MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 043

GUAS SIMPLIFICADAS PARA EL MANEJO DE: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA, NEUMONA Y ASMA BRONQUIAL

Managua, Mayo - 2010

Guas Simplificadas para el Manejo de: EPOC, Neumona y Asma Bronquial

Crditos
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Direccin Superior del Ministerio de Salud Dra. Sonia Castro Ministro de Salud Dr. Elas Guevara Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Beteta Secretario General Grupo elabor el Documento: Dr. Jorge Cuadra Especialista en Neumologa Hospital Militar Alejandro Dvila Bolaos Dr. Antoon Bongaersts Msc. en Salud Pblica Fundacin DAMIAN Dr. Pablo Cuadra Epidemilogo Centro de Investigacin y Estudios de la Salud Dr. Wilfredo Altamirano Tisilogo Grupo que revis el Documento: Dr. Mario Espinoza Hospital Antonio Lenin Fonseca Dr. Adolfo Gaitn Hospital Dr. Roberto Caldern Gutirrez Dr. Ren Mendieta Coordinador del DIM/DGRS Dra. Melba Barrantes Funcionaria DIM/DGRS Comisin Nacional para Aprobacin de Norma, Manuales y Protocolos: Lic. Luz Mara Torres Direccin General de Regulacin Sanitaria Dra. Carolina Dvila Murillo Direccin General de Regulacin Sanitaria Dr. Waldo Moiss Fonseca L Delegado de Direccin General de Docencia e Investigacin Lic. Carlos Humberto Bonilla Delegado de la Divisin de Asesora Legal Dra. Luisa Amanda Campo R Direccin General de Vigilancia para la Salud Dr. William Augusto Chacn Delegado de la Direccin Prevencin Enfermedades Dr. Guillermo Gosebruch Direccin General de Extensin y Cobertura de la Calidad.

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CONTENIDO

INTRODUCCIN .................................................................................................... 9 OBJETIVO .............................................................................................................. 9 POBLACIN DIANA: ............................................................................................. 9 GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA ................................................................................... 10 GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA ......................... 12 ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ....................................................................... 12 GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL .................. 14 BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 19

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INTRODUCCIN Las Enfermedades Pulmonares son condiciones comunes en el adulto. En mayores de 60 aos son causas de internamiento y reingresos en las salas hospitalarias, principalmente en la poca de invierno. En este ao estas enfermedades se han incrementado en comparacin con aos anteriores. El Ministerio de Salud como ente rector del sector segn lo establecido en la Ley General de Salud ha elaborado la presente gua para un abordaje preventivo, diagnstico y teraputico adecuado, permitiendo de esta manera el fortalecimiento de las redes de servicios de salud en todos sus niveles de atencin a fin de garantizar el derecho a la salud de los y las nicaragenses que padecen de esta enfermedad. OBJETIVO Tiene como objetivo poner a disposicin del personal de salud las herramientas que favorezcan la atencin integral a los usuarios que padecen de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona y asma bronquial para asegurar la calidad de vida de ste grupo de poblacin. POBLACIN DIANA Est gua beneficiar a todos los adultos y adultas que padecen de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), neumona y asma bronquial de Nicaragua. La gua est dirigida a todo personal de salud que brinda atencin integral la poblacin adulta de Nicaragua.

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA I. Definicin: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin al flujo areo que no es totalmente reversible y usualmente progresiva. Dicha limitacin al flujo de aire est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmn a partculas o gases nocivos, principalmente humo de tabaco. Sus formas clnicas principales son el Enfisema y la Bronquitis Crnica. Factores de Riesgo - Tabaquismo - Exposicin al humo de lea. - Exposicin ocupacional a humo o gases. - Infecciones. - Situacin socioeconmica. - Factores genticos. Manifestaciones clnicas: - Se presenta generalmente en mayores de 40 aos de edad. - Los sntomas principales de EPOC son: TOS CRONICA, PRODUCCION DE ESPUTO Y DISNEA PROGRESIVA. - La auscultacin pulmonar es variable: desde murmullo vesicular normal, hasta sibilancias o crepitantes. Puede acompaarse de otros signos a la exploracin fsica, como presencia de trax en tonel e hiperresonancia a la percusin. Diagnstico. El diagnstico se basa en: - Antecedentes de exposicin a factores de riesgo, principalmente tabaquismo y/o humo de lea. - Presencia de sntomas respiratorios compatibles con EPOC, principalmente tos, produccin de flema y disnea. - Espirometra forzada que demuestre obstruccin al flujo areo no reversible o muy poco reversible. En los establecimientos de salud donde se disponga del mismo, en caso de no disponer del mismo apegarse a los tems previos. FEV1/FVC < 0.7 post-broncodilatacin - La radiografa de trax no es un componente importante para el diagnstico de EPOC. Puede indicarse si se sospecha otra patologa pulmonar como cncer de pulmn o infecciones. V. Clasificacin de la gravedad de EPOC: La gravedad de EPOC se clasifica en base al Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) medido por espirmetros.
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II.

III.

IV.

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Clasificacin de la EPOC (FEV1/FVC<0.7*) Nivel de Gravedad FEV1 posbroncodilatador (%) Leve >80% Moderada >50 y <80% Grave >30% y <50 Muy grave 30% <50% con IRC** Fuente: Gua de EPOC 2009/ALAT-SEPAR

VI. Tratamiento Farmacolgico del EPOC:

Clasificacin EPOC Leve EPOC Moderado Tratamiento Salbutamol (espray) o bromuro de ipratropio (espray) Salbutamol (espray) o Bromuro de ipratropio (espray) En forma regular Salbutamol (spray) EPOC Grave Y Bromuro de ipratropio (espray) Ms Corticoides inhalados (beclometasona) Salbutamol (spray) + B de ipratropio (espray) + EPOC Muy grave corticoides inhalados: (beclometasona espray). Considerar uso de teofilina de accin prolongada. * Los bronco-dilatadores de accin prolongada han demostrado lograr un mejor control del paciente con EPOC en relacin a los de accin corta.

Otras medidas: - Abandono del hbito tabquico y otros factores de riesgo. - Inmunizaciones contra virus influenza y neumococo. - Rehabilitacin respiratoria. - Tratamiento de exacerbaciones aguda: aumento de broncodilatadores, antibiticos y corticoides sistmicos por perodos cortos. VII. Pautas de educacin al paciente - No tabaco ni hbitos txicos. - No automedicacin. - Ejercicio fsico y terapia respiratoria. - Control mdico peridico. - En caso grave o muy grave: valoracin especializada. - Adecuar su trabajo a su capacidad fsica. - Tramitar su incapacidad laboral en caso que lo amerite. VIII. Criterios de referencia a especialista - Dudas en el diagnostico o la clasificacin de gravedad. - Falta de respuesta al tratamiento. - Exacerbaciones frecuentes. - Comorbilidad significativa (insuficiencia cardaca, diabetes, insuficiencia

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GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD I. Definicin: Condicin caracterizada por inflamacin y consolidacin del tejido pulmonar que es causada por agentes infecciosos. La Neumona puede ser adquirida en la comunidad o en el hospital (nosocomial). Puede presentarse en un paciente inmunocompetente o inmunosuprimido. II. Etiologa: - La neumona adquirida en la comunidad puede ser causada por Bacterias (neumococo, haemophilus influenzae), patgenos atpicos (mycoplasma pneumoniae, clamidia, legionella pneumophila), virus (influenza, sincitial respiratorio) y otros patgenos inusuales (micobacteria tuberculos, hongos, pnemocistis jirovecii). - La etiologa ms frecuente es neumococo. Los patgenos atpicos constituyen una causa importante de neumona.

III. Clnica - Fiebre, Escalofros, dolor en punta de costado que se agudiza con la inspiracin, disnea, tos, expectoracin purulenta o herrumbrosa. - Cefalea, mialgias, manifestaciones extrapulmonares principalmente en neumona por patgenos atpicos. - En ancianos el cuadro clnico puede modificarse. - Sndrome de condensacin pulmonar completo o incompleto. IV. Diagnstico - El diagnstico de certeza es clnico radiolgico. La radiologa revela un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. El cuadro clnico sin confirmacin radiolgica es inespecfico pudiendo corresponder a una bronquitis aguda o crnica agudizada. En ausencia de radiografa se puede hacer slo un diagnstico presuntivo. - Los estudios de bacteriologa como gram y cultivo de esputo o hemocultivo estn indicados solo en pacientes hospitalizados o en quienes se sospecha la presencia de patgenos inusuales. V. Factores de Riesgo: Edad: mayor de 65 aos. Tabaquismo. Alcoholismo. Comorbilidad: diabetes, EPOC, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal, neoplasia, VIH, bronquiectasia, bronco aspiracin. - Uso previo de antibiticos. - Uso de corticoides o inmunosupresores. -

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VI. -

Criterios de gravedad Confusin mental. Frecuencia respiratoria >30 /min. Hipotensin arterial (PS<90, PD< 60). Taquicardia (FC >120). Temperatura > 40oC o < 35oC. Leucocitos > 30,000 o < 4000/mm3 Signos radiolgicos: focos mltiples, derrame pleural, absceso.

VII. Clasificacin y Tratamiento

NAC Ambulatorio Sin Factores de riesgo Grupo I Tratamiento Amoxicilina a dosis altas (1 gramo PO cada 8 horas) ms Doxiciclina: 100 mg PO c/12h x o Eritromicina: 0.5g PO c/6h o Claritromicina: 0.5g c/12h Amoxicilina + A. Clavulnico (0.875/125mg) PO c/8h . Ceftriaxone IM ms Doxiciclina Eritromicina Claritromicina (dosis y duracin como grupo I)1,2 , 3 Aplicar 1 dosis de Cefriaxona IM y referir al hospital.

Ambulatorio Con Factores de riesgo

II

Hospitalizado Con o sin factores de riesgo

III

1. El tratamiento antibitico emprico debe cubrir siempre patgenos atpicos. 2. Las fluroquinolonas respiratorias (Levofloxacina o moxifloxacina) constituyen una opcin adecuada para los casos de pacientes ambulatorios con factores de riesgos y pacientes hospitalizados. 3. La duracin del tratamiento en dependencia de la respuesta clnica. Usualmente considerar parar la mayora de los pacientes de 7 a 10 das.

VIII. Respuesta al tratamiento: - Desaparicin de la fiebre en 2-4 das. - Resolucin de la leucocitosis en 4-5 das. - Alteraciones al examen fsico pueden persistir hasta 7 das. - Alteraciones radiolgicas pueden persistir hasta 4 semanas. - Si no hay respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, o si hay deterioro antes, considerar el cambio de antibiticos. - En pacientes con tratamiento parenteral que responden adecuadamente en las primeras 72 horas, considerar el paso a antibiticos orales si existe adecuada funcin del tubo digestivo. - Si no hay respuesta adecuada al tratamiento, revalorar esquema, considerar factores que limiten el efecto antimicrobiano, y la posibilidad de otros diagnsticos (TBP). IX. Criterios de referencia o derivacin al especialista: - Formas graves de neumona. - Respuesta inadecuada al tratamiento. - Aparicin de complicaciones (derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, meningitis, endocarditis, etc.

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GUIA SIMPLIFICADA

PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL

I. Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas caracterizada por hiperactividad bronquial y obstruccin variable del flujo areo que es reversible total o parcialmente de manera espontnea o con tratamiento. II. Factores asociados: - Historia familiar de asma. - Alergia y exposicin a alrgenos. - Infecciones virales. - Exposicin ocupacional. - Frmacos (aspirina, betabloqueadores). III. Manifestaciones clnica: - Episodios recurrentes de sibilancias, tos, opresin torcica y dificultad respiratoria (disnea). - Aparicin predominantemente nocturna o con el ejercicio. - Auscultacin pulmonar segn la gravedad: normal, sibilancias, trax silente. IV. Diagnstico - La historia clnica es la base del diagnstico: episodios de tos, sibilancias, y opresin torcica que revierten de manera espontnea o con tratamiento, principalmente en presencia de antecedentes familiares de asma bronquial. - La espirometra forzada con prueba de broncodilatacin confirma el diagnstico de obstruccin reversible de la va area. V. Clasificacin de la Gravedad del Asma:
Recomendada para evaluacin inicial del paciente asmtico. (*)
Clasificacin de la gravedad del asma en adultos1 Intermitente Persistente leve Persistente moderada No (2 das o menos Ms de dos das a Sntomas a diario a la semana) la semana No (dos das menos/semana) o Ms de dos das a la semana pero no a diario Ms de dos veces al mes Algo >80% Todos los das Persistente grave Sntomas continuos (varias veces al da) Varias veces al da

Sntomas diurnos

Medicacin de alivio (agonista beta 2 adrenrgicos de accin corta Sntomas nocturnos Limitacin de la actividad fsica Funcin pulmonar (FEV1 o PEF) % terico Exacerbaciones

No mas de dos veces al mes Ninguna >80% Ninguna

Mas de una vez a la semana Bastante >60-<80%

Frecuentes Mucha <60%

Una o ninguna al Dos o ms al ao Dos o ms al ao ao FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo 1 Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009

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VI. Clasificacin del control del asma: - El grado de control alcanzado en el paciente asmtico determina la necesidad de ajustar el tratamiento farmacolgico. Recomendada para el ajuste del tratamiento farmacolgico
Clasificacin del control del asma en adulto Bien controlada Parcialmente (todos los controlada (cualquier siguientes) mediad en cualquier medida en cualquier semana) Ninguno o < 2 das a >2 das a la semana la semana Ninguna Cualquiera Ninguna Cualquiera Ninguna o <2 das a la semana >80% del valor terico >80% del mejor valor personal >20 <0.75 Ninguna >2 das a la semana Mal controlada

Sntomas diurnos

Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/despertadores Necesidad medicacin de alivio (recate) (agonista beta2 adrenrgico de accin corta) Funcin pulmonar FEV1 PEF Cuestionario validados sntomas ACT ACQ Exacerbaciones

Si >3 caracterstica de asma parcialmente controlada

<80% del valor terico <80% del mejor valor personal 16-19 >1.5 >1/ao

de

<15 No aplicable >1 en cualquier semana FEV1: volumen espiratorio forzado en primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control del asma

Fuente: Guas Espaolas para el Manejo del Asma 2009

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VII.- Pasos para el tratamiento

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Salbutamol (spray) 2 puff PRN

Beclometasona (spray) (Dosis baja) *500 mcg/da + Salbutamol (spray) puff PRN

Beclometasona (spray) (Dosis Media) 1000 mcg/da** + B. de Ipratropio (spray) 2 puff c/6 h. Teofilina de accin prolongada PO + Salbutamol (spray) 2 puff PRN

Beclometasona (spray) (Dosis Alta) 1500- 2000 mcg/da + B. de Ipratropio (spray) 2 puff c/6 h. + Teofilina de accin prolongada PO + Salbutamol (spray) 2 puff PRN

Corticosteroides orales a dosis bajas

+ Beclometasona (spray) a dosis altas 1500-2000 mcg + B. de Ipratropio (spray) 2 puff c/6 h + Teofilina de accin prolongada P.O. + Salbutamol (spray) 2 puff PRN

Fuente: www.ginasthma.com NOTA: La mayora de pacientes ingresan al Paso II, si se trata de asma intermitente iniciar con el Paso I. * 1000 g/da durante 1 semana, reducir a 500 g/da si hay mejora. (1) ** 15002000 g/da durante 1 semana, reducir a 1000 g/da si hay mejora. (1)

*Los 2 agonistas de accin prolongada constituyen una opcin importante de tratamiento a partir del paso 3 (asma persistente). *Corticoides orales para el tratamiento de mantenimiento slo en caso de que no se tenga acceso a otras opciones de tratamiento del asma persistente severa no controlada. Usar siempre dosis bajas. VIII.- Clasificacin y pasos para el tratamiento segn grado de control: - Si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso correcto del mismo, se sube a un paso mayor. - Si se llega a controlar el asma, el tratamiento se mantiene durante varios meses y luego se decide pasar a un paso menor. - Prednisona: en la mayora de los casos un ciclo no mayor de 8 das ser suficiente; en tratamiento a largo plazo reducir la dosis gradualmente cuando estabilice.

GINA 2007 16

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IX.- Frmacos disponibles

FRMACO Prednisona Beclometasona Salbutamol Bromuro de Ipratropio Teofilina Accin Retardada DOSIS ADULTOS 0.5mg 1 mg/Kg/da en cursos cortos Hasta 2,000 g/d 2 puff PRN 20-40 g 3 o 4 x/d 150-300mg c/12 horas VIA Oral Inhalada

Oral

X.- Criterios de referencia al especialista: - Asma no controlada. - Antecedentes de crisis grave, incluyendo hospitalizacin en UCI. - Asma y embarazo. XI.- Pautas para educacin: El objetivo de la educacin en salud consiste en favorecer las relaciones entre el paciente y su familia, por un lado, y el equipo de salud, por otro. De la calidad de esta relacin depender en gran parte el cumplimiento del tratamiento y la capacidad del paciente (o de sus padres) para participar en el manejo y control de la enfermedad. Con el fin de lograr sus objetivos, la educacin en salud debe ser permanente, regularmente evaluada, repetitiva y, sobre todo, adaptada al nivel sociocultural del paciente.

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Todo paciente asmtico debe recibir educacin sobre: Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestia. Saber las diferencias que existen entre inflamacin y broncoconstriccin. Diferenciar los frmacos controladores de la inflamacin, de los aliviadores de la obstruccin. Reconocer los sntomas de la enfermedad. Usar correctamente los inhaladores. Identificar y evitar en los posibles los desencadenantes. Monitorizar los sntomas y el flujo espiratorio mximo (PEF). Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad (prdida del control). Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbacin.

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BIBLIOGRAFA 1. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es 2. Comit Ejecutivo GEMA 2009. Guas Espaolas para el Manejo del Asma. Luzan 5, SA de EDICAP. 3. Rabe K, Hurd S, Anzueto A, et all. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstrutive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2007; 176: 532-555. 4. Grupo de Estudio de la Neumona. Normas para el Diagnstico y el Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad. Arch. Bronconeumol 2005; 41(5): 272-89. 5. Mandel L, Wurderink R, Anzueto A, et all. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44: S27-S63. 6. Dynamed team. Asthma in Adults and Adolescent. Disposable in: http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid= 7. Dynamed team. COPD. http://dynaweb.ebscohost.com/detail.aspx?docid= Disposable in:

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