Los cuadernos de PYLO - Logstica Hospitalaria -

Planeacin y Programacin del Personal del Servicio de Urgencias en un Centro Mdico

S. Aguirre, C.A. Amaya, Universidad de los Andes PYLO H 2008 14 Diciembre 2008

Los textos publicados en la serie de los informes de investigacin de la Universidad de los Andes slo comprometen la responsabilidad de sus autores
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Planeacin y Programacin del Personal del Servicio de Urgencias en un Centro Mdico

S. Aguirre, C. A. Amaya, PhD. y N. Velasco, PhD.
e-mails: {sj.aguirre30, ca.amaya, nvelasco}@uniandes.edu.co Departamento de Ingeniera Industrial, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia.

RESUMEN: Congestin, elevados tiempos de espera, y cargas horarias de trabajo no balanceadas son problemas comunes en la mayora de los hospitales. A travs de este trabajo se busca mejorar el flujo de pacientes en el servicio de urgencias de un hospital por medio de nuevas polticas de capacidad y programacin del personal asistencial teniendo en cuenta la demanda diaria de pacientes. Se han identificado tres etapas principales. En la primera, el objetivo es determinar los niveles de personal ptimos para todo tipo de trabajadores asistenciales necesitados en el servicio. En la segunda fase, el personal es asignado a diversas reas que conforman este servicio y turnos segn polticas legales e institucionales. Finalmente, en un tercer nivel, la programacin del personal debe ser actualizada en tiempo real segn el comportamiento diario de la demanda. Los resultados obtenidos generan combinaciones ptimas de diversos tipos de mdicos y de enfermeras requeridas en urgencias y su respectiva programacin lo cual reduce la congestin del servicio e incrementa la satisfaccin paciente. Palabras Claves: Sistemas de salud, logstica hospitalaria, scheduling, planeacin de la capacidad, programacin lineal.

1. INTRODUCCIN La adecuada planeacin y programacin de los recursos de un hospital influye en el xito de las actividades que en su interior se realizan y brinda mayor satisfaccin en los pacientes que solicitan estos servicios. La ausencia de algn equipo, material o personal asistencial en el momento crtico en el que se requiere puede traer consecuencias tan graves que afecten la vida, salud o integridad fsica del paciente. Por otro lado, el exceso de estos recursos genera costos innecesarios que perturban la estabilidad financiera del hospital debido a que estos elementos, al ser tan especializados, son altamente costosos. A partir de la necesidad de conocer la cantidad de recursos que debe tener una institucin mdica, en este estudio proponemos una alternativa ptima para encontrar la cantidad requerida del principal recurso de cualquier centro prestador de servicios de salud, su recurso humano y su adecuada programacin. La cantidad de personal de diversos cargos: auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos generales, pediatras, y especialistas (emergencilogos e internistas); afecta directamente la capacidad de atencin con la que cuenta un hospital y repercute directamente en los costos de la entidad, en el nivel de servicio que presta y en la satisfaccin del paciente. Su correcta
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programacin garantiza poder asignar el personal idneo justo donde y cuando se necesita evitando incurrir en horas extras y el pago por horas no laboradas a travs de un balance en la asignacin de sus respectivos turnos de trabajo. Para llevar a cabo este proyecto, se cont con la cooperacin de un reconocido centro mdico de la ciudad de Bogot. El estudio se llev a cabo dentro del servicio de urgencias de la institucin gracias al inters que tenan por conocer los requerimientos de personal en este servicio y al inters constante del hospital por adelantar proyectos pilotos en el mismo. 2. ANTECEDENTES En este hospital no se contaba con ningn tipo de estudio que relacionara la demanda actual de los pacientes que deben atender con su capacidad de recurso humano. Estudios anteriores de capacidad en este centro se basaron en el nmero de actividades que deban efectuar estas personas, su periodicidad y duracin. Existe una amplia variedad de aplicaciones en investigacin de operaciones en diversas reas, sin embargo no se conocen muchos estudios en esta rea en el contexto Colombiano. Por otra parte, tampoco se conoce evidencia de estudios que involucren y desarrollen los dos niveles de planeacin (estratgico y tctico) cubiertos en este trabajo, es decir, que determinaran la cantidad ptima del recurso humano requerido y posterior a esto procedan a realizar la respectiva programacin del mismo, por el contrario, los trabajos se enfocan ya sea en determinar el recurso humano o en hacer su programacin. Existe poca evidencia de trabajos relacionados a determinar los niveles de personal asistencial requeridos en los centros mdicos. De hecho, los pocos estudios encontrados se basan en determinar estos niveles segn estndares internacionales, los

cuales bsicamente indican que debe haber un determinado nmero de enfermeras y mdicos por camas en cada rea. Un enfoque algo diferente del anterior, calcula la cantidad de personal que se requiere en un rea determinada a travs de la cantidad de pacientes que se encuentran en sta. De esta forma calcula la cantidad de horas por enfermera requeridas y por ende el total de este cargo necesario en esa rea. (Warner, 2006). Este trabajo constituye una referencia valiosa debido a que influenci gran parte del modelo desarrollado en este estudio, sin embargo, algunas diferencias con nuestro trabajo son que el anterior trabajo se centra en un anlisis estadstico en lugar de un modelo de optimizacin como nuestro caso, adems slo se enfoca en determinar el nmero de enfermeras y slo en servicios diferentes a urgencias. Relacionado a la programacin del personal, la literatura es mucho ms extensa. De hecho, existe gran variedad de trabajos relacionados con la programacin, incluso dentro del contexto de los sistemas de salud, en el que se evidencian diversos tipos de problemas, como son: nurse scheduling, patient scheduling y surgery scheduling. Uno de los temas ms desarrollados es la programacin de enfermeras, donde se puede destacar el trabajo de Burke, De Causmaecker, Vanden Berghe, & Van Landeghem (2004), en el cual realizan una amplia recopilacin de los principales trabajos relacionados con problemas de nurse rostering, los diferentes problemas que contiene, sus mtodos de solucin, la importancia de los mismos y sus respectivas fortalezas y debilidades. Este documento es un antecedente de gran importancia debido a que hace una recopilacin de los principales trabajos relacionados al tema, identificandolos segn sus principales caractersticas y realizando un anlisis de los mismos que contribuye a disear mejoras en los trabajos futuros.
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En el artculo de Warner & Prawda (1972) elaboran la programacin de las enfermeras teniendo en cuenta sus habilidades y minimizando el costo por ausencia de personal. El artculo de Caprara, Monaci, & Toth (2003) presenta una serie de algoritmos y formulaciones matemticas para problemas de scheduling. En este trabajo, se identifican cinco fases que integran el problema de la programacin del personal. Una primera fase consiste en determinar la cantidad de turnos requeridos, en la segunda se calcula el personal necesario a ser asignados a esos turnos. En la tercera y cuarta etapa se definen los periodos de descanso y la secuencia de dias laborales y de descanso para cada empleado respectivamente y en la quinta etapa se establece la configuracion diaria de estos turnos para cada empleado. Esto logran solucionarlo en dos partes, una en la que hallan la cantidad mnima de trabajadores, y otra en la cual determinan el patrn de trabajo de cada uno. Finalmente realizan una pequea aplicacin en un call center. Tambin se puede destacar el trabajo de Isken (2004), en el cual abordan el problema de la programacin de personal en un centro mdico planteando el problema como un tour scheduling para el horizonte de planeacin de una semana minimizando los costos asociados a estas horas asignadas de trabajo. Entre los proyectos anteriores y el propuesto en este trabajo existen una serie de diferencias destacables como son: El presente trabajo se centra en todos los cargos asistenciales involucrados en la atencin de un paciente en lugar de un nico cargo como la mayora de trabajos. Adems este estudio se lleva a cabo en el servicio de urgencias de un centro mdico y no en las reas internas (aquellas que tienen camas) del mismo en las cuales se centran la mayora de trabajos debido a la complejidad que resulta entender el funcionamiento de este servicio, y poder plantear y cumplir todas sus restricciones. Finalmente, como

mencionamos anteriormente, este proyecto integr dos niveles diferentes de planeacin en lugar de enfocarse en uno solo y dar por conocido el otro nivel. En el caso de la planeacin del personal asistencial, no existe ningn modelo de programacin lineal que permita determinar este ptimo requerido. Para la programacin del personal se logr disear un mtodo exacto para instancias de poco tamao, debido a que en la literatura la mayora de formulaciones han sido solucionadas con mtodos no exactos. 3. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN ACTUAL 3.1. rea de Urgencias El servicio de urgencias de este centro mdico recibe cada da aproximadamente entre 200 y 300 pacientes, de los cuales casi la mitad ingresan en el turno de la maana. Adicionalmente, el servicio de urgencias de este centro mdico siempre ha sido considerado como una unidad de costos con grandes prdidas, actualmente maneja un dficit de aproximadamente el 50% de sus ingresos. A pesar de los altos costos que implica mantener abierta esta rea, su funcionamiento es necesario debido a que por esta puerta ingresa el 49% de hospitalizaciones peditricas y el 60% de las de adultos generando altos ingresos a los dems centros de costos y en general a todo el centro mdico. Este servicio presenta diversas irregularidades relacionadas con la planeacin y programacin de su recurso humano. Se evidencia alta congestin de pacientes en este servicio quienes se ven forzados a soportar altos tiempos de espera (ms de 3 horas en el sistema) durante el proceso de atencin a urgencias, cuellos de botella, alto niveles de estrs en el personal y cargas de trabajo desbalanceadas.

De igual forma, el rea con mayor cantidad de quejas es el centro de urgencias, en donde el 81% de los pacientes encuestados indican que la mayor insatisfaccin es la lentitud del servicio (ms de tres horas dentro del sistema) y los altos tiempos de espera. Lo anterior ratifica que el mayor problema que se identifica en este servicio de urgencias y en especial en todos los centros mdicos del contexto colombiano consiste en los altos tiempos de espera que deben soportar quienes ingresan a este sistema. Esto genera insatisfaccin entre los pacientes ocasionando que, en muchos casos, se desesperen, se retiren antes de ser atendidos y se dirijan hacia otra unidad de urgencias. Los altos tiempos de espera en el servicio de urgencias se ocasionan en gran medida a la gran demanda de estos servicios por la poblacin que recibe cobertura por este centro mdico. Adicional a la elevada demanda que debe cubrir, el hospital no contaba con ningn tipo de estudio o anlisis del nmero de mdicos y enfermeras que requieren y su respectiva programacin para brindar un servicio que satisfaga la demanda actual y logre optimizar el flujo de pacientes para dar atencin oportuna a las personas que requieren sus servicios.

a recopilar informacin de inters para el proyecto. Para esta labor se cont con diversos mtodos, como entrevistas con el personal responsable de estas actividades y visitas para levantamiento de informacin en campo. Sin embargo, la principal fuente de informacin para el desarrollo de este trabajo fueron los datos histricos de las bases de datos que maneja la institucin. La amplia cantidad de informacin que contienen estos archivos fue analizada y filtrada con el propsito de obtener los datos requeridos y posterior a esto fue validada con el personal del hospital. Una primera aproximacin para estudiar y brindar una solucin a la configuracin del personal de esta rea se desarrolla a travs de un modelo de optimizacin, el cual permite determinar las combinaciones adecuadas de los principales recursos humanos (mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera) presentes en el rea de urgencias. Se estudia el funcionamiento del rea de urgencias analizando sus caractersticas como tiempos, actividades, y requerimientos de recurso humano segn el tipo de paciente en el sistema. Para este propsito se ha desarrollado un modelo de optimizacin que busca minimizar la cantidad de personal requerido y cuyo resultado es usado como entrada de un segundo modelo encargado de la fase de scheduling del problema. Se han tenido en cuenta determinadas restricciones que caracterizan y aseguran el correcto funcionamiento de esta rea como la cantidad de personal requerido segn los diversos tipos de pacientes, tiempos que invierten en la atencin de los mismos, y restricciones propias del funcionamiento particular del rea de urgencias como turnos de trabajo, entre otras.

4. DESCRIPCIN DEL PROYECTO Determinar la capacidad y la programacin del personal del rea de urgencias es un problema que requiere diferentes etapas. Inicialmente, se tuvo la necesidad de entender el funcionamiento del servicio y el recorrido de sus pacientes al interior del mismo, para lo cual se dise un diagrama del flujo de los pacientes y de todas aquellas actividades y personal asistencial involucrado en su atencin. Una vez esquematizado el funcionamiento del rea y los actores involucrados en la misma, se procedi

4.1. Etapas del Proyecto Se ha identificado, que para lograr cumplir con todos los objetivos relacionados a la planeacin y
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programacin del personal es necesario cubrir tres niveles. 4.1.1. Nivel Estratgico En este nivel se desea conocer la cantidad de personal asistencial requerido en los diversos turnos, das y reas del servicio de urgencias. Consiste en una planeacin a largo plazo debido a que, por las caractersticas propias de un hospital, la cantidad de personal necesario para cubrir las diversas reas se presupuesta una sola vez a final de ao y se mantiene constante mes a mes con algunas excepciones en aquellos periodos de pico epidemiolgico. Para poder estimar la cantidad de personas que se necesitan se deben tener en cuenta una serie de factores como son: Cada da cuenta con 3 turnos en los cuales se programa el personal. A continuacin se muestra la configuracin de estos turnos.
Tabla 1. Configuracin de turnos diarios

95% lo cual se ve reflejado en el tiempo que disponen para atender pacientes. La clnica cuenta con informacin que permite conocer la cantidad de pacientes que ingresan diariamente al rea de urgencias en sus diversos turnos. A travs de un anlisis estadstico de la misma se logr evidenciar que cada da de la semana tiene un comportamiento similar. De esta forma se asume que la cantidad de pacientes es constante; estos pacientes poseen diversas clasificaciones como se muestra a continuacin:
Tabla 2. Clasificacin de Pacientes que ingresan

TIPO Edad Patologa Forma de pago

CLASIFICACIN Nios o Adultos Triage 1, triage 2A, triage 3A y triage 4 Planes Complementarios y particulares o Plan Obligatorio de Salud

TURNO Maana Tarde Noche

INTERVALO DE HORAS 6:00 a.m. 1:30 p.m. 1:00 p.m. 8:30 p.m. 8:00 p.m. 6:30 a.m.

Como se puede observar, cada turno se cruza media hora con el anterior debido a que las personas disponen de este tiempo para recibir el turno, es decir revisar papeleo y otro tipo de trmites de ndole administrativa. Adems, cada empleado cuenta con 15 minutos destinados para una merienda, que puede ser almorzar, cenar o desayunar respectivamente. Adicional a lo anterior, se tiene en cuenta el 5% de suplemento del tiempo de la jornada para necesidades personales y se estima que el personal trabaja en promedio a un nivel de eficiencia del

La atencin de urgencias consta de diversas actividades o etapas que el paciente recorre en su estancia en el rea. Para su atencin es necesario que en las respectivas actividades se encuentre asignado el personal con el nivel de especialidad requerido. Cada tipo de personal invierte en promedio un determinado tiempo en la atencin de cada tipo de paciente, en el Anexo 1 se muestran las diversas actividades que conforman el servicio de urgencias. Existe tambin una cantidad mnima de personal que debe permanecer en cada rea a pesar de que ingresen o no pacientes en esta.

4.1.2. Nivel Tctico Una vez determinada la cantidad de recursos requeridos de cada tipo de cargo, se necesita efectuar la programacin de los mismos. Todos los cargos deben cumplir el requerimiento de trabajar mnimo 46,5 horas y mximo 48 horas semanales en tiempo regular. Adems slo pueden
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trabajar un turno diario en jornada regular, no pueden trabajar turnos consecutivos, por ejemplo, si una persona fue asignada al turno de la noche del mircoles, no puede ser asignada al turno de la maana del jueves y deben descansar un da cada semana. Como se coment anteriormente, el servicio de urgencias cuenta con 16 actividades principales, que hacen parte del flujo que recorren los pacientes que ingresan al rea, en las cuales requieren personas de diversos cargos que cubran el rea en los diferentes turnos. Las cantidades de personal que deben ser asignadas en cada actividad, en cada turno en cada da provienen de los resultados obtenidos en el modelo del nivel estratgico. Se tienen 7 das en una semana, y cuatro semanas que conforman el mes a programar. Durante toda una semana cada persona que pertenezca a enfermera puede estar asignada a una sola actividad. Se necesita que en la semana siguiente cada enfermera o auxiliar rote a una actividad diferente segn la cantidad de actividades a las que puede ser asignado ese cargo. Por poltica de la institucin, tambin se requiere que tengan un da de descanso cada semana lo cual se garantiza al fijar un lmite de horas laborables semanalmente. Cada tipo de cargo slo puede y debe ser asignado a aquellas reas en las cuales posee la competencia requerida, es decir, un enfermera bajo ninguna circunstancia puede atender pacientes en consulta mdica, o un mdico tampoco puede cubrir a una auxiliar en actividades de enfermera.

ajustar la planeacin estratgica y la programacin segn estas variaciones; los anlisis anteriores se desarrollaron con base en datos histricos, por lo que es necesario poder ir actualizando esta estrategia segn la variabilidad que vaya presentando la demanda. Es necesario ajustar las horas extras requeridas teniendo en cuenta las anteriores caractersticas del sistema. En este nivel se tiene en cuenta la cantidad de empleados de cada tipo de cargo que se determinaron en el nivel estratgico. Se debe tener en cuenta que existen lmites de horas que puede trabajar una persona diariamente. Tambin se deben tener en cuenta los costos asociados a la hora extra trabajada y sus respectivos recargos o si la estrategia debe ser contratar una persona ms en lugar de pagar estos elevados recargos por horas extras.

5. FORMULACIN DE MODELOS 5.1. Nivel Estratgico Modelo Determinacin De Personal Supuestos: Cada da de la semana tiene un comportamiento diferente de los otros das. Por lo tanto se analiza la demanda histrica de cada da de la semana y se asume constante. Los pacientes son clasificados segn sus caractersticas y estos ingresan al sistema requiriendo diferentes servicios para su atencin. Se tienen en cuenta aquellos cargos que se encuentran directamente relacionados a la atencin del paciente y cuyo aumento o reduccin en el nmero de personal disponible puede afectar la duracin de la atencin. No se tiene en cuenta el jefe de urgencias ni la coordinadora de enfermera. Cada tipo de personal es usado en una sola actividad en la atencin diaria de pacientes. (no se comparten recursos)

4.1.3. Nivel Operativo En las etapas anteriores del proyecto se tom como supuesto que la demanda era determinstica, sin embargo debido a la naturaleza aleatoria de la demanda de pacientes que ingresan al servicio de urgencias, se reconoce la necesidad de poder

CONJUNTOS I: Tipo de pacientes indexado i (i= 1,..., I) Triage 1, 2A, 3A, 4 y Planes Complementarios que no sean Triage 1. P: Tipo de personal indexado p (p=1,, P) Enfermeras, Auxiliares Enfermera, Mdico General, Mdico Especialista, Mdico Pediatra. D: Conjunto de das indexado d (d=1,...,D) Lunes, Martes, Mircoles, Jueves, Viernes, Sbado, Domingo. A: Conjunto de actividades indexado a (a=1,,A) Consulta Adultos, Triage nios, Observacin, etc. T: Conjunto de turnos indexado t (t=1,,T) Maana, Tarde, Noche. PARMETROS badpt: Nmero mnimo de trabajadores por personal p que debe haber en el turno t del da d en actividad a hap: Tiempo en horas requerido para atender a un paciente por personal tipo p dentro de la actividad tipo a nadti: Nmero de pacientes tipo i que ingresan en el da d requiriendo atencin de personal en actividad tipo a en el turno t. qap: Nmero de personas tipo p destinadas a la actividad tipo a necesarias para atender un paciente. ot: Duracin en horas del turno t. d: Tiempo en horas destinado a descansos y suplementos. st: Horas disponibles de trabajo en tiempo regular por turno t. VARIABLES DE DECISIN yadpt: Cantidad de personal tipo p usado para atender pacientes en da d en la actividad a en el turno t. radpt: Horas a trabajar regularmente por los trabajadores tipo p en el da d en el turno t en la actividad a FUNCIN OBJETIVO: Minimizar nmero de trabajadores

Min
a Ad D p P t T

y adpt

RESTRICCIONES Satisfacer demanda diaria de horas de atencin de pacientes i que requieren actividades de tipo a

radpt
i I

nadti hap qap

(1)

p P, d D, a

A, t T

y adpt a

radpt / st A, p P, d D, t T

(2)

Nmero mnimo de trabajadores de cada tipo p en cada turno t de cada da d

y adpt a
y adpt p

badpt A, p
q ap P, d D, a A, t T

P, d

D, t

(3) (4)

Naturaleza de las variables de decisin

y adpt a

0, A, d D, p P, t T
(5)

5.2. Nivel Tctico Modelo Programacin Del Personal 5.2.1. Modelo General Para la programacin del personal se desarroll un modelo que involucra todos los cargos, actividades del rea de urgencias al igual que todas las restricciones que deben tenerse en cuenta para realizar la programacin en el horizonte de planeacin de un mes. Se asume que todos los cargos tienen contrato por nmina, por lo que
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deben cumplir las diversas polticas legales e institucionales que maneja la fundacin. CONJUNTOS: T: Turnos diarios indexados con t. t =1,, T I: Tipos de personal P: Conjunto de personal tipo i disponible indexado p, p= 1,, P P P 1 : Auxiliares de Enfermera, P 1

x pas :
zp :

1 si el trabajado r p es asignadoa la actividada en la semana s o dlc

VARIABLES AUXILIARES Horas trabajadas mensualmente por trabajador p

zp :
d Dt T s S a A

y patds rt

, p

P2 : Enfermeras, P2

P3 : Mdico especialista, P3
P4 : Mdico Pediatra, P4 P

P P

FUNCIN OBJETIVO: Minimizar el costo por asignar personas a los diversos turnos

P5 : Mdicos Generales, P5
P P1 P2 P3 P4 P5

A: Conjunto de actividades indexado a= 1,, A D: Conjunto de das indexado d= 1,, D S: Conjunto de semanas indexado s=1,...S. PARMETROS nitda: Cantidad de personas tipo i requeridas en actividad a en el turno t del da d s: Mximo de horas laborales semanales b: Mnimo nmero de horas a trabajar semanalmente l: Mnimo de horas laborales mensualmente u: Mnimo de horas laborales mensualmente rt: Duracin en horas del turno t gia Matriz binaria que indica 1 si a la actividad a puedo asignar el tipo de persona i; 0 dlc. ctd: Costo por asignar una persona en el turno t del da d. epa: Nivel de eficiencia de la persona p en la actividad a. pptd: Preferencia de la persona p por ser asignada al turno t del da d. VARIABLES
1 si el trabajado r p es asignado a la actividad a del turnot del dia d de la semana s o dlc

Min
s S a A p Pd Dt T

ctd

y patds

(1)

Maximizar el nivel de eficiencia en la asignacin a cada rea

Max
s S a A p Pd Dt T

e pa

y patds

(2)

Maximizar la satisfaccin por la asignacin del personal

Max
s S a A p Pd Dt T

p ptd

y patds

(3)

y patds :

La funcin objetivo (1) minimiza el costo por asignar personas a los respectivos turnos, debido a que algunas personas pueden ser asignadas a algn turno para cumplir el requerimiento mnimo de horas semanales a pesar de no ser requeridas en este; lo que se desea con esta minimizacin es asignar un costo elevado para los turnos de la noche y aquellos que correspondan a domingos; por el contrario, los turnos con menor costo son aquellos considerados horas pico para que la persona sea asignada y sirva de apoyo al personal de estos turnos. De esta forma, se penaliza asignar a las personas a turnos y das que generan recargos salariales y cuya demanda de pacientes es muy baja.
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Adicional a lo anterior, al ser un modelo de minimizacin, se garantiza adems que se asigna la cantidad mnima posible en cada uno de los turnos y de esta forma se minimiza el nmero total de empleados de cada cargo. Una vez conocida la cantidad mnima de trabajadores que se requieren para cubrir la demanda total, es posible ejecutar nuevamente el modelo maximizando la funcin objetivo (2) la cual garantiza que en cada rea se asigne al individuo ms idneo para cumplir esta labor; o la funcin objetivo (3) la cual garantiza que la asignacin realizada maximiza la satisfaccin de las personas la cual est determinada por laborar determinados turnos y/o das. RESTRICCIONES: En cada rea slo se puede asignar el tipo de personal requerido

y patds rt
s S d Dt T a A

u , p l , p

P P
(4)

y patds rt
s S d Dt T a A

No puede trabajar dos turnos consecutivos ni ms de un turno por da

y patds 1
t T

(5)

P, a A, d y pa3ds y pa1d 1s 1
t T, p P, a

D, s
A, d

S
D, s S

Las enfermeras y auxiliares son asignadas a una actividad toda la semana

y patds p
a A

x pas P, a

, A, t T , d D, s S
(6)

x pas 1 ,
(7)

p ( Enfermeras, Auxiliares), s S
Asignados a una actividad diferente cada semana

y patds
pi P

M g ia , t I, s S

T, d

D,
(1)

A, i

Satisfacer la demanda diaria de personal requerido por actividad a.

x pas
s S

1 ,
(8)

p {Enfermeras, Auxiliares}, a

y patds
pi P

nitda
(2)

Naturaleza de la variables de decisin

, t

T, d

D, i

I, a

y patds {0,1}, a

Cada empleado debe trabajar mnimo b horas laborales semanales y mximo s horas. Esto garantiza que a la semana mnimo tiene un da de descanso.

x pas a

A, d D, p {0,1},

P, t T , s

S
(9)

A, p

P, s

y patds rt
t T a A

s , p

P, s

y patds rt
t T a A

b , p

P, s

(3)

Cada empleado p debe trabajar mnimo l horas laborales mensuales y mximo u horas

En este hospital no es posible que un mdico reemplace a un mdico de otra especialidad, o una auxiliar de enfermera reemplace a una enfermera y viceversa; sin embargo existen casos en los cuales esto s es posible. Para esto es necesario reajustar la restriccin 2 de esta forma:

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y patds
pi P i I

nitda

, t

T, d

D, A
A

( Enfermeras, Auxiliares), a
y patds nitda
i I

con datos simulados para probar el adecuado funcionamiento de las respectivas funciones objetivo. El modelo reducido no necesita algunas restricciones e ndices. La formulacin matemtica de este es la siguiente: CONJUNTOS: T: Turnos diarios indexados con t. t=1,, T P: Conjunto de personas disponibles indexado con p. p=1,..P. A: Conjunto de actividades indexado a= 1,, A D: Conjunto de das indexado d= 1,, D PARMETROS ntda: Cantidad de personas requeridas en actividad a en el turno t del da d s: Mximo de horas laborales semanales b: Mnimo nmero de horas a trabajar semanalmente rt: Duracin en horas del turno t ctd: Costo por asignar una persona en el turno t del da d. VARIABLES DE DECISIN
1 si el trabajado r p es asignado a la actividada del turno t del dia d 0 dlc

, t T, d

D, a

pi P

i ( M general, M . Pediatra, M . Especialista )

5.2.2. Modelo Especfico Debido a la magnitud del problema, no es posible alcanzar un ptimo en el modelo general por mtodos exactos. Por esta razn se decidi dividir el problema general en varios modelos especficos segn cada cargo y para una semana laboral. Esto fue posible por las siguientes razones: Cada cargo es independiente del otro. No es posible cubrir un puesto con un cargo diferente al requerido. Se garantiza la cantidad de horas laborales por semana. Esto permite que la programacin en una semana no dependa de ninguna otra para cumplir horarios de trabajo. Al dividir el problema de esta forma, pasamos de un modelo con 40.320 variables a 17 modelos de no ms de 500 variables cada uno. Con lo anterior, se logra encontrar una solucin ptima a cada subproblema. Este proyecto se centr en encontrar una solucin ptima al problema de programacin con todas las caractersticas de la institucin minimizando la cantidad total de trabajadores. Se decidi resolver el problema para una sola funcin objetivo debido a que los parmetros p y a estn basados en la cantidad de personas de cada cargo y esta actualmente no concuerda con la realidad lo que puede llegar a desarrollarse como continuidad a este trabajo. Sin embargo, se hicieron escenarios

y patd :

x pa :

1 si el trabajado r p es asignadoa la actividada 0 dlc

VARIABLES AUXILIARES

zp :

Horas

trabajadas

semanalmente

por

trabajador p

zp :
d Dt T a A

y patd rt

, p

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FUNCIN OBJETIVO: Minimizar el costo por asignar personas a los diversos turnos

La cantidad total de trabajadores de cada cargo es desconocida, por esta razn se han propuesto dos estrategias para determinar este nmero mnimo de personas a asignar. Adicionando empleados En esta formulacin, el problema inicia con una cantidad reducida de trabajadores la cual hace el modelo infactible. Se agreg un ciclo repeat - until, el cual adiciona en cada iteracin un nuevo empleado y finaliza cuando se ha encontrado una solucin factible. Reduciendo empleados Esta formulacin es muy similar a la anterior, sin embargo, en este caso se inicia con una cantidad muy elevada de trabajadores que hacen el modelo factible, sin embargo en lugar de ir adicionando lo va reduciendo con el propsito de encontrar su valor mnimo. En este caso es necesario adicionar una nueva variable que representa la cantidad total de empleados de cada cargo la cual se incluye en una funcin objetivo de minimizacin. Ambas estrategias ofrecen los mismos resultados y sin diferencias significativas en tiempo computacional. De esta forma se logra conocer el valor del conjunto de personas.

Min
a A p Pd Dt T

ctd

y patd

(1)

Satisfacer la demanda diaria de personal requerido por actividad a.

y patd
p P

ntda
(2)

, t

T, d

D, i

I, a

Cada empleado debe trabajar mnimo b horas laborales semanales y mximo s horas

y patd rt
t T a A

s , p
b , p

P
P

(3)

y patd rt
t T a A

No puede trabajar dos turnos consecutivos ni ms de un turno por da

y patd
t T

1 a
1

p
y pa3d

P,

A, d
1

D
D

(4)

y pa1d

t T, p
una

P, a

A, d

Las enfermeras y auxiliares son asignadas a actividad toda la semana

6. MTODOS DE SOLUCIN 6.1. Modelo Determinacin del Personal

y patd p
a A

x pa P, a

, A, t T , d D
(5) (6)

x pa

1 ,

p ( Enfermeras, Auxiliares)
Variables

Este modelo fue programado en Xpress-MP y en Microsoft Solver Foundation. En ambos programas se obtuvieron los mismos resultados con un tiempo computacional bastante bajo. Con el propsito de que la institucin fuera capaz de disear sus propios clculos de personal para los periodos futuros, se dise una herramienta en Excel que hace uso del solver Microsoft Solver Foundation, para Office Excel 2007.
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y patd {0,1}, t T , d x pa {0,1}, t T , d

D, p P, a D, p P, a

A A (7)

arrojados por el modelo. En la ilustracin 2, se puede observar que para el caso de las Enfermeras, la cantidad de personal actual que cuenta la institucin es suficiente para atender su demanda de pacientes, en este caso slo se requieren cinco Enfermeras en todos los turnos y todos los das de la semana.

Enfermeras
Ilustracin 1. Interfaz MSF
5

Enfermeras Actual
5 5

Enfermeras Modelo
5 5 5

6.2. Modelo Programacin del Personal De igual forma, este modelo fue programado en Xpress-MP, sin embargo debido a su gran tamao y gracias a que los cargos son independientes unos de otros (por ej. un mdico no puede reemplazar en ninguna actividad a una enfermera) fue posible dividir el modelo en una serie de submodelos para cada uno de los cargos.
Maana Tarde Noche

Ilustracin 2. Enfermeras Actual Vs. Resultados del Modelo

7. RESULTADOS 7.1. Nivel Estratgico Al resolver el modelo de planeacin del personal, observamos diferencias notables entre la capacidad actual del servicio de urgencias y los resultados reflejados por el modelo. Para algunas reas el modelo refleja que se requiere mayor personal del que actualmente disponen, mientras que para otras es esta misma cantidad o incluso superior, en el Anexo 2 se muestra los resultados consolidados por cargos. Las reas de planes complementarios requieren que a toda hora se encuentre un mdico general o pediatra a cargo del rea a pesar de que se puede apreciar claramente en la utilizacin de las horas su subutilizacin; sin embargo por ser un servicio especial debe mantenerse este personal constante. En las ilustraciones 2,3,4,5 y 6 es posible apreciar para los diversos cargos la cantidad actual de personal y los resultados

Sin embargo, lo anterior slo ocurre para el caso de las Enfermeras porque en los dems cargos, la cantidad que dispone actualmente la institucin vara de los resultados del modelo. En la ilustracin 3 es posible apreciar los resultados de los Especialistas, para quienes se observa que en los turnos de la maana y tarde se requiere menos cantidad de la que actualmente emplea la institucin. Este exceso de personal genera costos innecesarios al servicio de urgencias.

Mdico Especialista
Mdico Especialista Actual
4
3

4
3

2 1

Maana

Tarde

Noche

Ilustracin 3. Especialista Actual Vs. Resultado del Modelo

Para el resto de cargos, la situacin es diferente a las mostradas anteriormente. Tanto para las Auxiliares de enfermera, Mdicos generales y Mdicos pediatras se requiere en la mayora de los turnos ms personas de las que actualmente cuentan como se puede observar en las siguientes ilustraciones:
13

Mdico Pediatra
8 7 6 5 4 3 2 1 0 A l M A m M A m M A j M A v M A s M A d M

MAANA

TARDE

NOCHE

Ilustracin 4. Pediatra Actual Vs. Resultados Modelo

Mdico General
12

10
8 6

Los cambios propuestos en el sistema afectan directamente los costos y la capacidad de atencin de este servicio. En las ilustraciones 7 y 8 se observa la variacin de los costos (valores relativos) que se genera en cada cargo tanto en la cantidad propuesta en el modelo (M) y la situacin actual (A). Se aprecia que a pesar de necesitar una menor cantidad de mdicos Especialistas, los cuales son los ms costosos, en la mayora de turnos, se requiere de ms personal que el disponible actualmente. De esta forma, la nueva estrategia de personal representa un incremento en costos totales de aproximadamente 6,5% como se aprecia en la ilustracin 9.
Costos Enfermeras y Auxiliares Enfermera
0,25

4
2

A
l

A
m

A
m

A
j

A
v

A
s

A
d

Valores Relativos

0,2 0,15 0,1 0,05 0

MAANA

TARDE

NOCHE

A M

Ilustracin 5. Mdico General Actual Vs. Resultados Modelo

Auxiliar de Enfermeria
14 12 10 8 6 4 2 0

Maana

Tarde Enfermeras

Noche

Maana

Tarde Auxiliar

Noche

Ilustracin 7. Costos Personal enfermera (actual y resultados del modelo).

A l

A m

A m

A j

A v

A s

A d

Costos Mdico General, Pediatra y Especialista

0,0025

MAANA

TARDE

NOCHE
Valores Relativos

Ilustracin 6. Auxiliar de Enfermera Actual Vs. Resultados Modelo

0,002 0,0015 0,001 0,0005 0

A M

Los anteriores resultados permiten concluir que los niveles desbalanceados de personal requerido en las diversas reas pueden ser una de las causas de los constantes cuellos de botellas y los altos tiempos de espera que deben soportar los pacientes dentro del sistema. A pesar de contar menor personal del realmente requerido, todos los pacientes son atendidos cada da, sin embargo esta carencia de personas genera que los pacientes esperen elevados tiempos al interior de urgencias en lugar de evacuar el sistema de forma rpida.

Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche Maana Tarde Noche General Pediatra Especialista

Ilustracin 8. Costos Personal Mdico (actual y resultados del modelo).

14

Costos Actuales Vs. Resultados del Modelo

1,08
1,065244978

1,06

1,04 1,02 1
1

Actual Modelo

En la ilustracin 11 se muestra un esquema en Excel que contiene la forma de efectuar la programacin actualmente en la institucin. Esta se realiza de forma manual por los jefes de cargos lo cual reduce tiempo que deberan estar atendiendo pacientes en lugar de labores administrativas. Adicional al alto consumo de tiempo que genera (entre 10% - 20% del tiempo total disponible de un jefe o coordinador del servicio), el resultado de la programacin no es ptimo, debido a que no siempre logran cumplir con todas las restricciones involucradas en este proceso; en especial se viola constantemente la restriccin de nmero de horas laborales semanales y mensuales. Por ejemplo, para el cargo de Enfermeras en un periodo se identificaron casos donde algunas personas deban trabajar semanalmente menos de 40 horas, mientras que otras semanas trabajaban ms de 50 horas. Lo cual evidencia una carga desbalanceada de trabajo entre semanas e incluso entre trabajadores debido a que mensualmente, algunos empleados cubrieron apenas 193 horas al mes mientras que otros trabajaron 213 horas que sobrepasa lo establecido por poltica institucional.

Valores Relativos

0,98
0,96

Ilustracin 9. Comparativo costos actuales vs. Resultados del modelo

Adicional a la variacin de los costos, la capacidad de algunas reas se ve afectada por la configuracin propuesta para estos cargos. En la ilustracin 10 se evidencia el porcentaje de ocupacin actual y propuesto por el modelo de estas actividades para uno de los cargos ms crticos que es el de Auxiliares de Enfermera.
Capacidad Auxiliares Enfermera
70% 60% 50%

Porcentaje

40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% 1 63% 25% -13% 2 50% 13% -13% 3 50% 13% -13% 4 50% 13% -13% 5 50% 13% -13% 6 25% 13% -13% 7 25% 13% -13%

MAANA TARDE NOCHE

Ilustracin 10. Nivel de Ocupacin Auxiliares Enfermera

Como se aprecia en la grfica anterior, en un turno de la maana se requiere de hasta ms de un 60% de la capacidad total que dispone (ms de 30 horas), mientras que en el turno de la noche puede reducirse en un 13%. Entendiendo que la capacidad est directamente relacionada con las horas disponibles para atender pacientes lo cual repercute en los tiempos de espera de las personas en el sistema. 7.2. Nivel Tctico 7.2.1. Cargas de Trabajo

Ilustracin 11. Ejemplo esquema de programacin actual en Excel

En los resultados arrojados por el modelo, se garantiza que todas las personas tengan semana a semana una carga balanceada de horas de trabajo. De esta forma, todas las personas trabajan un rango entre 46,5 o 48 horas semanales evitando la situacin actual donde algunas personas laboran
15

menos de 40 horas y otras ms de 50, como podemos observar en la Ilustracin 12.

60 50 40 30 20 10 0

7.2.2. Cantidad total de empleados La programacin del personal mdico posee una restriccin menos que la programacin del personal de enfermera. Esta restriccin es la que obliga a cada persona a estar asignado nicamente a una misma actividad durante toda la semana. Debido a esto, el modelo posee menor cantidad de restricciones y es un poco ms flexible, por lo que la solucin obtenida es una cantidad total de personas inferior a la que se tendra de ser necesaria esta condicin. A continuacin se muestra para todos los cargos la cantidad total de personas para cada cargo en los dos escenarios, es decir, si para todos los cargos se tiene en cuenta esta restriccin y si no se tiene en cuenta.
cantidad total de personas con y sin restriccion de una actividad por semana
40 35 30 25 20 15 10 5 0 37 27 21 15 12 20 25 20 19 34

Actual Horas Laboradas Semanalmente

Modelo

Ilustracin 12. Comparativo variabilidad en horas trabajadas actualmente y propuesto por el modelo.

En la Ilustracin 13 se muestra un ejemplo de la programacin semanal para dos reas del cargo de Enfermeras. En el Anexo 3 se evidencian los resultados para todos los cargos.
Hora/Turno Persona

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

Horas / Semana

1 2 3 4 5 6 7 8

46,5 48 46,5 48 46,5 48 46,5 48

Mdicos Especialistas

Mdicos Pediatras

Mdicos Generales

Enfermeras

Auxiliares de Enfermera

Asignado a 1 actividad por semana

Asignado a varias actividades por semana

Notacin Color rea Reanimacin y Observacin Nios Plan complementario y pediatra nios

Ilustracin 14. Comparativo niveles totales de personal

Ilustracin 13. Programacin semanal

Como se mostr anteriormente, en el modelo de programacin del personal se garantiza el cumplimiento de todas las polticas establecidas por la institucin. De igual forma se logra determinar la cantidad ptima de personal a asignar en cada una de las actividades del servicio de urgencias de este centro mdico. Lo anterior repercute en la satisfaccin del personal y un mejor uso de los recursos disponibles al evitar incurrir innecesariamente en algunos costos de horas extras mientras existen otros empleados que no alcanzan a cumplir la cuota de horas requerida.

Las razones de la institucin para manejar esta restriccin en su personal de enfermera son: facilitar la programacin, brindar estabilidad durante la semana a las personas, y garantizar la rotacin a reas diferentes en semanas diferentes. Sin embargo, los resultados evidencian que es posible cumplir las dems restricciones reduciendo una enfermera y hasta tres auxiliares de enfermera si se evita la anterior restriccin. El presente anlisis se realiza debido a que para el caso de los mdicos, a pesar de no cumplirse esta restriccin, en algunos caso se desea incluirla, lo cual como se puede apreciar no es lo adecuado.

16

7.2.3. Funcin Objetivo Para garantizar que el modelo realice la programacin con la cantidad mnima de trabajadores, se propuso minimizar la cantidad total de personas asignadas a los diversos turnos y reas, equivalente al nmero total de trabajadores; sin embargo al desear minimizar el costo total por asignar personas a los diversos turnos de los das, como plantea la FO (1), se obtienen mejores resultados que minimizar el nmero de trabajadores asignados. A continuacin se evidencian los dos escenarios mencionados anteriormente. Para los domingos y turnos de la noche se asign un costo muy elevado para evitar asignar ms personas del mnimo requerido, y para los turnos de la maana se asign el menor valor para incentivar una mayor programacin a estas horas debido a que la integran las horas pico.
Costo Funcin Objetivo

demanda de pacientes es ms elevada para que apoyen al personal mnimo ya asignado a esa rea. Lo anterior permite concluir que es ms eficiente la funcin objetivo que minimiza el costo por asignacin a los diversos turnos. Lo anterior es debido a que evita asignaciones en turnos no deseados y adems cumple la funcin de minimizar la cantidad total de personas a asignar.

8. CONCLUSIONES Y EXTENSIONES FUTURAS Se identificaron las etapas requeridas en el desarrollo del proyecto y se abordaron dos de ellas. Adicional, se desarroll una herramienta de toma de decisiones en el nivel estratgico con el fin de evaluar la capacidad actual del servicio de urgencias con la demanda de pacientes que reciben y estimar cantidades requeridas de personal para suplir oportunamente el flujo de pacientes a la vez que se dise un modelo de programacin de personal especialmente diseado para satisfacer el conjunto de restricciones propias de la configuracin y naturaleza de la institucin. Este trabajo permite visualizar qu cambios generan grandes impactos en los tiempos de espera, el flujo de los pacientes y el nivel de satisfaccin de los mismos. Los modelos son sensibles a diversas variaciones en los parmetros y al grado de precisin de la informacin de las bases de datos suministradas por la institucin, de las cuales se ha tomado la informacin. A travs del primer modelo es posible determinar la cantidad ptima de trabajadores que se requieren de acuerdo a la demanda de pacientes que deben atender. En el modelo de programacin de personal se garantiza que la carga de horas de trabajo es balanceada entre los diferentes trabajadores y que el personal es asignado en aquellos turnos crticos por alta demanda.
17

unidades 615

610
605 600 595

Min Costo Min Personal

590
585 580

Min Costo

Min Personal

Ilustracin 15. Comparacin variacin de costos en FO.

En la ilustracin anterior, se observa que el costo de asignacin se reduce en el modelo cuya funcin objetivo es minimizar este costo y no en el de minimizar personal. A pesar de que ambos arrojan una solucin ptima con 20 Enfermeras en total, el modelo que reduce el personal asigna sin ser estrictamente necesario a personas en dos momentos de la noche, el jueves y martes; por el contrario, el modelo que minimiza los costos no los asigna en estos turnos, por lo que se garantiza que son asignados en la maana cuando la

Tambin es posible identificar errores en la programacin actual de turnos y plantear posibles soluciones a travs del modelo de scheduling. Finalmente, se logra obtener un sistema de informacin piloto que sirve de referencia para futuras investigaciones y aplicaciones en otros centros mdicos del pas. Como extensiones de este proyecto, se puede continuar con la etapa operativa del mismo, la cual garantizara una programacin actualizada segn la variabilidad diaria que presenta la demanda de esta institucin. Tambin puede mirarse el problema de programacin del personal como un modelo multiobjetivo en el cual se integren las funciones objetivo propuestas anteriormente. Finalmente, es posible disear una propuesta de solucin al mismo problema de programacin del personal a travs de un mtodo no exacto que permite dar solucin a instancias ms grandes del mismo. 9. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Fair Isaac Corporation por proveernos las licencias de Xpress-MP bajo el Academic Partner Program suscrito con la Universidad de los Andes. Tambin se agradece al personal mdico de la institucin que permiti el levantamiento de la respectiva informacin.

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