Actualizacin

Digestivo
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN PSICOSOMTICO pg.

213

COLESTASIS pg.

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Puntos clave
El dolor abdominal cuya duracin sea superior a 2-6 semanas se denomina crnico y justifica su estudio para descartar organicidad. En los menores de 7-11 aos el dolor abdominal recurrente se establece como un diagnstico, y no puede establecerse el diagnstico de funcional. En los mayores de 7-11 aos el dolor abdominal recurrente es un sntoma y se establece el diagnstico de funcional segn los criterios de Roma II, basados en un conjunto de sntomas, que a esta edad s pueden ser expresados por el nio. Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de mayor importancia en la valoracin del dolor abdominal crnico o recurrente. La causa orgnica se debe considerar siempre en primer lugar, principalmente en menores de 7 aos. La presencia de sntomas o signos de alarma es una indicacin para practicar pruebas diagnsticas. El nio con dolor abdominal crnico o recurrente se debe tratar en el contexto de un modelo asistencial biopsicosocial.

Dolor abdominal crnico y dolor abdominal recurrente

OCTAVIO BERBELa, JUAN ORTUOb Y ANTONIO PEREDAb
de Salud Paterna. Paterna. Valencia. Espaa. de Gastroenterologa. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa. oberbel@ono.com; yoeltiojuan@lycos.es; aperedap@medynet.com
bUnidad aCentro

La prevalencia del dolor abdominal de larga duracin en nios es desconocida. Supone el 2-4% de las consultas peditricas. Entre 1317% de los escolares experimenta dolor abdominal semanalmente y el 8% de los atendidos por este motivo ya lo presentaba en el ao previo1. En un estudio reciente longitudinal prospectivo sobre una poblacin entre los 2 y los 6 aos, la prevalencia a los 2, 3 y 6 aos fue del 3,8, el 6,9 y el 11,8%, respectivamente2. A pesar de numerosos trabajos, libros y monografas, sigue provocando dudas y problemas a la mayora de los profesionales sanitarios peditricos. Aunque habitualmente se atribuye a un trastorno funcional, ms que a una enfermedad orgnica, la mayora requiere valoracin para aliviar miedos y mejorar la calidad de vida.

Definicin y clasificacin
En la actualidad, y en la prctica clnica, se considera que un dolor cuya duracin supere las 2-6 semanas se denomina dolor abdominal crnico (DAC)3-5 y debe ponerse en marcha su estudio para descartar organicidad o un trastorno somatomorfo, como luego veremos. Cuando este DAC supere los 3 meses se denomina dolor abdominal recurrente (DAR), definido segn los clsicos criterios de John Apley y Nora Naish, desde 1957, establecidos en un estudio sobre 1.000 nios en edad escolar, e incluan a aquellos que presentaban, al menos, 3 episodios de dolor suficientemente grave como para afectar su actividad, en un perodo de no menos de 3 meses, con crisis continuas en

el ao precedente al estudio6. En 1975, los mismos autores, manteniendo los criterios anteriores, excluyen a los nios menores de 3 aos, as como a los que no haban presentado dolor en el ltimo ao y a los que no estaban acompaados de un progenitor7. Para su clasificacin hay que tener en cuenta las caractersticas psicoevolutivas de la infancia. Segn la Teora Evolutiva de Piaget, entre los 4 y los 7 aos es el perodo del pensamiento intuitivo; de los 7 a los 11 aos, el subperodo de las operaciones concretas, y a partir de los 11 aos y hasta los 15, el perodo de las operaciones formales. En consecuencia, en la prctica, los nios con DAR se pueden agrupar en mayores o menores de 7-11 aos dependiendo de que puedan o no expresar los sntomas8,9. El intervalo de edad es amplio debido a la gran variabilidad que puede existir en el desarrollo individual. En los menores de 7-11 aos, el DAR se establece como un diagnstico: siempre se debe descartar organicidad, as como un trastorno somatomorfo, y no se puede establecer el diagnstico de dolor abdominal funcional, cuyo diagnstico est basado en un conjunto de sntomas que a esta edad no pueden ser dados por el nio (tabla 1). En los mayores de 7-11 aos el DAR no es un diagnstico sino un sntoma10 y el diagnstico funcional se puede establecer siguiendo los criterios del Congreso Internacional de Gastroenterologa de Roma de 1997 (Roma II)11, basado en un conjunto de sntomas que, a esta edad, s pueden ser expresados por el nio. Se debe descartar organicidad y tener en cuenta la posibilidad de un trastorno somatomorfo. Estos criterios para el dolor abdominal funcional
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deben validarse en estudios poblacionales, con el fin de determinar su utilidad para establecer distinciones clnicas entre los individuos y los grupos de pacientes4. Se establecen las siguientes categoras de trastornos funcionales que cursan con dolor abdominal: Dispepsia funcional. Sndrome de intestino irritable. Dolor abdominal funcional. Aerofagia. Migraa abdominal. Dado que no todos los sujetos renen los criterios para asignarse a una de estas categoras, puede darse una combinacin de estos diagnsticos (tabla 1). En un estudio reciente el 16% de los nios con dolor abdominal prolongado no pudieron ser incluidos bajo los criterios de Roma II12. El dolor abdominal funcional es la causa ms frecuente de dolor abdominal crnico; es un diagnstico especfico y, por tanto, la denominacin DAR, tal y como se utiliza clnicamente y en la bibliografa, como diagnstico, debe abandonarse en este grupo de edad4.

Introduccin

Aunque habitualmente puede atribuirse a un trastorno funcional, ms que a una enfermedad orgnica, la mayora de los pacientes requiere valoracin para aliviar los miedos y mejorar la calidad de vida.

Fisiopatologa
Los estudios iniciales atribuyeron el dolor abdominal funcional a trastornos de la motilidad o psiquitricos. Sin embargo, las investigaciones recientes no han identificado anomalas motoras lo suficientemente importantes como para atribuirles los sntomas de estos pacientes. Ac-

tualmente, se cree que presentan ms que un trastorno basal de la motilidad, una reactividad intestinal anormal frente a estmulos fisiolgicos (alimentos, distensin del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos inflamatorios) o psicolgicos estresantes (separacin de los padres, ansiedad). Es decir, se asocia con una hiperalgesia visceral y una disminucin del umbral lgico en respuesta a cambios de presin intraluminales4,13,14. Se considera que los factores psicolgicos son ms importantes en el hecho de solicitar asistencia mdica que como causantes del sntoma4. Los procesos inflamatorios de la mucosa causados por infecciones, alergias o enfermedades inflamatorias primarias pueden provocar una sensibilizacin de los nervios aferentes, con lo que se inicia la hiperalgesia visceral4. Algunos pacientes inician el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, ms frecuentemente por Campylobacter o Salmonella . Se piensa que probablemente tras la inflamacin aguda de la mucosa intestinal se producen cambios en el aparato neuromuscular del intestino. El hecho de que las vas sensitivas de la piel y de los msculos abdominales establezcan sinapsis en las mismas interneuronas que los nervios aferentes viscerales produce una dispersin en la localizacin del dolor, dificultando la diferenciacin del dolor musculoesqueltico y visceral, lo que se conoce como convergencia viscerosomtica8,15,16.

Aproximacin diagnstica
Metodologa general para el diagnstico de nios con DAC/DAR8,15 Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de mayor importancia en la valoracin de cualquier enfermo con DAC/DAR10. En primer lugar, conviene establecer la mejor relacin de confianza posible con el nio y sus padres, compartiendo su preocupacin y entendiendo el dolor como real, no imaginario; la simulacin es infrecuente en la edad peditrica. Es importante valorar la actitud del nio, la de sus padres y la relacin entre ambos. Al realizar la historia psicosocial hay que investigar la presencia de trastornos orgnicos digestivos en los padres, as como de trastornos psiquitricos familiares, y valorar la presencia de: 1. Factores o acontecimientos estresantes de la vida. No se asocian con la presencia de episodios de dolor ni con un incremento en los sntomas persistentes, su gravedad, su curso y su respuesta al tratamiento3.

Tabla 1. Clasificacin del dolor abdominal crnico o recurrente segn la edad de presentacin
Menores de 7-11 aos

DAC/DAR orgnico DAC/DAR por somatizacin DAR (diagnstico)

Mayores de 7-11 aos

DAC/DAR orgnico DAC/DAR por somatizacin DAC/DAR funcional (sntomas) (criterios de Roma II) Dispepsia funcional Sndrome de intestino irritable Dolor abdominal funcional Aerofagia Migraa abdominal
DAC: dolor abdominal crnico; DAR: dolor abdominal recurrente.

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2. Sntomas emocionales-conductuales. Tienen ms sntomas de ansiedad y depresin que controles y, aunque no tienen ms problemas de conducta, s un mayor riesgo a desarrollar sntomas emocionales y trastornos psiquitricos3. 3. Funcionamiento familiar. Hay evidencia de que los padres tienen ms sntomas de ansiedad, depresin o somatizacin, aunque no difieren en el funcionamiento familiar, cohesin, conflictos y satisfaccin marital3. La presencia de estos 3 aspectos no sirve para diferenciar entre un trastorno orgnico o funcional3. Tras la historia clnica y una exploracin completa, podremos llevar a cabo una primera valoracin del cuadro que nos oriente sobre las pruebas complementarias iniciales. En ocasiones, puede estar indicada la colaboracin del paidopsiquiatra, o incluso iniciar un tratamiento de forma emprica. Todo ello debe explicarse de forma sencilla a los padres, desde nuestra primera impresin diagnstica, tanto si sospechamos un problema orgnico o psicosomtico, as como qu esperamos de los exmenes complementarios solicitados. Es habitual la persistencia de los sntomas, y es aqu donde la confianza en el mdico ayuda al paciente a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordinaria. Metodologa especfica para el diagnstico de nios con DAC/DAR Bajo la premisas generales y, teniendo en cuenta la clasificacin segn el grupo de edad (tabla 1), comenzaremos el estudio especfico de ste. Primer paso La causa orgnica (dolor abdominal crnico orgnico) se debe considerar siempre, en primer lugar, principalmente en menores de 7 aos y, sobre todo, menores de 3-4 aos. La presencia de sntomas o signos de alarma, o los hallazgos anormales o inexplicables en la exploracin fsica, constituye generalmente una indicacin para practicar pruebas diagnsticas de etiologa anatmica, infecciosa, inflamatoria o metablica, segn los sntomas especficos en cada caso; por el contrario, si faltan estos sntomas, no es probable que los estudios diagnsticos sirvan para revelar una importante cuanta de procesos orgnicos3,4. Los signos de alarma en la historia clnica y en el examen fsico quedan reflejados en la tabla 2. Las exploraciones analticas se solicitan de forma escalonada. Los estudios de laboratorios basales figuran en la tabla 3, aunque actualmente no hay evidencia de su papel para distinguir entre trastorno orgnico y funcional, incluso con signos de alarma3.

Al igual que las exploraciones analticas, las radiolgicas deben solicitarse de forma escalonada. Ninguna de ellas debe realizarse de forma rutinaria en la primera evaluacin, salvo que exista una sospecha clnica evidente de enfermedad orgnica o para que el paciente, sus padres y el mdico se tranquilicen sobre la ausencia de procesos orgnicos, sobre todo si el dolor empeora significativamente la calidad de vida del paciente4. La tcnica de eleccin es la ecografa abdominal y pelviana, cuya realizacin en ausencia de signos de alarma no tiene un rendimiento ptimo3. No est justificada la realizacin de una radiografa simple de abdomen8,15. En un segundo nivel asistencial, y segn la sospecha clnica, podran realizarse estudios de endoscopia, biopsia y pH-metra de 24 h, tcnicas que presentan anomalas en el 25-56% de estos pacientes, pero con gran variabilidad en los hallazgos, lo que cuestiona su especificidad y su generabilidad, por lo que se deben realizar slo ante la presencia de signos de alarma3. Otras exploraciones posibles figuran en la tabla 3 cuya Tabla 2. Signos de alarma en la historia clnica y el examen fsico3,4,8,15
Signos de alarma en la historia clnica

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Definicin y clasificacin

Dolor abdominal crnico: dolor de 2 a 6 semanas de duracin. No debe esperarse a cumplir 3 meses de sintomatologa para empezar el estudio del dolor abdominal. Dolor abdominal recurrente: al menos 3 episodios de dolor suficientemente grave como para afectar su actividad, en un perodo de no menos de 3 meses, con crisis continuas en el ao precedente al estudio. En los menores de 7-11 aos el dolor abdominal recurrente se establece como un diagnstico, y no puede hacerse el diagnstico de funcional cuyo diagnstico est basado en un conjunto de sntomas que, a esta edad, no pueden ser dados por el nio. En los mayores de 7-11 aos el dolor abdominal recurrente no es un diagnstico, sino un sntoma y s puede establecerse el diagnstico de dolor abdominal funcional siguiendo los criterios de Roma II, cuyo diagnstico est basado en un conjunto de sntomas que a esta edad s pueden ser expresados por el nio.

Localizacin del dolor lejos de la zona periumbilical o su irradiacin a los miembros y la espalda Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones Presencia de sangre en heces Estado nauseoso y los vmitos Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar el sueo) Presencia de fiebre Sndrome miccional Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
Signos de alarma en el examen fsico

Evidencia de prdida de peso Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior derechos Distensin o un efecto masa localizados Hepato y esplenomegalia Dolor a la presin en el ngulo costovertebral o en la columna vertebral Anomalas perianales (lceras perirrectales y/o fisuras anales)

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indicacin y realizacin deben reservarse al especialista8,16. Las enfermedades orgnicas ms frecuentes asociadas a dolor abdominal crnico figuran en la tabla 4. Para su diagnstico se realizarn las exploraciones complementarias oportunas segn la sintomatologa predominante. Segundo paso En el transcurso del estudio mientras se descarta causa orgnica, o desde el inicio si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo (dolor abdominal crnico por somatizacin), debe solicitarse la valoracin del paidopsiquiatra a quien corresponde el diagnstico y tratamiento. No obstante, es preciso un alto ndice de sospecha por el pediatra, y se debe establecer el diagnstico siempre segn los criterios positivos y no ser un diagnstico de exclusin. Los signos de alarma y los factores etiopatognicos implicados se comentan en el siguiente artculo de la seccin de Actualizacin. Tercer paso Una vez descartada enfermedad orgnica, o trastorno por somatizacin, podemos estableTabla 3. Exploraciones complementarias que realizar tras la historia clnica y exploracin fsica completa
Primer nivel (estudio basal)3

Fisiopatologa

Existe una hiperalgesia visceral y una disminucin del umbral lgico en respuesta a cambios de presin intraluminales. Se considera que los factores psicolgicos son ms importantes en el hecho de solicitar asistencia mdica que como causantes del sntoma.

cer el diagnstico de dolor abdominal recurrente o dolor abdominal funcional (tabla 1), en dependencia de la capacidad para expresar los sntomas, es decir, menores o mayores de 711 aos8, respectivamente, como hemos comentado. En el segundo grupo, debemos aplicar los criterios de Roma II para tipificar las diferentes categoras. Los trastornos funcionales se definen como una combinacin variable de sntomas gastrointestinales crnicos o recurrentes, no explicados por alteraciones bioqumicas y estructurales. La falta de pruebas fisiolgicas clnicamente aceptables que definan estos trastornos es la razn que justifica la utilidad de basar el diagnstico en los sntomas. Los trastornos funcionales peditricos relacionados con dolor abdominal y sus caractersticas, siguiendo los criterios de Roma II, se citan a continuacin y con ello nos permite finalizar la aproximacin diagnstica: Dispepsia funcional11. Dolor o malestar centrado en el abdomen superior. Criterios de diagnstico: en nios suficientemente maduros para que proporcionen un historial cuidadoso de dolor de, al menos, 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses, precedentes de: Dolor persistente o recurrente o molestias centradas en el abdomen superior (sobre el ombligo). Sin evidencia de enfermedad orgnica (incluyendo endoscopia superior) que pudiera explicar los sntomas (tabla 4). Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada exclusivamente con la defecacin o asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces o en su forma. La dispepsia, segn la sintomatologa predominante, se clasifica en: dispepsia de tipo ulceroso, cuando el sntoma predominante es el dolor; dispepsia de tipo dismotilidad, cuando predomina la plenitud abdominal, la saciedad precoz, la distensin abdominal o las nuseas, y la dispepsia inespecfica, cuando no se cumplen los criterios anteriores. En la prctica suele haber superposicin de sntomas. Sndrome del intestino irritable (SII)11. El dolor o molestia se localiza en la regin infraumbilical y, con menos frecuencia, en el epigastrio. Es frecuente que pacientes con SII refieran igualmente sntomas de dispepsia, y a la inversa. Criterios de diagnstico: en nios lo bastante mayores como para que puedan proporcionar una historia de dolor de, al menos, 12 semanas, no necesariamente consecutivas, de sntomas

Hemograma Bioqumica sangunea Velocidad de sedimentacin globular Sedimento urocultivo Parsitos en heces
Segundo nivel (exploraciones radiolgicas iniciales)

Ecografa abdominal y pelviana Radiografa abdominal (excepcional)

Tercer nivel (especialista y segn la sospecha diagnstica)

Endoscopia Biopsia pH-metra de 24 h Test de urea marcada con C13 en aire espirado para la determinacin de Helicobacter pylori Test de lactosa +/ protena de vaca Trnsito intestinal superior Enema opaco Manometra anorrectal Colonoscopia Tomografa axial computarizada

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recurrentes o continuos en los 12 meses, precedentes de: Molestia o dolor abdominal que tenga 2 de estas 3 caractersticas: el dolor se alivia con la defecacin y/o se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o con un cambio en la forma de las heces. Ausencia de anormalidades metablicas y estructurales que expliquen los sntomas (tabla 4). Hay una serie de sntomas que apoyan acumulativamente el diagnstico de SII: Frecuencia anormal de las deposiciones: se define como anormal ms de 3 deposiciones por da o menos de 3 por semana. Consistencia anormal de las heces: si son grumosas o duras, blandas o lquidas.

Anomalas en la defecacin: si existe un esfuerzo excesivo, urgencia defecatoria o sensacin de evacuacin incompleta. Sensacin de plenitud o distensin abdominal. En la prctica clnica, el SII se puede subclasificar en: SII con predominio de estreimiento o SII con predominio de diarrea. En un mismo paciente pueden darse los 2 patrones de forma intermitente. Dolor abdominal funcional11. Definido por su tpica localizacin periumbilical y su intensidad variable. Es un dolor de difcil definicin por el nio, que no se irradia ni se relaciona con las comidas ni con la defecacin, que dificulta el sueo, pero raramente despierta al nio y que, a menudo, va asociado a dificultades escolares y problemas de aprendizaje. El nio adquiere posturas extraas buscando que le alivien.

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Aproximacin diagnstica

Tabla 4. Principales enfermedades orgnicas relacionadas con el dolor abdominal crnico, segn la sintomatologa predominante10
Sntomas de dispepsia Enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastritis, duodenitis Helicobacter pylori Esofagitis y gastritis eosinfila Enfermedad de Crohn Enfermedad celaca Discinesia biliar Infecciosas: parsitos (Giardia y Criptosporidium), infeccin urinaria Intolerancia a los hidratos de carbono: lactosa, fructosa, sorbitol deficiencia de sacarosa-isomaltasa Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa Colitis eosinfila Enfermedad celaca Infecciosas: parsitos (Giardia y Criptosporidium), infeccin urinaria Intolerancia a los hidratos de carbono: lactosa, fructosa, sorbitol deficiencia de sacarosa-isomaltasa Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa Colitis eosinfila Enfermedad celaca Pancreatitis Malabsorcin: lactosa, sacarosa-isomaltosa, fibrosis qustica, enfermedad celaca Anatmicos: enfermedad de Hirschsprung, obstruccin parcial del intestino delgado Infecciosos: sobrecrecimiento bacteriano Dismotilidad: seudoobstruccin intestinal Anomalas anatmicas: malrotacin, membrana, estrechez, duplicaciones intestinales, invaginacin recurrente Anomalas genitourinarias: infeccin urinaria, hidronefrosis, estenosis unin pieloureteral, nefrolitiasis, quiste ovrico, embarazo Enfermedad hepatobiliar/pancretica: hepatitis, colecistitis, quiste de coldoco, pancreatitis Infecciones: parsitos (Giardia y Criptosporidium), fiebre mediterrnea familiar Metablicos: diabetes mellitus, intoxicacin por plomo, aminoacidopatas

Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de mayor importancia en la valoracin de cualquier enfermo con dolor abdominal crnico o recurrente. Al realizar la historia psicosocial hay que valorar la presencia de factores estresantes de la vida, los sntomas emocionalesconductuales y el funcionamiento familiar. La causa orgnica se debe considerar siempre en primer lugar, principalmente en menores de 7 aos y, sobre todo, en menores de 3-4 aos. La presencia de sntomas o signos de alarma o los hallazgos anormales o inexplicables, en la exploracin fsica generalmente son una indicacin para practicar pruebas diagnsticas. Los estudios de laboratorios basales incluyen hemograma, bioqumica sangunea, velocidad de sedimentacin globular, sedimento y urocultivo y parsitos en heces. La tcnica radiolgica de eleccin es la ecografa abdominal y pelviana, y no debe realizarse de forma sistemtica. No est justificada la realizacin de una radiografa simple de abdomen.

Sntomas de sndrome de intestino irritable

Sntomas de dolor abdominal funcional

Sntomas de aerofagia

Sntomas de migraa abdominal/vmitos

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En el transcurso del estudio, mientras se descarta una causa orgnica, o desde el inicio, si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, debe solicitarse la valoracin por paidopsiquiatra que establecer el diagnstico. Una vez descartada la enfermedad orgnica y el trastorno por somatizacin, podemos establecer el diagnstico de dolor abdominal recurrente o dolor abdominal funcional, segn la capacidad para expresar los sntomas, es decir, menores o mayores de 7-11 aos. En el segundo grupo, debemos aplicar los criterios de Roma II para tipificar las diferentes categoras.

Criterios de diagnstico: al menos 12 semanas de dolor continuo o casi continuo, en un nio de edad escolar o adolescente, sin relacin, o slo ocasional, con hechos fisiolgicos como la comida o la defecacin. Otras caractersticas son que hay afeccin de la actividad, que el dolor no es simulado y que hay criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestinales que puedan explicar el dolor abdominal. Al igual que en otro trastornos funcionales debe descartarse causa orgnica (tabla 4). Es el trastorno funcional en el que ms probablemente se hallen implicados trastornos emocionales y es el equivalente en cuanto a sintomatologa, diagnstico y tratamiento al DAR en nios menores de 7-11 aos. Aerofagia11. Originada por la excesiva ingestin de aire, produce una distensin abdominal progresiva evidente en la exploracin fsica, y presentan un abdomen blando, depresible, timpanizado, sin dolor a la palpacin superficial ni profunda y sin megalias. Criterios de diagnstico: presencia en al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses precedentes, de 2 o ms de los siguientes sntomas: deglucin de aire, distensin abdominal debida a aire intraluminal y eructos repetitivos o aumento de flato. Puede estar relacionada con mascar chicle o ingesta de bebidas carbonatadas en exceso y suele identificarse, en estos pacientes, estrs y ansiedad, por lo que el tratamiento se basa en la modificacin de los hbitos de estos nios. Debe descartarse organicidad (tabla 4). Migraa abdominal11. Es un dolor abdominal que se presenta de forma paroxstica localizado preferentemente en la lnea media, que se caracteriza por presentar sntomas acompaantes, como nuseas y vmitos. Criterios de diagnstico: Tres o ms episodios paroxsticos de dolor abdominal agudo en los ltimos 12 meses, de 2 h a varios das de duracin, y con intervalos libres de semanas a meses. Ausencia de enfermedades metablicas, gastrointestinales (sobre todo si se asocia a vmitos), bioqumicas o del sistema nervioso central (tabla 4). Dos de los siguientes rasgos: cefaleas y fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraa, cefalea limitada a un solo lado y aura o perodo de alarma consistente en trastornos visuales o sntomas sensoriales o sntomas motores. Habitualmente se presentan de forma estereotipada. Los episodios a menudo comienzan

Orgnico

Funcional

Psicosomtico

Figura 1. Relacin entre las causas de dolor abdominal crnico/dolor abdominal recurrente (DAC/DAR).

por la noche o a primeras horas de la maana. El letargo seala comunmente el final de cada episodio y, despus de un perodo de sueo, los sntomas remiten. La migraa abdominal puede ser parte de la expresin clnica de la migraa. El antecedente familiar de migraa es orientativo, si bien slo en el 65% de los pacientes se encuentra a un familiar en primero o segundo grado con migraa.

Tratamiento
El tratamiento del DAC/DAR orgnico va dirigido a la causa desencadenante, aunque no es objeto de esta actualizacin. Asimismo, una vez establecido el trastorno somatomorfo por parte del paidopsiquiatra, corresponde a l su tratamiento. En cualquier caso, un trastorno orgnico, psicosomtico o funcional se implican en un nmero no despreciable de pacientes, y debera tenerse en cuenta desde el punto de vista teraputico (fig. 1). El nio con dolor abdominal se puede evaluar y tratar de un modo ms idneo en el contexto de un modelo asistencial biopsicosocial. Aunque los factores psicolgicos no ayudan al clnico a diferenciar entre el dolor orgnico y el funcional, es importante tener en cuenta dichos factores en la valoracin diagnstica y el tratamiento de estos nios4, pues si hay evidencia que la terapia cognitiva-conductual puede ser usada en mejorar el dolor y adaptabilidad en corto tiempo3. La educacin de la familia es una parte importante del tratamiento del nio con dolor abdominal funcional. A menudo resulta til resumir los sntomas del nio y explicar con trminos sencillos que, aunque el dolor es real, lo ms probable es que no haya ninguna enfer-

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medad subyacente grave o crnica. Puede ser til explicar que supone un sntoma frecuente, y que pocos de los pacientes presentan una enfermedad. Puede compararse con la cefalea, un trastorno funcional que experimenta tarde o temprano la mayora de los adultos, y que muy raras veces se asocia con una enfermedad grave. Es importante aportar ejemplos, claros y apropiados para la edad, de los procesos que se asocian con la hiperalgesia, como las cicatrices en fase de curacin, y las interacciones del cerebro y el intestino, como la diarrea y los vmitos que pueden experimentar los nios en situaciones estresantes (p. ej., antes de un examen o de una competicin deportiva importante)4. Se recomienda establecer unos objetivos de tratamiento razonables, dirigidos sobre todo a la recuperacin de un funcionalismo normal, ms que a la desaparicin completa del dolor4. Tratamiento de la dispepsia funcional10 Al igual que con otros trastornos gastrointestinales funcionales, la tasa de respuesta al placebo es alta y pueden ser tiles los cambios simples en la dieta y el tratamiento emprico con antagonistas de los receptores de histamina 2, inhibidores de la bomba de protones y sucralfato, aunque no hay evidencia cientfica del beneficio de estos frmacos3. En ocasiones, un procintico puede ser til en los pacientes con sntomas de dismotilidad, as como los antiemticos y antidepresivos tricclicos a dosis bajas en pacientes que no estn mostrando respuesta a los frmacos anteriores. Tratamiento de sndrome de intestino irritable10 El tratamiento suele empezar con cambios en la dieta. Pueden limitarse los alimentos con alto contenido en grasa, y en los nios con SII con predominio de estreimiento puede administrarse una dieta rica en fibra, aunque no hay evidencia que los suplementos de fibra disminuyan la frecuencia de ataques de dolor3. No debe restringirse la lactosa a menos que las pruebas de laboratorio documenten su malabsorcin, pues no hay evidencia que su supresin disminuya los sntomas3. Estudios en adultos han demostrado una tasa alta de respuesta a placebo (40%); no obstante, cuando los sntomas persisten, a pesar de cambios de la dieta, pueden utilizarse diversos frmacos. Hay evidencia de que el tratamiento durante 2 semanas con aceite de peppermint (no disponible en Espaa) puede ser beneficioso para nios con SII3. El tratamiento anticolinrgico debe utilizarse en el SII con predominio de diarrea o con deposiciones variables.

Los antidepresivos inhibidores recaptacin de serotonina constituyen la siguiente lnea de tratamiento. Tratamiento del dolor abdominal funcional10 Al igual que con los otros trastornos funcionales, la teraputica empieza con el restablecimiento de la confianza de los padres y el nio. Puede probarse una modificacin en la dieta pero, en general, la mejora es mnima. En ocasiones se han empleado anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos. Ms importante que los frmacos es una apreciacin completa de que el dolor continuo tambin puede ser el resultado de dificultades psicosociales que el nio experimenta en su entorno familiar y escolar. Tratamiento de la aerofagia10 El principal tratamiento lo constituye la psicoterapia. Tambin puede reducirse el uso de chicles y bebidas carbonatadas. Tratamiento de la migraa abdominal10 En la actualidad se enfoca en la prevencin de los episodios. Los frmacos ms utilizados son el propranolol, la ciproheptadina, los antidepresivos tricclicos y la carbamazepina. Hay datos limitados que sugieren que el pizotifen es eficaz para el tratamiento de la migraa abdominal3. Para finalizar, y a la vista de la escasez de trabajos publicados acerca de los enfoques teraputicos, es urgente realizar ensayos clnicos de todas las intervenciones que se emplean actualmente. Es necesario crear frmacos para modular las anomalas presentes en la funcin sensitivomotora del sistema nervioso entrico, con el fin de aliviar los sntomas especficos y valorar el papel de los antidepresivos tricclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en el tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales asociados con el dolor abdominal4,17,18.

Lectura rpida

Tratamiento

El nio con dolor abdominal se debe tratar en el contexto de un modelo asistencial biopsicosocial. La terapia cognitiva-conductual mejora el dolor y la adaptabilidad a corto plazo. Se recomienda establecer unos objetivos de tratamiento razonables, dirigidos sobre todo a la recuperacin de un funcionalismo normal, ms que a la desaparicin completa del dolor. En lneas generales pueden ser tiles los cambios simples de dieta y el tratamiento emprico con diferentes frmacos en funcin de la sintomatologa predominante: antagonistas de los receptores de histamina 2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato, procintico, antiemticos, anticolinrgicos y antidepresivos.

Bibliografa

Importante

Muy importante

1. Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: a community-based study. J Pediatr. 1996;129:220-6. 2. Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A, ALSPAC Study Team. The epidemiology of recurrent abdominal pain from 2 to 6 years of age: results of a large, population-based study. Pediatrics. 2005;116:46-50. AAP Subcommittee and NASPGHAN Commitee on 3. Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in chil-

An Pediatr Contin. 2006;4(4):205-12

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D IGEST IVO Dolor abdominal crnico y dolor abdominal recurrente O. Berbel, J. Ortuo y A. Pereda dren: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN. 2005;40:249-61. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; NorthAmerican Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:370-1. Lake AM. Chronic abdominal pain in childhood: diagnosis and management. Am Fam Physician 1999; 59:1823-30. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child. 1958;33:165-70. Apley J. The child with abdominal pains. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1976. Pereda Prez A, Manrique Martnez I, Pineda Gil M. Dolor abdominal recurrente. En: Moraga F, editor. Protocolos de gastroenterologa 2002 [citado 22 de noviembre de 2005]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/gastroenterologia/cuatro/dolorabdominalrecurrente.pdf Rowland M, Bourke B, Drumm B. Do the Rome criteria help the doctor or the patient? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41 Suppl 1:S32-3. Zeiter DK, Hyams JS. Dolor abdominal recurrente en nios. Clin Pediatr North Am (ed esp). 2002;1:51-8. Rasquin-Weber A, Imn PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al. Childhood functional gastrointestinal disordes. Gut. 1999;45:60-8. 12. Schurman JV, Friesen CA, Danda CE, Andre L, Welchert E, Lavenbarg T, et al. Diagnosing functional abdominal pain with the Rome II criteria: parent, child, and clinician agreement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:291-5. 13. Milla PJ. Irritable bowel syndrome in childhood. Gastroenterology. 2001;120:287-90. 14. Van Ginkel R, Voskuijl WP, Benninga MA, Taminiau JA, Boeckxstaens GE. Alterations in rectal sensitivity and motility in childhood irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2001;120:31-8. 15. Pereda A, Maluenda C. Dolor abdominal recurrente. En: SEGHNP, editor. Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. Madrid: Ergon; 2004. p. 43-52. 16. Mearin F, Prez-Oliveras M, Perello A, Vinyet J, Ibnez A, Coderch J, et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterology. 2005;129:98-104. 17. Hyams J, Colletti R, Faure C, Gabriel-Martnez E, Maffei HV, Morais MB, et al. Functional gastrointestinal disorders: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002;35 Suppl 2:110-7. 18. Veldhuyzen van Zasten SJ, Talley NJ, Bytzer P, Klein KB, Whorwell PJ, Zinsmeister AR. Design of treatment trials for fynctional gastrointestinal disorders. Gut. 1999;45 Suppl 2:69-77.

Bibliografa recomendada
Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child. 1958;33:165-70. Apley J. The child with abdominal pains. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1976.

4.

5. 6. 7. 8.

Artculos iniciales de John Apley y Nora Naish, de lectura recomendada porque constituyen la base de los siguientes estudios e investigaciones referentes al nio con dolor abdominal.

9. 10. 11.

AAP Subcommittee and NASPGHAN Commitee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN. 2005;40:249-61. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; NorthAmerican Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005;115:812-5.

Artculos recientes de consenso de la Academia Americana de Pediatra y de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa Peditrica en los que se hace un revisin actualizada sobre el dolor abdominal crnico o recurrente en el nio; se establecen unas guas para el clnico de asistencia peditrica.

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