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MARIANNE SAUNORUS BAIRD SUSAN BETHEL

A NOVA EDIO DO SWEARINGEN

enfermagem no

manual de

cuidado crtico
INTERVENES EM ENFERMAGEM E CONDUTAS COLABORATIVAS

TRADUO DA 6a EDIO

manual de enfermagem no cuidado crtico


INTERVENES EM ENFERMAGEM E CONDUTAS COLABORATIVAS
(A NOVA EDIO DO SWEARINGEN)

manual de enfermagem no cuidado crtico


INTERVENES EM ENFERMAGEM E CONDUTAS COLABORATIVAS
(A NOVA EDIO DO SWEARINGEN)

INTERVENES EM ENFERMAGEM E CONDUTAS COLABORATIVAS


6a EDIO

MARIANNE SAUNORUS BAIRD, MN, RN


Clinical Nurse Specialist Acute Care Magnet Program Coordinator Center for Nursing Excellence Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia

SUSAN BETHEL, MS, RN


Director of Clinical Programs & Research Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

2012 Elsevier Editora Ltda. Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby, Inc. um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4410-6 Copyright 2011, 2005, 2001, 1998, 1995, 1991 by Mosby, Inc., Elsevier Inc. All rights reserved. This edition of Manual of Critical Care Nursing: Nursing Interventions and Collaborative Management, sixth edition by Marianne Saunorus Baird and Susan Bethel is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-06376-0 Capa Folio Design Editorao Eletrnica Futura Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n 111 16 andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, n 753 8 andar 04569-011 Brooklin So Paulo SP Servio de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informaes sobre os lanamentos e promoes da Elsevier. Consulte tambm nosso catlogo completo, os ltimos lanamentos e os servios exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao. O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ B141m 6.ed. Baird, Marianne Saunorus Manual de enfermagem no cuidado crtico : intervenes de enfermagem e condutas colaborativas / Marianne Saunorus Baird, Susam Bethel ; [traduo Maria Ins Corra Nascimento...et al.]. 6.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 1040p. : 21 cm Traduo de: Manual of critical care nursing Inclui bibliografia Apndice ndice ISBN 978-85-352-4410-6 1. Enfermagem de tratamento intensivo. 2. Diagnstico de enfermagem. I. Bethel, Susam. II. Ttulo. 11-1242. CDD: 610.7361 CDU: 616-083.98

SUPERVISO DA REVISO CIENTFICA


Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP) Doutora e Mestre pela (EEUSP)

REVISO CIENTFICA
Adriana Janzantte Ducci (Cap. 4) Doutoranda e Mestre em Enfermagem pelo Programa de Sade do Adulto da EEUSP Especialista em Enfermagem modalidade residncia em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Consuelo Garcia Correa (Cap. 8 e Apndice 1 [parte]) Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (InCor-HCFMUSP) e EEUSP Professora Titular do Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio Monte Serrat, Santos/SP Doutora em Enfermagem pela EEUSP Mestre em Fundamentos de Enfermagem pela EEUSP Cristina Helena Constanti Settervall (Cap. 3 [parte] e Apndices 2, 3, 4 e 5 [partes]) Mestre em Cincias da Sade pela EEUSP Enfermeira pelo Centro Universitrio So Camilo, SP Din de Almeida Lopes Monteiro da Cruz (Cap. 1 [parte], Apndice 8 e ndice) Erika de Souza Guedes (Cap. 11 e Apndice 7) Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo InCor-HCFMUS Mestranda da EEUSP Fabiana Gonalves de Oliveira Azevedo Matos (Cap. 1 [parte]) Professora Adjunta do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), Campus Cascavel Doutora e Mestre em Cincias pela EEUSP Juliana Nery de Souza Talarico (Cap. 7) Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da USP Doutora e Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto e Idoso pela USP Katia Grillo Padilha (Cap. 2 [parte]) Enfermeira Professora Titular do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da EEUSP Coordenadora Geral do Programa de Ps-graduao em Enfermagem na Sade do Adulto da EEUSP Doutora em Enfermagem pela EEUSP Lilia de Souza Nogueira (Cap. 3 [parte] e Apndices 2, 3, 4 e 5 [partes]) Especialista em Terapia Intensiva pelo Centro Universitrio So Camilo e em Enfermagem em Cardiologia pela UNIFESP Mestre e Doutoranda pela EEUSP

Maria de Fatima Fernandes Vattimo (Cap. 6) Professora Livre Docente do Departamento de Enfermagem na Sade do Adulto e Idoso da EEUSP Mestre e Doutora em Cincias de Nefrologia pela UNIFESP Mariana Alvina dos Santos (Cap. 9) Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo Mestre em Cincias da Sade pela EEUSP Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Enfermagem na Sade do Adulto da EEUSP Rafaela Andolhe (Cap. 2 [parte]) Enfermeira Doutoranda em Enfermagem na Sade do Adulto pela EEUSP Mestre em Enfermagem pelo Programa de Ps-graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS Regina Marcia Cardoso de Sousa (Cap. 3 [parte] e Apndices 2, 3, 4 e 5 [partes]) Professora Associada do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da EEUSP Professora Permanente do Programa de Ps-graduao em Enfermagem na Sade do Adulto (PROESA) Doutora e Mestre em Enfermagem pela USP Rita de Cassia Gengo e Silva (Cap. 5 e Apndice 1 [parte]) Enfermeira do Servio de Educao do InCor-HCFMUSP Doutora em Cincias (Programa de Cardiologia) pela FMUSP Mestre em Cincias pela FMUSP Silvia Regina Secoli (Cap. 10 e Apndice 6) Enfermeira Professora Associada do Departamento de Enfermagm Mdico-cirrgica da EEUSP Lder do Grupo de Pesquisa Manejo da Terapia Farmacogica na Prtica Clnica do Enfermeiro cadastrado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)

TRADUO
Alexandre Maceri Mido (Cap. 8) Professor Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Petrpolis (FMP), RJ Residncia Mdica em Cirurgia Geral-vascular pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Cirurgio Vascular do Hospital Municipal Souza Aguiar, RJ Especialista em Educao Mdica pela Faculdade de Petrpolis Cirurgio-geral do Hospital Geral de Bonsucesso, RJ Fernando Diniz Mundim (Caps. 3 e 4) Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRJ Ione Arajo Ferreira (Cap. 6) Bacharel em Jornalismo pela UFRJ Mestre em Comunicao pela UFRJ Tradutora Luiz Claudio de Queiroz Faria (Cap. 7) Tradutor Tcnico, RJ

Maria de Lourdes Giannini (Cap. 5) Tradutora Maria Ins Corra Nascimento (Cap. 2 e Apndice 8) Bacharel em Traduo Bilngue pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) ATA Member 252612 Portuguese Language and Medical Divisions Mnia Cludia Sartoratto (Cap. 11) Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitrio Adventista de So Paulo (UNASP) Visiting Research Fellow da Andrews University, EUA Monica de Queiroz Telles Spadoni Neves (Cap. 10) Mdica da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Laboratrio de Lpides da FMUSP Monica Farah Pereira (Cap. 9) Doutora em Biologia pela UERJ Mestre em Biologia pela UERJ Regina Machado Garcez (Cap. 1) Graduao em Letras (Licenciatura Plena Ingls/Portugus e Literaturas) pela Universidade do Vale do Rio do Sinos (UNISINOS), So Leopoldo/RS Ps-graduao em Ingls pela UNISINOS Certificado de Michigan (EUA) Certificado de Proficincia em Ingls (CPE-Cambridge, Reino Unido) Renata Eloah de Lucena Ferretti (Apndices 1 a 7) Profa. Doutora do Departamento de Enfermagem Mdico-cirrgica da EEUSP Profa. Doutora do Curso de Enfermagem do Centro Universitrio So Camilo, SP Coordenadora das entrevistas clnicas do BEHGEEC-FMUSP-LIM 22 Coordenadora do curso de Graduao em Enfermagem da UniABC, SP Doutora em Cincias (Patologia no Envelhecimento) pela FMUSP Especialista em Enfermagem Geritrica e Gerontolgica pela UNIFESP Enfermeira pela UNIFESP Tatiana Ferreira Robaina (ndice) Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Doutoranda em Cincias pela UFRJ Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ Cirurgi-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS

Colaboradores
Jenni Jordan Abel, RN, CME Staff Nurse Surgical Intensive Care Unit University of Colorado Hospital Denver, Colorado Patrice C. Al-Saden, RN, CCRC Senior Clinical Research Coordinator Comprehensive Transplant Center Feinberg School of Medicine Northwestern University Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Marianne Saunorus Baird, MN, RN
Clinical Nurse Specialist Acute Care Magnet Program Coordinator Center for Nursing Excellence Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia

Carolyn Blayney, BSN, RN


Nurse Manager Burn Intensive Care Unit University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington

Mimi Callanan, MSN, RN Clinical Nurse Specialist Department of Neurology Epilepsy Center Stanford University Medical Center Stanford, California Gretchen J. Carrougher, MN, RN
Clinical Instructor University of Washington School of Nursing NIDRR Research Nurse Supervisor Department of Surgery University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington

Laura Barrett, BSN, MN, RNC


Curriculum Consultant Greenville HealthCare Simulation Center Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Cynthia Rebik Christensen, MSN, FNP, ARNP-BC


Nurse Practitioner Mobile Medical Professionals Des Moines, Iowa

Risa Benoit, MSN, RN, CCRN-CSC, CNS-BC


Clinical Nurse Specialist Critical Care Center for Nursing Excellence Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia

A. Suzanne Cosby, MSN, RN, CCRN Clinical Nurse Specialist St. Josephs/Candler Health System Savannah, Georgia Alice Davis, PhD, APRN, FNP Assistant Professor, Nursing University of Hawaii at Hilo Hilo, Hawaii Joni Dirks, MSN, RN, CCRN
Critical Care Educator Providence Sacred Heart Medical Center and Childrens Hospital Spokane, Washington

Susan Bethel, MS, RN


Director of Clinical Programs & Research Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Cheryl Bittel, MSN, RN, CCRN Cardiac Transplant Coordinator Transplant Services Piedmont Heart Institute Atlanta, Georgia

COLABORADORES

Carey Freeland, MSN, RN, CCRN Clinical Manager and Clinical Nurse Specialist Coronary Care Unit and Intensive Care Unit St. Josephs/Candler Savannah, Georgia Beverly George-Gay, MSN, RN, CCRN Assistant Professor Department of Nurse Anesthesia Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia Vicki Good, MSN, RN, CCRN, CENP Director of Nursing Cox Health System Springfield, Missouri Phyllis Gordon, MSN, RN, CS, APRN-BC
Clinical Assistant Professor School of Nursing Clinical Nurse Specialist Department of Surgery, Vascular Division University of Texas Health Science Center at San Antonio San Antonio, Texas

Laura Leigh Leary, MS, RN-BC, OCN


Nursing Instructor Mary Black School of Nursing University of South Carolina Upstate Spartanburg, South Carolina

Lynda Liles, RN, MBA, CCRN Performance Improvement Specialist Department of Patient Safety and Quality Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia Barbara McLean, MN, RN, CCRN, CCNS-NP, FCCM Consultant in Critical Care Atlanta, Georgia Mary Ann Mullaney, MS, RN, CWCN, CGNP
Wound/Ostomy Care Nurse Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Barbara Nickles, MN, BSN, RN


Associate Dean, Nursing Specialties and Simulation Project Greenville Technical College Greenville, South Carolina

Kathleen Halvey, MN, RN, NP-BC Nurse Practitioner Heart Failure Center Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia Adina Chaya Hirsch, PharmD Nutrition Support Pharmacist Pharmaceutical Care Pharmacist Saint Josephs Hospital of Atlanta Atlanta, Georgia Shari Honari, BSN, RN Burn Research Supervisor Department of Surgery University of Washington Burn Center Harborview Medical Center Seattle, Washington Alice Kerber, MSN, RN, AOCN, APNG Clinical Nurse Specialist Cancer Screening and Genetics Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia Cathie Osika Landreth, BSN, MS, CCRN, CEN
Trauma Program Coordinator Clinical Nurse Specialist Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

Paul E. Schmidt, RPh, BCPS


Adjunct Faculty, Pharmacy University of Georgia Athens, Georgia; Mercer University Atlanta, Georgia; Clinical Pharmacist Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia

Elizabeth Scruth, MN, RN, MPH, CCRN, CCNS, PhD(c) Assistant Clinical Professor School of Nursing University of California San Francisco, California; Critical Care Clinical Nurse Specialist Nursing Education Kaiser Permanente San Jose, California Connie Steed, MSN, RN, CIC Director, Infection Prevention and Control Greenville Hospital System University Medical Center Greenville, South Carolina

COLABORADORES xi

Joyce C. Warner, MN, RN, CCRN Nurse Clinician Surgical Intensive Care Unit Emory Healthcare Atlanta, Georgia Patricia Weiskittel, MSN, RN, CNN, ACNP-BC
Renal/Hypertension Nurse Practitioner Department of Internal Medicine Cincinnati Veterans Administration Medical Center Cincinnati, Ohio

Beth Broering, MSN, RN, CCRN, CEN, CPEN, FAEN


Director of Nursing Bokamoso Private Hospital Gaborone, Botswana

Mary Brune, MS, RN, CNE Instructor Division of Nursing Northwestern Oklahoma State University Alva, Oklahoma Denise Buonocore, MSN, RN, CCRN, ACNP-BC
Nurse Practitioner, Heart Failure Service St. Vincents Medical Center Bridgeport, Connecticut

Karen Zorn, MSN, RN, ONC


Wellstar School of Nursing Kennesaw State University Kennesaw, Georgia; Clinical Nurse Specialist Acute Care and Informatics Center for Nursing Excellence Saint Josephs Hospital Atlanta, Georgia

Diane Byrum, MSN, RN, CCRN, CCNS, FCCM


Clinical Nurse Specialist Presbyterian Hospital Huntersville Huntersville, North Carolina

REVISORES
Michael D. Aldridge, MSN, RN, CCRN
Assistant Professor of Nursing Concordia University Texas Austin, Texas

Susan Marie Chiof, MSN, RN, CCRN, ACNP-BC Acute Care Nurse Practitioner Adult Neurosciences ICU Duke University Medical Center Durham, North Carolina Damon Cottrell, MS, RN, CEN, CCRN, CCNS,
ACNS-BC Assistant Professor Department of Nursing Westbrook College of Health Professions University of New England Portland, Maine

Earnest Alexander, PharmD, FCCM


Manager, Clinical Pharmacy Services Program Director PGY2 Critical Care Residency Department of Pharmacy Services Tampa General Hospital Tampa, Florida

Heide Rose Cygan, BSN, RN, DNP(c)


Public Health Nurse NorthShore University HealthSystem Evanston, Illinois; Graduate Student College of Nursing University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois

Olga Amusina, MSN, RN, ACNP-BC Pulmonary/Critical Care Nurse Practitioner NorthShore University HealthSystem Highland Park, Illinois; Doctoral Student University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois Patricia N. Bradshaw, MSN, MS, RN, CEN, CCRN,
CCNS Critical Care Clinical Nurse Specialist Lieutenant Colonel, United States Air Force San Antonio, Texas

Laura Dechant, MSN, RN, CCRN, CCNS Clinical Nurse Specialist Christiana Care Health System Newark, Delaware Joni L. Dirks, MS, RN, CCRN
Critical Care Educator Providence Sacred Heart Medical Center Spokane, Washington

Marylee Rollins Bressie, MSN, RN, BCCVN, CEN,


CCRN, CCNS Division of Nursing Spring Hill College Providence Hospital Mobile, Alabama

xii COLABORADORES

Sonya Flanders, MSN, RN, ACNS-BC


Clinical Nurse Specialist for Internal Medicine Baylor University Medical Center Dallas, Texas

Robert E. Lamb, PharmD


Independent Clinical Consultant REL & Associates, LLC Downingtown, Pennsylvania

Joyce Foresman-Capuzzi, BSN, RN, CEN, CCRN, CTRN, CPN, CPEN, SANE-A, EMT-P Clinical Nurse Educator Emergency Department Lankenau Hospital Wynnewood, Pennsylvania James Graves, RPh
Licensed Pharmacist Walgreens Moberly, Missouri

Sheryl E. Leary, MS, RN, PCCN, CCRN, CCNS Clinical Nurse SpecialistProgressive Care VA San Diego Healthcare System San Diego, California Rosemary Koehl Lee, MSN, RN-CS,
CCRN, CCNS, ACNP-BC Homestead Hospital Homestead, Florida

Joellen W. Hawkins, Phd, RN, WHNP-BC, FAAN,


FAANP Professor Emeritus William F. Connell School of Nursing Boston College Chestnut Hill, Massachusetts; Writer-in-Residence Nursing Department Simmons College Boston, Massachusetts

Elizabeth A. Mann, RN, PhD(c), CCRN, CCNS Major (P), United States Army US Army Institute of Surgical Research Fort Sam Houston, Texas Elizabeth M. Mendeloff, MS, RN, FNP-BC
Adjunct Faculty College of Nursing University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois; Faculty Member College of Medicine UIC at Rockford Rockford, Illinois

Adina Chaya Hirsch, PharmD, RPH Nutrition Support Pharmacist Pharmaceutical Care Pharmacist St. Josephs Hospital of Atlanta Atlanta, Georgia Rene S. Holleran, PhD, RN, CEN, CCRN, CFRN, CTRN, FAEN Staff Nurse Emergency Department Intermountain Medical Center Salt Lake City, Utah Barbara Konopka, MSN, RN, CNE, CCRN, CEN Instructor, Nursing Pennsylvania State University, Worthington Scranton Dunmore, Pennsylvania Adisa Tokacha Kudomovic, MSN, RN
Assistant Professor Allen College Waterloo, Iowa

Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, CGP, FASCP Assistant Professor Department of Pharmacotherapy College of Pharmacy Washington State University Spokane, Washington Christopher T. Owens, PharmD, BCPS
Associate Professor and Chair Department of Pharmacy Practice College of Pharmacy Idaho State University Pocatello, Idaho

Michaelynn Paul, MS, RN, CCRN


Assistant Professor School of Nursing Walla Walla University College Place, Washington

COLABORADORES

xiii

Beth Anne Phelps, MS, RN, ACNP-BC, DNP(c)


Assistant Professor College of Nursing Illinois State University Normal, Illinois; Graduate Student University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois; Nurse Practitioner, Otolaryngology Springfield Clinic Springfield, Illinois

Suzanne Sutherland, PhD, RN, CCRN


Staff Nurse, Burn Unit University of California Davis Medical Center Professor of Nursing Sacramento State University Sacramento Sacramento, California

Jan Powers, PhD, RN, CCRN, CCNS, CNRN, FCCM Director of Clinical Nurse Specialists and Nursing Research Critical Care Clinical Nurse Specialist St. Vincent Hospital Indianapolis, Indiana Candace L. Rouse, MSN, RNC, CNS-BC
Advanced Practice Nurse, Obstetrics Sinai Hospital of Baltimore Baltimore, Maryland

Paul Thurman, MS, RN, CNRN, CCRN, CCNS, ACNPC-BC Clinical Nurse Specialist University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Jeanne Malcom Widener, PhD, RN, CCRN
Critical Care Float Nurse Kings Daughters Medical Center Ashland, Kentucky

Lindy D. Wood, PharmD


Fellow in Geriatrics Department of Pharmacotherapy College of Pharmacy Washington State University Spokane, Washington

Stephen M. Setter, PharmD, DVM, CDE, CGP,


FASCP Associate Professor of Pharmacotherapy College of Pharmacy Washington State University Elder Services/Visiting Nurse Association Spokane, Washington

Tresa E. Zielinski, MS, RN, PCCN, PNP-BC APN Manager Outpatient Cardiology Childrens Memorial Hospital Chicago, Illinois

Eva Sheets, BSN, RNC, CCRN, MBA Critical Care NurseSpecial Staffing Team Tampa General Hospital Adjunct Professor Hillsborough Community College Tampa, Florida

Apresentao
O Manual de Enfermagem no CUIDADO CRTICO uma referncia clnica tanto para enfermeiros profissionais no cuidado crtico quanto para estudantes de enfermagem. Trata-se da obra disponvel sobre cuidado crtico mais abrangente, mas ainda assim concisa e fcil de usar em virtude do seu formato descritivo abreviado e seu tamanho porttil. Este manual d informaes rpidas sobre mais de 75 fenmenos clnicos encontrados no cuidado crtico e pode ser usado no contexto clnico para planejar o cuidado de enfermagem.

QUEM SE BENEFICIAR DESTE LIVRO?


Enfermeiros iniciantes e experientes encontraro auxlio para avaliar, tratar e observar a evoluo de seus pacientes agudamente enfermos. As informaes textuais e as numerosas tabelas serviro para o enfermeiro clnico fazer revises rpidas. Os docentes podem usar o livro para ensinar seus alunos a aplicarem conceitos tericos na prtica clnica. Os estudantes tero no livro uma excelente ferramenta para observar o paciente sistematicamente, bem como para aprender a estabelecer prioridades de intervenes de enfermagem.

POR QUE ESTE LIVRO IMPORTANTE?


Com o nmero crescente de pacientes hospitalizados em fase aguda, informaes antes consideradas exclusivas para o cuidado em unidades de terapia intensiva, como o controle do equilbrio cido-base e a interpretao da gasometria do sangue arterial, vo se tornando conhecimento comum em unidades de cuidado progressivo, telemetria, semi-intensivas e em unidades clnico-cirrgicas com pacientes em fase aguda. Da mesma forma, o cuidado descrito aqui aplicvel por todo o espectro do cuidado intensivo, desde o cuidado clnico-cirrgico aos pacientes em fase aguda at o cuidado crtico.

BENEFCIOS DE USAR ESTE LIVRO


Nosso principal objetivo apresentar as informaes necessrias proviso de cuidados centrados no paciente em um ambiente tecnologicamente avanado em formato rpido e fcil de usar. Ao longo de todo o livro, tentamos considerar o paciente integral com recomendaes que contemplam o sofrimento emocional, mental e espiritual envolvidos na doena. A preveno de complicaes potencialmente fatais de importncia fundamental e, portanto, considerada por meio da observao, planejamento, implantao e avaliao do cuidado colaborativo interdisciplinar e dos planos de cuidado de enfermagem. Para melhor avaliar as mudanas no estado do paciente, essencial conhecer a sua condio antes da doena aguda, crtica. Este livro oferece muitas intervenes para cada distrbio, mas nem todas as intervenes so apropriadas para todos os pacientes. Nossa inteno oferecer uma seleo abrangente de aes prioritrias que podem ser escolhidas conforme a necessidade no planejamento do cuidado individualizado.

COMO USAR ESTE LIVRO


O Manual de Enfermagem no CUIDADO CRTICO foi reorganizado para o acesso rpido e a apresentao lgica. Informaes pertinentes aos conceitos gerais do cuidado do paciente, incluindo os especficos do ambiente de cuidado crtico, esto apresentadas nos dois primeiros captulos, Conceitos Gerais no Atendimento do Doente Crtico e Controlando o Ambiente de Cuidados Crticos. Em seguida, h um captulo sobre Trauma e distrbios relacionados. Os Captulos 4 a 10 cobrem distrbios classificados por sistema corporal, e o Captulo 11 trata de Situaes Complexas Especiais, como altos riscos obsttricos e transplante de rgos. Cada captulo especfico sobre um sistema corporal inclui uma avaliao fsica geral, e diversos captulos incluem planos de cuidados genricos aplicveis a pacientes com todos os processos de doena que afetam aquele sistema corporal. Cada distrbio inclui uma breve reviso da fisiopatologia, avaliao fsica, exames diagnsticos, condutas colaborativas, diagnsticos aprovados pela NANDA-International (NANDA-I), intervenes de enfermagem, ensino ao paciente e a pessoas prximas, resultados esperados e consideraes sobre o planejamento de alta especfico s doenas. cones gerontolgicos ( ) destacam o material relevante ao cuidado de idosos. Resultados esperados e intervenes de enfermagem baseiam-se nos sistemas de Classificao de Intervenes de

xvi

APRESENTAO

Enfermagem ( NIC ) e de Classificao dos Resultados de Enfermagem ( NOC ) da Universidade de Iowa, e esto destacados por todo o livro. As intervenes de enfermagem esto ligadas a diagnsticos de enfermagem, e os resultados sugeridos incluem critrios de medida especficos para parmetros fsicos e o tempo estimado para a consecuo dos resultados esperados. As estimativas temporais so diretrizes, pois o tempo de resposta de cada paciente tanto doena quanto interveno nico e individual. Para promover a clareza e a consistncia ao longo do livro, so apresentados os valores normais para monitorao hemodinmica e outras medidas. Todos os valores devero ser individualizados para o estado de sade basal de cada paciente.

NOVIDADES NESTA EDIO


A 6a edio foi revisada extensivamente e reorganizada para refletir a forma como os enfermeiros clnicos conduzem o cuidado do paciente e para permitir o acesso ainda mais fcil s informaes. As mudanas incluem: Novas informaes sobre segurana do paciente, transplante de rgos, apoio emocional e espiritual ao paciente e a pessoas prximas, doena vascular perifrica, terapia de reposio renal contnua, morte cerebral, doenas neuromusculares, hiperglicemia e emergncias oncolgicas. Diretrizes e recomendaes atualizadas para ventilao mecnica, monitorao hemodinmica e controle da insuficincia cardaca e respiratria, incluindo novos dispositivos mecnicos. Um captulo composto refletindo a evoluo no controle da hiperglicemia e condies emergenciais associadas. Informaes aprimoradas sobre equilbrio cido-base, asma aguda, queimaduras, sepse, choque cardiognico, disseco artica e controle de delrios. Avaliao fsica e planos de cuidados genricos para distrbios de cada sistema corporal. Planos de cuidados colaborativos e de cuidados de enfermagem com intervenes e resultados prioritrios com base na Classificao de Resultados de Enfermagem (NOC). Intervenes de reanimao cardiopulmonar apropriadas dentro da seo sobre Disritmias e Distrbios de Conduo. Esperamos que profissionais de cuidado crtico, estudantes e docentes concluam que a nova edio do Manual de Enfermagem no CUIDADO CRTICO lhes proporciona um conhecimento rico e de fcil acesso a ser aplicado na prtica e na sala de aula.

AGRADECIMENTOS
Queremos agradecer a muitas pessoas que apoiaram o desenvolvimento desta obra. Somos particularmente gratas ao tempo e ao trabalho de Laurie Sparks, Developmental Editor, e Jeff Somers. Agradecemos a orientao de Maureen Iannuzzim, Editor, e Robin Levin Richman, Senior Developmental Editor. Somos gratos a todos os colaboradores por seu trabalho intenso e sua ateno aos detalhes, bem como aos revisores cujos comentrios ajudaram a orientar nossas revises. Todas as pessoas envolvidas so reconhecidas como importantes e valiosas por si s. Tanto a perseverana quanto a pacincia so caractersticas fundamentais inerentes a cada um dos participantes. Estendemos nosso reconhecimento especial a Barbara McLean, por ter ido um pouco mais alm para melhorar o contedo; a Phyllis Gordon e Cynthia Rebik Christensen por seu trabalho excelente ao criarem a nova seo de Doena Vascular Perifrica; Patricia Weiskittel por assumir vrias sees adicionais; Elizabeth Scruth pelo aprimoramento generalizado da seo de Choque Cardiognico; Gretchen J. Carrougher, Shari Honari e Carolyn Blayney pelo trabalho intensivo na seo de Queimaduras; e Vicki Good por criar a nova seo de Segurana do Paciente. Marianne Saunorus e Susan Bethel Agradeo o apoio de minha filha Rachel, de meu marido Thom e de minha me Irene Saunorus. No teria conseguido sem vocs. MSB Agradeo o apoio de meu marido Terry e o esforo conjunto de minha equipe de autores dentro do Greenville Health System. Vocs so o mximo! SB

Sumrio
1 Conceitos Gerais no Atendimento do

Doente Crtico, 1
Desequilbrios cido-base, 1 Barbara McLean Alteraes na Conscincia, 24 Alice Davis Distrbios de Lquidos e Eletrltos, 37 Patricia Weiskittel Monitorao Hemodinmica, 75 Risa Benoit Ventilao Mecnica, 99 Barbara McLean Suporte Nutricional, 117 Adina Chaya Hirsch Dor, 135 Laura Leigh Leary Imobilidade Prolongada, 149 Joyce Warner Sedao e Bloqueio Neuromuscular, 158 Paul E. Schmidt Cuidado de Pele e Feridas, 166 Mary Ann Mullaney

Leses Agudas da Medula Espinal, 264 Alice Davis Queimaduras, 279 Gretchen J. Carrougher, Shari Honari, Carolyn Blayney Sndrome Compartimental/Miosite Isqumica, 301 Karen Zorn Afogamento, 307 Cathie Osika Landreth Fraturas Plvicas, 312 Cathie Osika Landreth Traumas Renais e no Trato Urinrio Inferior, 317 Patricia Weiskittel Traumas Torcicos, 325 Cathie Osika Landreth Trauma Cranioenceflico, 331 Alice Davis

4 Transtornos Respiratrios, 352


Avaliao Respiratria: Geral, 352 Marianne Saunorus Baird Exacerbao Aguda da Asma, 354 Marianne Saunorus Baird Leso Pulmonar Aguda e Sndrome de Angstia Respiratria Aguda, 365 Barbara McLean Pneumonia Aguda, 373 Marianne Saunorus Baird Insucincia Respiratria Aguda, 383 Barbara McLean Pneumotrax, 388 Marianne Saunorus Baird Embolia Pulmonar, 396 Marianne Saunorus Baird Hipertenso Pulmonar, 409 Lynda Liles

2 Controlando o Ambiente de Cuidados

Crticos, 178
Bioterrorismo, 178 Cathie Osika Landreth Infeces Emergentes, 187 Connie Steed Apoio Emocional e Espiritual ao Paciente e a Pessoas Prximas, 200 Marianne Saunorus Baird Consideraes ticas em Cuidados Crticos, 215 Jenni Jordan Abel Segurana do Paciente, 220 Vicki Good

5 Distrbios Cardacos e Vasculares, 418


Avaliao Cardiovascular: Geral, 418 Marianne Saunorus Baird Insucincia Cardaca, 421 Lynda Liles Sndromes Coronarianas Agudas, 434 Lynda Liles Endocardite Infecciosa Aguda, 453 Cheryl Bittel

3 Trauma, 235
Traumas Graves, 235 Cathie Osika Landreth Traumatismos Abdominais, 245 Barbara McLean Tamponamento Cardaco Agudo, 257 Risa Benoit

xviii

SUMRIO

Pericardite Aguda, 461 Cheryl Bittel Aneurisma/Disseco de Aorta, 467 Joni Dirks Choque Cardiognico, 472 Elizabeth Scruth Cardiomiopatia, 482 Kathleen Halvey Disritmias e Distrbios de Conduo, 492 Barbara Nickles Emergncias Hipertensivas, 531 A. Suzanne Cosby, Carey Freeland Doena Vascular Perifrica, 546 Phyllis Gordon, Cynthia Rebik Christensen Doena Cardaca Valvar, 566 Marianne Saunorus Baird

Hiperglicemia, 711 Marianne Saunorus Baird Coma Mixedematoso, 725 Barbara McLean Sndrome de Secreo Inapropiada de Hormnio Antidiurtico, 734 Marianne Saunorus Baird Crise Tireotxica (Tempestade Tireoidiana), 740 Barbara McLean

9 Alteraes Gastrintestinais, 750


Avaliao Gastrintestinal: Geral, 750 Marianne Saunorus Baird Sangramento Gastrintestinal Agudo, 751 Beverly George-Gay Pancreatite Aguda, 762 Beverly George-Gay Fstula Enterocutnea, 778 Beverly George-Gay Insucincia Heptica, 785 Patrice C. Al-Saden Peritonite, 805 Beverly George-Gay

6 Insucincia Renal, 583


Avaliao Geniturinria: Geral, 583 Marianne Saunorus Baird Insucincia Renal/Leso Renal Aguda, 584 Patricia Weiskettel Terapias de Reposio Renal Contnua, 603 Patricia Weiskettel

10 Doenas Hematolgicas/

7 Distrbios Neurolgicos, 619


Avaliao Neurolgica Geral, 619 Marianne Saunorus Baird Morte Cerebral, 622 Marianne Saunorus Baird Aneurisma Cerebral e Hemorragia Subaracnoide, 629 Susan Bethel Cuidados com o Paciente aps a Cirurgia Intracraniana, 638 Susan Bethel Meningite, 644 Alice Davis Distrbios Neurodegenerativos e Neuromusculares, 652 Marianne Saunorus Baird Estado Epiltico, 668 Mimi Callanan AVC: Isqumico Agudo e Hemorrgico, 674 Marianne Saunorus Baird

Imunolgicas, 816
Avaliao Hematolgica: Geral, 816 Marianne Saunorus Baird Choque Analtico, 817 Marianne Saunorus Baird Anemia Profunda e Crise Hemoltica, 826 Alice Keber Sangramento e Doenas Trombticas, 837 Alice Keber

11 Situaes Complexas Especiais, 861


Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal, 861 Barbara McLean Overdose por Drogas, 868 Paul E. Schmidt Altos Riscos Obsttricos, 882 Laura Barrett Emergncias Oncolgicas, 893 Alice Kerber Transplante de rgos, 906 Cheryl Bittel Sndrome da Resposta Inamatria Sistmica (SRIS), Sepse, Choque Sptico e Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO), 924 Barbara McLean

8 Desordens Endcrinas, 695


Avaliao Endcrina, 695 Marianne Saunorus Baird Insucincia Adrenal Aguda (Crise Adrenal), 696 Barbara McLean Diabetes Insipidus, 703 Marianne Saunorus Baird

SUMRIO

xix

Apndices
1 Sons Cardacos e Respiratrios, 940 2 Escala de Coma de Glasgow, 945 3 Nervos Cranianos: Avaliao e Disfunes, 946 4 Principais Reexos Tendinosos Profundos (Estiramento Muscular), 948 5 Principais Reexos Superciais (Cutneos), 949 6 Infuso de Medicamentos Inotrpicos e Vasoativos, 950

7 Exemplo de Tcnica de Relaxamento, 952 8 Abreviaes Usadas neste Manual, 953

Documentao de Mudanas na Avaliao, 958 ndice, 961

CAPTULO

Transtornos Respiratrios
Avaliao Respiratria: Geral, 352 Exacerbao Aguda da Asma, 354 Leso Pulmonar Aguda e Sndrome de Angstia Respiratria Aguda, 365 Pneumonia Aguda, 373 Insucincia Respiratria Aguda, 383 Pneumotrax, 388 Embolia Pulmonar, 396 Hipertenso Pulmonar, 409

AVALIAO RESPIRATRIA: GERAL


OBJETIVOS DA AVALIAO DO SISTEMA
Avaliar quanto a padres respiratrios ineficazes, alterao das trocas gasosas e obstruo das vias areas.

AVALIAO DOS SINAIS VITAIS


Frequncia respiratria (FR) e profundidade da respirao para se avaliar quanto taquipneia, bradipneia e ao trabalho respiratrio Oximetria de pulso para ajudar a identificar leituras baixas refletindo alteraes nas trocas gasosas Frequncia cardaca (FC) para avaliar quanto taquicardia ou bradicardia; geralmente associadas a alteraes da frequncia respiratria Avaliar quanto a alteraes ocorridas com o tempo e/ou desde a ltima leitura registrada. Os resultados devem ser correlacionados s leituras da saturao arterial de oxignio (SaO2) derivadas dos gases arteriais. A preciso da oximetria de pulso depende da presena de um pulso adequado na rea em que foi aplicado o aparelho de medida. Assegure que as leituras sejam efetuadas usando um aparelho apropriado colocado no local anatmico com o melhor pulso e com o mnimo de interferncia. Esto disponveis aparelhos para os dedos, a fronte ou o lbulo da orelha. As leituras devem ser correlacionadas a achados da avaliao fsica e podem permanecer normais apesar de sinais de deteriorao iminente. Achados da avaliao fsica como o uso de msculos acessrios ou a presena de taquipneia so indicativos de dificuldade respiratria, mas podem no se refletir numa alterao na SpO2. Se uma quantidade crescente de oxignio (O2) for necessria para a manuteno da SpO2, isso tambm indicativo de deteriorao iminente no paciente. Avaliar quanto ao uso de msculos acessrios, dispneia e sensao de falta de ar . Assegurar que o paciente seja avaliado quanto presena de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) antes de aplicar a terapia por O2, de forma que o fluxo de oxignio (litros) seja determinado para evitar prejuzo respiratrio. Avaliar a cor da face e dos lbios quanto a uma palidez ou cianose indicativa de hipoxemia. Auscultar os sons respiratrios para avaliar quanto presena de rudos adventcios como reflexo de fatores que contribuem para a dificuldade respiratria, incluindo aqueles relacionados tanto s obstrues das vias areas como a alteraes das trocas gasosas. Rudos adventcios: estertores, indicativos de lquido nos alvolos, bolhas (roncos), indicativas de secrees nos bronquolos, sibilos (inflamao), estridor inspiratrio (estreitamento das vias areas devido a uma

OXIMETRIA DE PULSO CONTNUA (MONITORAMENTO DA SpO2)


OBSERVAO

AUSCULTA

352

Avaliao Respiratria: Geral 353

inflamao macia ou obstruo por secrees ou por corpos estranhos) ou rudo de frico pleural (inflamao). Os pulmes devem ser auscultados anterior e posteriormente em todos os trs lobos do pulmo direito, nos dois lobos do pulmo esquerdo, sobre os brnquios principais direito e esquerdo e sobre a traqueia. A anlise dos gases arteriais pode revelar aumentos ou diminuies no pH; nos nveis de O2, saturao de O2, CO2 e bicarbonato; excesso de base ou dficit de base indicativo de uma comprensao da insuficincia respiratria; hiperpneia/taquipneia; e distrbios metablicos afetando os padres respiratrios. A anlise dos gases sanguneos pode ser efetuada usando-se sangue arterial ou amostras de sangue venoso misto. As amostras de sangue venoso misto podem ser obtidas unicamente com o uso de um cateter arterial pulmonar e podem ser utilizadas para se calcular a eficcia tanto do aporte de O2 como do consumo deste. Os gases arteriais no podem ser usados para se calcular o consumo de O2.

Avaliao Respiratria: Geral

AVALIAO DE TRIAGEM POR EXAMES LABORATORIAIS

PLANO DE CUIDADOS: ABORDAGENS GERAIS DIFICULDADE RESPIRATRIA


Alterao da ventilao espontnea com ou sem alterao das trocas gasosas OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 a 24 horas do tratamento o paciente apresenta trocas gasosas adequadas, reetidas por uma PaO2 acima de 80 mm Hg, PaCO2 de 35 a 45 mm Hg, pH de 7,35 a 7,45, presena de sons respiratrios normais e ausncia de rudos adventcios. A FR de 12 a 20 incurses respiratrias/min, com padro e profundidade normais ou de retorno ao nvel basal normal. NOC Estado Respiratrio: Ventilao, Condio dos Sinais Vitais, Estado Respiratrio: Trocas Gasosas, Comportamento de Controle dos Sintomas, Nvel de Conforto, Tolerncia

Assistncia Ventilao

1. Avaliar quanto permeabilidade das vias areas; na presena de ronco, estridor ou respiraes laboriosas, indicativos de obstruo parcial ou completa das vias areas, abrir a via area usando a manobra de elevao do queixo ou a manobra de trao mandibular. 2. Inserir uma via area oral se o paciente car inconsciente e no conseguir manter permevel a via area; usar uma via area nasofarngea se o paciente estiver consciente para evitar vmitos. Paciente pode necessitar de entubao endotraqueal no caso de uma diculdade muito grave. 3. Posicionar o paciente de modo a aliviar a dispneia e a assegurar a ventilao mxima; geralmente sentado numa posio ereta, a no ser que esteja presente uma hipotenso grave. 4. Monitorar as alteraes na oxigenao aps a mudana de posio: Spo2, Svo2, SvVO2, CO2 exalado, nveis de A-aDo2 e gases arteriais. 5. Eliminar as secrees das vias areas fazendo o paciente tossir vigorosamente ou atravs de aspirao nasotraqueal, orofarngea ou no tubo endotraqueal, conforme o necessrio. 6. Fazer o paciente ventilar lentamente ou ventilar manualmente com o ressuscitador manual ou um dispositivo de bolsa-vlvula-mscara lenta e profundamente entre as tentativas de tosse ou aspirao. 7. Auxiliar no uso do espirmetro de incentivo quando apropriado. 8. Virar o paciente a cada duas horas caso ele esteja imvel. Encorajar o paciente a se virar sozinho, ou a sair da cama tanto quanto tolerar, se ele for capaz de fazer isso. 9. Administrar medicaes mucolticas e broncodilatadoras por via oral, intravenosa ou por inalador, aerossol ou nebulizador, conforme o prescrito, para ajudar a uidicar as secrees e a relaxar os msculos das vias areas inferiores. 10. Proporcionar sioterapia torcica quando apropriado, caso os outros mtodos de remoo de secrees se mostrem inecazes. 1. Assegurar que seja fornecida umidade ao usar O2 ou um dispositivo de presso positiva nas vias areas em nvel duplo (BiPAP) por mais de 12 horas para ajudar a uidicar as secrees. 2. Administrar O2 suplementar usando o uxmetro e um dispositivo em balo quando prescrito. 3. Proibir que o paciente e suas visitas fumem enquanto o O2 estiver sendo usado. 4. Documentar a oximetria de pulso e o uxo de oxignio por ocasio da leitura conforme a prescrio. O oxignio uma droga; a dose da droga deve estar associada saturao de O2, ou a sua leitura no faz nenhum sentido. 5. Obter os gases arteriais se o paciente apresentar alteraes de comportamento ou diculdade respiratria para vericar quanto a hipoxia ou hipercapnia. 6. Monitorar quanto hipoventilao, especialmente em pacientes com DPOC. 7. Monitorar quanto a alteraes indicativas de toxicidade por O2 em pacientes recebendo concentraes mais altas de O2 (FiO2 maior que 45%) por mais de 24 horas. As alteraes vo se evidenciar na radiograa de trax e nos sons respiratrios. Pode estar presente uma atelectasia por absoro. Quanto mais alta for a concentrao de O2, maior a chance de toxicidade.

Oxigenoterapia

354

TRANSTORNOS RESPIRATRIOS

8. Monitorar quanto ruptura da pele em pontos em que os dispositivos de O2 estiverem em contato com a pele, como nas narinas, em torno dos ouvidos e em torno das bordas de dispositivos em mscara. 9. Administrar O2 terapia durante o transporte e quando o paciente se levantar da cama. 10. Se o paciente no conseguir manter a leitura da SpO2 acima de 88% sem O2, consultar o prossional/terapeuta de cuidado respiratrio e o mdico quanto necessidade de oxigenoterapia domiciliar. 1. Monitorar a frequncia, o ritmo e a profundidade da respirao. 2. Observe o movimento do trax quanto simetria da expanso torcica e a sinais de aumento do trabalho respiratrio, como uso de msculos acessrios ou retrao de msculos intercostais ou dos supraclaviculares. Considerar o uso de ventilao no invasiva com presso positiva para impedir falncia respiratria. 3. Monitorar quanto a roncos, tosse e possivelmente respiraes do tipo de sufocao, caso os pacientes apresentem um rebaixamento do nvel de conscincia, para avaliar se a via area foi obstruda pela lngua. 4. Monitorar quanto a novos padres respiratrios que dicultem a ventilao, que podem tornar necessrio um tratamento agressivo num contexto especco altamente especializado. 5. Certicar-se de que a traqueia permanece na linha mdia, pois o desvio da mesma pode indicar que o paciente apresenta um pneumotrax hipertensivo. 6. Auscultar os sons respiratrios antes e depois da administrao de medicaes respiratrias para avaliar quanto a melhoras. 7. Avaliar as alteraes na saturao arterial de O2 (SaO2), oximetria de pulso (SpO2), CO2 exalado (ETCO2), ScVO2 e nos gases arteriais quando apropriado. 8. Monitorar quanto a dispneia e observar atividades/eventos causais. 9. Se ocorrer uma inquietao aumentada ou uma sonolncia fora do comum, avaliar o paciente quanto hipoxemia e hipercapnia quando apropriado. 10. Monitorar os relatrios das radiograas de trax quando novas imagens estiverem disponveis. NIC Intensicao da Tosse, Controle do Equilbrio cido-base, Ventilao Mecnica, Tratamento por Via Area Articial, Manuteno da Sade Oral

Monitoramento Respiratrio

EXACERBAO AGUDA DA ASMA


FISIOPATOLOGIA
O problema da asma afeta mais de 22 milhes de pessoas nos Estados Unidos, incluindo 6 milhes de crianas, o que a torna uma das doenas da infncia mais comuns. A asma manifesta sintomas recorrentes variveis, relacionados limitao do fluxo de ar decorrente da inflamao crnica das vias areas. Os msculos lisos bronquiolares apresentam uma broncoconstrico excessivamente ativa e hiper-responsividade a estmulos internos e ambientais. A obstruo do fluxo de ar total ou parcialmente reversvel, mas com a evoluo da doena, a inflamao crnica das vias areas causa edema, muco e finalmente tampes de muco, o que diminui ainda mais o fluxo de ar. Ocorrem finalmente alteraes irreversveis na estrutura das vias areas, incluindo fibrose, hipertrofia muscular lisa, hipersecreo de muco, leso das clulas epiteliais e angiognese. As pessoas asmticas acabam por apresentar sequestros de ar (reteno excessiva ou aprisionamento de ar nos pulmes aps a expirao), aumento da capacidade funcional residual e diminuio da capacidade vital forada. Vrios tipos de clulas e de elementos celulares so afetados, incluindo mastcitos, clulas epiteliais, linfcitos T, macrfagos, eosinfilos e neutrfilos, que, quando deflagrados, podem motivar exacerbaes por vezes sbitas e fatais de tosse, sibilos, aperto no trax e falta de ar.

As exacerbaes da asma com risco de vida para o indivduo decorrem da contrao dos msculos lisos brnquicos (broncoespasmo), inflamao brnquica ocasionando edema das vias areas e tampes de muco. Quando um episdio de broncoespasmo (estreitamento crtico das vias areas) no revertido depois de 24 horas de doses mximas de agonistas 2-adrenrgicos de ao curta (ABAC) por inalao tradicionais, como albuterol ou levalbuterol, 2-agonistas sistmicos injetados, como epinefrina, anticolinrgicos inalados como ipratrpio e a terapia esteroide sistmica com prednisona, prednisolona ou metilprednisolona, o paciente refratrio pode ser diagnosticado como apresentando um estado do mal asmtico. Os deflagradores comuns de exacerbaes de asma incluem infeces do trato respiratrio, alrgenos (transmitidos pelo ar ou ingeridos), poluentes do ar, fumaa e irritantes fsicos (p. ex., ar frio, exerccio). Ataques de ansiedade ou de pnico e o uso de drogas bloqueadoras -adrenrgicas e de drogas anti-inflamatrias no esteroidais (DAINE) podem predispor os pacientes ocorrncia ou exacerbao de uma asma grave.

Exacerbao Aguda da Asma 355

Foram reconhecidos vrios padres clnicos para a ocorrncia de uma exacerbao de asma. Um ataque pode ocorrer subitamente (em algumas horas) ou pode levar alguns dias para atingir um nvel crtico de obstruo das vias areas. A manifestao inicial gradual, mais comum, se evidencia por sintomas progressivamente crescentes de produo de escarro, tosse, sibilos e dispneia. Com o aumento do aprisionamento de ar aps a expirao, a hiperinsuflao do pulmo acarreta um incremento do trabalho respiratrio. As expiraes rpidas aumentam a perda insensvel de gua pelo vapor dgua expirado e a diaforese. A ingesto oral pode estar diminuda, contribuindo para a hipovolemia. Sem uma ingesto oral adequada para promover a hidratao, o muco se torna espesso e comea a obstruir as vias areas. Os bronquolos terminais podem ser inteiramente ocludos pelo edema da mucosa e as secrees persistentes. H uma discrepncia na ventilao-perfuso ou shunt (derivao) quando alvolos insuficientemente ventilados continuam a ser perfundidos, o que leva hipoxemia. A taquicardia um mecanismo compensatrio inicial para aumentar o aporte de O2 s clulas corporais, mas ela aumenta a demanda de O2 do miocrdio. As necessidades de oxignio e o trabalho respiratrio aumentam, ocasionando insuficincia respiratria, hipercapnia e parada respiratria se o quadro no for tratado de maneira rpida e apropriada.

Exacerbao Aguda da Asma

AVALIAO
Objetivo da Avaliao do Sistema

Avaliar quanto a padres respiratrios ineficazes, prejuzo das trocas gasosas e obstruo das vias areas. Determinar o regime de tratamento anterior do paciente: classificar a etapa do tratamento que foi necessria para o controle dos sintomas; o paciente pode ter de passar para uma prxima etapa do tratamento para manter o controle. Classificar a gravidade da exacerbao: esta deve ser determinada aps a avaliao inicial e os testes diagnsticos.

Histria e Fatores de Risco


Em Relao Asma Sintomas de asma: Tosse (especialmente quando pior noite), sibilos, dificuldade respiratria recorrente, aperto recorrente no trax Histria familiar: Pacientes com histria familiar ou apresentando uma doena atpica tm maior risco de asma. Desencadeantes comuns: Os sintomas se agravam com infeces respiratrias virticas, alrgenos ambientais transportados pelo ar, irritantes na casa (mofo, fungos, fogo a lenha, baratas, caro domstico, pelos de animais, carpetes colocados sobre concreto), perturbao emocional recente, exerccios agressivos, medo, frustrao, alimentos, novas medicaes, mudanas no clima (especialmente a exposio ao ar frio), compostos qumicos ou alrgenos ambientais e alteraes hormonais (ciclo menstrual). Comorbidades: Sinusite, rinite, doena de refluxo gastroesofgico (DRGE), apneia do sono (AS), aspergilose brocopulmonar alrgica (ABPA) Em Relao s Exacerbao da Asma 1. Classificar a gravidade da asma: Intermitente (tratamento etapa 1) ou persistente: leve, moderada, grave (tratamentos etapas 2, 3, 4, 5 e 6); as etapas diferem para crianas com menos de cinco anos, crianas entre cinco e 12 anos e adultos. 2. Classificar a gravidade da exacerbao: Leve a grave ou acarretando risco de vida para o indivduo 3. Avaliar o controle: Determinar se o padro das exacerbaes anteriores inerente ao episdio atual. 4. Aderncia/capacidade de controle: Avaliar o conhecimento e a capacidade de autocontrole do paciente. 5. Identificar fatores precipitantes: Situao: exposio no domiclio, no trabalho, na creche ou na escola a alrgenos ou irritantes inalatrios; horrio, estao ou poca do ano, relao dos sintomas com as refeies; deteriorao em outras condies de sade ou na menstruao 6. Identificar comorbidades que possam dificultar o tratamento da asma (p. ex., sinusite, rinite, DRGE, AS, obesidade, estresse ou depresso). 7. Cirurgia: Os pacientes asmticos tm um alto risco de exacerbaes aps entubao endotraqueal, anestesia geral e a ventilao administrada durante procedimentos cirrgicos ou outros procedimentos invasivos. A tosse alterada, a hipoxemia e a hipercapnia podem desencadear exacerbaes.

356

TRANSTORNOS RESPIRATRIOS

Espirometria ou Fluxo Expiratrio Mximo

Fluxo expiratrio mximo (FEM): Medida da frequncia ou da fora da expirao; aqueles com respirao mais fcil vo ter valores mais altos que aqueles em dificuldades. Um fluxmetro de pico usado em pacientes no domiclio para se avaliar o controle da asma. Os indivduos com asma mais grave podem ter dificuldade em discernir o agravamento dos sintomas e podem usar o FEM vrias vezes ao dia para avaliar a proporo de diminuio da expirao. Avaliar o grau de obstruo e reversibilidade em pacientes com idade acima de 5 anos. A espirometria essencial para o estabelecimento do diagnstico de asma. As percepes dos pacientes relacionadas obstruo das vias areas so muito variveis. A espirometria ou o FEM constitui uma medida objetiva para ajudar a classificar a gravidade da exacerbao. Uma reduo para menos de 40% do valor predito indica uma exacerbao grave; a reduo para menos de 25% do valor predito indica risco de vida para o indivduo. Presena de febre: A elevao da temperatura ajuda a discernir se a condio do paciente est relacionada a um micrbio (febre) versus um alrgeno (afebril). Oximetria de pulso: A saturao de oxignio est diminuda em relao ao valor basal do paciente. Taquicardia (FC acima de 140 bpm) e taquipneia (FR acima de 40 incurses respiratrias/min) Pode estar presente uma hipotenso; a hipotenso exacerbada pela desidratao subjacente, frequentemente presente em pacientes com asma grave. Ataques graves tornam o paciente incapaz de falar devido falta de ar. Uso de msculos acessrios; fatigado, com ou sem diaforese Face, lbios ou leitos ungueais com colorao cinza/plida ou cinza/azulada Expanso torcica pode estar diminuda ou limitada. Alterao do nvel de conscincia (confuso mental, desorientao, agitao) A agitao se associa mais comumente hipoxemia, enquanto que a sonolncia se associa hipercapnia (nvel de CO2 elevado) Tosse frequente Secrees nasais aumentadas, tumefao da mucosa, plipos nasais Fase de expirao forada prolongada Sons respiratrios brnquicos sibilantes; sibilos inspirao so mais indicativos de um estreitamento agudo das vias areas, enquanto sibilos expirao so mais comuns. Sibilos durante a respirao normal so mais comuns. O trax pode estar praticamente silencioso se houver uma obstruo grave ao fluxo de ar. Apalpar para avaliar a expanso torcica; o trax pode estar hiperinsuflado ou pode estar assimtrico; a expanso torcica pode estar diminuda durante a inspirao. Pode estar presente um frmito ttil diminudo. Pode revelar hiper-ressonncia (pneumotrax) como complicao da asma. Hemograma completo (Hemograma completo com contagem diferencial de leuccitos): Avaliar quanto a elevaes dos leuccitos indicativas de uma inflamao crnica devido resposta alrgica e infeco, incluindo a presena de eosinfilos, neutrfilos e clulas mononucleares Anlise dos gases arteriais: Avalia quanto a hipoxemia e hipercapnia

Sinais Vitais (da Exacerbao da Asma Grave ao Risco de Vida para o Indivduo)

Observao

Ausculta

Palpao

Percusso

Exames Laboratoriais para Avaliao de Triagem

Exacerbao Aguda da Asma 357

RESUMO DE PESQUISA 4-1


Exacerbao Aguda da Asma
Uma srie de estudos com resultados conflitantes identificou a possibilidade de um risco aumentado de asma em associao ao uso de acetaminofeno. Os pesquisadores investigaram todos os principais bancos de dados mdicos para identificar todos os ensaios clnicos e estudos de observao relacionados a essa correlao desde 1966. Os resultados revelaram 13 estudos em corte transversal, quatro estudos de coorte e dois estudos de casos-controle, num total de 425.140 indivduos. A razo de chance (RC) Odds Rattio acumulada para asma entre os indivduos em uso de acetaminofeno foi de 1,63. O risco de asma na infncia entre os usurios de acetaminofeno durante o ano anterior ao diagnstico de asma e no primeiro ano de vida estava elevado (RC: 1,60 e 1,47, respectivamente). Somente um estudo relatou a associao entre dose alta de acetaminofeno e asma em crianas. O risco de asma e sibilos aumentou ao uso prnatal de acetaminofeno (RC: 1,28 e 1,50, respectivamente). Os resultados foram consistentes com um risco aumentado de asma e sibilos tanto em crianas como em adultos expostos a acetaminofeno. Estudos futuros so necessrios para se confirmar a correlao..
De Etminan M, Sadatsafavi M, Jafari S, et al: Acetaminophen use and the risk of asthma in children and adults. Chest 136(5): 1316-1323, 2009.

Alerta de Segurana Pacientes com sibilos graves que no sejam diagnosticados como portadores de asma devem ser avaliados quanto a outras causas de obstruo das vias areas superiores e de asma cardaca. Pacientes com insuficincia ventricular esquerda podem apresentar sibilos, caso o lquido intersticial aumente a ponto de comprimir os bronquolos ou o edema intersticial pulmonar seja grave o suficiente para causar um broncoespasmo. Sons respiratrios assimtricos ou dores torcicas podem indicar que o paciente apresenta um pneumotrax. O estridor pode indicar que o paciente apresenta uma emergncia respiratria iminente versus uma respirao ofegante e ruidosa, que pode estar presente independentemente da situao em asmticos insuficientemente controlados. O estridor visto comumente em casos de estreitamento agudo das vias areas relacionado a uma reao alrgica aguda ou anafi laxia.

Exames Diagnsticos para Exacerbao Aguda da Asma


Teste Finalidade Achados Anormais
Alteraes do pH: A acidose pode reetir insucincia respiratria; a alcalose pode reetir a taquipneia. Dixido de carbono: O CO2 elevado reete a insucincia respiratria; um CO2 diminudo reete a taquipneia; aumento pregressivo da PCO2 indica uma situao de alerta, por assinalar uma hipoventilao grave, que pode ocasionar a parada respiratria. Hipoxemia: PaO2 abaixo de 80 mm Hg Saturao de oxignio: SaO2 abaixo de 92% Bicarbonato: HCO3 abaixo de 22 meq/L Dcit de Base: abaixo de 2 Anlise dos gases Avalia quanto a trocas gasosas anormais ou compensao arteriais de distrbios metablicos. A PaO2 se encontra inicialmente normal, diminuindo ento com o agravamento da discrepncia ventilao-perfuso. Uma PaO2 normal num paciente de asma em diculdade respiratria pode indicar a fadiga respiratria, que causa um padro respiratrio progressivamente inecaz, que tambm pode levar parada respiratria. A avaliao da oxigenao difere da avaliao do equilbrio cido-base, em que o valor da PCO2 usado como o sinal caracterstico da insucincia respiratria induzida por acidose. Hemograma completo com contagem diferencial de leuccitos

A contagem diferencial de leuccitos avalia a potncia da Eosinlos: aumentados em pacientes que no esto resposta do sistema imune ao deagrador da exacerbao e recebendo corticosteroides; indicativos da magnitude a presena de infeco. da resposta inamatria. Contagem de leuccitos aumentada: um nmero acima de 11.000/mm3 visto nas pneumonias bacterianas. Os leuccitos podem estar aumentados pela asma na ausncia de infeco. O Hematcrito (Hct): pode aumentar por hipovolemia e hemoconcentrao. Continua

358

TRANSTORNOS RESPIRATRIOS

Exames Diagnsticos para Exacerbao Aguda da Asma cont.


Teste
Testes da funo pulmonar (TFP)/ espirometria

Finalidade
O sinal tpico da asma uma diminuio do VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo)/ CVF (capacidade vital forada). Se a frequncia do FEM no melhorar com os tratamentos broncodilatadores inalados agressivos iniciais, a morbidade aumenta.

Achados Anormais
Volume expiratrio forado (VEF): diminudo durante episdios agudos; quando abaixo de 0,7, vias areas estreitadas impedem a expirao vigorosa do volume inspirado (Tabela 4-1). Razo de uxo expiratrio mximo (FEM): um uxo abaixo de 100-125 L/min num adulto de tamanho normal indica uma obstruo grave do uxo de ar. SpO2 normal: mais de 95%. A correlao da SpO2 SaO2 (saturao arterial) est dentro dos 2% quando a SaO2 est acima de 50%. A temperatura, o pH, a PacO2, anemia e o estado hemodinmico podem reduzir a preciso de medidas da oximetria de pulso. A presena de outras formas de Hgb no sangue (carboxi-hemoglobina ou metemoglobina) pode produzir leituras falsamente altas. Ttulos de anticorpos aumentados: um sinal positivo de uma infeco virtica. Os raios X mostram geralmente a hiperisunao pulmonar causada pelos sequestros de ar e um diafragma achatado relacionado ao volume intratorcico aumentado. Taquicardia sinusal: indicador basal importante; o uso de alguns broncodilatadores (p. ex., metaproterenol) pode produzir efeitos estimulantes cardacos e disritmias. O exame macroscpico pode mostrar um aumento da viscosidade ou efetivos tampes mucosos. Colorao Gram positiva: indica a presena de um micro-organismo. Cultura: identica o micro-organismo. Antibiograma: reete a eccia das drogas sobre um micro-organismo identicado. Colorao Gram positiva: indica a presena de um micro-organismo. Cultura: identica o organismo. Antibiograma: Reete a eccia das drogas sobre um organismo identicado. A faixa teraputica aceitvel de 10-20 mcg/ml. H poucas evidncias que apoiam o benefcio clnico da associao de teolina s drogas bloqueadoras -adrenrgicas e esteroides em pacientes com asma aguda grave que ainda no utilizavam teolina regularmente

Oximetria de pulso (SpO2)

Tecnologia no invasiva que mede a saturao de oxignio do sangue arterial de maneira intermitente ou contnua usando um aparelho colocado no dedo ou na orelha do paciente. Ao se usar a oximetria de pulso, til obter-se valores dos gases arteriais para se comparar a saturao de oxignio e avaliar a PaO2, a PacO2 e o pH. Ttulos agudos e convalescentes so obtidos para se diagnosticar uma infeco virtica. Avalia a gravidade da reteno anormal de ar nos pulmes aps a expirao; tambm til para se afastar outras causas de insucincia respiratria (p. ex., aspirao de corpos estranhos, edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumonia).

Estudos sorolgicos Radiograa de trax

ECG (eletrocardiograma) Avalia quanto s disritmias associadas resposta ao de 12 derivaes estresse e s medicaes para asma.

Colorao pelo Gram, cultura e antibiograma do escarro

A cultura e o antibiograma podem mostrar micro-organismos se uma infeco for o evento precipitante. Os espcimes mais conveis so obtidos por lavagem broncoalveolar (LBA) durante a broncoscopia ou pelo uso de um cateter telescpico protegido (mni ou usando a LBA) para se diminuir o risco de contaminao pela ora oral. Obtm espcimes durante uma broncoscopia simples sem contaminar o aspirado; tcnica modicada (mni-LBA) tambm ecaz sem a necessidade de uma broncoscopia completa. Indicador basal importante em pacientes que fazem uso de teolina regularmente; o nvel teraputico est prximo do nvel txico. Se for administrada teolina adicional, nveis seriados devem ser medidos nas primeiras 12-24h do tratamento e diariamente da em diante. Os pacientes so monitorados quanto a efeitos colaterais (p. ex., nuseas, nervosismo, disritmias).

Broncoscopia diagnstica por aparelho de bra ptica usando EPE (escova protegida para espcimes) e LBA Nvel srico de teolina

Exacerbao Aguda da Asma 359

CONDUTAS COLABORATIVAS Cuidados Prioritrios


O objetivo do tratamento da asma controlar a doena usando uma abordagem das terapias por etapas. O controle ideal obtido quando os pacientes ficam livres de sintomas diurnos, no acordam com falta de ar ou tossindo noite, tm pouca ou nenhuma limitao de suas atividades, no usam regularmente medicaes de socorro, no apresentam exacerbaes e mantm um volume expiratrio forado em um segundo (VEF1) e/ou uma razo de fluxo expiratrio mximo (RFEM) acima de 80% do valor predito. Quando a preveno no eficaz, o potencial de insuficincia respiratria acarretando risco de vida para o indivduo alto nas exacerbaes que no respondam ao tratamento na primeira hora. O tratamento dirigido diminuio do broncoespasmo e ao aumento da ventilao. Outras intervenes so dirigidas ao tratamento das complicaes (Tabela 4-1). 1. Determinao da gravidade da exacerbao da asma: a. Aguda grave: A RFEM est abaixo de 40% do nvel normal ou do melhor pessoal num paciente que incapaz de dizer uma frase completa num s flego, com FR acima de 25 incurses respiratrias/min e FC acima de 110 bpm. b. Com risco de vida: Num paciente com asma grave, a RFEM est abaixo de 25% do nvel normal ou do melhor pessoal, SpO2 abaixo de 92%, PaO2 menor que 80 mm Hg; PcO2 35 a 45 mm Hg, trax silencioso, esforo respiratrio fraco, exausto, cianose, bradicardia, hipotenso, disritmias, confuso mental, coma. c. Quase fatal: PcO2 acima de 45 mm Hg e/ou necessitando de ventilao mecnica usando uma presso positiva aumentada para superar as presses inspiratrias; paciente apresenta tambm outros achados da exacerbao com risco de vida para o indivduo. 2. Oxigenoterapia: Os pacientes apresentam uma hipoxia severa e podem tolerar doses altas de O2 (FiO2), a no ser que retenham CO2 e respirem por pulso hipxica. Muitos asmticos conseguem tolerar um alto fluxo de O2, ao contrrio daqueles portadores de outras doenas pulmonares obstrutivas, que no so capazes disso. A dose de oxignio deve ser limitada em pacientes no entubados, pacientes ventilados mecanicamente, que respiram por pulso hipxica para evitar a hipoventilao e a parada respiratria. A terapia com O2 umidificado

Exacerbao Aguda da Asma

Tabela 4-1
Teste
VEF1 Volume expiratrio forado (1 segundo)

TESTES DE FUNO PULMONAR NAS EXACERBAES DA ASMA


Descrio
Volume de gs exalado no primeiro segundo de expirao integral, medido pela CVF

Valores Normais
75% do normal predito

Valores nas Exacerbaes


Grave: menos de 40% do predito ou do melhor de cada indivduo Com risco de vida para o paciente: menos que 25% do predito ou do melhor de cada indivduo Diminui devido ao estreitamento das vias areas, que so resistentes passagem de ar durante a expirao Em exacerbaes graves ou com risco de vida para o paciente, diminuda devido a reteno anormal de ar nos pulmes aps a expirao Diminudo devido obstruo dos bronquolos; pode voltar ao normal aps a inalao de um broncodilatador do tipo aerossol Diminuda devido obstruo dos bronquolos; pode retornar ao normal aps a inalao de um broncodilatador do tipo aerossol

CVF Capacidade vital forada FEF Fluxo expiratrio forado

Quantidade total de gs exalada o mais vigorosa e rapidamente possvel aps uma inspirao mxima Taxa mdia do uxo durante metade da manobra de VEF1; uma estimativa precisa da resistncia das vias areas Razo mxima de uxo de ar durante a CVF

80% do normal predito

80% do normal predito

RFEM ou FEM Razo de uxo expiratrio mximo

< 100-125 L/min num adulto de tamanho normal indica uma obstruo grave ao uxo de ar.

CAPTULO

Distrbios Cardacos e Vasculares


Avaliao Cardiovascular: Geral, 418 Insucincia Cardaca, 421 Sndromes Coronarianas Agudas, 434 Endocardite Infecciosa Aguda, 453 Pericardite Aguda, 461 Aneurisma/Disseco de Aorta, 467 Choque Cardiognico, 472 Cardiomiopatia, 482 Arritmias e Distrbios de Conduo, 492 Emergncias Hipertensivas, 531 Doena Vascular Perifrica, 546 Doena Cardaca Valvae, 566

AVALIAO CARDIOVASCULAR: GERAL


Objetivo da Avaliao do Sistema
Avaliar a reduo do dbito cardaco e da perfuso tecidual.

Avaliao dos Sinais Vitais


Verifique a frequncia cardaca (FC), o ritmo cardaco e a presso arterial (PA) para avaliar o dbito cardaco e a perfuso. Verifique a PA nos dois braos. Compare a PA obtida por medida indireta (manguito) com a medida invasiva, se um cateter arterial estiver inserido; decida qual valor considerado o mais exato; trate a PA usando esse valor. Registre a presso de pulso.

Eletrocardiograma de 12 Derivaes
Avalie as alteraes desde o ltimo eletrocardiograma (ECG) para analisar se houve uma piora na doena cardaca (danos ao miocrdio) ou desequilbrio eletroltico, que possam diminuir o dbito cardaco; isso deve ser feito em cada paciente, a fim de usar como comparao. Frequncia cardaca: identifique o tipo de taquicardia, bradicardia ou ritmo irregular Intervalos PR, QRS e QT Alteraes no segmento ST e na onda T, tais como depresso ou elevao Ritmo e conduo: regular, frequncia normal e velocidade

Observao

Avalie a cor da face e dos lbios, a aparncia da pele e das unhas e os padres de edema (principalmente nas reas dependentes) para analisar a reduo da perfuso tecidual. Pergunte sobre a presena de desconforto no peito, brao e mandbula. Pergunte sobre a adeso ao tratamento prescrito.

Palpao
Anlise do pulso para avaliar a reduo da perfuso tecidual: Qualidade e regularidade do pulso, bilateralmente (escala de 0 a 4+) Edema (escala de 0 a 4+): membros, costas e sacro Enchimento capilar Avalie todos os pulsos perifricos em busca de sinais de doena vascular. Ausculta Sons cardacos para avaliar os fatores que contribuem para a diminuio do dbito cardaco (observe as alteraes de acordo com o posicionamento do corpo e com a respirao): Artico, pulmonar, ponto de Erb, tricspide, mitral

418

Avaliao Cardiovascular: Geral 419


B1 (tum) e B2 (t): qualidade, intensidade, altura Sons extras: B3 (depois de B2), B4 (antes de B1) indicativos de insuficincia cardaca (IC) Sons extras: sopros, estalidos (podem indicar doena valvar) Sons extras: rudo de atrito, indicativo de pericardite

Testes de Laboratrio
Os exames de sangue podem revelar as causas de arritmias e de alteraes no ritmo/conduo ou na FC: Nveis de eletrlitos: ou de potssio ou magnsio Hemograma completo: anemia, glbulos brancos Coagulograma Perfil lipdico Enzimas cardacas Peptdeo natriurtico do tipo B (BNP) Nveis de medicamentos cardacos

PLANO DE CUIDADOS PARA DISFUNES CARDIOVASCULARES GENERALIZADAS


Intolerncia atividade relacionada ao dbito cardaco diminudo

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro do perodo de 12 a 24 horas antes da alta da unidade de terapia intensiva (UTI), o paciente mostra

tolerncia cardaca a nveis crescentes de atividade, conforme evidenciado pela frequncia respiratria (FR) inferior a 24 respiraes por minuto (respiraes/minuto), ritmo sinusal normal (RS) no ECG, variao da PA em cerca de 20 mm Hg considerando o valor basal do paciente, FC abaixo de 120 batimentos por minuto (bpm) (ou variao de 20 bpm em relao FC em repouso para pacientes em tratamento com betabloqueador) e ausncia de dor no peito. NOC Resistncia

Avaliao Cardiovascular: Geral

Controle de Energia

1. Determine as limitaes fsicas do paciente. 2. Determine as causas reais e percebidas da fadiga. 3. Monitore a resposta cardiorrespiratria atividade (taquicardia, outras arritmias, taquipneia, dispneia, diaforese, palidez) e resposta hemodinmica (presso arterial pulmonar [PAP] elevada, presso venosa central [PVC], ou ausncia de alterao/pequeno aumento do dbito cardaco) se um cateter de artria pulmonar ou um dispositivo de bioimpedncia estiver instalado. 4. Verique queixas de desconforto no peito durante a atividade. 5. Reduza todas as causas de desconforto, incluindo aquelas induzidas pelo ambiente, como temperatura do quarto ou posio do paciente desconfortveis, sede/boca seca e lenis midos ou com dobras. 6. Promova perodos alternados de descanso e atividade.

Assistncia no Autocuidado: Atividades Essenciais Vida Diria (AEVD)

1. Determine a necessidade de assistncia nas AEVD, no que concerne a caminhar, cozinhar, fazer compras, cuidar da casa, utilizar meios de transporte e controlar o dinheiro. 2. Promova mtodos de contato com as pessoas de apoio (como atendimento de servios vitais, servio de emergncias, incluindo nmeros de telefone de acesso imediato se a rea do paciente no for acessvel para o 192 ou 193). 3. Determine os recursos nanceiros e as preferncias pessoais para adaptar o domiclio a qualquer incapacidade do paciente. Dbito cardaco diminudo relacionado funo alterada da bomba cardaca.

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 24 horas depois desse diagnstico, o paciente mostra dbito cardaco adequado, evidenciado pela PA

dentro dos limites normais para ele, FC de 60 a 100 bpm, RS no ECG, amplitude dos pulsos perifricos superiores a 2+ na escala de 0 a 4+, pele quente e com umidade adequada, dbito urinrio acima de 0,5 mL/kg/hora, dbito cardaco (DC) de 4 a 7 L/min, PVC de 4 a 6 mm Hg, PAP de 20 a 30/8 a 15 mm Hg, presso de ocluso da artria pulmonar (POAP) de 6 a 12 mm Hg, alm de ele se mostrar desperto, alerta, orientado e sem queixa de angina. NOC Estado Circulatrio

Cuidados Cardacos: Fase Aguda

1. Palpe e avalie a qualidade dos pulsos perifricos, a presena de edema, o enchimento capilar, a cor e a temperatura da pele dos membros. 2. Monitore o ECG continuamente, observando a FC e o ritmo. Selecione as derivaes mais adequadas para monitorar o paciente. Considere o uso da monitorao do segmento ST se disponvel.

420

DISTRBIOS CARDACOS E VASCULARES

3. Compare o ECG atual com os prvios e relate qualquer achado anormal que crie instabilidade ou tenha o potencial de faz-lo. 4. Use um ECG de 12 ou 15 derivaes para identicar alteraes no ritmo cardaco, porque uma ou duas derivaes costumam ser insucientes para uma avaliao completa das alteraes no ECG. 5. Fornea medicamentos antiarrtmicos conforme prescrio mdica, para controlar os ritmos cardacos que levem hipotenso. 6. Fornea medicamentos inotrpicos positivos conforme prescrio mdica para ajudar a aumentar o dbito cardaco, a m de manter a PA estvel. 7. Monitore os efeitos de medicamentos inotrpicos negativos (p. ex., betabloqueadores) com cuidado, porque a diminuio do trabalho cardaco pode levar hipotenso. 8. Avalie a localizao, irradiao, intensidade, durao e fatores precipitadores da dor no peito. Enfatize para o paciente a importncia de relatar todos os episdios de dor e presso no peito e dor no brao, pescoo e mandbula. 9. Administre oxignio quando houver dor no peito, de acordo com as diretrizes do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (SAVC). 10. Monitore o funcionamento do marca-passo conforme adequado para vericar se ele est detectando, estabelecendo o ritmo e capturando adequadamente. 11. Ausculte os sons cardacos: que alerta ao desenvolvimento de novos rudos B3 e B4, novos sons de diviso ou rudos de atrito pericrdico. 12. Ausculte os pulmes quanto a estertores, estertores crepitantes, sibilos, roncos, rudos de atrito pleural e outros rudos adventcios que indiquem a reteno de lquidos. 13. Monitore a reduo do nvel de conscincia, a qual pode indicar que a perfuso cerebral est comprometida, secundria ao dbito cardaco reduzido. 14. Ausculte o abdome e monitore os rudos hidroareos reduzidos e/ou a distenso abdominal, que podem indicar que a perfuso abdominal est comprometida. 15. Registre a ingesto e a eliminao, o dbito urinrio e o peso dirio e avalie a reteno de lquidos, que pode indicar que a perfuso renal est comprometida. 16. Registre os valores dos eletrlitos, pelo menos, uma vez por dia, monitorando as alteraes no potssio e magnsio, que podem desencadear arritmias; aumento no nitrognio ureico do sangue (NUS) ou aumento da creatinina, podendo indicar que o DC baixo est causando insucincia renal; e hiperglicemia, revelando a possibilidade de o paciente ter diabete. 17. Monitore o aumento da intolerncia atividade, dispneia, fadiga excessiva e ortopneia, que podem indicar que o DC est diminuindo. 18. Mantenha a cabeceira do leito elevada se o paciente no conseguir respirar confortavelmente quando o leito est na horizontal. 19. Realize cateterismo vesical se o paciente for incapaz de urinar sem um nvel crescente de atividade, ou se a anria for observada, conforme apropriado.

Regulao Hemodinmica

1. Monitore os valores gerados pelo cateter de artria pulmonar, para analisar o DC diretamente. 2. Avalie redues adicionais no DC, observadas pela elevao na presso de ocluso da artria pulmonar, PVC elevada e resistncia vascular pulmonar (RVP) elevada. 3. Monitore a sobrecarga hdrica, avaliando a resistncia vascular sistmica (RVS) elevada. 4. Monitore os efeitos de todos os medicamentos nas avaliaes hemodinmicas, incluindo os efeitos de agentes inotrpicos positivos ou negativos, antiarrtmicos e medicamentos vasodilatadores ou vasoconstritores. Troca de gases prejudicada relacionada reduo na perfuso pulmonar

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 a 24 horas do tratamento, o paciente mostra troca gasosa adequada conforme evidenciado pela

PaO2 > 80 mm Hg, PaCO2 entre 35 e 45 mm Hg, pH entre 7,35 e 7,45, presena de sons respiratrios normais e ausncia de rudos adventcios. A FR de 12 a 20 respiraes/minuto com padro e profundidade normais. NOC Estado Respiratrio: Ventilao

Controle de Vias Areas

1. Avalie a via area do paciente; se houver ronco, estridor ou respirao forada, indicando obstruo parcial ou total da via area, abra a via area usando a manobra de elevao do queixo ou elevao da mandbula. 2. Insira um dispositivo de via area, oral ou nasofarngeo, se o paciente no puder manter uma via area patente; se houver angstia respiratria grave, o paciente pode precisar de intubao endotraqueal. 3. Posicione o paciente para aliviar a dispneia e garantir a ventilao mxima geralmente sentado e ereto, a menos que uma hipotenso grave esteja presente. 4. Remova as secrees da via area pedindo ao paciente para tossir vigorosamente, ou realize a aspirao do tubo nasotraqueal, orofarngeo ou endotraqueal se necessrio. 5. Pea ao paciente para respirar de maneira lenta ou ventile manualmente com um dispositivo bolsa-valva-mscara lenta e profundamente entre as tosses ou tentativas de aspirao. 6. Ajude no uso do espirmetro, se apropriado. 7. Mude o decbito do paciente a cada duas horas se estiver imvel. Incentive-o a virar-se sozinho ou sair do leito sempre que tolervel, se ele for capaz.

Insucincia Cardaca 421

8. Fornea medicamentos mucolticos e broncodilatadores por via oral, intravenosa (IV) ou por inalador, aerossol ou nebulizador conforme solicitado, para ajudar a uidicar as secrees e relaxar os msculos das vias areas inferiores. 9. Faa a sioterapia respiratria se adequado, caso outros mtodos de remoo da secreo sejam inecientes.

Oxigenoterapia

1. Umidique o oxignio fornecido por cnula nasal ou por dispositivo de presso positiva nas vias areas em dois nveis (BiPAP), se usado por mais de 12 horas, para ajudar a uidicar as secrees. 2. Administre oxignio suplementar usando o uxmetro e dispositivos solicitados. 3. Impea o paciente e os visitantes de fumar enquanto o oxignio estiver em uso. 4. Documente a oximetria de pulso de acordo com o uxo de oxignio no momento das leituras, conforme adequado. O oxignio um medicamento; a dose deve ser associada saturao do oxignio, ou a leitura insignicante. 5. Obtenha a gasometria arterial se o paciente apresentar mudanas comportamentais ou angstia respiratria, para vericar se h hipoxemia ou hipercapnia. 6. Monitore a hipoventilao induzida pelo oxignio, principalmente nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). 7. Monitore as alteraes na radiograa do trax e nos sons respiratrios, indicativas de toxicidade do oxignio e a atelectasia de absoro dos pacientes que recebem concentraes mais altas de oxignio (FiO2 acima de 45%) por mais de 24 horas. Quanto mais alta a concentrao de oxignio, maior a chance de toxicidade. 8. Monitore a integridade da pele quando os dispositivos de oxigenoterapia estiverem em contato com ela, como narinas e nos locais de presso das bordas das mscaras. 9. Fornea a oxigenoterapia durante o transporte e quando o paciente sair do leito. 10. Se o paciente no puder manter a saturao perifrica de oxignio acima de 88% sem oxignio suplementar, consulte o mdico sobre a necessidade da oxigenoterapia domiciliar. 1. Monitore a frequncia, o ritmo e a profundidade das respiraes. 2. Observe os movimentos do trax para vericar a simetria e os sinais de aumento do trabalho respiratrio, como o uso de musculatura acessria ou a retrao dos msculos intercostais ou supraclaviculares. Considere o uso do BiPAP para a insucincia respiratria iminente. 3. Verique se a via area no est obstruda pela lngua (ronco ou respirao do tipo de sufocamento) e monitore os padres respiratrios. Novos padres que comprometem a ventilao devem ser controlados conforme apropriado para o ambiente. 4. Observe se a traqueia permanece na linha mdia, pois um desvio pode indicar que o paciente possui um pneumotrax hipertensivo. 5. Ausculte os sons respiratrios aps a administrao de medicamentos respiratrios, para avaliar a melhora. 6. Observe as alteraes na saturao de oxignio (SaO2), oximetria de pulso (SpO2) e CO2 ao nal da expirao (ETCO2) e gasometria arterial conforme apropriado. 7. Monitore a dispneia e registre atividades ou eventos causadores. 8. No caso de agitao elevada ou sonolncia incomum, avalie o paciente em busca de sinais de hipoxemia e hipercapnia, conforme adequado. 9. Monitore os laudos da radiograa do trax assim que novos lmes estiverem disponveis.

Monitorao Respiratria

Insucincia Cardaca

INSUFICINCIA CARDACA
FISIOPATOLOGIA
A IC uma sndrome que se origina da funo comprometida da bomba cardaca, resultando em perfuso sistmica, inadequada para atender as demandas metablicas do corpo para a produo de energia. Pode ser classificada em IC sistlica ou diastlica. Na IC sistlica, ocorre a reduo da contratilidade cardaca, enquanto na diastlica, h comprometimento do relaxamento cardaco e enchimento ventricular anormal. A IC a principal causa de morte nos EUA, afetando aproximadamente 5 milhes de pacientes. Um em cada cinco pacientes morre em um ano aps o diagnstico. O custo mdico anual superior a US$ 30 bilhes. Embora tenha ocorrido grande progresso no tratamento da doena, o ndice de mortalidade anual continua alto (5% a 20%). O maior nmero de pacientes morre em decorrncia dos sintomas da classe IV da New York Heart Association (NYHA), incluindo falncia progressiva da bomba cardaca e congesto. Quase metade sofre morte cardaca sbita. Muitos morrem devido falncia de um rgo-alvo, resultante de perfuso inadequada. Os rins so particularmente vulnerveis. As pessoas que apresentam um prognstico cardaco ruim costumam encontrar-se numa classe funcional pior de IC da NYHA, tm nveis altos de catecolaminas e BNP, disfuno renal, caquexia, regurgitao valvar, arritmias ventriculares, frao de ejeo baixa, hiponatremia e dilatao ventricular esquerda (VE). Os pacientes com disfuno VE sistlica e diastlica possuem um prognstico pior do que aqueles com uma dessas condies isoladas.

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DISTRBIOS CARDACOS E VASCULARES

A IC um processo degenerativo que se manifesta por alteraes patolgicas progressivas na estrutura e funo cardacas, resultantes da presso elevada (p. ex., hipertenso, estenose artica), volume intracardaco excessivo (p. ex., regurgitao mitral) ou leso cardaca (p. ex., infarto do miocrdio [IM], miocardite ou cardiomiopatia) associadas a alteraes neuro-hormonais. A cmara afetada dilata, hipertrofia e torna-se mais esfrica um processo chamado de remodelamento. Esse processo aumenta o estresse parietal, causando um remodelamento adicional. Portanto, reduzir o remodelamento um objetivo importante da terapia. H vrias estratgias que podem ser utilizadas para reduzir o remodelamento, incluindo medicamentos (p. ex., inibidores da enzima conversora da angiotensina [IECA], bloqueadores do receptor de angiotensina [BRA], bloqueadores beta-adrenrgicos, agentes neuro-hormonais e diurticos), dispositivos e cirurgia. O bombeamento efetivo do corao depende dos elementos do ciclo cardaco (sstole e distole), que determinam o DC: pr-carga (volume diastlico final nos ventrculos), a qual alonga as fibras do miocrdio; ps-carga (resistncia ejeo) e contratilidade do miocrdio. Esta ltima depende extremamente do transporte de oxignio e nutrientes para o corao. Os portadores de cardiomiopatia, doena valvar, hipertenso ou doena arterial coronariana (DAC) podem apresentar reduo do aporte de oxignio em uma parte do miocrdio (local) ou em todo o ventrculo (global), resultando em alteraes no movimento da parede ventricular e na contratilidade. As reas com reduzido aporte de oxignio podem tornar-se hipocinticas (contratilidade fraca), acinticas (contratilidade nula) ou discinticas (movimento oposto ao dos tecidos normais). Os pacientes comprometidos tambm podem ter arritmias que afetam a despolarizao e a repolarizao, acarretadas pelos danos ao sistema de conduo. Com menos frequncia, o corao no consegue compensar as demandas metablicas altamente elevadas causadas por estados patolgicos, como a crise tireotxica. Esses pacientes com distrbios metablicos manifestam sintomas da IC como resultado do transporte de oxignio, que insuficiente para compensar a taxa metablica elevada. Um ventrculo costuma falhar antes do outro; portanto, a falha da bomba cardaca pode ser descrita como esquerda, direita ou ambas (biventricular).

Insucincia Cardaca Esquerda


Os pacientes podem ter IC esquerda, resultante de problemas na sstole ou distole ventricular. A DAC a causa da IC esquerda em cerca de dois teros dos pacientes com disfuno sistlica do VE. Com a contrao inadequada do corao durante a sstole, o sangue no pode se mover para a frente de forma efetiva ao longo do sistema arterial para transportar o oxignio e os nutrientes aos demais sistemas corporais. Os problemas da distole so relacionados falha do ventrculo para relaxar durante a distole, ocasionando enchimento inadequado. Qualquer causa da IC pode resultar em congesto vascular pulmonar e edema.

Insucincia Cardaca Direita


A falha no lado direito do corao resulta da resistncia elevada ejeo ventricular direita (VD), frequentemente devido IC esquerda, hipertenso pulmonar ou doena pulmonar. O infarto do VD, cardiomiopatia ou trauma resultam na maioria das vezes em um movimento ineficaz e anormal da parede do VD, provocando diminuio da ejeo de sangue na circulao pulmonar, com subsequente congesto no sistema venoso (veias cavas inferior e superior e ramificaes dos vasos). A perfuso para o ventrculo esquerdo tambm comprometida, porque o sangue no flui em quantidade normal do ventrculo direito para a vasculatura pulmonar e desta para o lado esquerdo do corao.

Insucincia Cardaca Direita e Esquerda


Os pacientes que sofrem infarto do miocrdio, o qual afeta ambos os ventrculos (uma combinao observada com frequncia no IM da parede inferior), apresentam um estado hemodinmico extremamente complexo e de difcil manejo. O ventrculo direito comprometido precisa da infuso de volume para promover uma expanso melhor, ou mais estiramento do ventrculo, enquanto o ventrculo esquerdo pode ser incapaz de acomodar um volume normal ou pr-IM e exige reduo de volume. O desvio do septo intraventricular associado IC direita, causado pela distenso do ventrculo, pode reduzir de modo significativo o tamanho do ventrculo esquerdo. Por fim, a falncia em qualquer lado do corao afetar os dois lados, porque os ventrculos so interdependentes.

Insucincia Cardaca 423

AVALIAO CARDIOVASCULAR: INSUFICINCIA CARDACA


Objetivo da Avaliao do Sistema
Avalie o DC reduzido e a diminuio da perfuso tecidual inicialmente com a Avaliao Cardiovascular: Geral, p. 418. Se o paciente desenvolveu IC secundria sndrome coronariana aguda, consulte Sndromes Coronarianas Agudas, p. 434.

Histria e Fatores de Risco


Histrico de IC, DAC e IM; histrico familiar de DAC; idade acima de 65 anos; tabagismo; uso de lcool; hipercolesterolemia; hipertenso; diabete; obesidade; arritmia; ganho de peso; tolerncia reduzida atividade. A fadiga pode ser o nico sintoma presente. Outros dados importantes incluem a compreenso e a adeso restrio ao consumo de sdio e lquidos ou aos medicamentos e tolerncia reduzida ao exerccio. Consulte os testes diagnsticos nas Sndromes Coronarianas Agudas, p. 434.

Avaliao na Insucincia Cardaca


Insucincia Cardaca Edema Pulmonar Congesto Apresentao Clnica
Ansiedade, falta de ar, taquipneia, dispneia noturna, dispneia durante o esforo, ortopneia, tosse mida com escarro espumante, taquicardia, diaforese, cianose ou palidez, insnia, palpitao, fraqueza, fadiga, anorexia e alteraes no estado mental. Reteno de lquidos, edema perifrico, ganho de peso, diminuio do dbito urinrio, distenso abdominal, nusea, vmito, constipao e anorexia. Uma vez que o edema da insucincia cardaca dependente da ao da gravidade, os pacientes em repouso no leito podem ter edema nos ps, tornozelos, pernas, mos e/ou sacro. Hepatomegalia, esplenomegalia, edema dependente da gravidade, distenso da veia jugular, reexo hepatojugular positivo e ascite. Todos os sinais de insucincia cardaca direita e esquerda, conforme mencionado, associados com possveis sinais de choque cardiognico em pacientes com doena aguda: cianose perifrica, fadiga, diminuio da perfuso tecidual, reduo no metabolismo e diminuio do dbito urinrio.

Insucincia Cardaca Direita Cor Pulmonale e Congesto Sistmica

Insucincia Cardaca Bilateral Congesto Pulmonar e Sistmica

Insucincia Cardaca

Avaliao Fsica
PA reduzida, hipotenso ortosttica (queda na PA ao sentar e car em p), taquicardia, arritmia, taquipneia, estertores ou roncos bibasais (ou dependentes), B3 ou galope. Hipotenso, taquicardia, taquipneia, edema pulmonar, edema dependente da gravidade, hepatoesplenomegalia, distenso das veias do pescoo, palidez e cianose.

Monitorao
Reduo do dbito e do ndice cardacos, SpO2 e SvO2; elevao da PAP, POAP e RVS; arritmias. Arritmias, Presso do trio direito (PAD) e PVC elevadas, queda abrupta na SvO2 com atividade mnima e possivelmente reduo do dbito e do ndice cardacos, causada pela falha do ventrculo direito para bombear o sangue adequadamente atravs da vasculatura pulmonar, a m de manter volumes adequados de enchimento ventricular esquerdo e manter o dbito cardaco normal. PAP, POAP e RVS, resistncia vascular pulmonar (RVP), PAD e PVC elevadas, reduo do dbito e do ndice cardacos, arritmias e diminuio da SpO2 e SvO2, apesar do aumento na administrao de oxignio.

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DISTRBIOS CARDACOS E VASCULARES

Testes Diagnsticos para a Insucincia Cardaca Aguda


Teste Cardiologia no Invasiva
Eletrocardiograma ECG de 12, 15 ou 18 derivaes Avaliao da doena cardaca isqumica e do infarto do miocrdio agudo ou mais antigo (IM); pode revelar hipertroa atrial e/ou ventricular, arritmias como a brilao atrial, que podem precipitar a insucincia cardaca, devido reduo do dbito cardaco, e arritmias associadas ao desequilbrio de eletrlitos. Presena da depresso do segmento ST ou de inverso da onda T (isquemia miocrdica) ou ondas Q patolgicas (IM resolvido) em 2 derivaes contguas ou relacionadas Derivaes contguas indicam a localizao da isquemia ou IM antigo: V1 e V2: septo intraventricular V3 e V4: parede anterior do ventrculo esquerdo V5 e V6: parede lateral do ventrculo esquerdo V7V9: parede posterior do ventrculo esquerdo II, III, AVF: parede inferior do ventrculo esquerdo V1, V1RV6R: ventrculo direito A insucincia cardaca crnica predispe o paciente intoxicao digitlica, por causa do estado de baixo dbito cardaco, que tambm causa reduo na excreo renal do medicamento. Pode revelar nveis reduzidos de Hb e Ht na presena de anemia ou hemodiluio.

Objetivo

Achados Anormais

Exames Sanguneos
Nvel srico de digitais Frequentemente, difcil controlar os nveis de digitais em pacientes com insucincia cardaca, portanto os nveis devem ser medidos diariamente se a dosagem estiver sendo alterada. Avaliao da anemia, inamao e infeco; til no diagnstico diferencial do desconforto no peito e do equilbrio dos lquidos.

Hemograma completo Hemoglobina (Hb) Hematcrito (Ht) Contagem de glbulos vermelhos Contagem de glbulos brancos Eletrlitos Potssio (K+) Magnsio (Mg2+) Clcio (Ca2+) Sdio (Na+)

Avaliao das possveis causas de arritmias e/ou insucincia cardaca.

Nveis anormais de K+, Mg2+ ou Ca2+ podem causar arritmia; a elevao do Na+ pode indicar desidratao (o sangue mais coagulvel); pode revelar hiponatremia (de diluio), assim como hipocalemia, que pode resultar do uso de diurticos, ou hipercalemia, se a ltrao glomerular estiver reduzida. A hipercalemia tambm pode ser um efeito colateral dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e dos diurticos poupadores de potssio. TP reduzido com INR baixo promove a coagulao e reete a anticoagulao inadequada; nveis elevados promovem a hemorragia; o brinognio e o dmero D elevados reetem que uma coagulao anormal est presente.

Perl de coagulao Tempo de protrombina (TP) com ndice normalizado internacional (INR) Tempo de tromboplastina parcial (TTP) Fibrinognio Dmero D

Avaliao da eccia da anticoagulao nos pacientes com insucincia cardaca que recebem tratamento com varfarina; tambm auxilia a avaliar a presena de choque cardiognico ou hipoperfuso.

Insucincia Cardaca 425

Testes Diagnsticos para a Insucincia Cardaca Aguda cont.


Teste
Peptdeo natriurtico do tipo B (BNP)

Objetivo
O BNP, um hormnio secretado pelos ventrculos, pode ser til para distinguir a dispneia, devido insucincia cardaca, daquela provocada por causas pulmonares e para monitorar a resposta ao tratamento. Avaliao das alteraes no pH e dos problemas na oxigenao.

Achados Anormais
Nveis > 100 pg/ml suportam o diagnstico de insucincia cardaca. No entanto, embora o nvel de BNP diminua com o tratamento efetivo, pode permanecer cronicamente > 100, mesmo que o paciente deixe de apresentar sintomas. Pode revelar hipoxemia causada pela reduzida disponibilidade de oxignio nos alvolos cheios de lquido. O pH reduzido pode estar presente, reetindo a hipoperfuso no nvel celular e resultando na acidose lctica. O nvel de lactato pode ser medido adicionalmente aos gases sanguneos arteriais, para avaliar se o choque est iniciando. Se o nvel de lactato for acima de 4, o paciente pode estar em choque cardiognico. A elevao reete a congesto vascular resultante da insucincia cardaca, que causou diminuio do uxo sanguneo antergrado do fgado para o corao. O fgado torna-se obstrudo pelo sangue, o que resulta no aumento das enzimas hepticas e da bilirrubina. A elevao do NUS e da creatinina coloca o paciente em risco mais alto de insucincia renal secundria doena cardaca. Pode revelar edema pulmonar, densidade intersticial elevada, inltrados, vasculatura pulmonar obstruda e cardiomegalia. Nota: o RX do trax porttil deve ser obtido com o paciente centralizado na placa e com a cabeceira do leito elevada sempre que possvel. Corao aumentado, remodelamento cardaco, valvas cardacas incompetentes ou estenticas, artrias coronrias estreitadas ou ocludas, que podem ser a causa da insucincia cardaca. Corao aumentado, remodelamento cardaco, valvas cardacas incompetentes ou estenticas, artrias coronrias estreitadas ou ocludas; a acurcia da tecnologia est aumentando; pode reduzir a necessidade do cateterismo cardaco. Pode revelar uma frao de ejeo reduzida (< 40%), distrbios no movimento da parede ventricular, disfuno valvar, aumento da cmara cardaca, hipertenso pulmonar ou outras disfunes cardacas. Continua

Anlise dos gases sanguneos arteriais

Enzimas hepticas e nveis sricos de bilirrubina

Os nveis sricos de transaminase glutmico oxalactica/aspartato aminotransferase (TGO/AST), transaminase glutmico pirvica /alanina aminotransferase (TGP/ALT) e bilirrubinas podem estar elevados devido congesto venosa heptica. O aumento de NUS e creatinina indica uma resposta renal indesejvel terapia com diurticos. Avaliao do tamanho do corao, da caixa torcica (fraturas), da aorta torcica (aneurismas) e dos pulmes (pneumonia, pneumotrax); auxilia no diagnstico diferencial do desconforto no peito e intolerncia atividade. Avaliao do tamanho ventricular, morfologia, funo, estado das valvas cardacas e circulao. Avaliao do tamanho ventricular, morfologia, funo, estado das valvas cardacas e circulao.

Insucincia Cardaca

Nveis de nitrognio ureico sanguneo (NUS) e creatinina

Radiologia
Radiograa do trax (RX do trax)

Ressonncia magntica cardaca (RNM)

Tomograa computadorizada cardaca (TC)

Ecocardiograa cardaca (eco)

Avaliao das anormalidades mecnicas e estruturais relacionadas ao bombeamento efetivo do sangue a partir dos dois lados do corao.

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DISTRBIOS CARDACOS E VASCULARES

Testes Diagnsticos para a Insucincia Cardaca Aguda cont.


Teste
Eco transesofgico

Objetivo
Avaliao de anormalidades mecnicas e estruturais relacionadas ao bombeamento efetivo do sangue a partir dos dois lados do corao, usando um transdutor acoplado a um endoscpio. Istopos so usados para avaliar a viabilidade do tecido cardaco.

Achados Anormais
Igual ao eco, mas pode fornecer imagens de melhor qualidade, particularmente da parede posterior do corao.

Tomograa cardaca por emisso de psitrons (PET scan)

O tecido vivel captura mais intensamente o rastreador de glicose e menos o rastreador do uxo sanguneo (amnia). As obstrues coronarianas passveis de tratamento so uma causa importante da IC de incio recente. A frao de ejeo baixa indica insucincia cardaca, valvas cardacas estenticas ou incompetentes podem reduzir o DC, as artrias coronrias estreitadas ou ocludas causam a dor no peito, a presso anormal nas artrias coronrias principais indica circulao comprometida, presses elevadas dentro das cmaras do corao indicam insucincia cardaca, o movimento anormal da parede ventricular diminui o DC e a presso elevada da artria pulmonar indica insucincia cardaca.

Cardiologia Invasiva
Angiograa coronariana/ cateterismo cardaco Avaliao da presena e da extenso da DAC, funo ventricular esquerda e doena valvar cardaca, usando um cateter radiopaco, inserido atravs de um vaso perifrico que chega ao corao e s artrias coronrias.

Ver testes diagnsticos em Sndromes Coronarianas Agudas, p. 434.

CONDUTAS COLABORATIVAS
Cuidados Prioritrios
1. Trate a causa subjacente e os fatores precipitantes. O tratamento inicial se concentra em estabilizar o estado hemodinmico e respiratrio e em procurar as causas reversveis da IC. Os objetivos do tratamento de longo prazo incluem melhorar a qualidade de vida e ajustar os mecanismos compensatrios que causam os sintomas do paciente. Foi demonstrado que os IECA e os betabloqueadores reduzem a mortalidade e a morbidade e, atualmente, so recomendados como a terapia padro. Doenas/condies que causam a IC esquerda: doena cardaca aterosclertica, infarto agudo do miocrdio (IAM), arritmias, cardiomiopatia, volume circulante elevado, hipertenso sistmica, estenose artica, regurgitao artica, regurgitao mitral, coarctao da aorta, defeito do septo atrial, defeito do septo ventricular, tamponamento cardaco e pericardite constritiva. Doenas/condies que causam a IC direita: IC esquerda, hipertenso pulmonar, doena cardaca aterosclertica, IAM, arritmias, embolia pulmonar, sobrecarga hdrica ou excesso de ingesto de sdio, DPOC, estenose mitral, estenose pulmonar e contuso miocrdica. Doenas/condies que causam IC direita e esquerda: qualquer combinao entre as doenas que causam a IC de ambos os lados do corao. 2. Fornea oxigenoterapia e suporte ventilatrio. O oxignio suplementar necessrio para otimizar a saturao de oxignio do paciente.

INSUFICINCIA CARDACA

CAPTULO

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Situaes Complexas Especiais


Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal, 861 Overdose por Drogas, 868 Altos Riscos Obsttricos, 882 Emergncias Oncolgicas, 893 Transplante de rgos, 906 Sndrome da Resposta Inamatria Sistmica (SIRS), Sepse, Choque Sptico e Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO), 924

HIPERTENSO ABDOMINAL E SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL


...o resultado final do aumento progressivo e descontrolado da presso intra-abdominal proveniente de uma mirade de doenas pode eventualmente levar disfuno de mltiplos rgos. John Hunt, MD

FISIOPATOLOGIA
A hipertenso intra-abdominal (HIA) ocorre quando a quantidade do contedo intra-abdominal (proveniente do intestino edematoso ou do lquido acumulado na cavidade) excede a capacidade de distensibilidade da fscia. O resultado um estado de hipertenso intra-abdominal que pode levar sndrome compartimental abdominal (SCA). medida que o lquido se acumula (devido a sangramento, ascite, hipervolemia e outras causas), h aumento na presso (variao na complacncia/variao no volume) que inicialmente afeta o fluxo sanguneo regional, resultando em perfuso tecidual prejudicada, a qual ento associada resposta inflamatria sistmica. A isquemia resultante e a resposta inflamatria adicional provocam o extravasamento capilar e a compresso das vsceras intra-abdominais. Se no tratada, a elevao contnua do lquido livre e da presso mensurada comea a comprimir os vasos sanguneos, provocando disfuno orgnica, tanto dentro como fora do abdome, levando sndrome compartimental abdominal. A resposta inflamatria promove a liberao de citocinas, causando vasodilatao e disfuno da membrana celular. A membrana celular perde integridade, o que provoca mais inflamao, edema intenso e, finalmente, morte celular. A presso elevada na cavidade abdominal gerada pelo aumento intenso da carga de fluido extravascular aumenta o contedo intra-abdominal (gua livre) e prejudica ainda mais a perfuso tecidual intestinal com a compresso contnua das artrias e veias. Esse processo destaca os efeitos multiorgnicos do aumento da presso intra-abdominal (PIA). Quando a PIA aumenta acima do nvel crtico, o fluxo sanguneo para as vsceras e rgos abdominais diminui e a SCA iminente.

Denies
A PIA se refere presso presente dentro da cavidade abdominal. A presso dentro da cavidade abdominal reflete a presena dos fluidos extravasculares, os quais comprimem os vasos sanguneos e rgos na cavidade abdominal, como tambm deslocam o diafragma para dentro da caixa torcica, limitando a expanso pulmonar. Elevada presso intravesical reflete indiretamente alta presso dentro da cavidade abdominal. A HIA foi definida pela World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) como PIA igual ou maior que 12 mm Hg, registrada trs vezes, utilizando-se mtodos padronizados de mensurao com 4 a 6 horas de intervalo e/ou presso de perfuso abdominal (PPA) inferior a 60 mm Hg (presso arterial mdia [PAM] menos presso intra-abdominal [PIA]), registrada atravs de duas mensuraes padronizadas, realizadas em 1-6 horas de intervalo. Essas medidas devem ser avaliadas no contexto da sintomatologia clnica.

861

862

SITUAES COMPLEXAS ESPECIAIS

Uma PIA maior que 20 mm Hg indica, quase universalmente, HIA significativa. Uma PIA de 18 mm Hg indica alta probabilidade de comprometimento orgnico. Uma PIA de 15 mm Hg indica probabilidade moderada de comprometimento orgnico. Uma PIA de 12 mm Hg indica baixa probabilidade de comprometimento orgnico. A PIA elevada pode significar um achado importante em pacientes com sndrome da disfuno de mltiplos rgos (SDMO) ou com falncia multissistmica, a qual contribui para hipoperfuso global, agravando os efeitos da PIA elevada (Tabela 11-1). A SCA definida como hipertenso intra-abdominal com aumento gradual e consistente nos valores da PIA de [igual ou superior a] 20 mm Hg, registrados por meio de pelo menos trs mensuraes padronizadas, aferidas em um intervalo de 1-6 horas e em conjunto com pelo menos o surgimento de uma nova disfuno orgnica. A SCA pode ser fatal e, muitas vezes, se agrava ou resulta em uma condio clnica refratria ao tratamento. O mdico perspicaz suspeita da HIA e da SCA quando a SDMO est em evoluo e/ ou quando o paciente apresenta acidose ltica persistente. Historicamente, a crena dos prestadores de cuidados intensivos era de que a HIA e a evoluo mais grave dessa condio, a SCA, estavam exclusivamente relacionadas a leses traumticas do abdome, incluindo as cirurgias. Na ltima dcada, a compreenso da fisiopatologia envolvida no desenvolvimento da HIA e da SCA tem sido reforada por estudos que revelaram a prevalncia delas nos pacientes crticos, tanto em pacientes com problemas clnicos, como cirrgicos e trauma. As condies progressivas foram divididas em duas categorias: transtorno da hipertenso abdominal primria e secundria. As causas podem ser diferentes, porm os resultados sero semelhantes se qualquer uma dessas condies no for devidamente tratada. A SCA primria uma condio associada a leses ou a doenas na regio abdominoplvica que frequentemente requerem precoce interveno cirrgica ou angiorradiolgica. Qualquer evento anormal que eleve a presso abdominal poder induzir a HIA aguda, incluindo traumas abdominais penetrantes ou fechados, aneu-

Tabela 11-1
Graduao da Mensurao
Presso Grau

GRAUS PRESSRICOS E DE SINTOMAS PARA HIPERTENSO INTRA-ABDOMINAL


Medida Pressrica e sua Relevncia
12 a 15 mm Hg Signicativa na presena de disfuno orgnica

Eventos Fisiolgicos e Sinais Clnicos


Liberao de citocinas e extravasamento capilar. Lquido de ressuscitao volmica no terceiro espao. Diminuio do retorno venoso e da pr-carga. Efeitos iniciais na PIC e PPC. Diminuio de 42% da perfuso da parede abdominal. Acentuada reduo do uxo sanguneo intestinal e de rgos intra-abdominais levando acidose regional e formao de radicais livres. Marcada diminuio do retorno venoso, do DC e da perfuso esplnica. Elevao de RVS, PVC, PCP Diminuio da presso arterial, presso de pulso e, em especial, da presso arterial sistlica Diminuio de CPT, CRF e VR. Aumento da presso ventilatria, hipxia e hipercapnia. Reduo de 61% do uxo sanguneo da mucosa basal e crescente acidose intestinal. Oligria, anria. Elevao da PIC e reduo da PPC. Colapso hemodinmico, piorando acidose, hipxia, hipercapnia, anria. Incapacidade de oxigenar, ventilar ou reanimar. Colapso hemodinmico, piorando acidose, hipxia, hipercapnia, anria. Incapacidade de oxigenar, ventilar ou reanimar.

Presso Grau II

16 a 20 mm Hg Signicativa para a maioria dos pacientes

Presso Grau III

21 a 25 mm Hg Signicativa para todos os pacientes > 25 mm Hg Signicativa para todos os pacientes

Presso Grau IV

Se tanto a presso como os sintomas clnicos se enquadram no grau III e/ou no IV, o paciente apresenta sndrome compartimental abdominal.

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal 863

rismas da aorta abdominal (AAA), pancreatite hemorrgica, obstruo gastrintestinal (GI), cirurgia abdominal resultando em sangramento retroperitoneal ou peritonite secundria e com o fechamento apertado de incises abdominais. A SCA primria tambm inclui pacientes com leses de rgos slidos abdominais, que de incio foram tratados clinicamente e em seguida desenvolveram SCA. Tal circunstncia tem sido relativamente bem compreendida pelos cirurgies e seus colegas, mas frequentemente pouco diagnosticada e /ou no tratada at que a interveno cirrgica seja necessria. A SCA secundria inclui condies que no provm de leso abdominal que produzem HIA, incluindo sepse ou qualquer outra condio que provoque extravasamento capilar (p. ex., grandes queimaduras e condies que exijam grande reposio volmica). Um grande estudo multicntrico (Malbrain et al., 2005) encontrou prevalncia da HIA de 54% entre pacientes internados em UTI clnica e em 65% dos pacientes internados em UTI cirrgica. Esse achado foi marcante pelo fato de a maioria dos pacientes clnicos no ser avaliada ou considerada sujeita a HIA e SCA. Os tratamentos para SCA so os mesmos, independentemente da causa; no entanto, o cuidador deve ter muito cuidado no controle da SCA secundria. A oportunidade para a interveno precoce pode ser perdida com a evoluo sutil dos sinais e sintomas da HIA e da SCA. A falta de sinais definitivos leva muitas vezes a reconhecimento tardio e atraso no diagnstico, fazendo com que uma condio de urgncia clnica torne-se uma situao de emergncia cirrgica. Aumento da falncia de rgos, aumento da mortalidade, aumento na utilizao de recursos e perodos de permanncia mais longos na UTI podem ser resultantes dessa situao. De modo similar aos casos de sepse e sepse grave, o maior desafio o reconhecimento e diagnstico precoce. A monitorao de todos os pacientes de alto risco permitir que os clnicos avaliem a tendncia da PIA, facilitando a realizao de intervenes precoces e apropriadas no momento em que a sndrome est mais suscetvel a responder terapia mdica. A melhor estratgia de controle para se evitar a sndrome compartimental abdominal por meio da monitorao e intervenes mdicas realizadas precocemente, e a rpida descompresso cirrgica, se necessrio.

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal

AVALIAO
Objetivo de Avaliao
Avaliar rapidamente a presena de HIA significativa, primria ou secundria, e correlacionar reduo do fluxo sanguneo para os outros rgos.

Histria e Fatores de Risco


Pacientes com histria de trauma abdominal, cirurgia abdominal, infeco intra-abdominal, laparotomia para controle de danos com packing intra-abdominal, infeco severa, sepse, peritonite, fraturas plvicas hemorrgicas, sangramento ps-operatrio, hematoma retroperitoneal macio, transplante heptico, ruptura de AAA, edema tecidual visceral, pneumoperitnio, choque hipovolmico ou vasognico ou qualquer paciente com ressuscitao volmica agressiva, ascite aguda e/ou pancreatite.

Sinais Vitais e Outros Valores


Os seguintes valores podem se apresentar elevados: Frequncia cardaca e respiratria Presso intracraniana (PIC) Valores hemodinmicos: Presso venosa central (PVC), presso de ocluso da artria pulmonar (POAP), resistncia vascular sistmica (RVS), presso da veia cava inferior (VCI) Respiratrio: presso pleural, pico de presso inspiratria Avaliao laboratorial: PaCO2, creatinina srica, ureia nitrogenada sangunea (UNS) Os seguintes valores podem se apresentar reduzidos: Presso arterial sistlica (PAS) Respiratrio: volume corrente, PaO2 Dbito cardaco (DC) Dbito urinrio Presso de perfuso cerebral (PPC) Taxa de filtrao glomerular (TFG) Presso de perfuso abdominal (PPA)

Observao
Observar as tendncias de aumento nas frequncias respiratria e cardaca (FR e FC, respectivamente) e diminuio no dbito urinrio. Os sinais e sintomas so inespecficos e sutis, e podem ser atribudos a outras condies clnicas (Tabela 11-1). A PIA elevada afeta os sistemas cardiovascular, pulmonar, neurolgico e renal.

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SITUAES COMPLEXAS ESPECIAIS

Cardiovascular: A hipotenso pode resultar da reduo do DC, o qual por sua vez resulta da vasoconstrio induzida pela HIA. Os sinais de choque, incluindo palidez, taquicardia, pele fria e mida, podem estar presentes. O retorno venoso fica diminudo devido compresso da VCI, resultando em perda da complacncia (aumento da presso na VCI) e diminuio da pr-carga (volume), o que reduz ainda mais o DC. O aumento da PIA leva compresso da aorta, resultando em elevao da RVS (ps-carga aumentada), a qual reduz o DC. A vasoconstrio compensatria afeta o fluxo sanguneo para as veias hepticas e renais, levando a comprometimento renal, oligria e hipoperfuso heptica, os quais, se no tratados, podem resultar em insuficincia heptica. Pulmonar: O desconforto respiratrio resulta da presso abdominal elevada, a qual impede o movimento diafragmtico, forando o diafragma para cima, o que diminui a capacidade residual funcional, promove atelectasias e diminui a rea de superfcie do pulmo. Taquipneia e aumento do esforo respiratrio podem estar presentes. O agravamento da hipoxemia promove a elevao do pico de presso inspiratria, com hipoxemia refratria e baixa relao ventilao/perfuso (V/Q), semelhante sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA). O suporte ventilatrio muitas vezes necessrio, a fim de manter a oxigenao e a ventilao. Neurolgico: Alteraes no estado mental resultam da obstruo do fluxo venoso cerebral, levando congesto vascular e a aumento da PIC. A PIA elevada promove o aumento da presso intratorcica, a qual por sua vez leva compresso das veias no interior da cavidade torcica, tornando difcil para as veias cerebrais a realizao correta da drenagem. A combinao da reduo do DC e do aumento da PIC pode levar diminuio da PPC, promovendo deteriorao ainda maior do nvel de conscincia (NC). Renal: A disfuno renal ocorre quando o aumento da presso abdominal comprime a bexiga e a uretra, bem como as artrias e veias renais. O dbito urinrio diminui, e o nvel de creatina (Cr) srica e do UNS aumentam, embora no o faam em proporo um ao outro (relao Cr/UNS).

TESTES DIAGNSTICOS

Mtodos de Mensurao da Presso Intra-abdominal


O melhor mtodo para a aferio da PIA controverso. O mtodo mais comum a mensurao da resposta da complacncia intravesical por meio da instilao de 25 ml de lquido estril e a aferio da presso resultante. Mensurao direta intraperitoneal: O mtodo mais preciso requer a insero de um cateter intraperitoneal dentro do abdome com uma coluna de gua ou transdutor de presso ligados a ele para aferir a presso. Esse mtodo exige a colocao do cateter por especialistas, devido ao alto risco de infeces. Mtodos indiretos: A presso da bexiga comumente usada, enquanto os outros mtodos so raramente utilizados. Os mtodos indiretos incluem aferio da presso gstrica por meio de gastrostomia ou de uma sonda nasogstrica, aferio da presso intrarretal utilizando um cateter esofgico ou mensurao da presso vesical atravs de um cateter urinrio. Mensurao da presso vesical: Um cateter urinrio conectado a uma coluna de gua ou a um manmetro de lquidos a fim de aferir a presso. As leituras so mais confiveis e mais fceis de ser executadas do que a aferio direta intraperitoneal. A bexiga urinria normalmente apresenta uma parede complacente. Muitos estudos revelam que a complacncia diminui quando h presena de grande quantidade de fluidos intra-abdominais, os quais aumentam a presso na cavidade abdominal e comprimem a bexiga, aumentando a resistncia. Quando o fluido injetado dentro do sistema de presso da bexiga, qualquer reduo na complacncia da bexiga refletida atravs do aumento da presso intravesical. Tal procedimento ser geralmente mais fcil e seguro se um sistema fechado de mensurao de presso vesical for utilizado. Se o sistema fechado de mensurao no estiver disponvel, pode-se utilizar um cateter de Foley com orifcio de aspirao ou infuso: 1. O enfermeiro*1deve conectar o sistema de infuso de soluo estril a um transdutor por meio de uma torneira de trs vias. 2. O cabo de comunicao do sistema para o monitor deve permitir a visualizao de uma pequena presso (escala automtica ou em 30 mm Hg). 3. O transdutor ser conectado ao cateter de Foley. 4. O enfermeiro deve clampear a bolsa de drenagem, logo abaixo do orifcio de infuso/aspirao do sistema. Em seguida, deve zerar o sistema (transdutor na snfise pbica), e a torneira de trs vias deve ser fechada para o paciente. 5. Usando a torneira, o sistema deve ser fechado para o monitor, e 25 ml de lquido estril (soluo IV ideal) devem ser injetados rapidamente dentro do orifcio de infuso no cateter urinrio. A torneira deve ser ento fechada para o orifcio injetor, deixando o sistema de presso conectado do paciente para o monitor. 6. A presso da bexiga deve ser lida durante o final da expirao, e o paciente deve estar deitado na posio mais plana possvel, a fim de facilitar a exatido na mensurao. No h nenhuma forma de onda dinmica associada com a presso da bexiga. Deve-se observar o nvel de presso nos primeiros 10 a 20 segundos aps a instilao do lquido.

Nota da Reviso Cientfica: A monitorao da PIA um procedimento de indicao mdica. O ato mdico indicar o procedimento, cabendo ao enfermeiro a realizao da monitorao. Decreto no 94.406/87.

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal 865

7. Um valor normal deve ser geralmente considerado entre 0-5 mm Hg; porm, valores altos como 15 mm Hg no so incomuns nas primeiras 24 horas aps cirurgias abdominais (Tabela 11-1). Se as presses estiverem elevadas, deve-se registrar os valores e repetir o procedimento na prxima hora utilizando as mesmas tcnicas. Informar o mdico ou profissional especializado se ambas as medidas mantiverem-se elevadas. 8. A ocluso da bolsa de drenagem deve ser ento liberada e o lquido drenado para a bolsa coletora de urina. Deve-se subtrair a quantidade total de lquido infundido do dbito urinrio.

CONDUTAS COLABORATIVAS
Cuidados Prioritrios
1. Prevenir a sndrome compartimental abdominal: Pacientes que apresentam alto ndice de propenso devem ser submetidos ao monitoramento da presso intravesical, a fim de identificar HIA precocemente e possivelmente evitar a laparotomia descompressiva, a nica terapia baseada em evidncias documentadas para a SCA (Quadro 11-1). H vrias abordagens que podem ser usadas para reduzir a HIA. Essas estratgias so direcionadas para a reduo do volume aumentado da cavidade abdominal ou para a complacncia abdominal reduzida. As terapias incluem: Drenagem do lquido intraperitoneal livre: A paracentese deve ser realizada por mdico experiente. Algumas instituies costumam colocar um cateter de drenagem peritoneal e deix-lo no local quando o acmulo de lquido abdominal for grave e persistente. Reposio volmica com pequenos volumes de lquidos EV de alto gradiente osmtico: Solues EV altamente concentradas (p. ex., salina hipertnica [3%], plasma, coloides, hemoderivados) podem muitas vezes facilitar a estabilizao de lquidos no interior da vasculatura por longos perodos de tempo, mais do que as solues isotnicas. Terapia de reposio renal contnua (TRRC): Permite o controle minuto a minuto da remoo e reposio dos fluidos intravasculares. Na TRRC, a administrao de fluidos mais exata, e pensava-se que a TRRC beneficiava o paciente pela remoo de citocinas, mas evidncias mais recentes indicam que ela pode no se apresentar to benfica (ver Terapia de Reposio Renal Contnua, p. 603).

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal

Quadro 11-1 CONTROLE DA SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL


1. Melhora da complacncia da parede abdominal
Sedao Alvio da dor (No usar Fentanil!) Bloqueio neuromuscular Posicionamento corporal Balano hdrico negativo Separao percutnea dos componentes da parede abdominal 2. Eliminao do contedo intraluminal Aspirao nasogstrica Enema/tubo retal Agentes pr-cinticos gastro/colnicos Paracentese Drenagem percutnea de abscessos/hematomas 3. Eliminao dos fluidos abdominais e peri-intestinais Eliminao da ascite na cirrose Aspirao do abscesso guiada por US ou TC Aspirao de hematoma guiada por US ou TC Drenagem percutnea de colees (sangue) 4. Correo do extravasamento capilar e do balano hdrico positivo Lquidos hipertnicos/coloides/diurticos Hemodilise/ultrafiltrao Dobutamina (No usar dopamina!) cido ascrbico em pacientes queimados

TC, tomografia computadorizada, US, ultrassonografia Modificado de Ivatury et al: In Vincent JL, editor: Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin, 2008, Springer, p. 554.

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SITUAES COMPLEXAS ESPECIAIS

Outras opes: Incluir a administrao da sedao e da analgesia nos pacientes e, por ltimo, considerar o bloqueio neuromuscular ou paralisia qumica. 2. Realizar a laparotomia descompressiva para aliviar a SCA: A reduo repentina da presso abdominal pode levar a outras complicaes, incluindo leso de isquemia-reperfuso, vasodilatao aguda, disfuno e parada cardaca. As artrias e veias do interior do abdome so capazes de subitamente se expandirem at seus tamanhos normais e ser repreenchidas at seus volumes normais de sangue. Se o paciente no possuir volume sanguneo suficiente para acomodar dentro do novo espao, no interior da vasculatura, ocorrer hipotenso. Os pacientes devem ser hidratados com pelo menos dois litros de lquido por via endovenosa (EV), podendo incluir um coquetel de proteo celular, tal como 25 g de Manitol 12,5% administrado juntamente com duas ampolas de bicarbonato por litro. Os vasopressores e fluidos (EV) devem ser imediatamente disponibilizados nos casos em que ocorre hipotenso grave aps a descompresso abdominal. Depois de abrir o abdome deve-se realizar o fechamento temporrio. O objetivo fechar o abdome de forma permanente o mais rpido possvel. A maioria dos pacientes com SCA que necessitam da abertura de emergncia do abdome pode receber um dispositivo de fechamento assistido a vcuo (FAV) (FAV na inciso abdominal) conectado a um dispositivo de presso negativa. Um abdome aberto pode precipitar a perda de litros de volume. A presso negativa modificada na inciso com o FAV facilita o controle dos fluidos da ferida aberta, auxilia o tecido de granulao e a perfuso local, facilitando assim o eventual fechamento da ferida.

RESUMO DE PESQUISA 11-1


Tremblay e colegas acompanharam 181 pacientes com abdome aberto durante um perodo de quatro anos de controle que utilizavam para fechamento do abdome bolsas (silos), somente pele, pina fechada para campo, embalagem visceral modificada e packing aberta, sem terem utilizado o dispositivo de fechamento assistido a vcuo (FAV). As taxas de complicaes e de mortalidade foram extremamente elevadas nesse grupo quando comparado queles que fizeram uso do FAV, sendo que 14% desenvolveram fstulas enterocutneas, 5% sofreram deiscncia da ferida e quase metade dos pacientes do estudo desenvolveu grandes hrnias incisionais no perodo da alta hospitalar. O estudo concluiu que alguns mtodos da tcnica de assistncia a vcuo deveriam ser aplicados na maioria desse tipo de pacientes.
Tremblay LN, Feliciano DV Schmidt J, et al: Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen. Am J Surg 182:670, 2001.

PLANO DE CUIDADOS PARA SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL E HIPERTENSO INTRA-ABDOMINAL


Volume de lquidos deficiente: est relacionado tanto perda ativa de fluido intravascular, secundria leso fsica, como a uma condio que resulte na sndrome de extravasamento capilar com acmulo de lquido no terceiro espao. no mnimo, 70 mm Hg, FC de 60-100 batimentos/min (bpm), ritmo sinusal normal no ECG, PVC de 6-12 mm Hg, IC de pelo menos 2,5 l/ min/m2, medida da presso vesical menor que 15 mm Hg, PPA de pelo menos 60 mm Hg, variao do volume sistlico (VVS) menor que 15%, dbito urinrio de pelo menos 0,5 ml/kg/h, extremidades aquecidas, preenchimento capilar adequado (menos de 2 segundos) e os pulsos distais em pelo menos 2+ dentro de uma escala de 0-4+. Embora os parmetros hemodinmicos sejam muito teis a m de determinar a adequao da ressuscitao, o lactato srico e o dcit de base so necessrios para avaliar a perfuso celular. NOC Equilbrio Hdrico; Equilbrio Eletroltico e cido-base

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 horas aps esse diagnstico, o paciente deve se tornar normovolmico, evidenciado pela PAM de,

Controle Hdrico/Eletroltico

1. Monitorar a PA de hora em hora ou com maior frequncia, na presena de instabilidade dos sinais vitais. Estar atento a mudanas na PAM acima de 10 mm Hg. Mesmo uma pequena diminuio sbita da PA sinaliza a necessidade de consultar o mdico ou o prossional especializado, principalmente quando for desconhecida a extenso da leso no paciente com trauma. 2. Uma vez estvel, monitorar a PA pelo menos de hora em hora ou com maior frequncia, na presena de sinais vitais instveis. Estar atento a mudanas na PAM acima de 10 mm Hg.

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal 867

3. Se grande reposio volmica for necessria para pacientes com trauma ou com uido no terceiro espao, tais pacientes apresentaro alto risco de HIA e devem ser cuidadosamente observados para os sinais de diminuio da perfuso, diculdade respiratria e deteriorao do nvel de conscincia. 4. Nos pacientes com evidncias de depleo de volume ou perda ativa de sangue, deve-se rapidamente administrar uidos pressurizados atravs de vrios cateteres de grande calibre (calibre 16 ou maior). Utilizar tubos EV curtos e de grande calibre (tubo de trauma) para maximizar o uxo de infuso. Evitar o uso de conectores tipo torneiras porque eles diminuem a velocidade de infuso. Os lquidos devem ser aquecidos para evitar hipotermia. 5. Medir presses centrais e o DC continuamente, se possvel, ou pelo menos a cada duas horas se a perda de sangue for contnua. Calcular RVS e RVP pelo menos a cada oito horas, se os dados estiverem disponveis, principalmente nos pacientes instveis. Deve-se estar alerta para baixa ou diminuio da PVC e PCP. Estar ciente tambm de que a taquicardia (> 120 bpm) vai diminuir a complacncia cardaca e, portanto, as leituras de presso normal nesse caso podem ser enganosas. Deve-se tambm antecipar a presena de hipertenso pulmonar leve a moderada, especialmente nos pacientes com leso torcica simultnea, tais como contuso pulmonar, inalao de fumaa ou SDRA precoce. O desenvolvimento da SDRA uma preocupao para os pacientes que sofreram grande leso abdominal, na medida em que existem muitas fontes potenciais de infeco e sepse, as quais fazem o desenvolvimento da SDRA mais provvel (ver Leso Pulmonar Aguda e Sndrome de Angstia Respiratria Aguda, p. 365). 6. Deve-se medir o dbito urinrio pelo menos a cada duas horas. Dbito urinrio inferior a 0,5 ml/kg/h geralmente reete volume intravascular inadequado nos pacientes com trauma abdominal. A diminuio da produo de urina pode signicar tambm a compresso das artrias renais na SCA. 7. Monitorar os indicadores fsicos de hipovolemia arterial, que podem incluir: extremidades frias, repreenchimento capilar superior a 2 segundos, ausncia ou diminuio da amplitude dos pulsos distais, elevao do lactato srico e dcit de base. 8. Estimar a perda contnua de sangue. Deve-se medir todo o dbito de sangue dos drenos e cateteres, observando a cor da drenagem (p. ex., borra de caf, bord, vermelho brilhante). Observar a frequncia da troca de curativos como resultado da saturao de sangue, a m de estimar a quantidade de perda de sangue pela abertura do local da ferida. NIC Controle de Eletrlitos; Controle Hdrico; Monitoramento Hdrica; Controle da Hipovolemia Perfuso tissular gastrintestinal ineficaz: relacionada interrupo do fluxo sanguneo arterial ou venoso ou hipovolemia secundria a leso fsica ou a qualquer outra condio que resulte em acmulo de fluidos no terceiro espao ou no desenvolvimento de ascite.

Hipertenso Abdominal e Sndrome Compartimental Abdominal

OBJETIVOS/RESULTADOS Dentro de 12 horas aps o diagnstico, o paciente deve se tornar normovolmico, evidenciado pela PAM de pelo
menos 70 mm Hg, FC de 60 a 100 batimentos/min (bpm), ritmo sinusal normal no ECG, PVC de 6 a 12 mm Hg, presso vesical menor que 15 mm Hg, PPA de pelo menos 60 mm Hg, IC de no mnimo 2,5 L/min/m2, VVS menor que 15%, dbito urinrio de pelo menos 0,5 ml/ kg/h, extremidades aquecidas, preenchimento capilar adequado (inferior a 2 seg) e pulsos distais em pelo menos 2+ dentro de uma escala de 0-4+. O bicarbonato e o CO2 srico total devem apresentar-se normais. No momento da alta hospitalar, o paciente deve apresentar perfuso tissular abdominal adequada, evidenciada por rudos intestinais normais; o abdome deve estar macio, sem distenses, e deve haver retorno da eliminao intestinal. NOC Perfuso Tissular: rgos Abdominais Identicar os pacientes que apresentam alto risco para HIA. Monitorar a PA no mnimo a cada hora e com maior frequncia na presena de instabilidade dos sinais vitais. Monitorar a FC, o ECG e o estado cardiovascular a cada 15 minutos at que os sinais vitais estejam estveis. Auscultar os rudos intestinais de hora em hora durante a fase aguda do trauma abdominal e em intervalos de 4-8 horas durante a fase de recuperao. Registrar a ausncia prolongada ou sbita dos rudos intestinais durante o perodo ps-operatrio, pois esses sinais podem indicar isquemia intestinal ou infarto mesentrico, os quais requerem interveno cirrgica imediata. Avaliar se o paciente apresenta sinais de peritonite (Quadro 3-3), a qual pode ocorrer inicialmente como resultado de alguma leso ou pode tambm desenvolver-se at dias ou semanas mais tarde, se ocorrerem complicaes causadas por sangramento lento ou outros mecanismos. Assegurar um volume intravascular adequado. Avaliar os dados laboratorias buscando evidncias de sangramento (p. ex., Htc srico) ou isquemia de rgos (p. ex., TGO/AST, TGP/ ALT, lactato desidrogenase [LDH]). Os valores desejados so os seguintes: Htc maior do que 28-30%, AST/TGO entre 5-40 UI/L, ALT/ TGP de 5-35 UI /L e LDH de 90-200 U/l. Medir a presso da bexiga manualmente: Ver em Testes Diagnsticos, Mensurao da Presso Vesicol, p. 864. Sistema fechado de monitoramento da presso da intravesical: Sistemas prontos e completos de monitoramento da presso intravesical tornaram-se disponveis a partir de 2004. O sistema permanece completamente fechado durante a injeo de lquido na bexiga, tornando-o mais desejvel como parte da preveno de infeces do trato urinrio associada colocao de cateteres. Avaliar mudanas no nvel de conscincia, possivelmente resultantes do aumento da PIA, a qual pode inadvertidamente afetar a drenagem das veias cerebrais.

Cuidado Circulatrio: Insucincia Arterial


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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SITUAES COMPLEXAS ESPECIAIS

Risco para infeco: relacionado a uma defesa primria inadequada e decorrente de trauma fsico, cirurgia, infeco subjacente, fechamento temporrio do abdome ou insero de cateter urinrio para a mensurao da PIA; relacionado a uma defesa secundria inadequada causada pelo estado de debilidade, pela diminuio da hemoglobina, por uma resposta imune inadequada, pela destruio de tecidos e exposio ambiental (especialmente do contedo intestinal); e relacionado a mltiplos procedimentos invasivos

OBJETIVOS/RESULTADOS: O paciente estar livre da infeco quando apresentar temperatura central ou retal inferior a 37,7 C (100 F),
contagem de clulas brancas do sangue normal e sem excesso de clulas brancas imaturas; FC inferior a 100 bpm; deve apresentar orientao no tempo, espao e pessoa; ausncia de hiperemia, calor ou de lquido de drenagem nos locais de incises cirrgicas. NOC Estado Imunolgico; Gravidade da Infeco

Proteo contra Infeco


1. Observar cor, caracterstica e odor de toda drenagem. Relatar a presena de mau cheiro ou qualquer anormalidade da drenagem. Consultar a Tabela 3-2 para uma descrio das caractersticas comuns das drenagens GI. 2. Administrar a vacina pneumoccica de acordo com a prescrio, em pacientes com esplenectomia total a m de minimizar o risco de sepse ps-esplenectomia. 3. Caso a eviscerao ocorra inicialmente ou posteriormente, no reinserir os rgos ou tecidos. Deve-se colocar uma gaze embebida com soluo salina sobre a eviscerao e cobrir com uma toalha estril at que a eviscerao possa ser avaliada pelo cirurgio. 4. Para outras intervenes, consultar esse diagnstico em Trauma Abdominal (p. 245). NIC Controle de Infeco

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ADICIONAIS


Consultar tambm Traumas Graves, p. 235. Para obter informaes adicionais, consultar os diagnsticos de enfermagem e intervenes nas seguintes sees: Monitorizao Hemodinmica (p. 75), Imobilizao Prolongada (p. 149), Apoio Emocional e Espiritual ao Paciente e a Pessoas Prximas (p. 200), Peritonite (p. 805), Fstula Enterocutnea (p. 778), SRIS, Sepse e SDMO (p. 927) e Desequilbrios cido-Base (p. 1).

OVERDOSE POR DROGAS


VISO GERAL/EPIDEMIOLOGIA
Overdose por drogas e intoxicaes acidentais so eventos comuns, variando amplamente com relao classe de drogas, perfil da vtima e cenrio clnico. Mais de dois milhes de casos de exposio humana a txicos so relatados aos centros de controle de envenenamento por ano (nos Estados Unidos). O total de cinco milhes de casos notificados em todos os locais provavelmente uma subestimao devido subnotificao e mau diagnstico. A maioria dos casos no intencional, envolvem um nico agente e podem ser tratados no local com a ajuda de um centro de controle de intoxicao; no entanto, 5 a 10% das visitas no setor de emergncia e 5% das internaes na UTI envolvem a exposio a substncias txicas. O tipo, a quantidade e a via de uso da droga que determinaro os efeitos, o tratamento, o resultado, o prognstico e a apresentao fsica. Cada droga possui um limiar para a ocorrncia de efeitos txicos graves. As drogas ilcitas de abuso so mais perigosas do que as drogas de prescrio, uma vez que so incontrolveis e no regulamentadas, com a natureza aleatria da administrao. A histria do paciente muitas vezes indisponvel ou de m qualidade. O tempo crtico para o sucesso do tratamento. essencial uma abordagem sria, gradual e detalhada com relao aos testes laboratoriais, as intervenes mdicas e de enfermagem, ao apoio farmacolgico e s medidas gerais de suporte. Nenhum sistema ou rgo do corpo est protegido contra os efeitos prejudiciais de overdose de drogas.

INGESTO DE SUBSTNCIAS DESCONHECIDAS


Muitos pacientes com overdose de drogas chegam para a primeira avaliao com estado mental alterado e sem histria til ou confivel. difcil a identificao da substncia ingerida. A triagem laboratorial feita para drogas comuns de abuso, incluindo anfetaminas, barbitricos, benzodiazepnicos, cocana, opiceos, fenciclidina e canabinoides. Nveis de drogas especficas esto disponveis para os salicilatos, Paracetamol, Digoxina, teofilina, ferro e ltio. Quando uma dessas drogas no o agente agressor, uma srie de sinais e sintomas deve ser observada, e outros testes devem ser aplicados a fim de determinar os potenciais agentes de ofensa.

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