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ACIDENTES ENVOLVENDO SUBSTNCIAS QUMICAS.

AES PSEMERGENCIAIS
Lilia A. Albert Introduo | Objetivos | Informao necessria | Pesquisa do acidente | Pontos que devem ser tratados pela pesquisa dos acidentes | Relatrio do acidente

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1. Introduo
Os acidentes envolvendo substncias qumicas esto associados perda, derramamento, exploso, incndio, etc., de substncias perigosas para a sade humana ou o ambiente, visto que estes so resultado deles ou que a fuga, derramamento, exploso, incndio, etc., causem a entrada destas substncias ao ambiente. Freqentemente, as duas coisas ocorrem; isto significa, que em um princpio ocorre uma fuga, derramamento, exploso, incndio, etc., eventos associados a uma ou mais substncias qumicas e ento isto causa a formao de outras substncias que entram no ambiente. Portanto, os acidentes qumicos so acontecimentos perigosos, no somente quando ocorrem e para a comunidade mais prxima, mas tambm porque podem causar um grave dano a longo prazo e em lugares afastados. Tecnicamente, faz-se a distino entre: a) acidentes que so aqueles que causam danos materiais, leses aos seres humanos, incluindo a morte, ou tambm a contaminao ambiental em diversos graus; b) incidentes nos quais as conseqncias adversas no so graves; c) ameaas, que so os casos nos quais um acidente no chega a ocorrer, mas que faltou pouco para ocorrer. Os incidentes e as ameaas so muito importantes, j que na prtica podem ser advertncias oportunas da existncia das condies para um acidente acontecer. Portanto, a sua pesquisa e anlise muito importante, visto que permitem adotar as medidas adequadas para evitar ou reduzir os acidentes ou a gravidade. A pesquisa de ameaas, incidentes e acidentes, bem como a elaborao de relatrios tcnicos a partir da anlise de dados obtidos nela, deve ser parte essencial dos programas de sade e segurana, bem como dos programas de proteo civil. As organizaes responsveis pela execuo desses planos devem ter uma poltica explcita que obrigue a informar, analisar e elaborar um relatrio sobre absolutamente todos os acidentes, incidentes, ameaas e situaes de risco que possam se apresentar na zona. Deve-se lembrar que, freqentemente a diferena entre um incidente e um acidente, em outras palavras, entre um dano menor e outro grave, somente depende do acaso. Quando as aes posteriores ao acidente so feitas de maneira correta, permitem determinar as suas causas e sugerir a tempo as medidas adequadas para reduz-las ou elimin-las; e portanto, contribuir para evitar acidentes futuros. Uma pesquisa profunda pode identificar as reas-problema em uma organizao ou setores vulnerveis em uma comunidade e contribuir para a reduo dos respectivos riscos. Quando isto ocorre, o resultado uma comunidade muito mais protegida ou um ambiente de trabalho mais seguro. Portanto, os responsveis pelos programas de segurana no trabalho no caso de empresas, ou de proteo civil no caso de comunidades, devem estabelecer uma certa quantidade de regras imprescindveis e adotar as medidas necessrias para garantir o cumprimento absoluto em todos os casos, independentemente da magnitude do evento ou da presena ou ausncia de pessoas feridas. Tambm deve-se pesquisar detalhadamente qualquer sucesso de ameaas, incidentes ou pequenos acidentes.

Este tipo de pesquisa, ainda que menos espetacular que aquela posterior a um acidente importante, talvez seja muito mais valiosa, j que permite identificar oportunamente as causas menores que, geralmente, passaro desapercebidas mas que, em conjunto, podem causar um acidente grave.

2. Objetivos
As aes de ps-emergncia dos acidentes so feitas para: a. b. c. d. Reunir dados e evidncias sobre o assunto. Analis-los objetivamente. Obter concluses. Fazer recomendaes e evitar que o acidente se repita.

3. Informao necessria
O objetivo da pesquisa do acidente identificar os fatos e as condies nas quais este aconteceu, bem como cada um dos danos provocados, alm de registrar estes dados e avali-los. O registro dos danos um indicador sobre as reas, condies e circunstncias onde devem estar dirigidos os esforos de preveno. Os sete grupos de dados que renem o mnimo que se deve conhecer sobre um acidente so: a. Caractersticas das vtimas. (nome, endereo, idade, sexo, relao ao acidente). Se se trata de um empregado, deve-se incluir as atividades que desempenha durante o trabalho, a antiguidade e a sua experincia. b. Natureza das leses, danos ou sintomas. Estes devem ser documentados para cada uma das pessoas afetadas. c. Descrio do acidente. Preferencialmente, deve ser preparado como uma narrao e incluir: a data, a hora e o lugar do acidente; dados climatolgicos, etc. Na medida do possvel, devese descobrir o que cada um dos afetados estava fazendo, os objetos e substncias envolvidas e as aes ou movimentos que precederam o acidente. Com estes dados, deve-se fazer uma seqncia detalhada a partir do fato ou fatos que desencadearam o acidente. Do mesmo modo, deve-se descrever as caractersticas do equipamento utilizado para controle e qualquer outro dado que seja importante. d. Descrio das atividades prvias. Esta deve ser a mais completa possvel e deve incluir as atividades gerais e especficas. Deve-se anotar tambm a natureza da superviso nesta etapa (direta ou indireta) e indicar se no houve superviso. e. Fatores de tempo. Neste item, deve-se registrar a hora do acontecimento do acidente e se este est ligado ao mesmo; por exemplo, se era a primeira hora do turno, o terceiro turno (na noite), etc. Tambm interessa anotar a natureza dos turnos de trabalho (fixos, alternados, rotativos, diurnos, etc.) e se os trabalhadores afetados estavam na sua hora de descanso, alimentao, ou tempo extra, etc. f. Fatores de causa Estes so eventos e condies que em uma primeira pesquisa podem ter contribudo diretamente no acidente. Normalmente, ocorrem eventos prvios que, ainda que no tiveram carter de acidente, contriburam ou podem ter contribudo; por exemplo, algo que aconteceu e no devia ter ocorrido ou ao contrrio, algo que no ocorreu e que devia ter ocorrido. g. Aes corretivas. Estas devem incluir aquelas aes que foram adotadas durante o acidente e imediatamente depois dele para evitar a sua recorrncia; incluem as aes temporais e as permanentes; estas devem ser descritas com clareza. Neste grupo tambm devem anotar as aes que deveriam ter sido adotadas e que no foram, bem como as recomendaes sobre o equipamento individual de proteo, treinamento, revises e modificaes dos procedimentos operacionais e qualquer outra ao corretiva que possa contribuir para evitar que acidentes semelhantes ocorram.

4. Pesquisa do acidente
essencial lembrar, que o objetivo da pesquisa de um acidente NO PROCURAR OS CULPADOS MAS SIM IDENTIFICAR AS CAUSAS para que em uma etapa subseqente, possam ser ELIMINADAS ou REDUZIDAS, na medida do possvel. Portanto, a pesquisa dos acidentes deve ser objetiva e estar dedicada obteno de dados, no procura de culpados, verdadeiros ou falsos. Se isto no for entendido claramente desde o princpio, corre-se o risco que a pesquisa cause mais danos do que benefcios. Ao mesmo tempo, a credibilidade do pesquisador fica muito reduzida entre as pessoas que devem lhe ajudar, bem como o apoio e a informao destas pessoas e que pode ser muito importante. Isto no significa que o pesquisador deve passar por alto os atos errneos ou irresponsveis que ele conhea, nem encobrir os causantes de qualquer ao perigosa que tinha contribudo ao acidente, se os identificar. Porm, o seu principal objetivo recolher dados sobre os fatos e analis-los de maneira objetiva, para que a pesquisa e o relattio que surja dela possam contribuir realmente a evitar acidentes futuros. muito importante que a pesquisa seja realizada por uma pessoa com experincia que possa identificar todos os pontos crticos antes e durante o acidente. Alm disso, esta pessoa deve estar capacitada para dar-lhes o devido nfase, de modo que as concluses reflitam a realidade, tanto aparente como oculta e que as recomendaes sejam verdadeiramente teis e as causas do acidentes sejam corregidas. A base de um adequado programa de pesquisa e aes ps-emergenciais dos acidentes envolvendo substncias qumicas um bom sistema de relatrios sobre acidentes. Neste ponto, o erro mais comum pesquisar e fazer relatrios formais somente sobre os acidentes graves. Outro erro comum, principalmente no caso dos acidentes envolvendo substncias qumicas que afetam as comunidades, tentar reduzir os efeitos, eliminar as notcias com maior brevidade e termin-lo quando a indenizao dos afetados concluda, sem fazer nunca a pesquisa do acidente ou ainda pior, ocultando ou distorce os resultados. Evidentemente, a consequncia destes dois erros perder a oportunidade de identificar as causas dos acidentes e de utilizar a experincia para elimin-las, e na medida do possvel evitar que acidentes semelhantes se repitam.

5. Pontos que devem ser tratados pela pesquisa dos acidentes


5.1 Tempos A pesquisa deve ser realizada com a maior brevidade, uma vez que o acidente tenha sido controlado. Qualquer atraso, s de poucas horas, pode provocar a perda de informao essencial porque foi esquecida, destruda ou eliminada de qualquer outra forma, intencional ou no. evidente que uma pesquisa rpida e cuidadosa no lugar do acidente importante demais para responder as perguntas clssicas: quem?, onde?, quando?, como? qu?, por qu? Por exemplo, as testemunhas lembraro mais detalhes, possivelmente os restos estaro ainda no lugar, existiro resduos das substncias da perda ou derramamento e podero ser analisadas, etc. Em conseqncia, quanto mais rpido chegar o pesquisador ao lugar dos fatos, menor ser o risco de perder detalhes essenciais. 5.2 Evidncias Guardar as evidncias de um acidente facilita a pesquisa e contribui com sua objetividade. Observar e registrar as evidncias que podem ser pouco durveis como as leituras de instrumentos, estados dos

painis de controle, detalhes do clima, etc.- pode melhorar enormemente os resultados, concluses e recomendaes da pesquisa. As evidncias podem ser conservadas em fotos, videos, desenhos, diagramas, grficos, bem como podem ser gravadas ou recolhidas de qualquer outra maneira prtica. Cada foto, desenho, diagrama, etc., deve estar acompanhado de anotaes detalhadas. 5.3 Identificao das causas Muitas causas e fatores contribuem para a ocorrncia de acidentes, freqentemente por uma combinao ao acaso desses fatores, os quais no so necessariamente os mesmos embora aparentemente o acidente seja semelhante. Geralmente, os fatores de um acidente so s os sintomas visveis de outras causas menos evidentes nos processos. Entre os mais comuns destes fatores esto, no caso das empresas: manuteno inadequada, equipamento incorreto, treinamento insuficiente ou a completa falta de treinamento dos empregados, falta de procedimentos de segurana ou de uma poltica de superviso peridica. Outra causa menos evidente que freqentemente contribui para agravar os resultados de um acidente, a falta de treinamento adequado e do equipamento individual de proteo no pessoal de primeira resposta. No caso de acidentes que afetam a populao em geral, existem muitos fatores que os agravam, entre estes, a falta de organizao e conhecimento nos nveis de deciso, o que leva as autoridades a adotarem decises errneas ou no adotarem deciso nenhuma. Outro fator que no tenha sido definido previamente quem o responsvel de cada ao em particular, etc. Em um caso extremo, este conjunto de deficincias pode levar a paralisar as aes ou a expr a comunidade a riscos que no tinham sido apresentados. 5.4 Testemunhas Normalmente, estas so as melhores fontes de informao sobre um acidente. As testemunhas no so somente aquelas pessoas que viram como aconteceu o acidente, mas qualquer pessoa que saiba algo sobre o assunto e possa fornecer informao til. Deve-se perguntar a todas as testemunhas os nomes e outros dados de todas as pessoas que possam contribuir com dados adicionais de interesse sobre o acidente. Deve-se interrogar individualmente as testemunhas, e quando for possvel, imediatamente aps o acidente, j que, de outro modo, podem esquecer detalhes que poderiam ser cruciais, embora eles no os identifiquem assim. Desta maneira tambm evita-se que estas pessoas subconscientemente modifiquem as suas histrias para ajust-la ao que aceito pela empresa, comunidade ou autoridades, ou vice-versa; isto depende do carter da pessoa. Um indivduo com imaginao frtil pode "lembrar" detalhes que no aconteceram. Por isso, no princpio de qualquer pesquisa de um acidente qumico essencial dedicar o tempo necessrio para entrevistar a maior quantidade de testemunhas. Na medida do possvel, as entrevistas devem ser feitas no lugar do acidente; deste modo a memria das testemunhas reforada e podem ser feitas perguntas concretas para que descrevam o que aconteceu. Para que as entrevistas sejam mais produtivas, essencial obter a cooperao das testemunhas, saber escutar pacientemente e explicar-lhes com clareza que a pesquisa est dedicada procura de dados, NO PROCURA DE CULPADOS. Desta maneira, elas sabero desde o incio que as suas declaraes no lhes incriminaro nem a outras pessoas que podem ser os seus amigos, chefes, sendo isto talvez um fator de preocupao e portanto, como resultado a colaborao poderia ser menor do que era desejada. Os empregados e o pessoal de primeira resposta que estiveram no acidente devem ser entrevistados

primeiro e depois as outras testemunhas menos importantes. recomendvel solicitar aos indivduos que estiveram diretamente relacionados ao acidente, que forneam idias sobre como evitar que aconteam novamente acidentes similares, pois, suas sugestes freqentemente sero as melhores. No final de cada entrevista, o responsvel deve agradecer a cada testemunha que tenha dado seu tempo e os dados que pode oferecer pesquisa do acidente, bem o fato de ter compartilhado as suas idias sobre o assunto com o pesquisador.

6. Relatrio do acidente
Deve-se preparar sempre um relatrio formal com os resultados da pesquisa do acidente, este essencial para qualquer avaliao futura do caso, imediatamente depois do acidente ou muito tempo depois dele. As partes bsicas deste relatrio so: a. b. c. d. e. f. g. h. Ttulo ndice Resumo executivo Antecedentes Resultados Concluses Recomendaes Anexos

O nfase do informe se encontra na identificao das causas do acidente e na proposio de recomendaes viveis para reduzir a probabilidade de casos futuros (os riscos). Uma vez terminado, o contedo deve ser analisado criticamente para garantir que todos os pontos importantes foram includos e enfatizados, e que as concluses e recomendaes esto adequadas para o caso. Em alguns pases, tm sido estabelecidos formatos especficos para prestar auxlio aos responsveis pelo recolhimento dos dados e a preparao dos relatrios. Em qualquer caso, essencial lembrar que alguns dos requisitos que favorecem a repetio de um acidente no fazer uma pesquisa adequada e no preparar um relatrio completo, claro, objetivo e com resultados; ao contrrio, necessrio ter um documento que permita avaliar a eficincia das medidas preventivas e corretivas que estabeleam a raiz do acidente. Outra maneira que favorece a repetio do acidente fazer a pesquisa e preparar o relatrio, mas arquiv-lo sem executar as medidas que so recomendadas nele.

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