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ADULTOS/IDOSOS

Identificao do Paciente
Nome:____________________________________________________________ Idade:_____________
Sexo: F( ) M ( )

Data da consulta:____/_____/_______

Renda familiar: R$______________

ANAMNESE 1 Consulta
Queixa principal (QP)

Histrico da queixa principal

Antecedentes Pessoais (AP)

Doenas Crnicas. Qual(is)? __________________________________________


Cirurgias. Qual(is)? _________________________________________________
Outros.
Antecedentes familiares (AF)
HAS

Obesidade

Diabetes

Dislipidemia

Cardiopatia

Uso de medicamentos/ suplementos

Interao droga-nutriente:

ltima vez que se consultou com mdico e que fez exames: ______________________________________
Data da ltima menstruao (Sexo Feminino): _________________________________________________

ADULTOS/IDOSOS

Apresenta algum distrbio do Trato Gastrintestinal?


mese
Pirose
Flatulncia
Nuseas
Alergia Alimentar (Qual?)_____________________________

Epigastralgia Dispepsia

Intolerncia Alimentar (Qual?)_________________________


Trnsito intestinal
Dirio

Obstipado

Diarria

Frequncia: ______________ Consistncia das fezes - Tipo:_____

Histria Social e Ambiental


Tabagismo (Frequncia, tipo e quantidade):
___________________________________________________________________________________________
Etilismo (Frequncia, tipo e quantidade):
___________________________________________________________________________________________
Atividade fsica (Frequncia, intensidade, durao):
___________________________________________________________________________________________
Sono (Quantidade de horas e qualidade):
___________________________________________________________________________________________
Atividades rotineiras:

Perodo do dia

Segunda

Tera

Quarta

Quinta

Sexta

Sbado

Manh

Tarde

Noite

ANAMNESE ALIMENTAR
Preferncias
alimentares:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Averses
alimentares:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

ADULTOS/IDOSOS

Hbitos alimentares

Local/Horrio

VET (Kcal)
VET (Kcal /Kg)

Alimentos

% CHO
CHO (g /Kg)

Qtde (med. Caseira)

% PTN
PTN (g /Kg)

Nvel de fome

% LIP
LIP (g /Kg)

Variaes de fim de semana

Compra/Consumo: Sal (Kg/ms) ___________ leo (Lata /ms) ___________ Acar (Kg/ms) ___________
Nmero de pessoas da famlia: _____________
Velocidade de mastigao:
Lenta
Normal
Rpida
Ingesto hdrica: _____________

ADULTOS/IDOSOS

Exame fsico-clnico-nutricional

Avaliao Metablica (FAO/2001)


Homens (18 a 30 anos)
Mulheres (18 a 30 anos)

15,057 x Peso (kg) + 692,2


14,818 x Peso (kg) + 486,6

Homens (31 a 60 anos)


Mulheres (31 a 60 anos)

Homens (< 60 anos)

(11,711 x peso) + 587,7

Mulheres (< 60 anos)

(9,082 x peso) + 658,5

11,472 x Peso (kg) + 873,1


8,126 x Peso (kg) + 845,6

Mltiplos da TMB para estimar o gasto energtico em 24 horas segundo o estilo de vida e a intensidade da atividade fsica
habitual.
Sedentria
Moderadamente ativa
Intensa ou Vigoroso
Homens e Mulheres

1,40 a 1,69

1,70 a 1,99

2,0 0 a 2,40

Valores mdios

1,55

1,85

2,20

Diagnstico Nutricional

Avaliao da Motivao:
Bastante motivado

Motivado

Pouco motivado

Conduta nutricional:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Justificativa da Conduta:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Principais metas:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

ADULTOS/IDOSOS

Nome:___________________________________________________________ Idade:___________
Data de nascimento:____/____/_______

Sexo: F ( ) M ( )

AVALIAO ANTROPOMTRICA

Altura:________m
Peso meta 1:______kg

Peso Usual:______kg

Peso ideal:______kg

Peso meta 2:______kg

Peso meta 3:______kg

Presso Arterial:___________mm/hg
Data

Peso
(kg)

IMC
(kg/m2)

Classificao do IMC

Circunf.
Cintura
CC

Circunf.
Abdominal
CA

Classificao da CA

Dobras Cutneas
Feminino

Masculino

Jackson Pollock Ward (1980) 7 dobras

Jackson Pollock Ward (1980) 7 dobras

Prega cutnea do trax:

mm

Prega cutnea do trax:

mm

Prega cutnea da coxa:

mm

Prega cutnea da coxa:

mm

Prega cutnea abdominal:

mm

Prega cutnea abdominal:

mm

Prega cutnea subscapular:

mm

Prega cutnea subscapular:

mm

Prega cutnea suprailaca:

mm

Prega cutnea suprailaca:

mm

Prega cutnea axilar mdia:

mm

Prega cutnea axilar mdia:

mm

Prega cutnea triciptal:

mm

Prega cutnea triciptal:

mm

ADULTOS/IDOSOS

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