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Artigo Original Cncer Cervicouterino: Preveno Artigo submetido em 30/5/11; aceito para publicao em 18/11/11

Cncer Cervicouterino: Correlao entre Diagnstico e Realizao Prvia de Exame Preventivo em Servio de Referncia no Norte de Minas Gerais
Cervical Cancer: Correlation between Diagnosis and Previous Screening Test in a Reference Center in Northern Minas Gerais Cncer de Cuello Uterino: Correlacin entre Diagnstico y Ejecucin Previa de Examen Preventivo en Servicio de Referencia en el Norte de Minas Gerais

Cludio Henrique Rebello Gomes1, Jaqueline Abadia da Silva2, Jeniffer Arajo Ribeiro2, Renata Moreira Mendona Penna2

Resumo Introduo: O cncer do colo uterino, terceira neoplasia maligna feminina mais comum no mundo, a responsvel por nmero considervel de bitos e representa grande motivo de preocupao dos rgos de sade pblica, que preconizam seu rastreamento atravs do exame citopatolgico peridico. Objetivo: Conhecer o perfil das pacientes portadoras de neoplasia maligna do colo uterino quanto realizao prvia de exame preventivo, bem como identificar as causas de no realizao do mesmo. Mtodo: Trata-se de estudo descritivo realizado em Servio de Referncia na regio Norte do Estado de Minas, a partir de entrevistas e revises de pronturios de pacientes portadoras de cncer cervicouterino atendidas em hospital de referncia, entre agosto de 2008 e julho de 2009. Resultados: 71 pacientes foram entrevistadas, com mdia de idade de 52,5 anos, com mnima de 29 e mxima de 76 anos (desvio-padro de 13,75) e a maioria (69%) residia na zona urbana. Quanto ao tipo histolgico, 97,1% das pacientes eram portadoras de carcinoma de clulas escamosas e 64,7% j apresentavam estdio igual ou superior a IIb. Grande parte das pacientes questionadas (56,3%) relatou jamais ter se submetido ao exame. Entre os motivos da no realizao, 17 mulheres (42%) relataram no saber ser necessrio; 9 delas (23%) no o julgava necessrio por estarem assintomticas; 8 pacientes (20 %) sentiam vergonha do procedimento e 6 tinham dificuldades de acesso (15%). Concluso: A falta de informao a respeito da importncia do rastreamento, entre outros aspectos, demonstrou ser fator de grande relevncia na no realizao do exame. Palavras-chave: Neoplasias do Colo do tero/diagnstico; Preveno de Cncer de Colo Uterino; Programas de Rastreamento; Perfil de Sade; Esfregao Vaginal; Epidemiologia Descritiva

Fundao Dilson de Quadros Godinho. Montes Claros (MG), Brasil. E-mail: hospital@hospitaldilsongodinho.org.br 1 Cirurgio Oncolgico. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncolgica Captulo Minas Gerais (MG), Brasil. 2 Acadmicos do Curso Mdico da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Montes Claros (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Jaqueline Abadia da Silva. Rua Raul Correa, 172. Apto. 201. Cndida Cmara. Montes Claros (MG), Brasil. CEP: 39401-029. E-mail: jaquemed@hotmail.com

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INTRODUO
A neoplasia maligna do colo uterino a terceira em incidncia entre as femininas e responsvel por cerca de 275 mil bitos/ano no mundo, segundo dados de 20081-2, sendo alvo de grande preocupao por parte dos rgos de sade pblica. duas vezes mais frequente em pases subdesenvolvidos devido presena de fatores de risco como a frequncia aumentada de exposio ao Papilomavrus humano (HPV) pela iniciao sexual precoce e multiplicidade de parceiros sexuais, alm de outros como multiparidade, tabagismo, hbitos de higiene precrios, subnutrio e acesso dificultoso aos servios de sade3-4. O exame de preveno do cncer do colo uterino, cujos primrdios no Brasil datam da dcada de 1940, foi implantado na rede pblica em 1999 e compe atualmente a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, sob responsabilidade do Instituto Nacional do Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA). Sua finalidade consiste na deteco precoce da neoplasia invasora e suas leses precursoras por meio da anlise citolgica peridica do esfregao obtido pela coleta utilizando a tcnica de Papanicolaou. Dados estatsticos revelam que o rastreamento efetivo consegue reduzir a incidncia de formas invasoras do cncer de colo em at 91%3. Recomenda-se a realizao do exame a partir de 25 anos para as mulheres que j iniciaram a atividade sexual, podendo ser preterido a partir dos 65 anos, caso dois exames consecutivos tenham apresentado resultado negativo nos ltimos 5 anos5. O Brasil, apesar dos constantes esforos em educao da populao e de disponibilizar o exame pela rede pblica, continua apresentando taxas de incidncia e mortalidade crescentes, contrapondo-se tendncia de regresso apresentada em pases desenvolvidos. Pesquisa domiciliar realizada pelo Ministrio da Sade entre os anos de 2002 e 2003 em 15 capitais e Distrito Federal avaliou a relao entre comportamento de risco e morbidade referida de doenas no transmissveis no pas. A partir da anlise dos dados, concluiu-se que, a despeito da cobertura considervel do exame preventivo, as taxas de mortalidade no apresentaram queda como esperado6. O nmero de novos casos previstos para 2012 de 17.5401. Parte da a relevncia de estudos epidemiolgicos capazes de fornecer dados representativos da realidade local e que auxiliem no delineamento de novas e mais eficientes estratgias de enfrentamento ao problema. Dessa forma, o estudo objetivou conhecer o perfil das pacientes portadoras de neoplasia maligna do colo uterino tratadas em Hospital de Referncia da regio Norte de Minas Gerais quanto realizao prvia de exame preventivo, bem como identificar as causas da no realizao do mesmo.

Mtodo
Foi realizado estudo quantitativo, descritivo, entre agosto de 2008 e julho de 2009, com pacientes diagnosticadas com neoplasia invasora do colo uterino encaminhadas da rede pblica para o Servio de Oncologia Ginecolgica do Hospital Dlson Godinho, credenciado como Unidade de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e que referncia para esse tipo de atendimento no Norte de Minas Gerais. As pacientes foram entrevistadas, informadas sobre a pesquisa e a autorizaram formalmente. Foi analisado o resultado histopatolgico, sua procedncia, o profissional que o realizou e a adequabilidade tcnica da amostra. A proposta do levantamento foi aprovada pelo Comit de tica da Instituio sob protocolo nmero 0007/2009.

Resultados
Foram entrevistadas 71 pacientes durante o perodo proposto. A idade variou de 29 a 76 anos, com mdia de 52,5 anos (desvio-padro 13,75) e a maioria (69%) residia em zona urbana. Quanto ao nvel de escolaridade, 40 possuam ensino fundamental incompleto (56,3%), 17 eram analfabetas (42,5%), 6 possuam ensino fundamental incompleto (8,4%), 4 ensino mdio incompleto e 4 informaram ensino mdio completo (5,6%). Em relao ao tipo histolgico, o carcinoma de clulas escamosas predominou, sendo encontrado em 97,1% dos laudos, seguido do adenocarcinoma. Quanto ao estgio, 25 pacientes (35%) apresentavam estadiamento de Ia2 at IIa, enquanto na maioria (46 pacientes) o estadiamento era igual ou superior a IIb, como demonstra o Grfico 1. Quanto ao tratamento, 43 mulheres (60,5%) realizaram radio e quimioterapia primrias, enquanto as demais foram inicialmente submetidas a procedimento cirrgico. Desse total de mulheres tratadas, 20 (28,1%) foram reabordadas posteriormente, sendo 12 delas tratadas com radio e quimioterapia adjuvantes e o restante com cirurgias de resgate. Questionadas sobre o motivo que as levou a procurar atendimento mdico e obter o diagnstico, 46 (64,7%) referiram sangramentos

Grfico 1. Proporo de mulheres em relao ao estadiamento no diagnstico

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anormais, 13 (18,3%) obtiveram o diagnstico em consulta de rotina e 12 (16,9%) referiram dor. Em relao ao exame de preveno, a maioria (56,3%) relatou nunca hav-lo feito antes do diagnstico, como nos mostra o Grfico 2. Desse total, 17 (42,5%) justificaram a no realizao por no saberem ser necessrio, nove (22,5%) receberam orientaes, mas julgavam-no desnecessrio por no sentirem nada, oito (20%) disseram sentir vergonha do procedimento e seis (15%) habitavam localidades nas quais o exame no estava disponvel (Grfico 3). Das 31 pacientes que disseram se submeter ao exame, 21 (67,7%) informaram frequncia anual, enquanto as demais referiram intervalos variveis, porm todos maiores que 1 ano. Em relao coleta, 18 delas (58%) afirmaram ter sido feita por enfermeiros ou tcnicos de enfermagem, em detrimento do restante atendido por mdicos. Questionadas a respeito de como foram informadas sobre a importncia do exame no rastreamento do cncer de colo, do total de entrevistadas, 24 (33,8%) revelaram nunca terem sido informadas, 20 (28,1%) souberam atravs de campanhas em Unidades de Sade ou por meio dos agentes comunitrios, 15 (21,1%) por meio de familiares ou conhecidos, nove (12,6%) atravs dos mdicos e trs (4,2%) em meios de comunicao.

44% 56%

Realizavam o exame Nunca realizaram

Grfico 2. Realizao prvia do exame preventivo do cncer do colo uterino

No sabiam ser necessrio

15% 42% 20% 23%


Exame no disponvel Sabiam ser necessrio, mas nunca sentiram nada Tinham vergonha

Grfico 3. Motivos da no realizao do exame preventivo do cncer do colo uterino

Discusso
A maior parte das mulheres desse grupo diagnosticada com cncer do colo proveniente da zona urbana, e est provavelmente coberta por Unidades de Ateno Bsica ou fisicamente prximas dos centros de sade. De acordo com a poltica atual de sade, a Ateno Bsica reveste-se

de importncia mpar nos programas de rastreamento, como porta de entrada preferencial do sistema e interface entre os rgos governamentais e a populao1,7-9. No entanto, com o fomento da Estratgia Sade da Famlia no Norte de Minas na ltima dcada, acreditava-se que a maioria dos novos casos responderia primordialmente por reas de hiatos assistenciais, predominando sobretudo nas regies rurais ainda de acesso remoto. Mesmo frente indisponibilidade dos dados anteriores implementao da estratgia que poderiam apontar para um quadro de melhora a persistncia de taxas elevadas demonstra que a expectativa no foi atendida e que h ainda muito a fazer no sentido de otimizar o alcance e eficcia do rastreamento. No tocante escolaridade, nota-se que o baixo nvel educacional tem influncia nos resultados insatisfatrios, medida que pode determinar menor nvel de informao e entendimento resultando em baixa adeso s estratgias de preveno. A importncia da informao no processo demonstrou-se a partir da constatao de que a maioria das mulheres que no se submeteu ao exame preventivo no o fez por desconhecimento da necessidade do mesmo e dos aspectos ligados doena. Estudos realizados nas regies Nordeste e Sul do Brasil, avaliando respectivamente a percepo das mulheres acerca do exame e as causas de sua no realizao, encontraram resultados semelhantes concluindo que a baixa escolaridade fator determinante na omisso de tais mulheres na realizao da preveno10-11. Estudo paraguaio, que relacionou estratgias de preveno do cncer Ateno Primria, vai mais alm ao enumerar a baixa escolaridade e a deficincia de informaes como fatores de risco diretos para a ocorrncia da doena12. compreensvel a ocorrncia de grande nmero de casos em estadiamento avanado, uma vez que mais da metade das pacientes relatou nunca ter realizado o exame de preveno anteriormente e procurou assistncia apenas a partir do surgimento de sintomas especficos, que so via de regra indicativos de doena avanada. Dados do INCA obtidos a partir dos Registros Hospitalares de Cncer apontam para taxas de deteco em estgios avanados que chegam a 50%13. O universo de pacientes que no tm ainda neoplasia e que no possui orientaes ou estmulo procura espontnea da preveno ofertada pelo sistema pblico desconhecido, em grande parte devido inexistncia de registros populacionais fidedignos a partir dos quais seria possvel determinar a populao-alvo e, a partir da, pensar em novas estratgias de alcance5. Outro dado preocupante foi levantado por um dos autores do presente trabalho em publicao anterior, com relao ao grau de conhecimento dos mdicos recm-formados nessa regio para o reconhecimento de formas iniciais de neoplasias e incentivo preveno por

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demanda espontnea14. No questionrio semiestruturado, 74,2% dos estudantes de medicina do ltimo perodo de uma universidade pblica informaram que estimulavam a realizao do exame para todas as pacientes, em qualquer consulta, independente do motivo. Entretanto, no presente estudo, considerando as pacientes que realizavam regularmente a preveno, parcela significativa relatou que no recebeu orientao mdica. Cabe aqui uma reflexo a respeito da importncia do papel do mdico da Ateno Bsica como formador de opinio por meio da difuso de conhecimento a respeito da doena e sua preveno, embora o contato das pacientes durante a coleta seja em sua maioria com profissionais no mdicos, como revelou o estudo.

CONCLUSO
A realizao do presente estudo serviu aos objetivos propostos ao traar um perfil epidemiolgico local e identificar os principais fatores determinantes da relao entre a no realizao do exame preventivo do cncer de colo uterino e a ocorrncia da doena. Conclui-se que, a despeito das eficientes estratgias e tecnologias empregadas nos programas de preveno, estas esbarram principalmente na falta de informao, culminando com diagnsticos tardios e aumento da mortalidade. Estratgias que envolvam educao da populao e difuso de conhecimentos, especialmente envolvendo a Ateno Bsica, podem mostrar-se custo-efetivas em se tratando dessa preocupante lacuna na sade brasileira que, no entanto, pode ser substancialmente diminuda.
CONTRIBUIES

Cludio Henrique Rebello Gomes contribuiu na concepo e planejamento; redao e reviso crtica. Jaqueline Abadia da Silva contribuiu na obteno e/ou anlise e interpretao dos dados; redao e reviso crtica. Jeniffer Arajo Ribeiro e Renata Moreira Mendona Penna contriburam na obteno e/ou anlise e interpretao dos dados. Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.

Referncias
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Abstract Introduction: Cervical cancer, the third most common female malignancy in world, is responsible for a considerable number of deaths and represents a major concern of public health agencies, who recommend its screening through regular Pap smears. Objective: To know the profile of patients with malignant cervical neoplasm as to previous screening and to identify causes for not undergoing it. Method: This descriptive study was conducted in a reference center in northern Minas Gerais through interviews and reviews of medical records of patients with cervical cancer treated at a referral hospital between August 2008 and July 2009. Results: 71 patients were interviewed, with an average age of 52.5 years with minimum 29 and maximum 76 years of age (standard deviation of 13.75) and most of them (69%) lived in urban areas. As to the histological type, 97.1% of the patients had squamous cell carcinoma and 64.7% had at least stage IIb or above. Most of the interviewees (56.3%) reported never having undergone the test. Among the reasons for not doing it, 17 women (42%) reported not knowing whether it is important, 9 (23%) considered it not necessary because they were asymptomatic, 8 patients (20%) were ashamed of the procedure and 6 (15%) had difficulty of access. Conclusion: The lack of information about the importance of screening, among other things, proved to be a highly relevant factor for not undergoing the examination. Key words: Uterine Cervical Neoplasms/diagnosis; Cervix Neoplasms Prevention; Mass Screening; Health Profile; Vaginal Smears; Epidemiology, Descriptive Resumen Introduccin: El cncer de cuello uterino, tercera neoplasia maligna femenina ms comn en el mundo, es la responsable de un nmero considerable de bitos y representa un gran motivo de preocupacin de los rganos de salud pblica, que preconizan su rastreo a travs del examen citopatolgico peridico. Objetivo: Conocer el perfil de las pacientes portadoras de neoplasia maligna de cuello uterino en cuanto a la realizacin previa de examen preventivo, as como identificar las causas de la no ejecucin del examen. Mtodo: Este es un estudio descriptivo llevado a cabo en servicio de referencia en la regin norte del estado de Minas, a partir de entrevistas y revisiones de expedientes mdicos de pacientes portadoras de cncer de cuello uterino atendidas en hospital de referencia entre agosto de 2008 y julio de 2009. Resultados: 71 pacientes fueron entrevistadas, de franja etaria de 52,5 aos, siendo la mnima de 29 y mxima de 76 aos (desvo normalizado de 13,752) y la mayora (69%) viva en la zona urbana. En cuanto al tipo histolgico, 97,1% de las pacientes eran portadoras de carcinoma de clulas escamosas y 64,7% ya presentaban etapa igual o superior a IIb. Gran parte de las pacientes cuestionadas (56,3%) relat jams haber sido sometida al examen. Entre los motivos de la no realizacin 17 mujeres (42%) relataron que no saban si el examen era necesario o no, 9 de ellas (23 %) no lo juzgaba necesario porque no presentaban sntomas de la enfermedad, 8 pacientes (20 %) sentan vergenza en cuanto al procedimiento y 6 tenan dificultades de acceso (15%). Conclusin: La falta de informacin acerca de la importancia del rastreo, entre otros aspectos, demostr ser un factor de gran relevancia para la no realizacin del examen. Palabras clave: Neoplasias del Cuello Uterino/diagnstico; Prevencin de Cncer de Cuello Uterino; Tamizaje Masivo; Perfil de Salud; Frotis Vaginal; Epidemiologa Descriptiva

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