MASTER Monitoraggio e valutazione del rischio ambientale mutageno, cancerogeno e teratogeno modulo: I Registri Tumori

Prof M. Fidelbo Segretario coordinatore RTI CT-ME-SR-EN

Programma
I Registri Tumori Per prevenire e per curare dobbiamo conoscere

MASTER Monitoraggio e valutazione del rischio ambientale mutageno, cancerogeno e teratogeno Perch un Registro Tumori ? Per prevenire e per curare dobbiamo conoscere

AIRTUM L Associazione Italiana Registri Tumori (AIRT) nata a Firenze nel 1997 con l'intento di coordinare le attivit dei Registri tumori gi presenti in Italia. L'associazione svolge un'attivit di raccordo metodologico tra i vari registri, sostiene direttamente la ricerca e la produzione editoriale. E' collegata alle corrispondenti associazioni in altri paesi a livello europeo e mondiale. Nel 2006, in occasione del X Convegno annuale, l'associazione ha cambiato nome, assumendo l'attuale denominazione AIRTUM. AIRTUM - scopi Gli obiettivi Rendere disponibili dati dincidenza, mortalit, sopravvivenza e prevalenza dei tumori in Italia agli organi del Servizio sanitario nazionale e alla comunit scientifica per facilitare la ricerca, la prevenzione e la pianificazione dellassistenza in campo oncologico; incentivare programmi di analisi congiunta dei dati al fine di garantire una dimensione nazionale alla pubblicazione di dati epidemiologici relativi alla frequenza dei tumori in Italia; contribuire alla programmazione di nuove iniziative di registrazione dei dati e alla loro valutazione; favorire la standardizzazione delle tecniche di registrazione; promuovere una rete nazionale e internazionale dei tumori; rappresentare e tutelare gli interessi professionali dei ricercatori e tecnici operanti presso i Registri tumori italiani in sede internazionale e locale; lavorare per migliorare luso della registrazione dei dati attraverso linee guida che permettano la standardizzazione dei risultati e la costituzione di un forum per condividere le ricerche epidemiologiche pi recenti. AIRTUM - Le attivit Costituire una Banca Dati nazionale per calcolare gli indicatori di frequenza dei tumori in Italia con lapporto delle informazioni raccolte dai registri tumori accreditati; valutare in modo continuativo la qualit dei dati raccolti dai Registri Tumori associati

(accreditamento); incentivare, promuovere e sostenere studi e ricerche; svolgere attivit editoriali e di diffusione di pubblicazioni periodiche e librarie a carattere culturale, basate sull'uso della Banca dati nazionale; organizzare corsi rivolti soprattutto alla formazione del personale dei Registri tumori; organizzare la raccolta di fondi e materiale per promuovere e sostenere studi e ricerche; organizzare seminari e convegni; aderire a organizzazioni, enti, istituzioni, fondazioni nazionali o internazionali che perseguono scopi analoghi o complementari. Registri Tumori accreditati Copertura Territoriale 2008 Copertura Italiana Registri accreditati: 26% della popolazione totale (15 milioni di cittadini) Regionali (Umbria) o quasi (Veneto) Provinciali Una singola citt (Torino). ottima presenza nel Centro-nord Sud poco rappresentato, dove la conoscenza del fenomeno neoplastico si basa ancora su poche realt.

INCIDENZA: QUANTI NUOVI CASI IN UN ANNO PREVALENZA : QUANTI ITALIANI CONVIVONO CON UN TUMORE SOPRAVVIVENZA : QUANTO SI SOPRAVVIVE con il tumore MORTALIT: QUANDO E QUANTO SI MUORE TREND : SE I TUMORI AUMENTANO O DIMINUISCONO RISPETTO AGLI ANNI PRECEDENTI CONFRONTI TRA REGISTRI : SE L'IMPATTO DELLA MALATTIA LO STESSO IN TUTTE LE AREE DEL PAESE CONFRONTI INTERNAZIONALI: SE SI STA MEGLIO O PEGGIO RISPETTO AL RESTO DEL MONDO I RT cosa sono? I Registri tumori sono strutture impegnate nella raccolta di informazioni sui malati di cancro residenti in un determinato territorio. Sono necessari perch in nessuna struttura ospedaliera italiana, pubblica o privata, c' l'obbligo di archiviare i dati relativi alla diagnosi e alla cura dei tumori. Se si vuole sorvegliare l'andamento della patologia oncologica occorre quindi che qualcuno si assuma il compito di andare a ricercare attivamente le informazioni, le codifichi, le archivi e le renda disponibili per studi e ricerche. I registri tumori italiani si sono assunti questo compito. Attualmente sono attivi 34 registri di popolazione o specializzati che seguono complessivamente un quarto della popolazione italiana. Le informazioni raccolte includono il tipo di cancro diagnosticato, il nome, lindirizzo, let e il sesso del malato, le condizioni cliniche in cui si trova, i trattamenti che ha ricevuto e sta ricevendo e l'evoluzione della malattia. Questi dati sono essenziali per la ricerca sulle cause del cancro, per la valutazione dei trattamenti pi efficaci, per la progettazione di interventi di prevenzione e per la programmazione delle spese sanitarie.

Registri di popolazione e Registri specializzati La maggior parte dei registri italiani sono registri di popolazione ovvero raccolgono i dati relativi alle malattie tumorali di tutti i residenti di un determinato territorio (pu essere una singola citt o un'intera regione, una provincia o il territorio di una ASL). L'importanza di legare la raccolta di dati alla residenza sta nel fatto che in questo modo la casistica raccolta non sar selezionata, ma rifletter la reale condizione di un territorio dove sono presenti tutte le fasce di et, tutti gli strati sociali, ecc. I registri specializzati, invece, raccolgono informazioni su un singolo tipo di tumore (per esempio il colon-retto, la mammella, ecc) oppure su specifiche fasce di et (tumori infantili da 0-14 anni, oppure degli adolescenti, da 15-19 anni). RT - La storia In Italia, come in altri Paesi del Sud Europa, i Registri tumori non sono nati per iniziativa di organismi nazionali n a seguito di precisi criteri programmatori. Pi frequentemente hanno avuto origine dalla spontanea motivazione scientifica di singoli clinici, patologi, epidemiologi e medici della sanit pubblica. Il carattere volontaristico di tali iniziative ha fatto s che i Registri tumori assumessero dimensioni medio-piccole. Solo recentemente sono state programmate azioni di incentivazione da soggetti pubblici (CCM, Regioni, ecc.) per arrivare allobiettivo di coprire con le attivit di registrazione lintero territorio nazionale. L'aumento della copertura negli anni pu essere visualizzata guardando la storia per immagini dei registri tumori. Anche la distribuzione geografica dei Registri tumori italiani ha risentito della spontaneit che ha caratterizzato la loro istituzione: a fronte di unottima presenza delle attivit di registrazione nel Centro-nord del paese, sono scarsi i Registri tumori al Sud, dove la conoscenza del fenomeno neoplastico si basa ancora su poche realt. LItalia uno dei Paesi europei in cui la registrazione dei tumori pi diffusa In ordine di apparizione (data di istituzione): RT in ordine di data di istituzione 1. Varese stato il primo Registro attivo in Italia (1976) 2. Parma, lo ha seguito a breve distanza (1976) 3. Negli anni Ottanta si sono aggiunti: 4. Ragusa (1980) 5. Latina (1983) 6. Firenze (1984) 7. Genova (1984) 8. Torino (1985) 9. Modena (1988) 10. Ferrara (1989) 11. Romagna (1986) 12. Veneto (1989)

Altri Registri tumori sono diventati operativi negli anni Novanta: 1. Macerata (1990) 2. Sassari (1992) 3. Umbria (1994) 4. Bolzano (1995) 5. Napoli (1995) 6. Biella (1996) 7. Salerno (1996)

8. Trento (1997) 9. Friuli Venezia Giulia (1998)

Negli anni Duemila si sono aggiunti: 1. Reggio-Emilia (2001) 2. Milano (2002) 3. Sondrio (2000) 4. Trapani (2008) 5. Siracusa (2008) 6. Brescia (2009) 7. Mantova (2010) 8. Catanzaro (2010) 9. Nuoro (2010)

A questi si aggiungono 5 Registri specializzati: il Registro dei Tumori infantili del Piemonte (1967) il Registro Tumori colo-rettali di Modena (1984) il Registro Mesoteliomi della Liguria (1994) il Registro dei Tumori infantili delle Marche (1996) il Registro Tumori della mammella di Palermo (1999) Laccreditamento compito dellAssociazione Italiana Registri Tumori. Privacy: a che punto siamo? I Registri Tumori italiani in attesa di una legge che ne eviti la paralisi In oltre 30 anni di lavoro i Registri tumori hanno raggiunto la copertura di oltre un terzo della popolazione italiana, con 34 Registri in 15 Regioni e forniscono periodicamente dati rappresentativi sul numero di nuove diagnosi, sulla probabilit di sopravvivenza dei pazienti oncologici e sulle tendenze temporali del fenomeno cancro nel nostro Paese. Un lavoro paziente e puntuale che ha sostenuto la valutazione dellimpatto delle strategie di prevenzione e cura dei tumori implementate in diverse aree geografiche. I Registri Tumori hanno documentato, ad esempio, lefficacia delle strategie diagnostiche e terapeutiche contro alcuni big killers come il carcinoma mammario femminile (di cui stato possibile documentare la diminuzione di mortalit). I Registri, l dove attivi, monitorano tutti i programmi di screening che vengono via via attivati nelle Regioni italiane e offrono al Sistema sanitario nazionale dati sempre pi aggiornati, essenziali per valutare e programmare prevenzione, diagnostica e assistenza. Storicamente i Registri tumori in Italia sono nati spontaneamente, grazie allinteresse e buona volont di diversi gruppi di ricercatori, e sono poi evoluti in veri centri di ricerca sia in epidemiologia clinica e valutativa, sia eziologica. Da ormai alcuni anni attendono una legge che li istituisca formalmente e permetta loro di lavorare nel rispetto delle norme che regolano la tutela dei dati sensibili, consentendo loro di ottenere e gestire dati nominativi individuali in nome del principio del bene collettivo che deriva dal loro lavoro. Laccesso e il trattamento di informazioni nominative necessario per poter seguire tutti i pazienti nei loro percorsi, evitando errori, duplicazioni e selezioni, che sono inevitabili se la raccolta dati condizionata allottenere il consenso individuale da ciascuno delle migliaia di casi registrati. Diversi percorsi legislativi si sono interrotti negli ultimi anni per il succedersi dei diversi assetti parlamentari, determinando lattuale paradossale situazione in cui i Registri tumori sono convenzionati con il Ministero della salute che li promuove e utilizza le loro informazioni e sono nel contempo bloccati da un vuoto legislativo che non ne consente lattivit e sta determinando una progressiva paralisi in diverse Regioni italiane.

Gli operatori e i ricercatori impegnati in questa attivit che ha fruttato loro il riconoscimento internazionale e istituzionale (il Piano oncologico nazionale 2010-2012 li menziona e li annovera come importanti contributori per la promozione e valutazione delle strategie sanitarie), chiedono in sostanza, con sempre maggiore preoccupazione, una soluzione giuridica che consenta loro di continuare a lavorare, avendo ben presente limportanza della tutela dei dati personali che essi stessi hanno contribuito storicamente a promuovere e tutelare da molti anni. Ulteriori ritardi potrebbero privare il nostro Paese, in controtendenza rispetto a ci che avviene in tutto il mondo occidentale, della possibilit di conoscere la diffusione e il decorso dei tumori, di rispondere a situazioni di allarme ambientale, di monitorare fasce di popolazione a rischio. Mappa dei registri tumori di popolazione In Italia pi di 19 milioni di cittadini (pari al 33,8% della popolazione totale) vivono in aree coperte dallattivit dei Registri tumori accreditati dall'AIRTUM. La popolazione coperta da un Registro varia da dimensioni regionali (Umbria) o quasi (Veneto) a dimensioni provinciali o corrispondenti a una singola citt (Torino). Attraverso la mappa delle zone attualmente coperte dai Registri si pu accedere alle schede di ogni singolo registro. Nel cartogramma vengono indicati i periodi di registrazione e il numero di casi forniti alla banca dati nazionale (al 30 giugno 2010). COPERTURA: NORD=50,2% CENTRO=25,5% SUD E ISOLE=17,9% http://www.registri-tumori.it/cms/?q=Cartogramma Cosa si intende per registrazione dei tumori? Quando viene diagnosticato un tumore, il medico curante o il personale dellospedale registra i dettagli pi importanti della malattia. Ci viene fatto per i pazienti di tutte le et, compresi i bambini. Tracce di queste informazioni si trovano nelle cartelle cliniche dei pazienti, nelle schede che vengono compilate al momento delle dimissioni dall'ospedale, negli archivi delle anatomie patologiche (dove vengono fatti gli esami per capire di che tumore si tratta) e nelle schede di morte. I medici curanti e gli ospedali sono autorizzati dai servizi sanitari regionali a passare queste informazioni ai registri tumori locali. Una volta raccolti i dati, il Registro tumori ricostruisce la storia dei singoli casi e la tiene aggiornata (per esempio segue i pazienti anche se passano da un ospedale all'altro, se hanno pi di un tumore, e anche se guariscono). Perch necessaria la registrazione? La registrazione lunico modo per sapere quante persone residenti in un determinato territorio sono malate di cancro e che tipo di tumore hanno. Molti paesi nel mondo hanno una rete di registri tumori. Le informazioni registrate sono vitali per la ricerca sul cancro. Permettono di studiare le cause di alcuni tumori, di valutare l'eventuale impatto di fattori sociali o ambientali e di valutare l'efficacia dei programmi di prevenzione e di screening. Rilevando landamento delle malattie neoplastiche in Italia, i Registri forniscono uno strumento utile per il Servizio sanitario nazionale al fine di migliorarne i servizi. Che informazioni state raccogliendo su di me? I registri tumori hanno bisogno di conoscere alcuni dettagli sulle persone registrate (il nome, lindirizzo, let, il sesso). Questi dettagli servono per una maggior precisione nella registrazione dei dati clinici e soprattutto per attribuire con la massima precisione le informazioni provenienti da fonti diverse alla stessa persona (senza gli estremi anagrafici sarebbe impossibile riunire tutti i dati del singolo paziente, si rischierebbe quindi di duplicare i casi e di contare molti pi tumori di quanti ne esistano in realt). A ci si aggiunge la necessit

di conoscere il tipo di tumore e la condizione clinica in cui si trova il paziente, i trattamenti che ha ricevuto o sta ricevendo. Queste informazioni servono per identificare le possibili cause del tumore e per comprendere quale possa essere la terapia migliore. Chi custodisce queste informazioni? I registri tumori trattano le informazioni con estrema riservatezza e seguono delle regole molto rigide sullacquisizione dei dati e sulle persone che ne faranno uso. Tutto mantenuto in modo strettamente confidenziale e laccesso permesso solo allo staff del registro. I Rapporti che vengono regolarmente pubblicati dai Registri tumori non permettono di risalire al nome di una particolare persona. Qualcuno pu contattarmi? No, nessuno del registro tumori autorizzato a contattare direttamente i pazienti. A volte vengono rilasciate informazioni a ricercatori che hanno ottenuto dai Comitati etici o dai Servizi sanitari regionali permessi speciali con condizioni duso delimitate. Il ricercatore autorizzato contatter il paziente solo con lapprovazione del medico curante e/o, in alcuni casi, del Comitato etico locale. Registrate tumori da 30 anni, perch solo ora offrite uno spazio informativo per i pazienti malati di tumore? E' vero, alcuni Registri tumori sono attivi da trent'anni, ma prima dellintroduzione in Italia della legge sulla privacy (legge 675 del 1996, ripresa dal Decreto Legislativo 196 del 2003) le strutture sanitarie non si erano ancora posto il problema del trattamento dei dati sensibili. Da quando occorre il consenso informato per sottoporre il paziente a procedure diagnostiche e terapeutiche, anche i Registri hanno sentito la necessit di dare informazioni sul trattamento dei dati. Approfondimenti Perch necessario registrare dati nominativi? Ci sono diverse ragioni: i pazienti si rivolgono spesso a pi di un medico e a pi di un ospedale. importante sapere che un tumore segnalato da un certo numero di ospedali differenti si riferisce, in effetti, alla stessa persona, altrimenti le registrazioni sarebbero duplicate e i tassi di incidenza del tumore risulterebbero pi alti; un indicatore importante dell'efficacia dei trattamenti sanitari la percentuale dei pazienti che sopravvivono alla malattia. Non sarebbe possibile incrociare i dati di morte dei pazienti senza lidentificazione della persona; le persone spesso vogliono essere informate della possibilit di un elevato rischio di tumore nella propria zona di residenza. Questi rischi non possono essere investigati correttamente senza conoscere la residenza; le persone sono spesso preoccupate che la loro storia familiare possa comportare un elevato rischio di tumore. La ricostruzione di una corretta storia familiare (ad opera del registro tumori) indispensabile per offrire appropriate informazioni.

Perch non usate il numero di tessera sanitaria anzich il nome e l'indirizzo? I registri tumori effettivamente usano il numero di tessera sanitaria o il codice fiscale per incrociare i record tutte le volte che possibile. Tuttavia questi dati non sempre sono riportati in tutti i documenti sanitari. Alcuni pazienti potrebbero quindi non essere registrati, con conseguente incompletezza dei dati. Inoltre il numero di tessera sanitaria pu facilmente essere trascritto in modo errato; ci potrebbe portare allinesattezza dei dati registrati, a possibili

duplicazioni e allimpossibilit di ricondurre le informazioni al paziente corretto.

I registri forniscono dati nominativi? I registri generalmente non forniscono dati nominativi. I registri forniscono, su richiesta motivata di specifiche istituzioni o per pubblicazioni nazionali e internazionali, dati aggregati e non nominativi. Previa valutazione del responsabile del registro tumori e approvazione del comitato etico competente, i registri possono fornire dati identificativi del paziente a determinati ricercatori per studi ad hoc, descritti dettagliatamente in un progetto che individui gli obiettivi specifici della ricerca. Per quali scopi vengono usate le informazioni raccolte dai registri? Le funzioni principali dei registri sono: monitorare i trend di incidenza, prevalenza e sopravvivenza dei tumori nel corso del tempo, nelle differenti aree geografiche e tra le diverse classi sociali; valutare l'efficacia della prevenzione del cancro e dei programmi di screening; valutare la qualit ed i risultati della diagnosi e cura dei tumori fornendo dati comparativi sui trattamenti e sui risultati ottenuti; valutare limpatto dei fattori ambientali e sociali sul rischio di tumore. Per esempio, i dati sono usati per studiare i possibili rischi associati al fumo, a una alimentazione errata, all'inquinamento ambientale (per esempio alle linee elettriche, alle discariche, ai telefoni cellulari eccetera); investigare le differenze nell'incidenza, nella sopravvivenza e nell'accesso al trattamento fra le classi sociali e cos contribuire ai programmi con lo scopo di ridurre le disuguaglianze; sostenere indagini sulle cause dei tumori; fornire informazioni in supporto ai servizi di counselling genetico per gli individui e le famiglie ad elevato rischio di sviluppare cancro.

AIRTUM La Banca Dati La registrazione dei tumori non viene effettuata in modo sistematico in tutta Italia; solo il 37% della popolazione coperto da un registro (vedi mappa e copertura). Solo dove c' un registro i tumori vengono contati uno a uno (dati osservati). Per il resto del territorio si procede in modo diverso: si producono stime statistiche a partire dai dati di incidenza delle aree coperte e dai dati di mortalit forniti dall Istat. Nella banca dati AIRTUM (e in questo sito) non si trovano le stime riguardanti le aree non coperte, n le stime riguardanti l'Italia intera o le singole regioni, ma si trovano i dati reali: dei singoli registri tumori dell'insieme dei registri (Pool) dei registri raggruppati per macroaree (Nord, Centro-Nord, Sud)

Quali sono i vantaggi prodotti dalla registrazione dei tumori? Ecco alcuni esempi delle informazioni derivanti dal lavoro dei registri: lincidenza dei tumori in Italia in crescita; la sopravvivenza migliorata ma esistono differenze Nord-Sud; la sopravvivenza nei bambini fortemente migliorata negli ultimi anni; SI OSSERVA UN MIGLIORAMENTO DEL TRATTAMENTO DEI TUMORI NELLE AREE COPERTE DA SCREENING (PER ESEMPIO MINOR NUMERO DI INTERVENTI INVASIVI NELLE DONNE CHE SI SONO SOTTOPOSTE A SCREENING). i tassi del melanoma della pelle aumentano di anno in anno;

il mesotelioma causato dallesposizione all'amianto; Alcuni esempi delle informazioni che non sarebbero pi disponibili senza il lavoro dei registri: numero dei tumori incidenti per anno e quali sono i pi frequenti; andamento dei tassi di incidenza e di sopravvivenza; confronto dei tassi di incidenza e di sopravvivenza con quelli di altri Paesi non si saprebbe dire: se le disuguaglianze socioeconomiche di trattamento o di sopravvivenza sono state ridotte; se i programmi di screening sono efficaci; se le persone che vivono vicino alle discariche o alle linee elettriche hanno un rischio pi alto di tumore; se il rischio di sviluppare determinati tumori pi alto in alcuni gruppi professionali.

"I NUMERI DELL'AIRTUM http://www.registri-tumori.it/cms/ 1991-2005: aumenta la sorveglianza, raddoppiano i tumori della tiroide Uno studio condotto dai ricercatori dellAIRTUM, pubblicato sulla rivista Annals of Oncology (2011; 22: 957-63), mostra che negli ultimi 15 anni in Italia lincidenza dei tumori della tiroide raddoppiata, passando da 8 a 18 nuovi casi l'anno ogni 100 000 donne e da 3 a 6 casi lanno ogni 100 000 uomini. Lintensa e crescente sorveglianza diagnostica per queste neoplasie spiega la maggior parte di questo aumento. Non si nota un particolare aumento nelle persone che erano bambini o adolescenti (pi vulnerabili alle radiazioni) nellanno dellincidente di Chernobyl a cura di Emanuele Crocetti e dell'AIRTUM Working Group, pubblicate da Epidemiologia & Prevenzione, la rivista dell'Associazione italiana di epidemiologia. I giovani italiani che convivono con un tumore sono quasi duecentomila Numero di giovani (0-44 anni,maschi e femmine) con diagnosi di tumore, per le 16 sedi o tipi di cancro pi frequenti in Italia al 1 gennaio 2006 (per 100.000) Rapporto AIRTUM 2010. http://www.registri-tumori.it/cms/?q=Rapp2010 Tumore del colon retto: di questo passo il gap tra Nord e Sud si annuller nel 2019 Incidenza del tumore del colon retto per area geografica,uomini e donne. 1998-2005 (dati osservati), 2006-2019 (proiezione) A parit di et, i livelli nel Sud Italia sono pi bassi di circa il 40% rispetto a quelli del CentroNord (in media 36,2 casi per 100.000/anno vs 58,8). Parte di questa differenza legata allesposizione nel passato a diversi fattori di rischio e di protezione, tra cui sicuramente lalimentazione Tumore del colon retto Nei suoi studi degli anni Cinquanta e Sessanta il fisiologo Ancel Keys definiva mediterranea la dieta dei contadini del meridione dItalia e dEuropa. Nello stesso periodo, nel Centro-Nord della Penisola si sviluppava una societ inurbata,industriale, con stili di vita che si allontanavano da quelli del recente passato agricolo. Tumore del colon retto Le abitudini alimentari mediterranee nel passato hanno protetto nei confronti del tumore del colon retto i residenti nel Sud rispetto a quelli del Centro-Nord, come dimostrano le grandi differenze di mortalit fino agli anni Settanta (http://www.registri-tumori.it/cms/?q=print/57). Ma i trend di incidenza attuali per il tumore del colon retto sono in maggiore

crescita nel Sud (APC +2,5; IC 95% 1,5-3,5) rispetto al Centro-Nord (APC +0,6; IC 95% 0,11,1). Lepidemiologia di questo tumore sar presto influenzata dallattivazione di programmi di screening soprattutto nel Centro-Nord (www.osservatorionazionalescreening.it). Se questi andamenti si mantenessero costanti, nel 2019 lincidenza per tumore del colon retto sarebbe omogenea in tutta Italia per effetto di un livellamento di stili di vita e di abitudini alimentari nella Penisola. Tumori infantili: dopo il picco del Duemila lincidenza pare stabilizzarsi I tassi medi 2003-2005 non confermano un trend in crescita ma appaiono, per tutti i tumori, simili a quelli del periodo 1993-1997 (168,5 casi vs 167,2 per 1.000.000 di bambini), mentre sono inferiori a questi per le leucemie (52,1 vs 57,1) e per la leucemia linfatica acuta (40,5 vs 45,0). Lincidenza dei tumori infantili abbia raggiunto un picco intorno agli anni 2000 mentre sia stabilizzata, o sia in riduzione, in anni pi recenti. I dati AIRTUM trovano conferma in quelli scandinavi del progetto NORDCAN che raccoglie informazioni dai registri tumori nazionali dei Paesi nordici (Svezia, Norvegia, Finlandia, Islanda, Danimarca, Isole Faeroe): anche questi dati infatti mostrano una riduzione (maschi) o una stabilizzazione (femmine) dei trend sia per il totale dei tumori sia per le leucemie. Il tumore del testicolo la neoplasia pi comune tra i giovani l tumore del testicolo interessa principalmente i giovani e i giovani-adulti. I tassi di incidenza specifici per et indicano che il numero di casi cresce rapidamente a partire dallet adolescenziale, raggiungendo i valori pi elevati intorno ai 25-29 anni. Dai 30 anni in poi lincidenza si riduce in modo costante. Il tumore del testicolo una delle neoplasie pi frequenti tra i giovani. Nella classe det 0-39 anni in assoluto la pi frequente; nel periodo 2003-2005 ha rappresentato il 17,8% di tutti i tumori maligni diagnosticati tra gli uomini, seguito dalle leucemie (9,8%), dai linfomi di Hodgkin (9,1%), dai linfomi non Hodgkin (8,7%), dal melanoma cutaneo (7,9%), dai tumori del sistema nervoso centrale (7,3%) e dai tumori della tiroide (6,8%). Negli ultimi anni, si registrato un incremento dellincidenza in Italia, come in molti altri Paesi occidentali: i tassi di incidenza standardizzati sono passati da una media di 3,7 casi/anno ogni 100.000 abitanti nel periodo 1993-1995, a 5,2 nel biennio 2003-2005, pari a un aumento del 40,5%. Le cause del recente aumento sono tuttora ignote. Per il tumore del testicolo sono disponibili trattamenti efficaci e la sopravvivenza dei pazienti molto elevata (sopravvivenza relativa pari al 94% a cinque anni). I tumori nei grandi anziani a popolazione italiana sta progressivamente invecchiando sia perch la durata della vita aumenta (la speranza di vita alla nascita in media in Italia nel 2008 era di 78,7 anni per gli uomini e 84,0 per le donne), sia perch il tasso di natalit si riduce (nel 2008 si sono registrate 9,6 nascite ogni 1.000 abitanti). Lallungarsi della durata della vita fa s che la popolazione anziana si vada sempre pi differenziando, tanto da poter distinguere i giovani anziani (vicini alla soglia dei 65 anni) dai grandi anziani (ultra80enni). Nel 1980 i grandi anziani costituivano il 2,1% della popolazione italiana, percentuale che nel 2009 era gi aumentata al 5,6%, con una netta prevalenza delle donne (7,2% degli ultra80enni) rispetto aglu uomini (3,9%). Tra gli ultraottantenni viene diagnosticato il 20% del totale dei tumori (17,9% fra gli uomini, e 23,5% fra le donne) che in questa fascia det hanno una frequenza molto elevata, quantificabile in circa 2 casi ogni 100 donne e in 3-4 casi ogni 100 uomini ogni anno. Dai dati dellAssociazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) emerge che i tumori pi frequenti tra i grandi anziani sono gli epiteliomi della cute (18,3% e 18,5% del totale per uomini

e donne, rispettivamente), seguiti dai tumori del colon retto (12,5% e 14,7%), del polmone (12,2% e 4,8%), della prostata (17,4% dei tumori maschili), della mammella (14,6% dei tumori femminili), dello stomaco (5,8% e 6,4%), della vescica (9,2% e 3,4%), del pancreas (2,5% e 4,5%), dal fegato (2,9% e 2,8%) e dai linfomi (2,3% e 3,0%). A 80 anni, in media, laspettativa di vita per una donna di circa 10 anni, per un uomo di 8 anni. Quindi Una diagnosi tumorale in et anziana, perci, dovrebbe essere seguita da un trattamento con un obiettivo curativo. Questo naturalmente tenendo conto della presenza di comorbidit, che aumentano con laumentare dellet e che possono controindicare i consueti protocolli chirurgici e adiuvanti. E presumibile che un approccio terapeutico sempre meno condizionato dallet anagrafica abbia contribuito al miglioramento della sopravvivenza a 5 anni anche dei pazienti anziani. Dai dati AIRTUM si ricava che la sopravvivenza relativa media a 5 anni dalla diagnosi per i soggetti di 75+ anni era del 33% per i casi diagnosticati nel quinquennio 19901994 ed del 39% (38% uomini, 40% donne) per i casi diagnosticati nel 1995-1999. Per quali tumori lincidenza sta cambiando pi rapidamente? Il grafico presenta le variazioni percentuali dei tassi di incidenza dei principali tumori, divisi per sesso, rilevati nei periodi 1993-95 e 2003-05. Lanalisi utilizza i dati della Banca dati AIRTUM. Avendo confrontato tassi standardizzati per et, i cambiamenti osservati non dipendono dallinvecchiamento della popolazione. Le neoplasie che mostrano una pi forte tendenza alla riduzione, in entrambi i sessi, sono i tumori dello stomaco (-29,7% in media fra uomini e donne), il mieloma (-15,1%) e le leucemie (-14,9%), mentre si documentata una crescita, sia negli uomini sia nelle donne, del tumore della tiroide (+53,3%), del melanoma (+27,1%) e del linfoma di Hodgkin (+17,1%). Altre forme tumorali, in particolare quelle correlate al fumo, hanno invece fatto registrare cambiamenti divergenti fra i sessi: il tumore del polmone (-29,5% fra gli uomini, +15,1% fra le donne), tutti i tumori della vie aereodigestive superiori, VADS (-28,0% tra gli uomini, +10,4% tra le donne), il tumore dellesofago (-23,1% tra gli uomini, +3,1% tra le donne) e quello della colecisti (+6,5% tra gli uomini, -15,6% tra le donne). Tra gli uomini si segnala anche una notevole crescita del tasso di incidenza del tumore della prostata (+48,9%) e del testicolo (+31,0%), mentre tra le donne in crescita il tumore della mammella (+14,9%) e appare rilevante la riduzione del tasso di incidenza per il tumore della cervice uterina (-26,5%). Italia. I sette tumori a prognosi peggiore pazienti ancora in vita a distanza di 5 anni dalla diagnosi di alcuni tumori a cattiva prognosi e la percentuale media di sopravvivenza a tutti gli altri tumori. I dati, prodotti dallAssociazione italiana registri tumori (AIRTUM www.registri- tumori.it), riguardano linsieme della popolazione femminile e maschile residente nelle aree coperte dai registri. Sono rappresentate le sedi tumorali, o forme istologiche, che mostrano una sopravvivenza a 5 anni inferiore al 20%. In particolare si tratta del pancreas (5,2% di sopravvivenza a 5 anni), del mesotelioma (7,6%), del fegato (10,0%), dellesofago (11,9%), della colecisti (12,2%), del polmone (12,6%) e del cervello (15,4%). Sono neoplasie di varia rilevanza, da quelle rare come il mesotelioma e i tumori dellesofago e della colecisti, che pesano meno dell1% del totale dei tumori, a quelli del pancreas, fegato e cervello che rappresentano il 2-3% di tutte le neoplasie, fino al tumore del polmone che rappresenta l11% dei tumori. Il motivo principale per la scadente prognosi di questi tumori la mancanza di segni e sintomi precoci, il che determina di solito una diagnosi della malattia in una fase gi avanzata e quindi anche una limita efficacia degli strumenti terapeutici disponibili. I valori presentati

esprimono dati medi, anche se noto che forme tumorali molto aggressive, se diagnosticate e trattate in una fase precoce, possono avere una buona prognosi. Per alcuni di questi tumori noto il ruolo svolto da alcuni fattori di rischio quali fumo di tabacco, alcool, amianto; in questi casi la prevenzione primaria lo strumento di maggior efficacia. La sopravvivenza per tumore in Italia nella media europea a tabella presenta il valore medio della percentuale di sopravviventi a 5 anni dalla diagnosi di tumore, in Europa e in Italia, assieme per uomini e donne. I dati europei sono tratti dallo studio EUROCARE- 4, un progetto basato su dati di registri tumore di popolazione e attivo ormai da molti anni per valutare la sopravvivenza e la qualit delle cure in Europa. I dati della tabella sono relativi a 83 registri in 23 Paesi europei, tra i quali anche lItalia. Questi risultati di EUROCARE-4 (Lancet Oncology 2007; 8: 773-83) hanno avuto grande risonanza anche sui mezzi dinformazione non specialistici e in Inghilterra hanno alimentato, anche sulla base di un editoriale pubblicato sulla stessa rivista, unaccesa polemica sullefficacia del piano sanitario inglese, considerando i risultati di sopravvivenza riguardanti il Regno Unito rispetto agli altri Paesi europei. Nella tabella i dati EUROCARE sono confrontati con i dati italiani prodotti dallAssociazione italiana dei registri tumori (AIRTUM, www.registri-tumori.it); oltre al valore medio sono anche indicati i valori minimo e massimo osservati nei registri europei e italiani. Il confronto effettuato per le otto sedi tumorali analizzate nell citato studio EUROCARE. In termini generali, i dati italiani nel loro complesso si collocano attorno alla media europea. Per i tumori della prostata, della mammella e del colonretto i dati di sopravvivenza dei pazienti italiani sono 3-5 punti percentuali superiori alla media europea. Questo risultato risente presumibilmente della sempre maggiore diffusione nel nostro Paese dellattivit di diagnosi precoce e della diffusa applicazione dei pi aggiornati protocolli terapeutici. Sebbene il valore medio italiano sia sui livelli della media europea, si segnala che allinterno del nostro Paese c una notevole variabilit, tanto che alcune aree hanno valori di sopravvivenza pari o superiori a quelli pi elevati in Europa, mentre altre occupano gli ultimi posti in una scala europea. Laspetto pi preoccupante la sistematicit con la quale i valori di sopravvivenza pi bassi sono rilevati nelle aree del Sud rispetto a quelle del Centro-Nord Italia La prospettiva di sopravvivenza cambia nel tempo La sopravvivenza per tumore migliorata in Italia nel corso del tempo. Dai dati dei Registri tumori dellAIRTUM la sopravvivenza relativa media a 5 anni dalla diagnosi per i soggetti diagnosticati nel 1997- 1999 del 49% fra gli uomini e del 62% fra le donne. Questo valore per i casi diagnosticati nel 1985-87 era 34% e 51% (AIRTUM Report 2007). La sopravvivenza migliora nel corso del tempo per lintroduzione di nuove opportunit terapeutiche e per lanticipazione delle diagnosi in stadi di malattia maggiormente sensibili alle terapie. Oltre a questo fenomeno, esiste anche quello legato alla selezione dei casi a prognosi peggiore che fa s che un paziente che sopravvive aumenti progressivamente la propria probabilit di sopravvivenza rispetto al valore medio alla diagnosi. Per esempio il valore della sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, ampiamente entrato nelluso

comune, una media fra soggetti che muoiono e soggetti ancora in vita dopo cinque anni. Pertanto la probabilit condizionale descrive in maniera pi veritiera la prospettiva di sopravvivenza e in questo senso dovrebbe essere linformazione da usare nel corso del follow-up dei pazienti. Nella tabella sono presentati dati di sopravvivenza dellAIRTUM per il totale dei tumori e per alcune delle sedi tumorali principali. La quota maggiore dei decessi avviene in prossimit della diagnosi, per effetto delle forme maggiormente estese e/o pi aggressive. Le prospettive per i pazienti che sopravvivono cambiano gi sensibilmente dopo un anno dalla diagnosi, quando la loro probabilit di sopravvivere altri 5 anni aumentata in media di 20 punti percentuali tra gli uomini e di 14 tra le donne rispetto al dato medio di partenza. Il cambiamento, legato alla selezione delle forme pi aggressive, tanto maggiore quanto peggiore la prognosi del tumore. Questo effetto si mantiene o addirittura si amplifica per alcuni tumori anche a distanza di tre anni dalla diagnosi. Da notare come il tumore della mammella femminile, nonostante sia un tumore a buona prognosi, mostri una quota di extra-mortalit che si riduce molto lentamente nel tempo. Coloro che sopravvivono cinque anni dalla diagnosi rappresentano una popolazione di pazienti molto diversa da quella iniziale, con prospettive di sopravvivenza futura radicalmente cambiate anche per le forme maggiormente aggressive. In alcuni casi (per esempio tumore del testicolo, del corpo dellutero, ma anche melanoma, linfomi di Hodgkin e in misura minore tumore del colon-retto) il rischio di morire si avvicina a quello della popolazione generale. Nonostante la prognosi di un paziente sia legata alleffetto combinato di parametri specifici della malattia (tipologia, stadio, trattamento, eccetera) e del paziente (et, comorbidit, eccetera), i dati medi presentati potrebbero risultare utili nel modulare linformazione sulle prospettive di sopravvivenza nei soggetti con anamnesi positiva per tumore. Metodi: sono stati utilizzati i dati inclusi nel Rapporto 2007 sopravvivenza dellAIRTUM (www.registri-tumori.it) e nello specifico quelli dei Registri tumori di Genova, Modena, Parma, Ragusa, Firenze-Prato, Romagna, Torino, Varese e Veneto relativi ai casi incidenti nel periodo 1990-1999 e con follow-up al 31.12.2003. E stata calcolata la sopravvivenza relativa a 5, 1-6, 3-8, 5-10 anni. Per sopravvivenza relativa si intende il rapporto fra quella osservata e quella attesa in base alla mortalit della popolazione generale della stessa et, sesso e periodo dei casi analizzati. Esaurita lepidemia di sarcoma di Kaposi in Italia? Il sarcoma di Kaposi una rara neoplasia vascolare della cute e delle mucose che solitamente si presenta nella forma classica in uomini di et avanzata; nellarea mediterranea tale neoplasia risulta meno rara. Presente in forma endemica in Africa, compare anche in soggetti immunodepressi sottoposti al trapianto di organi solidi. Nella comparsa di questa patologia sembra rilevante il ruolo di attivazione di fattori angiogenetici svolto dallazione di Herpes virus (HHV8 o KSHV). In Italia, i dati dellAssociazione italiana registri tumori (www.registri-

tumori.it) documentano una notevole variabilit nella frequenza di questo tumore, con valori pi elevati nellarea del registro di Sassari. La popolarit del sarcoma di Kaposi aumentata a partire dal 1981, quando la presenza di questo tumore raro stata segnalata in associazione con la polmonite da Pneumocistys Carinii in giovani omosessuali maschi statunitensi. Da quel momento la sua diffusione ha seguito quella dellinfezione dellHIV e il manifestarsi dellAIDS (prima diagnosi in Italia, 1982) di cui una delle patologie indicative. Nel nostro Paese lincidenza del sarcoma di Kaposi aumentata costantemente fino a raggiungere un picco a met degli anni Novanta. Lincremento dellincidenza andato di pari passo con laumento dei casi di AIDS, che ha avuto un picco di notifiche nel 1995, quando sono stati diagnosticati 5.653 casi (fonte centro operativo AIDS). A partire dalla met degli anni Novanta si osservata una riduzione dei tassi dincidenza del sarcoma di Kaposi negli uomini, mentre nelle donne i valori sono stati sempre molto bassi e i cambiamenti meno eclatanti. Attualmente si stima che nel nostro Paese vi siano circa 1-2 nuove diagnosi di sarcoma di Kaposi ogni 100.000 uomini e meno di 0,5 ogni 100.000 donne per anno. La riduzione dei tassi osservata negli ultimi dieci anni presumibilmente legata sia al contenimento dellespansione dellinfezione da HIV, sia ai trattamenti farmacologici antiretrovirali che ritardano le manifestazioni della malattia. La probabilit di ammalarsi di tumore nel corso della vita in Italia e negli USA ella tabella presentato il numero teorico di soggetti fra i quali ipotizzabile che sia diagnosticato un tumore nel corso della vita (0-84 anni). Il dato, basato sui pi recenti dati di incidenza dellAssociazione italiana registri tumori e del SEER statunitense, presentato per lItalia e per gli Stati Uniti dAmerica, per i due sessi e per i principali tumori. Questo indicatore, noto come rischio cumulativo, esprime una probabilit squisitamente teorica, ma che riesce a quantificare in una forma comprensibile la diversa rilevanza dei tumori. La tabella mostra che in Italia un uomo ogni due e una donna ogni tre hanno la probabilit di ricevere una diagnosi tumorale nel corso della loro vita, e che questa probabilit riguarda un uomo ogni sei per il tumore della prostata, uno ogni otto per il tumore del polmone e una donna ogni otto per il tumore della mammella. La situazione in Italia molto simile a quella statunitense, anche se c un rischio complessivamente pi alto per le donne americane, dovuto prevalentemente a un rischio maggiore per il tumore della mammella e del polmone, cos come degli altri tumori fumo-correlati. Inoltre negli USA sia tra gli uomini sia tra le donne c una probabilit quasi doppia di avere una diagnosi di melanoma rispetto alla situazione italiana. Al contrario in Italia si evidenziano rischi pi elevati per il tumore dello stomaco, del fegato e della colecisti. Nonostante la probabilit di avere un tumore sia il risultato di complesse interazioni fra caratteristiche individuali e fattori ambientali, oltre che delleffetto della diagnosi

precoce di interventi di screening, il pattern di rischio italiano si conferma sempre pi omologato al modello occidentale. I primi cinque tumori killer in Italia: 1982 e 2002 a confronto. Il confronto dei dati di mortalit ISTAT relativi al 1982 e al 2002 permette di apprezzare alcuni cambiamenti avvenuti in Italia negli ultimi venti anni fra le principali cause di mortalit neoplastica. Tra gli uomini si inizia ad apprezzare leffetto della riduzione dei tassi di mortalit per il tumore del polmone che si confermato comunque nel 2002 la prima causa di mortalit neoplastica; aumenta la quota a carico dei tumori del colon-retto e leggermente anche quella del tumore della prostata. Tra le donne si osserva una lieve contrazione del tumore della mammella, prima causa di morte tumorale, cos come del tumore del colon-retto, mentre aumenta il peso percentuale del tumore del polmone. In entrambi i sessi si osservato quasi un dimezzamento del peso percentuale del tumore dello stomaco a conferma di un trend ormai storico di riduzione sia dellincidenza, sia della mortalit. La sopravvivenza per il tumore della mammella femminile migliorata in tutte le et a sopravvivenza delle donne italiane affette da tumore della mammella migliorata sensibilmente nel tempo, passando da un dato di sopravvivenza relativa a cinque anni del 76,3% per i casi diagnosticati nel 1985-1987, all89,1% per quelli diagnosticati nel 20002002. Si osservato un miglioramento in ogni fascia det e lincremento maggiore stato registrato nelle donne pi giovani (20-39 anni) che a met degli anni Ottanta avevano il valore pi basso di sopravvivenza (dal 71,7% all87,2%). Altrettanto elevato lincremento della sopravvivenza delle donne di 50-69 anni (89,7%), in netta crescita rispetto al periodo precedente (76,4%). Il valore pi elevato di sopravvivenza, che ha mostrato un incremento di 9,2 punti percentuali rispetto al periodo 1985-1987, si osserva nelle donne che rientrano nella fascia di et 40-49 (91,0%). Un incremento simile della sopravvivenza per il tumore della mammella segnalato anche in Nord America e attribuito sia al miglioramento delle terapie sia alla partecipazione ai programmi di screening mammografico. Lanticipazione della diagnosi e una maggior applicazione dei pi efficaci protocolli terapeutici sia chirurgici sia medici (con chemioterapici, terapie ormonali e farmaci a bersaglio molecolare) hanno contribuito in maniera cumulativa al miglioramento della sopravvivenza per questo tumore. In Italia la diffusione dello screening mammografico riguarda attualmente circa l80% (>95% nel Centro-Nord) della popolazione residente di et compresa tra 50-69 anni. Lo studio IMPATTO, che valuta leffetto dello screening mammografico nel nostro Paese, ha mostrato che tra i casi identificati dallo screening circa il 33% ha dimensioni inferiori al centimetro e in oltre l80% dei casi stato possibile applicare un intervento chirurgico conservativo. La sopravvivenza risulta pi bassa nelle donne pi anziane, in termini sia di livello (80,4%) sia dincremento (+7,2%); per loro la presenza di comorbidit pu ridurre la completa applicabilit dei protocolli terapeutici. I valori di sopravvivenza relativamente pi bassi nelle donne pi giovani rispetto alle 40-69enni, confermano come tra le forme a esordio giovanile vi siano anche forme a rapida aggressivit. Lincremento di sopravvivenza rappresenta un reale miglioramento delle risorse terapeutiche: nel nostro Paese, infatti, a questo tumore si associa un andamento in riduzione della mortalit specifica. Tumore della cervice uterina: trend di incidenza per istotipo I tassi di incidenza delle forme invasive del tumore della cervice uterina dalla fine degli anni ottanta agli inizi del 2000 mostrano una riduzione statisticamente significativa pari a -1,4%/annuo (IC95% -2,6;-0,3) dovuta prevalentemente alla riduzione dei tassi nelle donne di et

superiore ai 60 anni (-2,8%/anno; IC 95% -4,4;-1,2) e in particolare, sempre in questa fascia det, a una riduzione delle forme squamose (-2,5%/anno, IC 95% -3,7;0,8). Gli adenocarcinomi e le forme miste mostrano una tendenza stabile +0,5%/anno (IC 95% -2.2;+3,2), mentre queste forme sono in netta crescita fra le donne pi giovani (20-39 anni), +8,7%/anno (IC 95% +1,9;+16,0). Nello stesso periodo si osservata una crescita significativa dei tassi dincidenza delle forme in situ +4,6%/anno (IC 95% 2,4;+6,8), che stata della stessa entit in tutte le et. Queste forme risultano essere quantitativamente 3-4 volte pi frequenti delle forme invasive. La riduzione complessiva delle forme invasive e la crescita di quelle in situ da attribuirsi alleffetto della diagnosi precoce che individua prevalentemente le forme preinvasive e che ha mostrato una efficacia pi limitata per le lesioni ghiandolari rispetto a quelle squamose. Metodi: Sono stati utilizzati i dati della banca dati AIRTUM aggiornata a gennaio 2007. Sono stati selezionati i Registri tumori con casi incidenti per lintero periodo 1988-2002 (RT Firenze-Prato, Modena, Parma, Romagna, Ragusa). La standardizzazione per et stata effettuata con il metodo diretto utilizzando la popolazione standard europea. La variazione media annuale dei tassi viene calcolata adattando ai dati una retta di regressione dei minimi quadrati sul logaritmo naturale dei tassi, utilizzando lanno di calendario come variabile di regressione, secondo la procedura del software SEER*Stat 6.3.5 Le forme morfologiche sono state definite secondo i seguenti codici ICDO-3, K: Squamoso: 8050-8089, 8120-8139. Adenocarcinomi (e forme miste): 8140-8149, 8160-8169, 8190-8229, 8260-8339, 8350-8560, 8570-8579, 8940-8949. Altro: 8000-8049, 8090-8119, 8150-8159, 8170-8189, 82308259, 8340-8349, 8561-8569, 8580-8939, 8950-9989. Tumore della prostata: trend di incidenza e mortalit In Italia, come negli altri paesi occidentali, lepidemiologia del tumore della prostata stata drammaticamente modificata dallintroduzione della ricerca dellantigene prostatico specifico (PSA); la diffusione del test del PSA nel nostro paese ha avuto inizio nei primi anni novanta e, come risulta chiaro dai dati dellAssociazione italiana registri tumori presentati in questo grafico, ha determinato a partire dal 1992-1993 un brusco aumento dei tassi di incidenza, che in dieci anni sono pi che raddoppiati crescendo del 6,7% ogni anno (IC95%: +6,1;+7,3). Nello periodo 1988-2002 i tassi di mortalit per tumore della prostata hanno mostrato un trend in riduzione statisticamente significativo pari al -3,1% allanno (IC95% -3,9;-2,3). Tumore del polmone: annullate le differenze fra giovani uomini e donne di tumore del polmone nei soggetti di et compresa fra i 20 e i 44 anni in entrambi i sessi. I trend sono differenti nei giovani uomini rispetto alle giovani donne, con un andamento in riduzione nei primi e in crescita nelle seconde. Dai valori 3-5 volte superiori rilevati nei maschi fino a met degli anni novanta, si passati a

valori sovrapponibili nei due sessi a partire dal 2000. Il trend di incidenza del tumore del polmone riflette leffetto dellabitudine al fumo che si recentemente differenziata fra uomini e donne con una costante diminuzione dei fumatori (35,1% nel 1993, 31,5% nel 2000), e un aumento delle fumatrici (16,4% nel 1993, 17,2% nel 2000). La percentuale di fumatori maschi tra i 14 e i 24 anni sta diminuendo nel tempo (28,7% nel 1999, 26,4% nel 2000), mentre rimane stabile la percentuale di ragazze fumatrici della stessa fascia di et (16,1% nel 1999, 15,9% nel 2000) (da Stili di vita e condizioni di salute. Anno 2000. www.istat.it) Metodi: Sono stati utilizzati i tassi standardizzati (popolazione Europea) tagliati nellet 20-44 anni ottenuti dalla banca dati AIRTUM (www.registri-tumori.it) aggiornata a gennaio 2007. Sono stati selezioni i Registri Tumori che avevano casi dal 1988 al 2002 (Firenze-Prato, Modena, Parma, Romagna e Ragusa). Sono stati inclusi solo i tumori definiti maligni invasivi. Il Registro Tumori Integrato Catania-Messina-Siracusa-Enna Il progetto del R.T.I. nasce a Catania, in seno all Ordine dei Medici all'inizio del 2000 > Medici e Societ associaz. Istituzionalizzato con La Legge Regionale n13 del 09-2003 Legge regionale, n.17 del 28/12/2004, art 127 c.65, ha abbinato ai Registri Tumori Integrati di Catania e Messina anche quello di Siracusa = circa 2.200.000 residenti. .. il campione di popolazione REGISTRO TUMORI INTEGRATO Catania Messina Siracusa -Enna Comitato Tecnico Scientifico Prof Salvatore Sciacca, Direttore scientifico Prof Salvatore Sciacchitano, Direttore organizzativo Prof Melchiorre Fidelbo , Segretario-Coordinatore Prof Giovanni Benedetto,Responsabile informatico Prof Enrico Vasquez , Anatomo-Patologo Prof Anselmo Madeddu,Responsabile RTI sezione Siracusa Dr Rosario Tumino, sezione RT Ragusa REGISTRO TUMORI INTEGRATO Catania Messina Siracusa -Enna Personale : 6 medici igienisti 2 anatomo-patologi 1 oncologo 1 medico del lavoro 1 matematico statistico 2 informatici Struttura organizzativa di supporto Personale amministrativo e personale per il Prelevamento delle cartelle cliniche dalle fonti

REGISTRO TUMORI INTEGRATO Catania - Messina- Siracusa- Enna Obiettivi primari istituzionali: RTI come registro di popolazione RTI infantile RTI come sorveglianza clinica di patologia RTI come ente di ricerca di cause oncologiche REGISTRO TUMORI INTEGRATO CT ME SR- EN Progetti di Ricerca Mission : rilevamento epidemiologico patologia oncologica e ricerca delle cause Ricerca delle cause e Progetti di Ricerca: Infezione HPV quale fattore oncogeno di neoplasie extra-genitali RTI per le sostanze cancerogene lavorative ed ambientali ( INAIL, INPS, Medicina del lavoro) Registro Integrato informatico dei lavoratori e delle malattie professionali per rischio professionale accertato ed a bassa frazione eziologica Georeferenziazione e mappatura sul territorio della patologia correlata a fonti inquinanti: REPOCI - MAPOCIFI Le Fonti primarie di un RTI Flow chart di lavorazione Le Fonti Primarie Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi dei Referti di Anatomia Patologica Archivi Clinici dei Servizi di Oncologia Archivi ReNCaM delle Cause di Morte Database anagrafe assistiti delle AUSL Le Fonti secondarie del RTI Le Fonti Secondarie: Le Cartelle Cliniche Le informazioni dei Medici di Famiglia (MMG) e dei P.L.S. Esenzioni Tickets ASL Archivio Farmaceutica e Radioterapia I database screening Consultori Familiari

Schede di Dimissione Ospedaliera (Sdo) Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte legato alla disponibilit di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano. La loro documentazione quasi sempre disponibile su supporto magnetico.

Archivi di anatomia e citologia patologica Questi archivi garantiscono il pi alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l80% dei casi corredato da conferma isto-patologica (morfologica e comportamento del tumore). La crescente disponibilit di archivi informatizzati ha consentito non solo una pi veloce consultazione dei

dati, ma anche una maggiore acquisizione di elementi caratterizzanti la neoplasia (morfologia del tumore, assetto biologico, grading, stadiazione).

Infatti, molti Registri tumori raccolgono informazioni su: stadio tumorale, grading, marker, stato recettoriale, indicatori biologici, tipo di intervento e trattamenti effettuati. Per molti tumori inoltre vi la disponibilit dello stato di screening (mammella, cervice e pi recentemente colon-retto), utile per effettuare valutazioni defficacia degli screening oncologici.

Certificati di morte Rappresentano storicamente una delle fonti principali della registrazione dei tumori. Sono acquisibili tramite il flusso delle schede di morte ASL/ISTAT che contengono lindicazione della causa di morte. Tale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione dincidenza. Cartelle cliniche Le cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che spesso la gestione automatica non riesce a garantire. In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, pi raramente presso i medici curanti. I Flussi informativi Da dove provengono le informazioni raccolte dai Registri tumori? I Registri tumori raccolgono informazioni sia dalle aziende ospedaliere sia dai medici di famiglia, sia dalle ASL, sia dalle Regioni o dalle loro Agenzie sanitarie. Sono fonti di buona qualit La disponibilit di queste fonti, spesso informatizzate e ricche dinformazioni, ha permesso alla maggior parte dei Registri tumori italiani di raccogliere oltre ai dati anagrafici di base (sesso, et, data e luogo nascita, residenza) e alle caratteristiche del singolo tumore (sede, morfologia e comportamento) molte altre informazioni utili sia per il clinico, sia per lepidemiologo. Processo di lavorazione dei Registri Tumori Acquisizione delle Fonti Individuazione dei casi incidenti Ricerca delle informazioni relative al caso incidente (cartacea, informatica = linkage) Creazione del caso di tumore Codifica del caso Stadiazione x impatto screening Creazione del database delle incidenze Statistiche e reports RTI CT-ME-SR Integrazione Informatizzata Fonti Risvolti clinico-epidemiologici Archiviazione ed integrazione digitale dei dati oncologici dalle fonti > Costituzione di archivi omogenei di Anatomia Patologica, Oncologia medica > Implementazione Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico ( FSEO ) per dati provenienti dalle Anatomie patologiche, Oncologie mediche e Chirurgiche, UUOO Screening Sorveglianza oncologica clinico-epidemiologica Tempi brevi di pubblicazione incidenza-sorveglianza ( 1 anno)

Dal RTI al Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico (FSEO) Strumento virtuale che correla con logica longitudinale > la storia clinica di patologie (cod ICD-X) e con logica trasversale > gli eventi clinici relativi Vantaggi: archiviazione digitale, identificazione certa del paziente, anamnesi morbilit e terapia cronica, evita la ripetizione inutile di accertamenti, possibilit di consulto in tempo reale , attivazione rapida pratica invalidit, ecc Appropriatezza clinica: tracciamento storia naturale neoplasia > diagnosi precoce, trattamento, follow-up, assistenza sanitaria, Multidisciplinariet e Televideo-consulto REGISTRO TUMORI INTEGRATO CT ME SR - EN OBIETTIVI SECONDARI Uniformit di LINGUAGGIO = codifica ICD IXcm, ICDO, SNOMED, Stadiazione Unica BANCA DATI ( An. patologica, es.ticket , certif.morte ) SW RTI interfaccia con sw per una attivit quotidiana degli operatori del SSN Aggiornamento e formazione professionale dei referenti RTI ( 20 corsi di formazione ) REGISTRO TUMORI INTEGRATO OBIETTIVI SECONDARI valore aggiunto EPIDEMIOLOGIA CLINICA Sorveglianza clinica della patologia neoplastica ( survey ) RTI : statico ( trasversale ) > dinamico ( longitudinale ) VERIFICA CLINICA dei percorsi diagnostico-terapeutici-follow-up ed organizzativi > gold standard Forte impronta scientifica > RICERCA DIALOGO MMG - SPECIALISTI CONTINUITA - INTEGRAZIONE ASSISTENZIALE > CARE paziente oncologico > MMG case manager REPOCI - Misterbianco Il ruolo attivo del MMG nella prevenzione PREVENZIONE PRIMARIA Rimozione dei fattori di rischio personale, alimentare, ambientale e lavorativo: nella popolazione generale > Enti Sanitari nel bacino dutenza del MMG : medicina preventiva di iniziativa = Audiovisivi in ambulatorio Clinical governance Il tumore pu essere prevenuto fin nel 70% dei casi American Cancer Society - American Institute for Cancer Research Codice europeo contro il cancro Scegliere una dieta vegetariana, ricca di grande variet di frutta, verdure, legumi, riducendo al massimo i cibi raffinati e cotti. Mangiare un minimo di 800 gr di frutta o cinque porzioni al giorno per tutto l'anno pu ridurre il rischio di cancro al polmone. Mangiare da 600 o 800 gr al giorno tra legumi, cereali non raffinati, patate, pane e pasta, verdure varie ( 4 frutti pi 400 gr di verdure al d ). Evita lo zucchero raffinato. Sono sconsigliati gli alcolici, al massimo due drinks per l'uomo e uno per la donna al giorno.

Ruolo attivo del MdF e CA prostata Prevenzione Primaria STILI DI VITA Una dieta ricca in grassi saturi e carne grassa pu incrementare il rischio di cancro prostatico avanzato. Assumere giornalmente supplementazioni di Vit E riduce il rischio di morte per cancro prostatico. Assumendo giornalmente integrazioni di beta-carotene si pu ridurre la possibilit di morte per cancro prostatico: ci non consigliato nei fumatori in quanto potrebbe invece incrementare il rischio di sviluppare un cancro prostatico. Ruolo attivo del MdF e CA prostata Prevenzione Primaria L Istituto Europeo di Oncologia di Milano ha portato a una possibile nuova frontiera dei "cibi-farmaco" antitumorali. Si tratta di pomodori geneticamente modificati, ricchi di antocianine, antiossidanti del gruppo dei flavonoidi, in grado di esercitare un effetto protettivo su topi mutanti suscettibili ai tumori

Prevenzione primaria : Il ruolo del MdF Individuazione e Rimozione dei fattori di rischio : nella popolazione generale e nel bacino dutenza del MdF Acquisizione di perfrmance Operatore epidemiologico > Cultura di Epidemiologia clinica > raccolta dati clinici > sw MG, DB ASL (screening-esenz ticket-certif morte) e Registro Tumori, rilevatore HS Individuazione popolazione bersaglio Informazione-Counselling MULTIDISCIPLINARIETA > FSEO - Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico Le Fonti di un Registro Informazioni anagrafiche e cliniche disponibili sul territorio relative ai casi di Tumore osservati Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi di anatomia e citologia patologica Certificati di morte Archivi Clinici Servizi Oncologia Radioterapia (osp e convenz) Farmacoterapia oncologica (76% Osped + 33% convenz ASL) Esenzioni dei Tickets Cartelle cliniche Medici di Famiglia Le criticit dei Registri vastit del campione di popolazione distribuzione geografica del campione decentramento territoriale delle fonti e dei rilevatori variabilit dei sistemi e metodi di archiviazione delle informazioni presso le Fonti variabilit dei sistemi e dei flussi informativi mobilit le problematiche della privacy Tempo di pubblicazione e validazione dei dati La soluzione informatica! Archiviazione dei dati dalle Fonti

Verifica anagrafica del caso incidente Ricerca delle possibili incidenze Record-linkage delle informazioni Creazione del caso incidente Codifica del caso Elaborazioni statistiche

REGISTRO TUMORI INTEGRATO CT ME SR - EN OBIETTIVI SECONDARI culturali Uniformit di LINGUAGGIO = codifica ICD IXcm, ICDO, SNOMED, Stadiazione Unica BANCA DATI ( An. patologica, es.ticket , certif.morte ) a disposizione del SSR Interoperabilit Informatica del SWINCARE-RTI con sw per una attivit quotidiana degli operatori del SSN Aggiornamento e formazione professionale dei referenti RTI ( 20 corsi di formazione ) REGISTRO TUMORI INTEGRATO OBIETTIVI SECONDARI valore aggiunto EPIDEMIOLOGIA CLINICA Sorveglianza clinica della patologia neoplastica ( survey ) RTI : statico ( trasversale ) > dinamico ( longitudinale ) VERIFICA CLINICA dei percorsi diagnostico-terapeutici-follow-up ed organizzativi > gold standard Forte impronta scientifica > RICERCA DIALOGO MMG - SPECIALISTI CONTINUITA - INTEGRAZIONE ASSISTENZIALE > CARE paziente oncologico > MMG case manager Dal RTI al Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico (FSEO) Strumento virtuale che correla con logica longitudinale > la storia clinica di patologie (cod ICD-X) e con logica trasversale > gli eventi clinici relativi Vantaggi: archiviazione digitale, identificazione certa del paziente, anamnesi morbilit e terapia cronica, evita la ripetizione inutile di accertamenti, possibilit di consulto in tempo reale , attivazione rapida pratica invalidit, ecc Appropriatezza clinica: tracciamento storia naturale neoplasia > diagnosi precoce, trattamento, follow-up, assistenza sanitaria, Multidisciplinariet e Televideo-consulto Processo di lavorazione dei Registri Tumori Acquisizione delle Fonti Individuazione dei casi incidenti Ricerca delle informazioni relative al caso incidente (cartacea, informatica = linkage) Creazione del caso di tumore Codifica del caso Stadiazione x impatto screening Creazione del database delle incidenze Statistiche e reports RTI CT-ME-SR Integrazione Informatizzata Fonti Risvolti clinico-epidemiologici Archiviazione ed integrazione digitale dei dati oncologici dalle fonti >

Costituzione di archivi omogenei di Anatomia Patologica, Oncologia medica > Implementazione Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico ( FSEO ) per dati provenienti dalle Anatomie patologiche, Oncologie mediche e Chirurgiche, UUOO Screening Sorveglianza oncologica clinico-epidemiologica Tempi brevi di pubblicazione incidenza-sorveglianza ( 1 anno) Fonti di un Registro Tumori Informazioni anagrafiche e cliniche disponibili sul territorio relative ai casi di Tumore osservati Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi di anatomia e citologia patologica Certificati di morte Archivi Clinici Servizi Oncologia Radioterapia (osp e convenz) Farmacoterapia oncologica (76% Osped + 33% convenz ASL) Esenzioni dei Tickets Cartelle cliniche Medici di Famiglia Le criticit dei Registri vastit del campione di popolazione distribuzione geografica del campione decentramento territoriale delle fonti e dei rilevatori variabilit dei sistemi e metodi di archiviazione delle informazioni presso le Fonti variabilit dei sistemi e dei flussi informativi mobilit le problematiche della privacy Tempo di pubblicazione e validazione dei dati La soluzione informatica! Archiviazione dei dati dalle Fonti Verifica anagrafica del caso incidente Ricerca delle possibili incidenze Record-linkage delle informazioni Creazione del caso incidente Codifica del caso Elaborazioni statistiche Raccolta dati del RTI Archivi Cartacei: -Ricerca per nominativo > digitalizzazione, codifica, trasferimento al database; Archivi informatizzati: Copia integrale dai diversi formati (dbase, rtf, word, excel, mdb, ) > problematiche privacy, disponibilit dei Servizi > estrazione casi oncologici, conversione, codifica, trasferimento nel database centrale; Richiesta estrazioni dai gestionali > intervento delle Sw-House > costi, disponibilit, dipendenza La soluzione informatiche del RTI : Creazione di interfaccia unica tra i gestionali e il database centrale Integrazione Informatizzata dalle Fonti

Storia naturale di un Tumore

Flogosi - etiopatogenesi L'infiammazione o flogosi un meccanismo di difesa non specifico , risposta protettiva, seguente all'azione dannosa di agenti fisici, chimici e biologici, il cui obiettivo finale l eliminazione della causa iniziale di danno cellulare o tissutale. http://it.wikipedia.org/wiki/Infiammazione Flogosi - etiopatogenesi L'infiammazione consiste in una sequenza dinamica di fenomeni che si manifestano con una intensa reazione vascolare. Questi fenomeni presentano caratteristiche relativamente costanti, nonostante l'infinita variet di agenti lesivi, in quanto non sono determinati soltanto dall'agente lesivo, quanto soprattutto dalla liberazione di sostanze endogene: i mediatori chimici della flogosi. I fenomeni elementari, che costituiscono la risposta infiammatoria, comprendono vasodilatazione e aumento di permeabilit, che portano al passaggio di liquidi dal letto vascolare al tessuto leso ( edema ) ed infiltrazione leucocitaria nell'area di lesione. L'infiammazione serve, dunque, a distruggere, diluire e confinare l'agente lesivo, ma allo stesso tempo mette in moto una serie di meccanismi che favoriscono la riparazione o la sostituzione del tessuto danneggiato. http://it.wikipedia.org/wiki/Infiammazione Flogosi - clinica Clinicamente, i segni cardini dell'infiammazione sono: arrossamento, tumefazione, calore della parte infiammata, dolore, alterazione funzionale (rubor, tumor, calor, dolor, functio lesa). Sono manifestazione delle modificazioni tissutali che consistono in: vasodilatazione, aumento permeabilit capillari, stasi circolatoria e infiltrazione leucocitaria (con marginazione, rotolamento e adesione sulla superficie endoteliale di leucociti attraverso l'espressione di molecole di adesione, fase finale di diapedesi attraverso l'endotelio, chemiotassi per risposta dei leucociti presenti nello spazio interstiziale agli agenti chemiotattici, i quali li indirizzano verso la sede del danno). L'infiammazione viene classificata secondo un criterio temporale in infiammazione acuta e infiammazione cronica. Quest'ultima pu poi essere distinta secondo un criterio spaziale in diffusa (infiammazione cronica interstiziale) oppure circoscritta (infiammazione cronica granulomatosa). Storia naturale di un Tumore In patologia, un tumore (dal latino tumor, rigonfiamento) o neoplasia (dal greco nos, nuovo, e plsis, formazione) , nella definizione dell'oncologo R.A. Willis, una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso e in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo[1], definizione accettata a livello internazionale[2]. La crescita incontrollata e scoordinata di un gruppo di cellule determinata da alterazioni del loro proprio patrimonio genetico, ed alla base di una vasta classe di malattie, classificate per diverse caratteristiche, ma principalmente in tre modi: Cancerogenesi genetica La divisione cellulare (proliferazione) un processo fisiologico che ha luogo in quasi tutti i tessuti. Normalmente omeostasi, l'equilibrio tra proliferazione e morte cellulare programmata, di solito per apoptosi. Le mutazioni nel DNA che conducono al cancro, alterano questi processi ordinati, distruggendone i programmi regolatori. La carcinogenesi, secondo la teoria pi condivisa, causata dalla mutazione genetica di cellule normali, che altera l'equilibrio tra proliferazione e morte cellulare. Questo d luogo a una divisione cellulare incontrollata e alla formazione del tumore. La rapida e incontrollata proliferazione pu portare a tumori benigni o a tumori maligni (cancri). I tumori benigni non si estendono ad altre parti del corpo, non invadono altri tessuti e raramente costituiscono un

pericolo per la vita dell'individuo. I tumori maligni possono invadere altri organi, estendersi in organi distanti (metastasi) e mettere in pericolo la vita. La perdita del controllo della proliferazione avr luogo solo in seguito a mutazioni ripetute nei geni che controllano la divisione cellulare, la morte cellulare, e i processi di riparazione del DNA. Cancerogenesi genomica Una teoria alternativa proposta da Peter Duesberg (e finora mai confutata) vede come inizio della carcinonegensi un evento di aneuploidia (errato assetto cromosomico che non implica di per s la presenza di mutazioni), tale evento destabilizzerebbe il genoma cellulare che verrebbe poi selezionato dall'ambiente nel corso delle sue generazioni fino ad avere una linea cellulare cancerosa. Caratteristiche delle cellule tumorali Le cellule che possono causare tumori maligni ( cancri ) hanno varie propriet che le distinguono dalle cellule del tessuto sano: Resistono all'apoptosi (suicidio programmato della cellula). Si riproducono, dividendosi, in maniera incontrollata (o non muoiono) e solitamente si dividono con frequenza maggiore del normale. Sono autosufficienti per quanto riguarda i fattori di crescita. Non rispondono agli antagonisti dei fattori di crescita e la inibizione da contatto soppressa. Possono presentare una differenziazione cellulare alterata. Caratteristiche delle cellule tumorali Le cellule pi aggressive possono presentare alcune caratteristiche aggiuntive che le rendono particolarmente maligne: Possono invadere i tessuti vicini, solitamente possono secernere metalloproteinasi che digeriscono la matrice extracellulare. Possono spostarsi a grande distanza tramite la circolazione sanguigna e linfatica, e formare metastasi. Possono secernere fattori chimici che stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni ( angiogenesi ). Meccanismo della carcinogenesi: mutazioni Quasi tutti i tumori si sviluppano a partire da una sola cellula, ma solitamente la cellula iniziale non acquisisce tutte le caratteristiche in una volta sola. Con ogni mutazione tumorale la cellula acquisisce un leggero vantaggio evolutivo, entrando in un processo di evoluzione clonale . Ne consegue che cellule discendenti dalla cellula mutata, per effetto di ulteriori mutazioniacquisiscono vantaggio evolutivo ancora maggiore. Le cellule che presentano solo alcune delle mutazioni necessarie alla formazione di un tumore maligno sono ritenute origine dei tumori benigni; tuttavia con l'accumularsi delle mutazioni le cellule mutate formeranno un tumore maligno. Lo sviluppo di un tumore spesso iniziato da un piccolo cambiamento nel DNA, mutazione puntiforme, che porta ad una instabilit genetica della cellula. L'instabilit pu aumentare fino alla perdita di interi cromosomi o alla formazione di copie multiple. Anche lo schema della metilazione del DNA della cellula cambia, attivando e disattivando geni in modo incontrollato. Le cellule che proliferano rapidamente, come le cellule epiteliali, hanno un rischio maggiore di trasformarsi in cellule tumorali, al contrario delle cellule che si dividono meno, per esempio i neuroni. Meccanismo della carcinogenesi: i protoncogeni Il cancro una malattia dei geni. Perch delle cellule inizino a dividersi in maniera incontrollata devono essere danneggiati i geni che ne regolano la crescita. I proto-oncogeni sono geni che promuovono la crescita cellulare e la mitosi cio un processo di divisione cellulare; i geni soppressori del tumore scoraggiano la crescita cellulare o impediscono la divisione cellulare per consentire la riparazione del DNA.

Tipicamente necessaria una serie di numerose mutazioni a questi geni prima che una cellula normale si trasformi in una cellula cancerosa. Proto-oncogeni I proto-oncogeni promuovono la crescita cellulare in diversi modi. Molti producono ormoni, "messaggeri chimici" tra le cellule che incoraggiano la mitosi e il cui effetto dipende dal tessuto o cellula riceventi in base alla conversione dello stimolo (trasduzione del segnale) mediante il quale l informazione trasferita dalla superficie della cellula al suo nucleo attivando una serie di reazioni a cascata. Alcuni proto-oncogeni controllano la sensibilit agli ormoni tramite il sistema di conversione dello stimolo o dei recettori nelle cellule o nei tessuti. Producono spesso mitogeni o sono coinvolti nella trascrizione del DNA nella sintesi proteica che crea proteine ed enzimi . Mutazioni nei proto-oncogeni possono modificare la loro funzione, aumentando la quantit o l'attivit delle proteine prodotte. Quando questo accade diventano oncogeni e le cellule hanno una maggiore probabilit di dividersi in maniera eccessiva e incontrollata. Il rischio di cancro non pu essere ridotto rimuovendo i proto-oncogeni dal genoma in quanto essi sono fondamentali per la crescita, la riparazione e la omeostasi dell'organismo, e diventano pericolosi solo quando mutano. Fattori di crescita Una cellula privata di fattori di crescita va rapidamente incontro ad apoptosi.Analogamente, affinch un tessuto possa proliferare o andare incontro a differenziazione, occorrono segnali extracellulari rappresentati da molecole di natura proteica, come l'insulina e le citochine, lipidica come ad esempio il cortisolo e la triiodotironina, o peptidica; tali molecole vengono chiamate anche fattori di crescita o mitogeni. Affinch un fattore di crescita sia in grado di stimolare la proliferazione cellulare, occorre che esso si leghi ad un recettore, localizzato nella membrana cellulare, nel citoplasma o nel nucleo. Il complesso fattore di crescita-recettore in grado di attivare una cascata di segnalazione intracellulare il cui scopo finale quello di promuovere la trascrizione di mRNA contenente le informazioni necessarie alla creazione di proteine che innescano la divisione cellulare. Le tappe che dal complesso fattore di crescita-recettore portano alla divisione cellulare sono molteplici; il motivo di tale complessit quello di favorire e modulare il controllo di segnali altrimenti di grado di promuovere una eccessiva proliferazione del tessuto. In questa maniera, per ogni scalino del processo di trasduzione vengono attuati una serie di meccanismi di controllo, il cui corretto funzionamento porta ad una corretta e coordinata proliferazione cellulare. Per esempio, questo meccanismo porta all'arresto della crescita in cellule poste ad un carico eccessivo di mitogeni, essendo magari una tappa a valle in grado di inibire a feedback una tappa a monte. Autosufficienza cellulare Una cellula autosufficiente una cellula che non ha bisogno della fisiologica quantit di stimoli esterni per provvedere alla crescita e al differenziamento. L'autosufficienza pu realizzarsi attraverso molteplici meccanismi: Secrezione autocrina di fattori di crescita Iperespressione dei recettori per i fattori di crescita Mutazioni attivanti dei recettori per i fattori di crescita Mutazioni attivanti delle proteine responsabili della trasduzione del segnale di crescita Geni soppressori del tumore I geni soppressori del tumore codificano i messaggeri chimici e le proteine anti proliferazione che fermano la mitosi e la crescita cellulare. Di solito i soppressori del tumore sono fattori di trascrizione che sono attivati dallo stress cellulare o dal danneggiamento del DNA. Spesso danni al DNA causano tra le altre cose la presenza di materiale genetico vagante e attivano cos enzimi e reazioni chimiche che portano all'attivazione dei geni soppressori del tumore. La funzione di tali geni di arrestare il ciclo della cellula in modo da effettuare la riparazione del DNA, impedendo che le mutazioni siano passate alle cellule figlie. Soppressori del tumore sono

fra gli altri il gene p53, che un fattore di trascrizione attivato da molti stress cellulari tra cui danni da ipossia (mancanza di ossigeno) e radiazione ultravioletta. Tuttavia, una mutazione pu danneggiare un gene soppressore del tumore o la via che porta alla sua attivazione. L'inevitabile conseguenza che la riparazione del DNA impedita o inibita: il danno al DNA si accumula senza essere riparato portando inevitabilmente al cancro. Insensibilit all'invecchiamento cellulare Nei laboratori di microbiologia l'identificazione di un virus avviene grazie all'incubazione in colture cellulari (piccoli contenitori rettangolari che contengono cellule prelevate da tessuti come il rene di scimmia) del materiale prelevato dal paziente sospetto.[2] Il pi grosso limite di questa metodica la scadenza cellulare, ovvero, il periodo oltre il quale una colonia di cellule non pi capace di sopravvivere anche se continuamente stimolata da fattori di crescita (vedi autosufficienza per la crescita cellulare). La scadenza imposta comune a tutte le cellule dell'organismo umano; questo fenomeno, nell'insieme, implicato nel processo di invecchiamento e senescenza dei tessuti e degli organi. Ad oggi, il problema della scadenza cellulare per le colture virali stato valicato grazie alla presenza di colture in linea continua, gruppi cellulari che derivano da tumori, come le cellule HeLa (cellule del carcinoma della cervice uterina di Henrietta Lacks). Le cellule in linea continua sono cellule immortalizzate (senza scadenza) da specifiche alterazioni a carico di alcuni geni, come quelli che codificano per la telomerasi,[3] un enzima che stabilizza il genoma aggiungendo una specifica sequenza di DNA sull'estremit 3' di ogni cromosoma. L'insieme ripetuto delle sequenze specifiche aggiunte (TTAGGG, T=timidina, A=adenosina, G=guanosina) forma i telomeri, che costituisco il cappuccio terminale di ogni cromosoma. In molti tipi di carcinoma polmonare la telomerasi costitutivamente attiva,[4] a testimonianza dell'insensibilit delle cellule neoplastiche alla senescenza e alla morte cellulare. Angiogenesi [modifica] Ruolo del danno genetico Il cancro in definitiva causato dall'accumulo di danni genetici che sono fondamentalmente mutazioni nel DNA. Sostanze che causano queste mutazioni sono note come mutageni e mutageni che causano il cancro sono noti come cancerogeni. Particolari sostanze sono state associate a specifici tipi di cancro. Il fumo di sigaretta associato con il cancro ai polmoni. La prolungata esposizione alla radiazione, in particolare alla radiazione ultravioletta del sole, porta al melanoma ed altre patologie maligne della pelle. L'inalazione di fibre di asbesto associata al mesotelioma. In termini pi generali, agenti chimici detti mutageni e radicali liberi possono causare mutazioni. Altre mutazioni possono essere causate da infiammazioni croniche. Invasione e metastatizzazione Una caratteristica che permette una prima distinzione tra tumori benigni e tumori maligni il tipo di invasione tissutale: infatti, mentre i primi tendono ad espandersi comprimendo i tessuti circostanti, i secondi tendono ad espandersi infiltrandoli. Il processo di infiltrazione richiede la capacit attiva di farsi strada attraverso i tessuti, con demolizione della matrice extracellulare e sconvolgimento dell'architettura dell'organo. Non solo: in un organo sano i vari tessuti che lo compongono sono in equilibrio stabile. Si consideri ad esempio un bronco, formato da un epitelio colonnare semplice che poggia su un esile strato connettivale che compone la lamina propria. La lamina propria divide la superficie epiteliale dalla sottomucosa, composta da connettivo nel quale sono immerse ghiandole sierose, tessuto muscolare liscio, fibre elastiche e cartilagine. L'architettura di un tessuto cos complesso viene garantita dalla presenza di segnali di riconoscimento tra cellula e cellula, che impediscono lo sviluppo eccessivo dell'uno rispetto all'altro. Ad esempio, nella superficie laterale della membrana delle cellule dell'epitelio bronchiale sono presenti proteine chiamate caderine. La vicinanza tra cellule della stessa specie (es: epitelio) porta al contatto tra le varie caderine, che, cos, innescano un segnale intracellulare

che inibisce la proliferazione del tessuto. Questo meccanismo, chiamato inibizione da contatto, blocca lo sviluppo eccessivo di un tessuto e al contempo porta alla proliferazione dello stesso in caso di mancanza di cellule (es: una lesione). L'inibizione da contatto che si sviluppa tra cellule della stessa specie viene definita omotipica; quella che si sviluppa tra due cellule diverse (es: epitelio e tessuto connettivo) viene invece definita eterotipica, operante, ad esempio, nella parte inferiore dalla membrana cellulare delle cellule dell'epitelio bronchiale. Da ci possibile dedurre che il primo passo per l'infiltrazione la perdita dell'inibizione da contatto. Cancerogeni Cancerogeno l'agente chimico, fisico o biologico che causa, promuove o propaga il cancro, per azione diretta sul materiale genetico, o per inferenza sui processi metabolici volti alla regolazione della morte cellulare programmata. I cancerogeni sono classificati da appositi organismi internazionali. Ruolo delle infezioni virali Alcuni tipi di virus possono causare mutazioni. Giocano un ruolo importante in circa il 15% di tutti i tumori maligni. Ci sono essenzialmente due categorie di virus tumorali: "a trasformazione acuta" e a "trasformazione lenta". Nei primi le particelle virali contengono in se l'oncogene e per questo motivo non hanno la necessit di attaccare il protoncogene della cellula ospite come invece avviene nel secondo caso. Qui l'oncogene inserito nel genoma stesso del virus, prendendo il nome di v-onc. Il v-onc non nient'altro che un omologo, iperattivo e mutato, di un gene implicato nella proliferazione cellulare e lavora perci rapidamente in tutte le cellule infettate. nei virus a trasformazione lenta invece il genoma del virus inserito vicino ad un proto-oncogeno nel genoma ospite. Il promotore virale o altri elementi di regolazione della trascrizione causano sovra espressione di quel proto-oncogeno che a sua volta induce una prolificazione cellulare incontrollata. I virus a trasformazione lenta hanno una latenza di tumore molto lunga confrontati con quelli a trasformazione acuta che portano invece direttamente l'oncogeno virale. Questo perch l'inserzione virale nel genoma vicino ad un proto-oncogeno bassa. Virus tumorali, come alcuni retrovirus, herpesvirus e papillomavirus, di solito trasportano un oncogeno, oppure un gene inibisce la normale soppressione dei tumori nel loro genoma. I tumori si suddividono in: "benigni", sono costituiti da cellule che mantengono in parte le loro caratteristiche morfologiche e funzionali, pur esibendo autonomia moltiplicativa. Essi sono caratterizzati da un tipo di sviluppo detto espansivo, perch comprime i tessuti vicini senza distruggerli: i tumori benigni che originano dall'epitelio ghiandolare (adenomi) sono spesso avviluppati da una capsula di tessuto connettivo fibroso che li delimitano nettamente dai tessuti confinanti, coi quali assumono un rapporto di contiguit. I tumori si suddividono in: "maligni" o "cancro", sono invece costituiti da cellule che appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali. L'atipia morfologica, che tanto maggiore quanto pi indifferenziato il tumore, si manifesta con mancanza di uniformit nella forma e nelle dimensioni delle cellule (polimorfismo) e degli organi cellulari, in particolare del nucleo, che frequentemente ipertromico ed in fase mitotica. I tessuti vicini al tumore maligno vengono invariabilmente infiltrati e distrutti dalle cellule tumorali che si sostituiscono a quelle normali, fenomeno questo caratteristico della malignit e noto col termine "invasivit neoplastica". I tumori si suddividono in: "borderline", in alcuni casi, i tumori presentano un comportamento intermedio fra la malignit e la benignit (tumori "borderline") o risultano inclassificabili (tumori a comportamento biologico incerto). In questi casi, generalmente la frequenza delle metastasi molto bassa e il decorso lento. Un esempio il Tumore stromale gastrointestinale.

La Diagnosi di Tumore La natura dei tumori e la loro estensione nell'organismo (stadiazione) viene diagnosticata preliminarmente con l'esame clinico, integrato dai dati di laboratorio e dalle tecniche di diagnostica per immagini (ecografia, esami radiologici tradizionali o computerizzati (TAC), scintigrafia con radioisotopi, imaging a risonanza magnetica, PET); la conferma diagnostica della natura, del grado di malignit (grading) e dell'estensione dei tumori (staging) spetta ancora all'anatomia patologica ed in particolare all'esame istologico dei tessuti, sempre pi spesso integrato da tecniche di smascheramento di antigeni (ad esempio, mediante le colorazioni immunoistochimiche) o di tecniche di biologia molecolare per lo studio degli acidi nucleici (genomica) o delle proteine (proteomica). Inoltre esiste una classificazione internazionale per descrivere il tumore, la TNM. Storia naturale-clinica di un Tumore TNM La classificazione TNM dei tumori maligni un sistema di classificazione dei tumori internazionale, a partire da cui si pu ricavare lo stadio della malattia, proposto da Pierre Denoix nel 1946[1]. Ogni tumore viene classificato attraverso questa sigla, che ne riassume le caratteristiche principali, contribuendo a determinare la stadiazione, da cui deriveranno, insieme ad altri fattori, le scelte terapeutiche e la prognosi (probabilit di guarigione) associata. A partire dalla conoscenza dei parametri della classificazione TNM, si pu ricavare lo stadio in cui si trova il tumore maligno, cio l'estensione della malattia. STADIAZIONE Per qualsiasi tipo di tumore esistono quattro stadi (a cui va aggiunto lo stadio 0 in cui si ha un carcinoma in situ), indicati con numeri da 1 a 4, in ordine crescente di gravit; tale divisione, a partire dalla classificazione TNM, varia a seconda della sede del tumore primario (ad esempio il pT2N0M0 fa parte del secondo stadio nel tumore al seno e del primo nel tumore polmonare), ma in genere le differenze non sono molto significative. Il parametro T pu essere 1, 2, 3, 4 a seconda della sua grandezza (1 piccola, 4 grande). Pu inoltre essere "is" ovvero "in situ" Il parametro N indica lo stato dei linfonodi vicini al tumore, se 0 sono del tutto indenni, altrimenti pu valere 1, 2, 3 con gravit via via crescente. Il parametro M indica la presenza di metastasi a distanza, esso pu valere solo 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi). N.B. nella originaria terminologia italiana si dice metastasi mentre nella terminologia anglosassone si dice distant metastasis. Un parametro rappresentato da una "x" (ad esempio, T2N1Mx) indica che non si conosce l'esatta estensione a distanza della malattia per il quale sono necessari ulteriori esami di approfondimento (ad esempio: ecografia, radiografia del torace, TAC, RMN, scintigrafia ossea total-body etc.). Il grado di aggressivit del tumore o grado di differenziazione cellulare della neoplasia (G) che va da 1 a 4. STADIAZIONE clinica La conoscenza dello stadio della malattia importante per fornire al paziente delle cure il pi possibile appropriate, oltre che per formulare una probabile prognosi. Nello stadio 0 le percentuali di guarigione sono praticamente del 100% in ogni caso; gli stadi I e II sono considerati iniziali e la prognosi , nella maggioranza dei casi, fausta (soprattutto se non vi coinvolgimento linfonodale); gli stadi III e IV sono invece considerati avanzati e la prognosi spesso infausta. In presenza di un tumore avanzato, soprattutto se metastatico, si ricorre sovente a delle cure palliative, finalizzate cio a limitare i sintomi e il dolore nel paziente, ma senza l'ambizione di guarirlo. Per maggiore correttezza,dal momento che non c' la certezza di assenza di metastasi nel caso in cui ci sia stato un coinvolgimento linfonodale, molti medici utilizzano "MX".

Bisogna per tenere presente che queste sono solo indicazioni generali di massima, e che le cose variano da tumore a tumore. Ad esempio, le percentuali di guarigione di un cancro al testicolo avanzato sono superiori a quelle di un cancro al pancreas in fase iniziale. STORIA NATURALE DI UN TUMORE agente clone Tis T1 morte fase asintomatica sintomatica Storia naturale clinica di un Tumore Asintomatico < Screening spontaneo od organizzato Sintomatico Diagnosi : laboratorio, strumentale Cito-istopatologica Terapia: Chirurgica Chemio-ormonoterapica Radiante Follow-up Decesso

Storia naturale di un Tumore - Le fonti di un RT Ca Sintomatico > MMG Ca asintomatico > MMG medicina di iniziativa > Screening spontaneo U.O. screening ASP: Ca Utero Ca Mammella Ca Colon Ca prostata

Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore

Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Anagrafica del paziente Diagnosi di certezza Data della diagnosi Come stata effettuata la diagnosi? Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Anagrafica del paziente < errori: Cognome, nome, data nascita, CF, omonimie,

residenza Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Diagnosi di certezza < criticit : Tumore benigno ? Displasia precancerosi Tumore non primitivo-metastasi ? Istologia incerta Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Data della diagnosi = Come stata effettuata la diagnosi? Criticit : Assenza di esame istologico Diagnostica laboratorio Diagnostica per immagini Storia clinica diagnostica-terapeutica del tumore Strutture e Flussi informativi Da dove provengono le informazioni raccolte dai Registri tumori? I Registri tumori raccolgono informazioni sia dalle aziende ospedaliere sia dai medici di famiglia, sia dalle ASL, sia dalle Regioni o dalle loro Agenzie sanitarie. Sono fonti di buona qualit La disponibilit di queste fonti, spesso informatizzate e ricche dinformazioni, ha permesso alla maggior parte dei Registri tumori italiani di raccogliere oltre ai dati anagrafici di base (sesso, et, data e luogo nascita, residenza) e alle caratteristiche del singolo tumore (sede, morfologia e comportamento) molte altre informazioni utili sia per il clinico, sia per lepidemiologo. Le Fonti primarie di un RT Flow chart di lavorazione Le Fonti Primarie : Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi Referti di Anatomia Patologica Archivi Clinici dei Servizi di Oncologia Archivi ReNCaM delle Cause di Morte Database anagrafe assistiti delle AUSL Le Fonti secondarie del RTI Le Fonti Secondarie: Le Cartelle Cliniche Le informazioni dei Medici di Famiglia (MMG) e dei P.L.S. Esenzioni Tickets ASL Archivio Farmaceutica e Radioterapia I database screening Consultori Familiari

Le Fonti secondarie del RTI

La Cartella Clinica Anagrafica Frontespizio Anamnesi 2^ pagina Diagnostica di laboratorio Diagnostica x immagini ( Rx, Eco, TAC, RM) Intervento chirurgico Es istologico

Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte legato alla disponibilit di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano. La loro documentazione quasi sempre disponibile su supporto magnetico. Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Schede - Foglio di Dimissione Archivi di anatomia e citologia patologica Questi archivi garantiscono il pi alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l 80% dei casi corredato da conferma isto-patologica (morfologica e comportamento del tumore). La crescente disponibilit di archivi informatizzati ha consentito non solo una pi veloce consultazione dei dati, ma anche una maggiore acquisizione di elementi caratterizzanti la neoplasia (morfologia del tumore, assetto biologico, grading, stadiazione). U.O. Screening Infatti, molti Registri tumori raccolgono informazioni su: stadio tumorale, grading, marker, stato recettoriale, indicatori biologici, tipo di intervento e trattamenti effettuati. Per molti tumori inoltre vi la disponibilit dello stato di screening (mammella, cervice e pi recentemente colon-retto), utile per effettuare valutazioni defficacia degli screening oncologici. Scheda ISTAT di morte Certificati di morte Rappresentano storicamente una delle fonti principali della registrazione dei tumori. Sono acquisibili tramite il flusso delle schede di morte ASL/ISTAT che contengono lindicazione della causa di morte. Tale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione dincidenza. Cartelle cliniche Le cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che talvolta la gestione automatica non riesce a garantire per la codifica appropriata di patologia e soprattutto per la stadi azione pre-postoperatoria . In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, pi raramente presso i medici curanti. Caso clinico Maggio 2009: Ca mammella , metastasi cerebrali, Ricovero Humanitas: Trattamento radiochemioterapico neoadiuvante TAC: angolo pontocerebellare dx 2 noduli solidi rotondeggianti, 1.3 cm; 3^ notevole edema controlaterale parietooccipitale. tiroide nodulo cistico. Nodulo 8 cm mammella dx disomogenea

clivabile dal muscolo.Nodulo spiculare mantellare polmone dx lobo sup, dubbio. Non linfonodi asc o mediastinici, n versamenti. Caso clinico 04/02/2010 TAC pos x neoplasia. Intervento10/02/2010: es istologico: Nefrectomia e surrenectomia sx. Ca cell renali chiare, G2, infiltrante tess adiposo perirenale T3a, Linfonodi neg N0. Margini resez esenti. pT3aN0G2 stadio III ajcc 2010. Biopsia ecoguidata: nodulo pancreatico adenoK cell chiare x ripetizione ca cell renali chiare < da trattare

Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Certezza Anagrafica del paziente Certezza di Diagnosi Certezza di Data della diagnosi Come stata effettuata la diagnosi? Testimonianza del Riscontro < CdQ Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Certezza Anagrafica del paziente < alcuni errori: Cognome, nome, data nascita, CF, omonimie, residenza Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Diagnosi di certezza < alcune criticit : Tumore benigno ? Displasia precancerosi ? Tumore non primitivo o metastasi ? Istologia incerta Le Fonti e le Tecniche di registrazione di un tumore Diagnosi di caso oncologico Data della diagnosi = Come stata effettuata la diagnosi? Criticit : Assenza di esame istologico Diagnostica laboratorio Diagnostica per immagini Storia clinica diagnostica-terapeutica del tumore Strutture e Flussi informativi

Da dove provengono le informazioni raccolte dai Registri tumori? I Registri tumori raccolgono informazioni sia dalle aziende ospedaliere sia dai medici di famiglia, sia dalle ASL, sia dalle Regioni o dalle loro Agenzie sanitarie. Sono fonti di buona qualit La disponibilit di queste fonti, spesso informatizzate e ricche dinformazioni, ha permesso alla maggior parte dei Registri tumori italiani di raccogliere oltre ai dati anagrafici di base (sesso, et, data e luogo nascita, residenza) e alle caratteristiche del singolo tumore (sede, morfologia e comportamento) molte altre informazioni utili sia per il clinico, sia per lepidemiologo. Le Fonti primarie di un RT Flow chart di lavorazione Le Fonti Primarie : Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi Referti di Anatomia Patologica Archivi Clinici dei Servizi di Oncologia Archivi ReNCaM delle Cause di Morte Database anagrafe dei Comuni e di assistiti delle AUSL Le Fonti secondarie del RTI Le Fonti Secondarie: Le Cartelle Cliniche Le informazioni dei Medici di Famiglia (MMG) e dei P.L.S. Esenzioni Ticket ASL Archivio Farmaceutica e Radioterapia I database UUOO screening Consultori Familiari

Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Raccolgono in sintesi le informazioni principali su ciascun ricovero di un paziente. Il vantaggio di questa fonte legato alla disponibilit di queste informazioni per qualsiasi ricovero in strutture pubbliche o private effettuato su tutto il territorio italiano. La loro documentazione quasi sempre disponibile su supporto magnetico. Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Schede - Foglio di Dimissione Archivi di anatomia e citologia patologica Questi archivi garantiscono il pi alto livello di precisione della diagnostica del singolo caso secondo regole codificate a livello internazionale. Mediamente, in Italia, oltre l 80% dei casi corredato da conferma isto-patologica (morfologica e comportamento del tumore). La crescente disponibilit di archivi informatizzati ha consentito non solo una pi veloce consultazione dei dati, ma anche una maggiore acquisizione di elementi caratterizzanti la neoplasia (morfologia del tumore, assetto biologico, grading, stadiazione). U.O. Screening Infatti, molti Registri tumori raccolgono informazioni su: stadio tumorale, grading, marker, stato recettoriale, indicatori biologici, tipo di intervento e trattamenti effettuati. Per molti tumori inoltre vi la disponibilit dello stato di screening (mammella, cervice e pi recentemente colon-retto), utile per effettuare valutazioni defficacia degli screening oncologici. Scheda ISTAT di morte

Certificati di morte Rappresentano storicamente una delle fonti principali della registrazione dei tumori. Sono acquisibili tramite il flusso delle schede di morte ASL/ISTAT che contengono lindicazione della causa di morte. Tale fonte risulta essenziale per recuperare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione dincidenza. Scheda ISTAT di morte Cartelle cliniche Le cartelle cliniche hanno un ruolo di precisazione e integrazione delle informazioni sui casi che spesso la gestione automatica non riesce a garantire (?!). In genere sono consultate presso le Azienda Ospedaliere, pi raramente presso i medici curanti. Le Fonti secondarie del RTI La Cartella Clinica Cosa registrare ? Anagrafica Frontespizio Diagnosi e stadiazione Anamnesi 2^ pagina Diagnostica x immagini ( Rx, Eco, TAC, RM) Diagnostica di laboratorio (PSA,AFP,catecol.) Intervento chirurgico Es istologico

Caso clinico Maggio 2009: DG: Ca mammella , metastasi cerebrali, Ricovero Humanitas: Trattamento radiochemioterapico neoadiuvante TAC: angolo pontocerebellare dx 2 noduli solidi rotondeggianti, 1.3 cm; 3^ notevole edema controlaterale parietooccipitale. tiroide nodulo cistico. Nodulo 8 cm mammella dx disomogenea clivabile dal muscolo.Nodulo spiculare mantellare polmone dx lobo sup, dubbio. Non linfonodi asc o mediastinici, n versamenti. Caso clinico 04/02/2010 TAC pos x neoplasia. Intervento10/02/2010: es istologico: Nefrectomia e surrenectomia sx. Ca cell renali chiare, G2, infiltrante tess adiposo perirenale T3a, Linfonodi neg N0. Margini resez esenti. pT3aN0G2 stadio III ajcc 2010. Biopsia ecoguidata: nodulo pancreatico adenoK cell chiare x ripetizione ca cell renali chiare < da trattare Processo di lavorazione dei Registri Tumori Acquisizione delle Fonti Individuazione dei casi incidenti Ricerca delle informazioni relative al caso incidente (cartacea, informatica = linkage) Creazione del caso di tumore Codifica del caso Stadiazione x impatto screening Creazione del database delle incidenze Statistiche e reports RTI CT-ME-SR-EN Integrazione Informatizzata Fonti Risvolti clinico-epidemiologici

Archiviazione ed integrazione digitale dei dati oncologici dalle fonti > Costituzione di archivi omogenei di Anatomia Patologica, Oncologia medica > Implementazione Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico ( FSEO ) per dati provenienti dalle Anatomie patologiche, Oncologie mediche e Chirurgiche, UUOO Screening Sorveglianza oncologica clinico-epidemiologica Tempi brevi di pubblicazione incidenza-sorveglianza ( 1 anno) Fonti di un Registro Tumori Informazioni anagrafiche e cliniche disponibili sul territorio relative ai casi di Tumore osservati Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Archivi di anatomia e citologia patologica Certificati di morte Archivi Clinici Servizi Oncologia Radioterapia (osp e convenz) Farmacoterapia oncologica (76% Osped + 33% convenz ASL) Esenzioni dei Tickets 4. ? Cartelle cliniche Medici di Famiglia Le criticit dei Registri vastit del campione di popolazione distribuzione geografica del campione decentramento territoriale delle fonti e dei rilevatori variabilit dei sistemi e metodi di archiviazione delle informazioni presso le Fonti variabilit dei sistemi e dei flussi informativi mobilit le problematiche della privacy Tempo di pubblicazione e validazione dei dati La soluzione informatica! Archiviazione dei dati dalle Fonti Verifica anagrafica del caso incidente Ricerca delle possibili incidenze Record-linkage delle informazioni Creazione del caso incidente Codifica e stadiazione del caso Elaborazioni statistiche CdQ Raccolta e lavorazione dati del RTI Archivi Cartacei: -Ricerca per nominativo > digitalizzazione, codifica, trasferimento al database; Archivi informatizzati: Copia integrale dai diversi formati (dbase, rtf, word, excel, mdb, ) > problematiche privacy, disponibilit dei Servizi > estrazione casi oncologici, conversione, codifica, trasferimento nel database centrale; Richiesta estrazioni dai gestionali > intervento delle Sw-House > costi, disponibilit, dipendenza La soluzione informatica RTI : Creazione di interfaccia unica tra i gestionali e il database centrale : Integrazione Informatizzata delle Fonti (IIF)> statica. Archiviazione ed Integrazione Digitalizzata Dinamica (IDD) dai vari DB > dinamica

Implementazione del Fascicolo Sanitario Elettronico Oncologico (FSEO) per la gestione clinica informatizzata della fonte Legenda AIRTum Associazione Italiana Registri Tumori IARC International Agengy for Research on Cancer WHO World Health Organization IACR International Association of Cancer Registries ENCR European Network of Cancer Registries ICD International Classification of Diseases ICD-O International Classification of Disease for Oncology SEER Surveillance Epidemiology and End Results NCI National Cancer Institute, USA UKACR United Kingdom Association of Cancer Registries DCO Death Certification Only DCI Death Certification Initiated NSE Non Sufficiente Evidenza (clinica) Criteri di standardizzazione istituzionali Ogni Registro tenuto ad allinearsi alle regole tecniche istituzionali, con eventuali ulteriori regole interne comunque da esplicitare, in relazione a particolari peculiarit del flusso informativo o a particolari necessit locali. La standardizzazione delle procedure tecniche di registrazione intende fornire regole documentate e condivise per sistemi di classificazione aventi per scopo: la verifica diretta o indiretta dellesaustivit della raccolta la raccolta per ciascun caso di un set predefinito di dati al miglior livello qualitativo possibile. la garanzia di standardizzazione dei metodi (e dei risultati) nello spazio (tra i diversi Registri) e nel tempo. Lattivit di supporto allattivit epidemiologica e di ricerca clinica (valutazione degli screening, follow-up, verifica delle familiarit in genetica oncologica, etc.) coinvolgono sempre di pi i Registri . In questo senso i Registri, oltre che fornire dati di popolazione e facilitare la programmazione sanitaria, stanno sempre pi assumendo un ruolo operativo orientato al governo clinico ( Clinical governance ) ed alla ricerca. E ammessa la non inclusione in fase di selezione e registrazione delle seguenti patologie: tumori benigni extracranici ed extraassiali. carcinomi della cute (epitelioma baso e spinocellulari), di scarsa informativit, tumori maligni in situ, ad eccezione delle neoplasie vescicali e delle sedi assoggettate a procedure di screening (collo dellutero, mammella, colon-retto). Lacquisizione di altre forme in situ fortemente raccomandata (ad eccezione dei carcinomi cutanei di cui sopra), specie se la diagnosi stata condotta su sola biopsia. L'acquisizione dei dati da molteplici fonti determina ovviamente un incremento della qualit delle informazioni disponibili, aumentando, d'altro canto, il numero di segnalazioni multiple di ogni singolo caso, che debbono essere successivamente esaminate e scartate. Questo rende estremamente utili, per la riduzione del carico di lavoro in questa fase, procedure automatiche di record-linkage dei dati riguardanti lo stesso individuo. I due modelli operativi possibili sono quindi : registro manuale o semiautomatico: dopo una prima fase di acquisizione manuale attiva o passiva dei casi da una o pi fonti di dati, si procede al controllo delle segnalazioni multiple con recordlinkage, con eventuale supporto vicario di procedure informatizzate.

registro automatizzato: gi dalla prima fase di acquisizione i dati sono processati automaticamente con record-linkage automatico che segnala casi dubbi o discrepanti sui quali condurre successivamente verifiche manuali. Di norma questi registri operano su bacini di utenza regionali o di area metropolitana (superiori agli 800.000 abitanti) per i quali le procedure manuali rappresenterebbero un insopportabile carico di lavoro. Per i registri di nuova attivazione indispensabile disporre di fonti relative almeno ai 2 anni precedenti a quello di inizio registrazione, per una corretta ricostruzione dei casi di prevalenza. Organigramma ripartito in 4 ambiti E necessario prevedere una figura di coordinamento : rilevazione e data entry, fase di codificazione e stadiazione. gestione dei dati di mortalit e dei follow-up gestione e manutenzione informatica dei data base, comprensivo della gestione delle fonti e del linkage supervisione, analisi e controllo di qualit dei dati Il Controllo di Qualit non al gruppo di rilevazione, comunque coinvolto attivamente nellanalisi degli errori > CTS Registro Nazionale Cause di Morte - ReNCaM Le Aziende Sanitarie Locali custodiscono le schede ISTAT di morte in un tracciato record. Talora la raccolta pu essere organizzata anche a livello distrettuale, citt, provincia o regione. Il ReNCaM tradizionalmente fondamentale per ogni Registro poich, integrata con i dati di incidenza, consente in particolare: di quantificare la sopravvivenza, considerato il principale indicatore di efficacia delle cure; i Registri devono eseguire controlli periodici di esistenza in vita dei pazienti registrati (attraverso i Certificati di Morte e le verifiche presso le anagrafi comunali) di effettuare misure e stime di prevalenza corrette di trovare casi precedentemente sfuggiti alla rilevazione di incidenza e di effettuarne il traceback (anche utilizzando le eventuali indicazioni sulla durata della malattia), stimando queste perdite attraverso gli indicatori DCI (Death Certification Initiaded) e DCO (Death Certification Only) di correggere eventuali errori anagrafici. Casistica eligibile Tutti i tumori invasivi classicamente compresi nellintervallo 140-208 dellICD-9, nellintervallo C00-C97 dellICD-10 e con morfologia M-8000 M-9989 dellICD-O con comportamento /3. Tutti i tumori intracranici ed intraassiali, indipendentemente dal comportamento. Le patologie emolinfopoietiche comprese nellintervallo 270-289 dellICD-9 e con comportamento /3 in ICD-O. I tumori in situ (ICD-9 230-234; ICD-10 D00-D09; ICD-O 3 M-8000 M 9989 con comportamento/2) della vescica e delle neoplasie soggette a screening. I tumori a comportamento incerto (/1) della vescica e delle sedi soggetti a screening. I tumori a comportamento incerto (/1) eventualmente classificati come NSE e/o DCI. I casi incidenti casi diagnosticati per la prima volta in un definito periodo di tempo Residenza Bisogna riferire i casi incidenti ad un denominatore ben identificato (popolazione a rischio) e rappresentato dalla popolazione residente in una determinata area. La residenza ufficiale quella al momento della prima diagnosi di un tumore, ed condizione indispensabile allinclusione del caso nellarchivio di incidenza di un territorio; essa deve essere verificata presso le anagrafi comunali o attraverso archivi (assistiti ASL etc.).

La popolazione residente non coincide con quella effettivamente assistita. Due sono generalmente i criteri di residenza richiesti ai casi: Criterio restrittivo: essere residenti nel giorno della diagnosi. Criterio allargato: essere residenti nell'anno della diagnosi (al limite: emigrati il 1 gennaio o immigrati il 31 dicembre). Sotto un profilo eminentemente statistico, nellanno di immigrazione, il soggetto entra nellapopolazione a l denominatore, e quindi parrebbe erroneo non inserirlo al numeratore. Lesioni a comportamento incerto Non entrano generalmente nellanalisi di incidenza, secondo le regole internazionali (con leccezione delle neoplasie vescicali, intracraniche ed intraassiali), ma la loro traccia nei sistemi informativi sanitari (SDO, diagnosi istopatologiche) costituisce sia una utile segnalazione per forme che possono poi rivelarsi maligne (es. borderlaine dellovaio), sia un importante riserva informativa per patologie che classificazioni successive possono far rientrare tra i casi a comportamento maligno (es. mielodisplasie in ICD-O 3). Minimum DATA SET anagrafico per ciascun caso : Cognome Nome Sesso Data di nascita Comune di nascita Comune di residenza Indirizzo civico di residenza (variabile facoltativa) Data di morte Luogo di morte Luogo di emigrazione (variabile facoltativa) Data di emigrazione (variabile facoltativa) Base della diagnosi: 0 = solo certificato di morte (DCO) 1 = solo clinica 2 = solo indagini cliniche 4 = markers tumorali specifici (vedi sezione del manuale) 5 = esami citologici 6 = esami istologico su metastasi 7 = esame istologico su primitivo 9 = ignoto N.B. Per esami autoptici codificare: 3 = autopsia senza istologia (altrimenti codificata come 2) 8 = autopsia con istologia (altrimenti codificata come 6 o 7) Dettaglio su alcune variabili essenziali Identificativo del caso Alle variabili anagrafiche vanno aggiunti due codici in grado di identificare univocamente ed in forma anonima un caso, nel rispetto della riservatezza dei dati personali sensibili. Un primo codice per l identificazione del paziente: esso pertanto accompagner ogni segnalazione di incidenza permettendo lidentificazione di tumori (multipli) appartenenti allo stesso soggetto ed i conseguenti approfondimenti ad esso correlati (prevalenza, sopravvivenza etc.). Il secondo codice deve evidentemente ed in maniera altrettanto univoca identificare il singolo tumore; dallabbinamento dei due codici ogni lesione deve poter essere in ogni momento identificata e correttamente attribuita. Data di incidenza Due obiettivi prioritari :

fissazione di un momento diagnostico il pi possibile certo identificazione pi precoce possibile di una patologia neoplastica la cui emergenza clinica segue spesso di molti anni linsorgenza dal punto di vista biologico. Il primo caratterizzato da forte specificit, il secondo da una pi spiccata sensibilit ed entrambi dalla possibilit di introdurre distorsioni, in un senso e nellaltro, nella definizione del momento iniziale di emergenza di una neoplasia, con ripercussioni sul suo stadio, sulla sopravvivenza dei pazienti e sulla confrontabilit dei criteri seguiti da ogni singolo Registro. Considerazioni, oggetto di ampio dibattito anche in sede internazionale, hanno condotto alla scelta della data di incidenza nellambito dei seguenti momenti diagnostici nella storia clinica dei pazienti: - data dellesame anatomopatologico (qualitativamente pi accurata ed affidabile) - data di diagnosi clinica/strumentale (definitiva e non limitata allespressione di un dubbio) - data del ricovero ospedaliero durante il quale posta la prima diagnosi di tumore - altre date (terapie, morte etc.) scala gerarchica prioritaria della prima data disponibile Se un evento a priorit pi alta registrato entro i tre mesi dalla data inizialmente scelta deve essere considerata la data a pi alta priorit. In ordine di priorit decrescente si devono considerare: data della prima conferma istologica o citologica della neoplasia (con leccezione della conferma microscopica effettuata allautopsia). La data deve riferirsi allaccettazione del campione presso il laboratorio di anatomia patologica. data del ricovero ospedaliero durante il quale viene formulata la prima diagnosi di tumore. al di fuori di un ricovero ospedaliero: data del primo esame clinico o strumentale in cui viene formulata la diagnosi di tumore. altre date rispetto alle indicazioni a,b,c. data di morte, nel caso lunica informazione presente sia la morte per neoplasia del paziente (DCO) o quando la diagnosi di neoplasia sia posta unicamente nel corso del riscontro autoptico senza precedenti riscontri clinici. Casi con data di diagnosi accertata in coincidenza con la data della prima terapia vanno considerati a tutti gli effetti in incidenza, mentre casi con data di incidenza coincidente con la data di morte devono essere esclusi dalle analisi di sopravvivenza. Qualsiasi sia la data di incidenza disponibile, essa non pu ovviamente mai essere posteriore alla data di inizio di un eventuale trattamento specifico o alla decisione di non trattare il paziente o alla sua morte. La scelta della data di incidenza (data della prima modalit di diagnosi) non deve necessariamente determinare il livello della variabile base della diagnosi, che deve indicare comunque il livello diagnostico pi elevato in termini di certezza, conseguito durante tutto liter del paziente.

Prof M.Fidelbo Segretario coordinatore RTI CT-ME-SR-EN