HISTORIA CLNICA

FILIACIN Nombres y Apellidos: Lourdes Mamani Yucra Sexo: Femenino Edad: 37 aos Fecha de Nacimiento: 28 06 1976 Raza: Mestiza Lugar de Nacimiento: Castilla - Arequipa Lugar de Procedencia: Arequipa Estado Civil: Soltera Grado de Instruccin: Superior Ocupacin: Ama de Casa Religin: Catlica Domicilio: Urb. La Castro B-8 JLByR Fecha y Hora de Elaboracin: 03 10 2013 / 11:00am Fecha de Ingreso: 30 09 - 2013 Nmero de Cama: 701B Informante: La Paciente Elaborado por: Hernn A. Chalco Luna ENFERMEDAD ACTUAL Inicio de la Enfermedad y Relato Cronolgico: Paciente con antecedentes de pancreatitis aguda en el ao 2011 con manejo mdico en clnica San Juan de Dios, se le realiz colecistectoma laparoscpica, luego de evolucin aparentemente favorable, desarrolla pseudoquiste pancretico del cual en la paciente es sometida a un drenaje cistogstrico. Paciente acude nuevamente por consultorio externo por pseudoquste pancretico, se encuentra asintomtica, sin dolor, ni fiebre. Ingresa a hospitalizacin por consultorio externo para un nuevo drenaje por endoscopa. Funciones Biolgicas Apetito: Normal, dieta blanda Sed: Normal 2lts/da Orina: de caractersticas normales Heces: de caractersticas normales

ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Fisiolgicos: Paciente refiere ser nacida de parto eutcico, de atencin domiciliaria, lactancia hasta el ao y medio, desarrollo psicomotriz aparentemente normal. Inmunizaciones completas, con marcas tpicas de vacunas en el hombro, tipo de sangre O+, escolaridad y estudios completos.

Alimentacin controlada hace 2 aos en base a una dieta blanda balanceada por indicacin mdica. El almuerzo consta de protenas (carnes), carbohidratos (arroz, papa y fideos) y ensaladas de verduras. En cuanto a la cena come lo mismo del almuerzo pero en menor cantidad. Hbitos nocivos: No bebe alcohol, no fuma, no toma caf ni te, consume coca ocasionalmente Gineco-Obsttricos: Menarquia 12 aos, periodo menstrual de tipo irregular con un promedio de 28 das, que dura 3 das. Fecha de ltima Regla 20/09/13. Antecedentes Patolgicos: La paciente fue hospitalizada y operada por una miomatosis uterina en el ao 2010, en el 2011 fue operada laparascpicamente de una colecistectoma, en el mismo ao tambin fue hospitalizada por un cuadro de Pancreatitis aguda y en el 2012 fue hospitalizada nuevamente para un drenaje de pseudoquste pancretico. La paciente no refiere enfermedades eruptivas, y manifiesta que es alrgica a la Clorfenamina. Antecedentes Familiares: Padre: Fallecido a causa de peritonitis a los 55 aos Madre: viva, de 60 aos, aparentemente sana Hermanos: 5 Vivos, 2 varones, 3 mujeres, todos aparentemente sanos Antecedentes Psicosocioeconmicos: Vivienda propia de material noble, con 3 habitaciones y 3 habitantes, Con servicios de agua, luz, desage y recojo de basura 3 veces por semana. 2 perros de mascotas. La paciente es ama de casa y recibe apoyo econmico de su madre y teniendo como distraccin ver televisin y navegar en internet, duerme 9 hrs. Diarias, refiriendo disminucin del sueo desde su hospitalizacin por ambiente intrahospitalario. EXPLORACIN FSICA: Signos Vitales: PA: 110/60 mmHg Estado General: Paciente femenino de edad cronolgica igual a la referida, constitucin normosmica, sin facies caractersticas, con REG, REN y REH, posicin decbito dorsal y activo. Estado de conciencia: conciente , alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, colabora con el examen. FC: 72/min FR: 16/min T: 36.6C

Piel y Faneras: Color triguea, con turgor y elasticidad disminuidas, de consistencia poco hmeda y temperatura tibia al tacto. Pelos de normal distribucin y de buena implantacin. Uas normales y panculo adiposo normal sin edemas. Ojos: simtricos, pupilas isocricas fotorreactivas. Conjuntivas plidas, escleras limpias, tono ocular conservado. Nariz: normorrnea, tabique central, fosas nasales permeables. Sin secresiones. Oidos: simtricos, bien implantados, tamao regular, conducto auditivo externo permeable. Boca: simtrica, mucosas orales hmedas, piezas dentales incompletas en regular estado de conservacin e higiene. Orofaringe: no congestiva, vula central simtrica y mvil. Cuello: cilndrico, mvil, ingurgitacin yugular negativa, no adenopatas cervicales,, no se palpa tiroides. Trax: simtrico, movimientos respiratorios normales y sincrnicos. Amplexacin y elasticidad conservadas, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares. No se evalu mamas por falta de colaboracin del paciente. Cardiovascular: no se ve ni se palpa choque de punta, ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos, no soplos. Abdomen: A la inspeccin se observa adbomen plano y simtrico, coloracin correspondiente al resto del cuerpo, ligera hiperpigmentacin en zona de cinturn, cicatriz quirrgica supraumbilical de unos 10cms. Aproximadamente y cicatrices caractersticas de operacin laparoscpica de 1cm. de longitud de distribucin periumbilical. Sin presencia de hernias ni masas aparentes. A la palpacin la paciente no presenta hiperestesias, reflejos abdominales presente y de buen tono, panculo adiposo normal. A la palpacin superficial no hay presencia de masas, el paciente no refiere dolor a la palpacin. En la palpacin profunda no se encuentran presencia de masas ni hernias, paciente refiere ligero dolor difuso a la palpacin profunda en la regin de epigastrio. Hgado no palpable, bazo no palpable con signo de blumberg y Murphy (-) no signos peritoneales, ruidos hidroareos, presentes. Genitales: no se examinaron, paciente no colabora con el exmen Columna y extremidades: extremidades simtricas, fuerza muscular conservada, trofismo disminuido, no edemas en extremidades. Examen neurolgico: despierta, responde rpidamente al interrogatorio. No signos menngeos, colabora con el examen, fuerza muscular conservada y sensibilidad conservada. Rectal: no se examin, por negativa del paciente.

IMPRESIN DIAGNSTICA: Pseudoquiste pancretico.