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O CONCEITO DE RISCO Sua utilizao pela Epidemiologia, Engenharia e Cincias Sociais.

MARIA CRISTINA RODRIGUES GUILAM - Julho de 1996

Disponvel em: http://www.ensp.fiocruz.br/projetos/esterisco/ INTRODUO Contemporaneamente, o conceito de risco foi tomado por diversas disciplinas, em diferentes reas do conhecimento. Porto (1991) situa estas disciplinas em quatro grandes grupos: as cincias econmicas, a epidemiologia, a engenharia e as cincias sociais. As cincias econmicas tratam de transformar as incertezas (as variveis cujo comportamento se quer conhecer) em probabilidades, ou seja, tais cincias tratam de quantificar os riscos para avaliar custos e possveis perdas. Desta forma funcionam as seguradoras: sabido, por exemplo, que o preo que se paga para assegurar um carro maior no Rio de Janeiro do que em qualquer outra cidade no Brasil, pois a probabilidade de roubo nesta cidade maior do que nas outras. Para a moderna Epidemiologia, o conceito de risco um conceito fundamental, e a sua incorporao possibilitou esta disciplina o estudo de doenas no transmissveis, o que representou uma enorme ampliao de seu objeto de estudo, como veremos depois. A rea da Engenharia que se ocupa com os riscos hoje internacionalmente conhecida como Risk Assessment ou Risk Analysis, e analisa o impacto da introduo de modernas tecnologias na sociedade, seja atravs de um mtodo quantitativo (medies ambientais, relao custo-benefcio), seja atravs da discusso do gerenciamento do risco (Risk Management). As Cincias Sociais vm estudando o risco na perspectiva daquele que o percebe: como o indivduo percebe as situaes de risco, seja como cidado, seja como trabalhador. Para os cientistas sociais, as avaliaes de risco no podem deixar de lado fatores subjetivos (ticos, morais, culturais) que direcionam as opes dos indivduos. Estes quatro grupos podem ser recortados de outra maneira, como prope Jasanoff (1993): as cincias quantitativas (as cincias hard), que englobam a matemtica, bioestatstica, toxicologia e engenharia, e as cincias no quantitativas ( as cincias soft) : o direito, psicologia, sociologia, economia e outras. Segundo Jasanoff, existiria um consenso entre os vrios estudiosos de risco a cerca das seguintes questes: a avaliao dos riscos no um processo cientfico, objetivo, que possa ser reduzido a uma avaliao quantitativa; fatos e valores frequentemente se misturam, quando se lida com assuntos de alta incerteza; fatores culturais afetam a avaliao que os indivduos fazem das situaes de risco; experts e leigos percebem o risco de maneira diferente; a comunicao sobre o risco mais efetiva se estruturada como um dilogo, e nao como transferncia unidirecional de conhecimento dos experts em relao ao pblico leigo. 1

No entanto, existem pontos que dificultam a interao entre estas duas culturas de risco, soft e hard: a crena, por exemplo, de que as cincias "duras" representariam os riscos tal como eles so, enquanto para as cincias Sociais caberia o papel de explicar porque o pblico leigo muitas vezes no aceita as explicaes dos cientistas. "Repetidamente, em encontros profissionais e conferncias, ouve-se o esperanoso refro de que o "problema" da percepo de risco desapareceria caso as pessoas entendessem melhor o conceito de probabilidade, ou aprendessem a comparar os riscos que mais temem com aqueles que encontram em seu cotidiano. Ouve-se, tambm, que o pblico tem um ponto de vista distorcido porque a midia retrata a cincia de forma inadequada [...] os cientistas argumentam que se as informaes cientficas fossem fielmente representadas pela midia, consequentemente as pessoas no teriam uma percepo equivocada dos riscos que as cercam." 1 Ser verdadeira esta avaliao? Bastaria ao pblico leigo ter maior quantidade de informaes cientficas para que sua avaliao de risco seja idntica dos experts? Esta uma das questes que abordaremos no decorrer do trabalho. O objetivo desta dissertao percorrer a bibliografia sobre riscos em trs reas de conhecimento: a Epidemiologia, a Anlise de Risco e as Cincias Sociais. No captulo dedicado Epidemiologia, alm de estudar a incorporao do conceito de Risco ao seu referencial terico, nosso objetivo analisar como tal incorporao afeta as prticas mdicas e de Sade Pblica. No segundo captulo abordaremos a Anlise de Risco, o caso particular da Engenharia de Segurana, que a rea da Engenharia que se ocupa com os riscos profissionais e o Risco Ambiental. O terceiro captulo se destina ao enfoque das Ciencias Sociais e a incorporao de dimenses subjetivas s avaliaes de risco.

Capitulo I - O RISCO E A EPIDEMIOLOGIA Almeida-Filho(1989)em seu livro "Epidemiologia sem nmeros" define risco como "a probabilidade de um membro de uma populao definida desenvolver uma dada doena em um perodo de tempo."2 Nesta definio est implcito que o objeto de estudo da Epidemiologia inclui: a ocorrncia de doena, a populao (e no o indivduo) e o tempo. Para Almeida-Filho, em torno do conceito de risco que a moderna Epidemiologia vai-se estruturar, instaurando-se, a partir da incorporao deste conceito, um novo modelo explicativo: a Epidemiologia dos fatores de risco. Uma vez que o modelo de determinao causal das doenas, to bem aplicado pela Epidemiologia dos modos de transmisso, no pode dar conta das doenas crnicas, como a hipertenso, o Cancer, as doenas cardiovasculares, a Epidemiologia, a partir da utilizaao do conceito de risco, no procurar mais a causa e sim a associao de determinados fatores (os fatores de risco) com as patologias. Vejamos o caminho percorrido pela Epidemiologia desde a teoria dos Miasmas at a incorporao do conceito de risco, ao qual Almeida-Filho se refere como "o correspondente epidemiolgico do conceito matemtico de probabilidade."3 Rodrigues da Silva (1990) sugere trs momentos histricos distintos na evoluo da Epidemiologia: 2

- Epidemiologia da constituio pestilencial e dos miasmas, relacionadas s teorias prpasteurianas; - Epidemiologia dos modos de transmisso, cujo incio coincide com o da era bacteriolgica, constituindo o modelo explicativo dominante desde o final do sc. passado at os anos 50; este perodo explorou fortemente o comportamento das doenas infecto-contagiosas; - Epidemiologia dos fatores de risco: modelo hegemnico nos nossos dias, que se prope a dar conta das doenas crnico-degenerativas. Susser (1973), ao discutir a evoluo de conceitos em Epidemiologia, declara que "diferentes conceitos levam os cientistas a procurar diferentes explicaes para as doenas e a seguir diferentes rumos para elimin-las. A nossa prtica depende se temos em mente miasmas ou microorganismos, enzimas, molculas, comportamento humano ou estrutura das sociedades."4 Alm da diferena conceitual, Susser ressalta ainda que: "As causas de doena visualizadas pelos cientistas mdicos so limitadas por seu conceito de doena e por seu esquema referencial "5 ,apontando para a congruncia entre o modelo explicativo e as prticas adotados no combate s doenas. Assim sendo, enquanto os cientistas acreditavam na teoria dos miasmas (e esta foi dominante na medicina e na Sade Pblica at o incio do sc. XIX), a linha de investigao de doenas era provar os efeitos deletrios dos miasmas e a linha de preveno era eliminar as fontes destes e melhorar as condies de saneamento. Depois das descobertas de Louis Pasteur, os microorganismos passaram a ser incriminados como as causas das doenas, e a forma de preveno passou a ser conter sua disseminao. Nos dias de hoje, a medicina, respaldada na moderna Epidemiologia6, passa a prevenir as doenas combatendo os fatores de risco a elas associados. Esta moderna viso epidemiolgica permite oferecer armas ao combate das doenas crnico degenerativas, modificando, talvez o seu desenlace, e tornando-as no to fatais quanto sugere a denominao degenerativa. Vejamos um pequeno texto de Rodrigues da Silva a cerca deste tema: "O novo quadro que surge dominado pelas entidades que a patologia designa como doena crnico-degenerativa, ponto de partida para a construo de novo objeto pela Epidemiologia. A Epidemiologia de uma era caracterizada por tal crena na eficcia da tecnologia teria de iniciar a construo de um novo objeto mediante a desagregao do nome do conceito da entidade nosolgica representado pela doena cronico degenerativa, escoimando deste o termo degenerativa por estar associado idia de caminho inevitvel para a aniquilao e morte, parte integrante do prprio processo de envelhecimento biolgico. Era necessrio, naquele momento, conceptualizar um objeto potencialmente susceptvel ao eficaz da tecnologia, e no um objeto imune a essa ao como aquele criado pela patologia. E no se duvide de que na transio da idia de doena crnica degenerativa para a de doena crnica no ocorra algo mais que uma mera mudana semntica."7

- A evoluo da Epidemiologia Susser (1973) nos diz que a questo central da Epidemiologia a ocorrncia, a causa e o controle das desordens de sade, remetidas a uma populao. Segundo o autor, os estudos populacionais so o mtodo central da Epidemiologia, o que a aproxima de outras disciplinas: nos estudos populacionais " ns damos significado ao numerador correlacionando os casos, da melhor maneira possvel, populao da qual eles so retirados. Este procedimento cria um padro de comparao, sem o qual nenhuma concluso seria possvel a cerca da anormalidade ou singularidade de nenhum fenmeno. A epidemiologia compartilha este procedimento, de forma geral, com outras cincias que estudam populaes, por exemplo, as cincias sociais, a biologia e a gentica populacional. Estas disciplinas diferem uma das outras na seleo da varivel dependente, a qual o objeto particular do estudo"8( a varivel dependente, no caso da Epidemiologia, o estado de sade). Para a Epidemiologia, o centro das preocupaes so os estados de sade considerados como efeitos e suas causas. Almeida-Filho (1989) ao definir Epidemiologia prope uma frmula sinttica que ter dois elementos: doena e populao e afirma que o tema da investigao epidemiolgica parece ser causa de doena em populao. Definido, pois, que o problema com o qual a Epidemiologia busca lidar a ocorrncia de doenas numa determinada populao, vejamos como, historicamente, os conceitos utilizados por esta disciplina iro contribuir para o avano da Sade Pblica e da Medicina. Susser nos diz que o primeiro trabalho epidemiolgico historicamente disponvel aparece nos escritos de Hipcrates. Em seu livro "Ares, guas, Lugares" o autor teoriza sobre as relaes entre doena e ambiente, incluindo o clima, a gua, o solo e os ventos. Vejamos um trecho deste livro. "Eu quero agora tratar das guas, as quais trazem doena ou muito boa sade, e do bem e do mal que capaz de advir da gua. Pois a influncia da gua sobre a sade muito grande. Assim, as guas pantanosas, estagnadas, devem ser quentes, densas e mau-cheirosas no vero, pois no h escoamento; e, na medida em que a gua da chuva cai sobre elas, e o sol as aquece, elas adquirem uma cor feia, no saudvel e biliosa. Aqueles que as bebem sempre tem um bao grande e endurecido, e um estmago fino e quente, enquanto seus ombros, pescoos e faces so emagrecidos. O fato que sua carne se dissolve para alimentar o bao, de tal forma que eles se tornam magros."9 Os trabalhos de Hipcrates j apontam para conceitos fundamentais em Epidemiologia: o ambiente (representado pelo ar, gua, lugar) e o hospedeiro (representado pela constituio individual). No texto acima, por exemplo, Hipcrates responsabiliza a gua pantanosa (que representa o ambiente) pela doena que est descrevendo. Depois de Hipcrates, as modificaes significativas em torno dos conceitos que explicam as doenas s se deram no sc. XIX., isto , a teoria dos miasmas serviu como marco conceitual at o incio do sc. XIX, quando se tornaram pblicos os trabalhos de Pasteur. No entanto, merecedor de nota o trabalho de John Graunt em Londres, em meados do sc. XVII, o qual introduziu, segundo Mendes Gonalves (1994), o mtodo quantitativo em Epidemiologia. Graunt "demonstrou a uniformidade e a predictibilidade dos [...] fenmentos biolgicos tomados em massa e assim encarado 4

como o fundador da cincia da bioestatstica. Desde quando essas novas tcnicas no viram aplicao epidemiolgica ulterior por quase 200 anos, Graunt deveria ser mais apropriadamente encarado como um precursor do que como um fundador da Epidemiologia."10 O objetivo de Graunt era montar um sistema de monitoramento da Peste e outras epidemias de tal forma que as classes mais abastadas pudessem deixar a cidade precocemente, diante de um surto. Utilizando boletins de mortalidade provenientes de todas as parquias, Graunt encontrou diferenas na mortalidade entre os sexos, entre os setores urbano e rural e diferenas ao longo do tempo. O mtodo quantitativo, desde ento, fundamentou os estudos em Saude Pblica, tanto na Frana como na Inglaterra. Assim sendo, no final do sc. XIX, tanto o conceito de ambiente e a abordagem numrica do entendimento de problemas relacionados Sade Pblica, estavam estabelecidos no raciocnio epidemiolgico. O segundo momento na evoluo dos conceitos epidemiolgicos referido por Rodrigues da Silva como a Epidemiologia dos Modos de Transmisso, cujo incio coincide com o da era bacteriolgica. Embora a noo de contgio j existisse anteriormente (como pode ilustrar a lei dos Portos, do sc. XIV), foram as descobertas de Pasteur, na segunda metade do sc. XIX que fundamentaram uma grande revoluo conceitual em relao ao processo de adoecimento: microorganismos especficos podem causar patologias especficas. Num contexto histrico onde as preocupaes de ordem social "contaminavam" o pensamento mdico (como podem atestar os trabalhos de Rudolf Virchow e Salomonn Neumann na Alemanha; Louis Ren Villerm e Jules Guerin na Frana, todos considerados precursores da Medicina Social), as descobertas de Pasteur pareciam apontar para um caminho seguro, onde para cada efeito poder-se-ia estabelecer uma, e smente uma causa: os fatores de natureza biolgica. Em 1893, Emil von Behring, grande defensor da bacteriologia declarava que "o estudo das doenas infecciosas podia agora ser prosseguido com rumo certo, sem ser desviado por consideraes sociais e reflexes sobre poltica social."11 Na ltima metade do sc. XIX, Koch enuncia seus postulados, os quais pretendem enumerar os requisitos necessrios para que um microorganismo seja considerado como causa de uma doena especfica,quais sejam: - o organismo sempre encontrado com a doena em acordo com as leses e o estgio clnico observado; - o organismo no encontrado em outra doena; - o organismo, isolado de quem tenha a doena e cultivado durante vrias geraes, produz a doena [ em um animal experimental susceptvel]. Koch diz ainda: "Mesmo quando uma doena infecciosa no pode ser transmitida a animais, a presena regular e exclusiva do organismo ( i.e.,os dois primeiros postulados so atendidos), prova-se uma relao causal."12 O aprofundamento da microbiologia permitiu uma reordenao na classificao de doenas. Se a Medicina das Espcies classificava as entidades clnicas atravs de

suas manifestaes, isto , baseado nos efeitos das doenas, as descobertas bacteriolgicas promoveram uma nova classificao atravs do critrio de causa. "Algumas das manifestaes mrbidas, agrupadas at ento como doenas nicas, foram reclassificadas como doenas diferentes causadas por microrganismos particulares Com a descoberta do bacilo da tuberculose e o seu papel na doena, por exemplo, o que anteriormente era chamado de "tisica" foi reordenado numa srie de condies, sendo que smente algumas delas eram tuberculose. As formas classificadas como tuberculose foram aquelas nas quais o bacilo podia ser demonstrado por cultivo e crescimento em cultura. Uma clara relao foi estabelecida entre o organismo como agente e vrias manifestaes da doena. Por definio, tuberculose causada pelo bacilo da tuberculose: temos um agente especfico como causa para uma entidade clnica especfcia."13 Alm do conceito de agente especfico, um outro conceito epidemiolgico importante foi estudado por Pasteur: o conceito de resistncia do hospedeiro e imunidade.O conceito de hospedeiro parece estar relacionado ao conceito hipocrtico de constituio e susceptibilidade, expressa pela teoria dos humores. Como dissemos anteriormente, na obra de Hipcrates j esto delineadas as noes de ambiente e de constituio individual, sendo que a ltima explicada pela proporo entre os quatro humores (sangue, fleugma, clera e melancolia) que compem o ser humano. A partir de Pasteur, a noo de constituio individual sofre um resgate, e o hospedeiro passa a ser alvo de ateno, da mesma forma que o o agente. Pasteur, e os imunologistas que o sucederam, valorizam o estudo dos atributos dos indivduos hospedeiros (sejam eles adquiridos ou inatos) , uma vez que tais atributos podem "conformar", isto , dar uma forma especfica s manifestaes da doena. A questo de privilegiar o agente ou o hospedeiro no estudo dos determinantes das doenas nos remete a duas concepes de enfermidade que disputaro a hegemonia at o sc. XIX: a concepo ontolgica e a concepo dinmica de doena. Para a concepo ontolgica, a enfermidade algo externo ao indivduo, algo que vem de fora e toma conta do organismo, trazendo ameaas sua sobrevivncia. Esta concepo pode ser ilustrada pela Medicina das Espcies, para a qual a enfermidade era uma entidade com existncia prpria. Sydenham prope que para que se atinja um verdadeiro conhecimento a cerca da patologia do doente, " preciso que quem descreve uma doena tenha o cuidado de distribuir os sintomas que a acompanham necessariamente, e que lhe so prprios, dos que so apenas acidentais e fortuitos, como os que dependem do temperamento e da idade do paciente."14 Visto desta forma, o paciente algo exterior ao seu sofrimento, "a leitura mdica s deve tom-lo em considerao para coloc-lo entre parnteses"15 (Foucault, 1987).Neste sentido, os atributos individuais, que expressam a singularidade daquele indivduo que se enferma, no fazem sentido. Desta concepo ontolgica de enfermidade, a moderna Medicina herdou, como diz Mendes Gonalves (1994), com muita propriedade, muitos vcios de linguagem: "...os clnicos contemporneos falam em "entidades mrbidas" e em "manifestaes clnicas" dessas "entidades", por exemplo, embora no adiram idia de que a doena tenha existncia prpria; utilizam inadequadamente esses termos apenas em

consequncia, aparentemente, da relativa continuidade histrica mantida entre a sua prtica e a de seus predecessores."16 Em contrapartida concepo ontolgica da doena, Canguilhem nos informa que j nos escritos de Hipcrates podemos observar uma outra concepo, totalizante (e no mais localizante) e dinmica (no ontolgica). A doena no est mais localizada em algum stio, no homem, est em todo o homem, e toda dele. A natureza (physis) tanto no homem como fora dele, harmonia e equilbrio, e a perturbao desse equilbrio, dessa harmonia, a doena. Segundo esta concepo, a doena seria uma reao generalizada do organismo com inteno de cura: o organismo fabrica uma doena para curar a si prprio. A tcnica mdica se restringiria a imitar a ao mdica natural (vis medicatrix naturae). Segundo Canguilhem, "o pensamento dos mdicos oscila, at hoje, entre essas duas representaes da doena... As doenas de carncia e todas as doenas infecciosas ou parasitrias reforam a teoria ontolgica [uma entidade externa ao organismo se apossa deste, e se manifesta atravs dos sintomas]; as perturbaes endcrinas e todas as doenas marcadas pelo prefixo dis reafirmam a teoria dinmica ou funcional."17 Estas duas concepes tem, no entanto, um ponto em comum: encaram a doena, ou melhor, a experincia de estar doente, como uma situao polmica, quer a luta do organismo contra um ser estranho, quer uma luta interna de foras que se confrontam. Gonalves (1994) afirma que ambas as concepes referidas sobre a doena eram genericamente apropriadas para todas as pocas histricas nas quais a interveno eficaz do homem sobre a natureza - a restaurao da sade no sentido de uma ao contra a natureza - no poderia ser uma pretenso compatvel com as formas de organizao social e com suas correspondentes concepes de mundo. Por isso, deram lugar, no sc. XIX, a uma nova concepo, marcadamente biologicista e individualista.. "E quase intuitivo perceber como um biologicismo exacerbado do saber mdico serve para estabelecer relaes adequadas entre seu portador, o agente do trabalho mdico, e seu objeto, o homem doente. assim que se fundamenta a pedra angular da estruturao social da prtica mdica: sua capacidade de individualizar o doente, rompendo legitimamente as relaes que mantm consigo mesmo e com os outros homens."18 Embora a Epidemiologia se ocupe das populaes, interessante observar que ela conserva a "qualidade biologicista do enfoque individual da Clnica"19, e reduz o social ao coletivo, isto , um somatrio de indivduos, ignoradas as relaes entre eles. Esta disciplina obtm a legitimao da causa da distribuio das doenas como decorrente da distribuio de atributos individuais e a legitimao do social como unidimensional, homogneo em substncia mas heterogneo quantitativamente, desprovido de historicidade; em resumo, "natural". Hoje muito se fala na preveno de doenas atravs do controle de fatores inerentes ao indivduo, ou a grupos de indivduos.Isto se deu a medida em que a Epidemiologia incorporou as noes de risco e seus frutos: os grupos de risco e os fatores de risco. Vejamos, a seguir, como se estrutura a Epidemiologia dos fatores de risco.

- A epidemiologia dos fatores de risco. Em 1950 , John Gordon publica sob o nome de "Epidemiology - old and new" um artigo onde faz consideraes sobre qual seria o foco de ateno prioritrio da Epidemiologia. O autor faz consideraes sobre o que ele chama de "Shrinking World" [um mundo encolhido] e sobre o envelhecimento das populaes, responsabilizando estes dois fatores pela transformao que a Epidemiologia deve sofrer. "...o mundo tende a se fundir num nico universo epidemiolgico", diz ele. "Esta tendncia to definitiva que hoje difcil reconhecer unidades epidemiolgicas separadas que existiam h pouco tempo atrs, unidades que eram marcadas por fronteiras continentais e nacionais." E diz ainda: "os trpicos no so mais as reas remotas que eram h uma gerao. As pessoas vo l no curso de suas atividades ordinrias e adquirem as doenas que l so prevalentes, e muitas vezes as trazem para casa."20 Associando estes argumentos constatao de que a populao americana envelheceu e doenas cronico degenerativas despontam como grandes causas de morte (as doenas cardacas na poca deste artigo ocupava o primeiro lugar como causa de morte entre os americanos, sendo que o Cancer e outras doenas crnicas j tinham grande peso), Gordon colocava, pois, que a limitao do mtodo epidemiolgico s doenas transmissveis no mais se justificava. Em 1956, Gordon, juntamente com outros autores, publica o artigo: "The community problem in coronary heart disease: a challenge for epidemiological research." Este artigo, que Rodrigues situa historicamente num momento de transio entre a Epidemiologia dos Modos de Transmisso das doenas infecciosas e a Epidemiologia dos fatores de risco, das doenas cronicas no infecciosas, via com otimismo o papel instrumental que o conhecimento Epidemiolgico poderia desempenhar no desvendamento das doenas crnico-degenerativas. Os autores colocavam as dificuldades trazidas pela multiplicidade de fatores causais, mas por outro lado, consideravam que "a presena de fatores mltiplos tem tambm as suas vantagens, porque ao desvendarmos, sucessivamente, cada mistrio, um de cada vez, no temos necessidade de aguardar a compreenso de toda a teia de causalidade, nem de recorrer busca de um nico e especfico agente para fundamentar nossa ao de controle da doena . Em outras e anlogas situaes, a compreenso de poucos componentes do complexo causal tem resultado em avano substancial na preveno; por exemplo, a fluorao da gua tem resultado em substancial reduo da crie dental, enquanto a causa da doena permanece mltipla, obscura e complexa."21 Esta abordagem, que v a doena como resultante de uma teia de causalidade, sugere, pois, que o homem no to impotente frente tais doenas, como sugere o termo "crnico degenerativa." com base nesta idia que a medicina moderna aborda doenas cardacas, coronarianas, cncer, como veremos mais tarde, no decorrer deste captulo. E qual a origem da metfora "teia de causalidade" na Epidemiologia? A primeira referncia "teia de causalidade" surge em 1960, em "Epidemiologic Methods", livro texto de MacMahon, Pugh & Ipsen. Para Krieger (1994), o objetivo desta obra era incentivar uma nova gerao de epidemilogos a incluir as condies crnicas de adoecimento, como o Cancer e as Doenas Cardiovasculares, ao escopo da Epidemiologia, at ento restrito ao mbito das doenas infecciosas agudas. 8

Os anos sessenta so marcados por duas grandes tendncias dentro da Sade Pblica: por um lado, alguns epidemilogos propunham a substituio das teorias de unicausalidade por modelos mais complexos, como "hospedeiro, agente e ambiente", enquanto a tendncia conhecida como Medicina Social se propunha a examinar os determinantes sociais da doena. Alguns fatos iriam determinar a hegemonia da primeira tendncia, quais sejam: 1 - a descoberta da estrutura do DNA dupla-hlice,em 1953 por Watson, Crick e Franklin causou uma exploso na Biologia e apontou para a possibilidade de novas esperanas para o entendimento da relao entre gen e ambiente. Dai em diante so desenvolvidos modelos matemticos que relacionam micromecanismos de causao de doena a padres de adoecimento na populao. 2 - Nos EUA, o McCarthyismo remeteu a discusso de fenmenos sociais categoria de heresia, o que fez com que os epidemilogos abandonassem as "perigosas especulaes" sobre determinantes sociais da doena, orientando grande parte das pesquisas para teorias que situassem a doena no mbito da Biologia e do indivduo.(Krieger, 1994).22 Para tais teorias, "population risk was thought to reflect the sum of individuals' risks, as mediated by their "lifestyles" and genetic predisposition to disease." 23 neste cenrio que McMahon et al. introduzem o conceito de "teia de causalidade"(Web of Causation, no original), conceito este que se tornaria o cnone da epidemiologia contempornea. Um dos conceitos centrais da disciplina, que modernamente substitui as teorias do agente nico da doena por modelos mais complexos, o de que os padres de sade e doena podem ser explicados por uma complexa trama de fatores de riscos e fatores de proteo interligados, cuja pertinncia testada por tcnicas estatsticas e anlise multivariada. A contribuio que a epidemiologia pode dar sade pblica identificar tais fatores, ainda que no se consiga atingir um completo entendimento a cerca das causas da doena. E como os autores explicam o olhar da Epidemiologia na direo das doenas crnicas? Se Gordon afirma que o foco prioritrio da Epidemiologia deve-se deslocar no sentido das doenas crnicas devido magnitude destas ltimas no perfil de morbimortalidade no Ocidente, MacMahon atribui este deslocamento ao fato de que o estudo (e o controle) das doenas transmissveis depende cada vez mais das tcnicas de laboratrio de microbiologia e cada vez menos de observaes sobre o comportamento epidmico das doenas. "O progresso no controle e eliminao desse grupo de doenas depender da aplicao de conhecimento existente e do desenvolvimento de novo conhecimento concernentes s caractersticas biolgicas dos microorganismos mediante tcnicas experimentais e no mediante a abordagem observacional"24 Assim sendo, para Macmahon, a mudana do enfoque prioritrio da Epidemiologia deve-se, parcialmente, a limitaes do prprio mtodo de pesquisa. Seja por imposio do objeto de estudo (a crescente magnitude das doenas crnicas enquanto problema de sade pblica) , seja por deficincia do mtodo observacional, a moderna Epidemiologia amplia seus horizontes, ao incorporar o conceito de Risco. "Em face das dificuldades de aplicao de modelos de determinao causal na abordagem do seu objeto de conhecimento, a Epidemiologia moderna 9

estrutura-se em torno de um conceito fundamental: risco."25 Almeida Filho (1989) defende a idia de que esta estruturao da Epidemiologia ser crucial para o desenvolvimento de uma Epidemiologia das doenas no infecciosas, como os distrbios mentais, "onde o paradigma da contagiosidade no facilmente aplicvel"26. A seguir, neste captulo buscaremos apresentar os indicadores de Sade Pblica criados em torno do conceito de risco - a incidncia, o risco relativo, o risco atribuvel, e as prticas mdicas calcadas sobre o conceito de fator de risco.

Os indicadores de risco em Sade Pblica


- A incidncia ou risco absoluto O risco absoluto do uma doena a incidncia da doena (Gordis, 1988). De acordo com Rouquayrol (1987), a incidncia, em Epidemiologia, traduz a idia de intensidade com que acontece a morbidade em uma populao, sendo esta intensidade relacionada unidade de intervalo de tempo (dia, semana, ms ou ano). Em termos operacionais, utiliza-se o coeficiente de incidncia, o qual pode ser matematicamente expresso da seguinte maneira:

Quando dizemos, por exemplo, que a incidncia de leucemia em Recife de 3,6 por 100.000 habitantes, no ano de 1980, estamos dizendo que o risco absoluto de um habitante de Recife adquirir leucemia neste perodo de 3,6/100.000. Gordis ressalta a importncia deste indicador, alegando que "uma mulher grvida que tenha sido exposta rubola no est interessada no risco relativo, mas no risco absoluto de ter um beb mal-formado." 27

- O risco relativo O risco relativo (RR) expresso pela seguinte razo:

Esta razo pode se comportar de trs maneiras:

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a) o risco relativo igual a 1, isto , o risco da doena na populao exposta o mesmo que na populao no exposta, o que parece indicar no haver associao da exposio doena em questo; b) o risco relativo maior que 1, isto , o risco da doena maior em indivduos expostos do que nos no expostos, indicando uma associao da exposio doena. Um exemplo clssico desta situao a associao entre fumo e cncer de pulmo: num estudo hipottico, podemos comparar a incidncia de Cncer de pulmo em fumantes e em no fumantes, e obter o seguinte resultado: RR = 4.6 (Hennekens & Buring, 1987). Este resultado quer dizer que o rsico de fumantes adquirirem Cncer de pulmo 4.6 vezes maior do que os no fumantes. c) o risco relativo menor que 1, isto , o risco da doena menor em indivduos expostos do que nos no expostos, o que sugere que a exposio possa ter um papel protetor em relao doena estudada. Este resultado pode ser encontrado quando estudamos, por exemplo, a eficcia de uma vacina. O risco relativo uma medida de associao. Este ndice se refere intensidade com que uma determinada exposio se relaciona com a doena em estudo. Outra medida de associao importante o risco atribuvel.

- O risco atribuvel O risco relativo, como vimos anteriormente, uma razo de riscos. J o risco atribuvel uma diferena entre riscos. Suponhamos duas populaes, uma exposta e outra no exposta, e que o risco de uma doena maior entre os expostos. O nvel de risco nos no expostos pode ser visto como risco de fundo (background risk, no original), um risco que compartilhado por ambos os grupos. Se quisermos saber quanto do risco total nos expostos pode ser realmente atribuvel exposio propriamente dita (e no ao risco de fundo, o qual os dois grupos apresentam), devemos tomar o risco total nos expostos e subtrair o risco nos no expostos (risco de fundo). De forma similar, pode ser avaliado o impacto que uma exposio especfica pode ter na populao, com respeito a um evento particular. Por exemplo, " a taxa de mortalidade por cncer de pulmo para no fumantes (0.07) pode ser subtrada da taxa de mortalidade por cancer de pulmo na populao total (0.65); o resultado obtido pode ser chamado de risco atribuvel ao cncer de pulmo relacionado ao hbito de fumar. Se esta estimativa for aplicada a outra populao, sua frequncia de exposio deve ser semelhante primeira. O conceito de risco atribuvel populacional til na medida em que ele estima o quanto a incidncia de uma doena particular pode ser reduzida se uma exposio especfica for removida." 28

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*Figura 1 - Risco em expostos e no expostos

*Extrado de Gordis, op. cit.,1988. p.55.

Em outras palavras, o risco atribuvel pretende responder a seguinte pergunta: "o quanto de risco da doena, em indivduos expostos, pode ser atribudo exposio? O quanto de risco da doena em indivduos expostos podemos esperar de eliminar se pudermos diminuir ou eliminar a exposio?" 29 O risco atribuvel assim uma medida do benefcio potencial de uma medida preventiva.

- As limitaes do conceito de risco na Epidemiologia Almeida-Filho observa que as reflexes tericas sobre qual seria o objeto de estudo da Epidemiologia so recentes. Segundo ele, Goldberg (1982) e Miettinen (1985) so os primeiros autores a desenvolver uma reflexo epistemolgica sobre este tema, colocando em questo uma suposta natureza empiricista da Epidemiologia. "Para os epidemiologistas, a natureza essencialmente empiricista da sua prtica cientfica apresenta-se como um suposto fundamental, axiomtico, indiscutvel. Empiricismo aqui referido como o referencial filosfico que advoga uma cincia neutra, livre de valores, que apreenderia a realidade sem mediaes, sendo os conceitos cientficos imediatamente redutveis observao".30 Os epidemilogos modernos, ao tentarem pensar teoricamente sua disciplina, parecem retomar o pensamento empiricista, que poderia ser sintetizado pelo aforisma de John Locke: "No direct measurement, no basic concept"31 Nesta afirmao est explcita a questo de que s aquilo que for mensurvel passvel de um tratamento cientfico Rothman, autor de Epidemiologia Moderna (1986) recorre a tradio empiricista quando afirma: "Quando voc puder medir aquilo a que voc se refere,...ento voc saber algo sobre aquilo"32 Para olhar, portanto, cientificamente para o fenmeno do adoecimento, ser necessrio quantific-lo, criar indicadores que meam a morbidade nas populaes e possibilitem comparaes entre populaes

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diferentes. Poderamos acreditar assim, que os indicadores de sade falariam por si, como fatos. Esta crena baseia-se na concepo positivista de Cincia, segundo a qual esta deve manter-se neutra, livre de juzos de valor. Para Durkheim, os fatos seriam coisas objetivas, e no construes : "Se eles [os fatos] so inteiramente inteligveis, ento bastam tanto cincia, porque neste caso no h motivo para procurar fora deles prprios a sua razo de ser, e prtica, porque o seu valor til uma das razes."33 Segundo Minayo (1993), esta concepo que se julga livre de juzos de valor encaminhou-se, na prtica, para a utilizao de termos matemticos, como a linguagem das variveis, e o desenvolvimento de mtodos de pesquisa quantitativos. Mas qual o objeto da Epidemiologia? Para Almeida-Filho, "a nica questo conceitual que parece monopolizar a ateno dos epidemiologistas (principalmente os anglo-saxes) tem sido o problema da causalidade e correlatos."34 Krieger (1994) aponta, tambm, para o que ela qualifica de pobreza no que tange reflexo terica dentro da epidemiologia, pois, segundo a autora, os epidemilogos modernos estariam mais preocupados com o estudo de complexas relaes entre fatores de risco do que com o entendimento de suas origens e implicaes para a Sade Pblica. interessante a observao de Krieger de que os livros-texto de epidemiologia reservam, em geral, pouco espao para a discusso das diferentes teorias explicativas, privilegiando o "study design" e a anlise de dados. O ensino da epidemiologia no habilitaria o estudante a refletir ou a questionar os conceitos, mas apenas (o que, alis, no pouco) a lidar com a metodologia de pesquisa. No entanto, em 1985 Miettinen publica "Epidemiologia terica", onde a preocupao com o objeto da disciplina se manifesta: "a relao de uma medida de ocorrncia a um determinante, ou uma srie de determinantes, denominada de relao ou funo de ocorrncia. Tais relaes so em geral, o objeto da pesquisa epidemiolgica."35. Miettinen e Goldberg compartilham uma proposta em que o "objeto modelo"36 da Epidemiologia ser a prpria relao, e no qualquer um dos termos que compe a relao. Para Miettinen, o carter coletivo do objeto epidemiolgico que preserva a especificidade desta disciplina e que serve como base para a sua expresso quantificada. Existe uma populao de referncia e existe um atributo em estudo37, o qual diferencia um sub-conjunto desta populao, sub-conjunto este que podemos chamar de "portador de ocorrncia":
Figura 2 -

*Baseado em Almeida-Filho, 1992.

De acordo com Almeida-Filho, esta representao grfica do objeto epidemiolgico ilustra o postulado bsico da perspectiva epidemiolgica: o objeto da Epidemiologia de natureza probabilstica. "A proporo conjunto/subconjunto D/P

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deve expressar a probabilidade de qualquer membro de P ser ao mesmo tempo membro de D. Em outras palavras, indicar a probabilidade de ocorrncia do atributo d (doena ou fenmeno correlato) na populao. Sob a forma particular de uma proporo, a expresso geral D/P corresponde ao conceito de "risco", que por isso pode ser pensado como o conceito fundamental da Epidemiologia, o seu parmetro "primitivo".38 admitindo esta natureza probabilstica do objeto epidemiolgico que podemos entender o conceito de fator de risco. A moderna Epidemiologia, hoje conhecida como Epidemiologia dos Fatores de Risco, ao debruar-se sobre as doenas no transmissveis, desloca a questo da causa para a do fator de risco, como comenta Goldberg (1982), utilizando uma citao de Schwartz (1969): " definio da palavra causa, que exige que quando a causa esteja presente o efeito exista e quando suprimida o efeito desaparea, substitui-se por uma definio de probabilidade: o efeito existe com maior frequncia quando a causa est presente do que quando est ausente".39 Poderamos assim sistematizar o percurso do trabalho epidemiolgico: uma varivel supostamente relacionada a um fenmeno de sade posta em evidncia (pela Clnica, segundo Almeida-Filho40); os mtodos estatsticos mediro a forma e a intensidade desta ligao e por ltimo, baseados nos resultados obtidos na etapa anterior, os epidemilogos afirmaro ou refutaro uma associao causal. Numa outra etapa, em estudos descritivos, as populaes sero estudadas para a identificao dos grupos de risco. O discurso mdico incorpora hoje os conceitos de fator de risco e grupos de risco, tanto para lidar com as doenas crnicas quanto para as doenas transmissveis (como no caso da AIDS). Vejamos um trecho do livro nacional "Medicina Ambulatorial": "O manejo de pacientes com cardiopatia isqumica inclui uma contnua ao sobre os fatores de risco...Durante toda a histria natural da cardiopatia isqumica, o mdico tem papel importante na orientao de pacientes quanto ao controle da hipertenso arterial sistmica e da hipercolesterolemia, a manuteno do peso ideal, a ingesta de dieta pobre em gorduras, a prtica de atividade fsica regular e a interrupo do tabagismo."41 Miettinen (1985) considera o termo "fator de risco" inadequado para expressar uma relao entre um determinante e uma patologia. Em lugar de us-lo, o autor sugere a utilizao de "indicador de risco": "Since the relation of an occurrence parameter to a determinant need not be the result of a causal connection, and since the term "factor" (form the Latin word for doer) suggests causality, "risk factor" is not a proper substitute for "determinant of risk".42 A proper synonym is risk indicator - analogously with "economic indicator", "health indicator" and so on." O autor utiliza a relao entre hipertenso e AVC como exemplo: a hipertenso no um determinante de risco para Acidente Vascular Cerebral; uma categoria de alto risco - uma indicao de alto risco - baseada na presso sangunea como um determinante ou indicador de risco. Como se define fator de risco? Um fator de risco toda caracterstica ou circunstncia determinvel de uma pessoa ou um grupo de pessoas que se sabe estar associado a um risco anormal de aparecimento ou evoluo de processo patolgico ou de afeco especialmente desfavorvel por tal processo (OMS, 1983).

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Ortiz (1989) distingue duas etapas no estudo epidemiolgico de fatores de risco de uma doena: 1 - a identificao dos principais fatores de risco de um dano, atravs de estudos que verifiquem a associao entre esse dano e os fatores considerados suspeitos de serem causais: e 2 - A determinao de quais fatores de risco so na realidades fatores etiolgicos ou causais, com base em critrios tais como a reduo de risco de dano quando se reduz a exposio ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistncia entre os resultados de estudos diversos, o grau ou fora de associao existente, a sequncia no tempo da exposio ao fator em estudo, a validade do estudo e a consistncia entre os resultados de estudos diversos, o grau ou fora da associao existente, a sequncia no tempo da exposio ao fator e o aparecimento do dano, a existncia de uma relao de tipo doseresposta, a coerncia dos novos resultados com o conhecimento existente, etc.43 Almeida-Filho (1992) advoga que a Epidemiologia dos Fatores de Risco no d conta da complexidade que cerca o objeto sade/doena. O autor sugere que a Epidemiologia se utilize de um novo paradigma, o qual dever transcender as limitaes dos paradigmas anteriores: os modos de transmisso e os fatores de risco. Este novo paradigma seria caracterizado pelo "objeto-totalizado", "modelos de sistemas dinmicos", "sistemas de causao circular" descritos por funes no-lineares e representadas graficamente por atratores. Castiel (1994) aponta uma srie de limitaes da Epidemiologia dos Fatores de Risco, limitaes estas que, no entender do autor, revelam uma crise epistemolgica da Epidemiologia. Se por um lado o autor parece admitir a complexidade como novo paradigma ("Se encararmos a complexidade como caracterstica dos sistemas autoorganizados, essa precisa ser considerada na epidemiologia"44 ), por outro, ele sugere que a crise no repousa na necessidade de substituio paradigmtica, mas no esprito epidemiolgico, na viso de mundo do epidemiologista. Haveria necessidade do estabelecimento de uma nova relao entre objeto e sujeito, "de modo a tornar o primeiro menos fugidio e o segundo menos obsessivo no seu infrutfero af de controlar o primeiro."45

1. JASANOFF, S., Bridging the two cultures of Risk Analysis. Risk Analysis, 13(2):123-129, 1993. 2. ALMEIDA-FILHO, N., Epidemiologia sem nmeros. Rio de Janeiro, Campus, 1989, p. 24. 3. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989, p. 24. 4. SUSSER, M., Causal Thinking in the health sciences. New York, Oxford University Press, 1973, p.13. 5. SUSSER, M., op. cit., 1973, p. 41. "The causes of disease sought by a medical scientists are limited by his concept of disease and by his frame of reference."

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6. Gonalves sugere que a relao entre a investigao epidemiolgica e a prtica mdica seja "...de natureza a definir a primeira como um momento da segunda." GONALVES, R.B.M., Investigao epidemiolgica e prtica mdica, in Epidemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org.), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. 7. RODRIGUES DA SILVA, G., "Avaliao e perspectivas da epidemiologia no Brasil", in Anais do I Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Rio de Janeiro, ABRASCO, 1990. pp. 109-110. 8. SUSSER, M., op.cit., 1973. p.6. "we give the numeration meaning by relating the cases, as best we can, to the population from which they are drawn. This procedure creates a standard of comparison, without which no conclusion can be reached on the abnormality or distinctiveness of any phenomenon. Epidemiology shares this procedure, in a general way, with the other sciences that study population, for instance the social sciences, human biology and population genetics. These disciplines differ from each other in the selection of the dependent variable that is the particular object of study" 9. HIPCRATES, Airs, Waters, Places in The Challenge of Epidemiology, Pan American Health Organization, Washington D.C., 1988. pp 18-19. "I wish now to treat of waters, those that bring disease or very good health, and of the ill or good that is likely to arise from water. For the influence of water upon health is very great. Such as are marshy, standing and stagnant must in summer be hot, thick and stinking, because there is no outflow; and as fresh rainwater is always flowing in and the sun heats them, they must be of bad colour, unhealthy and bilious... Those who drink it have always large, stiff spleens, and hard, thin, hot stomachs, while their shoulders, collar-bones and faces are emaciated. The fact is that their flesh dissolves to feed the spleen, so that they are lean. " 10. GONALVES, R.B.M., Investigao epidemiolgica e prtica mdica, in Epidemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. 11. BEHRING, E., citado por Rosen, G., Da Polcia Mdica Medicina Social: ensaios sobre a histria da assitncia mdica, Rio de Janeiro, Graal, 1979. p.78. 12. KOCK, R., in Susser, op. cit., 1973. p.23. "Even when an infectious disease cannot be transmitted to animals, the regular and exclusive presence of the organism ( i.e., the first two postulates are satisfied), proves a causal relationship." 13. SUSSER, M., op. cit., 1973. p.23 "Some of the manifestations, grouped until that time as unitary diseases, were reassigned among different diseases caused by particular microorganisms. With the discovery of the tubercle bacillus and its role in disease, for instance, what had been designated "phthises" was reordered into a number of conditions, only some forms of which were tuberculosis. The forms assigned as tuberculosis were those in which the bacillus could be demonstrated by staming and grown in culture. A neat relationship had been created between the organism as agent an the several manifestations of disease. By current definition, tuberculosis is caused by the tubercle bacillus: we have a specific agent as cause for a specific disease entity." 14. SYDENHAM, citado por FOUCAULT, M., O Nascimento da Clnica. Traduo de Roberto Machado. 3a ed. Rio de Janeiro, Forense-Unisersitria, 1987. p.7. 15. FOUCAULT, M., op. cit., 1987. p.7.

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16. GONALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pp.41-42. 17. CANGUILHEM, G., O Normal e o Patolgico.Traduo de Maria Thereza R. C. Barrocas. 2a. ed. Rio de Janeiro, Forense-Universitria, 1982. p.20. 18. GONALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 52. 19. GONALVES, R.B.M., op. cit., 1994. pg 70. 20. GORDON, J., Epidemiology - Old and New, in The Challenge of Epidemiology, op. cit., 1988. pp.135-136. 21. GORDON, J., citado por Rodrigues da Silva, G., op. cit., 1990. p.113. 22. Como vimos anteriormente, Gonalves (1994) refere-se uma concepo de doena biologizante e individualizante, que emerge ao final do sc. XIX. 23. KRIEGER, N., Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc. Sci Med., Vol. 39, n. 7 pp 887-903, 1994. 24. MACMAHON, B. Profile: Department of Epidemiology, Havard Publ. Health Alumni Bull. Jun: 8-10, 1959, cipado por Rodrigues da Silva, G., op.cit., 1990. 25. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24. 26. ALMEIDA-FILHO, N., op.cit., 1989. p.24. 27. GORDIS,L.,"Estimating risk and inferring causality", in Epidemiology and Health Risk Assessment. Nova York, Oxford University Press, 1988. p. 51. "a pregnant woman with a possible exposure to rubella who is contemplating the possibility of terminating her pregnancy is interested not in the relative risk but in the absolute risk of her having a malformed child." 28. MACMAHON, B., & PUGH, T., Epidemiology - principles and methods. 1ed., Little, Brown and Co., Boston, 1970. pp. 233-234. "the lung cancer death rate for nonsmokers (0.07) may be subtracted from the lung cancer death rate in the total population (0.65); the result obtained might be termed the population attributable risk of lung cancer resulting from cigarette smoking. If this estimate is to be applied to some other population, it must obviously be one similar in exposure frequency to that from which the estimate was derived. The concept of population attributable risk is useful in that it provides an estimate of the amount by which a particular disease rate might be reduced if the specified exposure were removed." 29. GORDIS, L., op. cit. 1988. p. 54."how much of the risk of disease in exposed individuals can be attributed to the exposure? ...how much of the risk of disease in exposed individuals could we hope to eliminate if we could reduce or eliminate the exposure?" 30. ALMEIDA-FILHO, N., A Clnica e a Epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992. p.25. 31. ALMEIDA-FILHO, op. cit., 1992. p.26. 32. ROTHMAN, K., Epiemiologia Moderna. Madrid, Ediciones Diaz de Santos S.A., 1987.p.29. 33. DURKHEIM, E., As regras do mtodo sociolgico. Pensadores. So Paulo. Ed. Abril. 1978. p.74.

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34. ALMEIDA FILHO, op.cit., 1994. p.203 35. MIETTINEN, O., Theoretical epidemiology. Principals of occurrence research in medicine. Nova York, John Willly & Sons, 1985. p.6. "The relation of an occurence measure to a determinant, or a set of determinants, is naturally termed an occurrence relation or an occurrence function. These relations are in general the objects of epidemiologic research." 36. Este conceito de "objeto modelo" visto na obra de Bunge, para quem a conquista conceitual da realidade comea pela construo de um objeto-modelo em referncia a uma coisa, fato ou processo. A seguir, haver a integrao do objeto em uma teoria, ou seja, um conjunto de proposies relativas s propriedades de tal objeto, que frequentemente no so sensivelmente abordveis, particularmente seus determinantes. 37. Almeida-Filho (1992) se refere "diferena crucial", que seria dada pela Clnica, em A clnica e a epidemiologia. Salvador, Apce/ABRASCO, 1992. 38. ALMEIDA -FILHO, 1992, op.cit. p. 209. 39. SCHWARTZ, 1969, citado por GOLDBERG,M., Este obscuro objeto da Epidemiologia, in Epidiemiologia: Teoria e Objeto, Costa (org), Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO, 1994. p.93. 40. ALMEIDA-FILHO, N., O objeto de conhecimento na Epidemiologia, in Epidemiologia : Teoria e Objeto, op. cit., 1994. Neste texto, o autor traa um paralele entre a Demografia e a Epidemiologia, situando o que seria o objeto modelo de ambas, e onde acontece a especificidade de cada uma delas. Vejamos: "...ser o objeto-modelo da demografia, que tambm implica a representao de subconjuntos identificados a partir de conjuntos populacionais, aquele mais aparentado com o objeto epidemiolgico. Entretanto, no caso da pesquisa demogrfica, o estabelecimento da heterogeneidade fundamental (ou seja, o atributo do subconjunto base) ser dado por alguma das cincias sociais, enquanto que na Epidemiologia tal papel desempenhado pela Clnica." p.211 41. DUNCAN, SCHMIDT & GIUGLIANI, Medicina Ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990. p. 219. 42. MIETTINEN, O., op. cit., 1985. pg. 10. Esta citao est no original para que seja preservada a observao semntica do autor. 43. ORTIZ, E. R., Enfoque de risco e Planejamento de Aes de Sade in ROUQUAYROL, Z.,Epidemiologia & sade, Rio de Janeiro, MEDSI Ed. , 1988. pp. 449-461. Esta observao de Ortiz diz respeito aos cnones de Hill(1965), os quais consideram os seguintes aspectos de uma associao encontrada para estabelecer seu carter causal (ou no): 1 - fora; 2 - consistncia; 3 - especificidade; 4 - temporalidade; 5 - gradiente biolgico; 6 - plausibilidade; 7 - coerncia; 8 - evidncia experimental; 9 - analogia. Para uma leitura completa sobre o tema, leia, por exemplo, ROTHMAN, op. cit. (1987), pp 2324. 44. CASTIEL, L.D., O buraco e o avestruz, Rio de Janeiro, Papirus, 1994. p. 160. 45. CASTIEL, L.D., op. cit., 1994. p. 169.

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