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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Disciplina: Doenças Transmissíveis.

HANSENÍASE.

1. INTRODUÇÃO.

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, de evolução insidiosa, de grande potencial incapacitante e

que se constitui num dos mais sérios problemas de saúde pública no País. Também conhecida como “lepra”, “morféia”, “mal-de-Lázaro” e “mal-do-sangue”, é uma doença milenar, com casos já relatados há 600 anos antes de Cristo, na Índia. A propagação da infecção para o restante do mundo ocorreu a partir de focos primitivos da Índia que, juntamente com a África, são consideradas como berço da moléstia. Era inexistente nas Américas antes do descobrimento, e no Brasil, os responsáveis pela sua introdução foram os primeiros colonizadores portugueses e escravos africanos.

O Brasil ocupa o 1º lugar da América Latina e o 2º no mundo em número de casos. De acordo com os

dados SINAN/SVS-MS de 2010; o Estado do Maranhão ocupou em 2009, o terceiro lugar no Brasil e o primeiro da região nordeste, com uma prevalência de 6.29 casos/10.000 habitantes. As condições sócio-econômicas tais como: estado nutricional, situação de higiene e, principalmente as condições de moradia da população parecem influenciar a transmissão. A importância da hanseníase não reside apenas no fato de ser uma doença cutânea contagiosa, mas também por ter um potencial incapacitante causando alterações nos nervos periféricos incluindo o ocular. Excetuando-se a indeterminada, em todas as outras formas clínicas de hanseníase poderão ocorrer lesões graves de nervos periféricos resultando distúrbios sensitivos (hiperestesia, hipo ou anestesia), distúrbios motores (paralisia e amiotrofia) e deformidades secundárias.

2. AGENTE ETIOLÓGICO.

Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen. É um parasita celular obrigatório e que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos. Este bacilo é capaz de infectar grande número de pessoas, mas poucos adoecem, devido a sua baixa patogenicidade.

3. FONTES DE INFECÇÃO.

O homem, portador das formas multibacilares (Dimorfa e Virchowiana), sem tratamento.

4. MODO DE TRANSMISSÃO.

Transmitida de pessoa para pessoa através de contato íntimo e prolongado com doentes bacilíferos das formas contagiosas (dimorfa e virchowiana) sem tratamento. Cada doente multibacilar, quando não tratado ou tratado inadequadamente, produz cerca de cinco novos doentes por ano. A passagem do bacilo de uma pessoa à outra, dá-se principalmente através das mucosas do trato respiratório e da pele, desde que haja solução de continuidade. É importante destacar que a maioria das pessoas, mesmo convivendo durante muito tempo, na mesma casa, com doente contagiante sem tratamento, não adoece. Estima-se que cerca de 90% da população tem defesa natural contra o M. leprae.

5. PERÍODO DE INCUBAÇÃO.

O período de incubação varia em geral de três a sete anos (em média 5 anos) dependendo da intensidade

da exposição e da resistência do indivíduo. Já foram relatados, porém, períodos de incubação mais curtos (sete

meses) e mais longos (dez anos).

6. PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE.

A transmissibilidade se mantém enquanto houver o doente Dimorfo e Virchowiano com doença ativa, na

ausência de tratamento específico. Em geral, um mês após o início do tratamento, o doente infectante deixa de ser contagioso.

7.

DIAGNÓSTICO.

CLÍNICO:

Anamnese - sintomatologia neurológica e sinais cutâneos; duração, localização e evolução das lesões existentes; história epidemiológica incluindo a procedência do doente e contato com fonte de infecção. Exame clínico - examinar toda a superfície cutânea, a fim de identificar as áreas acometidas; deve-se ter boa iluminação e orientação do paciente; exame dermatoneurológico, devendo ser investigadas manchas,

nódulos, infiltrações, placas, alopécia localizada, ulcerações e calosidades. Pesquisar a sensibilidade nas lesões

ou áreas suspeitas, fazer a palpação dos principais nervos periféricos. Diagnóstico dos estados reacionais. Classificação do grau de incapacidade. A pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas inclui a realização dos testes de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. LABORATORIAL:

Baciloscopia pesquisa do Mycobacterium leprae em esfregaços de raspados intradérmicos das lesões dos locais selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver. Histopatológico a partir de biopsia de uma lesão suspeita.

8. DEFINIÇÃO DE CASO. Considera-se um caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e

que necessita de tratamento poliquimioterápico:

a) lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade;

b) acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e

c) baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e de investigação

obrigatória. Os casos diagnosticados devem ser notificados, utilizando-se a ficha de notificação e investigação do Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Investigação Sinan Obs. a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de hanseníase. No campo, a OMS recomenda, para fins terapêuticos, a classificação operacional baseada no número de lesões cutâneas. O quadro 1 sintetiza as

formas clínicas da hanseníase com suas principais características.

Quadro 1. Formas clínicas da hanseníase com suas principais características.

CARACTERÍSTICAS

 

Clínica

Baciloscopia

Forma Clínica

Classificação

operacional

(CO)

Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipo-crômicas e/ou eritemato-hipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pelos.

Negativa

Indeterminada

PB < 5 lesões de pele

Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, bem definidas, hipo ou anestésicas, comprometimento de nervo.

Negativa

Tuberculóide

Lesões pré-foveolares (eritematosas, planas com o centro claro). Lesões foveolares (eitematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alterações de sensibilidade.

Positiva (bacilos e globais ou com raros bacilos) ou Negativa

Dimorfa

MB > 5 lesões de pele

Eritema e infiltração difusas, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade.

Positiva

Virchoviana

Notas: 1) Na hanseníase Virchovianam afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorem também lesões viscerais. 2) As manifestações neurológicas são comuns a todas as formas clínicas. Na hanseníase indeterminada, não há comprometimento de tron cos nervosos, não ocorrendo, por isso, problemas maiores. Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e mais intenso. 3) Os casos não classificados Quanto à forma clínica serão considerados para fins de tratamento como multibacilares

9. ESTADOS REACIONAIS.

Os estados reacionais ou reações hansênicas (tipos 1 e 2) são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB. Elas podem ocorrer antes (às vezes levando à suspeição diagnóstica de hanseníase), durante ou depois

do tratamento com Poliquimioterapia (PQT). Podem aparecer tanto no tratamento quanto após a alta, sem necessitar suspender ou reiniciar a poliquimioterapia. REAÇÃO TIPO 1 REAÇÃO REVERSA: caracteriza-se por eritema e edema das lesões e/ou espessamento de nervos com dor à palpação dos mesmos(neurite. A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). O corre freqüentemente. nas formas tuberculóide e dimorfa. REAÇÃO TIPO II ERITEMA NODOSO: caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, em qualquer parte do corpo. Pode evoluir com Neurite. Precedida de febre, mal-estar e enfartamento ganglionar doloroso. Ocorre na forma virchoviana.

O tratamento dos estados reacionais é geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por

um médico. I - Reação Tipo 1 ou Reação Reversa (RR) Iniciar prednisona dose de 1 a 2 mg/kg/dia conforme avaliação clínica; Manter a poliquimioterapia se o doente ainda estiver em tratamento específico; Imobilizar o membro afetado com tala gessada em caso de neurite associada; Monitorar a função neural sensitiva e motora; Reduzir a dose de corticóide conforme resposta terapêutica; Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

Precauções a serem tomadas durante a utilização da Prednisona:

1. Registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue para controle; 2. Fazer o tratamento antiparasitário com medicamento específico para Strongiloydes stercoralis prevenindo a disseminação sistêmica deste parasita (Tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias ou 1,5g/dose única, ou Albendazol na dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos).

II - Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) A) A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº. 10.651 de 16 de abril de 2003 que dispõe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona na dose 1 a 2 mg/kg/dia; Manter a poliquimioterapia se o(a) doente ainda estiver em tratamento específico; Introduzir corticosteróide em caso de comprometimento neural segundo o esquema já referido; Imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada; Monitorar a função neural sensitiva e motora; Reduzir a dose da talidomida e/ou do corticóide conforme resposta terapêutica; Programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.

10. TRATAMENTO.

O tratamento deverá ser feito a nível ambulatorial e a administração da dose supervisionada deve ser o

mais regular possível de 28 em 28 dias. O esquema e tempo de tratamento encontram-se nos quadros a seguir:

Esquema terapêutico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas

Esquema terapêutico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento

Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.

Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (6) doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliações neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

Esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas

Esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento

Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, a avaliações neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso.

Notas

a) A gravidez e o aleitamento não contra-indiciam o tratamento PQT padrão.

b) Em mulheres em idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a Rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a sua ação.

c) Em crianças ou adulto com peso inferior a 30 kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme o quadro a

seguir:

a dose de acordo com o peso conforme o quadro a seguir: 11. CRITÉRIOS PARA ALTA

11. CRITÉRIOS PARA ALTA POR CURA. O encerramento da Poliquimioterapia (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta.

11. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. - Descoberta dos casos. Diagnóstico precoce (atendimento da demanda espontânea, de busca ativa e de exames dos contatos para tratamento específico). - Investigação epidemiológica e notificação dos casos.

- Prevenção de incapacidades: exame minucioso e orientação quanto aos autocuidados.

- Investigação epidemiológica de contato: a investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos

os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e repasse de orientações sobre período de incubação, transmissão e sinais e sintomas precoces da hanseníase.

A investigação epidemiológica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou

conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. Para fins operacionais considera-se contato

intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos 5 (cinco) anos.

- Recomendações sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Guërin) para os contatos intradomiciliares de hanseníase

A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presença de sinais e sintomas de

hanseníase no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicação da

vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do quadro abaixo:

Avaliação da cicatriz Vacinal

Conduta

Sem cicatriz

Prescrever uma dose

Com uma cicatriz de BCG

Prescrever uma dose

Com duas cicatrizes de BCG

Não prescrever nenhuma dose

Atenção: todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e neste grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.

Notas:

A) Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam

da aplicação de outra dose de BCG;

B) Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira

dose, devem seguir as instruções do quadro acima;

C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma

dose, independentemente da idade.

12. PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES FÍSICAS

OBJETIVOS:

- Evitar o dano neural.

- Evitar complicações e agravamento das deformidades já existentes.

COMPONENTES DA PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES:

- Diagnóstico precoce da doença, tratamento regular com PQT e aplicação de BCG em contatos sadios.

- Detecção precoce e tratamento adequado das reações e neurites.

- Apoio à manutenção da condição emocional e integração social.

- Realização de autocuidados.

- Educação em saúde.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

- História; ocupação e atividades diárias.

- Queixas do cliente.

- Inspeção. Palpação dos nervos.

- Teste da força muscular. Teste de sensibilidade.

QUANDO REALIZAR A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA.

- No início do tratamento.

- Mensalmente, quando possível ou, no mínimo de seis em seis meses.

- Com maior freqüência durante as neurites e reações.

- Quando houver queixas do cliente.

- No momento da alta.

13. CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADES FÍSICAS

Grau

Olhos

Mãos

Pés

Sinais e/ou sintomas

Sinais e/ou sintomas

Sinais e/ou sintomas

 

Nenhum problema com olhos

Nenhum problema com as mãos devido à hanseníase.

Nenhum problema com os pés devido à hanseníase.

0

devido à hanseníase.

1

Diminuição ou perda da sensibilidade.

Diminuição ou perda da sensibilidade.

Diminuição ou perda da sensibilidade.

 

Lagoftalmo e/ou ectrópio.

Lesões tróficas e/ou lesões traumáticas.

Lesões tróficas e/ou lesões traumáticas.

Triquíase.

Garras.

Garras.

2

Opacidade corneana central.

Reabsorção.

Reabsorção.

Acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m.

Mão caída

Pé caído

Contratura do

 

tornozelo.

caída Pé caído Contratura do   tornozelo. Fig 1: Principais troncos nervosos comprometidos na
caída Pé caído Contratura do   tornozelo. Fig 1: Principais troncos nervosos comprometidos na
caída Pé caído Contratura do   tornozelo. Fig 1: Principais troncos nervosos comprometidos na

Fig 1: Principais troncos nervosos comprometidos na hanseníase. Avaliação neurológica simplificada. Lehman et al. ALM International. 1997.

DANO NEURAL

NERVO

CONSEQUÊNCIA

TRIGÊMIO

ou perda da sensibilidade na córnea.

FACIAL

da força muscular nos olhos.

Lagoftalmo, ressecamento nasal e ocular.

RADIAL

Alteração da sensibilidade(dorso da mão). Paresia ou paralisia da musculatura mão caída

ULNAR

Garra do 4.º e 5.º dedo. Atrofia do 1.º espaço interósseo. Alteração de sensibilidade.

MEDIANO

Garra do polegar, 2.º e 3.º dedo. Alteração de sensibilidade.

FIBULAR COMUM

Pé caído

TIBIAL

Garra dos artelhos. Alteração da sensibilidade na região plantar.

POSTERIOR

BIBLIOGRAFIA

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 3.125, de 7 de outubro de 2010.

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. 2ª ed. Revisada. Brasília: Ministério da Saúde. 2008.

MARCHESI, L.M. et al. Hanseníase in: VERONESE, R.; FOCACCIA, R. Tratado de infectologia. São Paulo:

Editora Atheneu, 1997.

MIRANDA, R.N.; MELLO, S.M. L. Origem da hanseníase no Brasil. Rev. Med. Paraná, v. 52, n. ½, p. 21-23, jan. /jun. 1995.

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QUEIROZ, M. S. &

Janeiro: Fundação Osvaldo Cruz, 1997.

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VIETH, Hannelore; VIRMOND, M. Prevenção de incapacidades na hanseníase: uma análise crítica. Revista Med. Ribeirão Preto, v. 30, p.358-363, jul./set. 1997.