Paciente masculino de 60 aos de edad, originario de Tuxtla Gutirrez, con antecedentes de alcoholismo desde los 30 aos de edad, cada

tercer da hasta la embriaguez, tabaquismo desde los 35 aos de edad. Hipertenso conocido desde hace 15 aos, tratado con metoprolol. Ingres por padecimiento de 15 das de evolucin con tos seca en accesos y fiebre cuantificada de 38.5C. Cinco das antes de su ingreso se agreg disnea progresiva hasta mnimos esfuerzos, as como alteracin del estado de conciencia y cefalea generalizada. Acudi con un mdico quien prescribi trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol, salbutamol, sin mejora. Tres das antes de su ingreso present dolor precordial irradiado a la pared posterior del trax, nuseas, vmitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompa de expectoracin verdosa en cantidad no precisada. En las 24 horas previas a su hospitalizacin present cianosis. Exploracin fsica: TA: 140/90 mmHg. FC: 110 x FR: 30 x' Temp: 38.9C Sat. O2: 88% Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en las 3 esferas neurolgicas; cianosis ungueal y peribucal con utilizacin de msculos accesorios de la respiracin; cuello corto y ancho, ingurgitacin yugular grado II. Trax con disminucin de los movimientos de amplexin y amplexacin, evidencia de estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados; ruidos cardiacos normales. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando y depresible. Extremidades inferiores hipermicas, edema bilateral hasta los muslos y datos de insuficiencia venosa perifrica. Diagnosticos Diferenciales: 1) Neumona de focos mltiples 2) Insuficiencia respiratoria tipo I 3) alcoholismo crnico 4) probable tromboembolia pulmonar (TEP) 5) probable sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)

Se le realizan los siguientes laboratorios, encontrndose los siguientes resultados: Radiolgico: En las radiografas de trax se observ el mediastino ensanchado, tanto en su pedculo como a nivel del corazn. Cardiomegalia grado 1. En el pulmn se observan mltiples imgenes de ocupacin alveolar, difusas y bilaterales, con predominio en el hemitrax derecho, adems de una imagen triangular izquierda, de base pleural, que puede corresponder a un rea de infarto. Con base a estos hallazgos radiolgicos y a los datos clnicos del paciente, se consider la posibilidad de que haya cursado con broncoaspiracin, y haya desarrollado neumona de focos mltiples; adems, de infarto pulmonar y desarrollo del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 100 x', eje elctrico 30 - 45 grados izquierda, sin datos de crecimiento de cavidades, bloqueos o datos de isquemia aguda o crnica. Cultivo microbiolgico de aspirado traqueal: aislamiento de Enterobacter cloacae (sensible a amikacina, cefepime y ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus fumigatus. Gasometra: FiO2 40%: PH: 7.35, PO2: 48.4 mmHg, PCO2:30 mmHq, HCO3 :17.1 mg/L, ndice P/F 122 (normal 300-500). Biometra hemtica: Leucocitos:17,000 cel/mm3

DIAGNOSTICO: 1) Choque sptico 2) SIRPA con neumona severa

Evolucin: Durante los primeros 5 das de hospitalizacin estabilidad cardiovascular y pulmonar con saturacin de oxigeno de 92%; slo presentaba ligera disnea, persistencia de opacidades neumnicas bilaterales, descontrol metablico y leucocitosis.

TRATAMIENTO. Se manej con broncodilatador ( Teofilina 4,5 mg, en 20-30 min) Antibitico (cefepime 2 gr IV C/12 hrs.) Ventilacin mecnica 6 mL/kg, con (PEEP), por 24 a 72 horas. 125 mg de metilprednisolona (IV) cada 8 horas.

Durante los das 10 a 15 de hospitalizacin, se incrementaron las opacidades en el hemitrax derecho y persistan leucocitosis y neutrofilia, con deterioro respiratorio clnico y gasomtrico (hipoxemia e hipercapnia) que amerit apoyo ventilatorio mecnico. Deterioro general, descontrol metablico e hipoxemia, a pesar de suministrarle oxgeno al 100%. EVOLUCIN Concluy con progresin de opacidades en ambos hemitrax y paro cardiaco irreversible.

Durante su hospitalizacin el paciente recibi esteroides con las siguientes indicaciones: desde su ingreso se le administraron 125 mg de metilprednisolona (IV) cada 8 horas. Dos das despus recibi 500 mg del mismo medicamento en dosis nica y, posteriormente, continu con 80 mg (IV) cada 8 horas. Esta dosis la recibi hasta el da de su fallecimiento.