UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud

Escuela Acadmica Profesional de Estomatologa AO DE LA INVERSION PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA

TUBERCULOSIS
Docente Ciclo Alumna : MG MC MANUEL ALCANTARA DIAZ : VII - Secc 01 Gpo 01 : BARBOZA HUANCA, MELIZA ZUU

LIMA PER 2013

A mis padres que se sacrifican por darme lo mejor en esta vida, y a los docentes que a travs de sus enseanzas nos entregan el mejor conocimiento y hacen todo esto posible

INTRODUCCIN
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El presente trabajo tiene por finalidad la de presente una de las enfermedades mas frecuentes y destructivas en nuestro pas, nos referimos a la tuberculosis, llamada antiguamente tisis (del griego a travs del latn phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del gnero Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede tambin verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y aun la piel. Unos 33.000 enfermos de tuberculosis existen en Per, pas que se ubica en el segundo lugar con mayor incidencia de la enfermedad en Amrica Latina despus de Bolivia. El ministerio de Salud plantea que los casi 33.000 casos que se observan en el pas corresponden a tres tipos, segn la resistencia que presenta la bacteria a los medicamentos: tuberculosis simple, drogo resistente, y extremadamente drogo resistente. Sealan que el tipo ms severo, que no responde a la accin de los medicamentos, afecta a ms de 200 personas en Per, de las cuales 105 se encuentren en tratamiento y de ese nmero, el 50% podr curarse. A continuacin se har un desarrollo del tema para un mejor entendimiento y comprensin del mismo de una manera concisa que nos ayude en la erradicacin y conocimiento acerca de esta enfermedad.

INDICE
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CARATULA DEDICATORIA INTRODUCCION I. DEFINICION II. RESEA HISTRICA III. ETIOGENIA Y FISIOPATOLOGA 1. Etiologa 2. Transmisin 3. Patogenia IV. TIPOS Y MANIFESTACIONES DE LA TBC 1. Tuberculosis Pulmonar 2. Tuberculosis Extrapulmonar a. Sistema Nervioso Central b. Laringitis Tuberculosa c. Tuberculosis Genitourinaria d. Tuberculosis Osteoarticular e. Tuberculosis Gastrointestinal f. Tuberculosis Miliar V. DIAGNSTICO 1. Autofluorescencia 2. Radiografa de Trax 3. Baciloscopa de Esputo 4. Cultivo de Muestra Biolgica 5. Aspectos Clnicos VI. TRATAMIENTO VII. PREVENCIN CONCLUSIONES Pg. 05 05 06 06 07 08 10 10 10 11 11 12 12 13 13 15 15 15 16 16 16 16 20 21

LA TUBERCULOSIS La Tuberculosis (T.B.C.) contina siendo uno de los problemas de Salud Pblica a Nivel Mundial , hay un estimado de 8 millones de casos nuevos cada ao y 3 millones
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de muertes. La Organizacin Mundial de la Salud(O.M.S.) informa que si no se toman medidas urgentes para enfrentar la Tuberculosis en los prximos 50 aos pueden morir alrededor de 500 millones de personas

I. DEFINICIN: Es una enfermedad infectocontagiosa provocada por el microbacterio tuberculoso cuya puerta de entrada es la va respiratoria que compromete tanto el pulmn como el resto del organismo.. Esta bacteria puede afectar cualquier parte del organismo sin embargo lo ms frecuente es la presentacin como un cuadro bronco neumnico., La mayora de las personas eliminan la infeccin activando sus propias clulas de defensa y, de hecho, pasaran asintomticas, no requiriendo de ningn tratamiento. Sin embargo, en muchas ocasiones, la bacteria no es completamente eliminada, permaneciendo latente a la espera de una oportunidad de diseminarse. Esto puede ocurrir en situaciones debilitantes como cncer y otras enfermedades crnicas malnutricin, etc. Cuando hay afeccin pulmonar el paciente se presenta con fiebre y sudoracin sobre todo en las noches, tos con expectoracin que puede ser con sangre. Se trata de una enfermedad crnica y con el tiempo, si el paciente no recibe tratamiento, ste va perdiendo peso y va deteriorando su estado general.

II. RESEA HISTRICA La Tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa ms antigua conocida, que acompaa a la humanidad desde tiempos inmemoriales, esto ha sido demostrado tanto en las momias egipcias como incaicas en la que se aislado a travs de PCR bacilo de KOCH de una carie vertebral (mal de Pot), ha asolado a la humanidad en mltiples ocasiones (conocida como la peste blanca). Su erradicacin an no se vislumbra en el horizonte de la medicina. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 y 20.000 aos, se acepta que el microorganismo que la origina evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se cree que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias salt la barrera biolgica por presin selectiva, y pas a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer especimen del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayora como la ms antigua de las especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis o bacilo de Koch, en honor a su descubridor, M. bovis, M. africanum y M. microti). El paso siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el Neoltico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el
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perodo de mayor extensin (por porcentaje de poblacin afectada) transcurri entre los ltimos aos del siglo XVIII y los ltimos del XIX. Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiticas las encontramos en los Vedas. En el ms antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripcin escrita de la escrfula (variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfticos cargados del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones caractersticas). Los historiadores de la medicina suponen que es mismo. tan antigua como el hombre

Fue Hipcrates en el ao 400 A.C. que acuo el trmino de Tisis que significa consuncin consumo. Villemin (1834 1913) fue el primero que demostr que esta enfermedad era infecciosa sin embargo fue Robert Koch que el 24 de marzo de 1882 fue descubierto el bacilo por Roberto Koch se ha tratado de utilizar una tecnologa eficaz, barata y sencilla para su diagnstico.

III. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA 1. Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

2. Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de
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1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (15 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha del hombre a animales de compaa y viceversa. documentado la transmisin

Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. 3. Patogenia
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Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New
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England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos.
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La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis. El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina.

IV.TIPOS Y MANIFESTACIONES DE LA TUBERCULOSIS 1. Tuberculosis Pulmonar

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una
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especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.

2. Tuberculosis Extrapulmonar a. Tuberculosis del Sistema Nervioso Central La alteracin del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los sntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clnico es muy amplio, y vara desde cefaleas crnicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rpidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habr evidencia de tuberculosis extramenngea. La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia. La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas, aumento del nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.

b. Laringitis tuberculosa La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a consultar. En la era preantibitica sola ser una forma secundaria a una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo medio. Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico favorable.

c. Tuberculosis genitourinaria Como hemos mencionado, el rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a
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presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo dems no presentan sintomatologa urinaria e incluso tienen pielografa normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es an ms alta en los enfermos VIH. La presencia de focos corticales asintomticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo tpico es la piuria estril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias tpicas en los urocultivos llevando a la confusin en el diagnstico durante mucho tiempo. La pielografa intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitacin del parnquima y, en ocasiones, autonefrectoma. El rendimiento diagnstico del cultivo de tres muestras de orina (primera miccin de la maana, de tres das diferentes) se sita entre el 80 y el 90 por ciento. La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectacin tambin renal, de forma que sera secundaria a sta. Puede haber afectacin de la prstata, las vesculas seminales, el epiddimo y los testculos. Puede manifestarse como una lesin ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje. En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epiddino o en la prstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria plvica que no responde a los antibiticos da pie a la sospecha diagnstica.

d. Tuberculosis osteoarticular Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esqueltica van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El sntoma ms comn es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompaado de rigidez muscular. Los sntomas constitucionales estn presentes en menos del 40 por ciento de los casos. En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en nios y adultos jvenes, pero en pases industrializados afecta con ms frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesin inicial afecta al ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiolgicamente, suele observarse la afectacin de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuamiento anterior y con destruccin del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algn grado de debilidad o parlisis en las extremidades inferiores, incluso despus de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber ms a fenmenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasin de la mdula por una masa inflamatoria
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Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fros paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces slo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presin pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la regin de la cresta ilaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia sin necesidad de ser drenados. La ciruga puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o afectacin neurolgica. La tuberculosis osteoarticular perifrica afecta sobre todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamacin y las alteraciones radiolgicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnstico va a requerir la biopsia. En estados iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilizacin.

e. Tuberculosis gastrointestinal Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglucin de secreciones respiratorias. Sin embargo, slo en el 25 por ciento de los casos hoy en da se encuentran indicios radiolgicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotoma exploradora. El rea ms frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstruccin y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnstico, a veces, se confundir con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa ms frecuente de hepatitis granulomatosa. sta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada.

f. Tuberculosis miliar Existe confusin sobre el trmino miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utiliz para describir las lesiones patolgicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatgena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatolgico. A pesar de este grado considerable de superposicin en los trminos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y de instauracin rpida. Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.

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Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clnico sptico.

La tuberculosis miliar aguda en la poca preantibitica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfeccin en los nios, o menos frecuentemente en los adultos jvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las ltimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento. En dos terceras partes habr manifestaciones tales como derrame pleural, peritonitis o meningitis. La deteccin de un infiltrado miliar en la radiografa de trax es el hallazgo de mayor utilidad diagnstica y la razn que muchas veces hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, sta puede conducir a un desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomala en la radiografa, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con caractersticas de secrecin inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras sricas de fosfatasa alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con un sndrome de distrs respiratorio del adulto y una coagulacin intravascular diseminada Un PPD negativo no descarta el diagnstico pues la anergia a la tuberculina es un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR sern positivos en distintas combinaciones en la mayora de los casos. La tincin de esputo ser positiva ms o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el diagnstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser la aspiracin de un ganglio o la biopsia de mdula sea o heptica. Pero el mtodo ptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial, que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar. Los focos crnicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por ejemplo, asociadas a la edad, este fenmeno se convierte en continuo es lo que se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tarda o tuberculosis hematgena crnica. Los focos ms frecuentemente originarios de esta situacin son renales, genitourinarios, esquelticos o ganglios linfticos mediastnicos o abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra particularidad distintiva. La radiografa de trax suele ser normal y el PPD negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatolgicas significativas como leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides y policitemia. Otro trmino utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar crptica, generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en quienes el diagnstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la radiografa de trax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de enfermedades subyacentes a la que errneamente se les atribuye los sntomas del enfermo. El cuadro clnico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante, asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
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radiografa de trax. Suele asociarse tambin a alteraciones hamatolgicas importantes. Afecta invariablemente a hgado, bazo, y a veces mdula seo, pulmones y riones.

V. DIAGNOSTICO La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC., especialmente en pases con bajos recursos sanitarios. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. 11 1. Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis La Universidad Autnoma de Madrid comunico recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology (2008; 0: JCM.02183-07v1) , un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas bajo la direccin de Leiria Salazar y en colaboracin con Mara Jess Garca de la Universidad Autnoma de Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa. 2. Radiografa de Trax Es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades. La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de Tuberculosis es la bacteriologa (Baciloscopa y Cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo a la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios tales como: Clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba de diagnstico para VIH. 3. Baciloscopia de esputo Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma un muestra de esputo, para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse. 4. Cultivo de muestra biolgica
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El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que esta constituido por:

Huevo (albumina, lpidos) (coagula y le da solidez). Verde de malaquita (inhibe otras bacterias). Glicerol (fuente de carbono). Asparaginas (fuente de nitrgeno).

5. Aspectos Clnicos: Tos y expectoracin por ms de 15 das Fiebre Baja de peso Sudoracin nocturna

Historia de contacto con paciente con TB Radiografa pulmonar Examen baciloscpico que consiste en un examen de tres muestras de flema Prueba de sensibilidad

VI. TRATAMIENTO La tuberculosis pulmonar depende de la gravedad de la enfermedad. Por lo general, consiste en tomar varios medicamentos antituberculosis. En algunos casos, puede necesitar una ciruga para extirpar el tejido pulmonar afectado. El tratamiento implica el uso de drogas antituberculosis y, en ocasiones, de corticoides; las drogas antituberculosas se administran, en lo posible, juntas y una sola vez por da. 1. Exposicin a tuberculosis: a. Indicada para nios, individuos con inmunodeficiencia o que reciben terapia con corticoides sistmicos que conviven con enfermo. b. En estos casos se indica profilaxis con isoniazida (INH) 5 10 mg/kg/da hasta que se pueda descartar infeccin en el nio. c. Se descarta la infeccin si el nio tiene prueba de tuberculina negativa tres meses, despus que el enfermo empieza tratamiento, siempre y cuando haya mostrado buena respuesta al mismo; no se puede descartar infeccin en individuos anrgicos. 2. Infeccin tuberculosa: a. Est indicada la profilaxis con INH (5 10mg/kg/da, dosis mxima diaria de 300mg) por un mnimo de seis meses en nios, personas gastrectomizadas, en
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tratamiento con corticoides sistmicos o con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. b. En poblaciones donde la prevalencia de infeccin tuberculosa es baja, se recomienda profilaxis en personas infectadas menores de 35 aos sin enfermedad heptica crnica; sin embargo, esta recomendacin no resulta prctica en poblaciones con alta prevalencia de infeccin. 3. Tuberculosis (activa): a. El tratamiento es siempre con drogas mltiples y por tiempo prolongado. b. El tratamiento debe ser directamente supervisado (en boca). c. La eleccin del esquema teraputico depende de: i) Historia de tratamiento previo o exposicin a un enfermo con tuberculosis resistente; ii) carga bacilar; y iii) gravedad de enfermedad. d. En persona con baciloscopa positiva para BAAR, el tratamiento de eleccin empieza con una primera fase en que se administra cuatro drogas (INH, rifampicinaRIF, pirazinamida PZA y etambutolEMB) a ser administradas por dos meses, seguido de una segunda fase con dos drogas (INH y RIF) hasta completar seis meses (Tabla 1). e. En personas con baciloscopa negativa, se indica un esquema con las mismas drogas pero con una segunda fase de tres meses (Tabla 1).

Tabla 1. Esquemas de tratamiento de tuberculosis (activa) Indicacin Primera fase Segunda fase Isoniazida Rifampicina

Tuberculosis Isoniazida pulmonar BK (+) y extrapulmonar con Rifampicina gran poblacin bacilar Pirazinamida Etambutol o Estreptomicina Diario x 8 semanas Tuberculosis pulmonar BK (-) y extrapulmonar con poblacin bacilar pequea Isoniazida Rifampicina

Bisemanal x 16 semanas

Isoniazida Rifampicina Bisemanal x 12

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semanas Pirazinamida Diario x 8 semanas

Tabla 2. Drogas antituberculosas de primera lnea Nombre Dosis diaria en mg/kg (dosis mxima en mg) Adulto Isoniazida tabletas x 100 y 300mg Rifampicina cpsulas x 300mg Pirazinamida tabletas x 500mg Etambutol tabletas x 400mg Estreptomicina ampollas 5 (300) 10 (600) 15 30 (1500) 15 25 (1200) 15 (1000) Nio 5 10 (300) 10 (600) 15 30 (1500) 15 25 (1200) 15 20 (1000) (1000) (1000) Dosis bisemanal en mg/kg (dosis mxima en mg) Adulto 15 (900) 10 (600) 40 (4000) 40 Nio 15 20 (900) 10 20 (600) 40 70 (4000) 50

4. Tuberculosis cicatricial: a. No est indicado el tratamiento. b. Si la persona no ha sido tratada previamente, debe recibir profilaxis, porque tiene un riesgo relativamente alto de reactivacin. 5. Abandono: a. Si la persona abandon el tratamiento antes de terminarlo y empieza tratamiento nuevamente. b. Estos individuos tienen un riesgo discretamente mayor de presentar resistencia que los que reciben tratamiento por primera vez. c. El esquema de tratamiento debe ser decidido por el especialista. 6. Recada:
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a. Es la reaparicin de enfermedad, despus que el enfermo ha completado un curso de tratamiento y ha sido considerado "curado". b. Hay un riesgo elevado de resistencia a drogas. c. Debe hacerse cultivo. d. El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de acuerdo al resultado de resistencia antibitica. 7. Falla del tratamiento: a. Es la ausencia de mejora clnicoradiolgica, con persistencia de baciloscopa y/o cultivo positivo, despus de tres meses de tratamiento o empeoramiento antes de los tres meses. b. Debe considerarse que el paciente tiene tuberculosis resistente hasta que se demuestre lo contrario. c. El nuevo esquema debe ser elegido por el especialista y debe ser modificado de acuerdo al resultado de resistencia antibitica. Efectos secundarios del tratamiento La medicina para la TBC es relativamente segura. De vez en cuando, los medicamentos pueden crear efectos secundarios. Algunos de estos efectos son problemas menores. Otros son ms serios.como: falta de apetito, nusea, vmito, Ojos o piel amarillos, fiebre por 3 das o ms, dolor abdominal, cosquilleo en los dedos de los pies y las manos Comezn en la piel Sangrado fcil, Dolor en las articulaciones, Mareos, Cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca, Magulladuras o moretones por lesiones pequeas, visin borrosa o diferente zumbido en los odos, dificultad al or.

VII. PREVENCION Aplicando la vacuna BCG a los nios menores de 3 aos y con preferencia a los recin nacidos. Comiendo alimentos nutritivos (soya, frejol, quinua, frutas, verduras, leche, arroz, lenteja y carnes). Evitando el consumo de bebidas alcohlicas y cigarrillos. La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser. Ventilacin adecuada del lugar de residencia. Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
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Diagnstico Diferencial: 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 2. Bronquitis aguda. 3. Micosis pulmonar. 4. Enfermedad pulmonar causada por micobacterias no tuberculosas. 5. Actinomicosis. 6. Neumona. 7. Asma. 8. Fibrosis qustica. 9. Neoplasia maligna pulmonar. 10. Otras enfermedades pulmonares o con compromiso pulmonar (p.ej.,

sarcoidosis, histiocitosis, espondilitis, artritis reumatoide). 11. Neumona por Pneumocystis carinii.

CONCLUSIONES

La tuberculosis pulmonar es una infeccin curable frecuente y la sospecha clnica es importante para la toma de decisiones teraputicas. Ante esputos BAAR negativos y alta sospecha clnica no dudar en comenzar tratamiento tuberculosttico. La evolucin fatal del paciente tuberculoso puede ser debido a la progresin de la enfermedad infecciosa o a complicaciones del tratamiento.
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 La tuberculosis est considerada como una enfermedad emergente con caractersticas de pandemia. Su repercusin tanto sanitaria como econmica es enorme existiendo altas tasas de morbimortalidad. La asociacin junto al VIH y los grupos migratorios ha repercutido en que haya experimentado un repunte importante actualmente. Las autoridades sanitarias estn realizando programas de prevencin y control de la tuberculosis en aras a controlar la extensin y tratar adecuadamente tanto a los enfermos como los contactos / convivientes. Los TDO se han implantado como una frmula efectiva, prctica y sensata ante la posibilidad de aparicin de nuevas cepas multirresistentes del Mycobacterium tuberculosis. Las multirresistencias en las cepas de la tuberculosis son un grave problema de salud pblica y la labor del mdico de Atencin Primaria radica en mentalizarse de su existencia para sospecharlas ante la presencia de alguna situacin anmala que nos haga intervenir inmediatamente.

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