REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS ( RMOP )

Universidad Mariano Glvez Dr. Otto Ren Berdo Sanjun.

El RMOP ha sido adoptado por un nmero creciente de establecimientos mdicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamrica (en donde se emple originalmente) y de muchos otros pases del mundo . La opinin de la mayora de quienes lo han utilizado es de que no slo tiene las virtudes de la simplicidad lgica, sino que en efecto constituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atencin mdica de los enfermos, a la vez que contribuye poderosamente a la educacin y a la investigacin clnica en medicina. Sus principales elementos son: I. II. III. IV. Base de datos Lista de problemas Planes de accin Notas y comentarios de evolucin

Otros elementos son: . Hoja de Plan de Trabajo . Hoja de Concentracin de Laboratorio . Notas de Interconsulta En pocas ms recientes, el sistema de registro mdico por problemas se aplica en la informtica, representando lo ms avanzado en la aplicacin de la tecnologa en computacin no slo referente al registro de pacientes sino tambin respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones teraputicas. I) BASE DE DATOS

Viene a ser la historia clnica pero incluye informacin precisa, obtenida por la anamnesis y el examen fsico. El universo de informacin sobre cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo no es establecer una Base de Datos completa, la palabra clave es definida. El proceso de delimitar el universo de datos se denomina Definicin de la Base de Datos. Los datos son determinados por cada institucin, hospital, servicio mdico o mdico individual, en funcin a una serie de variables como tipo de poblacin atendida, edades, tasas de morbilidad y mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible por el mdico para la atencin de cada paciente, disponibilidad de recursos tcnicos entre otros.

Tipos de Bases de Datos: 1. De cuidados globales: para el mdico primario. 2. Para especialidades: en el campo del mdico especialista. 3. Especfica de un problema: v.g. factores de riesgo coronario en un paciente con infarto de miocardio. A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalizacin, etc. Se debe realizar una revisin peridica para corregir: 1. Errores de comisin: Datos superfluos que conviene eliminar. 2. Errores de omisin: Datos importantes que no se haban anotado.

II)

LISTA DE PROBLEMAS

Es la primera pgina del RMOP y sirve de ndice. Se define como PROBLEMA a todo trastorno o proceso orgnico, mental, personal o social que afecta la salud del paciente y que implica una evaluacin diagnstica o una decisin teraputica por parte del mdico o de los dems componentes del equipo de salud. Los problemas son identificados por el mdico a partir de: . Padecimientos concretos referidos por el enfermo. . Alteraciones objetivadas durante la exploracin fsica. . Pruebas complementarias anormales. Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atencin del mdico, y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presuncin o elucubracin. Los problemas segn el nivel de resolucin diagnstica se clasifican en: 1. Sntoma: v.g. dolor abdominal. 2. Signo: v.g. ictericia de escleras. 3. Sndrome: v.g. hipertensin endocraneana, insuficiencia cardaca. 4. Examen auxiliar normal: a) De laboratorio: v.g. hiperuricemia. b) Por imgenes: v.g. ndulo pulmonar solitario. 5. Enfermedad: v.g. diabetes mellitus. 6. Otros: problemas sociales (v.g. esposo sin trabajo), problemas psicolgicos, incluso una historia clnica incompleta (v.g. examen rectal pendiente). Una premisa fundamental en la elaboracin de la LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema al nivel ms alto de resolucin diagnstica con la evidencia disponible en un momento dado, agrupada en sndromes si es posible, aunque si ello no es factible, se selecciona un ncleo de problemas gua para luego ir sustituyndolos por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido confirmado. En conclusin, no se aceptan problemas probables, posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos de interrogacin, aunque ello implique descender en el nivel de resolucin diagnstica. El descartar tal enfermedad no es un diagnstico, sino un plan de accin.

LOS PROBLEMAS SE AGRUPAN EN: 1. Problemas Activos: demandan acciones mdicas a corto o largo plazo y se deben calificar en: a) Problemas Urgentes. b) Problemas Importantes. c) Problemas Secundarios. 2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan ninguna accin.

PARTES DE LA LISTA DE PROBLEMAS: 1.Fecha: en que se registra el problema. 2. Nmero: exclusivo del problema, el enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolucin diagnstica pero mantiene su nmero asignado. En caso de que un problema estuviese integrado por varias manifestaciones de cada una de ellas, se requieren medidas diagnsticas y teraputicas propias, y notas de evolucin separadas, pueden aparecer bajo el problema principal como subproblemas (con letras) o bien ser registrados como problemas separados, cada uno con su nmero propio. 3. Formulacin del Problema: enunciado en el mayor grado posible de resolucin a partir de la informacin disponible al momento. 4. Flecha: despus de cada problema que requiere ms estudios diagnsticos. 5. Fecha: en que alcanzan el nivel de resolucin diagnstica deseable; se anota por encima de la flecha. 6. Problemas inactivos.

LA LISTA DE PROBLEMAS COMPLETA: - No es esttica: se va agregando los nuevos problemas identificados, se inactivan otros. - Permite tener una visin global del paciente, ayudando a evitar la fragmentacin. - Previene el olvido de algn dato o problema. - Obliga al mdico a ser riguroso en sus exigencias diagnsticas, buscando fundamentos slidos antes de llegar a conclusiones.

III)

PLANES DE ACCIN

Cada problema genera un plan de accin. Se debe disponer de una Hoja de Plan de Trabajo, donde se seale el enunciado y la fecha de solicitud. Tipos de Planes: 1. Planes Diagnsticos: encaminados a llevar el problema al nivel ptimo de resolucin diagnstica. a) Exmenes auxiliares. b) Procedimientos. 2. Planes Teraputicos: orientados a resolver el problema, atenuar o aliviar sus manifestaciones. 3.Plan educacional: Educacin a familiares del enfermo.

IV) NOTAS DE EVOLUCIN Registro del curso que sigue el paciente con su enfermedad. Debe ser en funcin de cada problema. Se organiza en cuatro secciones (SOAP): 1. Datos Subjetivos: informacin proporcionada por el paciente. 2. Datos Objetivos: proporcionados por exploracin fsica y resultados de exmenes auxiliares. 3. Apreciacin: evaluacin y comentarios que surjan como resultado de los datos obtenidos. 4. Planes de accin nuevos.

VENTAJAS DEL RMOP: 1.Toma en cuenta los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales. 2. Exige una comprensin cabal de la situacin del paciente para poder identificar sus problemas. 3. Mejora la lgica del razonamiento clnico. 4. La informacin terica surge como una necesidad real en determinados pasos del mtodo analtico. La consulta en las fuentes bibliogrficas se realiza con una motivacin concreta: la solucin integral de los problemas del paciente. 5. Facilita la recoleccin de datos para los trabajos de investigacin. 6. Permite evaluar la atencin mdica. 7. Impulsa al estudiante y al mdico a obtener datos del paciente con minuciosidad, veracidad y precisin, a desarrollar su capacidad de anlisis y sntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de accin con eficiencia. 8. Hace factible el trabajo interdisciplinario

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/anales/v59_n1/registrom.htm http://med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cbmf200220Clase204_1.pdf

Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para el curso de Principios Clnicos Universidad Mariano Glvez Facultad de Quetzaltenango por Dr. Otto Ren Berdo Sanjun Docente del curso.