PSPCI N __________

PLANO SIMPLIFICADO DE PREVENO

E PROTEO CONTRA INCNDIOS
Solicito a V. S o Exame/Inspeo dos sistemas de Preveno
e Proteo contra Incndios na edificao abaixo descrita:

Razo Social: ..............................................................................................

Nome de Fantasia:........................................................................................
Endereo: ...................................................................................................
CNPJ.............................................................................................................
Bairro:
Municpio:
Quadricula:............................................
Ponto de Referncia: .....................................................................................

DADOS DO PROPRIETRIO
NOME:.................................................................................TELEFONE............................
ENDEREO......................................................... ............BAIRRO.................................
CIDADE..............................................................................CEP....................................

Viamo,RS______, de ___________________, de 200__

CROQUI DO ESTABELECIMENTO

____________________________
PROPRIETRIO

1.CARACTERSTICAS DO IMVEL:
rea edificada (m)... .....rea do maior pavimento (m)......... .Altura (m):..............
rea Subsolo (m)........
N de Pavimentos.................... Populao (NBR 9077-Tab 5) ..
Descrio da(s) Ocupae(s)...................................................................................................
Extenso da rota de sada ................................Classe de risco (IRB)..................................
Possui escadas ( ) Sim ( ) No
Com Iluminao Natural ( ) sim ( ) no
Distncia da edificao at o acesso dos veculos de Bombeiro (m).........................
Reservatrio dgua ( )no possui ( ) elevedo ( ) trreo
Capacidade (lt)...........
Manancial dgua......................................................................... Capacidade (lt)....................

Hidrante pblico mais prximo...........................................................vazo..................... (lpm)

Possui caldeiras vasos sob presso e congneres ( ) sim ( ) no
Risco Isolado: ( ) Sim ( ) No
Obs:...........................................................................................................................
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Comrcio o/ou depsito de GLP ( ) sim ( ) no capacidade de armazenamento( kg)...
Afastamento da revenda de GLP em metros: do limite de propriedade .......de vias pblicas...
De locais de grande aglomerao de pessoas.........de equipamentos que produzam calor
De outras fontes de ignio........ possui muro com altura mnima de 1,80 m ( )sim ( ) no

2. SISTEMA DE EXTINTORES DE INCNDIO:

NDE
ORDEM

TIPO

CAPAC

LOCALIZAO N DO RECIP N SELO INMETRO

VAL.SELO DATA DO RETESTE

3. OUTROS SISTEMAS PREVISTOS

Iluminao de emergncia ( ) sim ( )no
Sinalizao de sada (Balizamento) ( ) sim ( ) no
Sinalizao contra incndio e pnico ( ) sim ( ) no

4. Observaes

_______________________, RS,____ de _____________ de _______

( Local )
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PROPRIETRIO

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