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ALUMNOS:
DOCENTE: Dr. Mondragn Villalobos Juan SECCIN: 06 B subgrupo N 2 REALIZACIN DEL SEMINARIO: Jueves 12 de septiembre del 2013 [19 de Septiembre del 2013]
Respuesta a analgsicos
evolucin ejemplo
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Dolor es la verdadera sensacin subjetiva. 2.- Neurofisiologa del dolor: Entre el sitio activo del tejido daado y la percepcin de dicho dao se producen una serie de eventos fisiolgicos colectivamente se denomina nocipeccin. Este comprende 4 procesos: La transduccin: proceso por el que los estmulos nocivos son convertidos en un potencial de accin a nivel de los nociceptores. La transmisin: proceso por el que el potencial de accin se propaga de manera centrpeta y ascendente a travs de las vas del sistema nervioso perifrico (SNP) y el sistema nervioso central (SNC). La modulacin o antinocicepcin: proceso por el que la transmisin es atenuada en distintos niveles. La percepcin: es el proceso final por el que la transduccin, la transmisin y la modulacin interactan con la psicologa del paciente para creas la experiencia emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor.
A.- Transduccin: nociceptores El dolor es captado por receptores para el dolor conocidos como nociceptores (nociceptores), que constituyen un grupo especial de receptores sensoriales cuya funcin principal es la de poder diferenciar entre un estmulo inocuo y otro potencialmente nocivo. Los nociceptores son terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias (neuronas bipolares), cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio raqudeo de la raz dorsal. Son receptores no encapsulados que tambin reciben el nombre de terminaciones nerviosas libres. Los nociceptores reciben y transforman los estmulos locales nocivos en potenciales de accin que son transmitidos a travs de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuenten. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
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Existen receptores silentes o dormidos, que se encuentran en diferentes tejidos y se vuelven activos durante la inflamacin, despolarizndose ante estmulos que normalmente no ocasionan dolor, como por ejemplo el mover una articulacin inflamada. En el nociceptor se dan dos tipos de procesos de transduccin: La activacin de la sensibilidad: desencadena la generacin de un potencial de accin que ser transmitido hacia las vas nerviosas. La modificacin en la sensibilidad: puede ser hacia una mayor sensibilidad (up-regulation) o una menor sensibilidad (down-regulation). Entre los mediadores qumicos que provienen del tejido circundante al receptor y que modifican su sensibilidad tenemos a: las prostaglandinas (Pg), las bradiuininas y la histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor, mientras que el xido ntrico lo regula hacia abajo.
B.- Transmisin: Las fibras aferentes de los nociceptores, que tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos o de la raz dorsal, alcanzan la mdula espinala travs de las races dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisin sensitiva, se denomina primera neurona sensorial. SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Pgina 4
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Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente a otros agentes. A nivel perifrico, los estmulos nociceptivos pueden activar simultneamente mecanismos excitatorios o inhibitorios que determinan las caractersticas dela seal dolorosa que alcanza el asta dorsal de la mdula espinal. En la siguiente tabla se incluyen los principales mediadores perifricos que participan en la activacin y sensibilizacin de los nociceptores. MEDIADOR QUMICO HyK Serotonina EFECTO Inducen a una despolarizacin rpida y mantenida de la fibra lgica. A nivel perifrico: activa a las fibras nociceptivas. A nivel central: partipa en la modulacin inhibitoria del dolor. Noradrenalina A nivel perifrico: induce una excitacin y sensibilizacin de la fibra perifrica. A nivel central: participa en la modulacin inhibitoria del dolor. Histamina Interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatacin y edema. xido ntrico Es un radical libre que acta como mensajero en la mayora de sistemas biolgicos. A nivel central, modula la liberacin de diversos neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato).
Adems, parece ser que el sistema xido ntrico/GMPc est implicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y analgsicos locales. Bradiquinina Estimula los nociceptores por un mecanismo calcio-dependiente, en el que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostaglandinas. Prostaglandinas eicosanoides y No activan directamente a los nociceptores, sino que intervienen en la sensibilizacin de los mismos a otros mediadores qumicos como la bradiquinina. Citoquinas Las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, Pgina 6
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B.- Transmisin: Las neuronas sensoriales primarias transfieren la informacin dolorosa mediante la liberacin de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato, la sustancia Para y el CGRP, que se comportan como NT postsinpticos, as como el xido ntrico y las prostaglandinas, que son neurotransmisores presinpticos. Glutamato: es el neurotransmisor exitatorio ms abundante y ms implicado en la transmisin central de la seal nociceptiva. Acta como agonista sobre dos tipos de receptore postsinptico: los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) y AMPA, que se encuentran especialmente en las neuronas del hasta dorsal, especialmente en la sustancia gelatinosa. la ocupacin glutaminrgica del receptor NMDA desencadena un aumento del Ca+ intracelular y la activacin de una serie de sistemas enzimticos que producen una despolarizacin mantenida de la neurona. Esta situacin produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisin nociceptiva. La sustancia P y el CGRP desempean un papel ms complejo en la transmisin. Se consideran NT postsinpticos lentos (despolarizacin que persiste durante segundos o minutos), que interacta con los receptores dobles de la protena G, potenciando los efectos excitatorios del glutamato.
C.- Modulacin: La modulacin representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estmulo nociceptivo, el mismo que permite que la seala nociceptiva recibida en el asta dorsal de la mdula espinal sea selectivamente inhida, de manera que la seal que llega a los centros superiores es modificada. Diversos sistemas inhibitorios tienen la capacidad de disminuir la liberacin de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son: Serotoninrgico. El alfa-adrenrgico. Los opioides. El colinrgico. El gabargico. Pgina 7
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o o o
Inhibicin de estmulos de baja intensidad: o GABA: el cido gamma-aminobutrico acta sobre receptores postsinpticos de tipo GABA-A y GABA-B, provocando una hiperpolarizacin de la membrana que disminuye la liberacin de neurotransmisores excitatorios, especialmente del glutamato.
NIVELES EN LOS QUE PUEDEN ACTUAR LOS DIFERENTES GRUPOS FARMACOLGICOS Acciones supraespinales:
Existen varios mecanismos por medio de los cuales los opioides con accin limitada a la sustancia gris periacueductal pueden actuar para alterar la transmisi nociceptiva. Los agonistas del receptor de opioides MOR bloquean la liberacin del transmisor inhibidor GABA de los sistemas de la sustancia gris periacueductal con actividad tnica que regulan la actividad en las proyecciones hacia el bulbo raqudeo. Las proyecciones al bulbo raqudeo activan la liberacin raqudeo espinal de noradrenalina y 5-HT al nivel del asta dorsal de la mdula espinal. Esta liberacin puede atenuar la excitabilidad del hasta dorsal. Esta organizacin en la sustancia gris periacueductal tambin puede servir para incrementar la excitabilidad del rafe dorsal y del locus cerleos desde donde ascienden las proyecciones serotoninrgicas y noradrenrgicas hacia el prosencfalo lmbico. Acciones de los opioides en la mdula espinal:
La capacidad de unin de los opioides espinales para reducir la liberacin de neurotransmisores excitadores de las fibras C y para disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal parece SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Pgina 8
La aplicacin directa de opioides a un nervio perifrico puede producir una accin similar a un analgsico local con altas concentraciones, pero este efecto no puede revertirse con naloxona y al parecer refleja una accin inespecfica.
2.- OBJETIVOS TERAPEUTICOS Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los mtodos y objetivos teraputicos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel ms predominante conforme la enfermedad avanza. Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestin de nfasis. As, aplicaremos gradualmente un mayor nmero y proporcin de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento especfico. En algunos tipos de cncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, cncer escamoso de pulmn en comparacin con algunos tumores hematolgicos). Es buena idea discutir el objetivo teraputico con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa de la enfermedad, su diagnstico y su tratamiento. Tambin convierte al paciente en un socio informado y mejora su adhesin al tratamiento. En el momento de agotamiento de tratamiento especfico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situacin de progresin de enfermedad, dirigindose los objetivos teraputicos a la promocin del confort del enfermo y su familia. El SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Pgina 9
1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada y continuada. 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria. La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin. 3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos teraputicos. 4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada ms que hacer", nada ms lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situacin. 5. Importancia del "ambiente". Una "atmsfera" de respeto, confort, soporte y comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas.
La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, as como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo. Analgsicos Opiceos Este grupo de frmacos constituye la herramienta ms potente disponible en la actualidad para el tratamiento del dolor. De todos los analgsicos son stos los que presentan un intervalo de eficacia ms amplio, proporcionando el mtodo ms seguro para conseguir un alivio rpido del dolor de intensidad moderada severa. El efecto analgsico de los opiceos se produce a travs de su accin sobre el sistema nervioso central donde encontramos los receptores diana, que adems pueden encontrarse en otros rganos. Los ms importantes son: - Receptores . - Receptores k. - Receptores
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B. El dolor causado habitualmente por tcnicas diagnsticas o teraputicas (punciones, escopias) y que puede ser evitado o reducido. Entre los principales medicamentos que forman el arsenal contra el dolor destacan: Opiceos, AINE y los frmacos coadyuvantes. Analgsicos Opiceos Este grupo de frmacos constituye la herramienta ms potente disponible en la actualidad para el tratamiento del dolor. De todos los analgsicos son stos los que presentan un intervalo de eficacia ms amplio, proporcionando el mtodo ms seguro para conseguir un alivio rpido del dolor de intensidad moderadasevera. El efecto analgsico de los opiceos se produce a travs de su accin sobre el sistema nervioso central donde encontramos los receptores diana, que adems pueden encontrarse en otros rganos. Los ms importantes son: - Receptores . - Receptores k . - Receptores Opioides dbiles o menores Estn especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con analgsicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiceos, as como una alternativa al cido acetil saliclico (AAS) y otros AINE cuando se quiere evitar el efecto gastroerosivo o antipirtico. Constituyen el segundo escaln analgsico en la escala de la OMS, siendo los ms representativos la codena y el tramadol. No presentan "techo analgsico", por lo que el empleo de dosis altas est solo limitado por la aparicin de efectos adversos. Pueden administrarse en asociacin con analgsicos menores, pero en ningn caso deben asociarse con un opioide mayor ni dos opioides dbiles entre s.
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Recientemente se ha aislado en el cerebro humano una nueva familia de POE, denominadas endomorfinas (1 y 2) que presentan una gran afinidad y selectividad por RO ?. Sin embargo la funcin fisiolgica de estos pptidos y su posible relevancia clnica no ha podido ser establecida hasta el momento. El proceso por el cual las molculas precursoras forman los pptidos activos no es igual en todos los tejidos, de tal forma que un mismo precursor puede originar diferentes productos en funcin del tejido y de la seal recibida. Por otra parte las peptidasas, enzimas que degradan a los POE, no son especficas. Adems tanto la sntesis de POE como su liberacin dependen probablemente de la actividad neuronal. Actualmente la induccin o activacin de las enzimas que favorecen la formacin de POE es una de las lneas de investigacin para obtener efectos antinociceptivos (Tabla 2). En el sistema nervioso los POE son liberados de forma tnica o tras estmulos que producen despolarizacin, unindose a continuacin a RO localizados cerca del lugar de liberacin (encefalinas, dinorfinas) o en localizaciones ms lejanas (?-endorfinas); a continuacin son rpidamente inactivados a nivel extracelular por las peptidasas, que transforman los pptidos activos en fragmentos inactivos. Estas enzimas que degradan a los POE son actualmente objeto de investigacin, ya que se asume que los inhibidores de estas peptidasas pueden incrementar los niveles extracelulares de los SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Pgina 14
5.- FARMACO Causas del dolor oncolgico Las causas del dolor oncolgico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cncer hay mltiples causas y localizaciones de dolor. Las principales causas del dolor oncolgico son: La invasin tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasin de estructuras seas, invasin de elementos vasculares o nerviosos, obstruccin intestinal o la infiltracin de vsceras huecas. Procedimientos diagnsticos y teraputicos (20%): Entre los que cabe mencionar las intervenciones quirrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofarngea, neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rdica, cistitis rdica, osteonecrosis rdica). Sndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los sndromes paraneoplsicos.
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Evaluacin del dolor oncolgico Previo al inicio del tratamiento del dolor en los pacientes oncolgicos es preciso realizar una valoracin multidimensional del dolor, en un intento de indagar sobre los mecanismos fisiopatolgicos, y otros factores asociados al dolor como los emocionales y psicolgicos. Es preciso valorar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacionados con la percepcin del dolor por parte del paciente oncolgico: Intensidad del dolor: La intensidad del dolor tiene un carcter muy subjetivo, y para su valoracin existen distintas escalas de evaluacin. Tipo de dolor: Es conveniente diferenciar entre el dolor somtico, visceral, neuroptico o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un tratamiento distinto. Ya que por ejemplo, el dolor neuroptico es mucho ms resistente a los opioides clsicos como la codena, morfina o el fentanilo, y aparentemente responde mejor a la oxicodona, buprenorfina y sobre todo a la metadona (12). Adems los frmacos coadyuvantes como la gabapentina, venlafaxina, amitriptilina, carbamacepina o pregabalina son tiles en el tratamiento del dolor neuroptico. Patrn del dolor: Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su duracin o persistencia.
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Dolor intenso: 1. Cuando dolor incrementa y/o se ha alcanzado el techo teraputico de los compuestos anteriores, se establece el tratamiento con morfina u oxicodona oral, quedando la metadona como frmaco de segunda eleccin por su facilidad de acumulacin en tratamientos crnicos. 2. El tratamiento con morfina oral se suele iniciar con morfina de liberacin normal (MLN) 4 horas o morfina de liberacin retardada (MLR) cada 12 horas (aunque puede utilizarse cada 8 horas si la demanda analgsica lo requiere). Con ambos compuestos la cantidad total diaria de morfina es la misma, la nica diferencia es que se fracciona de diferente forma: seis administraciones para MLN y dos/tres administraciones para MLR. La morfina por va oral sigue siendo el opioide de eleccin para el tratamiento del dolor intenso de origen oncolgico. SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Pgina 21
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BIBLIOGRAFIA: Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 12 edicin. Pgina 491. Juan C. Alvarado. Apuntes de farmacologa.tercera edicin. 402-410. Gillies ML, Smith LN, Parry-Jones WLI. Postoperative pain assessment and management in adolescents.Pain 1999; 79:207-15. Manias E. Medication trends and documentation of pain management following surgery. Nurs Health Sci2003;5:8594 Swerdlow M. Neurolytic blocks of the neuraxis. En: Patt R.B. (ed.). Cancer pain. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993; 427-444. Fitzgibbon D.R. Dolor por cncer: tratamiento. En: Loeser J.D. (ed). Bonica Teraputica del Dolor. 3 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 815-28. Buckley F.P. Anestesia regional con anestsicos locales. En: Loeser J.D. (ed). Bonica Teraputica del Dolor. 3 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 2247-2320. Butler S.H., Charlton J. E. Bloqueo con neurolticos e hipofisectoma. En: Loeser J.D. (ed). Bonica Teraputica del Dolor. 3 ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 2338-86
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