Peditria Vol25-3-2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005
VOLUMEN 25
NUMERO 3
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 CONTENIDO
DIRECTOR Dr. Carlos Rivera Williams Consejo Editorial Dr. Vctor M. Vallejo L. Dr. Guillermo Villatoro Godoy Dr. Jos A. Samra Vsquez Dr. Renato Valenzuela Castillo Dra. Ileana Eguigurems Dra. Zudora Berlioz B. Dr. Fausto Varela
EDITORIAL Nefrologia Pediatrica en Honduras Doctor Carlos Rivera Williams II. RESEA BIOGRAFICA Doctor Alirio Lpez Aguilar III. TRABAJOS ORIGINALES
Pielonefritis en Nios, Estudio Epidemiologico Clinico en el Instituto Hondureo de Seguridad Social.
Doctor Gaspar Rodrguez Mendoza.

Sindrome Nefrotico Primario en Nios Estudio Epidemiologico Clinico e Histologico.
Doctor Alirio Lpez Aguilar
Glomerulonefritis Aguda en Nios Estudio Epidemiologico y Clinico. Doctor Alirio Lopez Aguilar Esquemas de Rehidratacin Parenteral en Deshidratacin Grave Parte 1 Doctor Alirio Lpez Aguilar
Tegucigalpa, M.D.C. Honduras, C.A. Apartado Postal 3212 Tel./Fax: (504) 239-0484 E-mail: aspehon@yahoo.com aspehon@hotmail.com aspehon@cablecolor.hn
IV. FOTO-CLINICA Valva Uretral Congnita Posterior Doctor Alirio Lpez Aguilar V. SECCION INFORMATIVA
El Puericultor Junio, Julio, Agosto, Octubre y Noviembre 2005 Miembros Asociacin Peditrica Hondurea 2005 XVI Curso Internacional de Pediatra
Historia de la Nefrologa Peditrica a) Hidratacin Oral. Que revoluciona el tratamiento de la diarrea En 1600 Paracelso fue el primero en sealar b) Hemodilisis. Que revoluciona el la importancia del examen clnico de la orina. tratamiento conservador de la En 1720 el gran medico francs Cristian insuficiencia renal. Bernard el padre de la fisiologa experimental c) Biopsia Renal. Que permite la seal que existe una constante en el medio clasificacin correcta de las interno sin la cual el ser humano morira. A enfermedades renales, facilitando su esa constante que representa un verdadero diagnostico, pronostico y tratamiento. equilibrio orgnico la denomin Homeostasis d) Se actualizan los conceptos de y dentro de la misma participa el rin. tratamiento usando nuevos antibiticos y racionalizando el uso de Fue hasta la dcada de los aos 50s que los los esteroides. trabajos cimeros de Gamble y posteriormente e) A travs de los nuevos conceptos de de Darrow demostraron que la Homeostasis gentica y de inmunologa se llega es dada por el equilibrio metablico de revolucionar el concepto de los lquidos, electrolitos, sustancias orgnicas e transplantes renales. En Honduras el inorgnicas que se encuentran en los grupo del Dr. Plutarco Castellanos diferentes compartimientos del organismo. practican los primeros transplantes en Demostraron adems que el organismo el Instituto Hondureo de Seguridad humano est formado en un 85% por agua Social desde 1990 y a esta fecha siendo mayor la proporcin y la labilidad de totalizan 80 transplantes renales lquidos en el nio que en el adulto, lo mismo que la proporcin en los diversos Todo esto ha pasado en pocos aos compartimientos. En todos estos procesos el correspondiendo al ms sobresaliente de los rgano principal es el rin. nefrlogos pediatras hondureos al Dr. Alirio Lpez Aguilar, presentarnos en esta revista A estos conceptos fundamentales se peditrica de coleccin, su experiencia de 25 agregaran unos pocos mas sealados por los aos en el manejo de los principales alumnos de Gamble: Silverman, Hill, Metcof problemas nefrolgicos en el Hospital en Estados Unidos y el Dr. Gustavo Gordillo Materno Infantil. Lo acompaa el Dr. Gaspar en Mxico que conforman el grupo pionero Rodrguez con su experiencia en el Instituto de la Nefrologa Peditrica. Este ultimo nos Hondureo de Seguridad Social. visita en 1958 a raz del IV Congreso Centroamericano de Pediatra entusiasmando Estamos seguros que los que lean esta revista a varios pediatras en el estudio de la dedicada a la nefrologa peditrica se llevaran mencionada especialidad, siendo los primeros una agradable sorpresa. en su orden El Dr. Roberto Rivera Reyes, Dr. Alirio Lpez Aguilar, Dr. Gaspar Rodrguez y Dra. Carolina Rodrguez. Dr. Carlos Rivera Williams Director Comit Editorial En la poca de estos distinguidos pediatras es Revista Honduras Pediatrica cuando se producen en su orden los descubrimientos ms significativos de la nefrologa moderna:
DR ALIRIO LPEZ AGUILAR
El Dr. Alirio Lpez Aguilar naci en el puerto de El Aceituno departamento de Valle, el 29 agosto de 1944. Obtuvo el ttulo de Dr. en Medicina y Ciruga en la Universidad Nacional Autnoma de Honduras (UNAH) el 1 de junio de 1973. Durante dos aos (19731975) se desempe como Mdico Residente en el Departamento de Pediatra del Hospital Materno Infantil, bajo la jefatura del Dr. Fernando Tom Abarca, alcanzando el honroso cargo de jefe de residentes.
Es en esta poca que el Dr. Lpez al igual que varios de sus compaeros de Residencia es estimulado a travs de varios cursos de postgrado patrocinados por la OPS e impartidos por distinguidos pediatras chilenos comandados por el Emrito Profesor Dr. Julio Meneghello, a continuar estudios de postgrado de Pediatra y Nefrologa en Santiago de Chile, completando as tres aos de Pediatra y dos aos de Nefrologa y culminando los mismos con notas sobresalientes en el ao 1978.
en la Sala de Terapia, durante su desempeo logr fundar la Unidad de Hemodilisis Peditrica de la cual fue tambin jefe de la unidad hasta su retiro en abril del ao 2004. En el campo acadmico, desde junio de 1978 hasta la actualidad funge como profesor titular III de la Facultad de Ciencias Mdicas a estudiantes de pre y postgrado. Durante 11aos (enero de 1981 a diciembre 1992) se desempe como Coordinador del Programa de Residencia Peditrica. Por su magnfica y significativa labor docente ha recibido numerosas distinciones y calificaciones al Mrito, entre las cuales se destacan las siguientes: I Por parte del postgrado: 11 diplomas de reconocimientos por su apoyo y contribucin cientfica de las promociones de Mdicos Especialistas de Pediatra durante los aos de 1981 a 1992.
A su regreso se incorpor al Departamento de Pediatra con el cargo de mdico base de la Sala de Terapia y posteriormente como Jefe
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Diploma de reconocimiento de la Asociacin de Residentes del Postgrado de Pediatra, por su valioso y contribucin cientfica al postgrado de pediatra ao 2004. II. Por parte del pregrado: fue honrado por la generacin de Mdicos y Cirujanos Generales (1998-1999), al otorgar su nombre a esta promocin, dada su dedicacin a la docencia, asistencia e investigacin. La asociacin Peditrica Hondurea le otorg un diploma de reconocimiento por este honroso homenaje. III. Diploma de reconocimiento del Departamento de Pediatra del Hospital Escuela por su responsabilidad dedicacin al trabajo atencin esmerada a la niez, vocacin cientfica, participacin activa en la formacin de mdicos y pediatras ao 2004. El Dr. Lpez como amante de la educacin mdica continua, a escrito y publicado varios trabajos cientficos en el campo de la nefrologa y de la pediatra en general. Ha sido invitado como conferencista a congresos y cursos tanto a nivel nacional como internacional, ha asistido y participado en mltiples eventos cientficos entre: congresos, cursos nacionales e internacionales, seminarios, talleres, mesas redondas, simposios, teleconferencias, programas modulares etc. En el campo gremial, el Dr. Lpez, es socio activo de varias asociaciones en las cuales ha ocupado varios cargos tanto en la Junta Directiva como en los diferentes comits adjuntos, destacndose: Socio activo de la Asociacin Peditrica Hondurea desde el 25 de julio de 1985.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Socio fundador de la Sociedad Hondurea de Nefrologa. Miembro asociado de la Academia Americana de Pediatra desde 1989. Miembro de la Asociacin Latino Americana de Pediatra (ALAPE) Miembro de la Sociedad Latino Americana de Nefrologa (SLAN) Cargos Gremiales: Presidente de la Sociedad Hondurea de Nefrologa (2001-2005) Vicepresidente de la Asociacin Peditrica Hondurea perodo 1991. Presidente del comit de auxilio mutuo de la APH. Coordinador Cientfico del XXI Congreso Centroamericano y del Caribe y XII Curso Internacional de Pediatra. Director y Secretario de la Revista Honduras Peditrica Miembro del Comit de Vigilancia de la APH Coordinador del I Curso Nacional de Nefrologa Peditrica y II Curso Nacional de Gentica en mayo 2003. Coordinador de la Primera Jornada Nacional de Nefrologa 2003. Coordinador de la Segunda Jornada Nacional de Nefrologa 2004.
Dr. Carlos Rivera Williams Director Comit Editorial Revista Honduras Pediatrica
PIELONEFRITIS EN NIOS, ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO CLINICO EN EL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL.
Dr. Gaspar Rodrguez Mendoza. Nefrlogo Pediatra Instituto Hondureo de Seguridad Social. RESUMEN. Objetivo: Conocer el perfil epidemiolgico y clnico de los nios que se hospitalizaron en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureo de Seguridad Social desde junio del 2004 a mayo del 2006. Material y mtodos: Estudio prospectivo, descriptivo en 32 nios diagnosticados como Pielonefritis aguda y hospitalizados para tratamiento parenteral en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureo de Seguridad Social. Resultados: Durante el periodo de estudio se ingresaron 32 nios a las Salas de Lactantes y Pre-escolares, predominando el sexo femenino (60%), el 50% fueron menores de 3 aos, clnicamente los hallazgos mas encontrados fueron fiebre (100%), dolor abdominal (62%), disuria (40%) y polaquiria (28%), en los estudios de laboratorio se encontr leucocitosis (100%), VES alta (100%), PCR positiva (100%) y neutrofilia (78%). Las bacterias mas comnmente encontradas fueron E. coli (76%), Klebsiella (9%), Proteus mirabilis (6%). El USG renal fue normal en 26 de los casos (81%), 5 casos con vejiga neurognica y 6 con algn tipo de hidronefrosis. La ceftriaxona es el antibitico mas utilizado, la amikacina es usada en segundo lugar. Conclusin: Los hallazgos epidemiolgicos y clnicos de los nios que se ingresaron en el Hospital de Especialidades del IHSS no difieren de los reportados en la literatura en cuanto a edad, sexo, bacteriologa, malformaciones asociadas y tipo de tratamiento utilizado. Palabras claves: pielonefritis, bacteriologa, malformaciones de la va urinaria. SUMMARY. To know the epidemiologic and clinical profile of the children who were hospitalized in the Hospital of Specialities of the Honduran Institute of Social Security from June, 2004 until May, 2006. Material and methods: Pilot, descriptive study in 32 children diagnosed as Pielonefritis sharp and hospitalized for treatment parenteral in the Hospital of Specialities of the Honduran Institute of Social Security. Results: During the period of study 32 children were deposited to the Rooms of Nursing and Preschool, predominating over the feminine sex (60 %), 50 % was 3-year-old minors, clnicamente the most opposing finds were a fever (100 %), abdominal pain (62 %), disuria (40 %) and polaquiria (28 %), in the laboratory studies one found leucocitosis (100 %). This study of do not differ from the brought ones in the literature as for age, sex, bacteriology, associate malformations and type of useful treatment associate malformations and type of used treatment.
INTRODUCCION
DEFINICIN: La infeccin del tracto urinario es la colonizacin del parnquima renal o del tracto urinario por microorganismos (bacterias, hongos o virus). EPIDEMIOLOGIA: la infeccin del tracto 5
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 urinario (itu) es una de las enfermedades infecciosas ms comn en nios. Estudios en Suecia demuestran que un 8% de nias y un 2% de nios reciben el diagnstico de al menos una infeccin urinaria antes de los siete aos (hellstrom 1991). Aproximadamente el 3-5% de las nias y el 1-2% de los nios se ver afectado a lo largo de su infancia o su niez por al menos un episodio de IU1. La incidencia es ms alta en el primer ao de vida, disminuyendo durante la poca preescolar y escolar al 1% y 1.5%, respectivamente1. En 2,471 pacientes hospitalizados en el Departamento de Pediatra del Hospital Universitario de San Ignacio en Colombia, se encontraron 80 casos con diagnstico de egreso de ITU. Sin embargo, slo 64 de estos pacientes cumplieron los criterios de ITU establecidos (urocultivo o gammagrafa positivos)2. CLASIFICACION: Las infecciones urinarias se clasifican en altas y bajas segn su localizacin. La infeccin urinaria baja se localiza por debajo de la unin uretero-vesical, afectando fundamentalmente a la vejiga (cistitis) y la uretra (uretritis). La cistitis se caracteriza clnicamente por disuria, polaquiuria, dolor en hipogastrio y en ocasiones, hematuria. Esta puede llegar a ser macroscpica y generalmente se presenta al final de la miccin. Es importante sealar que, a pesar de la molestia producida por los sntomas antes sealados, el estado general es excelente, no hay fiebre y no se producen alteraciones de la funcin renal. La cistitis muchas veces es de origen viral (adenovirus), es autolimitada y cede en pocos das con medidas generales. La infeccin urinaria alta se localiza por encima de la unin ureterovesical (urteres, pelvis renal, clices y parnquima renal)3,4,5. Se define pielonefritis aguda (PNA) como la infeccin del parnquima renal y del sistema pielocalicial cuyas manifestaciones clnicas en los nios son variables segn la edad y la severidad. Los factores predisponentes ms comunes son malformaciones obstructivas y reflujo vesicoureteral; sin embargo, del 5075% de los nios con PNA no presentan
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 ninguno de ellos. Por otra parte, una de las principales preocupaciones que se derivan de esta entidad es la frecuente asociacin entre PNA y cicatrices renales, que como consecuencia de la destruccin del parnquima renal a largo plazo pueden llevar a insuficiencia renal2. La importancia de su diagnstico precoz radica, por una parte en la instauracin temprana del tratamiento antimicrobiano y por otra en la posibilidad de evidenciar la existencia de factores predisponentes que ameriten de correccin quirrgica o de tratamiento mdico prolongado. 3, 4,5 FACTORES PREDISPONENTES: 1.Malformaciones del tracto urinario ( Reflujo vsicoureteral, Estenosis ureteropilica,, Estenosis ureterovesical, Valvas de uretra posterior, Ureterocele, Divertculos vesicales o ureterales, Megaureter, Rin en Esponja (Enfermedad de Cacci-Ricci), 2.- Nefrolitiasis o Urolitiasis, 3.- Condiciones que generan Urolitiasis (Hipercalciuria, Hiperuricosuria, Acidosis Tubular Renal), 4.Inmunosupresin, 5.- Disfuncin vesical, 6.Diabetes mellitus y 7.- Instrumentacin urolgica. AGENTES ETIOLGICOS: Eschericia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Staphylococo coagulasa negativo, Enterococcus, Enterobacter aerogenes, Citrobacter. CLINICA: La clnica en la infeccin urinaria es variable segn la edad del paciente. La especificidad de los sntomas es indirectamente proporcional a la edad del nio 4,5. Recin nacidos: la mayora de los recin nacidos con infeccin urinaria presentan signos y sntomas inespecficos (Inapetencia, Vmitos, Falta de progreso en peso, Fiebre sin causa aparente o inestabilidad en el control de la temperatura, Irritabilidad o letargo, Clicos abdominales, manchas rojizas o pardas en el paal (hematuria o cristaluria), Palidez, Signos de sepsis. Debido a que los recin nacidos no son capaces de localizar el proceso infeccioso, la mayora de las infecciones urinarias a esta edad son invasivas y existen altas probabilidades de 6
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 bacteremia. El diagnstico a menudo depende de un alto ndice de sospecha de que exista un punto de partida urinario para una sepsis en el recin nacido con signos de infeccin aguda. Lactantes: en este grupo de edad, tambin se presentan signos clnicos inespecficos, pero en general los nios no lucen tan txicos como los neonatos, pueden haber: Fiebre sin causa aparente, Inapetencia, Falta de progreso en peso, Esfuerzo miccional, Polaquiuria, Miccin en gotas o entrecortada, Poliuria (paales muy pesados), Clicos abdominales, Orinas ftidas, Estreimiento. Los recin nacidos y lactantes constituyen el grupo de mayor preocupacin en cuanto al diagnstico y manejo adecuado de la IU, ya que pueden presentar pocos sntomas o signos sugestivos de IU aparte de la fiebre, y tienen un potencial mas alto para sufrir dao renal que los nios mayores. Preescolares y escolares: en estas edades ya aparecen los signos clsicos de infeccin urinaria y la infeccin se manifiesta generalmente en forma localizada (Fiebre, Detencin de la curva pondo estatural, Disuria, Polaquiuria, Urgencia miccional, Incontinencia o retencin urinaria, Enuresis primaria o secundaria, Dolor abdominal (hipogastrio, flancos, regiones lumbares). A pesar de que la disuria y la polaquiuria son los sntomas ms frecuentes, es necesario tener presente que esta sintomatologa puede ser producida tambin por procesos inflamatorios localizados en genitales externos, tales como vulvovaginitis, balanitis, uretritis. La presencia de fiebre alta y dolor en flanco o en regin lumbar, continan siendo los signos clsicos que sugieren la existencia de infeccin urinaria alta, ya que las pruebas de localizacin que se utilizan en adultos no han tenido resultados similares en la poblacin peditrica. En el examen fsico es necesario prestar particular atencin a la palpacin abdominal (deteccin de masas abdominales o dolor en flanco o regin lumbar), al examen de genitales y de la zona dorso lumbar para identificar signos asociados con espina bfida oculta7. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO: El diagnstico de la infeccin urinaria se basa en
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 la obtencin de un urocultivo positivo en una muestra de orina tomada con las medidas y procedimientos adecuados segn la edad del paciente. El examen simple de orina es de gran utilidad en el momento inicial, pero se requiere del urocultivo para la confirmacin del diagnstico. Examen general de orina. Proporciona informacin de suma utilidad, siempre que la muestra sea tomada adecuadamente.4, 6, 8 Tanto para el examen simple de orina como para el urocultivo, debe realizarse previamente un cuidadoso lavado de los genitales externos a fin de evitar la contaminacin de la muestra con las secreciones genitales. La presencia de leucocituria (ms de 10 leucocitos por campo seco 40 X) es un signo de infeccin urinaria. Sin embargo hay que tener en cuenta que puede existir leucocituria en ausencia de infeccin urinaria, ya que este signo es la expresin de cualquier proceso inflamatorio del rin (nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis, nefrotoxicidad por drogas).En nios muy pequeos, cualquier proceso febril de etiologa viral podra causar leucocituria, ya que frecuentemente estas infecciones cursan con cierto grado de inflamacin transitoria del parnquima renal. Por otra parte, puede presentarse un contaje bajo de leucocitos en las etapas iniciales de la infeccin urinaria o cuando existe colonizacin bacteriana del tracto urinario (bacteriuria asntomtica). Actualmente, la mayora de las cintas reactivas para anlisis cualitativo de orina, pueden detectar la presencia de nitritos, los cuales indican casi con toda seguridad la existencia de infeccin urinaria, debido a que se producen por la accin bacteriana sobre los nitratos presentes en la orina. Sin embargo, la negatividad de la prueba no descarta la infeccin ya que se requiere de por lo menos dos horas de permanencia de la orina en la vejiga para que se produzca la reaccin. Estos falsos negativos son frecuentes en recin nacidos y lactantes quienes tienen perodos de tiempo cortos entre las micciones.9 La estearasa leucocitaria. Positiva, aunada a la de los nitritos, constituye mayor evidencia de 7
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 infeccin urinaria que la reaccin de nitritos aislada.8 La identificacin de bacterias en el sedimento urinario mediante la tincin de Gram, tiene un alto ndice de correlacin con la positividad del urocultivo.4 Urocultivo. Constituye la prueba esencial para el diagnstico de infeccin urinaria, por lo cual debe realizarse siempre que se sospeche de este diagnstico antes de comenzar el tratamiento antibitico. Al utilizar la tcnica de la bolsa recolectora, sta debe sustituirse por una nueva si transcurren ms de 30-45 minutos antes de que se obtenga la muestra. No debe olvidarse que la orina debe mantenerse en fro hasta el momento de ser procesada. En muestras obtenidas por este mtodo, el crecimiento de mas de 100.000 colonias/ml de un solo germen es indicativo de infeccin urinaria. Cuando el contaje de colonias es de 1000 a 100.000/ml se considera probable una contaminacin y cuando es menor de 1000 colonias/ml se considera negativo. Cuando se trata de pacientes asintomticos (bacteriuria asintomtica), es preferible esperar hasta obtener 2 urocultivos con ms de 100.000 colonias/ml del mismo germen antes de confirmar el diagnstico de infeccin urinaria En los lactantes en quienes la tcnica de la bolsa recolectora sea desaconsejable por la presencia de balanitis, fimosis o vulvovaginitis, debe utilizarse la tcnica de la puncin suprapbica, la cual ha probado ser un procedimiento de fcil realizacin y sin mayores riesgos.4 En muestras tomadas por puncin suprapbica, cualquier crecimiento bacteriano se considera indicativo de infeccin urinaria, con la nica excepcin del Staphilococo coagulasa negativo del cual hasta 3000 colonias/ml pueden ser sugestivas de contaminacin.6 El cateterismo vesical se consideraba riesgoso por la posibilidad de ser fuente de contaminacin de la orina vesical por bacterias arrastradas desde la uretra. Sin embargo, hoy en da se considera bastante seguro y debe utilizarse sobre todo en recin nacidos y lactantes cuyo estado clnico amerite un diagnstico cierto de infeccin urinaria y una orientacin lo mas efectiva posible del tratamiento antibitico.10,11 En
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 muestras tomadas por este mtodo, el crecimiento de 1000 colonias/ml puede ser indicativo de infeccin urinaria aunque en la mayora de los casos se obtienen ms de 50000 colonias/ml. An en presencia de infeccin urinaria, se pueden obtener recuentos de colonias menores de 10.000/ml en muestras tomadas mediante aspiracin suprapbica, cateterismo vesical e incluso, mediante la tcnica del chorro medio en pacientes con una frecuencia miccional aumentada, ya que con tiempos de incubacin intravesical muy cortos disminuye el crecimiento bacteriano in vivo. Tambin es importante sealar que tratamientos antibiticos parciales o inadecuados, pueden resultar en bajos contajes de colonias e incluso en urocultivos negativos an en presencia de infeccin urinaria. Otras causas de recuentos bajos de colonias son la presencia de agentes bacteriostticos en la orina, la existencia de obstruccin ureteral o cuando la infeccin est limitada a un rea del rin sin acceso directo al sistema colector. El germen causal ms comn es la Eschericia coli, especialmente en el primer episodio. Sin embargo, otros micro-organismos tales como Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Enterobacter o Enterococos pueden ser tambin responsables de infecciones urinarias, an cuando se trate del primer episodio evidenciado clnicamente. En nios con infecciones urinarias recurrentes, se aslan con mayor frecuencia grmenes diferentes a la E. coli. El Estreptococo del grupo B ha sido aislado en algunos recin nacidos y el Staphilococo saprophiticus es causa frecuente de infeccin urinaria en nias adolescentes 6 LOCALIZACION DE LA INFECCION: Con base en informes de hospitales peditricos, 70% a 80% de las ITUs que se hospitalizan son compatibles con pielonefritis y el resto con Cistitis12. Para sistemas de salud como el australiano la ITU representa una incidencia estandarizada anual del 5 a 9 por 10.000 nios hospitalizados13. En lactantes febriles especialmente sin foco infeccioso evidente, se debe sospechar IU con una probabilidad del evento del 4 al 20%. El 8
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 diagnstico clnico de pielonefritis aguda se basa habitualmente en los criterios de Jodal. Son muchas las pruebas que se han utilizado para distinguir las infecciones urinarias altas de las bajas. Algunas de ellas no han dado en nios los resultados obtenidos en adultos:(bacterias recubiertas por anticuerpos, isoenzimas de la deshidrogenasa lctica, anticuerpos contra la Protena de Tamm Horsfall, excrecin urinaria de beta glucosaminidasa, etc.), por lo cual su uso en la edad peditrica ha sido cuestionado 14,15 Los elementos sanguneos han fallado en demostrar su utilidad en nios, como marcadores diferenciales entre pielonefritis (PN) e ITU baja (cistitis) 75 sin embargo, en un proceso que es necesario validar especficamente, existe la sensacin de que la probabilidad de PN en un lactante es mayor si este, adems de fiebre y uroanlisis positivo, muestra leucocitosis, desviacin hacia la izquierda en su diferencial, e incrementa la velocidad de eritrosedimentacin y los valores de Proteina-C Reactiva. Las alteraciones de las pruebas de funcin renal, especialmente las de concentracin y acidificacin urinarias tambin son un ndice de afectacin alta por reflejar el dao producido por la infeccin a nivel del parnquima renal. Por otra parte, la depuracin de creatinina, resulta de poca utilidad. EXPLORACION POR IMGENES: Todo nio en quien se compruebe el diagnstico de infeccin urinaria alta, independientemente del sexo y de la edad debe ser estudiado desde el punto de vista imagenolgico. El ultrasonido renal 16,17,18 y la uretrocistografa miccional19,20,21 constituyen la exploracin imagenolgica mnima. En el caso de demostrarse alguna alteracin en uno de estos dos procedimientos, se completar el estudio con una urografa de eliminacin. Cuando se evidencie la existencia de una hidronefrosis importante, la gammagrafa diurtica con DTPA aclarar la etiologa obstructiva o funcional de la misma. La gammagrafa renal con DMSA se realizar en el perodo agudo de la infeccin cuando existan dudas acerca de que se trate en efecto de una pielonefritis
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 aguda. De ser posible, debera realizarse siempre despus de 5-6 meses del episodio agudo para detectar la presencia de cicatrices del parnquima renal 22,23,24,25,26,27. Una reciente revisin de 10 estudios que han evaluado la presencia de compromiso renal a travs de la realizacin de gamagrafa con DMSA en nios con IU muestra que se pueden encontrar PNA en la mayora de los casos (50% a 80%), y que esta frecuencia es mayor en los menores de dos aos y en los casos con mayor compromiso clnico (hospitalizados o con apariencia txica) 28. TRATAMIENTO: Debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de infeccin urinaria, an sin esperar el resultado del urocultivo, el cual obviamente deber haber sido tomado antes de comenzar la antibioticoterapia. La precocidad en el inicio del tratamiento es un factor decisivo en la prevencin de la aparicin de cicatrices del parnquima renal. 29,30 La recomendacin general es que el nio menor de 3 meses con infeccin urinaria febril sea hospitalizado para recibir tratamiento antibitico parenteral. En el nio mayor, la decisin de utilizar tratamiento ambulatorio o intrahospitalario depende de que se trate de una infeccin urinaria complicada o no complicada.31,32 El trmino de infeccin urinaria complicada se utiliza cuando se trata de un nio con apariencia txica, vmitos persistentes, deshidratacin severa o moderada, malformaciones conocidas y con escasas posibilidades de cumplir o tolerar el tratamiento por va oral. Los antibiticos a usar podran ser, Cefalosporinas de tercera generacin, Ampicilina-Sulbactam, Aminoglicsidos Aztreonam, etc, la va parenteral debe continuarse hasta que mejoren las condiciones clnicas y el nio permanezca afebril por 48 horas. Luego se continuar el tratamiento por va oral durante 10 das con un antibitico al cual el germen sea susceptible de acuerdo con el antibiograma. En una Revisin de Cochrane traducida fueron elegibles para la inclusin 18 ensayos (2612 nios). No se encontraron diferencias significativas en el dao renal persistente a los seis meses (un ensayo, 306 recin nacidos: 9
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 RR 1,45; IC del 95%: 0,69 a 3,03) o en la duracin de la fiebre (DMP 0,80; IC del 95%: -4,41 a -6,01) entre el tratamiento con cefixima oral (14 das) y el tratamiento IV (tres das) seguido de tratamiento oral (diez das). Del mismo modo, no se encontraron diferencias significativas en el dao renal persistente (tres ensayos, 315 nios: RR 0,99; IC del 95%: 0,72 a 1,37) entre el tratamiento IV (tres a cuatro das) seguido de tratamiento oral y el tratamiento IV durante siete a 14 das. Adems, no se encontraron diferencias significativas en la eficacia entre la administracin de aminoglucsidos diaria y de tres veces por da (un ensayo, 179 nios, sntomas persistentes a los tres das: RR 1,98; IC del 95%: 0,37 a 10,53). 33 MATERIAL Y METODOS: Se estudiaron en forma prospectiva y descriptiva mediante protocolo a 32 nios, durante el periodo comprendido desde el mes de junio del 2004 a mayo del 2006, la mayora provenientes del distrito central y hospitalizados en las salas de preescolares y escolares del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureo de Seguridad Social, donde se les realizo primeramente general de orina y ante la sospecha de ITU se hicieron urocultivos, hemogramas, velocidad de eritrosedimentacion, protena c reactiva y ultrasonografia renal. Recibiendo tratamiento intrahospitalario hasta que la fiebre ceda completndolo ambulatoriamente durante 1014 das. Cistouretrografia miccional o pielograma se despus del alta, el primero usualmente 4-6 semanas despus, con urocultivo previo negativo. DEFINICIONES CLINICAS UTILIZADAS: Urocultivo positivo, con recuentos adecuados para cada tcnica de recoleccin de orina2, y marcadores clnicos y de laboratorio: fiebre alta, leucocitosis, aumento de la protena c reactiva (PCR), aumento de la velocidad hemtica de sedimentacin (VES), en ausencia de cualquier otro cuadro infeccioso.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Tratamiento utilizado: se inici el tratamiento con antibitico parenteral (amikacina, ceftriaxona, meropenen) hasta completar 10 a 14 das, se realizo cambio de antibitico si persista la fiebre tres das despus o la evolucin no era adecuada y el urocultivo indicaba otra alternativa. Solo si la evolucin clnica o el antibiograma del urocultivo lo permitan se realiz cambio a trimetropin sulfa u otro antibitico oral disponible en el IHSS. Resultados: se presentan los hallazgos epidemiolgicos y clnicos de 32 pacientes pre-escolares y escolares.
RESULTADOS
PIELONEFRITIS EN NINOS ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO CLINICO EN EL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL. DISTRIBUCIN POR SEXO. SEXO Masculino Femenino TOTAL NUMERO 13 19 32 % 40 60 100%
Distribucin por sexo: la pielonefritis es mas frecuente en las nias (1.5:1). DISTRIBUCIN POR EDAD. EDAD (anos) Menor de 3 3a6 6a9 9 a 12 12 a 15 15 a 18 TOTAL NUMERO % 16 7 7 2 32 50 22 22 6 100%
Distribucin por edades: el rango de edad mas frecuente afectado en nios con pielonefritis es el que corresponde a los menores de 3 aos, el 94% son menores de 12 aos. 10
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 SNTOMAS Y SIGNOS. SNTOMAS Y SIGNOS Fiebre Dolor abdominal Disuria Polaquiuria vomitos Orina fetida Incontinencia Enuresis Escalofrios HTA NUMERO % 32 20 13 9 7 7 5 4 4 2 100 62 40 28 22 22 16 12 12 6
Las bacterias mas comnmente encontradas en nios con pileonefritis fueron E. coli (76%), Klebsiella (9%), Proteus mirabilis (6%).
ESTUDIOS DE IMAGEN. ESTUDIO RADIOLOGICO USG Renal Normal Hidronefrosis izquierda Hidronefrosis derecha Hidronefrosis bilateral Ureterocele mas hidronefrosis unilateral Vejiga neurogenica Cistouretrografia miccional Normal RVU GIII derecho RVU GIII izquierdo RVU GIV bilateral RVU GI derecho Ureterocele mas RVU GIII Pielograma IV Normal Ureterocele derecho NUMERO %
Los nios con pileonefritis se presentaron clnicamente con fiebre (100%), dolor abdominal (62%), disuria (40%), polaquiria (28%), vmitos (22%) y orina ftida (22%). DATOS LABORATORIALES. LABORATORIO Leucocitosis Neutrofilia VES alta PCR positiva NUMERO 32 25 32 32 % 100 78 100 100
26 2 2 1 1 5
81 6 6 3 3 16
Laboratorialmente los nios que tienen pielonefritis presentan leucocitosis (100%), VES alta (100%), PCR positiva (100%) y neutrofilia (78%).
21 5 3 1 1 1
66 16 9 3 3 3
14 1
93 7
BACTERIOLOGIA EN UROCULTIVOS. BACTERIA UROCULTIVO E. Coli Klebsiella Proteus mirabilis Citrobacter diversus Otros TOTAL NUMERO % 24 3 2 1 2 32 76 9 6 3 6 100%
En los estudios radiolgicos realizados en nios con pielonefritis se encontr USG renal normal en 26 de los casos (81%), 5 casos con vejiga neurogenica y 6 casos con algn tipo de hidronefrosis.
ANTIBITICOS UTILIZADOS. ANTIBIOTICO NUMERO % Ceftriaxona IV 28 87 11
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Ceftriaxona IM Amikacina IV Amikacina IM Meropenen TrimetropinSulfa Otros VO 4 1* 13 3 -
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 que a menudo esta poblacin no presenta signos y sntomas especficos de infeccin de vas urinarias (polaquiuria, urgencia para orinar y disuria). Se ha reportado que de acuerdo a la edad el sntoma ms comn en los primeros 2 aos de vida fue la falla para crecer, problemas para la alimentacin, vmito y fiebre. De los 2 a los 5 aos la fiebre y el dolor abdominal. Despus de los 5 aos de edad los signos y sntomas clsicos de IVU son frecuentemente encontrados a diferencia de los lactantes con IVU que slo presentan dichos sntomas en un 13.2%.42,43. Caggiani y cols. Encontraron que la fiebre constituy el sntoma ms frecuente, las manifestaciones digestivas fueron las segundas en jerarqua, el sndrome cstico se observ en 10% 34 . En los 32 nios hospitalizados en el IHSS encontramos predominantemente fiebre (100%), dolor abdominal (62%), disuria (40%), polaquiuria (28%), vmitos y orina ftida (22%). Arriba se haba mencionado que existe la sensacin de que la probabilidad de PN en un lactante es mayor si este, adems de fiebre y uroanlisis positivo, muestra leucocitosis, desviacin hacia la izquierda en su diferencial, e incrementa la velocidad de eritrosedimentacin y los valores de ProteinaC Reactiva. 44 Los pacientes en el IHSS todos se presentan con leucocitosis, VES alta y PCR positiva, 78% con neutrofilia en el hemograma. Las probabilidades de RVU dada la existencia de infeccin urinaria son en general del orden del 30% al 40%, siendo mayores durante el primer ao de vida (45%) con una pendiente descendente a partir ese momento del 3% anual 45,46,47,48 17,27, 28,37. Sesenta y ocho por ciento de los RVU se detectan en varones, menores de 1 ao, 25% adicionales entre el ao y los 3 aos, y el resto a partir de esa edad. Otra bibliografa informa que la probabilidad de Reflujo Vsico-Ureteral (RVU) es del 8% al 52% y de otras malformaciones urolgicas el 1%. Uno a dos por ciento de las mujeres y 5% a 10% de los varones con IU tienen obstruccin de la va 12
La ceftriaxona es el antibitico mas utilizado en nios con pielonefritis, la amikacina es usada en segundo lugar. CAMBIOS DE ANTIBITICOS. CAMBIOS DE ANTIBIOTICO Ceftriaxona por amikacina Amikacina por ceftriaxona Meropenen por Ceftriaxona NUMERO % 2 1 67 33
Durante el tratamiento de la pielonefritis usualmente no se realizaron cambios en los antibiticos. DISCUSIN
En el estudio de Caggiani y Cols. en Uruguay con 60 nios hospitalizados predomino el sexo femenino en el 65% y 85% eran menores de dos aos 33, de 64 pacientes con pielonefritis hospitalizados en la Pontificia Universidad Javeriana en Bogot el 55% fueron menores de 2 anos 2. De los estudiados por nosotros 60% fueron nias y 50% fueron menores de 3 aos (nosotros no incluimos recin nacidos). Los hallazgos clnicos y paraclnicos son inespecficos por lo que la distincin entre infeccin de vas urinarias altas y bajas es difcil de establecer en la poblacin peditrica.35 La mayora de los lactantes y pre-escolares con IVU estn febriles y se asume que ellos tienen pielonefritis aguda 36 a 41 . El mdico que se dedica a la atencin de los nios menores de 5 aos, debe conocer
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 urinaria 49,50. La IU puede ser entonces un marcador de defecto subyacente (RVU, obstruccin, etc.) y puede ser factor de riesgo de cicatrices, hipertensin, falla de crecimiento o falla renal, e incluso se ha relacionado con la aparicin de litiasis y complicando los embarazos. 51,52,53,54 En otros estudios la ecografa renal fue patolgica en 19,3% de los casos, con una baja sensibilidad para deteccin de anomalas parenquimatosas, La uretocistografa retrgrada demostr reflujo vsico-ureteral en 40,7% de los pacientes34. En el IHSS 11 pacientes tuvieron alguna anormalidad en el USG renal y en, 33% encontramos alteraciones en el uretrocistograma miccional, reflujo vesico-urteral en todos ellos. El PIV realizado en 15 pacientes, 14 de ellos fueron reportados como normales. Cerca de tres cuartas partes de las ITUs son producidas por grmenes Gram negativos del tipo entrico, sobresaliendo la Escherichia Coli en todas las series con ms del 80%55 . Cerca del 95% de los grmenes aislados, reportados en la literatura, son Gram Negativos de tipo entrico, sobresaliendo la Escherichia Coli (76% - 90%), seguida por Klebsiella (0.5% -8%), Proteus (0.5% -6%), Enterobacter (0.8% - 5%), Pseudomona (2%), y Serratia (0.8%). Los grmenes Gram positivos se limitan al tipo del estafilococo y enterococo pero en su frecuencia no supera el 5%. Escherichia Coli (76% -90%) 65,69,74,82,88,89,90 Klebsiella (0.5% -8%), Proteus (0.5% - 6%), Stafilococo s,p. (1% 5%), Pseudomona (2%), Enterobacter (0.8% 5%), Enterococos (8%), Serratia (0.8%) 55 . Caggiani y Cols. encontraron Escherichia coli 81,7%, Klebsiella 10%, Proteus 3,3%, Enterobacter 1,7%.34. En colombia encontraron E. coli en el 58%, ningun germen 27.4% y Proteus 5% 2. Nosotros encontramos E. coli en 76% de los casos, Klebsiella 9%, Proteus 6%. Dado que la mayora de los nios menores de 3 meses con fiebre e ITU tienen pielonefritis y que el riesgo de bacteremia en ellos es elevado, se debern hospitalizar para
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 observacin todos lo lactantes febriles menores de 3 meses, as las condiciones generales no sean inadecuadas. Si un nio es susceptible de anejo ambulatorio pero no existen seguridades de asistencia mdica oportuna y expedita, deber igualmente ser Internado. Con desaparicin de la fiebre en ese tiempo, hacindose entonces un cambio a la va oral en aquellos tratados inicialmente por va parenteral, para extender el tratamiento hasta ajustar 7 a 14 das. Aquellos lactantes menores de 3 meses o aquellos que se vieron ms comprometidos en su estado general, en los que se supone hubo una pielonefritis ms extensa y potencialmente de ms riesgo a mediano y largo plazo, la administracin de antibitico deber extenderse por 14 das. En aquellos con cuadros leves o que fueron objeto de manejo ambulatorio, la duracin podr limitarse a 7 das. Dado el rango de grmenes condicionantes aislados y los reportes locales de resistencias bacterianas crecientes a la Ampicilina, los antibiticos parenterales de eleccin se han circunscrito a las cefalosporinas (de primera a cuarta generacin) solas o asociadas a los aminoglucsidos y para el caso de los antibiticos orales el trimetoprimsulfametoxasol y las cefalosporinas orales 56,57,58,59,60,61,62,63 Para los amoniglucosidos, si bien la gentamicina tiene los mejores reportes de eficacia (virtualmente 100%), la probabilidad de efectos oto-nefrotxicos es elevada; esta se disminuye si se dispone de su dosificacin srica, lo que encarece los costos y no excluye totalmente su ocurrencia. En el IHSS 87% de los pacientes recibieron tratamiento con ceftriaxona con muy buena evolucin, 4 pacientes (13%) se les indico amikacina IV y en uno de ellos fue necesario utilizar meropenen en vez de ceftriaxona. La mayora de los tratamientos fueron terminados a 10 das usando el mismo medicamento sin hacer el cambio a antibiticos orales, la razn es la disponibilidad nicamente de trimetropin sulfa. El poco uso de amikacina se debe quiz al temor a la nefrotoxicidad y al uso de aminoglicosidos de marca genrica. 13
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics. 1999; 103: 843852 12.Francois P, Croize J, Bost C, Wollschlager K. Etude comparant le cefixime a lassociation amoxixillineacide clavulanique dans le traitement par voie orale des infections urinaires de lenfant 1995. Arch Pediatr;2(9):897 13.Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Trends in the health burden due to urinary tract infection in children in Australia. J Paediatr Child Health 1997 Oct; 33(5):434-8 14. Caballero, R., Gordillo, G: Significado clnico de las bacterias recubiertas de anticuerpos en nios con infeccin urinaria. Bol. Hosp Infant. Mex. 1980; 37: 947-955. 15. Johnson C. E, Vacca C. V, Fattlar D: Urinary N-acetil beta glucosaminidase and the selection of children for radiologic evaluation after urinary tract infection. J. Pediatr. 1990; 86: 211-216. 16. Andrich, M.P, Majd, M: Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract infection in infants and young children. Pediatrics 1992; 90: 436-441. 17. Shapiro E: Infections of the urinary tract. Pediatr. Infect Dis.J. 1992; 11: 165-168. 18. Mc Donald A, Scranton M, Gillespie R, Mahajan M, Edwards G. Voiding Cystourethrograms and Urinary Tract Infections: How Long to Wait?. Pediatrics. 2000; 105: p. e50. 19. Verbowen M., Ingels S, Delree M: 99m Tc-DMSA scintigraphy in accute urinary tract infection in children. Pediatric Radiol. 1990; 20: 540-542. 20. Goldraich N P, Goldraich I H. Update in DMSA scanning in children with urinary tract infection. Pediatr. Nephrol. 1995; 9: 221-226. 21. Durn lvarez. Reflujo vesicoureteral: conceptos actuales. Rev Cubana Pediatr 2000;72(2):132-43 22. Verbowen M., Ingels S, Delree M: 99m Tc-DMSA scintigraphy in accute urinary tract infection in children. Pediatric Radiol. 1990; 20: 540-542. 23. Rehling M, Jensen J J, Scherling B. Evaluation of renal function and morphology 14
BIBLIOGRAFA
1. Ogra P.L., Faden H.S.: Urinary tract infection in childhood: an update. J. Pediatr 1985; 106: 1023-1029. 2. Juan M. Lozan ,JM, Domnguez MM, Marrugo T. Hallazgos Paraclnicos y Microbiolgicos en Infeccin Urinaria en Pediatra en el Hospital Universitario de San Ignacio,, Santa Fe de Bogot, 2000. 3. Rushton H. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evaluation, and management. Pediatric Clinics of North America. 1997. 44: 1133-1168. 4. De la Cruz Paris J, Gordillo Paniagua G. Infeccin del rin y de las vas urinarias. Pielonefritis. En: Nefrologa Peditrica. Ed. Gordillo Paniagua G. 1995 pp 288-311. Mosby-Doyma Libros. 5. Espinoza R. Infecciones Urinarias. En: Nefrologa Peditrica. Eds. Garca Nieto V, Santos F. 2000. Aula Mdica. pp 205-215. 6. Hellerstein S. Urinary tract infections. Old and new concepts. Ped Clin North Am. 1995; 42: 1433-1457. 7. De la Cruz Paris J, Gordillo Paniagua G. Infeccin del rin y de las vas urinarias, pielonefritis. En: Nefrologa Peditrica. Ed. Gordillo Paniagua G. Mxico, MosbyDoyma, 288-311. 8. Lohr J.A., Portilla M D., Geuder . M., Dunn . L., Dudley S M: Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in an on-site laboratory. J. Pediatr 1993; 122: 22-25. 9. Shaw, K. N., Hexter, M. D., Mc Gowan, K. L., Schwartz, J. S: Clinical evaluation of a rapid screening test for urinary tract infection in children. J. Pediatr. 1991; 118: 733-736. 10. Roberts KB. The AAP Practice Parameter on Urinary Tract Infections in Febrile Infants and Young Children. American Family Physician. 2000, 62: 181522. 11. American academy of pediatrics. Subcommittee on Urinary Tract Infection: Practice Parameter: The Diagnosis,
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 in children by 99Tc-DTPA gamma camera renography. Acta Paediatr. Scand. 1989.; 78: 601-607. 24. Roushton H.G., Massoud M.: Dimercaptosuccinic acid renal scintigraph for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 1992; 148: 1726-1731. 25. Roushton H.G., Massoud M., Chandra R., Yim O.: Evaluation of Technetium dimercaptosuccinic acid renal scans in experimental acute pyelonephritis in pigs. J Urol 1988; 140-1169-1176. 26. Roushton H.G., Massoud M., Jantauschi B., Wiederman B.L., Belman B.: Renal scarring following reflux and non reflux pyelonephritis in children: evaluation with recnetium dimercaptosuccinic acid scintigraphy. J Urol 1992; 147: 1327-1332. 27. Goldraich N.P., Rames O.L., Goldraich I.H.: Urography versus DSMA scan in children with vesicoureteral reflux. Pediatric Nephrology 1989: 3-1-7. 28. Hoberman A., Wald E.R., Hickey R.W., Baskin M., Charron M., Majd M., et al. Oral versus intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86. 29. Smellie JM, Ransley P, Normang JC: Development of new renal scars: a collaborative study. Br. Med J. 1985; 290: 1957-1960. 30. Hiraoka M, Hashimoto G, Tsuchida S, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi M. Early treatment of urinary infection prevents renal damage on cortical scintigraphy. Ped Nephrology 2003. 18: 115-118. 31. Hopp A, Hoberman A, Wald E. Intravenous versus oral antibiotics for urinary tract infections. Pediatrics. 2000; 106: 865865. 32. Hoberman A, Wald E, Hickey R, Baskin M, Charron M, Majd M, Kearney D, Reynolds E, Ruley J, Janosky J. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999 104: 79-86. 33. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC Antibiticos para la pielonefritis aguda en
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 34. Caggiani M, Barreiro A, Schol P. Infeccin urinaria en nios internados: caractersticas clnicas, bacteriolgicas e imagenolgicas, Arch Pediatr Urug 2002; 73(4): 203-211 35. Gervaix A, Galetto-Lacour A, Gueron T, et tal. Usefulness of procalcitonin and Creactive protein rapid test for the management of children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2001;20:507-11. 36. Winberg J. Clinical Aspects of Urinary Tract Infection. In Holliday MA, Barrat TM, Vernier RL Eds. Pediatric Nephrology. 2 Edition. William & Wilkins, Baltimore 1987: 626-46. 37. Stull TL, Lipuma JL. Epidemiology and Natural History of UTI in Children. Med Clin NA 1991; 75(2):287-97. 38. Francois P, Croize J, Bost C, Wollschlager K. Etude comparant le cefixime a lassociation amoxixillineacide clavulanique dans le traitement par voie orale des infections urinaires de lenfant 1995. Arch Pediatr; 2(9):897 39.Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Trends in the health burden due to urinary tract infection in children in Australia. J Paediatr Child Health 1997 Oct; 33(5):434-8 40.T Mitchell CK, Franco SM, Vogel RL. Incidence of urinary tract infection in a n inner-city outpatient pupulation. 1995. J Perinatol; 15(2): 131 - 4. 41.Ginsburg CM, McCraken GH. Urinary tract Infections in Young Infants Pediatrics 1982 69(4):409-12. 42. Schander TA, Lohr JA. Urinary tract infection in outpatient febrile infants and children younger than 5 years of age. Pediatr Ann 1993;22:505-9. 43. Gulati S. Kher V. Urinary tract infection. Indian Pediatrics 1996;33:212-217. 44. Winberg J. Clinical Aspects of Urinary Tract Infection. In Holliday MA, Barrat TM, Vernier RL Eds.Pediatric Nephrology. 2 15
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Edition. William & Wilkins, Baltimore 1987: 626-46. 45. Asscher AW, McLachlan MSF, VerrierJones, et al. Screening for asymtomatic urinary tract infection in schoolgirls. Lancet 1973;2:1-5 46. Cohen M The first urinary tract infection in male children. Am J Dis Child. 1976; 130:810-813. 47. Shah KJ, Robins DG, White RH Renal scarring and vesicoureteric reflux. Arch Dis Child. 1978; 53:210-217. 48. McKerrow W, Davidson-Lamb N, Jones PF Urinary tract infection in children. Br Med J (Clin Res Educ). 1984; 289:299-303. 49.T Mitchell CK, Franco SM, Vogel RL. Incidence of urinary tract infection in a n inner-city outpatient pupulation. 1995. J Perinatol; 15(2): 131 - 4. 50. Downs SM. Technical Report: Urinary tract infection in febrile infants and young children Pediatrics 1999. 103(4) p.e. 54. 51. Buys H, Pead L, Hallett R, Maskell R Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause. Br Med J. 1994; 308:690692. 52. Cohen M The first urinary tract infection in male children. Am J Dis Child. 1976; 130:810-813. 53. Shah KJ, Robins DG, White RH Renal scarring and vesicoureteric reflux. Arch Dis Child. 1978; 53:210-217. 54. Hellstrom M, Jacobson B, Marild S, Jodal U. Voiding cystourethrography as a predcitor of reflux nephropathy in children with urinary-tract infection. AJR Am J Roentgenol. 1989;152: 801-804. 55. Sociedad Colombiana de Urologa, gua de prctica clnica (gpc), Agosto de 1999.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 56. Bianchetti MG, Markus-Vecerova D, Schaad UB, Antibiotic treatment of urinary tract infections in hospitalized children. Schweiz Med Wonchenschr 1995; 125(6):201-206. 57. Kosnadi L, Widayat R, Wastoro D, Yunanto A, Gunawan R Treatment of acute urinary tract infection in children with pipemidic acid. Paediatr Indones. 1989; 29:228-232. 58. Hhan AJ. Efficacy of single-dose therapy of urinary tract infection in infants and children: a review.J Natl Med Assoc 1994;86(9):690-6. 59. Madrigal G, Odio CM, Mohs E, Guevara J, McCracken GH Jr Single dose antibiotic therapy is not as effective as conventional regimen for management of acute urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1988; 7:316-319. 60. Stahl G, Topf P, Fleisher GR, Norman ME, Rosenblum HW, Gruskin AB Singledose treatment of uncomplicated urinary tract infections in children. Ann Emerg Med. 1984; 13:705-708. 61. Nolan T, Lubitz L, Oberklaid F Single dose trimethoprim for urinary tract infection. Arch Dis Child. 1989; 64:581-586.*** Pitt WR, Dyer SA, McNee JL, Burke JR Single dose trimethoprim-sulphamethoxazole treatment of symptomatic urinary infection. Arch Dis Child. 1982; 57:229-231. 62. Dagan R, Phillip M, Watemberg NM, Kassis I Outpatient treatment of serious community-acquired pediatric infections using once daily intramuscular ceftriaxone. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6:1080-1084. 63. Dagan R, Phillip M, Watemberg NM, Kassis I Outpatient treatment of serious community-acquired pediatric infections using once daily intramuscular ceftriaxone. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6:1080-1084).
16
SINDROME NEFROTICO PRIMARIO EN NIOS ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO CLINICO E HISTOLOGICO PRIMARY NEPHROTIC SNDROME IN CHILDREN EPIDEMIOLOGICAL CLINICAL AND HISTOLOGICAL STUDY.
Dr. Alirio Lpez Aguilar Nefrlogo Pediatra Ex. Jefe sala de Terapia y unidad de hemodilisis Hospital Materno Infantil. Profesor Titular III Facultad de Medicina UNAH.
Resumen. Objetivo. Caracterizar el perfil epidemiolgico, clnico e histolgico de los nios con Sndrome Nefrotico Primario, vistos en el Hospital Materno Infantil durante el periodo de enero de 1979 a diciembre de 1992. Material y Mtodos. Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal en 267 nios diagnosticados y controlados por Sndrome Nefrotico Primario en el Hospital Materno Infantil, a los cuales se le aplico un protocolo en funcin de los objetivos del estudio, analizndose las variables. Resultados. El total de nios estudiados fueron de 267 con una media de 19 casos por ao, con predominio de sexo masculino en una relacin de 1.6: 1, la edad mas frecuente de presentacin fue entre 2 7 aos y de 8 12 aos ,90 % fueron corticosensibles, present recadas el 80 %, y de estos 20 % tuvieron recadas frecuentes, la lesin histolgica mas frecuente encontrada por biopsia percutanea seleccionada fue la de cambios mnimos, no hubo mortalidad en los corticosensibles. Conclusin.El SN Primario se present con una media de 19 casos nuevos por ao, 90 % son corticosensibles, no se encontr mortalidad en los sensibles a esteroides, se considera que el protocolo de tratamiento utilizado es adecuado, pero 80 % recaen por varios aos, por lo que deben tener un buen control ambulatorio. Palabras Clave. Sndrome Nefrotico Primario, corticosensibles, Recadas.
Abstract.
Objective. Characterize the epidemiological, clinical and histological aspect to the children with Primary Nephrotic Syndrome, attended at the Hospital Materno Infantil, from January 1979 to December 1992. Material and method. A prospective, descriptive and longitudinal study was realized on 267 children diagnosed and treated by Primary Nephrotic Syndrome at the hospital Materno Infantil, to whom a study protocol was applied in accordance to the objectives, the variables were analyzed. Results A total of two hundred and sixty seven children were analyzed, with a median of 19 cases by year; according to sex, male sex was predominant over the female, the ratio of boy to girls was 1.6: 1, the most frequent age of presentation was between 2 7 year and 8 12 years, 90 % were steroidsensitive and from these 20 % had frequents relapses, the most frequents histological lesion found was minimal change, there was not mortality in the steroidsensitive children. Conclusion. Primary Nephrotic Syndrome was present with a median of 19 new cases by year, 90 % are steroid-sensitive, but there was not mortality in the steroid sensitive patients. We think that the treatment used was good; since 80 % relapse for many years it is necessary to establish a follow up. Key words. Primary Nephrotic Sndrome, steroid-sensitive, relapses.
17

Introduccin El Sndrome Nefrtico SN es una forma de presentacin clnica de diferentes Glomerulopatas. La definicin no ha cambiado apreciablemente desde las pasadas 4 dcadas, los criterios diagnsticos incluyen: proteinuria masiva >40 mg / m2 / hora en orina recolectada en 24 horas, o de 50- 100 mg / kg de peso / da, o un cociente proteinuria ( mg / dl ) / creatininuria ( mg / dl ) > 2 en la primera miccin matinal, hipoalbuminemia < 2 o < 2.5 mg / dl, hipercolesterolemia > 200 mg / dl o Triglicridos > 140 mg / dl, y edema, siendo la anomala principal la perdida renal excesiva de protenas por un aumento de la permeabilidad glomerular ( 1,2,3 ) El SN puede resultar de distintas etiologas, con diferentes tipos histolgicos, diferente evolucin clnica y diferente pronostico. Desde el punto de vista etiolgico puede ser primario o secundario, es primario cuando la enfermedad est limitada al rin, sin enfermedad sistmica asociada y etiologa desconocida, es secundario cuando est asociado a enfermedad sistmica o hay etiologa especifica conocida. ( 4 ) Por conveniencia se usa el termino S N Congnito cuando se presenta a la edad de entre 0-3 meses y S N Infantil en la edad de 4-12 meses ( 5) El termino Idioptico es muy ampliamente usado en la literatura, pero su definicin es controversial y vara segn los autores, algunos agrupan bajo ste termino a 3 tipos histolgicos: Cambios Mnimos, Proliferacin mesangial con o sin depositos de IgM, y a la Glomrulo esclerosis Focal y Segmentaria, de etiologa primaria. En el Hospital Materno Infantil hemos tratado nios con SN en forma sistematizada usando un mismo protocolo, por lo que consideramos importante dar a conocer esta experiencia en el manejo de estos pacientes.

diferentes departamentos del pas, de los cuales la mayora se hospitalizaron en el primer episodio para confirmar l diagnostico e iniciar tratamiento el cual era completado en forma ambulatoria, los nios que podan estudiarse ambulatoriamente no se hospitalizaban, los nios en recada solo se hospitalizaban cuando tenan alguna complicacin, los pacientes fueron controlados en la consulta externa durante un periodo de tiempo que vario desde 3 meses hasta 5 aos, la mayora abandonaban las citas voluntariamente cuando no tenan mas recadas. Los criterios para su inclusin en el estudio fueron: nios de todas las edades atendidos en el Hospital Materno Infantil que cumplieran con los criterios diagnsticos de (SN) dado por el Estudio Internacional de Enfermedades Renales en nios ( ISKDC), ( 6) fueron incluidos solamente los SN Primarios. Definiciones Clnicas utilizadas: Proteinuria Masiva: > 40 Mg/hora/m2 en orina de 24 h o de 12 h. Hipoalbuminemia: < 2.5 gr/dl. Hipercolesterolemia: > 200 mg/dl. Remisin: proteinuria < 4 mg/hora/m2 o albustix 0/ trazas por 3 das consecutivos. Recada: proteinuria > 40 mg /hora/m2. o albustix de ++ o mas por 3 das consecutivos estando previamente en remisin. Recada Frecuente: 2 o ms recadas en los primeros 6 meses de respuesta inicial o 4 o ms recadas en un periodo de 12 meses. Esteroide Dependiente: 2 recadas consecutivas durante el tratamiento corticoide o entre los primeros 14 das de finalizado el tratamiento. Esteroide Resistente: Falta de respuesta a las 8 semanas de prednisona, ste criterio es el utilizado por el (ISKDC) (6) en el tratamiento estndar, para otros autores es de 4 semanas. Protocolo de tratamiento utilizado: el tratamiento inicial con prednisona se realiz con el siguiente esquema, consta de 3 fases: Induccin: Prednisona diaria, 60 mg/ m2 / da dividida en 2- 3 dosis oral por 4 semanas. Mantenimiento: Prednisona das alternos. 40 mg/m2/da en dosis dividida por 4 semanas. Descenso: Prednisona das alternos, descenso de 10 mg/m2/ cada semana (o sea disminucin en un 25 % de la dosis cada semana) durante 4 semanas. Tratamiento de recadas: Induccin. Prednisona diaria, 60 mg / m2 / da hasta que desaparezca la proteinuria mximo 4 semanas, luego se contina la fase de mantenimiento y descenso. En los pacientes con recadas frecuentes la fase de descenso no se retir por completo, se
Con este trabajo hemos pretendido adems estudiar longitudinalmente a estos nios, prestando inters a su historia natural, manifestaciones clnicas, hallazgos anatomopatolgicos, respuesta al tratamiento y su evolucin.
Material mtodos. Se estudiaron en forma prospectiva descriptiva y longitudinal mediante protocolo a 267 nios, durante el periodo comprendido de enero de 1979 a diciembre de1992 (14 aos) provenientes de los
18

mantuvo la Prednisona a dosis baja de 0.5mg / kg/ da durante 6 a 12 meses. Se practico biopsia renal en 60 pacientes, su indicacin fue: edad menor de 1 ao, corticorresistencia, corticodependencia con efecto colateral a la prednisona, Insuficiencia Renal Crnica secundaria al SN, y en algunos pacientes con recadas frecuentes. Se dio tratamiento inmunosupresor con Ciclofosfamida oral ( Endoxan ) a dosis de 2 mg/ kg peso/ da en una dosis diaria por 8 semanas a los nios con corticorresistencia, corticodependencia, y en aquellos que continuaban con recadas frecuentes a pesar de estar con dosis baja de prednisona por tiempo prolongado. Resultados. El total de nios diagnosticados fue de 267, con una media de 19 casos por ao. ( Fig.1)
Figura No. 1 Distribucin Por Aos
Distribucin por edades: el rango de edad mas frecuente afectado fue de 2-7 aos y de 8-12 aos, el nico nio menor de 1 ao fue un recin nacido con SN tipo Finlands( tabla 1) TABLA No 1 DISTRIBUCIN POR EDAD Edad No % <12meses 1 0.3 12-23 meses 14 5 2-7aos 162 61 8-12 aos 82 30.7 > 12 aos 8 3 total 267 100 Hematuria microscpica: la hematuria microscpica de > 5 eritrocitos/ campo y dipstick positivo de + o ms, fue observado en 61% (tabla 2), si correlacionamos los pacientes corticosensibles con hematuria microscpica observamos que 68% de los pacientes la presentan (Figura 3) TABLA No 2 HEMATURIA MICROSCPICA Edad No Hematuria Microscpica No % <12 meses 1 1 100 12-23 meses 14 9 64 2-7 aos 162 89 55 8-12 aos 82 56 68 >12 aos 8 8 100 Total 267 163 61
30 25 20 16 18 17 19 16 15 13 10 5 0 22 19
29 22 23 22 18 13
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
Distribucin por sexo: fue mas frecuente en el sexo masculino, con una relacin de 1.6:1 con respecto al sexo femenino ( Fig.2)
Hipertensin arterial: definida con los criterios

Figura No.3 Relacin Corticonsensible - Hematuria
Figura No. 2 Distribucin por Sexo

39%
160 140 120 100 80 60 40 20 0
149
Co
89
75
He
56 4 8
0 1
< 12 M
13 9
12 - 23 M 2-7A 9 - 12 A
61%
> 12 A
de la Task Force fue observada en 28% del total
19

de pacientes (tabla 3) de los pacientes corticosensibles solo 20 % fueron hipertensos. TABLA No 3 HIPERTENSIN ARTERIAL Edad No Hipertensin Arterial No % < 12 meses 1 0 0 12-23 meses 14 8 57 2-7 aos 162 34 21 8-12 aos 82 30 37 >12 aos 8 2 25 Total 267 74 28 Derrame pleural: se observo en 15 % de los nios. Corticosensibles: respondieron al tratamiento con prednisona 90% de los pacientes, esta respuesta vario segn la edad (tabla 4) TABLA No 4 CORTICOSENSIBLES Edad No Corticosensibles No % < 12 meses 1 0 0 12-23 meses 14 13 93 2-7 aos 162 149 92 8-12 aos 82 75 91.5 >12 aos 8 4 50 Total 267 241 90 Tiempo de remisin de los pacientes corticosensibles: En nuestra serie observamos que en las primeras 3 semanas de tratamiento respondieron 84% de los nios corticosensibles y el 16% restante lo hizo entre 3 semanas y 2 meses (Tabla5) TABLA No 5 TIEMPO DE REMISION DE CORTICOSENSIBLES Das N % <7 12 5 7-14 102 42 15-21 89 37 > 21 38 16 Total 241 100

Recadas: 80% de los nios presentaron recadas, de estas 20% tuvieron recaas frecuentes (tabla 6 y 7) TABLA No 6 FRECUENCIA DE RECAIDAS Recadas N % Si 213 80 No 54 20 Total 267 100 TABLA No 7 FRECUENCIA DE RECAIDAS FRECUENTES Recadas Frecuentes No Si 43 No 170 Total 213
% 20 80 100
Biopsia renal: se efectuaron 60 biopsias en pacientes seleccionados segn las indicaciones mencionadas, fueron ms frecuentes los Cambios Mnimos, la Proliferacin Mesangial, y la Glomrulonefritis Extracapilar en Medias Lunas (tabla8)
TABLA No 8 FRECUENCIA HISTOLOGICAS Lesin Histolgica
DE
LESIONES No 20 12 9 6 6 5 1 1 60 % 33.3 20 15 10 10 8.3 1.7 1.7 100
Cambios Mnimos Proliferacin Mesangial GN Extracapilar (en Medias Lunas) GN Membranoproliferativa GN Crnica Avanzada Glomrulo esclerosis foca Seg. GN Membranosa SN tipo Finlands Total
Discusin La incidencia del SN ha sido estimada en los Estados Unidos de Norteamrica por Schlesinger et al en su trabajo clsico en 2 casos nuevos por ao por cada 100,000 nios menores de 16 aos,( 7 ) Wyatt en el mismo pas establece una incidencia del SN idiopatico corticosensible de 1.9 casos al ao por cada 100,000 nios entre 1- 9 aos de edad. (8) Reportes recientes establecen una incidencia anual entre 2 y 7 por 100,000
20

nios en edades de 1 a 18 aos (9) En nuestro hospital observamos un promedio de 19 casos nuevos por ao. La mayora de los estudios muestran una predominancia de presentacin del sexo masculino con respecto al femenino, un estudio reciente de 138 casos de SN esteroide-sensible muestran que 98 son masculinos con un rango de 2: 1,( 10 ) en nuestra serie se incluyeron todos los casos no solo los corticosensibles, siendo el rango encontrado de 1.6: 1. El SN puede presentarse a cualquier edad, en nuestro estudio observamos que la edad mas frecuente de presentacin es entre 2-7 aos, la edad de presentacin es importante porque nos ayuda a predecir el pronostico de la enfermedad, as en un informe del Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Nios ( ISKDC ) se demuestra que cerca del 80 % de SN Cambios Mnimos de buen pronostico son menores de7 aos, con una edad media de 3 aos, y que la probabilidad de ser cambios mnimos disminuye al aumentar la edad, ( 11 ) el nico nio menor de 1 ao que encontramos fue un recin nacido con SN Congnito Finlands de mal pronostico el cual falleci. La hematuria microscpica ha sido observada en 15% de los nios con SN cambios Mnimos,( 11 ) nosotros la observamos en 61 % de todos los casos, y en 68 % de los esteroides-sensibles de buen pronostico, lo que nos indica que la presencia de sta no significa mal pronostico, la hematuria macroscpica no la observamos en los SN Cambios Mnimos, por lo que su presencia debe alertar al medico a descartar otras lesiones histolgicas. La presencia de hipertensin arterial tambin se ha correlacionado con el tipo de lesin histolgica y por lo tanto con el pronostico, la presin arterial es usualmente normal en SN Cambios Mnimos pero puede encontrarse una hipertensin leve en el 15%, (11) de el total de nios en nuestro estudio 28% presentaron hipertensin leve y transitoria, y 20 % en los esteroides-sensibles lo cual se asemeja con lo informacin internacional. En nios la respuesta al tratamiento con prednisona es el mejor ndice clnico de pronstico. El (ISKDC) ha informado que 91.8 % de los esteroides-sensibles son Cambios Mnimos al efectuarles estudio histolgico, y que 93 % de los Cambios Mnimos son corticosensibles. (12) En el presente estudio encontramos que del total de nios 90 % son sensibles a los esteroides, observndose menor frecuencia de estos en los mayores de 12 aos.

En nuestra serie observamos que en las primeras 3 semanas respondieron 84 % de los nios corticosensibles, y el 16 % restante entre las 3 y 8 semanas, estos resultados reafirman el criterio de considerar corticorresistentes a los que no responden a las 8 semanas de tratamiento con esteroides.( 6,13 ) El SN Cambios Mnimos presenta recadas en el 70 % de los casos, ( 14-15 ) estudios previos han sugerido que el pronostico a largo plazo de los sensible a esteroides es excelente con funcin renal normal y que cerca de la pubertad mas del 90 % de los pacientes entran en remisin sin mas recadas, sin embargo informes recientes muestran que 50% de stos nios experimentan recadas frecuentes,( 16 ) esto implica que los nios requieran tratamiento inmunosupresor para tratar las recadas durante muchos aos, con un significativo impacto no solo en la salud sino que tambin en la calidad de vida y en la adaptacin psicosocial,( 17 ) estudios recientes de nios con SN esteroides sensibles controlados hasta la edad adulta muestran que continan recayendo en 33 % de los casos, pero con funcin renal normal. (10) En el presente estudio observamos que del total de nios 80 % recayeron, y de estos 20 % fueron recadas frecuentes y el 80 % restante fueron recadas aisladas, en nuestra experiencia los nios con recadas aisladas no presentan efectos colaterales somticos importantes, no as los corticodependientes, los nios con recadas frecuentes, y los corticorresistentes. El retardo del crecimiento es visto a menudo en nios con SN de difcil control que necesitan por largo tiempo mas dosis de prednisona, se han demostrado alteraciones en los niveles de Factores de Crecimiento similar a la Insulina, ( IGFs ) y de Protenas ligadora-IGF (IGFBPs ), reguladores claves de la proliferacin, crecimiento y maduracin celular, se piensa que stas alteraciones juegan un rol importante en el retardo del crecimiento en stos nios, los niveles plasmticos bajos encontrados por perdidas urinarias de IGF-1, y de IGFBP-3, determinaran directamente este retardo, pero adems el uso prolongado de prednisona induciran una resistencia a la IGF-1, con retardo del crecimiento.( 18 ) En un informe del ISKDC ( 19 ) los autores Churg, Habib y White describieron la clasificacin morfolgica con microscopia de luz del SN en forma sistematizada y que sirvi de base para los ulteriores estudios, determinaron los siguientes lesiones histolgicas: Cambios mnimos ( 77 % ), Glomrulo esclerosis focal ( 9
21

% ), GN membranoproliferativa ( 5 % ), GN proliferativa mesangial ( 3 % ), GN proliferativa con medias lunas ( 3 % ), Nefropata membranosa ( 2 % ), GN crnica avanzada ( 1 % ). El menor porcentaje encontrado por nosotros, de nios con cambios Mnimos se debe a que efectuamos las biopsias a pacientes muy seleccionados que presentaban problemas en su manejo, con indicaciones que ya mencionamos. En pacientes no seleccionados la lesin ms comn de SN en nios es la de cambios mnimos alrededor del 85 % de los casos, y en mayores de 6 aos progresivamente son ms comunes las otras lesiones histolgicas. ( 20 ).Las indicaciones usuales para biopsia renal en nios con SN son caractersticas clnicas atpicas: Hematuria Macroscpica, hipertensin persistente en estado normovolemico, insuficiencia renal verdadera no atribuida a hipovolemia, menores de 12 meses de edad y mayores de 12 aos, falla en la respuesta al tratamiento con prednisona.( 20 ) en nuestro protocolo no efectuamos biopsias renales de entrada a todos los nios mayores de 12 aos, solamente las efectubamos si tenan caractersticas atpicas, esto con el objetivo de no hacer biopsias innecesarias. No hay un consenso internacional aun en la actualidad acerca de la duracin e intensidad del tratamiento con prednisona, el ( ISKDC ) ( 6, 12 ) estandarizo el tratamiento siguiente: InicialPrednisona diaria 60mg / 24 h / m2 ( dosis mxima 80 mg / 24 h ) en dosis dividida por 4 semanas, seguido de Prednisona Intermitente 40 mg / 24 h / m2 ( dosis mxima 60 mg / 24 h ) en dosis dividida 3 das consecutivos a la semana por 4 semanas. Recadas- Prednisona diaria hasta remisin de proteinuria mximo por 4 semanas. Seguido de prednisona intermitente por 4 semanas. Como se puede observar, en las recadas la prednisona diaria puede darse por menos tiempo, ya que al desaparecer la proteinuria se sigue la dosis intermitente. En la actualidad este esquema se usa modificado, se da la prednisona en das alternos en vez de intermitente. El esquema de tratamiento utilizado en este estudio usamos una 3 fase de descenso como ya lo describimos, con 80 % de recadas pero solo observamos 20 % de recadas frecuentes. En nios con recadas frecuentes se recomienda que una vez completado el tratamiento de la recada continuar con dosis baja de prednisona de 0.1- 0.5 mg. / kg. de peso en das alternos por 612 meses antes de usar otras alternativas. ( 21 ) Los agentes alquilantes como la Ciclofosfamida y el Cloranbucil, juegan un rol importante en el

manejo del SN corticosensible con recaidas frecuentes que no evolucionan bien con la dosis baja de prednisona, y en los corticodependientes. Los nios con recadas frecuentes responden mejor al tratamiento con ciclofosfamida que los corticodependients, aproximadamente 70 % de pacientes con recadas frecuentes Se mantienen en remisin hasta por 2 aos, mientras que en los corticodependientes solo en un 25 % (22) La Ciclosporina puede utilizarse previa biopsia en SN corticosensible con recadas frecuentes y en corticdependientes, en los que ya se ha usado prednisona y ciclofosfamida sin haber obtenido respuesta, produciendo remisin hasta en un 85 %, en ciertas circunstancias se prefiere sta que a la ciclofosfamida como ser en varones pre pber por el riesgo de toxicidad gonadal, despus de inducir la remisin con prednisona se comienza a dosis de 5 mg / kg de peso / da dividida en 2 dosis va oral, hasta alcanzar niveles plasmticos de 50 - 125 ng / ml por 1 - 2 aos su uso requiere monitoreo plasmtico de por lo menos cada 6 semanas, el uso prolongado puede causar nefrotoxicidad crnica por lo que se recomienda efectuar biopsia renal despus de 18-24 meses de terapia, ya que la concentracin plasmtica de creatinina no provee ninguna indicacin de dao estructural hasta un estado muy avanzado, tiene el inconveniente que al omitirla el paciente recae.( 9, 21 ) en SN Glomrulo esclerosis focal resistente a esteroides se ha observado que responde a Ciclosporina en 25-30 % de los casos. En general el pronostico a largo plazo del SN Cambios Mnimos es bueno, en un informe del ISKDC ( 13 ) de 389 nios controlados durante 5- 15 aos murieron 10 nios ( 2.6 % ), solo 1 nio hizo insuficiencia renal crnica encontrndose una Glomeruloesclerosis Focal, la causa de muerta de 6 nios fue infeccin sobre agregada. En este estudio durante el seguimiento por 5 aos de los SN sensibles a esteroides no hubo mortalidad ni presentaron insuficiencia renal crnica. No pudimos dar datos reales sobre la mortalidad en nuestro estudio de los nios con lesiones diferentes a cambios mnimos e insuficiencia renal crnica, ya que varios de ellos no se presentaron a control. Conclusin. Los resultados obtenidos en este estudio muestran que el SN primario se present en nuestro hospital con una media de 19 casos nuevos por ao, 90 % del total fueron corticosensibles, en 80 % de los nios se presentaron recadas, de las cuales 20 % fueron
22

recadas frecuentes, el protocolo de tratamiento usado en el primer episodio, en las recadas y el control ambulatorio fue adecuado, no observndose mortalidad en los nios corticosensibles, el manejo de estos nios debe ser ambulatorio, debindose hospitalizarse solo en el caso de complicacin, es necesario instruir a los familiares del nio sobre la importancia de asistir a las citas de control.

11 International Study of Kidney Disease in Children: Nephrotic Syndrome in Children: Prediction of histopathology from clinical and laboratory characteristics at time of diagnosis. Kidney Int 1978; 13: 159. 12 A report of the International Study of Kidney Disease in Children: The primary Nephrotic Syndrome. Identification of patients with minimal change Nephrotic Syndrome from initial response to prednisone. J Pdiatr 1981; 98: 561-64. 13 Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Minimal Change Nephrotic Syndrome inChildren: Deaths during the first 5 to 15 years observation. Pediatrics 1984; 73: 497-501. 14 Trompeter RS, Lloyd BW, Hicks J,White RH Cameron JS. Lon-term outcome for children with Minimal-change Nephrotic Syndrome. Lancet 1985; i: 255-59. 15 Lewis MA, Baildom EM, DaivisN, Houston IB, Postlethwaite RJ. Nephrotic Syndrome: fom toddlers to twenties. Lancet 1989; i: 255-9. 16 Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P, Presne C, Gagnadoux MF, Landais P, et al. Steroidsensitive Nephrotic Syndrome:fron childhood to adulthood. Am J kidney Dis 2003; 41: 550-7. 17 Ruth EM,Landolt MA, Neuhaus TJ, Kemper MJ. Health-related quality of life and psychosocial adjustment in steroid-sensitive Nephrotic Syndrome. J Pediatr 2004; 145:778-83. 18 Dong F, Ren J. Insulin-like growth factors (IGFs ),and IGF-binding proteins in Nephrotic Syndrome children on glucocorticoid. Pharmacological Research 2003; 48:319-23. 19 Churg J, Habib R, White RH. Pathology of the Nephrotic Syndrome in Children. A report for the International Study of Kidney Disease in Children. Lancet 1970;i:12991302. 20 Christian MT, Watson AR. The investigation of proteinuria. Current Pediatrics 2004; 14: 547-555 21 Holt RC, Webb NJA. Management of Nephrotic Syndrome in Childhood. Current Pediatrics 2002; 12: 551-60 22 Latta K, von Schnakenburg C, EhrichJH. A meta-analysis of citotoxictreament for frequently relapsing Nephrotic Syndrome in Children. Pediatr Nephrol 2001; 16: 271282.
Bibliografa 1 Roth KS, Amaker BH, Chan JC. Nephrotic Syndrome. Pediatrics in Reviw 2002; 24: 237-48. 2 Barnett HL, et al. The Nephrotic Syndrome in children. In Levine S (Editor): Advances in pediatrics. Chicago. Year Books Medical Publishers Inc. 1952; 5:53 3 Grupe WE. Childhood Nephrotic Syndrome. Clinical associations and response to therapy. Postgraduate Medicine 1979; 65: 229-35 4 Allison AE, Jordan MS. Nephrotic Syndrome in chilhood. Lancet 2003; 362: 629-39 5 Mauch TJ, Vernier RL, Burke BA, Nevins TE. Nephrotic Syndrome in the first year of life. In Pediatric Nephrology, edited by Holliday MA, Barratt TM, Avner ED. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994 788802. 6 Report of International Study of Kidney Disease in Children. Nephrotic Syndrome in Children: A randomized trial comparing two prednisone regimens in steroid-responsive patients who relapse early. J Pediatr 1979; 95: 239-43. 7 Schlesiger ER, Sultz HA, Mosher WE, Felman JG. The Nephrotic Syndrome. Its incidence and implications for the community. Am J Dis Child. 1968; 116: 62332. 8 Wyatt RJ, Marx MB, Kzee M, Hollan NH. Current estimates of the incidence of steroid responsive idiopathic nephrosis in Kentucky children 1-9 aos of age. Int J Pediatr Nephrol. 1982; 3: 63-65. 9 Eddy AA, Symons JM. Nephrotic Syndrome in Chilhood. Lancet 2003 362: 629-39. 10 Ruth EM, Kemper MJ, Leuman EP, Laube JF, Neuhaus TJ. Children with steroidsensitive Nephrotic Syndrome come of age long-term outcome. J Pediatr 2005;147: 2027.
23
GLOMERULONEFRITIS AGUDA EN NIOS ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO. ACUTE GLOMERULONEPHRITIS IN CHILDREN EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL STUDY. Dr. Alirio Lpez Aguilar. Nefrlogo pediatra Ex. Jefe sala de terapia y unidad de hemodilisis Hospital Materno Infantil. Profesor titular III Facultad de Ciencias Mdicas UNAH
Resumen. Objetivo. Caracterizar los aspectos
epidemiolgicos y clnicos de los nios con Glomrulonefritis Aguda atendidos en el Hospital Materno Infantil durante el periodo de enero de 1980 a diciembre de 1991. Material y Mtodos. Se realizo un estudio
retrospectivo, descriptivo y longitudinal mediante revisin de expediente clnico en 297 nios de todas las edades, que cumplan con los criterios diagnsticos de Glomrulo nefritis aguda, durante el periodo comprendido desde enero de 1980 a diciembre de 1991.
Resultados. El total de nios estudiados

fueros 297 con una media de 24.7 por ao, el 94 % de los casos se presento en las edades de 2- 13 aos, el 70 % tuvieron antecedente de infeccin respiratoria superior, en las primeras 2 semanas se resolvieron el edema en 89 %, la hipertensin en 92 %,y la hematuria macroscpica en77 %, tuvieron evolucin excelente sin insuficiencia renal crnica 94 %, el 6 % evoluciono a la cronicidad, hubo una mortalidad de 1.3 %, la cual se observo en los pacientes crnicos. Conclusin. La hipertensin, edema y hematuria macroscpica se normalizaron en la mayora de los casos en las primeras 2 semanas, el 6 % evolucion con insuficiencia renal crnica, la mortalidad de 1.3 % se observ entre los nios con evolucin crnica. Palabras clave. Glomerulonefritis aguda, hipertensin, edema, hematuria, cronicidad.
Abstract. Objective. Characterize the epidemiological and clinical aspect to the children with Acute Glomerulonephritis attended at the Hospital Materno Infantil, from January 1980 to December 1992. Material and Methods. A retrospective, descriptive and longitudinal study by clinical history analysis was realized on 297 children of all ages, wish had diagnosis criteria of Acute Glomerulonephritis, from January 1980 to December 1991. Results. A total of 297 children were analyzed, with a median of 24.7 cases by year, the age at onset ranged from 2- 13 years in 94 % of cases, 70 % had antecedents of upper respiratory infections. In the first two weeks the edema in 89 %, hypertension in 92 % and gross hematuria in 77 % were resolved, and had an excellent outcome without chronic renal failure. A 6 % had progression to chronicity, with a mortality of 1.3 % that was observed in the chronic patients. Conclusion. Edema, hypertension and hematuria were normalized in most of the cases in the first two weeks. A 6 % had progression to chronicity, with a mortality of 1.3 % that was observed in the chronic patients. Key Words. Acute Glonerulonephritis, hypertension, edema, hematuria, chronicity.
Introduccin
Glomerulonfritis (GN) es l termino reservado para una variedad de enfermedades 24
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 renales, en las que hay inflamacin glomerular y proliferacin celular por mecanismo inmunolgico. Las GN pueden presentarse clnicamente como 5 diferentes sndromes clnicos: Hematuria asintomtica, Glomerulonefritis aguda, Glomerulonefritis rpidamente progresiva, sndrome nefrotico, Glomerulonefritis crnica, en ocasiones estos sndromes clnicos se traslapan, (1) La Glomerulonefritis aguda (sinnimo: Sndrome nefrtico agudo) es un sndrome caracterizado por la presentacin abrupta de hematuria, hipertensin, edema, proteinuria no masiva oliguria y disminucin de la filtracin glomerular, (1) las causas pueden ser: Post- infecciosas, secundarias a enfermedades auto inmunes, e idiopticas. (2) Las GN Post-Infecciosas estn asociadas a infecciones bacterianas, virales, parasitarias y micoticas, y de stas la ms frecuente es la GNA Post-Estreptoccica. (2) En el Hospital Materno Infantil se han hospitalizado nios por presentar GNA los cuales fueron estudiados y recibieron tratamiento estandarizado mediante protocolo que elaboramos en el departamento de pediatra y que posteriormente fueron controlados en forma ambulatoria en la consulta externa, el objetivo general del presente estudio es dar a conocer las caractersticas epidemiolgicas, manifestaciones clnica, complicaciones y evolucin natural de la GNA no epidmica.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 aguda y posteriormente fueron controlados en la consulta externa durante un periodo de tiempo que se extendi desde su egreso hasta por 3 aos, despus de este periodo la mayora no fueron trados a control.
Resultados
El total de nios diagnosticados fue de 297 nios con una media de 24.7 casos por ao. Edad: Las edades ms frecuentes de presentacin fueron entre 6-9 aos y 2- 5aos. (Tabla 1) TABLA No 1 DISTRIBUCION POR EDAD Edad No < 2 aos 2 2 5 aos 102 6 9 aos 109 10 13 aos 68 > 13 aos 16 Total 297
% 0.6 34 37 23 5.4 100
Material y Mtodos.
Se estudiaron en forma retrospectiva, descriptiva y longitudinal mediante revisin del expediente clnico a 297 nios durante el periodo comprendido de enero de 1980 a diciembre de 1991 (12 aos) Se incluyeron en el estudio a nios de toda las edades atendidos en el Hospital Materno Infantil que cumplieran con los criterios siguientes: Presentacin aguda de hipertensin, edema, hematuria, antecedente reciente de infeccin respiratoria o de piel sugestiva de etiologa estreptoccica, con un periodo de latencia antes de presentarse los sntomas renales, y ttulos elevados de Anti-estreptolisina O, los nios fueron hospitalizados durante la fase
Sexo: encontramos 171 nios (58 %) y 126 nias (42 %) con un leve predominio del sexo masculino con respecto al sexo femenino en una relacin de 1.3: 1 Antecedente de infeccin: El sitio de infeccin previa ms frecuente encontrado fue el respiratorio con 208 nios (70 %), y solo 89 pacientes (30 %) con infeccin de piel. Periodo de latencia: Fue menor de 14 das en el 70 % de los casos, en 30 % el intervalo fue mayor de 15 das.( tabla 2) TABLA No 2 PERIODO DE LATENCIA Periodo das No <7 110 7 14 98 15 -21 48 > 21 41 Total 297
% 37 33 16 14 100
Hematuria: La hematuria macroscpica se observo en 140 nios (47 %), no se observo en 157 (53 %), la hematuria microscpica de > 5 eritrocitos / campo, o tira colorimtrica
25
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 positiva 1+, fue presente en el 100 % de los casos. Edema: 100 % de los nios tuvieron edema, en 44% fue anasarca. (Tabla 3) TABLA No 3 GRADO DE EDEMA Grado Leve (facial) Moderado (facial y miembros) Anasarca ( generalizado con ascitis) Total
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 TABLA No 5 TRATAMIENTO

Tipo Medidas Restrictivas Diurticos y Antihipertensivos orales Diurticos y antihipertensivos Parenterales Total No 28 82 187 297 % 9 28 63 100
No 71 95 131 297
% 24 32 44 100
Dilisis peritoneal aguda. En 8 pacientes 2.6 % hubo necesidad de dilisis peritoneal aguda por Falta de respuesta al tratamiento diurtico. Tiempo de remisin de la hipertensin. En 92 % de los pacientes la hipertensin se resolvi en menos de 2 semanas. ( tabla 6) TABLA No 6 TIEMPO DE REMISION DE HIPERTENSION
Hipertensin. La hipertensin arterial por arriba del percentil 95 para la edad y sexo, fue observada en 256 nios 86 %. Insuficiencia Cardiaca Congestiva con Edema agudo de Pulmn. Fue la complicacin mas frecuente, la presentaron 56 nios 19 %.
Encefalopata Hipertensiva. Con convulsiones, estuvo presente en 12 nios 4 %.
Niveles de creatinina plasmtica. La mayora de los pacientes 65 % tuvieron niveles de creatinina < de 1.2 mg /dl (tabla 4) TABLA No 4 NIVELES DE CREATININA PLASMATICA Creatinina mg / dl No % < 1.2 193 65 1.3 - 2 68 23 2.1 - 3 18 6 3.1 - 4 9 3 >4 9 3 Total 297 100 Proteinuria. Todos los pacientes presentaron proteinuria, en 241 nios 81 % se encontr proteinuria no masiva < 40 mg / m2 / hora en orina de 24 h Antiestreptolisina. Del total de casos solo en 119 nios 40 % hubo elevacin de la Antiestreptolisina O, dilucin > 1: 200. Leucocituria. 83 % 247 nios presentaron leucocituria, con > 5 leucocitos / campo Tratamiento sintomtico. A la mayora de los pacientes se les dio diurticos y antihipertensivos parenterales 63 %.( 5)
Das <7 7 - 14 15 - 21 > 21 Total
No 172 64 10 10 256
% 67 25 4 4 100
Tiempo de remisin del edema. En 89 % de los nios el edema desapareci en las 2 primeras semanas. (Tabla 7)
TABLA No 7 TIEMPO DE REMISION DEL EDEMA Das No % <7 151 51 7 - 14 113 38 15 - 21 21 7 >21 12 4 Total 297 100 Tiempo de remisin de la hematuria macroscpica. Desapareci en el 77 % en las primeras 2 semanas, solo en el 9 % duro ms de 3 semanas. (Tabla 8) TABLA No 8 26
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 TIEMPO DE REMISION DE HEMATURIA MACROSCOPICA Das No % <7 80 57 7 - 14 28 20 15 - 21 20 14 > 21 12 9 Total 140 100 Tiempo de remisin de la proteinuria. En nuestro estudio observamos que la proteinuria desapareci en 72 % en el primer mes. Y en 92 % en los 3 primeros meses.( tabla 9) TABLA No 9 TIEMPO DE REMISION DE PROTEINURIA Meses No % <1 214 72 1-3 59 20 4-6 16 5 7 - 12 4 1.5 > 12 4 1.5 Total 297 100 Tiempo de remisin de la hematuria microscpica. En esta serie observamos que en 93 % la hematuria desapareci en los primeros 3 meses. ( tabla 10) TABLA No 10 TIEMPO DE REMISION DE HEMATURIA MICROSCPICA Meses No % <1 199 67 1-3 77 26 4-6 19 6 7 - 12 1 0.5 > 12 1 0.5 Total 297 100 Evolucin a Insuficiencia Renal Crnica. De los 297 nios 279 (94 %) evolucionaron en forma satisfactoria, y 18 pacientes (6 %) presentaron Insuficiencia renal Crnica, del total de nios 4 fallecieron (1.3 %) durante el periodo de seguimiento, estos nios que
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 fallecieron eran de los insuficiencia renal crnica. que tenan
Discusin.
Se estima que a escala mundial ocurren 47.000 casos anuales de GNA PostEstreptoccica, con aproximadamente 500 muertes (1 % del total de casos), de los cuales 97 % son en pases en desarrollo, (3) la incidencia media de GNAPE en nios en pases en desarrollo y en poblaciones minoritarias de pases mas desarrollados es de 24.3 casos por 100.000 nios al ao. (3) El total de nios diagnosticados en nuestro estudio fueron 297 casos, con una media de 29.7 casos por ao. Las edades ms frecuentes de presentacin encontradas por nosotros fueron entre 6- 9 aos y 2- 5 aos, en el rango de 2- 13 aos se observ una frecuencia del 94 % de los casos, solamente se encontr 2 nios menores de 2 aos 0.6 %, en un estudio se encontr que 71 % de los nios eran menores de 8 aos con edad promedio de 5.4 aos, con un leve predominio del sexo masculino de 1.3: 1 con respecto al sexo femenino, (4) sta misma relacin de 1.3:1 fue la encontrada por nosotros. El sitio de infeccin previa por Estreptococo beta hemoltico del grupo A vara, un estudio prospectivo de Roy S3rd (5) informa que 62 % tuvieron antecedente de infeccin respiratoria, y 38 % piodermitis, hallazgos parecidos a los nuestros de 70 % y 30 % respectivamente. La historia tpica de la GNAPE es que va precedida de una infeccin Estreptoccica, posteriormente sigue un periodo de latencia para luego presentarse los sntomas, la hematuria macroscpica se presenta en un 2533 %, edema en 85 %, hipertensin en 6080 %,( 6 ), en nuestro estudio 100 % de los nios presentaron edema, encontrndose, edema severo en 44 % de los casos, la hematuria macroscpica la encontramos en 47 % arriba del rango mencionado, pero no tan alto como el encontrado por Khuffash en Kuwait de 93.6% ( 4 ), la hipertensin arterial se detecto en 86 % de los nios, su causa principal es por hipervolemia con aumento del gasto cardiaco, recientemente se han 27
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 encontrado niveles plasmticos aumentados de Endotelina-1 (ET-1) en nios con GNAPE, potente vasoconstrictor que se piensa podra estar jugando un importante rol en la patognesis de la hipertensin. (7) Insuficiencia cardiaca congestiva se observa en el 20 % de los casos y la encefalopata en el 10 % ( 6)sta ultima est correlacionada con el grado de hipertensin arterial, los nios en nuestro estudio presentaron insuficiencia cardiaca descompensada en 19 %,sin embargo tenan cardiomegalia radiolgica el 49 % al momento del ingreso, hallazgo importante ya que orienta al medico a tomar medidas urgentes de tratamiento para evitar la descompensacin cardiaca, la encefalopata hipertensiva solamente la observamos en el 4 % de los casos. La filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal usualmente sta disminuido, lo que eleva el BUN y la Creatinina, por lo general la azoemia es leve a moderada. En un estudio prospectivo en nios se midi la filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal comprobndose disminucin durante la fase aguda, para luego normalizarse, la filtracin glomerular se redujo ms que el flujo plasmtico renal, lo que se evidenci por el aumento de la fraccin de filtracin (8), en nuestro estudio solo el 35 % tuvieron cretinina plasmtica por arriba de 1.2 mg /dl durante la fase aguda Todos los pacientes presentaron proteinuria, observamos proteinuria masiva transitoria en el 19 %, es poco comn observar proteinuria en rango nefrotico. El diagnostico de la GAPE sta determinado por la comprobacin de una infeccin estreptoccica previa, detectando anticuerpos contra productos extracelulares del Estreptococo beta hemoltico del grupo A, estos anticuerpos no confieren actividad protectora pero tienen utilidad diagnostica. En este estudio solamente efectuamos antiestreptolisina O (ASO), y observamos elevacin solo en el 40 % despus de infeccin faringea, valores inferiores a los encontrados en la literatura de 80-95 %.(6)
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Adems de la hematuria microscpica que observamos en el 100 % de los nios, se observ leucocituria en 83 % de los casos, El tratamiento del nio con GNAP es sintomtico de soporte, una de las primeras decisiones a tomar es si el nio se hospitaliza o no, los pacientes con edema, hipertensin o con elevacin de los niveles de BUN y creatinina requieren hospitalizacin, si el nio no se hospitaliza por no presentar estos sntomas debe vigilarse muy estrictamente en el periodo agudo, 63 % de nuestros nios requirieron tratamiento urgente por va endovenosa de diurticos y antihipertensivos, esto refleja la tardanza en acudir a la atencin medica. En la mayora de los pacientes s restableci la diuresis con el uso de diurticos, sin embargo en 8 pacientes 2.6 % hubo necesidad de efectuar dilisis peritoneal aguda por falta de respuesta al tratamiento diurtico. En la GNAP durante la 1 semana se reestablece la diuresis, la presin arterial y comienzan ha disminuir los niveles elevados de BUN y creatinina, la hematuria macroscpica se normaliza en 2 3 semanas, la proteinuria en 3- 6 meses, y la hematuria microscpica puede persistir por 1 ao ( 6). En nuestra serie se normalizaron en menos de 2 semanas la hipertensin en el 92 %, el edema en el 89 %, y la hematuria macroscpica en el 77 %, sobre la base de estos resultados consideramos que el periodo agudo es entre 1- 2 semanas, la proteinuria desapareci en los primeros 3 meses en el 92 % de los casos, solo en el 3 % persisti mas de 6 meses, la hematuria microscpica desapareci en los primeros 3 meses el 93 % y el 99 % a los 6 meses. La GNAP puede evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal en forma rpidamente progresiva o en forma crnica, su pronstico es todava tema de discusin, la mayora de los pacientes tienen una recuperacin completa. Clark y colaboradores en el Reino Unido en un estudio prospectivo siguieron durante 19 aos a 36 nios con GNPE a quienes se clasifico por biopsia en 4 grados, 2 nios con grado 4 (5.5%) fallecieron de GN rpidamente progresiva, 28
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 ninguno de los sobrevivientes presentaron insuficiencia renal crnica, 1 presento hipertensin,3 hematuria microscpica aislada, 1 proteinuria aislada, 1 con proteinuria leve e hipertensin, concluyeron que aunque 20 % presentaron anormalidades urinarias el pronostico fue excelente.(9) Popovic-rolovic y colaboradores en Yugoslavia estudiaron a 128 nios con GAPE de presentacin espordica, siguieron a 40 nios durante 5- 9 aos (mediano plazo), y a 88 nios durante 10- 17 aos (largo plazo) en el primer grupo encontraron 2 nios 5 % con hipertensin y proteinuria, y en el segundo grupo 6 nios 6.8 % presentaron hipertensin, proteinuria, y micro hematuria, concluyeron que el pronostico a mediano y largo plazo es excelente, ya que durante el tiempo de estudio no se observ insuficiencia renal crnica (10) Por nuestra parte observamos que 94 % del total de casos evolucionaron satisfactoriamente sin Insuficiencia renal crnica, desapareciendo las anormalidades en el examen de orina durante el tiempo de observacin, sin embargo 6 % de los nios evolucionaron con insuficiencia renal crnica durante el periodo de seguimiento, los nios que fallecieron (1.3%) fueron de los que tenan Insuficiencia renal crnica. Consideramos que los nios en los cuales persista la azoemia despus del periodo agudo de 2 semanas, deben vigilarse muy estrictamente para detectar precozmente antes del mes a los que evolucionan como GN Rpidamente progresiva, y as poder efectuarles biopsia para comprobar este diagnostico y darles el tratamiento adecuado. Recientemente se ha aislado en el glomrulo de pacientes con Glomerulonefritis Aguda Post.estreptococica un antgeno estreptoccico denominado NAP1r (nephritisassociated plasmin receptor), asimismo se han encontrado anticuerpos contra ste antgeno en el suero de pacientes con GNAPE en los primeros 3 meses de iniciados los sntomas, se piensa que el NAP1r al ligarse al glomrulo contribuye a la patognesis va activacin del complemento y plasmina. (11, 12)
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Conclusin: La GNAPE es una patologa que todava se presenta en nuestra comunidad, con una frecuencia de 24.7 ingresos nuevos por ao, la mayora de los nios 94 % evoluciona satisfactoriamente, con desaparicin de la sintomatologa en las primeras 2 semanas, sin embargo 6 % evolucionan con insuficiencia renal crnica, la mortalidad encontrada de 1.3 % solo se observ entre los nios con insuficiencia renal crnica.
Bibliografa.
1. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998; 339: 888- 99 2. Moudgil AM, Bagga A, Fredrich R, Jordan SC. Poststreptococcal and other Infection- Related Glomerulonephritis. In Primer On Kidney Disease Second Edition, edited by Greenberg A. San Diego California, Academic Press, 1998 193-9 3. Carapetis J, Steer AC, Mulholland EK, Weber, The global burden of group A Streptococcal diseases. Lancet 2005; 5: 685- 94. 4. Khuffash FA, Sharda, DC, Majeed HA. Sporadic Pharyngitis-associated Acute Poststreptococcal Nephritis. Clinical Pediatrics 1986; 25: 181-4 5. Roy S 3rd, Stapleton FB. Changing perspectives in children hospitalized with poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 1990; 4: 585-8. 6. Cole BR, Madrigal LS. Acute Proliferative Glomerulonephritis. In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, eds. Pediatric Nephrology. Baltimore, Maryland: Williams & wilkins, 1999: 669-78. 7. Nicolaidou P, Georgouli H, Matsinos Y, Psychou F, Messaritaki A, Gourgiotis D and Zeis P. Endothelin-1 in children with Glomerulonephritis and hypertension. Pediatrics International 2003; 45: 35 8. Herthelius M, Berg U. Renal function during and after acute poststreptococcal 29
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 1999, 13: 907-11. 9. Clark G, White RH, Glasgow EF, Chantler C, Cameron JS, Gill D, Comley LA. Poststreptococcal glomerulonephritis in children: clinic pathological correlations and long-term progmosis. Pediatr Nephrol 1988; 2: 381.8. 10. Popovic-Rolovic M, Kostic M, AnticPecoc A, Jovanovic O, Popovic D. Medium-and long-term prognosis of patients with Poststreptococcal Glomerulonephritis. Nephron1991; 58: 393-9. 11. Yamakami K, Yoshizagua N, Wakabayashi K, Takeuchi A, Tadakuma T, and Boyle MD. The potential role for
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Nephritis-Associated Plasmin Receptor in Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis. Methods 2000; 21: 185-197. 12. Oda T, Yamakami K, Omasu F, Susuki F, Miura S, Sugisaki T, Yoshizagua N. Glomerular plasmi-like activity in relation to nephritis-associated plasmin receptor in Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis. J Am Nephrol 2005; 16: 247-54.
30
ESQUEMAS DE REHIDRATACIN PARENTERAL EN DESHIDRATACIN GRAVE PARTE 1 Dr. Alirio Lpez Aguilar Nefrlogo Pediatra Profesor titular III UNAH Extracelular LEC el cual va disminuyendo a medida que el nio Introduccin La deshidratacin es un trastorno que se crece, y el Lquido Intracelular LIC que produce en una gran variedad de causas, va aumentando, de tal manera que con prdida de agua y sales, la causa despus del ao de edad la relacin LE C/ LIC es igual a la del adulto, esto es ms frecuente son las diarreas, siendo su tratamiento la reposicin de lquidos debido al incremento del crecimiento y sales por va oral o endovenosa. del tejido celular, y a la disminucin de La hidratacin parenteral es un la proporcin del tejido conectivo con respecto al tejido muscular. componente bsico en la atencin de los nios, el medico debe ser capaz de poder evaluar la necesidad de la hidratacin endovenosa, y de establecer un esquema adecuado de rehidratacin. En sta publicacin se revisan el FIGURA 1 esquema de rehidratacin publicado en DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL TOTAL la bibliografa norteamericana y otro EN EL NIO MAYOR.1 utilizado en el Hospital Materno Infantil.
Extracelular Intracelular
Generalidades. Composicin hidroelectroltica corporal. 1 El agua corporal total ACT es mayor cuando menor edad tiene el nio, as en el Recin Nacido el ACT expresada en porcentaje de peso corporal es del 78 %, y desciende al 60 % al ao de edad, conservndose este porcentaje hasta la edad adulta en varones y 55 % en mujeres. Hay una correlacin lineal entre el ACT y el peso corporal, por lo cual puede calcularse conociendo solo el peso mediante la frmula: ACT (L) = 0.61 x Kg. Peso + 0.251. Compartimientos corporales.1 El ACT est distribuida en 2 compartimientos principales, el Lquido
20-25% 28
Osmolaridad m Osm Plasma Intersticial 5% 15%
30-40%
Intracelular Transcelular 2%
0
Conectivo seo 8%
En el nio mayor el LEC constituye un 20-25 % y guarda una correlacin lineal entre el peso corporal y el agua corporal total, por lo que puede calcularse con la frmula LEC (L) = 0.239 x Kg. Peso + 0.325, y comprende el agua del plasma (5 % del peso corporal), y el agua intersticial (15 % del peso corporal). El LIC constituye un 30-40 %, corresponde ala diferencia entre el ACT 31
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 y el LEC, representa la suma de los lquidos alojados en todas las clulas, est delimitada por la membrana celular, los otros 2 espacios son: Compartimiento Transcelular: Constituye 1-3 % del peso corporal, est influenciado por el transporte transepitelial, comprende las secreciones del tubo digestivo, orina, lquido cefalorraqudeo, intraocular, pleural, peritoneal, sinovial, en procesos patolgicos sobre todo del tubo digestivo, se convierte en un importante reservorio de agua. Compartimiento de intercambio lento: Representa un 8- 10 % del peso corporal, y se localiza en el hueso, tejido conectivo denso, y en el cartlago, dado a que es escasamente intercambiable no es accesible a los mecanismos reguladores de los lquidos. (fig1) TABLA 1 COMPOSICIN DEL LQUIDO INTRACELULAR Y EXTRACELULAR.2
Na K Cl HCO3 PO4 Protenas Intracelular mEq / L 20 150 10 110 - 115 75 Extracelular mEq / L 135 - 145 3-5 98 - 110 20 - 25 5 10
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 clula, contrariamente una disminucin de la osmolaridad extracelular provoca entrada de agua a la clula. Mantenimiento del volumen extracelular. El volumen plasmtico es mantenido estable por el balance entre la regulacin renal de solutos y agua, y las fuerzas oncticas a nivel capilar dadas por las protenas plasmticas principalmente la albmina, las cuales impiden que el agua difunda al espacio intersticial, ya que normalmente la albmina no atraviesa los poros del endotelio capilar. La presin coloide osmtica representa solo una fraccin de la presin Osmtica total sin embargo es muy efectiva para mantener el volumen intravascular, ya que el sodio como atraviesa libremente los poros del endotelio Capilar no impide la produccin de edema. Regulacin del agua corporal total ACT. El ACT se mantiene exactamente regulado a travs de un sistema de retroalimentacin, que regula la ingesta y la excrecin. Ingesta- fuentes de aprovisionamiento de agua. El agua que se encuentra en el organismo procede de: a) la que se ingiere directamente b) la que se ingiere en la composicin de los alimentos c) el agua de oxidacin endgena que proviene de la oxidacin metablica de los carbohidratos, protenas y grasas, es en promedio 12- 17 ml / 100 Kcal, metabolisadas (aproximadamente 1217 ml / Kg/24 horas), d) el agua preformada, de aproximadamente 3 ml/ Kg./ 24 horas, deriva del catabolismo tisular durante los estados de enfermedad. ExcrecinRequerimientos normales de lquidos y electrolitos Las necesidades de sostn de lquidos consisten en reponer el agua y los electrolitos que suelen perderse por los riones, tubo digestivo, piel, y aparato 32
Mecanismos de 1 distribucin del agua

La distribucin del agua entre los espacios intracelular y extracelular est determinada por factores fsicos. La entrada de potasio a la clula, y la salida de sodio de la clula es efectuada por transporte activo que necesita energa, el volumen de agua intracelular es mantenido relativamente constante por las fuerzas osmticas que operan a travs de la membrana celular la cual es libremente permeable al agua, un aumento de la osmolaridad extracelular hace que el agua difunda fuera de la
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 respiratorio, estas necesidades basales estn relacionadas con el metabolismo energtico. (Tabla 2) El metabolismo crea 2 productos residuales: El calor y solutos que deben ser eliminados para mantener la homeostasis, el calor se elimina predominantemente por las prdidas insensibles de agua por evaporacin a travs de la piel, y por las vas areas superiores en forma de vapor de agua caliente. Los productos de desecho se eliminan por las prdidas sensibles a travs de la orina y heces.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 el peso corporal, el sistema mas aceptado es el de Holliday-Segar, por la facilidad con la que se puede recordar y aplicar. La formula de Holliday- Segar estima el gasto calrico en Kilocaloras en relacin con el peso corporal, considerando que por cada 100 Kcal consumidas se necesitan 100 ml de agua: 50 ml para compensar las prdidas por materia fecal, piel, y vas areas, y de 55 a 65 ml para excrecin renal (la suma se redondea en 100 ml de agua), entonces la frmula puede usarse indistintamente para calcular requerimientos hdricos o calricos (tabla 3). TABLA 3 FRMULA DE HOLLIDAY-SEGAR PARA DETERMINAR CALORAS Y VOLMEN DE LQUIDO PARA EL PACIENTE NO DESHIDRATADO Y SIN PRDIDAS CONCURRENTES.4
Peso (Kg) De 0 a 10 De 11 a 20 > 20 Kcal. ml/da 100 / Kg 1000 + 50 por cada Kg > 10 1500 + 20 por cada Kg > 20
TABLA 2 PRDIDAS BASALES DE AGUA.3

Prdidas Insensibles Piel Vas areas Prdidas sensibles Orina Heces 30 ml / 100 Kcal./ da 15 ml / 100 Kcal./ da 50 ml / 100 Kcal./ da 5 ml /100 Kcal./ da
La tasa metablica no se relaciona directamente con el peso y se expresa en unidades de energa (Kcal o joules). En relacin con el peso corporal, la tasa metablica basal es ms alta en los neonatos y en los lactantes, y es mas baja en los adultos y nios mayores. Como la tasa metablica por unidad de peso corporal declina a medida que aumenta la edad, el metabolismo basal de los nios mayores y el de los adultos genera menos calor y solutos y por lo tanto necesitan menos lquidos y electrolitos por unidad de peso corporal que en los lactantes. Como es difcil recordar las tasas de metabolismo basal para las diferentes edades y tamaos durante la infancia, se han propuesto varios mtodos para relacionar las necesidades basales con
Regulacin de la osmolaridad de los lquidos corporales.1 La osmolaridad del plasma, que es la concentracin de partculas de soluto en el plasma, permanece casi constantemente en cifras de 285- 295 mOsm / L, independiente de las fluctuaciones de la ingesta de agua y solutos. Las concentraciones de cada soluto en los LEC y LIC varan, pero la concentracin total de iones en los compartimientos se reparte por igual entre los aniones y cationes para conservar la electroneutralidad. Los compartimientos extracelular e intracelular guardan un equilibrio osmtico, las membranas celulares son muy permeables al agua, el cambio de osmolaridad en cualquier compartimiento lquido provoca un rpido desplazamiento del agua que 33
trata de equilibrar la osmolaridad, el sangre: Osmolaridad Plasmtica = Na x Sodio y sus aniones acompaantes 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + Glucosa Cloro y Bicarbonato contribuyen en (mg/dl) / 18, la Glucosa normal en el mas del 90 % a dar la osmolaridad plasma contribuye a aumentar la plasmtica. osmolaridad en 3- 5 mOsm/ L. La osmolaridad (mOsm/ Litro) puede En el HMI se encuentran disponibles las ser medida directamente, o puede siguientes soluciones (tabla 4). calcularse indirectamente determinado la concentracin de varios solutos en la TABLA 4 TIPOS DE SOLUCIONES EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL
Solucin Dex. 5 % Dex.10 % Sol. Salina 0.9 % NaCl Hartmann (L. Ringer) D5 % en NaCl 0.9 % D5 % en NaCl o.45 % D5 % en NaCl 0.3 % NAHCO3 8.4 % 1mEq/ml Dex.Grs /100 mL 5 10 5 5 Na mEq/L 154 130 154 77 Cl mEq/ L 154 109 154 77 K mEq/L 4 HCO3 mEq/L 28(Lact. ) Ca mEq/L 4 -
5 -
51 1000
51 -
1000
Si no se cuenta con soluciones mixtas ya preparadas, se pueden preparar diluyendo Solucin de Glucosa al 5% con solucin salina al 0.9 % de la siguiente manera: Solucin mixta al 0.45 %, se diluye un de solucin de glucosa al 5% con un de solucin salina al 0.9%, tiene 77mEq/L de sodio. Solucin mixta al 0.3 %, se diluye 2/3 de solucin de glucosa al 5% con un 1/3 de solucin salina al 0.9 %, tiene 51mEq/L de sodio. Solucin mixta al 0.25%,se diluye de solucin de glucosa al 5% con un de solucin salina al 0.9%, tiene 38.5mEq/L de sodio. Estas soluciones que se preparan tienen 2.5 gramos de glucosa por cada 100 mL. DESHIDRATACIN. Definicin.
Es la disminucin de los lquidos corporales ( agua y electrolitos), resulta de disminucin neta o translocacin de los lquidos corporales. Puede ser producida por disminucin del ingreso, aumento de la excrecin por prdidas patolgicas, o por desplazamientos de los lquidos corporales hacia sitios fisiolgicamente inactivos (leo paraltico, etc. Grados de deshidratacin.1 Segn el dficit de volumen la deshidratacin se clasifica en 3 grados, el mtodo ms exacto es calcular el porcentaje de peso perdido.(tabla 5) Dficit de lquido = peso (Kg.) previo peso (Kg) deshidratado % de deshidratacin =peso previo peso deshidratado / peso previo x 100
34
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Diciembre -2005 TABLA 5 GRADOS DE DESHIDRATACIN.1

Grado perdido Dficit de agua ( ml / Kg) 3-5 30 - 50 6-9 60 - 90 10 - 15 100 - 150 Peso (%)
Septiembre, Octubre, Noviembre, En nios mayores y adultos los grados de deshidratacin leve, moderada, y severa son del 5 %,, 7 %, 10 % respectivamente. Como generalmente se ignora el peso del nio antes de deshidratarse, debe efectuarse el clculo basndose en los hallazgos clnicos (tabla 6)
Leve moderada Severa
TABLA 6 EVALUACIN CLNICA DE LA DESHIDRATACIN.1 Signos y sntomas DH leve DH moderada DH severa % de prdida de peso 35% 69% 10 % o mas Lactante, nio Alerta, inquieto Sediento, inquieto Letrgico o comatoso, pequeo o letrgico Escasa perfusin Nio mayor Sediento, alerta Sediento, alerta, hiConsciente, fro, cianpotensin postural tico, sudoroso Pulso radial Frecuencia y ampliRpido y dbil Rpido, filiforme, a vetud normal ces impalpable Respiracin Normal Profunda, puede ser Profunda y rpida rpida Fontanela anterior Normal Deprimida Muy hundida Presin A Sistlica Normal Normal o baja Baja Elasticidad cutnea Pliegue desaparece Pliegue desaparece Pliegue desaparece inmediatamente lentamente Muy lentamente Ojos normales Hundidos Muy hundidos Lgrimas Existen Disminuyen o faltan Faltan Mucosas Hmedas Secas Muy secas Diuresis Normal Escasa y oscura Anuria/ oliguria intensa Replecin capilar Normal Ms o menos 2 seg. > 3 seg. Dficit de lquido 30- 50 mL/Kg 60-90 mL/Kg 100 mL/Kg o mas Tipos de deshidratacin. Segn niveles de sodio plasmtico. Deshidratacin hipotnica (hiponatrmica): Na < 130 mEq/L. Deshidratacin isotnica (isonatrmica): Na 130 150 mEq/L. Deshidratacin Hipertnica (hipernatrmica): Na > 150 mEq/L. TABLA 7 DFICIT DE AGUA ELECTROLITOS EN DESHIDRATACIN SEVERA.2
Condicin Deshidratacin Hiponatrmica Isonatrmica Hipernatrmica Estenosis Pilrica Cetoacidosis Diabtica Agua mL/Kg 100120 100120 100120 100120 100 Na+ mEq/Kg 10-15 8-10 2-4 8-10 8 K+ mEq/Kg 8-15 8-10 0-6 10-12 6-10
ClmEq/Kg 10-12 8-10 0-3 10-12 6
35
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Diciembre -2005 Dficit de sodio. El dficit de sodio es la cantidad de sodio que fue perdido del compartimiento extracelular durante la deshidratacin, expresado en porcentaje. (tabla8)
Septiembre, Octubre, Noviembre, TABLA 8 PORCENTAJE DEL DFICIT DE SODIO EN LOS COMPARTIMIENTOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR.2
Duracin de la % dficit diarrea del LEC < de 3 das 80 > de 3 das 60 % dficit del LIC 20 40
Prdidas Concurrentes de agua y electrolitos. Prdida de agua por diarrea: en diarrea moderada se pierde un promedio de 45-50 ml/Kg de peso por da. Prdida de Na por diarrea: (tabla 9)
TABLA 9 COMPOSICIN DE LQUIDOS EXTERNOS PERDIDOS.1

Lquido Gstrico Pancretico Intest. Delgado Bilis Ileostoma Diarrea Sudor normal Fibrosis qustica Quemaduras Na (mEq/L) 20-80 120-140 100-140 120-140 45-135 10-90 10-30 50-130 140 K (mEq/L) 5-20 5-15 5-15 5-15 3-15 10-80 3-10 5-25 5 Cl (mEq/L) 100-150 90-120 90-130 80-120 20-115 10-110 10-35 50-110 110 Protenas (gr./ dl)
3-5
Terapia con lquidos endovenosos. Cuando se planifica rehidratar por va Parenteral a un nio deshidratado, es til considerar por separado los 3 aspectos. 1) Reemplazo del dficit previo,2) mantenimiento de los requerimientos hidroelectrolticos para cubrir las prdidas bsales y 3) reemplazo de prdidas concurrentes. Terapia del dficit. Dficit de volumen. Evaluar el dficit de volumen de agua (% de deshidratacin) segn el porcentaje de prdida del peso corporal (tabla 5), si se ignora el peso del nio antes de
deshidratarse el clculo debe efectuarse segn los hallazgos clnicos. (Tabla 6) Dficit de sodio. Evaluar el dficit de sodio. Este dficit se puede calcular de 2 maneras. A) Multiplicando el peso del nio en Kg. Por el dficit de sodio (tabla 7), en deshidratacin isonatrmica el dficit de sodio es entre 8 10 mEq/Kg, en la hiponatrmica de 10 15 mEq/Kg, y en la hipernatrmica de 2 4 mEq/Kg. Ejemplo: nio con deshidratacin isotnica, peso 7 Kg: 10mEq x 7 Kg = 70 mEq de dficit de sodio. B) Usando la frmula: (tabla 8) Dficit de Na (mEq) = dficit de lquido(L) x 36
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 % del dficit de Na LEC x Na (mEq/L)normal del LEC. Ejemplo: nio con peso 7 Kg, deshidratacin del 10 % (10 % de deshidratacin significa 100 ml x 7 Kg = 700 ml de agua ( 0.7 L) con diarrea > 3 das: Dficit Na = 0.7 litros x 0.6 ( 60 % del dficit de Na del LEC) x 145(Na plasmtico normal), = 61 mEq de dficit de sodio. La diferencia de resultado entre los 2 mtodos es mnima. Terapia de mantenimiento: Las necesidades basales de agua y electrolitos dependen de la tasa metablica. Requerimientos de agua: Se debe calcular usando la formula de Holliday-Segar (Tabla 3). Requerimientos de Na, K, Cl: Por cada 100 caloras metabolizadas se necesitan 2 3 mEq de Na, K, Cl, en nios lactantes los requerimientos se pueden calcular en base al peso corporal, sin embargo en nios de mayor peso el clculo por Kg de peso resulta en un exceso de sodio, por lo cual es recomendable efectuar el clculo segn las caloras metabolisadas de HollidaySegar. Usualmente los requerimientos basales de K se suplen con 20 mEq por litro, y en casos de hipopotasemia con 40 mEq/L. Terapia de prdidas concurrentes: Prdidas de agua por diarrea: en diarrea moderada usualmente se pierde un promedio 45-50 ml/Kg/da, sta dosis puede modificarse segn si la diarrea es leve o si es severa. Deben agregarse otras prdidas por ejemplo: Ileostomas, sonda nasogstrica etc. Prdida de Na por diarrea: en la tabla 8 se informa un rango entre 10-90 mEq/L, un promedio es entre 40-60 mEq/L ESQUEMA DE REHIDRATACIN PARENTERAL EN DESHIDRATACIN GRAVE ISONATRMICA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.1, 2 1 Fase de emergencia:
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Para el paciente en estado de shock o al borde del shock. Lactato Ringers (Hartmann), o Solucin salina al 0.9% 20-40 ml/Kg a pasar en 30-60 min (sta Solucin se indica de urgencia independiente del tipo de deshidratacin). 2 Fase de reemplazo del dficit, mantenimiento, y prdidas concurrentes. En sta fase en las primeras 8 horas se corrige la 1/2 del dficit + 1/3 de los lquidos de mantenimiento + 1/3 de las prdidas concurrentes, y en las 16 horas siguientes la otra 1/2 del dficit + 2/3 de mantenimiento restante + 2/3 de las prdidas concurrentes. Ejemplo1: Lactante, pes0 7 Kg, con diarrea y deshidratacin isonatrmica del 10% en shock. 1 Fase Lactato Ringers 20 ml x 7 Kg. = 140 mL en 1 hora
2 Fase Dficit - Bolo de Hartmann Mantenimiento Prdidas por diarrea Total en 24 h 1 8 h 1/2 del dficit 1/3 de mantenimiento 1/3 de prdidas Total en 8 h
Siguientes 16 h 1/2 dficit
H2O (ml) 7 Kgx100= 700 -140= 560 7 Kgx100= 700 7 Kgx 50 = 350 = 1610 280 233 116 629 280 466 232 978
Na (mEq) 7 Kgx10= 70 -18= 52 7 Kgx 3 = 21 = 21 = 94 26 7 7 40 26 14 14 54
2/3 mantenimiento 2/3 prdidas Total en 16 h
Al dficit se le resta los 140 ml de agua, y los 21 mEq de sodio del bolo de Hartman. En ste ejemplo la prdida concurrente de sodio se calcul en base de que si en 1000 ml de heces diarrecas se pierden 60 mEq de Na, en 350 ml se pierden 21 mEq. El dficit de Na se calcul en base que en la deshidratacin isotnica hay un dficit de 10 mEq x Kg En las 1 8 h los lquidos calculados son 629 ml lquido con 40 mEq de Na, se puede preparar diluyendo 370 ml de solucin Glucosada al 5 % + 259 ml de solucin Salina al 0.9 % (que equivale a 63 mEq/L de sodio). 37
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Una solucin de lquidos conveniente para este nio es la Solucin Mixta al 0. 45 %, la cual por estar ya preparada se evita contaminacin En las siguientes 16 h, los lquidos calculados son 978 ml con 54 mEq de Na, que equivale a 55 mEq/L de sodio), puede prepararse diluyendo 628 ml de Solucin Glucosada al 5 % + 350 ml de Solucin Salina al 0.9 %. La Solucin Mixta al 0.3 % es la adecuada en sta fase. Cuando el nio presente miccin se agrega a los lquidos Potasio 20 mEq /L, esto se obtiene agregando KCl al 10 % 1 ml por cada 100 ml de las Soluciones (KCL 10 % 1 ml = 2 mEq). Resumen. 1 F- Lactato Ringers 140 ml en 30-60 min. 2 F- Solucin Mixta al 0.45 % 629 ml + 6 ml de KCL 10 % en 8 horas Solucin Mixta al 0.3 % 978 ml 9.7 ml de KCl 10 % en 16 horas. ESQUEMA DE REHIDRATACIN PARENTERAL EN DESHIDRATACIN GRAVE ISONATRMICA HOSPITAL MATERNO INFANTIL. Este esquema se usa en deshidratacin isotnica o cuando no se conoce el tipo de deshidratacin, y consta de 3 fases, el dficit total se corrige en las primeras 2 fases, si el paciente persistiera deshidratado puede repetirse la 2 fase segn el grado de deshidratacin, una vez corregido el dficit y que el paciente est hidratado es que se inicia la 3 fase de manutencin para las siguientes 24 horas, en sta fase se agregan las prdidas concurrentes por diarrea y otras prdidas. 1 Fase de emergencia o correccin del Shock. (Independiente del tipo de deshidratacin) Hartmann 30-40 ml/ Kg en 30-60 min. 2 Fase de correccin del dficit. Solucin Mixta al 0.45 %, dficit x Kg de peso, en 4 horas al clculo del dficit se le resta el bolo de Harmann.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 3 Fase de mantenimientos se cubren los requerimientos basales en 24 h segn tabla de Holliday-Segar mas las prdidas concurrentes de agua por diarrea (50 ml x Kg x 24 h) y otras prdidas, se pasan en las siguientes 24 horas. Se usa la Solucin Mixta al 0.3 % o se puede preparar la mezcla segn la frmula de requerimientos de agua y sodio de HollidaySegar.
Ejemplo2: Lactante, peso 7 Kg, con diarrea y deshidratacin grave del 10 % en Shock 1 Fase 7 Kg x 30 ml = 210 ml Hartmann 210 ml e4n 30-60 min. 2 Fase dficit 7 Kg x 100 ml = 700 menos bolo de Hartmann 210 = 490 Solucin Mixta al 0.45 % 490 ml en 4 horas. 3 Fase Requerimientos basales 7 Kg x 100 = 700 mas prdidas de agua por diarrea 7 Kg 50 ml = 350 Solucin mixta al 0.3 % 1050 ml + 10 ml de KCL al 10 % en 24 h
Los requerimientos de K se cubren agregando a las soluciones KCL al 10 % 1 ml en cada 100 ml de solucin hidratante (20 mEq/ L)
Mezcla segn requerimientos basales de H2O y Na de HollidaySegar mas prdidas por diarrea en 24 h del ejemplo 2 H2O ml Na mEq Mantenimiento en 24 100 x 7 Kg. = 700 3 mEq x cada100 horas Kcal ( cada 100 mLde agua) =21 Prdidas por diarrea 50 x 7 Kg. = 350 = 21 Total en 24 h = 42 1050 En este ejemplo la prdida de sodio se calculo en base de que si en 1000 ml de heces diarrecas se pierden 60 mEq de Na en 350 ml se pierden 21 mEq. Si en 1000 ml de solucin salina al 0.9 % hay 154 mEq de Na, en 273 ml hay 42 mEq Solucin de Dextrosa al 5 % 777 ml + solucin Salina al 0.9 % 273 ml + KCL al 10 % 10 ml en 24 horas
PREPARACIN DE MEZCLAS DE SOLUCIONES HIDROELECTROLTICAS SEGN REQUERIMIENTOS BASALES DE Holliday-Segar Agua: Requerimientos basales de H-S (tabla 3) Na: 2-3 mEq x cada 100 Kcal. metabolizadas ( o por cada 100mL de agua). K: Kcl 10 % (1 mL= 2 mEq) dosis: 1 mL (2 mEq) en cada 100 mL de sulucim hidratante. 38
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Ca; Gluconato de calcio 10 % (1mL= 100 mg) dosis: 200-500 mg (2 - 5 mL) x Kg x 24 horas, se recomienda iniciar con la dosis mas baja. Mg: Sulfato de magnesio 10 % (1 mL = 100 ng) dosis: 30-60 mg (0.3-0.6 mL) x Kg x 24 horas. Glucosa: La dosis promedio de Glucosa en lactante y Recin nacidos a trmino es de 3-5 mg/Kg/minuto. Ejemplo 3: Calcular los lquidos y electrolitos de mantenimiento basales para 24 horas en un nio con un peso de 7 Kg, infundir glucosa a 6 mg/kg/min. Lquidos; 100 mLx 7 Kg = 700 mL en 24 horas. Na; 3 mEq x cada100 Kcal metabolisadas ( o x cada 100 mL de agua = 21 mEq. Si hay 154 mEq de NaCl en 1000 mL de S, Salina 0.9 %, 21 mEq hay en 136 mL. - S. Salina 0.9 % 136 mL. -Kcl 10 %: (1 mL = 2 mEq) dosis: 1 mLen cada 100mL de solucin hidratante = 7 mL. -Gluconato de calcio 10 %: ( 1 mL = 100 mg) dosis: 200 mg ( 2 mL) x 7 Kg = 14 mL. -Sulfato de magnesio 10 %: (1 mL = 100mg) dosis: 30 mg (0.3 mg) x 7 Kg = 2 mL -Cantidad de Dextrosa: 541 mL (a los 700 mL de lquidos totales se le restan los 136 mL de S.Salina 7 mL de KCL 14 mLde Gluconato de Calcio 2 mL de Sulfato de Magnesio = 541)., falta determinar los % de Glucosa. -Gramos totales de Glucosa en 24 horas = 6 mg/kg/min x 7 kg x 1440 min = 60.4 grs. -Dextrosa 10 % 541 mL en esta cantidad hay 54.1 grs de glucosa (si hay 10 grs en 100mL,hay 54.1 grs en 541 mL) - L a cantidad de glucosa calculada para 24 h es de 60.4 grs, en los 541 mL de dextrosa 10 % solo hay 54.1 grs, la diferencia que falta es de 60.4 54,1 = 6.3 grs (diferencia positiva). - Si esta diferencia se multiplica por la constante 2.5 el resultado 6.3 x 2.5 = 15.8 mL es la cantidad de solucin de Glucosa al 50 % que se debe agregar. -

Solucin final = Dextrosa 10 % Dextrosa 50 % S.Salina 0.9 % KCL 10 % G.de Calcio 10 % S. de magnesio 10 % Total
525.2 mL(541 15.8) 15.8 mL 136 mL 7 mL 14 mL 2 mL 700 mL
En 525.2 ml de dextrose 10 % hay 52.5 grs de Glucosa, y en 15.8 mL de Dextrosa 50 % hay 7.9 grs, 52.5 + 7.9 = 60,4 grs. Nota: De base se usa Dextrosa 10 %, la diferencia que resta si es positiva se multiplica por la constante 2.5,y la dextrosa que se usa es al 50 %. Ejemplo 4: En ste mismo nio de 7 kg de peso, calcular los lquidos y electrolitos de mantenimiento pero con dosis de Glucosa a 5 mg/kg/min. -Lquidos totales en 24 h : 700 mL. -Total de gramos de glucosa en 24 h: 5 mg/kg/min x 7 kg x 1440 = 50.4 grs. -Efectuar los mismos clculos de Na, KCl, Gluconato de calcio, Sulfato de magnesio. -Solucin Salina al 0.9 % 136 mL. -Restar de los 700 ml los 136 mL de la solucin Salin, 7 mL de KCl, 14 mL de Gluconato de calcio, 2 mL de Sulfato de magnesio = 541 mL, que es la cantidad de Glucosa. -En 541 grs de Dextrosa al 10 % hay 54.1 grs. -Restar de los 50.4 grs de la dextrosa de 24 h los 54.1 grs de la Dextrosa al 10 % 50.4 54.1 = - 3.7. -La diferencia negativa 3.7 se multiplica por la constante 20, 3.7 x 20 = 74. -Estos son los 74 ml de Dextrosa al 5 % que se debe agregar a la solucin.
Solucin final Dextrosa 10 % Dextrosa 5 % S, Salina 0.9 % KCL 10 % G. de Calcio 10 % S. de Magnesio 10 % Total 467 mL(541 74) 74 mL 136 mL 7 mL 14 mK 2 ml 7oo mL
39
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 En 467 mL de d 10 % hay 46.7 grs, y en 74 mL de D 5 % hay 3.7 grs, total: 50.4 grs. Nota: De base se usa Dextrosa 10 %, la diferencia que resta si es negativa se multiplica por la constante 20, y la dextrosa que se usa es al 5 %. Bibliografa. 1. Adelman RD, Solbaug MJ. Pathophysiology of Body Fluids And Fluid Terapy Part II. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Eds. Nelson Texbook of Pediatrics.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Philadelphia: Saunders,16 th Edition,2000;185-213. 2. Foulkes D, Fluids and Electrolytes. In: Gunn VL, Nechyba C, eds. The Harriet Lane Hand Book. Philadelphia, Pennsylvania: Mosby,16 th Edition, 2002; 233-251 3. Finberg L, Dehydration in Infants and child. Pediatrics in Review 2002; 23(8): 277-282 4. Roberts KB. Fluid and electrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Review 2001; 22 (11): 380-387.
40
Imagen en la Prctica Clnica
Valva Uretral Congnita Posterior

Dr. Alirio Lpez Aguilar
Nefrlogo Pediatra Profesor titular III UNAH
Nio de 8 aos de edad, con disminucin del calibre del chorro urinario, orina por goteo, globo vesical, e infecciones del tracto urinario recurrentes. El Cistouretrograma miccional retrogrado muestra dilatacin de uretra posterior indicada por la flecha compatible con VUCP, el diagnostico debe ser confirmado mediante uretrocistoscopa por urlogo para su reseccin. La bstruccin uretral por valva se produce sino se efecta la reseccin Hidroureteronefrosis bilateral e insuficiencia renal crnica.
41
Direccin: Editor y Productor: Nmero: Reproduccin: Email:
Adscrita a la Asociacin Peditrica de Honduras Jess Alberto Pineda MD., MPH 59 Junio del ao 2005 Asociacin Peditrica de Guatemala cpediatrico@yahoo.com
RACECADOTRILO Info UNIVERSITARIA DE NAVARRA
CLNICA
1 Qu es? El racecadotrilo es un medicamento empleado para el tratamiento de la diarrea por su capacidad de controlar la secrecin intestinal de agua y electrolitos. 2 Para qu se utiliza? Diarrea aguda, cuando la rehidratacin oral y otras medidas de apoyo no sean suficientes. 3 Cmo se utiliza? En Espaa existen comercializadas formas de administracin oral de racecadotrilo (cpsulas y granulado para suspensin oral). La dosis adecuada de racecadotrilo puede ser diferente para cada paciente. A continuacin se indican las dosis ms frecuentemente recomendadas. Pero si su mdico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con l o con su farmacutico. Dosis oral e nios y lactantes: 1,5 mg por kilo de peso cada 8 horas, durante un mximo de 7 das. No se recomienda su uso en lactantes menores de 3 meses. Conviene tomar el medicamento preferentemente antes de las principales comidas. El granulado, destinado a los nios y lactantes, se dispersar en un vaso de agua o en el bibern, mezclndolo bien y tomndolo inmediatamente. 4 Qu precauciones deben tenerse? Es importante respetar el horario pautado. Si se le olvida tomar una dosis tmela tan pronto como sea posible y vuelva a la pauta habitual. Pero si falta poco tiempo para la prxima dosis no la duplique y contine tomando el medicamento como se le haba indicado.
En general, el tratamiento se mantendr hasta que se produzcan dos deposiciones normales, sin exceder de 7 das seguidos. Si los sntomas continan durante ms de 1 semana o si presenta diarrea grave o con vmitos importantes o desgana acuda a su mdico. El uso de racecadotrilo puede esconder los sntomas de deshidratacin producidos por la diarrea en pacientes especialmente sensibles, como nios y ancianos. Debe administrarse una abundante cantidad de lquidos a estos pacientes. 5 Cundo no debe utilizarse? En caso de alergia a este medicamento o a alguno de sus componentes. Si experimenta algn tipo de reaccin alrgica deje de tomar el medicamento y avise a su mdico o farmacutico inmediatamente. No use este medicamento si, junto con la diarrea, presenta fiebre y las heces se acompaa de sangre o moco ni en diarreas provocadas por antibiticos. En caso de presentar enfermedad del hgado o del rin. 6 Puede afectar a otros medicamentos? Hasta el momento, no se han descrito interacciones entre racecadotrilo y otros medicamentos. 7 Qu problemas pueden producirse con su empleo? Los efectos adversos que puede producir racecadotrilo son, en general, poco frecuentes, leves y transitorios. Puede causar somnolencia, vmitos, sed o estreimiento, entre otros sntomas. No se conoce si racecadotrilo pasa a la leche materna en cantidades significativas ni el efecto que podra causar en ele lactante. Por ello, se recomienda dejar de tomar el medicamento o suspender la lactancia materna.
42
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: caractersticas, tratamiento y evolucin posterior
S Mintegi Rasoa M Gonzlez Balenciagaa A Prez Fernndeza JI Pijon Zubizarretab S Capap Zachec J Benito Fernndezc
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 La piel como expresin de alteraciones neurolgicas en el recin nacido
A Garca-Alix Preza R de Lucas Lagunab J Quero Jimnezc La alteracin de la piel forma parte de diferentes sndromes genticos y de enfermedades con afectacin multiorgnica. Muchas de estas entidades cursan con alteracin del neurodesarrollo y la piel constituye una importante pista para el diagnstico de estas entidades nosolgicas. El reconocimiento en el recin nacido de los trastornos cutneos asociados a alteraciones del SNC permite: a) identificar precozmente una poblacin de recin nacidos con riesgo biolgico de epilepsia y de trastorno motor y/o cognitivo; b) incluir a estos recin nacidos en programas de seguimiento, formular planes de tratamiento y/o intervenciones teraputicas, y c) en muchas entidades predecir la historia natural del trastorno y aportar consejo gentico a la familia. Esta revisin examina los signos cutneos que pueden aportar importantes pistas en el recin nacido para el reconocimiento de entidades con riesgo de trastorno del desarrollo neuroevolutivo en el neonato. Palabras clave: Neonato. Recin nacido. Enfermedades genticas de la piel. Sndromes neurocutneos. Sndromes con displasia neuroectodrmica. Enfermedades del sistema nervioso. Trastornos neurolgicos. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 548 563 Bases de datos clnicas y farmacolgicas para asistentes personales digitales C Ibez Colladoa JC Jurez Gimneza J Monterde Junyenta Los asistentes personales digitales (personal digital assistants, PDA) forman parte de las nuevas tecnologas aplicadas a la medicina, que pueden mejorar tanto el acceso como el almacenamiento de distintas bases de datos. En el presente trabajo se revisan algunas generalidades tcnicas, as como la utilidad de estos dispositivos para la consulta de bases de datos especficas de pediatra, clnicas y farmacolgicas. Se ha realizado una bsqueda en Medline (1999-2004) y de las pginas web que describen utilidades de los PDA, recopilndose un total de 46 aplicaciones tiles, del tipo: guas de diagnstico y de tratamiento peditricas, bases de datos de procedimientos diagnsticos, guas de teraputica antimicrobiana en pediatra y tambin en el adulto, bases de datos para establecer el diagnstico y tratamiento de pacientes en medicina de urgencia y cuidados intensivos, catlogos de medicamentos
Objetivo: Conocer las caractersticas de los lactantes de 3-24 meses que consultaron en una unidad de urgencias peditrica hospitalaria con fiebre sin focalidad, su tratamiento y evolucin posterior. Pacientes y mtodo: Estudio retrospectivo de los 733 episodios correspondientes a los lactantes de 3 a 24 meses que consultaron por fiebre sin focalidad entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2003. Posteriormente se contact telefnicamente con los diagnosticados de sndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente, para conocer su evolucin y diagnstico final. Resultados: El tiempo de evolucin de la fiebre hasta la consulta fue inferior a 6 h en 237 episodios (32,2 %). En 436 casos la familia refiri una temperatura mayor o igual a 39 C. Los diagnsticos fueron: sndrome febril sin focalidad, 677 (92,3 %); infeccin del tracto urinario, 53 (7,2 %), y meningitis bacteriana, 3 casos (0,4 %). Excluidos los 55 nios con tira reactiva de orina alterada, se practic analtica sangunea y hemocultivo a 66 (9,7 %). La probabilidad de solicitar analtica se asoci negativa y significativamente con: mayor edad (6-11 meses frente a 3-6 meses; odds ratio [OR], 0,24; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,11-0,49; 12 meses frente a 3-6 meses; OR, 0,15 [lmites, 0,070,3]); y positivamente con mayor tiempo de evolucin superior a 12 h (frente a < 6 h; OR, 2,3 [lmites, 1,24,43]); y temperatura mxima registrada en casa superior a 40 C (frente a < 39 C; OR, 4,22 [lmites, 1,5-11,84]). En 574 nios diagnosticados de sndrome febril sin focalidad que siguieron tratamiento ambulatorio se complet el seguimiento (telefnicamente o por readmisin en urgencias), variando el diagnstico en 158 (27,5 %), y recibieron antibitico 70 (12,1 %). Conclusiones: Un porcentaje importante de lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad consulta por procesos muy recortados. La observacin continuada es un instrumento capital del tratamiento de los lactantes con sndrome febril sin focalidad, ya que alrededor del 30 % reciben un diagnstico final diferente al inicial y el 12 %, tratamiento antibitico. Palabras clave: Fiebre. Lactantes. Urgencias. Bacteriemia. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 522 - 528
43

generales con fichas farmacolgicas completas (indicaciones, dosis, efectos adversos, interacciones, toxicologa, embarazo, lactancia), bases de datos especficas de neonatologa, otorrinolaringologa y ciruga peditrica, y software calculador mdico. Para cada referencia se muestra la descripcin del contenido, fuente de informacin de referencia, necesidades de memoria, sistema operativo, coste, la

pgina web de descarga y si hay versin de prueba. Como resultado se muestra que existe una amplia oferta de software mdico especializado en pediatra para PDA, por lo que una vez contrastada la calidad de estas bases de datos, cada usuario debe valorar cul puede ser la ms til en funcin de sus necesidades y de los aspectos descritos. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 564 - 572
Direccin:
Adscrita a la Asociacin Peditrica de Honduras

Adscrita a la Asociacin Peditrica Hondurea Jess Alberto Pineda MD., MPH 60 Julio del ao 2005 Asociacin Peditrica de Guatemala cpediatrico@yahoo.com
Cryptosporidium spp. en nios con cncer menores de 13 aos*

Introduccin: La criptosporidiosis es una de las infecciones parasitarias emergentes del siglo XX considerada hoy como un problema de salud pblica. Objetivo: Determinar la prevalencia de Cryptosporidium spp. en nios con cncer < 13 aos que consultan al Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia (HURGV) de Bucaramanga, Colombia, por medio de la tcnica Zielh-Nielsen modificada en heces (ZNM). Materiales y mtodos: Fueron incluidos 121 nios con cncer con edad de 7 aos, 5 meses 3 aos, 2 meses, 62 femeninos, siendo las principales caractersticas en orden de frecuencia: 50 con LLA, 53 en tratamiento, 42 desnutridos agudos (DNTA), 38 con dolor abdominal, 23 con diarrea aguda (EDA), 4 con diarrea persistente (EDP), 86 de procedencia urbana, 32 en hacinamiento, 31 sin agua potable, 26 sin disposicin de excretas, 62 con animales intra-domiciliarios y 65 asistentes a guarderas y 116 nios sin cncer sirvieron como controles. El anlisis estadstico fue por la t de student, X2 y Fischer, siendo significativa una p < 0,05. Resultados: 51 nios con cncer (42%) y 47 nios sin cncer (40%) presentaron Cryptosporidium spp. en heces por la tcnica ZNM, con una razn de prevalencia de 1,05 (0,76-1,34 IC95%) (p = 0,902), estando solo asociado el dolor abdominal [OR = 2,07 (1,472,67 IC95%) p = 0,027], sin otras asociaciones clnicas o epidemiolgicas (p > 0,05). Conclusin: La prevalencia de Crypstosporidium spp. por medio de la tcnica de ZNM en heces de nios con cncer fue del 42%, estando asociada la presencia de dolor abdominal como factor agresor; sin embargo, esta prevalencia no es muy
diferente comparada con el grupo control sin cncer en Bucaramanga, Colombia y otros estudios en nios inmunocompetentes de la regin, pero si extremadamente elevada si se compara con los informes a nivel mundial. Palabras clave: Prevalencia, Cryptosporidium spp., cncer, nios
Caracterizacin de los factores que influyen en el reflujo gastroesofgico en nios y su asociacin con el vaciamiento gstrico para lquidos
Objetivo: caracterizar el reflujo gastroesofgico (RGE) y evaluar cmo se modifica segn edad, gnero, lquido administrado, sintomatologa, correlacin con vaciamiento gstrico para lquidos (VGL) y broncoaspiracin. Mtodos: pacientes remitidos a medicina nuclear Fundacin Valle del Lili, con sospecha de RGE. Gamagrafa para RGE y VGL con 99mTc sulfuro coloidal con imagen pulmonar para evaluar broncoaspiracin. Resultados: 933 nios (53,7% varones). Positivos para RGE 560 (60%). Frecuencia significativa en el tercio proximal (p = 0,017). Sntomas principales otorrinolaringolgicos (ORL) y digestivos (DG) (p = 0,001). Sntomas sin significancia con la extensin. Broncoaspiracin 20 pacientes, 80% tenan RGE (p = 0,027); broncoaspiracin presente con episodios ms frecuentes y prolongados (p = 0,019). Vaciamiento gstrico retardado no asoci RGE, p = 0.23. Estudio luego de ciruga antirreflujo en 19, no se encontr RGE 84,2%; el vaciamiento gstrico significativamente mayor con respecto a no intervenidos (p < 0,0001).
44

Conclusiones: El RGE es frecuente en nios, comprometiendo especialmente el tercio proximal. La duracin se incrementa con el nmero de episodios. Su duracin y extensin influyen la broncoaspiracin. Los sntomas predominantes para RGE fueron ORL y DG. La presencia de RGE no se asoci a un VGL prolongado. La gamagrafa para RGE comprueba de forma adecuada el resultado de ciruga antireflujo aunque sugiri un tiempo de vaciamiento gstrico ms prolongado que los no intervenidos; debe continuarse con este grupo especfico para validar esta observacin. Palabras clave: reflujo gastroesofgico, gamagrafa, vaciamiento gstrico de lquidos, broncoaspiracin.
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin de la va area que hay que considerar en la infancia
Introduccin: La traquetis bacteriana es una causa de obstruccin grave de la va area superior que se considera poco frecuente y cuyas caractersticas clnico-epidemiolgicas son poco conocidas. Pacientes y mtodos: Se analizaron las historias clnicas de los nios diagnosticados de traquetis bacteriana que ingresaron en nuestra unidad de cuidados intensivos peditrica (UCIP) entre junio de 1992 y mayo de 2004 (12 aos). Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales de enfermedad, necesidad de intubacin endotraqueal, das de intubacin, bacteria aislada, tratamiento antibitico, corticoterapia y das de estancia en la UCIP. Resultados: Se incluyeron 12 pacientes (6 nias y 6 nios). El rango de edad oscil entre 1 mes y 13 aos (mediana: 2 aos). Tenan historia previa de laringotraquetis aguda 4 nios, uno tena un sndrome de Down y otro una comunicacin interauricular. Todos los pacientes precisaron intubacin orotraqueal, durante un perodo entre 2 y 72 h (mediana: 48 h). En todos ellos se utiliz antibioterapia emprica: cefalosporinas en 11 nios (91 %) (en cuatro ocasiones asociadas a un glucopptido) y macrlido en un nio (9 %). Se emplearon corticoides en 9 casos (75 %). El cultivo del aspirado traqueal fue positivo en 7 nios (58 %), siendo Staphylococcus aureus el germen ms frecuente (42 %). Tres nios (25 %) desarrollaron neumona lobular y uno (8,3 %) insuficiencia cardaca congestiva como complicacin de la traquetis bacteriana. La evolucin clnica fue satisfactoria en todos los casos. Conclusiones: Aunque la incidencia absoluta de la traquetis bacteriana es baja, en nuestro medio constituye una causa relevante de obstruccin grave de la va area superior secundaria a un proceso infeccioso, por lo que debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial del paciente con estridor y fiebre. Si se realiza el tratamiento adecuado, el pronstico en general es favorable. Palabras clave: Traquetis bacteriana. Crup. Dificultad respiratoria. Obstruccin de la va area. Intubacin endotraqueal. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 164 - 168
Peso al nacimiento y tabaquismo familiar

A Alonso Ojembarrenaa J Cano Fernndeza A Girn Velascoa G Yep Chullena M Snchez Baylea aPediatra. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. Espaa. Introduccin: La exposicin al tabaco durante la gestacin es un importante factor de riesgo para la poblacin infantil, y a corto plazo se ha relacionado con un aumento de nios nacidos con bajo peso. Pacientes y mtodos: Llevamos a cabo un estudio de casos y controles retrospectivo entre los nios ingresados en la seccin de lactantes del hospital. Se recogen datos de 2.370 lactantes entre 2002 y 2004. Resultados: La odds ratio (OR) para el bajo peso en el grupo de madres fumadoras fue de 1,42 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 1,0171,985), y en el grupo de las que su pareja fumaba fue de 1,37 (IC 95 %: 1,014-1,863). La OR para la variable semanas de gestacin fue de 0,585 (IC 95 %: 0,545-0,628), mientras que el porcentaje de nios con bajo peso no fue significativamente distinto segn sexo (OR: 1,25; IC 95 %: 0,9341,671). Conclusiones: Nuestros resultados refuerzan la necesidad de hacer mayor hincapi en la prevencin del tabaquismo durante y despus del embarazo en ambos progenitores conjuntamente, ya que se podran reducir gran cantidad de complicaciones para la salud de los nios que implican un alto coste mdico, social y econmico. Palabras clave: Tabaquismo. Gestacin. Peso al nacimiento. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 116 - 119
45
Adscrita a la Asociacin Peditrica Hondurea Jess Alberto Pineda MD., MPH 61 Agosto del ao 2005 Asociacin Peditrica de Guatemala cpediatrico@yahoo.com
Nuevo test sanguneo para detectar la deficiencia de hierro en lactantes insulina de accin rpida representa un 24/08/2005 10:59 tratamiento mucho ms sencillo de administrar Un artculo publicado en el ltimo nmero de con positivos resultados. "JAMA" muestra que un test sanguneo detecta Diabetes Care 2005;28:1856-1861 en lactantes ms precozmente la deficiencia de hierro con mayor precisin que el test de cribado de la hemoglobina que se emplea habitualmente. Videojuegos violentos, jvenes agresivos 22/08/2005 10:41 Los autores, del Children's Hospital de Boston, Los videojuegos violentos pueden aumentar el compararon la nueva prueba, llamada CHr con el comportamiento agresivo en nios y test de la hemoglobina en el cribado de la adolescentes a corto y largo plazo, segn una deficiencia de hierro en lactantes. El CHr mide el revisin emprica realizada por investigadores de contenido de hemoglobina en los reticulocitos la Universidad de Saint Leo (Estados Unidos) hemates inmaduros-, mientras que la prueba sobre los ltimos 20 aos de investigacin. habitual los mide en la poblacin completa de Segn los autores, los jvenes que juegan con glbulos rojos. videojuegos violentos durante un corto perodo de El estudio compar dichas pruebas con el test de tiempo, incrementan su comportamiento violento, saturacin de la transferrina, ms preciso pero siguiendo el juego. Uno de los estudios mostr impracticable como cribado de rutina. El test CHr como los participantes que jugaban con este tipo identific correctamente un 83% de lactantes con de videojuegos durante, al menos, 10 minutos, la deficiencia, frente slo el 26% detectado con la consideraban ellos mismo que experimentaban prueba de la hemoglobina estndar. comportamiento agresivo y acciones violentas, JAMA 2005;294:924-930 inmediatamente despus de jugar. En otro estudio realizado sobre 600 nios de octavo y Insulina de accin rpida en la ketoacidosis noveno curso, sus profesores observaron que los diabtica nios que pasaban ms tiempo con videojuegos 24/08/2005 10:06 violentos se mostraban ms hostiles que el resto. Cuando los nios diabticos experimentan Estos datos fueron presentados en la Convencin ketoacidosis pueden ser tratados efectivamente Anual de la Asociacin Americana de Psiclogos, con insulina de accin rpida inyectada por va desarrollada en Washington D.C. subcutnea, segn se desprende de un trabajo publicado en "Diabetes Care". Investigadores brasileos de la Universidad de Relacionan la suplementacin neonatal de Sao Paulo explican que el tratamiento estndar oxgeno con el cncer infantil 17/08/2005 11:32 de la ketoacidosis diabtica consiste en la De acuerdo con un estudio de la Universidad de administracin intravenosa continua de insulina, Minnesota en Minneapolis (Estados Unidos), en que requiere ingreso en UCI. Sin embargo, su el que se analiz la relacin entre la estudio compar esta terapia con el uso de administracin neonatal de oxgeno puro y el insulina de accin rpida en pacientes riesgo de cncer, una exposicin de 3 o ms peditricos. Sesenta nios con ketoacidosis minutos al nacer se asocia con un ligero diabtica fueron asignados aleatoriamente a incremento del riesgo de cncer infantil. administracin intravenosa de insulina o a Examinaron los datos de ms de 54.000 nios insulina de accin rpida administrada nacidos entre 1959 y 1966 que fueron seguidos subcutneamente cada 2 horas, reducida a cada hasta la edad de ocho aos. Cuando compararon 4 horas cuando comenzaron a normalizarse los la exposicin neonatal al oxgeno de 0-2 minutos niveles de glucosa. Los resultados muestran que y de 3 o ms minutos, con la no suplementacin, a las 6 horas los niveles de glucosa descendieron registraron hazards ratios para cncer infantil de hasta el punto de no ser peligrosos en ambos 0,69 y 2,87, respectivamente. Los autores de este grupos. Si bien la administracin intravenosa trabajo, que publica Journal of Pediatrics, sitan resolvi ms rpidamente la ketoacidosis, la
46

su estudio en el debate sobre la toxicidad (ojos, pulmones, cerebro) del oxgeno puro en la resucitacin de neonatos. Indican la necesidad del oxgeno en la sala de partos para determinadas circunstancias (circulacin fetal persistente, hernia diafragmtica) como tratamiento de primera lnea, pero remarcan que la exposicin neonatal al oxgeno puro, incluso breve, no debe considerarse por ms tiempo un procedimiento rutinario. Journal of Pediatrics 2005;147:27-31 Las vacunas no hacen a los nios ms proclives a otras patologas infecciosas no cubiertas 10/08/2005 12:19 Las numerosas vacunas infantiles que se administran en la actualidad no incrementan el riesgo de los nios de ser hospitalizados por otras infecciones no cubiertas por las vacunas, ms bien al contrario, pueden ejercer efectos protectores, segn un artculo publicado en Journal of the American Medical Association. Los autores, del Statens Serum Institut de Copenhague (Dinamarca), sealan que se haba sugerido que la creciente complejidad de las vacunas actuales podra alterar el sistema inmunitario y aumentar el riesgo de otras infecciones no cubiertas. Para estudiar esta cuestin, evaluaron los datos del registro civil dans de todos los nios nacidos entre 1990 y 2001. En la cohorte de ms de 800.000 nios, se produjeron 84.300 hospitalizaciones por patologas infecciosas, que comprendan infecciones del tracto respiratorio superior, neumona bacteriana y viral, sepsis, meningitis bacteriana y diarrea. La nica asociacin adversa que hallaron fue entre la vacuna Hib (contra Haemophilus influenzae) e infecciones del tracto respiratorio superior. Por cada 100 infecciones de este tipo en nios vacunados, se registraron 105 en no vacunados. De hecho, encontraron 15 asociaciones que sugieren un efecto protector de las vacunas. Journal of the American Medical Association 2005;294:699-705

UN PROBLEMA QUE SE SOLUCIONA SOLO La ciruga es innecesaria en la otitis infantil La acumulacin de lquido en el odo medio, una de las patologas ms frecuentes en nios entre los seis meses y los dos aos edad, se trata en muchos casos con ciruga, algo innecesario segn publica la revista 'The New England Journal of Medicine'. Investigadores de la Universidad y el Hospital Infantil de Pittsburgh (EEUU) sealan que la perforacin quirrgica del tmpano, o miringotoma, no mejora el desarrollo del nio, como se crea hasta ahora LA DERMATOMIOSITIS JUVENIL Objetivo: Determinar las diferencias entre los pacientes con dermatomiositis que desarrollan o o calcinosis. Diseo: Estudio casos controlados. Ambiente: Consulta externa y Hospitalizacin en un Hospital Municipal. Pacientes: Diez pacientes, ocho varones y dos hembras, edad promedio 6.2 aos (rango 1 a 12 aos). Medidas: Revisin de las historias clnicas, evaluacin de los pacientes e interrogatorio a su representante. Resultados: Al comparar los cinco pacientes que presentan calcinosis con los cinco que carecen de ella y que fueron pareados por sexo y edad, se estudiaron cuales son los factores que diferencian a ambos grupos. No se pudieron demostrar diferencias de significacin entre los dos grupos en ningn aspecto estudiado. Se encuentra solamente una diferencia en el tiempo transcurrido desde el primer sntoma hasta el diagnstico y al comienzo del tratamiento que no es significativa, pero si se excluye en pacientes con ese lapso ms prolongado en cada grupo, adquiere significacin. Se analizan los datos clnicos de la enfermedad, el origen y procedencia de los padres, la presencia de enfermedades concomitantes o previas no encontrndose diferencias. Se demuestra que el comienzo de la enfermedad ocurre en ambos grupos entre Diciembre y Agosto. Conclusiones: La dermatomiositis juvenil es una enfermedad muy incapacitante cuando se acompaa de calcinosis. Las razones por las cuales la calcinosis ocurre an estn por dilucidarse. Palabras Claves: Dermatomiositis Juvenil. La Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra
47
Adscrita a la Asociacin Peditrica Hondurea Jess Alberto Pineda MD., MPH 62 Octubre del ao 2005 Asociacin Peditrica de Guatemala cpediatrico@yahoo.com
La Gripe Aviar. Resumen de OMS
La enfermedad en medidas de control
las
aves:
impacto
que cost casi US$ 65 millones. Durante una epide-mia que sufri Italia en 1999-2001, la cepa H7N1, inicialmente de baja patogenicidad, haba muta-do al cabo de nueve meses en una variante hiperpatgena. Ms de 13 millones de aves murieron o fueron sacrificadas. La cuarentena de las granjas infectadas y el sacrificio de las poblaciones infectadas o potencialmente expuestas son medidas de control habituales para prevenir la propagacin a otras granjas y el eventual arraigo del virus en la poblacin de aves de corral de un pas. Adems de ser altamente contagiosos, los virus de la gripe aviar se transmiten fcilmente de una explotacin a otra por me-dios mecnicos, como los equipos, vehculos, pienso, jaulas o ropa contaminados. Los virus alta-mente patgenos pueden sobrevivir durante largos periodos en el ambiente, sobre todo a temperatu-ras bajas. As y todo, aplicando unas medidas estrictas de saneamiento en las granjas se puede lo-grar cierto grado de proteccin. En ausencia de unas medidas de control rpidas respaldadas por una buena vigilancia, las epidemias pueden durar aos. Por ejemplo, una epidemia de gripe aviar por H5N2 que se declar en Mxico en 1992 comenz con una baja patogenicidad, pero evolucion hacia una forma altamente mortfera y no se pudo controlar hasta 1995. Un virus en consecuencias constante mutacin: dos
Se considera que todas las aves son vulnerables a la gripe aviar, pero algunas especies son ms resistentes a la infeccin que otras. La infeccin causa un amplio espectro de sntomas en las aves, desde una variante leve hasta un cuadro altamente contagioso y rpidamente mortal que da lugar a graves epidemias. Esto ltimo es lo que se conoce como gripe aviar altamente patgena. Esta variante se caracteriza por su rpida aparicin, por la gravedad de los sntomas y por su evolucin fulminante, con una mortalidad muy cercana al 100%. Se conocen 15 subtipos de virus de la gripe que infectan a las aves, lo que representa un amplio reservorio de virus gripales potencialmente circulantes en las poblaciones de aves. Hasta la fecha, todos los brotes de la forma hiperpatgena han sido causados por los subtipos H5 y H7 de la ce-pa A. Las aves acuticas migratorias - en particular los patos salvajes - constituyen el reservorio natural de los virus de la gripe aviar, y esas aves son tambin las ms resistentes a la infeccin. Las aves de corral domsticas, en particular los pollos y los pavos, son especialmente vulnerables a esas epidemias de gripe fulminante. El contacto directo o indirecto de las aves domsticas con las aves acuticas migratorias salvajes se ha citado como una causa frecuente de epidemias. Los mercados de animales vivos son otro esla-bn importante en la propagacin de esas epidemias. Investigaciones recientes han demostrado que los virus de baja patogenicidad pueden, despus de estar circulando durante periodos a veces breves en una poblacin de aves de corral, mutar y transformarse en virus hiperpatgenos. Durante una epidemia que se produjo en 1983-1984 en los Esta-dos Unidos de Amrica, la cepa H5N2 caus inicialmente una baja mortalidad, pero en slo seis meses adquiri una alta virulencia, con una mortalidad cercana al 90%. Para controlar el brote hubo que sacrificar ms de 17 millones de aves, lo
Todos los virus de la gripe de tipo A, incluidos los que regularmente causan epidemias estacionales en el hombre, son genticamente lbiles y estn bien adaptados para eludir las defensas del husped. Los virus de la gripe carecen de los mecanismos de correccin de pruebas y reparacin de errores que operan durante la replicacin. De resultas de esos errores no corregidos, la composicin gen-tica de los virus cambia conforme se van replicando en el hombre y en los animales, y la cepa de partida se ve reemplazada por una nueva variante antignica. Estos cambios constantes y por lo ge-neral pequeos de la composicin antignica de los virus A de la gripe es lo que se denomina deri-va antignica.
48

La tendencia de los virus de la gripe a experimentar cambios antignicos frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situacin mundial de la gripe y a introducir cada ao ajustes en la composicin de las vacunas antigripales. Ambas actividades son una piedra angular del Programa Mundial de la OMS contra la Gripe desde sus inicios en 1947. Los virus de la gripe presentan una segunda caracterstica profundamente preocupante para la salud pblica: la cepa gripal A, incluidos los subtipos de diferentes especies, pueden intercambiar o re-combinar el material gentico y fusionarse. Ese proceso de recombinacin, conocido como cam-bio antignico, desemboca en un nuevo subtipo distinto de los dos virus originales. Como las po-blaciones carecen de inmunidad frente al nuevo subtipo, y como no hay ninguna vacuna que confie-ra proteccin contra l, el cambio antignico ha dado lugar a lo largo de la historia a pandemias al-tamente mortferas. Para que ello ocurra, el nuevo subtipo ha de poseer genes de los virus de la gri-pe humana que le permitan transmitirse fcilmente de una persona a otra durante periodos sosteni-bles. Se considera desde hace tiempo que la existencia de poblaciones humanas que viven en estrecho contacto con aves de corral y cerdos domsticos es un factor que favorece el cambio antignico. Como los cerdos son vulnerables a la infeccin tanto por virus aviares como por virus de mamfero, incluidas las cepas humanas, esos animales pueden hacer las veces de tubo de ensayo de mezcla del material gentico de los virus del hombre y de las aves, del que emergera as un nuevo subtipo. Sin embargo, algunos acontecimientos recientes han permitido identificar otro mecanismo posible: existen cada vez ms indicios de que, al menos para algunos de los 15 subtipos de virus de la gripe aviar que circulan entre las poblaciones de aves, la propia especie humana podra servir de tubo de ensayo. Por qu la cepa H5N1 es especialmente preocupante? De los 15 subtipos del virus de la gripe aviar, la cepa H5N1 es especialmente preocupante por varias razones. Es una cepa que muta rpidamente y tiene una tendencia demostrada a adquirir genes de virus que infectan a otras especies animales. Su capacidad para causar una enfermedad grave en el hombre ha quedado ya constatada en dos ocasiones. Adems, los estudios de laboratorio realiza-dos han demostrado que los aislados de este virus tienen una alta patogenicidad y pueden tener se-rios efectos en el hombre. Las aves que sobreviven a la infeccin excretan el virus durante al me-nos 10 das, oralmente y por las heces, lo que facilita la ulterior propagacin en los mercados de aves de corral vivas y a travs de las aves migratorias.

La epidemia de gripe aviar altamente patgena causada por la cepa H5N1, que comenz a mediados de diciembre de 2003 en la Repblica de Corea y est afectando ahora a otros pases asiticos, re-presenta por tanto una amenaza especial para la salud pblica. La cepa de H5N1 demostr su capa-cidad de infectar directamente al hombre en 1997, y ha vuelto a hacerlo en Viet Nam en enero de 2004. La propagacin de la infeccin entre las aves aumenta la probabilidad de una infeccin directa del hombre. Si a medida que pasa el tiempo crece el nmero de personas infectadas, au-mentar tambin la probabilidad de que el ser humano, cuando se vea infectado simultneamente por cepas de la gripe humana y la gripe aviar, sirva tambin de tubo de ensayo del que emerja un nuevo subtipo que posea los suficientes genes humanos para poder transmitirse fcilmente de una persona a otra. Ese hecho marcara el inicio de una pandemia de gripe. Pueden evitarse las pandemias de gripe? A juzgar por lo ocurrido a lo largo de la historia, las pandemias de gripe tienden a producirse como media unas tres o cuatro veces cada siglo, de resultas de la aparicin de un nuevo subtipo del virus que se transmite fcilmente de una persona a otra. Sin embargo, la aparicin de una pandemia de gripe es impredecible. En el siglo XX, a la gran pandemia de gripe de 1918-1919, que caus segn se estima caus entre 40 y 50 millones de muertos en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969. Los expertos coinciden en que la aparicin de otra pandemia de gripe es inevitable y posiblemente inminente.
49
Adscrita a la Asociacin Peditrica Hondurea Jess Alberto Pineda MD., MPH 63 Noviembre del ao 2005 Asociacin Peditrica de Guatemala cpediatrico@yahoo.com
DIABETES TIPO 1 Las hipoglucemias en la infancia no daan la capacidad cognitiva

Los nios con diabetes tipo 1 que con frecuencia tienen un gran descenso de su nivel de azcar en sangre, denominado hipoglucemia, no tienen ms riesgo de deterioro cognitivo o conductual segn los resultados de un estudio. La diabetes tipo 1 aparece en la infancia o durante la adolescencia, de ah que tambin se la denomine diabetes juvenil, y quienes la padecen tienen que inyectarse insulina varias veces al da a lo largo de su vida. En Espaa se estima que hay entre 200.000 y 300.000 personas con este trastorno. Esta enfermedad se caracteriza por la destruccin de las clulas beta del pncreas, que son las encargadas de producir insulina, por lo que el cuerpo no lo logra mantener el nivel de azcar en sangre o glucosa dentro de los niveles adecuados. Una elevacin excesiva o un descenso intenso de la glucosa compromete el funcionamiento normal del organismo y puede llevar a la persona al coma. Los nios con diabetes tipo 1 "tienen ms riesgo de episodios graves de hipoglucemia, y esto ha dado lugar a una preocupacin en cuanto a sus potenciales repercusiones sobre el sistema nervioso central", afirman investigadores del Hospital Princesa Margarita, de Perth (Australia), y autores del estudio publicado en 'Journal of Pediatrics'. Para comprobar qu posible efecto tienen estos episodios de hipoglucemia sobre la capacidad cognitiva de los pequeos, los investigadores compararon a 41 nios con diabetes tipo 1, e historia de convulsiones o coma relacionadas con el descenso del nivel de glucemia, con otros 43 chicos diabticos sin estos problemas. Tambin se estudi a un subgrupo de pacientes que haba sufrido su primera convulsin a una edad muy temprana (con menos de seis aos) y que haban presentado ms episodios de coma o convulsiones posteriormente. Este pequeo grupo se compar con otro que haba presentado estos trastornos a una edad ms tarde. El equipo realiz una serie de pruebas de memoria y aprendizaje junto con test para medir
la capacidad intelectual y conductual a todos los participantes. Los investigadores no observaron diferencias entre los grupos. Tampoco el nmero de episodios hipoglucmicos graves se relacion significativamente con la puntuacin en los diferentes tests. "No hemos encontrado diferencias entre el subgrupo formado por pacientes que haban sufrido convulsiones a una edad precoz en comparacin con aquellos que no haban tenido estos trastornos", afirman los autores. Finalmente concluyen que sus resultados son tiles para quienes tratan a nios con diabetes tipo 1 en unidades de cuidados intensivos ya que aseguran que estos pequeos, a pesar de estar ingresados por convulsiones o coma, no sufrirn necesariamente un deterioro de su capacidad cognitiva o conductual.
ESTUDIO EN NUEVE PASES Los nios ms pobres son los que menos ayudas sanitarias reciben
Ni vacuna contra el sarampin ni cuidados prenatales. Casi el 20% de los nios camboyanos no recibe ninguna medida clave para prevenir su salud. Un anlisis, publicado en 'The Lancet', viene a mostrar una vez ms que los pases ms pobres son los que presentan las peores estrategias para la supervivencia infantil. Investigadores de la Universidad Federal de Pelotas, en Brasil, han liderado un anlisis sobre la cobertura de intervenciones preventivas dirigidas a nios entre uno y cinco aos y a sus madres. Los datos evaluados proceden de nueve pases: Brasil, Camboya, Bangladesh, Benn, Eritrea, Hait, Malawi, Nepal y Nicaragua. El estudio ha analizado el nmero de programas de salud que llega a los diferentes sectores de estos nueve pases y la equidad de estas medidas. Los resultados, aunque quiz no son sorprendentes, resultan dolorosos. Suplementos de vitamina A, cuidados prenatales, ayuda en el parto, sustancias para potabilizar el agua y tres tipos de vacunas, contra la tuberculosis, el sarampin y la tripe vrica (frente
50

a difteria, ttanos y tos ferina). Son intervenciones que llevan disponibles durante dcadas e imprescindibles para fomentar la salud infantil. Camboya y Hait, en la peor situacin. De los pases estudiados, Camboya es el que cuenta con una mayor tasa de nios que no perciben un gran nmero de estas medidas, el 47% de los pequeos de este pas slo reciben menos de tres intervenciones, seguidos por el 31% de los haitianos menores de cinco aos. En el otro lado del listn est Nicaragua que cuenta con un 4% de su poblacin infantil en esa situacin. Otro tema es el de la desigualdad. Todos estos pases tienen situaciones muy dispares dentro de su territorio, con una nota en comn: los nios procedentes de las familias ms pobres son los que menos intervenciones de salud reciben. Un ejemplo extremo lo ofrece Hait en donde el 15% de los pequeos situados en un pauprrimo entorno familiar no tiene acceso a ningn programa preventivo y otro 17% percibe slo uno. En cambio entre los menos pobres, el 30% recibe siete u ocho de las medidas. La situacin en Camboya es todava peor porque el 31% de la poblacin infantil indigente no obtiene ninguna de estas intervenciones. De los nueve pases estudiados, la situacin fue especialmente grave en aquellos recientemente afectados por luchas polticas como Camboya, Eritrea y Hait. Nicaragua y Brasil se encuentran a la cabeza de los pases estudiados en cuanto al nmero nios que reciben ms cuidados dirigidos a la prevencin de la salud. Sin embargo, tambin son ejemplos de desigualdad entre las clases inferiores que cuentan con una cobertura peor y desproporcionada frente a los ms ricos. "La probabilidad de recibir esas intervenciones est directamente relacionada con el nivel socioeconmico, los nios ms pobres acceden a menos medidas.[...] Es un ejemplo doloroso de exclusin social aplicado a la supervivencia infantil", se afirma en el estudio. Los investigadores afirman que el logro de una cobertura universal o casi universal debera ser un prerrequisito esencial para las campaas que integran varias intervenciones de salud. "Los pequeos con menos ingresos estn expuestos a un mayor nmero de enfermedades,

a menos cobertura preventiva, a un peor acceso a la atencin sanitaria y, cuando los servicios estn disponibles, a una peor calidad de estos cuidados. [...] Que uno de cada dos nios camboyanos pobres, o uno de cada tres haites, no reciban ms de una intervencin preventiva, y rentable, es simplemente inaceptable", concluyen los autores del estudio.
El peine para piojos es ms eficaz que el champ especial

Los peines de pas estrechas son ms eficaces que los champs pediculicidas para acabar con los piojos, segn acaba de desvelar un estudio britnico. Lavar el pelo y, cuando an est mojado y lleno de crema suavizante, pasar repetitivamente un peine especial de dientes finos y muy pegados entre s (liendrera) es la estrategia que propone la nueva investigacin, publicada en la edicin 'on line' del 'British Medical Journal'. Es preciso realizar esta operacin en cuatro ocasiones, cada tres das. La liendrera empleada en el estudio fue cuatro veces ms eficaz que los champs disponibles para eliminar los piojos. Lo cierto es que por el momento no existe un tratamiento idneo contra estos parsitos, pese a que se trata de un problema creciente. Estos insectos han desarrollado resistencias a muchos pediculicidas y, precisamente, parece que este "fallo en el tratamiento es posiblemente un factor importante en el aumento de la incidencia de la infestacin de piojos", comentan los autores en su artculo. Es ms, "aunque los actuales insecticidas contra los piojos se consideran seguros para su uso ocasional, pueden suponer un mayor riesgo de toxicidad si se usan frecuentemente", advierten. Los adolescentes que van al colegio caminando son ms activos Ir a pie al colegio estimula a los adolescentes a realizar ms ejercicio segn los resultados de un estudio britnico. Los chicos que acuden cada da a las clases caminando estn ms dispuestos a realizar otro tipo de actividades fsicas lo que, para los expertos, es una buena forma de promover la salud.
Artculos tomados de elmundosalud
51
1. DR. AGUILAR RIVEIRO, JOSE FCO . 2. DRA. ALAS DE CHAVEZ, ARGENTINA 3. DR. ALEMAN QUIONEZ, ARMANDO 4. DRA. ALGER PINEDA, JACKELINE 5. DRA. ALMENDARES, CLAUDIA 6. DR. ALVARADO RAMIREZ ,ENRIQUE 7. DR. ALVARENGA C., RAMON H. 8. DRA. ANDINO, KARLA G. 9. DRA. ARAMBU, INGRID CAROLINA 10. DR. ARGUETA REYES, WILFREDO 11. DR. ARONNE GUILLEN, EDWIN 12. DRA. BANEGAS MATAMOROS, JESSICA 13. DR. BENDECK N., ALBERTO C. 14. DRA. BERLIOZ B., MARIA ZUDORA 15. DR. BERLIOZ, JOSE ARMANDO 16. DR. BORJAS VASQUEZ, OSCAR 17. DR. BULNES ALVARADO, BERNARDO A. 18. DR. CACERES MENDOZA, CESAR A. 19. DR. CACERES MORALES, WILFREDO 20. DR. CASTILLO MOLINA, DANILO 21. DR. CASTILLO C., MARIO RAFAEL 22. DR. CARVAJAL SIERRA, PABLO CESAR 23. DR. CLEAVES TOME, FRANCISCO 24. DRA. COLINDRES C., DILTRUDYS 25. DR. CUELLAR A., RIGOBERTO. 26. DR. DIAZ FLORES, ADOLFO MARTIN 27. DR. DURON MARTINEZ, JAVIER A. 28. DRA. EGUIGUREMS Z., ILEANA A. 29. DRA. ESPINOZA C. LESBY M. 30. DR. FAJARDO CABRERA, DANILO H. 31. DR. FLORES, JUAN DE JESUS 32. DR. FLORES, CARLOS A. 33. DRA. FU CARRASCO, LIGIA 34. DR. GARCIA AMADOR, LIZETH 35. DR. GARCIA CASANOVA, CARLOS H. 36. DR. GARCIA DIAZ, SAMUEL F. 37. DR. GARCIA ORELLANA, LUIS R. 38. DR. GODOY ARTEAGA, CARLOS 39. DR. GODOY MEJIA, CARLOS 40. DR. GONZALEZ ARDON, OSCAR 41. DR. GUTIERREZ GONZALEZ, CARLOS E. 42. DR. GUILLEN LEIVA , JOSE ANGEL 43. DR. LIZARDO BARAHONA, JOSE R. 44. DR. LIZARDO CASTRO, GUSTAVO A. 45. DRA. LIZARDO CHAVEZ, ANA LINA
46. DR. LOPEZ AGUILAR, ALIRIO 47. DR. LOVO LOPEZ, SALVADOR 48. DR. LUQUE, MARCO TULIO 49. DRA. MADRID DE TORRES, HENA L. 50. DR. MARTINEZ PONCE, TOMAS 51. DR. MALDONADO, CARLOS RENE 52. DR. MATAMOROS FLORES, FRANCISCO 53. DRA. MATAMOROS, MARTHA 54. DR. MATEO RODRIGUEZ, SERVIO T. 55. DRA. MEDINA MEDRANO, LORENA 56. DR. MEJIA DURON, ROBERTO 57. DR. MEJIA ZUNIGA, OMAR 58. DR. MELENDEZ BARDALES, JORGE H. 59. DR. MOLINERO CARIAS, MARCO R. 60. DR. MONCADA CANTARERO, WALTER 61. DR. MONTES MARADIAGA, FRANCISCO 62. DR. MUOZ CASTILLO, CARLOS A. 63. DR. MUOZ MOLINA, VICTOR M. 64. DR. NAPKY OSORIO, GERARDO . 65. DR. NAVARRO BUSTILLO, JUAN J. 66. DR. NAZAR HERNANDEZ, DELMER 67. DRA. NOVOA, ANA ROSA 68. DRA. ORDOEZ RODAS EMELY BETTY 69. DR. OVIEDO PADILLA, GUILLERMO 70. DR. PAREDES PAREDES, MANUEL A. 71. DR. PEA HERNANDEZ, ARMANDO 72. DR. PINEDA BARAHONA, EULOGIO 73. DRA. PINEDA MENDOZA, XENIA J. 74. DR PINEDA, JESUS ALBERTO 75. DR. PINEL, GUILLERMO ARTURO 76. DR. RAMIREZ ACOSTA, FRANCISCO J. 77. DR. RAUDALES ALVARADO, ASDRUBAL 78. DR. REYES NOYOLA, JOSE 79. DR. RIVERA REYES, ROBERTO 80. DR. RIVERA WILLIAMS, CARLOS 81. DRA. RIVERA MEDINA, DORIS M. 82. DRA. RODRIGUEZ DE MENDOZA, NORA 83. DRA. RODRIGUEZ, DUNIA CAROLINA 84. DR. RODRIGUEZ QUIROZ, FRANCISCO 85. DR. RODRIGUEZ R., MARCO A. 86. DRA. ROJAS IZAGUIRRE , DINNA 87. DR. RODRIGUEZ , FRANKLIN 88. DR. RODRIGUEZ, GASPAR 89. DR. ROMERO, RANDOLFO 90. DR. RUIZ DELGADO, JUAN E. 52
Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 91. DR. STEFAN HODE, RENE 92. DR. SAMRA VASQUEZ, JOSE 93. DR. SANCHEZ CHAVEZ, CARLOS A. 94. DRA. SERRANO, BLANCA RUTH 95. DRA. SOLRZANO, SONIA 96. DR. TOME ABARCA, FERNANDO 97. DR. TOME ZELAYA, ENRIQUE A. 98. DRA. TOVAR CALDERON, SANDRA N. 99. DR. TROCHEZ, HILTON 100. DR. VALENZUELA C., RENATO 101. DR. VALENZUELA G., RODOLFO 102. DR. VALLADARES V., EVANDRO
Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. DR. VALLEJO LARIOS, VICTOR M. DR. VASQUEZ R., OCTAVIO DR. VELASQUEZ R., HECTOR DR. VELEZ OSEJO, SERGIO E. DR. VILLATORO G., GUILLERMO DR. VIDES BABUN, CARLOS RAMON DRA.WOOD DE BUSH, JACKELINE W. DR. ZAVALA LICONA, ALEX R. DRA. ZELAYA MONTES, LINDA E DR. ZEPEDA RAUDALES, J. ADAN DRA. ZERON COELLO, HILDA Y.
53
XVI CURSO INTERNACIONAL DE PEDIATRIA Dr. Carlos Rivera Williams

Fecha: Sede: 07-09 de Septiembre de 2006 Hotel Clarion, Tegucigalpa, M.D.C.
Horario: 08:00 13:30 h. Temas: - Hemato-Oncologa Peditrica Dr. Pedro de Alarcn, U.S.A. Dr. Ral Ribeiro, U.S.A. - Neurologa Peditrica Dr. Augusto Legido, U.S.A. - Alergia Peditrica Dr. Jaime lvarez, U.S.A. - Endocrinologa Peditrica Dr. Carlos Robles V., Mxico PEDIATRIA SOCIAL CONFERENCIAS MAGISTRALES CURSOS CORTOS EVENTOS SOCIALES-CIENTIFICOS SIMPOSIUMS NOCTURNOS: Das Jueves y Viernes 08:00-13:30 h. 14:00-16:00 h.
54

Peditria Vol25-3-2005

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Peditria Vol25-3-2005

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 CONTENIDO

Doctor Gaspar Rodrguez Mendoza.

Doctor Alirio Lpez Aguilar

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

DR ALIRIO LPEZ AGUILAR

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

PIELONEFRITIS EN NIOS, ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO CLINICO EN EL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL.

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

ANTIBITICOS UTILIZADOS. ANTIBIOTICO NUMERO % Ceftriaxona IV 28 87 11

Durante el tratamiento de la pielonefritis usualmente no se realizaron cambios en los antibiticos. DISCUSIN

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Hipertensin arterial: definida con los criterios

Figura No. 2 Distribucin por Sexo

160 140 120 100 80 60 40 20 0

de la Task Force fue observada en 28% del total

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

TABLA No 8 FRECUENCIA HISTOLOGICAS Lesin Histolgica

LESIONES No 20 12 9 6 6 5 1 1 60 % 33.3 20 15 10 10 8.3 1.7 1.7 100

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Resumen. Objetivo. Caracterizar los aspectos

Resultados. El total de nios estudiados

% 0.6 34 37 23 5.4 100

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005 TABLA No 5 TRATAMIENTO

Das <7 7 - 14 15 - 21 > 21 Total

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Mecanismos de 1 distribucin del agua

TABLA 2 PRDIDAS BASALES DE AGUA.3

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3 Diciembre -2005 TABLA 5 GRADOS DE DESHIDRATACIN.1

Leve moderada Severa

ClmEq/Kg 10-12 8-10 0-3 10-12 6

TABLA 9 COMPOSICIN DE LQUIDOS EXTERNOS PERDIDOS.1

Na (mEq) 7 Kgx10= 70 -18= 52 7 Kgx 3 = 21 = 21 = 94 26 7 7 40 26 14 14 54

2/3 mantenimiento 2/3 prdidas Total en 16 h

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

525.2 mL(541 15.8) 15.8 mL 136 mL 7 mL 14 mL 2 mL 700 mL

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3

Septiembre, Octubre, Noviembre, Diciembre -2005

Imagen en la Prctica Clnica

Valva Uretral Congnita Posterior

Honduras Peditrica Volumen 25 Nmero 3