Rev. Univ. Navarra

Vol. 50 - N 4 - Octubre - Diciembre 2006 Director: Luis Sierrasesmaga Editor: Javier Mons/ESMON Publicidad S.A.
REVISTA DE MEDICINA
INCLUYE BOLETN DE GRADUADOS
UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Alimentacin y FESNAD
Editorial La Nutricin Espaola desde la ptica de la FESNAD JA Martnez Artculos de revisin Bases cientcas de una alimentacin saludable AJ Calaas-Continente, D Bellido Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica M Lpez-Pardo Martnez, ML de Torres Aured, J Daz Gmez Intervencin integral en la obesidad del adolescente A Marcos, S Gmez Nutricin perifrica JM Culebras, G Martn-Pea, A Garca de Lorenzo, JA RodrguezMontes Obesidad y alimentos funcionales: son ecaces los nuevos ingredientes y productos JR Martnez-lvarez, C Gmez-Candela, AL Villarino-Marn Nutricin comunitaria J Aranceta Bartrina, C Prez Rodrguez, Ll Serra Majem Entrevista diettica. Herramientas tiles para la recogida de datos G Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vil, M Miserachs, M Illan Prevencin de la osteoporosis en la infancia F Argelles Martn, I Polanco Allu Algunos nuevos retos en nutricin bsica y aplicada A Palou Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologas no trmicas AM Herrero, MD Romero de Avila Boletn de Graduados
Editorial Spanish Nutrition in the Perspective of the FESNAD JA Martnez Review articles The scientic basis for healthy eating AJ Calaas-Continente, D Bellido Care of patients who have undergone bariatric surgery M Lpez-Pardo Martnez, ML de Torres Aured, J Daz Gmez A comprehensive approach to treating adolescent obesity A Marcos, S Gmez Peripheral parenteral nutrition JM Culebras, G Martn-Pea, A Garca de Lorenzo, JA RodrguezMontes Obesity and functional foods: are the new ingredients and products effective? JR Martnez-lvarez, C Gmez-Candela, AL Villarino-Marn Community nutrition J Aranceta Bartrina, C Prez Rodrguez, Ll Serra Majem Dietary interview: a useful tool for data colleection G Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vil, M Miserachs, M Illan Prevention of childhood osteoporosis F Argelles Martn, I Polanco Allu New challenges in basic and applied nutrition A Palou Innovations in food processing: Nonthermal methods AM Herrero, MD Romero de Avila Postgraduates Bulletin
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VOLUMEN 50 N. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2006 PUBLICACIN TRIMESTRAL
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La Direccin de la Revista de Medicina de la Universidad de Navarra no se responsabiliza de los originales y artculos presentados en ella. Dicha responsabilidad recae nicamente sobre sus autores.
Sumario/Summary
VIST
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Editorial
La nutricin espaola desde la ptica de la FESNAD Spanish Nutrition in the Perspective of the FESNAD JA Martnez
Artculos de revisin
Bases cientcas de una alimentacin saludable The scientic basis for healthy eating AJ Calaas-Continente, D Bellido Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica Care of patients who have undergone bariatric surgery M Lpez-Pardo Martnez, ML de Torres Aured, J Daz Gmez Intervencin integral en la obesidad del adolescente A comprehensive approach to treating adolescent obesity A Marcos, S Gmez Nutricin perifrica Peripheral parenteral nutrition JM Culebras, G Martn-Pea, A Garca de Lorenzo, JA Rodrguez-Montes Obesidad y alimentos funcionales: son ecaces los nuevos ingredientes y productos? Obesity and functional foods: are the new ingredients and products effective? JR Martnez-lvarez, C Gmez-Candela, AL Villarino-Marn Nutricin comunitaria Community nutrition J Aranceta Bartrina, C Prez Rodrigo, Ll Serra Majem Entrevista diettica. Herramientas tiles para la recogida de datos Dietary interview: a useful tool for data collection G Salvador, I Palma, A Puchal, MC Vil, M Miserachs, M Illan Prevencin de la osteoporosis en la infancia Prevention of childhood osteoporosis F Argelles Martn, I Polanco Allu Algunos nuevos retos en nutricin bsica y aplicada New challenges in basic and applied nutrition A Palou Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologas no trmicas Innovations in food processing: Nonthermal methods AM Herrero, MD Romero de Avila
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EDITORIAL
REV MEDEspaola UNIV NAVARRA/VOL 50, N 2006, 5 La Nutricin desde la ptica de 4, la FESNAD
La nutricin espaola desde la ptica de la FESNAD

JA. Martnez Presidente de FESNAD (Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica) Universidad de Navarra
Correspondencia: Universidad de Navarra 31080 Pamplona (jalfmtz@unav.es)
Este suplemento constituye una de las primeras actividades de visibilidad de la FESNAD (Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica), integrada por: Asociacin Espaola de Diplomados en Enfermera de Nutricin y Diettica (ADENYD), Asociacin Espaola de Dietistas y Nutricionistas (AEDN), Asociacin Espaola de Doctores y Licenciados en Ciencia y Tecnologa de los Alimentos (ALCYTA), Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA), Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin PEDIATRA (SEGHNP), Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA), Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC) y Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE). Otras actividades de FESNAD son los Congresos, la Publicacin de Documentos de consenso, la organizacin del Da Nacional de la Nutricin y los Premios FESNAD. Los artculos de este suplemento fueron propuestos a la Junta Directiva de FESNAD por las distintas sociedades y tras su aceptacin y revisin por la Revista de Medicina de la Universidad de Navarra aparecen agrupados en este ejemplar, mostrando los diferentes conocimientos, sensibilidades, investigaciones y capacidades relacionadas con los Alimentos y la Nutricin en nuestro pas, cubriendo la misin, la visin y los objetivos de la FESNAD. En este contexto, la misin de la FESNAD es conjuntar esfuerzos para el desarrollo pleno en Espaa de la Nutricin, la Diettica y las Ciencias de los Alimentos en general, mientras que la visin es mantener un vnculo permanente para el intercambio cientco, acadmico y social de profesionales de la nutricin con perspectivas bsicas y aplicadas. Las funciones y actividades propuestas para realizar colegiadamente en el siguiente quinquenio dentro del marco de la FESNAD son las siguientes: Promover el avance de la Nutricin, Alimentacin y Diettica en los mbitos cientcos, acadmicos y su aplicacin en la prctica clnica y comunitaria. Fomentar la colaboracin y comunicacin entre expertos en el mbito de la Nutricin a travs de los medios y tecnologas oportunas incluyendo internet y vehculos electrnicos. Constituir a la FESNAD como interlocutor preferente con
entidades nacionales e internacionales implicadas en Ciencias de la Nutricin, Alimentacin y Diettica. Trabajar para el reconocimiento de la Nutricin, la Alimentacin y la Diettica como una especialidad multidisciplinar y por su formacin reglada. Proporcionar los medios para la formacin continuada y la acreditacin cientca de cursos en el mbito de la Nutricin, la Alimentacin y la Diettica en colaboracin con el Ministerio y de acuerdo a los criterios de la Comisin de Formacin Continuada. Difundir el conocimiento de las Ciencias de la Nutricin, Alimentacin y Diettica a travs de reuniones, symposia, jornadas, congresos, foros, as como a travs de la pgina web de la FESNAD. Garantizar unas relaciones con la Industria Agro-alimentaria y los Laboratorios Farmacuticos de acuerdo a los criterios ticos vigentes. Constituir comits de expertos, grupos de trabajo y Task forces para el adecuado conocimiento y educacin nutricional de la poblacin, siempre en colaboracin con la Administracin Pblica. Facilitar la incorporacin de nuevas sociedades que cumplan los requisitos de los estatutos. Estimular la preparacin de proyectos relacionados con la Nutricin, Alimentacin y Diettica ante diferentes entidades, organismos, instituciones y otras Sociedades Cientcas de otras especialidades para promover a la propia FESNAD y poder realizar convenios de colaboracin en la investigacin, difusin, diseminacin conjunta. En denitiva, este documento, de forma sencilla pero decidida, constituye uno de los primeros servicios de la FESNAD a nuestra Sociedad. La Junta Directiva integrada en este momento por Lucio Cabrerizo Garca, M. Lourdes De Torres, Miguel Len Sanz, J. Alfredo Martnez, Andrs Palou, Isabel Polanco, Joan Quiles Izquierdo, M Dolores Romero de vila Hidalgo, Giuseppe Russolillo y Antonio Villarino, junto con la Secretaria Tcnica Marisol Corbaln Tutau, agradecen sinceramente a los autores y a las distintas sociedades as como a la editorial de la revista su amabilidad y disposicin para llevar a cabo esta iniciativa de la FESNAD.
ARTCULOS DE REVISIN
REV Bases MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14 cient cas de una alimentacin saludable
Bases cientcas de una alimentacin saludable

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Endocrinologa (SEEN), cuyo Comit Gestor del rea de Nutricin es el siguiente: Coordinador: Diego Bellido Guerrero. Miembros del Grupo: Julia lvarez, Lucio Cabrerizo, Miguel Len, Pedro Pablo Garca Luna, Pilar Garca Peris, Pilar Gmez Enterra, Daniel de Luis, Alejandro Sanz y Nuria Virgili.
AJ. Calaas-Continente*, D. Bellido** * Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba ** Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. La Corua
Correspondencia: Alfonso J. Calaas-Continente Servicio de Endocrinologa y Nutricin Edicio de Hospitalizacin Secretara. 2 planta. Mdulo C Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba Avenida Menndez Pidal, s/n 14004 Crdoba Tel.: 957 010 484
Resumen
La alimentacin es saludable cuando favorece el buen estado de salud y disminuye el riesgo de enfermedades crnicas relacionadas con ella. La investigacin epidemiolgica ha demostrado una estrecha relacin entre alimentacin y el riesgo para desarrollar estas enfermedades crnicas caracterizadas por una elevada morbimortalidad. El patrn alimentario mediterrneo es una tradicin centenaria que contribuye a un excelente estado nutricional, proporciona una sensacin placentera y forma parte de la cultura mundial. Se revisan algunos de los estudios ms slidos y recientes que sugieren esta relacin tan estrecha entre estilo de vida no saludable y riesgo de enfermedad. Palabras clave: Alimentacin saludable, dieta mediterrnea, medicina basada en la evidencia.
Summary
A diet is healthy when it encourages good health and reduces the risk of diet-related chronic diseases. Epidemiological research has demonstrated a close relationship between diet and the risk of developing these chronic diseases, which are characterized by high morbidity and mortality. The Mediterranean diet is a tradition that goes back for centuries and which contributes to excellent nutritional status; this diet is highly palatable and forms part of world culture. Some of the most outstanding recent studies on the relationship between unhealthy lifestyle and the risk of disease are reviewed. Key words: Healthy diet, Mediterranean diet, evidence-based medicine.Aging voice, presbyphonia, aging.
Alimentacin saludable: una herramienta para disminuir el riesgo de enfermedad

En el mundo mueren 57 millones de personas al ao. Segn la Organizacin Mundial de la Salud1 el aumento de las enfermedades crnicas no transmisibles es el responsable de las dos terceras partes de estas muertes y del 46% de la morbilidad global. Estos porcentajes van en aumento, por lo que si no invertimos esta tendencia, en el ao 2020 las enfermedades no transmisibles sern la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad.
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El nexo existente entre alimentacin, mantenimiento de la salud y desarrollo de enfermedades crnicas ha acumulado una considerable evidencia cientca en los ltimos aos. Muchas de las causas actuales de mortalidad estn ntimamente asociadas a factores de riesgo evitables como alimentacin desequilibrada, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y consumo de alcohol. De los diez factores de riesgo identicados por la Organizacin Mundial de la Salud como claves para el desarrollo de las enfermedades crnicas, cinco estn estrechamente relacionados con la alimentacin y el ejercicio fsico: obesidad, sedentarismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y consumo insuciente
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Calaas-Continente AJ, Bellido D
de frutas y verduras1,2. Una alimentacin poco saludable y no practicar actividad fsica con regularidad son las principales causas de las enfermedades crnicas ms importantes y ambas son susceptibles de modicarse. La poltica sanitaria mundial est poniendo especial nfasis en disminuir la tasa de mortalidad prematura y en aumentar la esperanza y la calidad de los aos de vida mediante la elaboracin de planes nacionales adaptados al entorno y a la idiosincrasia de cada poblacin para: a) concienciar acerca de la inuencia de la alimentacin y el ejercicio sobre la salud; b) promover la modicacin de hbitos no saludables y c) favorecer la investigacin sobre la dieta y el ejercicio. En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha elaborado la Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS), que tiene como nalidad mejorar los hbitos alimentarios e impulsar la prctica regular de la actividad fsica de todos los ciudadanos, poniendo especial atencin en la prevencin durante la etapa infantil3.
Alimentacin saludable: objetivos y caractersticas

La alimentacin, en un sentido amplio, dene la salud, el crecimiento y el desarrollo de las personas y debe contener una cantidad suciente de los diferentes macro y micronutrientes como para cubrir la mayora de las necesidades siolgicas. Estas necesidades se hallan inuenciadas por distintos factores como el sexo, la edad, el estado siolgico (embarazo, lactancia, crecimiento), la composicin corporal, la actividad fsica y las caractersticas especcas de cada individuo. Una alimentacin saludable debera cumplir los siguientes objetivos: Asegurar que el benecio global de sus recomendaciones sea superior a cualquier peligro potencial en los grupos poblacionales a las que van dirigidas. Aportar una cantidad de caloras suciente como para llevar a cabo los procesos metablicos y de trabajo fsico necesarios. Suministrar sucientes nutrientes con funciones plsticas y reguladoras. Favorecer el mantenimiento o consecucin del peso ideal. Favorecer el equilibrio entre las cantidades de cada uno de los nutrientes entre s. Es recomendable un aporte de hidratos de carbono del 45-65% del aporte calrico total; de grasas no superior al 20-35% de las caloras diarias y un 10-35% en forma de protenas de alto valor biolgico. Reducir el riesgo de enfermedades crnicas relacionadas con la alimentacin. La alimentacin saludable debe reunir las siguientes caractersticas: a) Ser variada: No existe ningn alimento que contenga todos los nutrientes esenciales, de ah la necesidad de un aporte diario y variado de todos los grupos de alimentos en las propor-
ciones adecuadas para cubrir las necesidades siolgicas de nuestro organismo. La diversidad de alimentos puede compensar la insuciencia de un nutriente concreto por el aporte del mismo en otro de los alimentos de nuestra dieta. Asimismo, puede disminuir el impacto de componentes txicos que, de manera natural o articial, estn presentes en un alimento. En nios4 y en adultos5,6, la diversidad diettica se ha asociado con un mejor estado nutricional, independientemente del nivel socioeconmico, siendo un indicador de mayor probabilidad de alcanzar los requerimientos nutricionales y de una calidad nutricional ms alta. b) Ser equilibrada y adecuada: Las proporciones de los alimentos elegidos deben modicarse para favorecer la variedad alimentaria de modo que la alimentacin responda a las necesidades nutricionales de cada persona con sus caractersticas y circunstancias particulares. c) Ser saludable: La alimentacin sana incluye los conceptos de variedad, equilibrio y adecuacin junto con las caractersticas de un estilo de vida saludable. En resumen, una alimentacin saludable es aquella que permite: el crecimiento y desarrollo del nio, el mantenimiento de la salud, la actividad y la creatividad del adulto y la supervivencia y el confort en el anciano. Adems, el trmino saludable se relaciona con una alimentacin que favorece y posibilita el buen estado de salud y que disminuye el riesgo de enfermedades crnicas relacionadas con la alimentacin.
Estilo de vida y desarrollo de enfermedades crnicas. Consejos para una alimentacin saludable
En la Tabla 1 se presentan las intervenciones para impulsar una alimentacin saludable emitidas por el U.S. Preventive Task Force en 1995 con sus niveles de evidencia y grados de recomendacin7. Los criterios utilizados para la elaboracin de la Tabla 2 se establecieron por la Fundacin Mundial para la Investigacin sobre el Cncer (World Cancer Research Fund). Los resultados de estudios controlados relevantes y la consideracin de aquellos factores ambientales modicadores de riesgo han hecho posible una modicacin posterior de estos criterios de evidencia2.
Alimentacin saludable: modelos grcos

La Gua de la Alimentacin Saludable elaborada por la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria8 incluye la nueva pirmide de la alimentacin que es la principal referencia nacional en materia nutricional, como frmula grca de integrar todos los alimentos propios de nuestra dieta de forma racional y saludable. Los diferentes modelos grcos (pirmide, rombo, plato, pagoda) constituyen una expresin visual de las cantidades relativas de alimentos que debemos consumir. La pirmide est compuesta por alimentos de consumo diario, semanal y opcional. Ha incorporado el consumo moderado y opcional de bebidas fermentadas de baja graduacin (vino, cerveza, sidra) en adultos sanos; la ingesta de dos litros de agua diarios y la realizacin de al menos 30 minutos diarios de ejercicio fsico. La gua, adems, apuesta por un retorno a
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Tabla 1. Consejos para una alimentacin saludable
Nivel de evidencia
Grado de recomendacin
Limitar la ingesta de grasa (especialmente saturada) Limitar la ingesta de colesterol Potenciar el consumo de frutas, verduras y granos integrales con bra Mantener un equilibrio calrico mediante dieta y ejercicio Mantener un aporte adecuado de calcio en la mujer Reducir el consumo de sodio Aumentar la ingesta de hierro Aumentar la ingesta de beta-caroteno y otros antioxidantes Lactancia natural
Modicada de Institute of Medicine (7)
I, II II II II I, II II II, III II I, II
A B B B B C C C A
Tabla 2. Estilo de vida y desarrollo de enfermedades crnicas: evidencia
Obesidad
Diabetes tipo 2
Enfs. cardiovasculares
Cncer
Convincentes
Consumo elevado de alimentos de alta densidad energtica (grasas y azcares Sedentarismo
Sobrepeso y Obesidad Obesidad abdominal Inactividad fsica Diabetes materna
cidos mirstico y palmtico cidos grasos trans Alta ingesta de sodio Sobrepeso Elevado consumo de alcohol (para el ictus)
Sobrepeso y obesidad (esfago, colon, mama, rin) Alcohol (cavidad bucal, faringe, laringe, esfago, hgado, mama) Aatoxinas (hgado) Pescado salado (nasofaringe) Conservas crnicas (colorrectal) Alimentos en conserva con sal (estmago) Bebidas y alimentos muy calientes (cavidad bucal, faringe, esfago)
Probables
Comida rpida y alimentos de alta densidad energtica Condiciones socioeconmicas desfavorables (sobre todo mujer) Bebidas gaseosas y zumos de fruta edulcorados con azcar
Grasas saturadas Retraso del crecimiento intrauterino
Colesterol alimentario Caf hervido sin ltro Suplementos de betacaroteno
Posibles
Grandes cantidades Ingesa total de Grasas Comer mucho fuera de casa Alternancia de rgidas cidos grasos trans restricciones y periodos descontrolados en el comer
Grasas ricas en cido lurico Se diculta la nutricin fetal
No se dispone de informacin
Alcohol Insucientes
Alcohol
Grasas animales, aminas heterocclicas, hidrocarburos aromticos policclicos, nitrosaminas
Modicada de referencia 2
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la dieta tradicional mediterrnea e insiste en consumir cinco comidas pequeas al da. La variedad alimentaria, por tanto, es un elemento fundamental en todos estos grcos, si bien puede ir asociada a un hiperconsumo energtico y favorecer as el desarrollo de obesidad. Muchos de estos modelos no distinguen entre distintos tipos de grasa, consideran todas las fuentes proteicas conjuntamente y no separan los cereales renados de los integrales. En Espaa, cerca del 40 % de la poblacin apenas sigue algunos aspectos bsicos de las recomendaciones y un 10 % no los sigue de ninguna forma.
Grupos de alimentos y salud

A continuacin se enumeran las principales relaciones entre el consumo de ciertos grupos de alimentos y el riesgo de enfermedad. El grado de recomendacin aparece entre parntesis9.
El consumo de frutas y verduras se asocia con menor riesgo de enfermedad cardiovascular y coronaria (A,B). Su papel denitivo en la prevencin del ictus, as como los mecanismos biolgicos precisos que subyacen bajo el aparente efecto benecioso, estn por dilucidar (B,C). Los suplementos de vitamina E y beta-caroteno para el tratamiento o la prevencin de la enfermedad cardiovascular o del ictus no estn recomendados. La mejor combinacin equilibrada de antioxidantes que existe es una alimentacin variada y equilibrada (A). Un mayor consumo de frutas y verduras reduce el riesgo de cncer en determinadas localizaciones (cavidad oral, faringe, laringe, pulmones, esfago, estmago) (C), sin poder concluir que exista dicha relacin para el cncer colorrectal (B) o el de mama (B). Un consumo de frutas y verduras se relaciona con menor riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (B). A pesar de existir estudios que no han demostrado ningn efecto benecioso tampoco existe alguno que demuestre la existencia de efectos adversos derivados de dicho consumo. Las frutas y verduras son alimentos de baja densidad energtica que aumentan la saciedad y disminuyen la ingesta. Existe una asociacin inversa entre el consumo de bra o de frutas y verduras y la ganancia ponderal. Son tiles en programas de prdida o mantenimiento del peso (B). Es recomendable evitar un consumo elevado y mantenido de carne roja, embutidos, transformados de la carne, ahumados o fritos por el aumento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y cncer de colon (B). Consumir al menos 3 raciones/da de cereales integrales puede reducir el riesgo de enfermedad
coronaria, la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y favorecer el mantenimiento del peso (B). El consumo de cantidades importantes de cereales integrales, bra de cereales, bra total, frutas o verduras disminuye el riesgo coronario en un 30% o ms, independientemente de otros comportamientos saludables del estilo de vida (B). Este tipo de consumo es importante para la prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 (A). La ingesta de lcteos protege contra la osteoporosis. Toda la poblacin se benecia de un consumo adecuado en el contexto de una alimentacin saludable, por sus efectos sobre el hueso y el descenso de riesgo de diversas enfermedades (A,B). No es posible establecer un consenso denitivo en cuanto a la ingesta de lcteos y el peso corporal. Por tanto, no hay que evitar estos productos por miedo a aumentar el peso (A,B). La intervencin diettica ms estudiada y aconsejada para la proteccin cardiovascular es reducir o modicar el aporte de grasa para conseguir un perl lipdico ms cardiosaludable. Reducir o modicar la ingesta de grasa disminuye signicativamente la incidencia de eventos cardiovasculares combinados. Este efecto se ve sobre todo cuando la modicacin diettica se mantiene al menos durante dos aos. En cuanto a la mortalidad total, existe una tendencia similar aunque no signicativa (A). Consumir pescado rico en cidos grasos omega-3 o suplementos de dichos cidos grasos se asocia con un menor riesgo de enfermedad coronaria, de mortalidad global y por coronariopata, de arritmia ventricular fatal y muerte sbita. Produce tambin menor progresin y mayor regresin de la arteriosclerosis coronaria as como menor reestenosis vascular tras el bypass o la angioplastia percutnea coronarios. Este consumo disminuye la mortalidad cardiovascular y total, el infarto de miocardio no fatal y el ictus en prevencin secundaria. Se aconseja un consumo de pescado rico en cido eicosapentanoico y docosahexanoico (A).
Dieta mediterrnea: un modelo de alimentacin saludable

El estudio de las asociaciones entre determinados patrones alimentarios y el riesgo de enfermedad resulta interesante debido a la existencia de efectos sinrgicos o antagnicos de los alimentos. Estos patrones reejan ms elmente el consumo realizado por la poblacin y generan una informacin epidemiolgica muy til. El trmino dieta mediterrnea reeja los patrones dietticos caractersticos de diversos pases de la cuenca mediterrnea en los aos sesenta. La asociacin entre dieta mediterrnea y una mayor longevidad y menor morbimortalidad por enfermedad
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coronaria tambin se ha observado para determinados tumores y otras enfermedades relacionadas con la alimentacin, siendo este patrn alimentario el nexo comn entre pases. Las investigaciones clnicas, epidemiolgicas y bioqumicas han proporcionado unas bases biolgicas muy slidas acerca de los benecios de la dieta mediterrnea. La elevada carga de antioxidantes derivada del consumo de frutas y verduras junto con los benecios obtenidos por el aceite de oliva extra virgen y el consumo moderado de vino, hacen que la dieta mediterrnea tenga mltiples ventajas a pesar de su contenido relativamente alto en grasa. Los componentes esenciales de la dieta mediterrnea garantizan una adecuada ingesta de -caroteno, vitamina C, tocoferoles, cido -linolnico y diversos minerales. Hay otros componentes dietticos menores, derivados del aceite de oliva o del vino, que tambin tienen efectos antiaterognicos. Los polifenoles naturales del aceite y del vino como el cido elenlico, tirosol, glucsido oleuropena, hidroxitirosol, trans-resveratrol y oleuropena aglicona, contribuyen al descenso de la expresin de molculas de adhesin y de la produccin de citocinas endoteliales, posiblemente a travs de una reduccin de la activacin del factor nuclear , factor de transcripcin crucial en los mecanismos de inamacin vascular10,11. Disponemos de un escaso nmero de revisiones sistemticas y de estudios aleatorizados y controlados sobre los efectos de esta dieta en relacin a la salud. Serra-Majem et al.,12 han realizado una revisin sistemtica en este sentido, con un total de 43 artculos incluidos y un nmero de participantes entre 11 y 13.000. En resumen, la dieta mediterrnea mostr los siguiente efectos favorables: Sobre los niveles de lipoprotenas: Reduccin del colesterol total, del LDL-colesterol, de las partculas pequeas y densas de LDL-colesterol, de los triglicridos, de apoprotena B y de VLDL-colesterol, as como un aumento de HDL-colesterol. Aumento de la capacidad total antioxidante. Mejora de la funcin endotelial y de la vasodilatacin dependiente de endotelio. Reduccin de la resistencia a la insulina y del sndrome metablico (no en todos los estudios). El nico estudio sobre funcionalidad sobre la artritis y el dolor demostr benecios y el nico estudio sobre cncer demostr una reduccin del riesgo de 60% en el grupo aleatorizado a la dieta mediterrnea. La dieta mediterrnea no produce ninguna modicacin del estado de nimo. Adems de los citados anteriormente, se ha demostrado que la dieta mediterrnea tiene efectos beneciosos en cuanto a (9): 1. Aumento de la supervivencia: La dieta mediterrnea tradicional se asocia con mayor supervivencia tanto en poblacin general, como en enfermos con cardiopata isqumica13,14 (A). 2. Disminucin de la mortalidad: 2.a. La adherencia a una dieta mediterrnea se asocia con menor riesgo de mortalidad global y un descenso de mortalidad similar en las enfermedades coronaria, cardiovascular y el cncer en poblacin sana mayor de 70 aos15 (B). 2.b. La mortalidad coronaria y por cncer muestran una
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relacin inversa con la mayor adherencia a la dieta mediterrnea16 (B). 3. Cardiopata isqumica, enfermedad cardiovascular: 3.a. El consumo de una dieta tipo mediterrnea, rica en cido -linolnico produce una reduccin del riesgo cardiovascular del 50 al 70%, dependiendo del criterio de valoracin analizado17-19 (A). 3.b. Disminuye el riesgo relativo de reinfarto17 (A), manteniendo su efecto protector hasta 4 aos despus de haber sufrido el primer infarto de miocardio20 (B) sin alterar el poder predictor independiente de recurrencia que tienen factores de riesgo tradicionales como la hipercolesterolemia y la hipertensin. 3.c. Las personas con un consumo relativamente alto de alimentos de la dieta mediterrnea tienen menor mortalidad prematura tras un primer infarto de miocardio21 (B). 3.d. La dieta mediterrnea reduce el riesgo de enfermedad coronaria entre un 8 y un 45%22 (A). 4. Sndrome metablico y tensin arterial: 4.a. La dieta mediterrnea podra reducir la prevalencia de sndrome metablico y su riesgo vascular asociado, posiblemente por disminucin de la inamacin asociada con dicho sndrome23 (A). 4.b. Podra reducir la concentracin de marcadores proinamatorios y procoagulantes en personas sin antecedentes cardiovasculares24 (A). 4.c. La adherencia a una dieta mediterrnea se relaciona inversamente con la tensin arterial25 (C). 5. Sobrepeso u obesidad En diferentes estudios transversales con ms de 3000 participantes adultos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular se ha demostrado que la adherencia a una dieta mediterrnea se asoci con una reduccin del 39 al 50 % en la probabilidad de tener sobrepeso u obesidad y con un 59 % menos de riesgo de desarrollar obesidad central tras controlar diversas variables confundentes26,27. 6. Cncer Los enfermos con coronariopata que siguen una alimentacin mediterrnea podran estar protegidos frente al desarrollo de determinados tumores, especialmente urinarios, digestivos y de garganta14 (A). Actualmente estn en realizacin varios estudios clnicos acerca de la dieta mediterrnea. El Mediet Project en Italia, cuyo objetivo es investigar el impacto potencial de una dieta mediterrnea tradicional sobre el riesgo de desarrollar cncer de mama28. El estudio Medi RIVAGE (Mediterranean diet, Cardiovascular Risks and Gene Polymorphisms) se est desarrollando en Francia, con dos objetivos: la prevencin de la enfermedad cardiovascular mediante el efecto de distintos tipos de dieta y el anlisis del perl lipdico basal y postprandial, as como el de algunos polimorsmos genticos que inuyen en el metabolismo lipdico y energtico29. El estudio PREDIMED (PREvencin con Dieta MEDiterrnea) es un estudio espaol a gran escala de prevencin primaria de enfermedad cardiovascular en enfermos de alto riesgo aleatorizados a una dieta mediterrnea enriquecida con aceite de oliva virgen y nueces.
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Benecios de la dieta mediterrnea: un nico responsable?

No todos los componentes del patrn alimentario mediterrneo tienen por qu ser protectores, o al menos, no tienen por qu proporcionar el mismo grado de proteccin. Sera interesante poder identicar los responsables directos del efecto benecioso de esta dieta. No obstante, las numerosas interacciones biolgicas entre sus diferentes componentes (que son la regla ms que la excepcin) dicultan esta labor. Hay diversos componentes de la dieta mediterrnea potencialmente protectores como el aceite de oliva, el consumo moderado de alcohol y los cidos grasos omega-3. 1. Aceite de oliva Hay suciente evidencia de que el aceite de oliva tiene efectos saludables13,21,30-32 (A,B). Posiblemente no se consumiran las grandes cantidades de verduras y legumbres que se ingieren al adherirse a la dieta mediterrnea si no fuese por la disponibilidad y palatabilidad que les otorga el aceite de oliva. La grasa monoinsaturada disminuye el LDL-colesterol y la relacin colesterol total:HDL-colesterol, con respecto a la grasa saturada. No disminuye el HDL-colesterol ni eleva los triglicridos. Los patrones dietticos que son ricos en este tipo de grasa y compuestos por frutas, verduras y cereales integrales son bajos en grasa saturada. Estos patrones alimentarios se asocian con menor riesgo coronario33 (A). Recientemente la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA) ha aprobado el considerar al aceite de oliva como un alimento potencialmente cardioprotector34. 2. cidos grasos omega-3 Los mecanismos para explicar el efecto protector cardiovascular de los cidos grasos omega-3 incluyen: descenso de la tensin arterial, modicacin del perl lipdico -especialmente reduccin de triglicridos-, reduccin de la actividad protrombtica, efectos anti-inamatorios, efectos antiarrtmicos -con reduccin de la frecuencia cardaca-, modulacin de la funcin endotelial, aumento de la estabilidad de la placa de ateroma, aumento de los niveles de paraoxonasa y mejora de la sensibilidad a la insulina35-43. Actualmente, se dispone de las siguientes evidencias cientcas: La ingesta diettica y de suplementos de cidos grasos omega-3 reducen la mortalidad global, la tasa de infarto de miocardio y la muerte sbita en enfermos con coronariopata (A).
La mortalidad global disminuye el 16% y la causada por infarto de miocardio en un 24 % (A). Globalmente, los estudios de prevencin primaria y secundaria apoyan la hiptesis de que el consumo de omega-3 (cidos eicosapentanoico, docosahexanoico y alfa-linolnico) reduce todas las causas de motalidad y varios eventos como la muerte sbita y la parada cardaca. Los cidos grasos omega-3 ms activos en el pescado son eicosapentanoico y docosahexanoico, aunque no est denida la cantidad ideal de pescado que hay que consumir (A). No hay evidencia de asociacin entre ingesta de cido alfa-linolnico y riesgo de cncer de prstata (A).
Conclusiones
Los objetivos generales de una alimentacin saludable deben ser coherentes con el mantenimiento de la salud en la poblacin. La combinacin de ejercicio y alimentacin variada es el perl de estilo de vida que probablemente mejora ms la salud. Las fuentes alimentarias varan en su contenido en macro y micronutrientes y se necesita una cierta proporcin de cada uno de ellos. Una alimentacin variada se considera la mejor aproximacin para lograr una ingesta suciente y adecuada. La ingesta de un individuo es una mezcla compleja de alimentos, cada uno de los cuales, a su vez, es una combinacin complicada de nutrientes. Modicar un componente de la dieta produce cambios inintencionados en otros, cada uno de los cuales puede tener efectos positivos o negativos sobre varios factores de riesgo y, posiblemente, sobre la salud. Ningn alimento debe excluirse totalmente de una alimentacin habitual excepto cuando exista una intolerancia gentica o de otro tipo hacia dicho alimento. Las modicaciones de la alimentacin y del estilo de vida tienen un enorme potencial para reducir el riesgo de enfermedad y mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacin. Podemos concluir que la alimentacin: a) Desempea un papel importante en la prevencin de la enfermedad coronaria, b) Que es un factor crucial en la etiologa de la diabetes mellitus tipo 2 y c) Que an quedan cuestiones por comprobar en cuanto al papel que desempea en la etiopatogenia del cncer. El gran pasado histrico de la dieta mediterrnea y la larga tradicin sin evidencia de efectos adversos hace que este modelo de alimentacin saludable sea muy prometedor para la nutricin pblica. Conviene promocionar la dieta mediterrnea como un sistema de vida saludable. Adems de ser una forma de comer saludable es tambin historia, herencia cultural y arte del buen vivir.
Tabla 1. Consejos para una alimentacin saludable
Riesgo primer infarto de miocardio LDL/HDL Tensin arterial y dosis de hipotensores Necesidades de insulina, glucemia, insulinemia Modica favorablemente los factores protrombticos y procoagulantes Mejora la funcin endotelial Proteccin frente al cncer de mama, colorrectal, de endometrio (?), de ovario (?) Mantenimiento de la funcin cognitiva y del rendimiento fsico en la senectud Algunas formas de demencia Densidad sea, con reduccin del riesgo de osteopororis
Bibliografa
1. World Health Organization (2002). The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, World Health Organization. 2. Diet, Nutrition and Prevention of chronic diseases. Report of a Joint
157
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9. 10.
11.
12.
13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
WHO/FAO Expert Consultation. World Health Organization. Geneva 2003. WHO Technical Report series 916. Estrategia NAOS. Invertir la tendencia de la obesidad. Estrategia para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Madrid: Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Arimond M, Ruel MT. Dietary Diversity is Associated with Child Nutritional Status: Evidence from 11 Demographic and Health Surveys. J Nutr 2004; 134:2579-85. Foote JA, Murphy SP , Wilkens LR, Basiotis PP , Carlson A. Dietary variety increases the probability of nutrient adequacy among adults. J Nutr 2004; 134:1779-85. Murphy SP , Foote JA, Wilkens LR, Basiotis PP , Carlson A, White KK, et al. Simple measures of dietary variety are associated with improved dietary quality. J Am Diet Assoc 2006; 106:425-9. Institute of Medicine (IOM). Committee on Nutrition Services for Medicare Beneciaries. The role of nutrition in maintaining health in the nations elderly evaluating coverage of nutrition services for the medicare population Washington, DC: National Academy Press, 2000. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. Gua de la alimentacin saludable. Madrid: 2004. Calaas-Continente AJ. Alimentacin saludable basada en la evidencia. Endocrinol Nutr 2005; 52:S8-24. Carluccio MA, Siculella L, Ancora MA, , Massaro M, Scoditti E, Storelli C, et al. Olive oil and red wine antioxidant polyphenols inhibit endothelial activation: antiatherogenic properties of Mediterranean diet phytochemicals. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:622-9. De Caterina R, Zampolli A, Del Turco S, Madonna R, Massaro M. Nutritional mechanisms that inuence cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2006; 83:421S-6S. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientic evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006; 64:S27-47. Trichopoulou A. Traditional Mediterranean diet and longevity in the elderly: a review. Public Health Nutr 2004; 7:943-47. de Lorgeril M, Salen P , Martin JL, Monjaud I, Boucher P , Mamelle N. Mediterranean dietary pattern in a randomized trial: prolonged survival and possible reduced cancer rate. Arch Intern Med 1998; 158:1181-7. Knoops KTB, de Groot LCPGM, Kromhout D, Perrin AE, MoreiraVarelas O, Menotti A et al. Mediterranean Diet, Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: The HALE Project. JAMA 2004; 292:1433-9. Trichopoulou A, Costacou T, Barnia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population. N Engl J Med 2003; 348:2599-608. de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P , Martin JL, Monjaud I et al. Mediterranean alpha-linoleic acid-rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet 1994; 343:14549. de Lorgeril M, Salen P , Martin JL, Mamelle N, Monjaud I, Touboul P et al. Effect of a Mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1103-8. Singh RB, Dubnow G, Niaz MA, Ghosh S, Singh R, Rastogi SS et al. Effect of Indo-Mediterranean diet on progression of coronary disease in high risk patients: a randomised single blind trial. Lancet 2002; 360:1455-61. de Lorgeril M, Salen P , Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean Diet, Traditional Risk Factors, and the Rate of Cardiovascular Complications After Myocardial Infarction: Final Report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99:77985. Barzi F, Woodward M, Marsi RM, Tavazzi L, Valagussa F,Marchioli
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
R on behalf of GISSI-Prevenzione Investigators. Mediterranean diet and all-causes mortality after myocardial infarction: results from the GISSIPrevenzione trial. Eur J Clin Nutr 2003; 57:604-11. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Polychronopoulos E, Chrysohou C, Zampelas A, Trichopoulou A. Can a Mediterranean diet moderate the development and clinical progresion of coronary heart disease? A systematic review. Med Sci Monit 2004; 10:193-8. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano F, Giugliano G et al. Effect of a Mediterranean-Style Diet on Endothelial Dysfunction and Markers of Vascular Inammation in the Metabolic Syndrome. JAMA 2004; 292:1440-6. Chrysohoou C, Panagiotakos DB, Pitsavos C, Das UN, Stefanadis C. Adherence to the Mediterranean diet attenuates inammation and coagulation process in healthy adults: The ATTICA Study. J Am Coll Cardiol 2004; 44:152-8. Psaltopoulou T, Naska A, Orfanos P , Trichopoulos D, Mountokalakis T, Trichopoulou A. Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: the Greek European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Am J Clin Nutr 2004; 80:10128. Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Pitsavos C, Stefanadis C. Association between the prevalence of obesity and adherence to the Mediterranean diet: the ATTICA study. Nutrition 2006; 22:44956. Schroder H, Marrugat J, Vila J, Covas MI, Elosua R. Adherence to the traditional mediterranean diet is inversely associated with body mass index and obesity in a spanish population. J Nutr 2004 ;134:3355-61. Castagnetta L, Granata OM, Cusimano R, Ravazzolo B, Liquori M, Polito L, Miele M, Di Cristina A, Hamel P , Traina A. The Mediet Project. Ann N Y Acad Sci 2002; 963:282-9. Vincent S, Gerber M, Bernard MC, Defoort C, Loundou A, Portugal H, et al. The Medi-RIVAGE study (Mediterranean Diet, Cardiovascular Risks and Gene Polymorphisms): rationale, recruitment, design, dietary intervention and baseline characteristics of participants. Public Health Nutr 2004; 7:531-42. Calabresi L, Villa B, Canavesi M, Sirtori CR, James RW, Bernini F et al. An omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate increases plasma high-density lipoprotein 2 cholesterol and paraoxonase levels in patients with familial combined hyperlipidemia. Metabolism 2004; 53:153-8. Geelen A, Brouwer IA, Zock PL, Katan MB. Antiarrhythmic effects of n-3 fatty acids: evidence from human studies. Curr Opin Lipidol 2004; 15:25-30. Bhatnagar D, Durrington PN. Omega-3 fatty acids: their role in the prevention and treatment of atherosclerosis related risk factors and complications. Int J Clin Pract 2003; 57:305-14. Institute of Medicine (IOM). Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: National Academies Press, 2002. Food and Drug Administration. FDA Allows Qualied Health Claim to Decrease Risk of Coronary Heart Disease. Avalaible online at: http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01129.html. Accesed May 26, 2006. Thies F, Garry JM, Yaqoob P , Rerkasem K, Williams J, Shearman CP et al. Association of n-3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:477-85. Bucher HC, Hengstler P , Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2002; 112:298-304. Yzebe D, Lievre M. Fish oils in the care of coronary heart disease patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Fundam Clin Pharmacol 2004; 18:581-92. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Moore H, Worthington HV, Durrington PN, Ness AR, Capps NE, Davey Smith G, Riemersma RA, Ebrahim SBJ. Omega 3 fatty acids for prevention
158
13
and treatment of cardiovascular disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. 39. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P . Accumulated evidence on sh consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004; 109:2705-11. 40. Mozaffarian D, Geelen A, Brouwer IA, Geleijnse JM, Zock PL, Katan MB. Effect of sh oil on heart rate in humans: a meta-analysis of randomized controlled trials. Circulation 2005; 112:1945-52. 41. Leaf A, Albert CM, Josephson M, Steinhaus D, Kluger J, Kang JX,
et al. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by sh oil n-3 fatty acid intake. Circulation 2005; 112:2762-8. 42. Burr M, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM, Elwood PC, Deadman NM. Effects of changes in fat, sh, and bre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;334:757-61. 43. GISSI-Prevenzione Investigators, Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999; 354:447-55.
ARTCULOS DE REVISIN
REV MED NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22 Cuidados en UNIV pacientes intervenidos de ciruga baritrica
Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Asociacin Espaola de Diplomados en Enfermera de Nutricin y Diettica (ADENYD), cuya junta directiva era, en el momento de elaboracin de este artculo, la siguiente: M Lourdes de Torres Aured, Mercedes Lpez-Pardo Martnez, M Luisa Sanz Muoz, M Teresa Motilla Valeriano, Natalia Ibez Lpez, Concepcin Vzquez Gonzlez y Concha Ibez Gonzlez. En la actualidad ver: www.adenyd.org
M. Lpez-Pardo Martnez*, M.L. de Torres Aured**, J. Daz Gmez*** * H.U. Reina Sofa, Crdoba; ** H.U. Miguel Servet, Zaragoza; *** H.U. La Paz, Madrid
Correspondencia: M Lourdes de Torres Aured (marilurde@terra.es)
Resumen
La problemtica que padecen los pacientes con obesidad es muy amplia, ya que sta les afecta, no slo en el aspecto fsico, sino en el psquico, social y laboral, con un importante impacto socio-econmico. La aplicacin de tcnicas quirrgicas ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta compleja enfermedad, siendo la nica posibilidad de tratamiento efectiva a largo plazo en la obesidad mrbida. Con la mayor parte de las tcnicas quirrgicas el paciente debe controlar la ingesta de por vida y mantener unos hbitos de actividad fsica adecuados. Por este motivo se hace preciso que profesionales de diferente perl trabajen en el desarrollo de las estrategias a seguir. Esta valoracin de las necesidades fsicas y psicolgicas del paciente, condiciona la planicacin de los cuidados ms adecuados. El seguimiento en la consulta de enfermera se centra en educar, motivar, adiestrar y asesorar nutricionalmente al paciente, para que sea capaz de modicar sus hbitos alimentarios y mantener un estilo de vida saludable durante las etapas de pre y post ciruga. La valoracin por Patrones nos sirve de herramienta para analizar las alteraciones en el paciente. Una vez valorada la situacin sobre las necesidades de Cuidados, podemos realizar los Diagnsticos Enfermeros de los que se derivan las intervenciones (CIE) y actividades pertinentes, que se suman a las realizadas por el resto del equipo pluriprofesional logrando as los mejores resultados. Con toda la informacin obtenida, debidamente ordenada y confrontada entre el equipo, se puede personalizar la Planicacin de Cuidados con el registro alimentario, la eleccin de alimentos, la elaboracin de una dieta semanal, las recomendaciones dietticas generales,... Cada uno de los Resultados obtenidos (CRE) se evalan con los posibles Indicadores, dentro de la Escala de medicin correspondiente. Una buena instruccin acerca de los cambios en el estilo de vida y la necesidad de acatar el tratamiento y seguimiento posterior, adems de la motivacin por parte del paciente, son las claves de una buena colaboracin con el equipo pluriprofesional de control en la aplicacin de las estrategias. Palabras clave: Obesidad mrbida. Ciruga baritrica. Valoracin por patrones de salud. Planicacin de Cuidados. Equipo pluriprofesional. (CIE-Clasicacin de Intervenciones Enfermeras) (CRE- Clasicacin de Resultados Enfermeros).
Summary
A wide range of problems are caused by obesity, since patients are affected not only physically, but also psychologically, socially and in their working life, with major socio-economic consequences. The application of technical surgical has opened a new eld in the treatment of this complex illness, long term treatment being the only effective kind for morbid obesity. With most surgical techniques, the patient should control food intake for life and maintain some adapted habits of physical activity. For this reason it is necessary for professionals in different areas to help patients to develop strategies to persevere with their programs. Evaluation of the patients physical and psychological needs should be carried out prior to the planning of appropriate measures. Outpatient follow-up must focus on educating, motivating, training and advising the patient nutritionally, so that he or she is able to modify his or her eating habits and maintain a healthy lifestyle during the pre- and postoperative phases. Evaluation using Patterns serves as a tool to analyze disorders in the patient. Once the situation has been evaluated, we can proceed to the nursing diagnoses (NIC) on which we will base the interventions and pertinent activities which, in combination with those carried out by other members of the multidisciplinary team, will achieve optimum results. With all the information obtained, properly organized and discussed by the team, it is possible to personalize the Planning of Care with food registration, food choice, elaboration of a weekly diet, and the general dietary recommendations. Each of the results obtained (NOC) is evaluated in terms of the possible indicators, on the corresponding scale of measurement. In addition to patient motivation, effective instructions about changes in lifestyle and the need to accept treatment and follow-up are the key to positive collaboration with the multi-professional team in the application of strategies. Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Pattern Evaluation for Planning of Care. The multi-professional team. (NIC- Nursing Intervention Classication)) (NOCNursing Object Classication).
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Lpez-Pardo Martnez M, de Torres Aured ML, Daz Gmez J
Introduccin
Entre los mayores retos de salud pblica para el siglo XXI aparece la obesidad, etiquetada por primera vez como epidemia y para cuya prevencin se desarrolla el marco de la estrategia global de Dieta, actividad fsica y salud aprobada por casi 200 pases en la ultima Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en Mayo del 2004. La problemtica que padecen los pacientes con obesidad es muy amplia, ya que sta les afecta, no slo en el aspecto fsico, sino en el psquico, social y laboral. El impacto de la obesidad va ms all del propio paciente, esto hace que sea una enfermedad con un importante impacto socio-econmico, debido tanto a los gastos directos como indirectos que genera. El xito de las acciones relativas a alimentacin y salud se basa en la complementariedad. Por este motivo se hace preciso que profesionales de diferente perl trabajen en el desarrollo de las estrategias ms oportunas que mejoren la actual situacin de prevalencia de la obesidad. La aplicacin de tcnicas quirrgicas ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta compleja enfermedad, siendo la nica posibilidad de tratamiento efectiva a largo plazo en los pacientes con obesidad mrbida. Con la mayor parte de las tcnicas quirrgicas el paciente debe controlar la ingesta y mantener unos hbitos de actividad fsica adecuados de por vida, para lograr la reduccin del peso. Est contraindicada la ciruga baratrica, si el paciente no se compromete a realizar un seguimiento peridico. Frecuentemente tiene que cumplir tratamientos farmacolgicos y/o nutricionales con suplementos orales y/o parenterales a largo plazo y debe mantener un seguimiento de su evolucin por tiempo indenido. El equipo multiprofesional necesario para atender las demandas de atencin sanitaria de estos pacientes, participa en el proceso de atencin al paciente intervenido de ciruga Baritrica. La relacin con el paciente comienza con el intercambio de informacin lo que permite identicar la forma en la que la persona est viviendo la situacin actual. Esta valoracin de las necesidades fsicas y psicolgicas del paciente, condiciona la planicacin de los cuidados ms adecuados.
que presentan, alcoholismo, bulimia nerviosa severa, algn tipo de psicopata y/o drogodependencia. A partir de este punto el paciente ser valorado en consulta de enfermera en la que se realiza un plan de cuidados personalizados prequirrgicos y postquirrgicos, para conseguir que el paciente est en disposicin de mejorar el manejo del rgimen teraputico. Finalmente el equipo qururgico incluye al paciente en la lista de espera estableciendo el tipo de ciruga adecuado y valorando el grado de prioridad segn la gravedad y nmero de complicaciones. El estudio de los anestesistas es fundamental para poder realizar nalmente la intervencin quirrgica.
Personalizacin de un plan de cuidados estandarizados

El paciente es el personaje principal del proceso, de su cooperacin depende el xito o el fracaso del tratamiento. El seguimiento en la consulta de enfermera se centra en educar, motivar y asesorar al paciente para que sea capaz de modicar los hbitos alimentarios inadecuados, reforzar los correctos y lograr que mantenga un estilo de vida saludable durante las etapas de pre y post ciruga. Personalizando un Plan Estandarizado de Cuidados se pretende conseguir: Determinar la prestacin de unos cuidados que aseguren la continuidad durante todo el proceso. Recoger informacin sobre actividades e intervenciones a desarrollar. Desarrollar programas de enseanza con una metodologa homognea y planicada con el uso de una terminologa comn.
Valoracin inicial por patrones funcionales de salud

La valoracin por patrones funcionales de salud nos sirve de herramienta para analizar minuciosamente las alteraciones provocadas la obesidad mrbida. A. Percepcin de salud - control de salud Para valorar este patrn hay que conocer los tratamientos previos, averiguar cmo valora su salud y qu conocimientos tiene de su enfermedad y de los cuidados que necesita. Respecto de la conducta ante su salud se comprueba la adherencia al tratamiento y estilos de vida, si ha tenido accidentes o cadas, ingresos hospitalarios, cmo es su imagen personal con respecto a la capacidad de mantener la higiene. B. Patrn nutricional metablico Hay que medir y calcular los parmetros antropomtricos, Peso, Talla, IMC y la prdida o ganancia de peso en el tiempo. El registro alimentario nos permite conocer su patrn alimentario. Se realizar la recogida de datos de tres das de duracin; dos de ellos laborables y uno de n de semana. El primero se realiza en la consulta, con un recuerdo de 24 horas que sirve de entrenamiento al paciente para que pueda realizarlo despus correctamente. Debe especicar el tipo de cocinado, la cantidad de alimento, y situarlos en el momento del da en el que se han
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Objetivos
Con la ciruga baritrica se pretende reducir la morbimortalidad ligada a la obesidad, perder un 50% del sobrepeso y mantenerlo a lo largo del tiempo, mejorar la calidad de vida y la autoestima del paciente y reducir los tratamientos farmacolgicos.
Circuito perioperatorio
En primer lugar ha de ser estudiado por el equipo mdico de especialistas en obesidad para diagnosticar el grado de la misma; descartar anomalas hormonales y patologas metablicas y as valorar adecuadamente las comorbilidades. Posteriormente se realiza una consulta a psiquiatra, en la que se valora si ser capaz de asumir los cambios de comportamiento nutricional que conlleva la intervencin y detectar posibles trastornos del comportamiento alimentario. Quedan excluidos en principio los
consumido. Los datos se introducen en un programa informtico, para contabilizar la ingesta total de energa y el reparto de macro y micro nutrientes. Completado con una encuesta de frecuencia de consumo de los distintos alimentos y de hbitos alimentarios que incluya el horario de comidas, si hay picoteo entre horas, dnde come, con quien, la ingesta de lquidos al da. Grupos de alimentos (frecuencia semanal)
Leche y derivados Pan, cereales Arroz, pasta Legumbres Verduras y hortalizas Carnes y aves Huevos Pescados Grasas Frutas Patatas Dulces Alcohol Refrescos Frutos secos Chocolate
ocular, si su estado es nervioso o relajado, si es asertivo o pasivo y su nivel de atencin o distraccin. H. Patrn de rol-relaciones Hay que conocer la composicin del grupo familiar y su responsabilidad en la familia. l debe manifestar el nivel de satisfaccin en la familia y el trabajo, con los amigos y la comunidad. Hay que comprobar que el manejo del idioma es suciente (extranjeros) I. Patrn sexualidad-reproductividad Es necesario averiguar si existen problemas de fertilidad y cul es su nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales. J. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs
Hay que averiguar si existe dicultad de masticacin, deglucin o en la digestin. Si existen problemas de la piel o mucosas puede aplicarse la Escala de Norton modicada sobre el dolor, prurito, eritema, cicatrizacin, pelo, uas y problemas dentales. C. Patrn Eliminacin Es necesario contabilizar el nmero de deposiciones al da la consistencia y si necesita de ayuda de laxantes. Es fundamental conocer el nmero de micciones de da y noche. D. Patrn actividad- ejercicio Debemos conocer la actividad laboral (ligera, moderada, intensa) y la actividad de ocio. Tambin debemos conocer el tipo y la frecuencia con que hace ejercicio fsico y los problemas que intereren (fatiga, dolor u otros). Y si ste le genera aumento desmesurado de la tensin arterial o de la frecuencia cardiaca. Las dicultades para la actividad de ejercicio en esta enfermedad son importantes y condicionan uno de los elementos principales del tratamiento como es el aumento del gasto energtico. Las recomendaciones de ejerci fsico deben estar adaptadas a sus posibilidades y al riesgo de lesiones. E. Patrn sueo-descanso Hay que preguntar las horas de sueo durante la noche y el da, ya que en los obesos mrbidos es frecuente que est alterado por la apnea del sueo; as como si debe ayudarse de medicacin. F. Patrn cognitivo-perceptual Debemos evaluar la dicultad para aprender cosas nuevas o para tomar decisiones y la inuencia de sus fobias o miedos. Asimismo tambin evaluaremos si su expresin y su lenguaje es comprensible y coherente. Tambin debemos constatar el estado de conciencia en el que se encuentra de alerta, aptico, confuso, estuporoso, comatoso; o si tiene problemas de audicin, olfato, gusto, visin, tacto.. G. Manejo del Patrn autopercepcin autoconcepto autoconanza Se debe valorar la preocupacin por la operacin y el sentimiento de: temor, ansiedad, preocupacin, desesperanza, falta de control, tristeza y sentimiento de culpa. Durante la entrevista es fundamental observar la voz, la postura, si mantiene contacto
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Hay que comprobar cmo reacciona ante el estrs en acontecimientos importantes en su vida y su entorno.
Cuidados ms frecuentes segn diagnsticos enfermeros

Una vez valorada la situacin con los conocimientos sucientes sobre las necesidades de cuidados, podemos realizar los diagnsticos enfermeros de los que se derivan las intervenciones y actividades pertinentes, que se suman a las realizadas por el resto del equipo pluriprofesional y as lograr los mejores resultados . Diagnsticos enfermeros ms frecuentes 1. Manejo inefectivo del rgimen teraputico por su complejidad y dcit de conocimientos. 2. Deterioro de la movilidad fsica. 3. Deterioro del patrn del sueo 4. Estreimiento 5. Diarrea
Cmo se planican los cuidados de enfermera?

El plan de cuidados se elabora una vez identicados los problemas del paciente, segn el patrn de comportamiento donde quedan registrados todos los datos objetivos y subjetivos que obtenemos de las entrevistas y de cualquier mtodo indirecto; y muestra los factores relacionados y las posibles manifestaciones. Con toda la informacin obtenida y debidamente ordenada y confrontada entre el equipo, se pueden personalizar los cuidados estandarizados.
Resultados esperados
Cada uno de los resultados obtenidos se evalan con los posibles indicadores y la escala de medicin correspondiente. Registro de evaluacin de los resultados Para disear estos registros se utiliza la Clasicacin de Resultados de Enfermera CRE (NOC). La taxonoma de los CRE (NOC) es la organizacin sistemtica de resultados en grupos o categoras basados en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados.
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Resultado: Conocimiento del rgimen teraputico Indicador: Descripcin de los procedimientos prescritos. Resultado: Control de peso Indicadores: Equilibrio entre ejercicio e ingesta calrica. Mantiene un patrn alimentario recomendado. Retiene las
Tabla 1. Deteccin de problemas, prevencin y actuacin
comidas ingeridas. Alcanza el peso ptimo. Mantiene el peso ptimo Resultado: Control de nuseas y vmitos Indicadores: Reconoce estmulos precipitantes. Evita factores causales cuando es posible
Nuseas y vmitos
Producido por: Ingerir un alimento nuevo: esperar varios das antes de probarlo de nuevo. Intentar ingerir ms lquidos o purs durante un tiempo. Comer demasiado rpido: invertir entre 20-30 minutos en cada toma. Masticacin insuciente: triturar bien la comida en la boca antes de tragarla. Ingesta excesiva: disminuir el volumen de alimentos y no llegar al lmite de capacidad del reservorio.
Sndrome Dumping
Evitar la ingesta de azcares simples. Valorar intolerancia a la lactosa. Ingerir comidas slidas con alto contenido en carbohidratos complejos. Debe aconsejarse al paciente que deje de comer, si el dolor coincide con la deglucin e intentar reanudarla, una vez desaparecido el dolor.
Dolor en el hombro o el cuadrante torcico superior
Diarrea
Limitar el consumo de alimentos con alto contenido en bra, grasas, leche y alimentos muy calientes o muy fros. Ingerir comidas frecuentes y poco copiosas. Beber gran cantidad de lquido.
Estreimiento
Puede producirse en los primeros meses del postoperatorio, resolvindose con la adaptacin a los cambios del volumen de los alimentos. El consumo regular de legumbres, frutas y verduras reduce el riesgo de estreimiento.
Deshidratacin
Puede ser consecuencia de una ingesta insuente de lquidos, especialmente si existen nuseas, vmitos o diarrea persistente. Se recomiendan al menos 1,5 litros de lquido al da.
Bloqueo del estoma
Si se consumen alimentos de gran tamao sin masticar sucientemente o medicacin en forma de comprimidos, puede existir un bloqueo transitorio. Si persisten los sntomas de dolor, nuseas y vmitos, debe contactarse con el mdico. La medicacin se recomienda tomarla en forma de solucin o jarabe, y los comprimidos machacados y disueltos en agua.
Rotura de la lnea de jacin
Debe desaconsejarse un volumen excesivo de alimento en una sola comida.
Distensin del estmago
El riesgo de distensin del reservorio gstrico puede producirse evitando la ingesta de grandes cantidades en una toma y modicando la textura de los alimentos gradualmente durante los primeros meses del postoperatorio.
Incremento de peso o interrupcin de la prdida de peso
Producido por un consumo excesivo de bebidas, helados y tentempis con alto contenido calrico y vida sedentaria.
Rico Hernndez, M.A; Calvo Viuela, I; Daz Gmez, J. Enfermeras. Nutricin Clnica y Diettica. H.U. La Paz. Madrid
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Resultado: Continencia intestinal Indicadores: Ingiere una cantidad de lquidos adecuada. Ingiere una cantidad de bra adecuada Resultado: Conducta de cumplimiento Indicadores: Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin y asiste regularmente a las citas de seguimiento. Todas las preguntas estn medidas con escala tipo Likert de cinco puntos, que cuantica el estado indicador del resultado sobre un continuo del paciente.
Enseanza de la dieta prescrita Educacin nutricional. (Tabla 2) Manejo de lquidos Post operatorio inmediato con dieta lquida y semislida seguidamente Tcnicas culinarias ms adecuadas. Recetas alternativas Diseo de un men semanal (Ejemplos): Dieta hospitalaria tras tolerancia Desayuno: Vaso de leche semidesnatada sin azcar (edulcorante) Almuerzo: Vaso de zumo de frutas Comida: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural sin azcar (edulcorante) Merienda: Vaso de leche semidesnatada o zumo de frutas Cena: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural sin azcar (edulcorante) -Dieta al alta hasta revisin clnica Desayuno: Vaso de leche semidesnatada sin azcar + 5 galletas Mara desmigadas Almuerzo: Vaso de zumo de frutas o pieza de fruta triturada Comida: 200 cc Dieta enteral comercial + yogur natural sin azcar (a elegir) - 200 cc de pur de legumbres - 100 g de carne o pescado triturado - Pur de patata o de zanahoria + 100 g de carne o pescado triturado (200 cc en total) Merienda: Vaso de leche semidesnatada o de zumo de frutas o yogur natural sin azcar Cena: Pur de verduras + 100 g de carne o pescado triturado (200 cc en total) Recomendaciones dietticas generales en el postoperatorio Evitar alimentos ricos en grasa No ingerir raciones grandes para evitar sensacin de plenitud Cada ingesta debe de hacerse en + 20 minutos. No consumir bebidas carbnicas No beber durante la comida Eleccin de alimentos: Carne: evitar las carnes grasas y los embutidos. El lomo y el solomillo, son las partes ms magras de cualquier animal. Las aves (pollo, pavo, codorniz, etc.) deben ser cocinadas sin piel; el conejo, el jamn cocido, el lomo embuchado son bajos en grasa. Pescado: Se puede comer todo tipo de pescados frescos o congelados, cocinados de forma sencilla, sin limitar el consumo de pescados azules, pero evitando los conservados en aceite. Leche y derivados: Consumir la leche semidesnatada, los yogures desnatados y los quesos frescos. Grasas: El aceite se debe consumir con moderacin, preferentemente el de oliva o de girasol. Deben evitarse las margarinas, la mantequilla y los alimentos muy grasos, como tocino, panceta, etc.
Intervenciones de cuidados
Cada uno de los problemas diagnosticados necesitan intervenciones y actividades; en este caso las ms comunes son: Informacin Qu es y qu resultados esperan obtenerse, as como las posibles complicaciones. (Tabla 1) Asesoramiento nutricional Durante la preparacin del proceso quirrgico Prevencin de riesgos nutricionales y no hacer dietas extraas. Para comenzar el adiestramiento en el cambio de hbitos Conocer el signicado de la comida para el paciente Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de metas. Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y los cambios necesarios. En la post-ciruga Adiestramiento y cumplimentacin sobre el plan teraputico. Control hidroelctrico Manejo de la medicacin Conseguir la adherencia al tratamiento farmacolgico Ayuda para disminuir el peso Planicar un programa de ejercicios teniendo en cuenta las limitaciones del paciente. Ayudar a la seleccin de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energtico deseada. Ensear a identicar los alimentos ms adecuados para controlar la cantidad de grasa y caloras de los alimentos obtenidos. Desarrollar un plan de alimentacin individualizado si fuera necesario. Animar al paciente a que acuda a las revisiones. Fomentar la correccin de hbitos inadecuados y reforzar los hbitos favorables Pesar al paciente regularmente. Establecer metas realistas.
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Tabla 2. Educacin alimentaria-Resumen
NUTRIENTES
ALIMENTOS
RACIONES RECOMENDADAS
Hidratos de carbono 55-60% VCT Kcal/g
Complejos (Absorcin lenta) Fibra
Cereales, legumbres, verduras, frutas, patatas
Trigo, arroz y maz, Lentejas, garbanzos, judas La mayor variedad
Pan: 4-5 rac./da Pasta-Arroz: 2-3 semana Legumbres: 2-3 semana Verdura: cruda y cocin./da fruta: mnimo 3/da Patata: diariamente Restingir consumo
Simples (Absorcin rpida) Lpidos 30-35 VCT 9 Kcal/g Grasas (Saturadas)
Azcar, miel
Mantequilla, nata, tocino, bacon, embutidos, ambres Oliva girasol, soja, maz frutos secos, Ac. pescado
Margarina: Aceite vegetal solidicado
Restringir consumo
Aceites (Monoinsaturados) Poliinsaturados- W3 W6)
l ms recomendado es el aceite de oliva. Ms sano y mayor reutilizacin
Diariamente con moderacin
Protenas 12-15% VCT 4 kcal/g
Animales (Completas)
Huevo, carne, pescado, leche
Si colesterol alto, no ms Carne: 3-4 rac./semana de 2 yemas/semana Pescado: 6-7 rac./semana Pollo, conejo, pavo: Menos grasa Ms sano que la carne Yogur, requesn, queso Complementacin: Cereales - legumbres, cereales y legumbres + leche o carne o pescado o huevo
Vegetales (Incompletas)
Cereales, legumbres
Segn cereales y legumbres
Vitaminas 0 Kcal/g.
Hidrosolubles Grupo B y C Liposolubles: A, D, E, K
C: Pomelo, naranja, limn, kiwi, fresn, patata B: Cereales, vegetales, legumbres (B12: Carnes) D: Hgado, sardina, mantequilla A: Leche y yema de huevo. Provit. A: Zanahoria, pimiento, albaricoque E: Aceites: oliva, frutos secos, semillas, vegetales de hoja verde, etc. K: Sntesis intestinal. Verduras de hoja verde: espinacas, brecol, lechuga Calcio: Leche y derivados (en los desnatados se pierde grasa no Calcio) Hierro: Hgado, carne roja, mejillones, almejas, berberechos, (el de las fuentes vegetales se absorbe poco) Iodo: Marisco, pescados, agua Zinc: Ostras, carnes, hgado, huevo, leche, cereales integrales, legumbres Sodio: Sal comn, ahumados, conservas (NO ABUSAR) En todos los lquidos y alimentos
Diariamente
Diariamente
Minerales 0 Kcal/g
Calcio Hierro
750 cc leche o derivados/da
Iodo Zinc Sodio Agua 0 Kcal/g
Resto de los minerales con una alimentacin variada no carencias Mnimo, 2 litros/da
VCT: Valor Calrico Total de la dieta. Alcohol: 7 Kcal/g. Por Daz J, Ibez N, Armero M, Calvo I, Rico M.A.: Enfermeras. U. Nutricin Clnica y Diettica. H.U. La Paz. Madrid
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Dulces: Son muy ricos en grasa y azcar; por tanto, se deben evitar alimentos como bollos, helados, pasteles, conturas, chocolates, gominolas, etc. El azcar comn debe sustituirse por edulcorantes acalricos como la sacarina o el aspartamo. Frutos secos: Son alimentos con alta concentracin calrica y ricos en grasas. Su consumo debe ser muy espordico e incluso suprimirlos de la dieta. Recomendaciones dietticas generales de por vida Con este tipo de intervencin, independientemente de la tcnica empleada, se puede llegar a comer de todo, evitando solamente los alimentos con elevada concentracin calrica, ricos en grasa y azcar (y los que tienen un alto contenido en bra insoluble en los portadores de anilla). 1. Comer despacio y masticando bien, permaneciendo sentado y con la espalda bien recta 2. Repartir en 6 ingestas la dieta del da, dejando entre ellas al menos 2h. 3. No tomar productos integrales hasta pasado bastante tiempo, ni frutos secos ni alimentos muy duros o correosos. 4. Dejar de comer en cuanto se comience a tener sensacin de saciedad 5. Evitar los alimentos grasos y el consumo de alimentos fritos, rebozados o empanados; eligiendo maneras de cocinado simple y sin grasas utilizando para ello plancha, horno, olla a vapor o microondas. 6. Elegir aceite de oliva o de girasol para aderezar los alimentos y evitar mantequillas y margarinas 7. No consumir bollera, pasteles, helados cremosos, evitando el azcar o consumirla con moderacin 8. Tomar los lquidos en pequeas cantidades y fuera de las comidas Manejo del estreimiento impactacin Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento, comprobando los movimientos intestinales, y las caractersticas de las deposiciones. Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, en pequeas cantidades. Ensear al paciente cmo ingerir bra sin aumentar excesivamente el volumen de los alimentos. Instruir al paciente sobre el uso correcto de los laxantes as como de sus peligros; ensendole los principios de la educacin intestinal. Manejo de las diarreas Explicar la diferencia entre diarrea y deposicin diarreica. Advertir que la consistencia de las heces es ms pastosa y maloliente. Indicadores de eliminacin intestinal Patrn de eliminacin (gravemente comprometido o no comprometido) Cantidad de heces en relacin con la dieta (gravemente comprometido o no comprometido) Grasa en heces (gravemente comprometido o no comprometido) Estreimiento (de grave hasta ninguno) Diarrea (de grave hasta ninguno) Facilidad de eliminacin de las heces (gravemente comprometido o no comprometido).
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Modicacin de la conducta Actitud ante los cambios en su vida, por lo que se le proporciona apoyo emocional para minimizar la ansiedad ante lo desconocido Adiestramiento en los autocuidados Fomento de los autocuidados: Riesgo de deterioro cutneo Eliminacin Higiene Movilidad Alteraciones del sueo Proteccin contra las infecciones Fisioterapia respiratoria Fomento del ejercicio Inicio de la deambulacin, previniendo cadas Ejercicio moderado sin esfuerzos importantes ni coger peso, para prevenir las hernias
Conclusiones
La ciruga baritrica est indicada en pacientes con IMC > 40. Existen diferentes tcnicas, aunque todas ellas necesitan de: Seleccin escrupulosa de pacientes subsidiarios de estas tcnicas. Motivacin y cooperacin del paciente Plan de Cuidados Estandarizados Educacin y adiestramiento nutricional personalizado Modicacin de los hbitos alimentarios y estilo de vida con un estilo de vida saludable Valoracin inicial por Patrones de Salud y manejo de las necesidades Evaluacin sucesiva del Plan de Cuidados Control del peso, para lograr una disminucin del 50% del sobrepeso Prevencin de las complicaciones que con ms frecuencia aparecen: nuseas y vmitos, estreimiento, diarreas, pirosis, fstulas, eventraciones, hemorragias digestivas altas, dcit de Fe, vitaminas y minerales, infecciones de la herida quirrgica, etc. La necesidad de acatar normas que cambiarn de forma importante la vida del paciente, hace imprescindible la ayuda de profesionales que centren su actividad en conseguir un ndice optimo de adherencia al tratamiento. La clave es una buena colaboracin entre todos los miembros del equipo.
Bibliografa
1. OMS. Estrategia mundial sobre el rgimen alimentario, actividad fsica y salud. Ginebra. 2004. 2. Banegas JR, Lpez Garca Gutirrez-Fisac.JL, Guayar-Castilln P , Rodrguez Artalejo F. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Unin. Eur J Clin Nutr; 2003-57: 201-208. 3. Prevalencia de obesidad en Espaa: Estudio SEEDO 2000. Medicina Clnica. (Barcelona). 2003; 120:608. 4. Jimnez Cruz A., Bacardi-Gascon M, Prez-Morales M. E Obesidad infantil son ecaces los programas de prevencin y control? Rol de enfermera. Marzo2004 V:27-N:3, Pag: 24-28.
21
5. D. de Luis Romn, O. Izaola y R. Aller. Evaluacin del cumplimiento de una dieta de 1500 K caloras en una poblacin de diabticos tipo 2 con sobrepeso. Nutricin Hospitalaria; 2001; XVI(4); 122-125. 6. Arrazola Saniger M. Atencin de enfermera en el cumplimiento teraputico. Rol de enfermera. Diciembre 2002- V:25-N:12, Pg:70-74. 7. Agencia Espaola de Seguridad Alimentara del Ministerio de Sanidad y consumo. Estrategia NAOS: Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad. 8. Rico Hernndez, M A; Calvo Viuela, I; Daz Gmez, J. Enfermera S 21; vol VI; cap.26. Madrid. 2004. 9. Diagnsticos de Enfermera segn taxonoma NANDA: Deniciones y clasicacin 2004.
10. Clasicacin de intervenciones enfermeras CIE (NIC). Consejo General de Enfermera. Madrid 2004. 11. Clasicacin de resultados enfermeros (CRE) (NOC). Consejo General de Enfermera. Madrid 2004. 12. Mesa Garca, C. Plan de Cuidados estandarizados en ciruga baritrica. Nure investigacin n 20; Enero-Febrero 2006. Madrid. 13. Patrones funcionales de Gordon, M. Ed. Rol. Barcelona . 14. Sociedad Espaola de Ciruga de la obesidad (consultado 30/5/2006). Disponible en: www.seco.org. 15. Prez-Blanco V, Morant C, Garca-Caballero J, Vesperinas G, Cos AI, Royo C, Rico MA, Daz J, Armero M, Gmez C. Desarrollo e implementacin de una va clnica para la ciruga baritrica. Rev Calidad Asistencial 2004;19(4):246-56.
ARTCULOS DE REVISIN
REV MED UNIVintegral NAVARRA/VOL 50, N del 4, 2006, 23-25 Intervencin en la obesidad adolescente
Intervencin integral en la obesidad del adolescente

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Nutricin (SEN), cuya junta directiva es la siguiente: Ascensin Marcos, Gregorio Varela Mosquera, Gregorio Varela Moreiras, Rosaura Farr Rovira, Mara del Puy Portillo Baquedano, Jos Manuel vila Torres, ngeles Carbajal Azcona, Jos Enrique Campillo, Jess Manuel Culebras Fernndez, Trinidad Garca Arias, Aquilino Garca Perea, ngel Gil Hernndez, Luis Moreno, Luisa Murillo Taravillo, Begoa Olmedilla Alonso, Francisca Prez Llamas, Asuncin Rosset, Gloria Urbano Valero, Pilar Vaquero Rodrigo, Julio Boza Puerta, Jos Antonio Mateos, Montserrat Rivero Urgell, Ana Isabel Vallejo, Salvador Zamora, J. Alfredo Martnez Hernndez, Julio Boza Lpez, Francisco Grande Covian y Jos Mataix Verd.
S. Gmez, A. Marcos Grupo Inmunonutricin. Departamento de Metabolismo y Nutricin Instituto del Fro. Madrid Correspondencia: S Gmez, A Marcos Grupo Inmunonutricin Dpto. de Metabolismo y Nutricin Instituto del Fro Consejo Superior de Investigaciones Cientcas C/ Jos Antonio Novais, 10 28040 Madrid Tel.: 91 549 00 38 Fax: 91 549 36 27 (amarcos@if.csic.es)
Resumen
La obesidad, que empez a plantearse como un problema de salud pblica a nales del siglo XX, est adquiriendo dimensiones de epidemia en la actualidad. Esta patologa es el resultado en la mayora de los casos de una mala alimentacin, convirtindose en un gran problema diettico, psicolgico y social muy frecuente en los pases civilizados, que adquiere las consecuencias ms graves de la obesidad del adolescente en la edad adulta. El comportamiento alimentario se debe concebir desde una perspectiva integral, producto de la interaccin de las caractersticas del sujeto (biolgicas, psicolgicas, culturales), de los alimentos a que tiene acceso y del entorno que le rodea (especialmente la inuencia social de su grupo etario y de la publicidad). Ante esto queda claro que el tratamiento de estos pacientes debe ser individual e integral. Para conseguir un buen pronstico, no solo se debe perseguir una disminucin de peso a travs de una restriccin diettica y un aumento de actividad fsica, sino un cambio comportamental de hbitos generales para lo cual es necesario un seguimiento psicolgico adecuado. Palabras clave: adolescentes, obesidad, dieta, actividad fsica, psicologa.
Summary
Obesity started to appear as a public health problem at the end of the 20th century; however, it is currently acquiring epidemic dimensions. In most cases this pathology is the result of inappropriate eating habits, which are becoming a major dietary, psychological and social problem in developed countries. In fact, the most serious consequences of obesity in adolescence appear in adulthood. Eating behavior should be conceived in an all-round perspective, including the interaction of the characteristics of the subject (biological, psychological, cultural), with the food the subject can easily access and the environment around him/her (especially peer-group and advertising pressure). In view of these conditions, it remains clear that the treatment of these patients should be individual and integral. In order to obtain a good prognosis in obese adolescents, not just weight loss through restricting their diet, an increase in physical activity should be encouraged, as well as a behavioral change affecting whole lifestyle habits. To this end, an adequate psychological monitoring is essential. Key words: adolescents, obesity, diet, physical activity, psychology.
Introduccin
Durante el periodo de la adolescencia se produce una serie de cambios, tanto siolgicos como psicolgicos que afectan al desarrollo del individuo. Los patrones de actividad fsica y los hbitos alimentarios se ven alterados directamente por los cambios psicolgicos1. En cuanto a la composicin fsica, tambin vara
en funcin del desarrollo sexual y del crecimiento que se produce durante este periodo etario2. En consecuencia, si no se produce una buena adaptacin entre las necesidades, como consecuencia de los cambios corporales correspondientes a la edad, y la ingesta, los adolescentes tienen una gran probabilidad de sufrir trastornos del comportamiento alimentario (TCA) ya sea por exceso (obesidad) o por defecto (anorexia, bulimia etc.)3.
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S. Gmez, A. Marcos
Si nos centramos en la obesidad, enfermedad crnica condicionada en la mayora de los casos por una ingesta calrica elevada y un gasto energtico deciente, podramos decir que el incremento de la grasa corporal es multifactorial. De hecho, los factores individuales genticos y metablicos relacionados con el crecimiento, desarrollo y maduracin, interaccionan con los factores ambientales. Otros factores de riesgo que se deben tener en cuenta son los socioeconmicos y culturales que han determinado en las ltimas dcadas un cambio rpido en los hbitos alimentarios, as como en el estilo de vida y los patrones de actividad fsica4. La prevalencia de obesidad en la adolescencia est experimentando un gran aumento en los ltimos tiempos, llegndose a considerar segn la OMS como la epidemia del siglo XXI. Las consecuencias ms graves de la obesidad en el adolescente aparecen en la edad adulta (de cada 3 nios obesos, uno seguir sindolo de adulto) debido a la grave comorbilidad asociada (diabetes, enfermedad cardiovascular, cncer, etc.)5. La obesidad que no haba sido tenida en cuenta por algunos sectores profesionales de la salud est siendo en la actualidad uno de los objetivos prioritarios sanitarios para el Ministerio de Sanidad y Consumo. De hecho, con el objetivo de invertir la tendencia creciente de esta patologa, este Ministerio ha desarrollado la Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS). La obesidad es el trastorno ms frecuente en la poblacin peditrica, habindose triplicado su incidencia en los ltimos 30 aos6,7. En Espaa, el estudio PAIDOS en 1984 mostr que exista un 4,9 % de obesidad en nuestro pas8. El enkid realizado entre los aos 1998 y 2000, puso en evidencia que el 13,9% de la poblacin espaola entre 2 y 24 aos presentaban obesidad y el 12,4% sobrepeso9. Del proyecto multicntrico AVENA realizado ms recientemente (2000-2002) en la poblacin adolescente espaola se desprende que la prevalencia de sobrepeso+obesidad ha aumentado al 25,69% en varones y a un 19,13% en mujeres10,11,12. Los datos del estudio AVENA tambin muestran que existen hbitos alimentarios inadecuados en un porcentaje considerable de la poblacin estudiada13 y una tendencia hacia el sedentarismo, en especial en la poblacin femenina14. Observndose, adems, marcadores de inamacin en adolescentes con sobrepeso y obesidad, lo que corrobora la idea del aumento del riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares a largo plazo12. Por otra parte, no se debe olvidar que la obesidad est tambin asociada con un aumento en el riesgo de problemas emocionales. Los adolescentes con problemas de peso tienden a tener una autoestima mucho ms baja. La depresin, la ansiedad y el desorden obsesivo compulsivo tambin pueden acompaar a esta patologa15.
compaeros con los que convive sean miembros activos en el proceso. Es necesario elaborar tratamientos que anen el componente diettico-nutricional, psicolgico-psiquitrico, familiar y de actividad-condicin fsica. Y por supuesto, no se puede olvidar que todos los estamentos tanto sociales como institucionales se deben involucrar en este proceso16,17. Es necesario descartar en un primer momento la existencia de un desorden fsico que produzca el aumento de peso. Es imprescindible que exista para el adolescente una motivacin. Para ello, se debe contar en todo momento con un especialista en psicologa que tenga en cuenta los problemas de autoestima y sociabilidad que se presentan a esta edad, ya que estos factores van a inuir directamente en las conductas con respecto a la ingesta y a la actividad fsica. Un manejo desacertado en un trastorno psicolgico puede dicultar el cambio hacia conductas saludables, contribuyendo al fracaso del tratamiento. Es interesante realizar talleres psicolgicos para preparar al adolescente y a su familia para el denitivo cambio de hbitos18, 19. Una vez que se ha contado con el psiclogo se puede empezar a plantear el tratamiento desde otros puntos de vista tenindose en cuenta que se debe:
comenzar un programa de control del peso cambiar los hbitos alimentarios (comer despacio, desarrollar una rutina de horarios y comidas) planicar las comidas y hacer una mejor seleccin de los alimentos controlar las porciones y consumir menos caloras aumentar la actividad fsica (especialmente, caminar o subir y bajar escaleras) para conseguir un patrn de vida ms activo comer en compaa, evitando realizar a la vez otras actividades como ver TV, estar delante de un ordenador etc. asistir a los grupos de apoyo.
Posibles tratamientos
Es necesario que el tratamiento de la obesidad en el nio y en el adolescente tenga un enfoque integral, ya que si no, suele tener poco xito, como se desprende de toda la bibliografa consultada. Por este motivo, se debe buscar como objetivo no slo la prdida de peso, sino alcanzar unos hbitos de vida saludables. En el tratamiento se debe involucrar directamente a la familia y sera deseable que tanto los amigos como los
La intervencin diettica en esta poblacin debe ser tratada con mucho cuidado para no inducir el desarrollo de TCA20. As mismo, es necesario cuidar los posibles dcits de nutrientes relacionados con las alteraciones del crecimiento y del desarrollo, por lo que es necesario un equipo multidisciplinar para este tipo de tratamiento21. Muchos de los hbitos que van a inuir en la salud fsica y mental a lo largo de la vida en la edad adulta se adquieren durante la adolescencia. La adolescencia es un periodo nico en la vida. Joliot y Deschamps (1997)22 proponen que la educacin para la salud dirigida a adolescentes debera capacitarles para entender aquello que es positivo en ellos mismos y no se debera forzar ningn modelo de comportamiento. Los adolescentes necesitan una cultura alimentaria basada en alimentos que se deben comer y no en alimentos que se deben evitar23. El fenmeno del sedentarismo es uno de los principales motivos de preocupacin para la salud pblica, ya que la inactividad fsica es un claro factor de riesgo respecto a las enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes, etc., en particular si incide sobre un substrato gentico predisponente. Todo ello nos hace ser conscientes de la necesidad de desarrollar propuestas de
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Intervencin integral en la obesidad del adolescente
intervencin factibles para la modicacin de las actitudes orientadas a la salud. El Colegio Americano de Medicina del Deporte24 recomienda la combinacin de ejercicio fsico y alimentacin saludable como medida ecaz para la prdida y el mantenimiento del peso corporal en adultos. En adolescentes, los datos en la bibliografa en relacin a este problemtica son escasos. Adems, Sothern25 subraya que la respuesta siolgica y emocional ante el ejercicio de los adolescentes con sobrepeso u obesidad diere de la de sus compaeros con normopeso. El sobrepeso/obesidad juvenil junto a los factores que lo desencadenan (sedentarismo e ingesta calrica excesiva), aparte del problema que en s mismo representan, constituyen un claro factor de riesgo para el desarrollo en la vida adulta de diversas y frecuentes enfermedades metablicas (diabetes mellitus, hipertrigliceridemia) y cardiovasculares (hipertensin arterial, aterosclerosis, cardiopata isqumica)26. Teniendo en cuenta que de los resultados del estudio AVENA se desprende que ha habido un aumento en la prevalencia de obesidad de los adolescentes, un descenso de la actividad fsica, adems de una asociacin entre la actividad fsica y el grado de obesidad27 y que no existen hasta el momento tratamientos 100% efectivos que pongan freno a esta patologa, nuestro grupo junto con otros 4 grupos espaoles ha elaborado un programa educacional teraputico que incluye aspectos psicolgicos, dietticos y de actividad fsica, dirigido especcamente a adolescentes con sobrepeso y obesidad que puede permitir a partir de sus resultados y una vez demostrada su ecacia, ser aplicado al resto de ciudades espaolas como estrategia nacional de intervencin para esta poblacin. Nos referimos al programa EVASYON.
Bibliografa
1. Bueno M. Crecimiento y desarrollo humano y sus trastornos. 2 ed. Ergon. Madrid; 1996. 2. Tanner JM y Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child. 1976; 51:170-79. 3. Marcos A, Montero A, Lpez-Varela S y Morand G: Eating disorders (obesity, anorexia and bulimia), immunity and infection. En: Kraisid Tontisirin & Robert Suskind (eds): Nutrition, Immunity and Infection Disease in Infants and Children. 45th Nestle Nutrition Workshop. Bangkok, Thailand. Vevey. Nestle Nutrition Services, 2001, 45:243-79. 4. Krassas GE, Tzotzas T. Do obese children become obese adults?: Childhood predictors of adult disease. Pediatr Endocrinol Rev. 2004; 3:455-9. 5. The AVENA group. Alimentacin y valoracin del estado nutricional de los adolescentes espaoles (estudio AVENA). Evaluacin de riesgos y propuesta de intervencin. I. Descripcin metodolgica del proyecto. Nutr. Hosp. 2003; XVIII (1): 15-28. 6. Thibault H, Rolland-Cachera MF. Prevention strategies of chilhood obesity. Arch Pediatr 2003; 10: 1100-8. 7. Miller J, Rosenbloom A, Silverstein J.Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(9):4211-8. 8. Paids 84. Estudio epidemiolgico sobre nutricin y obesidad infantil. Proyecto Universitario, Madrid, Jomagar, 1985. 9. Serra Majem L, Ribas Barba L, Aranceta Bartrina J, Perez Rodrigo C, Saavedra Santana P , Pena Quintana L. Obesidad infantil y juvenil en Espaa. Resultados del estudio EnKid (1998-2000). Med Clin (Barc). 2003;121(19):725-32. 10. Moreno LA, Mesana MI, Fleta J, Ruiz JR, Gonzalez-Gross M, Sarria A et al. AVENA Study Group. Overweight, obesity and body fat composition in Spanish adolescents. The AVENA Study. Ann Nutr
Metab. 2005;49(2):71-6. Epub 2005 Mar 29. 11. Moreno LA, Tomas C, Gonzalez-Gross M, Bueno G, Perez-Gonzalez JM, Bueno M. Micro-environmental and socio-demographic determinants of childhood obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28(3):16-20. 12. Warnberg J, Moreno LA, Mesana MI, Marcos A; AVENA group. Inammatory mediators in overweight and obese Spanish adolescents. The AVENA Study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28(3):S59-63. 13. Gonzlez-Gross M, Montero A, Samartn S de la Rosa B Mesa JLM et al. Hbitos de desayuno en la poblacin adolescente espaola. Estudio piloto AVENA. Nutr Hosp 2002; 17(3):120. 14. Prez-Prieto R, Amigo Lanza MT, Fernandez Manzanares MD. Aproximacin al estudio descriptivo de los hbitos fsico-deportivos de los adolescentes de Santander en su tiempo de ocio. IV Congreso Internacional sobre la enseanza de la educacin fsica y el deporte escolar. Santander, Septiembre 2001. 15. Wardle J, Cooke L The impact of obesity on psychological well-being. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19:421-40. 16. Doak CM, Visscher TL, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev. 2006;7(1):111-36. 17. Fernandez Segura ME. Experiencias de tratamiento integral de la obesidad infantil en Pediatra de Atencin Primaria. Revista Pediatra de Atencin Primaria. 2005; VII 1:35-45. 18. Edwards C, Nicholls D, Croker H, Van Zyl S, Viner R, Wardle J. Family-based behavioural treatment of obesity: acceptability and effectiveness in the UK. Eur J Clin Nutr. 2006;60(5):587-92. 19. Butryn ML, Wadden TA. Treatment of overweight in children and adolescents: does dieting increase the risk of eating disorders? Int J Eat Disord. 2005 May;37(4):285-93. 20. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services. Pediatrics. 1998;102(3):29. 21. Epstein LH, Valoski A, McCurley J. Effect of weight loss by obese children on long-term growth. Am J Dis Child 1993; 147: 10761080. 22. Joliot E, Deschamps JP . The measure of the quality of life of adolescents: a new evaluation tool of their health needs for a new educational approach? Promot Educ 1997; 4:7-9. 23. Nowak M. The weight-conscious adolescent: body image, food intake, and weight-related behavior. J Adol Health. 1998; 23: 389-98. 24. Jakicic JM, Clark K, Coleman E, Donnelly J, Foreyt J, Melanson E et al. Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 2145-56. 25. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48(4):995-1015. 26. Watts K, Naylor LH, Davis EA, Jones TW, Beeson B, Bettenay F et al. Do skinfolds accurately assess changes in body fat in obese children and adolescents? Med Sci Sports Exerc. 2006;38(3):43944. 27. Wrnberg J, Ruiz JR, Ortega FB, Romeo J, Gonzalez-Gross M, Moreno LA et al. Estudio AVENA (alimentacin y valoracin del estado nutricional en adolescentes. Resultados obtenidos 20032006. Pediatr Integral 2006; Marzo Supl (1). Pag. 50-55. Ed. Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria. Madrid. 2006. ISSN: 1135-4542.
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Culebras JM, Martn-Pea G, Garca de Lorenzo A, Rodrguez-Montes JA
ARTCULOS DE REVISIN
Nutricin perifrica
Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), cuya junta directiva es la siguiente: A. Garca de Lorenzo y Mateos, M. Len Sanz, J.C. Montejo Gonzlez, P. Mars Milla, P.P. Garca Luna, M. Jimnez Sanz, A. Pibernat Tornabel, G. Pieiro Corrales, M. Planas Vila, J. lvarez Hernndez, E. Camarero Gonzlez, J. Culebras Fernndez, . Gil Hernndez, C. Mellado Pastor y A. Mesejo Arizmendi
JM. Culebras1, G. Martn-Pea2, A. Garca de Lorenzo3, JA. Rodrguez-Montes4 Jefe de Servicio de Ciruga, Hospital de Len. 2 Profesor de Nutricin, Universidad San Pablo CEU, Madrid 3 Profesor Asociado de Ciruga, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa 4 Catedrtico de Ciruga, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa Correspondencia: JM Culebras Jefe de Servicio de Ciruga II Hospital de Len Apdo. Correos 1351 24080 Len, Espaa Tel.: +34 987243451 Fax: +34 987243658 (jmculebras@telefonica.net)
Resumen
La Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) es el objeto de esta revisin. En ella se analizan crticamente las tcnicas, las indicaciones y los resultados. Los catteres de nueva generacin, junto con una mejora del conocimiento del metabolismo intermediario, permiten la utilizacin de NPP en muchas situaciones clnicas durante perodos cortos de tiempo. La NPP es una alternativa a la Nutricin Parenteral Total (NPT) y es tambin un complemento a la Nutricin Enteral y a la va oral. El progreso en el diseo de catteres y de sus materiales, las tcnicas de infusin y un incremento del conocimiento de los nutrientes ptimos ha hecho de la NPP una terapia ecaz, segura y til para tratar pacientes durante determinados perodos de tiempo. Palabras clave: Nutricin Perifrica, Nutricin Parenteral, Nutricin Parenteral Perifrica.
Summary
The Target of this review is to provide an up-to-date overview of the advantages and disadvantages of Peripheral Parenteral Nutrition (PPN), including techniques, indications and results. The new generation catheters, together with a better knowledge of the intermediary metabolism, give us the opportunity to use PPN in many clinical situations for short periods of time. PPN is an alternative to Total Parenteral Nutrition (TPN) and is also a complement to enteral nutrition and to the oral route. Progress in the design of catheters and their materials, in infusion techniques and better knowledge of optimal nutrients has made PPN into an effective, safe and useful therapy in the treatment of patients for certain periods of time. Key words: Peripheral Nutrition, Parenteral Nutrition, Peripheral Parenteral Nutrition.
Introduccin
La necesidad de implantar un catter en una vena central para administrar la nutricin parenteral total (NPT) ha constituido un importante inconveniente y, en ocasiones, una fuente de complicaciones mecnicas y spticas. De aqu el inters en la administracin de la nutricin parenteral a travs de las venas perifricas. Sin embargo, la osmolaridad de las mezclas de nutricin entorpece la tolerancia de las venas a soluciones concentradas que junto con la intolerancia a grandes volmenes de lquidos limitan la cantidad de nutrientes que se pueden administrar. No obstante, el progreso en los catteres, las tc-
nicas de infusin y la inuencia de los ltimos conocimientos en el aporte ptimo de nutrientes hace de la NPT un mtodo til, seguro y ecaz para tratar al paciente durante perodos transitorios de tiempo. La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva1 revis 1.281 pacientes con nutricin parenteral, demostrando que el 18,2 % de los pacientes reciba NPP , 38,5 % NPT y el resto (53,3 %), nutricin enteral. Una proporcin similar haba sido publicada anteriormente por Anderson et al.2. Aunque las guas de la Sociedad Norteamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) de 20023 establecen que la NPP no es la teraputica de eleccin para nutrir pacientes con
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Nutricin perifrica
desnutricin signicativa, debido a la situacin de estrs metablico severo, grandes necesidades de nutrientes o electrolitos, restriccin de uidos o necesidad de una nutricin parenteral intravenosa prolongada y que dichos pacientes deben ser nutridos a travs de una vena central, algunos de ellos pueden ser tambin alimentados, al menos en parte y durante perodos cortos de tiempo, a travs de la va perifrica.
Osmolaridad
(mOsm/l)
995
980 1020 5 30 4,5 80 60 70 200 55 2000 Clinimix N9G20E Baxter
840
750
Energa
2210
845
1910
1525
(mmol)
Concepto de nutricin parenteral perifrica

Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) es la nutricin parenteral que se administra por las venas perifricas en lugar de las venas centrales yugular interna o subclavia. La nutricin parenteral total (NPT) que se administra a travs de un catter tipo Drum cuya punta se encuentra en la vena cava o en aurcula derecha se considera NPT aunque este catter se inserte a travs de una vena de los brazos. A veces el concepto de NPP lleva implcita la idea de NP hipocalrica, ya que en la mayora de los casos las limitaciones de volumen y/u osmolaridad de la mezcla obligan a administrar una cantidad de energa y protenas que no cubren las necesidades del paciente, lo que implica un balance negativo de energa y nitrgeno. Sin embargo en pacientes que toleran o necesitan gran volumen de lquidos se pueden cubrir todas las necesidades de nutrientes y energa exclusivamente a travs de una NPP .
(mmol)
0,06
0,06
Zn
5,5
Mg
(mmol)
30
30
(mmol)
21
4,5
Ca
(mmol)
80
96
80
(mmol)
70
50
60
60
(mmol)
100
100
Objetivos de la Nutricin Parenteral Perifrica

El objetivo de la NPP es minimizar el balance nitrogenado negativo que presentan muchos pacientes que no pueden alcanzar un aporte adecuado de energa y nutrientes por va digestiva, ya sea por dicultades para la alimentacin oral o enteral o por aumento de las demandas metablicas impuestas por la enfermedad y el estrs metablico que la acompaa. Aunque en algunas situaciones la NPP puede cubrir todas las necesidades de energa y nutrientes, este objetivo no suele alcanzarse en muchos pacientes. Sin embargo, en la mayora de los casos, la NPP debe contemplarse como un medio provisional para alimentar al paciente mientras se espera a que pueda reanudar la alimentacin por va digestiva, es decir, es un buen mtodo para minimizar el efecto acumulativo de balance nitrogenado negativo impuesto por los perodos de ayuno tan frecuentes en los pacientes hospitalizados.
Na
40
70
Lpidos
100
53
100
Tabla 1. Composicin de diferentes soluciones de Nutricin Parenteral Perifrica
Volumen Aminocidos Glucosa
250
150
160
56,25
64
200
80
2500
2000
55
Compaa
Requerimiento de sustratos
En los pacientes hospitalizados es fcil cubrir las necesidades de oligoelementos, minerales y vitaminas, que se pueden administrar por va intravenosa o intramuscular en pequeos volmenes. Puede ser algo mas difcil suministrar los requerimientos de electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio y fsforo) que requieren la administracin intravenosa de volmenes ms elevados pero, dado que las necesidades de lquidos en la mayora de los pacientes son superiores a 2000 ml/da, tampoco estos objetivos teraputicos son difciles de alcanzar en la prctica totalidad de los pacientes. El problema principal se plantea en cubrir las necesidades de protenas que, en la mayora de los pacientes con cierto grado
172
OliClinomel N4-549
Nutriex Lipid Basal
NuTRlex Lipid peri
Clinimix N9G15E
Kabimix 1800
Producto
Pharmacia
Bbraun
Bbraun
Baxter
Baxter
2580
2500
2500
57
(g)
150
(g)
100
50
(g)
80
60
80
Cl
28
1830
Kcal
820
695
27
Culebras JM, Martn-Pea G, Garca de Lorenzo A, Rodrguez-Montes JA
de estrs, son superiores a 1,2 g/kg y de energa que requieren la utilizacin de grandes cantidades de glucosa y emulsiones de triglicridos por va intravenosa. Aunque el aporte de energa y un balance positivo de la misma es necesario para obtener un balance nitrogenado positivo, es muy difcil o imposible evitar la prdida de nitrgeno y protenas en el ambiente catablico que acompaa a la enfermedad, incluso con la administracin de grades cantidades de energa, que se asocian con mltiples efectos deletreos y especialmente con la hiperglucemia. El concepto de hipernutricin est hoy da completamente abandonado. Tenemos que aceptar que desconocemos cual es el aporte de energa ptimo que se asocia con la menor incidencia de complicaciones en el paciente, especialmente cuando algunos estudios sealan que las dietas hipocalricas se asocian con menos complicaciones, al menos durante los primeros das de tratamiento del paciente. Adems, slo una minora de los pacientes que ingresan en el hospital tienen un ndice de masa corporal menor de 20 y muchos tienen sobrepeso. Por lo tanto, estos pacientes disponen de reservas de energa para soportar algunos das de ayuno. Sin embargo, las reservas de glucgeno fcilmente utilizable del hgado solo garantizan energa por unas horas, y el glucgeno muscular solo puede utilizarse por el propio msculo, mientras que algunas clulas como las neuronas, los hemates o las clulas de la mdula renal dependen de la glucosa para obtener energa. Por lo tanto la neoglucognesis durante el ayuno depende del catabolismo de las protenas corporales y mnimamente de la molcula de glicerol de los triglicridos. En esta situacin la glucosa se convierte en un nutriente prcticamente esencial para frenar el catabolismo proteico. Este efecto ahorrador de protenas alcanza un mximo con 150 g de glucosa al da a menos que se administren tambin aminocidos, los cuales contribuyen adicionalmente al ahorro de protenas del paciente. Por lo tanto esa cantidad de 150 g de glucosa es la cantidad mnima de glucosa que se debe administrar en todos los pacientes con NPP , pero cantidades adicionales tiene un efecto positivo en el ahorro de nitrgeno con los aminocidos de la NPP . Aunque las necesidades de aminocidos en un sujeto normal son de 80.8 g/kg/da en la mayora de los enfermos sometidos al estrs catablico de la enfermedad es preferible administrar 1-1.2 g/kg/da. Cantidades adicionales pueden ser beneciosas en pacientes con estrs metablico intenso pero muy difciles de administrar a travs de las venas perifricas por la elevada osmolaridad de las soluciones de aminocidos.
Flebitis y NPP
La utilizacin de NPP plantea dos problemas: la dicultad de garantizar la administracin de cantidades adecuadas de caloras para cubrir las necesidades de cada paciente y el riesgo de ebitis. Esto ltimo es una fuente de incomodidades para el paciente y, adems, fuerza la rotacin de los accesos venosos, lo que a veces constituye un gran obstculo cuando las venas perifricas son de difcil acceso. La incidencia de ebitis vara entre 2,3 y 70%2,10,11. Estas oscilaciones tan marcadas son debidas al criterio utilizado para diagnosticarlas. El orgen de la tromboebitis en estos pacientes es multifactorial (Tabla 2). Uno de los factores ms importantes es la naturaleza de la solucin infundida. Tanto la osmolaridad como el pH tienen una inuencia clara. Por tanto, las soluciones a infundir deben tener una osmolaridad entre 600-900 miliosmoles, con un rango de pH entre 7,2 y 7,4, aunque osmolaridades de hasta 1200 miliosmoles pueden ser bien toleradas cuando se aade heparina- hidrocortisona a la solucin nutritiva parenteral y cuando se colocan parches de nitroglicerina prximos al punto de infusin10,12. El material de los catteres es, as mismo, importante. Con los catteres de poliuretano la incidencia de ebitis se reduce en un 36%. Los catteres de elastmero y silicona son tambin bastante seguros pero los primeros tienen la ventaja de un calibre interno ms amplio con el mismo calibre externo. Los catteres gruesos producen una mayor incidencia de ebitis, as como las infusiones que duran largos perodos de tiempo10. Otros factores son el lugar de implantacin del catter, con mayor incidencia en las venas localizadas en exuras, o el calibre de las venas canuladas, con una mayor incidencia de ebitis en venas de menor calibre. Un factor conocido por elevar la incidencia de
Tabla 2. Factores asociados al riesgo de tromboebitis y posibles medidas prolcticas
El problema del volumen a infundir

Aunque las personas mayores y los pacientes con enfermedades renales, hepticas o cardiacas pueden tener dicultades para tolerar ms de 2000-2500 ml, la mayora de los adultos toleran bien hasta 3000ml salvo en circunstancias en que por la medicacin o la enfermedad tienen una SIADH. Por otra parte, en algunas situaciones clnicas con grandes perdidas de lquidos, como es el caso de las fstulas de alto debito, los pacientes con aspiraciones gstricas o poliuria por diversas causas, el volumen de uidos requerido por el paciente puede utilizarse como vehculo de una cantidad adicional de nutrientes, para completar las necesidades del paciente.
1. Posibles factores etiolgicos Tamao del catter Material del catter Colonizacin bacteriana de los catteres Infusin de drogas Duracin de la infusin Naturaleza de la solucin infundida (pH y osmolaridad) Partculas presentes en la infusin Lugar de colocacin del catter Trauma relacionado con la colocacin del catter Tamao de la vena 2. Medidas prolcticas contra la tromboebitis Soluciones Buffer Glicerol Nitritos locales (5 mg patch) Heparina sdica (600 U/I de solucin) Hidrocortisona (6 mg/l de solucin) Lpidos Sustancias antiinamatorias locales Equipos de soporte nutricional
173
Nutricin perifrica
ebitis es la presencia de partculas en la solucin. Por este motivo, algunos autores recomiendan la utilizacin de ltros en las lneas de infusin. La colonizacin bacteriana parece ser otra causa, pero la presencia de bacterias saprotas de la piel en la punta del catter despus de ser extraido no parecen ser un factor relevante2,12. Es importante establecer un control estricto de las venas perifricas, al objeto de reducir la incidencia de tromboebitis. Hay algunas medidas que han demostrado ser importantes (Tabla 2). La adicin de soluciones tampn, tales como bicarbonato al 1 %, parecen reducir la incidencia de ebitis. Una osmolaridad alta en las soluciones que contienen glucosa puede ser reducida parcialmente mediante la adicin de lpidos como fuente alternativa de caloras. Los requerimientos energticos se veran cubiertos mientras que la osmolaridad y, por tanto, la incidencia de ebitis, estara reducida. Los glucocorticoides y la heparina tambin se han utilizado para reducir la ebitis. La heparina tiene el incoveniente de producir inestabilidad en las soluciones todo en uno, formando complejos de heparina, calcio y lpidos, pero este fenmeno ha sido cuestionado por algunos autores. Las medidas tpicas son interesantes por su fcil aplicacin y su falta de efectos adversos. Los parches transdrmicos de gliceril trinitrato en el lugar de infusin aumentan el ujo sanguineo y pueden contribuir a disminuir la frecuencia de ebitis2,13.
catteres deben ser nos, preferentemente hechos de poliuretano o de elastmero de silicona, y colocados en una vena de calibre adecuado. Sustancias anti-inamatorias tpicas y nitritos se pueden utilizar para prevenir las complicaciones, pero en el momento en que stas aparezcan son intiles y debe recomendarse el cambio de la colocacin del catter. La medida ms ecaz para prevenir complicaciones es reducir la osmolaridad aadiendo lpidos y evitar la manipulacin, cuando sea posible, utilizando soluciones todo-en-uno. Cuando se evalua un paciente, debe establecerse si requiere soporte nutritivo. Si la respuesta es positiva la va enteral es la primera opcin, siempre ms siolgica, con menores costes y prcticamente sin complicaciones. Si la ruta enteral no es factible, el paciente tiene una situacin de estrs moderado y se preve una duracin del soporte nutritivo de menos de 1014 das, la NPP es la primera opcin si hay un catter central implantado. Una prueba de la ecacia y seguridad de la NPP es que es la primera opcin en recin nacidos y en nios y es capaz de mantener el estado nutritivo y promover incluso crecimiento, a pesar de que los requerimientos nutricionales de los nios son mayores que los de los adultos. La nutricin hipercalrica, recomendada en situaciones de estrs, aunque est cuestionada en el momento actual, debe ser siempre administrada a travs de una va central.
Ventajas de la presencia de lpidos en NPP

La adicin de lpidos a las soluciones de NPP garantiza un contenido adecuado de caloras con una reduccin signicativa en la osmolaridad. Esto permite la utilizacin de venas perifricas para soluciones completas, reduciendo de manera notable las complicaciones de la Nutricin Parenteral clsica.
Bibliografa
1. Planas M & Nutritional and Metabolic working group of the Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units (SEMIUC): Articial nutrition support in intensive care units in Spain. Intensive Care Med 1995; 21:842-846. 2. Anderson ADG, Palmer D and McFie J. Peripheral parenteral nutrition. BSJ 2003; 90:1048-54. 3. ASPEN Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; XXVI, Supplement 1 Guidelines ellaborated by the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. 4. Payne-James J, de Gara c, Grimble G et al: Nutritional support in hospitals in the United Kingdom; National Survey 1988. Health Trends 1990, 22:9-13. 5. Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr. 2001; 74:160-3. 6. Van den Berghe G, Wouters P , Weekers F et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patinents. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-67. 7. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D et al: early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN 2002; 26: 174-81. 8. Koretz RL. The calorie conundrum. JPEN 2002; 26: 182-3. 9. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A et al: Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest. 2003; 124: 297-305. 10. Romero JA, Ibaez GC, Correa M et al: incidence of phlebitis in patients with IBD receiving peripheral parenteral nutrition. Nutr Hosp 1996;11:63-65. 11. Correia IS, Guimaraes J, de Mattos LC et al: Peripheral Parenteral Nutrition: an option for patients with an indication for short term parenteral nutrition. Nutr Hosp 2004; 19:14.18 12. Tighe MJ, Wong C, Martin IG, Mc Mahon MJ. Do heparin, hydrocortisone and glyceryl trinitrate inuence thrombophlebitis during full intravenous nutrition via a peripheral vein? JPEN 1995;19:507-9. 13. Culebras JM; Garcia-de-Lorenzo A, MD, Zarazaga A, Jorquera F: Peripheral parenteral nutrition. En: Parenteral Nutrition. Third ed. Rombeau J and Rolandelli R. editors WB Saunders. 2000 Pp:568-587.
Manejabilidad de las soluciones todo-en-uno de NPP

Otra ventaja adicional es la reduccin y la simplicacin del trabajo para las enfermeras y los mdicos, as como la disminucin de los costes. La facilidad de los procedimientos de preparacin de las soluciones de NPP y la disponibilidad de soluciones todo en uno, hace de ellos una tcnica segura desde el punto de vista de esterilidad y estabilidad, permitiendo un soporte nutritivo inmediato, una vez indicado. La mayora de los pacientes que requieren soporte nutritivo van a necesitarlo durante perodos de menos de diez a catorce das. En estos pacientes, la NPP ofrece garantas nutritivas adecuadas con las ventajas mencionadas ms arriba.
Conclusiones
Si el objetivo ltimo de cualquier soporte nutritivo es su ecacia y esto puede conseguirse con NPP , debemos concentrar nuestros esfuerzos en contrarrestar la frecuencia y severidad de su complicacin ms importante, la tromboebitis perifrica. En la mayor parte de las ocasiones la NPP va a ser administrada de manera satisfactoria siguiendo determinados protocolos. La colocacin del catter debe realizarse bajo control estricto. Los
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M s i n fo r m a c i n e n : w w w. C e n t r a l d e S a l u d . c o m y w w w. C e n t r a l L e c h e r a A s t u r i a n a . e s
ARTCULOS DE REVISIN
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 31-38 Obesidad y alimentos funcionales: son ecaces los nuevos ingredientes y productos?
Obesidad y alimentos funcionales: son ecaces los nuevos ingredientes y productos?

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA), cuya junta directiva es la siguiente: Jess Romn Martnez lvarez, Antonio Luis Villarino Marn, Luca Serrano Morago, Carlos de Arpe Muoz, Carlos Iglesias Rosado.
JR. Martnez-lvarez1, C. Gmez-Candela1, AL. Villarino-Marn1 Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA)
Correspondencia: Jess Romn Martnez lvarez Facultad de Medicina, 3 plta. Dpto. de Enfermera Ciudad Universitaria 28040 Madrid (Jrmartin@med.ucm.es)
Resumen
Segn los datos de la Organizacin mundial de la salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia mundial: ms de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y de ellas al menos 300 millones son obesas. La obesidad est asociada con las principales enfermedades crnicas de nuestro tiempo. La obesidad puede reducir la esperanza de vida hasta en 10 aos y en Espaa se calcula que los costes sanitarios suponen un 7% del total. En la poblacin adulta espaola, la obesidad afecta al 14.5% y el sobrepeso al 38.5% de la poblacin. En la lucha contra la obesidad, la industria alimentaria ha ido incorporando nuevos ingredientes con el objetivo de ayudar a los consumidores a obtener un peso adecuado. En este trabajo, se revisa la documentacin y la evidencia cientca de algunos productos e ingredientes, haciendo mencin expresa de que su principal problema es su escaso soporte cientco, hacindose publicidad de unas supuestas virtudes muchas veces sin base cientca suciente: productos con un supuesto efecto sobre la termognesis, la oxidacin de las grasas y el metabolismo, productos saciantes y con un efecto sobre la absorcin de las grasas, productos diurticos, laxantes, sedantes y con efecto sobre el sistema nervioso central. Palabras claves: Obesidad, alimentos funcionales, metabolismo, evidencias.
Summary
According to WHO data, obesity and overweight have reached the level of a world-wide epidemic: more than one billion adults are overweight, and at least three hundred million of them are obese. Obesity is associated with the main chronic diseases of our time. Obesity can reduce the life expectancy by 10 years and in Spain it is calculated that the health care costs account for 7% of the total. In the Spanish adult population, 14.5% are obese, and 38.5% are overweight. In the ght against obesity, the food industry has been incorporating new ingredients intended to help consumers obtain a suitable weight. In this study, we review the scientic evidence about some products and ingredients, discussing the fact that the main problem is their scant scientic support. Advertisers make much of supposed benets which often lack a scientic basis, as in the case of products with a supposed effect on thermogenesis, metabolism and oxidation of fats, products which make people feel full, products affecting fat absorption, diuretics, laxatived, sedatives and substances affecting the central nervous system. Key words: Obesity, functional foods, metabolism, evidence.
Introduccin: hay un motivo para la demanda de nuevos alimentos?

La obesidad en el mundo De acuerdo a los datos de la organizacin mundial de la salud, la obesidad y el sobrepeso ha alcanzado caracteres de epidemia mundial: ms de mil millones de personas adultas tienen sobrepeso y de ellas al menos 300 millones son obesas 1. La
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creciente preocupacin por la obesidad se debe sobre todo a su asociacin con las principales enfermedades crnicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensin arterial y ciertos tipos de cncer). De no actuar adecuadamente, en el ao 2020 las enfermedades no transmisibles sern la causa del 73% de las defunciones y del 60% de la carga mundial de enfermedad. En los adultos, adems, la obesidad est asociada tambin a patologas respiratorias y a artrosis. El problema es especialmente signicativo en el caso de los nios y adolescenREV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 31-38 31
Martnez-lvarez JM, Gmez-Candela C, Villarino-Marn AL
tes, ya que -como sabemos- es bastante probable que el nio obeso se convierta en un adulto obeso. La obesidad en Espaa La obesidad puede reducir la esperanza de vida hasta en 10 aos y su repercusin es enorme en todos los sentidos. As, en nuestro pas, se calcula que los costes sanitarios directos e indirectos de la obesidad suponen un 7 % del coste sanitario total, es decir 2.500 millones de euros anuales. En la poblacin adulta espaola2, la obesidad (Figura I) es del 14,5 % y el sobrepeso del 38,5 %, siendo ms frecuente en mujeres (15,7%) que en varones (13.4 %). La obesidad es un fenmeno que aumenta con la edad, alcanzando en mujeres y en hombres de ms de 55 aos cifras del 33,9 % y del 21,6 %. Con todo, la obesidad infantil y juvenil es an ms importante por su transcendencia futura. De hecho, conocemos que actualmente la obesidad en la poblacin infantil y juvenil, alcanza cifras medias del 13,9%, siendo el sobrepeso del 26.3 %. La prevalencia en estas edades es mayor en varones (15,6 %) que en mujeres (12 %) y destaca el que las mayores cifras se detecten precisamente en la prepubertad, alcanzando de 6 a 12 aos una prevalencia del 16,1 %. Tambin es signicativo e importante el que la prevalencia de obesidad en los nios espaoles de 10 aos nicamente sea superada en Europa por los nios de Italia, Malta y Grecia, lo que pone sin duda en entredicho las bondades de la dieta mediterrnea o, mejor dicho, el seguimiento que la poblacin de estos pases -y en particular de Espaa- hace de esta manera de alimentarse (tengamos en cuenta que en Espaa, un nio pasa, de media, dos horas y media viendo la televisin y otra media hora con videojuegos frente al ordenador... es decir: en este periodo, un nio de entre 4-12 aos posiblemente vea cincuenta y cuatro anuncios publicitarios). Recordemos al respecto que el Ministerio de Sanidad espaol, en el documento que el gobierno present en la Conferencia Internacional de nutricin de Roma en 1991, armaba que la alimentacin de la poblacin espaola es en general correcta, manteniendo caractersticas propias de la dieta mediterrnea de la que, sin embargo, tiende a alejarse. Actuaciones tendentes a mantener los aspectos saludables de nuestra dieta son realmente aconsejables Desde entonces hasta estos momentos, ese alejamiento de la dieta adecuada parece haberse ido aanzando sin que las actuaciones de la administracin se hayan apenas visto como ecaces ms all de la declaracin de intenciones que result ser la estrategia NAOS del Ministerio de sanidad y consumo2. Se observa, asimismo, una clara diferencia entre las distintas regiones geogrcas. De este modo, en Espaa la regin noreste presenta las cifras ms bajas de obesidad frente a las mayores tasas que se dan en Murcia, Andaluca y Canarias. Asimismo, es destacable que la obesidad sea mayor en las zonas rurales que en las urbanas y, desde luego, que sea mayor entre la poblacin con menos recursos econmicos y menor nivel educativo. Obesidad, vida personal y social La obesidad est asociada a costes personales y familiares aadidos. Tiene relacin con la marginacin social y con el fracaso personal, encontrndose con frecuencia que los obesos
tengan peores trabajos, su formacin sea ms deciente y sus sueldos ms bajos3. En Estados Unidos, se ha calculado que si una mujer aumenta su ndice de masa corporal 1%, su renta familiar disminuir un 0,6 %. No es un detalle insignicante, el que las mujeres obesas tengan menos probabilidades de casarse y que cuando lo hacen sus maridos sean tambin ms pobres (4). El reciente trabajo de Chou, destaca como una de las causas del aumento de la obesidad en Estados Unidos, la proliferacin de restaurantes baratos de comida rpida. Segn el autor, cuanto ms perjudicial es un alimento, ms barato resulta, con lo que las familias humildes tienen mayor propensin a la obesidad en una evidente muestra de desigualdad social5. En el ao 2002, los seguros mdicos privados de Estados Unidos trataron a cerca de 30 millones de obesos, el 24% de sus adultos asegurados. Segn estas empresas, cada obeso gasta una media de 1244 $ ms que una persona de peso normal6. En los pases desarrollados, se estima que la obesidad representa entre el 2 y el 8% del gasto sanitario7. Actualmente, la Unin Europea est intentando que los industriales se autorregulen en lo que respecta a la calidad de sus alimentos y a ciertos aspectos como la publicidad de alimentos dirigida a los nios8. Nuevos ingredientes, nuevos alimentos En la lucha contra la obesidad, la industria alimentaria ha sido frecuentemente cuestionada por los productos que comercializa y su posible relacin con la obesidad. Pero adicionalmente, los productores de alimentos han ido incorporando nuevos ingredientes y elaborando productos novedosos con el objetivo de ayudar a los consumidores a obtener y mantener su peso adecuado. stos productos, se limitaban en un principio a los denominados alimentos aligerados o light, habitualmente alimentos desnatados o sin azcar. En los ltimos aos, sin embargo, han proliferado nuevos alimentos e ingredientes que pretenden ir ms all. En este trabajo, se revisan algunos de ellos haciendo mencin expresa de que el principal problema de estos productos a menudo es su escaso soporte cientco, hacindose publicidad de sus supuestas virtudes muchas veces temerariamente. De la importancia de este sector nos puede dar idea el que en Estados Unidos, en 1998, el 7 % de los adultos eran consumidores de suplementos para la prdida de peso sin receta, siendo los mayores usuarios las mujeres jvenes gruesas (28%). La venta de estos suplementos para la prdida de peso se ha estimado superior a 1,3 millones de dlares en 2001. El producto ms vendido, se denominaba Metabolife 356, era un producto que contena efedra y del que se facturaron 70 millones de $, lo que representa un 127% de aumento respecto de las ventas del mismo producto en el ao 20009. Algunos ingredientes (calcio, t, etc.) pueden ser especialmente interesantes dado que disponen de una larga historia de consumo seguro, adems de proporcionar otros benecios sobre la salud junto con el control del peso. As, los cidos grasos omega-3 y los lignanos podran ser efectivos en la prevencin de la obesidad al modicarse la expresin de los genes hepticos relacionados con la metabolizacin de las grasas10. En el mbito del desarrollo e investigacin de nuevos productos, una opcin es que ciertos ingredientes pudieran aadirse para que actuaran:
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a) Inhibiendo la acumulacin de energa (grasa), bien disminuyendo la absorcin o formacin de grasa, bien estimulando la movilizacin de la grasa con una lipolisis aumentada o bien mejorando sus tasas de oxidacin lipdica11. b) Con el objetivo de contrarrestar la disminucin del metabolismo basal que se produce al seguir dietas hipocalricas. Lgicamente, la estimulacin del gasto energtico puede usarse como una estrategia para mejorar la prdida de peso o prevenir la recuperacin del peso perdido12. Dada la variedad de estos ingredientes y productos, es difcil intentar su clasicacin aunque una idea aproximada de sus tericos efectos puede obtener se en la clasicacin siguiente (Tabla 1) que revisa su declaracin de efectos sobre la salud. 1. Regulacin metablica del apetito Adems de los productos saciantes, ricos en bra, se est investigando la posibilidad de activar los mecanismos de la saciedad y de la seleccin de alimentos utilizando sustancias capaces de inuir sobre la liberacin de neurotransmisores como ocurre con ciertos aminocidos y pptidos. Triptfano. Algunos estudios han intentado comprobar la hiptesis de que la conducta alimentaria puede disminuir la disponibilidad en plasma de triptfano, as como su cociente con otros aminocidos ramicados. Este efecto podra disminuir la concentracin en el sistema nervioso central del triptfano, un aminocido que es precursos de la sntesis de serotonina. La conducta alimentaria puede disminuir la funcin central de la serotonina mediante una reduccin en la disponibilidad de su precursor13.
Tabla 1. Clasicacin de ingredientes y productos con supuesto efecto sobre la obesidad
La ingestin de protena disminuye este efecto. Algunos pacientes, consumen un exceso de carbohidratos (especialmente aperitivos como patatas fritas, dulces y otros ricos en carbohidratos y en grasa) con lo que se sienten mejor. Esta tendencia a utilizar ciertos alimentos como si fueran drogas esta frecuentemente en el origen de la ganancia de peso, y puede ser visto adems en pacientes obesos expuestos al estrs, as como en mujeres con sndrome premenstrual, en pacientes con depresin de invierno, as como en personas que estn intentando dejar de fumar (la nicotina, al igual que ocurre con los carbohidratos de la dieta, aumentan la secrecin cerebral de serotonina) Algo similar ocurrira en pacientes bulmicos14. El triptfano es, adems, un potente inhibidor del vaciamiento gstrico tanto en animales, como en personas15. Algunos autores han sealado que la administracin oral de 5-hidroxitriptfano produce anorexia, disminucin de la ingesta alimentaria y prdida de peso en sujetos obesos. Asimismo, se ha encontrado una reduccin en la ingestin de carbohidratos y una mayor saciedad. Este hallazgo junto con una buena tolerancia sugiere que el 5-hidroxitriptfano podra ser usado con seguridad en el tratamiento de la obesidad16. 2. Sustancias con efecto sobre la termognesis o la oxidacin de las grasas cido linoleico conjugado (CLA) El CLA se encuentra de forma natural en algunos alimentos. Aparece como componente minoritario de la fraccin lipdica, fundamentalmente en la carne de bovino y ovino, as como en lcteos. Su cantidad total puede estar incrementada17 por el calentamiento de los alimentos a elevadas temperaturas (pasteurizacin de lcteos, frituras de carnes, etc). En realidad, el CLA es un termino colectivo que hace referencia a una serie de ismeros del cido linoleico, caracterizado por tener los dobles enlaces en posicin conjugada, que pueden presentarse en conguracin cis o trans, en las posiciones 8 y 10, 9 y 11, 10 y 12, 11 y 13. Es posible que muchos de estos ismeros tengan actividad biolgica y ejerzan diferentes acciones, contribuyendo de manera diferente en sus efectos beneciosos o potencialmente adversos. Entretanto, todos los efectos siolgicos conocido son inducidos por los dos ismeros ms activos: c9,t-11 y t10,c-12, asociados entre ellos o solos, actuando en distintos procesos metablicos de control de la grasa corporal18. Numerosos estudios realizados en animales de experimentacin, en animales de produccin y en humanos, han puesto de maniesto la capacidad del cido linoleico conjugado de reducir la cantidad de grasa corporal, tanto al incluirlo en dietas con un contenido normal de lpidos como en dietas hiperlipdicas19. Al respecto, ya hay ms de 20 publicaciones sobre estudios aleatorizados, doble-ciego, y controlados, sobre el uso de suplementos de CLA en humanos que han demostrado resultados acerca de su papel en la prdida de peso o en la modicacin de la composicin corporal. No obstante, la problemtica de la diversidad de metodologas empleadas, sigue conllevando la obtencin de algunos resultados contradictorios20. Adems de las variaciones en la metodologa empleada en los estudios, hay que tener en cuenta que el CLA tambin puede responder de forma diferente en los distintos tipos de
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* Plantas medicinales y toqumicos
* Nutrientes
* Otras substancias
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
T y similares Cafena Efedra Capsaicina Naranja amarga Algas Regaliz Cacao Lpulo Konjac Zaragatona Duar Diente de len, cola de caballo, cscara sagrada, sen, etc. 4 Valeriana, pasiora, etc
1. 2. 3. 4.
1 1 1 1 1 1
CLA Diglicridos MCT Calcio Cromo c. hidroxictrico
2 Quitosano
Efecto supuesto sobre la termognesis, la oxidacin de las grasas y el metabolismo Saciantes y con un efecto sobre la absorcin de las grasas Diurticos y laxantes Sedantes y con efecto sobre el SNC
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tejido adiposo21. Tampoco conocemos la inuencia que el tipo y cantidad de otros componentes de la dieta, como protenas22 y grasas puedan tener sobre el CLA. El CLA se comercializa actualmente en Norteamrica, Europa y Asia. La mayor parte de los productos poseen entre un 60 y 90% de CLA en forma de cidos grasos libres o de triglicridos, generalmente como una mezcla23 donde predominan los ismeros c9,t-11 y t10,c-12. A pesar de ser el ismero c9,t-11 el ms abundante en los alimentos (llegando a un 80% del total), el ismero t10,c-12 es conocido, hasta el momento, como el mayor responsable de los cambios en la composicin corporal. El mecanismo de accin del CLA parece estar basado en la inhibicin de la actividad de la lipoproten lipasa, reduciendo la entrada de lpidos en el adipocito, y tambin afecta la diferenciacin de los preadipocitos, a pesar de haber un nmero limitado de estudios experimentales en humanos sobre el efecto de los CLAs en la liplisis de los adipocitos. Hay algunos autores que relacionan el consumo de CLA en la dieta, con una alteracin en el apetito (hambre, saciedad y plenitud), resultando en una reduccin en la cantidad de alimentos y contenido calrico total ingeridos24. En conclusin, sabemos que el CLA sera capaz de inducir una prdida en la masa grasa de hasta un 6 % en individuos con exceso de peso, sin necesidad de recurrir a una suplementacin con dosis elevadas (basta con 3 g/da), durante un periodo de 12 semanas. Adems, lograra incrementar la masa magra hasta un 6 % en 13 semanas de tratamiento, incluso a pequeas dosis (1,8 g/da). Existe una clara necesidad de ms estudios, principalmente a largo plazo, para determinar el tiempo de tratamiento, exactitud de la dosis necesaria para lograr los resultados deseables y, fundamentalmente, para concretar el perl de las personas que pueden beneciarse de la suplementacin de estos cidos grasos. Incluso podra ser interesante su uso para evitar la prdida de masa magra que ocurre al envejecer25. Diglicridos Estn presentes de forma natural en diferentes alimentos como un componente minoritario especialmente en ciertos aceites. No se conoce demasiado sobre la dosis mnima, pero parecen ser necesarias dosis relativamente altas (ms de 10 g diarios). A largo plazo, se ha hallado una modesta mejora en la prdida de peso. Se puede asumir, que el consumo de diglicridos puede reemplazar el consumo de otras grasas, con lo que ofrecera algunos modestos benecios en el control del peso26. Triglicridos de cadena media Reemplazar la grasa de la dieta mediante triglicridos de cadena media (MCT) teoricamente puede producir resultados de inters en lo que respecta al gasto energtico y a la ingestin de energa, pero el potencial adelgazante a largo plazo de los MCT es poco evidente. La utilizacin de estos cidos grasos en alimentos esta limitada por las altas dosis que seran probablemente necesarias para que fueran ecaces, producindose adems una serie de efectos adversos sobre el producto, tanto en su calidad y palatabilidad, e incluso pudindose producir alteraciones gastrointestinales27 tras ingerir cantidades modestas28. En el transcurso de dietas cetognicas, la cantidad de MCT utilizada29 para producir un efecto sobre el peso y sobre la composicin corporal fue relativamente pequea (9, 9 g diarios)
Calcio Diferentes estudios han encontrado una relacin inversa entre la ingestin elevada de calcio y el peso corporal o la masa grasa30. En estudios in vitro, el calcio podra inhibir la lipognesis y estimular la lipolisis, lo que producira una disminucin del almacenamiento de triglicridos en los adipocitos31. Un mecanismo complementario, podra ser el aumento de la grasa contenida en las heces con las consiguientes prdidas energticas, atribuibles al menos en parte a la formacin de complejos de calcio y grasa no absorbibles32. T y caf T. Es una de las infusiones ms estudiadas. Sabemos que proporciona una gran variedad de avonoides y antioxidantes, as como una pequea cantidad de micronutrientes, en particular or33. Hay una slida evidencia de que el t protege frente al cncer qumicamente inducido en animales de experimentacin. El t tambin proporciona ciertos aminocidos, especialmente el denominado teanina. Hace poco, la teanina se ha sugerido que podra estimular la inmunidad natural estimulando las clulas T34. El consumo de t tambin podra aumentar la densidad sea, minimizar el dao dental y reducir la litiasis renal. Un meta anlisis, que combin los datos de numerosos estudios, concluy35 que un consumo elevado de t est asociado con la disminucin del 11 % en el riesgo de infarto de miocardio, aunque an son necesarios, ciertamente, ms estudios para conrmarlo. Cafena. Acta inhibiendo la fosfodiesterasa, una enzima que degrada el AMP cclico intracelular, y antagonizar el efecto modulador negativo de la adenosina en la liberacin aumentada de noradrenalina36. Las catequinas parecen inhibir la catecol O-metil transferasa, la enzima que degrada la noradrenalina. Ingeridas a la vez, la cafena y las catequinas del t, podra esperarse un aumento o una prolongacin de los efectos estimulantes de la noradrenalina sobre el metabolismo lipdico y energtico37. stas catequinas, se ha demostrado que son biodisponibles en humanos, con una menor biodisponibilidad38 para las galato catequinas (galato de epigalocatequina, galato de epicatequina) frente a las no galato catequinas (epigalocatequina, epicatequina). Aunque el t parece prometer unos efectos muy interesantes a corto plazo en lo que al gasto energtico y a la oxidacin grasa se reere, se necesitan ms datos para conocer con exactitud su ecacia sobre el control del peso. Actualmente, no sabemos si los posibles efectos del t se deben a su contenido en cafena, catequinas o ms bien a una interferencia o sinergia entre estos componentes. Efedrina Es el principio activo de la efedra (Ephedra simica Ma Huang, planta comn en China). Los efectos termognicos, lipolticos y anorexgenos de la efedrina se atribuyen actualmente a la activacin, va simptico, del sistema nervioso central39. Adems, la efedrina parece retrasar el vaciamiento gstrico40. Efedrina y cafena procedente de diferentes fuentes (yerba mate, guaran) se han utilizado juntas por sus propiedades termognicas y anorexgenas. A largo plazo, la administracin de efedrina y cafena solas han fallado a la hora de producir benecios sobre la reduccin de peso corporal, sin embargo en
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Figura 1. Obesidad en Espaa.
Segn la Estrategia para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Agencia espaola de seguridad alimentaria. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid, 2005
combinacin, si han demostrado esta ecacia sobre la prdida de peso y en la mejora de la composicin corporal, siendo teoricamente seguro su uso en ciertas condiciones41 controladas (60: 200: 300 mg/da de efedrina, cafena y aspirina). La realidad es que el riesgo de que se desencadenen procesos psiquitricos, cardiovasculares o gastrointestinales aumentan hasta 3.6 veces. La FDA americana estudi 87 informes de efectos secundarios en consumidores de efedra entre 1997 y 1999. En 10 casos se produjo la muerte y en otros 13 discapacidades permanentes42. Los productos que contienen efedrina estn actualmente prohibidos en Estados Unidos (desde abril de 2004) dado el posible riesgo de su uso. Capsaicina Las especias picantes pueden ser de inters dados los efecto potenciales sobre la oxidacin de las grasas y en la termognesis. La sustancia que conere el sabor picante a muchos alimentos, como por ejemplo la guindilla, el tabasco, la mostaza o el jengibre, es la capsaicina y la dehidrocapsaicina as como otros homlogos (gingeroles) La capsaicina parece actuar estimulando la secrecin de catecolaminas por la mdula adrenal,
principalmente a travs de la activacin simptica del sistema nervioso central43. En cualquier caso, la evidencia de su benecio a largo plazo es escasa. La suplementacin en perodos dilatados de capsaicina esta limitada lgicamente por su sabor picante y por su ms que probable efecto sobre el estmago. S se han encontrado cierto resultados prometedores, dado su efecto sobre el metabolismo energtico, al utilizar anlogos no picantes de la capsaicina, aunque desde luego an faltan estudios al respecto. Algas El alga denominada fucus o kelp (Laminaria japonica), podra tener efectos de estiumlacin endocrina, lo que contribuira a la menor incidencia de ciertos cnceres hormonodependientes entre la poblacin japonesa44. El consumo habitual de fucus, podra prolongar el ciclo menstrual y ejercer un efecto antiestrognico en mujeres premenopusicas45. No hay estudios determinantes sobre su ecacia en la prdida de peso, aunque su riqueza en yodo ha hecho que se utilice como estimulante tiroideo. La espirulina, otra alga, contiene fenil alanina que se ha supuesto podra inhibir ecazmente el apetito. En 1981, la
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FDA declar la espirulina inecaz en la prdida de peso y no ha habido estudios desde entonces en sentido contrario46. Regaliz Es, asimismo, un producto de uso tradicional. En algn estudio, se ha visto que puede reducir la masa grasa sin cambiar el ndice de masa corporal47. Hay que tener en cuenta, sin embargo que el regaliz puede causar pseudoaldosteronismo, hipertensin e hipokalemia. Naranja amarga (Citrus aurantium) Ni su ecacia ni su seguridad han sido establecidas. Los ingredientes activos incluyen varios alcaloides con una actividad alfa y beta agonista, incluyendo sinefrina y octopamina. La sinefrina es una amina simptico mimtica, estructuralmente similar a la epinefrina. Existe una pequea evidencia de que los ingredientes de la naranja amarga podan ser efectivos en la prdida de peso, aunque desde luego es necesario investigar ms a fondo. Los aceites esenciales de naranja estn considerados generalmente como seguros (GRAS). Sin embargo, las cantidades utilizadas como suplementos pueden ser mucho mayores que cuando se utilizan como agentes aromatizantes. La sinefrina de la naranja amarga puede aumentar la tensin arterial y, en consecuencia, se recomienda un cuidado especial cuando es ingerida por individuos hipertensos, aquejados de enfermedades cardiovasculares o de glaucoma. Existen, en este tipo de naranja, otros compuestos de inters como, por ejemplo, el 6,7 dihidroxibegamotin, que puede inhibir el citocromo P4503A y aumentar, en consecuencia, los niveles sricos de ciertas drogas. Cacao Hay numerosos datos que conrman el potencial antioxidante de los polifenoles del cacao y de su biodisponibilidad. Por ejemplo, los eritrocitos de personas que consumen cacao rico en avonoides muestran una reducida susceptibilidad a la hemolisis inducida por los radicales libres48. En lo que respecta a la salud cardiovascular e inamacin, se ha demostrado que el consumo de chocolate rico en avanoles disminuye la presin arterial y la resistencia a la insulina en sujetos sanos, sugirindose que pueden existir similares benecios para pacientes con hipertensin esencial49. Relacionando especicamente el cacao y la obesidad, ciertos estudios50 sealan en efecto que su ingestin podra prevenir la obesidad derivada del consumo de dietas ricas en grasa a travs de una modulacin del metabolismo lipdico, especialmente al disminuir la sntesis de cidos grasos y su sistema de transporte, as como al potenciar parte de los mecanismos de termognesis en el hgado y en el tejido adiposo. Lpulo Esta planta, tradicionalmente relacionada con la produccin de cerveza, ha sido recientemente estudiada por su posible papel en el metabolismo de los azcares y de las grasas51.Al respecto, podemos observar como, cuando se alimentan ratas con dietas que contienen isohumulonas, se observa una disminucin del peso corporal as como una mejor tolerancia a la glucosa. Cuando a los animales se les administraban dietas ricas en grasa, mejoraban asimismo sus niveles plasmticos de triglicridos y su excrecin de grasa fecal, la lipasa pancretica se encontraba inhibida y aumentada la expresin de los genes de oxidacin lipdica junto con una expresin disminuida de los genes de biosntesis de tri36 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 31-38
glicridos. Precisamente esta inhibicin de la absorcin intestinal de grasa podra ser la explicacin de gran parte del efecto de las isohumulonas. En esta lnea52, los animales alimentados con dietas que contienen xantohumol tambin presentan menores niveles plasmticos de glucosa y de triglicridos, as como un menor peso y un aumento plasmtico de adiponectina. Picolinato de cromo Recientes meta-anlisis sugieren que posee un efecto positivo en la prdida de peso, un efecto pequeo pero estadsticamente signicativo de entre 0,08 a 0,2 kilos por semana en intervenciones de entre seis y 14 semanas53. Para muchos autores, el uso este producto es seguro54 aunque para otros autores su ecacia es similar a la de un placebo55. Hay que tener en cuenta, que la ingestin de este tipo de substancia podra conllevar produccin de radicales libres. La ingestin de ms de 1000 microgramos diarios de picolinato de cromo puede producir, como se lee en la literatura cientca, fallo renal y rabdomiolisis56. cido hidroxictrico ste cido se obtiene a partir del tamarindo, una fruta tropical originaria de la india (Garcinia cambogia). El HCA se ha encontrado que puede inhibir la citrato liasa mitocondrial, con la consiguiente disminucin en la produccin de acetil coenzima A y la menor sntesis de cidos grasos57. Aunque parece un producto seguro, no existen datos sobre su abilidad y ecacia. 3. Substancias saciantes o que actan sobre la absorcin de las grasas Quitosano Es un producto que se obtiene de la quitina localizada en de la crtica localizada en los caparazones de crustceos, siendo su terico modo de actuacin similar al de una resina de intercambio, dado que este polmero tiene carga positiva y podra ligar las molculas de grasa, cargadas negativamente, en la luz intestinal. Hay pequeas evidencias sobre su posible benecio, aunque hay otros estudios recientes que no encontraron variaciones signicativas en la prdida de peso cuando se utiliz este producto58. No se ha demostrado que las personas sanas que ingirieron este producto tuvieran aumentos signicativos del contenido de grasa en sus heces59. Se han descrito ciertos sntomas gastrointestinales adversos tras su uso. Glucomanano, zaragatona y goma de guar Muchos de los productos comercializados para la prdida de peso, contienen cantidades destacadas de bra, la cual, tericamente, absorbera agua en el trnsito intestinal produciendo un aumento de la sociedad y una disminucin de la ingestin de caloras en sus consumidores. Algunos de estos productos se utilizan desde hace tiempo para mejorar el control de la glucemia en la diabetes y en la hiperlipemia. Algunos de los ms utilizados son la goma de guar, una resina de un rbol originario de la India (Cyamopsis tetragonolobus), el glucomanano (Amorphophallus konjac) y la zaragatona (plantago psyllium). En lo que se reere a sus posibles benecios sobre la prdida de peso, la goma de guar no aparecer ejercer un efecto relevante60. En lo que se reere al uso de glucomanano, en dosis de tres a 4 g diarios, puede ser bien tolerado y producir una modesta prdida de peso. La zaragatona es un producto de uso tradicional en
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Espaa del que se ha comprobado que mejora la glucemia y los parmetros lipdicos en pacientes diabticos tipo II, aunque sin diferencias apreciables en lo que se reere a la modicacin de peso61. 4. Diurticos y laxantes Existen numerosas plantas medicinales de uso tradicional utilizadas como diurticos. Entre ellas, podemos citar a los estigmas de maz, el abedul, la cola de caballo, la zarzaparrilla, el diente de len, etc., etc. Lgicamente, ni los diurticos ni los laxantes son productos verdaderamente relacionados con la prdida de peso. El caso de los laxantes, es similar, habindose utilizado plantas como las hojas de sen, la frngula, la cscara sagrada y otras. Ninguna de estas plantas ha sido estudiada cientcamente en relacin con la obesidad, aunque es conocido el posible riesgo derivado de su uso y que es similar al de cualquier otra droga diurtica o laxante. 5. Sedantes Se utilizan plantas medicinales con efecto sedante para reducir los sntomas de ansiedad que la realizacin de una dieta para la prdida de peso puede producir. En cualquier caso, el uso de estas plantas medicinales no tiene relacin directa con esa prdida de peso. La ms utilizada es la pasiora (Passiora incarnata) y la valeriana (Valeriana ofcinalis).
Conclusiones
Existen un gran nmero de supuestos productos para el control del peso vendidos en establecimientos como suplementos alimentarios o incluso alimentos, a menudo ofreciendo unas alegaciones de salud ms que dudosas. Algunos de estos productos han demostrado tener cierta ecacia en condiciones concretas, pero pocos han sido cientcamente estudiados a fondo. De hecho, en Estados Unidos se sugiere a los mdicos que tengan especial precaucin con pacientes que usan este tipo de suplementos sometindoles a un seguimiento ms estrecho62. En nuestro mbito, es necesario insistir en la necesidad de una alimentacin variada, saludable y equilibrada que se implante, aprenda y practique desde la ms temprana infancia en el contexto de la dieta mediterrnea junto con el ejercicio de una actividad fsica adaptada y adecuada. La comercializacin de nuevos alimentos y de complementos alimenticios debe estar basada en la demostracin cientca de sus propiedades con estudios cientcos sucientes, declarndose estas de acuerdo a la correspondiente legislacin vigente. Actualmente, no existen datos disponibles que avalen la utilizacin ecaz y segura de muchos de los productos que se comercializan contra la obesidad.
Bibliografa
1. 2. Informe sobre la salud en el mundo, 2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana. OMS. Ginebra, 2002. Estrategia para la nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Agencia espaola de seguridad alimentaria. Ministerio de sanidad y consumo. Madrid, 2005. Gonzlez Lpez-Valcarcel, B. La obesidad como problema de salud y como negocio. Gestin clnica y sanitaria. 2005 (7)3: 83-87.
3.
4. Viner RM, Cole TJ. Adult socioeconomic, educational, social, and psychological outcomes of childhood obesity: a national birth cohort study. BMJ. 2005; 330:1354. 5. Chou SY, Grossman M, Saffer H. An economic analysis of adult obesity: results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System. J Health Econ. 2004; 23:565-587. 6. Thorpe KE, Florence CS, Howard DH, Joski P . The Rising Prevalence Of Treated Disease: Effects On Private Health Insurance Spending. Health Aff. 2005. 7. Economia de la salud. En URL: http://www.economiadelasalud. com/ediciones/03/PDF/03Analisis_Costes.pdf [Accedido 23 de junio de 2006]. 8. Watson R. Food industry is under pressure to drop junk food advertisements. BMJ. 2005; 330:215-21b. 9. Saper R, Eisenberg D, Russell SP . Common dietary supplements for weigth loss. American family physician. 2004 (70)9: 17311738. 10. Matsui N, Ito R, Nishimura E, Yoshikawa M, Kato M, Kamei M, Shibata H, Matsumoto I, Abe K, Hashizume S. Ingested cocoa can orevent hig fat diet induced obesity by regulating the expresin of genes for fatty acid metabolism. Nutrition 2005. (21): 594-601. 11. Kovacs E, Mela DJ. Metabolically active functional food ingredients for weigth control. Obesity reviews 2006 (7): 59-78. 12. Astrup A, Gotzsche PC, Werken van de K, Ranneries C, Toubro S, Raben A, Buemann B. Meta-analysis of resting metabolic rate in formerly obese subjects. Am J Clin Nutr 1999; 69: 11171122. 13. Wolfe BE, Metzger Ed, Stollar C. the effects of dieting on plasma tryptophan concentration and food intake in healthy women. Physiol Behav. 1997 (4) 61: 537-41. 14. Wurtman RJ, Wurtman JJ. Brain serotonin, carbohydrate-craving, obesity and depression. Obes Res. 1995 (3) sup. 4: 477S480S. 15. Carney BI, Jones KL, Horowitz M, Sun WM, Hebbard G, Edelbroek MA. Stereospecic effects of tryptophan on gastric emptying and hunger in humans. J Gastroenterol Hepatol. 1994. 9(6): 557-563. 16. Cangiano C, CECI F, Cascino A, Del Ben M, Laviano, A. Eating behavior and adherence to dietary prescriptions in obese adult subjects treated with 5-hydroxytryptophan. Am J Clin Nutr. 1992. 56(5): 863-7. 17. Fernndez-Quintela A, Rodrguez VM, Portillo M P . cido Linoleico Conjugado y grasa corporal. Rev Esp Obes 2004; 2: 71-79. 18. Pariza MW. Persperctive on the safety and effectiveness of conjugated linolenic acid. Am J Clin Nutr 2004; 79(suppl):1132SS-6S. 19. Martnez CV, Continente AJC. Grasa alimentaria y su papel en la regulacin del peso corporal. Supl Rev Esp Obes 2004; 1: 5-28. 20. Meinert Larsen T, Toubro S, Gudmundsen O, Astrup A.Conjugated linoleic acid supplementation for 1 y does not prevent weight or body fat regain. Am J Clin Nutr 2006;83:606. 21. Wang Y, Jones PJH. Dietary conjugated linolenic acid and body composition. Am J Clin Nutr 2004; 2004; 79(suppl):1153S-8S. 22. Akahoshi A, Koba K, Ichinose F, et al. Dietary protein modulates the effect of CLA on lipid metabolism in rats. Lipids 2004;39:25-30. 23. Meinert Larsen T, Toubro S, Astrup A. Efcacy and safety of dietary supplements containing CLA for the treatment of obesity: evidence from animal and human studies. Journal of Lipid Research Volume 44, 2003. 24. Gaullier JM, Halse J, Hoye K, et al. Conjugated linoleic acid supplementation for 12 months and reduces body fat mass in healthy overweight humans. Am J Clin Nutr 2004;79:1118-25. 25. Kovacs E, Mela DJ. Metabolically active functional food ingredients for weigth control. Obesity reviews 2006 (7): 59-78. 26. Nagao T, Watanabe H, Goto N, Onizawa K, Taguchi H, Matsuo N, Yasukawa T, Tsushima R, Shimasaki H, Itakura H. Dietary diacylglycerol suppresses accumulation of body fat compared to triacylglycerol in men in a double-blind controlled trial. J Nutr 2000; 130: 792797. with medium-chain triglycerides. Metabolism 1989; 38: 641648.
181
37
27. Kovacs E, Mela DJ. Metabolically active functional food ingredients for weigth control. Obesity reviews 2006 (7): 59-78. 28. Seaton TB, Welle SL, Warenko MK, Campbell RG. Thermic effect of medium-chain and long-chain triglycerides in man. Am J Clin Nutr 1986; 44: 630634. 29. Krotkiewski M. Value of VLCD supplementation with medium chain triglycerides. Int J Obes 2001; 25: 13931400. 30. McCarron DA, Morris CD, Henry HJ, Stanton JL. Blood pressure and nutrient intake in the United States. Science 1984; 224: 13921398. 31. Zemel MB. Regulation of adiposity and obesity risk by dietary calcium: mechanisms and implications. J Am Coll Nutr 2002; 21: 146S151S. 32. Denke MA, Fox MM, Schulte MC. Short-term dietary calcium fortication increases fecal saturated fat content and reduces serum lipids in men. J Nutr 1993; 123: 10471053. 33. Steele VE, Bagheri D, Balentine DA, et al. Preclinical efcacy studies of green and black tea extracts. Proc Soc Exp Biol Med 1999;220: 2102. 34. Kamath AB, Wang L, Das H, Li L, Reinhold VN, Bukowski JF. Antigens in tea-beverage prime human Vgamma 2Vdelta 2 T cells in vitro and in vivo for memory and nonmemory antibacterial cytokine responses. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:6009 14. 35. Peters U, Poole C, Arab L. Does tea affect cardiovascular disease? A meta-analysis. Am J Epidemiol 2001;154:495503. 36. Dulloo AG, Seydoux J, Girardier L. Potentiation of the thermogenic antiobesity effects of ephedrine by dietary methylxanthines: adenosine antagonism or phosphodiesterase inhibition? Metabolism 1992; 41: 12331241. 37. Borchardt RT, Huber JA. Catechol O-methyltransferase. Structure-activity relationships for inhibition by avonoids. J Med Chem 1975; 18: 120122. 38. Amelsvoort JM, van Hof KH, Mathot JN, Mulder TP , Wiersma A, Tijburg LB. Plasma concentrations of individual tea catechins after a single oral dose in humans. Xenobiotica 2001; 31: 891901. 39. Astrup A, Breum L, Toubro S, Hein P , Quaade F. The effect and safety of an ephedrine/caffeine compound compared to ephedrine, caffeine and placebo in obese subjects on an energy restricted diet. A double blind trial. Int J Obes 1992; 16: 269277. 40. Jonderko K, Kucio C. Effect of anti-obesity drugs promoting energy expenditure, yohimbine and ephedrine, on gastric emptying in obese patients. Aliment Pharmacol Ther 1991; 5: 413418. 41. Kovacs E, Mela DJ. Metabolically active functional food ingredients for weigth control. Obesity reviews 2006 (7): 59-78. 42. Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids. N Engl J Med 2000;343:1833-8. 43. Kawada T, Hagihara K, Iwai K. Effects of capsaicin on lipid metabolism in rats fed high fat diet. J Nutr 1986; 116: 12721278. 44. Skibola CF, Curry JD, VandeVoort C, Conley A, Smith MT. Brown kelp modulates endocrine hormones in female sprague-dawley rats and in human luteinized granulosa cells. J Nutr. 2005. 135(2): 296-300. 45. Skibola CF. The effects of Fucus vesiculosus, an edible brown seaweed, upon menstrual cycle length and hormonal status in three
46. 47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56. 57. 58.
59. 60.
61.
62.
pre-menopausal women: a case report. BMC Complement Altern Med. 2004 (4): 4-10. Food and Drug Administration. FDA Consumer, 1981:3. Armanini D, De Palo CB, Mattarello MJ, Spinella P , Zaccaria M, Ermolao A, et al. Effect of licorice on the reduction of body fat mass in healthy subjects. J Endocrinol Invest 2003;26:646-50. Zhu QY, Schramm DD, Gross HB, Holt RR, Kim SH, Yamaguchi T, Kwik-Uribe CL, Keen CL. Inuence of cocoa avanols and procyanidins on free radical-induced human erythrocyte hemolysis. Clin Dev Immunol. 2005 Mar;12(1):2 Grassi D, Necozione S, Lippi C, Croce G, Valeri L, Pasqualetti P , Desideri G, Blumberg JB, Ferri C. Cocoa reduces blood pressure and insulin resistance and improves endothelium-dependent vasodilation in hypertensives. Hypertension. 2005 Aug;46(2):398-405. Epub 2005 Jul 18. Matsui N, Ito R, Nishimura E, Yoshikawa M, Kato M, Kamei M, Shibata H, Matsumoto I, Abe K, Hashizume S. Ingested cocoa can prevent high-fat diet-induced obesity by regulating the expression of genes for fatty acid metabolism. Nutrition. 2005 May;21(5):594-60. Yajima H, Noguchi T, Ikeshima E, Shiraki M, Kanaya T, TsuboyamaKasaoka N, Ezaki O, Oikawa S, Kondo K. Prevention of diet-induced obesity by dietary isomerized hop extract containing isohumulones, in rodents. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005 Aug;29(8):991-7. Nozawa H. Xanthohumol, the chalcone from beer hops (Humulus lupulus L.), is the ligand for farnesoid X receptor and ameliorates lipid and glucose metabolism in KK-A(y)mice. Biochem Biophys Res Commun. 2005 Oct 28;336(3):754-61. Pittler MH, Stevinson C, Ernst E. Chromium picolinate for body weight reduction. Meta-analysis of randomized trials. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27:522-529. Crawford V, Scheckenbach R, Preuss HG. Effects of niacin-bound chromium supplementation on body composition in overweight African-American women. Diabet Obes Metab. 1999;1:331-337. Bahadori B, Wallner S, Schneider H, Wascher TC, Toplak H. Effect of chromium yeast and chromium picolinate on body composition of obese, non-diabetic patients during and after a formula diet [German]. Acta Med Austriaca 1997;24:185-7. Martin WR, Fuller RE. Suspected chromium picolinate- induced rhabdomyolysis. Pharmacotherapy 1998;18:860-2. Lowenstein JM. Effect of (-)-hydroxycitrate on fatty acid synthesis by rat liver in vivo. J Biol Chem 1971;246:629-32. Mhurchu CN, Poppitt SD, McGill AT, Leahy FE, Bennett DA, Lin RB, Ormrod D, Ward L, Strik C, Rodgers A. The effect of the dietary supplement Chitosan on body weight: A randomized controlled trial in 250 overweight and obese adults. Int J Obes. 2004; 28:1149-1156. Gades MD, Stern JS. Chitosan supplementation and fecal fat excretion in men. Obes Res 2003;11:683-8. Cairella M, Marchini G. Evaluation of the action of glucomannan on metabolic parameters and on the sensation of satiation in overweight and obese patients [Italian]. Clin Ter 1995;146:269-74. Rodriguez-Moran M, Guerrero-Romero F, Lazcano-Burciaga G. Lipid- and glucose-lowering efcacy of Plantago Psyllium in type II diabetes. J Diabetes Complications 1998;12:273-8. Saper R, Eisenberg D, Russell SP . Common dietary supplements for weigth loss. American family physician 2004. 70 (9): 1731-1738.
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ARTCULOS DE REVISIN Nutricin comunitaria
REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 39-45 Nutricin Comunitaria
Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC), cuya junta directiva es la siguiente: Llus Serra, Javier Aranceta, Lourdes Ribas, Rosa M. Ortega, Gemma Salvador, Eva E. lvarez, Victoria Arija, Inmaculada Bautista, Ana M. Lpez, Marta Puig, Josep A Tur y Pilar Viedma.
J. Aranceta Bartrina1,2, C. Prez Rodrigo1, Ll. Serra Majem3 Unidad de Nutricin Comunitaria. Servicio Municipal de Salud Pblica, Bilbao 2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Navarra 3 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Correspondencia: Lluis Serra Majem Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Apartado de correos, 550 35080 Las Palmas de Gran Canaria Tel.: 928 453476 Fax: 928 453475 (Iserra@dcc.ulpgc.es)
Resumen
Cada vez es ms slida la evidencia cientca y epidemiolgica sobre la relacin entre distintos aspectos de la dieta como factores de riesgo o bien con potencial protector para la salud. Este hecho ha suscitado un creciente inters por los aspectos cualitativos que pudieran repercutir en mayor medida en la gnesis de las enfermedades crnicas, la calidad de vida, las potencialidades fsicas e intelectuales y la longevidad y que han dado lugar al desarrollo de la Nutricin Comunitaria. Las principales funciones prcticas que se desarrollan en una Unidad de Nutricin Comunitaria consisten en identicar y evaluar problemas nutricionales de la comunidad y disear, organizar, implementar y evaluar programas de intervencin nutricional mediante distintas estrategias orientados hacia el medio ocupacional, medio escolar, colectivos de riesgo o para la poblacin general. Las intervenciones en la comunidad pretenden conseguir gradualmente una adecuacin del modelo nutricional hacia un perl ms saludable. Los programas de Nutricin Comunitaria requieren el abordaje de estrategias de distinta naturaleza de manera simultnea en un equipo multidisciplinar. Son numerosos los aspectos que inuyen en el estado nutricional de un individuo o de una poblacin y que es necesario conocer y vigilar para conseguir un trabajo efectivo. Palabras clave: Nutricin Comunitaria. Salud Pblica. Educacin Nutricional. Promocin de la Salud. Seguridad Alimentaria.
Summary
A growing body of scientic and epidemiological evidence indicates that diet and health are related: diet may be a risk factor or have potential protective effects. As a consequence, the focus of nutrition research has experienced a shift towards qualitative aspects of diet which could inuence chronic disease, longevity, quality of life and physical and cognitive performance, leading to the development of Community Nutrition. The main undertakings in a Community Nutrition Unit are related to the identication, assessment and monitoring of nutrition problems at the community level and to planning, design, implementation and evaluation of nutrition intervention programs. Such programs combine a number of suitable strategies in a whole population approach, a high risk approach or an approach targeted at specic population groups, and are implemented in different settings, such as the work place, schools or community organizations. Community nutrition interventions aim to gradually achieve change in eating patterns towards a healthier prole. Community Nutrition programs require the use of a combination of strategies and a working group of people from different backgrounds. Many factors inuence the nutritional status of an individual or a population. In order to gain effective work output, sound understanding of these patterns and a practical surveillance system are required. Key words: Community Nutrition. Public Health.Nutrition Education. Health promotion. Food safety.
Introduccin
La primera Unidad de Nutricin Comunitaria se crea en Europa en 1984, con sede en Copenhague y dependiente de la Ocina Regional de la OMS para Europa. Esta Unidad liderada por la Dra. Elisabet Helsing ha sido el germen de distintas ini183
ciativas que se han ido desarrollando en el Viejo Continente. En Espaa, la primera Unidad de Nutricin Comunitaria se crea adscrita al Servicio de Salud Pblica del Excmo. Ayuntamiento de Bilbao en Octubre de 1984. Posteriormente, han surgido otras iniciativas similares en Catalunya, Valencia, Andaluca, Madrid y Comunidad Canaria.
Aranceta Bartrina J, Prez Rodrigo C, Serra Majem L
La Nutricin Comunitaria tiene como objetivo mejorar el estado nutricional y de salud de los individuos y grupos de poblacin de una comunidad. Las actuaciones dentro de este campo se basan en la epidemiologa, la nutricin, las ciencias de la alimentacin humana y las ciencias de la conducta. Los profesionales que desarrollan su labor en este campo participan en la confeccin y puesta en marcha de polticas y programas de actuacin encaminados a fomentar hbitos alimentarios ms saludables. Estos tres elementos, grupos de poblacin, polticas alimentarias y nutricionales y programas de intervencin, constituyen el eje de actuacin del trabajo en Nutricin Comunitaria1.
Nutricin comunitaria: concepto y funciones

Podramos denir la Nutricin Comunitaria como el conjunto de actividades vinculadas a la Salud Pblica, que dentro del marco de la Nutricin Aplicada y la Promocin de la Salud se desarrollan con un enfoque participativo en la comunidad2. A partir de la experiencia de distintos grupos de trabajo, las funciones prcticas que se pueden desarrollar en una Unidad de Nutricin Comunitaria1-5 se podran concretar en los siguientes apartados:
1. Identicar y evaluar los problemas nutricionales que pudieran existir en diferentes grupos socioeconmicos, ocupacionales, de edad, sexo, etnia... ubicados en la comunidad de referencia. 2. Asesorar en el planteamiento de objetivos nutricionales que hubiera que tener en cuenta en el desarrollo de polticas generales de salud. 3. Coordinar un grupo interdisciplinar que tenga la responsabilidad de la planicacin de polticas alimentarias y nutricionales a nivel local, regional o estatal. 4. Disear, organizar, implementar y evaluar programas de formacin en nutricin dirigidos a personal sanitario, profesionales de la enseanza, profesionales de la restauracin colectiva, personal vinculado a los servicios de bienestar social y a otros grupos que por su labor puedan contribuir en la aplicacin de actividades relacionadas con la Nutricin Comunitaria. 5. Disear, organizar, implementar y evaluar programas de educacin nutricional orientados hacia el medio ocupacional, medio escolar, colectivos de riesgo o para la poblacin general6. 6. Elaboracin de material educativo y de apoyo a las actividades preventivas y de Promocin de la Salud relacionadas con la nutricin. 7. Estimular y participar en las iniciativas llevadas a cabo por los medios de comunicacin social en temas de dieta y salud. 8. Asesorar y consensuar modicaciones en los procesos de elaboracin de la industria alimentaria que puedan ayudar a conseguir o mejorar el perl nutricional marcado en los Objetivos y Guas Nutricionales vigentes en cada periodo7.
9. Consensuar y asesorar modicaciones en la composicin del men y modo de preparacin de los aportes dietticos con los responsables de las empresas de restauracin colectiva, restaurantes, comedores sociales, comedores escolares, comedores de empresa y cocina hospitalaria8,9. 10. Facilitar un servicio de informacin y documentacin en temas relacionados con la salud, la alimentacin y la nutricin, dirigido a profesionales sanitarios y otros grupos de trabajo de la comunidad. 11. Favorecer la comunicacin y la coordinacin de actuaciones con otros tcnicos o grupos de trabajo locales y regionales para la implementacin de diferentes actividades de Nutricin Comunitaria. 12. Supervisar y asesorar trabajos realizados en otras Instituciones y Departamentos que as lo soliciten. 13. Evaluar la competencia profesional en temas relacionados con la Nutricin y Salud Pblica para identicar sectorialmente necesidades de formacin. 14. Informar a la Universidad y otras instituciones acadmicas de los problemas nutricionales detectados en el medio de inuencia, as como las necesidades de formacin que permitan el trabajo ecaz de los profesionales implicados en el campo de la Nutricin Comunitaria. 15. Discrecionalmente y bajo supervisin mdica, se pueden contemplar funciones asistenciales o de apoyo clnico a nivel individual o en subgrupos de afectados por algn cuadro patolgico comn o enfermedad crnica.
Objetivos generales de un programa de nutricin comunitaria

Las actuaciones en el campo de la Nutricin Comunitaria intentan mejorar los estilos de vida ligados al modelo de consumo alimentario. El objetivo general que dene el sustrato losco de las intervenciones en la comunidad consiste en aquellas acciones que permitan conseguir gradualmente una adecuacin del modelo nutricional10 (Figura 1). Esta intervencin sobre la conducta alimentaria tiene como factores condicionantes los siguientes puntos: a) Aceptabilidad cultural.- Este apartado contempla las variables que sustentan las preferencias y el simbolismo alimentario en la poblacin, en el que juegan un papel importante el acerbo cultural, las tradiciones, el marketing publicitario, la educacin sanitaria y el nivel socioeconmico y de salud. b) Recurso alimentario viable.- Este punto recoge la potencialidad econmica que puede destinarse a nivel individual o grupal para la adquisicin de alimentos. Tambin abarca desde el punto de vista psicolgico el presupuesto econmico que una persona est dispuesta a invertir en su alimentacin. Intervienen dos elementos: el poder comprar y el querer comprar. c) Disponibilidad alimentaria.- Los factores mencionados interaccionan tambin con la disponibilidad alimentaria, que podra denirse como la oferta de alimentos que a nivel individual y colectivo representa la potencialidad de eleccin del consumidor.
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Nutricin Comunitaria
Figura 1. Modelo conceptual de actuacin en nutricin comunitaria y sistemas que lo soportan
Sistema Sistema Poltico Poltico
Modelo Alimentario Actual
Sistema Sistema Legal Legal
Sistema Sistema Administrativo Administrativo
Guas Alimentarias Guas Alimentarias

Adecuacin nutricional nutricional Adecuacin
Infraestructura general Infraestructura de transporte y general de transporte y comercio comercio de de alimentos alimentos
Recurso alimentario viable Recurso alimentario viable

Aceptabilidad cultural Aceptabilidad cultural - Informacin Informacin - Capacitacin Capacitacin Habilidades - Habilidades Participacin - Participacin Oferta alimentaria alimentaria suficiente - Oferta suciente - Oferta alimentaria segura - Oferta alimentaria segura - Disponibilidad y acceso al - Disponibilidad y acceso al recurso alimentario recurso alimentario
Sistema Sistema Sanitario Sanitario
Recomendaciones Recomendaciones confortables confortables - Autogestin - Proyecto Autogestin alimentario a nivel Proyecto personal y alimentario familiar a nivel personal y familiar
Sistema Sistema Educativo Educativo
Objetivos Objetivos Nutricionales Nutricionales
Modelo ms Saludable Alimentacin ptima
Sistema de de Sistema Vigilancia Vigilancia Nutricional Nutricional
Estudio de la cadena alimentaria

Desde el mbito de la Salud Pblica es muy importante conocer todos los procesos que pueden afectar a la calidad nutricional y organolptica de los alimentos desde el origen de su produccin en la tierra, granja... hasta el momento de la ingesta. Tambin hay que considerar la utilizacin de alimentos modicados, pesticidas o fertilizantes y su repercusin en el alimento y en la salud de los consumidores11. El transporte, almacenaje y traslado al rea mayorista y minorista es un periodo en el que el alimento puede sufrir algn tipo de deterioro cuantitativo, cualitativo o alterarse su composicin nutricional, sin perder de vista los problemas derivados de la posible adicin de sustancias que impidan la maduracin o conserven el producto. Cada uno de los eslabones incluidos en la cadena alimentaria, desde el origen del suministro, puede tener gran impacto en la cantidad, variedad y calidad de los productos consumidos a nivel familiar e individual. Desde el punto de vista de la Nutricin Comunitaria nos interesan tanto los aspectos cuantitativos como cualitativos, su composicin nutricional y su impacto en la
salud. Tambin constituyen un gran centro de inters los aspectos nutricionales, organolpticos e higinicos de la oferta alimentaria en la restauracin colectiva comercial y social12. En el diseo de estrategias de intervencin en nutricin comunitaria es importante analizar el papel desempeado por cada una de estas etapas en la calidad de la ingesta y de qu manera y en qu medida podran ser susceptibles de adecuacin o mejora. Al mismo tiempo, constituyen en s mismos puntos de control estratgico1,13.
Estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria

A partir del conocimiento y control de la cadena alimentaria pueden realizarse propuestas estratgicas para la formulacin de polticas alimentarias y nutricionales14. Los Departamentos de Economa y Agricultura colaborarn en los aspectos tcnicos que sean complementarios o concurrentes. La regulacin y control de la legislacin alimentaria representa un apartado muy importante de vigilancia cualitativa de la ingesta de alimentos. La adulteracin, la presencia de aditivos
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Figura 2. Elementos y estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria
NUTRICIN COMUNITARIA
Vigilancia Cadena Alimentaria Epidemiologa Nutricional
Restauracin Colectiva
Nutricin Clnica Diettica
Educacin Nutricional
Industria Alimentaria Medios de Comunicacin Social Punto de compra
Poltica Alimentaria Alimentaria
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diettica6,10. Los medios de comunicacin social sern siempre los mejores aliados para que nuestro mensaje pueda llegar a tener un mayor impacto y quiz aumentar la credibilidad de sus contenidos. En la Figura 2 se recogen los distintos elementos que integran las estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria.
y contaminantes y otros aspectos de inters en los protocolos de calidad e higiene de los alimentos pueden compartirse con los veterinarios, farmacuticos y bilogos. Uno de los campos de mayor importancia e impacto social est constituido por la restauracin colectiva comercial y social 12,13. Cada da aumenta el nmero de usuarios que consumen una o ms raciones al da a partir de empresas gastronmicas. En las grandes ciudades al menos un 20 % de la poblacin desde la edad escolar hasta el trmino de la edad productiva realizan la comida principal fuera de su domicilio. Esta situacin se repite 5 das por semana durante 8 - 10 meses al ao. En la mayor parte de las ocasiones, el usuario no puede elegir la conguracin de su men, por lo que su ingesta nutricional es en gran medida dependiente del acierto o desacierto de los responsables del suministro y tratamiento culinario de cada centro. Es evidente la necesidad de legislar la obligatoriedad de que toda la oferta diettica que suponga una prdida en la libertad de eleccin debera estar diseada, supervisada y controlada por un especialista en Nutricin o Diplomado en Diettica. El suministro de alimentos dirigido a colectivos vulnerables (nios, ancianos, embarazadas) tendr como anexo un programa de vigilancia nutricional permanente. La modicacin del comportamiento alimentario hacia perles ms saludables hace necesario la implementacin de programas o campaas de educacin nutricional que complementen otras actuaciones ms o menos directas sobre la oferta
Sistemas en los que se apoya el trabajo de la nutricin comunitaria

a) Sistema poltico. Las acciones relacionadas con la nutricin comunitaria necesitan el apoyo y el impulso del sistema poltico para poder desarrollarse en la poblacin. El estamento poltico relacionado con el rea sanitaria y de bienestar social, tanto a nivel local, regional o estatal son los responsables de apoyar las iniciativas de los tcnicos y dotar econmicamente los proyectos14. b) Sistema administrativo. En muchas ocasiones los proyectos incluidos en el campo de actuacin de la Nutricin Comunitaria necesitan cierto grado de exibilidad y adaptacin a los objetivos individuales y colectivos. La rigidez del sistema administrativo puede repercutir negativamente en algunas actividades que requieran contrataciones temporales o recursos atpicos. c) Sistema de vigilancia nutricional. Las Unidades de
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Nutricin Comunitaria coordinarn los Programas de Vigilancia Nutricional, en colaboracin con los Servicios de Higiene Alimentaria, Inspeccin Sanitaria y Control de Calidad. El objetivo general de estos programas consiste en monitorizar el estado nutricional de la colectividad con objetivos especcos dirigidos a colectivos vulnerables y subgrupos de riesgo. d) Infraestructura general de transporte y comercio de alimentos. Las intervenciones en Nutricin Comunitaria deben contemplar medidas que permitan optimizar la distribucin y accesibilidad de los productos alimentarios, especialmente de aquellos cuyo consumo se pretende mejorar. En este sentido, uno de los aspectos prioritarios especialmente en zonas desfavorecidas es mejorar la red de carreteras y comunicaciones que contribuya a incrementar la cantidad y variedad de la oferta alimentaria en la zona. En muchas ocasiones este tipo de medidas deben acompaarse de subvenciones econmicas y/o polticas de precios que garanticen la accesibilidad de los productos de inters a los colectivos de poblacin a riesgo nutricional. e) Sistema legal. Las intervenciones en Nutricin Comunitaria no pueden ser espordicas y espontneas. Por el contrario, requieren una prolongacin estable en el tiempo para poder ser efectivas. Para cumplirse esta nalidad, es necesaria la existencia de una cobertura y soporte legal que garanticen la continuidad de la intervencin y que permita su implementacin con equidad y justicia. f) Sistema sanitario. Es evidente la implicacin de la Nutricin Comunitaria en los Planes y Programas de Prevencin y Promocin de la Salud. El tratamiento de muchos procesos
Figura 3. Etapas de un Programa de Nutricin Comunitaria.
patolgicos y la modicacin de factores de riesgo dependen en buena parte de la adecuacin cuantitativa y cualitativa de la dieta. En este sentido, la educacin nutricional constituye una estrategia complementaria e imprescindible de intervencin imprescindible, que debe potenciarse desde el mbito sanitario y poltico. Todas las actuaciones en este campo deben estar fundamentadas en un profundo conocimiento de la situacin nutricional y sanitaria de la poblacin a quien se dirigen. Tambin es de gran inters el conocimiento de todos aquellos aspectos que directa o indirectamente pudieran incidir sobre el estado nutricional. Para ello, es imprescindible la creacin y desarrollo de sistemas de informacin que permitan monitorizar de manera continuada la evolucin de los problemas y obtener con facilidad datos de inters operativo15,16,17.
Equipo de nutricin comunitaria

Los programas de Nutricin Comunitaria requieren el abordaje de estrategias de distinta naturaleza de manera simultnea. Al mismo tiempo, se requiere obtener informacin cuantitativa y cualitativa sobre indicadores nutricionales y sanitarios que permitan su adecuado planteamiento, puesta en marcha, seguimiento y evaluacin (Figura 3). Son numerosos los aspectos que inuyen en el estado nutricional de un individuo o de una poblacin y que es necesario conocer y vigilar para conseguir un trabajo efectivo.
DIAGNSTICO Identicacin de problemas Anlisis de los factores determinantes
INTERVENCIN Diseo plan implementacin Contenidos Estrategias
EVALUACIN Resultados Monitorizacin
SEGUIMIENTO Proceso Impacto
Adaptacin y ajustes Control de calidad
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2004
En muchas ocasiones estos datos deben complementarse con otros aspectos sociolgicos, culturales y psicolgicos que facilitarn la implementacin y la ecacia de las intervenciones17,18. Una estrategia de carcter tan complejo slo es posible desarrollarla desde un equipo vinculado a las actividades de Nutricin Comunitaria, bsicamente interdisciplinar. En nuestro medio, la coordinacin de este grupo de trabajo debe ser responsabilidad de un mdico nutricionista, experto en temas de Salud Pblica. El equipo de trabajo estar formado de manera permanente o en calidad de asesores tcnicos por los siguientes profesionales: Trabajadores sociales. De gran importancia en los proyectos relacionados con colectivos marginales y en proyectos de desigualdad social. Estos profesionales debern estar involucra-
dos en todos los programas dirigidos a ancianos, discapacitados y subgrupos de integracin social. Socilogo. Es imprescindible su participacin para la explicacin de los fenmenos sociales y la mejor comprensin sociolgica de los fenmenos relacionados con la ingesta de alimentos y la salud. Psiclogo. La conducta alimentaria es tambin reejo de la esfera afectiva y expresin de la personalidad individual y colectiva. Algunos trastornos de la conducta alimentaria expresan alteraciones emocionales y de la personalidad. Mdico. El mdico nutricionista ser responsable de la coordinacin del grupo de trabajo. Otros mdicos prestarn su apoyo y colaboracin en el equipo y sern quienes realicen la exploracin clnica y valoracin de signos fsicos durante el trabajo de campo para la recogida de informacin sobre la va-
188
loracin del estado nutricional de la poblacin, en colaboracin con otros profesionales sanitarios. Farmacutico. Los farmacuticos, especialmente los farmacuticos de la alimentacin, prestarn su apoyo complementario y colaboracin en el desarrollo e implementacin de las estrategias de intervencin. Personal de enfermera. Los DUE/ATS complementarn el equipo sanitario de apoyo, junto con los mdicos y diplomados en nutricin, colaborando en las etapas de recogida de datos y valoracin del estado nutricional de la poblacin as como en la implementacin de las estrategias de intervencin. Estadstico. La informacin recopilada debe analizarse estadsticamente y sintetizarse de manera adecuada para que pueda satisfacer el n deseado. En esta tarea es imprescindible la colaboracin de profesionales con formacin terica y prctica en el campo de la estadstica y de la epidemiologa. Agrnomos. Es de gran importancia conocer el impacto que los procesos productivos ligados a la agricultura pudieran tener sobre la calidad nutricional, organolptica y seguridad de los alimentos. Diplomados en Diettica y Nutricin. Son personal clave en el trabajo de campo y en el diseo, control e implementacin de protocolos dietticos y programas de educacin nutricional. Tambin tienen su espacio de colaboracin los Tcnicos Superiores en Diettica y Nutricin tanto en el rea clnica como en el mbito de la salud pblica. Veterinarios. Los veterinarios tendrn un papel destacado en las tareas de higiene y seguridad alimentaria y en el control de calidad de productos y servicios. Personal administrativo. Teniendo en cuenta que estas actividades tienen una gran proyeccin externa y trato directo con el pblico, es de suma importancia la capacitacin tcnica y de relacin humana por parte de estos colaboradores. En todo momento deben proyectar una imagen amable, de servicio y de gran nivel tcnico en los contactos con la comunidad.
10. Aranceta J. Nutricin comunitaria. Arch Latinam Nutr 2004; 54 (suppl 1): 9-13. 11. Garca-Jaln de la Lama I. Calidad higinica de los alimentos. En: Muoz Hornillos M, Aranceta Bartrina J, Garca-Jaln de la Lama I (eds). Nutricin aplicada y dietoterapia (2 edicin). Pamplona: EUNSA, 2004: 1149-1166. 12. Aranceta J. Restauracin colectiva social y hospitalaria. En: Gil Hernndez A (ed). Camarero Gonzlez E, Culebras Fernndez JM, Gonzlez Gallego J, Lon Sanz (co-ed) Tratado de nutricin (tomo III). Madrid: Accin Mdica, 2005: 577-598. 13. Aranceta J. Community Nutrition. Eur J Clin Nutr 2003; 57 (suppl 1): S79-S81. 14. Helsing E. Polticas nutricionales. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J, Mataix Verd J. Nutricin y Salud Pblica. Barcelona: Masson, 1995: 311-317. 15. WHO. The Surf Report 2, Surveillance of Chronic Disease Risk Factors: Country-level data and comparable estimates. Geneva: World Health Organization, 2005. 16. Health Surveillance Coordinating Committee (HSCC). Population and Public Health Branch Health Canada. Framework and Tools for Evaluating Health Surveillance Systems. Version 1.0. Centre for Surveillance Coordination. Population & Public Health Branch, March 2004. Available at (http://www.healthsurv.gc.ca, Accessed 21 October 2005). 17. Serra Majem L. Importancia de las encuestas alimentarias en la planicacin de programas de promocin de salud. Rev Esp Nutr Comunitaria, 1995, 2: 11-23. 18. Boyle MA, Morris DH. Community Nutrition in Action. An entrepreneurial approach (Second edition). Belmont (CA,USA): West/ Wadsworth ITP Inc, 1999.
Bibliografa
1. Aranceta J. Nutricin Comunitaria (2 edicin). Barcelona: Masson, 2001. 2. Aranceta J. Nutricin Comunitaria. Rev Esp Nutr Comunitaria, 1995; 1:7-15. 3. Dale Terry R. Introductory Community Nutrition. Dubuque (IA, USA): WmC Brown Publishers, 1993. 4. Owen AY, Frankle RT. Nutrition in the Community. The art of delivering services. St. Louis: Times Mirror/Mosby, 1986. 5. Osaugh A. Community Nutrition Work: A systematic approach. A manual for Community Nutrition Workers. Copenhague: WHOEURO, 1991. 6. Prez Rodrigo, Aranceta Bartrina J. Educacin Nutricional. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos, bases cientcas y aplicaciones (2 edicin) Barcelona: Masson, 2006: 705-719. 7. Aranceta Bartrina J, Serra Majem Ll. Objetivos nutricional y guas dietticas. En: Serra Majem Ll, Aranceta Bartrina J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos, bases cientcas y aplicaciones (2 edicin) Barcelona: Masson, 2006: 684-697. 8. Bryan FL. Evaluaciones por anlisis de peligros en puntos crticos de control. Ginebra: OMS, 1992. 9. Charles RHG. La restauration collective. OMS Publications regionales. Serie europene n 15. Copenhague: OMS, 1987.
189
45
Salvador G, Palma I, Puchal A, Vil MC, Miserachs M, Illan M
ARTCULOS DE REVISIN
Entrevista diettica. Herramientas tiles para la recogida de datos

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Asociacin Espaola de Dietistas y Nutricionistas (AEDN), cuya junta directiva es la siguiente: Giuseppe Russolillo, Manuel Moino, Gemma Salvador, Julin Gonzlez, Laura lvarez, Luca Bult, Mara Casadevall, Eva Martn, Elvira Fernndez, Eduard Baladia, Iva Marques, Arantza Ruiz de las Heras, Marian Jaramillo, Mara Colomer, Roco Royo, Marta Daz, Cristina Belver, Eduard Balada, Luis Morn, Juan Revenga y Yolanda Sala.
G. Salvador*, I. Palma**, A. Puchal, M.C. Vil, M. Miserachs, M. Illan * Programa dAlimentaci i Nutrici. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya ** Centre dEnsenyament Superior en Nutrici i Diettica, CESNID UB. Barcelona
Correspondencia: AEDN Asociacin Espaola de Dietistas y Nutricionistas C/ Consejo de Ciento, 314, entlo B. 08007 Barcelona (secretaria@aedn.es)
Resumen
La entrevista diettica es una herramienta imprescindible en el proceso de evaluacin del estado nutricional del individuo y, por supuesto, en cualquier planteamiento de intervencin diettica, especialmente en el abordaje de tratamientos dietticos en enfermos crnicos. La complejidad de la recogida de informacin tanto a nivel individual como en estudios nutricionales poblacionales, requiere de modelos de cuestionarios consensuados y de herramientas que faciliten la identicacin de la informacin recogida. El siguiente artculo se ha basado en el documento de consenso sobre entrevista diettica, elaborado por un grupo de trabajo constituido durante el I Congreso de la Asociacin Espaola de Dietistas y Nutricionistas, Barcelona, 2002. Palabras clave: entrevista diettica, cuestionario de valoracin diettica, consumo de alimentos.
Summary
Dietary interview is a very useful tool in the process of evaluating the nutritional state of a person and, of course, in the process of dietary counseling, particularly in the case of patients suffering from chronic conditions. The complexity of gathering information at individual or population level requires different models of questionnaires and tools to enhance the identication of the data collected. The current paper is based on the consensus document about dietary interview, made by a working group created during the 1st Meeting of the Spanish Dietitians and Nutritionists Association held in Barcelona 2002. Key words: Dietary interview, questionnaire on dietary evaluation, food consumption.
El conocimiento del consumo de alimentos, as como de los hbitos, frecuencias y preferencias alimentarias, de un individuo es imprescindible frente a cualquier intervencin a nivel de consejo alimentario, tanto en individuos sanos como en personas previamente diagnosticadas de una patologa que requiera tratamiento diettico. Este proceso, llamado entrevista diettica, debe proporcionar la informacin bsica, que junto con la obtenida en la evaluacin bioqumica, la exploracin fsica y antropomtrica, permita al profesional disear una estrategia o plan de alimentacin apropiado. Tabla 1. La ingesta de alimentos es realmente un proceso muy variable que puede experimentar notables diferencias segn el da
de la semana, la estacin del ao, la actividad realizada, etc. Por otro lado puede que la persona entrevistada no sea la persona que ha preparado y cocinado los alimentos y adems puede incluso que no recuerde con precisin la ingesta realiza. Tanto la variabilidad de la ingesta como los muchos errores inherentes a la memoria, la interpretacin por parte del entrevistador as como la idoneidad del mtodo de evaluacin utilizado afectan a la calidad de la informacin obtenida. Es imprescindible disponer de un cuestionario que rena tanto la informacin cualitativa como la cuantitativa para garantizar una intervencin diettica adaptada a las caractersticas y necesidades individuales. En relacin al mtodo o mtodos a utilizar en la valoracin
190
Tabla 1. MODELO ORIENTATIVO DE CUESTIONARIO PUNTOS A CONSIDERAR EN LA HISTORIA DEL PACIENTE/CLIENTE

Datos generales del individuo Identidad (nombre, edad, sexo, grupo tnico, pas de origen y religin) expectativas del paciente en relacin a la prescripcin expectativas del/de la dietista grado y tipo de motivacin para seguir tratamiento diettico identicacin de la auto imagen antecedentes patolgicos propios y de familiares (enfermedades o tratornos que ha sufrido o padece) antecedentes personales no patolgicos (hbitos txicos, alcohol, tabaco,) estilo de vida (horario y tipo de trabajo)
Motivo de la consulta/procedencia
Anamnesis o historia familiar, personal y social
Historia de la situacin o enfermedad actual
descripcin de la situacin o patologa fecha de inicio factores desencadenantes tratamientos realizados hasta el momento trastornos o patologas asociadas peso (actual, evolucin, peso deseado y terico) talla ndice de masa corporal (IMC) pliegues subcutneos y circunferencia braquial circunferencia de la cintura y de la cadera presin arterial parmetros bioqumicos nmero de comidas que acostumbra a realizar lugar y entorno social de las comidas (dnde y con quin) horarios hbito de picar alimentos entre comidas responsable de preparar las comidas responsable de la compra de los alimentos preferencias y aversiones alimentarias sensacin de apetito momento del da de mayor sensacin de apetito Come muy rpido, sin masticar mucho o de forma compulsiva? seguimiento anterior de tratamientos dietticos Cuntas veces y qu tipo de tratamientos? tipos de coccin utillizados con mayor frecuencia conocimientos previos sobre la alimentacin saludable (los alimentos que ms engordan y los que menos, los alimentos ms saludables) o sobre dieta/diabetes/hipertensin conocimientos culinarios del paciente (recursos y posibilidades) tipo de actividad duracin frecuencia registro alimentario prospectivo recordatorio diettico de 24 h cuestionario de frecuencia de consumo
Datos antropomtricos y bioqumicos
Comportamiento/hbitos alimentarios Aspectos cualitativos
Conocimientos y aptitudes
Actividad fsica
Valoracin cuantitativa de la ingesta
cuantitativa de la ingesta, pueden utilizarse, en funcin de la precisin deseada, de los medios disponibles y caractersticas del paciente, los siguientes mtodos: Tabla 2, 3 y 4.
191
Cual es el mejor mtodo de valoracin cuantitativa? Es difcil y depender en gran medida de los objetivos de la valoracin, pero los mtodos que ofrezcan mejor reproducibilidad o
Figura 1. Evaluacin del estado nutricional del individuo

Evaluacin bioqumica y exploracin fsica + Evaluacin antropomtrica + Evaluacin diettica Entrevista diettica Consulta de AP o consulta privada Centros hospitalarios Entrevista diettica Estudios nutricionales poblacionales
Material de soporte a la entrevista Tablas de composicin de alimentos Programas informticos nutricionales
precisin (capacidad del instrumento seleccionado para producir mediciones o resultados similares, cuando se usa repetidamente ante una misma situacin. Normalmente la precisin se evala observando la concordancia de resultados cuando un mismo mtodo de evaluacin diettica se administra ms de una vez, y en ocasiones distintas, a un mismo individuo o grupo) y mayor validez (que se dene como el grado en que un instrumento mide, lo que realmente quiere medir y est exento de errores sistemticos. Por ejemplo, mtodos que sistemticamente
sobreestiman o subestiman la ingesta) no se consideraran los ms apropiados. Toda la informacin recogida en la historia diettica, junto con la historia clnica, tendr que ser analizada y valorada con el n de poder hacer una propuesta de consejo alimentario o de tratamiento diettico lo ms adaptado posible a las caractersticas y necesidades de cada usuario. La propuesta alimentaria o el consejo diettico, tendra que adecuarse al mximo a las caractersticas individuales: costumbres alimenticias, horarios, nivel econmico, preferencias y aversiones, hbitos de ingesta, otras patologas, etc.. La bsqueda de informacin o entrevista diettica, tiene que facilitar la informacin bsica con el n de poder priorizar los objetivos del tratamiento diettico. Por ejemplo, en el caso de una situacin de pluripatologa, deberan priorizarse los objetivos en relacin a la patologa de mayor riesgo, al tiempo que pactar con el paciente o usuario los objetivos a corto y medio plazo. Es recomendable establecer objetivos muy concretos y fciles de alcanzar, en periodos cortos, con la nalidad de incrementar y/o mejorar la motivacin. A continuacin y en base a la informacin obtenida mediante la entrevista y marcados y pactados los objetivos, deber disearse el Plan de Accin o de Actuacin Diettica, PAD. Tambin en este momento tendra que planicarse el plan educativo, temas y secuencia del proceso educativo, individual o grupal, grupos de ayuda, material educativo, etc.. El siguiente paso es la ejecucin del plan segn la estrategia diseada. Cada visita o sesin, requerir monitorizacin o evaluacin, antes de continuar con el PAD, con el n de replantear posibles objetivos y estrategias. El objetivo de una intervencin diettica, PAD, para que sea aceptada y seguida a largo plazo (principalmente en enfermedades, crnicas, diabetes, obesidad, hipertensin arterial...), debe: facilitar la modicacin voluntaria, progresiva y mantenida de aquellos hbitos alimentarios (detectados en la entrevista) que predispongan a desequilibrios, as como, sugerir alternativas a las restricciones que se planteen.
Tabla 2. MTODOS A UTILIZAR EN LA VALORACIN CUANTITATIVA DE LA INGESTA

Recordatorio diettico de 24 horas, RD24: Se trata de un mtodo retrospectivo en el que se solicita al entrevistado que recuerde todos los alimentos y bebidas ingeridas en las 24 horas precedentes, o durante el da anterior. El entrevistador utiliza normalmente fotografas o medidas caseras con el n de ayudar al entrevistado a cuanticar las cantidades fsicas de alimentos y/o ingredientes de los platos y bebidas. Este mtodo a diferencia del anterior, es prospectivo y consiste pedir al entrevistado que anote diariamente (durante 3 a 7 das), los alimentos y bebidas que va ingiriendo. Este mtodo requiere que previamente, se haya instruido al entrevistado. El mtodo de doble pesada (pesada al inicio de la comida y al nal de la misma) es una variacin del diario o registro diettico. Consiste en una lista de alimentos, o grupos de alimentos, sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de consumo, de cada uno de los tems. La informacin que se obtiene, es bsicamente cualitativa, aunque si se aade junto a cada alimento la proporcin o racin media de consumo, puede obtenerse una valoracin semicuantitativa. Este cuestionario puede ser autoadministrado.
Diario o registro diettico, RD:
Cuestionario de frecuencia de consumo CFC:
192
VENTAJAS
INCONVENIENTES
193
Recordatorio de 24 horas Cuestionario de frecuencia de consumo Historia diettica Entrevista telefnica Observacin directa por observadores entrenados
Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de diversos mtodos de estimacin de la ingesta diettica en individuos
Registro diettico
Se registra lo que se come: precisin en la estimacin o clculo de las porciones ingeridas El procedimiento no depende de la memoria del individuo
El procedimiento no altera la ingesta habitual del individuo Recordatorios seriados pueden estimar la ingesta habitual del individuo Puede usarse en personas analfabetas y situaciones clnicas El tiempo de administracin es corto Costo moderado
Puede estimar la ingesta habitual de un individuo Bueno para describir patrones de ingesta para planeacin de dietas y comidas No altera el patrn de consumo habitual No requiere entrevistadores entrenados Rpido de administrar Costo muy bajo
Descripcin ms completa y detallada de la ingesta alimentaria habitual y pasada Considera las variaciones estacionales Buena descripcin de la ingesta usual Puede usarse en personas analfabetas
Se mantiene cierto anonimato La carga para el entrevistado es baja Es mayor el alcance Ms fcil de realizar despus de entrevista frente a frente con instrucciones
Baja carga para el informante Posible observacin abierta o oculta Pueden obtenerse mediciones precisas
El individuo ha de poder leer, escribir y contar Requiere tiempo y colaboracin por parte del encuestado El hecho de registrar puede cambiar lo que se ingiere, variando los patrones de ingesta habituales Es frecuente que el registro sea incompleto Coste de codicacin y anlisis elevado
La ingesta de un solo da no es representativa No reeja las diferencias en la ingesta segn los das o estaciones del ao Difcil de estimar con precisin el tamao de las porciones Depende de la memoria del encuestado y su voluntad de facilitar la informacin verdadera Puede existir el olvido selectivo de alimentos Se requiere un entrevistador con experiencia
Dudosa validez de la Requiere mucho tiempo estimacin de la ingesta y cooperacin por parte de individuos con patrones del entrevistado dietticos muy diferentes No existe una manera de los alimentos de la lista estndar de realizarla Poca precisin en la estiRequiere un entrevistador macin de las porciones entrenado Poco vlido para la mayora de vitaminas y minerales Es posible que las respuestas sean incompletas Difcil obtener el consumo total y al incluir ms alimentos en la lista se alarga la encuesta El recordatorio de la dieta en el pasado puede estar sesgado por la dieta actual No es til en analfabetos, ancianos y nios
Difcil de estimar con precisin el tamao de las porciones y si stas en realidad se ingieren
Requiere mucho tiempo del observador Posible alteracin de las ingestas, por sentirse observado Posible pasar por alto ciertos detalles Mtodo invasivo Coste muy elevado
49
Tabla 4. Ventajas e invonvenientes de las encuestas mediante entrevista y autoadministradas Autoadministrada Ausencia del sesgo del entrevistador Bajo coste
Mediante entrevista
VENTAJAS
Se asegura la cumplimentacin de todas las preguntas Permite utilizar preguntas complejas y preguntas mltiples Se puede aclarar las preguntas no entendidas (aunque puede introducir sesgos) Facilita la cooperacin del entrevistado Tendencia a la cumplimentacin parcial No se pueden utilizar preguntas complejas ni preguntas mltiples Dicultad para asegurar la comprensin de la pregunta Baja tasa de respuesta Restriccin de sujetos (idioma, alfabetizacin)

IDIOMA francs 34 aprox. 1800 no si si N NUTRIENTES N ALIMENTOS PORCIN COMESTIBLE ALIMENTOS COCIDOS PLATOS PREPARADOS VALORACIN NUTRICIONAL POR 100 g
Anexo I. Herramientas utiles en la recogida de datos

VALORES DESCONOCIDOS si MARCAS COMERCIALES si
PAS
INCONVENIENTES
Sesgo del entrevistador Coste y tiempos elevados
TABLAS
Blgica
Table de composition des aliments. Institut Paul Lambin, Clos Chapelle-aux-champs 43; 1200 Bruxelles;1995
TABLAS DE MEDIDAS CASERAS no
Francia francs, ingls 30 800 si si si
Rprtoire gnral des aliments: Table de composition. JC Favier, J Ireland-Ripert, C. Toque, M. Feinberg. INRA Editions, CNEVA-CIQUAL. Technique et DocumentationLavoisier, Paris; 1995 alemn, ingls, hasta 100 1000 si si no
100 g
si
no
si
Alemania
Souci, Fachman and Kraut's Food composition and nutrition tables (5th ed.) H Scherz, G Kloos, F Sender. Medpharm-CRC Press, Stuttgart; 1994
100 g
si
no
no
Alemania alemn, espaol hasta 75 380 no no
El pequeo "Souci-Fachmann-Kraut": Tablas de composicin de alimentos. Editorial Acribia, SA. Zaragoza; 1999
no
100 g
si
no
no
Espaa espaol 26 75 no
Tablas de composicin de alimentos espaoles. Mluz-Carretero, D. Gmez-Vazquez. Ministerio de Sanidad y consumo. Madrid; 1995
no
no
100 g
si
no
no
Espaa espaol 27 647
Tabla de Composicin de alimentos espaoles. J Mataix, M Maas, J Llopis, E Martnez. INTA- Univeridad de Granada; 1995
si
si
si
100 g
si
no
si
Espaa espaol 25 223
La composicin de los alimentos. O Moreiras, A Carbajal, NL Cabrera. Pirmide. Madrid; 2001
si
no
si (muy reducido)
100 g
si
no
si
Espaa espaol 34
Tablas de composicin de alimentos CESNID. Publicacions de la Universitat de Barcelona (UB). Barcelona, 2004
700
si
si
si
100 g
no
si
no
Gran Bretaa ingls 40
Mc Cance and Widdowson's. The composition of foods (5th ed). B Holland, AA welch, ID Unwin, DH Buss, AA Paul., DAT Southgate. Ministry of Agriculture, Fisheries and Food, and the Royal Soviety of Chemistry; 1991 espaol 5
1188
si
si
si
100 g
si
no
si
Espaa
Van den Boom A. Gua prctica de composicin de alimentos:"Comer bien". Madrid: Nuer Ediciiones, 2000
2000
no
si
si
porcin de consumo
si
si
si
Espaa
Jimenez Cruz A, Cervera Ral P, Bacard Gascn M. Tablas de composicin de alimentos. Barcelona: Novartis Nutricin, 2000
espaol
37
325
si
si
si
100 g
si
no
si
Espaa
Alter. Tablas de composicin de alimentos. Nutribn, 1993-1994
espaol
29
543
no
si
no
100 g
si
no
no
USA
USDA (United States Department of Agriculture) .Nutrient Data Laboratory ( http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/)
ingls
81
6000
no
si
si
porcin de consumo / 100 g
si
no
si
194
Espaa
Martin Pea G. Tabla de composicin de alimentos. Gua rpida para hacer una dieta sana. Madrid. Nutricia, 1997
espaol
70
620
si
si
no
100 g
si
no
si
195
mbito de aplicacin Clnico Analizador porttil y ligero. Bioimpedancia Precio unitario: 292 elctrica por multifrecuencias. Software para el anlisis de la composicin corporal. Ecuaciones multipobladas. Control y base de datos de pliegues y permetros. Informes a color. Software nutricional y de estudio de la ingesta del paciente. Calcula las necesidades nutricionales. Mens preparados y para todo tipo de patologa. http://www.sanocare.net Funciones / Prestaciones Precio orientativo Ms informacin Base de Datos de Composicin de Alimentos La base de datos contiene la composicin nutricional de de 2000 alimentos y 110 nutrientes (se indica la fuente de cada alimento). La bibliografa utilizada en esta base de datos incluye 15 referencias, como por ejemplo: McCance and Widdowson`s The Composition of Foods, Tabla de composicin de alimentos espaoles, Tables de Composicion des Aliments,... Se utiliza como base de datos las Tablas de Composicin de Alimentos del CESNID (TCACESNID-UB) que incorpora 700 alimentos (formas cocidas y crudas), contempla 35 parmetros nutricionales sin ningn valor desconocido. Los principales mdulos del programa son: Actualmente se utiliza http://www.cesnid.es Gestin de Dietas, Gestin de Recetas y a nivel de rodaje de (933 921 508) Gestin de Alimentos. El programa permite uso interno. obtener el clculo nutricional de planificaciones de mens hasta de 4 semanas. La valoracin nutricional se puede visualizar por: una comida, un da o de la media de los das que contempla la planificacin de mens. Asimismo, tambin se puede hacer una comparativa con las RDA's. Cada alimento de la base de datos ofrece medidas caseras o porciones de consumo habitual para ayudar a evaluar y/o planificar ingestas alimentarias.Los clculos se presentan en una sola pantalla y pueden ser exportados para poder ser ledos por otras aplicaciones tales como Ms Excel y Ms Word, lo cual ampla las prestaciones del programa. Actualmente se utiliza a nivel de rodaje de uso interno.
Anexo II. Relacin de programas informticos nutricionales
Programa
Empresa
Medysistem Espaol
Sanocare Human Systems S.L.
PROGRAMA DE CLCULO NUTRICIONAL DEL CESNID
CESNID (Centre d'Ensenyament Superior de Nutrici i Diettica)
51
Programa Caractersticas: manejo sencillo y consultar precio estructurado en los siguientes apartados principales: Datos personales: registro de pacientes y consultas, confeccin de informes; Antropometra y composicin corporal; Clculos energticos: metabolismo basal y gasto energtico total; Pruebas bioqumicas: hematolgicas, inmunolgicas y urinarias; Historia clnica: antecedentes personales, exploracin fsica, frmacos prescritos; Dietas: tablas de alimentos, intercambios, raciones habituales, informacin nutricional, ejemplos de dietas, RDAs, etc www.unav.es/fcdns
Empresa
Funciones / Prestaciones
Precio orientativo
Ms informacin
Nutriciun 2.1
mbito de aplicacin Elaborado por: Herramienta Dpto. Fisiologa en los y Nutricin. programas de (Universidad de Formacin Navarra) con la Continuada a colaboracin Distancia en informtica de Nutricin y COFARAN Salud
Base de Datos de Composicin de Alimentos Aproximadamente contiene 250 alimentos repartidos en 13 grupos. (Fuente: Instituto de Nutricin CSIC).
Programa GEA: Grupo de programas para Estudios de Alimentacin Clnico Contiene la composicin de nutricional de ms de 440 alimentos, con informacin sobre unos 70 componentes distintos. La bibliografa utilizada en esta base de datos incluye 28 referencias, como por ejemplo: McCance and Widdowson`s The Composition of Foods, Tabla de composicin de alimentos espaoles, Food composition and nutrition tables,...
Alce Ingenieria
Confeccionar mens y dietas Precio unitario: 60 individualizadas y conocer su composicin nutricional y su calidad; confeccionar dietas de adelgazamiento, hiposdicas, etc. Planificar, programar y valorar mens y dietas. Editar y consultar la composicin de base de datos de alimentos. Obtener listados de alimentos clasificados por su contenido en energa y nutrientes. Estimar las ingestas recomendadas de energa y nutrientes segn las caractersticas individuales de una persona. Puede calcular la tasa metablica basal, el IMC y saber si el peso es el adecuado. Consultar y modificar la base de datos de medidas caseras. Seleccionar alimentos y platos que cumplen una determinada condicin respecto al contenido de un nutriente. Preparar dietas variadas usando la herramienta de intercambios o equivalencias. Crear nuevos platos y recetas o modificar los ms de 300 existentes para ampliar ilimitadamente la base de datos de platos y calcular su composicin nutricional. Tratar cualitativa y cuantitativamente las encuestas alimentarias.
http://www.alceingenieria.net
196
197
Programa Funciones / Prestaciones Analizar, valorar, llevar historial clnico, Individual (3 licencias): http://www.club5estrellas.com control de peso, generar informes, 361 ; Clnicas (5 comentarios. Personalizacin del sistema. licencias): 522 Clculo de las Necesidades nutricionales. Fijar y ajustar objetivos. Elaboracin de planes de dietas (rgimen). Valoracin y anlisis nutricional. Historial clnico, visitas, ingresos, diagnsticos. Definicin de parmetros para frmulas. Tablas disponibles (RDA, Antropomtricas, alimentos y dietas preparadas). Generador de informes. Precio orientativo Ms informacin Base de Datos de Composicin de Alimentos La base de datos de alimentos contiene informacin nutritiva para ms de 800 alimentos. El banco de datos de alimentos esta basado en el Archivo de Nutriente de la Universidad de J.Liebig de Giessen (1991 y 1997 ediciones), la composicin de los alimentos del Ministerio Espaol de Sanidad y Consumo 1999, la USDA Nutrient Database for Standard Reference SR12, 1998 y otras fuentes, proporcionando anlisis para 50 nutrientes comunes.
Empresa
SATN2002
mbito de aplicacin Club 5 estrellas Clnico (Programa avalado por el Colegio Oficial de Farmaceuticos de Madrid)
ARINKAT 2.0 Arinka Systems Alimentacin ARINKA 2.0.STD colectiva ARINKA 3
consultar precios ARINKAT 2.0: herramienta para calcular, de forma global todo lo relacionado con el entorno de alimentacin, nutricin y hostelera de cualquier centro de servicios de alimentacin a colectividades; se divide en 3 mdulos: nutricin, servicios de hostelera y gestin de costes. ARINKA 2.0 STD: tiene como finalidad gestionar, de forma global e integrada el entorno de los servicios de nutricin y hostelera en cualquier centro de restauracin colectiva; incluye 3 mdulos: nutricin, servicios hostelera y gestin de almacenes. ARINKA 3: tiene como finalidad gestionar y controlar de forma globval e integrada, el entorno generado en un servicio de produccin y distribucin de platos preparados atendiendo la demanda simultnea de un amplio abanico de servicios de alimentacin (clientes); incluye 2 mdulos: nutricin y gestin.
http://www.mersatel.com
53
Programa Funciones / Prestaciones A travs de 9 ventanas o wizards el usuario Precio unitario: 1355 http://www.bl-biologica.es introducir los datos del paciente sobre los que el programa calcular la ingesta alimentaria diaria y el autmata realizar la dieta personalizada. sta podr ser fisiolgica y combinada con diferentes dismetabolismos. Los datos a introducir son: edad, peso, sexo, altura, actividad fsica y/o deportiva, patologas, alimentos que no le gustan, nmero de comidas diarias, das de dieta y tipo de alimentacin (estndar, mediterrnea, equilibrada, vegetariana...). Una vez realizada la dieta, se imprime en hojas personalizada para entregar al paciente. Y todo ello en 2/5 minutos. (dependiendo de la complejidad del tratamiento) Precio orientativo Ms informacin Base de Datos de Composicin de Alimentos Incluye la composicin nutricional de 600 alimentos, contemplando 64 parmetros bromatolgicos. Tambin incluye ms de 1000 recetas o platos de nuestra gastronoma.
Empresa
DIETOWIN
Biologica Tec. Medica S.L.
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Bibliografa:
Aranceta J, Perez C. Diario o Registro diettico. Mtodos de doble pesada. En: Serra Majem L, Aranceta J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos , bases cientcas y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006, 158-167. Gibson RS. Principles of nutritional Assessment. NEW York, Oxford University Press, 1990 Gorgojo L, Martn-Moreno JM. Cuestionario de frecuencia de consumo alimentario. En: Serra Majem L, Aranceta J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos , bases cientcas y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006,178-183. Patterson R, Pietinen P . Assessment of nutricional status in individuals and populations. En: Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, ARAB L, editors. Public Health Nutrition. Oxford:Blackwell Science;2004.p.66-82
Sabat J. Estimacin de la ingesta diettica: mtodos y desaos. Med Clin (Barc). 1993;100:591- 6 Serra Majem L, Ribas L. Recordatorio de 24 h. En: Serra Majem L, Aranceta J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos , bases cientcas y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006, 168-177 Serra Majem L, Ribas L, Aranceta J. Evaluacin del consumo de alimentos en poblaciones. Encuestas alimentarias. En: Serra Majem L, Aranceta J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos , bases cientcas y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006, 136-145. Vioque J. Validez de la evaluacin de la ingesta diettica. En: Serra Majem L, Aranceta J. Nutricin y Salud Pblica. Mtodos , bases cientcas y aplicaciones. 2 ed. Barcelona: Masson; 2006, 199207. Willett W. Nutritional Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1998.
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Argelles Martn F, Polanco Allu I
ARTCULOS DE REVISIN
Prevencin de la osteoporosis en la infancia

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), cuya junta directiva es la siguiente: Federico Argelles Martn, Gustavo Silva Garca, Pilar Pavn Belinchn, M Dolores Garca Novo, Enriqueta Romn Riechmann, Amaia Sojo Aguirre.
F. Argelles Martn*, I. Polanco Allu * Presidente de la SEGHNP. Profesor Titular de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. Jefe de la Seccin de Gastroenterologa. Hospital Virgen Macarena, Sevilla ** Secretaria General de la FESNAD. Profesora Titular de Pediatra. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid. Jefe de Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid Correspondencia: (farguelles@inicia.es) (ipolanco@telefonica.net)
Resumen
La mineralizacin sea depende de factores genticos, nutricionales, endocrinos, metablicos y mecnicos. Los productos lcteos son la fuente ms importante de calcio y vitamina D, ambos esenciales para conseguir una ptima mineralizacin sea. La osteoporosis se dene como una reduccin de la masa sea; esta prdida se hace ms importante en casos de malnutricin, bajo peso, una ingesta pobre de vitamina D y calcio y el sedentarismo. El objetivo de este artculo es animar a los pediatras a realizar un esfuerzo en la prevencin de la osteoporosis infantil. Palabras clave: osteoporosis, infantil, prevencin.
Summary
Bone mineralization depends on genetic, nutritional, endocrine, metabolic and mechanical factors. Dairy products form the major source of dietary calcium and vitamin D, both of which are essential for optimal bone mineralization. Osteoporosis is dened as a reduction in bone mass; it is exacerbated by malnutrition, low weight, poor intake of vitamin D and calcium and lack of physical exercise. The purpose of this article is to encourage pediatricians to make an effort about the prevention of childhood osteoporosis. Key words: osteoporosis, childhood, prevention.
Introduccin
La mayor longevidad alcanzada en la actualidad por la poblacin ha condicionado un incremento llamativo en la prevalencia de determinadas enfermedades y, en otros casos, la aparicin de nuevas formas de enfermar. El pediatra cuando atiende a un nio no debe olvidar nunca que su actuacin no slo tiene que estar encaminada a resolver la situacin que ha llevado al nio a consultarle, sino que puede tener repercusiones a largo plazo. Por ello, ha de aplicar procedimientos tendentes a prevenir enfermedades que pueden aparecer en edades posteriores de la vida o al menos intentar retrasar su aparicin. El pediatra tiene con frecuencia ante s oportunidades irrepetibles de aplicar medidas prolcticas y es de obligado cumplimiento actuar en consecuencia. En la actualidad, la osteoporosis se ha convertido en un problema de salud pblica que afecta a personas de la llamada tercera edad preferentemente, constituyendo un importante
captulo del gasto sanitario a la vez que supone una merma signicativa de la calidad de vida de estas personas, a las que afecta por el mayor riesgo de fracturas y las consecuencias de estas sobre su salud.1
Importancia de la masa sea

La masa sea es la cantidad total de tejido seo del organismo incluyendo la matriz extracelular osicada que suele mantenerse constante. Es bien conocido que la adquisicin de un pico de masa sea adecuado es el factor ms importante para la prevencin de la osteoporosis en el adulto. Dado que ste se adquiere durante las primeras dcadas de la vida, el control de la mineralizacin del hueso durante la etapa infantil supone una obligacin ineludible para el pediatra. Este debe identicar a los nios con riesgo de desarrollar osteopenia con el objeto de aplicar medidas teraputicas adecuadas para evitar
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Tabla 1. Caractersticas de las tcnicas de medida de la masa sea
Tcnicas % Precisin
Error % Exactitud
Tiempo (minutos)
Radiacin (milirem)
Centrales Perifricas
Dexa TACC DEXA perifrico TACC perifrico Ultrasonidos
1-2 2-4 1-3 1-2 2-3
3-9 5-15 3-8 5-10
5-10 10-30 5-15 5-10 2-3
1-5 50 1 5 Nula
Tabla 2. Factores que intervienen en la mineralizacin sea
Factores modicables
Nutricionales
Ingesta calrica Ingesta proteica Ingesta de calcio Ingesta de fsforo Vitamina D Otros (Mg, Si, Na/K, vitaminas K, B12 Ejercicio fsico Tabaco Alcohol Por aumento de las necesidades: Prematuridad Embarazo y lactancia en adolescentes Falta de ingesta Malnutricin Trastornos de la conducta alimentaria Regmenes inadecuados (pobres en Ca) Malabsorcin intestinal Fibrosis qustica Enfermedad celaca Enfermedad inamatoria intestinal Alergia alimentaria Intolerancia permanente a la lactosa Inadecuado metabolismo Hepatopatas crnicas Nefropatas crnicas Acidosis Frmacos anticonvulsivantes Enfermedades que requieren inmovilidad Traumatolgicas Enfermedades crnicas en general Parlisis cerebral Desarreglos hormonales con inuencia en la mineralizacin del esqueleto
Estilos de vida
Factores parcialmente modicables
Enfermedades de riesgo (necesitadas de vigilancia)
Hormonales
Factores modicables
Gentica Raza Edad
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la disminucin de masa sea. Asimismo, en la poblacin general, se deben aplicar medidas tendentes a prevenir la aparicin de la enfermedad promoviendo estilos de vida y medidas que aumenten la masa sea2. La consecucin de este pico de masa sea depende en gran parte de factores nutricionales, por lo que se precisa mantener un aporte de nutrientes adecuado durante la etapa de crecimiento. Tambin hay que tener en cuenta el papel de la herencia en la obtencin del pico de masa sea, llegando a representar el 60% del total de los factores condicionantes. En la etapa adulta disminuye la neoformacin de hueso despus de un periodo en el que se mantiene estable la masa sea3. Durante la pubertad tiene lugar el mayor aumento de densidad mineral sea en ambos sexos y, como en cualquier periodo, es modicable por la dieta y el ejercicio hasta en un 20%4. La masa sea se va incrementando desde el nacimiento y cesa la aposicin de calcio al alcanzar la tercera dcada aproximadamente. Hasta los tres aos aumenta el 30%, despus un 20% y al llegar a la pubertad casi el 40%. Desde que naliza el crecimiento y hasta llegar a la edad adulta el incremento es de un 15%. Hasta los 10 aos la mineralizacin se hace al mismo ritmo en ambos sexos. A partir de esta edad se acelera notablemente en las nias5. En la Tabla1 se muestran los mtodos propuestos por la National Osteoporosis Foundation para evaluar la calidad de los huesos6. De todas ellas, la tcnica ms utilizada es la absorciometra dual por rayos X (DEXA), basada en el estudio de la atenuacin que producen un doble haz de rayos X al atravesar el tejido seo. Sin embargo, la ultrasonografa sea es una nueva tcnica no invasiva y de excelente aceptacin a cualquier edad que, en nuestra experiencia, se ha mostrado til como tcnica de valoracin sea tanto en el adulto como en el nio7.
ambientales sobre los que podemos intervenir modicando la dieta y los estilos de vida.
Factores nutricionales
La nutricin es fundamental para que, bajo la informacin gentica y la regulacin de factores generales y locales, se lleve a cabo la mineralizacin del esqueleto. La energa y los nutrientes, intervienen de varias formas: a) Favorecen las mitosis celulares b) Actan como elementos plsticos c) Aportan vitaminas que regularn la sntesis de la matriz y la absorcin intestinal del calcio d) Contribuyen a la produccin de hormonas y factores de crecimiento La alimentacin provee al nio de elementos plsticos, le aporta vitaminas que regulan la sntesis de la matriz sea y tambin la absorcin intestinal de calcio y otros minerales que actan sobre la formacin del hueso mineralizado. El aporte energtico es tambin un factor determinante ya que la disminucin de la ingesta calrica induce retraso de crecimiento, de maduracin y de mineralizacin sea. Es por tanto necesario controlar la mineralizacin en nios con problemas de malnutricin por defecto. Las protenas como nutriente plstico son imprescindibles para la gnesis de la matriz del hueso y, si su presencia en la dieta del nio no es la adecuada, pueden inducir problemas de mineralizacin. Si se aporta en exceso puede producir hipercalciuria porque se aumenta la excrecin de cido producido en el metabolismo proteico. La inuencia de las protenas de la dieta sobre la absorcin de calcio es compleja y no parece indicado en nios y adolescentes intentar ajustar la ingesta de calcio en relacin con la cantidad de protenas presentes en la dieta. Es posible que la dieta rica en protenas que actualmente se consume en pases desarrollados tenga relacin con el aumento de poblacin osteoportica9. Importante es tambin la relacin del sodio ingerido con la excrecin de calcio por el rin, ya que sodio y calcio comparten el mismo transportador en el tbulo proximal. No obstante tampoco parece preciso modicar las recomendaciones respecto aportes de calcio en relacin con la cantidad de sodio presente en la dieta de los nios y adolescentes10. Tambin existe evidencia de que el potasio y el bicarbonato presente en frutas y vegetales disminuye la excrecin de calcio por la orina ya que invalidan el efecto hipercalcirico del cloruro de sodio. De estas consideraciones respecto de la inuencia que la dieta puede tener sobre la salud sea se deduce la importancia de recomendar determinadas prcticas alimentarias para obtener mejor salud sea. El ejercicio tambin juega un papel importante en la promocin de la masa sea sobre todo el ejercicio que soporta peso. As, es mas provechoso correr o saltar que nadar ya que esta actividad ejerce poca presin sobre el esqueleto. No est, sin embargo, claro si la cantidad de calcio administrada con la dieta puede modicar el efecto benecioso del ejercicio o si ste por s solo, independientemente del aporte de calcio, mejora el contenido mineral del hueso11,12.
Mineralizacin sea
La mineralizacin del hueso est regulada por factores genticos, hormonales, ambientales y nutricionales8. De todos estos factores, el pediatra nicamente puede actuar sobre alguno. En la Tabla 2 se muestra la mayor o menor capacidad del pediatra para su posible modicacin. La mineralizacin est controlada por una serie de genes. Entre los ms estudiados se encuentra el gen que controla los receptores de la vitamina D, de los cuales depende la absorcin de calcio en el intestino. Entre las hormonas que intervienen en la mineralizacin del hueso estn la parathormona, que equilibra los mecanismos de formacin y resorcin de hueso a la vez que potencia la accin de la vitamina D; la calcitonina, que inhibe la accin de los osteoclastos, y la hormona de crecimiento, HGH y el IGF-1 que acta en la formacin del cartlago y favorece la sntesis del metabolito activo de la vitamina D. Los corticoides slo actan sobre la mineralizacin sea si aumentan por encima de concentraciones normales, disminuyendo la masa sea y el crecimiento del hueso. Es ste un aspecto muy importante a considerar en nios sometidos a terapia con corticoides. Las hormonas tiroideas tambin intervienen en la mineralizacin, ya que disminuye si stas aumentan. Sobre estos determinantes genticos pueden actuar factores
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La importancia del calcio

Dentro de los factores nutricionales, el calcio juega un papel fundamental en la prevencin de la osteoporosis. Este mineral se encuentra depositado en el hueso (+99% del total del organismo), formando cristales de hidroxiapatita. A lo largo de la infancia se produce un balance clcico positivo (Tabla 3) pasando de 30 gramos al nacimiento a unos 1.300 gramos al llegar a la edad adulta. La velocidad de aposicin clcica condiciona las distintas recomendaciones a cada edad (Tabla 4)13. El calcio se obtiene fundamentalmente de los lcteos siendo importante para su correcta absorcin una adecuada relacin calcio/fsforo. La leche de mujer contiene menos calcio que la de vaca pero la relacin entre las concentraciones de calcio y fsforo facilita la absorcin del calcio a nivel intestinal. Tambin debe tenerse en cuenta la biodisponibilidad del calcio en los distintos alimentos, ya que la presencia de tatos por ejemplo inhibe su absorcin y por ello las verduras, legumbres y cereales aunque contienen calcio no es tan aprovechable como el de la leche. Tambin los oxalatos, el alcohol, la cafena y los fosfatos reducen la biodisponibilidad del calcio cuando estn presentes en la dieta. Es necesario optimizar el aporte de calcio durante las etapas de mayor crecimiento y particularmente durante la adolescencia. El pico de aposicin de calcio al hueso se obtiene alrededor de los 12. 5 aos en las nias y de los 14 en los nios. En el periodo de la adolescencia se acumula, como ya se coment, el 40% del total de la masa sea obtenida a lo largo de la vida. Hay trabajos de experimentacin que demuestran que el suplemento de calcio en este periodo de la vida incrementa el contenido mineral del hueso, pero esta suplementacin ha de mantenerse para que el benecio sea duradero. Esta observacin avala la importancia de establecer hbitos dietticos que promuevan una adecuada ingesta de calcio pero que sean mantenidos14. El hbito saludable de administrar en la infancia
500ml de leche diarios u otros derivados lcteos garantiza la ingesta de unos 400mg de calcio, aproximadamente el 60% de la cantidad diaria recomendada. La obesidad y el sobrepeso se han asociado con densidad sea aumentada pero sin embargo tambin hay datos que asocian estas situaciones en los nios con mayor incidencia de fracturas.
Osteopenia y osteoporosis
Se dene la osteopenia como la disminucin de la densidad mineral sea entre -1 y -2.5 DE para edad, sexo, altura y estadio puberal. Cuando la disminucin de la densidad mineral sea est por debajo de 2 DE se habla de osteoporosis. La osteoporosis es una enfermedad del hueso por disminucin del contenido mineral y alteracin de su estructura que conlleva una marcada disminucin de su resistencia lo que conduce al mayor riesgo de fracturas y a deformidades. La osteoporosis y la osteopenia pueden ser primarias como ocurre en el envejecimiento o la menopausia pero tambin puede ser consecuencia de subnutricin, de alteraciones hormonales o enfermedades del hueso. Hay enfermedades de la infancia que pueden producir osteopenia y con ello aumentar el riesgo de osteoporosis en edades posteriores de la vida Los mecanismos de produccin de osteopenia son diferentes para cada enfermedad y son fundamentalmente: Ingesta inadecuada de nutrientes: anorexia nerviosa, bulimia, malnutricin calrico-proteica, dietas mal diseadas como ocurre con determinados regmenes de adelgazamiento, vegetarianos puros, etc. Sndrome de malabsorcin intestinal: enfermedad celaca, brosis qustica, intolerancia a protenas de leche de vaca, enfermedad inamatoria intestinal. En la intolerancia a lactosa la exclusin de este azcar de la dieta diculta la absorcin intestinal de calcio y puede provocar desmineralizacin del hueso. Aumento de las necesidades de calcio: prematuridad, embarazo, etc. Otros procesos: nefropatas, hepatopatas que afectan la sntesis de metabolitos activos de la vitamina D, estados de acidosis metablica la administracin de frmacos anticonvulsivantes como valprotao, alteraciones funcionales de la glndula paratiroides, hipogonadismo, ingesta de corticoides, etc.
Tabla 3. Cantidad calcio en el recin nacido y en la edad adulta
Recin nacido: 30 g Nios 31 g Varones 1.391 g Nias 29 g Mujeres 1.218 g
Tabla 4. Calcicacin del Esqueleto
Medidas preventivas
En la edad peditrica es importante conocer el estado de mineralizacin. Para ello contamos con procedimientos inocuos como los ultrasonidos aplicables en diferentes edades y que nos proporcionan informacin muy til para establecer pautas de actuacin15. Es preciso que el pediatra detecte pacientes en los que exista riesgo de que la mineralizacin sea no sea adecuada y actuar en consecuencia. En los primeros aos de la vida la prematuridad, la malabsorcin intestinal o la administracin de corticoides son la causa ms frecuente de mineralizacin escasa. Es menos probable que la dieta mal programada o la vida
Edad
Aposicin de Calcio Incremento
% absorcin
0-3 aos Prepuberal Final pubertad 25 a chicos 20 a chicas Adulto
+30% + 20% + 40 - 35% + 10 - 15%
40% 27% 30-35% 20% 5-8%
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sedentaria inuyan negativamente sobre la mineralizacin. En estos casos el tratamiento adecuado de la causa predisponente puede tener efectos preventivos ostensibles. La fuente ptima de calcio durante la lactancia es la leche de mujer. No se ha demostrado que exceder los aportes proporcionados por la leche de mujer en el nio a trmino supongan una mejor mineralizacin a largo plazo. La biodisponibilidad del calcio de la leche humana es muy superior a la de las frmulas que aumentan la concentracin para paliar este menor aprovechamiento. En prematuros es preciso aumentar el aporte y se recomienda forticar la leche humana o suplementar con frmulas que tienen mayor contenido de calcio. No se conoce con exactitud la cantidad ptima de calcio que estas frmulas deben contener ni el tiempo en que las mismas deben de utilizarse16. En nios de 1 a 8 aos no se conocen con exactitud los requerimientos de calcio. La retencin de calcio con relacin al peso corporal es baja y se recomienda una ingesta de 500 mg por da entre 1 y 3 aos. Esta cifra ha de incrementarse a medida que se acerca la pubertad y entre 4 y 8 aos hay datos que demuestran que se obtiene una mineralizacin adecuada aportando 800 mg de calcio por da. No se han comunicado benecios por aumentar esta cantidad. Es importante insistir en la repercusin a largo plazo que tiene el aprendizaje de hbitos saludables a esta edad. En la pubertad, periodo que como hemos visto se caracteriza por un crecimiento rpido y por ello un incremento de las necesidades de calcio, se calcula que cada centmetro de crecimiento requiere 20 g de calcio17, pueden darse muchos factores de riesgo para una deciente mineralizacin y osteoporosis posterior y si no se acta puede haber serias dicultades para obtener un adecuado pico de masa sea crendose una situacin irrecuperable. El control de enfermedades como trastornos de la conducta alimentaria, la enfermedad inamatoria intestinal o el uso de terapia con corticosteroides as como el reposo prolongado requieren una vigilancia especial. Los requerimientos de calcio estn mejor estudiados, sobre todo en nias y se ha demostrado una optimizacin en esta etapa de la vida de la absorcin intestinal de este elemento. Se calcula que el mximo balance positivo se alcanza con una ingesta diaria de 1300 mg. Excesos sobre esta cantidad son eliminados. Niveles inferiores tienen una repercusin negativa sobre la mineralizacin sea.. Estos datos corresponden a adolescentes blancos y se ha demostrado que los de raza negra utilizan mejor el calcio de la dieta y pueden alcanzar el mismo pico de masa sea con menores aportes18. El exceso de calcio en la dieta puede aumentar el riesgo de dcit de hierro y zinc, as como favorecer la formacin de clculos renales. Es tambin necesario el control de la dieta aconsejando la inclusin de leche y derivados en cantidad adecuada y la inclusin de otros alimentos ricos en calcio, evitando la sustitucin de comidas o el consumo exagerado de comidas rpidas con exceso de protenas y sal. Asimismo es preciso disminuir el aporte de bebidas carbonatadas ricas en fosfatos que inhiben la absorcin de calcio a nivel intestinal sin olvidar los benecios de la fruta19. La intolerancia a lactosa puede suponer un problema en algunos casos. La adicin de lactasa comercial o la ingestin de lcteos fermentados como yogur pueden paliar la situacin.
Tambin los productos de soja forticados con calcio pueden ser tiles. El hbito de fumar o de tomar alcohol puede tambin interferir con la mineralizacin del hueso y por ello, entre otras muchas razones, es desaconsejable. Dentro de la estrategia de prevencin no hay que olvidar la programacin de la actividad fsica aspecto de gran importancia en la prolaxis de los trastornos de mineralizacin sea intentando la realizacin regular de ejercicios que requieran cargar el esqueleto para estimular la aposicin de calcio. Para plantear la estrategia de intervencin para la prevencin de la osteoporosis es conveniente conocer la situacin de cada paciente y es para ello preciso formular en la anamnesis las siguientes preguntas:9 1. Cuntas veces al da ingiere el paciente leche? 2. Cuntas porciones de queso, yogur u otros productos lcteos toma al da? 3. Cuntas veces cada da toma zumos, bebidas edulcoradas, o bebidas carbonatadas? 4. Tomas bebidas forticadas con calcio? 5. Toma algunos suplementos de calcio y/o vitaminas? 6. Cuntas veces por semana hace ejercicio que suponga cargar el esqueleto? 7. Ha tenido alguna fractura? 8. Hay historia familiar de osteoporosis? 9. Ha sido prematuro? 10. Cuntas veces por semana come brculi, judas, col, nabo o tof. Para concluir es muy importante resaltar el importante papel del pediatra en la prevencin de una enfermedad, la osteoporosis, que produce una gran cantidad de ingresos hospitalarios, reduce la calidad de vida de las personas que la padecen y es tambin causa de muertes por las complicaciones de las fracturas que produce. Consecuencia de todo ello es el signicativo gasto sanitario que genera.
Bibliografa
1. 2. Nacional Institute of Health. Osteoporosis and related bone diseases-National Resources Center. www.osteo.org Sluis IM, Muinck K. Osteoporosis in childhood: bone density of children in health and disease. J Pediatr Endocrinol Meta. 2001; 14(7): 817. Lonzer MD, Imrie R, Rogers D, Worley D, Licata A, Secie M. Effects of heredity,age, weight, puberty and calcium intake on bone mineral density in children. Clin Pediatr (Phila) 1996; 35(4): 185. Ballabriga A, Carrascosa A. (eds) Masa sea y nutricin En Nutricin en la infancia y adolescencia. 3 edicin. Ergon. Madrid 2006. Gil Campos M. Nuytricin y salud sea en la infancia y la adolescencia En:Daz Curiel M, Gil Hernndez A, Mataix Verd J (eds) Nutricin y Salud Osea. Puleva Granada 2004. National Osteoporosis Foundation. Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis Int. 1998;8:1-88 Polanco I, Hernndez J, Scherer JI, Prieto G, Molina M, Sarria J. Curva de normalidad en poblacin espaola de 4 a 22 aos para un densitmetro seo por ultrasonidos DBM Sonic 1200. Pediatrika. 2000; 20(2):55-64 Alonso Franch M, Redondo del Ro MP . Nutricin y patologa sea en la infancia. En Angel Gil Hernndez (ed) Tratado de Nutricin. Accin Mdica. Madrid 2005
3.
4. 5.
6.
7.
8.
204
9. Creer FR, Krebs NF, Comit on Nutrition, Optimizing bone health and calcium intakes of infants, children and adolescents. Pediatrics 2006;117:578 10. Morris RC, Frassetto LA, SchmidlinO, Forman A, Sebastin A. Expression of osteoporosis as determined by diet-disordered electrolyte and acid-base metabolism. En: Burckhardt P , Dawson-Hugues B, Heaney RP (eds). Nutrtional Aspects of Osteoporosis. CA Academic Press. San Diego 2001. 11. Winzenberg TM, Oldenburg B, Frendin S, De Wit L, Jones G. A mother-based intervention trial for osteoporosis prevention in children. Prev Med 2006;42: 21. 12. Welten DC, Kemper HC, Post GB, et al. Weight-bearing activity during youth is a more important factor for peak bone mass than calcium intake. J Bone Miner Res 1994; 9: 1089. 13. Weaver CM, Hauney RP , Prouly WR, Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1999;70:534-538
14. Stalling VA. Calcium and bone health in children: a review. Am J Ther. 1997;4: 259 15. Gonnelli S, Cepollano C. The use of ultrasound in the assessment of bone status. J Endocrinol Inves 2002;25:389 16. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Increased bone mineral content of preterm infants fed with a nutrient enriched formula after discharge from hospital. Arch Dis Child. 1993;68:573. 17. Hernndez Rodriguez M. Alimentacin y problemas nutricionales en la adolescencia. En M Hernndez Rodrguez Alimentacin Infantil 2 ed. Daz de Santos. Madrid 1993 18. Bryant RJ, Wastney ME, Martin BR, et al. Racial differences in bone turnover and calcium metabolism in adolescent females. J Clini Endocrinol Metab 2003;88:1043 19. Loud KJ, Gordon CM. Adolescence:bone disease. En: Walker, Watkins, Duggan (eds) Nutrition in Pediatrics. Basic Science and Clinical Applications. 3th ed. Decker Inc Ontario 2003.
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Palou A
ARTCULOS DE REVISIN
Algunos nuevos retos en nutricin bsica y aplicada

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y Aplicada (SENBA), cuya junta directiva es la siguiente: Carmen Gmez Candela, Alberto Mijn de la Torre, Carlos Iglesias Rosado, Ana Isabel de Cos Blanco, Antonio Zarzuelo, Gonzalo Martn Pea, Iva Mrquez Lpez y Carmen Prez Rodrigo.
A. Palou Laboratorio de Biologa Molecular, Nutricin y Biotecnologa (Nutrigenmica) Universitat de les Illes Balears Palma de Mallorca Correspondencia: Laboratorio de Biologa Molecular, Nutricin y Biotecnologa (Nutrigenmica) Universitat de les Illes Balears Crta. de Valldemossa km 7.5 07122 Palma de Mallorca (Spain)
Resumen
Los referentes de calidad en alimentacin han cambiado y las demandas del consumidor estn cambiando de forma acelerada. Mientras durante el siglo pasado las preocupaciones se centraron primero en asegurar la disponibilidad de alimentos bsicos y posteriormente en asegurar su inocuidad, hoy nuestra sociedad se concentra en afrontar (y de modo clave a travs de la alimentacin) las denominadas enfermedades crnicas de nuestro tiempo, tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, diversos tipos de cncer, osteoporosis y enfermedades autoinmunes. Por otro lado, hay un creciente conocimiento de que nuestra perspectiva de salud, bienestar y longevidad est muy relacionada con la diversidad bioqumica de los alimentos que comemos y, respondiendo a la realidad de los nuevos conocimientos cientcos, Europa ha decidido un cambio en su marco legislativo para dar cabida a las Declaraciones o Alegaciones Nutricionales y a las Alegaciones de Salud o declaraciones de propiedades saludable en los alimentos, lo que auspicia enormes posibilidades al desarrollo econmico y abre claras perspectivas de mejora de la salud basadas en la alimentacin. Sin embargo, la respuesta a la alimentacin, depende de las caractersticas individuales codicadas en nuestros genes (nutrigentica) y, adems, depende de la historia individual que va quedando marcada en nuestros cromosomas (epigentica), de forma permanente o temporal, determinada por el estilo de vida que seguimos, por los diferentes episodios e incidencias y, en particular, por la alimentacin practicada durante las etapas ms activas de nuestro desarrollo. En los prximos aos, ya hoy tambin, lo adicional que pedimos a los alimentos es que nos den ms salud y bienestar en todas sus facetas, particularmente en la longevidad. Y la exigencia es que a ello se pueda acceder en un marco basado en el mejor asesoramiento cientco disponible, y con la transparencia como garanta fundamental. Emergen as nuevas disciplinas, como la nutrigenmica, o nuevas pautas que nos conducen hacia un consumidor mejor informado, que permitirn dar respuesta a los nuevos retos en el medio y largo plazo. Palabras clave: Nuevos Retos en Alimentacin, Nutrigenmica, Alimentacin, Declaraciones o Alegaciones Nutricionales, Alegaciones de Salud. Alimentos Funcionales. Alimentos Transgnicos.
Summary
The quality standards for nutrition and food have undergone major changes during recent years in parallel with the increase in scientic knowledge in the area of food and health. Trends in consumer demands are changing accordingly. While during the last century our concerns were rstly focused on ensuring the availability of basic foods and later on ensuring its safety, nowadays our society is concentrating on improving wellbeing and, particularly, on tackling and preventing the major chronic diseases such as cardiovascular diseases, diabetes, obesity, diverse types of cancer, osteoporosis and autoimmune diseases. These problems account for almost 50% of the diseases and 60% of deaths over the world, and are directly related with the food we eat, irrespective of the importance of other factors (age, sex, physical exercise, genetic predisposition, nicotine poisoning or alcoholism). Europe has decided to go ahead with a major legislative change in the food sector (the Regulation on nutrition and health claims made on foods) which opens new perspectives to improve public health and offer clear economic growth for the health-related food sector. Putting into practice this new legislation and its consequences constitutes a major challenge. Nevertheless, new challenges are foreseen: our response to food depends on our individual genetic characteristics (nutrigenetics); it also depends on the individual history that is being imprinted (in a permanent or temporary form) on our chromosomes (epigenetics), as determined by the individual life style (food, different episodes and facts, including emotions) and, particularly, nutrition during the most active stages of our development. For the future, the additional contribution we will ask of food is to promote health and well-being in all facets. The requirement is that it should develop in a free framework, based on the best scientic available advice, with transparency as a fundamental guarantee. In this context, new disciplines (e.g. nutrigenomics) are emerging and new trends towards a more conscious, better informed, consumer are foreseen that will allow an appropriate reaction to these new challenges in the medium and long term. Key words: Food Challenges, Nutrigenomics, Health Claims, Nutrition Claims, Functional Foods.
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Los referentes de calidad en alimentacin estn cambiando de forma acelerada. En nuestras sociedades desarrolladas hemos superado la preocupacin relativa a la disponibilidad de alimentos bsicos, y, mientras exigimos o incluso muchas veces damos ya por descontado que la inocuidad bebe estar tambin asegurada, nuestra sociedad se concentra (y de modo clave a travs de la alimentacin) en hacer frente a las denominadas enfermedades crnicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, diversos tipos de cncer, osteoporosis, artrosis, epresin y enfermedades autoinmunes) De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud estos problemas suponen casi el 50 del total de enfermedades y el 60 % del total de defunciones en todo el mundo y estn directamente relacionadas con la dieta, sin perjuicio de la incidencia de otros factores como la edad, sexo, ejercicio fsico, predisposicin gentica, tabaquismo o alcoholismo. Adems, le queremos pedir a la alimentacin que contribuya a mejorar nuestras prestaciones y bienestar en general. Por otro lado, sabemos que nuestra perspectiva de salud, bienestar y longevidad est muy relacionada con la diversidad bioqumica de los alimentos que comemos. Ante ello, la industria alimentaria ha respondido incrementando la comunicacin sobre las propiedades saludables de los alimentos y en la Unin en Europea se ha llegado a un consenso para la adopcin de un marco legislativo para las alegaciones o declaraciones de salud y nutricionales en los alimentos (Health claims y Nutritional claims). Este nuevo marco, al que se ha llegado tras un periodo de ms de 3 aos de controversia, cambia de forma bastante radical los planteamientos nutricionales tradicionalmente aplicados a la alimentacin, y refrenda importantes expectativas de mejora de la salud a travs de la alimentacin a la vez que sustenta, en la medida que aporta seguridad jurdica, un previsible crecimiento econmico del sector de la alimentacin relacionado con la salud. Sin embargo, nuestra respuesta a la alimentacin depende mucho de las caractersticas individuales codicadas en nuestros genes, as como tambin de la historia individual que va quedando marcada en nuestros cromosomas, de forma permanente o temporal, determinada por el estilo de vida que seguimos, por los diferentes episodios e incidencias y, en particular, por la alimentacin practicada durante las etapas ms activas de nuestro desarrollo. En los prximos aos, ya hoy tambin, lo adicional que pedimos a los alimentos es que nos den ms salud y bienestar en la longevidad.
Bases de la seguridad alimentaria, niveles de riesgo y su percepcin Los alimentos tienen componentes indeseables, procedentes por ejemplo de las plantas o de los animales originarios. Puede tambin ocurrir que, en cualquier punto de la cadena alimentaria (produccin, procesado, distribucin, preparacin, etc.), los alimentos entren en contacto con otras substancias, naturales o articiales, microorganismos u otros factores en general. As, se habla de factores de peligro (o factores adversos) al referirnos a cualquier medio, lugar, proceso, condicin o agente (biolgico, qumico o fsico) presente en un alimento que pueda causar un efecto perjudicial para la salud. El peligro, estrictamente, es la capacidad potencial de un determinado factor peligroso de producir efectos adversos; mientras que el riesgo es la probabilidad y severidad de un efecto adverso para la salud como consecuencia de la exposicin a un factor de peligro; es decir, resulta de la combinacin de ambos aspectos: probabilidad y severidad de los efectos adversos. La cadena de produccin alimentaria es muy compleja y la seguridad debe garantizarse en todos sus eslabones, desde la produccin primaria (agricultores y ganaderos, incluyendo la produccin de piensos para los animales y la produccin de animales que puedan usarse como piensos o como alimentos para la poblacin), pasando por la transformacin y conservacin, hasta el transporte, distribucin y venta de los alimentos, y terminando en el consumo de los mismos. El lema es desde la granja hasta la mesa, y es vlido para todos los sectores y procedencias, puesto que las conexiones entre compartimentos facilitan la transmisin y a veces la magnicacin de los problemas. Es de destacar que el sector que opera directamente con los alimentos (agricultores, fabricantes, productores, manipuladores), tanto en alimentacin humana como animal, es el que tiene la principal responsabilidad en seguridad alimentaria, pues estn en mejores condiciones de asegurar los suministros. La trazabilidad o posibilidad de encontrar y seguir el rastro, a travs de todas las etapas de la cadena alimentaria, es una herramienta muy til en la seguridad alimentaria y resulta clave en las situaciones de alarma. Supone poder retirar del mercado aquello que represente un riesgo para la salud del consumidor, identicar la procedencia de los materiales, los procesos aplicados, etc., o bien puede suponer poder informar adecuadamente (a los consumidores o a los responsables del control) y evitar as mayores perturbaciones en caso de problemas de seguridad alimentaria. Los requerimientos de trazabilidad y seguimiento post-comercializacin, aplicados de forma pionera a alimentos trasgnicos, han propiciado el desarrollo de esquemas rigurosos de trazabilidad que, de modo progresivo, se irn extendiendo al resto de productos alimenticios. El asesoramiento cientco, se consolida como parte esencial del anlisis de riesgos, y est en la base de las polticas de seguridad alimentaria de los pases ms desarrollados; fundamenta el desarrollo de directrices, normas y todo tipo de otras recomendaciones para la seguridad alimentaria. El anlisis de riesgo se compone de tres elementos principales: determinacin o evaluacin del riesgo (basada en criterios cientcos), gestin del riesgo (poltica), e informacin o comunicacin del riesgo (a todas las partes interesadas y al pblico en general). Es una disciplina emergente, en fase de intenso desarrollo. La comprensin de la asociacin entre una reduccin de los factores
Calidad y seguridad alimentaria en Europa: una necesidad

En principio, la seguridad alimentaria se reere tanto a la disponibilidad como a la inocuidad de los alimentos. Pero, de hecho, la preocupacin de los europeos (vase el Eurobarmetro de febrero de 2006, http://www.efsa.europa.eu/about_efsa/ communicating_risk/risk_perception/catindex_en.html) no est en asegurar la disponibilidad de alimentos, un problema que afecta a los pases menos desarrollados. Sin duda, en nuestras sociedades ms desarrolladas, con muchos alimentos disponibles, el nfasis se acenta en asegurar la inocuidad de los alimentos y esto es lo que se suele entender ya en Europa por seguridad alimentaria.
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adversos o de peligro asociados a un alimento, y la reduccin del riesgo de efectos adversos para la salud de los consumidores, es clave en el desarrollo de controles de seguridad alimentaria apropiados. El consenso actual sobre las caractersticas de un buen asesoramiento cientco considera como elementos principales, la independencia (de toda clase de poderes e inuencias) y la transparencia (con amplia publicidad de las decisiones, incluidos los detalles y procedimientos), adems de la excelencia cientca. Junto a ello es preciso que el estudio o evaluacin cientca se efecte en un contexto real, prctico, que sea efectivo, y que pueda ser comprendido (transparente) por personas no especializadas. El proceso, en el que tambin los alimentos transgnicos han estado y continan en vanguardia, comprende al menos las siguientes etapas: Identicacin del problema y anlisis del contexto en el que se desenvuelve. Caracterizacin del riesgo y justicacin de cualquier juicio de valor o estrategia aplicada en la evaluacin del riesgo. Elucidacin de los mecanismos. Anlisis de posibles opciones aplicables en la gestin del riesgo. Sin embargo, la evaluacin del riesgo no proporciona toda la informacin en la que deben basarse las decisiones de gestin del riesgo. En la gestin han de tenerse en cuenta, dependiendo de cada caso, factores sociolgicos, ticos, econmicos, culturales, tradicionales, medioambientales, as como la correcta valoracin de la capacidad tcnica disponible para implantar posibles medidas de actuacin. En todo caso, es importante que todas las partes interesadas o afectadas por la posible decisin de gestin, hayan tenido la oportunidad de hacer sus aportaciones al propio proceso de gestin del riesgo: organizaciones de consumidores, industrias alimentarias, instituciones de investigacin y formacin, as como entidades legisladoras / reguladoras.
informacin cientca sobre su inocuidad, aunque no haya evidencias de que hayan de generar efectos adversos. Pero cabe destacar que las administraciones tienden a ser cada vez ms prudentes y conservadoras y, aunque es un recurso al que pueden acudir, su aplicacin (igual la accin que la no accin) implica tambin riesgos y ello tambin debe ser resaltado: hay que tener en cuenta que la credibilidad de cualquier sistema de anlisis de riesgos se resiente mucho ante la repetida aplicacin de medidas no proporcionales a la magnitud de los problemas. La percepcin y aceptacin del riesgo por parte de los consumidores puede variar mucho, y a menudo dependiendo de factores culturales o psicolgicos ms que de los resultados de una evaluacin cientca. Es corriente que a las sustancias articiales (un plaguicida, por ejemplo) el pblico en general les asigne un riesgo mayor que a una sustancia o factor de peligro natural (de tipo bacteriano por ejemplo), aunque la evidencia cientca indique todo lo contrario. En general, existe una mayor predisposicin a aceptar mejor los riesgos de naturaleza y efectos bien conocidos, aunque sean importantes (trco, fumar, etc.), que aquellos que, aun en ausencia de evidencias de peligro alguno, sean de naturaleza incierta. La aceptacin o no de un determinado riesgo es una actitud compleja que tambin puede depender de la relativa conanza que tengamos en las fuentes de informacin, o pueden inuir diversos otros factores o convicciones, como el creer que determinada innovacin acarrea cierta injusticia o que produce efectos colaterales no deseados. La Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria (EFSA) La creacin de la EFSA (Eruopean Food Safety Authority, Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria)(EC, 2002) (http:// www.efsa.eu.int/), ha supuesto la unicacion de las funciones de dictamen, arbitraje y asesoramiento cientco que provisionalmente se asignaron al Comit cientco de la alimentacin Humana (SCF, Scientic Committee on Food, 1997-2002) y a otros comits en 1997, y la consolidacin de un proceso de mejora cualitativa en Europa, con una reestructuracin iniciada a partir de 1996, que no fue ajena a las crisis alimentarias, la de las vacas locas en particular. El compromiso europeo de avanzar en las polticas conjuntas de seguridad alimentaria, result consolidado con la creacin en 2002 de la EFSA, con sede actual en Parma (Italia), y cuya funcin clave es el anlisis experto y la evaluacin cientca de los riesgos y la informacin o comunicacin de los mismos. En manos de los estados miembros y de la Comisin Europea (CE) queda la tarea de gestionar los riesgos. La EFSA tambin contribuye a establecer redes de cooperacin cientca y tcnica, colaborando de manera particular con agencias o entidades de funcin similar en los diferentes estados miembros. Se encarga, generalmente las cuestiones vienen canalizadas a travs de la CE, de evaluar las solicitudes de la industria o las incidencias en cuanto a substancias y procesos, incluyendo el apoyo cientco a la CE en los casos de crisis o alarmas alimentarias El nmero y la denominacin de los diferentes paneles cientcos (aditivos, saborizantes y materiales en contacto, en alimentacin humana; aditivos y productos o substancias usados en alimentacin animal; productos dietticos, nutricin y alergias; organismos modicados genticamente; productos para la proteccin vegetal; peligros biolgicos; contaminantes
La transparencia, la conanza y el principio de precaucin Probablemente la Unin Europea y los EEUU mantienen el suministro de alimentos ms seguro del planeta, pero la credibilidad conseguida por los actuales paneles cientcos europeos (Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria, European Food Safety Authority (EFSA)) o instituciones como la FDA americana (Food and Drug Administration. Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos), no es ajena a la aplicacin de los principios de transparencia, que deben estar bien estructurados. As por ejemplo, las opiniones (y tambin las actas de las sesiones) son inmediatamente hechas pblicas con todo detalle a travs de Internet, antes de que las decisiones polticas o de gestin sean adoptadas (vase: http://www.efsa.europa.eu/). De este modo, todos los intereses individuales, empresariales o sectoriales, tienen igual acceso a la informacin, lo que facilita una gestin ordenada y participativa en materia de seguridad y calidad alimentaria. En manos de la administracin queda siempre el principio de precaucin, un mecanismo que permite seleccionar actuaciones de gestin de riesgos para proteger la salud de los consumidores, en el caso de nuevos productos, procesos o circunstancias para los cuales no se ha acumulado suciente
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en la cadena alimentaria; salud y bienestar animal, residuos y salud vegetal) en los que se estructura la EFSA estn sujetos a posibles modicaciones por la CE, dependiendo de los desarrollos cientcos y tcnicos. Funciona tambin un comit cientco coordinador y para el anlisis de los temas interdisciplinarios cuando afecten a varios de los 9 paneles cientcos establecidos o no estn cubiertos por ninguno de ellos. En relacin con los que podramos denominar alimentos funcionales, las competencias corresponden al Panel Cientco NDA (productos dietticos, nutricin y alergias) que se ocupa en particular de los aspectos nurtricionales, de los nuevos alimentos y de la evaluacin de las propuestas de nutritional claims y healths claims (Alegaciones nutricionales y Alegaciones de salud o de propiedades saludables en los alimentos) (vase ms adelante). La Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria (AESA) Paralelamente a la creacin de la EFSA, los diversos pases miembros de la UE han iniciado tambin la reestructuracin de sus sistemas. La Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria (AESA) (http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AESA.jsp) fue creada por la Ley 11 / 2001 de 5 julio (BOE n 161 de 6 de julio de 2001) como un organismo pblico con carcter de Organismo Autnomo, de acuerdo con lo previsto en la Ley 6/1997, de Organizacin y Funcionamiento de la Administracin General del Estado, posee personalidad jurdico-pblica diferenciada y est adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, al que corresponde su direccin estratgica y la evaluacin y control de los resultados de su actividad. Tiene como misin garantizar el ms alto grado de seguridad y promover la salud de los ciudadanos, y entre sus funciones est la de coordinar actuaciones relacionadas directa o indirectamente con la seguridad alimentaria, instar actuaciones ejecutivas y normativas de las autoridades competentes (especialmente en situaciones de crisis o emergencia), coordinar el funcionamiento de las redes de alerta existentes en el mbito de la seguridad alimentaria, asesorar en la planicacin y desarrollo de las polticas alimentarias, y elaborar, en coordinacin con el Comit Cientco (http://www.aesa.msc.es/aesa/web/AESA.jsp) informes tcnicos y difundirlos. El Estatuto de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria se estableci en 2002 (Real Decreto 709/2002 , de 19 de julio, BOE nm. 178, de 26 de julio de 2002). Alimentos transgnicos Los organismos modicados genticamente (OMG, OGM, GMO) pueden denirse como organismos en los cuales el material gentico (ADN) ha sido alterado utilizando tcnicas de ingeniera gentica, de un modo selectivo que no ocurre en los cruzamientos o apareamientos o por recombinaciones naturales. Por ejemplo, es posible seleccionar genes o fragmentos concretos de ADN y transferirlos de un organismo a otro, entre individuos de la misma especie o entre especies distintas. Los alimentos o piensos consistentes en OMG (se trata hasta el momento de plantas modicadas genticamente) o producidos a partir de ellos, se conocen como alimentos modicados genticamente o alimentos transgnicos. Los procedimientos biotecnolgicos que se aplican no tienen porqu implicar ms riesgo que otros en uso. De hecho, no hay ninguna evidencia de mayores problemas y, en trminos genricos no puede armarse que los alimentos
transgnicos sean intrnsecamente ms o menos peligrosos que sus variedades homlogas tradicionales. Dependiendo de las modicaciones genticas introducidas los alimentos transgnicos, habrn incorporado caractersticas particulares, y quizs se habrn modicado, intencionadamente o no, otras caractersticas propias del alimento. La opinin que corresponda sobre la seguridad o el valor nutricional de un nuevo alimento debe ser establecida segn el tipo de alimento, y para cada caso en particular. Sin embargo, en algunas de las reas desarrolladas del planeta, particularmente en la Unin Europea (UE), se han introducido sistemas de evaluacin muy rigurosos, que no tienen precedentes en ningn tipo de medidas preventivas en alimentacin, y normas estrictas de etiquetado para asegurar que el consumidor pueda elegir entre alimentos modicados y no modicados genticamente. La legislacin europea sobre OMG se introdujo a principios de los 90, siendo el principal referente la Directiva 90/220/EEC, sustituida y actualizada por la Directiva 2001/18/CE sobre la liberacin intencional en el medio ambiente de organismos modicados genticamente (EC, 2001). Ms recientemente (2003) el Consejo, a propuesta de la Comisin y previa aprobacin del Parlamento europeo adopt dos nuevas normas, sobre trazabilidad y etiquetado de OMG y sobre la comercializacin y etiquetado de los alimentos y piensos que procedan, contengan o consistan en OMG (CE, 2003) (vase http://www.europa.eu/scadplus/leg/es/lvb/l21170. htm). El proceso para la eventual autorizacin y comercializacin de alimentos transgnicos se ha basado en parte en la anterior Regulacin EC 258/97, sobre Nuevos alimentos y nuevos ingredientes alimentarios (EC, 1997). En definitiva el procedimiento establecido para cada eventual aprobacin, es por etapas y sobre la base de una evaluacin de los riesgos para la salud y para el medio ambiente, y debe efectuarse para cada caso particular y antes de que cualquier OMG o productos que los contengan, o sus derivados, puedan ser liberados al medioambiente o puedan ser comercializados en Europa (CE, 2003). Para la evaluacin de riesgos, en primer lugar se lleva a cabo una estrategia comparativa entre el cultivo transgnico (o sus productos) y sus homlogos tradicionales no transgnicos. A estos efectos, cabe destacar que en la evaluacin se atiende a dos conceptos previos, familiaridad y equivalencia substancial, que fueron desarrollados inicialmente por la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) (OECD, 1993) y posteriormente extendidos por otros organismos (WHO/FAO, 2000). La familiaridad engloba la idea de que el conocimiento y la experiencia en determinados cultivos, mtodos, etc., suponen una ventaja (con respecto a cultivos menos conocidos) a la hora de plantear con mayor conanza un anlisis de riesgos. El concepto de equivalencia substancial expresa la idea de que los organismos existentes o los productos utilizados como alimentos o como fuente de ellos, pueden servir de base o referencia, para compararlos con los nuevos organismos o alimentos modicados. As, si un nuevo alimento substancialmente equivalente a su homlogo tradicional, puede ser tratado del mismo modo con respecto a su seguridad e indicaciones. El establecimiento de la equivalencia substancial de un alimento genticamente modicado es, bsicamente, slo un punto de partida para la evaluacin, una forma de comparar el
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transgnico con su homlogo convencional, y que puede servir de base para estructurar ms slidamente la evaluacin de riesgos (toxicologa, nutricin, etc.). Los aspectos a considerar en la evaluacin de los OMG son: a) Las caractersticas de los organismos implicados (dador y receptor); b) Los genes insertados; c) Las potenciales consecuencias de la modicacin gentica; d) El impacto potencial sobre el medioambiente; e) La toxicidad potencial de los productos gnicos y metabolitos; f) La inuencia del procesado de los alimentos; g) Los cambios potenciales de la dieta; h) El posible impacto nutricional a largo plazo; i) El impacto potencial de la transferencia horizontal de ADN a microorganismos. Deben considerarse tanto los efectos intencionados (de acuerdo con los objetivos del proceso de transformacin) como los no intencionados (puestos de maniesto en el anlisis comparativo y que no corresponden, en principio, a los efectos esperados). A veces los efectos no intencionados pueden anticiparse o explicarse en trminos del conocimiento cientco que se tiene sobre los organismos implicados, su metabolismo e interrelaciones. Tambin se ha introducido un plan de control para trazar e identicar, despus de que hayan sido comercializados (seguimiento postmarketing), cualesquiera efectos (directos, indirectos, retardados o inesperados) relacionados con los OGM o con productos de los mismos, que puedan repercutir en la salud humana o el medioambiente. Y se han indicado orientaciones para disear un plan de control de la liberacin intencional de OMG en el medioambiente (EC, 2001; CE, 2003). Y en todo caso, se deben cumplir requerimientos estrictos de etiquetado; as, est bien establecido que el etiquetado indicar claramente la presencia de OMG (CE, 2003). En principio, la evaluacin nutricional debe contemplar: a) la composicin en nutrientes, b) su ecacia biolgica, c) la evaluacin del impacto sobre la ingesta diaria y el impacto nutricional. En el caso de nuevos alimentos modificados genticamente que pretendan modicar la calidad nutricional se requieren estudios adicionales especcos, como estudios metablicos y de metabolitos, diseados de acuerdo con la modicacin gentica. Las normas recientemente aprobadas en la UE, enfatizan la importancia de implementar la trazabilidad de los OMG, para seguir los movimientos de todos los productos modicados genticamente a travs de las cadenas de produccin y distribucin, facilitar el control de cualquier efecto sobre el medioambiente, garantizar un etiquetado preciso y el control de las alegaciones y, en su caso, permitir la retirada del mercado de productos si apareciera cualquier efecto justicativo. En el caso de los alimentos transgnicos, adems, las actuales normas limitan el periodo de autorizacin, que no podr ser superior a 10 aos, aunque las autorizaciones podrn renovarse en base a una evaluacin de los resultados del seguimiento/control post-comercializacin, y en funcin de cualquier nueva informacin relativa a riesgos para la salud humana y medioambiental.
Alimentos funcionales
Hasta hace poco considerbamos a los alimentos que ingerimos poco ms que meramente como una fuente de energa y de elementos estructurales o en relacin a unos requerimientos
esenciales de vitaminas y minerales que creamos bien establecidos. Sin embargo, hay un creciente conocimiento de nuevas propiedades de estos nutrientes (vase por ejemplo (EC, 2002; Palou et al., 2003; Felipe et al., 2005; Ribot et al., 2005; Rodriguez et al., 2005; Mercader et al., 2006) y, ms an, de los alimentos como fuente de otras numerosas molculas bioactivas y reguladoras, presentes en los alimentos o que se forman a partir de ellos, y que son capaces de interaccionar con genes, protenas y otras biomolculas, implicadas en la regulacin metablica, en procesos como la transcripcin, traduccin o modicaciones posteriores, en la activacin directa de procesos bioqumicos, etc. De este modo, ciertos componentes alimentarios individuales, combinaciones de ellos y dietas en su conjunto, resultan tener efectos muy marcados sobre la salud o, en otros casos, sus efectos son menos perceptibles de modo inmediato pero se muestran capaces de decantar adaptaciones de nuestro organismo, por ejemplo al afectar el mantenimiento del equilibrio homeosttico determinante de las condiciones de salud y bienestar, en el sentido de favorecer o prevenir determinadas enfermedades crnicas u otras alteraciones a medio y largo plazo. Son caractersticas que denen a los alimentos funcionales (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2004b; Palou et al., 2005a; Palou et al., 2005b; Scientic Committe on Food (Alexander, 2006). El consumidor en nuestras sociedades desarrolladas, con un crecimiento de su capacidad adquisitiva que se lo permite, no se conforma con exigir que los alimentos sean seguros, que su disponibilidad est asegurada y que sean inocuos, y tampoco se contenta o no se contentar con lo que tradicionalmente se vena esperando de los alimentos (energa, nutrientes para la construccin o renovacin de nuestras estructuras corporales, que nos satisfagan el hambre y el placer de comer, su papel en las relaciones sociales, en las tradiciones, etc.), incluyendo preferencias ms recientes como demandar que los alimentos sean variados o que su produccin sea respetuosa con el bienestar animal y con el medioambiente. Adems de todo ello, espera que los alimentos le proporcionen ms salud y bienestar. De ah surge el concepto de alimentos funcionales, presentes ya en el supermercado en nmero creciente y variados en la medida en que se acumulan evidencias de que determinados alimentos y/o componentes alimentarios --sean los tradicionalmente considerados o sean los enriquecidos o modicados, o los nuevos alimentos y formas de alimentacin-- tienen el potencial de mejorar las capacidades fsicas y mentales, en denitiva las funciones orgnicas, de modo que su consumo resulte en un benecio para la salud y bienestar, y/o reduzca el riesgo de sufrir enfermedades crnicas o alteraciones, etc. Agrupados en dianas para futuros desarrollos, podemos citar campos como el de los antioxidantes, los alimentos que inciden sobre el sistema cardiovascular, los probiticos y prebiticos, los planteados para incidir en el metabolismo intermediario, la obesidad, el crecimiento, desarrollo y diferenciacin, o los dirigidos sobre el humor y comportamiento, entre otros. Asociado a ello est teniendo lugar el desarrollo de las ciencias y tecnologas de los alimentos pero tambin de los usos y costumbres en alimentacin (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2004b; Palou et al., 2005a). La Nutricin del momento actual, se embebe de otras ciencias como la Bioqumica y la Biologa Molecular y la Fisiologa en sentido amplio (con los nuevos conocimientos
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del Metabolismo humano, la Fisiologa o la Gentica), lo cual contribuye a reforzarla y a convertirla as en una ciencia slida, con capacidad predictiva. En suma, el conocimiento cientco creciente determina que hoy los consumidores seamos ms conscientes de que los alimentos, prcticamente todos, contienen componentes beneciosos y componentes adversos y, sin duda, la presente etapa en el desarrollo de la alimentacin viene marcada por el objetivo de mejorar estos alimentos. Estrategias globales contra la obesidad y sus complicaciones En las ltimas dcadas ha habido un reconocimiento creciente en los pases desarrollados de que ciertas enfermedades crnicas no transmisibles estn estrechamente relacionadas con la alimentacin y otros aspectos del estilo de vida (estrs, poco ejercicio fsico, tabaquismo). La obesidad se ha convertido en el primer problema nutricional de nuestro tiempo, y se acompaa de complicaciones como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, entre otras, de enorme trascendencia. Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de morbilidad y muerte prematura en los pases desarrollados y llama tambin la atencin la creciente prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2, con una expansin que, paralelamente, a la de la obesidad, adquiere caractersitcas epidmicas; osteoporosis, etc. Las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son escalofriantes: ms de 1000 millones de personas en el mundo tienen sobrepeso y casi 300 millones de adultos son clnicamente obesos, siendo el problema especialmente grave en los pases desarrollados. El cncer es la segunda causa de defuncin en casi todos los pases desarrollados, y al menos ciertos tipos se asocian a la alimentacin, al igual que diversas enfermedades autoinmunes, siendo evidente la asociacin de la obesidad con las principales enfermedades crnicas de nuestro tiempo (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y ciertos tipos de cncer), lo que conere al conjunto la categora de principal problema nutricional y de salud. Las estrategias tradicionales para la prevencin y tratamiento del sobrepeso y la obesidad se han demostrado francamente inecaces al incidir, casi exclusivamente, en la prescripcin o recomendacin individualizada de cambios en los comportamientos de las personas afectadas. Las recomendaciones de comer menos y equilibradamente y de hacer ejercicio moderado chocan con mltiples aspectos de nuestra cultura occidentalizada que, de hecho, promueven la obesidad (mayor densidad energtica de las comidas, comida rpida, relacin de la alimentacin con los actos sociales y con el ritmo de vida, estrs, poca actividad fsica, automvil, TV, etc.,). Reconocido el problema, puesto que sus consecuencias econmicas y sociales son ya muy aparentes, es difcil no darse cuenta de que las claves para el xito de cualquier poltica de salud pblica y alimentaria en este campo no pasan slo por promover cambios de comportamiento individuales, sino que precisan de la complicidad de todos los interlocutores sociales interesados (empresas, legisladores, consumidores, medios de comunicacin, educadores, etc.) y, en particular, pasan por la necesidad de un considerable incremento de la nanciacin de la investigacin cientca, pues desconocemos mucho sobre casi todo. Espaa est siendo pionera en un abordaje interesante, ciertamente original, del problema en el marco de la llamada
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de la OMS. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha elaborado y priorizado la Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS), con la colaboracin de administraciones, cientcos y empresas de todos los mbitos (industria de la alimentacin y bebidas, distribucin, hosteleria y restauracin, entre otras), con propuestas de acciones en el mbito empresarial, familiar y comunitario, en el mbito escolar y en el mbito sanitario y, debe destacarse, desde la conciencia de que es necesario implicar a toda la sociedad en su conjunto. Es una propuesta pionera, valiente y comprometida, que ser seguida por otros pases europeos. El objetivo es fomentar una alimentacin saludable y promover la actividad fsica para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y reducir substancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crnicas. La estrategia NAOS es as, aun sin excluir la posibilidad de iniciativas de tipo normativo, una iniciativa que se formaliza mediante recomendaciones, acuerdos voluntarios y autorregulacin, propiciando numerosos tipos de acciones concretas que son las que habrn de darle el contenido, progresivo y expansivo, que substancie su xito. Cabe destacar que la iniciativa ha encontrado una favorable acogida de la industria alimentaria espaola atravs de la FIAB. Por su parte, en Europa se ha aprobado la propuesta sobre Alegaciones Nutricionales y Alegaciones de Salud en los Alimentos 2, una iniciativa de la CE de tipo normativo sobre las normas que deben regir uniformemente en todos los estados miembros para reducir la situacin actual de anarqua en la publicidad sobre alimentos-salud (cada pas hace su propia interpretacin -a menudo oscilante- de las propiedades o benecios que puede ser o no alegados en etiquetas, anuncios publicitarios, etc.), que favorece la proliferacin de publicidad engaosa, no sustentada en evidencias cientcas, y afecta a todos los consumidores, incluyendo la poblacin infantil y juvenil. La nueva legislacin (vase ms adelante)incluye posibles prohibiciones de alegaciones nutricionales o de salud para aquellos alimentos que no respondan a un perl nutricional mnimamente saludable (alimentos ricos en grasa saturada, sal, etc.), perl que deber ser evaluado de modo independiente por la EFSA (Autoridad Europea en Seguridad Alimentaria (http://www.efsa.eu.int/). Sin duda, ambas iniciativas, la estrategia espaola NAOS (y la PERSEOS) y la propuesta de carcter normativo de la CE, son perfectamente conjugables al encaminarse hacia objetivos comunes, responden a la realidad de sus relativas diferencias en cuanto a la cercana al ciudadano, su salud, y a los intereses socioecmicos en juego. El talante conciliador en el que se apoya la estrategia espaola NAOS con una imagen positiva en la que no hay alimentos buenos o malos, sino una dieta bien o mal equilibrada est muy bien, sobretodo en el entretiempo, en estos momentos, y sin duda esta estrategia facilitar que todos los interlocutores sociales (industria, consumidores, educadores, legisladores, cientcos) nos podamos encontrar mejor posicionados a la hora de enfocar los cambios, en algn momento normativos, hacia los que la alimentacin se dirige ineludiblemente: ms salud y bienestar. Recprocamente, la existencia de la propuesta europea de Regulacin puede tener efectos muy positivos en el contexto de estrategias como la NAOS, ya que una normativa en el horizonte prximo favorece las complicidades, incluso las ms entusiastas que, en su ausencia, nunca se despertaron.
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Puede ser que, de momento, sea polticamente ms correcto seguir diciendo que no hay alimentos buenos y malos (vase ms adelante), pues es cierto que los efectos dependen de la dosis. Pero admitamos que las dudas van creciendo. El necesario cambio en el restaurante Puede parecer extrao que, con los conocimientos ya actualmente disponibles, este sector permanezca casi inamovible y contine ofreciendo sus productos, muchos de ellos que podran considerarse adversos o nutricionalmente inadecuados en el sentido que, por ejemplo, varios de ellos no superaran la evaluacin cientca a la que hoy en da se somete a los nuevos alimentos en Europa. La proliferacin de grasa saturada, sal, cidos grasos trans, azcares sencillos, e incluyendo especias diversas utilizadas esencialmente para completar el sabor, aroma o la palatabilidad de los alimentos que se ofrecen y la estimulacin del apetito-- debiera ser objeto de una atencin especial. Curiosamente, este no es slo un problema asociado a los centros de restauracin de precio bajo o moderado y si, por ejemplo, observamos con detenimiento lo que se ofrece en convenciones de alto standing o ccteles, enriquecidos con variados canaps de todo tipo, son raros aquellos que podran calicarse de comida saludable. Muy al contrario, el objetivo debera ser conjugar lo apetitoso con lo saludable.
Nuevos referentes en alimentacin: ecacia y mecanismos. Alegaciones nutricionales y de salud en los alimentos
Avances en Nutrigenmica y demanda de nuevos alimentos Desde el punto de vista de los efectos de los alimentos, la Nutrigenmica es una disciplina emergente que estudia cmo interacciona la informacin de los alimentos con la de los genes, y cuales son las consecuencias. Utiliza tcnicas tradicionales pero tambin las nuevas tecnologas micas -- genmica (genes y variantes), transcriptmica (los diferentes mRNAs), protemica (pool o acervo de protenas), metabolmica (el conjunto de metabolitos)--, se nutre de los rpidos avances en el conocimiento de los genes que conforman el genoma, sus mecanismos de regulacin y como ciertos componentes de los alimentos inciden en estos sistemas (Palou et al., 2004a; van Ommen, 2004). La Nutrigenmica permitir mejorar tanto la seguridad como la ecacia de los alimentos al acceder a un nivel de comprensin ms preciso de las inuencias de los alimentos y sus componentes en nuestros sistemas homeostticos, con nuevas aproximaciones para la determinacin de efectos, beneciosos o adversos, en fases precoces; por ejemplo, anticipadamente al desarrollo de una enfermedad. El impacto de la Nutrigenmica tiende en el futuro a desarrollarse en dos vertientes principales: a) La Biologa de Sistemas Nutricionales que ofrece una mejor comprensin del impacto de los componentes de nuestra dieta (tanto como sustratos, intermediarios o reguladores) en el entramado metablico. En nutrigenmica pretendemos describir el sistema biolgico (el funcionamiento de una clula, tejido, sistema biolgico en general, o nuestro organismo com-
pleto en el caso ms amplio que aqu nos interesa) casi en su totalidad, en trminos de su composicin de miles de mRNAs, protenas y metabolitos, y las combinaciones de todos ellos. Desde luego nos gustara poder describir completamente cada sistema homeosttico, para as poder percibir desplazamientos de este sistema, previos a la aparicin de alteraciones o factores de riesgo que pronto o tarde pueden dar lugar a determinadas alteraciones ms denidas (enfermedades u otros fenotipos de inters). Sin embargo, tratar los sistemas metablicos y los productos alimentarios como piezas aisladas puede ser til slo a efectos de estudio o por conveniencias descriptivas o expositivas, pero nos enfrentamos a una muy compleja red de enlaces e interacciones que diculta cualquier simplicacin (Guimera and Nunes Amaral, 2005). Para hacer realidad este sueo, las actuales herramientas habitualmente aplicadas al anlisis de datos son todava insucientes y necesitaremos nuevas aproximaciones matemticas y de gestin informatizada de datos (van Ommen, 2004; Guimera and Nunes Amaral, 2005). b) La Nutricin personalizada , que entiende cmo cada persona responde a los alimentos en funcin de sus peculiaridades individuales; considera los polimorrmos, las diferentes variantes gnicas, en los cuales la presencia de un alelo u otro supone slo cierta diferencia, aunque sea pequea, con respecto a determinada funcin, y considera tambin las combinaciones de mltiples variantes que contempladas aisladamente no tienen efecto funcional pero que en combinacin determinan nuevas propiedades y efectos metablicos (Palou et al., 2004a; van Ommen, 2004). Considera tambin la historia metablica de cada persona, el resultado de su exposicin a distintos nutrientes y otros factores a lo largo de las diferentes etapas de la vida (epigentica); sin duda esta historia individual contribuye signicativamente a una respuesta tambin individualizada. Por otro lado, el desarrollo y aplicaciones de la nutrigenmica estn vinculados al creciente desarrollo de las tecnologas de la informacin, y discurren en paralelo a otras disciplinas como la farmacogenmica. Sin duda estos nuevos conocimientos debieran converger y alcanzar sinergias con los desarrollos biotecnolgicos capaces de proporcionar una amplia variedad de nuevos alimentos con propiedades mejoradas. Su evolucin, conjunta o no, depender de los desarrollos econmicos que permitan nuevas cotas de calidad de vida, de la percepcin, aceptacin o no, o grado de entendimiento de la nutrigenmica y de la biotecnologa en general por la sociedad, industria, diferentes grupos y personas, los cuales pueden apreciar las posibilidades de las nuevas tecnologas de modos muy diferentes. Cuestiones ticas y sociales asociadas a la genmica son tambin de aplicacin aqu (Chadwick et al., 2003; Palou et al., 2005a; Bergmann et al., 2006). Por ello, tanto la nutrigenmica como la ciencia de los alimentos funcionales, puede plantearse preguntas como: qu componentes de la dieta tienen importantes efectos beneciosos para la salud?; cmo, dnde y cundo ejercen estos efectos?; pueden algunos de estos mismos componentes tener tambin efectos adversos?; en qu cantidad, en qu forma y en qu combinaciones son ms efectivos?; qu necesidad o conveniencia tenemos de comer tales componentes para prevenir el desarrollo de determinadas enfermedades (enfermedad cardiovascular,
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cncer, diabetes, obesidad, etc.), alcanzando un mximo de prevencin con un riesgo mnimo?; cmo varan las exigencias dietticas segn las caractersticas genticas, epigenticas, edad, gnero y modo de vida?. Las respuestas a todas estas preguntas se beneciaran de la existencia de una amplia diversidad de productos alimenticios ad hoc que hoy quizs slo es posible imaginar con la ayuda biotecnolgica, un desarrollo que corre en paralelo. En Europa, la recin creada European Nutrigenomics Organization (NuGO) (http://www.nugo.org) (Hesketh et al., 2006) ha afrontado el desafo ambicioso de intentar traducir los datos de la Nutrigenmica a la prctica, en forma de predicciones precisas de los efectos beneciosos o adversos para la salud de los componentes de la dieta; NuGO, nanciada por la CE, est enfocada en la prevencin de las enfermedades crnicas mediante la optimizacin y el mantenimiento de la homeostasis a nivel celular, tisular, rganos y organismo completo. La consecucin de este objetivo requiere la comprensin de la interaccin de los nutrientes en el organismo, a nivel gnico, protemico y metabolmico y, en ltimo trmino, su regulacin. Su extensin a la prctica requiere un mejor conocimiento de los componentes de los alimentos, y de las matrices alimentarias o formas en que se ingieren. El reto de la ecacia: armonizacin europea de las alegaciones nutriciones y de salud en los alimentos A nales de 2006 conclua en Europa el amplio debate sobre la propuesta sobre Alegaciones Nutricionales y Alegaciones de Salud en los Alimentos (CE, 2006), una iniciativa de la CE sobre las normas que deben regir uniformemente en todos los estados miembros para reducir la situacin actual de anarqua en la publicidad sobre alimentos-salud (cada pas hace su propia interpretacin -a menudo oscilante- de las propiedades o benecios que puede ser o no alegados en etiquetas, anuncios publicitarios, etc.), que favorece la proliferacin de publicidad engaosa, no sustentada en evidencias cientcas, y afecta a todos los consumidores, incluyendo la poblacin infantil y juvenil. La propuesta incluye posibles prohibiciones de alegaciones nutricionales o de salud para aquellos alimentos que no respondan a un perl nutricional mnimamente saludable (alimentos ricos en grasa saturada, sal, etc.), perl que debe ser evaluado de modo independiente por el panel de nutricin de la EFSA. La idea subyacente es que slo deben permitirse las alegaciones de salud probadas cientcamente y, dado que las alegaciones de salud pueden estimular el consumo de aquellos alimentos que las lleven, no parece razonable que tales alegaciones benecien el consumo de alimentos con un perl nutricional inadecuado. Puede ser que, de momento, sea polticamente ms correcto seguir diciendo que no hay alimentos buenos o malos (pues es cierto que los efectos dependen de las dosis); pero el conocimiento cientco est aportando cada da ms evidencia de que hay diferencias muy marcadas entre los distintos alimentos, y no deben ser ignoradas. De momento, ya convendr tener en cuenta los objetivos de mejora en los componentes que ya han sido bien identicados: sal, bra, cidos grasos saturados, cidos grasos trans, azcares sencillos, adems de numerosas otras sustancias bioactivas cuyo conocimiento es emergente, y junto con nuevos componentes adversos (acrilamida, alergenos, etc.) que se van identicando y cuya presencia habr que minimizar.
Comentario nal
Nuestra dieta es omnvora y consiste en toda una variedad de plantas, animales y agua, incluyendo tambin hongos, levaduras y una diversidad de bacterias. La mayora de alimentos son una vasta mezcla de bastantes nutrientes y otras substancias bioactivas interesantes, a menudo con acciones sinrgicas, y de numerosos otros componentes, incluyendo txicos naturales de los alimentos, microorganismos, contaminantes, aditivos, substancias formadas en el cocinado, etc. Adems, la propia alimentacin no es independiente de varios otros factores, la actividad fsica, sentimientos y emociones, factores econmicos, sociales, y otros. Teniendo en cuenta las tendencias actuales, la disponibilidad de platos preparados de todos los tipos y caractersticas, con sabores y olores reejando elmente los orgenes tradicionales, reconocibles, las formas y sistemas de preparacin y conservacin, etc., que ya forman parte de la realidad, deberemos afrontar el conocimiento de la respuesta nutrigenmica a estos preparados tan complejos, y demandaremos una amplia variedad de nuevos alimentos, sin renunciar a muchos de los tradicionales. Actualmente, se dan las condiciones ptimas para que tanto la ciencia bsica como sus aplicaciones puedan aportar los benecios que el consumidor de las prximas dcadas va a demandar o ansiar. El uso de las tecnologas micas o nutrigenmicas, combinado con los desarrollos biotecnolgicos para el diseo de una variedad de alimentos transgnicos funcionales puede cambiar los paradigmas de la investigacin y desarrollo en agroalimentacin y salud. No debe olvidarse en todo caso que nuestra sociedad da por asegurada la seguridad alimentaria de los productos que se comercializan, por lo que cualquier desarrollo debe tener in mente que habr de ser ltrado para, llegado el caso, autorizar solamente aquellos alimentos transgnicos funcionales que no ofrezcan dudas razonables de su seguridad y ecacia.
Bibliografa
1. FAO-OMS. Informe conjunto FAO/OMS sobre los progresos realizados en la aplicacin de la declaracin mundial y plan de accin para la nutricin de la CIN (Roma 1996). http://www.fao.org/docrep/W23135/W2313500.htm 1996. FAO. La FAO al servicio de sus miembros. http://www.fao.org/DOCREP/005/Y8564500.HTM 2003. Eurobarometro. http://www.efsa.europa.eu/about_efsa/communicating_risk/risk_perception/catindex_en.html 2006. Palou A, Pico C, Bonet ML. Food safety and functional foods in the European Union: obesity as a paradigmatic example for novel food development. Nutr Rev 2004;62:S169-81. Palou A, Serra F, Pico C. General aspects on the assessment of functional foods in the European Union. Eur J Clin Nutr 2003;57 Suppl 1:S12-7. EC. Regulation (EC) No. 178/2002 of the European Parliament and of the Council of 28 January 2002 laying down the general principles and requirements of food law, establishing the European Food Safety Authority and laying down procedures in matters of food safety. Off J Eur Communities 2002;L31:1-24. FDA. Food and Drug Administration Home Page. http://www.fda. gov/. 2004. EC. Regulation (EC) No 178/2002 of the European Parliament and
2. 3. 4.
5.
6.
7. 8.
213
69
Palou A
9. 10.
11.
12.
13. 14.
15. 16.
17.
18.
19.
20.
21. 22.
of the Council of 28 January 2002 laying down the general principles and requirements of food law, establishing the European Food Safety Authority and laying down procedures in matters of food safety. Ofcial Journal of the European Communities 2002;L31:1-24. AESA. Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria. http://www. msc.es/aesa/. 2004. EC. Directive 2001/18/EC of the European Parliament and of the Council of 12 March 2001 on the deliberate release into the environment of genetically modied organisms and repealing Council Directive 90/220/EEC. Ofcial Journal of the European Communities 2001;L106:1-39. CE. Reglamento (CE) no 1830/2003 del Parlamento Europeo y del Consejo de 22 de septiembre de 2003 relativo a la trazabilidad y al etiquetado de organismos modicados genticamente y a la trazabilidad de los alimentos y piensos producidos a partir de stos, y por el que se modica la Directiva 2001/18/CE. Ofcial Journal of the European Communities 2003;L268:24-28. EC. Regulation (EC) No 258/97 of the European Parliament and of the Council of 27 January 1997 concerning novel foods and novel food ingredients. Ofcial Journal of the European Communities 1997;L43:1-7. OECD. Safety evaluation of foods derived by modern biotechnology: Concept and principles., 1993. WHO/FAO. Safety aspects of genetically modied foods of plant origin. Report of a joint FAO/WHO expert consultation on foods derived from biotechnology, 29 May-2 June., 2000. Neira M, de Onis M. Preventing obesity: a public health priority in Spain. Lancet 2005;365:1386. EC. Proposal for a regulation of the European Parliament and the council on the nutrition and health claims made on foods. COM (2003) 424 nal 2003. Mercader J, Ribot J, Murano I, et al. Remodeling of White Adipose Tissue after Retinoic Acid Administration in Mice. Endocrinology. http://endo.endojournals.org/cgi/rapidpdf/en.2006-0760v1 2006. Felipe F, Mercader J, Ribot J, Palou A, Bonet ML. Effects of retinoic acid administration and dietary vitamin A supplementation on leptin expression in mice: lack of correlation with changes of adipose tissue mass and food intake. Biochim Biophys Acta 2005;1740:258-65. Ribot J, Oliver P , Serra F, Palou A. Retinoic acid modulates the retinoblastoma protein during adipocyte terminal differentiation. Biochim Biophys Acta 2005;1740:249-57. Rodriguez AM, Sastre S, Ribot J, Palou A. Beta-carotene uptake and metabolism in human lung bronchial epithelial cultured cells depending on delivery vehicle. Biochim Biophys Acta 2005;1740:132-8. Palou A, Pico C, Bonet ML. The molecular basis of body weight control. Forum Nutr 2003;56:164-8. Roberfroid MB. Global view on functional foods: European perspectives. Br J Nutr 2002;88 Suppl 2:S133-8.
23. Roberfroid MB. Functional foods: concepts and application to inulin and oligofructose. Br J Nutr 2002;87 Suppl 2:S139-43. 24. Chadwick R, Henson S, Moseley B, et al. Functional Foods. BerlinHeidelberg-NewYork: Springer-Verlag, 2003. 25. Scientic Committe on Food (Alexander J, Barlow, S., Boskou, D., Carere, A., Elmadfa, I., Ferro-Luzzi, A., Engel, K.H., Flyn, A., Fries, R., Grunow, W., Hirvi, T., Knaap, A., Knudsen, I., Koletzko, B., Larsen, J.C., Lindgren, S.E., Moseley, B., Palou, A., Saris, W., Schlater, J., Tobbak, P ., Verger, P ., Wal, J.M., Walker, R.) and NDA Panel of the European Food Safety Authority (Becker, W., Branca, F., Brasseur, D., Bresson, J.L., Flyn, A., Jackson, A.A., Lagiou, P ., Lovik, M., Mingrone, G., Moseley, B., Palou, A., Przyrembel, H., Salminen, S., Strobel, S., van den Berg, H., van Loveren, H.). Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. Luxemburg: Publications Ofce of the EC (Publications.eu.int), 2006. 26. Palou A, Pico C, Bonet L, et al. El libro blanco de los esteroles vegetales en alimentacin: Instituto Flora- Unilever Foods S.a., 2005. 27. Palou A, Pic C, Bonet ML, et al. El libro blanco de los esteroles vegetales en alimentacin.: Editado por Instituto Flora, Unilever Foods SA, Dep Legal B-28.204/2005., 2005. 28. van Ommen B. Nutrigenomics: exploiting systems biology in the nutrition and health arenas. Nutrition 2004;20:4-8. 29. Palou A, Bonet ML, Pico C, Rodriguez AM. [Nutrigenomics and obesity]. Rev Med Univ Navarra 2004;48:36-48. 30. Guimera R, Nunes Amaral LA. Functional cartography of complex metabolic networks. Nature 2005;433:895-900. 31. Bergmann MM, Bodzioch M, Bonet ML, Defoort C, Lietz G, Mathers JC. Bioethics in human nutrigenomics research: European Nutrigenomics Organisation workshop report. Br J Nutr 2006;95:10247. 32. Hesketh J, Wybranska I, Dommels Y, et al. Nutrient-gene interactions in benet-risk analysis. Br J Nutr 2006;95:1232-6. 33. CE. Reglamento (CE) N ... /2005 del Parlamento Europeo y del Consejo. Posicin Comn aprobada por el Consejo con vistas a la adopcin del Reglamento Europeo y del Consejo relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos. http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutrition/claims/ common_position05_en.pdf 2006;En prensa. 34. EC. Proposal for a regulation of the European Parliament and the council on nutrition and health claims made on foods. COM 424 nal 2003. 35. EC. Directive 2000/13/EC relating to the labeling, presentation and advertising of foodstuffs. Ofcial Journal of the European Communities. 109 p.29 of 6.5.2000, 2000. 36. Contor L, Cunningham K, Delzenne N, et al. Recommendations for scientically substantiated nutritional characterisation of food. IUNS 2006. 37. ILSI. Background for the Functional Food Task Force activity. Nutritional characteristics of food. 2004.
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ARTCULOS DE REVISIN
REV MED UNIV de NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 71-74 Innovaciones en el procesado alimentos: Tecnologas no trmicas
Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologas no trmicas

Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Asociacin Espaola de Licenciados y Doctores en Ciencia y Tecnologa de los Alimentos (ALCYTA), cuya junta directiva es la siguiente: M Dolores Romero de vila Hidalgo, Ignacio Snchez Gonzlez, Antonio de la Llana Martn y M del Mar Gil Pava.
AM Herrero+, MD Romero de Avila+ + Departamento de Nutricin, Bromatologa y Tecnologa de los Alimentos. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense
Correspondencia: M. Dolores Romero de vila. Departamento de Nutricin, Bromatologa y Tecnologa de los Alimentos. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense. 28040 Madrid. Telfono: +34 913943745. Fax: +34 913943743. (lolarh@vet.ucm.es)
Resumen
La creciente demanda del consumidor de alimentos mnimamente procesados est impulsando el desarrollo de nuevos mtodos de conservacin. Procesos no trmicos (como alta presin hidrosttica, ultrasonidos, irradiacin, campos elctricos de alta intensidad, campos magnticos oscilantes y destellos de luz blanca) pueden utilizarse con este objetivo sin que se vea afectada la calidad de los alimentos. Aunque la ecacia de estos mtodos se conoce desde hace tiempo, es ahora cuando se esta produciendo los mayores avances tecnolgicos para hacer posible su comercializacin. Palabras clave: Alimentos, calidad, conservacin, procesos no trmicos.
Summary
Consumers desires for foods that are minimally preserved and processed are encouraging the development of new methods for the inactivation of micro-organisms in foods. Non-thermal processes (such as high hydrostatic pressure, ultrasound, irradiation, high intensity pulsed electric elds, oscillating magnetic elds and light pulses) can be used for the inactivation of food-spoilage micro-organisms without affecting the quality of the food. While the efcacy of many of these methods was demonstrated many years ago, technological advances are only now beginning to make possible their commercial exploitation. Key words: Food, quality, preservation, nonthermal processes.
Introduccin
El desarrollo de nuevas tecnologas en la Industria Alimentaria con la nalidad de obtener alimentos mnimamente procesados a la vez que seguros y que conserven sus cualidades nutricionales y organolpticas, est permitiendo alargar la vida til de muchos productos y satisfacer los gustos del consumidor. La aparicin de productos mnimamente procesados est asociada a cambios en los hbitos de consumo. Son productos que presentan un valor aadido y una alta calidad nutritiva y sensorial, que generalmente se consumen crudos o con un tratamiento trmico suave. Por este motivo, resulta imprescindible conocer el efecto de las distintas tecnologas de conservacin en su calidad. Los mayores avances en este campo se han conseguido con el desarrollo de sistemas fsicos, que afectan la viabilidad de los microorganismos, sin un incremento sustancial de la temperatura del alimento. Estos mtodos no trmicos no afectan, o lo hacen mnimamente a las caractersticas nutritivas y sensoriales de los alimentos. Entre las tecnologas de esta naturaleza se encuentran las altas presiones, ultrasonidos, irradiacin, as como pulsos de campos elctricos de alta intensidad, campos magnticos oscilantes y
luz blanca de alta intensidad. La optimizacin del empleo de estos mtodos de conservacin pasa por el diseo de procesos combinados, en los que la asociacin o aplicacin simultnea de varios procedimientos permita potenciar el efecto, de cada uno de ellos, en los agentes alterantes y reducir el impacto adverso en las caractersticas de los alimentos tratados. Para nalizar, no puede olvidarse la contribucin, a la mejora de la conservacin de alimentos, de los avances en el campo de envases y sistemas de envasado. En este sentido est alcanzando gran relevancia la utilizacin de atmsferas modicadas y el desarrollo del envasado activo e inteligente. En el presente artculo se resumen las bases de conservacin, el efecto en los alimentos y las principales aplicaciones de distintas tecnologas emergentes en la Industria Alimentaria, algunas de ellas con una relevante presencia ya en nuestros mercados.
Altas Presiones
La aplicacin de altas presiones (entre 100 1000 MPa) a los alimentos ha despertado en los ltimos aos un enorme inters.
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Herrero AM, Romero de Avila MD
Actualmente, existen dos procedimientos: la presin dinmica, todava no utilizado a nivel industrial y la presin esttica, que es la que hoy tiene aplicacin prctica. En la alta presin dinmica el incremento de presin se origina en un tiempo muy corto (milsimas de segundo) como consecuencia de una explosin que genera una onda de choque (> 100 MPa), denominada onda de choque hidrodinmica. Esta tecnologa consigue la inactivacin de microorganismos y el ablandamiento de ciertos tejidos, como carne, por ruptura de la estructura celular (1). Este procedimiento (Hydrodyne Process, HDP) se encuentra en fase de estudio y desarrollo. La aplicacin de alta presin esttica se basa en someter a un producto a elevados niveles de presin hidrosttica (100-1000 MPa) de forma continua durante un cierto tiempo (varios minutos). A este tipo de tecnologa se la denomina comnmente altas presiones hidrostticas (High Pressure Processing, HP) (1). La utilizacin de altas presiones hidrostticas se rige, fundamentalmente por dos principios: a) Le Chatelier, enuncia que cualquier fenmeno (reacciones qumicas, cambios moleculares, etc.), que va acompaado de disminucin de volumen sufre un incremento al aumentar la presin, y viceversa y b) la ley de Pascal, segn la cual una presin externa aplicada a un uido connado se transmite de forma uniforme e instantnea en todas las direcciones. De acuerdo con este ltimo principio, esta tecnologa puede aplicarse directamente a alimentos lquidos o a cualquier producto envasado sumergidos en un uido de presurizacin (de baja compresibilidad). La presin aplicada al sistema permitira un tratamiento isosttico y uniforme independientemente del tamao, forma y volumen del material procesado. Cuando los alimentos se tratan en su envase, ste debe ser exible y deformable (ha de tolerar reducciones de volumen de hasta un 15%). Es especialmente importante la evacuacin de los gases del interior para evitar que su compresin reduzca la ecacia de la presurizacin. Los equipos de alta presin hidrosttica empleados en el procesado de alimentos estn formados, fundamentalmente, por una cmara de presurizacin (cilndrica de acero de elevada resistencia), un generador de la presin (generalmente un sistema de bombeo constituido por una bomba hidrulica y un sistema multiplicador de presin) y un sistema de control de temperatura. En la actualidad existen equipos de funcionamiento discontinuo (los ms utilizados) y semicontinuos. En los primeros, los alimentos (lquidos o slidos) envasados se colocan en el interior de la cmara de presurizacin. El sistema de bombeo ir sustituyendo el aire de la cmara por el uido de presurizacin hasta su total llenado y posteriormente, incrementar la presin hasta los niveles establecidos. Una vez alcanzada la presin deseada, una vlvula que cierre el circuito, permitir su mantenimiento, sin necesidad de aporte adicional de energa, el tiempo estipulado. Los sistemas semicontinuos pueden utilizarse para tratar productos lquidos no envasados. En este caso, es habitual, que la presin se comunique al producto de manera directa a travs de un pistn mvil. Una vez presurizado el producto se envasa aspticamente. El efecto de las altas presiones hidrostticas puede resumirse en los siguientes puntos: disminucin de la sntesis de ADN, aumento de la permeabilidad de las membranas celulares, desnaturalizacin de biopolmeros y protenas, incluida inactivacin de enzimas, por cambios en la estructura intramolecular (>300 MPa). Estos hechos, pueden afectar, en mayor o menor grado, la viabilidad de los microorganismos y otros agentes alterantes as como modicar los componentes de los alimentos y cambiar las caractersticas organolpticas de los mismos (1,2). La sensibilidad de los microorganismos a la aplicacin de alta presin hidrosttica (barosensibilidad) depende de mltiples factores, siendo objeto de mltiples investigaciones. En cuanto a los efectos en los componentes y caractersticas de los alimentos, en las condiciones habituales de procesado, no se afectan enlaces covalentes y puede decirse que no se alteran los aromas ni el valor nutritivo de los alimentos. Sin embargo, si que se pueden producir cambios de color y de apariencia, y modicaciones en los atributos de textura, aunque los efectos varan de unos alimentos a otros. Aunque inicialmente la aplicacin de altas presiones hidrostticas se realiz, fundamentalmente, con nes de conservacin,
diversas investigaciones han puesto en evidencia su enorme potencial de transformacin en la elaboracin de diversos productos. Como sistema de conservacin, se han conseguido resultados equivalentes a una pasterizacin trmica en diversos productos con tratamientos de 400 500 MPa, durante varios minutos. Sin embargo, el umbral de esterilizacin no est bien denido en muchos casos. Se han probado distintas estrategias para incrementar la ecacia, as se han ensayado procesos combinados de presurizacin (> 400 MPa) con tratamientos trmicos suaves (esterilizacin a baja temperatura) y/o agentes como bacteriocinas (lisozima, nisina) y lactoferrina. En el mercado pueden encontrase productos presurizados como mermeladas (primeros comercializados a partir de 1990 en Japn), zumos, jaleas, concentrados y purs de frutas, postres (en pases como Japn, USA, Alemania), pats (por ejemplo en Francia), productos lcteos (en Reino Unido), derivados crnicos curados y cocidos loncheados y preparados listos para su consumo (en Espaa). En diversas investigaciones se ha comprobado su ecacia en la prevencin de intoxicaciones por V. parahaemolyticus en la comercializacin de ostras, favorecindose adems su apertura y potenciando el sabor. En ovoproductos, permiten el control de Salmonella spp, sin afectacin de sus propiedades funcionales. En la actualidad, se est investigando el efecto de altas presiones en equipos de homogenizacin que permiten el tratamiento de lquidos a presiones superiores a los 700 MPa, con elevado efecto conservador. Con nes distintos a la conservacin, la aplicacin de altas presiones hidrostticas permite obtener distintos tipos de geles de pescado, carne, huevo y leche. As mismo, esta tecnologa acelera la difusin de solutos en diversos alimentos, la solubilizacin de gases y los procesos de extraccin. La posibilidad de utilizar altas presiones para mantener alimentos a temperaturas inferiores a 0 C en estado de lquido (a 207,5 MPa, el agua permanece liquida a temperaturas de -22C) o para inducir una congelacin y descongelacin ultra-rpida constituye un nuevo y prometedor campo de estudio y aplicacin en la Industria Alimentaria. En la actualidad, se utilizan fundamentalmente dos procedimientos de congelacin a alta presin (asistida por presin y por cambio brusco de presin), el ms extendido consiste esencialmente en una rpida descompresin de 1000 a 200 MPa a una temperatura de 10 20C (3). De esta forma se promueve la formacin de microcristales de hielo menos lesivos para la estructura del alimento.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden denirse como ondas acsticas inaudibles de una frecuencia superior a 20 kHz. Para la conservacin de los alimentos, son ms ecaces las ondas ultrasnicas de baja frecuencia (18-100 kHz; =145mm) y alta intensidad (10-1000 W/cm2). El efecto conservador de los ultrasonidos est asociado a los fenmenos complejos de cavitacin gaseosa, que explican la generacin y evolucin de microburbujas en un medio lquido. La cavitacin se produce en aquellas regiones de un lquido que se encuentran sometidas a presiones de alta amplitud que alternan rpidamente. Durante la mitad negativa del ciclo de presin, el lquido se encuentra sometido a un esfuerzo tensional y durante la mitad positiva del ciclo experimenta una compresin. El resultado es la formacin ininterrumpida de microburbujas cuyo tamao aumenta miles de veces (se expanden) en la alternancia de los ciclos de presin. Las microburbujas que alcanzan un tamao crtico implosionan o colapsan violentamente para volver al tamao original. La implosin supone la liberacin de toda la energa acumulada, ocasionando incrementos de temperatura instantneos y focales, que se disipan sin que supongan una elevacin sustancial de la temperatura del lquido tratado. Sin embargo, la energa liberada, as como el choque mecnico asociadas al fenmeno de implosin, afectan la estructura de las clulas situadas en el microentorno. No obstante, el efecto de los ultrasonidos sobre los agentes alterantes de los alimentos es limitado y dependiente de mltiples factores por ello, su aplicacin se ha encaminado hacia la combinacin, simultanea o alterna, con otras
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Innovaciones en el procesado de alimentos: Tecnologas no trmicas
tcnicas de conservacin. La aplicacin de ultrasonidos y tratamientos trmicos suaves (<100 C, habitualmente entre 50 -60 C) ha dado lugar al procedimiento denominado termoultrasonicacin. La combinacin con incrementos de presin (< 600 MPa) se denomina manosonicacin, mientras que las tres estrategias de forma conjunta se conocen como manotermosonicacin (4; 5). Los equipos de ultrasonidos utilizados, de funcionamiento discontinuo (los ms habituales) o continuo, presentan una cmara de tratamiento donde se sita la fuente de ultrasonidos (generalmente una sonda de sonicacin). Toda la tecnologa actual ultrasnica proviene del aprovechamiento de dos propiedades que poseen ciertos materiales: la piezoelectricidad y la magnetoestriccin. Un generador de ultrasonidos piezoelctrico se basa en la generacin de oscilaciones elctricas, de una frecuencia determinada, que un material con propiedades piezoelctricas transforma en oscilaciones mecnicas (transductor.) Otro mtodo para producir vibraciones ultrasnicas es mediante el uso de transductores magnetoestrictivos. El funcionamiento de estos dispositivos se basa en las deformaciones mecnicas que experimentan ciertos materiales al someterlos a un intenso campo magntico. Respecto a su empleo en la Industria Alimentaria, la manosonicacin y la manotermosonicacin son particularmente ecaces en la esterilizacin de mermeladas, huevo lquido, y en general, para prolongar la vida til de alimentos lquidos. La ultrasonicacin de forma aislada es ecaz en la descontaminacin de vegetales crudos y de huevos enteros sumergidos en medios lquidos. Con nes distintos a la conservacin, se ha utilizado con xito en el ablandamiento de las carnes. Ms conocido y extendido es la utilizacin de ultrasonidos en sistemas de emulsicacin y homogenizacin as como en la limpieza de distintos equipos (4; 5). Ondas ultrasnicas de baja energa (100 kHz 1 MHz) se utilizan para evaluar las caractersticas y la calidad de diversos productos. En este campo se encuentra el diseo de distintos equipos para determinar el tiempo ptimo de curado de quesos y estandarizar las caractersticas del producto comercializado, as como sistemas para evaluar el contenido graso, in vivo o post-mortem, de estructuras musculares y la composicin y textura de productos concretos (por ejemplo, sobrasada, 6; 7).
compuestos. El efecto conjunto (primario ms secundario) se denomina radiolisis y a los nuevos compuestos resultantes, productos radiolticos. En diversas investigaciones se ha puesto en evidencia que cuando la dosis absorbida es a 10 kGy la formacin de compuestos radiolticos no supone riesgo para la salud. La radiolisis produce alteraciones del DNA y formacin de radicales a partir de las molculas de agua con elevado potencial reductor y oxidante. Estos dos hechos son fundamentales para explicar el efecto conservador de este tratamiento y la afectacin sensorial del alimento. Las instalaciones para el tratamiento de alimentos estn sujetas a las mismas normas de seguridad que cualquier otra que utilice radiaciones ionizantes. Las instalaciones pueden ser de funcionamiento continuo o discontinuo. En cualquier caso, el habitculo de tratamiento estar construido con material de elevada densidad, que asegure el blindaje de la estructura y diseado de tal forma que asegure el aislamiento del entorno. El empleo de fuentes mecnicas alimentadas por corriente elctrica (como aceleradores de electrones) permite la conexin y desconexin automtica del equipo. Sin embargo, la utilizacin de radiacin gamma procedente de radionuclidos (cobalto 60 o cesio 137), supone el manejo de una fuente constante de emisin de radiacin, que requiere un recinto o fosa de connamiento cuando no est en uso. Dependiendo del tipo de instalacin, una cinta transportadora, o el arrastre de contenedores, sirven para colocar el alimento en la zona de tratamiento, el tiempo de permanencia permite ajustar la dosis de energa absorbida a los efectos requeridos.
Campos elctricos de alta intensidad

Se utilizan campos elctricos de alta intensidad, entre 20 y 60 kV/cm (hasta 80 kV/cm) y capacitancia de 80 nF a 9,6 mF. El tratamiento se aplica en forma de pulsos cortos, con una duracin entre 1 y 10 ms (hasta 300s) y se ajusta teniendo en cuenta diversos factores del alimento y de la microbiota contaminante. El efecto sobre los microorganismos se basa en la alteracin o destruccin de la pared celular cuando se aplica una intensidad de campo elctrico que da lugar a una diferencia de potencial entre ambos lados de la membrana (potencial transmembrana). Cuando esta diferencia de potencial alcanza un valor crtico determinado, que vara en funcin del tipo de microorganismo, origina la formacin de poros irreversible en la membrana celular (electroporacin) y en consecuencia la prdida de su integridad, incremento de la permeabilidad y nalmente destruccin de la clula afectada (9). Es una de las mejores alternativas a los mtodos convencionales de pasteurizacin, lo que hizo que se denominara pasterizacin fra. Su uso est limitado a productos bombeables, capaces de conducir la electricidad y exentos de microorganismos esporulados. Sin embargo, no produce ningn efecto sobre enzimas. Los alimentos ms idneos para este tratamiento son: leche, huevo lquido, zumos de frutas y concentrados, sopas y extractos de carne. Los equipos de generacin de pulsos elctricos de alta intensidad constan de una fuente de alimentacin de alto voltaje, un regulador de frecuencia y tipo de descarga, una cmara de tratamiento constituida por los electrodos entre los que circula el alimento, un sistema de refrigeracin y dispositivos de control. Estos equipos se conectan a lneas de envasado asptico.
Irradiacin
En la Industria Alimentaria, el trmino de irradiacin se utiliza para referirse a tratamientos en los que los alimentos se exponen a la accin de radiaciones ionizantes durante un cierto tiempo. En el sistema internacional, la dosis absorbida se mide en gray (Gy), siendo este equivalente a la absorcin de un julio por kilogramo de masa tratada. Los tipos de fuentes de radiacin ionizante apropiados para la irradiacin de alimentos son: a) radiacin gamma procedente de los radionclidos Cobalto- 60 y Cesio- 137; b) rayos X generados por aparatos que funcionen con una energa nominal igual o menor a 5 MeV; c) electrones acelerados generados por aparatos que funcionen con una energa nominal igual o menor a 10 MeV (Real Decreto 348/2001). Los tratamientos pueden clasicarse segn la OMS y de acuerdo con la dosis media absorbida como: a) dosis baja (hasta 1 kGy), usada para retardar procesos biolgicos (maduracin y senescencia) de frutas frescas y hortalizas as como para eliminar insectos y parsitos en diversos alimentos; b) dosis media (hasta 10 kGy), usada para reducir microorganismos patgenos y alterantes de diferentes alimentos, as como para mejorar propiedades tecnolgicas de los alimentos; c) dosis alta (superior a 10 kGy), para la esterilizacin comercial (generalmente en combinacin con tratamientos trmicos suaves) de diversos alimentos en casos especiales (por ejemplo, dietas hospitalarias para inmunodecientes y alimentos para astronautas, etc.) (8). Este tipo de tratamientos puede producir: un efecto primario, derivado de la ruptura y prdida de estabilidad de los tomos y/o molculas, que conduce a la formacin de iones y radicales libres y un efecto secundario derivado de la combinacin y dimerizacin de los iones y radicales libres formados para dar lugar a nuevas molculas o
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Campos magnticos oscilantes

En esta tecnologa, el alimento envasado en un material plstico, se somete a un campo magntico oscilante de intensidad entre 5 y 50 teslas (1000 veces superior al campo magntico de la tierra) y una frecuencia entre 5 y 500 kHz. Se han ensayado tratamientos de 1 a 100 pulsos de 25 s a 10 ms. La temperatura durante el procesado se mantiene entre 0 C y 50 C (10).
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Herrero AM, Romero de Avila MD
El efecto conservador se debe, fundamentalmente, a dos fenmenos: (a) a la ruptura de la molcula de ADN y de ciertas protenas, y (b) a la rotura de enlaces covalente en molculas con dipolos magnticos. Los alimentos ms idneos para someterse a este proceso de conservacin son: zumos, mermeladas, frutos tropicales en soluciones azucaradas, derivados crnicos, productos cocidos, envasados y listos para su consumo.
Luz blanca de alta intensidad

La aplicacin de pulsos de luz blanca de alta intensidad es un tratamiento limitado a la supercie de los productos, que puede utilizarse para la pasteurizacin de lquidos transparentes y alimentos envasados en materiales transparentes. Tambin puede aplicarse para la esterilizacin de supercies de materiales y equipos. El espectro de luz utilizado incluye longitudes de onda desde el ultravioleta lejano (200nm) hasta la regin del infrarrojo cercano (1100nm). La distribucin del espectro es un 25% ultravioleta, 45% luz visible y 30% infrarrojo. La intensidad de los pulsos vara entre 0.01 y 50 J/cm2 (aproximadamente unas 20.000 veces superior a la radiacin solar sobre la supercie terrestre). La duracin de cada pulso es de 200300 ms y la frecuencia es de 1 a 20 s-1 (11; 12). Este tratamiento produce cambios fotoqumicos y fototrmicos. Los primeros originan modicaciones en el ADN, en las membranas celulares y en los sistemas de reparacin y enzimticos. Los segundos producen un incremento de la temperatura momentneo en la supercie tratada que, por la corta duracin del pulso, no afecta a la temperatura global del producto. Los equipos utilizados presentan cmaras en las que destellan, con la frecuencia requerida, lmparas de gases (xenn o kriptn) de alta intensidad y ecacia. Productos tratados, con resultados bastante satisfactorios, son letes y porciones de carne y pescado, gambas, carne de pollo y salchichas.
naturaleza se han incorporado a los envases como elementos activos (inicialmente incluidos en elementos accesorios y en la actualidad incorporados al material que constituye el envase) (13). A la lista de nuevos envases pueden agregarse aquellos que contribuyen, simplemente, al adecuado consumo del producto que contienen. Ejemplos de esta naturaleza pueden considerarse los indicadores tiempo-temperatura, para alimentos refrigerados o congelados, indicadores de temperatura preferente de consumo o envases fabricados en materiales (suceptores) que contribuyen al cocinado de los alimentos en sistema microondas. Para nalizar, no puede olvidarse el avance y mejora de las lneas de envasado asptico, sin el cual no sera posible la aplicacin de muchas de las nuevas tecnologas o la optimizacin de la esterilizacin trmica.
Agradecimientos
A.M. Herrero es contratada del Programa Juan de la Cierva y M.D. Romero de vila becaria predoctoral FPI del Ministerio de Educacin y Ciencia, en ambos casos integrados en el Proyecto de Investigacin AGL04-6773
Bibliografa
1. Knorr, D. Process aspects of high-pressure treatment of food systems. En: Barbosa-Cnovas GV & Gould, GW, editor. Food preservation technology series. Innovations in Food Processing. Technomic Publishing CO. Inc., 2000; p. 13-31. Smelt, JPPM. Recent advances in the microbiology of high pressure processing. Trends Food Sci.Tech. 1998; 9: 152-158. Cheftel JC, Thiebaud M, Dumay E. Pressure-assisted freezing and thawing of foods: A review of recent studies. High Press. Res. 2002; 22: 601-611. McClements, DJ. Advances in the application of ultrasound in food analysis and processing. Trends Food Sci. Tech. 1995; 9: 293299. Knorr D; Zenker M, Heinz V, Lee DU. Applications and potential of ultrasonics in food processing. Trends Food Sci. Tech. 2004; 15:261-266. Llull P , Simal S, Benedito J, Rosello C. Evaluation of textural properties of a meat-based product (sobrassada) using ultrasonic techniques. J Food Eng. 2002; 53: 279-285 Mulet A, Carcel JA, Sanjuan N, Bon J. New food drying technologies - Use of ultrasound. Food Sci. Tech. Int. 2003; 9: 215-221. Annimo. La Irradiacin de los alimentos. Tcnicas para conservar y preservar la inocuidad de los alimentos. Organizacin Mundial de la Salud, 1989; p. 35-46. Barbosa-Cnovas, GV, Pothakamury, UR., Palou, E, Swanson, BG. High intensity pulsed electric elds: Processing equipment and design. En: Nonthermal preservation of foods. Marcel Dekker, Inc., 1998; p. 53-112. Barbosa-Cnovas, GV, Pothakamury, UR, Palou, E, Swanson, BG. Oscillating Magnetic elds for food processing. En: Nonthermal preservation of foods. Marcel Dekker, Inc., 1998; p. 113-138. Dunn, JE, Clark, RW, Asmus, JF, Pearlman, JS, Boyer, K, Pairchaud, F, Hofman, G. Methods and apparatus for preservation of foodstuffs. U.S. Pat. 5,034,235. 1991. Dunn, J, Ott, T, Clark, W. Pulsed light treatment of food and packaging. Food Technol. 1995; 49: 95-98. Fernndez, M. Review: Active food packaging. Food Sci Tech Int. 2000; 6: 97-108.
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Avances en envasado de alimentos

El envase tiene un papel fundamental en la conservacin de los alimentos y en las ltimas dcadas se han realizado considerables innovaciones, en materiales y sistemas de envasado, con indudable relevancia en la comercializacin de alimentos ms seguros, saludables y apetecibles. En este campo, cabe indicar, en primer lugar, la incorporacin de atmsferas, que ha permitido, por ejemplo, prolongar la vida til de alimentos refrigerados o la comercializacin de productos deshidratados con mejor calidad organolptica. Aunque el envasado en atmsferas modicadas es una estrategia actualmente muy extendida en la comercializacin de alimentos de diversa naturaleza, es todava una lnea importante de investigacin. Cuando se habla de envasado en atmsferas (atmsfera protectora) se entiende la eliminacin, o sustitucin del aire, que rodea al producto contenido por un gas, o una mezcla de gases, ms adecuado para el mantenimiento y conservacin de su calidad higinica, nutritiva y organolptica. El envase estar fabricado con materiales con las caractersticas de impermeabilidad requeridas. Los gases ms empleados son CO2 y O2 y como elemento inerte o de relleno N2. Las mezclas y proporciones de los gases se optimizan en funcin de las caractersticas y vas de alteracin del producto a conservar. Mucho ms reciente es la aparicin en el mercado de envases activos que contribuyen o se oponen al deterioro de los alimentos que contienen. En la actualidad, el diseo de esos envases, o de este procedimiento de envasado, son objetivo de una gran variedad de lneas de investigacin. Secuestrantes de oxigeno, absorbentes de etileno, de olores, de vapor as como compuestos antimicrobianos de diversa
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BOLETIN GRADUADOS
FACULTAD DE MEDICINA
2006
SUMARIO
NOTICIAS DE LA FACULTAD Nuevos cargos y nombramientos Medallas de plata Premios NUEVOS DOCTORES Tesis doctorales defendidas durante el curso 2005-2006 RAMN DAZ, LECCIN DE VITALIDAD Y DE HUMILDAD VIII LECCIN CONMEMORATIVA EDUARDO ORTIZ DE LANDZURI OTRAS NOTICIAS GRADUADOS 25 aniversario de la XXI promocin de medicina
BOLETIN DE GRADUADOS
Nuevos cargos y nombramientos

D. Secundino Fernndez Gonzlez ha sido nombrado Vicedecano de la Facultad, en sustitucin de D. Alfonso Snchez Ibarrola. D. Miguel ngel Martnez Gonzlez, Director del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, ha obtenido la habilitacin a Ctedra. - Da. Rosa Tordera Baviera (Farmacologa) D. Ramn Daz Garca (Microbiologa), Profesor Honorario. Han sido nombrados Directores de Departamento: - D. Agustn Espaa Alonso (Dermatologa) - Da. Marta Ferrer Puga (Alergologa e Inmunologa Clnica) - D. Francisco Javier Lavilla Royo (Nefrologa) - D. Jorge Quiroga Vila (Medicina Interna) - D. Jos Luis Zubieta Zrraga (Radiologa)
Dr. Secundino Fernndez Gonzlez.
Los Dres. D. Manuel Manrique Rodrguez (Otorrinolaringologa), D. Miguel Jos Maldonado Lpez (Oftalmologa) y D. Rubn Po Oss (Bioqumica) han obtenido la habilitacin como Profesor Titular. D. Carlos Gamazo de la Rasilla (Microbiologa), Profesor Ordinario. Da. Puricacin de Castro Lorenzo (Neurologa), Profesora Agregada.
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BOLETN GRADUADOS
Han obtenido la evaluacin positiva de la ANECA y han sido nombrados Profesores Contratados Doctores: - D. Norberto Aguirre Garca (Farmacologa) - D. Juan Luis Alczar Zambrano (Ginecologa) - D. Manuel Alegre Esteban (Neurologa) - D. Jos Javier Aristu Mendiroz (Oncologa) - Da. M Soledad Aymerich Soler (Bioqumica) - D. Francisco Javier Cervera Paz (Otorrinolaringologa) - D. Jos Ignacio Garca Bolao (Cardiologa y Ciruga Cardiovascular) - D. Jos Leiva Len (Microbiologa) - D. Salvador Martn Algarra (Oncologa) - D. Guillermo Martnez de Tejada (Microbiologa) - Da. Juana Merino Roncal (Inmunologa)
Dr. Agustn Espaa Alonso. Dr. Franscisco Javier Lavilla Royo.
Dra. Marta Ferrer Puga.
Dr. Jorge Quiroga Vila.
Dr. Jos Luis Zubieta Zrraga.
Adjuntos a la Direccin de Estudios: - Da. Nieves Dez Goi (Fisiologa Humana) - D. Jorge Iriarte Franco (Neurosiologa)
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Otras noticias
Han fallecido los Profesores D. Francisco Javier Fernndez Daz (Bioqumica) y D. Rafael Garca-Tapia Urrutia (Otorrinolaringologa).
Medallas de plata
Se han concedido las siguientes Medalla de Plata: D. Joaqun Barba Cosials (Cardiologa y Ciruga Cardiovascular) D. Jos Ignacio Bilbao Jaureguzar (Radiologa) Da. Inmaculada Colina Lorda (Medicina Interna) D. Jess M Herreros Gonzlez (Cardiologa y Ciruga Cardiovascular) Da. Francisca Lahortiga Ramos (Psiquiatra y Psicologa Mdica)
BOLETN GRADUADOS
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Medallas de plata.
Premios
Se ha concedido el Premio extraordinario de Licenciatura del curso 2005-06 a Da. M Asuncin Prez-Jacoiste Asn. Se han concedido los Premios extraordinarios de Doctorado del curso 2005-06 a Da. M ngeles Conchillo Armendriz (Medicina Interna) y D. Jorge Sepulcre Bernad (Neurologa).
Nuevos doctores
Licenciados en medicina que han defendido la tesis doctoral durante el curso 2005-06:
Acto de investidura de nuevos doctores.
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BOLETN GRADUADOS
Fecha lectura Doctorando 21-10-2005 24-11-2005 14-01-2006
Director/es
Ttulo Planicacin familiar y consentimiento informado Endometriosis y angiognesis
Cristina Lpez Jokin De Irala del Burgo Estvez Manuel Garca Manero Juan Luis Alczar Zambrano y Guillermo Lpez Garca M Angeles Conchillo Jorge Quiroga Vila Armendriz y Jess Prieto Valtuea
03-03-2006 09-05-2006
Administracin del factor de crecimiento semejante a la insulina recombinante humano tipo I (rhIGF-I) en pacientes cirrticos. Resultados de un estudio piloto, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo Elvira Molano Alvarado M Pilar Civeira Murillo Estudio de la cascada de y Esther Larrea Leoz sealizacin del interfern en la hepatitis crnica C Cristina Aub Guedea Bernardo Hontanilla Estudio comparativo de la Calatayud regeneracin nerviosa a nivel facial y cubital a travs de autoinjertos y aloinjertos nerviosos en el primate inmunosuprimido con FK506
Fecha lectura Doctorando 05-06-2006 Director/es Ttulo
09-06-2006
21-06-2006
28-06-2006 30-06-2006 30-06-2006
03-07-2006
05-07-2006
14-09-2006
15-09-2006
Diagnstico de recidiva en pacientes tratados de carcinoma colorrectal: utilidad clnica de la tomografa por emisin de positrones con 2-(18F)-Fluoro -2-Desoxi-D-Glucosa. Comparacin con los mtodos de imagen convencional Mercedes Iarrairaegui Fernando Borda Colonoscopia bajo anestesia Bastarrica Celaya y Miguel ngel con Propofol. Anlisis de sus Muoz Navas benecios clnicos y del posible aumento de las complicaciones iatrgenas Mara Gonzlez Cao Salvador Martn Algarra Estudio del valor pronstico y Susana Puig de la presencia de Tirosinasa, Mart-1 y Mage-3 analizada mediante tcnica de RT-PCR en ganglio centinela de pacientes con melanoma cutneo Jorge Sepulcre Bernad Pablo Villoslada Daz Deterioro cognitivo y lesiones y Jos Masdeu Puche de sustancia blanca en la esclerosis mltiple Enrique Aub Guedea Salvador Cervera Estudio de la dinmica familiar Enguix y M Joao en la adaptacin temprana Forjaz al cncer de mama Noelia Snchez Nicols Prez Factores implicados en la toma Ferrndiz Fernndez de decisin para la indicacin de dos modalidades teraputicas (tratamiento mdico o gentamicina intratimpnica) en pacientes con Enfermedad de Mnire Elisa Lozano Olriz Manuel Serrano Estudio de factores Martnez y Arnzazu determinantes de la regresin Gonzlez Miqueo de la hipertroa ventricular izquierda ecocardiogrca de pacientes hipertensos en la consulta de atencin primaria Carlos Alberto Acosta Francisco Forriol Comportamiento de los Olivo Campos e Iigo Izal condrocitos de cordero, Azcrate cultivados in vitro segn la edad, la patologa y el medio de conservacin Rubn Daro Eduardo Martnez Vila Alteraciones neuropsiquitricas Castellano Gonzlez postoperatorias en pacientes sometidos a prtesis total de cadera y rodilla scar Cceres Calle M Luisa Sanz Larruga Estudio del perl de y Pedro Gamboa Setin sensibilizacin a alrgenos vegetales (naturales y recombinantes) en pacientes alrgicos al melocotn
Mara Cervera Delgado M Jos Garca Velloso y Fernando Martnez Regueira
BOLETN GRADUADOS
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Ramn Daz, leccin de vitalidad y de humildad

(Noticia amablemente cedida por Nuestro Tiempo - Edicin Graduados). Una persona sencilla, as podramos denir a Ramn Daz, aunque otros muchos adjetivos podran encajar en su peculiar carcter: humilde y campechano, amable y cercano, gracioso y travieso, sensible y bonachn, despistado muy despistado, desordenado pero que muy desordenado, impaciente e intuitivo, buen conversador aunque regular explicador Nadie es perfecto. Ah est la gracia. Ramn es l, solo l. Naci en San Martn de Trebejo, en la misma Sierra de Gata (Cceres). Nos lo ha descrito tanto y con tanto detalle, que aunque algunos an no lo conozcamos, es como si ya hubiramos estado all docenas de veces. Su padre fue el mdico del pueblo, de los de antes, de los que cobraban en especias, hoy un queso, maana algo de fruta, de vez en cuando alguna gallina De esa profunda admiracin y veneracin por su padre le vino su vocacin por la medicina. Ramn se licenci con la 1 promocin de Medicina de la Universidad de Navarra en 1962, aunque realiz los primeros cursos en Madrid. En 1965 present su tesis doctoral sobre una enfermedad, la brucelosis (ebres de Malta) con la que sus discpulos an seguimos trabajando. Brucella es su gran pasin. Poco despus se embarc (senso estricto) hacia EE. UU. (University of Madison, en Wiscosin). Sus contribuciones pronto se vieron publicadas en las mejores revistas cientcas norteamericanas. En 1970 inicia una nueva aventura en Francia (el INRA, Institut Scientique de Recherche Agronomique de Nouzilly). Siempre con Brucella. Ya por n, en 1973 regresa a la Universidad y a la Clnica Universitaria de Navarra como director de Departamento de Microbiologa, cargo que no dejara hasta 2004, probablemente, todo un rcord. Y ahora... el Dr. Daz se jubila? Pero si parece un chaval! Si sigue trabajando como el que ms! Si su cabeza est ms llena de ideas que nunca! S, pero se jubila, aunque slo de su profesin, no de su pasin, la investigacin, de eso todos estamos seguros. Jubilarse, jbilo, alegra, qu suerte que le hemos conocido, que hemos estado tan cerca de l, y cunto y tan sutilmente ha inuido en todos nosotros. Una persona apenas se da cuenta de lo que sus actos pueden inuir en el devenir de la vida de los dems, pero s es seguro que Ramn Daz ha inuido en nuestras vidas de una forma
Dr. Ramn Daz.
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BOLETN GRADUADOS
muy signicativa gracias a su ejemplo. Porque el Departamento de Microbiologa es ejemplar al menos en una cosa: el respeto mutuo. Es curioso, pero durante aos, y de manera espontnea, se ha producido en el Departamento un consenso sobre la necesidad de dejar hacer al jefe, basada en el dejar hacer del jefe. Y es que la conanza es la base del respeto mutuo, y l siempre con en las personas por encima de sus expedientes, de sus currcula y de sus ideas. Sin duda que ese saber estar se lo debemos a l. No perdamos su ejemplo, que su ejemplo perdure ms all de esa supuesta jubilacin, que ser ocial pero no real, y que ser de jbilo por la alegra de haber crecido con l, aprendido de l, disfrutado con l. Que esa discrecin tan suya, sin afn de protagonismo, siga impregnando las paredes de nuestros despachos y laboratorios. jala que hayamos aprendido de su ejemplo, del ejemplo de esa persona y de ese gran investigador tan entusiasta, que sigue pipeteando y trajinando con sus tubos y placas como un becario ms, con tanto entusiasmo como cuando empez, y es que, lo crean o no, Ramn descubre algo nuevo cada da. Sorprendente. As es el Dr. Daz, nuestro jefe. Fdo.: Carlos Gamazo
VIII Leccin conmemorativa Eduardo Ortiz de Landzuri

Timothy Hunt, Nobel de Medicina en 2001, particip en la VIII Leccin Conmemorativa Eduardo Ortiz de Landzuri de la Universidad de Navarra
El estudio del metabolismo de las clulas tumorales es una de las grandes esperanzas para acabar con el cncer Segn el Nobel de Medicina Timothy Hunt, el anlisis del metabolismo de las clulas tumorales abre nuevas vas a la investigacin para erradicar el cncer. As lo manifest con motivo de su participacin en la VIII Leccin Conmemorativa Eduardo Ortiz de Landzuri de la Universidad de Navarra. En este sentido, record que hace ms de 80 aos que se sabe que el metabolismo, el modo en el que la clula obtiene nutrientes para continuar su actividad, es diferente en el caso de las clulas normales y las enfermas. Sin embargo, slo hace dos o tres aos que ha aumentado la preocupacin por evitar este proceso en los tejidos tumorales, para frenar as el avance del cncer. Tim Hunt, principal scientist en los Laboratorios Clare Hall del London Research Institute, obtuvo el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en 2001 por su hallazgo de las ciclinas, protenas que ejercen un papel fundamental en el ciclo celular. Precisamente este avance, que descubri el modo en el que las clulas se dividen para formar otras, se encuentra relacionado con aquellas enfermedades en las que se produce una reproduccin celular descontrolada, como es el caso del cncer. Hoy en da podemos controlar el ciclo celular. El problema consiste en detener la divisin celular en las clulas malas y no en las sanas, arm el bioqumico. Para ello este investigador trabaja con molculas que interactan con las enzimas, protenas que ordenan el comienzo y el nal del ciclo celular.
tra esta enfermedad, el Nobel britnico se mostr escptico, pues en los ltimos aos se ha descubierto que existen muchos tipos de cncer, incluso dentro de una misma variable. No hay un nico tumor de pulmn, sino muchos. Por ello, los tratamientos especcos se dirigirn Timothy Hunt. a grupos de personas con una dolencia similar, pero no sern personalizados. Por otra parte, Sylvester Sterioff, consultor de Ciruga General de la Clnica Mayo (EE. UU.), uno de los centros hospitalarios ms prestigiosos del mundo, coment que el xito de su metodologa se basa en el compromiso con las necesidades del paciente y los cuidados mdicos mediante la integracin de investigacin y docencia. El especialista, invitado tambin a la VIII Leccin Eduardo Ortiz de Landzuri de la Universidad de Navarra, organizada por la Facultad de Medicina y la Clnica Universitaria, subray la importancia de colaboracin de todo el personal del centro, administrativo o mdico, para procurar una sanidad excelente.
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Diagnstico por medio de anlisis de sangre

El diagnstico del cncer a travs de un anlisis de sangre es una posibilidad ms que probable para Tim Hunt: Cuando las clulas malignas se dividen de forma descontrolada hay un aumento de ciertas protenas en la sangre, por lo que podran detectarse en las analticas. Respecto a los tratamientos a la carta conREV MED UNIV NAVARRA/VOL. 50, N4, 2006, 78-87
De izquierda a derecha: Francisco Javier lvarez-Cienfuegos, Timothy Hunt, Sylvester Sterioff y Rubn Po.
Tres investigadores publican el libro Propntelo, propnselo, evitar el sida

La aplicacin de la estrategia ABC habra evitado 6 millones de infecciones por VIH, arma el profesor de la Universidad de Navarra Jokin de Irala sos cientcos en la revista The Lancet en 2004. Se arma, en primer lugar, que la abstinencia (A) es el nico mtodo seguro para evitar el contagio; que si no fuera posible, se debera recomendar a la poblacin que mantenga relaciones sexuales mutuamente mongamas (B); y solamente en tercer lugar debera advertirse, a quienes deciden libremente asumir mayores riesgos, que el preservativo (C) puede reducir pero nunca eliminar el riesgo de contagio. Segn Jokin de Irala, profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, la aplicacin de la estrategia ABC habra reducido en 6 millones los infectados por el VIH y 4 millones menos de hurfanos.
Uganda, Zimbabwe y Kenia logran frenar la epidemia

Asimismo, destac que no hay ningn pas que haya frenado la epidemia con campaas poblacionales centradas en la promocin de los preservativos. Por ejemplo, en Sudfrica, pas con 48 millones de habitantes, se distribuyeron en 2004 unos 450 millones de preservativos, pero la epidemia sigue descontrolada. Por el contrario, pases como Uganda, Zimbabwe y Kenia han logrado frenarla porque han tomado en serio la promocin de medidas de evitacin del riesgo. Una de las explicaciones que ofrece el libro es la compensacin de riesgo, que consiste en que una medida preventiva reduce la percepcin de riesgo de la poblacin y en consecuencia, empeoran o se abandonan otros comportamientos preventivos bsicos. Para Jokin de Irala, la excesiva conanza en los preservativos, presentados como si fuesen totalmente ecaces, ha incitado a muchos a tener relaciones sexuales en cualquier circunstancia de edad y riesgo sin preocuparse de la posibilidad de ser infectados por el virus. Desde que se identic la enfermedad en 1981 han fallecido ms de 25 millones de personas. Es preciso seguir estudiando la situacin para llegar a un acuerdo sobre cmo se debera plantear la prevencin. Aunque se abaraten los costes de los tratamientos, si la prevencin no resulta ecaz en cerrar el grifo de las nuevas infecciones, no ser econmicamente sostenible el tratamiento de todos los que lo necesiten.
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Dr. Jokin de Irala.
Los investigadores de la Facultad de Medicina Jokin de Irala, Matthew Hanley y Cristina Lpez del Burgo han publicado el libro Propntelo, propnselo, evitar el sida, una obra basada en estudios cientcos y cuyo objetivo es arrojar luz sobre la controversia en torno a cmo hay que afrontar la prevencin de esta epidemia, arma Jokin de Irala, profesor de la Universidad de Navarra. Los derechos de autor del libro, de Ediciones Internacionales Universitarias, se han cedido a organizaciones que ayudan a los hurfanos del sida. El volumen se centra en algunas de las respuestas preventivas vigentes en la actualidad. Revisamos los programas poblacionales centrados en la promocin del preservativo y explicamos las razones por las que se debera hacer ms hincapi en el impulso de otras medidas preventivas de evitacin de riesgo: el retraso del inicio de las relaciones sexuales y la monogamia mutua. Estas medidas, en opinin del experto, han conseguido realmente frenar la epidemia en los pocos pases donde se han aplicado. Estos factores de evitacin de riesgo se incluyen en la estrategia ABC, avalada por numero-
La supervivencia de enfermos de cncer de pulmn aumenta hasta el 92% con exploraciones de TAC anuales preventivas
La Clnica Universitaria y el CIMA de la Universidad de Navarra son los nicos centros espaoles que participan en este estudio internacional La supervivencia en enfermos de cncer de pulmn aumenta hasta el 92% de los casos a los 10 aos de haber sido diagnosticado, si se realizan exploraciones anuales preventivas mediante TAC de baja dosis de radiacin. As se desprende del Estudio Internacional sobre Deteccin Precoz del Cncer de Pulmn (IELCAP) en el que participan como nicos centros espaoles la Clnica Universitaria y el Centro de Investigacin Mdica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra. La investigacin se ha llevado a cabo durante los diez ltimos aos en ms de 31.000 individuos fumadores y mayores de 40 aos. En el trabajo participan expertos de ms de 40 centros mdicos de pases como EE. UU., Espaa, Japn, Suiza, Italia, Israel, Canad y China. Las conclusiones han sido publicadas recientemente por la prestigiosa revista especializada New England Journal of Medicine. De las 31.000 personas estudiadas, se diagnostic cncer de pulmn en 484 casos, el 85% de ellos en estadio I, el ms precoz, segn explica el Dr. Javier Zulueta Francs, director del departamento de Neumologa de la Clnica Universitaria de la Universidad de Navarra. De los pacientes en los que se diagnostic el cncer en estadio I, el 88% sobrevive ms de 10 aos. El ndice de supervivencia aumenta hasta el 92% cuando el tratamiento quirrgico se comienza antes de que transcurra un mes desde el diagnstico.
De izquierda a derecha: Luis Montuenga, Javier Zulueta y Gorka Bastarrika.
observada. Asimismo, el CIMA de la Universidad de Navarra busca marcadores moleculares de riesgo de cncer de pulmn e investiga la existencia de biomarcadores que alerten de la presencia de un cncer antes, incluso, de que la lesin pueda observarse mediante un TAC torcico u otra tcnica radiolgica.
Costes econmicos
Los estudios preliminares realizados indican que la relacin entre el coste y la efectividad del diagnstico es positiva ya que el coste econmico del tratamiento del cncer de pulmn en estados precoces es mucho ms barato que cuando se encuentra en fases avanzadas, destaca el doctor Zulueta. As, del trabajo internacional puede desprenderse la necesidad de que las autoridades sanitarias y los expertos en salud pblica acometan la problemtica de la deteccin precoz del cncer de pulmn en las poblaciones de riesgo. El Dr. Zulueta, junto al Dr. Luis Montuenga Bada -director del Area de Oncologa del Centro de Investigacin Mdica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra- y al doctor Gorka Bastarrika Alema -especialista del departamento de Radiologa de la Clnica Universitaria-, ha liderado el estudio en Espaa. Tambin han intervenido, adems, especialistas de varios departamentos de la Clnica Universitaria de Navarra: Ciruga Torcica, Medicina Interna, Radiologa, Neurologa, Medicina Nuclear, Anatoma Patolgica y Oncologa.
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El cncer de peor pronstico

El descubrimiento es de especial relevancia ya que el cncer de pulmn es actualmente la patologa oncolgica ms comn y de peor pronstico, con una supervivencia mxima del 15% a los 5 aos del diagnstico. La razn de que el ndice de supervivencia sea tan bajo radica en que actualmente cuando el paciente acude a la consulta la enfermedad ya se encuentra en fase muy avanzada, asegura el Dr. Zulueta. Sin embargo, el dimetro medio de los tumores detectados en el grupo de riesgo estudiado por el IELCAP oscila entre 9 y 13 mm. Se trata de la fase ms precoz que en la actualidad puede ser
Una revista cientca de EE. UU. publica el trabajo de investigadores de la Universidad de Navarra sobre un tipo de cncer de la sangre
El Journal of the National Cancer Institute recoge la aportacin de especialistas de la Clnica Universitaria y el CIMA con pacientes de linfoma folicular tratados con una vacuna lar, en pacientes en primera recada. El estudio cuenta con la nanciacin de la Leukemia & Lymphoma Society de Nueva York y los resultados se presentaron en el congreso nacional de la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia, celebrado en 2005 en Madrid. Los autores del trabajo, dirigidos por el Dr. Maurizio Bendandi, son investigadores del CIMA y mdicos de la Clnica Universitaria. Anualmente se diagnostican en Espaa ms de 5.000 personas mayores de 40 aos de este tipo de cncer. El linfoma folicular es un tumor del sistema linftico cuyas clulas presentan una protena de supercie, en concreto una inmunoglobulina, que puede utilizarse como diana. La vacuna, denominada idiotpica, se produce a partir de esa protena y tiene como objetivo provocar una reaccin del sistema inmune del enfermo. La Universidad de Stanford desarroll esta vacuna en animales en los setenta y la aplic en humanos hace casi 20 aos. En 1992 se comprob su ecacia biolgica: es capaz de estimular el sistema inmune humano. En 1999 el Dr. Bendandi y otros cientcos del Instituto Nacional del Cncer de EE. UU. demostraron que la ecacia biolgica era tambin clnica. Ahora ha llegado tambin la demostracin de su benecio clnico para los pacientes. Se trata del primer estudio con este diseo que investiga dicho benecio en pacientes que han sufrido una recada, si bien otros ensayos clnicos en este campo se estn desarrollando en dos centros de EE. UU.: el que dirige el Dr. Larry Kwak en Houston (Texas) y el del Dr. Ronald Levy en Stanford (California).
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BOLETN GRADUADOS
Dr. Maurizio Bendandi.
El Journal of the National Cancer Institute de EE. UU. acaba de publicar en septiembre un artculo de especialistas de la Universidad de Navarra en el que demuestran la ecacia y el benecio clnico de una vacuna contra un tipo de cncer de la sangre, el linfoma folicu-
GRADUADOS 25 aniversario de la XXI promocin de Medicina

La XXI Promocin de la Facultad de Medicina organiz el 23 de septiembre de 2006, y con motivo de su 25 aniversario (1981-2006), una jornada con diversas actividades en la que se reunieron 56 antiguos alumnos, procedentes de diversos puntos geogrcos de Espaa, y alguno incluso de Estados Unidos. Entre las actividades organizadas destac la recepcin y entrega de documentacin desde las 9 de la maana, que se acompa con un desayuno en la cafetera de la Facultad, y donde el reencuentro de los asistentes fue motivo de diversas alegras y sorpresas. Se celebr a las 10 la Santa Misa, en el Oratorio de Ciencias, celebrada por el actual capelln de la Facultad de Medicina, Don Juan Ramn Garca-Morato. A las 11 se inaugur el Acto Acadmico a cargo de la Decana de la Facultad de Medicina, Doa Pilar Civeira; participaron a continuacin Don Santiago Amillo, antiguo alumno de la promocin, y Don Luis M Gonzalo, profesor de la Facultad. Finaliz el acto con un vdeo de la XXI promocin en el que las fotos e imgenes despertaron humor y nostalgia entre los asistentes. A continuacin se visit el CIMA, siendo recibidos por su Director, Don Francisco Errasti, quien informo sobre las actividades de investigacin y otros temas de inters. Finaliz esta actividad con un aperitivo en el hall del centro. A las 14 horas aproximadamente se sirvi en la sede del Colegio de Mdicos, un almuerzo amenizado en sus postres y hasta el atardecer por msica de los 80. En resumen fue un gran da donde nos reencontramos despus de muchos aos y pudimos disfrutar de los recuerdos y del momento con gran nostalgia y emotividad.
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25 aniversario de la XXI promocin de Medicina. REV MED UNIV NAVARRA/VOL. 50, N4, 2006, 78-87

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Vol. 50 - N 4 - Octubre - Diciembre 2006 Director: Luis Sierrasesmaga Editor: Javier Mons/ESMON Publicidad S.A.

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 2

La nutricin espaola desde la ptica de la FESNAD

Correspondencia: Universidad de Navarra 31080 Pamplona (jalfmtz@unav.es)

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 5

Bases cientcas de una alimentacin saludable

Alimentacin saludable: una herramienta para disminuir el riesgo de enfermedad

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Calaas-Continente AJ, Bellido D

Alimentacin saludable: objetivos y caractersticas

Alimentacin saludable: modelos grcos

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Bases cientcas de una alimentacin saludable

Tabla 1. Consejos para una alimentacin saludable

Tabla 2. Estilo de vida y desarrollo de enfermedades crnicas: evidencia

Consumo elevado de alimentos de alta densidad energtica (grasas y azcares Sedentarismo

Sobrepeso y Obesidad Obesidad abdominal Inactividad fsica Diabetes materna

Grasas saturadas Retraso del crecimiento intrauterino

Colesterol alimentario Caf hervido sin ltro Suplementos de betacaroteno

Grasas ricas en cido lurico Se diculta la nutricin fetal

Grasas animales, aminas heterocclicas, hidrocarburos aromticos policclicos, nitrosaminas

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Calaas-Continente AJ, Bellido D

Grupos de alimentos y salud

Dieta mediterrnea: un modelo de alimentacin saludable

10 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Bases cientcas de una alimentacin saludable

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Calaas-Continente AJ, Bellido D

Benecios de la dieta mediterrnea: un nico responsable?

Tabla 1. Consejos para una alimentacin saludable

12 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Bases cientcas de una alimentacin saludable

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Calaas-Continente AJ, Bellido D

14 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 7-14

Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica

Correspondencia: M Lourdes de Torres Aured (marilurde@terra.es)

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22

Lpez-Pardo Martnez M, de Torres Aured ML, Daz Gmez J

Personalizacin de un plan de cuidados estandarizados

Valoracin inicial por patrones funcionales de salud

16 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22

Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica

Cuidados ms frecuentes segn diagnsticos enfermeros

Cmo se planican los cuidados de enfermera?

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22

Lpez-Pardo Martnez M, de Torres Aured ML, Daz Gmez J

Dolor en el hombro o el cuadrante torcico superior

Bloqueo del estoma

Rotura de la lnea de jacin

Debe desaconsejarse un volumen excesivo de alimento en una sola comida.

Distensin del estmago

Incremento de peso o interrupcin de la prdida de peso

18 REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22

Cuidados en pacientes intervenidos de ciruga baritrica

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 15-22

Lpez-Pardo Martnez M, de Torres Aured ML, Daz Gmez J

Tabla 2. Educacin alimentaria-Resumen

Hidratos de carbono 55-60% VCT Kcal/g

Complejos (Absorcin lenta) Fibra

Cereales, legumbres, verduras, frutas, patatas

Trigo, arroz y maz, Lentejas, garbanzos, judas La mayor variedad

Simples (Absorcin rpida) Lpidos 30-35 VCT 9 Kcal/g Grasas (Saturadas)