Ensaio

Lus Henrique da Costa Leo1 Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos1

Nas trilhas das cadeias produtivas: reflexes sobre uma poltica integradora de vigilncia em sade, trabalho e ambiente
On the trails of commodity chains reflections on a surveillance policy integrating health, labor and environment

Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Contato: Lus Henrique da Costa Leo. Email: luis_leao@hotmail.com Financiamento: Programa de Excelncia Acadmica da Coordenao Nacional de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Proex-Capes), conforme Edital de Apoio Financeiro a Projetos de Discentes do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica, 2010. Ensaio baseado na dissertao de mestrado de Lus Henrique da Costa Leo intitulada Nas trilhas das cadeias produtivas: subsdios para uma poltica integradora de vigilncia em sade, defendida em 2011 na Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca. Os autores declaram no haver conflitos de interesse.

Resumo
O objetivo deste ensaio apresentar e discutir subsdios tericos e prticos para uma poltica de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as cadeias produtivas. A partir das teorias ligadas noo de complexidade e ao pensamento sistmico em sade coletiva, discutida uma poltica integradora em alguns princpios: intrassetorialidade (integrao das vigilncias do SUS); intersetorialidade (articulao dos setores governamentais previdncia, meio ambiente, trabalho, agricultura, desenvolvimento, indstria e comrcio exterior, entre outros e setores no governamentais); controle social (incorporao dos saberes de atores e grupos da sociedade civil, comunidade local, trabalhadores, populao e movimento social em geral); e transdisciplinaridade (dilogo de diversas disciplinas do campo cientfico e outros saberes). Estes princpios so potencialmente capazes de nortear uma vigilncia integradora sobre os elos componentes de uma cadeia, principalmente considerando suas repercusses socioambientais nos elos de extrao, transporte, produo, distribuio, consumo e descarte. Eleger as cadeias produtivas como meio de conexo de aes, servios e estruturas do Estado com a sociedade uma alternativa para possibilitar prticas de interveno integradas sobre a complexa relao sade, trabalho e ambiente, superando o modelo fragmentado e pontual. Palavras-chave: produo de produtos; vigilncia da populao; vigilncia sanitria de ambientes; vigilncia em sade do trabalhador.

Abstract
This essay purpose is to present and discuss theoretical and practical subsidies for a health, labor and environmental surveillance policy on commodity chains. Based on theories related to the notion of complexity and to the systemic thought in public health, it discusses an integrating policy based on the following principles: intra-sector (integration of Brazilian health system SUS- surveillances); inter-sector (articulation of the governmental sectors social security, environment, labor, agriculture, development, industry and foreign trade, among others, and non-governmental sectors); social control (incorporating the knowledge of actors and civil society groups, local community, workers, citizens and social movements in general); and trans-disciplinary (dialogue between various disciplines within science and other fields). These principles are capable to guide an integrating surveillance on the commodity chain links, mainly considering their social-environmental impacts on such links as: mining, transport, production, distribution, consumption and disposal. Choosing commodity chains as a strategy to connect governmental and society actions, services and structures is an alternative to enable integrated intervention practices on the complex health, labor and environment relations, overcoming the fragmentary and rigid model. Keywords: production of products; population surveillance; environmental health surveillance; workers health surveillance.

Recebido: 02/03/2012 Revisado: 05/04/2013 Aprovado: 09/04/2013

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Introduo
A vigilncia em sade uma rea de conhecimentos e intervenes do campo da sade coletiva com vinculaes institucionais com o Sistema nico de Sade (SUS) cujo objetivo atuar sobre os determinantes do processo sade-doena nos grupos sociais. Tem sido conceituada como anlise permanente da situao da sade, composta por um conjunto de aes que visam a controlar determinantes, riscos e danos sade das populaes nos territrios, garantindo a integralidade da ateno (BRASIL, 2009). Seu objeto no se restringe s doenas transmissveis e aos fatores de risco, mas abrange os elementos sociais, econmicos e culturais que condicionam a sade pblica, sendo sua misso conhecer e intervir sobre esses determinantes. Enquanto campo de prticas institucionais, a vigilncia tem encontrado obstculos em suas estruturas e dinmicas de ao, tais como a nfase na assistncia sade ainda marcante no SUS, a falta de entrosamento entre as vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, a baixa articulao intersetorial e a pouca participao da populao nos processos (LEO, 2011). Alm desses impasses, a vigilncia tem o desafio de enfrentar uma srie de questes sociais e sanitrias do atual momento histrico, marcado pela globalizao da economia, pela degradao ambiental, pela excluso social e pela precarizao das condies de trabalho e vida. Nas sociedades capitalistas globais, o Estado Democrtico de Direito, junto com organizaes da sociedade civil, necessita retomar a capacidade de intervir sobre os determinantes dos problemas de sade e formular polticas de vigilncia relacionadas qualidade de vida, solidariedade, equidade, democracia, ao desenvolvimento e participao (FREITAS, 2003). Uma das marcas da configurao econmica e social do sculo XXI a formao de cadeias produtivas, que so processos de produo, comercializao e distribuio/exportao de bens e servios organizados como um sistema. Esses processos so, por vezes, geograficamente dispersos nos territrios nacionais, ligados a demandas mundiais, que formam uma rede conectando os trs setores da economia: a agricultura, a indstria e os servios. A engenharia de produo, a economia e a administrao, entre outras reas do conhecimento, utilizam a categoria Cadeias Produtivas e termos correlatos, como Cadeia de Suprimento e Cadeia de Fornecimento (PEROSA; VIEIRA; NITZSCHE,

2006; BIANCHINI; ASSUMPO, 2002), que em geral significam um conjunto de etapas consecutivas pelas quais passam e vo sendo transformados e transferidos os diversos insumos (PROCHNIK; HAGUENAUER, 2002, p. 144) e uma rede de trabalho e processos de produo, cujo resultado final um produto acabado (HOPKINS; WALLERSTEIN, 1986, p. 159). Elas so compostas de diferentes processos de trabalho, fluxos de materiais e produtos, envolvendo diversas inseres de mo de obra formal, informal, entre outras. Ao longo dos processos dessas cadeias, existe uma variedade de situaes problemticas do ponto de vista da sade pblica, pois, ao mesmo tempo em que geram riquezas, criam riscos e danos sade e ao ambiente em todo o ciclo produtivo. Estudos acadmicos e aes de movimentos sociais e organizaes da sociedade civil tm demonstrado a necessidade de investigao de toda a cadeia produtiva, porque essa perspectiva de anlise um poderoso instrumento para o enfrentamento de situaes de vulnerabilidades socioambientais. No mbito da sociologia do trabalho latino-americana, por exemplo, Abramo (2005) considera fundamental analisar a cadeia completa para a compreenso das novas modalidades de trabalho para alm dos ambientes das fbricas e de situaes de precariedade no trabalho na atualidade. Relatrios, pesquisas e aes de movimentos sociais tambm tratam da questo. Em um relatrio sobre os impactos da produo do etanol sobre a terra, o meio ambiente e a sociedade enfatizado que:
[...] para alm das normas legais, porm, outras bases que visem preservao ambiental e efetivao dos direitos fundamentais e do bem-estar social devem ser observadas ou estimuladas por atores presentes na cadeia produtiva de agroenergia. (CENTRO DE MONITORAMENTO DE AGROCOMBUSTVEIS, 2010, p. 62)

Veras e Cesara (2004) mostram que, na cadeia produtiva do ao brasileiro, pode-se verificar a existncia de trabalho anlogo escravido em carvoarias da selva amaznica, ligadas a grandes siderrgicas nacionais que, contraditoriamente, possuem certificao de qualidade internacional. Outra investigao que envolveu organizaes no governamentais, a Comisso Nacional para a Erradicao do Trabalho Escravo (Conatrae) e a Organizao Internacional do Trabalho (OIT) revelou cadeias produtivas de mercadorias brasileiras produzidas com esse mesmo tipo de trabalho. Foram identificados problemas em vrias cadeias, como pecuria bovina, carvo vegetal, soja, algodo, ma-

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deira, milho, arroz, feijo, frutas, batata, cana-de-acar, entre outras (PACTO..., 2012). Alm de trazer tona uma diversidade de problemas sociais, ambientais, trabalhistas, previdencirios e sanitrios no mbito das cadeias produtivas, essas pesquisas e relatrios tm contribudo para o desenvolvimento de mecanismos de regulao e controle que visam a enfrentar tais situaes problemticas. A pesquisa acima relatada contribuiu para a criao do Pacto Nacional pela Erradicao do Trabalho Escravo no Brasil (2012), que recomenda intervenes sobre cadeias produtivas atravs da formalizao das relaes de trabalho entre produtores e fornecedores, cumprimentos das legislaes trabalhistas, previdencirias, de sade e segurana, e prev restries comerciais a empresas ou pessoas identificadas nas cadeias que se utilizem de condies de trabalho degradantes. A formulao de pactos neste molde, voluntrios e dependentes da colaborao das empresas e dos atores institucionais, tem sido uma via de controle das cadeias produtivas. Outras publicaes divulgam problemas sociais e ambientais em cadeias de produo apostando na conscientizao dos consumidores como forma de controle (ONG REPRTER BRASIL; PAPEL SOCIAL COMUNICAO, 2008). Esses estudos, marcados pelas lutas sociais de enfretamento da explorao humana e da degradao ambiental, objetivam informar aos consumidores a importncia de rejeitarem os produtos disponveis no mercado que tenham crimes ambientais e trabalhistas em suas cadeias produtivas. O relatrio Conexes Sustentveis So Paulo Amaznia. Quem se beneficia com a destruio da Amaznia?, por exemplo, identificou vrias empresas que mantiveram relaes comerciais com proprietrios e investidores rurais responsveis por trabalho anlogo escravido e a crimes ambientais na Amaznia (ONG REPRTER BRASIL; PAPEL SOCIAL COMUNICAO, 2008). Nesta mesma direo, em 2011, foram apresentadas, em meios de comunicao de massa, irregularidades como o desmatamento ilegal e tambm o trabalho anlogo escravido nas cadeias da carne, da soja e da madeira (MELO, 2011). As complexidades das cadeias produtivas e suas repercusses na sade dos trabalhadores e ambiental deflagram a necessidade de pesquisas e investigaes sobre novos mecanismos de interveno do Estado do ponto de vista da sade pblica, principalmente considerando a insuficincia do modelo de controle das cadeias produtivas via consumo/comrcio e pactuaes voluntaristas.

Existem poucos estudos que abordam essa temtica sob a tica da sade coletiva na perspectiva da vigilncia, ainda que as situaes precrias no contexto das cadeias produtivas sejam marcantes no Brasil e demandem respostas na rea da sade, tanto no campo cientfico, quanto no institucional. Leo (2011) verificou a escassez de pesquisas de vigilncia em sade sobre cadeias produtivas, indicando a necessidade de aprofundar as perspectivas terico-metodolgicas para suprir esta lacuna. Da a necessidade de subsidiar a vigilncia com referenciais tericos capazes de favorecer anlises do tema no campo cientfico, bem como aes institucionais e propostas polticas. O objetivo do presente ensaio apresentar e discutir subsdios tericos e prticos para uma poltica de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as cadeias produtivas. Apresenta referenciais tericos para que ela integre a relao sade, trabalho e ambiente tomando as cadeias produtivas como objeto central da ao. Acreditamos que a interveno sobre as cadeias de produo possa consistir em uma perspectiva capaz de gerar novos processos de trabalho dos servios de vigilncia para enfrentar as problemticas atuais do mundo do trabalho. Esta discusso terica e metodolgica se baseia nos referenciais das abordagens sistmicas e suas implicaes para a vigilncia em sade no SUS (POSSAS, 2001; WALTNER-TOEWS, 2001; LEVINS; LOPEZ, 1999; MORIN, 1999; CAPRA, 1998; BERTALANFFY, 1986). A partir das teorias ligadas noo de complexidade e ao pensamento sistmico (BERTALANFFY, 1986; MORIN, 1999), apresentamos uma reviso terica da abordagem ecossistmica e da ecossocial em sade coletiva (MINAYO-GOMEZ; MINAYO, 2006; PORTO, 2005; KRIEGER, 2001; LEVINS; LOPEZ, 1999) para subsidiar as reflexes sobre uma proposta integradora para a vigilncia. Com base nesses referenciais, analisamos os princpios regentes da vigilncia em sade, suas principais normativas, bem como relatrios de fruns e seminrios organizados pelo Ministrio da Sade. Tambm realizamos uma anlise documental de documentos legais, pesquisas e relatrios produzidos por movimentos sociais e entidades da sociedade civil que tm como foco as cadeias produtivas. A partir destes elementos, abordamos alguns princpios (intrassetorialidade, intersetorialidade, controle social e transdisciplinaridade) que contribuem para a estruturao de uma vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as cadeias produtivas.

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Perspectivas integradoras para a vigilncia em sade

No sculo XIX, a cincia moderna caracterizava-se pelo paradigma positivista, com nfase na fragmentao de fenmenos como mtodo para compreend-los. Em sua trajetria, fez um movimento de especializao, desenvolvendo disciplinas encapsuladas em seus universos particulares. Tal cincia, segundo Edgar Morin, baseou-se em um pensamento que isola e separa: um pensamento simplicador e mutilador (MORIN, 1999). No decorrer do sculo XX, diversas crticas surgiram sobre a fragmentao do campo cientfico e emergiram novas perspectivas de cunho holstico. A biologia, por exemplo, que por um momento analisou fenmenos vitais reduzindo-os a entidades atmicas e processos parciais, comeou a investigar no somente partes e processos isolados, mas a organizao, a ordem e as dinmicas interaes entre elas (BERTALANFFY, 1986). Outras disciplinas caminharam nessa direo. Determinadas linhas da Psicologia, como a Gestalt, buscaram compreender os fenmenos mentais no como a soma das suas unidades elementares, mas como totalidades. Abordagens das Cincias Sociais, que concebiam a sociedade como a soma de indivduos, tambm passaram a enfocar a sociedade, a economia e a nao como um todo superordenado s suas partes (BERTALANFFY, 1986). Essas formas mais holsticas de perceber e analisar os fenmenos influenciaram o surgimento da teoria sistmica, na primeira metade do sculo XX. O bilogo alemo Ludwig von Bertalanffy contribuiu consideravelmente para o amadurecimento deste paradigma ao desenvolver a Teoria Geral dos Sistemas, sendo precedido pelas teorias da informao de Shanonn e Weaver e da Tectologia de Alexander Bogdanov, pesquisadores que tambm desenvolveram perspectivas sistmicas (CAPRA, 1998). As concepes de Bertalanffy estabeleceram o pensamento sistmico como um movimento cientfico, pois ele acreditava que uma teoria geral dos sistemas ofereceria um arcabouo conceitual geral para unificar vrias disciplinas cientficas isoladas e fragmentadas (CAPRA, 1998). Partindo da noo de que um sistema um conjunto de elementos em interao, a Teoria Geral dos Sistemas busca oferecer princpios vlidos para sistemas em geral, independente da natureza e da relao entre os elementos que os compem (BERTALANFFY, 1986).

Essa teoria passou a ser aplicada s concepes de administrao de organizaes durante os anos 1960, havendo uma crescente difuso de estudos sobre formas, vantagens e configuraes de rede intra e interorganizacionais (LEO; VASCONCELLOS, 2011). O paradigma sistmico focaliza a complexidade dos fenmenos e se baseia em dimenses que o diferem das teorias tradicionais. Ele sustenta a ideia de complexidade em substituio de simplicidade dos fenmenos, contrape a noo de estabilidade e regularidade perspectiva de instabilidade, e traz tona a ideia de intersubjetividade na constituio da realidade, substituindo a crena em uma objetividade externa aos sujeitos (MINAYO-GOMEZ; MINAYO, 2006). A partir da teoria sistmica, o campo da sade coletiva tem produzido novas abordagens tericas, como a ecossistmica e a ecossocial. Diversos estudos nesse campo as identificam como importantes referenciais para compreender e intervir em fenmenos complexos, ligados a problemas ambientais, desenvolvimento sustentvel, promoo da sade, entre outros (BREILH, 2008; PORTO, 2007, 2001; POSSAS, 2001; WALTNER-TOEWS, 2001; LEVINS; LOPEZ, 1999). A perspectiva ecossistmica em sade representa um referencial terico relativamente novo no campo e surgiu como fruto de inquietaes e preocupaes que americanos e canadenses demonstravam em relao rea dos Grandes Lagos, que fora invadida por projetos agrcolas e industriais no processo de desenvolvimento econmico daquelas naes. Seu objetivo desenvolver conhecimentos e estratgias de interveno no que tange relao sade-ambiente a partir de realidades concretas, tendo como pilares centrais a transdisciplinaridade, a participao social e a equidade de gnero (MINAYO-GOMES; MINAYO, 2006). Este enfoque apropriado para a interveno da sade pblica sobre os espaos de desenvolvimento humano, pois apresenta vantagens como: possibilidade de formao de redes, promoo de sociedades saudveis em ecossistemas sustentveis e atuao integrada em sade (AUGUSTO, 2009). De acordo com Minayo-Gomez e Minayo (2006), do ponto de vista metodolgico, essa perspectiva traz desafios, dentre os quais: mudar o enfoque linear de diferentes disciplinas para um enfoque dinmico de interao, exercitando a transdisciplinaridade; conseguir a participao dos agentes sociais envolvidos no problema em anlise; e superar a acumulao de dados ou a descrio de problemas, identificando espaos de negociao intersetoriais e solues prticas viveis.

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A perspectiva ecossocial, por sua vez, foi proposta por Levins e Lopez (1999) e vem sendo defendida por alguns autores como Porto (2005) e Krieger (2001). Possui um enfoque abrangente que conecta aspectos sociais e ecolgicos no entendimento de problemas de sade das populaes. Tal perspectiva, longe de ser uma teoria totalizante, visa a produzir princpios integrais que orientem a investigao e as aes prticas (KRIEGER, 2001), facilitando a discusso integrada de questes de sade, trabalho e ambiente.
Compreender problemas de sade simultaneamente a partir de perspectivas ecolgicas e sociais fundamental para que propostas de desenvolvimento econmico e tecnolgico possam resultar em balanos mais positivos entre os benefcios e os prejuzos dele decorrentes, seja para a sade dos trabalhadores, da populao em geral ou dos ecossistemas. (PORTO, 2005, p. 837)

nantes e condicionantes da sade da populao, bem como intervir neles, os quais so definidos pela legislao como alimentao, moradia, meio ambiente, trabalho, renda, educao, transporte, acesso aos bens e servios essenciais, entre outros (BRASIL, 1990). A forma como a sociedade se organiza, social e economicamente, determina as condies de vida da sua populao, cabendo vigilncia conhecer-intervir nesses elementos, que ganham feies especficas em cada regio e espao geogrfico, em contextos histricos, culturais e sociais especficos. As cadeias produtivas movimentam a economia e seus processos de gerao de bens e servios interferem nesses elementos, repercutindo nas condies de habitao, transporte e trabalho das regies e originando novos riscos sade e problemas socioambientais. Essa realidade desafia as estruturas da vigilncia pelas multiplicidades de fatores condicionantes, riscos e danos potenciais que as cadeias provocam: repercusses econmicas, sociais, ambientais, sanitrias e culturais; pela sua dimenso espacial, que extrapola limites jurisdicionais de atuao dos agentes de sade; e pela complexidade de questes polticas e econmicas que envolvem: estruturas polticas e aes governamentais de incentivo s cadeias. Isso demanda da vigilncia em sade pblica estar referenciada em abordagens integradoras que contribuam para a ampliao das intervenes sobre os fatores condicionantes da sade, indo alm das doenas e dos fatores de risco, vinculando os processos sade-doena aos processos de trabalho no escopo das cadeias produtivas. Nesta direo, a articulao do setor sade entre si e com outros setores governamentais e o controle social, por meio de uma abordagem transdisciplinar na produo de conhecimentos, princpio de carter holstico fundamental para a vigilncia.
Da fragmentao articulao das vigilncias (intrassetorialidade)

Diante dos problemas socioambientais e das situaes de vulnerabilidades nos territrios so necessrias reflexes e intervenes da sade pblica que considerem as diversas dimenses dos problemas, calcadas em referenciais mais amplos dos fenmenos (PORTO, 2007; AUGUSTO, 2003; BREILH, 2003; MINAYO; MIRANDA, 2002). A perspectiva holstica poderia ser a chave para uma grande e necessria abordagem integral em sade pblica (LEVY, 1996). Essas perspectivas sistmicas no campo da sade coletiva contribuem para a melhor compreenso dos fenmenos do mundo do trabalho e de suas inter-relaes com a sade da populao e do meio ambiente. No campo da vigilncia em sade, a lgica da teoria sistmica, ao oferecer um enfoque holstico e contemplar a complexidade das relaes entre as partes de qualquer sistema, pode subsidiar anlises e intervenes integradoras, contribuindo para a superao da fragmentao do sistema de vigilncia e das aes pontuais dos seus processos de trabalho. E, da mesma forma, pode proporcionar condies de abordar uma cadeia produtiva como um sistema de processos de produo, distribuio, comercializao e descarte de bens e servios.

Uma vigilncia com referencial sistmico

A poltica de sade do Estado brasileiro, inspirada nos ideais do Estado de Bem-Estar Social, fundamenta-se nos princpios e nas diretrizes de universalidade, integralidade, equidade, controle social, hierarquizao e descentralizao poltica e administrativa (RONCALLI, 2003). Baseada nesses princpios, a vigilncia em sade tem o objetivo de gerar compreenso sobre os determi-

Referenciais integradores podem subsidiar novos processos organizativos da vigilncia em sade no SUS, visando superar a segmentao das suas estruturas. possvel afirmar que as prticas e as formas de organizao da vigilncia nos servios de sade pblica no constituem um sistema integrado e articulado. Ao contrrio, o paradigma da especializao entre as instncias dominante. O que se verifica uma fragmentao das estruturas e das aes, separadas em compartimentos nomeados vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental e de sade do trabalhador, vigilncia da violncia, nutricional, entre outras.

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A vigilncia epidemiolgica em geral no se articula com as aes de fiscalizao sanitria e no trabalha com informaes geradas nos processos produtivos e indicadores de sade do trabalhador, ambientais e sociais; a vigilncia sanitria no incorpora a participao da sociedade em seus processos e focaliza produtos e servios, abstraindo-se dos processos de produo, sem articulaes intra e trans-setoriais, e com enfoque punitivo; a vigilncia ambiental tende a examinar os processos produtivos extramuros das fbricas, desconsiderando a fonte primria intraprocessual de danos ambientais (VASCONCELLOS, 2007). A diviso e a distino entre os objetos de atuao e os objetivos institucionais especficos para cada ente da vigilncia so necessrias para a organizao do processo de trabalho, a definio de papis e os recursos humanos e financeiros. O problema fundamental reside na falta de conexo entre as partes desse sistema, na fragilidade da cooperao para atuaes conjuntas e nos obstculos para o fluxo de informaes. Esforos para a implementao e a consolidao de mecanismos legais e tcnicos de integrao das vigilncias podem ser percebidos nas Portarias do Ministrio da Sade n 3.252 de 2009 (BRASIL, 2009) e n 104 de 2011 (BRASIL, 2011b), entre outras. Essas legislaes dispem sobre as atividades da vigilncia em sade e as atribuies de cada ente do sistema, estabelecendo tambm diretrizes para as notificaes compulsrias a fim de gerar informao epidemiolgica. De certo modo, contribuem para superar esta problemtica, pela nfase na noo de sistema de vigilncia. No entanto, a fragmentao flagrante em relao aos objetos de atuao, principalmente porque separa, de modo estanque, os campos sade do trabalhador, sade ambiental e sade do consumidor. Assim, os fenmenos relativos a

cada uma dessas reas ficam sob a responsabilidade de entes e estruturas da vigilncia desconexas entre si vigilncia em sade do trabalhador, ambiental e sanitria, respectivamente. Este olhar fragmentado das estruturas de vigilncia deixa escapar o fato de que fenmenos de sade-doena nos trabalhadores e na populao em geral, bem como problemas ambientais, podem ser gerados simultaneamente e de modo sinrgico e ter vinculao direta com a existncia de uma mesma cadeia produtiva no seu territrio de atuao. Ou seja, a vigilncia fica fragmentada em torno de uma s fonte geradora dos problemas a cadeia produtiva. Conforme j asseverava Tambellini (1988), os trs campos de preocupaes e prticas, sade do trabalhador, sade ambiental e sade do consumidor, so partes indissociveis do processo produo-sade. Nesse sentido, a interveno da vigilncia sobre toda a cadeia, de modo integrado, tem o potencial de agrupar esses trs campos sade de quem consome os produtos finais, de quem trabalha nas etapas da cadeia e a sade ambiental em todo o processo. Uma vigilncia integral que considere a sade do trabalhador, a sade ambiental e a sade do consumidor, inclusive, uma necessidade para o sistema de sade a fim de ir alm do atual modelo no sistmico. Nesta direo, a vigilncia, em seus enfoques ambiental, epidemiolgico, sanitrio e de sade do trabalhador, articular-se-ia em torno de uma cadeia, favorecendo a superao da fragmentao presente na atual configurao (Figura 1). Uma questo importante a ser destacada tambm, no contexto das intervenes em sade pblica nas cadeias produtivas, sua extenso territorial, porque demandam mais articulaes nas estruturas da vigilncia.

Figura 1 Integrao da vigilncia em sade sobre cadeias produtivas

Vigilncia da cadeia produtiva

Extrao

Produo

Distribuio

Consumo

Descarte

Vigilncia em sade do trabalhador / Sade ambiental / Sanitria

Informao / Vigilncia epidemiolgica

Fonte: Autores

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Uma cadeia produtiva no necessariamente se limita a um determinado municpio, estado ou at mesmo nao, podendo atravessar vrias regies gerando riscos, danos e agravos sade e ao meio ambiente em diversos espaos geogrficos que extrapolam os limites de atuao territorial dos entes federativos do Estado. A interveno em toda a cadeia produtiva torna-se um elemento crucial para o enfrentamento de situaes problemticas em nvel local que estejam conectadas a processos globais da economia capitalista contempornea e submetidas a estruturas de poder poltico com prticas de inibio da atuao da vigilncia. E, para isso, slidas pactuaes interfederativas so alternativas estratgicas, sendo necessrio envolvimento de todos os mbitos, como as Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite CIT2 (BRASIL, 1990) e outros espaos de pactuao. Isto tambm contribui para a sinergia dos entes da vigilncia em sade, remetendo s articulaes no apenas intrassetoriais, mas tambm intersetoriais.
Do isolamento articulao intersetorial (intersetorialidade)

Assim, uma poltica de vigilncia integradora deve estabelecer mecanismos mais slidos de intersetorialidade, buscando fortalecer as articulaes entre setores do governo como o SUS, entre os ministrios da Unio e tambm nas instncias estaduais e municipais. No entanto, de que forma integrar? Como gerar as articulaes entre estruturas distintas para que dialoguem e ajam em parcerias alcanando os resultados esperados? Essas questes so cruciais porque a intersetorialidade discurso corrente no campo da sade pblica, mas ainda carece de materialidade, pois so dominantes as prticas segmentadoras dos setores governamentais, frente s quais os agentes (ministrios e rgos pblicos) dificilmente conseguem gerar processos de atuao conjunta. Consideramos que o foco nas cadeias produtivas pode conferir maior concretude intersetorialidade na vigilncia em sade, trabalho e ambiente, sendo o eixo gerador da articulao dos setores governamentais. A amplitude territorial da cadeia e suas dinmicas de ao, bem como todos os seus processos perpassam os domnios dos diferentes rgos reguladores dos setores do Estado, e este um dos motivos capazes de gerar fios condutores de aes conjuntas e mecanismos de controle e interveno intersetoriais. Nesse sentido, as competncias legais e tcnicas de cada setor e seus rgos especficos, em articulao protagonizada pelo setor sade, seriam canalizadas para uma cadeia especfica, gerando processos e aes em todos os seus elos nos estados e municpios que atravessa. preciso tambm considerar, que as aes setorializadas favorecem a perpetuao dos impactos ambientais, sociais e sanitrios das cadeias produtivas, pois os recursos financeiros e humanos, as estruturas organizacionais e os processos de trabalho de cada setor isoladamente no so capazes de criar intervenes contnuas, sistemticas e resolutivas. Criar mecanismos mais slidos de intersetorialidade sobre cadeias produtivas contribui para negar essa cultura de inspirao mecanicista e mutiladora que subsidia polticas e aes isoladas em processos organizacionais ensimesmados na mquina de governo. Uma poltica de vigilncia diante da complexa realidade a enfrentar a relao sade, trabalho e

Sob o ponto de vista sistmico, a complexidade, tanto da relao sade, trabalho e ambiente, quanto dos fenmenos econmicos e sociais no mbito das cadeias produtivas, no pode ser entendida como a soma de elementos isolados e analisada por setores governamentais separadamente. So, assim, requeridas articulaes intersetoriais capazes de subsidiar atuaes sistmicas sobre as cadeias de produo. A intersetorialidade considerada princpio fundamental para a construo de polticas pblicas de sade e se refere articulao entre setores governamentais para aes de interveno eficazes e resolutivas sobre objetos complexos:
Como prtica de ao poltica e de gesto, a intersetorialidade parte da compreenso sistmica dos problemas, com seus determinantes e condicionantes interligados e interdependentes. Na Sade esse conceito facilmente compreensvel, pois a qualidade de vida produto de um amplo conjunto de variveis inter-relacionadas, associadas a diferentes setores da ao pblica e social. (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 2004, p. 43)

A CIB e a CIT so foros de negociao e pactuao entre gestores no que tange aos aspectos operacionais do SUS e tem como objetivos: decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gesto compartilhada do SUS, conforme os planos de sade aprovados pelos conselhos; definir diretrizes de organizao das redes de aes e servios de sade; e fixar diretrizes sobre as regies de sade, distrito sanitrio, integrao de territrios, referncia e contrarreferncia e demais aspectos vinculados integrao das aes e dos servios de sade entre os entes federados.

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ambiente nas cadeias produtivas deve conferir materialidade s articulaes entre os atores governamentais, incluindo tambm os sujeitos coletivos, as entidades da sociedade civil e os movimentos sociais em todos os processos.
Do participacionismo participao (controle social)

para uma poltica horizontal, conformando uma vigilncia de carter coletivo frente ao tecnicismo e ao corporativismo nas prticas de interveno.
Do tecnicismo disciplinar ao olhar complexo (transdisciplinaridade).

O controle social foi estabelecido como um dos princpios fundamentais do SUS (BRASIL, 1990), institucionalizando a participao da populao na formulao, implementao e avaliao das polticas de sade. Esta participao abre espaos para a criao de polticas que sejam, de fato, pblicas, como preconiza a sade coletiva, e no apenas estatais:
Esta, sem dvida, foi a direo do movimento das polticas pblicas de sade que culminou no SUS. Com o conceito de sade coletiva a dimenso do pblico que revigorada nas polticas de sade. No mais identificado a estatal, o pblico indica assim a dimenso do coletivo. Poltica pblica, poltica dos coletivos. Sade pblica, sade coletiva. Sade de cada sujeito, sade da populao. (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 566)

No campo da sade pblica, trs modelos de construo do conhecimento se constituram historicamente. O modelo multidisciplinar no sculo XIX, o interdisciplinar nas primeiras dcadas do sculo XX e o transdisciplinar a partir da dcada de 1980 (LUZ, 2009). A transdisciplinaridade tende a ser o modelo dominante dada a complexidade do objeto da sade pblica o processo de determinao de sade/doena.
A diferena interessante em relao a esse modelo de produo de conhecimento, ou paradigma cientfico, que o conhecimento assim produzido pode integrar no apenas produo gerada a partir da pesquisa experimental, como da pesquisa quantitativa (epidemiolgica, demogrfica), qualitativa, e das pesquisas aplicadas, como no planejamento. Pode integrar tambm conhecimento gerado a partir da prtica vivenciada pelas populaes ou por usurios de servios (ou pacientes), superando assim a clivagem senso comum cincia, tpica da modernidade. (LUZ, 2009, p. 309)

Os espaos de representao da sociedade nos processos de formulao, implementao e avaliao de polticas de sade so os conselhos, as conferncias e as comisses diversas. A questo problemtica que esses espaos correm o risco de se tornarem lcus de excessivo participacionismo e reduzida participao (MINAYO-GOMEZ, 2011), na medida em que os movimentos e as representaes da sociedade assumam papis meramente burocrticos. A proposio de uma poltica integradora de vigilncia em sade, trabalho e ambiente implica na criao de formas de participao da sociedade para alm de conselhos, conferncias e comisses. Um mecanismo importante para isso consiste no estabelecimento de fruns permanentes e comisses nacionais e regionais articuladoras de movimentos sociais, representaes de trabalhadores e conselhos de sade, ambiente etc., acerca de cadeias produtivas. Reunir movimentos e atores diversos em torno dos problemas de uma cadeia produtiva contribui para agrupar os movimentos sociais reivindicatrios e as lutas sindicais, contrariamente setorializao e disperso de bandeiras de reivindicao. Neste sentido, a atuao coletiva sobre uma cadeia produtiva gera possibilidades de investigaes diversas em um processo contnuo de levantamento de situaes relativas sade, trabalho, meio ambiente e s vulnerabilidades sociais, podendo levar construo de aes de interveno estratgicas. A criao de espaos para a participao da sociedade na vigilncia em sade contribui, portanto,

Como foi exposto, a perspectiva sistmica emergiu como um paradigma contraposto ao modelo de produo de conhecimento baseado na especialidade, indo alm da disciplinaridade vinculada ao paradigma da simplificao (MORIN, 1999). A transdiciplinaridade, como importante aspecto da perceptiva sistmica, contribui para a vigilncia incorporar outros saberes nas aes de interveno, invertendo a lgica operacional hegemnica baseada nas aes de tcnicos especialistas e contribuindo tambm para a superao de paradigmas fragmentadores e disciplinares. Uma poltica que promova intervenes integradas e aliceradas em processos transdisciplinares articula conhecimentos tcnicos, disciplinares e populares, produzindo saberes contextualizados capazes de subsidiar formas e alternativas de controle da cadeia produtiva. Essa perspectiva rompe com o paradigma disciplinar de anlise dos fenmenos e ressalta a viabilidade de construo de processos de vigilncia de carter complexo. Essa vigilncia da complexidade, seguindo a compreenso de Edgar Morin (1999), busca criar meios e possibilidades de dilogo entre variados campos cientficos e os saberes populares, os conhecimentos gerados por agentes de movimentos sociais, entre outros. A vigilncia somaria aos seus processos de gerao de informao tcnica, via notificaes de agravos, doenas e demais ocorrncias nas unidades de

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sade, informaes de cunho cultural que revelem vivncias e expresses de vida e trabalho nos grupos humanos. Isso demanda a criao de novas modalidades de gerao de informao de carter transdisciplinar para a atuao da vigilncia. Em sntese, o referencial sistmico subsidia reflexes sobre uma poltica de vigilncia em sade intrassetorial (integra as vigilncias do SUS) e intersetorial (integra setores do governo), com fortalecimento do controle social (integra movimentos sociais e a populao) e de carter transdisciplinar (integra saberes).

sade pblica e recomendando aes para sua erradicao e/ou controle. No processo de vigilncia, primordial perceber os principais segmentos que compem a cadeia para identificar as empresas e os setores envolvidos, os fluxos de atividades, operaes e mo de obra, sem perder a dimenso do todo da cadeia. A viso integral sobre a cadeia facilita a articulao de mecanismos, agentes e meios de interveno sobre ela. As configuraes das cadeias produtivas variam em funo do tipo de bem produzido, das operaes realizadas, da fora de trabalho em atividade, das tecnologias empregadas, das polticas de incentivo e das caractersticas scioculturais dos territrios que atravessam. A cadeia produtiva do petrleo, por exemplo, extremamente complexa do ponto de vista dos processos tecnolgicos utilizados na extrao, na produo e no refino. A extrao ocorre geralmente em plataformas martimas, sendo transportado para as refinarias, onde processado e refinado, e em seguida distribudo para o mercado nacional e internacional, chegando ao consumidor. J as cadeias de fruticultura so compostas por outras operaes, emprega diferentes tecnologias, possui outro perfil de mo de obra, atravessa espaos territoriais diferenciados, bem como possui outras polticas de incentivo econmico. As ramificaes de cada cadeia produtiva e a distribuio dos subprodutos envolvem fluxos de pessoas, processos e materiais distintos e, em geral, esto suscetveis precariedade do ponto de vista da sade do trabalhador e ambiental. Nesse contexto, a diversidade das cadeias produtivas precisa ser observada nos processos de interveno por meio da anlise e compreenso de suas especificidades e variveis, como insumos utilizados, produto final, territrio usado, caractersticas da mo de obra, tecnologias empregadas, agentes envolvidos, instituies de apoio, entre outras coisas.

Uma vigilncia integradora sobre cadeias produtivas

A partir das abordagens sistmicas que subsidiam uma vigilncia holstica, sero discutidas as possibilidades e as caractersticas de uma poltica de vigilncia em sade, trabalho e ambiente sobre as cadeias produtivas, considerando duas dimenses: a configurao de cada elo das cadeias e as situaes de sade, trabalho e ambiente, bem como as repercusses socioambientais de seu entorno.
Da viso pontual ao olhar integral sobre a cadeia (cadeia em si)

Uma poltica integradora de vigilncia em sade sobre as cadeias produtivas focaliza atuaes constantes e sistemticas sobre todos os seus elos, enfocando as especificidades de cada etapa e as possibilidades de controle e negociao em todas (Figura 2). Essa poltica preconiza o conhecimento, a pesquisa, a interveno, o acompanhamento contnuo, a criao de acordos, leis especficas e sanes comerciais sobre as cadeias de produo, engendrando processos deflagradores de riscos e danos

Figura 2 Etapas gerais de uma cadeia produtiva e processos de vigilncia

Produo de informaes

Etapa 1 Extrao

Etapa 3 Fabricao

Etapa 5 Comercializao

Etapa 2 Transporte

Etapa 4 Distribuio

Etapa 6 Descarte

Produo de interveno
Fonte: Autores

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A identificao e a anlise dos seus elos/etapas e de suas caractersticas podem revelar pontos-chaves para a criao de estratgias de controle com vistas a gerar processos de mudanas substanciais. Para isso, necessrio estruturar aes sobre todos os elos, produzindo informaes atravs de diversos mapeamentos, caracterizao dos processos, operaes e tecnologias e identificando situaes relativas sade, trabalho e ambiente. As informaes geradas subsidiam a elaborao de aes interventivas de fiscalizao sanitria, inspeo tcnica, negociao coletiva, fruns ampliados de debate, busca de solues e demais aes necessrias para alcanar os objetivos desta modalidade de vigilncia. Todo esse processo passa por apreender e determinar as configuraes econmicas, espaciais/territoriais e polticas das cadeias produtivas. As etapas e os elos que compem as cadeias so formados por um conjunto de polticas de desenvolvimento, instituies e organizaes governamentais e corporaes, grupos de trabalhadores, insumos e materiais, equipamentos e maquinrio, operaes e atividades, que determinam os fluxos e movimentam a cadeia produtiva. Ao analisar uma cadeia de produo, importante obter o conhecimento de todos esses arranjos tcnicos, operacionais, polticos, financeiros e institucionais que esto envolvidos e a compem. Para obter um retrato histrico da sua configurao, esse processo de vigilncia implica em determinar certas dimenses de seu funcionamento: a) Poltica e Econmica detectar as polticas de incentivo e de desenvolvimento econmico da cadeia; b) Espacial e Territorial dimensionar municpios, regies, estados e, at mesmo, naes envolvidas nas etapas das cadeias de produo; c) Institucional mapear quais organizaes pblicas e privadas esto envolvidas em cada elo, bem como as diversas empresas que fornecem servios de apoio cadeia; d) Tecnolgica identificar materiais, insumos, produtos, mquinas e equipamentos preponderantes na cadeia; e) Fora de trabalho verificar as diversas atividades presentes na cadeia e as caractersticas dos grupos de trabalhadores em cada uma delas. Essas dimenses no esgotam a multiplicidade de fatores envolvidos, estando sujeitas a modificaes e ampliaes. A partir dessas dimenses, essa vigilncia em sade, trabalho e ambiente se credencia para desenvolver um olhar integralizador, que abranja: a) o lcus de interveno todos os elos das cadeias produtivas, da extrao ao descarte; b) os objetos alvos da ao vulnerabilidades socioambientais, riscos, situaes e eventos epidemiolgicos, agravos, doenas, entre

outros; c) as informaes necessrias para a ao geradas pelo setor governamental, pela sociedade civil, pelos saberes tcnicos e populares etc.; d) os agentes da interveno vigilncias articuladas, rgos e vigilncias que no pertencem sade pblica, participao popular; e) os instrumentos de ao mecanismos tcnicos oriundos de diversas disciplinas do campo cientfico usados com o mesmo objetivo contribuir para o mapeamento das cadeias produtivas e suas repercusses na sade, no trabalho e no ambiente. O setor sade, neste contexto, assume o papel de principal impulsionador do conjunto de aes de vigilncia, que envolve diversos nveis, como o nvel legal (produo de legislaes de controle das cadeias produtivas), o nvel de acordos e negociaes (processos de negociao coletiva, pactuaes e compromissos ticos), o nvel educacional (educao popular e sade) e o nvel fiscalizador e de inspeo (aes de interveno em toda a cadeia). Essa anlise integral nos processos de interveno implica em considerar tambm o ponto final das cadeias produtivas o lixo. Processos de descarte de matria prima, resduos slidos e rejeitos industriais ocorrem em diferentes etapas de uma mesma cadeia produtiva. O ponto aqui ressaltado se refere necessidade de incorporao dos lixes e aterros sanitrios como ponto final das cadeias produtivas e, portanto, alvos da ao da vigilncia. Alm disso, os setores produtivos pertencentes a cada uma das cadeias possuem uma capacidade econmica desproporcional sua atuao na esfera da responsabilidade social (VASCONCELLOS, 2007, p. 365), especialmente no caso do lixo. Desse modo, toda a cadeia produtiva deve ser responsabilizada pela destinao final de seus produtos.
Dos fatores de risco s repercusses socioambientais (cadeia alm de si)

Alm de considerar as configuraes gerais da cadeia e as especificidades de cada elo que a compe, a vigilncia precisa atentar para as repercusses socioambientais no entorno das etapas produtivas, porque todo o processo de extrao, produo, distribuio, comercializao e descarte tm repercusses sociais, ambientais e culturais nas comunidades. E esse fato no pode ser desprezado pela vigilncia, considerando os referenciais ampliados da compreenso do processo sade-doena no campo da sade coletiva:
O velho modelo linear de compreenso do processo sade doena orientador das prticas vigentes de sade pblica precisa ser substitudo radicalmente por um modelo crtico que integra as dimenses scio-culturais, ambientais e econmicas nos vrios nveis hierrquicos da organizao social, que vai da famlia biosfera. (AUGUSTO, 2009, p. 56)

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Observar as situaes de sade, trabalho e ambiente nos processos das cadeias produtivas, sob o referencial integrador, requer a anlise e a interveno sobre a cadeia em si e alm de si para integrar as externalidades dos processos produtivos nos territrios e nas dinmicas de vida dos grupos sociais. Neste sentido, crucial dar ateno aos extremos das cadeias de produo, porque neles esto os pontos de maior vulnerabilidade social e ambiental configurando territrios de excluso (PORTO, 2001, p. 245). As pontas das cadeias produtivas, em geral, formam espaos de vulnerabilidades onde se encontram formas de trabalho degradantes, envolvendo crianas, endividamento de trabalhadores e outros processos de excluso social, fome, pobreza, migraes e prostituio. A precarizao do trabalho sempre maior nas etapas inicial e final e onde o Estado est menos presente (LEO, 2011). Nos elos de industrializao e comercializao, existe maior cobertura de atores governamentais e aes institucionais, configurando setores econmicos-produtos mais protegidos pelo Estado. Uma investigao, encomendada pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos da Presidncia da Repblica (SEDH) a agncias internacionais e entidades da sociedade civil, mapeou o relacionamento comercial de propriedades rurais e demonstrou a existncia de trabalho anlogo escravido na etapa inicial das cadeias produtivas estudadas (ORGANIZAO INTERNANCIONAL DO TRABALHO, 2010). Outra pesquisa analisou o processo produtivo do caf brasileiro e sua relao com a pobreza na regio produtora, revelando que diversos problemas sociais, o descumprimento de legislao trabalhista, a ausncia de controle e fiscalizao sobre as condies de trabalho esto justamente na etapa inicial da cadeia de produo, pois a responsabilidade social no chega base da cadeia produtiva (INSTITUTO OBSERVATRIO SOCIAL, 2003, p. 23). Esta mesma cadeia de produo apresenta situaes como transporte ilegal de trabalhadores, diversos acidentes de trabalho decorrentes das precrias condies laborais, desemprego e insegurana alimentar na entressafra. Os atores sociais envolvidos na ponta da cadeia, como agricultores e assalariados rurais, so os grupos mais vulnerveis (INSTITUTO OBSERVATRIO SOCIAL, 2003).

Situaes extremas e condies degradantes atingindo comunidades e grupos de trabalhadores tambm so observadas na etapa final das cadeias produtivas, nas quais se encontram aterros sanitrios e lixes. Os problemas sociais e sanitrios presentes nos extremos das cadeias produtivas dificilmente podem ser minimizados por aes isoladas, pontuais e fragmentadas dos atores governamentais e dos movimentos sociais. Neste sentido, a formulao de uma poltica de vigilncia em sade integradora seria uma alternativa estratgica. A integralidade da interveno sobre as cadeias produtivas, articulando inclusive a ateno bsica com a vigilncia em sade, trabalho e ambiente, representa um caminho, uma alternativa para responder de modo mais satisfatrio s demandas sociais e sanitrias brasileiras. Assim, um modelo integrador de vigilncia em sade focaliza no apenas os fenmenos intraprocessuais nas cadeias produtivas, mas inclui nas anlises as repercusses sociais nas comunidades.
Algumas experincias institucionais na direo da vigilncia sobre cadeias produtivas

Algumas experincias institucionais vm sendo realizadas no Brasil, dirigidas pela Coordenao Geral de Sade do Trabalhador da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, baseadas nos pressupostos da intra e intersetorialidade, controle social e interdisciplinaridade. No ano de 2010, entre os dias 16 e 18 de agosto, ocorreu, na cidade de Piracicaba, o seminrio Da sade da cana sade do trabalhador: como melhorar as condies de vida e trabalho no setor canavieiro?3. O evento foi promovido com o objetivo de (a) apresentar e discutir iniciativas de instncias pblicas, de setores da academia e de organizaes sindicais e da sociedade civil na anlise e preveno dos agravos sade dos trabalhadores e ao ambiente nas atividades da cadeia produtiva sucroalcooleira e (b) proporcionar o intercmbio de informaes e experincias entre os diversos atores envolvidos, visando construir propostas intersetoriais de vigilncia em sade do trabalhador nessa cadeia produtiva. Foram apresentados e debatidos relatos de pesquisa sobre a sade do trabalhador e ambiental na cadeia

3 Diversos representantes de rgos governamentais e movimentos sociais participaram do encontro, como a Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador Nacional (CIST), Conselho Nacional de Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio Pblico do Trabalho, Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (Fundacentro), Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Universidade Estadual Paulista, Universidade Federal So Carlos, Frum da Cidadania, Justia e Cultura de Paz de Piracicaba, Federao dos Trabalhadores da Agricultura (Fetag), alm de vrios sindicatos. Disponvel em: <http://189.28.128.179:8080/pisast/saude-do-trabalhador/eventos/oficina-da-201csaudeda-cana201d-a-saude-do-trabalhador-como-melhoraras-condicoes-de-vida-e-trabalho-no-setor-canavieiro/programa/programa-oficina-canavieira.pdf/view>. Acesso em: 15 ago. 2011.

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da cana-de-acar em vrias regies do Brasil So Paulo, Mato Grosso, Paraba, Paran e Gois , fornecendo um panorama da produo de conhecimento sobre trabalho, ambiente e riscos neste setor. Alm das pesquisas, foram discutidas atuaes de vigilncia em sade, aes de sindicatos, Ministrio Pblico do Trabalho e de organizaes da sociedade civil sobre aspectos diferentes da cadeia produtiva. As discusses coletivas sobre as demandas e os riscos sade do trabalhador e ambiental presentes no setor sucroalcooleiro indicaram a necessidade de fortalecer as aes de interveno em toda a cadeia produtiva, fato que pode contribuir para a formulao de polticas pblicas de vigilncia em sade, trabalho e ambiente neste setor. Meses depois foi realizada, nos dias 10, 11 e 12 de novembro na cidade de Cuiab (MT), uma oficina nacional intitulada Por uma melhoria das condies de vida e trabalho em setores do agronegcio. Os objetivos foram apresentar e discutir as iniciativas em andamento de instncias pblicas, de setores da academia, de organizaes sindicais e da sociedade civil na anlise e preveno dos agravos sade dos trabalhadores e ao ambiente decorrentes das atividades das cadeias produtivas da soja, milho, algodo e carne; propiciar o intercmbio de informaes e experincias entre os diversos atores envolvidos na construo de propostas intersetoriais de vigilncia em sade do trabalhador e ambiente; e fortalecer o controle social da vigilncia em sade dos trabalhadores do agronegcio (OFICINA..., 2010). A inteno foi reunir um conjunto de atores que pudessem contribuir para a formulao de estratgias de interveno e construo de um esboo de protocolo que subsidiasse a atuao intersetorial dos vrios segmentos envolvidos. O encontro mostrou recentes atuaes de instituies pblicas e movimentos sociais sobre os temas trabalho, ambiente e riscos em setores do agronegcio com o foco em cadeias produtivas. O documento final do encontro, inclusive, contm uma proposta com este objetivo: Abordar a cadeia produtiva do agronegcio necessrio para fazer as vigilncias atuarem de forma integrada. As vigilncias se organizaro ao longo dos setores da cadeia (BRASIL, 2010b, p. 2). Duas outras propostas apontam nesta mesma direo: Criar um plano nacional de vigilncia de populaes envolvidas na cadeia produtiva do agronegcio e realizar um seminrio especfico sobre a vigilncia dos setores produtivos do agronegcio para a construo desse plano em nveis estaduais, culminando num encontro nacional (BRASIL, 2010b, p. 2).

Essas duas experincias institucionais apontam para movimentos na direo da construo de polticas de vigilncia sobre as cadeias produtivas. Tambm j existem sinais, debates e normativas surgindo no campo poltico brasileiro na direo do estabelecimento de alianas entre governo e movimentos sociais para a construo de polticas pblicas de sade com este foco. A Lei n 12.305 de 2010 (BRASIL, 2010a), por exemplo, que institui a Poltica Nacional de Resduos Slidos, faz referncia s cadeias produtivas, prevendo a responsabilidade compartilhada por todo o ciclo de vida do produto o desenvolvimento do produto, a obteno de matrias-primas e insumos, o processo produtivo, o consumo e a disposio final:
instituda a responsabilidade compartilhada pelo ciclo de vida dos produtos, a ser implementada de forma individualizada e encadeada, abrangendo os fabricantes, importadores, distribuidores e comerciantes, os consumidores e os titulares dos servios pblicos de limpeza urbana e de manejo de resduos slidos. (BRASIL, 2010a, p. 12)

Por outro lado, algumas recentes conquistas legais do campo das relaes sade, trabalho e ambiente, ainda que tragam subsdios importantes, acabaram no avanando na direo de oferecer aportes para uma vigilncia integral sobre as cadeias produtivas. Em 2011, por exemplo, foi publicado o Decreto n 7.602, de 07 de novembro de 2011 (BRASIL, 2011a), dispondo sobre a Poltica Nacional de Segurana e Sade no Trabalho (PNSST), e, em 2012, a Polcia Nacional de Sade do Trabalhador e da Trabalhadora, com a Portaria do MS n 1.823, de 23 de agosto (BRASIL, 2012b). Mesmo passando por diversas instncias democrticas atravs de dilogos envolvendo o Estado e seus diferentes setores e a sociedade civil, o texto final dessas normativas deu pouca ateno temtica da vigilncia em sade, trabalho e ambiente. Em detrimento deste fato, um exemplo especfico sobre a vigilncia das cadeias produtivas se encontra no documento institucional do Ministrio da Sade voltado para os servios de sade pblica intitulado Diretrizes para implementao da Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS, que apresenta a abordagem da vigilncia por cadeias produtivas:
A anlise e interveno em cadeias produtivas deve ser realizada a partir do mapeamento de todo o ciclo de vida dos produtos e insumos envolvidos, desde a produo primria de insumos, ao processo produtivo em si, a distribuio, o consumo e o descarte final dos resduos. (BRASIL, 2012a, p. 7)

Segundo o documento, a abordagem contempla a avaliao das condies de trabalho, dos riscos, a identificao de medidas preventivas e a proposi-

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o de alternativas aos modelos de desenvolvimento e produo. Essas iniciativas so incipientes, porm tm potencial de desenvolvimento e merecem aprofundamento, no sentido de fortalecer proposies em torno de uma poltica de vigilncia sobre cadeias produtivas.

tado, facilitando o fluxo, a troca, a integrao e a articulao em favor das aes de vigilncia em sade, trabalho e ambiente. Eleger as cadeias produtivas como meio de conexo de aes, servios e estruturas uma alternativa para possibilitar prticas de interveno integradas sobre a complexa relao sade, trabalho e ambiente, superando o modelo fragmentado e pontual. A organizao do sistema de vigilncia em sade, articulado e eficiente nas aes de interveno, calcado em perspectivas integradoras, contribuiria para a superao das prticas fragmentadas do atual modelo. E como fator adicional tambm contribuiria para a integrao dos entes federativos em um esforo comum na vigilncia em sade, coerente com a vocao doutrinria sistmica do SUS. Considerar a proposio de uma poltica integradora de vigilncia em sade voltada para a relao produo-distribuio-comercializao-descarte configura-se como uma proposta de vigilncia holstica sobre os elementos que constituem a prpria organizao da vida na sociedade contempornea globalizada e ps-industrial. Acreditamos ser desafiadora, porm promissora, a possibilidade de seguir as trilhas das cadeias produtivas.

Concluso
Este ensaio buscou oferecer apontamentos para uma poltica de vigilncia em sade que tenha as cadeias produtivas como objeto central e ponto de articulao das instncias da vigilncia no SUS, dos setores governamentais e do controle social, considerando a relao sade, trabalho e ambiente a partir das perspectivas tericas sistmicas. O carter integrador dessa poltica implica em preconizar o conhecimento, a anlise e a interveno em situaes socioambientais e de sade pblica, e seus determinantes, no interior de cada elo das cadeias produtivas, bem como no seu exterior, considerando as repercusses em seu entorno. As cadeias de produo so pontes estratgicas de ligao entre setores dispersos no aparelho de Es-

Contribuies de autoria
Leo, L. H. da C.: atuou na concepo inicial da pesquisa, na coleta e na anlise de dados e na redao do artigo. Vasconcellos, L. C. F. de: concebeu a pesquisa e atuou na anlise dos dados, na leitura crtica e na redao final do artigo.

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