MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA En caso de que el nio sea diabtico conocido y tenga CAD leve, y sus padres estn

entrenados en el manejo diario de la enfermedad, se puede monitorizar de manera ambulatoria Si por el contrario, se trata de una CAD moderada a severa, o de un paciente menor de 2 aos con cualquier grado de CAD, ste debe ser hospitalizado en una Unidad de Cuidados de Emergencia Peditrica

Deben realizarse las siguientes medidas bsicas : Evaluacin clnica minuciosa para confirmar el diagnstico y determinar la causa desencadenante. Dieta absoluta. Determinar el peso actual del paciente, el cual ser usado para los clculos en el tratamiento. Evaluar el nivel de conciencia, para lo cual se recomienda utilizar la escala de Glasgow modificada Asegurar aporte de oxgeno y colocar 2 vas perifricas. Monitorear de forma horaria los signos vitales, glucemia capilar, as como balance de lquidos ingeridos y eliminados. Realizar cada 2 a 4 horas glucemia venosa (para ser cotejada con la glucemia capilar), gases arteriales y electrolitos, as como hematologa completa, urea y creatinina al momento del ingreso. TRATAMIENTO La teraputica de la CAD se basa en la hidratacin, insulinoterapia, administracin de electrolitos y bicarbonato de sodio de ser necesario, adems del tratamiento del factor precipitante,

PRIMERA FASE 1 A 2 HORAS:

FLUIDOTERAPIA INICIAL ACIDOSIS. TTO BICARBONATO; POTASIO INSULINA REGULAR EN BOMBA DE INFUSION CONTINUA

Segunda Fase 3 a 24 horas: Correcion de deshidratacin se debe hacer en 48 horas Volumen de liquidos: necesidades basales + 50 del dficit + perdids mantenidas Se resta el volumen inicial durante la reanimacin GLUCOSA Si la glicemia cae por debajo de 150 aumentar la glucosa al 7,5 al 10 % SODIO na corregido: na+0,016 por glicemia -100, Sodio corregido: sodio medido + 2 ((glucosa mmol/L 5.6)/5.6) POTASIO 40 mequ por litro, puede aumentarse hasta 60-80 si es menor a 3, puede llegarse a 1meq por kilo por hora Calcio: 10 a 20 mg por kilo por 24 horas repartido en 4 dosis ev muy lento Fosforo Insulina mantener ritmo Via oral: hidratos de carbno de absorcin rpida:leche, zumo de fruta, yogur descreado, pure de patata, compota de fruta, galletas

TERCERA FASE 25-48 horas Liquidos: reposicion de la otra mitad del dficit, ajustar segn la ingesta oral Insulina. Si come Ritmo basal de 0,03 a 0,05 segn glicemia menor a 150 mayor a 250 Algunos autores recomiendan no retirar la insulina hasta 24.48 horas despus de la cetosis

HIDRATACIN La terapia con fluidos restaura el volumen circulatorio, el dficit de agua, la perfusin tisular y la filtracin glomerular, lo que mejora el aclaramiento de glucosa y cetonas, logrando una disminucin notable de la glucemia de hasta un 20-25%. La reposicin de fluidos debe ser mediante el uso de soluciones cristaloides (solucin de cloruro de sodio al 0,9% o Ringer Lactato en su defecto). En todo caso, se debe iniciar con una expansin de volumen, esto es, uno o dos bolos intravenosos (IV) calculados de la siguiente manera: Nios menores de 15 Kg: 20 cc/Kg/dosis y repetir en caso de ser necesario. Nios mayores de 15 Kg, el bolo se calcular por m2 de superficie corporal (m2SC) a 600 cc/m2SC/dosis y se repetir en caso de ser necesario.

Y obtener el nivel de sodio, si hay hipernatremia utilizar solucin al 0,45

El clculo mximo de fluidos de mantenimiento corresponder a 210 cc/Kg/da para los nios menores de 15 Kg y 3000 cc/m2SC/da en el caso de nios mayores de 15 Kg.

La hidratacin de mantenimiento, al igual que en el caso del bolo, se realizar con soluciones isotnicas, restando la cantidad de fluido administrado durante la expansin de volumen o bolo inicial.

El clculo mximo de fluidos de mantenimiento corresponder a 210 cc/Kg/da para los nios menores de 15 Kg y 3000 cc/m2SC/da en el caso de nios mayores de 15 Kg

No administrar ms de 4 L/m2/da y no ms de 10- 12 ml/kg/h.

Considerar lquidos que pudo haber recibido en otro servicio de salud. Calcular entre 1,5 a 2 Mantenimientos para 24 hs En cualquier caso el volumen administrado no debe sobrepasar 2 veces la necesidades basales (1,3-4) En el volumen calculado debemos considerar el volumen de lquidos recibidos por va oral

El resto de los fluidos se administrar durante las 22 a 23 horas restantes en cantidades equitativas cada 6 horas. Las prdidas urinarias no se deben restituir

INSULINOTERAPIA La insulinoterapia resulta esencial no solo para normalizar la glucemia, sino principalmente para suprimir la liplisis y la cetognesis 13. El bolo de insulina IV no se recomienda, ya que puede incrementar el riesgo de edema cerebral La infusin IV con insulina debe iniciarse despus de haber administrado la expansin de volumen, y en conjunto con el inicio de la hidratacin de mantenimiento La dosis de insulina cristalina se calcula a 0,1 Uds/Kg/hora (diluyendo 10 Uds de insulina cristalina en 100 mL de solucin. 0,9%, 1 ml = 0,1 Uds)

En nios pequeos (menores de 5 aos) con riesgo de edema cerebral o en nios que ya hayan recibido insulina previamente, puede usarse inicialmente dosis menores (0,05 U/kg/h)
Una vez iniciada la infusin de insulina, deben realizarse controles glucmicos horarios, asegurndose que la glucemia disminuya un 10%/hora con respecto a la glucemia de inicio 15. Si disminuye ms del 10%/hora, puede reducirse la tasa de infusin a la mitad (0,05 Uds/Kg/hora). Si la glucemia disminuye menos del 10% por hora se puede aumentar la tasa de infusin de insulina al doble (0,2 Uds/Kg/h). Si an as, no disminuye la glucemia, ni mejoran otros parmetros como el pH, considerar otras posibles causas, como vencimiento de la insulina (caducidad), errores en la preparacin o en la velocidad de infusin, dficit de hidratacin y patologas asociadas INFEECCIONES. Cuando la glucemia alcance los 250 300 mg/dL, cambiar la hidratacin de mantenimiento a solucin de dextrosa al 0,45%, o glucofisiolgica, siempre manteniendo la infusin de insulina para corregir la acidosis metablica; sin embargo, en pacientes con alta sensibilidad a la insulina, puede disminuirse en este momento la tasa de infusin a 0,05 Uds/Kg/h La resolucin de la acidosis toma ms tiempo que la normalizacin de la glucemia, se debe mantener insulina para inhibir liplisis y cetognesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia Mantener la infusin de insulina hasta alcanzar los criterios de resolucin de CAD (pH7,3 y bicarbonato 15 mEq/L) En circunstancias en las cuales la administracin IV no es posible, o en pacientes con CAD leve, sin compromiso neurolgico y cuyos padres estn bien entrenados y educados en el tratamiento de la misma, es posible el manejo ambulatorio con anlogos de insulina de accin ultra-rpida va subcutnea (VSC) a dosis de 0,1 Uds/Kg de forma horaria, 0,15 0,20 Uds/Kg cada dos horas y administracin oral de una adecuada cantidad de lquidos

En casos en que no pueda administrarse la va endovenosa: administrar un bolo inicial de 0,25- 0,3 U/kg subcutnea y remitir a un centro de mayor complejidad, hasta que se concrete su admisin puede repetirse a 0,15 0,2 U/kg cada 2 horas.

POTASIO Los nios con CAD sufren una prdida total de potasio entre 3 6 mEq/K La mayor prdida de potasio es del espacio intracelular, y se debe a la transferencia de este catin al espacio extracelular; la hipertonicidad del plasma, el aumento en la concentracin de hidrogeniones en el espacio extracelular, la glucogenlisis y protelisis secundarias al dficit de insulina, provocan la salida de potasio de las clulas al espacio extracelular, el cual es posteriormente eliminado como consecuencia de la diuresis osmtica y los vmitos. El paciente con CAD siempre presenta dficit de potasio intracelular, sin embargo a nivel srico puede tener hipokalemia, normokalemia o hiperkalemia, sta ltima en casos donde la disfuncin renal evita la prdida urinaria de potasio

Antes de iniciar la correccin de potasio, es necesario determinar la

concentracin srica del mismo y verificar un gasto urinario adecuado

En centros en los cuales no se pueda realizar la determinacin inmediata de potasio srico, debe realizarse un electrocardiograma El objetivo es mantener el potasio entre 3,5 y 5 mEq/L. Tomar en cuenta que la administracin de insulina y la correccin de la acidosis retornan el potasio dentro de la clula y disminuyen el potasio srico. La correccin de potasio se iniciar despus de la expansin de volumen En caso de hipokalemia < 2,5 mEq/L, se recomienda colocar un bolo de correccin de 0,3 a 0,5 mEq/Kg/dosis de cloruro de potasio (KCL) diliudo en 20-100 cc a pasar en un hora, usar fosfato de potasio? Si se trata de hipokalemia entre 2,5 y 3,5 mEq/L o normokalemia, se adiciona el potasio en la hidratacin de mantenimiento, y la dosis se calcular de 2 3 mEq/Kg/da en menores de 10 Kg y de 40 60 mEq/m2SC/da en mayores de 10 Kg O simplemente se aaden 40 meq al litro de solucion

En caso de hiperkalemia diferir la correccin de potasio hasta obtener un gasto urinario adecuado (mayor de 40 mL/h)

FOSFATO Durante la CAD ocurre deplecin de fosfato intracelular y se pierde a travs de la diuresis osmtica18-20, adicionalmente, el inicio del tratamiento con insulina promueve su paso al espacio intracelular20-22. Esta hipofosfatemia puede empeorar si se prolonga el reinicio de la ingesta oral por ms de 24 horas

No hay evidencia del beneficio clnico del reemplazo de fosfato (A), el dficit estimado es de 0,5 a 2 mmol/Kg, sin embargo, la hipofosfatemia severa o clnicamente manifiesta con debilidad muscular y depresin respiratoria debe corregirse, as como tambin en pacientes con disfuncin cardaca, anemia y fosfato srico <1mg/dL 20 me por solucin de base fosfato de mantenimiento de 0,5-1,5mmol/Kg El efecto adverso ms comn de la administracin de fosfato es la hipocalcemia

ACIDOSIS La acidosis metablica debe corregir al mejorar la hipovolemia por la eliminacin renal de cidos orgnicos y al suprimir la produccin de cetocidos mediante la administracin de insulina USO DE BICARBONATO Se recomienda su uso solo en caso de acidemia severa (si el pH es < 6.9 y bicarbonato es <5 mEq/L) luego de la expansin de volumen ya que esto puede afectar la accin de la adrenalina durante la reanimacin cardiopulmonar debido a que en la acidemia severa existe un compromiso de la perfusin tisular por disminucin en la contractilidad cardaca y vasodilatacin perifrica, pudiendo cursar adems con depresin del sistema nervioso central (SNC)

Entre los efectos deletreos de la administracin de bicarbonato se describen: incremento de la osmolaridad plasmtica por exceso de sodio, riesgo de hipokalemia, disminucin de la captacin tisular de oxgeno, predisposicin al edema cerebral y acidosis paradjica del SNC

Ventajas

Puede mejorar el estado hemodinmico cuando el shock persiste a pesar de una adecuada reposicin de volumen en presencia de acidosis metablica significativa. Aumenta la contractilidad miocrdica y la respuesta cardiovascular a las catecolaminas. Corrige la hiperkalemia especialmente en pacientes con insuficiencia renal pre-renal. Puede prevenir una cada rpida de la osmolalidad del LCR y disminuir el riesgo del edema cerebral. Puede mejorar la intolerancia a la glucosa inducida por la acidosis y la insulino resistencia.

Desventajas

Puede precipitar o empeorar una hipokalemia. Puede producir edema pulmonar por la expansin de volumen que genera. Puede disminuir el flujo cerebral. Empeora la hipofosfatemia. Puede producir alcalosis de rebote.

El bicarbonato de sodio est controvertido su uso, debe ser autorizado por endocrinologa o por UCI.

1-2 mmol/Kg IV en 60 minutos , ADMINISTRAR 20- 40 DE POTASIO, con gasometra de control REVISAR SODIO Y OSMOLARIDAD

De acuerdo a la evolucin, repetir despus de las 6 horas, si es necesario

INICIO DE LA VA ORAL Est recomendado cuando exista mejora clnica importante con cetosis leve y el paciente manifieste su deseo de comer, aunque para este momento la cetonuria puede estar presente an (E). Se iniciar tolerancia oral con lquidos y si el paciente presenta buena tolerancia, se reducir la administracin de lquidos IV

El cambio de Insulina IV a VSC se har cuando existan CRITERIOS DE RESOLUCIN: Bicarbonato srico >15 mEq/L, pH >7,3 y glucosa plasmtica < 200 mg/dL. El cambio de insulina debe hacerse justo antes de una comida, Cetonuria mnima o nula
Paciente lcido y tolerando la va oral

La insulina VSC se administra de 15-60 min antes de la comida si es un anlogo de accin rpida, y 1-2 horas antes si es insulina regular o cristalina

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA SUBCUTNEA Si el paciente es conocido diabtico mantener su esquema habitual de insulina de acuerdo a la dosis calculada ajustada segn el peso. Si el paciente acaba de ser diagnosticado se proponen dos opciones de tratamiento: Clculo de dosis total diaria:

Prepuberal: 0,5-0,7 Uds/Kg/da Puberal: 1-1,2 Uds/Kg/da

Antes del desayuno se darn 2/3 de la dosis total diaria de insulina, fraccionados de la siguiente manera: 1/3 insulina de accin rpida y 2/3 insulina de accin intermedia. El 1/3 restante de la dosis total diaria de insulina se fraccionar en dos dosis equitativas de accin rpida e intermedia para administrar en la noche Otro esquema aceptado y ms fisiolgico es el basal-bolos; en esta modalidad el 50% de la dosis total diaria de insulina es de accin

ultra-lenta (glargina, detemir) en una dosis antes de dormir, o intermedia (NPH) en dos dosis; el 50% restante se cubre con anlogos de accin ultra-rpida (lispro, aspart, glulisina) o insulina regular y se administra dividido en tres dosis, antes de cada comida (bolos preprandiales)

Durante las primeras 48 horas se debe hacer seguimiento continuo de las glucemias del paciente para evitar hiper o hipoglucemias graves corrigiendo con insulina adicional si la glucemia est por encima de 150 mg/dL.

La perfusin de la insulina se suspender (3,5) 30 minutos despus de la primera dosis de insulina subcutnea , en caso de utilizar insulina regular o 15 minutos despus de la primera dosis de insulina subcutnea en caso de utilizar anlogos ultrarrpidos (Lispro o glulisina)

Retirar 2 horas despus del inicio de la via oral

COMPLICACIONES

sin embargo, el edema cerebral grave y progresivo es la complicacin ms temida y se presenta en aproximadamente 0,5-1% de los casos, la mortalidad est alrededor del 21-24%, mas del 60 por ciento de las muertes y suele desarrollarse en las primeras 4-12 horas luego del inicio del tratamiento Clsicamente se atribuye a un desequilibrio osmtico entre las clulas cerebrales y el LCR. Tambin se ha invocado a los cambios bruscos del pH y de la tensin de oxgeno que sigue a la teraputica con bicarbonato. Las hiptesis de los "osmoles idiognicos" y de la alteracin del transporte inico de membranas han sido involucradas por distintos autores con demostraciones discutidas, por lo cual la controversia contina

Hay factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral tales como: edad < 5aos, diabetes de reciente diagnstico, larga duracin de los sntomas, severa hipocapnia tras corregir la acidosis menor a 18, elevacin del nitrgeno ureico en sangre, acidosis severa, tratamiento con bicarbonato, hipernatremia y sobrehidratacin inicial Clnica de hipertensin intracraneal, un dato de ayuda es la osmolaridad srica efectiva, valor normal 285-290 milioosmol por kg, existe riesgo por encima de 320- 340

no de los criterios de diagnstico, dos criterios mayores, o uno criterios menores principales y dos tienen una sensibilidad del 92% y una tasa de falso positivo de slo el 4%
Exclur hipoglicemia
Paciente debe estar en una Unidad de Cuidados Intensivos

Se propone para su tratamiento manitol IV 0,25 a 1 g/Kg, administrar en 20 minutos (C). Repetir en 2 horas si no hay respuesta inicial40,41. Como alternativa, solucin salina hipertnica al 3% de 5 a 10 mL/Kg administrar en 30 minutos , elevar cabecera, reducir liquidos a un tercio, ventilacin encima de 27mm
Luego de instaurado el tratamiento podra ser til una TAC de crneo para descartar otras causas de deterioro neurolgico como trombosis o hemorragia (3)

Hipokalemia producida por la administracin de insulina y el tratamiento de la acidosis sin la adecuada reposicin de potasio, es una complicacin potencialmente letal.