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Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI) www.fai.com.br SANTOS JUNIOR, Jair Garcia dos; VERONEZ, Fulvia de Souza.

Anlise do comportamento em mbito hospitalar: um estudo de caso. Omnia Sade, v.7, n.1, p.41-49, 2010.

Omnia Sade, v.7, n.1, p.41-49, 2010

ANLISE DO COMPORTAMENTO EM MBITO HOSPITALAR: UM ESTUDO DE CASO FUNCTIONAL ANALYSIS OF BEHAVIOR IN THE HOSPITAL: A CASE STUDY
Jair Garcia dos Santos Junior Psiclogo (FAI) Fulvia de Souza Veronez Doutora em Cincias da Reabilitao (HRAC/USP)

RESUMO O psiclogo insere-se nos hospitais para ter como objetivo o trabalho com agravantes emocionais decorrentes da doena fsica; tal profissional se v em um espao amplo de atuao. A doena fsica no desencadeia apenas reaes entre os pacientes ou os familiares, ela atinge tambm toda a equipe de sade. Em alguns casos, a pessoa hospitalizada (usurio) pode apresentar comportamentos agressivos decorrentes das afeces e, com isso, eliciar comportamentos respondentes/operantes nos enfermeiros, mdicos, assistentes sociais, ou em toda equipe de sade. Em contexto hospitalar, a anlise comportamental segue os princpios tericos e experimentais focados na interrelao entre o comportamento, as condies que o estabelecem e suas conseqncias. A unidade da anlise do comportamento, ento, envolve um evento antecedente, a resposta, e por fim a conseqncia, que mantm este comportamento inicial. O objetivo deste trabalho ilustrar uma situao de controle comportamental, amenizando o sofrimento dos usurios decorrente da presena ou permanncia nos hospitais. No trabalho apresentado, a analise funcional do comportamento foi utilizada em um caso de internao por afeco na coluna, que foi escolhido por apresentar dados bastante elucidativos. Palavras-chave: Analise Funcional do Comportamento. Hospital. Afeces na coluna. Psicologia Hospitalar.

ABSTRACT The psychologist inserting in hospitals to aim to work with aggravating emotional arising from physical illness; such work is seen in a broad area of expertise. Physical disease not only triggers reactions among patients and family, she also reaches the entire health care team. In some cases, the hospitalized person (user) can produce aggressive behavior resulting from diseases and thereby elicit behaviors respondents / operating in the nurses, doctors, social workers, or any health care team. Therefore, the psychologist should be part, not just the hospital, but work in interdisciplinary teams to discuss the
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patient as a whole. In the hospital, behavioral analysis follows the theoretical principles and experimental studies focused on the interrelationship between behavior, the conditions that set and its consequences, namely the triple contingency. The unit of behavior analysis, then, involves an antecedent event, response, and finally the result, which maintains the original behavior. In the work presented, the functional analysis of behavior was used in a case of hospitalization due to illness in the column, which was chosen for presenting data quite enlightening. Keywords: Functional Analysis of Behavior. Hospital. Disorders in the column. Hospital Psychology. Health Psychology.

INTRODUO O presente trabalho foi concebido a partir de uma experincia de estgio supervisionado em psicologia hospitalar/institucional, enquanto estudante acadmico de Psicologia, em um hospital pblico. O local escolhido para o relato de caso foi a unidade de internao que faz parte do hospital geral. A escolha deste local devido demanda de atendimento. Os pacientes geralmente ficam sob observao e tratamento por um perodo muito grande, em alguns casos, pode ultrapassar um ms de internao. O perodo de permanncia elevado nestes locais podem ocasionar estados corporais (ansiedade) agravando os sintomas fisiolgicos. Todavia, o processo de interveno em ambiente hospitalar acontece de forma rpida e direta. Em alguns casos, como no pronto atendimento, por exemplo, o paciente pode permanecer internado por algumas horas e, depois da alta, no mais aparecer no hospital. O atendimento psicoterpico foi realizado em consonncia com essas exigncias. O objetivo principal do atendimento psicolgico em mbito hospitalar voltase para os comportamentos do paciente dentro do contexto hospitalar, onde, a permanncia neste local no deve ser aversiva para o enfermo. Como interveno psicolgica, o psiclogo deve produzir contingncias favorveis para amenizar possveis fontes de estimulao aversiva. Por ser um local que ocorrem mortes, o hospital est contingente a sinalizadores praversivo para os usurios, gerando o que a comunidade verbal chama de ansiedade. Algumas auto-regras so criadas a partir de contingncias supersticiosas, formados por comportamentos governados por regras, hospital lugar onde pessoas morrem, no quero morrer, no vou ao hospital. Um bom trabalho esperado do psiclogo desconstruir essas auto-regras e instalar novas contingncias, pois o prprio nmero de pessoas beneficiadas com os atendimentos hospitalares j dado de realidade suficiente para manejar estas contingncias. Barros (2003, p.240) relata que o surgimento de uma doena fsica vem sempre acompanhado de uma doena emocional. Tal hospitalizao trs uma quebra na rotina, tanto do enfermo, quanto das pessoas as quais ele convive. Com isso, relatando um pouco mais o trabalho desta autora, podemos caracterizar melhor o objetivo do psiclogo em hospitais: medida que escuta a pessoa, no devolve sua harmonia anterior, mas lhe possibilita adquirir recursos para lidar com a angstia advinda do
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real, da nova situao por ele enfrentada. (...) Em seu trabalho junto ao paciente internado, o psiclogo hospitalar exerce atividade preventiva, assiste emocionalmente populao hospitalar e familiar, conferindo uma viso integrativa do sujeito. Favorece a comunicao equipepaciente-famlia, promovendo a busca de solues criativas no processo de adaptao e readaptao. Como elemento integrante da equipe, intervm nas mais variadas situaes que se relacionam complexidade dos fatores psquicos que emergem durante o processo de tratamento da doena fsica, buscando a humanizao do atendimento dentro da instituio hospitalar (p. 240). Analise funcional do comportamento no mbito hospitalar A anlise do funcional do comportamento compe o estuda das variveis das quais o comportamento funo (Skinner, 1998). Como a anlise do comportamento tem sua origem em metodologias cientficas sua aplicao segue essa mesma vertente; ela precisa: (a) definir um problema, (b) propor uma maneira de avaliar o problema, (c) desenvolver e descrever formas para selecionar o problema, (d) fazer interveno em direo ao problema e (e) avaliar os resultados da interveno (GORAYEB; GUERRELHAS, 2003). A anlise comportamental insere-se neste contexto hospitalar com uma maior abrangncia no olhar biolgico, visto que, muitos dos comportamentos so mantidos por contingncias que nem sempre so visualizadas pelos mdicos. Neste contexto, faz-se necessrio a utilizao de uma anlise funcional minuciosa, investigando os antecedentes e conseqentes que mantm o comportamento dos usurios do sistema de sade. Em alguns casos, as prprias afeces podem estar sendo reforadoras ao indivduo que adoece.

OBJETIVO O objetivo deste trabalho ilustrar uma situao de controle comportamental, amenizando o sofrimento dos usurios decorrente da presena ou permanncia nos hospitais. Especificamente, procurou-se orientar os pacientes e acompanhantes, favorecendo a conteno das ansiedades familiares; intervir, como acompanhante psicolgico com os pacientes em tratamento especfico; realizar acompanhamento teraputico em situaes de crise; orientao quanto ao bem-estar dos pacientes em geral; encaminhamento para tratamento conveniente em caso de necessidade.

METODOLOGIA O trabalho teve durao de um ano, num total de 125 horas de atendimentos supervisionados prestados nas unidades de internao. Durante esse perodo, foram realizadas atividades de atendimentos individuais ao paciente hospitalizado e seus familiares/acompanhantes nas unidades de internao feminina e masculina, orientaes e conteno com tentativa de dissipao da tenso em situaes de crise; avaliaes e encaminhamentos no pr e ps-cirrgico.

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RESULTADOS E DISCUSSO Pretende-se apresentar aqui um caso atendido na unidade de internao com queixa de dores lombares. O recorte do atendimento foi escolhido por ter sido um modelo de interveno bastante elucidativo, nele ficou bem claro a forma como a anlise comportamental pode ser realizada em mbito hospitalar. O atendimento foi realizado em uma mulher de 41 anos, que em nossos relatos chamaremos de Fernanda. Casada, me de um filho com 16 anos. Aps o casamento morou algum tempo em Campinas. S recentemente voltou a morar em Adamantina, depois de ter feito uma cirurgia neurolgica para a retirada de um aneurisma. Fernanda faz parte de uma famlia extensa e sempre foi criada junto dos familiares. Sempre fomos apegados um ao outro, nos finais de semana costume se reunir na casa de algum para almoar ou fazer algo em famlia. Relata tambm, que dentro da famlia sempre se mostra como uma pessoa alegre e bem disposta, se eu estou quieta no meu canto, todo mundo j vem me perguntar se estou com alguma coisa. s vezes estou no meu canto, e l vem o pessoal me perguntar por que estou quieta. No primeiro contato com a cliente, esta relata estar internada devido um processo de desgaste na coluna, tem bico de papagaio, hrnia de disco e sacro dorsal. Havia passado pelo mdico no dia e este resolveu intern-la, ele fez isso porque travei de novo. Sempre quando acontece isso ele me interna para tomar medicao, fico uns dias e volto para casa. Teve uma vez que travei tanto que chegou a travar o pescoo. Ultimamente, as internaes vm ocorrendo com freqncia, no ultimo ano, a cliente j passou por cinco internaes, uma mdia de uma internao a cada dois meses. A cliente trabalhava com confeco, trabalhou como costureira por algum tempo em uma fbrica de roupas. Na primeira fbrica que trabalhei era bom, a gente fazia ginstica, tinha todo um cuidado com os funcionrios. Nesta ltima era s trabalho, se produzisse dez peas, no outro dia tinha que produzir quinze. No momento, encontrase afastada do trabalho devido s afeces na coluna. Provavelmente, o afastamento ocorreu desde as suas primeiras internaes. Est em tratamento e, por recomendao mdica, est proibida de exercer vrias atividades. Ele (mdico) me proibiu de fazer tudo que eu gostava. No posso mais andar, danar; nossa! Adoro danar. Apesar das proibies mdicas a cliente ainda continua exercendo algumas atividades em casa, no dia da internao relata que andou muito porque precisou ajudar um conhecido. Tive que levar meu amigo no mdico. Ele precisava passar por um psiquiatra e s tinha em Tup. Como no tinha ningum para levar ele eu acabei indo. O duro que andei demais e acabei travando de novo. Posteriormente reporta que com a cirurgia para a retirada do aneurisma ganhou uma superproteo pelos seus familiares, principalmente quando se refere a choques ou esbarres em sua cabea. Esses dias ca no banheiro e bati a cabea justamente no lugar da cirurgia, quando meu marido viu deu mais trabalho do que eu. Tive que sentar e pedir para que ele ficasse calmo. Esses dias mesmo eu e meu irmo trombamos, bati a minha cabea na dele. Nossa! Ele j levantou e veio me alisando como se tivesse acontecido algo.
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Como hiptese, pde-se sugerir que o comportamento de esforar-se mantido pelo tentar se afastar da condio de superproteo. Segundo relatos da cliente, muitos de seus comportamentos poderiam estar funcionando para provar que uma pessoa normal, que no est nesta condio de afastamento, e desgaste de seu corpo. Surge a hiptese de que esse comportamento de esforar-se demasiadamente estaria sendo mantido pela aprovao dos familiares e amigos. Apesar do trabalho do psiclogo hospitalar estar mais pautado neste mbito, muito dos comportamentos dos pacientes fora deste local contribuem para mant-los hospitalizados. No presente estudo de caso, por exemplo, a interveno realizada teve como cerne contingncias comportamentais instaladas fora do ambiente hospitalar. Como o relato do caso demonstrou, a cliente estava de passagem no hospital pela quinta vez, lembrando-se que as cinco vezes ocorreram em menos de um ano. De acordo com os relatos da cliente o processo de hospitalizao ocorre quando h um desgaste fsico, quando a cliente se esfora com algum exerccio fsico. Como a mesma tem hrnia de disco, com compresso do sacro dorsal, os desgastes exacerbam a presso exercida nos discos, resultando no que a cliente chama de travar. Nas falas da cliente: isso ocorre todas as vezes que eu abuso. Nesta ltima internao a cliente relata que havia andado muito, por isso acabou hospitalizada. Um visinho meu precisou ir num mdico em Tup, ele precisou ser internado l. Como no tinha ningum pare levar ele, eu fui. Como fomos de nibus, tive que andar muito, e isso resultou na internao. O relato de ajudar aos outros muito marcante nas falas da cliente. Em uma anlise mais acurada procuramos investigar quais as funes deste comportamento para a cliente. Tentou-se verificar com esta a necessidade de tais ajudas, quais eram as ligaes dessas ajudas com as internaes. Em um dos seus relatos, quando foi questionada sobre as possveis ligaes de seu esforo fsico com as internaes diz: eu sei que fisicamente isso no me faz bem, mas emocionalmente sim. Com os relatos de Fernanda verificou-se que havia passado por uma cirurgia neurolgica para a retirada de um aneurisma, que poderia haver risco de morte, ou seqelas. A prpria cirurgia funcionou como estmulo sinalizador pr-aversivo (CATANIA, 1999; GUILHARDI, 2004), visto que a cliente no sabia quais eram as conseqncias: o mdico uns dias antes me explicou tudo que poderia acontecer. Poderia morrer como acontecer alguma seqela, estava ciente de tudo. Como a cliente relata posteriormente: poderia ter acontecido qualquer coisa e no aconteceu, foi um milagre. No tive nenhuma seqela. Provavelmente, o no ter acontecido nada de mal (punio), o milagre pode ter funcionado como um esquema de reforamento acidental (SKINNER, 1998) gerando comportamentos supersticiosos. Todavia, nem todos os comportamentos supersticiosos so acidentais, pode haver uma ligao mnima, principalmente quando h a retirada de um estmulo aversivo (SKINNER, 1998). No caso da cliente, por exemplo, a estimulao aversiva retirada (no ter seqelas) funcionou como um esquema reforador. Um outro fator que chama a ateno a atividade profissional da cliente. O trabalho de costureira em uma fbrica de confeces teve alguns fatores a serem observados. Outra hiptese a ser investigada seria se o excesso de trabalho teria relao com o desgaste fsico da cliente. A literatura est repleta de trabalhos reportando o estudo afeces decorrentes de atividades laborais e o desgaste na coluna provocado pela posio
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sentada (ZARDO, et al., 1998; BARRETO, 2000; HUET & MORAES, 2002; ZAPATER et al., 2004). A prpria permanncia em posio sentada e esttica vem sendo relatada como prejudicial s estruturas da coluna, sobretudo em trabalho que requer essa posio por longos perodos, como o caso das costureiras. Seria necessrio um maior nmero de atendimentos para propor um nexo causal entre a atividade laboral da cliente e suas afeces na coluna. Apesar do relato de atividade intensa, seria prematuro dizer que nesta atividade h um nexo causal entre a atividade laboral e o processo de desgaste na coluna, uma vez que este processo vem sofrendo vrias criticas (JACQUES, 2007). O trabalho atm-se a relatar a hiptese como relevante, propondo uma maior investigao para um diagnstico mais preciso. Com a anlise do caso, a priori sugeriu-se que haveria uma ligao contingente aos comportamentos de ajudar e as dvidas advindas do contexto da cirurgia. Estaria ajudando porque teria uma dvida adquirida pela sua boa sade. Numa anlise funcional, possvel perceber que o comportamento analisado pela trplice contingncia, as internaes seriam apenas um efeito colateral, e neste caso no teria uma funo para a cliente. A internao no seria reforador, e sim, teria um efeito punitivo. Visto que, o que reforaria a aprovao das pessoas e no a internao. Catania (1999) reporta que o efeito da punio o oposto do reforamento. O primeiro diminui o responder, enquanto o segundo aumenta o responder. Tudo isso feito [punio] com a inteno de reduzir tendncias de se comportar de certa maneira. O reforo estabelece essas tendncias; a punio destina-se a acabar com elas (SKINNER, 1998, p. 199). Neste caso, os comportamentos que levam a internao hospitalar no estariam sendo punidos, uma vez que houve um aumento na sua ocorrncia. Em outro recorte dos relatos de Fernanda observamos outra passagem, onde a cliente reporta sobre a superproteo que recebe da famlia desde ato cirrgico. Segundo seus relatos em muitos momentos fao algo para que eles parem de me proteger, para mostrar que sou capaz. Muitas vezes me esforo para me sentir normal de novo. Poderamos sugerir que existe um esquema de reforo negativo, com a apresentao do estmulo aversivo (superproteo) a cliente comporta-se para fugir (esquivar-se) deste. Mas tambm no explicariam as internaes. De acordo com Skinner (1998): A nica maneira de dizer se um dado evento reforador ou no para um dado organismo sob dadas condies fazer um teste direto. Observamos a freqncia de uma resposta selecionada, depois tornamos um evento a ela contingente e observamos qualquer mudana na freqncia. Se houver mudana, classificamos o evento como reforador para o organismo sob as condies existentes (p.80). Partindo do referencial acima exposto podemos sugerir que as internaes so reforadas pelo comportamento de superproteo que a cliente supostamente considera aversivo. A superproteo familiar o que mantm o comportamento da cliente de continuar internada. Com o atendimento buscou-se evidenciar a cliente que o esforar-se estava aumentando a probabilidade de cuidados dos familiares. Estes comportamentos, que a princpio parece aversivo, eram reforados positivamente todas as vezes que a cliente internada. A nica forma de mudar um comportamento mudar as contingncias.
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Apesar de o trabalho ter ocorrido apenas em um atendimento, com durao aproximada de duas horas, houve uma coleta de dados bem abrangente, com uma boa elucidao das contingncias das quais os comportamentos da cliente so funo. A prpria interveno alcanou um resultado satisfatrio, visto que a cliente conseguiu visualizar melhor as contingncias que a mantm no contexto hospitalar. Com apenas um atendimentos, provavelmente no foi o suficiente para manter uma mudana contingencial permanente, mas um passo a mais para uma maior instrumentalizao do repertrio comportamental mais adaptado. Sugere-se, para um melhor aproveitamento do processo psicoterpico, a orientao aos familiares da cliente, visto que muitos de seus comportamentos so mantidos por estes. Em muitos casos, a orientao familiar possibilita o controle maior nas contingncias de reforamento que mantm o comportamento de um familiar. A familiar tende a dar uma ateno maior a um de seus membros quando este vem a sofrer algum tipo de perda, como forma de recompensa da situao perdida. Como neste caso o prprio reforamento mantm o comportamento indesejado, sugere-se que para uma maior eficcia na manuteno da extino dos comportamentos indesejados o papel da famlia indispensvel.

CONSIDERAES FINAIS De acordo com os fatores acima exposto pode-se concluir que a participao do psiclogo em mbito hospitalar contribuiu para amenizar o sofrimento dos usurios decorrentes da presena ou permanncia nos hospitais. Com o auxlio da anlise funcional do comportamento podemos investigar detalhadamente as contingncias que mantm o comportamento da cliente de ser internada. Amenizar o sofrimento proporcionado pela internao no hospital ficou mais fcil investigando a funo que estes comportamentos tm para a cliente. Com a mudana das contingncias, podemos esperar uma mudana no comportamento, instalando um repertrio mais adequado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BARRETO, M. Cadernos de sade do trabalhador: A indstria do vesturio e a sade dos trabalhadores e trabalhadoras. So Paulo, 2000. BARROS, T. M. Psicologia e sade: interveno em hospital geral. In: CAMINHA, R. M. et al., Psicologia cognitivo-comportamental: teoria e prtica. So Paulo: Casa do Psiclogo, p.239-245, 2003. CATANIA, A. C. Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognio. 4 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. GUILHARDI, H. J. Terapia por contingncias de reforo. In: ABREU, C. N. & GUILHARDI, H. J. (Org.). Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: prticas clnicas. So Paulo: Roca, 2004.

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