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Captulo

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Trastornos del estado de nimo


James W. Jefferson, M.D. John H. Greist, M.D.

Los trminos mana y melancola, se originaron en la antiguedad y han ido tomando una serie variada de significados distintos a lo largo de los siglos. En los ltimos 100 aos se han ido definiendo de una forma progresivamente ms clara y precisa. Segn Berrios (1988), el anlisis histrico muestra que antes del siglo diecinueve estas nobles palabras slo eran palimpsestos semnticos cuyos significados se dejaban caer en forma de staccato (p. 13). No obstante, aproximadamente en el ao 150 A.C., Arataeo se acerc ms al blanco: Los casos melanclicos tienden hacia la depresin y a la ansiedad... no obstante, si perdura esta situacin de ansiedad, entonces en la mayora de casos se observa alegra e hilaridad, lo cual suele finalizar en la mana (citado por Goodwin y Jamison, 1990, p.58). Originalmente, la mana era un trmino no especfico que designaba a la locura, y la melancola era un subtipo de la mana que se asociaba a la reduccin de la generacin de conductas. Durante el siglo diecinueve se inici la definicin actual de estos trminos. Como observ Berrios (1988) en el ao 1800 la mana significaba locura y era el mejor ejemplo de una demencia total; en el ao 1900, este trmino se refera a un sndrome psiquitrico especfico (p. 16). A principios del siglo diecinueve, el trmino melancola se hizo ms especfico ya que reflejaba un afecto triste. El fotgrafo Hugh W. Dia-

mond fotografi en 1858 el estado de nimo melanclico (Figura 13-1; Gilman, 1976). A mediados del siglo diecinueve se defini mejor la palabra depresin , que describa la situacin emocional asociada con un estado de nimo bajo. Poco despus, los trminos depresin y melancola fueron usados de forma indistinta y finalmente la melancola represent un subtipo grave y endgeno de la depresin. En el ao 1854, Falret describi la folie circu laire , y en el mismo ao, Baillarger, otro mdico francs, caracteriz la folie double forme. Ambos autores reconocieron de forma independiente la presencia de episodios alternos de mana y depresin como un nico trastorno. Falret explic: La llamamos locura circular (la folie circulaire) porque los desafortunados pacientes que sufren esta enfermedad viven toda su vida en un crculo perpetuo de depresin y excitacin manaca interrumpido por un perodo de lucidez, el cual es tpicamente breve pero que ocasionalmente dura bastante tiempo (Falret 1854, citado por Sedler, 1983, p. 1129). Emil Kraepelin diferenci el curso episdico y el mejor pronstico de la locura manaco-depresiva de la cronicidad y el deterioro de la demencia precoz (es decir, la esquizofrenia). A finales del siglo diecinueve y a principios del siglo veinte, este autor expres su convencimiento de que la locura manaco491

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depresiva era un proceso mrbido nico que inclua por una parte todo el dominio de la llamada locura peridica y circular y por otra parte la mana simple, la mayor parte de los estados mrbidos llamados melancola y tambin un nmero considerable de casos de a m e n c i a ( K r a e p e l i n , 1921, p.1). En los Estados Unidos, la primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di sorders (DSM-I) apareci en el ao 1952 y reflejaba la influencia psicobiolgica de Adolph Meyer. Los trastornos del estado de nimo considerados como psicticos incluan la reaccin psictica involutiva y las reacciones afectivas (es decir, la reaccin manaco-depresiva, tipo manaco, tipo depresivo y otras; y la reaccin depresiva psictica). Tambin se describa la reaccin depresiva psiconeurtica y el trastorno ciclotmico de la personalidad (American Psychiatric Association, 1952). En el ao 1968, el DSM-II elimin el trmino reaccin y bajo el epgrafe de los trastornos afectivos mayores (psicosis afectivas) incluy la melancola involutiva y los tipos manaco, depresivo y

Figura 13-1. Melancola. Reimpreso de Gilman SL (ed): The faces of Madness: Hugh W. Diamond and the Origins of Psychiatric Photography. New York, Brunner/Mazel, 1976. Copyright 1976, Royal Society of Medicine. Utilizado con permiso.

circular de la enfermedad manaco-depresiva (psicosis manaco-depresiva) (American Psychiatric Association, 1968). Es importante recalcar que tanto en el DSM-I como en el DSM-II, cualquier enfermedad caracterizada exclusivamente por la presencia de episodios depresivos recurrentes se diagnosticaba como manaco-depresiva. En el DSM-II, la neurosis depresiva se defina como una reaccin depresiva exagerada a un conflicto interno o a un suceso externo. La ciclotimia, caracterizada por perodos recurrentes y alternantes de depresin y alegra, permaneci clasificada como un trastorno de la personalidad. Doce aos despus, en el ao 1980, el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) incorpor el concepto de Leonhard de trastornos monopolares (unipolares) y bipolares, por lo cual se pudo dividir los trastornos afectivos mayores en trastornos bipolares (mixtos, manacos y depresivos) y depresin mayor (episodios nicos y recurrentes). La categora de otros trastornos afectivos especficos incluy el trastorno ciclotmico (que ya no fue clasificado como un trastorno de la personalidad) y el trastorno distmico (anteriormente conocido como neurosis depresiva). Se crearon categoras residuales para el trastorno bipolar atpico y la depresin atpica para poder incluir estos trastornos, ya que no se podan aplicar las categoras anteriores. Slo siete aos despus, apareci la revisin del DSM-III (DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987). En el DSM-III-R, los trastornos afectivos del DSM-III pasaron a denominarse trastornos del estado de nimo. El estado de nimo se defini como una emocin prolongada que colorea el estado fsico general (American Psychiatric Association, 1987, p. 213). El afecto se ha definido como la manifestacin externa de los sentimientos, tono o estado de humor de una persona (American Psychiatric Association, 1984, p. 3). Dejando de un lado la semntica, los trastornos del estado de nimo y los trastornos afectivos son prcticamente la misma cosa, y, hablando en trminos prcticos, ambos trminos se usan indistintamente. La categora diagnstica de los trastornos bipolares actualmente incluye el trastorno bipolar, mixto, manaco o depresivo; la ciclotimia y el trastorno bipolar no especificado (NE). Los trastornos depresivos incluyen la depresin mayor, episdica nica y recurrente; la distimia (que se denomina de forma alternativa neurosis depresiva en deferencia a los psicoanalistas) y el trastorno depresivo NE. La clasificacin de los trastornos del estado de nimo se ha ampliado segn su gravedad, la presencia o ausencia de caractersticas psicticas, del patrn estacional y, en el caso de la depresin mayor, segn la presencia o la ausencia de melancola.

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En el ao 1994 se sofistic an ms la clasificacin diagnstica gracias a la aparicin del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). El DSMIV an se refiere a los trastornos del estado de nimo, pero con ciertas modificaciones sobre el DSM-III-R (Tabla 13-1). Actualmente la depresin mayor se conoce como trastorno depresivo mayor. La distimia se ha convertido en el trastorno distmico, y su denominacin alternativa, neurosis depresiva, ha sido eliminada. Los trastornos depresivos NE incluyen el trastorno disfrico premenstrual, el trastorno depresivo menor y el trastorno depresivo breve recurrente, cada uno de los cuales por separado no genera una categora, as como la depresin postpsictica de la esquizofrenia. En el DSM-IV, los trastornos bipolares han sido redefinidos, pudiendo as eliminar el trastorno bipolar tipo II (es decir, los episodios depresivos mayores recurrentes con hipomana) de la categora residual trastornos bipolares NE y crendose una nueva categora para este trastorno. Se han establecido tres nuevas categoras diagnsticas dentro de los trastornos del estado de nimo: trastorno del estado de nimo producido a causa de una patologa orgnica, trastorno del estado de nimo inducido por frmacos y los trastornos del estado de nimo NE. Las dos primeras se han transferido de la seccin de los trastornos mentales orgnicos del DSM-III-R, mientras que la ltima se ha creado probablemente para los diagnosticadores ms ambivalentes. Finalmente, el grupo aparentemente importante de pacientes que se observan en la asistencia primaria que presentan una mezcla de sntomas depresivos y ansiosos que no cumplen los criterios diagnsticos de un trastorno del estado de nimo, el DSM-IV los coloca dentro de la categora de trastornos por ansiedad NE. An deben determinarse las implicaciones diagnsticas y teraputicas de esta decisin (Liebowitz y col., 1990).

mente distinto a la normalidad. El duelo, o la afliccin, comparte las caractersticas del sndrome depresivo, pero suele ser menos penetrante y de una duracin ms limitada. Las caractersticas clnicas de la depresin desembocan en cuatro grandes categoras: 1. Estado de nimo (afecto): triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable. 2. Cognicin : prdida de inters, dificultades en la concentracin, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio. 3. Conducta: retraso o agitacin psicomotriz, llantos, abstinencia social, dependencia, suicidio. 4. Somtico (fsico): trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido. Estos hallazgos se reflejan en los criterios del DSM-IV para los trastornos depresivos (descritos posteriormente en este captulo).

Reconocimiento
Cuando sean aparentes varios de los sntomas anteriormente descritos, podremos reconocer fcilmente la depresin. No obstante, esto no suele ser siempre la norma, debido a que los pacientes pueden presentarse predominantemente con manifestaciones somticas mientras minimizan o niegan los componentes del estado de nimo y cognitivos. En varios estudios se pone de manifiesto que ms del 50% de las depresiones clnicamente importantes no suelen ser reconocidas dentro del marco de la asistencia primaria. El diagnstico es an ms complejo en presencia de enfermedades orgnicas y efectos secundarios de medicaciones que pueden producir manifestaciones pseudodepresivas (p. ej., insomnio secundario a dolor, prdida de peso de causa neoplsica, letargia producida por una medicacin).

DEPRESIN: CARACTERSTICAS GENERALES


En esta patologa, la confianza en s mismo ha desaparecido, es muy frecuente y a veces habitual la modestia extrema, un peso pluma es capaz de hacerle morder el polvo, y an la fortuna ms grande es incapaz de alegrarle. Alexander Haig (1990)

Impacto Mortalidad
La depresin es un trastorno potencialmente letal: aproximadamente el 15% de los individuos con un trastorno afectivo primario se suicidan. Aproximadamente el 50% de las personas que se suicidan presentaban un diagnstico primario de depresin (Barklage, 1991). Los factores asociados con un aumento precoz (definido como hasta 1 ao despus de la entrevista) del riesgo de suicidio en l o s

La depresin es un trmino con un significado que vara desde bajadas transitorias del estado de nimo que son caractersticas de la vida misma hasta el sndrome clnico, de gravedad y duracin importante con signos y sntomas asociados, marcada-

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TABLA 13-1. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (DSM-IV) Trastornos depresivos Episodio depresivo mayor Episodio nico Recurrente Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado (NE) Ejemplos: Trastorno depresivo menor Trastorno depresivo breve recurrente Depresin postpsictica de la esquizofrenia Trastornos bipolares Trastorno bipolar I Episodio manaco nico Episodio hipomanaco ms reciente Episodio manaco ms reciente Episodio mixto ms reciente Episodio depresivo ms reciente Episodio sin especificar ms reciente Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recurrentes con hipomana) Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado (NE) Ejemplos: Hipomana recurrente sin depresin Episodio manaco superimpuesto a un trastorno delirante Trastorno del estado de nimo causado por una enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias Trastorno del estado de nimo no especificado (NE)

funcionamiento social, nmero de das encamado a causa de una mala salud, percepcin de la salud y dolor corporal (Wells y col., 1989).

Aspectos econmicos
El impacto econmico de la depresin incluye los costes del tratamiento (es decir, costes directos) y los costes producidos por una prdida de productividad debida a la enfermedad o a la muerte (es decir, costes indirectos). Basndose en los datos econmicos del ao 1980, el coste econmico anual de la depresin en los Estados Unidos se estim que fue de 16.300 millones de dlares (Stoudemire y col., 1986). Ms recientemente, la estimacin ha aumentado a 43.700 millones de dlares (12.400 millones de dlares en costes directos, 7.500 millones de dlares en costes por mortalidad y 23.800 millones de dlares en costes por morbilidad) (Greenberg y col., 1993).

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR


Diagnstico
Los episodios depresivos mayores se producen tanto en la depresin mayor como en el trastorno bipolar. stos se subclasifican de acuerdo con su grave dad (leve, moderada, grave sin caractersticas psicticas o grave con caractersticas psicticas). Los criterios diagnsticos del DSM-IV para el episodio depresivo mayor se enumeran en la Tabla 13-2. Segn estos criterios es fcil imaginar que una gran variedad de presentaciones clnicas caben bajo el paraguas de los episodios depresivos mayores. Por ejemplo, los siguientes pacientes hipotticos son clnicamente muy distintos aunque diagnsticamente sean iguales: Paciente A Estado de nimo deprimido Insomnio Prdida de apetito Dificultad para concentrarse Agitacin psicomotriz Paciente B Ausencia de placer Hipersomnia Aumento de peso Fatiga Retraso psicomotriz

pacientes deprimidos son las crisis de angustia, la ansiedad psquica, la prdida importante del inters y del placer (es decir, anhedonia), la dificultad para concentrarse, el abuso de sustancias y el insomnio importante (Fawcett y col., 1990). Los factores de riesgo a largo plazo (entre 1 y 5 aos despus de la entrevista) son la desesperacin, la ideacin suicida y los intentos anteriores de suicidio. No es necesario decir que en todos los individuos deprimidos se debe valorar la suicidabilidad, tanto durante el tratamiento como despus de ste. Tambin existen pruebas de que la depresin comrbida aumenta la probabilidad de muerte por otras patologas orgnicas como las enfermedades cardiovasculares y el cncer.

Morbilidad
De acuerdo con el Medical Outcome Study, la depresin posee un mayor impacto adverso en los individuos que otras patologas orgnicas como la hipertensin, diabetes, artritis y enfermedades pulmonares, medido mediante las dimensiones de funcionamiento fsico, funcionamiento del rol,

El DSM-IV aplica el trmino con caractersticas atpicas a los episodios depresivos mayores que presentan una reactividad del estado de nimo (mejora temporal del estado de nimo en respuesta a sucesos positivos) y que a la vez presentan dos o ms de las siguientes caractersticas durante ms de 2 semanas:

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TABLA 13-2.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV PARA EL EPISODIO DEPRESIVO MAYOR 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autoreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la afectividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o por una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas deber ser (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o la capacidad para el placer. Nota: no incluir los sntomas que son claramente debidos a una enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: en los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad del placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems). 3. Perdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: en los nios hay que valorar el fracado en lograr los aumentos de peso esperables. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da. 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

1. Aumento significativo del peso o del apetito. 2. Hipersomnia. 3. Parlisis plmbea (es decir, sensacin de pesadez en brazos o piernas). 4. Patrn prolongado de sensibilidad al rechazo interpersonal (no nicamente limitado a los episodios de trastorno del estado de nimo) que produce una disfuncin social o laboral importante.

ms grave de un continuum (Tabla 13-3; Schatzberg y Rothschild, 1992).

Melancola
Como se puede observar en la Tabla 13-4, el DSMIV caracteriza un episodio depresivo mayor con caractersticas melanclicas. Un representante del tono melanclico fue Abraham Lincoln (citado en Grinker, 1979, p. 6):
Actualmente me siento el hombre ms miserable del mundo. Si lo que pienso fuera distribuido de forma igualitaria entre toda la familia humana, no vera ninguna cara feliz sobre la tierra. No puedo decir si alguna vez me sentir mejor. Tengo el terrible presentimiento de que no ser as. Me es imposible seguir siendo como ahora soy. Creo que debo morir o bien mejorar.

Depresin psictica
La depresin psictica se caracteriza por la presencia de delirio y/o alucinaciones que normalmente son congruentes con el estado de nimo. En otras palabras, estos sntomas son congruentes con el tema de la depresin (muerte, pobreza, nihilismo, enfermedad, etc.). Aunque es menos frecuente, tambin pueden observarse rasgos psicticos que no son congruentes con el estado de nimo (p. ej., insercin de pensamientos, difusin de pensamientos, delirios de control). Existen datos suficientes que apoyan la idea de que la depresin psictica, adems de ser una depresin grave, debe considerarse mejor como un sndrome diferenciado en lugar de como el estado

La depresin melanclica puede producirse tanto en la depresin mayor como en el trastorno bipolar.

Patrn estacional
Algunos trastornos del estado de nimo siguen un patrn estacional regular, producindose de forma

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TABLA 13-3.

CARACTERSTICAS QUE PUEDEN AYUDAR A DISTINGUIR UNA DEPRESIN MAYOR PSICTICA (DELIRANTE) DE LA DEPRESIN MAYOR NO PSICTICA

Caractersticas clnicas: Delirios y/o alucinaciones, mayor agitacin o retraso psicomotriz, mayor sentimiento de culpabilidad. Hallazgos biolgicos: Mayor actividad del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal, mayor actividad dopaminrgica, mayor actividad plasmtica de la dopamina beta-hidroxilasa, mayor ndice ventricular/cerebral (TAC), reduccin del sueo REM, mayor ndice HVA/5-HIAA en el LCR. Estudios familiares: Mayor prevalencia del trastorno bipolar, peor pronstico a corto plazo, mayor posibilidad de ser bipolar (pacientes jvenes). Tratamiento: Peor respuesta al placebo, peor respuesta a la monoterapia con antidepresivos (excepcin: amoxapina).
Nota: TAC = tomografa axial computarizada; LCR = lquido cefalorraqudeo; HVA = cido homovanillnico; 5-HIAA = cido 5-hidroxyindolactico.

inicio postparto como un especificador del curso que puede ser aplicado tanto a los episodios manacos como depresivos mayores del trastorno bipolar, del trastorno depresivo mayor y del trastorno psictico breve. Adems de los sndromes del estado de nimo de nuevo origen, los cuales varan desde la tristeza postparto a la psicosis postparto (normalmente de naturaleza afectiva), se ha observado un aumento del riesgo de recurrencia de trastornos del estado de nimo preexistentes en el perodo inmediatamente posterior al parto (Hopkins y col., 1984).

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR


Diagnstico
El trastorno depresivo mayor se identifica por la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores (ver anteriormente) en ausencia de una historia de mana o hipomana.

previsible el inicio y la remisin del episodio durante un momento especfico del ao. Los criterios del DSM-III-R sobre el patrn estacional fueron criticados por ser muy estrechos (especialmente la ventana de 60 das) (Faedda y col., 1993) y en el DSM-IV la definicin ha sido menos rigurosa (Tabla 13-5). Los trastornos del estado de nimo que siguen un patrn estacional suelen denominarse frecuentemente como trastornos afectivos estacionales (TAE), siendo una forma comn de ellos la depresin invernal (finales de otoo/principios de invierno) que frecuentemente est relacionada con la hipomana que se produce durante la transicin de primavera a verano. La depresin de los TAE frecuentemente se caracteriza por hipersomnia, abuso de hidratos de carbono, sobrealimentacin, aumento de peso y cansancio, aunque se pueden observar muchas excepciones en este perfil (Blehar y Lewy, 1990). Tambin se ha descrito un patrn depresivo primavera/verano asociado o no con mana o hipomana otoo/invierno (Faedda y col., 1993). Mientras que la depresin invernal responde al tratamiento antidepresivo convencional, varios estudios han observado que tambin responde a la exposicin a una luz artificial brillante (ver la seccin sobre el tratamiento).

Epidemiologa
El trastorno depresivo mayor es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes: el estudio del Epi demiologic Catchment Area (ECA) realizado por el National Institute of Mental Health (NIMH), basado en un seguimiento de ms de 18.000 adultos de cinco estados de los Estados Unidos, hall que la prevalencia a 1 mes de este trastorno era del 1,6%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida fue del 4,4% (Weissman y col., 1988a; 1988b). La edad media de inicio fue de 27 aos, observndose muy pocas diferencias entre ambos sexos. Algunos estudios ponen de manifiesto que los individuos nacidos durante las ltimas dcadas presentan una edad de inicio menor y un aumento de la tasa de depresin. Actualmente se desconocen las razones de este efecto cohorte sobre el nacimiento (Cross-National Collaborative Group, 1992). El mayor reconocimiento del trastorno depresivo mayor en los nios y en los adolescentes no nicamente refleja la menor edad de inicio sino tambin una mayor aceptacin de que este trastorno se produce tambin en estos grupos de edad. En general, los criterios diagnsticos de los adultos puede utilizarse de una forma fiable en los nios y los adolescentes. Debido a que el trastorno bipolar se origina frecuentemente durante la adolescencia, una enfermedad que se origine mediante un episodio depresivo mayor puede permanecer diagnsticamente ambigua hasta que no se produzca uno o ms episodios de alteracin del estado de nimo. La prevalencia de la depresin en las mujeres es uniformemente mayor que en los hombres, ha-

Trastorno postparto del estado de nimo


Mientras que el DSM-III-R nicamente menciona que el nacimiento de un nio a veces precipita un episodio depresivo mayor (American Psychiatric Association, 1987, p. 221), el DSM-IV incluye el

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TABLA 13-4. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA LA ESPECIFICACIN CON SNTOMAS MELANCLICOS Especificar: Con sntomas melanclicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o ms reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II slo en caso de que ste sea el episodio afectivo ms reciente) si: A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el perodo ms grave del episodio actual: 1. Prdida del placer en todas o casi todas las actividades. 2. Falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno). B. Tres (o ms) de los siguientes: 1. Una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (esto es, el estado de nimo deprimido se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un ser querido). 2. La depresin es habitualmente peor por la maana. 3. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse). 4. Enlentecimiento o agitacin psicomotores. 5. Anorexia significativa o prdida de peso. 6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.

que el 12% permaneca an enfermo a los 5 aos (los tratamientos fueron frecuentemente algo menos que ptimos) (Keller y col., 1992). Los factores de riesgo de la cronicidad fueron una larga duracin de la enfermedad antes de su diagnstico, historia de alcoholismo, otros trastornos psiquitricos no afectivos y bajos ingresos econmicos. El trastorno depresivo mayor normalmente es un trastorno recurrente. La probabilidad de un nico episodio est bastante por debajo del 50%, y una vez que se ha establecido la recurrencia, el riesgo de sufrir posteriores episodios aumenta a medida que se van produciendo stos (Thase, 1990). El patrn de recurrencia es variable y generalmente impredecible. La separacin entre episodios puede ser de meses e incluso aos.

Comorbilidad
El trastorno depresivo mayor frecuentemente coexiste con otras patologas psiquitricas. Los pacientes con un trastorno distmico normalmente presentan episodios superpuestos de depresin mayor (la llamada depresin doble). Markowitz y sus colaboradores (1992) hallaron que la prevalencia de la depresin mayor a lo largo de la vida era del 68% entre sus pacientes distmicos. En el estudio ECA se hall que la prevalencia de abuso de alcohol o de otras sustancias a lo largo de la vida era del 27% entre los pacientes con una depresin mayor (Re

llando la mayora de estudios que la depresin mayor suele ser el doble de lo normal (Weissman y col., 1988b).

TABLA 13-5.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA LA ESPECIFICACIN DE PATRN ESTACIONAL

Curso clnico
De acuerdo con el DSM-IV, un episodio de depresin mayor debe tener una duracin mnima de 2 semanas; no obstante, la media de un episodio no tratado dura 6 o ms meses. El inicio y la finalizacin de un episodio depresivo mayor puede ser gradual o abrupto. Aunque el retorno al estado premrbido, tanto de forma espontnea como mediante un tratamiento, es lo normal, no es raro observar su cronificacin. Keller y sus colaboradores (1984) hallaron que el 21% de los 97 pacientes que estudiaron no se recuper a los 2 aos y que en la mayora persistan sntomas depresivos graves (trastorno depresivo mayor sin recuperacin total entre los episodios, de acuerdo con el DSM-IV). Se consider que los sujetos con sntomas crnicos menos graves se encontraban en una fase de remisin parcial. Posteriormente, con el aumento de la muestra a 431 pacientes, se observ que a los 5 aos de seguimiento el 50% se recuper a los 6 meses, mientras

A. Ha habido una relacin temporal sostenida entre el inicio de los episodios depresivos mayores de un trastorno bipolar I o bipolar II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, y una determinada poca del ao (p. ej., aparicin regular del episodio depresivo en el otoo o el invierno). Nota: no incluir los casos en los que hay un efecto evidente de factores estresantes psicosociales estacionales (como estar habitualmente en paro en invierno). B. Las remisiones totales (o un cambio desde la depresin a la mana o a la hipomana) se dan en una determinada poca del ao (p. ej., la depresin desaparece en primavera). C. En los ltimos 2 aos ha habido dos episodios depresivos mayores que han demostrado la relacin estacional temporal definida en los criterios A y B, y no habido episodios depresivos mayores no estacionales en el mismo perodo. D. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos antes) tienen que ser sustancialmente ms numerosos que los episodios depresivos mayores no estacionales presentados a lo largo de la vida del sujeto.

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gier y col., 1990b). Los trastornos por ansiedad tambin pueden coexistir con el trastorno depresivo mayor. Se estim que una persona con un episodio depresivo mayor tena un riesgo de 9 a 19 veces superior que la poblacin normal de sufrir un trastorno por ansiedad (Regier y col., 1990a). La comorbilidad no implica causalidad, por lo cual debe ser determinado si cuando coexisten un trastorno depresivo mayor y otro trastorno, stos son entidades completamente independientes o son el producto de una ditesis comn, as como si una est causada por la otra. Lo que est claro es que la comorbilidad confunde el diagnstico e influye de forma adversa en el pronstico.

nan un apoyo adicional con respecto a la base gentica de los trastornos unipolares y bipolares. Brevemente, los padres biolgicos de nios adoptados con un trastorno mayor del estado de nimo presentan una mayor incidencia de trastornos del estado de nimo que los padres adoptivos. Los estudios familiares han examinado los ndices de los trastornos del estado de nimo en los familiares de primer grado de los pacientes con trastornos unipolares y bipolares. Aunque los resultados varan considerablemente entre los estudios, Gershon (1990) pudo realizar las siguientes generalizaciones:
(1) los trastornos afectivos son familiares, ya que el ndice entre los familiares de los pacientes es de dos a tres veces superior que entre los familiares de los controles apropiadamente elegidos; (2) el trastorno afectivo ms frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar no es el trastorno bipolar sino el trastorno unipolar; el trastorno bipolar es el siguiente ms frecuente, y (3) entre los familiares de un paciente con un trastorno unipolar, se observa una tendencia, aunque no siempre significativa, a que la presencia de un trastorno bipolar sea ms frecuente que en los controles. (p. 379)

Etiologa
Actualmente se desconocen las causas del trastorno depresivo mayor y del trastorno bipolar, as como falta una explicacin completamente satisfactoria sobre la efectividad de los tratamientos. Se han realizado grandes esfuerzos para integrar mltiples perspectivas en entidades cohesivas que soporten la afirmacin de que cada individuo posee un patrn gentico, evolutivo, ambiental, social, personal y fisiolgico que le predispone o le protege frente a la depresin en cualquier momento de su vida (Greist y Jefferson, 1992, p. 8). Aunque las teoras son abundantes, el apoyo cientfico que pueda convertirlas en hechos avanza con lentitud.

Modelos biolgicos
Gentica. Los estudios con gemelos, adoptados y familiares establecen una predisposicin gentica hacia el trastorno depresivo mayor y hacia el trastorno bipolar (Gershon, 1990). Existe una mayor tasa de concordancia entre los gemelos idnticos (monocigotos) que entre los fraternales (dicigotos). La concordancia entre los pares de hermanos monocigotos es mayor para el trastorno bipolar que para el trastorno depresivo mayor, lo cual sugiere una mayor base gentica para el trastorno bipolar. De acuerdo con un estudio con gemelos dans, los probandos bipolares poseen una concordancia homocigtica del 69% y una concordancia dicigtica del 19% (un ndice de 2,3 a 1) (McGuffin y Katz, 1989). Aunque los co-gemelos tienden a desarrollar el mismo trastorno, ste no es siempre el caso, por lo que en un par de gemelos pueden coexistir los trastornos unipolares y los bipolares. Los pocos estudios sobre gemelos idnticos criados por separado tambin apoyan la presencia de una base gentica para los trastornos mayores del estado de nimo. Aunque estn repletos de defectos en sus diseos, la mayora de estudios de adopcin proporcio-

Estos hallazgos sugieren que existe una relacin gentica entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar, y que estos trastornos, ms que ser independientes, comparten una predisposicin gentica comn. La naturaleza hereditaria de los trastornos mayores del estado de nimo indica la necesidad del asesoramiento gentico. De acuerdo con Gershon (1990),
En la descendencia adulta de 300 progenitores con un trastorno bipolar (el otro progenitor no presentaba ninguna enfermedad), se observ que exista un riesgo del 29,5% (13% bipolares I o II, 15% unipolares y 1% esquizoafectivos). Cuando ambos progenitores presentaban un trastorno afectivo, siendo uno de ellos bipolar, el riesgo de trastorno afectivo mayor fue del 74% entre los 28 descendientes observados. (p. 398)

Otro estudio hall un riesgo del 50% entre la descendencia de los individuos que tenan un progenitor con un trastorno bipolar y el otro con un trastorno afectivo. Hasta la fecha no ha sido posible identificar un modo especfico de transmisin gentica de los trastornos del estado de nimo. Los estudios de ligamiento cromosmico se han centrado sobre el cromosoma X, el cromosoma 11 y varios ligamientos sobre los antgenos leucocitarios humanos (HLA), pero los resultados no han sido consistentes.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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Hiptesis bioqumicas (neurotransmisores) . L a s hiptesis bioqumicas evolucionaron a partir de las observaciones clnicas que relacionaron en ciertos pacientes la reserpina un deplector de noradrenalina, serotonina (5-hidroxitriptamina 5-HT) y dopamina con los sntomas depresivos. Por otra parte, se ha hallado que ciertos frmacos que inhiben la captacin neuronal y aumentan la disponibilidad sinptica de estos transmisores o que inhiben su metabolismo son tratamientos efectivos de la depresin. Los investigadores y los mdicos se centraron en la hiptesis catecolamnica (noradrenalina) y la indolamnica (serotonina). Desde un punto de vista simplista, estas teoras postulan que una concentracin baja de transmisores produce depresin y que una concentracin elevada de stos produce mana. Desafortunadamente, estas teoras por dficit y exceso eran imperfectas y dieron paso poco a poco a los conceptos de desajuste y la desregulacin, la cuales a su vez, se han ampliado y reformulado con arreglo a los nuevos descubrimientos. Los esfuerzos realizados para identificar anomalas bioqumicas consistentes en los pacientes con trastornos del estado de nimo slo han tenido un xito parcial. Entre estos esfuerzos estn la determinacin de los niveles urinarios, sanguneos, cerebral y en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), dopamina, cido homovanillnico (HVA), 5-HT y cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA). Los estudios recientes que se han centrado en el estudio de la densidad de receptores en los cerebros de vctimas de suicidio han hallado aumentos de la densidad de los receptores 5-HT 2 y alfa 2, lo que sugiere que estos sistemas estn s o b r e r r e g u l a d o s en la depresin. La observacin de que los antidepresivos tricclicos inhiben la captacin neuronal de noradrenalina y 5-HT sent la base de una teora de captacin (tambin llamada recaptacin) en el mecanismo de accin de estos agentes y proporcion ms pruebas sobre el papel de estos neurotransmisores sobre la etiologa de los trastornos del estado de nimo. Por varias razones, se han hecho aparentes las imperfecciones de esta teora: 1) la inhibicin de la recaptacin se produce a las pocas horas, mientras que la mejora del estado de nimo se produce varias semanas despus; 2) los inhibidores de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana, no son antidepresivos efectivos; y 3) algunos antidepresivos efectivos (p. ej., trimipramina, bupropin, tianeptina) poseen efectos prcticamente nulos sobre la inhibicin de la recaptacin. A pesar de estas importantes incoherencias, el reciente influjo de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina sigue manteniendo en vanguardia esta explicacin. A medida que se ha prestado una mayor atencin a los receptores y los subtipos de stos, se han desarrollado teoras ms elegantes que incorporan las alteraciones observadas en la sensibilidad de los receptores. El tiempo necesario para que se produzca una hiporregulacin (es decir, una disminucin de la densidad de los receptores) de los receptores beta-adrenrgicos inducida por antidepresivos est estrechamente relacionado con el tiempo de aparicin de una mejora clnica. Adems, los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), as como la terapia electroconvulsiva (TEC) hiporregulan los receptores beta. Desafortunadamente para esta teora, algunos antidepresivos no hiporregulan los receptores beta, y ciertas maniobras farmacolgicas que reducen el tiempo de hiporregulacin no aceleran el tiempo hasta la aparicin de una mejora clnica. Posteriormente, el inters se centr en el receptor 5-HT2, el cual pareca estar hiperregulado en la depresin e hiporregulado por los antidepresivos. Esta teora tambin tiene fallos, ya que los neurolpticos y la dietilamida del cido lisrgico (LSD) tambin hiporregulan el receptor, mientras que la TEC lo hiperregula. El estudio de los registros de la actividad neuronal en clulas nicas tras la aplicacin microiontofortica de 5-HT sugieren que la va comn y final de la eficacia de los antidepresivos puede ser a travs de la estimulacin de la neurotransmisin de la 5-HT. A travs de una serie de mecanismos (sensibilizacin de los receptores postsinpticos, desensibilizacin de los autorreceptores somatodendrticos presinpticos y terminales), se ha podido observar que los antidepresivos tricclicos, tetracclicos, ISRS, IMAO y la TEC facilitan la neurotransmisin de la 5-HT, pero no de la noradrenalina (Blier y col., 1987). No obstante, los sistemas de los neurotransmisores cerebrales no estn aislados en pequeos compartimientos estancos, sino que actan de forma interdependiente. Estas interrelaciones producen confusin tanto en las teoras existentes como en las actuales complejidades que continan retando e intrigando a los investigadores. Por ejemplo, la hiporregulacin de los receptores beta inducida por los antidepresivos se produce nicamente si el sistema serotoninrgico est intacto; del mismo modo, la integridad del sistema noradrenrgico debe estar conservada para que pueda producirse una hiporregulacin del receptor 5-HT2. Se ha observado que existen interdependencias similares entre la 5-HT y la dopamina y entre la noradrenalina y la dopamina.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Finalmente, la serotonina y la noradrenalina son dos de los muchos neurotransmisores y neuromoduladores que existen en el cerebro. El hecho de que estas dos sustancias hayan compartido el centro de atencin de las investigaciones neurofarmacolgicas durante tres dcadas puede ser debido ms a un artefacto histrico que a su papel causal en la etiologa de los trastornos del estado de nimo. Sistema neuroendocrino. Eje hipotalmico-hipofi s a r i o - s u p r a r r e n a l . En la depresin se hallan frecuentemente anomalas del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS). La liberacin del factor liberador de corticotropina (CRF) por parte del hipotlamo est parcialmente regulada por neurotransmisores como la 5-HT, noradrenalina, acetilcolina y el cido gamma-aminobutrico (GABA). La CRF, a su vez, estimula la liberacin hipofisaria de corticotropina (ACTH), lo cual produce un aumento de la produccin suprarrenal de cortisol. Se ha observado que en la depresin mayor existe una hipersecrecin de cortisol, y ms recientemente, se han observado niveles elevados de CRF en el LCR de los pacientes deprimidos. Actualmente disponemos del soporte anatmico de un eje HHS hiperactivo gracias a estudios que han hallado un crecimiento de la hipfisis y de las glndulas suprarrenales en los pacientes con una depresin mayor. Estas observaciones han sido citadas para poder postular el papel de una hiperactividad del CRF en la patognesis de la depresin. Otra prueba a favor de la relacin entre las anomalas del eje HHS y la depresin procede de la observacin de que la administracin por va oral de un esteroide potente, la dexametasona, no produce la esperada supresin por retroalimentacin del cortisol que se observa habitualmente en individuos normales. Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con una depresin endgena mantienen unos niveles plasmticos anormalmente elevados de cortisol tras una dosis de 1 mg de dexametasona. Desafortunadamente, desde principios de los aos 80 los psiquiatras pretendieron utilizar la prueba de supresin con dexametasona (PSD) con una finalidad diagnstica, en lugar de como un instrumento en la investigacin neuroendocrina de la depresin. La PSD estuvo de moda entre los mdicos durante varios aos antes de que las investigaciones demostraran que esta prueba daba un gran nmero de falsos positivos en pacientes no deprimidos que presentaban otro tipo de trastornos psicolgicos y orgnicos. Adems, se observaron diferencias interindividuales importantes en relacin a la biodisponibilidad de la dexametasona, lo cual sugera que la supresin o la no supresin del cortisol plasmtico estaba parcialmente relacionada con los niveles plasmticos de dexametasona.

Como Nierenberg y Feinstein (1988) observaron, habiendo entrado en la prctica clnica sin un proceso satisfactorio de evaluacin, ya se poda esperar que la PSD no tendra una carrera muy brillante como prueba diagnstica (p. 1702). Eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo. D e s d e hace muchos aos, las anomalas de la funcin tiroidea se han relacionado con los trastornos del estado de nimo, ya que el hipotiroidismo a veces se presenta como un sndrome depresivo y el hipertiroidismo es a veces la causa secundaria de una hipomana. Una pequea minora de pacientes con depresin muestran una respuesta aplanada de la hormona estimulante del tiroides (TSH), de origen hipofisario, tras la infusin de hormona liberadora de tirotropina (TRH). Se han observado unos hallazgos similares en la mana. El trastorno bipolar de ciclo rpido se ha asociado frecuentemente con alteraciones de la funcin tiroidea, existiendo pruebas experimentales preliminares de que este trastorno puede tratarse con dosis hipermetablicas de L-tiroxina (T4) (Bauer y Whybrow, 1990). Durante varios aos los mdicos han utilizado la triodotironina (T3 ) para potenciar a los antidepresivos en la depresin resistente al tratamiento. Aunque las investigaciones no han confirmado de forma concluyente la eficacia de esta tcnica, existen suficientes pruebas mdicas para seguir manteniendo su uso. Las pruebas de funcionalismo tiroideo poseen un papel bien establecido dentro de la psiquiatra clnica, pero an no se ha podido establecer el significado de las perturbaciones leves del eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo (HHT) en la patognesis de la depresin mayor. Neuropptidos. La cantidad de neuropptidos existentes en el sistema nervioso central son incontables. Se ha observado que estos pptidos de pocos aminocidos poseen funciones neurotransmisoras y neuromoduladoras, as como que coexisten con los neurotransmisores ms tradicionales. Las investigaciones que intentan relacionar los neuropptidos con los trastornos del estado de nimo est an en su infancia, pero cada vez se centran ms las investigaciones en sustancias como la colecistoquinina, la somatostatina, el pptido intestinal vasoactivo, vasopresina, oxitocina, las endorfinas, encefalinas y neurotensina (Goodwin y Jamison, 1990). Finalmente, tanto la CRF como la TSH son mediadores entre los neuropptidos y el sistema neuroendocrino.

Estudios del sueo


Los trastornos del sueo son caractersticos de los trastornos del estado de nimo, estando la depre-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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sin asociada con el insomnio o la hipersomnia y la mana con la disminucin de la necesidad de sueo. Los estudios electroencefalogrficos durante el sueo en la depresin han hallado una alteracin en la continuidad del sueo, reduccin del tiempo total de sueo, disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (es decir, el tiempo entre quedarse dormido y la aparicin del primer perodo REM), aumento de la densidad REM y reduccin del sueo no REM. Se ha propuesto que la disminucin de la latencia REM es un marcador biolgico de la depresin endgena. No obstante, los estudios del sueo en la depresin no estn faltos de controversias, ya que se ha mencionado que las anomalas anteriormente citadas no son especficas de la depresin y que adems, stas no siempre estn presentes en los individuos deprimidos (Keshavan y col., 1989). No obstante, los trastornos del sueo y de otros aspectos del ritmo circadiano continan siendo reas prometedoras de la investigacin. Por ejemplo, la privacin del sueo posee un efecto antidepresivo transitorio y se ha utilizado para potenciar la respuesta de los frmacos antidepresivos, para acelerar el momento de inicio de su accin, para prevenir episodios recurrentes de alteracin del estado de nimo, y para predecir la respuesta al tratamiento con frmacos antidepresivos o con TEC (Leibenluft y Wehr, 1992). La deprivacin del sueo tambin se ha relacionado con la precipitacin o el aumento de la gravedad de la mana (Wehr, 1992). Se propuso que parte de la eficacia de los frmacos antidepresivos era debida a que son supresores del sueo REM. No obstante, esta teora ha tenido que ser descartada a partir de la observacin de que la trimipramina, un antidepresivo tricclico, no suprime el sueo REM pero en cambio s que posee un buen efecto antidepresivo.

rante la primera infancia producen una introyeccin sobre el objeto perdido (Freud, 1917 1915/ 1957). Bemporad resume el proceso del siguiente modo:
Cuando la prdida se produce en la edad adulta, la prdida anterior y su correspondiente odio hacia el objeto amado perdido durante la infancia se reactivan: no obstante, el objeto perdido se ha convertido en parte de uno mismo, por lo cual el odio se dirige hacia uno mismo que contiene lo introyectado. Este odio retrodirigido, junto al sentimiento de prdida, se manifiesta como una depresin (p. 170).

Esta teora intrincada influy y malgui a los mdicos, los cuales la generalizaron durante varias dcadas a pesar del hecho de que Freud argument que tena una aplicabilidad limitada y posteriormente la abandon. Bowlby (1980) expandi el modelo de depresin por prdida de objetos recalcando la importancia de la estrecha relacin entre la madre y su hijo (u otra de similar importancia), donde su rotura establece el origen de las prdidas depresgenas de los adultos. Bemporad (1988) concluye su revisin sentenciando que parece ser que los modelos psicodinmicos de la depresin son tan variados que parece que cada uno sea la invencin caprichosa de un mdico en particular y que se asemeja muy poco a la realidad (p. 178). Posteriormente este autor reta esta impresin destacando muchos de los temas comunes a los modelos psicodinmicos de la depresin: 1) relaciones ambivalentes; 2) relaciones narcisistas; 3) impotencia y desesperanza y 4) prdida o amenaza de prdida durante la infancia. C o g n i t i v o / c o n d u c t u a l . Beck propuso que el defecto primario en la depresin estaba relacionado con la cognicin y que un estado de nimo deprimido es una consecuencia, ms que una causa, de la alteracin cognitiva que se produce en la depresin (Beck y col., 1979). La triada cognitiva de Beck del individuo deprimido son las visiones negativas de uno mismo, del entorno y del futuro. Uno mismo se observa como inadecuado y defectuoso, y por lo tanto, intil. Los individuos deprimidos tambin interpretan de forma negativa las experiencias vitales y observan el futuro como algo que no ofrece nada excepto fracaso y frustracin. El modelo cognitivo propone que las experiencias adversas precoces establecen conceptos negativos que se retienen como e s q u e m a s que se reactivan mediante experiencias vitales adversas, por lo cual producen depresin. Aunque Beck y sus colaboradores presentaron u n apoyo emprico sustancial al modelo cognitivo de la depresin (p. 16), todava es slo un modelo. De una importancia prctica mayor es

Modelos psicolgicos
Las teoras psicolgicas principales de la depresin, que fueron resumidas por Hirschfeld y Goodwin (1988), se presentan en la Tabla 13-6. Psicoanaltico. En 1911, Abraham public la primera explicacin psicoanaltica de la depresin, relacionndola con la represin de los instintos (agresin dirigida hacia uno mismo). Como destac Bemporad (1988), Abraham especul que la anorexia depresiva representa un miedo a incorporar por va oral y a destruir un objeto amado. An ms, el sentimiento de duelo por el abandono que sufre el depresivo est causado por la destruccin del objeto incorporado (p. 168). En Luto y melancola (Mourning and Melan cholia), Freud sugiri que las prdidas sufridas du-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 13-6.

TEORAS PSICOLGICAS DE LA DEPRESIN Teora Trastorno primario Fijacin del desarrollo durante la etapa oral Factor precipitante Prdida real, amenazada o percibida Caractersticas principales El mantenimiento de la autoestima necesita de un apoyo tranquilizador y constante; la disrupcin lleva a una prdida de la autoestima y a la depresin. La reduccin del RPCR produce la disforia; la depresin clnica es el resultado de una ganancia secundaria. La activacin de los esquemas depresognicos activa todos los otros sntomas de la depresin. Interpretacin interna, estable y global de la causa de los sucesos negativos para creer que las acciones futuras no tendrn un efecto sobre el pronstico.

Psicoanaltica

Freud

Conductual

Lewinsohn

Cognitiva/ conductual Indefensin aprendida

Beck

Ausencia de habilidades sociales Actitudes disfuncionales Estilo atribucional disfuncional

Disminucin del refuerzo positivo contingente a la respuesta (RPCR) Factor ambiental precipitante

Seligman

Sucesos negativos

Fuente: Reimpreso de Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood Disorders, en American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988. Copyright 1988, American Psychiatric Press. Utilizado con su permiso.

un tratamiento efectivo de la depresin que se origin a partir de este modelo (ver la seccin posterior sobre el tratamiento). Indefensin aprendida. Seligman (1975) observ que los perros expuestos repetidamente a una serie de descargas elctricas inevitables no escapaban posteriormente de otra serie de descargas elctricas an cuando pudieran escapar. La incapacidad de controlar la situacin dolorosa conduce a un estado de retraimiento y abandono por indefensin. El modelo depresivo por indefensin aprendida postula que las experiencias pasadas de impotencia real conducen a que el individuo se convenza de que las situaciones futuras no placenteras tambin sern incontrolables, y por lo tanto, se responde a estas situaciones con pasividad, resignacin y aceptacin depresiva. Sucesos vitales. La mayora de las teoras sobre la depresin incorporan la presencia de sucesos vitales estresantes como factores que predisponen a la depresin o a la mana o como episodios iniciadores por s solos. Paykel (1982) revis exhaustivamente la presencia de pruebas que demostraban las asociaciones entre los sucesos vitales y la depresin. Muchos estudios estn repletos de fallos de diseo como criterios diagnsticos imprecisos, imprecisiones en los estudios retrospectivos (especialmente distorsionados por la misma depresin) y por la incapacidad para determinar si los sucesos producen la enfermedad o si la enfermedad produce los sucesos. Sucesos vitales recientes. La mayora de estudios que utilizan individuos sanos, pacientes con tras-

tornos orgnicos o pacientes psiquitricos con otros tipos de trastornos como controles, han hallado que los pacientes deprimidos refieren un mayor nmero de sucesos vitales o ms estrs vital durante perodos variables de tiempo antes del desarrollo de los episodios depresivos. Como se podra esperar, el aumento de los sucesos vitales antes del inicio de la enfermedad no estaba slo confinado a la depresin, sino que tambin estaba presente en otros trastornos psiquitricos como en otro tipo de patologa orgnica. Globalmente, Paykel (1982) estim que los sucesos vitales tienen un papel importante pero no decisivo en la causa de la depresin. Cuando se realiz un esfuerzo para identificar qu tipos de sucesos se asocian de un modo particular con la depresin, los resultados obtenidos apuntaban, aunque de forma poco consistente, al aumento de muertes y separaciones interpersonales, fracasos y decepciones y argumentos y discordias con varias figuras interpersonales importantes. No se hall una relacin entre los sucesos vitales positivos y la depresin. Globalmente, como Paykel (1982) observ, la relacin ms fuerte con la depresin se produce con una amplia gama de situaciones estresantes (p. 149). Los factores precipitadores psicosociales parecen tener un gran impacto durante los primeros momentos del curso de un trastorno del estado de nimo. La mayora de estudios, normalmente retrospectivos, han hallado que o bien se detectan ms factores precipitantes psicosociales implicados durante el primer episodio que en en los posteriores episodios de un trastorno afectivo, o bien que el o los factores precipitantes psicosociales tie-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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nen menor impacto sobre los episodios que se produzcan con posterioridad a lo largo del curso de la enfermedad, tras muchas recurrencias, que durante el episodio inicial (Post, 1992, p. 1001). Sucesos vitales precoces. Las prdidas durante la infancia se han relacionado con un aumento de la vulnerabilidad a la depresin. Cuando se examin esta relacin mediante estudios controlados sobre la desaparicin precoz de un progenitor a causa de su muerte, en cuatro de siete estudios se hall esta hipottica relacin al utilizar sujetos control obtenidos de la poblacin general, en uno de cuatro estudios que utilizaron como sujetos controles pacientes con enfermedades orgnicas y en dos de nueve estudios que utilizaron pacientes psiquitricos como sujetos control. Se obtuvieron hallazgos similares en estudios controlados sobre la prdida precoz de un progenitor que no estuviese causada por la muerte de ste. El papel de la prdida precoz como factor de riesgo para el desarrollo de una depresin posterior parece estar menos establecido de lo que sugieren las creencias populares. Paykel (1982) lleg a la conclusin de que todos los hallazgos indican probablemente la presencia de un efecto, pero aun en los estudios positivos, las diferencias son menores y mucho menos impresionantes de lo que sugieren algunos trabajos de ciertos psicoanalistas o que la magnitud de los efectos que se hallan en los estudios de los sucesos vitales recientes (p. 157). En contraste con los estudios realizados sobre los humanos, los estudios sobre primates en marcos controlados han observado una repuesta de tipo depresivo ms consistente cuando se separa a las cras de sus madres. De forma caracterstica, la separacin va seguida inicialmente por un estado de protesta agitada y posteriormente por un estado de desespero asociado con evitacin social, reduccin del nivel de actividad y reduccin de la ingesta de lquidos y de alimentos (McKinney, 1988). La relacin entre la separacin y la depresin en los animales de laboratorio es mucho ms predecible que en los experimentos naturalistas con humanos y se presta ms a la realizacin de manipulaciones conductuales y farmacolgicas dirigidas a comprender la reaccin y su respuesta al tratamiento.

temente, se han propuestos criterios operacionales para estandarizar el significado de estos trminos (Frank y col., 1991). La remisin completa se refiere a un perodo relativamente breve... durante el cual se observa una mejora de magnitud suficiente que nos hace ver al individuo como asintomtico (Frank y col., 1991, p. 853). La remisin parcial es el perodo durante el cual un individuo presenta algo ms que una sintomatologa mnima, aunque estos sntomas ya no cumplen los criterios de depresin mayor. La mejora se refiere a una remisin completa de una duracin determinada (aunque no est fijada). Una r e c a d a r e p r esenta el retorno de los sntomas de un episodio que an contina pero en el cual ya se haba suprimido la sintomatologa (Frank, 1991, p. 853), mientras que la recurrencia es un nuevo episodio de depresin mayor. Estos trminos se describen de un modo grfico en la Figura 13-2. La distincin entre recada y recurrencia es a veces difcil y frecuentemente arbitraria. Estos conceptos son importantes para los mdicos que deben tratar un episodio agudo y que deben asegurarse de que se ha conseguido una remisin completa cuando se suspende el tratamiento (sin recadas) y que tambin debe decidir si debe iniciar un tratamiento de mantenimiento a largo plazo para prevenir nuevos episodios (recurrencias). Recientemente, la American Psychiatric Association (1993) y el U.S. Department of Health and Human Services (1993) publicaron las directrices para el tratamiento del trastorno depresivo mayor.

Dnde realizar el tratamiento


La mayora de pacientes con un trastorno depresivo mayor pueden ser tratados de un modo seguro y efectivo en un marco ambulatorio. La hospitalizacin puede ser necesaria en pacientes con tendencias suicidas o en pacientes gravemente incapacitados, as como durante la intervencin en las crisis, si es necesaria una evaluacin diagnstica compleja, si se van a iniciar tratamientos que poseen un riesgo elevado o si se va a realizar un TEC.

Psicoterapia en el trastorno depresivo mayor


Aunque se han utilizado mltiples formas de la psicoterapia para tratar la depresin mayor, la mayora no estn sujetas al rigor del examen cientfico. La psicoterapia de apoyo no posee esta base de investigacin, aunque se utiliza ampliamente y subyace a la mayora de otros tratamientos ms especficos que se realizan. Como comentan Ursano y Silberman (1988), la psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente para que pueda mantener o restablecer su mejor nivel posible de funciona-

Tratamiento
Antes de adentrarnos a los tratamientos ms especficos del trastorno depresivo mayor, ciertos trminos como mejora, remisin, recada y recurrencia, necesitan una definicin. Las diferencias en las definiciones de stos y otros trminos similares han sido problemticas para los investigadores y para los mdicos (Prien y col., 1991). Recien-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

miento a pesar de las limitaciones causadas por la enfermedad del paciente, la personalidad, habilidades naturales y las circunstancias vitales ( p . 878). Las tcnicas de este mtodo teraputico incluyen la explicacin y la educacin, los ensayos de realidad, el aumento de las defensas, el desarrollo de sistemas de apoyo y el aporte de empata. En los ltimos aos se han desarrollado una serie de psicoterapias psicodinmicas breves. Entre estas caben destacar la psicoterapia focal breve (Malan), la psicoterapia provocadora de ansiedad a corto plazo (Sifneos), la psicoterapia de tiempo limitado (Mann) y la psicoterapia dinmica breve de foco amplio (Davanloo). (Ver el captulo 28 para la exposicin detallada de estas terapias.) Muchas personas creen que estas tcnicas teraputicas pueden ser tiles para tratar la depresin, aunque no se ha evaluado de un modo crtico su efectividad en la depresin mayor (resumido por Ursano y Silberman, 1988). Se ha hallado a travs de investigaciones que dos formas de psicoterapia, la psicoterapia interpersonal (PIP) y la terapia cognitiva (TC), son efectivas en el tratamiento de los episodios leves y moderados (y quizs en los graves) de la depresin mayor. Karasu realiz una profunda comparacin entre las terapias psicodinmica, cognitiva e interpersonal, destacando las ventajas y desventajas de cada tcnica (Karasu, 1990). Tanto la PIP como la TC requieren un entrenamiento especfico y aunque muchos mdicos han incorporado aspectos de una o ambas tcnicas en su prctica habitual, son pocos los mdicos que estn completamente entrenados para realizar estas tcnicas.

La psicoterapia interpersonal fue desarrollada por Klerman, Weissman y otros autores como un tratamiento a corto plazo centrado en la depresin no psictica ni bipolar de pacientes ambulatorios (Klerman y col., 1984). La PIP se basa fuertemente en la tcnica psicobiolgica de Adolph Meyer y la tcnica interpersonal de Harry Stack Sullivan. La meta de la PIP es mejorar la depresin a travs de la mejora de unas relaciones interpersonales alteradas. Es una tcnica que est limitada por el tiempo y se realiza durante meses ms que durante aos. De un modo habitual, se realiza un tratamiento semanal durante 3 4 meses. Se centra ms en las relaciones interpersonales presentes que en las pasadas, aunque estas ltimas no son ignoradas. Asimismo, la PIP no se centra mucho en los temas intrapsquicos o de la personalidad ms all de aquellos que se integran en el contexto de los problemas interpersonales actuales. Aunque comparte ciertas caractersticas de la psicoterapia psicodinmica y de la TC, la PIP no debe ser considerada como una parte de stas (Karasu, 1990). De acuerdo con Klerman y Weissman (1987), la PIP ayuda a la recuperacin de una depresin aguda a travs de la eliminacin de los sntomas depresivos, as como a travs de la ayuda que se le ofrece al paciente para que sea ms eficaz en el manejo de sus problemas actuales de relacin interpersonal, los cuales estn asociados con el inicio de los sntomas (p. 4). En los pacientes se exploran cuatro reas problemticas asociadas con la depresin mayor para as poder desarrollar un tratamiento personalizado. Estas reas son: 1) las aflicciones no resueltas (p. ej., muerte de una persona

Remisin Recada
Normalidad

Recuperacin Recurrencia

Respuesta

Sntomas Sndrome

Fases del tratamiento

Aguda

Continuacin

Mantenimiento

Figura 13-2. Respuesta, remisin, recuperacin, recada y recurrencia de la depresin. Reimpreso de Kupfer DJ: Long Term Treatment of Depression. Journal of Clinical Psychiatry 52 (No 5, Suppl): 28-34, 1991. Copyright 1991, Physicians Postgraduate Press. Utilizado con permiso.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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importante); 2) las dificultades con la transicin de los roles (p. ej., abandono del hogar familiar, matrimonio o divorcio); 3) las discusiones interpersonales (p. ej., rol sexual), y 4) los dficits interpersonales (p. ej., habilidades sociales inadecuadas). El primer paso de esta terapia implica el diagnstico, la educacin, la valoracin de las relaciones interpersonales, la evaluacin de la necesidad de uso de frmacos y el establecimiento de un contrato teraputico. Posteriormente el tratamiento se centra en la o las reas problemticas anteriormente definidas utilizando intervenciones y estrategias especficas del tipo aqu y ahora. La depresin se legitimiza al presentarla dentro de un modelo mdico. Algunos estudios establecen la eficacia de la PIP. En un estudio donde se compar durante 16 semanas la eficacia entre la PIP sola, la amitriptilina sola y la amitriptilina con PIP, se observ que cualquiera de estas tcnicas era ms efectiva que la terapia de apoyo a demanda en un grupo control de pacientes depresivos ambulatorios. Asimismo se observ que tanto la PIP como la amitriptilina posean la misma eficacia, siendo an ms efectiva la combinacin de ambas tcnicas (DiMascio y col., 1979). En el estudio NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program , se realiz una comparacin multicntrica entre la PIP, la TC, la imipramina ms intervencin mdica y placebo ms intervencin mdica en un estudio de 16 semanas de duracin realizado en pacientes con depresin mayor en rgimen ambulatorio (Elkin y col., 1989). Aunque la interpretacin de los resultados fue algo compleja, los pacientes con una depresin ms leve no obtuvieron un beneficio con las terapias especficas si se comparaba con el placebo. En los pacientes con una depresin ms grave y en los pacientes muy alterados, se observ que la PIP era menos efectiva que la imipramina pero ms efectiva que el placebo. Mediante un estudio de seguimiento de 3 aos de duracin realizado sobre pacientes que haban respondido a un tratamiento agudo con imipramina ms PIP, se observ que la PIP realizada nicamente una vez al mes ofreca una mejor profilaxis que el placebo (pero era mucho menos beneficiosa que la PIP ms imipramina o que nicamente la imipramina) (Frank y col., 1990). Sera interesante saber si dosis ms frecuentes de PIP hubieran sido ms efectivas. La terapia cognitiva y la terapia cognitiva-conductual (TCC) fueron desarrolladas por Beck y sus colaboradores (1979) como tratamientos de la depresin no psictica y no bipolar. La TC es una tcnica centrada, dirigida, estandarizada y limitada en el tiempo que intenta corregir las cogniciones o pensamientos distorsionados que se cree que cau-

san la depresin. El terapeuta ayuda al paciente a identificar los pensamientos y asunciones negativas y a reemplazarlas con pensamientos ms reales y positivos. Beck y sus colaboradores (1979) definieron esta tcnica del modo siguiente:
Se disean experiencias de aprendizaje altamente especficas para ensear al paciente las siguientes operaciones: (1) controlar sus pensamientos negativos y automticos (cogniciones); (2) reconocer las conexiones entre la cognicin, el afecto y la conducta; (3) examinar las pruebas en pro y en contra de sus pensamientos distorsionados y automticos; (4) sustituir por interpretaciones ms orientadas hacia la realidad las cogniciones desviadas y (5) aprender a identificar y alterar los pensamientos disfuncionales que predisponen al paciente a distorsionar sus experiencias. (p.4)

Varios estudios han mostrado que la efectividad de la TC es comparable a la de los frmacos antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor en los pacientes ambulatorios. Wright y Thase (1992) han observado que tres de estos estudios indicaban una comparabilidad en el pronstico de los pacientes tratados tanto con terapia cognitiva (TC) como con farmacoterapia, mientras que los hallazgos de otros dos estudios favorecieron a la TC y un tercero favoreci a la farmacoterapia, aunque de un modo no significativo (p. 451452). Adems, estos autores destacan que mientras el rendimiento global de la TC en el estudio del NIMH anteriormente citado no fue muy notable, su eficacia vari de un modo significativo segn el lugar geogrfico, siendo el tratamiento ms efectivo en algunos lugares y el menos efectivo en otros. A partir de un estudio con pacientes depresivos en rgimen ambulatorio emergen hallazgos similares a saber, que la TC y la farmacoterapia (imipramina) son igualmente efectivas aun en los sujetos con depresiones graves (Hollon y col., 1992). Aunque la mayora de los estudios sobre la TC se realizaron con pacientes deprimidos en rgimen ambulatorio, cada vez existen ms pruebas de que la combinacin de la TC con los antidepresivos proporciona un mayor beneficio que la medicacin por s sola en los pacientes deprimidos y hospitalizados (Bowers, 1990). La eficacia de la TC tanto sola como combinada con medicacin en el tratamiento preventivo a largo plazo de la depresin es prometedora, aunque an no se ha podido establecer por completo. Existen algunas pruebas de que la administracin de la TC durante un episodio agudo puede reducir la probabilidad de recada an despus de la suspensin del tratamiento (Evans y col., 1992). Finalmente, an no se ha podido resolver si la combinacin de TC y frmacos antidepresivos es

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TRATADO DE PSIQUIATRA

ms efectiva que cada tratamiento por separado en el tratamiento agudo y a largo plazo de la depresin. No obstante, Wright y Thase (1992) aportaron argumentos convincentes para el uso de esta combinacin.

Tratamiento con frmacos antidepresivos


Los primeros frmacos antidepresivos fueron introducidos a finales de los aos cincuenta, momento a partir del cual se ha podido establecer su efectividad. De hecho, muchos mdicos consideran la medicacin como la piedra angular de una terapia con la cual deben compararse los otros tratamientos. Al mismo tiempo, se cree ampliamente que la combinacin de la farmacoterapia con la psicoterapia es la tcnica ms efectiva de este tratamiento. Todos los antidepresivos comercializados en los Estados Unidos poseen una eficacia demostrada en la depresin mayor frente al placebo, gracias a la realizacin de estudios controlados. No obstante, cuando se compara un frmaco con otro, ninguno ha mostrado una superioridad. Los estudios sobre el pronstico han hallado que estos frmacos son efectivos en el 60-80% de los pacientes, mientras el placebo slo ha sido efectivo en el 30-40% de los pacientes. A medida que aumenta la gravedad de la depresin, las diferencias entre el placebo y el frmaco activo cada vez son mayores, mientras que en las depresiones ms leves la diferencia que existe entre el placebo y el frmaco activo es mnima. Por ejemplo, en el anteriormente citado NIMH Treatment of Depression Collaborative Re search Program, se ha observado que no existen diferencias entre las ventajas de la imipramina y del placebo en pacientes con puntuaciones inferiores a 20 en la Hamilton Depression Rating Scale (Elkin y col., 1989). De todos modos, la conclusin de que los frmacos antidepresivos son nicamente apropiados para las depresiones mayores ms graves puede ser prematura ya que existen pruebas de eficacia farmacolgica en la depresin atpica leve (Stewart y col., 1992). Si pudiramos identificar de forma prospectiva a los pacientes que respondern a un tratamiento especfico o al placebo daramos una alegra a los mdicos y a los investigadores, pero desafortunadamente no poseemos elementos precisos de prediccin. La mayora de los estudios sobre la eficacia de los frmacos antidepresivos previos a su comercializacin se realizan en pacientes ambulatorios diagnosticados de una depresin mayor, bien de episodio nico bien de recurrente. Se han realizado menos trabajos para definir la respuesta del tratamiento en los pacientes con otras formas de depresin, como pueden ser la psictica, bipolar, atpica o distmica. Asimismo, los ensayos clnicos

que se realizan antes de la comercializacin tienden a excluir a pacientes con trastornos importantes del Eje II, con otros trastornos del Eje I o con patologas orgnicas clnicamente significativas. Adems, los antidepresivos de nueva generacin normalmente no se han estudiado de un modo formal en pacientes hospitalizados con depresiones muy graves. En presencia de una depresin psictica (delirante), se ha observado que la monoterapia con frmacos antidepresivos es menos eficaz que la TEC o que una combinacin de frmacos antidepresivos y antipsicticos. La nica excepcin parece ser la amoxapina, la cual parece ser ms til que una combinacin de amitriptilina y perfenacina, probablemente debido a sus propiedades intrnsecas de bloquear los receptores de la dopamina (Anton y Burch, 1990). La depresin atpica se caracteriza por una reactividad del estado de nimo y dos o ms de los siguientes signos: hiperalimentacin, hipersomnia, cansancio excesivo (parlisis plmbea) y sensibilidad al rechazo. Esta forma de depresin responde de un modo ms favorable a los IMAO que a los antidepresivos tricclicos, aunque estos ltimos son ms efectivos que el placebo (Quitkin y col., 1991). Tratamiento agudo. Debido a que no existen ventajas aparentes en la eficacia entre los antidepresivos en los episodios ambulatorios de los pacientes con un trastorno depresivo mayor, la eleccin del frmaco est determinada por una serie de factores: 1. Respuesta en el pasado (si haba sido til en el pasado, hemos de volverlo a utilizar. No obstante, alguno de los factores que vienen a continuacin pueden contraindicar su uso). 2. Farmacogentica (una respuesta favorable en un familiar cercano sugiere que producir una respuesta favorable en el paciente). 3. Subtipo depresivo (ver ms adelante). 4. Efectos secundarios/perfil txico de la medicacin (ver Captulo 27). 5. Potencialidad de interacciones adversas con otros frmacos. 6. Coste econmico. Algunos antidepresivos, como los tricclicos y los IMAO, principalmente por su potencial de producir efectos secundarios, se inician a dosis bajas y stas se aumentan de forma progresiva a medida que se va tolerando hasta que se consigue el efecto antidepresivo deseado. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (p. ej., fluoxetina, paroxetina, sertralina y otros an no disponibles en los Estados Unidos) se toleran mejor y pueden comenzar a administrarse a la dosis que normalmen-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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te es efectiva. Estos frmacos parece que tienen una curva dosis respuesta aplanada dentro de los valores aconsejados comercialmente, por lo cual no suele ser necesario el aumento de la dosis. Se pueden medir los niveles plasmticos de todos los antidepresivos, pero nicamente en unos pocos agentes (p. ej., nortriptilina, imipramina y desimipramina) estos niveles correlacionan con su eficacia teraputica. En general, la medicin rutinaria de los niveles plasmticos de antidepresivos no suele ser necesaria, aunque puede ser til para evaluar el cumplimiento del tratamiento, los efectos secundarios, la toxicidad y los efectos que producen con la interaccin con otros frmacos. El efecto antidepresivo de estos frmacos evoluciona lentamente durante varios das o semanas. Antes de llegar a la conclusin de que un frmaco es inefectivo, deben haber transcurrido entre 4 y 6 semanas, y el frmaco se ha de haber administrado a dosis adecuadas. Si se observa que la respuesta a una monoterapia farmacolgica es inadecuada o inexistente, entre las opciones teraputicas estn el cambio a otro frmaco (pudiendo ser necesario un perodo previo de eliminacin) o el refuerzo con otro frmaco como el litio, la hormona tiroidea (es decir, triodotironina), la buspirona u otro antidepresivo. Las estrategias para tratar una depresin resistente al tratamiento han sido resumidas por una serie de autores (Roose y Glassman, 1990; Zajecka y Fawcett, 1991). Las investigaciones han mostrado que una vez que el paciente ha conseguido su remisin completa, un tratamiento de continuacin d u r a n t e como mnimo 4 meses reduce de forma importante el riesgo de recada (Kupfer, 1991). Si se decide suspender el tratamiento, la dosis del frmaco debe ser reducida de forma gradual para evitar tanto los sntomas por abstinencia como el posible resurgimiento de la depresin si vemos que nuestra decisin ha sido prematura. (La larga vida media de la fluoxetina permite su supresin brusca sin que exista sintomatologa por abstinencia). Tratamiento de mantenimiento. Dada la naturaleza recurrente del trastorno depresivo mayor, frecuentemente est indicado el tratamiento de mantenimiento a largo plazo (es decir, preventivo). Los estudios de mantenimiento a 3 y 5 aos con imipramina han observado la presencia de efectos profilcticos muy significativos del frmaco activo al compararlos con el placebo (Frank y col., 1990; Kupfer y col., 1992). Ha sido de gran importancia la observacin de que comparados con los antiguos protocolos de dosis bajas, el mantenimiento a dosis completas (es decir, la misma cantidad que se administraba a la finalizacin del episodio agudo) era considerablemente ms protector frente a la recu-

rrencia. Los estudios realizados con otros antidepresivos (como fluoxetina, paroxetina, fenelcina, sertralina, etc.) tambin han sido positivos, lo que sugiere que cualquier frmaco que haya sido til en la resolucin del episodio agudo puede ser utilizado para prevenir las recurrencias.

Otros tratamientos somticos


Terapia electroconvulsiva. La TEC es un tratamiento bien establecido y efectivo de la depresin. En conjuncin con el uso de la anestesia general y de los relajantes musculares, normalmente es una tcnica segura y bien tolerada. Un curso tpico de la TEC supone un total de 9 a 12 tratamientos administrados unilateralmente o bilateralmente cada 2 3 das. Algunos expertos creen que los tratamientos de mantenimiento administrados semanalmente o mensualmente son tiles para prevenir las recurrencias, especialmente cuando la medicacin a largo plazo no es tolerada o no es efectiva. Las indicaciones de la TEC son la resistencia al tratamiento, riesgo elevado de suicidio, depresin psictica y una buena respuesta previa a la TEC (American Psychiatric Association, 1990). Fototerapia. El uso de una luz artificial de elevada intensidad parece ser til en el tratamiento del trastorno afectivo estacional (TAE) (depresin invernal). La exposicin a 2.500-10.000 lux durante un perodo que oscila entre 30 minutos y 2 horas se realiza normalmente por la maana. La respuesta se produce despus de varios das y se mantiene durante el tiempo en que se aplica el tratamiento (Blehar y Rosenthal, 1989; Terman y col., 1989). A pesar de su gran aceptacin, la fototerapia an est en fase de investigacin. Aunque no existen pruebas concluyentes, se teme que con fototerapia puedan producirse o agravarse algunos problemas de patologa retiniana (Rem y Terman, 1992). Finalmente, parece ser que los frmacos antidepresivos son tiles en el tratamiento del TAE (Dilsaver y col., 1990). Privacin del sueo. La observacin algo paradjica de que la privacin del sueo, especialmente durante la segunda mitad de la noche, produce una mejora temporal de la depresin ha sido un tema de investigacin, aunque no se ha podido establecer su valor clnico. En un pequeo estudio, la combinacin de la privacin del sueo con el litio produjo un beneficio ms duradero que nicamente la privacin del sueo, lo que sugiere que la manipulacin del sueo y la farmacoterapia tienen un futuro en el tratamiento de la depresin resistente (Baxter y col., 1986).

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Ejercicio fsico
Algunos estudios han comparado la prctica de un ejercicio fsico como el footing con la psicoterapia, y han hallado que estas modalidades poseen la misma efectividad en el tratamiento de la depresin leve y moderada (siendo ambas ms efectivas que estar apuntado a una lista de espera para recibir un tratamiento). Hasta la fecha no se han realizado investigaciones ms rigurosas que comparen el ejercicio fsico con el placebo, con psicoterapias especficas como la TCC y la PIP o con los frmacos antidepresivos. No obstante, realizar un ejercicio fsico es fcil, seguro y barato, ofreciendo adems beneficios sobre la salud que se extienden ms all del tratamiento de la depresin (Gresit y col., 1979).

TABLA 13-7.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL TRASTORNO DISTMICO

A. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: en los nios y los adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. Prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza

TRASTORNO DISTMICO
Diagnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la c a r a c t e r s t i c a esencial del trastorno distmico es el trastorno crnico del estado de nimo que produce un estado de nimo depresivo (o posiblemente un estado de nimo irritado en los nios y adolescentes) durante la mayora de los das y que haya durado como mnimo dos aos (un ao en los nios y adolescentes) (American Psychiatric Association, 1987, p.230). Adems de la depresin, es necesaria la presencia de dos o ms de estos sntomas: disminucin o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga, disminucin de la autoestima, trastornos de la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de desesperacin. Los criterios completos del DSM-IV sobre el trastorno distmico se reflejan en la Tabla 13-7. Si a partir de un episodio depresivo mayor se desarrollan sntomas compatibles con un trastorno distmico, el diagnstico ms apropiado sera el de una remisin parcial de un trastorno depresivo mayor. Por otra parte, si el trastorno distmico presenta una duracin superior a 2 aos (y de 1 ao en nios y adolescentes) y se superpone un trastorno depresivo mayor, deben realizarse ambos diagnsticos (frecuentemente se utiliza el trmino d epresin doble para describir esta situacin). Antes de la creacin de la categora distimia en el DSMIII, existan un gran nmero de entidades diagnsticas, como la neurosis depresiva, la personalidad depresiva y la depresin menor crnica, que podan haber representado de forma precisa o no a la distimia. En el DSM-IV se realiza una distincin entre la distimia de inicio precoz (es decir, antes de los 21 aos de edad) y la de inicio tardo (es decir, a partir

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao en nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (como una droga o un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social o de otras reas importantes de la afectividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos. Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad. Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico): Con sntomas atpicos

de los 21 aos de edad), pero la utilidad de esta distincin es motivo de discusin (McCullough y col., 1990). No obstante, por ahora, podemos considerar de un modo ms sencillo que la distimia es una depresin crnica leve que, de acuerdo con Murphy (1991), es un fondo de saco diagnstico no especfico y mal definido por la enfermedad que posee una utilidad limitada en el marco clnico (p.109).

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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Epidemiologa
En el estudio ECA se hall que la prevalencia en la poblacin adulta a lo largo de la vida de la distimia era del 3%, siendo el nmero de mujeres afectadas de 1,5 a 3 veces mayor que el de los hombres. La distimia tambin fue ms frecuente entre las mujeres menores de 65 aos de edad, personas solteras y jvenes con bajos ingresos econmicos, asocindose con un mayor uso de los servicios mdicos y psiquitricos, as como de frmacos psicotrpicos (Weissman y col., 1988a, p. 815). El trastorno distmico normalmente debuta de forma insidiosa en edades jvenes y su curso suele cronificarse. Es frecuente que el paciente distmico manifieste que ha estado deprimido desde que tiene uso de razn.

an debe confirmarse a travs de estudios controlados.

Farmacoterapia
A pesar del relativamente bajo inters que existe sobre el uso de los frmacos antidepresivos en el tratamiento de la depresin leve, existen pruebas considerables de su eficacia en este trastorno (Howland, 1991). No obstante, las investigaciones farmacolgicas que se han realizado sobre el trastorno distmico son mucho ms limitadas que las que se han realizado en el trastorno depresivo mayor, por lo cual no pueden hacerse recomendaciones concluyentes. Lo que las pruebas sugieren es que los IMAO son ms efectivos que los tricclicos. Los nuevos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y el bupropin, han mostrado efectos prometedores que deben ser confirmados de un modo sistemtico.

Comorbilidad
El trastorno distmico por s solo raramente existe. El estudio ECA hall que ms del 75% de las personas con distimia presentaban algn otro trastorno, siendo el ms frecuente el trastorno depresivo mayor. Tambin se observ su coexistencia con el trastorno por angustia, otros trastornos por ansiedad, abuso de sustancias, pero nunca con un trastorno bipolar. Otros estudios han hallado un aumento de la incidencia comrbida con el trastorno por dficit de atencin, los trastornos de la conducta y el trastorno de la personalidad (Kocsis y Frances, 1987).

Combinacin
Aunque hasta la fecha no se ha podido observar que la combinacin de la psicoterapia y la farmacoterapia sea particularmente efectiva en el tratamiento del trastorno distmico, pocos autores se mostrarn reacios al empleo de esta tcnica.

MANA E HIPOMANA
Una noche me despert y me sent otra vez bien. Crea que poda aprovechar mejor mi tiempo, que todo era posible. Me senta vivo y vital, lleno de energa. Mis sentidos parecieron despertar, los colores eran muy brillantes, me golpeaban fuertemente. Las cosas eran muy claras, me daba cuenta de cosas que nunca haba sentido. Tena un sentimiento de alegra, un sentimiento de unin con todo el mundo. (Citado por Papolos y Papolos, 1992, p. 23)

Etiologa
Las teoras etiolgicas sobre el trastorno distmico son normalmente extrapolaciones de aquellas propuestas para el trastorno depresivo mayor (ver la exposicin anterior). El trastorno distmico, una patologa que no se ha estudiado en profundidad, no est excesivamente bien definido y normalmente est asociado con otros trastornos psiquitricos. Howland y Thase (1991) revisaron los estudios biolgicos sobre la distimia y hallaron resultados mezclados y ambiguos as como ciertas similitudes y diferencias entre los sujetos distmicos, los sujetos con un trastorno depresivo mayor y los sujetos normales que sirvieron como control.

TABLA 13-8.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA MANA

Tratamiento Psicoterapia
Debido a que el trastorno distmico es una forma leve de depresin, frecuentemente se asume que es un trastorno no biolgico, y por lo tanto, particularmente apropiado a un tratamiento con psicoterapia. Es posible que esta asuncin sea cierta; pero

Estado de nimo: expansivo, elevado, alegre, eufrico, irritable. Cognicin: pensamientos acelerados, fuga de ideas, aumento de la autoestima, grandiosidad, distraibilidad, delirios, alucinaciones. Conducta: aumento de la actividad, exceso de compromiso, gastos excesivos, aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad (presin de la palabra), intrusismo, indiscreciones sexuales, mala capacidad de juicio. Somtico: disminucin de la necesidad de sueo, aumento de la energa, disminucin de las molestias fsicas.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

La mana est caracterizada por un estado de nimo elevado, expansivo o irritable (Tabla 13-8). Muchas de sus caractersticas son completamente opuestas a las de la depresin. En su forma ms leve (es decir, hipomana), no se produce un deterioro importante del funcionamiento, aunque de todos modos la hipomana puede ser disruptiva. La mana ms grave produce una alteracin importante del funcionamiento social y laboral, lo cual frecuentemente termina en una hospitalizacin. Puede acompaarse de rasgos psicticos como paranoia, delirios y alucinaciones.

tividad y en la indiscrecin financiera (p. ej., gastos excesivos, creacin enfermiza de negocios, juego). En 1980 se estim de forma conservadora que el tratamiento con litio del trastorno bipolar produca un ahorro de 400 millones de dlares a causa de una reduccin de los costes mdicos y del aumento de la productividad (Reifman y Wyatt, 1980).

Episodio manaco
Los criterios diagnsticos del DSM-IV de un episodio manaco se enumeran en la Tabla 13-9. En el DSM-IV se aadi un criterio de duracin de duracin superior a una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin), ya que ste no estaba presente en el DSM-III-R. Se observan sntomas similares en el episodio hipomanaco, pero el episodio hipomanaco no es lo suficientemente grave para producir una alteracin importante en la funcin social o laboral, para necesitar la hospitalizacin o para producir caractersticas psicticas (American Psychiatric Association, 1994). Del mismo modo, para que un episodio sea clasificado como hipomanaco en el DSM-IV, ste debe e s t a r asociado con un cambio inequvoco en el funcionamiento de la persona, no caracterstico de la misma cuando no presenta sntomas. De este modo, uno puede estar feliz sin que est necesariamente hipomanaco. Los episodios manacos se clasifican de acuerdo con su gravedad (leve; moderado; grave, sin caractersticas psicticas; grave, con sntomas psicticos) y segn el tipo de las caractersticas psicticas (congruentes o incongruentes con el estado de nimo). La presencia de un trastorno del pensamiento durante un episodio manaco puede dar lugar al diagnstico de una esquizofrenia. Varios estudios han observado que la presencia de un trastorno del pensamiento durante un episodio agudo no comporta una especificidad diagnstica, aunque pueden existir diferencias cuantitativas entre la mana y la esquizofrenia que nos pueden ayudar en el diagnstico (Goodwin y Jamison, 1990). El mdico prudente no intentar llegar a un diagnstico definitivo basndose nicamente en un punto de vista transversal del paciente durante el episodio psictico agudo. La claridad diagnstica puede mejorarse obteniendo una historia longitudinal tanto del episodio actual como de los anteriores. Los primeros estadios de una psicosis florida de diagnstico confuso pueden ser de tipo hipomanaco (Carlson y Goodwin, 1973). Un sndrome manaco producido por una patologa orgnica especfica, como puede ser la esclerosis mltiple, debe ser categorizado como un trastorno del estado de nimo causado por una patologa orgnica. La mana

Reconocimiento
En su forma ms leve, la hipomana puede ser difcil de distinguir de un estado normal. As, el sentimiento de bienestar que frecuentemente se produce tras la resolucin de un episodio depresivo puede ser difcil de categorizar. Existen problemas similares en el otro extremo del espectro manaco, cuando se produce una mana psictica o delirante que es imposible de distinguir de otros trastornos psicticos. La precisin diagnstica puede aumentarse obteniendo una cuidadosa historia longitudinal del episodio actual y de los anteriores, as como una detallada historia familiar tanto del paciente como a partir de otras personas significativas.

Impacto Mortalidad
Parece ser que la mana est asociada con un aumento del riesgo de muerte por accidentes y agotamiento, aunque varios estudios no han podido distinguir entre el impacto de la mana y la depresin en el pronstico del trastorno bipolar. Los estados mixtos de mana y depresin pueden aumentar an ms el riesgo de suicidio.

Morbilidad
La prdida del empleo, la rotura de relaciones, el consumo de sustancias, los problemas legales, la conducta agresiva y los accidentes son algunas de las graves consecuencias de la mana. El Medical Prac tice Information Demonstration Project (1979) estim que las mujeres en las cuales se haba iniciado un trastorno bipolar antes de los 25 aos de edad y ste no reciba tratamiento, perderan 9,2 aos de vida y 14,2 aos de actividad vital importante.

Econmico
El impacto econmico de la mana se basa en los costes por los tratamientos, la prdida de produc-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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TABLA 13-9.

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL EPISODIO MANACO

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable), en un grado significativo: 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo). 3. Ms hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. 5. Distraibilidad (es decir, la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora. 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (como enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas). C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar la hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la mana claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo (un medicamento, terapia electroconvulsiva, terapia lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Paciente A Estado de nimo eufrico Aumento de la autoestima Menor necesidad de sueo Ms hablador de lo normal Aumento de la actividad dirigida a la consecucin de objetivos

Paciente B Estado de nimo irritable Pensamientos rpidos Distraibilidad Agitacin psicomotriz Implicacin excesivas en actividades placenteras que poseen un riesgo elevado de consecuencias dolorosas

Mientras que parece que el paciente A est en una fase envidiable del trastorno, hemos de recordar que es necesario el criterio C para el diagnstico de la mana es decir, una gravedad suficiente para que sea necesaria su hospitalizacin o que al menos altere de forma importante su funcin laboral, interpersonal o social.

Estados mixtos
No todos los episodios mayores en los que hay una alteracin del estado de nimo pueden ser categorizados de forma clara como manacos o depresivos. En el DSM-III-R, los estados mixtos son aquellos que presentan un cuadro sintomtico completo tanto de un episodio manaco como de uno depresivo mayor (excepto en lo que se refiere a la duracin de dos semanas de los sntomas depresivos),... que estn entremezclados o son rpidamente alternantes cada pocos das as como sntomas importantes de depresin de 1 da como mnimo de duracin (American Psychiatric Association, 1987, p. 226). En el DSM-IV, la definicin de un episodio mixto es la siguiente: cada da durante un perodo de al menos una semana, se han de cumplir tanto los criterios de un episodio depresivo mayor (excepto su duracin) como los de un episodio manaco. No obstante, estadsticamente, los criterios de la mana disfrica o mixta estn peor establecidos de lo que se sugiere en el DSM-III-R o en el DSM-IV. Segn McElroy y sus colaboradores (1992), gran parte de la ambiguedad que rodea a la mana disfrica es debida a la ausencia de criterios diagnsticos operacionales con una base emprica y ampliamente aceptados referentes a este trastorno (p. 1633). Estos autores observaron que la prevalencia de la mana disfrica vara segn los estudios (del 5 al 70%); de todos modos, debido a que la prevalencia media es del 31%, se puede llegar a confirmar que es un trastorno frecuente (McElroy y col.,

producida por el abuso de sustancias (p. ej., esteroides) o por abstinencia a stas debe ser considerada como un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Del mismo modo que la depresin, la mana posee una presentacin clnica que difiere de un modo considerable entre un paciente y otro. De acuerdo con el DSM-IV, los pacientes que presentan las siguientes caractersticas cumpliran los mismos criterios diagnsticos para la mana aunque su presentacin fuera completamente distinta:

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TRATADO DE PSIQUIATRA

1992). An no se ha podido determinar si es una entidad distinta de la mana no disfrica. La mana disfrica es ms frecuente entre las mujeres, est asociada a un aumento del riesgo de suicidio y posee un peor pronstico (junto con una peor respuesta al tratamiento con litio).

Mana psictica
Los sntomas psicticos (delirio y/o alucinaciones) son frecuentes durante los episodios manacos. En una revisin de 26 estudios, Goodwin y Jamison (1990) hallaron que el 48% de los episodios manacos presentaban delirio y el 15% alucinaciones. Se observ la presencia de sntomas scheneiderianos de primer rango en el 18% de los casos. Los delirios en la mana tienden a ser de grandeza, expansivos, religiosos y sexuales, pero algunas veces pueden ser incongruentes con el estado de nimo. Las alucinaciones manacas pueden ser auditivas y visuales, siendo frecuentemente de duracin transitoria y de contenido exttico y religioso. Se han observado similitudes entre las alucinaciones manacas y las experimentadas durante las crisis comiciales parciales complejas. La edad de inicio precoz de un trastorno bipolar se asocia a la presencia de ms sntomas psicticos. La frecuente presencia de psicosis floridas en los pacientes adolescentes con un trastorno bipolar ha contribuido al diagnstico excesivo de esquizofrenias en este grupo de edad.

Patrn estacional
El pico de incidencia de los episodios manacos se produce durante el verano, aunque no es raro que la mana se produzca en cualquier otra estacin. Son frecuentes los patrones estacionales primavera/verano en la mana o la hipomana ligada a la depresin otoo/invierno o viceversa.

Postparto
Segn un amplio estudio, la incidencia de mana en el postparto de las mujeres bipolares es del 20% (Reich y Winokur, 1970). El riesgo de recurrencia de la mana y de la depresin es lo suficientemente elevado como para que se reinstauren poco despus del parto los frmacos estabilizadores del estado de nimo que se retiraron durante el embarazo (Stewart y col., 1991).

mnimo un episodio manaco. La mayora de pacientes que sufren este trastorno tambin han experimentado como mnimo un episodio depresivo mayor, aunque esto depende en parte de la duracin de la enfermedad. An se cuestiona si la mana unipolar (es decir, episodios manacos recurrentes sin historia de depresin) es una variante genuina del trastorno bipolar. Algunos mdicos observan una incidencia baja aunque definitiva en sus pacientes bipolares, mientras sus crticos sugieren que no han realizado de forma correcta un diagnstico de depresin o que el seguimiento no ha sido lo suficientemente largo para permitir que aparezca la depresin. A pesar de todo esto, existe el consenso de que la mana unipolar existe y que es una variante del trastorno bipolar, ya que comparte ciertas caractersticas de la clnica, de la historia familiar, de la respuesta al tratamiento y del curso longitudinal. Goodwin y Jamison (1990) llegaron a la conclusin de que de acuerdo con los datos de que disponemos actualmente, estamos de acuerdo con la mayora de autoridades en este campo en que es cuestionable la existencia de la mana unipolar como una entidad aislada (p. 66). Otro asunto diagnstico es el del trastorno depresivo pseudounipolar o falso. Los pacientes situados dentro de esta categora presentan uno o ms episodios de depresin mayor antes de su primer episodio manaco o hipomanaco, lo cual conduce a que sean reclasificados como afectados de un trastorno bipolar. Para un individuo dado, parece razonable que la aparicin de posteriores episodios depresivos sin la aparicin de un episodio manaco reduzca la probabilidad de que el paciente desarrolle un trastorno bipolar. La modificacin ms sustancial de las categoras del trastorno bipolar en el DSM-IV ha sido la eliminacin del trastorno bipolar tipo II (es decir, episodios de hipomana y de depresin mayor en ausencia de episodios manacos) de la categora No especificados, colocndolos en el mismo nivel de clasificacin que el trastorno bipolar tipo I (es decir, un episodio manaco como mnimo). Esta reordenacin no ha resuelto por completo la controversia de si el trastorno bipolar tipo II es una entidad distinta o es una variante del trastorno bipolar tipo I o del trastorno depresivo mayor (Keller, 1987).

TRASTORNO BIPOLAR (MANACO-DEPRESIVO)


Diagnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la caracterstica esencial del trastorno bipolar es una historia de como

Epidemiologa
La epidemiologa del trastorno bipolar ha sido revisada en profundidad por Goodwin y Jamison (1990), y a continuacin resumiremos sus hallazgos. El estudio ECA hall que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno bipolar era del 1,2%, variando entre el 0,7 y el 1,6% segn cul de las

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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cinco localizaciones geogrficas del estudio se tratase (Weissman y col., 1988b). Otros estudios han observado que el riesgo a lo largo de la vida vara entre el 0,6 y el 0,9%. Aunque estas cifras varan de forma considerable, se estima que el trastorno bipolar representa aproximadamente el 20% de todos los casos de trastornos del estado de nimo. Una excepcin a esto es el Old Order Amish Study, en el cual se observ que se presentaban con la misma frecuencia el trastorno bipolar y el unipolar. Esto puede reflejar, en parte, el reconocimiento de un trastorno bipolar sutil de tipo II en esta poblacin relativamente homognea. El trastorno bipolar no es frecuente en la edad prepuberal pero es posible que se presente. A medida que entramos en la adolescencia, esta patologa empieza a florecer, como se demuestra a travs del estudio ECA, que hall que la edad media de inicio era de 18 aos en los hombres y de 20 aos en las mujeres (Burke y col., 1990). Los datos obtenidos a partir de varios estudios antiguos muestran que la edad media de inicio se situaba sobre los 25 aos. Este efecto de cohorte sobre una menor edad de inicio en aquellos sujetos que han nacido ms recientemente es similar al que se observa en el trastorno depresivo mayor. No suele ser rara la mana que se presenta por primera vez en la vejez, aunque en estos casos suele asociarse a un proceso orgnico. El trastorno bipolar es igualmente frecuente entre los hombres que en las mujeres, excepto en el caso de los cicladores rpidos, que estn mucho ms representados entre las mujeres. El estudio ECA hallo un ndice mujer/hombre de 1,2:1, mientras que fue excepcional en el Old Order Amish Study, ya que fue de 0,83:1. Aun teniendo en cuenta muchas limitaciones metodolgicas, los estudios tienden a hallar una asociacin entre el trastorno bipolar con la clase social y cultural elevada. La escasez de informes sobre los trastornos bipolares en la poblacin negra puede ser un artefacto causado por un mal diagnstico y por un sesgo racial. Los estudios mas recientes, como el estudio ECA, no han hallado diferencias significativas entre los blancos y los negros. Los estudios realizados en pases europeos industrializados han observado una incidencia similar en los trastornos bipolares. Los problemas metodolgicos hacen difciles otras generalizaciones interculturales.

comienzo del siguiente) tiende a disminuir. Los cambios ms pronunciados se producen durante los primeros episodios, hasta que se consigue llegar a una fase de meseta. Tambin existe una tendencia a que los trastornos bipolares de inicio tardo se asocien a ciclos de longitud corta. Los episodios pueden ser caracterizados como manacos, hipomanacos, depresivos mayores, depresivos menores o mixtos. Se ha observado que el primer episodio suele ser manaco entre el 34 y el 79% de los casos (Goodwin y Jamison, 1990). Mientras que los hombres tienden a presentar el mismo nmero de episodios manacos y depresivos a lo largo del curso de la enfermedad, las mujeres son ms susceptibles a la depresin. En el trastorno bipolar se observa una gran variacin en los patrones de ciclado, con episodios que se producen de forma irregular o unidos a patrones de mana-depresin-eutimia o depresin-mana-eutimia. El ciclado continuo indica la ausencia de perodos mantenidos de estabilidad del estado de nimo. El ciclado rpido ha sido definido de una forma algo arbitraria como la presentacin como mnimo de cuatro episodios por ao. El DSM-IV aplica el trmino ciclado rpido al trastorno bipolar tipo I o tipo II si se han presentado como mnimo cuatro ciclos de trastorno del estado de nimo en los ltimos 12 meses que cumplan los criterios de episodio manaco, episodio hipomanaco o episodio depresivo mayor (American Psychiatric Association, 1994). Se han observado casos bien documentados de cicladores ultrarrpidos (que por alguna razn son ms frecuentes en los hombres) con episodios que duran 24 horas, y estn apareciendo informes que apoyan la existencia del ciclado ultra-ultrarrpido (es decir, la presencia de varios episodios por da). El ciclado rpido y el ciclado continuo pueden coexistir (es decir, ciclado rpido continuo). Se ha informado de la presencia de ciclado rpido entre un 10 y un 30% de los pacientes bipolares (principalmente mujeres), siendo nicamente el 20% las que empiezan con ciclos rpidos cuando inician la enfermedad. El ciclado rpido de aparicin tarda ha sido relacionado por algunos autores con el uso de frmacos antidepresivos.

Comorbilidad
En el estudio ECA se hall que entre los pacientes bipolares tipo I la prevalencia a lo largo de la vida de abuso o dependencia del alcohol era del 46%. La prevalencia global a lo largo de la vida para cualquier tipo de abuso o dependencia de sustancias fue extremadamente elevado, siendo del 61% (comparado con el 27% que se daba en la depresin mayor) (Regier y col., 1990b).

Curso clnico
El trastorno bipolar es una enfermedad episdica y recurrente. La probabilidad de presentar un nico episodio es muy baja. A medida que aumenta el nmero de episodios, la longitud del ciclo (es decir, el intervalo entre el comienzo de un episodio y el

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TRATADO DE PSIQUIATRA

No est claro si los trastornos de la personalidad son ms frecuentes en los pacientes bipolares que en la poblacin en general. El pequeo tamao de las muestras limita las generalizaciones de los pocos estudios que han hallado la presencia de trastornos de la personalidad en el 4% y hasta el 23% de los pacientes con un trastorno bipolar (Goodwin y Jamison, 1990). Cuando coexisten ambas patologas, el diagnstico es mucho ms difcil y la respuesta al tratamiento menos predecible.

Etiologa
La fisiopatologa del trastorno bipolar ha sido brillantemente examinada en profundidad por Goodwin y Jamison (1990), los cuales consideran las hiptesis neurotransmisoras, neuropeptdicas, neuroendocrinas y electrolticas. Asimismo han estudiado las imgenes anatmicas y funcionales del cerebro, los trastornos del ritmo biolgico y del sueo, as como las alteraciones del funcionamiento de las membranas. Algunas de estas reas (incluyendo la gentica) ya han sido tratadas en una seccin anterior de este captulo. Muchos estudios biolgicos no son capaces de distinguir entre el trastorno del estado de nimo unipolar y el bipolar. Los autores que han hecho esta distincin sugieren que existen ciertas diferencias, pero que stas no son de utilidad clnica diagnstica. Los pacientes bipolares pueden presentar menores niveles plasmticos de noradrenalina, menor concentracin urinaria de MHPG y menor recaptacin serotoninrgica plaquetaria, as como una tasa ms elevada del cociente eritrocitario/litio plasmtico que los pacientes unipolares. No se han podido obtener conclusiones mediante estudios anatmicos que emplean la TAC y la RMN, as como con los estudios funcionales que utilizan la SPECT y la TEP. Los intentos que se han realizado para identificar una etiologa vrica del trastorno bipolar han sido infructuosos. De todos modos, no dejan de ser intrigantes las semejanzas existentes con la infeccin por el virus del herpes simple que permiten especular con una posible asociacin con el trastorno bipolar. Ambas son trastornos clnicos episdicos, y ambas, a veces, parecen ser precipitadas por factores desencadenantes. Tras la infeccin primaria, el virus del herpes simple permanece latente en las clulas ganglionares hasta que se reactiva de forma peridica para producir las lesiones labiales o genitales caractersticas. Se ha podido objetivar que el litio posee efectos agudos y profilcticos sobre el trastorno bipolar y tambin inhibe la replicacin de los virus ADN (Skinner y col., 1980). El virus del herpes simple es un virus ADN y sus manifestaciones clnicas mucocutneas responden

de forma favorable a la aplicacin tpica aguda (Skinner, 1983) y al tratamiento sistmico a largo plazo con litio (Amsterdam y col., 1990). Aunque no se han podido obtener conclusiones en los estudios realizados sobre la presencia de anticuerpos del virus del herpes simple en los pacientes bipolares, es posible que el litio acte sobre un virus ADN que an no hemos podido identificar (p. ej., el virus de la bipolaridad). Goodwin y Jamison (1990) sugieren que el defecto gentico de la enfermedad manaco-depresiva afecta al marcapasos circadiano o a los sistemas que lo modulan (p. 589). A pesar de su grado de especulacin, su hiptesis se apoya en algunas observaciones como tales como 1) el acortamiento de la longitud del ciclo a travs de episodios sucesivos hasta que se alcanza una meseta; 2) la aparicin de un aumento de la sensibilidad a la luz en el trastorno manaco-depresivo es ms rasgo-dependiente que estado-dependiente; 3) el patrn estacional de la enfermedad que se observa en algunos pacientes con un trastorno bipolar; 4) la sugerencia de la comunalidad en la disfuncin de la serotonina y la dopamina en el trastorno bipolar y en los trastornos del ritmo circadiano, y 5) la relacin entre los trastornos del sueo y los episodios de alteracin del estado de nimo. Post (1992) propuso una teora elegante que integra los factores precipitantes psicosociales y la neurobiologa. La observacin de que los precipitantes psicosociales tienen un papel muy importante durante el inicio de la enfermedad presenta un gran paralelismo con los modelos de secuencia en cascada (kindling) elctrica y sensibilizacin conductual. Por ejemplo, la estimulacin elctrica de la amgdala de la rata durante 1 segundo al da inicialmente no posee ningn efecto, pero en ciertas ocasiones produce un aumento de la frecuencia, duracin y complejidad postdescarga. Posteriormente se producen convulsiones motoras mayores inducidas por el estmulo y finalmente se producen convulsiones espontneas que no se relacionan con el estmulo externo. La sensibilizacin conductual se desarrolla tras la administracin repetida de la misma dosis de un estimulante como puede ser la cocana. A lo largo del tiempo, tanto la hiperactividad como la esterotipia se producen de un modo ms rpido y con una mayor gravedad y duracin. Se ha observado que existe una interaccin compleja entre la dosis y el patrn de administracin que influye sobre las caractersticas de la respuesta. Los frmacos estabilizantes del estado de nimo, como el litio, la carbamacepina y el valproato poseen efectos diferentes sobre el control del desarrollo de la secuencia en cascada elctrica y de la sensibilizacin conductual. Es de todos conocida la capacidad de los factores precipitantes para perturbar los sistemas neu-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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rotransmisores. Ms recientemente se han observado la presencia de unos efectos ms duraderos secundarios a las alteraciones de la transcripcin gentica inducida por los factores precipitantes, como puede ser la interaccin de los protooncogenes fos y jun con las cremalleras de leucina y los dedos de zinc. Las explicaciones unidimensionales cada vez son menos vlidas dada la observacin de interrelaciones entre los sistemas neurotransmisores, los sistemas de mensajeros secundarios y los factores de transcripcin (Post, 1992). El modelo de sensibilizacin de los trastornos del estado de nimo considera tanto el papel de la sensibilizacin por factores precipitantes psicoso ciales en la precipitacin de los episodios precoces y tardos como el papel de la sensibilizacin epi sdica en el aumento de la facilidad y la frecuencia a medida que se van produciendo ms episodios. Post (1992) sugiere que la experiencia de un episodio afectivo y sus alteraciones asociadas sobre los neurotransmisores y los pptidos pueden dejar huellas en la memoria que predisponen a la generacin de nuevos episodios, es decir, que es posible que los episodios engendren episodios (p. 1004). Si esto es cierto, la instauracin de un tratamiento a largo plazo al principio de la enfermedad podra reducir la posibilidad de una evolucin catastrfica.

litio (Miklowitz y col., 1988; comunicacin personal, 1991). Goodwin y Jamison (1990) hacen hincapi sobre la necesidad de que los psicoterapeutas sean flexibles y capaces de adaptarse a la naturaleza continuamente variable de esta enfermedad.

Farmacoterapia
Mana aguda. Los episodios manacos graves suelen tratarse normalmente en el marco hospitalario para asegurar un ambiente seguro en el cual poder instaurar y estabilizar la medicacin. El litio es el nico frmaco que posee la autorizacin de la FDA para el tratamiento de la mana aguda. Aunque los primeros estudios controlados con placebo mostraron una tasa global de respuesta del 78% (resumidos por Goodwin y Jamison, 1990), las observaciones ms recientes sugieren un aumento de la resistencia del efecto antimanaco del litio. Este aumento de la resistencia puede reflejar, en parte, la observacin de que la mana disfrica o mixta responde peor al litio (McElroy y col., 1992). Debido a que el litio tiene un efecto relativamente lento, frecuentemente es necesario un tratamiento adyuvante con un neurolptico y/o una benzodiacepina. Tanto los neurolpticos como las benzodiacepinas (especialmente el clonazepam y el lorazepam) pueden tener propiedades antimanacas intrnsecas, aunque tambin es probable que tengan un efecto sedante inespecfico. La carbamacepina y el valproato, ambos utilizados como frmacos anticonvulsivantes, son las alternativas ms prometedoras del tratamiento de la mana. En estudios controlados con placebo y litio, se ha observado que ambos son efectivos, aunque an no se ha comparado la efectividad de uno frente al otro (Kech y col., 1992). Existen algunas sugerencias de que estos agentes pueden ser especialmente tiles en los estados de ciclado rpido y los estados disfricos, donde el litio posee una eficacia reducida. Frecuentemente se utilizan combinaciones de litio con un anticonvulsivante. Otra serie de tratamientos an estn en una fase experimental, como son los bloqueadores de los canales de calcio como el verapamil y el diltiacm, los neurolpticos atpicos como la clozapina y los beta-bloqueantes como el propanolol. Finalmente, se ha observado en estudios anecdticos, en estudios no controlados y en una pequea cantidad de estudios controlados, que la TEC es un tratamiento efectivo de la mana. Esta tcnica debe ser considerada en el tratamiento de la mana grave durante los primeros meses del embarazo, en los cuales los frmacos estabilizantes del estado de nimo como el litio, la carbamacepina y el valproato, no se suelen utilizar a causa de sus problemas teratognicos.

Tratamiento Psicoterapia
An ms que en el trastorno depresivo mayor, la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento agudo y a largo plazo del trastorno bipolar. No obstante, la psicoterapia tiene un papel adyuvante de importancia vital en todas las fases de la enfermedad. Las temas teraputicos varan desde el papel de los factores psicosociales desencadenantes en la precipitacin y la agravacin de los episodios a las consecuencias psquicas, interpersonales y sociales que produce el trastorno por s mismo. Es esencial la educacin de los pacientes y de otras personas importantes para ellos, pudiendo ser muy til el hacerlos participar en grupos de autoayuda como la National Depressive and Manic-Depressive Asso ciation. Los pacientes deben saber las consecuencias de sufrir una enfermedad crnica y recurrente, de tomar medicaciones de una forma regular y frecuentemente indefinida y los riesgos de la transmisin gentica hacia sus hijos. Mientras que no se ha podido demostrar que un tipo en particular de psicoterapia sea la ms efectiva, el trabajo preliminar de Miklowitz y sus colaboradores sugiere que el tratamiento conductual familiar combinado con el litio reduce de forma sustancial la tasa de remisiones si se le compara con el tratamiento solo con

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Depresin aguda. Con ciertas modificaciones, la farmacoterapia de la depresin bipolar es muy similar a la del trastorno depresivo unipolar. Parece ser que el litio es ms efectivo en la primera (respuesta del 79%) que en la ltima (respuesta del 36%) y es considerado por muchos autores como el tratamiento inicial de eleccin de la depresin bipolar (Goodwin y Jamison, 1990). El uso de los antidepresivos convencionales en la depresin bipolar es complejo a causa del riesgo de inducir una mana o de un ciclado rpido. Consecuentemente, estos agentes frecuentemente se utilizan combinados con el litio o con otro frmaco estabilizador del estado de nimo. Parece ser que los antidepresivos tricclicos son menos efectivos en la depresin bipolar que en la unipolar, mientras que los IMAO son bastante prometedores. En un estudio a doble ciego sobre la depresin bipolar anrgica hall que la tranilcipromina era ms efectiva que la imipramina tanto inicialmente como cuando a los pacientes que no respondan al frmaco se les cambiaba el frmaco que tomaban por el otro alternativo (Himmelhoch y col., 1991; Thase y col., 1992). El papel del bupropin y de los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, como la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la sertralina debe an valorarse mejor. Si se produce un brote depresivo durante el tratamiento de mantenimiento con litio, entonces debe descartarse la presencia de un hipotoriodismo inducido por el litio. Si esto no fuera la causa, entonces podra ser efectiva la elevacin temporal de los niveles plasmticos de litio. Si se tuviese que aadir un frmaco antidepresivo, ste debera ser retirado al poco tiempo de la desaparicin del episodio para reducir la posibilidad de una mana inducida por el frmaco o de un ciclado rpido. Tratamiento de mantenimiento. El litio posee la autorizacin de la FDA para su utilizacin a largo plazo en los pacientes con una historia de episodios manacos. Su efectividad ha sido bien establecida mediante estudios a doble ciego controlados con placebo (Goodwin y Jamison, 1990). El litio reduce la frecuencia, gravedad y duracin tanto de los episodios manacos como de los depresivos, proporcionando un mejor pronstico a la mana. Gelenberg y sus colaboradores (1989) observaron que los niveles estndar de mantenimiento (0,8-1,0 mEq/L) eran ms efectivos que unos niveles ms bajos (0,4-0,6 mEq/L), aunque durante los 3 aos que dur el estudio, los efectos secundarios y el abandono del tratamiento eran ms frecuentes en el primer grupo. Una observacin preocupante en ste y otros estudios fue que la respuesta global al litio era peor en los pacientes que haban sufrido ms episodios antes de iniciar el tratamiento.

La supresin del litio tras un tratamiento efectivo se asocia con un aumento de la tasa de recurrencia. Supples y sus colaboradores (1991) hallaron un aumento del riesgo de sufrir un episodio bipolar tipo I 28 veces superior cuando se interrumpa el tratamiento, producindose el 50% de la tasa de recadas durante los 5 primeros meses. An ms preocupante fue la observacin de que algunos pacientes que respondan bien al litio a largo plazo y que recayeron tras la supresin de este frmaco, ya no respondan a tratamientos posteriores con litio (Post y col., 1992). Consecuentemente, no debe tomarse la decisin de la suspensin de un tratamiento efectivo con litio sin realizar una cuidadosa consideracin de las posibles consecuencias. An no est bien establecido el valor de los tratamientos a largo plazo con otros frmacos. Varios estudios controlados con la carbamacepina han sido prometedores, aunque a causa de su muestra pequea, las dudas diagnsticas y el uso de medicaciones adyuvantes impide extraer una conclusin vlida. Los ensayos abiertos con el valproato tambin son prometedores, pero es necesaria la realizacin de estudios a doble ciego para su confirmacin. Desde un punto de vista mdico, muchos pacientes parecen beneficiarse de un tratamiento de mantenimiento utilizando una combinacin de litio y de un anticonvulsivante.

TRASTORNO CICLOTMICO
Diagnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la c a r a c t e r s t i c a esencial del trastorno ciclotmico es un trastorno crnico del estado de nimo con una duracin mnima de dos aos (un ao en nios y adolescentes), que presenta numerosos episodios hipomanacos y numerosos perodos de estado de nimo deprimido o prdida de inters por el placer, pero de una gravedad o duracin insuficientes para que cumplan los criterios de un episodio depresivo mayor o manaco (American Psychiatric Association, 1987, p. 226). Los criterios diagnsticos del DSM-IV para la ciclotmia son esencialmente los mismos (Tabla 13-10). El trastorno ciclotmico fue clasificado como un trastorno de la personalidad en el DSMII, pero la acumulacin de evidencias lo desplaz hasta la categora de los trastornos del estado de nimo del Eje I en el DSM-III (Akiskal y col., 1977). Si se produce un episodio depresivo mayor o un episodio manaco despus de 2 aos de una enfermedad ciclotmica, las costumbres dictan que se realice el diagnstico adicional de trastorno bipolar. Frecuentemente es difcil distinguir entre un

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

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trastorno ciclotmico y otras patologas caracterizadas por una labilidad del estado de nimo como los trastornos de la personalidad del grupo B (antisocial, lmite, histrinica o narcisista).

Epidemiologa y curso clnico


La ciclotimia posee una prevalencia del 0,4 al 3,5% y se distribuye igualmente entre hombres y mujeres (American Psychiatric Association, 1987). La edad de inicio de este trastorno es similar a la del trastorno bipolar (es decir, adolescentes y adultos jvenes). Aun despus del requisito previo de una duracin de 2 aos, muchos individuos desarrollan episodios manacos y/o depresivos marcados. En un estudio, con un perodo de seguimiento de 2 a 3 aos, el 35% de 46 pacientes ciclotmicos fue reclasificado como afectos de un trastorno bipolar de tipo I o II (Akiskal y col., 1977). El curso clnico de la ciclotimia puede ser predominantemente hipomanaco (temperamento hipertmico), predomi-

nantemente depresivo o con un nmero similar de episodios hipomanacos y depresivos. Aunque no presenta la gravedad del trastorno bipolar, no obstante, el trastorno ciclotmico puede producir importantes dificultades interpersonales, sociales y laborales. El consumo de sustancias psicoactivas puede ser un factor agravante.

Tratamiento
No se ha estudiado de un modo riguroso ni la psicoterapia ni la farmacoterapia en el tratamiento del trastorno ciclotmico. Debido a que las relaciones interpersonales suelen estar afectadas, la terapia familiar y con la pareja, as como la psicoterapia individual pueden ser tiles. La farmacoterapia del trastorno ciclotmico se ha centrado predominantemente en el litio, aunque existen muy pocos ensayos clnicos abiertos y casos clnicos que sugieran un beneficio (Jefferson y col., 1987). Las pautas de uso del litio y de otros estabilizadores del estado de nimo en el tratamiento del trastorno ciclotmico son similares a las del trastorno bipolar. Algunos individuos experimentan una hipomana productiva y depresiones tolerables, por lo cual no es necesaria la instauracin de un tratamiento a no ser que el trastorno se complique por la presencia de un episodio depresivo mayor o manaco.

TABLA 13-10. CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV PARA EL TRASTORNO CICLOTMICO A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: en los nios y adolescentes la duracin debe ser al menos de 1 ao. B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en nios y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II). D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia (una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). F. Los sntomas producen malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Trastornos que afectan el estado de nimo pero que no son trastornos del estado de nimo)
La presencia de una depresin o una mana requiere una serie de consideraciones diagnsticas que se extienden ms all de los trastornos primarios del estado de nimo.

Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido


El trmino trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido se refiere a una reaccin de maladaptacin debida a un factor o a unos factores psicosociales precipitantes que se produce a los tres meses de la aparicin de este factor precipitante y que no suele durar ms de seis meses (American Psychiatric Association, 1987, p. 329). Las caractersticas principales de esta reaccin son sntomas del tipo bajo estado de nimo, desespero y ganas de llorar. La distincin entre este trastorno y una depresin mayor no siempre es clara, siendo esto debido principalmente a que los factores precipitantes pueden tener un papel importante en ambas patologas. Si se cumplen todos los criterios de un

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TRATADO DE PSIQUIATRA

episodio depresivo mayor, entonces hemos de realizar este diagnstico.

Duelo no complicado
El duelo no complicado se considera una reaccin normal causada por la prdida de una persona querida, y por lo tanto, no se clasifica como un trastorno mental. No obstante, ciertos sntomas pueden ser compatibles con ciertos aspectos de un episodio depresivo mayor. En general, el duelo no complicado no est asociado con el sentimiento omnipresente de culpabilidad y de inutilidad, la alteracin funcional importante y la suicidabilidad. El duelo normalmente empieza poco despus de la prdida y mejora a lo largo de los meses. Si los sntomas son lo suficientemente graves, persistentes y de larga duracin, entonces debe considerarse que el duelo est complicado con un episodio depresivo mayor y por lo tanto debe tratarse de un modo adecuado.

Trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias psicoactivas
Los trastornos del estado de nimo de causa orgnica o inducidos por sustancias psicoactivas abarcan los sndromes depresivos y manacos, de los que se presume o se sabe que son causados por etiologas orgnicas especficas. En el DSM-IV, estas categoras han sido transferidas desde la seccin de Trastornos y sndromes mentales orgnicos a la seccin sobre los trastornos del estado de nimo. Durante la evaluacin de cualquier trastorno del estado de nimo es esencial buscar la existencia de organicidad (y por tanto de reversibilidad). Abundan una gran cantidad de listas extensas sobre las causas orgnicas potenciales, pero estas tienden a no poseer unos criterios bien establecidos sobre su causalidad. Estas patologas se denominan como formas secundarias de un trastorno del estado de nimo. Algunos ejemplos se presentan en las Tablas 13-11 y 13-12.

vergentes del trastorno esquizoafectivo: que este trastorno es realmente (a) una forma de esquizofrenia, (b) una forma de un trastorno afectivo mayor o (c) es una entidad diagnstica diferente y posiblemente heterognea (p. 22). El DSM-III-R reconoce que el trastorno esquizoafectivo representa uno de los conceptos ms confusos y discutibles de la nosologa psiquitrica (American Psychiatric Association, 1987, p.208). El DSM-III-R sugiere que su diagnstico debe considerarse en aquellas patologas que no cumplen los criterios ni de la esquizofrenia ni de los trastornos del estado de nimo, pero que algunas veces se presenta como una esquizofrenia y un trastorno del estado de nimo, pero otras veces se presenta como un cuadro psictico en ausencia de sntomas de alteracin del estado de nimo (p. 208). De un modo ms especfico, es necesaria la presencia del criterio de que durante un episodio del trastorno, existan delirios o alucinaciones durante dos semanas como mnimo, pero que no existan sntomas importantes de alteracin del estado de nimo (p.210). Si las alucinaciones y/o los delirios se producen nicamente dentro del contexto de un sndrome importante del estado de nimo, el diagnstico ms apropiado sera tanto el episodio depresivo mayor como el episodio manaco con caractersticas psicticas congruentes o no con el estado de nimo. Los criterios del DSM-IV son similares. La persistencia de sntomas psicticos en ausencia de sntomas importantes de alteracin del estado de nimo conlleva una peor implicacin pro-

TABLA 13-11.

PATOLOGAS ORGNICAS NO PSIQUITRICAS QUE ESTN ACOMPA ADAS FRECUENTEMENTE POR DEPRESIN

1. Enfermedades endocrinolgicas, incluyendo las de la hipfisis, suprarrenales y tiroides. 2. Dficit o exceso de vitaminas y minerales (p. ej., pelagra, hipervitaminosis A, beri-beri y anemia perniciosa). 3. Infecciones (p. ej., encefalitis, hepatitis y tuberculosis). 4. Enfermedades neurlogicas (p. ej., esclerosis mltiple y enfermedad de Wilson). 5. Enfermedades del colgeno (p. ej., lupus eritematoso sistmico). 6. Enfermedades cardiovasculares (p. ej., miocardiopata, isquemia cerebral e infarto de miocardio). 7. Neoplasias.
Fuente: Reimpreso de Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood Disorders , en American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988. Copyright 1988, American Psychiatric Press. Utilizado con su permiso.

Trastorno esquizoafectivo
Cuando Kasanin introdujo en el ao 1933 el trmino psicosis esquizoafectiva, no pudo anticipar las controversias que actualmente se siguen generando. El propsito de este autor fue definir un sndrome homogneo que consista en una mezcla de sntomas esquizofrnicos y afectivos que se producan de una forma brusca dentro del contexto de una personalidad premrbida y que se recuperaban de una forma muy rpida. En cambio, como apuntan Tsuang y Simpson (1984), pueden citarse varios estudios empricos que apoyan varios conceptos di-

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nstica que en los trastornos del estado de nimo, pero, al mismo tiempo, la presencia de sntomas afectivos importantes sugiere un mejor pronstico que el de la esquizofrenia. Desde el punto de vista teraputico, la mana esquizoafectiva puede beneficiarse del litio o de otros estabilizadores del estado de nimo, aunque frecuentemente es necesario el uso de un frmaco antipsictico. La depresin esquizoafectiva responde tanto a los neurolpticos como a los antidepresivos, o a una combinacin de ambos, aunque de un modo menos espectacular que en la depresin mayor. El litio puede ser un tratamiento profilctico efectivo a largo plazo, pero frecuentemente es necesario el uso conjunto de un neurolptico (Goodnick y Meltzer, 1984). El papel de los nuevos estabilizadores del estado de nimo como la carbamacepina y el valproato an no est bien definido.

Demencia
Existen muchas variaciones sobre los temas interactivos entre los trastornos del estado de nimo y la demencia. Los dos pueden coexistir, como por ejemplo, en un individuo que presente una historia de trastornos recurrentes del estado de nimo que posteriormente desarrolla una enfermedad de Alzheimer de inicio insidioso. Por otra parte, el individuo puede irse deprimiendo debido a una reaccin psicolgica producida por la evolucin de la demencia. Los trminos pseudodemencia depresiva y pseudodepresin ilustran an ms la complejidad diagnstica. La primera se refiere a una depresin que se presenta de un modo similar a una demen-

cia y que remite tras el tratamiento de la depresin. (Las pseudodemencias no estn restringidas a la depresin, habiendo sido descritas tambin en la mana, el trastorno por estrs postraumtico y los trastornos de la personalidad). Un estudio hall que el 15% de los pacientes inicialmente diagnosticados como afectos de una demencia fueron reclasificados como afectos de una enfermedad depresiva. Los estudios longitudinales no han ofrecido resultados concluyentes con respecto a si los pacientes con una demencia o depresin reversible presentan un mayor riesgo de desarrollar posteriormente una demencia verdadera (Reynolds y Hoch, 1987). El trmino pseudodepresin, la contrapartida de la pseudodemencia depresiva, se refiere a la presentacin de un estado que simula un trastorno del estado de nimo que en realiad corresponde al estadio inicial de una demencia (apata, dificultad para concentrarse, falta de atencin) (Feinberg y Goodman, 1984). Es frecuente que la depresin y la demencia coexistan, y en presencia de una depresin los sntomas de la demencia suelen empeorar. Dada la naturaleza irreversible e intratable de la enfermedad de Alzheimer, las implicaciones teraputicas del reconocimiento de una depresin superpuesta no pueden ser exageradas. Aunque la depresin en el paciente geritrico demente puede ser ms difcil de tratar debido a la disminucin de la tolerancia a los efectos secundarios de los antidepresivos, y quizs, a una reduccin de la respuesta teraputica, frecuentemente es un trastorno gratificante en su tratamiento.

Depresin secundaria
La depresin puede producirse en el contexto de otras patologas psiquitricas o mdicas importantes. Debe realizarse una distincin entre la depresin primaria y secundaria, definindose sta ltima como aquella que se produce en el contexto de un trastorno preexistente como puede ser la esquizofrenia o la dependencia alcohlica. De acuerdo con el DSM-III-R, no se puede realizar un diagnstico de episodio depresivo mayor si la depresin est superimpuesta a una esquizofrenia, a un trastorno esquizofreniforme, a un trastorno delirante o a un trastorno psictico NE (American Psychiatric Association, 1987, p. 223). La categorizacin preferida en estas circunstancias es la del trastorno depresivo no especificado o el trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido. La clasificacin de una depresin como secundaria se basa nicamente en la asociacin cronolgica y no conlleva implicaciones etiolgicas o causales. Desde un punto de vista de investigacin, las depresiones definidas como primarias proporcionaran

TABLA 13-12. FRMACOS QUE PRODUCEN FRECUENTEMENTE REACCIONES DEPRESIVAS Antihipertensivos Corticoides Reserpina Metildopa Propanolol Clonidina Frmacos antiparkinsonianos Levodopa Carbidopa Amantadina Hormonas Estrgenos Progesterona
Fuente: Reimpreso de Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood Disorders, en American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988. Copyright 1988, American Psychiatric Press. Utilizado con su permiso.

Cortisona Antituberculosos Cicloserina Antineoplsicos Vincristina Vinblastina

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una muestra de estudio ms pura y homognea. Las depresiones asociadas con otros trastornos abarcan una mezcla ms amplia, variando desde la reaccin psicolgica hacia la enfermedad existente, la coexistencia de dos trastornos por separado y a los trastornos que comparten un substrato biolgico comn. No se debe asumir que la depresin secundaria sea una reaccin normal a la enfermedad preexistente, por lo cual no debe ignorarse el tratamiento de esta depresin mediante tcnicas psicoteraputicas convencionales y mediante la farmacoterapia.

CONCLUSIONES
Los trastornos del estado de nimo son los trastornos psiquitricos ms prevalentes y ms debilitantes. Durante los ltimos aos hemos aprendido mucho sobre su epidemiologa, fisiopatologa y su tratamiento. Desafortunadamente, muchas personas con estos trastornos permanecen sin diagnosticar, son diagnosticadas de forma inapropiada y tratadas de forma inadecuada. La investigacin bsica y clnica, as como la educacin de los profesionales y de las personas no expertas estn teniendo un papel muy importante en la correccin de estas deficiencias. El futuro es prometedor.

BIBLIOGRAFA
Akiskal HS, Djenderedjian AH, Rosenthal RH, et al: Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry 134:1227 1233, 1977 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1952 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1968 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980 American Psychiatric Association: American Psychiatric Glossary. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984 American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1987 American Psychiatric Association: The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1990 American Psychiatric Association: Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry 150 (No 4, Suppl):126, 1993

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994 Amsterdam JD, Maislin G, Potter L, et al: Reduced rate of recurrent genital herpes infections with lithium carbonate. Psychopharmacol Bull 26:343347, 1990 Anton RF Jr, Burch EA Jr: Amoxapine versus amitriptyline combined with perphenazine in the treatment of psychotic depression. Am J Psychiatry 147:12031208, 1990 Barklage NE: Evaluation and management of the suicidal patient. Emergency Care Quarterly 7:917, 1991 Bauer MS, Whybrow PC: Rapid cycling bipolar affective disorder, II: treatment of refractory rapid cycling with high-dose levothyroxine: a preliminary study. Arch Gen Psychiatry 47:435440, 1990 Baxter LR Jr, Liston EH, Schwartz JM, et al: Prolongation of the antidepressant response to partial sleep deprivation by lithium. Psychiatry Res 19:1723, 1986 Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, et al: Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1979 Bemporad JR: Psychodynamic models of depression and mania, in Depression and Mania. Edited by Georgotas A, Cancro R. New York, Elsevier, 1988, pp 167180 Berrios GE: Depressive and manic states during the nineteenth century, in Depression and Mania. Edited by Georgotas A, Cancro R. New York, Elsevier, 1988, pp 13 25 Blehar MC, Lewy AJ: Seasonal mood disorders: consensus and controversy. Psychopharmacol Bull 26:465 494, 1990 Blehar MC, Rosenthal NE: Seasonal affective disorders and phototherapy: report of a National Institute of Mental Health-sponsored workshop. Arch Gen Psychiatry 46:469474, 1989 Blier P, de Montigny C, Chaput Y: Modifications of the serotonin system by antidepressant treatments: implications for the therapeutic response in major depression. J Clin Psychopharmacol 7 (No 6, Suppl):24S 35S, 1987 Bowers WA: Treatment of depressed in-patients: cognitive therapy plus medication, relaxation plus medication, and medication alone. Br J Psychiatry 156:7378, 1990 Bowlby J: Attachment and Loss, Vol 3: Loss: Sadness and Depression. New York, Basic Books, 1980 Burke KC, Burke JD Jr, Regier DA, et al: Age at onset of selected mental disorders in five community populations. Arch Gen Psychiatry 47:511518, 1990 Carlson GA, Goodwin FK: The stages of mania: a longitudinal analysis of the manic episode. Arch Gen Psychiatry 28:221228, 1973 Cross-National Collaborative Group: The changing rate of major depression: cross-national comparisons. JAMA 268:30983105, 1992 Dilsaver SC, Del Medico VJ, Quadri A, et al: Pharmacological responsiveness of winter depression. Psychopharmacol Bull 26:303309, 1990 DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, et al: Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch Gen Psychiatry 36:1450 1456, 1979 Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al: National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treat-

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

521

ments. Arch Gen Psychiatry 46:971982, 1989 Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, et al: Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 49:802 808, 1992 Faedda GL, Tondo L, Teicher MH et al: Seasonal mood disorders, patterns of seasona; recurrence in mania and depression. Arch Gen Psychiatry 50:1723, 1993 Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, et al: Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry 147:11891194, 1990 Feinberg T, Goodman B: Affective illness, dementia, and pseudodementia. J Clin Psychiatry 45:99103, 1984 Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al: Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 47:10931099, 1990 Frank E, Prien RF, Jarrett RB, et al: Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder: remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 48:851855, 1991 Freud S: Mourning and melancholia (1917[1915]), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth, 1957, pp 237260 Gelenberg AJ, Kane JM, Keller MB, et al: Comparison of standard and low serum levels of lithium for maintenance treatment of bipolar disorder. N Engl J Med 321:14891493, 1989 Gershon ES: Genetics, in Manic-Depressive Illness. Edited by Goodwin FK, Jamison KR. New York, Oxford University Press, 1990, pp 373401 Gilman SL (ed): The Faces of Madness: Hugh W. Diamond and the Origin of Psychiatric Photography. New York, Brunner/Mazel, 1976 Goodnick PJ, Meltzer HY: Treatment of schizoaffective disorders. Schizophr Bull 10:3048, 1984 Goodwin FK, Jamison KR: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990 Greenberg PE, Stiglin LE, Finkelstein SN, et al: The economic burden of depression in 1990. J Clin Psychiatry 54:405418, 1993 Greist JH, Jefferson JW: Depression and Its Treatment, Revised Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992 Greist JH, Klein MH, Eischens RR, et al: Running through your mind. J Psychosom Res 22:259294, 1979 Grinker R: Historical Perspectives on Depression: Depression and Abraham Lincoln. Nutley, NJ, Roche Laboratories, 1979 Himmelhoch JM, Thase ME, Mallinger AG, et al: Tranylcypromine versus imipramine in anergic bipolar depression. Am J Psychiatry 148:910916, 1991 Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood disorders, in American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 403441 Hollon SD, DeRubeis RJ, Evans MD, et al: Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch Gen Psychiatry 49:774781, 1992 Hopkins J, Marcus M, Campbell SB: Postpartum depression: a critical review. Psychol Bull 95:498515, 1984 Howland RH: Pharmacotherapy of dysthymia: a review. J Clin Psychopharmacol 11:8392, 1991 Howland RH, Thase ME: Biological studies of dysthymia. Biol Psychiatry 30:283304, 1991

Jefferson JW, Greist JH, Ackerman DL, et al: Lithium Encyclopedia for Clinical Practice, 2nd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987 Karasu TB: Toward a clinical model of psychotherapy for depression, I: systematic comparison of three psychotherapies. Am J Psychiatry 147:133147, 1990 Keck PE Jr, McElroy SL, Nemeroff CB: Anticonvulsants in the treatment of bipolar disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:395405, 1992 Keller MB: Differential diagnosis, natural course, and epidemiology of bipolar disorders, in Psychiatry Update: American Psychiatric Association Annual Review, Vol 6. Edited by Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987, pp 1031 Keller MB, Shapiro RW: "Double depression": superimposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders. Am J Psychiatry 139:438442, 1982 Keller MB, Klerman GL, Lavori PW, et al: Long-term outcome of episodes of major depression. JAMA 252:788792, 1984 Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, et al: Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: a 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 49:809816, 1992 Keshavan MS, Reynolds CF, Ganguli M: Controversies in psychiatry: sleep markers in depressionfacts or artifacts? Psychiatric Annals 19:324334, 1989 Klerman GL, Weissmann MM: Interpersonal psychotherapy (IPT) and drugs in the treatment of depression. Pharmacopsychiatry 20:37, 1987 Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, et al: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books, 1984 Kocsis JH, Frances AJ: A critical discussion of DSM-III dysthymic disorder. Am J Psychiatry 144:15341542, 1987 Kraepelin E: Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Translated by Barclay RM. Edited by Robertson GM. Edinburgh, E & S Livingstone, 1921 Kupfer DJ: Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 52 (No 5, Suppl):2834, 1991 Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, et al: Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 49:769773, 1992 Leibenluft E, Wehr TA: Is sleep deprivation useful in the treatment of depression? Am J Psychiatry 149:159 168, 1992 Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F, et al: Anxiety and depression: discrete diagnostic entities? J Clin Psychopharmacol 10 (No 3, Suppl):61S66S, 1990 Markowitz JC, Moran ME, Kocsis JH, et al: Prevalence and comorbidity of dysthymic disorder among psychiatric outpatients. J Affect Disord 24:6371, 1992 McCullough JP, Braith JA, Chapman RC, et al: Comparison of early and late onset dysthymia. J Nerv Ment Dis 178:577581, 1990 McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, et al: Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry 149:16331644, 1992 McGuffin P, Katz R: The genetics of depressi-)n and manic-depressive disorder. Br J Psychiatry 155:294 304, 1989 McKinney WT: Animal models for depression and mania, in Depression and Mania. Edited by Georgotas

522

TRATADO DE PSIQUIATRA

A, Cancro R. New York, Elsevier, 1988, pp 1811 96 Medical Practice Information Demonstration Project: Bipolar Disorder: A State-of-the-Science Report. Baltimore, MD, Policy Research Inc, 1979 Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, et al: Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 45:225231, 1988 Murphy DGM: The classification and treatment of dysthymia. Br J Psychiatry 158:106109, 1991 Nierenberg AA, Feinstein AR: How to evaluate a diagnostic marker test. JAMA 259:16991702, 1988 Papolos DF, Papolos J: Overcoming Depression, Revised Edition. New York, Harper & Row, 1992 Paykel ES: Life events and early environment, in Handbook of Affective Disorders. Edited by Paykel ES. New York, Guilford, 1982, pp 146161 Post RM: Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 149:9991010, 1992 Post RM, Leverich GS, Altshuler L, et al: Lithium-discontinuation-induced refractoriness: preliminary observations. Am J Psychiatry 149:17271729, 1992 Prien RF, Carpenter LL, Kupfer DJ: The definition and operational criteria for treatment outcome of major depressive disorder: a review of the current research literature. Arch Gen Psychiatry 48:796800, 1991 Quitkin FM, Harrison W, Stewart JW, et al: Response to phenelzine and imipramine in placebo nonresponders with atypical depression: a new application of the crossover design. Arch Gen Psychiatry 48:319323, 1991 Regier DA, Burke JD Jr, Burke KC: Comorbidity of affective and anxiety disorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Program, in Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders. Edited by Maser JD, Cloninger CR. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990a, pp 113122 Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA 264:25112518, 1990b Reich T, Winokur G: Postpartum psychoses in patients with manic depressive disease. J Nerv Ment Dis 151:6068, 1970 Reifman A, Wyatt RJ. Lithium: a brake in the rising cost of mental illness. Arch Gen Psychiatry 37:385388, 1980 Rem CE, Terman M: Does light therapy present an ocular hazard (letter)? Am J Psychiatry 149:17621763, 1992 Reynolds CF, Hoch CC: Differential diagnosis of depressive pseudodementia and primary degenerative dementia. Psychiatric Annals 17:743748, 1987 Roose SP, Glassman AH: Treatment Strategies for Refractory Depression. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990 Schatzberg AF, Rothschild AJ: Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry 149:733 745, 1992 Sedler MJ: Falret's discovery: the origin of the concept of bipolar affective illness [translated by Sedler MJ, Dessain EC]. Am J Psychiatry 140:11271133, 1983

Seligman MEP: Helplessness: On Depression, Development, and Death. San Francisco, WH Freeman, 1975 Skinner GRB: Lithium ointment for genital herpes. Lancet 2:288, 1983 Skinner GRB, Hartley C, Buchan A, et al: The effect of lithium chloride on the replication of herpes simplex virus. Med Microbiol Immunol (Berl) 168:139148, 1980 Stewart DE, Klompenhouwer JL, Kendell RE, et al: Prophylactic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. Br J Psychiatry 158:393397, 1991 Stewart JW, McGrath PJ, Quitkin FM: Can mildly depressed outpatients with atypical depression benefit from antidepressants? Am J Psychiatry 149:615619, 1992 Stoudemire A, Frank R, Hedemark N, et al: The economic burden of depression. Gen Hosp Psychiatry 8:387394, 1986 Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, et al: Risk of recurrence following discontinuation of lithium treatment in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 48:1082 1088, 1991 Terman M, Terman JS, Quitkin FM, et al: Light therapy for seasonal affective disorder. Neuropsychopharmacology 2:12 2, 1989 Thase ME: Relapse and recurrence in unipolar major depression: short-term and long-term approaches. J Clin Psychiatry 51 (No 6, Suppl):5157, 1990 Thase ME, Frank E, Mallinger AG, et al: Treatment of imipramine-resistant recurrent depression, III: efficacy of monoamine oxidase inhibitors. J Clin Psychiatry 53:511, 1992 Tsuang MT, Simpson JC: Schizoaffective disorder: concept and reality. Schizophr Bull 10:1425, 1984 Ursano RJ, Silberman EK: Individual psychotherapies, in American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988, pp 855 889 U.S. Department of Health and Human Services: Depression in Primary Care, Vol 2: Treatment of Major Depression. Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research, 1993 Wehr TA: Improvement of depression and triggering of mania by sleep deprivation. JAMA 267:548551, 1992 Weissman MM, Leaf PJ, Bruce ML, et al: The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity, and treatment. Am J Psychiatry 145:815 819, 1988a Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL, et al: Affective disorders in five United States communities. Psychol Med 18:141153, 1988b Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al: The functioning and well-being of depressed patients. JAMA 262:914919, 1989 Wright JH, Thase ME: Cognitive and biological therapies: a synthesis. Psychiatric Annals 22:451458, 1992 Zajecka JM, Fawcett J: Antidepressant combination and potentiation. Psychiatr Med 9:5575, 1991