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El acfeno es una reaccin del sistema nervioso ante una actividad elctrica aberrante, auditiva o somatosensorial. El diagnstico se basa en la exploracin de la audicin, las pruebas de imagen y el examen cervicomandibular. El consejo profesional respecto a la benignidad del proceso, la utilizacin de esteroides y psicofrmacos, las terapias sonoras, el tratamiento osteomuscular o la estimulacin transcraneal magntica pueden mejorar el control del acfeno.
Puntos clave
El acfeno es una reaccin en la va auditiva ante una actividad elctrica aberrante del sistema auditivo o somatosensorial. El diagnstico se basa en la exploracin de la audicin, imagen y exploracin osteomuscular cervicomandibular. Los acfenos pulstiles corresponden generalmente a alteraciones vasculares y requieren un protocolo individualizado. El tratamiento de la causa no siempre es resolutivo en el acfeno. El consejo profesional respecto a las posibilidades de habituacin es fundamental. La administracin de esteroides (sistmicos o intratimpnicos), anticomiciales, antidepresivos o ansiolticos pueden mejorar el sntoma. Las terapias sonoras (reentrenamiento, audfonos, terapias de discriminacin auditiva) son una buena posibilidad. El tratamiento de la patologa cervicomandibular mejora los casos relacionados con estas alteraciones. Las perspectivas teraputicas futuras son la estimulacin magntica transcraneal en reas corticales hiperactivas y el desarrollo de frmacos antiglutaminrgicos.
El acfeno es la percepcin de sonido en ausencia de una fuente externa de emisin acstica; es una percepcin auditiva fantasma1. La contaminacin acstica y el envejecimiento de la poblacin son las posibles razones para el incremento progresivo de su incidencia anual, que se ha establecido en torno al 1 o 2% segn los autores, y su prevalencia entre el 10 y 15%. El 1% de la poblacin refiere un acfeno grave capaz de interferir en las actividades y calidad de una vida normal2. La ciencia del acfeno ha vivido en los ltimos aos un avance en cuanto a la comprensin de los mecanismos implicados y el diseo de estrategias teraputicas ms eficaces. De su consideracin como un fenmeno puramente coclear, el acfeno se considera actualmente una manifestacin del sistema nervioso central (SNC) en respuesta a una alteracin generalmente perifrica3. Todo ello ha sido posible gracias al desarrollo de modelos animales, los avances en las tcnicas electrofisiolgicas y el advenimiento de la neuroimagen funcional (resonancia magntica funcional, tomografa por emisin de positrones [PET]).
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Tabla I.
Causas otolgicas Otitis media aguda y otitis serosa Otosclerosis Hydrops endolinftico y enfermedad de Mnire Persistencia de la arteria estapedial Enfermedades sistmicas Hipertensin arterial/frmacos antihipertensivos (enalapril, verapamil) Arteriosclerosis Diabetes Arritmias y valvulopatas Enfermedad tiroidea Anemia Embarazo Migraa Enfermedades arteriales Arteriosclerosis carotdea o subclavia Cartida o arteria basilar tortuosa o aberrante Dehiscencia del canal carotdeo Malformacin o fstula arteriovenosa Aneurisma carotdeo. Displasia fibromuscular Sndrome de compresin vascular del VIII par Enfermedad de Paget (fstulas arteriovenosas) Enfermedades venosas Sndrome de hipertensin intracraneal benigna Bulbo yugular procidente Estenosis del seno venoso transverso Cervical Compresin vascular extrnseca por masa cervical Neoplasias Glomus yugular/timpnico
La activacin de vas neuronales no implicadas regularmente en el procesamiento auditivo puede provocar interacciones cruzadas entre los diferentes sistemas sensoriales y ser la causa de la modificacin de las caractersticas del acfeno en funcin de los movimientos en la musculatura de cabeza y cuello. La va extralemniscal podra estar activada en estos pacientes y podra explicar la asociacin entre acfeno, depresin y ansiedad4.
Dehiscencia del canal carotdeo en el promontorio coclear, que contacta la pared de la arteria cartida interna con el laberinto membranoso.
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SP. En algunas ocasiones, la presencia de bucles de la arteria cerebelosa anteroinferior, en el conducto auditivo interno, puede irradiar su pulso al odo interno a travs del contacto con el hueso del peasco (fig. 3).
Estrategias en el tratamiento
El tratamiento del acfeno se basa en 2 estrategias: el tratamiento de la etiologa (si se conoce) y el tratamiento de la reaccin del SNC a esta etiologa. Reducir al mximo el dao en el rgano perifrico limita los cambios compensatorios que hace el SNC y, por lo tanto, prevendr la aparicin del acfeno. Sin embargo, no siempre se cumple este principio y debemos recurrir a tratamientos sintomticos que actan directamente en el SNC. En el diseo del tratamiento debemos ser capaces de individualizar el mismo para cada paciente atendiendo a sus caractersticas y sntomas, as como de disponer de un equipo multidisciplinario (otorrinolaringlogo, audilogo, audioprotesista, psiquiatra y psiclogo) para cubrir todas las posibilidades teraputicas (fig. 4).
Consejo teraputico
Para facilitar la habituacin al acfeno y reducir su atencin, es fundamental desmitificar las falsas ideas que el paciente asocia a su acfeno. Nuestro consejo, basado en el modelo neurofisiolgico, incluye una explicacin detallada sobre el funcionamiento del sistema auditivo incidiendo en las posibles causas concretas que afectan a cada paciente13. Se expone el papel del reflejo de alarma que genera el acfeno cuando lo asociamos a ideas de mal pronstico y de incapacidad, y cmo la habituacin, y en consecuencia la reduccin de su percepcin, tiene lugar cuando eliminamos estas falsas creencias. La funcin del sistema lmbico es relevante en la reaccin psicolgica (ansiedad, depresin, insomnio) y su tratamiento debe ser prioritario. Se recomienda la utilizacin de sonido ambiental confortable en todos los pacientes, con el fin de reducir la presencia del acfeno (fig. 4).
Modulacin somatosensorial
La interrelacin entre la va auditiva y la somatosensorial en varios niveles neuronales puede ser responsable de que una agresin en la zona cervical o craneal genere acfenos (sndrome de latigazo cervical, contractura de la musculatura, patologa dentaria o de la articulacin temporomandibular). Se conoce con el trmino de acfeno somatosensorial12. Por otro lado, el 65% de los acfenos, independientemente de la causa que los haya producido, sufren variaciones en intensidad o frecuencia segn estimulemos movimientos orofaciales o puntos gatillo musculares.
Tratamiento de la etiologa
Las enfermedades inflamatorias de odo medio deben tratarse sin demora (antibiticos, antinflamatorios o drenaje quirrgi-
Alteraciones neuropsiquitricas
La presencia de neoplasias, traumatismos, enfermedades isqumicas, metablicas o degenerativas en el SNC pueden generar acfenos. El hecho de que una proporcin importante de pacientes describe la aparicin de su acfeno en el contexto de un cuadro de ansiedad o depresin podra relacionar etiolgicamente ambas entidades. El acfeno puede aparecer como efecto secundario de algunos frmacos (antidepresivos, anticomiciales) o manifestarse tras la interrupcin brusca de benzodiacepinas. Una correcta anamnesis en la relacin temporal entre frmaco y acfeno podra ayudarnos en el diagnstico.
Figura 3.
Imagen de resonancia magntica con un bucle de la arteria cerebelosa anteroinferior en el conducto auditivo interno.
Estos bucles pueden provocar, en algunos casos, un sndrome de compresin del VIII par craneal.
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co). La otosclerosis requerir una estapedo o estapedectoma o bien la utilizacin de un audfono. La hipoacusia del odo interno debe ser tratada con corticoides y vasodilatadores cuando se produce de forma brusca (sordera sbita o traumatismo acstico agudo). Pueden aplicarse corticoides va intratimpnica en los casos resistentes a la terapia oral o intravenosa14. El uso de betahistina, esteroides, diurticos, dietas pobres en sal y el control de las infecciones respiratorias pueden ayudarnos a controlar las crisis de la enfermedad de Mnire15. El diagnstico de un neurinoma del VIII par requiere ciruga en la mayora de casos, aunque su reseccin no mejora el acfeno en la mayora de ellos. Los factores somatosensoriales (cervicales, mandibulares) requieren un tratamiento especfico, pero pueden disminuir las fluctuaciones y la intensidad del acfeno (anestsicos locales, electroestimulacin, frulas de descarga, rehabilitacin cervical, etc.).
se ha demostrado en estudios clnicos aleatorizados (pentoxifilina, nimodipino y ginkgo biloba16). El empleo de corticoides por va oral, intravenosa o intratimpnica puede contribuir al control de enfermedades agudas o fluctuantes del odo interno (metilprednisolona, 1 mg/kg/da durante 2-3 semanas, con reduccin progresiva). Los anticomiciales, si bien con ms efectos secundarios, pueden ser tiles en acfenos recientes y con escasa prdida auditiva. La gabapentina muestra resultados variables segn los estudios17, y la pregabalina se encuentra actualmente en investigacin en varios ensayos multicntricos. El sulpiride o el acamprosato han resultado ser tiles en estudios aislados. El bloqueo de los receptores NMDA de la va auditiva es la diana ms prometedora hoy en da, y frmacos como el neramexano se encuentran ya en fase III de su ensayo18.
Terapias sonoras
Si la hipoacusia es la responsable de la reorganizacin de la representacin cortical del sonido y por tanto, de la aparicin del acfeno, la estimulacin acstica podra revertir esos cambios y mejorar los sntomas. Adems, el sonido externo reducir el contraste del silencio con el acfeno y ste ser menos perceptible.
Tratamiento farmacolgico
Durante dcadas, los vasodilatadores han sido y son los frmacos ms utilizados en el abordaje del acfeno. Su eficacia no
Figura 4.
Figura esquemtica utilizada en el consejo mdico que se ofrece al paciente con acfenos.
Odo interno
Frmacos Sistema somatosensorial Reflejo de alerta Nivel subcortical Consejo cognitivo Sistema lmbico Tratamiento cervical y mandibular
Terapia acstica
rTMS
Se exponen de una forma grfica los mecanismos implicados en la molestia y reaccin del acfeno y los diferentes abordajes teraputicos. rTMS: estimulacin transcraneal magntica repetitiva.
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La estimulacin de las reas de frecuencia daadas a travs de ejercicios de discriminacin auditiva ha aportado una respuesta positiva en el tratamiento del acfeno22. El entrenamiento en discriminacin auditiva y multisensorial (visual) puede favorecer la capacidad del paciente para desfocalizar la atencin sobre el acfeno y reducir su impacto e intensidad.
Abordaje psicopsiquitrico
El tratamiento de las enfermedades psiquitricas (depresin, ansiedad, neurosis obsesiva, etc.) es fundamental y debe ser prioritario en el manejo del acfeno. Los antidepresivos reducen el componente emocional del acfeno cuando ste es relevante. Los ansiolticos pueden mejorar el estado del paciente en fases iniciales y agudas, pero no deben mantenerse mucho tiempo, dado el efecto negativo que tienen sobre los procesos neuronales de habituacin. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado, en estudios multianlisis, su efectividad en el control del acfeno23.
13. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol. 2000;11:162-77. 14. Plaza G, Herraiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden hearing loss after failure of intravenous therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:74-8. 15. Morales-Luckie E, Cornejo-Surez A, Zaragoza-Contreras A, et al. Oral Administration of prednisone to control refractory vertigo in Mnires disease: a pilot study. Otol Neurotol. 2005;26:1022-6. 16. Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003852. 17. Bauer CA, BrozoskI TJ. Effect of gabapentin on the sensation and impact of tinnitus. Laryngoscope. 2006;116:675-81. 18. Suckfll M, Jastreboff P, Walter U, et al. Safety and efficacy of Neramexane in tinnitus. A randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Proceedings of the IX International Tinnitus Semminar. Gteborg, June. 2008. OR-13. 19. Herraiz C, Hernandez FJ, Plaza G, et al. Long-term clinical trial of tinnitus retraining therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:774-9. 20. Henry JA, Loovis C, Montero M, et al. Randomized clinical trial: group counseling based on tinnitus retraining therapy. J Rehabil Res Dev. 2007;44:21-32. 21. Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. Acta Otolaryngol Suppl. 2006;(556):64-9. 22. Herraiz C, Diges I, Cobo P, et al. Cortical reorganisation and tinnitus: principles of auditory discrimination training for tinnitus management. Eur Arch Otorhinolaryngol DOI 10.1007/s00405-008-0757-y (accepted June. 2008). 23. Martinez Devesa P, Waddell A, Perera R, ET AL. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1): CD005233. 24. Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical effects. Prog Brain Res. 2007;166:359-67.
Bibliografa comentada
Herraiz C, Aparicio JM. Claves diagnsticas en el acfeno pulstil (somatosonido). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:426-33. Revisin de 80 casos con acfenos pulstiles. Se expone el algoritmo seguido para el diagnstico, se comenta las entidades ms frecuentes y las claves fundamentales para su reconocimiento. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol. 2000;11:162-77. Artculo que expone detalladamente el modelo neurofisiolgico del acfeno, el papel de la habituacin y la interrelacin con los aspectos psicoemocionales. Describe los mecanismos y la prctica de la terapia de reentrenamiento para el acfeno. Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial magnetic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical effects. Prog Brain Res. 2007;166:359-67. Revisin actualizada de los resultados de la estimulacin magntica transcraneal en el acfeno. Exposicin de los diferentes estudios publicados en los ltimos 5 aos y discusin sobre las indicaciones y modo de aplicacin para obtener resultados ms eficaces. Moller A. The role of neural plasticity in tinnitus. Prog Brain Res. 2007;166:37-45. Interesante artculo que sintetiza los posibles mecanismos implicados en la generacin del acfeno, con nfasis en el papel de la plasticidad neural, los procesos de reorganizacin cortical y la activacin de vas cerebrales secundarias en los sntomas asociados al acfeno.
JANO 12-18 DE DICIEMBRE DE 2008. N. 1.720.
Bibliografa
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