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ACTUALIZACIN

Sndrome coronario agudo


T. Segura de la Cal, S.A. Carbonell San Romn y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Sndrome coronario agudo - Factores de riesgo cardiovascular - Placas de ateroma

Resumen
Los sndromes coronarios agudos se definen como la presentacin aguda de la cardiopata isqumica. Su mecanismo fisiopatolgico reside en la inestabilidad de las placas de ateroma preexistentes en la luz de las arterias coronarias, y su traduccin clnica comprende la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y la muerte sbita. La introduccin del trmino sndrome coronario agudo en 1985 y su clasificacin, segn los hallazgos electrocardiogrficos, en SCASEST y SCACEST, permite una correlacin directa entre el mecanismo fisiopatolgico subyacente y el evento agudo. Su deteccin y comprensin es fundamental para la toma de decisiones de manera rpida y adecuada. Otras herramientas de uso habitual en la prctica clnica diaria son marcadores de lesin miocrdica, tcnicas invasivas (coronariografa) y tcnicas de imagen; cuyo papel es crucial tanto para el diagnstico como para el tratamiento de estos pacientes, aunque la primera aproximacin siempre se har conforme a los hallazgos electrocardiogrficos.

Keywords:
- Acute coronary syndromes - Cardiovascular risk factors - Atheromatous plaques

Abstract
Acute coronary syndrome
Acute coronary syndrom is the term used for the acute presentation of ischaemic cardiopathy. Its physiopathological mechanism is triggered first by the inestability of preexisting atheromatous plaques within the coronary arteries. And its acute clinical expression varies between angina, heart attack and sudden death. In 1985 the terminology ACS (acute cronary syndrom) was introduced and its clasification in NSTE-ACS or STEMI (depending on the ECG features) gives us the possibility of a direct correlation between the underlying pathophysiological mechansim and the acute event. Detecting and understanding this mechanism is essential to quickly and confidently decide the best managment of our patients. We are provided by other tools which can help us in the diagnosis and treatment of these patients, as examples: serum markers of myocardial injury, coronariography and other imaging techniques.

Epidemiologa
La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en los pases desarrollados. Dentro de ella, la enfermedad arterial coronaria es la manifestacin ms prevalente y est asociada a una alta morbimortalidad1. La cardiopata isqumica (CI) puede presentarse clnicamente como insuficiencia cardiaca, angina de pecho estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sbita.

Estos tres ltimos se agrupan bajo el trmino sndrome coronario agudo (SCA) y asocian a corto plazo un mayor compromiso vital para el paciente. En los ltimos aos se ha observado en Europa una reduccin relativa de la proporcin de SCA sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST) con respecto a la del SCA con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST). Asimismo, se ha observado una reduccin en la mortalidad a corto y largo plazo asociada a ambas patologas, fundamenMedicine. 2013;11(37):2233-9

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talmente gracias a los avances en terapias de reperfusin, mayor accesibilidad a la angioplastia primaPorcentaje de estenosis luminal ria, aparicin de la terapia antitrombtica moderna y estrategias de prevencin secundaria2,3. Frecuencia de la placa Si nos referimos a la mortalidad hospitalaria, sta es mayor para los pacientes con SCACEST, en cambio, la mortalidad a los 6 meses es similar tanto para SCACEST como para SCASEST. Esta diferencia en la mortalidad asociada a corto y largo plazo en el caso del SCASEST se explica porque el perfil de pacientes que presentan SCASEST tiende a ser de edad ms avanzada, y por tanto, con maFig. 1. Riesgo de complicaciones asociado a las placas de ateroma. yor comorbilidad asociada (especialmente diabetes mellitus DM e insuficiencia renal IR), que los pacientes con SCACEST2,3. El dolor torcico constituye uno Todos ellos resultan en una perfusin miocrdica por debajo de los motivos de consulta ms frecuente en los Servicios de de las necesidades del msculo cardiaco. Urgencias, as como de hospitalizacin4. Identificar a aquellos que sufren un SCA dentro de esta elevada proporcin de pacientes constituye un reto diagnstico. Rotura de placa seguida de formacin Se calcula que entre uno de cada 6 hombres y entre una de de trombo no oclusivo cada 7 mujeres morirn en Europa a causa de un infarto de miocardio. Produce rpido crecimiento de la placa, con la consecuente reduccin aguda del grado de perfusin miocrdica, y posibilidad de embolizacin distal de fragmentos trombticos. Fisiopatologa La traduccin electrocardiogrfica de este proceso son los y nomenclatura SCASEST, que clnica y anatomopatolgicamente, comprenden tanto la angina inestable como el infarto de miocarLa aterotrombosis constituye una enfermedad inflamatoria dio subendocrdico (IAM no Q). La distincin entre uno y crnica que se inicia con la disfuncin endotelial, de manera que favorece el paso de molculas de colesterol LDL al espacio subendotelial, lo que se contina de una serie de mecanismos oxidativos e inflamatorios que, implicando a fibroFormacin de trombo oclusivo blastos, clulas musculares, citoquinas y clulas inflamatorias, favorecen la formacin de la placa de ateroma5. Morfolgicamente la placa de ateroma presenta un nSCACEST cleo lipdico constituido por steres de colesterol (core lip- IAM transmural dico), y una cubierta constituida por clulas inflamatorias, Fisura sobre placa de ateroma (salvo intervencin) msculo liso y colgeno. Segn el tamao y la proporcin de sus componentes, la placa de ateroma ser ms o menos vulnerable, que se traduce en susceptibilidad a presentar fisuras Exposicin de material subendotelial SCASEST Activacin de la coagulacin o fracturas en su superficie. Las placas vulnerables sern - Angina inestable Trombosis sobre la placa de ateroma aquellas con mayor contenido lipdico e inflamatorio, mien- IAM no Q tras que aquellas con alto contenido fibroso constituirn placas ms estables (fig 1). En cambio, dada la mayor frecuencia relativa de las plaFormacin de trombo no oclusivo cas aterosclerticas pequeas frente a las de mayor tamao, aunque estas sean menos vulnerables sern las que, en trmiFig. 2. Inestabilidad de una placa de ateroma y eventos secundarios. Mecanos absolutos, produzcan mayor proporcin de eventos conismos fisiopatolgicos de los sndromes coronarios agudos. SCASEST: ronarios agudos. sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST; IAM: infarto agudo Los procesos que pueden ocurrir sobre una placa de aterode miocardio. ma produciendo un SCA se comentan a continuacin (fig. 2).
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otro en la prctica clnica diaria se realiza en funcin de que asocien aumento de marcadores de lesin miocrdica en plasma. Se agrupan tambin bajo esta terminologa aquellos procesos en los que se forma un trombo temporalmente oclusivo, que como regla general se resuelve en menos de 20 minutos, y que clnicamente se traduce en la aparicin de angina de reposo.

Prevencin primaria y secundaria de la cardiopata isqumica. Prevencin de la aterosclerosis


Por regla general la CI se debe a la convergencia de varios factores. En la mayora de los casos de enfermedad cardiovascular (ECV) lo que se detectan son pequeas alteraciones en varios factores de riesgo, ms que una alteracin extrema de un nico factor (fig. 3). Los factores predisponentes (por ejemplo, los genes) pueden interactuar con los ambientales, de manera que su combinacin conduzca a anomalas metablicas como: hipertensin arterial (HTA), obesidad, DM y dislipidemia (DL). Finamente, estas alteraciones metablicas producen la ateroesclerosis que finalmente conduce a una ECV latente5. Dado que esta aterosclerosis es el proceso gradual que subyace a la ECV, la distincin entre prevencin primaria y secundaria de ECV es en muchos casos arbitraria. El reconocimiento de estos factores que intervienen en la progresin de la aterosclerosis tiene utilidad clnica6-8. Algunos de ellos sern tiles para predecir el riesgo, y otros factores constituirn dianas de intervencin para reducirlo. Algunos factores como el tabaquismo y la presin arterial van a incluirse en ambas categoras (fig. 4). Como esquema general, se pueden utilizar tres aproximaciones para reducir la carga de ECV en la poblacin: 1. Recomendaciones generales a nivel poblacional. 2. Identificar a los individuos de alto riesgo para que sean diana de las medidas de prevencin primaria. 3. Intervenciones teraputicas para la prevencin secundaria en aquellos pacientes con ECV conocida.

Rotura de placa seguida de formacin de un trombo oclusivo


Si se produce dicha rotura tiene lugar la consecuente isquemia del msculo cardiaco dependiente de la arteria coronaria implicada, de instauracin sbita. Esto produce lesin aguda del miocardio cuya traduccin electrocardiogrfica es la elevacin persistente del segmento ST en aquellas derivaciones que registran el territorio afectado, por lo que estos procesos se agruparn bajo el trmino SCACEST, produciendo un infarto de miocardio transmural (infarto Q).

Crecimiento lento de la placa de ateroma a lo largo del tiempo


Se producen lentamente episodios repetidos de isquemia reversible. Esto conduce al desarrollo de circulacin colateral para la irrigacin de la regin comprometida. En este contexto, la oclusin completa de la arteria enferma puede cursar de manera silente, sin expresividad clnica; o bien, en los casos en los que la circulacin colateral sea insuficiente, dar lugar a un SCA, que electrocardiogrficamente se agrupar dentro de los SCASEST y clnica, y anatomopatolgicamente se corresponder con un infarto subendocrdico, ya que el tejido se encuentra relativamente protegido de la isquemia gracias a estas colaterales, que limitan la isquemia y el tejido necrosado. Todos estos procesos se presentan clnicamente con dolor torcico como sntoma principal, y ste pone en marcha una serie de actuaciones diagnsticas y teraputicas por parte del personal sanitario. La prueba diagnstica inicial es el electrocardiograma (ECG) y es el que va a permitir clasificar a los pacientes en las categoras de SCACEST y SCASEST. En el primer caso, el objetivo teraputico primario va a ser el conseguir una rpida y completa reperfusin miocrdica mediante angioplastia primaria o fibrinlisis3. En el caso de los SCASEST la estrategia inicial va a ser la de aliviar la isquemia y por tanto los sntomas2. Paralelamente, se deber prestar atencin a la evolucin del paciente desde el punto de vista sintomtico, electrocardiogrfico y analtico, (especialmente en cuanto a los marcadores de lesin miocrdica), vigilando los cambios en ellos. Debe tenerse en mente que existen casos en los que el SCA no tiene una etiologa aterosclertica, y en cambio est explicado por procesos como arteritis, diseccin, tromboembolismo, anomalas congnitas o abuso de cocana, as como las propias complicaciones que pueden desarrollarse durante un cateterismo.

Factores predisponentes Sexo Antecedente familiar Otros genes

Factores ambientales Dieta/alcohol Sedentarismo Tabaquismo

Anomalas metablicas Obesidad Diabetes Dislipidemia Hipertensin Inflamacin Marcadores de enfermedad aterosclertica latente Prueba de esfuerzo Puntuacin de calcio (TC) CPR de alta sensibilidad HVI (ecografa) Enfermedad aterosclertica manifiesta -IM -ACV -Angina -AIT -Vasculopata perifrica

Fig. 3. Cardiopata isqumica como enfermedad multifactorial. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; CPR: protena C reactiva; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IM: infarto de miocardio; TC: tomografa computadorizada.

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FACTORES NO MODIFICABLES Edad Sexo Antecedente familiar

FACTORES MODIFICABLES Tabaquismo Sedentarismo Presin arterial Lpidos Diabetes Obesidad Dieta Alcohol Protena C reactiva (Inflamacin)

PREVENCIN FARMACOLGICA AAS Bloqueadores beta IECA

PRUEBAS DIAGNSTICAS DETECCIN SELECTIVA Prueba de esfuerzo Ecocardiograma TC

ESTRATEGIAS INTERVENCIONISTAS Intervencionismo percutneo Ciruga de derivacin coronaria

dable consiste en reducir las grasas saturadas a menos del 10% del total calrico; preferentemente se indica la supresin de los cidos grasos trans de la dieta; el consumo de sal se restringe a 5 g/da; se recomiendan 2-3 piezas de fruta; as como 2-3 raciones de vegetales diarias; el consumo de pescado al menos 2 veces por semana; el consumo de fibra y la restriccin del consumo de alcohol (20 g/da en hombres, equivalente a dos vasos de vino; y 10 g/da en mujeres).

Actividad fsica La actividad fsica y el ejercicio aerbico reduce el RCV tanto en paPREDICTORES DE RIESGO DIANAS PARA LA cientes sanos como en aquellos con REDUCCIN DEL RIESGO historia de ECV, y por el contrario el sedentarismo constituye uno de los FRCV ms importantes. Fig. 4. Factores en la progresin de la ateroesclerosis. Estrategias a tener en cuenta. Interrelacin. AAS: cido acetilsaliclico; Eco: ecografa; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; TC: Para los individuos sanos de tomografa computadorizada. cualquier edad se recomienda realizar entre 2,5-5 horas/semana de actividad moderada, o entre 1-2,5 Estrategia poblacional horas/semana de ejercicio vigoroso (recomendacin IA). En caso de enfermedad cardiovascular previa se recomienda que Las dianas para la poblacin general en el control de factores realicen programas de entrenamiento progresivo, aerbico, de riesgo (FR) cardiovascular estn dirigidas a la reduccin de de intensidad moderada o incluso vigorosa, durante periodos los factores de riesgo modificables, para as prevenir la apade 30 minutos y al menos 3 veces por semana. ricin de la aterosclerosis. Comprenden actuaciones sobre Control del peso tabaquismo, dieta, actividad fsica, control de peso, factores Se recomienda un ndice de masa corporal (IMC) entre 18,5 psicosociales, control tensional, colesterol y diabetes. Estas y 25 kg/m2 (IA) y mantener un permetro de circunferencia medidas se han demostrado coste efectivas. abdominal menor de 94 cm en hombres y de 80 cm en muTabaco jeres. Constituye el FR modificable ms importante por su prevaFactores psicosociales lencia y porque cuando se disminuye o elimina su consumo Las intervenciones psicolgicas pueden contrarrestar el esse reduce claramente el desarrollo o progresin de la aterostrs psicosocial y promover los hbitos de vida saludables, clerosis. Los varones fumadores presentan un riesgo entre por lo que de ser necesaria la terapia psicolgica para reducir tres y cuatro veces mayor al de los no fumadores. el RCV, esta est recomendada (recomendacin IA). Se recomienda evitar el tabaco, incluso en su forma pasiEn caso de depresin o ansiedad se podr considerar el va, ya que tambin constituye un factor de riesgo cardiovasuso de medicacin y otras terapias especficas (recomendacular (FRCV) (recomendacin IB). Asimismo, se recomienda cin IIa A), aunque la evidencia de su efecto sobre la ECV ofrecer a los fumadores la ayuda necesaria para abandonar el an no est completamente establecida. hbito tabquico (recomendacin IA). Segn estudios realizados, parece que las terapias que asocian sustitutivos de la Control de la tensin arterial nicotina (en caso de necesitarlos) presentan mayor tasa de La HTA supone un incremento del riesgo. Este riesgo rexito. Inclusive, los parches de nicotina se han utilizado en lativo es mayor para la ECV que para CI, siendo importanpacientes con historia de cardiopata isqumica de manera te en ambas. Se recomienda mantener los niveles de tensin segura. Otros frmacos como vareneciclina y bupropin se arterial (TA) por debajo de 140/90 mm Hg. Y, al identificar asocian a una tendencia a que el paciente no recaiga, pero aquellos pacientes hipertensos, se les deber estimar su an no existen indicaciones claramente establecidas para su RCV. uso. Dieta Se debe recomendar una dieta saludable por ser la base de la prevencin de la ECV (recomendacin IB). Esta dieta salu2236
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Control lipdico Como recomendacin para la poblacin general, se debern mantener niveles de LDL por debajo de 115 mg/dl. Los ni-

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SCORE
15% y superior 10 - 14% 5 - 9% 3 - 4% Mujeres Riesgo de eventos cardiovasculares a 10 aos

2% 1% < 1%
Fumadoras
Edad

Hombres

No fumadoras

No fumadores

Fumadores

180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120
Tensin arterial sistlica (mm Hg)

7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 4

8 5 3 2 4 3 2 1 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 5

9 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 5 6 3 34 2 3 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 6 3 2 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 7 7 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 8

13 9 6 4 8 5 3 2 4 3 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 4

15 10 7 5

17 12 8 5

19 13 9 6

22 16 11 7 13 9 6 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 0 0 0 8

65

14 9 6 4

16 11 8 5

19 13 9 6

22 15 11 7 15 6 10 7 5

26 16 13 9 18 12 9 6

26 18 13 9 18 12 8 6 12 8 5 4 7 5 3 2 2 1 1 1 4

30 21 15 10 21 14 10 7 13 9 6 4

35 25 17 12 24 17 12 8 16 11 8 5

41 29 20 14 28 20 14 10 19 13 9 6

47 34 24 17 33 24 17 12 22 16 11 8 14 10 7 5 4 3 2 1 8

9 10 11 6 7 8 4 5 5 3 3 4 5 3 2 1 2 2 1 1 0 0 0 0 5 5 4 2 2 3 2 1 1 0 0 0 0 6 6 4 3 2 3 2 1 1 1 0 0 0 7

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9 11 13 6 7 9 4 5 6 3 3 4 6 4 3 2 4 2 2 1 1 1 0 0 4 7 5 3 2 4 3 2 1 1 1 1 0 5

55

8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 5 3 2 2 1 1 1 1 6 6 4 3 2 2 1 1 1 7 7 5 3 2 2 1 1 1 8

180 160 140 120 180 160 140 120

50

8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 2 2 1 1 5 3 2 1 1 6 3 2 2 1 7

40 Colesterol (mmol/l)

150 200 250 300 mg/dl

Fig. 5. Tabla de estimacin de riesgo cardiovascular que recomienda la Sociedad Europea de Cardiologa y adaptada para la poblacin espaola. Posibilidad de clculo online.

veles de colesterol HDL se asocian inversamente al desarrollo de aterosclerosis prematura. Los factores que elevan el colesterol HDL son el ejercicio fsico, una dieta baja en grasas y las hormonas sexuales femeninas, que desde el punto de vista farmacolgico constituyen una lnea en desarrollo. Control glucmico El riesgo de CI aumenta tanto en los diabticos insulinodependientes como independientes. Las mujeres diabticas son ms propensas a la CI que los varones. Se consideran normales niveles de Hb1Ac menores de 7%.

Estrategia individualizada. Estratificacin del riesgo individual. Mecanismos de prevencin especficos


Teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de la aterosclerosis se han desarrollado tablas de estimacin de RCV, que adems permiten evaluar la progresin del RCV a lo largo del tiempo. Tablas de riesgo cardiovascular Las utilidades que ofrecen1 son las siguientes:
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TABLA 1

Clasificacin de la hipertensin arterial (HTA)


TA ptima: TAS < 120 mm Hg y TAD < 80 mm Hg TA normal: TAS 120-129 mm Hg y/o TAD 80-84 mm Hg TA alta normal: TAS 130-139 mm Hg y/o TAD 85-89 mm Hg HTA grado I: TAS 140-159 mm Hg y/o TAD 90-99 mm Hg HTA grado II: TAS 160-179 mm Hg y/o TAD 100-109 mm Hg HTA grado III: TAS 180 mm Hg y/o TAD 110 mm Hg HTA sistlica: TAS 140 mm Hg, mientras TAD < 90 mm Hg
TA: tensin arterial TAD: TA diastlica; TAS: TA sistlica.

ejemplo microalbuminuria: 30 a 300 mg en orina de 24 horas); o bien con insuficiencia renal crnica (IRC) severa, grado igual o mayor a 4 (tasa de filtrado glomerular TFG) menor de 30 ml/min/1,73 m2), score igual o mayor de 10%. Pacientes de alto riesgo cardiovascular. Son aquellos con un slo FRCV muy descompensado como HTA severa o dislipidemia familiar; IRC moderada, grado 3 (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2); o bien score igual o mayor al 5% y menor de 10% a los 10 aos. Pacientes de moderado riesgo cardiovascular. Son pacientes con score igual o mayor a 1% y menor de 5% a los 10 aos. Pacientes de bajo riesgo cardiovascular. Se considerarn de bajo riesgo los pacientes con score menor de 1% y sin FRCV que indiquen riesgo moderado.

1. Permiten clasificar al paciente dentro de un grupo de riesgo, para de este modo tomar las medidas teraputicas adecuadas y obtener informacin pronstica (riesgo de ECV a los 10 aos). 2. Dado que un bajo riesgo absoluto en una persona joven puede suponer un elevado riesgo relativo se han desarrollado tambin tablas de riesgo relativo que valoran la necesidad de cambios de estilo de vida en pacientes jvenes. 3. Para el clculo se necesita conocer: edad, sexo, tabaquismo, TA y colesterol total. 4. Se debe tener en cuenta que en algunos casos el riesgo puede ser mayor que el estimado por dichos scores, como son los casos de sujetos con vida sedentaria, obesos (ms acusado en obesidad central), antecedentes familiares de ECV, socialmente inadaptados, bajo colesterol HDL o triglicridos elevados, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), DM sin dao en rganos diana y en asintomticos con evidencia de arterosclerosis subclnica (enfermedad vascular perifrica EAP, disfuncin erctil de causa vascular). 5. Se dispone de dos tablas de RCV (fig. 5) adaptadas segn el riesgo asociado al pas de procedencia del paciente, siendo Espaa considerada como pas de bajo RCV global. Grupos de riesgo Pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Son pacientes de muy alto riesgo los que tienen ECV documentada (coronariografa, resonancia magntica RM, ecocardiografa de estrs o tomografa computadorizada TC); IAM previo; SCA previo; angioplastia transluminal percutnea (ACTP) o by-pass previo; ictus isqumico o EAP. Tambin lo son personas con DM (ya sea tipo 1 o 2) que asocia al menos un FRCV o dao en rganos diana (por

Aplicacin de las herramientas de prevencin segn el riesgo cardiovascular


Aplicacin de la prevencin sobre la tensin arterial Clasificacin de los pacientes segn los niveles de tensin arterial. La clasificacin segn los niveles de TA queda reflejada en la tabla 1. Recomendaciones dirigidas a los pacientes hipertensos (fig. 5). En todos los pacientes hipertensos se recomiendan los hbitos de vida saludables mencionados para la poblacin general. En todos la TA sistlica (TAS) que tenemos como objetivo es menor de140 mm Hg y la TA diastlica (TAD) menor de 90 mm Hg. Todas las clases de antihipertensivos (diurticos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina IECA, calcioantagonistas, ARA-II y bloqueadores beta) ofrecen similar eficacia y todos pueden recomendarse para la iniciacin o mantenimiento (recomendacin IA). En cuanto a las recomendaciones segn el grado de HTA son las siguientes: 1. HTA grado I (sin otros FRCV). Puede intentarse el control tensional con cambios en el estilo de vida durante un periodo de meses. En caso de fracaso iniciar tratamiento. 2. HTA grado I o II que asocia riesgo moderado. Puede intentarse el control tensional con cambios en el estilo de

TABLA 2

Esquema de recomendaciones segn niveles de colesterol y score de riesgo


Score <1% Evidencia 1a5% Evidencia 5 a < 10% o alto Evidencia 10% o muy alto Evidencia No I/C Estilo de vida I/C Considerar frmaco IIa/A Considerar frmaco IIa/A LDL < 70 mg/dl No I/C Estilo de vida I/C Considerar frmaco IIa/A Obligatorio frmaco IIa/A LDL 70 - 100 mg/dl I/C Considerar frmaco IIa/A Obligatorio frmaco IIa/A Obligatorio frmaco I/A LDL 100 - 155 mg/dl Estilo de vida I/C Considerar frmaco IIa/A Obligatorio frmaco I/A Obligatorio frmaco I/A LDL 155 - 190 mg/dl Estilo de vida IIa/A Considerar frmaco I/A Obligatorio frmaco I/A Obligatorio frmaco I/A LDL > 190 mg/dl Considerar frmaco

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vida durante un periodo de semanas. En caso de fracaso iniciar tratamiento (recomendacin IIb C). 3. HTA grado III. Se recomienda el inicio del tratamiento farmacolgico desde el primer momento, como en cualquier HTA con elevado riesgo cardiovascular (recomendacin I C). En todo paciente con HTA es obligatoria la estratificacin del riesgo (recomendacin I B) y bsqueda de lesin en rganos diana (FRCV independiente) (recomendacin IIa B). Todo paciente hipertenso con ECV establecida o con score igual o mayor de 5% debe considerar el inicio de tratamiento con estatinas (recomendacin IIa B). Los bloqueadores beta y las tiacidas no estn recomendados en HTA + FRCV metablicos (pueden incrementar el riesgo de DM) (recomendacin IIIA). En los paciente hipertensos con DM se recomienda siempre un IECA o un ARA-II (IA). Aplicacin de la prevencin sobre la diabetes mellitus El control intenso de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y de ECV. En la poblacin general la diana para la prevencin cardiovascular debe ser una HbA1c menor de 7,0% (menos de 53mmol/mol) (recomendacin IA). En pacientes con DM de larga duracin, reducciones de hasta HbA1c menor de 6,5% (es el nivel seguro ms bajo) pueden disminuir el riesgo de eventos microvasculares (recomendacin IIb B). La metformina constituye el frmaco de primera lnea. Usar siempre (si es tolerada y no est contraindicada) (recomendacin IIa B). En cuanto a las estatinas estn recomendadas en los pacientes diabticos para reducir el riesgo de ECV (recomendacin IA). El tratamiento intensivo de la TA en los pacientes diabticos reduce el riesgo de eventos, tanto micro como macrovasculares. El objetivo tensional en ellos se establece en cifras de TA menor de 140/80 mm Hg (recomendacin IA). No se recomienda el uso generalizado de antiagregantes en diabticos en ausencia de evidencia de enfermedad aterosclertica (recomendacin IIIA). Aplicacin de la prevencin sobre los lpidos El tratamiento inicial de la hiperlipidemia es la dieta baja en grasas (menos de 30-35% del aporte calrico total). Se prefiere que el aporte de grasas se produzca en forma de cidos grasos monoinsaturados, ya que estos incrementan los niveles de colesterol HDL (tabla 2). El objetivo para los niveles de colesterol LDL vara en funcin del RCV del paciente, entre 160 mg/dl para los de riesgo bajo, y niveles inferiores a 70 mg/dl para los pacientes de alto riesgo (por ejemplo: diabticos con microalbuminuria) siempre que sea posible. Disponemos de herramientas farmacolgicas para reducir los niveles de lpidos, en muchos casos indicados

desde un primer momento tras el diagnstico. En el caso de las estatinas, stas tienen adems propiedades pleiotrpicas, es decir, de estabilizacin de las placas de ateroma preexistentes, disminuyendo el riesgo de eventos agudos. Antiagregacin plaquetaria como prevencin primaria. Recomendaciones La terapia antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en dosis bajas est recomendada para todo paciente con HTA y ECV demostrada (recomendacin IA). En aquellos pacientes hipertensos sin ECV detectada pero con TFG reducida o pertenecientes a la categora de alto riesgo se puede considerar la antiagregacin con AAS en dosis bajas (recomendacin IIb A). La terapia antiagregante no est recomendada de forma rutinaria en diabticos sin evidencia de enfermedad arterosclertica conocida (recomendacin IIIA).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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