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Direccin General de Atencin Primaria de Salud

Protocolo

Atencin general de la persona adulta mayor en Atencin Primaria de la Salud

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ndice

Consideraciones generales

Actividades generales del ESF para la atencin de la persona adulta mayor 5 Subjetivo y Objetivo Valoracin Valoracin Valoracin Valoracin Valoracin fsica nutricional mental funcional socio familiar 6 6 7 7 8 9 9
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Apreciacin diagnstica Clasificacin de riesgo Plan Actividades preventivas a realizar en el adulto mayor Anexos Cuadro 1: Cuadro para la bsqueda de afecciones ms frecuentes en el adulto mayor Cuadro 2: Mini-Examen del Estado Nutricional Cuadro 3: Mini-Tamizaje de Nutricin en la comunidad Cuadro 4: Mini-Examen del estado mental de Folstein Cuadro 5: Escala de Pfeeffer Cuadro 6: Test de Isaacs Cuadro 7: Valoracin socio-familiar

9 10 10 11 11 12 13 13 16 17 18

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Manejo clnico de afecciones ms frecuentes en personas adultas mayores. Algoritmos 19 1. 2. 3. 4. Incontinencia urinaria Inmovilidad Inestabilidad Deterioro cognitivo y demencia 19 22 23 26 29

Bibliografa

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Consideraciones generales
Debe ser considerada persona adulta mayor toda aquella mayor de 60 aos. La prevencin constituye uno de los pilares fundamentales en la atencin del adulto mayor. Su objetivo es evitar el desarrollo de situaciones que, una vez implantadas, son difcilmente reversibles. Entre ellas, cabe destacar la inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, deterioro intelectual e iatrogenia, que en su da llegaron a ser consideradas por los clsicos de la geriatra (Bernard Isaacs) como los Gigantes de la geriatra. La valoracin clnica del adulto mayor es el proceso diagnstico multidimensional y usualmente multidisciplinario, destinado a cuantificar en trminos funcionales las capacidades y problemas mdicos, mentales y sociales del adulto mayor con la intencin de elaborar un plan de promocin de la autonoma. Este plan debe incluir actividades educativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras. La atencin debe realizarse dentro de un marco de respeto, evitando los estereotipos tales como: la infantilizacin (pensamiento equivocado de que el adulto mayor es similar a un nio), la presuncin de que oyen poco y que hay que gritarles a todos, que estn dementes, etctera.

Actividades generales del esf para la atencin de la persona adulta mayor


Registrar y mantener actualizado el registro de adultos mayores del rea de responsabilidad del ESF. Buscar activamente a los adultos mayores del territorio. En equipo, evaluar, clasificar segn riesgo y planificar la atencin de acuerdo a ello. Registrar a los/as vacunados/as segn normas del MSP y BS. Buscar activamente a los no vacunados/ as o con esquema incompleto. Vacunar o completar la vacunacin y orientar para la aplicacin del esquema complementario a grupos de riesgo. Investigar las principales causas de mortalidad de los adultos mayores en el territorio para construir estrategias de intervencin con el objetivo de aumentar la esperanza de vida. Relacionar las causas de mortalidad con las caractersticas del territorio, desenmascarando los factores de riesgo peculiares del mismo. Articular estrategias para eliminar o proteger frente a los factores de riesgo. Articular estrategias comunitarias e individuales para la prevencin especfica de los riesgos potenciales en esta etapa de la vida.

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Realizar evaluacin integral de la persona adulta mayor de riesgo o no riesgo segn protocolo, incluyendo visitas domiciliarias por el/la agente comunitario/a de salud, auxiliar de enfermera, licenciado/a en enfermera u obstetricia o mdico/a segn corresponda. Dispensar peridicamente la medicacin a pacientes crnicos. Realizar actividades de socializacin para la mejora de la calidad de vida de los adultos mayores del territorio mediante encuentros y/o convivencias grupales como paseos, fiestas, veladas, teatro popular, visitas culturales y/o actividades como manualidades, artsticas, etc. Realizar actividades educativas para abordar temas relacionados con sus derechos y afecciones, y para la prevencin de la violencia domstica. Estimular la realizacin de prcticas corporales y ejercicios fsicos acordes a la edad y caractersticas individuales. Educar a la comunidad sobre el cuidado de la persona adulta mayor.

Establecer objetivos y plan de cuidados individualizados Prevenir la discapacidad y promover la autonoma En las personas adultas mayores debemos tener en cuenta las dimensiones fsica, nutricional, funcional, mental y social: Valoracin fsica Valoracin antropomtrica: Proceda a la toma del peso y la medicin de la talla, para obtener el IMC (P/T2). En el adulto mayor el punto de corte segn el IMC es diferente del adulto joven, ya que al aumentar la masa grasa y disminuir la magra, precisa una cantidad mayor de reserva a fin de prevenir la desnutricin, por lo tanto:
IMC (kg/m2) MENOS DE 22 22 A 27 MAS DE 27

CLASIFICACION BAJO PESO EUTRFICO SOBREPESO

Subjetivo y Objetivo
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Fuente: adaptado de LIPS CHITZ, D.A: Screening for nutritional status in the elderly. Primary Care, 21 (1): 55-57, 1994

Presentamos en un mismo bloque ambos tems de la historia clnica para exponer la valoracin del adulto mayor en todas sus dimensiones fsica, nutricional, mental, funcional y socio familiar , abordando en cada una los aspectos subjetivos y objetivos. Objetivos de la valoracin: Conocer la situacin actual de la persona mayor y documentar los cambios en el transcurso del tiempo Identificar a la poblacin de mayor riesgo Mejorar la sensibilidad diagnstica para identificar problemas no referidos Conocer los factores de riesgo sociales y sanitarios para la planificacin de la atencin

En el caso de que no pueda tomar la talla real del paciente por alteracin de la anatoma de la columna, amputaciones o inmovilidad que impida que se ponga de pie, utilice la formula taln-rodilla para estimar la talla: Altura hombres: 64,19 (0.04 x edad) + (2.02 x altura de rodilla) Altura mujeres: 84.88 (0.24 x edad) + (1.83 x altura rodilla) Valoracin de enfermedades prevalentes: En los adultos mayores son particularmente prevalentes las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). Por tanto, deben buscarse sistemticamente para ser descartadas. Se anexa un esquema sencillo para la bsqueda de afecciones o discapacidades (Anexo-Cuadro1)

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Valoracin nutricional a. En la valoracin global del adulto mayor es importante valorar no slo los datos de peso y talla, sino adems investigar sobre: ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL: Dientes faltantes, flojos o deteriorados y dentaduras que no se ajustan bien y/o causan lesiones en la boca, o producen dificultad para comer. ENFERMEDAD: Cualquier enfermedad o condicin crnica que cambie la manera en que la persona se alimenta o hace que se alimente con dificultad, pone la salud nutricional del adulto mayor en riesgo. Ejemplos: Si se sufre de trastornos de memoria o confusin, es difcil recordar lo que se comi, cundo, o si no se ha comido. La depresin puede causar grandes cambios en el apetito, digestin, nivel de energa, peso y bienestar.

ALIMENTACIN INADECUADA: El comer muy poco o comer mucho es peligroso para la salud. Comer los mismos alimentos, da tras da, o no comer frutas, vegetales o productos lcteos tambin es causa de mala salud nutricional. SITUACIN ECONMICA: La persona que no tiene los ingresos mnimos necesarios para la compra de alimentos bsicos posiblemente est en alto riesgo de desnutricin. REDUCCIN DE CONTACTO SOCIAL: La persona que vive sola no tiene el incentivo familiar o social para invertir esfuerzo en una buena alimentacin. EXCESIVO CONSUMO DE MEDICAMENTOS: Mientras mayor sea la cantidad de medicamentos que tome el paciente, mayor es el riesgo de presentar efectos secundarios como: cambios en el apetito, gusto, estreimiento, debilidad, somnolencia, diarrea, nuseas y otros. Los siguientes frmacos pueden tener efectos sobre la nutricin:
Efecto sobre la nutricin Anorexia Deshidratacin, anorexia
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Grupo de medicamentos Medicacin cardiolgica Hipotensores Polivitamnicos Analgsicos Hipnticos y sedantes Laxantes Anticidos

Medicamento tipo Digoxina Diurticos Vitamina K AINES Diazepan Aceite mineral Ranitidina

Interaccin con anticoagulantes Anorexia Disminucin de la ingesta Mala absorcin de vitaminas liposolubles Hipoclorhidria

Necesidad de asistencia personal EDAD MAYOR DE 80 AOS: Al aumentar la edad, los riesgos de fragilidad y problemas de salud son mayores. b. Se recomienda hacer el Mini-Examen del Estado Nutricional, Mini-Nutritional Assessment (Anexo-Cuadro2) a todos los adultos mayores, enfermos o saludables. El instrumento Mini-Tamizaje de Nutricin

en la Comunidad puede ser utilizado por los agentes comunitarios, y en las visitas domiciliarias, como una herramienta de deteccin y de educacin pblica sobre los factores de riesgo asociados a la malnutricin. (Anexo-Cuadro3) Valoracin mental El adulto mayor con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio

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clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como a una valoracin neuropsicolgica. Es especialmente probable que el funcionamiento cognitivo de las personas mayores decline durante una enfermedad o a causa de alguna lesin. Se indica la aplicacin rutinaria del Mini Examen del Estado Mental, MMSE, de Folstein modificado Chile/OPS-OMS, 1999 (Anexo-Cuadro4) en los siguientes casos: Personas mayores de 75 aos. Personas con quejas subjetivas de prdida de memoria. Personas con prdida de actividades instrumentales, sin causa diagnosticada. Personas con antecedentes de delirio previo, sobre todo en ingresos hospitalarios. La realizacin del MMSE est sometida a una serie de variables tanto externas como internas, que pueden influir en su resultado final. La primera variable que influye en su rendimiento es el nivel de educacin del individuo. El punto de corte de 13 puntos es vlido para el nivel de educacin medio de la poblacin adulta mayor en Chile en la que

se valid. En la versin validada en Chile se hicieron modificaciones para disminuir el sesgo en contra de las personas analfabetas o con poco alfabetismo. Sin embargo, para mayor valor predictivo positivo se recomienda que en los casos indicados, puntuacin total igual o menor que 13 puntos, se administre en combinacin con la Escala de Pfeffer (Anexo-Cuadro5). La segunda variable que influye en su rendimiento es el dficit sensorial (dificultad para or y ver). En estos casos se debe administrar slo por personas que estn entrenadas en comunicacin con personas sordas y/o ciegas. Otra posibilidad en personas analfabetas es aplicar el Test de Isaacs (Anexo-Cuadro6). Valoracin funcional La evaluacin del estado funcional es necesaria en virtud de que no puede estimarse a partir de los diagnsticos mdicos en un adulto mayor y que el deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las cadas y la eventual hospitalizacin. La funcionalidad se define por medio de tres componentes:

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1. Las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD) Baarse Vestirse Usar el inodoro Movilizarse (entrar y salir de la cama) Continencia Alimentarse

2. Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) Uso de transporte Ir de compras Uso del telfono Control de frmacos Capacidad para realizar las tareas domsticas

3. Marcha y equilibrio

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Para estimar la capacidad funcional: Pregunte por las actividades realizadas en el mismo da de la visita. Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la informacin con el acompaante. Al observar cmo el paciente ingresa a la sala, se sienta y se levanta de la silla obtenemos informacin adicional. Si identifica deterioro funcional: Precisar la causa del mismo (ver apartados de evaluacin fsica, mental) Precisar su tiempo de evolucin (esto determina la potencial reversibilidad) Valoracin socio familiar. (Anexo-Cuadro7)

Apreciacin diagnstica
Clasificacin de Riesgo del Adulto Mayor (OMS 1987) Persona Mayor de No Riesgo (PMNR) Es toda aquella persona mayor de 60 aos que presenta menos de 2 criterios de riesgo definidos, salvo si padece demencia o enfermedad terminal o necesidad de atencin domiciliaria, que por s solos clasifican como persona mayor de riesgo. Persona Mayor de Riesgo (PMR) Cuando presenta 2 o ms de los criterios o padece demencia o enfermedad terminal o necesidad de atencin domiciliaria.

BSQUEDA ACTIVA Y CAPTACIN Personas 60 aos CONSULTA - DOMICILIO Mdica-o / Lic. Enfermera/Auxiliar de enfermera/ Agente comunitario/a de salud APLICAR LOS CRITERIOS DE RIESGO Edad 80 aos Vivir solo/a Prdida de la pareja el ltimo ao Polimedicacin ( 4) Ingreso hospitalario en el ltimo ao Cambio reciente de domicilio (<1 ao)

NO

SI

PMNR

Problemtica social con incidencia sobre su salud: - Situacin econmica precaria o ingresos insuficientes - Aislamiento geogrfico extremo - Ausencia de persona de apoyo necesitndola PLANIFICACIN DE LA ATENCIN 9

PNR

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Afeccin crnica invalidante - ACV con secuelas - IAM o ICC reciente (<6 meses) - Enfermedad osteoarticular - Cadas recurrentes - Dficit visual severo - Hipoacusia severa - Demencia - Depresin - Enfermedad terminal

2 Criterios o Demencia o Enfermedad terminal o Necesidad de Atencin Domiciliaria

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Plan
Si hay diagnstico o sospecha de enfermedad proceder segn protocolo correspondiente y planificar la atencin de acuerdo al mismo. De acuerdo a la evaluacin de riesgo obtenida planifique la atencin del adulto mayor:
PERSONA MAYOR DE RIESGO

PERSONA MAYOR NO DE RIESGO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Vacunacin antigripal* Vacunacin antineumoccica* Vacunacin antitetnica y actualizaciones* Despistaje de tabaquismo y de consumo de alcohol Valoracin de hbitos higinicos Valoracin de hbitos dietticos Valoracin de actividad fsica Despistaje de hipertensin arterial Despistaje de dislipidemias Despistaje de Diabetes ndice de Masa Corporal IMC Calculo de riesgo cardiovascular Despistaje de cncer de endometrio Cada 2 aos Cada 2 aos Cada 2 aos Cada ao 60 A 74 AOS 75 AOS O MS Cada ao Cada 5 aos Refuerzo cada 10 aos Cada 2 aos

Cada ao Cada ao Cada ao

Cada 5 a 6 aos entre 60 a 74 aos y en PMR, en 75 aos una determinacin si no se ha medido antes Cada 3 aos Cada 4 aos Cada 2 aos segn tabla de Framinghan y algoritmo de RCV** Preguntar anualmente sobre sangrado vaginal En mujeres de 65 aos se dejarn de hacer citologas si las anteriores anuales eran normales. Si no tuviesen de 5 aos previos se realizarn dos citologas consecutivas con un ao de intervalo entre ellas y se suspender su realizacin si son normales Cada 2 aos (si existe antecedente familiar de cncer de mama, mamografa anual) Suspender en 75 aos Cada 2 aos Cada 2 aos Cada ao Cada ao y tras la valoracin del especialista Al menos una vez Al menos una vez Al menos una vez Al menos una vez y cada vez que exista sospecha clnica Al menos una vez y en cualquier momento si cambios psicosociales Al menos una vez Cada ao Cada ao Cada ao Cada ao Cada ao Cada ao Cada ao Cada ao

Despistaje de cncer de crvix


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Despistaje de cncer de mama Trastorno de la visin Trastorno de la audicin Exploracin bucodental Despistaje de poli medicacin y automedicacin Despistaje de riesgo de cadas Despistaje de incontinencia urinaria Valoracin funcional Valoracin mental despistaje de deterioro cognitivo Valoracin mental, despistaje de depresin Valoracin de riesgo social Despistaje de malos tratos

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En poblacin de riesgo de malos tratos

* De acuerdo a esquema de vacunacin, normas de PAI (ver Normas de PAI MSPBS). ** Ver Protocolo de Prevencin Cardiovascular.

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Anexos

Cuadro 1:
CUADRO PARA BSQUEDA DE AFECCIONES MS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR PROBLEMA ACCION Dos acciones: 1. Pregunte Tiene usted dificultad para ver televisin, leer o ejecutar cualquier actividad de la vida diaria a causa de su vista? 2. En caso afirmativo, evale una carta de Snellien con el uso de correccin ptima Susurre al odo Me escucha usted? de ambos lados RESULTADO POSITIVO Respuesta afirmativa o incapacidad para leer ms de 20/40 en carta de Snellien No responde Incapaz de completar la tarea en 15 segundo o menos Respuesta afirmativa a las dos preguntas Respuesta afirmativa o peso menos de 45,5 kg Incapaz de recordar los tres objetos Respuesta afirmativa
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Visin

Audicin

Tome el tiempo que tarda en ejecutar las siguientes Movilidad de rdenes:levntese de la silla, camine 5 metros rpidapiernas mente, de la vuelta y vuelva a sentarse Dos partes: 1. Pregunte En el ltimo ao, alguna vez se ha mojaIncontinencia do al perder involuntariamente orina? urinaria 2. De ser as pregunte Ha perdido involuntariamente orina en al menos 6 das diferentes? Dos partes: Nutricin 1. Pregunte Ha perdido usted involuntariamente 4,5 kg Prdida de o ms en los ltimos 6 meses? peso 2. Pese al paciente Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de un Memoria minuto pida que recuerde los tres objetos mencionados Depresin Pregunte: Se siente usted triste o deprimido/a?

Incapacidad fsica

Seis preguntas: Es usted capaz de: 1. Ejecutar acciones pesadas como andar en bicicleta o caminar rpidamente? 2. Realizar tareas pesadas en el hogar como lavar venRespuesta negatanas, pisos o paredes? tiva a cualquiera 3. Salir de compras? de las preguntas 4. Ir a lugares a donde tenga que tomar algn medio de transporte? 5. Baarse solo/a en tina, ducha o regadera? 6. Vestirse sin ayuda alguna?

Cuadro modificado de Moore AA, SU Al, Screening for common problems in ambulatory elderly, clinical confirmation of a screen instrument Am J ed 1996, 100:440-5

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Cuadro 2:
MINI-EXAMEN DEL ESTADO NUTRICIONAL (MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT)
Nombre y Apellidos:.........................................................Peso en kg.:................Fecha:.................. Edad:......................Sexo:...................................Talla en m.:....................
1. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por tener hambre, problemas digestivos, dificultad para masticar o alimentarse en los ltimos tres meses? 0= Anorexia severa 1= Anorexia moderada 2= Sin anorexia 2. Prdida reciente de peso (< 3 meses) 0= Prdida de peso > a 3 kg. 1= No lo sabe 2= Prdida de peso entre 1 y 3 kg. 3= Sin prdida de peso 3. Movilidad 0= De la cama al sof 1= Autonoma en el interior 2= Sale de su casa 4. Ha habido enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos tres meses? 0= Si 1= No 5. Problemas neuropsicologicos 0= Demencia o depresin severa 1= Demencia o depresin moderada 2= Sin problemas psicolgicos 6. ndice de masa corporal (IMC=peso/talla2) 0= IMC<19 1= 19IMC<21 2= 21IMC<23 3= IMC23 IMC= 29 Kg/m2 TOTAL PUNTOS 12 puntos: Normal, no es necesaria una valoracin completa. <11 puntos: Posible malnutricin, continuar con la valoracin. 7. La persona vive en su domicilio 0= No 1= Si 8. Toma ms de 3 medicamentos al da? 0= Si 1= No 9. lceras o lesiones cutneas 0= Si 1= No 10. Cuantas comidas hace al da? 0= 1 comida 1= 2 comidas 2= 3 comidas 11. La persona consume? - Productos lcteos al menos una vez al da? Si No - Huevos o legumbres una o dos veces por semana? Si No - Carne, pescado o aves diariamente? Si No 0.0= 0 o 1 si 0.5= 2 si 1.0= 3 si 12. Consume frutas o verduras por lo menos dos veces al da? 0= No 1= Si 13. Cuantos vasos de agua o otros lquidos toma al da? (agua, zumos, caf, te, leche, vino, cerveza, etc.) 0.0= Menos de tres vasos 0.5= De 3 a 5 vasos 1.0= Ms de 5 vasos 14. Modo de alimentarse 0= Necesita ayuda 1= Come solo con dificultad 2= Come solo sin dificultad 15. El enfermo se considera, a l mismo, bien nutrido (problemas nutricionales) 0= Malnutricin severa 1= No lo sabe o malnutricin moderada 2= Sin problemas de nutricin 16. Comparndose con las personas de su edad. Como esta su estado de salud? 0.0= Peor 0.5= Igual 1.0= No lo sabe 2.0= Mejor 17. Circunferencia braquial (CB en cm.) 0.0= CB<21 0.5= 21CB22 1.0= CB>22 18. Circunferencia de la pierna (CC en cm.) 0= CC<31 1= CC31 Puntuacin total: (mximo 30 puntos) 24 puntos: Estado nutricional satisfactorio 17 a 23.5 puntos: Riesgo de malnutricin <de 17 puntos: Mal estado nutricional

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Cuadro 3:
MINI-TAMIZAJE DE NUTRICIN EN LA COMUNIDAD PREGUNTA Tiene alguna enfermedad o condicin que le ha hecho cambiar la clase de comida o la cantidad de alimento que come Come menos de dos comidas al dia Come pocas frutas, vegetales o productos de leche Toma tres o ms bebidas cervezas, licores o vino casi todos los das Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita Come a solas la mayor parte de las veces Toma al dia tres o ms medicinas diferentes, con o sin receta Ha perdido o ganado, sin querer 4,5 kg en los ltimos 6 meses Fisicamente no puede ir a comprar, cocinar o alimentarse TOTAL Si la puntuacin total es: 0-2 3-5 + 6 La persona no est en riesgo nutricional La persona est en riesgo nutricional moderado, asesrele como puede mejorar su estado nutricional y vuelva a evaluarlo en 3 meses La persona est en riesgo nutricional alto: Requiere un examen exhaustivo del estado nutricional
(respuesta afirmativa)

PUNTOS 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2

MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN MODIFICADO El MMSE es un test que tiene alta dependencia del lenguaje y consta de varios tems relacionados con la atencin. Se puede realizar en 5-10 minutos segn el entrenamiento de la persona que lo efecta. Evala la orientacin, el registro de informacin, la atencin y el clculo, el recuerdo, el lenguaje y la construccin. Cada tem tiene una puntuacin, llegando a un total de 30 puntos. Para poder efectuar el MMSE es necesario que el paciente se encuentre vigil y lcido. Es necesario realizar el test en un ambiente confortable, sin ruidos e interrupciones. Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de: - Nombre y Apellido del paciente - Edad - Aos de estudio - Preguntar al paciente si tiene algn problema con su memoria. - Explicar el al paciente en trminos similares a este: Podra hacerle un test para valorar su memoria?

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Cuadro 4:

EVALUACIN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO1 1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Mes ____ Da mes ____ Sondee el mes, el da del mes, el ao y Ao ____ el da de la semana Da semana ____ Anote un punto por cada respuesta correcta Total: _______

2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar ms adelante.

Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada rbol ____ dos segundos. Mesa ____ Avin ____ Si para algn objeto, la respuesta no es correcta, Total: _______ repita todos los objetos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el Anote un punto por nmero de repeticiones que debi leer. cada objeto recordado en el primer intento
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Nro. de repeticiones: ____

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: 1 3 5 7 9 Al puntaje mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no se mencione, o por cada nmero que se aada, o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado Respuesta Paciente Respuesta correcta 97531

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Total: __________

1 Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189198. Modificado por Icaza, MG, Albala C. Mini-mental State Examination (MMSE): el estudio de demencias en Chile, OPS/ OMS,1999.

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4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colquelo sobre sus piernas. Toma papel ________ Dobla ________ Entrguele el papel y anote un punto por cada Coloca ________ accin realizada correctamente Total: ________

5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dgame ahora cules recuerda. rbol ____ Mesa ____ Anote un punto por cada objeto recordado Avin ____ 6. Por favor copie este dibujo: Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentgonos cuya interseccin es un cuadriltero. El dibujo es correcto si los pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Correcto: _______
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Total: _______

Anote un punto si el objeto est correctamente dibujado

SUME LOS PUNTOS ANOTADOS EN LOS TOTALES DE LAS PREGUNTAS 1 A 6 SUMA TOTAL: La puntuacin mxima es de 19 puntos y a partir de 13 puntos o menos se sugiere dficit cognitivo. Si el paciente tiene a un familiar o a un cuidador, pdale al familiar o cuidador que responda a las preguntas de la Escala Pfeffer.

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Cuadro 5:
ESCALA DE PFEFFER2 INSTRUCCIONES: Mustrele al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas. Anote la puntuacin como sigue: Si es capaz Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo Con alguna dificultad, pero puede hacerlo Nunca lo ha hecho y tendra dificultad ahora Necesita ayuda No es capaz 1. Es (nombre del paciente) capaz de manejar su propio dinero? 2. Es (nombre) capaz de hacer las compras solo? 3. Es (nombre) capaz de calentar el agua para el caf o el t y apagar la estufa? 4. Es (nombre) capaz de preparar la comida? 5. Es (nombre) capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos y de lo que pasa en el vecindario? 6. Es (nombre) capaz de poner atencin, entender y discutir un programa de radio, televisin o un artculo de peridico?
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0 0 1 1 2 3

7. Es (nombre) capaz de recordar compromisos y acontecimientos familiares? 8. Es (nombre) capaz de administrar o manejar sus propios medicamentos? 9. Es (nombre) capaz de andar por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa? 10. Es (nombre) capaz de saludar a sus amigos adecuadamente? 11. Es (nombre) capaz de quedarse solo en la casa sin problema? TOTAL = Sume las respuestas correctas de acuerdo a la puntuacin indicada y anote. La puntuacin mxima es de 33 puntos. Si la suma es de 6 puntos o ms, sugiere dficit cognitivo.

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2 Pfeffer, RI, Kurosaki, TT, Harrah, CH, Jr. Chance, JM, Filos, S. Measurement of functional activities in older adults in the community, Journal of Gerontology 1982, 37(3):323-329.

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Cuadro 6:
TEST DE ISAACS Paciente: Edad: _______ Sexo: F___ Colores Animales Frutas Cuidados M____


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Errores Repeticiones Normalidad: Adultos # 29. Ancianos # 27. Sensibilidad: 79 y en especificidad: 82% El TEST de Isaacs puede ser una opcin en personas analfabetas, con deterioros sensoriales o cuando el tiempo en la consulta sea un factor condicionante. Se pide a la persona que nombre sin parar hasta que se le diga basta una serie de colores, de animales, de frutas y de ciudades. Se le da un minuto para cada serie y se cambia a la siguiente cuando haya dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el minuto de tiempo. Siempre anotaremos en la hoja los nombres que dice ya que esto ayudar a valorar la evolucin de los pacientes. Si hay deterioro cognitivo se ir observando con el paso del tiempo una menor puntuacin con ms errores y repeticiones y conceptos cada vez ms reduccionistas.
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Cuadro 7:
VALORACIN SOCIO-FAMILIAR
PTS. 1 2 3 4 5 PTS. 1 2 SITUACION FAMILIAR Vive con familia, sin conflicto familiar Vive con familia, presenta algn grado de dependencia fsica/psquica Vive con conyugue de similar edad Vive solo/a y tiene hijos con vivienda prxima Vive solo/a y carece de hijos o viven lejos VIVIENDA Adecuada a las necesidades Barreras arquitectnicas en la vivienda (pisos irregulares, escaleras, puertas estrechas) Mala conservacin, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (bao incompleto) Vivienda semi construda o material rstico Asentamiento humano (invasin) o sin vivienda APOYO DE LA RED SOCIAL (ONG,CLUB, SEGURO SOCIAL) No necesita apoyo Requiere apoyo familiar o vecinal Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de ste o voluntariado social No cuenta con seguro social Situacin de abandono familiar PTS. 1 2 3 4 5 PTS. 1 2 SITUACION ECONOMICA Dos veces el salario mnimo Menos de 2, pero ms de 1 salario mnimo Un salario mnimo Ingreso irregular (menos del mnimo) Sin pensin, sin otros ingresos RELACIONES SOCIALES Mantiene relaciones sociales en la comunidad Relacin social slo con familia y vecinos

3 4 5 PTS.
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Relacin social slo con familia No sale del domicilio pero recibe visitas de familia No sale del domicilio y no recibe visitas

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Valoracin sociofamiliar
5 A 9 puntos 10 a 14 puntos Ms de 15 puntos BUENA/ACEPTABLE SITUACIN SOCIAL EXISTE RIESGO SOCIAL EXISTE PROBLEMA SOCIAL

Protocolo

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Manejo clnico de afecciones ms frecuentes en personas adultas mayores. Algoritmos


1. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina en cantidad y/o frecuencia suficiente como para constituir un problema higinico y/o social. Es un problema infravalorado e infratratado que repercute en la calidad de vida de las personas. Constituye uno de los problemas geritricos ms importantes por su alta prevalencia y por sus importantes consecuencias, ya que predispone a complicaciones como lceras por presin, cadas, infecciones urinarias, sepsis, etc. Tiene un importante impacto social, tanto para el/la paciente como para sus familiares, pudiendo llevar al deterioro funcional, depresin, aislamiento y riesgo de institucionalizacin. Las consecuencias que acarrea este problema pueden ser mltiples, entre ellas tenemos: - Fsicas: lesiones cutneas como lceras y dermatitis en la regin perineal, infecciones urinarias, sepsis, restricciones de la movilidad y cadas. - Psicolgicas y funcionales: prdida de la autoestima, dependencia, depresin, ansiedad, soledad y abandono, aislamiento, disminucin de la actividad sexual.

- Socioeconmicas: sobrecarga familiar y de los/las cuidadores/as, aumenta el uso de recursos sanitarios y sociales aumentando, con todo lo anterior, el riesgo de institucionalizacin. Actividades del ESF Agente comunitario/a de salud y/o auxiliar de enfermera Pregunte sobre prdida involuntaria de orina, de ser positiva inste al control en la USF e informe al ESF En pacientes diagnosticados investigar mejora e inste al control en la USF Lic. en enfermera u obstetricia Pregunte sobre prdida involuntaria de orina e informe al mdico/a En paciente diagnosticado reevale mejora y seguimiento Eduque al adulto mayor y la familia sobre el cuidado y las complicaciones posibles Mdico/a Pregunte sobre prdida involuntaria de orina e investigue exhaustivamente las causas Evale en cada caso la interconsulta con el especialista urlogo, gineclogo, geriatra, etc., mantenga informe de los avances en la historia clnica y planifique el seguimiento
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Algoritmo diagnstico y clasificacin de la incontinencia urinaria


Ha tenido prdidas involuntarias de orina en el ltimo ao? Si No No es incontinencia urinaria

Son constantes e interfieren con su actividad fsica, relaciones sociales o ha tenido consecuencias para su salud Si Incontinencia urinaria permanente

No

Incontinencia urinaria transitoria

Prdida de orina al toser, estornudar, agacharse o hacer esfuerzo abdominal

Sensacin frecuente de orinar, y urgencia de acudir al bao o de lo contrario prdida de orina Si Incontinencia urinaria por hiperactividad del detrusor

Prdida de orina con o sin esfuerzo y sin sensacin de urgencia, incluso poco despus de haber orinado Si Incontinencia urinaria por rebosamiento

Demencia, alteraciones de la conciencia o prdida de la funcionalidad fsica que le impide hacer uso del sanitario Si Incontinencia urinaria funcional

Si
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Incontinencia Urinaria de esfuerzo

(Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica para incontinencia urinaria en adultos mayores. 2008) OBS: Solicite siempre una ecografa de vas urinarias solicitando volumen residual. Si ste es mayor de 100ml remita al urlogo, si es menor de 100ml inicie tratamiento.

Protocolo

Medidas generales - Educar al paciente, a sus familiares o cuidadores - Promover uso de sustitutos de sanitario en personas con problemas de desplazamiento fsico - Evitar consumo de bebidas que contengan alcohol o cafena - Disminuir ingesta de lquidos por las tardes o antes de salir a la calle - Aseo constante y lubricacin de la piel en rea genital - Uso de protectores o paales dependiendo de la prdida urinaria
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Tratamiento de la incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Incontinencia urinaria por hiperactividad del detrusor

Incontinencia urinaria por rebosamiento

Incontinencia urinaria funcional

Ejercicios de reforzamiento del piso plvico. Examen ginecolgico en bsqueda de prolapsos

Ejercicios de reforzamiento del piso plvico + modificaciones de hbitos de ingesta de lquidos y hbitos de miccin

Referencia al especialista

Investigar causa especfica y dar la recomendacin correspondiente

Mejora en 1 mes

Mejora en 1 mes

SI

NO

SI

NO

Inicie tratamiento farmacolgico*

Mejora en 1 mes

SI Continuar mismo tratamiento

NO

Referencia al especialista

Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica para incontinencia urinaria en adultos mayores. 2008

*Frmaco utilizado en la incontinencia urinaria: Oxibutinina dosis inicial 2,5 mg hasta mximo 10 mg/dia Obs: En los varones descartar siempre causa obstructiva antes de iniciar tratamiento.

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Continuar ejercicios

Referencia al especialista

Continuar ejercicios y modificaciones de hbitos

2. Inmovilidad
Actividades del ESF Agente comunitario/a de salud y/ o auxiliar de enfermera Busque en la comunidad a adultos mayores con trastornos de la movilidad e informe al ESF Eduque sobre las medidas para evitar complicaciones de la inmovilidad Verifique en la visita domiciliaria posibles complicaciones de la inmovilidad e informe al ESF Lic. en enfermera u obstetricia Evale al adulto mayor en el domicilio o en la USF sobre trastorno de la movilidad e informe al medico Capacite al cuidador sobre medidas para evitar las complicaciones de la inmovilidad del adulto mayor Capacite al cuidador sobre su propio cuidado Mdico/a
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En base a su diagnstico etiolgico, solicite evaluacin del especialista que amerite, reevale progresos, plantee seguimiento peridico Implemente medidas correctivas y de prevencin de complicaciones Realice actividades preventivas y valoracin funcional Causas de los trastornos de la movilidad Instalacin aguda: Medicamentosa (benzodiacepinas, metoclopropamida, cinarizina, haloperidol, etc.), vasculares (ACV, vasculopata perifrica), metablicas (infecciosas, trastornos electrolticos, trastornos de la glicemia), fracturas. De instalacin gradual o crnica: Parkinson, demencia, insuficiencia cardiaca, EPOC, deprivacin sensorial, miedo, dolor. Intervenciones especficas Tratar las enfermedades concomitantes. Prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad. Ser realista e individualizar las metas. Enfatizar el logro de la independencia funcional. Motivar y apoyar psicolgicamente al paciente, familia y cuidadores

Detecte trastorno de la movilidad, clasifquelo segn causa probable

Medidas para evitar las complicaciones de la inmovilidad


GENERALES CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS Movilizacin (activa y pasiva) Evitar posiciones viciosas, hidratacin Heparina profilctica Inclinacin de 45 grados Evitar Anticolinrgicos y antitusivos Drenaje postural, ejercicios respiratorios Nutricin, hidratacin Estimular reflejo gastroclico, emolientes fecales Estimulo rectal digital, supositorios y lavado intestinal peridico Vigilar retencin urinaria Hidratacin

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DIGESTIVAS

URINARIAS

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LOCOMOTRICES

Posicionamiento Ejercicios pasivos Ejercicios isomtricos e isotnicos Reeducacin de las transferencias y la marcha Vigilar la presencia de lceras de presin Cambios frecuentes de posicin Evitar maceracin Evitar sedantes hipnticos Vigilar electrolitos, glucemia y funcin renal Hidratacin Estimulacin sensorial Apoyo emocional

CUTNEAS

METABLICAS

PSQUICAS

3. Inestabilidad
Actividades del ESF Agente comunitario/a de salud o auxiliar de enfermera Evale la vivienda en busca de factores de riesgo para cadas, antelas e informe al ESF Pregunte sobre antecedentes de cadas del adulto mayor, inste a la consulta e informe al ESF Eduque a la familia y comunidad para la prevencin de cadas Lic. en enfermera u obstetricia Pregunte sobre antecedentes de cadas e informe al medico Capacite al agente comunitario/a, la familia y la comunidad sobre los factores de riesgo de cadas y el cuidado de los adultos con inestabilidad

Mdico/a Investigue sobre factores de riesgo de cadas Evale inestabilidad o alteracin de la funcionalidad (ver valoracin funcional) Intervencin sobre causas Investigue precozmente causas de inestabilidad, realice prevencin Eduque a la familia sobre el cuidado del adulto mayor con inestabilidad y de su cuidador/a
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La inestabilidad y su consecuencia directa, la caida, es de vital importancia evaluar porque: Es uno de los grandes sndromes geritricos. Es un marcador de fragilidad. La cada es un accidente frecuente y grave. Los accidentes en general son la 5 causa de muerte en las personas adultas mayores, y el 70% de los accidentes son cadas. 30% de las personas adultas mayores que viven en la comunidad se cae una vez al ao, siendo ms frecuente en mujeres.

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Factores de riesgo para las cadas


Intrnsecos Desacondicionamiento fsico Enfermedades que alteran la marcha o el equilibrio (ej. Parkinson, demencias, depresin, artritis, etc) Hipotensin postural Infeccin Desequilibrio hidroelectroltico Trastorno visual o vestibular Cardiopata Neuropatas perifricas Debilidad de los msculos de la cadera Problemas podolgicos Frmacos Alcohol
OBS: Una cada puede ser el reflejo de una enfermedad aguda

Extrnsecos Mobiliario inestable Mala iluminacin Piso resbaloso Pisos desnivelados Alfombras o tapetes arrugados Escaleras inseguras Calzados inadecuados Desconocimiento del lugar Falta de seguridad y adecuacin de los baos

Algoritmo de manejo de cada en el adulto mayor


CADA Descartar inicialmente: problemas visuales, desacondicionamiento fsico, enfermedad musculo-esqueltica o neurolgica que dificulte la marcha y/o equilibrio, problemas de los pies, descartar presencia de factores extrnsecos Descartado lo anterior, investigue Prdida del estado de la conciencia Si Se deben Investigar trastornos cardiacos (arritmias, valvulares) y neurolgicos (enfermedad vascular cerebral o sndrome convulsivo), por lo cual.. Hubo debilidad sbita? Si Se debe descartar patologa incipiente, trastorno hidroelectrolitico, proceso infeccioso, sangrado de tubo digestivo, por lo cual Hubo sensacin de mareo al cambiar de posicin? Si Buscar medicamentos hipotensores, o descartar hipotensin ortosttica o postprandial No Hubo vrtigo? Si Descartar patologa vestibular

Protocolo

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Derivar al especialista

Jos Juan Garca-Gonzlez et al. Gua clnica de manejo de cadas en adultos mayores. 2008

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Intervencin sobre las causas de cadas


Accidental o relacionada al ambiente donde vive Revisin cuidadosa de los factores ambientales y modificacin de los factores identificados Programas de actividad fsica para re entrenar la marcha y el equilibrio Prescripcin de auxiliares de la marcha (andadores, bastones de apoyo nico o apoyo de 4 puntos, etc.) Manejo farmacolgico especifico Fisioterapia especializada En diagnstico de vrtigo posicional benigno, puede ser suficiente el tratamiento con ejercicios vestibulares En caso de laberintitis o Enf. de Meniere puede requerirse manejo especializado Ataques de cada Insuficiencia vrtebro-basilar Confusin Rehabilitacin de extremidades inferiores
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Trastornos de la marcha y/o equilibrio

Parkinsonismo, ECV, artritis, miopatas, neuropatas, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, demencia

Enfermedad vestibular

Evitar movimientos laterales extremos de la cabeza Depender de la causa asociada (infeccin, desequilibrio hidroelectrolitico, etc.) Evitar cambios bruscos de posicin ( al levantarse de una silla o de la cama, al ir al bao, etc.) Utilizar bebidas tonificantes despus de los alimentos (ejemplo: caf con cafena)

Hipotensin postural

Hipotensin postprandial

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4. Deterioro cognitivo y demencia


Algoritmo diagnstico
Trastorno Agudo Trastorno Crnico

Descartar: * Infecciones * Trastornos metablicos, vasculares * Fractura de cadera * Farmacolgico S

Examen clnico Evaluacin neoropsicolgica

Se corrobora el trastorno

NO

Derivar a Atencin Especializada

Interfiere con su capacidad funcional

Re-evaluacin en 1 mes Re- evaluacin en 6 meses

NO S

Deterioro funcional Afectadas otras funciones


Atencin general de la persona adulta mayor en Atencin Primaria de la Salud

NO

Demencia

Sndrome amnsico

Trastorno de memoria relacionado con la edad

Algoritmo de trastorno cognitivo en el adulto mayor. Consejera de Sanidad y consumo del Gobierno de Canarias, Programa de atencin a las personas mayores en la atencin primaria de salud, febrero 2002

Protocolo

Si diagnostica demencia, la causa ms frecuente es la Enfermedad de Alzheimer, cuyo diagnstico se basa en gran medida en la exclusin de otras causas de demencia, por lo cual solicite:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DEMENCIA Determinacin de hormonas tiroideas Laboratorio completo Examen general de orina Serologa (les, SIDA) Radiografa de trax Electrocardiograma Determinacin de B12 y folato Tomografa axial computada de crneo

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Algoritmo de conducta ante diagnstico o sospecha de demencia

Diagnstico de sospecha

Derivacin a Atencin Especializada En funcin del cuadro clnico, edad, disponibilidad de recursos, etc.

Neurologa
Criterios Orientativos - Si predomina deterioro cognitivo - Si sntomas y/o signos neurolgicos asociados - Si sospecha de demencia secundaria

Geriatra Criterios Orientativos - Si > 75 aos - Si pluripatologa orgnica - Si sospecha de demencia secundaria

Psiquiatra Criterios Orientativos - Si predomina alt. conductuales y/o afectivas - Si alteraciones psicopatolgicas - Si tto psiquitrico que precise revisin - Si sospecha de pseudodemencia

Atencin Primaria Seguimiento

Algoritmo de trastorno cognitivo en el adulto mayor. Consejera de Sanidad y consumo del Gobierno de Canarias, Programa de atencin a las personas mayores en la atencin primaria de salud, febrero 2002

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Atencin general de la persona adulta mayor en Atencin Primaria de la Salud

Confirmacin Diagnstica Tratamiento farmacolgico y/o pautas de rehabilitacin cognitiva Plan de visitas de seguimiento: Mnimo 2-3 visitas ao (Atencin Primaria Atencin Especializada)

PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR Asegrese siempre de que no se trata de una depresin simulando una demencia. El diagnstico de demencia no debe conducir a una actitud de nihilismo teraputico. El diagnstico global, el entrenamiento y el apoyo de los familiares mejoran indiscutiblemente la calidad de vida de los pacientes.

Actividades del ESF Agente comunitario/a de salud y/o auxiliar de enfermera Pregunte al adulto mayor o familiar sobre trastorno de la memoria e informe al ESF Evale sobrecarga del cuidador en familiares de adultos mayores con trastorno cognitivo
Atencin general de la persona adulta mayor en Atencin Primaria de la Salud

Capacite a la familia sobre el cuidado del adulto mayor con trastorno cognitivo, evale la toma correcta de medicamentos Mdico/a Investigue trastorno de la memoria Evale con el MMSE a todo adulto mayor de 75 aos o que presente signos de trastorno de la memoria Evale otras causas de demencias y derive al especialista Planee el seguimiento con el equipo de la USF

Inste a la consulta y seguimiento, eduque sobre el cuidado de los adultos mayores con trastornos cognitivos Lic. en enfermera u obstetricia Pregunte sobre trastornos de la memoria al adulto mayor o familiar e informe al medico

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Bibliografa

Asis, M. et al, PROMOO DA SADE E ENVELHECIMENTO:orientaes para o desenvolvimento de aes educativas com idosos Ed. Universidade do Estado do Rio de Janeiro Sub-Reitoria de Extenso e Cultura Universidade Aberta da Terceira Idade 2002 Mestral. E. Manual de Geriatria, Ed. EFACIM 2008 OPS/OMS, Gua Clnica para Atencin Primaria a las personas adultas mayores, 2003 Rev Med, Gua para el diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos mayores Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 415-422 Servicio Canario de Salud, Consejeria de Sanidad y consumo del Gobierno de Canarias, Programa de atencin a las personas mayores en la atencin primaria de salud, febrero 2002
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MSP y BS, Contenido Programtico para los Equipos de Salud de la Familia, Asuncin 2010

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