Durante mucho tiempo, el campo del retraso mental ha estado
dominado por las concepciones no etiolgicas, incluso despus
del descubrimiento, en los aos sesenta, del origen gentico del sndrome de Down (SD). El enfoque contemporneo va orientndose ms hacia la etiologa. Actualmente estn documentndose importantes diferencias entre los sndromes de retraso mental (RM) de origen gentico, especialmente en los mbitos cognitivo y del lenguaje, que no pueden ser explicados en trminos de niveles psicomtricos, de motivacin u otras dimensiones no genticas. En esta presentacin destacaremos las principales dicultades observadas en el desarrollo del lenguaje oral de las personas que padecen un RM de origen gentico. Valoraremos el alcance de la variabilidad entre los sndromes y dentro del propio sndrome. Ms concretamente, presentaremos un anlisis comparativo entre los fenotipos de lenguaje tpico en ciertos sndromes genticos y contemplaremos los posibles apoyos cerebrales de las diferencias observadas. Tambin se har un resumen de los casos con un atpico desarrollo favorable del lenguaje en personas con RM y se discutirn sus posibles explicaciones. Sugeriremos que las diferencias existentes en las arquitecturas y funcionamiento cerebrales, que tienen su origen en un desarrollo neurolgico y obedecen a causas genticas, pueden explicar ampliamente el conjunto de caractersticas del sndrome, as como la variabilidad individual documentada en recientes investigaciones. Palabras clave: Lenguaje. Deciencia mental. X frgil. Sndromes genticos. Sndrome de Down. Predominantly nonetiological conceptions have dominated the eld of mental retardation for a long time including after the discovery in the sixties of the genetic source of Down syndrome (DS). The contemporary approach is becoming more etiologically oriented. Important differences across MR syndromes of genetic origin are currently being documented particularly in the cognitive and language domains that do not seem explicable in terms of psychometric levels, motivational, or other monogenetic dimensions. The presentation will highlight the major difculties observed in the language development of individuals with mental retardation of genetic origin. The extent of inter- and within-syndrome variability will be evaluated. More specically, a comparative analysis of typical language phenotypes in a number of genetic syndromes will be presented and the possible brain underpinnings of the observed differences will be envisaged. Cases of atypically favorable language development in MR individuals will also be summarized and explanatory variables discussed. It will be suggested that differences in brain architectures and functioning, originating in neurological development and having genetic causes, may largely explain the syndromic as well as the individual variability documented in recent research. Key words: Language. Mental retardation. Fragil X. Genetics syndroms. Down syndrome. Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 46 RESUMEN SUMMARY ORIGINALES EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA 1 Por J. A. Rondal Laboratorio de Psicolingstica, Universidad de Lieja, Blgica. 1 Presentado en la Tercera Conferencia Europea sobre Teora e Investigacin Psicolgica en el Retraso Mental, Ginebra, 1 de septiembre de 2000. CONCEPCIONES NO ETIOLGICAS DEL RETRASO MENTAL El campo de los desrdenes del lenguaje y las diculta- des en el retraso cognitivo (calicados generalmente y con excesiva amplitud de retraso mental RM) tiene una espe- cial importancia por diversas razones. En primer lugar, el papel de la comunicacin lingstica en nuestras socieda- des; en segundo lugar, el especial papel del lenguaje (ha- blado, escrito o gestual) en el funcionamiento cognitivo; al- gunas personas pretenden que el lenguaje representa la diferencia ms importante entre el homo sapiens sapiens y nuestros parientes biolgicos, los chimpancs; y en tercer lugar, debido a la severidad de los problemas del lenguaje que se encuentran generalmente en el RM moderado y severo. Sola pensarse (y an sigue siendo el caso en ciertos crculos) que la dimensin clave en el retraso mental es el cociente intelectual (CI), complementada probablemente por una estimacin del potencial de adaptacin. Este punto de vista, an no siendo totalmente irrelevante, es demasia- do general. El enfoque cientco del RM debe de estar ms orientado hacia la etiologa. Adems, los recientes avances en la gentica, conceden una gran importancia a los fenoti- pos de la conducta en los sndromes de RM (Dykens, 1995). Se ha demostrado que los sndromes de RM situa- dos en niveles similares de las escalas estndar de CI, die- ren sustancialmente en gran nmero de aspectos psicolgi- cos. Los defectos genticos (tanto los desrdenes de un nico gen mendeliano como las anomalas citogenticas) estn presentes en una gran proporcin de casos de RM, tanto leve como severo, lo cual indica que la anterior equi- paracin del RM moderado y severo con una patologa y del RM leve con una variante de la normalidad (p. ej., la oposicin de Zigler entre el denominado RM cultural fa- miliar y orgnico Zigler, 1969; cf. Rondal, 1980, en una primera crtica) constituye un exceso de simplificacin (Si- monoff et al, 1996). En esta ponencia aportaremos otra de- mostracin relativa al mbito del lenguaje. Es urgente que los programas de intervencin tengan ms en cuenta la di- mensin etiolgica del sndrome y su especificidad. La etiologa est convirtindose en una variable de gran im- portancia para el pronstico dentro del campo del RM. Como era de esperar, el caso es especialmente claro en los sndromes genticos conducentes al RM, ya que los defec- tos iniciales en estos sndromes pueden identicarse a nivel cromosmico o a nivel gnico. SNDROMES GENTICOS CONDUCENTES A RETRASO MENTAL Segn Moser (1992), existen varios cientos de sndromes genticos que provocan RM. Shprintzen (1997) enumera ms de doscientas condiciones genticas que provocan de- srdenes del lenguaje, del habla y de la comunicacin. La lista incluye un gran nmero de sndromes de RM de ori- gen gentico. En la introduccin de este libro, Gentica, sndromes y desrdenes de la comunicacin, Shprintzen (1997) escribe: Quiz la aceptacin de la gentica como una potente fuerza que inuye sobre el comportamiento hu- mano, haya crecido junto con la increble expansin de la ciencia de la gentica. Desgraciadamente, los que trabaja- mos en el mbito de la ciencia de la comunicacin, nos he- mos quedado atrs [...] los cientficos que trabajan en las ciencias genticas, probablemente saben tan poco sobre el habla, el lenguaje y la audicin, como los cientcos de la comunicacin (ms frecuentemente) sobre la gentica (p. VIII). La fusin de las ciencias de la comunicacin y de la gentica, preconizada por Shprintzen, puede materia- lizarse en un futuro prximo. Pueden verse algunos precur- sores que sugieren que el deseado paso ya ha sido dado. Mi presentacin puede situarse dentro de este marco concep- tual. Para un tratamiento y anlisis ms detallados del asun- to, puede verse la ponencia que he publicado recientemen- te en la Revista de Neurolingstica (J Neurolinguistics) en colaboracin con Annick Comblain (Rondal y Com- blain, 2000). EL LENGUAJE EN LOS SNDROMES GENTICOS En sta, empezar primero con los problemas tpicos del lenguaje oral en el sndrome gentico de RM ms in- vestigado hasta la fecha; es decir, trisoma 21 o sndrome de Down (SD). Ms adelante se contemplarn los desr- denes del lenguaje caractersticos de otros sndromes ge- nticos, como el sndrome de Williams (SW), el sndro- me de fragilidad del cromosoma X (SFX), el sndrome de Prader-Willi (SPW) y algunos otros. Este anlisis mostra- r que, en niveles intelectuales globales comparativos, existen diferencias importantes en la organizacin del len- guaje de pacientes con RM en funcin de su sndrome gentico. Esto significa que, desde el punto de vista del lenguaje, el SD no es, en modo alguno, prototpico de un RM moderado y severo. Puede decirse que las diferen- cias de lenguaje entre los sndromes de RM se derivan de diferencias a nivel cerebral que tienen su origen muy pro- bablemente en la diversidad gentica caracterstica de es- tos sndromes. Por ltimo, contemplar los curiosos ca- sos de desarrollo y funcionamiento excepcionales del lenguaje, de los cuales da cuenta la literatura especializa- da de los ltimos 10 o 15 aos, para proponer que tales casos tambin pueden explicarse en trminos neurogenti- cos similares, lo cual arroja una interesante luz sobre la naturaleza real de los problemas del lenguaje en pacien- tes con RM. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 47 Sndrome de Down El RM de origen gentico representa aproximadamente un 30% de la totalidad de los casos de retraso moderado y severo y un 15 % de los casos de retraso mental leve. El SD constituye la condicin no heredada ms frecuente (Clarke et al, 1985), con una incidencia estimada por Dolk et al (1990) de 1/750 nacimientos de ambos sexos. Podra estar ms cerca de 1/1.500 en algunos pases desarrollados, debido a la conjuncin de los procedimientos de diagns- tico precoz y las prcticas abortivas. La tabla 1 resume los datos principales sobre las dicul- tades del lenguaje en el SD (para un anlisis completo, va- se Rondal y Edwards, 1997) (tabla 1). No est demostrada la existencia de una diferencia fun- damental en el lenguaje entre las tres categoras etiolgi- cas principales del SD (es decir, trisoma 21 estndar, res- ponsable del 97 % de los casos; desplazamientos, con el 2 % de los casos; y mosaicismo, con el 1 %; en estos lti- mos casos, el embrin se desarrolla dentro de un mosaico de clulas normales y trismicas), salvo una posible supe- rioridad lxica de referencia de los pacientes mosaico que mantienen un CI ms elevado (Fishler y Koch, 1991). Desarrollo prelingstico Los bebs con SD muestran retrasos signicativos en el desarrollo prelingstico. Como norma, su respuesta a las estimulaciones verbales de la madre es menor que la de los nios no retrasados (NR) de una edad cronolgica (EC) semejante. Las habilidades para tomar la palabra bsicas para los futuros intercambios conversacionales, se desa- rrollan con lentitud. El tipo de fraseo prelingstico que puede observarse en los bebs NR y se inicia alrededor de los 3 meses de edad (es decir, balbuceo intermitente de aproximadamente 3 seg de duracin, con una duracin ms larga de las slabas de terminacin de frase que la de las de- ms slabas) es distinto en los bebs con SD. Tardan ms tiempo en terminar una frase prelingstica (ms de 5 seg de media). Este mayor marco de tiempo puede explicar por qu las madres y sus bebs vocalizan a veces simult- neamente (Jones, 1977). El sonido del balbuceo Los sonidos de balbuceo son bsicamente similares en ti- pos y seales en los nios NR y en los afectados por el SD (Smith y Oller, 1981). No obstante, el inicio del balbuceo reduplicado (la produccin de slabas semejantes al habla: bababa, dadada, etc., aparece retrasada en los nios con SD) se observa alrededor de los 6 meses en nios NR, frente a los 8 meses en los nios con SD (Lynch y Eilers, 1991). El balbuceo reduplicado es un precursor del habla inteligible (Mundy et al, 1995). Habla inteligible Muchos nios con SD no demuestran un uso coherente de las palabras convencionales antes de los 2 o 3 aos de Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 48 Tabla 1. Principales problemas lingsticos en personas con sndrome de Down Componente del lenguaje Semiologa 1. Articulacin del sonido y discriminacin auditiva * Dicultades articulatorias y coarticulatorias, especialmente con los fonemas ms delicados Maduracin lenta y a veces incompleta de la discriminacin de los fonemas 2. Semntica lxica Lxico reducido, tanto en el nmero de lexemas como en las caractersticas semnticas dentro de los lexemas * Deciente organizacin del lxico mental, tanto semntica como pragmticamente 3. Morfo-sintaxis Emisiones reducidas en longitud y complejidad formal * Problemas con la morfologa de inexin * Problemas para producir y comprender proposiciones subordinadas y oraciones compuestas 4. Pragmtica del lenguaje Lentitud en el desarrollo de habilidades pragmticas avanzadas (es decir, contribucin al tpico en la conversacin, peticiones interpersonales, supervisin de interacciones verbales con otras personas) 5. Organizacin discursiva *Macroestructuras del lenguaje insucientemente desarrolladas *Los asteriscos indican los problemas ms serios. edad. Los frecuentes fallos en el desarrollo motor (Wishart, 1988) son, probablemente, factores que contribuyen a este retraso. En el SD, el desarrollo semntico tambin est re- trasado, proporcionalmente al deterioro cognitivo caracte- rstico de dicha condicin. Algunos de los factores precoces que contribuyen al desarrollo cognitivo son el contacto vi- sual y la atencin conjunta por parte de madre e hijo (Bru- ner, 1975). Los nios con SD muestran retrasos (un prome- dio de 1 mes) en el inicio del contacto visual sostenido con la madre y mayores retrasos (2 meses de media) en el esta- blecimiento de niveles elevados de esta conducta (Gunn et al, 1982). Los retrasos en las capacidades imitativas, verba- les y gestuales (Gutman y Rondal, 1979; Rondal, 1980; Mahoney et al, 1981; Sokolov, 1992) tambin pueden con- tribuir al ritmo ms lento de desarrollo del habla inteligi- ble en el SD. Generalmente, el desarrollo lxico precoz muestra una buena relacin lineal positiva con el desarrollo de la edad mental (EM) (Rondal y Edwards, 1997). Sin em- bargo, como apunta Miller (1999), el ritmo de adquisicin de nuevas palabras de los nios con SD no es el mismo que el de los nios NR y las ecuaciones que describen am- bas curvas de aprendizaje del vocabulario difieren cada vez ms en su trayectoria. La brecha contina amplindose al ir creciendo en edad. Tambin debe admitirse la existencia de diferencias individuales apreciables en el ritmo de adquisi- cin de vocabulario entre los nios con SD. Basndose en una muestra de 43 nios con SD, estudiada en la Universi- dad de Wisconsin, utilizando un informe parental (Inven- tario MacArthur de Desarrollo Infantil), Miller (1999) indi- ca que el 65% de los pacientes con SD tena puntuaciones inferiores a las de sus iguales en edad mental no retrasados (EM NR), mientras que el 35 % aprenda el vocabulario a un ritmo coherente con el 80 % de sus iguales en EM NR. Primera produccin de varias palabras Las primeras producciones de varias palabras, distintas de frmulas sin analizar, en los nios con SD pueden ob- servarse alrededor de los 4 aos. La longitud media de elo- cucin (LME) es ampliamente utilizada como variable de criterio para la valoracin del desarrollo del lenguaje. Has- ta un cierto nivel de desarrollo, casi cualquier adquisicin morfo-sintctica se reejar directamente en el clculo de la LME. El desarrollo de la LME en el SD muestra una buena relacin lineal con la EC hasta la primera adoles- cencia, a pesar de la existencia de un importante retraso (Rondal, 1985; Rondal y Comblain, 1996). Generalmente, se observan valores de LME de 1 alrededor de los 2 aos. Entre los 2 y los 9 o 10 aos, el valor de la LME oscila en- tre 1 y 4 aproximadamente. La LME de 5 o 6 unidades se observa con frecuencia entre los 12 y los 14 aos. Los ni- os NR alcanzan niveles de LME de 5 unidades y ms al- rededor de los 6 aos. En el habla conversacional entre adultos NR, los valores de la LME estn, con frecuencia, cerca de 12. La lentitud y limitacin del desarrollo de la LME en el SD corresponden a defectos permanentes de morfosintaxis. El uso productivo de palabras gramaticales (artculos, preposiciones, pronombres, conjunciones, auxi- liares) y la notacin morfolgica del gnero, nmero, tiem- po verbal, modo y aspecto son limitados. La mayor parte de los pacientes con SD se ve limitada a frases de una sola proposicin, con un orden correcto de las palabras. Las fra- ses subordinadas son menos frecuentes. Incluso en los co- rrespondientes niveles de LME, los nios con SD no pue- den manifestar con exactitud el mismo tipo de sintaxis que sus iguales NR (Rondal, 1978). Por ejemplo, al comparar- los con nios NR, en relacin con la LME, los nios con SD tienden a utilizar menos grupos de verbos complejos y ti- pos avanzados de pronombres indefinidos. Pueden observar- se las limitaciones correspondientes en la comprensin de las estructuras gramaticales (Bartel, Bryen y Keehn, 1973). Pragmtica y comunicacin Existe una creciente literatura sobre la pragmtica del lenguaje en el RM (Rosenberg y Abbeduto, 1993). Los ni- os de corta edad afectados por el SD (de 1 a 4 aos de edad) utilizan elocuciones de una sola palabra para pedir objetos situados fuera de su alcance (Greenwald y Leonard, 1979). Varios estudios afirman que hay pocas diferencias entre nios NR y nios con SD, de EM equivalente, en la frecuencia de los actos de habla, es decir, pregunta-res- puesta, armacin, sugerencia, peticin, orden (Coggins et al, 1993). Pero existen importantes limitaciones en la utili- zacin de las formas lingsticas que a las personas NR les parecen adecuadas para los actos de expresin de un habla particular. Por ejemplo, los nios con SD tienen dicultad para utilizar las formas convencionales para suavizar sus peticiones (p. ej., utilizando una peticin indirecta). Sin embargo, no se ha estudiado en detalle la contribu- cin al tema y la continuidad del mismo por parte de las personas con SD. Su conducta a la hora de tomar la palabra es sistemtica y est regida por normas. Las personas con SD tienen grandes deseos de mantener los temas durante una conversacin y de contribuir de forma significativa a las conversaciones. Pero, con frecuencia, les faltan habili- dades lingsticas para hacerlo. Comprensin frente a produccin Se ha armado que las personas con SD tienen una mar- cada superioridad de comprensin del lenguaje frente a la produccin del mismo. Hasta cierto punto, se da la misma situacin entre las personas NR. Ylo que se discute, en este contexto, es la posibilidad de una discrepancia real entre la produccin y la comprensin del lenguaje en el SD. Miller (1999) informa sobre el progreso en el desarrollo de la comprensin y produccin del lenguaje en nios con SD Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 49 (entre 1 y 5 aos de EM). Indica que el 65% del total de los perfiles individuales refleja mayores deterioros en la pro- duccin del lenguaje que en la comprensin del mismo. Se puede cuestionar la sugerencia de Miller sobre la exis- tencia de una marcada discrepancia entre la comprensin y la produccin en las personas con SD. En cuanto al fun- cionamiento lxico, esto no puede representar mucho ms que el desequilibrio habitual entre los repertorios de voca- bulario productivo y receptivo en las personas NR. En re- lacin con la morfosintaxis, recordaremos con Caplan (1993) que hay al menos tres caminos para ver el sentido de una frase: a) una va sintctica que calcula una representa- cin sintctica completa de una frase y utiliza esta repre- sentacin para asignar aspectos de significado de la ora- cin; b) una va heurstica, que utiliza una estructura sintctica reducida (p. ej., orden de palabra) para el mismo propsito, y c) una va lxico-pragmtica (lxico-semnti- ca) que infiere aspectos de significado de la frase a partir del significado de una sola palabra y del conocimiento de los acontecimientos del mundo real. Los mecanismos de procesamiento especializados que asignan una estructura sintctica a las frases son (generalmente) exclusivos del he- misferio cerebral izquierdo; el derecho es capaz de com- prender las frases utilizando relaciones semnticas entre palabras individuales y el conocimiento del mundo, es de- cir, a travs de la ruta lxico-pragmtico-semntica. Siendo esto as, la indicacin terica de Miller, basada en el uso de pruebas de comprensin demasiado generales, como el Inventario de Desarrollo de la Comunicacin (Hedrick et al, 1984) y el procedimiento Miller-Chapman (Miller et al, 1980) puede reejar ms bien el uso, por parte de personas con SD, de los heursticos 2 y/o 3 anteriormente citados, que un tratamiento morfo-sintctico verdadero, para el cual la mayora de ellos puede ser incapaz segn demostr Ron- dal (1995) en tareas controladas experimentalmente de comprensin de pasivos reversibles, relativos y causales y clusulas temporales, excluyendo el recurso al heurstico 2 y/o 3 anterior. Las personas caractersticas del SD no pro- ducen con facilidad tales estructuras lingsticas excepto, ocasionalmente, en expresiones idiosincrsicas. Tambin tienen problemas para entenderlas ms all del nivel de clusula. Sndrome de Williams Denominado a veces sndrome de Beuren en Europa. El SW es un desorden metablico congnito (incidencia: 1 caso por cada 25.000 nacimientos aproximadamente; Martin et al, 1984) asociado con la supresin hemizigtica de un pequeo grupo de genes (18 identificados hasta el momento) que incluye la posicin del gen de la elastina en el cromosoma 7q11.23 (Ewart et al, 1993; Korenberg et al, 2000). La caracterstica hemizigtica del gen de la elastina es responsable de las alteraciones vasculares y del tejido conectivo observadas en el SW. No obstante, los genes que contribuyen a las dems caractersticas del sndrome, como la hipercalcemia infantil, facies dismrfica y defectos de cognicin (retraso mental entre leve y moderado), an no han sido identicados (Galaburda et al, 1994). Muchos afectados por el SW tienen buenas aptitudes lxicas de referencia (Bellugi et al, 1990), aunque el desa- rrollo precoz del vocabulario est generalmente tan retrasa- do en el SW como en el SD (Bellugi et al, 2000). Compa- rados con otras poblaciones con daos cognitivos generales equivalentes, las personas de ms edad con SW tienen vo- cabularios productivos impresionantes. Las puntuaciones en vocabulario de los adolescentes y adultos jvenes con SW pueden estar ms cercanos a sus EC que a sus EM (Stevens, 1996, citado por Stevens y Karmiloff-Smith, 1997); esta indicacin, sin embargo, es discutida por Vol- terra et al (1994) quienes sugieren que el lenguaje entre los afectados por el SW no va por delante de su EM. Estos l- timos autores tambin informan y ello puede explicar la evidencia contraria que existen notables diferencias entre las personas con SW (Pezzini et al, 1999; diferencias ya evidentes en la distribucin del CI en el SW que oscilan entre 40 y 90, prximos a una distribucin normal con un CI medio de aproximadamente 55; Bellugi et al, 2000). Es- tas variaciones individuales estn bien demostradas en un estudio de vocabulario realizado por Patterson et al, citado por Bishop (1999). Como indican los datos de este trabajo, en el SW, la gama de variacin individual en la destreza de vocabulario es muy amplia (valorado con el Test Grco de Vocabulario de Peabody revisado un test de calicacin aplicado a 127 personas con SW con edades comprendi- das entre 4 y 52 aos), y muestra nicamente una pequea minora de personas de ms edad con niveles apropiados de EC. Los nios con SW tienen dicultades con el acceso lxi- co, segn se demuestra en tareas experimentales y son me- nos sensibles a las frecuencias de palabra que los nios control normales (Tyler et al, 1997). Un reciente estudio de Stevens y Karmiloff-Smith (1997) sugiere adems que las puntuaciones relativamente altas en vocabulario, que muestran las personas con SW, no reejan necesariamente una va normal de desarrollo. Estos autores compararon un grupo de personas con SW con un grupo NR de control con una EM equivalente, en el rango de 3-9 aos de EC, en di- ferentes pruebas experimentales sobre restricciones de pro- cesamiento en el aprendizaje de palabras. Como se indica en la literatura de desarrollo, al construir el signicado de nuevas palabras, los nios NR de todas las edades desplie- gan el denominado trazado rpido (esto es, un principio que estipula que las palabras nuevas representan un trazado sobre objetos o acontecimientos para los cuales el nio to- dava no tiene un nombre), la exclusividad mutua (un ob- jeto no puede tener ms de un nombre), el objeto completo (una palabra nueva, oda en presencia de un objeto nuevo, Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 50 se reere a todo el objeto y no a una de las caractersticas que lo componen) y la restriccin taxonmica (los nios or- ganizan los elementos lxicos que aprenden por categoras, en oposicin, por ejemplo, a las asociaciones temticas o li- neales) (Markman, 1990). Mientras que los nios con SW muestran trazado rpido y exclusividad mutua, no parecen someterse al objeto total y a las restricciones taxonmicas. Ello sugiere que, a pesar de tener edades de vocabulario avanzadas, los procesos subyacentes sobre la forma de ad- quisicin y organizacin en la memoria semntica de los elementos lxicos, pueden seguir una va ligeramente dis- tinta de la de los nios NR. Es tentador relacionar la apa- rente ausencia de la restriccin del objeto completo, en el aprendizaje lxico de los nios con SW, con sus serias di- cultades para la integracin de la visin espacial (Bellugi et al, 1990; Atkinson et al, 1997). En el SW, el habla es uida, con una articulacin y pro- sodia correctas. La voz es, con frecuencia, ronca. Segn concluyen las indicaciones preliminares, la comprensin de frases y el uso de dispositivos morfo-sintcticos no estn intactos (Capirci et al, 1996; Bellugi et al, 2000). Tra- bajos experimentales (Karmiloff-Smith et al, 1997; Karmi- loff-Smith et al, 1998; Clahsen y Almazan, 1998) revelan que las personas con SW tienen dicultades tanto en la pro- duccin como en la comprensin de algunas caractersticas gramaticales, como restricciones de subcategora (p. ej., los verbos intransitivos no pueden tomar complemento directo), frases intercaladas y asignacin de gnero entre los ele- mentos de la frase; an as, sus aptitudes gramaticales ge- nerales se muestran bastante buenas (especialmente en adul- tos y adolescentes). La aptitud discursiva parece estar relativamente conservada (Wang y Bellugi, 1994). La pragmtica es su rea de mayor debilidad, lo cual es extrao ya que se les describe como tpicamente muy so- ciales (hipersocial, amistoso en extremo, con persona- lidades atrayentes) en varios informes (p. ej., Jones et al, 2000). Con frecuencia, los nios con SW tienen diculta- des para la introduccin y mantenimiento de tpicos, la toma de la palabra y para mantener un contacto visual ade- cuado. Los pacientes con SW a veces parecen decir tonte- ras. Su habla puede ser extraa, parecer socialmente in- adecuada y ser repetitiva, con incesantes preguntas. En ocasiones, pueden tender a repetir como un eco las elocu- ciones del interlocutor con una comprensin aparente li- mitada; Volterra et al (1994). Aqu puede ser importante la observacin de Tyler et al, (1997) de que las personas con SW tienen dificultades para integrar la informacin semn- tica en la comprensin de la frase. Es posible que, al menos una parte de los problemas pragmticos en los nios con SW, obedezca a dicultades semnticas. Recientes controles (Howlin et al, 1998a y b) muestran perfiles cognitivos y de lenguaje en adultos jvenes con SW semejantes a los hallados entre los nios con SW. Esa coherencia en la edad presta un apoyo adicional a la nocin de un modelo especfico de sndrome del funcionamiento cognitivo y lingstico en el SW. Sndrome frgil X El SFX lo constituyen desrdenes ligados con el cromo- soma X transmitidos a travs de generaciones. La expre- sin citogentica del punto frgil se sita en Xq27.3. Su causa radica en una mutacin cero en el gen FMR-1, en el cual, el nivel de protenas en el ARNm (cido ribonucleico mensajero) est grandemente disminuido. Anivel del ADN (cido desoxirribonucleico), se caracteriza por repeticiones anormales de una secuencia trinucletida. El SFX es una anomala gentica que sigue un modelo poco habitual, que no est todava completamente entendido (Phelps, 1998). El 20% de los varones con el gen errante no presentan sn- tomas patolgicos (no penetrante). El resto de los varones afectados sufre un RM de moderado a severo (Maes et al, 1994). Aproximadamente un tercio de las mujeres se ven afectadas por una variante fenotpica del sndrome que de- termina dicultades de aprendizaje. Hay una minora que padece un RM de leve a moderado. Son las mujeres que han heredado el SFX de una madre portadora. Estudios so- bre la poblacin con RM (Webb et al, 1096) sugieren que el SFX es responsable de entre un 2 y un 7 % del RM en los varones. La frecuencia del SFX entre la poblacin general est cerca del 0,72 por cada 1.000 varones. Aunque la situacin de los afectados y de las mujeres portadoras es menos clara (Dykens et al, 1994), el panora- ma del lenguaje para los varones afectados puede resumir- se de la forma siguiente: 1. Su habla es rpida, repetitiva, insistente, con ritmos desordenados y uctuantes, volumen creciente y, a veces, apraxia oral (Newell et al, 1983). 2. Se han advertido efectos de voz inusuales, disritmia, ecolalia, impulsividad del habla, prosodia interrumpida y deciente inteligibilidad. 3. Con frecuencia, los varones con SFX omiten o susti- tuyen los fonemas voclicos o consonantes. La formula- cin de la elocucin es, generalmente, defectuosa. El vo- cabulario receptivo est relativamente conservado. La morfosintaxis productiva es deciente. 4. El lenguaje de los varones con SFX se halla limitado pragmticamente, con un deciente mantenimiento del t- pico y dicultades para tomar la palabra. Tambin pueden mostrar un lenguaje desviado repetitivo. Otros sndromes genticos Se ha demostrado la existencia de otros sndromes gen- ticos en los comienzos del estudio del lenguaje, que per- miten unas primeras caracterizaciones de los principales problemas lingsticos existentes. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 51 Otros sndromes genticos Sndrome del maullido del gato El sndrome del cri-du-chat (maullido del gato, cat cry) (SCDC) es un sndrome poco frecuente (aproximadamen- te 1 caso entre 50.000 recin nacidos; Nieburhr, 1978) ori- ginado por una prdida de material cromosmico de la zona 5p (Goodhart et al, 1994). El 20 % de los casos est relacionado con un desplazamiento parental, responsable de la mayora de stos. El resto de los casos tiene lugar de forma espontnea por una mutacin gentica. El tamao de la supresin puede variar desde todo el brazo corto has- ta nicamente 5p12. Gersch et al (1995) han determinado que existen dos zonas cromosmicas diferenciadas, aso- ciadas con manifestaciones fenotpicas diferenciales. Las supresiones en 5p12.3 producen el grito agudo caracters- tico del sndrome. No se dan las dismorfias faciales y el deterioro cognitivo es de leve a moderado. La prdida de la zona 5p12.2, denominada zona crtica del maullido del gato (Overhauser et al, 1994), da como resultado el espec- tro completo del SCDC. No hay variaciones en la inci- dencia del sndrome en funcin del sexo (Pueschel y Thu- line, 1991). Un elevado nmero de pacientes alcanzan la pubertad y llegan a la edad adulta (Niebuhr, 1978). El fe- notipo ms tpico presenta un grito monocromtico carac- terstico en el momento del nacimiento, ciertas caracters- ticas crneo-faciales dismrcas con microcefalia, retraso psicomotor, hipotona, lento ritmo de crecimiento, infec- ciones respiratorias y de odos y es frecuente una mala alineacin ortopdica. El examen neurolgico y la reso- nancia magntica revelan una hipoplasia del vermis cere- beloso, asociada con malformacin del cuerpo calloso (Michele et al, 1993). Las fuentes de referencia habituales enumeran el retraso mental de severo a profundo, la ausen- cia de deambulacin, la ausencia de habla y una vida cor- ta como algo prcticamente inevitable para estas perso- nas. Los datos longitudinales recogidos por diversos investigadores (p. ej., Carlin 1988a y b; 1990), indican, sin embargo, que la prognosis para la mayora de los par- metros de salud, desarrollo y longevidad en el SCDC son hoy mucho ms optimistas que los que se presentan en las fuentes de informacin mdica habituales. Por ejemplo, los riesgos de anomalas orgnicas importantes y de supervi- vencia reducida son bajos. La crianza en casa y la inter- vencin precoz son claves para estas mejores perspecti- vas. A pesar de las grandes variaciones en el tamao y localizacin de las supresiones de cromosomas, existe una notable coherencia fenotpica. En todos los pacientes se observan el defecto de crecimiento precoz, la microcefalia, el importante retraso psicomotor y las infecciones respira- torias y de odos. Casi el 100% de ellos tienen hipotona, al menos en los primeros meses. En los aos posteriores, aproximadamente un 50% conserva algn grado de hipo- tona y experimenta limitaciones en el grado de movimien- to de algunas articulaciones. El dcit de atencin es ge- neralizado. La mayora de estas personas son amistosas y disfrutan en el trato con otras personas. Todos los pacientes con SCDC muestran dcit cogniti- vos, de lenguaje y psicomotores. Se ha constatado la au- sencia de habla o aptitudes verbales limitadas y severos problemas de lenguaje. No obstante, muchos nios con SCDC pueden desarrollar algn tipo de lenguaje, siempre que reciban la estimulacin adecuada (Carlin, 1990). En es- tos casos, el inicio del lenguaje est marcadamente retra- sado. Cornish y Munir (1998) han proporcionado el anli- sis de las aptitudes lingsticas ms sistemtico realizado hasta la fecha. Valoraron el lenguaje receptivo y expresivo de un grupo de 14 personas con SCDC (mujeres y varo- nes) de edades comprendidas entre 4 y 14 aos. Aparte de una nia, que obtuvo una puntuacin en edad equivalente a su EC, ninguna de las puntuaciones de los dems pacien- tes fue igual a su EC en las Escalas Britnicas de Vocabula- rio Grfico (British Picture Vocabulary Scales) (Dunn et al, 1982; procedente de la versin revisada del Test de Vo- cabulario Grfico Peabody americano), un test lxico re- ceptivo. Tres nios no consiguieron alcanzar la lnea base de los 2 aos. Todos los pacientes con SCDC tenan varios aos de retraso en la gramtica receptiva algunos no al- canzaron la lnea base de los 4 aos de EC (valorado se- gn el Test de Recepcin de Gramtica) (Trog; Bishop, 1983). El lenguaje expresivo estaba notablemente retrasado (varios aos en edad): puntuaciones equivalentes de las Escalas de Desarrollo del Lenguaje de Reynell, revisadas (Reynell, 1985). En el momento de realizar las pruebas slo un paciente pudo hablar utilizando frases de cuatro o ms palabras. Cornish y Munir (1998) sugieren que un modelo caracte- rstico de SCDC lo constituye una marcada discrepancia entre las aptitudes receptivas (mejores) y expresivas (peo- res) del lenguaje, y que se extiende a los diversos compo- nentes del lenguaje. Sndrome de Angelman El sndrome de Angelman (SA) se caracteriza por un re- traso neurolgico (agrandamiento ventricular, crecimiento cortical anmalo, electroencefalogramas [EEG] anormales y crisis), motriz (ataxia) y cognitivo (RM severo a profun- do). Su incidencia es de un 1 por cada 16.000 nacimientos (Wiedemann et al, 1997). En el 60-70% de los casos, el SA est originado por la ausencia de contribucin materna (mi- crosupresiones e imprimaciones) a la zona q11-13 del cro- mosoma 15 (Christian et al, 1995). En un pequeo porcen- taje de casos, la condicin resulta de una unisoma paterna (herencia del padre de dos copias de la posicin anterior- mente citada y ninguna de la madre) (Nelen et al, 1994). En los dems casos no se detectan anomalas cromosmicas ni unisoma. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 52 En el SA resultan bastante notables un retraso mental severo, la ausencia de habla y lenguaje oral junto con dis- praxia motora oral (Penner et al, 1993), los movimientos atxicos como de marioneta, la microbraquicefalia, crisis y EEG anormales (Nichols et al, 1992). Se han probado tcnicas de comunicacin no verbal con personas afectadas de SA, con un xito aparentemente limitado que sugieren que, en este sndrome, la capacidad para el lenguaje (no slo el habla) est deteriorada (Summers et al, 1995). Neurobromatosis La neurobromatosis 1 (NF1), tipo de Von Recklinghau- sen hay otros 8 tipos de neurofibromatosis, algunos de los cuales determinan dicultades del habla, incluida la di- sartria de desarrollo es un desorden neurocutneo debido a un defecto de un nico gen que aparece en la infancia. Su incidencia aproximada es de 1 por cada 4.000 naci- mientos y un ndice de mutacin espontnea en el 50% de los casos (Stumpof et al, 1988). Las mutaciones del gen NF-1 (en el cromosoma 17q11.2) producen un control anormal del crecimiento celular y la diferenciacin de teji- dos, especialmente en los sistemas nerviosos central y perifrico. Se piensa que la protena que controla, la neu- rofibromina, funciona como supresor tumoral. Las caracte- rsticas fsicas de la NF1 incluyen macrocefalia, gliomas y agrandamiento de los nervios pticos, tumores de piel, ca- ractersticas dismrcas y diversos problemas neurolgicos que intereren en las funciones. Son frecuentes los proble- mas cognitivos (especialmente visuospaciales) y la disca- pacidad para el aprendizaje (entre el 30 y el 40 % de pa- cientes con NF1), pero hay una variabilidad considerable entre pacientes. Sin embargo, la frecuencia del RM en la NF1 (de 2 a 5 %) no supera el ndice global de RM entre la poblacin general (Legins et al, 1994). Hay relativamen- te pocos estudios dedicados al problema de los dcit del habla y del lenguaje en la NF1, ya que sola considerarse principalmente como causante de discapacidad para el aprendizaje no verbal. Las habilidades lingsticas de los nios con NF1 estn peor desarrolladas que las de sus her- manos no afectados (Solot et al, 1990). Algunos pacientes muestran dficit tanto de expresin como de recepcin del lenguaje, mientras que otros muestran dficit nica- mente en el lenguaje expresivo. Los dficit son especial- mente marcados en los niveles pragmtico y de discurso. Los desrdenes del habla, incluida la tartamudez y la ui- dez anormal, la hipernasalidad, la prosodia y el ritmo de ar- ticulacin anormales, malas pronunciaciones, secuencia in- correcta de sonidos y problemas de voz (tono agudo, ronquera), estn presentes en un 30 a un 40% de los casos. Tambin es posible encontrar una reduccin del lxico y limitaciones en la receptiva morfo-sintctica y discursiva (Mazzocco et al, 1995; Saint-Arroman y Alozy, 1998; Lorch et al, 1999). Todava no se han denido los sustratos neurolgicos concretos de estos deterioros en la NF1. Al ser corrientes los dcit en las habilidades motoras en los pacientes afectados de NF1, podra sospecharse la existen- cia de un deterioro en la coordinacin motora, as como una incapacidad para planificar y secuenciar tareas com- plejas. Mazzocco et al (1995) sugieren que el fenotipo de la NF1 es especfico en su inclusin de los dficit visuospa- ciales y numerosos dcit lingsticos, ya sea en pacientes con inteligencia normal, con discapacidad para el aprendi- zaje o con retraso mental leve. Llama la atencin el hecho de que en la NF1 pueden coexistir serios problemas de len- guaje con una inteligencia normal o nicamente un RM m- nimo. Esta es otra indicacin (aparte de los numerosos in- formes sobre problemas del lenguaje en pacientes con un deterioro especco del lenguaje SLI cf., p. ej., Clahsen, 1969, y los casos excepcionales de un desarrollo excepcio- nal del lenguaje en algunos pacientes afectados de NF1, cf., ms adelante en este documento) de que el desarrollo del lenguaje formal es independiente del desarrollo intelectual. Sndrome de Klinefelter El sndrome de Klinefelter (SK) es una anomala genti- ca hallada exclusivamente en varones con uno o dos cro- mosomas X adicionales (XXY, XXXY), que afecta a 1 de cada 1.000 nacimientos (Mandoki et al, 1991). El SK se ca- racteriza por una elevada estatura e inteligencia media o RM leve. Son corrientes los problemas de lenguaje, espe- cialmente en el aspecto de expresin. Son caractersticos los dcit de procesamiento auditivo, aunque las aptitudes de lenguaje receptivo suelen estar dentro de la normalidad. Es frecuente un desarrollo retrasado del habla, con dicul- tades prosdicas durante la primera infancia. En algunos casos, la seleccin de palabras y la organizacin de las fra- ses resulta problemtica (Leonard et al, 1974; Netley y Rovet, 1987). Sndrome de Turner El sndrome de Turner (ST) puede ser especial desde el punto de vista del lenguaje. Se da aproximadamente en 1 por cada 1.500 (Palmer y Reichmann, 1976) o 1 por cada 2.500 nacimientos femeninos (Ross et al, 2000). Aproxi- madamente el 60% de las mujeres nacidas con el ST care- cen de un cromosoma X, mientras que las restantes tienen un cromosoma X parcial o un modelo cromosmico parcial (Ginther y Fullwood, 1998). En una minora de casos, pue- de darse un efecto de imprimacin implicado en el he- cho de que el cromosoma X que falta es de origen paterno y tales casos parecen tener un mejor funcionamiento. No obstante, las pacientes afectados por el ST de forma total, parcial o en mosaico, carecen de produccin ovrica de es- trgenos, como resultado de la ausencia de gnadas deni- das (Park et al, 1983). Por ello, las personas con el ST per- Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 53 miten estudiar los efectos biolgicos de los estrgenos y del cromosoma X en el desarrollo cerebral, cognitivo y del lenguaje. Las personas con ST presentan una baja estatura y una relacin corporal superior/inferior anormal, diversas afec- ciones de los sistemas renal y vascular y, ocasionalmente, estrabismo. No es corriente el RM pero suelen hallarse d- cit cognitivos concretos en el procesamiento visuospacial, en la integracin visuomotora y en la memoria visual. Ge- neralmente, las habilidades para el lenguaje oral estn con- servadas. Sin embargo, Murphy et al (1994) han sealado bajas puntuaciones en los tests de lenguaje oral de adultos con ST (especialmente, en la denominacin de categoras y la comprensin de la sintaxis), mientras que los pacientes mosaico con ST muestran mejores aptitudes verbales. Al- gunos pacientes con ST tambin tienen dificultades con las tareas de uidez verbal (Money y Alexander, 1986). Las medidas neuropatolgicas tradicionales (EEG, etc.) no han conseguido identicar anomalas coherentes en las personas con ST (Elliot et al, 1996). Sin embargo, los es- tudios de imgenes del cerebro revelan anomalas estruc- turales en el cerebro de las personas afectadas por el ST; entre ellas: volmenes reducidos de hipocampo, ncleo caudado, ncleo lenticular y ncleo talmico, materia cere- bral parietooccipital, asimetra parietooccipital en la que, en los adultos, las zonas izquierdas del cerebro tienen ma- yor volumen que las del derecho (Murphy et al, 1994). Los resultados de tareas de escucha dual sugieren que las mu- jeres con ST tienen lateralidad izquierda para el lenguaje (Lewandowski et al, 1985). Estos hallazgos son coherentes con una hiptesis de disfuncin del hemisferio derecho. Clark et al (1990) encontraron ndices de metabolismo de la glucosa ms bajos en los lbulos parietal y occipital en los pacientes con ST, comparados con el grupo control. Los hallazgos de la tomografa por emisin de positrones (PET) realizados por Elliot et al (1996) sugieren que el hipometa- bolismo de los lbulos parietal y occipital podra ser comn entre las nias con ST que muestran cierto grado de dete- rioro cognitivo, pero no aparece en las nias con ST que no tienen ese deterioro. El panorama resultante es cierta- mente complejo y permanece parcialmente sin aclarar en el presente estado de conocimientos. Parece, sin embargo, que el cromosoma X desempea algn papel en el desa- rrollo cerebral, que tiene relacin, entre otras aptitudes, con las capacidades verbales, posiblemente mediante una im- plicacin en el desarrollo de la zona temporoparietal del ce- rebro humano (Murphy et al, 1994). Adems del SFX, hay otros aneuploides de cromosoma sexual (es decir, anoma- las en el nmero de cromosomas) que proporcionan indi- caciones en la misma direccin. Por ejemplo, los varones con SK 47XXY tienen dcit verbales, como se ha indica- do anteriormente, y los varones 49XXXXY parecen tener mejores aptitudes visuospaciales que verbales (Borghgraef et al, 1988; Curfs et al, 1990). Sndrome de Prader-Willi El SPW se caracteriza por caractersticas dismrcas, hi- perfagia, hipotona y RM. Su incidencia es de 1 por cada 15.000 o 30.000 nacimientos y afecta por igual a ambos se- xos (Daniel y Gridley, 1998). En parte, la etiologa del SPW sigue estando poco clara. Aproximadamente el 60% de SPW se asocia con supresiones visibles en la zona q11-13 del cromosoma 15. Es la misma zona que en el SA pero, en el caso del SPW, se trata del cromosoma 15 (im- primado) constituido por el padre (Butler et al, 1986). El 20% de los casos de SPW se debe a microsupresiones en la misma zona cromosmica, asociadas con desplazamientos que slo pueden detectarse utilizando tcnicas de gentica molecular (Trent et al, 1991). El resto de los casos no muestra defecto cariotpico alguno. No obstante, en estos casos, ambos cromosomas 15 proceden de la madre (Ni- cholls et al, 1989). Los hallazgos mencionados apoyan fuertemente la teora de que el SPW est causado por la fal- ta de algunos genes paternos en la zona 15q11-13. En el SPW el desarrollo psicomotriz est retrasado. Se advierten dicultades de la vista, en concreto estrabismo. En la edad escolar, si no antes, se hacen patentes los dcit cognitivos, de lenguaje y de comportamiento. La discapa- cidad cognitiva va de severa a leve (Dykens et al, 1992). Se ha informado sobre mltiples errores de articulacin, problemas de voz y problemas de uidez, especialmente un habla cada vez ms bajo que produce inteligibilidad del mismo. Las funciones de movimiento oral, el tono y la re- sonancia estn alteradas. No son infrecuentes los proble- mas de audicin. Se ha observado que los lenguajes recep- tivo y expresivo estn bastante por debajo de la EC, as como las aptitudes pragmticas para el lenguaje y la eca- cia comunicativa (Klepp et al, 1990). La disfuncin cere- bral, combinada con una anatoma caracterstica de la boca y la laringe, contribuyen tambin a la alteracin del habla (Akefeldt et al, 1997). Sndrome de Noonan El sndrome de Noonan (SN) (Noonan y Ehmke, 1963) es un desorden gentico congnito que aparece aproxima- damente en uno de cada 1.000 nacimientos. Su etiologa primaria es autosmica dominante, con mutaciones que afectan a un grupo de genes situados en 12q22. Algunas de las caractersticas asociadas con el SN son las siguientes: defectos cardacos, baja estatura, anomalas en las orejas, hipertelorismo (es decir, ojos excesivamente separados), cuello corto palmeado, paladar en arco, hipotona velar, oclusiones dentales anmalas, malformaciones genitales, intelecto deteriorado en la mayora de los casos y desarro- llo motriz grueso retrasado. El inicio del lenguaje suele es- tar muy retrasado (las primeras palabras alrededor de los 3 aos). Los pacientes con SN presentan problemas de ar- Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 54 ticulacin (en la mayora de los casos), dcit fonolgicos (p. ej., detencin e incorrecta agrupacin silbica, supre- sin de la consonante nal) y un habla poco inteligible, le- siones auditivas (en una minora de los casos) (Nora et al, 1974), vocabulario receptivo y expresivo reducidos, desa- rrollo morfo-sintctico reducido, en el que los constitu- yentes bsicos de la frase se producen en forma de oracio- nes monoproposicionales, aunque intentan algunas frases complejas (Wilson y Dyson, 1982). Las relaciones estruc- turales semnticas estn en consonancia con el desarrollo cognitivo correspondiente. A nivel pragmtico, los actos bsicos del habla (clasificaciones, proporcionar informa- cin, peticin de acciones e informacin, descripcin ima- ginativa, etc.) suelen realizarse correctamente. Sndrome de Rett El sndrome de Rett (SR) es un desorden progresivo del desarrollo que afecta a 1 de cada 10.000 mujeres. Las nias con SR se desarrollan dentro de los lmites previstos hasta los 9 a 12 meses de edad (Kerr y Corbitt, 1994). Entonces aparece la regresin, afectando drsticamente las adquisi- ciones lingsticas, motoras y cognitivas. A los 7 aos de edad las nias con SR sufren un RM severo (Witt-Enfers- trim, 1987). Desde un punto de vista etiolgico, se sospe- cha que su causa est en el cromosoma X, ya que slo afec- ta a las mujeres. En muchas nias con SR, el lenguaje rara vez se desarrolla ms all de una sola palabra. Las habili- dades manuales alcanzan su punto mximo entre los 10 y 12 meses de EC (Kerr et al, 1987). Muchas pacientes con SR muestran conductas que no pueden interpretarse como intenciones elementales de comunicacin (p. ej., intercam- bios de mirada). En la mayor parte de los casos, durante la fase de regresin, se produce un fallo en el desarrollo del lenguaje o la prdida de todo el lenguaje adquirido (Cole- man et al, 1988). Sin embargo, algunas nias han conserva- do la capacidad para utilizar al menos cierto lenguaje gra- matical, frecuentemente con dicultades de pronunciacin (Zapella, 1997). VARIABILIDAD DEL LENGUAJE EN LOS DISTINTOS SNDROMES La tabla 2 muestra los perles de lenguaje de seis sndro- mes genticos (los mejor conocidos desde el punto de vis- ta del lenguaje hasta el momento). Estos perfiles difieren entre s de forma importante. Los perfiles de lenguaje de las personas con SD y con SW son casi opuestos entre s; los puntos fuertes relativos de los pacientes con SD se corresponden con el rea de mxima debilidad de las personas con SW, y viceversa. Las diferencias entre sndromes, que en mi opinin equi- valen a una especificidad parcial del sndrome, tienen poco que ver con los niveles psicomtricos de retraso en cada sndrome. Es necesario realizar nuevas investigacio- nes para analizar las comparaciones citadas con ms de- talle y ampliar la investigacin a perfiles especficos (o parcialmente especficos) del lenguaje en otros sndromes genticos. Las diferencias entre sndromes observadas ya exigen un enfoque ms centrado en el sndrome para poner solu- cin al RM. Teniendo en cuenta los datos comparativos dis- ponibles (tabla 2), es evidente que la solucin de los pro- blemas del lenguaje en nios y adolescentes con SD y SW debe organizarse de acuerdo con las prioridades de diferen- ciacin de los sndromes. Del mismo modo, ser ms bene- ficioso para la atencin a la solucin en pacientes del SCDC, centrarse en la utilizacin de las aptitudes recepti- vas relativamente buenas de estos pacientes para favorecer el desarrollo del lenguaje, en lugar de conar en los mto- dos de expresin verbal. stos slo son ejemplos someros a la espera de anlisis ms sistemticos de las consecuencias de la solucin del enfoque de especificidad del sndrome. El tiempo de una solucin idntica obligatoria en todos los casos de RM, sin una consideracin seria hacia la etiologa, ha pasado ya. En benecio de la ecacia de la intervencin, los terapeutas del lenguaje debern sintonizar cuidadosa- mente sus prcticas con la realidad de la especicidad del sndrome del RM. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 55 Tabla 2. Distribucin de la caracterstica binaria del lenguaje en seis sndromes genticos de retraso mental Sndromes Aspecto del lenguaje Down Williams X frgil (varones afectados) Prader-Willi Maullido del gato Noonan Fontico-fonolgico + + Lxico + + Morfosintctico + Pragmtica + + + Discursiva + Clave: + (+): puerto fuerte relativo; () debilidad relativa; : ausencia o insuciencia de datos. PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO NEUROLGICO Una posibilidad razonable es que la variabilidad entre los sndromes corresponda a diferencias en el desarrollo neu- rolgico y en las estructuras cerebrales, como consecuencia de diferentes efectos genticos patolgicos. Sabemos que los pacientes con SD tienen disfunciones del sistema ner- vioso central, secundarias a un desarrollo anormal en las etapas prenatales, perinatales y posnatales de maduracin del cerebro. El examen de los cerebros con SD muestra una reduccin en el peso de los hemisferios, del tronco cerebral y del cerebelo, retraso en la mielinizacin (principalmente en el desarrollo de la corteza de asociacin), reduccin del nmero de neuronas en la totalidad de la corteza cerebral y, ms concretamente, en algunos estratos corticales. Las per- sonas con SD tienen una densidad sinptica reducida y al- teracin tanto de la morfologa como de las conexiones si- npticas que tienen su origen en los estadios prenatales y posnatales del desarrollo neuronal (Wisniewski y Kida, 1994). Esta neurognesis anormal en el SD puede reejar, principalmente, una programacin cerebral alterada deter- minada genticamente. Los estudios disponibles ya apuntan a la existencia de di- ferencias neurolgicas importantes entre los sndromes que tienen su origen en bases genticas diferentes, que pueden explicar el fraccionamiento especco de las funciones del lenguaje observado en los fenotipos. Las investigaciones sugieren que las diferencias funcionales existentes entre las personas con SW y las que padecen SD corresponden a una variacin del sndrome a nivel cerebral. Bellugi et al (1990) compar los perles neurolgicos de adolescentes con SW y SD, con EC e CI equivalentes. Los pacientes afectados de SW mostraron una hipotona generalizada, temblor, pro- blemas medios de equilibrio y anomalas oromotoras y mo- trices, sugerentes de una disfuncin cerebral. Los adoles- centes con SD mostraron una mnima hipotona, escasa evidencia de signos cerebelares y mejor funcionamiento de las funciones oromotoras. Ambos grupos mostraron iguales grados de microcefalia, hipoplasia cerebral, reduc- cin del volumen cerebral y de la mielinizacin; pero las formas cerebrales globales de cada grupo demostraron ser diferentes. El cerebro con SD presentaba importantes gra- dos de hipofrontalidad, mientras que las personas con SW presentaban una relativa conservacin de las reas cortica- les anteriores, aunque su anchura posterior estaba dismi- nuida, con reduccin del tamao del proencfalo, posterior al surco rolndico, es decir, las zonas corticales parietal, temporal (con una relativa conservacin del temporal me- dio, sin embargo) y occipital posteriores. En comparacin con un cerebro normal, las personas con SW presentaban un alargamiento en la longitud posterior/anterior, una ma- yor proporcin de tejido frontal/posterior (parietal-occipi- tal) y una reduccin desproporcionada del volumen del tronco cerebral (Reiss et al, 2000). La hipofrontalidad del neocrtex en pacientes con SD, junto con la reduccin de las proyecciones frontales del cuerpo calloso, est demos- trada adems en los estudios de resonancia magntica rea- lizados por Wang, Doherty, Hesselink y Bellugi (1992). Es- tos autores relacionan esta indicacin neuroanatmica con un perl de disfuncin del lbulo frontal en el SD, que se corresponde con la deciente uidez verbal, las tendencias de perseverancia y la mayor dificultad para tareas que re- quieren estrategias flexibles para la resolucin de proble- mas. Los pacientes afectados de SD, sin embargo, tienen relativamente conservados los ganglios basales y las es- tructuras dienceflicas (Bellugi et al, 2000). En cambio, los pacientes con SW muestran unos volmenes superiores de gyrus 2 frontales y temporales y de las estructuras lmbicas temporales (Jernigan et al, 1993). En el SW tambin hay evidencias de una mala regulacin del control de las cifras neuronales y gliales, como puede apreciarse por la mayor densidad en la agrupacin la clula en el nivel cito-arqui- tectnico (Galaburda et al, 1994). Esto podra reejar una interferencia con la muerte celular que tiene lugar de forma natural y la presencia de factores neurotrpicos (posible- mente ligado a un nivel anormal extracelular de calcio). El volumen del cerebelo de los pacientes con SD es apro- ximadamente de un 77% respecto del de los controles nor- males jvenes, frente a un 99% en el caso de los pacientes con SW. Aunque el tamao del cerebelo est intacto y el neocerebelo ampliamente conservado, o incluso aumenta- do, en el SW, hay otros hallazgos neurolgicos que sugie- ren una disfuncin cerebelar. Bellugi et al (1990) examin la estructura de la fosa posterior de las personas con SW y con SD, originando la identicacin de un modelo anormal en el SW, en el que los lbulos vermales neocerebelares mostraban hiperplasia, dentro del contexto de un desarrollo vermal paleocerebelar por debajo de lo normal, y una sig- nicativa reduccin del tamao del proencfalo. Esta abe- rrante relacin de volumen entre cerebro y cerebelo podra servir para distinguir neurolgicamente el SW de otros sn- dromes como el SD (Courchesne et al, 1988). Bellugi et al (1990) especulan (siguiendo una sugerencia de Leiner, Lei- ner y Dow, 1986, sobre el posible rol de las estructuras neo- cerebelares humanas en las funciones lingsticas) sobre la posibilidad de que la hiperplasia observada de ciertos lbu- los vermales, en el contexto de un defectuoso desarrollo ce- rebelar, podra estar relacionada con el perl de lenguaje de los pacientes con SW. Bellugi et al (1990) tambin obser- v que sus pacientes con SW tenan una conducta muy si- milar a la de los adultos (normales) con lesiones unilatera- les del hemisferio derecho, mientras que las personas con SD se parecan ms a los afsicos con lesiones en el he- Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 56 2 Trmino latino que emplean los ingleses para designar las cir- cunvoluciones cerebrales. misferio izquierdo, mostrando un deterioro del lenguaje y una marcada tendencia hacia un procesamiento ms global de la informacin. Atkinson et al (1997) examinaron la base neural del dcit en la integracin de la visin espa- cial, la accin (p. ej., locomocin sobre supercies irregu- lares), y la manipulacin de objetos, en contraposicin con el conservado (y, con frecuencia, incluso mejor de lo nor- mal) reconocimiento visual (especialmente caras) en perso- nas con SW. Sugieren que la funcin de corriente dorsal de la corteza cerebral, que procesa la informacin necesaria para la orientacin visual de acciones, concretamente la precisin del control manual y el anlisis de la posicin de los objetos o piezas de un objeto en relacin con las dems y en relacin con el observador, es deficitaria en el SW, mientras que la corriente ventral, que transmite informa- cin a las estructuras del lbulo temporal implicadas en el reconocimiento de objetos y rostros, est ampliamente con- servada e, incluso, funcionando en exceso. Adems, queda demostrado que, de los problemas serios de cognicin per- ceptiva (que se refieren especialmente a la integracin de los estmulos visuales y la cognicin espacial), el procesa- miento del rostro y su reconocimiento est notablemente conservado en el SW o incluso mejor que en los controles NR (Rosen et al, 1995; Bellugi et al, 2000). Parecen existir sistemas del cerebro especficos para el reconocimiento de rostros. Una importante lnea de eviden- cia procede de los pacientes con lesiones cerebrales con prosopagnosia. Las lesiones que producen este desorden, consistente en la incapacidad para reconocer rostros fami- liares sin decremento concomitante de otras formas de re- conocimiento de objetos, son generalmente bilaterales (con mayor participacin del hemisferio cerebral derecho que el izquierdo) y se extienden a lo largo de las zonas tempo- ral y occipital (Damasio et al, 1990; McCarthy et al, 1999). De acuerdo con ello, es posible que estas reas cerebrales estn ampliamente conservadas o incluso aumentadas y ms funcionales en personas con SW que en personas NR (Mills et al, 2000). Galaburda y Bellugi (2000) han planteado una hiptesis que se corresponde con la de Atkinson et al (1997). Des- pus de haber realizado anlisis post mortem en cerebros con SW, estos autores piensan que la conservacin relativa de varios subsistemas de lenguaje y reconocimiento de ros- tros en el SW es compatible con la idea de un deterioro se- lectivo de las porciones dorsales de los hemisferios, en el medio de porciones ventrales ampliamente conservadas, in- cluidas las reas perisilvianas de estos hemisferios. Todava falta conocer la conexin exacta de los genes con la neuroanatoma, pero se descubrir, sin duda, en un futuro prximo, a medida que van identicndose ms ge- nes con los efectos del desarrollo cerebral dentro de la su- presin etiolgica del SW. Las diferencias neurolgicas en otros sndromes genti- cos han sido escasamente estudiadas hasta la fecha. En el SFX, se observa un menor tamao del vermis cerebelar posterior en muchos individuos, en comparacin con per- sonas NR (Hagerman, 1996). Esta indicacin es coherente con los dficit motores referidos en el SFX (Friefeld y MacGregor, 1993). Las reducidas cantidades de FMRP (la protena de FMR-1) perjudican el desarrollo de las clulas de Pukinje del cerebelo, de las neuronas colinrgicas que inervan el sistema lmbico (involucrado en la regulacin emocional y del humor) y de otros tejidos neuronales (ma- teria gris especialmente) que normalmente muestran ele- vadas concentraciones de FMRP. Ala inversa, en el SFX se da un agrandamiento de algunas estructuras cerebrales, como el hipocampo (una zona principal de convergencia en la corteza, implicada, entre otras cosas, en el almacena- miento y consolidacin de las memorias declarativas a lar- go plazo), los ventrculos, el tlamo y el ncleo caudado. Tpicamente, las personas afectadas por el SFX tienen una circunferencia craneal grande, en contraste con la micro- cefalia hallada en el SD y muchos otros sndromes de RM. Ello sugiere un fallo de los mecanismos neuronales de im- primacin en el desarrollo precoz del cerebro. DESARROLLO ATPICO DEL LENGUAJE EN EL RM En el contexto anterior, tiene un gran inters considerar los datos sobre casos de lenguaje atpico en el RM (vanse en la tabla 3 los casos ms importantes hasta la fecha; para un estudio completo, vase Rondal, 1995 y Rondal y Ed- wards, 1997). Como se muestra en estos estudios, los problemas for- males del lenguaje no son inherentes al RM/SD que RM/SD 3 . En mi opinin (Rondal, 1998) los problemas de las personas con RM/SD en los aspectos semnticos del lenguaje, por un lado, y en los aspectos fonticos y morfo- sintcticos por otro, no tienen las mismas races. Los pro- blemas semnticos de los pacientes con RM/SD proceden de sus dicultades cognitivas. Son inevitables, dadas las li- mitacin cognitivas que denen el RM. No obstante, las di- ficultades de los pacientes tpicos de RM/SD con los as- pectos formales del lenguaje no se derivan de la propia condicin de RM, como queda demostrado en algunos ca- sos excepcionales. Probablemente resultan de deterioros concretos en la organizacin del lenguaje. Esto es contrario al punto de vista de que todas las dicultades de lenguaje en los pacientes con RM son consecuencia directa de su d- cit cognitivo. Algunos factores educacionales concretos (es decir, pro- cedimientos de entrenamiento inusualmente efectivos por parte de padres, maestros, terapeutas, etc.) no parecen ha- Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 57 3 Debe haber una errata en el texto original. ber influido de forma decisiva en los resultados informa- dos. Ni tampoco es ese el caso en cuanto a una especiali- zacin del hemisferio cerebral izquierdo para las funcio- nes del lenguaje as como para factores cognitivos no lingsticos (nivel cognitivo general, mecanismo de aten- cin, capacidades de memoria inmediata o de trabajo, etc.). He sugerido (Rondal, 1998) que el principal determinante de las diferencias morfo-sintcticas y fonolgicas observa- das en pacientes, tpicos y excepcionales, con RM podra obedecer a una variacin a nivel del cerebro. Probablemen- Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 58 Tabla 3. Principales casos atpicos de desarrollo y funcionamiento de lenguaje en pacientes con RM. Estudios y puntos clave Estudio Pacientes EC 1 CI 2 Nivel operacional 3 EM 4 LME 5 Otros aspectos del lenguaje 1. Curtiss et al (1989); Antony 6 50 Preoperatorio 2 a 9 m Correcta articulacin y Yamada (1990) Rick 15 discriminacin de fonemas Laura 16 41 Vocabulario receptivo a nivel de (etiologas 6 aos desconocidas) Habilidades morfosintcticas avanzadas, expresivas y receptivas, excepto Laura que muestra limitaciones morfosintcticas receptivas Deciencias semnticas, pragmticas y discursivas 2. Rondal (1995) Franoise 32 60 Final preoperatorio 7 a 4 m 12.24 Correcta articulacin (sndrome a principio y discriminacin de fonemas de Down) operatorio Desarrollo lxico moderadamente retrasado Morfosintaxis expresiva y receptiva avanzadas Limitaciones en la organizacin del discurso 3. Cromer (1991) DH (etiologa Adolescente 32 Correcta articulacin desconocida) Amplio vocabulario Morfosintaxis compleja Utilizacin de dispositivos pragmticos estndar en la conversacin 4. OConnor y Christopher 29 67 Prctica del ingls dentro de la Hermelin (1991); (etiologa normalidad, incluidos juicios Smith y desconocida) meta-lingsticos complejos Tsimpli (1995) Buen nivel de aptitud para traducir al ingls desde 13 idiomas: francs, alemn, espaol, dans, holands, ns, ruso, griego, hindi, noruego, polaco, portugus y gals 5. Vallar y Papagno FF (sndrome 23 71 Correcta articulacin, con (1993) de Down) fenmenos ocasionales semejantes al tartamudeo Buena adquisicin del vocabulario italiano y, en menor grado, del ingls y del francs Morfosintaxis expresiva avanzada Notas: 1 Edad cronolgica en aos al comienzo del estudio; 2 cociente intelectual segn las escalas intelectuales estndar; 3 segn los criterios de Piaget; 4 edad mental en aos; 5 longitud media de elocucin (calculada en nmero de palabras ms morfemas de inexin). N.B. Las casillas vacas en la tabla corresponden a piezas de informacin no suministradas por los autores en las fuentes originales. te, en esas personas con RM, con aptitudes lingsticas ex- cepcionales, las estructuras cerebrales dedicadas a los as- pectos formales del lenguaje estn conservadas en gran me- dida. En los pacientes tpicos con RM, estas estructuras estn muy poco desarrolladas y funcionan decientemente. Mi sugerencia es que los pacientes con RM, con lenguaje excepcional o tpico, se diferencian en la arquitectura y funcionamiento cerebrales; diferencias que tienen su origen en el desarrollo neurolgico y que tienen causas genticas. APRECIACIONES SOBRE CEREBRO-GEN La investigacin gentica est produciendo un trazado e identificacin ms precisos de genes en gran nmero de cromosomas. En cuanto al cromosoma 21, Korenberg et al (1994) han sugerido que el SD es un sndrome de gen con- tinuo. Esto sera contrario a la idea de la existencia de una nica zona cromosmica responsable de las caractersticas fenotpicas del SD. Se cree que el SD y sus fenotipos, que son el resultado de una manifestacin excesiva, y sus sub- siguientes interacciones, de un subgrupo de los 225 genes que se estiman situados en el cromosoma 21 (Sakaki et al, 2000). Los genes situados en otros cromosomas distintos del 21, probablemente interaccionan con los genes situados en el cromosoma 21 para inuir sobre los componentes in- dividuales del fenotipo del SD (Epstein, 1998). Korenberg et al (1994) han construido un mapa fenotpico que inclu- ye 25 caractersticas consideradas tpicas del SD. Asignan a una zona de 2-20 megabases, comprendida entre las zonas q11.2 y 22.3 del cromosoma 21, como la que, probable- mente, contienen los genes responsables del fenotipo del SD. Estas concepciones sobre la relacin entre genotipo y fenotipo en el SD, son coherentes con caractersticas cen- trales del T21, como la rica variedad de fenotipos y la va- riabilidad, tanto en la penetracin como la expresin de los genes afectados. Es posible concebir que exista una importante variabilidad dentro del sndrome, a nivel cere- bral, en las reas de lenguaje de las personas con SD, como consecuencia de una variacin gentica o extra gentica. Sugiero, con todas las precauciones debidas en cuanto al anlisis de vnculos con rasgos de comportamiento com- plejos, que existe, adems de los actuales anlisis de feno- tipo/genotipo del SD, una zona del cromosoma 21 en la que la triplicacin, supresin o cualquier otro tipo de modica- cin del mismo, de forma individual o en asociacin con otros genes, est directamente relacionada con las anoma- las estructurales del cerebro en las reas responsables de los aspectos formales del lenguaje. Ms genricamente, los especialistas en gentica, asocia- dos con los cientficos del cerebro y el comportamiento, han empezado a construir una base de datos de las personas que presentan variabilidad y formas atpicas en la triplica- cin, supresin, etc., de las mismas zonas cromosmicas y genes, y han unido estas variaciones genticas con varia- ciones en los comportamientos cognitivos. Comparando y combinando los datos de los pacientes portadores de los diversos tipos de modificaciones genticas, ser posible asignar caractersticas de conductas neurolgicas de los sndromes genticos causantes de RM, a distintas zonas cromosmicas con genes conocidos. Se esperan importan- tes progresos a corto y medio plazo, que permitirn una especicacin precisa de las relaciones causales implicadas en los diversos fenotipos asociados con estos sndromes. La perspectiva cerebro-gen, denida en el presente docu- mento, tiene la ventaja de proponer una explicacin nica para las diferencias, derivadas de un sndrome, observadas en el lenguaje de personas con RM tpico y de la extrema variabilidad documentada de casos atpicos. Es importante advertir que esta orientacin neurogentica no implica ne- cesariamente la existencia de mdulos concretos lingsti- cos o cognitivos innatos, algunos de los cuales faltaran en algunos sndromes o en algunas personas, y estaran dete- riorados en otros (como varios tericos han sugerido, im- prudentemente, en mi opinin; p. ej., Bellugi et al, 1994). Actualmente se piensa que las estructuras neurales subya- centes en algunos aspectos del desarrollo del lenguaje, es- tn conservadas en gran medida en algunas personas con RM, como resultado de una variacin gentica. En lo su- cesivo, permitirn una construccin del lenguaje a partir de los datos disponibles. No estoy sugiriendo que el cono- cimiento operacional conservado del que hablamos, tenga su origen en mdulos concretos innatos. En conclusin, los anlisis precedentes apoyan la creen- cia de que es posible alcanzar una considerable penetracin en los sndromes genticos de RM y en algunos de los me- canismos responsables del desarrollo del lenguaje, a partir de interacciones sistemticas entre lenguaje, cerebro y ciencias genticas. Una informacin ms detallada sobre el cerebro en los sndromes genticos, combinada con un creciente conocimiento de la funcin de los genes, propor- cionar una oportunidad nica para dilucidar las signica- tivas relaciones entre los factores genticos, neurobiolgi- cos y de comportamiento en el desarrollo humano. Y, ms concretamente, con respecto al RM, los anlisis preceden- tes apoyan la idea de que las consideraciones etiolgicas y neurobiolgicas son fundamentales y que, junto con las consideraciones sobre el comportamiento, debera prestr- seles una mayor atencin en el trabajo clnico y de campo. BIBLIOGRAFA Akefeldt A, Akefeldt B, Gilbert C. Voice, speech, and language characteristics of children with Prader-Willi syndrome. J Intel Dis Res 1997; 41: 302-311. Atkinson J, King J, Braddick O, Nokes L, Anker S, Braddick F. A specic decit of dorsal stream function in Williams syn- drome. Neuroreport 1997; 8: 1919-1922. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 59 Bartel N, Bryen S, Keehn S. Language comprehension in the moderately retarded child. Excepcional Children 1973; 39: 375-382. Bellugi U, Bihrle A, Jernigan T, Trauner D, Doherty S. Neuropsy- chological, neurological and neuroanatomical profile of Williams syndrome. Am J Med Gen 1990; 6 (Suppl): 115-125. Bellugi U, Lichtenberger L, Jones W, Lai Z, St George M. The neurocognitive profile of Williams syndrome: A complex pattern of strengths and weakenesses. J Cognitive Neuros- cience 2000; 12: 7-29. Bellugi U, Wang P, Jernigan T. Williams syndrome: An unusual neuropsychological profile. En: Broman S, Grafman J, eds. Atypical cognitive decits in developmental disorders: Impli- cations for brain function. Hillsdale: Erlbaum, 1994; 23-56. Bishop D. Test of the reception of grammar. Londres: Med Res Council, 1983. Bishop D. An innate basis for language? Science 1999; 286: 2283-2284. Borghgraef M, Fryns JP, Smeets E, Marien J, Van den Berghe H. The 49,XXXXY syndrome. Clinical and psychological follow-up data. Clin Gen 1988; 33: 429-434. Bruner JS. From communication to language: A psicological perspective. Cognition 1975; 3: 256-287. Butler M, Meaney F, Palmer C. Clinical cytogenetic survey of 39 individuals with Prader-Willi syndrome. Am J Med Gen 1986; 23: 793-809. Capirici O, Sabbadini L, Volterra V. Language development in Williams syndrome: A case study. Cognitive Neuropsycho- logy 1996; 13: 1017-1039. Caplan D. Language: Structure, processing and disorders. Cam- bridge: MIT Press, 1993. Carlin M. Longitudinal data shows improved prognosis in cri-du-chat syndrome. Am J Hum Gen 1988a; 41: A50. Carlin M. The improved prognosis in cri-du-chat (5p-) syndro- me. En: Fraser W, ed. Key issues in mental retardation rese- arch. Londres: Routledge, 1988b; 64-73. Carlin M. The improved prognosis in cri-du-chat syndrome. En: Fraser W, ed. Key issues in mental retardation research. Nueva York: Routledge, 1990; 64-73. Christian S, Robinson W, Huang B, Mutirangrera A, Liuc M, Nakao M et al. Molecular characterization of two proximal deletion breakpoint regions in both Prader-Willi and Angel- man syndrome patients. Am J Hum Genetics 1995; 57: 40-48. Clahsen H. The grammatical characterization of developmental dysphasia. Linguistics 1989; 27: 897-920. Clahsen H, Almazan M. Syntax and morphology in Williams syn- drome. Cognition 1998; 167-198. Clark C, Klonoff H, Hayden M. Regional cerebral glucose meta- bolism in Turner syndrome. Canad J Neurol Sci 1990; 17: 140-144. Clarke AM, Clarke AD, Berg J. Mental deciency: The changing outlook. Londres: Methuen, 1985. Coggins T, Carpenter R, Owings N. Examing early intentional communication in Downs syndrome and nonretarded chil- dren. Br J Dis Commun 1983; 18: 99-107. Coleman M, Brudbaker R, Hunter K, Smith G. Rett syndrome: A survey of North American patients. J Mental Def Res 1988; 32: 117-124. Cornish K, Munir F. Receptive and expressive language skills in children with cri-du-chat. J Commun Dis 1998; 31: 73-81. Courchesne E, Yeung-Courchesne R, Press G, Hesselink J, Jerni- gan T. Hypophasia of cerebellar vermal lobules VI and II in autism. N Engl J Med 1988; 318: 1349-1354. Cromer R. Language and thought in normal and handicapped children. Londres: Blackwell, 1991. Curfs L, Schreppers-Tijdink A, Wiegers A, Borghgraef M, Fryns JP. The 49,XXXXY syndrome: Clinical and psychological ndings in ve patients. J Mental Def Res 1990; 34: 277-282. Curtiss S. Abnormal language acquisition and the modularity of language. En: Newmeyer F, ed. Linguistics: The Cambridge Survey. Nueva York: Cambridge University Press, 1989; 2: 96-116. Damasio A, Tranel D, Damasio H. Face agnosia and the neural substrate of memory. Ann Rev Neur 1990; 13: 89-109. Daniel L, Gridley B. Prader-Willi syndrome. En: Phelps L, ed. A guidebook for understanding and educating health-related disorders in children and adolescents. A compilation of 96 rare and common disorders. Washington: Am Psychol Assoc 1998; 534-540. Dolk H, De Wals P, Guillerot Y, Lechat M, Ayme S, Beckers R et al. The prevalence at birth of Downs syndrome in 19 regions of Europe 1980-1986. En: Fraser W, ed. Key issues in mental retardation research. Londres: Routledge, 1990; 3-11. Dunn L, Dunn P, Whetton C, Pintilie D. British Vocabulary Scales. Windsor: NFER-Nelson, 1982. Dykens EM. Measuring behavioral phenotypes: Provocations from the new genetics. Am J Ment Retard 1995; 99: 522-532. Dykens EM, Hodapp RM, Leckerman JF. Strengths and weak- nesses in the intellectual functioning of males with fragile X syndrome. Am J Med Gen 1987; 28: 13-15. Dykens EM, Hodapp RM, Walsh K, Nash L. Adaptative and maladaptative behavior in Prader-Willi syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 1131-1136. Dykens EM, Hodapp RM, Leckerman J. Behavior and develop- ment in fragile X syndrome. Londres: Sage Publications, 1994. Elliott T, Watkins J, Messa C, Lippe B, Chugani H. Positron emis- sion tomography and neropsychological correlation in chil- dren with Turners syndrome. Develop Neuropsychol 1996; 12: 365-386. Epstein C. El futuro de la investigacin gentica sobre el sndro- me de Down. Rev Med Intern sobre el Sndrome de Down 1998; 4: 4-8. Ewart A, Morris C, Atkinson D, Sternes K, Spallone P, Stock A et al. Hemizygosity at the elastin locus in a developmental disorder, Williams syndrome. Nat Genet 1993; 5: 11-16. Fishler K, Koch R. Mental development in Down syndrome mosaicism. Am J Mental Retard 1991; 96: 345-351. Friefeld S, MacGregor D. Sensory-motor coordination in boys with fragile X syndrome. En: Holden JA, Cameron B, eds. Proceedings of the First Canadian Fragile X Conference. Kingston: Oudwanda Resource Center, 1993. Galaburda A, Bellugi U. Multi-level analysis of cortical neuro- anatomy in Williams syndrome. J Cognitive Neuroscience 2000; 12: 74-88. Galaburda A, Wang P, Bellugi U, Rosen M. Cytoarchitectonic anomalies in a genetically based disorder: Williams syndro- me. Cog Neur Neuropsychol 1994; 5: 753-757. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 60 Gersh M, Goodhart S, Paszter L, Harris D, Weiss L, Overhauser J. Evidence for a distinct region causing a cat-like cry in patients with 5p deletions. Am J Hum Gen 1995; 56: 1404-1410. Ginther D, Fullwood H. Turners syndrome. En: Phelps L, ed. A guidebook for understanding and educating health-related disorders in children and adolescents. A compilation of 96 rare and common disorders. Washington: Am Psychol Assoc, 1998; 691-695. Goodhart S, Simmons A, Grady D, Rojas K, Moysis R, Lovett M et al. A yeast artificial chromosome contig of the critical region for cri-du-chat syndrome. Genomics 1994; 24: 63-68. Greenwald C, Leonard L. Communicative and sensorimotor deve- lopment of Downs syndrome children. Am J Mental Defi- ciency 1979; 84: 296-303. Greenswag L, Alexander R, eds. Management of Prader-Willi syndrome. Nueva York: Springer, 1995. Gunn P, Berry P, Andrews R. Looking behavior of Downs syn- drome infants. Am J Mental Deciency 1982; 87: 344-347. Gutman A, Rondal JA. Verbal operants in mothers speech to non- retarded and Downs syndrome children matched for linguis- tic level. Am J Mental Deciency 1979; 83: 446-452. Hagerman R. Biomedical advances in developmental psychology: The cases of fragile X syndrome. Develop Psychol 1996; 32: 416-424. Hedrick D, Prather E, Tobin A. Sequenced inventory of commu- nicative development. Seattle: University of Washington Press, 1984. Howlin P, Davies M, Udwin O. Cognitive functioning in adults with Williams syndrome. J Child Psychology and Psychiatry 1998a; 39: 183-189. Howlin P, Davies M, Udwin O. Syndrome specific characteris- tics in Williams syndrome: To what extent do early behaviou- ral patterns persist into adult life? J Applied Res Intellectual Disabilities 1998b; 11: 207-226. Jernigan T, Bellugi U, Sowell E, Doherty S, Hesselink J. Cere- bral morphologic distinctions between Williams Downs syn- dromes. Archives of Neurology 1993; 50: 186-191. Jones O. Mother-child communication with pre-linguistic Downs syndrome and normal infants. En: Schaffer H, ed. Studies in mother-infant interaction. Nueva York: Academic, 1977; 126-149. Jones W, Bellugi U, Lai Z, Chiles M, Reilly J, Lincoln A et al. Hypersociability in Williams syndrome. J Cognitive Neuros- cience 2000; 12 (Suppl): 30-46. Karmiloff-Smith A, Grant J, Berthoud I, Davies M, Howlin P, Udwin O. Language and Williams syndrome. How intact is intact? Child Development 1997; 68: 274-290. Karmiloff-Smith A, Tyler L, Voice K, Sims K, Udwin O, Howlin P et al. Linguistic dissociations in Williams syndrome: Eva- luating receptive syntax in on-line and off-line tasks. Neu- ropsychologia 1998; 36: 343-351. Kerr A, Corbitt J. Rett syndrome: Frome gene to gesture. J Royal Soc Med 1994; 87: 562-566. Kerr A, Montague J, Mils B, Ther D, Stephenson J. The hands and the mind, pre- and post-regression in Rett syndrome. Brain and Development 1987; 9: 487-490. Klepp S, Katayama K, Shipley K, Fausher D. The speech and lan- guage characteristics of children with Prader-Willi syndrome. J Speech and Hearing Disorders 1990; 55: 300-309. Korenberg J, Chen X, Schipper R, Sun Z, Gonsky R, Gerwehr S et al. Down syndrome phenotypes. The consequences of chro- mosomal imbalance. Proceedings of the National Academy of Sciences 1994; 91: 4997-5001. Korenberg J, Chen X, Hirota H, Lai Z, Bellugi U, Burian D et al. Genome structure and cognitive map of Williams syndrome. J Cognitive Neuroscience 2000; 12: 89-107. Legins E, Descheemacker M, Spaepen A, Casaer P, Fryns JP. Neurofibromatosis type 1 in childhood: A study of the neu- ropsychological profile in 45 children. Genetic Counseling 1994; 5: 51-60. Leiner H, Leiner A, Dow R. Does the cerebellum contribute to mental skills? Behav Neurosc 1986; 100: 443-454. Leonard M, Schowalter JE, Landy G, Ruddle FH, Lubs HA. Chromosomal abnormalities in the New Haven newborn study: A prospective study of development of children with sex chromosome anomalies. En: Robinson A, Lubs HA, Bergsma D, eds. Birth defects: original articles series. Nueva York: Alan R Liss, 1979; 115-159. Lewandowski L, Costenbader V, Richman R. Neuropsychological aspects of Turner syndrome. Int J Clin Neuropsychol 1985; 7: 144-147. Lorch M, Ferner R, Golding J, Whurr R. J Neuroling 1999; 12: 157-165. Lynch M, Eilers R. Perspectives on early language from typical development and Down syndrome. En: Bray N, ed. Interna- tional Review of Research in Mental Retardation. Nueva York: Academic, 1991; 147-168. McCarthy G, Puce A, Belger A, Allison T. Electrophysiological studies of human face perception: II. Response properties of face-specic potentials generated in occipitotemporal cortex. Cerebral Cortex 1999; 9: 431-444. Maes B, Fryns JP, Van Wallenghen M, Van den Berghe H. Cogni- tive functioning and information processing of adult men- tally retarded with fragile X syndrome. Am J Med Gen 1994; 50: 190-200. Mahoney G, Glover A, Finger I. Relationships between language and sensorimotor development in Down syndrome and nonre- tarded children. Am J Mental Deciency 1981; 86: 21-27. Mandoki M, Summer G, Hoffman R, Riconda D. Areview of Kli- nefelters syndrome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1991; 30: 167-172. Markman E. Constraints children place on word meanings. Cog- nitive Science 1990; 14: 57-77. Martin N, Snodgrass G, Cohen R. Idiopathic infantile hypercalca- emia a continuing enigma. Arch Dis Childhood 1984; 59: 605-613. Mazzocco M, Turner J, Denckla M, Hoffman K, Scanlon D, Vellutino F. Language and reading deficits associated with neurofibromatosis type I. Evidence for a not-so-non verbal learning disability. Develop Neuropsychol 1995; 11: 503-522. Michele G, Presta M, Di Salle F, Serra L. Cerebellar vermis hypo- plasia in a case of cri-du-chat syndrome. Acta Neurol 1993; 15: 92-96. Miller J. The search for the phenotype of disordered language per- formance. En: Rice M, ed. Toward a genetics of language. Mahwan: Erlbaum, 1996; 297-314. Miller J. Proles of language development in children with Down syndrome. En: Miller J, Leddy M, Leavitt L, eds. Improving Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 61 the communication of people with Down syndrome. Baltimo- re: Brookes, 1999; 11-39. Miller J, Chapman R, Branston M, Reichle J. Language compre- hension in sensorimotor stages 5 and 6. J Speech Hearing Res 1980; 23: 284-311. Mills D, Twyla D, St George M, Appelbaum L, Bellugi U, Neville H. Electrophysiological studies of face processing in Williams syndrome. J Cognitive Neuroscience 2000; 12: 47-64. Money J, Alexander D. Turners syndrome: Further demonstra- tion of the presence of specic cognitional deciencies. J Med Gen 1966; 3: 47-48. Moser H. Prevention of mental retardation (genetics). En: Rowitz L, ed. Mental retardation in the year 2000. Nueva York: Sprin- ger-Verlag, 1992; 66-82. Mundy P, Kasari C, Sigman M, Ruskin E. Nonverbal communi- cation and early language acquisition in children with Down syndrome and in normally developing children. J Speech Hearing Res 1995; 38: 157-167. Murphy D, Allen G, Haxby J, Largay K, Daly E, White B et al. The effects of sex steroids and the X chromosome, on female brain function: A study of the neuropsychology of adult Turner syndrome. Neuropsychol 1994; 32: 1309-1323. Nelen M, Van der Burgt C, Nillesen W, Vis A, Smeets H. Fami- lial Angelman syndrome with a crossover in the critical dele- tion region. Am J Med Gen 1994; 52: 352-357. Netley C, Rovet J. Relations between a dematoglyphic measure, hemispheric specialization, and intellectual abilities in 47,XXY males. Brain and Cognition 1987; 6: 153-160. Nicholls R, Knoll J, Buther M, Karam S, Lalander M. Genetic imprinting suggested by maternal heterodisomy in nondele- tion Prader-Willi syndrome. Nature 1989; 342: 281-285. Nicholls R, Pai G, Gottlieb W, Cantu E. Paternal uniparental disomy of chromosome 15 in a child with Angelman syndro- me. Annals of Neurology 1992; 32: 512-518. Niebuhr E. The cri-du-chat syndrome. Hum Gen 1978; 42: 143-156. Noonan J, Ehmke D. Associated noncardiac malformations in children with congenital heart disease. J Pediatr 1963; 63: 468-470. Nora J, Nora D, Sinha H, Spangler W, Lubs J. The Ullrich- Noonan syndrome. Am J Dis Child 1974; 127: 48-55. OConnor N, Hermelin B. A specific linguistic ability. Am J Mental Retard 1991; 95: 673-680. Overhauser J, Huang X, Gersch M, Wilson W, McMahon J, Bengtsson U et al. Molecular and phenotypic mapping of the short arm of chromosome 5: Sublocalization of the critical region for the cri-du-chat syndrome. Hum Molecular Gen 1994; 34: 247-252. Palmer C, Reichmann A. Chromosomal and clinical findings in 110 females with Turner syndrome. Hum Gen 1976; 35: 35-49. Park E, Bailey J, Cowell C. Growth and maturation of patients with Turner syndrome. Pediatr Res 1983; 17: 1-7. Penner K, Johnston J, Faircloth B, Irish P, Williams C. Communi- cation, cognition, and social interaction in Angelman syndro- me. Am J Med Gen 1993; 46: 34-39. Pezzini G, Vicari S, Volterra V, Milani L, Ossella M. Children with Williams syndrome. Is there a single neuropsychological prole? Developmental Neuropsychology 1999; 15: 141-155. Phelps L, ed. A guidebook for understanding and educating health-related disorders in children and adolescents. Acompi- lation of 96 rare and common disorders. Washington: Am Psychol Assoc, 1998. Pueschel S, Thuline H. Chromosome disorders. En: Matson J, Mulick J, eds. Handbook of mental retardation. Elmsford: Pergamon, 1191; 115-138. Reiss A, Eliez J, Schmitt E, Straus E, Lai Z, Jones W et al. Neu- roanatomy of Williams syndrome: A high-resolution MRI study. J Cognitive Neuroscience 2000; 12: 65-73. Reynell J. Reynell Developmental Language Scales. Windsor: NFER-Nelson, 1985. Rondal JA. Maternal speech to normal and Downs syndrome children mateched for mean length of utterance. En: Meyers C, ed. Quality of life in the severely and profoundly retarded people: Research foundations for improvement. Washington: Am Assoc Mental Deciency, 1978; 193-265. Rondal JA. Verbal imitation by Down syndrome and nonretarded children. Am J Mental Deciency 1980; 85: 318-321. Rondal JA. Une note sur la thorie cognitive-motivationnelle dEdward Zigler en matire de retard mental culturel-familial. Psychologica Belgica 1981; 20: 61-82. Rondal JA. Adult-child interaction and the process of language acquisition. Nueva York: Praeger, 1985. Rondal JA. Exceptional language development in Down syndro- me: Implications for the cognition-language relationship. Cambridge: Cambridge University Press, 1995. Rondal JA. Cases of exceptional language in mental retardation and Down syndrome: Explanatory perspectives. Down Syn- drome 1998; 5: 1-15. Rondal JA, Bachelet JF, Pere F. Analyse du language et des inte- ractions verbales adulte-enfant. Bull dAudiophonologie 1986; 5-6: 507-535. Rondal JA, Comblain A. Language in adults with Down syndro- me. Down Syndrome 1996; 4: 3-14. Rondal JA, Comblain A. Current perspectives on developmental dysphasias. J Neurolinguistics 2000; 12: 181-212. Rondal JA, Edwards S. Language in mental retardation. Londres: Whurr, 1997. Rosen M, Jones W, Wang P, Klima E. Face processing: Remarka- ble sparing in Williams syndrome. Genetic Couseling 1995; 6: 138-140. Rosenberg S, Abbeduto L. Language and communication in mental retardation. Development, processes, and intervention. Hillsdale: Erlbaum, 1993. Ross J, Roeltgen D, Feuillan P, Kushner H, Cutler G. Use of strogen in young girls with Turner syndrome. Neurology 2000; 54: 164-170. Saint-Arroman F, Alozy C. Neurofibromatoses, troubles cogni- tifs et prise en charge orthophonique. Proceedings of Les entretiens de Bichat dOrthophonie. Pars: Expansion Scien- tique Franaise, 1998; 146-153. Sakaki Y, Shimizu N, Rosenthal A, Blcker H, Yaspo ML. The complete sequence and gene catalogue of human chromoso- me 21. Nature 2000; 18. Shprintzen R. Genetics syndrome and communication disorders. San Diego: Singular, 1997. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 62 Simonoff E, Bolton P, Rutter M. Mental retardation: Genetic n- dings, clinical implications and research agenda. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 259-280. Smith BL, Oller K. Acomparative study of pre-meaningfull voca- lizations produced by normally developping and Downs syn- drome infants. J Speech Hearing Dis 1981; 46: 46-51. Smith N, Tsimpli I. The mind of a savant. Language learning and modularity. Londres: Blackwell, 1995. Sokolov J. Linguistic imitation in children with Down syndrome. Am J Mental Retardation 1992; 97: 209-221. Solot C, Zackai E, Obringer A, Konkle D, Handler S, Meadows A. Communication disorders in children with neurobromatosis type 1. En: Rubinstein A, Korf B, eds. Neurobromatosis: A handbook for patients, families and healthcare professionals. Nueva York: Thieme Medical Publishers 1990; 67-92. Stevens T, Karmiloff-Smith A. Word learning in a special popu- lation: Do individuals with Williams syndrome obey lexical constraints? J Child Language 1997; 24: 737-765. Stumpof D, Alkesne J, Amiegers J. Neurobromatosis conference statement. Arch Neurol 1988; 45: 575-578. Summers J, Allison D, Lynch P, Sandler L. Behaviour problems in Angelman syndrome. J Intellectual Disability Res 1995; 39: 97-106. Trent R, Valpato F, Smith A, Lindeman R, Wang M, Warue G et al. Molecular and cytogenetic studies of the Prader-Willi syn- drome. J Med Gen 1991; 28: 649-654. Tyler L, Karmiloff-Smith A, Voice J, Stevens T, Grant J, Udwin O et al. Do individuals with Williams syndrome have bizarre semantics? Evidence from lexical organization using an on-line task. Cortex 1997; 33: 515-527. Vallar G, Papagno C. Preserved vocabulary acquisition in Downs syndrome: The role of phonological short-therm memory. Cortex 1993; 29: 467-483. Volterra V, Capirci O, Pezzini G, Sabbadini L, Vicari S. Linguistic abilities in Italian children with Williams syndrome. Paper presented at the Sixth International Professional Conference. San Diego, 1994. Wang PP, Bellugi U. Evidence from two genetic syndromes for dissociation between verbal and visual-spatial short-term memory. J Clin Exper Neuropsychol 1994; 16: 317-322. Wang P, Doherty S, Hesselink J, Bellugi U. Callosal morphology concurs with neuropathological findings in two neurodeve- lopmental disorders. Arch Neurol 1992; 49: 407-411. Webb T, Bundey S, Thake A, Todd J. Population incidence and segregation ratios in Martin-Bell syndrome. Am J Med Gen 1986; 23: 573-580. Wiedemann H, Kunze J, Grosse I. Clinical syndrome. Londres: Mosby, 1997. Wilson M, Dyson A. Noonan syndrome: Speech and language characteristics. J Commun Dis 1982; 15: 347-352. Wishart J. Early learning infants and young children with Down syndrome. En: Nadel L, ed. The psychobiology of Down syn- drome. Cambridge: MIT Press, 1988; 7-50. Wisnieski K, Kida E. Abnormal neurogenesis and synaptogenesis in Down syndrome brain. Develop Brain Dysfunction 1994; 17: 1-12. Witt-Engerstrom I. Rett syndrome: A retrospective pilot study on potential early predictive symptomatology. Brain and Deve- lopment 1987; 9: 481-486. Yamada J. Laura. A case for the modularity of language. Cam- bridge: MIT Press, 1990. Zapella M. The preserved speech variant of the Rett complex: A report of 8 cases. European Child and Adolescent Psychiatry 1997; 6: 23-25. Zigler E. Developmental versus difference theories of mental retardation and the problem of motivation. Am J Mental De- ciency 1969; 73: 536-556. Rondal, J. A.EL LENGUAJE EN EL RETRASO MENTAL: DIFERENCIAS INDIVIDUALES Y SINDRMICAS Y VARIACIN NEUROGENTICA Rev Logop Fon Audiol 2001; XXI(2): 46-63 63 Correspondencia: J. A. Rondal Universit du Lige Laboratoire Psycholinguistique Boulevard du Rectorat, 5 Sant Tilman B, 4000 Lige (Blgica) ja.rondal@ulg.ac.be
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