Dao hepatico croico

Funciones del hgado: Sntesis de albumina Sntesis de factores de factores de coagulacin: fibringeno I, protrombina, V, VII, IX, X, Metabolismo de medicamentos y hormonas, de la bilirrubina tb Homeostasis de glucosa, pero interviene la insulina y el glucagn Usa aa para sntesis de protenas Transforma el amonio en urea sintesis de colesterol y lpidos, ppalmente TGL

Fisiopatologa: la circulacin sinusoidal no tiene mb basal y tiene fenestraciones para poder comunicarse con el hepatocito. Entre medio esta el espacio de disse, el q genera linfa. En la cirrosis es ah donde se deposita el colgeno, lo que dificulta el intercambio entre hepatocito y la sangre. Hay capilarizacion de los sinusoides. La cirrosis es equivalente a dao heptico crnico. Cirrosis es el termino histolgico: hay ndulos de regeneracin y fibrosis. Los hepatocitos estn en mal estado, hay menos y tienen dificultad en su contacto con sangre. Hay sntomas cuando esta descompensado. Los sntomas y signos son de insuficiencia heptica ms los de hipertensin portal.

Clasificacin: Morfolgica: o Cirrosis micronodular: menos de 3 mm o Cirrosis macronodular: mas de 3 mm Etiolgica: mas til.

Causas:

Enfermedad heptica por alcohol: en chile la mas fr. 40% (GOT/GPT mayor a 2, tb GGT elevada) Enfermedad heptica viral : virus hepatitis B y C (tb el D, citomegalovirus, Epstein Barr) Enfermedad heptica autoinmune: ANA y ASMA altos. Enfermedad heptica colestsica (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante). Txicos (medicamentos: nitrofurantoina q es ATB, metildopa pa parkinson, metotrexato que es inmunosupresor). Hemocromatosis: el fierro se acumula en hgado, corazn y pncreas. Pedir ferritina y saturacin de fierro

Enfermedad de Wilson: en jvenes, con anemia hemoltica. Mas agudo. Medir ceruloplasmina. Esteatohepatitis no alcohlica. Criptogenica. Sarcoidosis Dficit de alfa 1 antitripsina porfiria Cuando hay mas de un miembro de la familia afectado pensar en: hemocromatosis, Wilson, dficit de alfa 1 antitripsina, hepatitis B (por transmisin) Clnica: Ictericia Coluria Ascitis Edema de EEII Palma heptica Parotidomegalia, por OH Palma de dupuytren, por OH Telangectasias Ginecomastia Atrofia testicular Disminucin libido amenorrea Distribucin ginecoide el vello Encefalopata: cambio en ciclo sueo vigilia, desorientacin, agresividad asterixis Circulacin colateral: portocava (cabeza de medusa), cava-cava (lneas verticales) Hepatomegalia esplenomegalia fetor heptico: eliminacin de metilmercaptano. hemorragia digestiva alta por ruptura de varices esofgicas. Siempre hacer TR equimosis (trastornos de coagulacin)

Exmenes: En todo cirrtico pedir exmenes pa ver la sntesis heptica siempre: albumina, colesterol, INR, bilirrubina Perfil heptico: FA, GPT, GGT, GOT, (valor normal transaminasas 40) bilirrubina (N = o menor a 1), tiempo protrombina(disminuido) Albuminemia (disminuida) Marcadores virales: HBsAg, anti HVC

Hemograma: plaquetopenia (normal de 150.000 a 400.000) por atrapamiento esplenico, leucocitosis si hay PBE, anemia (por sangrado varices, hemolisis intraesplenica, dficit vitamnico en alcoholicos) Perfil lipidico: colesterol disminuido (menos sntesis) Paracentesis: pinchar al lado izquierdo. Medir: PMN, albumina, protenas, cultivos (10 ml en frascos de hemocultivo al lado de la cama del enfermo) Endoscopia digestiva alta: varices Funcion renal (disminucin de vol efectivo): BUN, crea, electrolitos (hipoK, hipoN) Eco abdominal: liquido en la cavidad abdominal, tamao del hgado, hipertrofia del lbulo caudado, hgado heterogneo, hiperecogenico, lesiones focales, circulacin colateral, tamao del bazo

Complicaciones: 1. ENCEFALOPATIA HEPATICA Sndrome caracterizado por alteracin de la conciencia y de la funcin neuromuscular secundario a insuficiencia heptica aguda, crnica o shunts porto-sistmicos. Los mecanismos fisiopatolgicos de la encefalopata son controversiales. El principal factor de riesgo para su desarrollo es la presencia de una disfuncin hepatocelular severa y la presencia de un shunt hepatocelular Fisiopatologa: Aumento del paso de metabolitos no detoxificados por el hgado: Amonio y sus derivados, mercaptanos( proveniente del metabolismo de la metionina). - Ausencia de detoxificacin de falsos neurotransmisores ( octopamina). - Alteracin del equilibrio normal entre aminocidos ramificados vs aminocidos aromticos. - Aumento del GABA a nivel del SNC( neurotransmisor inhibitorio), reduciendo el nivel de conciencia, sobre su receptores interactan las benzodiacepinas endgenas Hay precipitantes: trastornos electrolticos (hipokalemia), cirugas, infecciones, drogas (benzodiacepinas), ingesta excesiva de protenas, hemorragia digestiva, constipacin, hipoglicemia, uremia, anemia, deshidratacin, hipotensin arterial, hipoxemia. La presentacin vara desde transtornos mentales sutiles como alteracin del sueo, cambios en la personalidad, confusin y deterioro progresivo hasta el coma. La asterixis est presente en las etapas I a II de la encefalopata. Dg: clnico, se puede medir el amonio -

Tratamiento: Ingesta de protenas: inconsciente 0, consiente 1gr/kg Corregir constipacin Evitar uso de benzodiacepinas y morfina Antibiticos (metronidazol) para tratar posibles infecciones que estn aumentando el catabolismo, por lo tanto, el amonio. Lactulosa: acidifica: mata a las bacterias q convierten la urea en amonio. Laxante: disminuye la absorcin de proteinas Acidifica: que aumenta la conversin de amonio en amoniaco, por lo tanto difunde menos y es menos toxico. Se da de por vida, aumenta la tolerancia a las protenas.

Datos freaks: Examen pa confirmar que la encefalopata es heptica: PL medir glutamina (alta) Para que despierten del coma se puede dar sodio y flumazenil. No se hace.

2. HIPERTENSION PORTAL: Aumento de presin a nivel de la vena porta ( > 10 mmHg). Normal 5-10 mmHg . Lo puedo sospechar por: plaquetas disminuidas, presencia de ascitis, circulacin colateral, o por hemorragia digestiva alta. a. Vrices esofgicas: Pueden ser asintomticas. O causa de hemorragia digestiva alta en pacientes con dao heptico crnico. Su tamao y la magnitud de la presin portal determinan un mayor riesgo para la produccin de ruptura de las vrices. Tratamiento: - Terapia farmacolgica del episodio : vasocontrictores intravenosos (somatostatina, terlipresina) - Terapia endoscpica: ligadura (mejor) , esclerosis pa retoques - Pa prevenir la recurrencia o si las pillamos antes de q sangren: propanolol (vasoconstriccin orales del territorio esplacnico) - Si es masiva y solo como tratamiento temporal: sonda de sengstaken - Dar profilaxis de PBE con ciprofloxacino

b. Esplenomegalia con hiperesplenismo (HP grave, es asintomtica, contribuye a trombocitopenia y pancitopenia). OJO: no esplenectoma en pcte. de transplante c. Sndrome asctico: Hay aumento de la presin sinusoidal. Por otro lado hay vasodilatacin perifrica, por lo q disminuye el vol efectivo se libera mas RAA, se acumula mas na y agua. Esas 2 cosas son las ppales por las q hay ascitis, tb coopera la Hipoalbuminemia, hay ultrafiltracin de capilares y hay ruptura de linfticos hepticos. Dg es clnico. Mtodo mas sensible pa detectarla: ecotomografia. Todas las debo puncionar! Para que? Medir recuento diferencial de leucocitos (ver si esta infectado o no) y medir la concentracin de albumina y comparla con el plasma pa verificar que la causa de la ascitis es HT portal (alb en plasma-alb asicits mayor a 1.1) y para saber si la causa de la HT portal es cirrosis debemos medir las protenas totales (< a 2.5) Otras causas de ascitis: Insuficiencia cardiaca Sd nefrotico Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Tratamiento : restriccin de Na (hasta 2 gr) y uso de diurticos. No restringir el agua. La espironolactona (150 mg) es mejor pero se demora en actuar 72 horas. Asociar con furosemida (40 mg) Peso diariamente, bajar aprox 500 mg por dia. Tb podemos hacer paracentesis de grandes volmenes (10 L aprox, ojala con 75 mg de albumina) si esta alterada la funcin respiratoria, con ascitis a tensin, hay riesgo de hernia umbilical, o refractaria a tratamiento. No es contraindicacin de paracentesis el INR alto. *Peritonitis espontanea: es por traslocacin bacteriana, migran del lumen intestinal a la cavidad peritoneal. Se asocia a aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal, a la disminucin de la inmunidad y al aumento de bacterias por disminucin de la motilidad intestinal. Puede haber: Fiebre Dolor abdominal Sensibilidad abdominal Distensin abdominal Empeoramiento de encefalopata o de la clnica en general. Sin sntomas: el 30%

Dg: paracentesis! Tienen q haber PMN > 250 mm3

Cultivo: debe tomarse una muestra de al menos 10 cc de lquido asctico en 2 medios de cultivo al lado de la cama del paciente para aumentar el rendimiento. Grmenes ms frecuentes : 70% Escherichia coli, Klebsiella. 30% S. Pneumoniae, otros streptococcos, enterococcus Tratamiento: ceftriaxona 1gr ev/dia . alternativa: cefotaxima. Considerar el uso de albmina 1,5 gr/Kg al inicio del tratamiento y repetir 1gr/Kg a las 72 horas (disminuye el riesgo de PBE). Profilaxis: indicada en caso de protenas < 1 g/dl y PBE previa (proxilaxis secundaria). Se puede realizar tratamiento con norfloxacino 400 mg c/12h, cotrimoxazol forte 3 veces a la semana o ciprofloxacino 750 mg a la semana.

d. Sndrome hepatorrenal: deterioro de la funcin renal por dao heptico agudo, o mas fr crnico. Los principales factores causales son el desarrollo de una peritonitis bacteriana espontnea, infecciones sistmicas o paracentsis de gran volumen sin reposicin de volumen, drogas (aminoglucsidos, AINES). Hay 2 tipos: 1) Sndrome hepatorrenal tipo I: Se caracteriza por el inicio agudo de falla renal oligrica rpidamente progresiva (< 2 semanas) sin respuesta a la expansin de volumen. Existe un incremento al doble de los niveles de creatinina >2,5 mg/ dl y < en un 50% o ms del clearence de creatinina 2) Sndrome hepatorrenal tipo II: Evoluciona ms lentamente pero es de tipo progresivo, y se manifiesta la mayora de las veces como una ascitis refractaria al uso de diurticos. Tto: vasocontrictores asociado a expansin de volumen Alta mortalidad (2 a 3 meses en sndrome hepatorrenal tipo I y de 6 meses en sndrome hepatorrenal tipo II 3. Cancer hepatocelular: Les da principalemente a los pacientes con cirrosis por virus hepatitis B, C, y por hemocromatosis. Hacerles seguimiento con ecografa y alfa feto protena. Clasificacin pronostica CHILD!!!

En child A 40% probabilidades de tener varices esofgicas En child B 60% En child C 80% Otro mtodo pronostico: MELD, es un mtodo mas objetivo, creado para candidatos a TIPS, hoy se usa para trasplantes: bilirrubina, creatinina, INR. Estima la mortalidad a 3 meses. Tiene un puntaje de 6 a 40. Es con una formula, difcil. Pronostico: una vez q se descompensa la cirrosis tienen pronostico de sobrevida aprox de 2 aos.

Manejo general: Reposo absoluto. Inicialmente rgimen 0 ( por compromiso de conciencia). Una vez recuperado rgimen con 40 gr de protenas, 2 gr de sal. Hidratacin ev, de preferencia uso de expansores de volumen considerando deterioro de funcin renal. Ceftriaxona 1 gr ev al da ( Peritonitis bacteriana espontnea). Manejo encefalopata: lactulosa por sonda nasogstrica.Lograr 2 a 3 deposiciones blandas en el da. Profilaxis sndrome hepatorrenal : Albmina 1,5 gr/Kg al inicio y administrar dosis de 1 gr/Kg a las 72 horas. Control seriado de funcin renal, alto riesgo de sndrome hepatorrenal, balance hdrico, control de diuresis en caso de persistir alteracin de funcin renal.

Informacin de cada una de las causas: 1. ALCOHOL: riesgo cuando toman ms de 40 gr en hombres y mas de 20 gr en mujeres, por 10 aos. Influye mucho el tipo de alcohol. La toxicidad heptica esta dada por su metabolizacin en este rgano, se forma acetaldehdo que aumenta la fibrosis, la inflamacin, altera protenas, etc.. Signos perifricos propios de alcohol son la parotidomegalia, la palma de dupuytren. Tienen la GOT/GPT mayor a 2. Tto: abstinencia y tto de complicaciones. Se necesitan mnimo 6 meses de abstinencia para ser candidato a trasplante.

2. HEPATITIS B: incubacin 5 a 6 meses. Pueden hacerse crnicos los menores de 5 aos y los inmunodeprimidos. Los adultos inmunocompetentes solo 5-10% de q se haga crnico. En aguda esta aumentado el ag de superficie y el IgM anti VHB. Hay vacuna gratis. Contacto por via sexual, y sangre. Tto crnica: lamivirina mas interferon. Medio malo el tto 3. HEPATITIS C: el 80% aprox se hace crnico, pero aprox 20% tiene cirrosis, los dems son crnicos estables. Poco contagioso por va sexual, 60% es por drogras ev. El tto es interferon mas rivabirina, tb es malo. Si sospecho hepatitis C aguda hacer un elisa y si sale + PCR. Los Ac no han subido aun. *las hepatitis se les llaman crnicas con ms de 6 meses 4. Hepatitis autoinmune: mucho ms frecuente en mujeres jvenes, con componente hereditario. Los Ac ms frecuentes: anti nuclear, anti mm liso. Tienen IgG muy alta. Transaminasas altas, FA normales. Dg de exclusin. Pa confirmar se puede hacer biopsia. El tto es corticoides, tienen buena respuesta (ir disminuyendo las dosis) 5. Cirrosis biliar primaria: mucho mas en mujeres (92%) en 40 a 60 aos. Tienen anticuerpo antimitoncondrial (AMA) en el 95% de los casos. Patogenia no muy conocida. Asociada a otras enf autoinmunes. En las primeras fases de enf sirve como tto el acido ursodeoxicolico, en etapas avanzadas no hay nada efectivo. El pronstico esta dado por los niveles de bilirrubina. Con patrn colestasico. 6. Colangitis esclerosante primaria: inflamacin y destruccin de ductus biliares intra y extrahepaticos. El 70% son hombres, promedio de edad 35 a 40 aos, lentamente progresiva, muy infrecuente, asociada a colitis ulcerosa. Tienen colangitis recurrentes, con dolor abdominal y fiebre. Tienen ANCA +. Hacen con mucha frecuencia colangiocarcinoma. Tb sirve de tto el acido ursodeoxicolico, manejar la colestasia, manejar la colangitis, posible transplante. 7. Hemocromatosis: enf autosomica recesiva, la mas frecuente de las enfermedades hepticas hereditarias en adultos (pq necesitan tiempo pa q se acumule el fierro, por eso no puede ser en nios). Las mujeres lo desarrollan dp pq en las reglas pierden fierro. Hay una acumulacin de fierro excesiva por mutacion en gen HFE. Esa protena esta mutada en mb enterocito y no puede sensar la transferrina (por lo q cree q no hay fierro en el cuerpo) por lo tanto aumenta la expresin de otra protena pa absorber excesiva cantidad de fierro (hasta 4 veces mas q lo normal). Ese exceso se deposita, no es capas de eliminarse tanto. Donde se deposita? Hipfisis Hgado: cirrosis Corazn: miocardiopatia Pncreas: DM Testculo: impotencia Articulacin: artropata Defensas: bacteremia

Las pruebas dg : ferritina y saturacin de fierro (alto: mas de 300 o 400 y mas de 45% respectivamente) Si salen elevadas hacer mapeo gentico y biopsia. Tratamiento: flebotomas No se cura, la enfermedad esta en el intestino.