Clasificacin y estudio clnico de las alteraciones del crecimiento ms frecuentes.

El nio con talla baja: Orientacin diagnstica y actitud teraputica. Principales cuadros clnicos de hipercrecimiento.
La talla es una variable continua que sigue una distribucin normal. Se acepta como lmite de la normalidad el intervalo situado entre 2 DS (desviaciones estndar), que se corresponden con percentiles 3 y 97. Estos lmites son orientativos y deben considerarse inicialmente patolgicos por encima o debajo de 3DS; valores entre 2 y 3 DS son casos lmite que deben evaluarse cuidadosamente, valorar la velocidad de crecimiento (incrementos de altura en intervalos regulares de tiempo), y correlacin con talla media de los padres (mejor ndice para estimar potencial gentico de crecimiento individual). Si la velocidad de crecimiento se encuentra entre los percentiles 25 y 75, la talla se mantendr en el mismo nivel; si se sita entre los percentiles 10 y 25 75 y 90, probablemente el crecimiento y la talla finales se desviarn de los lmites normales; si es inferior al percentil 10 o superior a 90, es hipo o hipercrecimiento.

PED 3. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO.

1.ETIOPATOGENIA CRECIMIENTO:

DE

LAS

ALTERACIONES

DEL

Ruptura del equilibrio entre el conjunto de los factores genticos y ambientales que regulan la multiplicacin y el crecimiento celular. Se puede hablar de 4 grupos etiopatognicos:Hipo/hipercrecimietos por alteracin de los factores determinantes dem con los factores permisivos dem con los factores reguladores dem con los factores realizadores 1.1.Hipocrecimientos. Es til dividirlos en dos grupos: Variantes normales: el patrn de crecimiento de estos nios se sitan en los lmites extremos del rango de variacin normal y la talla baja no se acompaa de ninguna otra alteracin. Diferenciamos 2 formas clnicas evolutivas distintas. 1-Talla baja familiar: muy frecuente en clnica. Al nacimiento tienen peso y talla prcticamente normales, y a lo largo de la infancia se mantienen ligeramente por debajo de la media (entre -2 y -3 DS). La maduracin sea no est retrasada y la talla final se sita por debajo del percentil 3. Habitualmente se encuentran entre los familiares prximos individuos con talla baja, ya que este hipocrecimiento se transmite, como la talla normal, como un carcter polignico. Criterios diagnsticos: Historia familiar positiva Talla baja para la edad cronolgica, pero normal relacin con talla media de los padres. velocidad de crecimiento estable Ausencia en retraso de maduracin sea y de alteraciones orgnicas. La patogenia no se conoce bien, pero los ensayos teraputicos con GH biosinttica no modificaron la talla final. Se realizaron ensayos con GH sinttica, rhGH, pero la talla final no se vio modificada. Tambin se pens en que exista una resistencia del cartlago a la accin de la GH, pero no se ha demostrado que el acortamiento de la talla se deba a esto. La talla final debe ser considerada como una variacin fisiolgica del patrn de crecimiento de origen gentico.

2- Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad: es en realidad una situacin fisiolgica que transitoriamente simula una alteracin definitiva del crecimiento; tiene un patrn de crecimiento retardado, un peso y talla normales al nacer, pero a partir de los 6-12 meses enlentecen el ritmo de crecimiento y de maduracin sea situndose en los percentiles inferiores; a partir de los 4 5 aos crecen a ritmo normal y se sitan en uno de los canales normales o ligeramente por debajo para su edad cronolgica, pero con talla y velocidad adelantados para la edad sea, que suele estar retrasado de 2 a 3 aos. A los 12 13 aos, no se produce aceleracin del crecimiento de la pubertad, ni se inicia maduracin sexual ni avanza el desarrollo esqueltico, y la talla se desva claramente de los valores normales para la edad cronolgica, finalmente, al alcanzar la edad sea los 12 13 aos en los nios, los 10 12 en nias, que suele suceder de 16 a 19 aos cronolgicamente, se dan los cambios puberales, y se alcanza en la mayora de los casos, la talla adulta normal. Se sabe que los cambios en la secrecin de gonadotropinas y esteroides sexuales en la pubertad se encuentran retrasados, y secundariamente tambin los cambios puberales de la secrecin de GH responsables del estirn puberal; esto, unido a su carcter familiar, hace que deba considerarse un retraso madurativo de base polignica que afecta a la velocidad de crecimiento en longitud, a la maduracin sea y sexual. Aunque esta entidad sea similar a la talla baja familiar, deben separarse en la clnica al tener un tratamiento diferente. Datos clnicos Historia familiar Comienzo del dficit de crecimiento Ritmo de maduracin Edad sea Maduracin sexual Talla final Talla baja familiar talla baja Postnatal Normal Normal Normal Baja Retraso del crecimiento maduracin lenta Postnatal Lento Retrasado Retrasado Normal

Hipocrecimientos patolgicos: Por alteracin de los factores determinantes: son genticos o intrnsecos; con frecuencia asociados a un patrn de alteraciones morfolgicas y radiolgicas. Son de herencia y expresividad clnica variable. Una clasificacin de estas alteraciones: Anomalas genticas por alteraciones moleculares: el hipocrecimiento es consecuencia de alteraciones metablicas que dan malnutricin hstica y descenso de la velocidad de crecimiento. Ejemplos: glucogenosis, alteraciones congnitas del metabolismo de los aminocidos, esfingolipidosis, mucopolisacaridosis. El trastorno no suele ser ostensible al nacimiento y se observa durante la vida extrauterina. Alteraciones cromosmicas: casi todas la cromosopatas, exceptuando Klinefelter y XYY, cursan con dismorfia, deficiencia mental e hipocrecimiento, destacando el sndrome de Down y el de Turner, as como en otras traslocaciones y anomalas estructurales. Exposicin del embrin a radiaciones, sustancias radiomimticas, txicos o agentes infecciosos: hipocrecimiento severo, como en la exposicin a alcohol. Se suele manifestar con hipocrecimiento severo, microcefalia, microftalma y retraso mental. Pueden asociarse malformaciones genitales y de las extremidades.

 Otros sndromes dismrficos de etiologa no aclarada: con alteracin morfolgica de la cara, que les confiere gran parecido entre s. Se asocian otras malformaciones como envejecimiento prematuro, alteraciones cutneas y deformidades de las extremidades. Hipocrecimiento por alteracin de los factores permisivos: son por alteraciones sistmicas o del medio interno; generalmente son de moderada intensidad, postnatales, armnicos, edad sea y velocidad normal, y no presentan dismorfias llamativas; si bien, la gravedad depende de la fecha de comienzo y duracin de la enfermedad que la origina: son siempre muy graves en las etapas iniciales del desarrollo cuando el incremento de masa y la dinmica morfogentica tienen un ritmo muy acelerado.os mecanismos fisiopatolgicos que intervienen son: Malnutricin: con efecto directo sobre el metabolismo celular, y adems repercute negativamente sobre la regulacin paracrina del crecimiento; hay un estado reversible de resistencia a GH y una bajada de receptores, con alteracin del proceso de transduccin de la seal y de la respuesta intracelular; esto origina una disminucin de IGF-1 acompaada de descenso de sus protenas transportadoras con descenso de IGFBP-3 y aumento de IGFBP-1; se trata de un mecanismo adaptativo a la malnutricin, frenando el crecimiento y favoreciendo el catabolismo proteico, redistribuyendo los nutrientes a los rganos ms importantes. Los nutrientes esenciales se clasifican en tipo I, cuya repercusin sobre el crecimiento es tarda e inconstante porque cumplen funciones especficas en determinadas vas metablicas y su carencia slo afecta a stas; mientras que los tipo II, su dficit conduce a la detencin del crecimiento, ya que forma parte de vas metablicas esenciales de todas las vas del organismo. A este grupo de nutrientes pertenecen el Zn, P, Mg y algunos aminocidos esenciales. El aporte mnimo de energa es de 18-20 kcal/kg/da pero adems es necesario el aporte de cantidades mnimas y equilibradas de nutrientes esenciales. Incremento de los requerimientos: como ocurre en las infecciones, asma bronquial, y la afeccin respiratoria grave de la fibrosis qustica. El incremento produce un desequilibrio entre los ingresos y las necesidades (que aumentan en los ejemplos citados) Modificacin de la biodisponibilidad de los factores de crecimiento: como en insuficiencia renal crnica, con reduccin del aclaramiento de las protenas transportadoras de la IGF-1, con descenso de la IGF-1 libre, que es la realmente activa (sta filtra y se pierde al no reabsorberse. La que est unida a IGFBP1 e IGFBP3 no se pierde pero es la forma inactiva de la hormona) Efecto desfavorable de algunos tratamientos farmacolgicos: como con corticoesteroides en el tratamiento del asma, en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la artritis crnica juvenil. La administracin aguda de corticosteroides aumenta la produccin de GH pero la administracin disminuye la sntesis de GH y de IGF-I, alterando la sntesis de matriz extracelular por los condorcitos en crecimiento. Hipocrecimientos por alteracin de los factores reguladores: son hipocrecimientos neuroendocrinos; por alteracin de secrecin de uno o varios neurotransmisores u hormonas, lo que da una disminucin de la velocidad de crecimiento y retraso de maduracin sea, con hipocrecimiento intenso, comienzo postnatal, armnico, comienza con crecimiento normal, con deterioro progresivo de la talla. La alteracin puede consistir en descenso de secrecin de hormonas que favorecen el crecimiento (GH, tiroxina, insulina), exceso de hormonas con accin catablica (corticoesteroides) o modificaciones del ritmo de secrecin de los factores que regulan velocidad de crecimiento, morfognesis y maduracin. El fallo se puede producir en cualquier punto: SNChipotlamo-hipfisisglndulas perifricasrgano diana.

El patrn de crecimiento suele ser caracterstico: Crecimiento normal durante un periodo de tiempo variable y despus disminuye la velocidad de crecimiento y se deteriora progresivamente la talla. Los cuadros ms importantes se ven en el captulo de Endocrinologa. Ver figura 1. Hipocrecimientos por alteracin de los factores realizadores: el responsable fundamental es el esqueleto, y dentro de l, el cartlago fisario o de crecimiento. Se caracterizan por ser disarmnicos, de comienzo prenatal, con alteraciones radiolgicas y maduracin normal. Los mecanismos patognicos pueden reducirse a 2: I.- displasias: alteracin gentica que perturba la capacidad de multiplicacin y crecimiento del condrocito o su respuesta a estmulos. II.- distrofias: lesin secundaria por insulto txico, carencial, infecioso, o de otro tipo, de un cartlago de crecimiento genticamente normal. Existen muchas clasificaciones de estas patologas, siendo la ms til la de Bierich, que utiliza criterios morfolgicos, y los divide segn los segmentos corporales afectados en: Hipocrecimientos de miembros cortos Con acortamiento proximal (RIZOMLICOS): Ejemplo: Acondroplasia con acortamiento medial y ocasionalmente distal (MESOMLICOS) como por ejemplo las displasias mesomlicas (muy infrecuentes) Hipocrecimientos del tronco: acortamiento del tronco que hace que los miembros parezcan mucho ms largos. Existe una platispondilia (descenso de la altura de las vrtebras) que se asocia frecuentemente a deformidad de uno o varios cuerpos vertebrales. Hipocrecimientos con afectacin del tronco y de los miembros: Talla baja y deformidades, como en la displasia espndilo-epifisaria. Hipocrecimientos con alteracin del crecimiento como sntoma secundario e inconstante, como en las distrofias seas, fragilidades seas constitutivas u osteopatas condensantes.

2.METDICA DE ESTUDIO DE LOS HIPOCRECIMIENTOS

Para encasillar al nio primero en retraso patolgico o variante normal, basta con valorar su patrn de crecimiento por medio de la historia clnica, exploracin fsica y patrn de crecimiento.

2.1.Evaluacin clnica:
a)Historia clnica: en la historia familiar es importante conocer la talla adulta y la edad en que alcanzaron la madurez sexual los familiares prximos, as como presencia de alteraciones metablicas, enfermedades hereditarias o retrasos del crecimiento. Se debe precisar la edad de comienzo del hipocrecimiento. Anamnesis cuidadosa encaminada a descubrir patologa durante el embarazo, el parto o la presencia de sntomas reveladores de los distintos sistemas orgnicos: dieta, apetito, tolerancia digestiva, procesos infecciosos, enfermedades renales, respiratorias, cianosis u otros sntomas de enfermedades cardiovasculares y el tipo de medicamentos dados. Tambin fijarse en maduracin de los distintos sistemas orgnicos y la adquisicin de las principales funciones: denticin, lenguaje, desarrollo esttico, motor, maduracin intelectual y psicoafectiva. b) Exploracin clnica: estudio antropomtrico (peso, talla, relaciones segmentarias, desarrollo sexual y estado de nutricin), aadido a la exploracin normal del nio (encaminada a buscar pequeas anomalas que se asocien a los cuadros de hipocrecimiento) c) Valoracin del patrn de crecimiento: valorar velocidad de crecimiento y talla, corregida en funcin de talla media de los padres. Las posibilidades son:

1. Talla se encuentra dentro de los lmites de variacin fisiolgica (> de P3 o de -2 DS), realizar prediccin de talla adulta, con revisin anual para comprobar velocidad de crecimiento normal y que el nio sigue la senda prevista. 2. Talla entre -2 y -3 DS: Si la velocidad de crecimiento ha sido > P 10 en ltimo ao para la edad cronolgica, actuar igual que en el caso anterior; pero si la velocidad de crecimiento es baja, se realizar una exploracin completa. Si se desconoce la velocidad de crecimiento se controlar a los 6-8 meses: si la velocidad es normal, se harn las revisiones anuales como en el caso primero. 3. Si talla inferior en ms de 3 DS a la media o velocidad de crecimiento < a P10: estudio completo. 2.2.Orientacin diagnstica inicial: es un diagnstico provisional que nos permitir orientar el diagnstico final y las pruebas que se realizarn al nio (las necesarias). Valorando: gravedad de hipocrecimiento, comienzo pre o postnatal, armnico o disarmnico, existencia o no de anomalas asociadas, relacin entre edad de crecimiento, edad cronolgica y edad sea, y la velocidad de crecimiento. 2.3.Pruebas diagnsticas complementarias: Dirigidas a hallar el diagnstico etiopatolgico final. 1. De laboratorio: anlisis de orina (pH, densidad, albmina, sedimento citolgico, estudio de la capacidad de concentracin y urocultivo), de sangre (hemograma, VSG, pH, gases, ionograma, urea, fosfatasa alcalina, colesterol, protenas, Zn y Fe) o heces (aspecto, consistencia, peso, grasa total en 24h, presencia de parsitos). 2. Estudio radiolgico: radiografa de carpo y mano izda. para determinar edad sea, y radiografa lateral de crneo, para valorar silla turca, calcificaciones o anomalas. Se complementa con un TAC si hay sospecha de alteracin hipotlamo-hipofisaria. 3. Determinaciones hormonales: funcin tiroidea (T3, T4 y TSH); GH: como sta se libera de forma episdica, hay que recurrir a estmulos farmacolgicos, lo cual tampoco es fisiolgico, y por tanto, hay otras tcnicas como secrecin espontnea durante 24 h, y respuesta a inyeccin de GHRH, que determina si el problema es hipotalmico o hipofisario; tambin se pueden determinar las protenas transportadoras (GHBP, IGFBP-3 e IGFBP-1) y la IGF-1 e IGF-2. 4. Exploraciones especiales: como determinacin de otras hormonas, cariotipo, estudio radiolgico del esqueleto o biopsias.

3.ACTITUD TERAPUTICA. 3.1.Variantes normales:

I) Talla baja familiar: no se ha podido demostrar que el tratamiento de rhGH (GH biosinttica) modifique la talla definitiva. II) Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad: en la mayora de los casos no necesita tratamiento: el crecimiento se acelera al final de la pubertad y la talla es normal. Sobretodo en varones, la talla baja y el retraso en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios puede crear problemas graves de adaptacin psicosocial; por ello, en estos casos, la oxandrolona (derivado andrognico con menos capacidad virilizante que la testosterona) produce una aceleracin de la velocidad de crecimiento, sin modificar la relacin entre talla y maduracin sea, y sin efectos secundarios. La dosis es de 0,0625mg/kg/da durante 3 meses. b) Cuadros patolgicos: I) Hipocrecimientos por alteracin de los factores determinantes: en la actualidad sin tratamiento eficaz (slo se puede realizar ciruga ortopdica en casos aislados), a excepcin del S. Turner y sus variantes, que pueden beneficiarse de un tratamiento hormonal (con oxandrolona 0,0625mg/kg/da y/o con hGH a la dosis de 1U(0,375mg)/kg/semana distribuda en 7 dosis)

II) Hipocrecimientos por alteracin de los factores permisivos: la nica teraputica eficaz es el tratamiento de la enfermedad primaria, que debe hacerse lo antes posible, en el periodo en que la alteracin de crecimiento es an reversible. El tratamiento hormonal no est justificado (excepto algunos casos de nios con insuficiencia renal) III) Hipocrecimiento por alteracin de los factores reguladores: son los ms accesibles al tratamiento; los hipopituitarismos deben tratarse con GH tan pronto como se diagnostiquen, porque la talla final guarda una estrecha relacin con la precocidad con que se inicie el tratamiento; en los dficit mltiples hay que asociar las dems hormonas deficitarias, y hacer un control de la funcin tiroidea, ya que un % de las formas aisladas, al ao de tratamiento, desarrollan un cuadro de hipotiroidismo, y ser necesario aadir T 4 al tratamiento con GH. La dosis recomendada de GH es 0.5-0,7U/kg/semana. Otra posibilidad ser dar GHRH cuando el dficit se encuentre en el hipotlamo, que suele suceder en un 60-70% de los pacientes. El hipotiroidismo es una causa frecuente de talla baja, que puede ser la nica manifestacin, junto al retraso de maduracin sea de las formas leves de enfermedad: su tratamiento es la L-tiroxina. En el sndrome de Cushing iatrognico, el tratamiento es la supresin o reduccin de la dosis esteroidea; cuando est originado por un tumor suprarrenal o un tumor ectpico secretor de ACTH, la conducta teraputica es la extirpacin; en las situaciones de hiperplasia suprarrenal bilateral, el defecto primario es un microadenoma o tumor hipofisario, y su tratamiento ser quirrgico. En los nios con pubertad precoz, los cuales muestran, aparte de la maduracin sexual acelerada, una aceleracin del crecimiento en longitud y una maduracin sea an ms acelerada, que conduce en una 2 fase a una disociacin entre la evolucin de la maduracin sea (que sigue acelerndose) y el crecimiento estatural (que se estabiliza). Finalmente, las epfisis se sueldan y la talla final queda reducida; por eso, en estos nios se han introducido para su tratamiento anlogos de LHRH, que pueden mejorar el pronstico de talla final. IV) Hipocrecimientos por alteracin de los factores realizadores: Tambin llamadas osteocondrodisplasias. Se han beneficiado por tcnicas de alargamiento quirrgico de los miembros, que corrige la talla y la proporcionalidad de los distintos segmentos corporales; sus indicaciones sern tallas bajas disarmnicas, dismetras que superen 3 4 cm, y excepcionalmente las tallas bajas proporcionadas en las que el paciente tenga estatura muy baja que le plantee dificultades de integracin social. En la actualidad este procedimiento quirrgico es capaz de alargar la talla hasta 20-24cm. Se trata de un proceso largo (1 a 3 aos) que debe estar muy bien planificado.

4.HIPERCRECIMIENTOS. CLNICO.

CLASIFICACIN

ESTUDIO

Es un problema mucho menos frecuente; adems, factores socioculturales han contribuido a que la talla alta sea considerada un ndice de buena salud, por lo que es excepcional que los padres del nio acudan a consulta por esto, a no ser que sea un gigantismo dismrfico. Aparte de esto encontramos cuadros patolgicos en los que la talla alta son una manifestacin de enfermedades graves, sndromes complejos que asocian crecimiento excesivo, visceromegalia, tendencia a neoplasias malignas o enfermedades sistmicas.

4.1. Variantes normales:

1-Talla alta familiar: determinado polignicamente, y representa el lmite superior de la distribucin normal de la talla. Tienen talla alta en toda la infancia, con ritmo de maduracin normal, finalizan su crecimiento a edad habitual y alcanzan una estatura superior a +2 DS por encima de la media; en la historia familiar ocurre lo mismo, y la talla media de los padres suele ser superior al promedio. Clnicamente son nios altos, sin

alteraciones morfolgicas asociadas, proporcionados, y las nicas manifestaciones patolgicas son las derivadas de sus dificultades para la adaptacin social de algunos nios. Esto justifica los ensayos teraputicos para acelerar la maduracin sea y limitar la talla adulta. En las nias se han usado estrgenos, y en los nios, testosterona, consiguindose reducciones en la talla de entre 3,2 y 4,6cm, si bien, faltan an controles suficientes, y el tratamiento debe preservarse para situaciones con afectacin psicolgica grave. 2-Maduracin acelerada: se presenta en lmite superior de la variacin normal, pero para la maduracin, no para la talla. Cuadro familiar caracterizado por velocidad de crecimiento por encima de la media, acompaada de aceleracin de maduracin sea y desarrollo puberal, y el crecimiento finaliza a edad temprana: la talla adulta es normal.

4.2. Hipercrecimientos patolgicos:

Hipercrecimiento por alteracin de los factores determinantes: son hipercrecimientos dismrficos, en los que la talla adulta se asocia a anomala morfolgicas y a un elevado riesgo de padecer neoplasias de distinta localizacin. Distinguimos: Anomalas cromosmicas: lo habitual es que curse con hipocrecimiento, pero existen 3 anomalas numricas de los cromosomas sexuales (aneuploidas 47XXY, 47XYY y 48XXYY) con talla alta y hbitos eunucoides. Slo una alteracin de los autosomas cursa con hipercrecimiento: la trisoma de los brazos cortos del cromosoma 20. Otros sndromes dismrficos: determinados genticamente, acompaados de anomalas fenotpicas, esquelticas o viscerales, como el S. de Beckwitt-Wiedemann (cursa con macrosoma, macroglosia, onfalocele, y visceromegalia), el de Weaver ( que cursa con aceleracin de la maduracin sea), y el sndrome de Berdinelli o lipodistrofia congnita (que cursa con hipertrofia muscular, hematomegalia y retraso mental). Hipercrecimientos por alteracin de los factores permisivos: como el organismo posee un control adaptativo del aporte energtico a las necesidades celulares en cada momento, es excepcional que se produzca un crecimiento excesivo por este motivo, a no ser que existan anomalas del S.N. o del aparato circulatorio, que altere la distribucin de los nutrientes y secundariamente la regulacin del ndice mittico. El crecimiento excesivo suele afectar a una parte del cuerpo dando lugar a gigantismos parciales (hiperplasias regionales) con escasa o nula repercusin sobre la talla; con frecuencia se acompaan de angiomas y otras anomalas vasculares, manchas cutneas y alteraciones neurolgicas; los ms importantes son la hemihipertrofia congnita, el sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber ,el linfedema congnito, el sndrome de Mafucci, el sndrome de Sturge-Weber y la neurofibromatosis de Recklinhausen. Hipercrecimiento por alteracin de los factores reguladores: son los hipercrecimientos neuroendocrinos: los cuadros ms importantes son: Gigantismo hipofisario: casi siempre por adenoma secretor de GH (raras veces se debe a hiperplasia de la hipfisis). Hipercrecimiento armnico y poco a poco se van haciendo ostensibles los rasgos acromegaloides (se alargan la nariz y mentn, y los pies y manos adquieren un tamao excesivo), la silla turca suele estar agrandada, y es frecuente, que por compresin de las zonas vecinas, se origine un dficit de las restantes hormonas hipofisarias, apareciendo sntomas de hipofuncin; hay hiperglucemia resistente a insulina. El diagnstico se basa en el cuadro clnico, ver anomalas en RX/TAC y la hiperglucemia resistente a insulina. Gigantismo cerebral o sndrome de Sotos: de etiologa desconocida, con talla alta, dismorfia facial y retraso mental. Se inicia intratero y al nacer son ya grandes, con talla y peso superior al P97. Ritmo de crecimiento acelerado con maduracin sea avanzada. Se diagnostica por datos somatomtricos, y el fenotipo caracterstico: crneo dolicocfalo, frente prominente, hendidura palpebral inclinada de forma antimongoloide,

paladar ojival y con frecuencia asimetra facial. El hipercrecimiento podra deberse a anomalas del crtex o del hipotlamo, ya que el ventrculo cerebral suele estar dilatado. Hipertiroidismo: es poco frecuente, y su repercusin sobre el crecimiento es menos importante que el resto de la clnica. Se caracteriza por aceleracin de la maduracin sea junto a dficit de peso en relacin con la talla. Clnica de hipertiroidismo. Sndrome de hiperandrogenismo: hipersecrecin de hormonas con actividad andrognica, que origina una aceleracin del crecimiento en longitud y de la maduracin sea, adems de cambios en la esfera sexual, como virilizacin de la nia y macrogenitosoma en el varn. La etiologa ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita, neoplasias suprarrenales, el tumor de cl. Intersticiales en el nio y el arrenoblastoma en la nia. Existe siempre una accin ms intensa sobre la maduracin sea que sobre el crecimiento en longitud, por lo que aunque en un examen nico el paciente tenga una talla superior a la correspondiente a su edad, al edad esqueltica siempre por delante de la estatural, el periodo de crecimiento se acorta y la talla final es baja; se trata por tanto de un hipocrecimiento que pasa por un periodo transitorio de crecimiento acelerado. Hipercrecimientos por alteracin de los factores realizadores: se trata de enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo y derivados de l, que intervienen como rganos efectores en la realizacin del patrn de crecimiento. Los cuadros ms importantes son: Sndromes de aracnodactilia: son hasta 6 sndromes distintos todos ellos con fenotipo o hbito marfanoide: talla alta, facies alargada, miembros grciles y dedos largo y finos. Destacan la homocistinuria y los sndromes de Marfn y de Achard. Displasia epifisaria hemimlica: slamente esta displasia cursa con hipercrecimiento con gigantismo parcial. La alteracin patolgica ms importante es un crecimiento excesivo y fragmentacin de la epfisis distal del fmur y de la tibia en un miembro inferior.