Simposio ALAT-NEUMOSUR: Patologa Maligna Pleural

Pleurodesis en derrames pleurales malignos Pleuroscopia en patologa pleural maligna

Mesa 4: Traumatismos Torcicos

Protocolos de actuacin extrahospitalaria en traumatismos torcicos La radiologa en los traumatismos torcicos Reconstruccin torcica primaria con material protsico en los traumatismos torcicos extensos

Mesa 1: Hipertensin Pulmonar (HTP)

Manejo de la HTP secundaria a enfermedad tromboemblica venosa

Comunicaciones ndice de autores

rea Alergia y Respiratoria

Plusv Plusvent Accuhaler Acc r

1 inhalacin inh cada 12 horas s
50/10 100 50/250 50/500

Plusv Plusvent Inhalador Inha

2 inhalaciones inh cada 12 horas
25/50 25/125 25/250

INDICADO IN NDICADO PARA EL TR TRATAMIENTO ENTO DE ASMA A y EPOC EPOC

NICA COMBINACIN CON GAMA COMPLETA OMPLETA DE DISPOSITIVOS

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REVISTA ESPAOLA DE PATOLOGA TORCICA

Publicado por la Asociacin de Neumologa y Ciruga Torcica del Sur
Junta Directiva de Neumosur
Presidente Francisco Casas Maldonado Vicepresidente Aurelio Arnedillo Muoz Secretario Agustn Valido Morales Tesorera M Auxiliadora Romero Falcn Vocal por Ciruga de Trax Florencio Quero Valenzuela Vocal por Andaluca Occidental Nuria Reyes Nuez Vocal por Andaluca Oriental Paulina Garca Lpez Vocal por Extremadura Antonio M. Prez Fernndez Vocal por Mdicos Jvenes Germn Garca de Vinuesa Calvo Director de la Revista Francisco Casas Maldonado (Granada) Adjunto a la Direccin Daniel del Castillo Otero (Jerez de la Frontera. Cdiz) Jefe de Redaccin Antonio lvarez Kindeln (Crdoba) Secretario de Redaccin Rut Ayerbe Garca. (Huelva) Comit de Redaccin Bernardino Alczar Navarrete (Granada) Aurelio Arnedillo Muoz (Cdiz) Ricardo Arrabal Snchez (Mlaga) Fernando Hernndez Utrera (Huelva) Jos Fernndez Guerra (Marbella. Mlaga) Cayo J. Garca Polo (Cdiz) Bernab Jurado Gmez (Crdoba) Jos Antonio Rodrguez Portal (Sevilla) Consejo Editorial Inmaculada Alfageme Michavila (Sevilla) Manuel Arenas Gordillo (Sevilla) Emilia Barrot Cortes (Sevilla) Alberto Beiztegui Sillero (Sevilla) Jos Fco. Carboneros de la Fuente (Jerez de la Frontera) Carmen Carmona Bernal (Sevilla) Manuel Casal Romn (Crdoba) Luis Fdo. Cassini Gmez de Cdiz (Granada) M. del Pilar Cejudo Ramos (Sevilla) Manuel Cepero Valds (La Habana-Cuba) Pilar Cordero Montero (Badajoz) Jaime Corral Peafiel (Cceres) Javier Cosano Povedano (Crdoba) Antonio Cueto Ladrn de Guevara (Granada) Jos Luis de la Cruz Ros (Mlaga) Carlos Disdier Vicente (Cceres) Teresa Elas Hernndez (Sevilla) Victor M. Encinas Tobajas (Sevilla) Luis Manuel Entrenas Costa (Crdoba) Enrique Garca Martnez (Granada) Rafael Garca Montesinos (Mlaga) Juan J. Garrido Romero (Badajoz) Lourdes Gmez Izquierdo (Sevilla) Jess Grvalos Guzmn (Huelva) Jacinto Hernndez Borge (Badajoz) Pilar igo Naranjo (Badajoz) Luis Jara Palomares (Sevilla) Rafael Jimnez Merchn (Sevilla) Rafael Lama Martnez (Crdoba) Antonio Len Jimnez (Cdiz) Javier Lpez Pujol (Crdoba) Fernando Lpez Rubio (Crdoba) Jos Luis Lpez-Campos Bodineau (Sevilla) Jess Loscertales Abril (Sevilla) Francisco Marn Snchez (Mlaga) Francisca Lourdes Mrquez Prez (Badajoz) Francisco Mrquez Varela (Sevilla) Alfredo Martnez-Aparicio Hernndez (La Habana-Cuba) Diego Martnez Parra (Cdiz) Juan Fernando Masa Jimnez (Cceres) Juan Fco. Medina Gallardo (Sevilla) Antonio Pereira Vega (Huelva) Antonio M. Prez Fernndez (Badajoz) Francisco Ortega Ruiz (Sevilla) Remedios Otero Candelera (Sevilla) Elvira Prez Escolano (Jerez de la Frontera) Florencio Quero Valenzuela (Granada) Ignacio Rodrguez Blanco (Badajoz) Francisco Rodrguez Panadero (Sevilla) Ana Dolores Romero Ortiz (Granada) Pedro Jos Romero Palacios (Granada) Beatriz Romero Romero (Sevilla) Fernando Romero Valero (Cdiz) Miguel Rosales Jaldo (Mlaga) ngel Salvatierra Velzquez (Crdoba) M ngeles Snchez Armengol (Sevilla) Juan Snchez Navarro (Sevilla) Francisco Santos Luna (Crdoba) Dolores Sebastin Gil (Mlaga) Agustn Sojo Gonzlez (Cceres) J. Gregorio Soto Campos (Jerez de la Frontera) Jos M. Vaquero Barrios (Crdoba) Rosa Vzquez Oliva (Huelva) M del Carmen Vergara Ciordia (Mlaga) Rosario Ysamat Marf (Crdoba)

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Revista Espaola de Patologa Torcica es el rgano Oficial de la Asociacin de Neumologa y Ciruga Torcica del Sur. Incluida en el ndice Mdico Espaol. Publicacin trimestral, de difusin nacional, con cuatro nmeros al ao. Foro que incluye artculos sobre ciencia bsica y enfermedades mdicas y quirrgicas del trax. Revista Espaola de Patologa Torcica se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la Medicina. Todos los artculos se someten a crtica, por dos revisores, antes de su aceptacin para publicacin. La Asociacin de Neumologa y Ciruga Torcica del Sur no comparte necesariamente las opiniones vertidas en la revista. Ttulo clave: Rev Esp Patol Torac Depsito Legal. S. 872-2009 ISSN: 1889-7347

1. DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO: PLUSVENT inhalador: PLUSVENT 25/50 g Suspensin para inhalacin en envase a presin, PLUSVENT 25/125 g Suspensin para inhalacin en envase a presin, PLUSVENT 25/250 g Suspensin para 1 inh inhalacin en envase a presin, PLUSVENT accuhaler: PLUSVENT accuhaler 50/100 g Polvo para inhalacin, PLUSVENT accuhaler 50/250 g Polvo para inhalacin, PLUSVENT accuhaler 50/500 g Polvo para inhalacin. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA CUAL Y CUANTITATIVA: Cada aplicacin de PLUSVENT inhalador proporciona: Xinafoato de salmeterol equivalente a 25 microgramos de salmeterol y 50,125 250 microgramos de propionato de uticasiona (liberados de la vlvula). Esto equivale a 21 microgramos microgram de salmeterol y a 44,110 220 microgramos de propionato de uticasona liberados del aplicador (dosis liberada). Cada dosis de PLUSVENT accuhaler contiene: Xinafoato de salmeterol equivalente a 50 microgramos de salmeterol y 100, 250 500 microgramos de propionato de uticasona. 3. FORMA FARMACUTICA: PLUSVENT inhalador: suspensin para inhalacin en envase a presin. PLUSVENT accuhaler: polvo para inhalacin, predispensado. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: Asma: PLUSVENT inhalador, PLUSVENT accuhaler estn indicados para el tratamiento regular del asma cuando la administracin de una combinacin (un agonista 2 de accin prolongada y un corticosteroide por va inhalatoria) sea apropiada.(pacientes insucientemente controlados con corticosteroides inhalados y agonistas 2 de accin corta administrados a demanda o pacientes adecuadamente controlados con un agonista 2 de accin prolongada y con un corticosteroide por va inhalatoria.) Nota: PLUSVENT accuhaler 50/100 no se considera adecuado para el tratamiento del asma grave en nios y adultos. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: PLUSVENT accuhaler est indicado en el tratamiento sintomtico de pacientes con EPOC con un VEMS<60% del normal pre-broncodilatador y un historial de exacerbaciones repetidas, que continan presentando sntomas signicativos a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. 4.2. Posologa y forma de administracin: PLUSVENT inhalador y PLUSVENT accuhaler se administrarn solamente por va inhalatoria. Se har saber a los pacientes que deben usar diariamente PLUSVENT inhalador o PLUSVENT accuhaler, a n de obtener un benecio ptimo, an cuando estn asintomticos. Los pacientes debern ser examinados regularmente por un mdico, de manera que la dosis de PLUSVENT que reciban siga siendo la ptima y slo se modique por consejo mdico. Deber ajustarse la dosis a n de que se administre la ms baja con la que se mantenga un control ecaz de los sntomas. Cuando el control de los sntomas se mantenga con la dosis ms baja de la combinacin, el siguiente paso podra consistir en probar el tratamiento con un corticosteroide por va inhalatoria nicamente. Como alternativa, aquellos pacientes que precisaran de un agonista 2 de accin prolongada podran recibir PLUSVENT una vez al da si, en opinin de su mdico, ste fuera el tratamiento adecuado para mantener el control de la enfermedad. En caso que la pauta posolgica de una vez al da se administre a un paciente con antecedentes de sntomas nocturnos, la dosis debiera ser administrada por la noche, mientras que si el paciente presenta un historial de sntomas principalmente diurnos, la dosis debiera administrarse por la maana. Los pacientes debern recibir la dosis de PLUSVENT que contenga la cantidad apropiada de propionato de uticasona adecuada a la gravedad de su enfermedad. Nota: PLUSVENT inhalador 25/50 microgramos no se considera adecuado en adultos y nios con asma grave. Los mdicos deben conocer que, en pacientes con asma, el propionato de uticasona es tan ecaz como otros esteroides inhalados a la mitad aproximadamente de la dosis diaria en microgramos. Por ejemplo, 100 mcg de propionato de uticasona equivalen aproximadamente a 200 mcg de dipropionato de beclometasona (conteniendo CFC) o budesonida. Si un paciente individual necesitara una posologa no incluida en el rgimen recomendado, se debern prescribir las dosis apropiadas de beta-agonista y/o corticosteroide. Dosis recomendadas: ASMA: Adultos y adolescentes de 12 y ms aos de edad: PLUSVENT inhalador: Dos inhalaciones (25 mcg de salmeterol y 50 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da, o bien : Dos inhalaciones (25 mcg de salmeterol y 125 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da, o bien: Dos inhalaciones (25 mcg de salmeterol y 250 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da. PLUSVENT accuhaler: Una inhalacin (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da, o bien: Una inhalacin (50 mcg de salmeterol y 250 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da, o bien: Una inhalacin (50 mcg de salmeterol y 500 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da. Nios de 4 y ms aos: PLUSVENT accuhaler: Una inhalacin (50 mcg de salmeterol y 100 mcg de propionato de uticasona) dos veces al da. La dosis mxima permitida en nios es de 1 aplicacin de 50/100 mg dos veces al da (100 mg de propionato de uticasona dos veces al da). No se dispone de datos acerca del uso de PLUSVENT en nios menores de 4 aos. PLUSVENT inhalador: Dos inhalaciones de 25 microgramos de salmeterol y 50 microgramos de propionato de uticasona dos veces al da. La dosis mxima permitida en nios es de 2 inhalaciones de 25/50 mg dos veces al da (100 mg de propionato de uticasona dos veces al da). No se dispone de datos que apoyen el uso de Plusvent Inhalador en nios menores de 4 aos. Se recomienda la utilizacin de una cmara de inhalacin con el inhalador para obtener el mayor benecio teraputico en el caso de pacientes (en especial nios pequeos) que tengan dicultad para coordinar la inhalacin con la aplicacin (ver el apartado 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). EPOC: Adultos: PLUSVENT accuhaler: Una inhalacin de 50 microgramos de salmeterol y 500 microgramos de propionato de uticasona dos veces al da. Grupos especiales de pacientes: PLUSVENT accuhaler: No es necesario ajustar la dosis en pacientes ancianos o en aquellos con insuciencia renal. No se dispone de datos para usar PLUSVENT en pacientes con insuciencia heptica. Utilizacin del accuhaler: El dispositivo se abre y prepara deslizando la palanca. La boquilla se coloca entonces en la boca y se cierran los labios a su alrededor. La dosis puede inhalarse a continuacin y cerrarse el dispositivo. Comprobacin del inhalador: Antes de usar por primera vez el inhalador quitar el protector del aplicador bucal o boquilla apretando suavemente por lo lados, agitar bien el inhalador, y liberar al aire aplicaciones hasta que el contador de dosis marque 120 para asegurar, de esta manera, el funcionamiento del inhalador. Si ha transcurrido una semana o ms sin utilizar el inhalador, quitar el protector del aplicador, agitar bien el inhalador y liberar al aire dos aplicaciones. Cada vez que se libere una aplicacin, el contenedor de dosis disminuir en una unidad. 4.3. Contraindicaciones: La administracin de PLUSVENT est contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos o al excipiente. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento del asma debe seguir normalmente un programa escalonado, debindose controlar clnicamente la respuesta del paciente y mediante pruebas de funcin pulmonar. PLUSVENT inhalador y PLUSVENT accuhaler no deben utilizarse para el tratamiento de los sntomas agudos del asma para los que se requiere el uso de un broncodilatador de rpida y corta duracin de accin. Se advertir a los pacientes que dispongan de su medicacin para el alivio de sus sntomas en un ataque de asma agudo en todo momento. PLUSVENT inhalador y PLUSVENT accuhaler no estan dirigidos al tratamiento inicial del asma hasta que se haya determinado la necesidad de corticosteroides y una posologa aproximada. La utilizacin creciente de broncodilatadores de corta duracin de accin para aliviar los sntomas del asma indica un empeoramiento en el control del asma y los pacientes debern ser examinados por un mdico. Un empeoramiento repentino y progresivo en el control del asma puede poner en peligro la vida del paciente, debiendo ste buscar atencin mdica inmediata. Deber considerarse el hecho de aumentar la terapia corticosteroidea. Adems, en caso de que con la posologa actual de PLUSVENT no se consiga controlar adecuadamente el asma, el paciente deber ser examinado por un mdico. Deber considerarse la posibilidad de incluir terapias corticoesteroideas adicionales en pacientes con asma o EPOC. El tratamiento con PLUSVENT no debe suspenderse bruscamente en pacientes con asma debido al riesgo de aparicin de exacerbaciones. Debe realizarse un ajuste descendente de la dosis bajo supervisin mdica. Los pacientes con EPOC que suspendan el tratamiento pueden sufrir una descompensacin de los sntomas y deben ser supervisados por un mdico. Como en el caso de todos los medicamentos administrados por va inhalatoria que contienen corticosteroides, PLUSVENT se administrar con precaucin a pacientes con tuberculosis pulmonar. PLUSVENT deber administrarse con precaucin a pacientes con problemas cardiovasculares graves, incluyendo anormalidades en el ritmo cardaco, diabetes mellitus, hipopotasemia no tratada o tirotoxicosis. Se ha informado de raros casos de incremento en los niveles de glucosa sangunea (ver apartado 4.8. Reacciones adversas), lo cual debe ser tenido en cuenta cuando se prescribe a pacientes con diabetes mellitus. El tratamiento sistmico con agonistas beta 2 puede producir una hipopotasemia potencialmente grave pero los niveles plasmticos de salmeterol son muy bajos tras la inhalacin de dosis teraputicas. Al igual que con otra terapia para administracin por va inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradjico, aumentando de forma inmediata la sibilancia tras la administracin. Deber interrumpirse inmediatamente la administracin de PLUSVENT ,examinar al paciente e instituir una terapia alternativa si fuera necesario. PLUSVENT accuhaler contiene hasta 12,5 miligramos/dosis de lactosa. Puede provocar reacciones alrgicas en pacientes con alergia a la protena de la leche de vaca. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabasorcin de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Deber tenerse cuidado cuando los pacientes pasen a recibir tratamiento con PLUSVENT, particularmente si hubiera alguna razn para suponer que la funcin corticosuprarrenal est alterada a causa de un tratamiento previo con esteroides por va sistmica. Pueden aparecer efectos sistmicos con cualquier corticosteroide administrado por va inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos perodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con corticosteroides administrados por va oral. Los posibles efectos sistmicos incluyen sndrome de Cushing, aspecto cushingoideo, supresin corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de nios y adolescentes, disminucin de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma. Por lo tanto, es importante someter a los pacientes a controles peridicos y reducir la dosis de corticoesteroide inhalado a la dosis mnima con la que se mantenga un control eficaz del asma. Se recomienda controlar de forma regular la altura de los nios que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados. Se debe considerar la administracin adicional de corticosteroides por va sistmica durante perodos de estrs o ciruga electiva. Como la absorcin sistmica tiene lugar en gran manera a travs de los pulmones, el uso de un espaciador con el inhalador dosicador puede aumentar la liberacin de frmaco en los pulmones. Debe advertirse que este hecho podra potencialmente conducir a un aumento del riesgo de aparicin de efectos adversos sistmicos. Los benecios del tratamiento con propionato de uticasona por va inhalatoria deberan reducir la necesidad de administrar esteroides por va oral, pero los pacientes transferidos que reciban terapia con esteroides por va oral pueden seguir estando en situacin de riesgo de alteracin de la reserva corticosuprarrenal durante un tiempo considerable. Los pacientes que han requerido una terapia corticosteroidea de emergencia con dosis altas en el pasado, pueden tambin estar en situacin de riesgo. Esta posibilidad de alteracin residual deber siempre tenerse en cuenta en situaciones de emergencia y electivas que probablemente produzcan estrs, debindose considerar la instauracin de un tratamiento corticosteroideo apropiado. El grado de insuciencia corticosuprarrenal puede requerir el consejo de un especialista antes de los procedimientos electivos. El ritonavir puede aumentar de manera considerable las concentraciones de propionato de uticasona en plasma. Por lo tanto, debera eviatrse el uso concominante de propionato de uticasona y ritonavir, a menos que el benecio potencial para el paciente sea mayor que el riesgo de aparicin de efectos secundarios de tipo coticoesteroide. Tambin hay un aumento del riesgo de que aparezcan efectos adversos sistmicos cuando se combina el propionato de uticasona con otros inhibidores potentes del CYP3A (Ver apartado 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Deber evitarse la utilizacin de beta bloqueantes tanto selectivos como no selectivos en pacientes con asma, a menos que haya razones que obliguen a ello. El uso simultneo de otros frmacos que contengan agonistas beta adrenrgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. En circunstancias normales, se obtienen bajas concentraciones plasmticas de propionato de uticasona despus de la inhalacin, debido a un intenso metabolismo de primer paso heptico y a un alto aclaracin sistmico producido por el citocromo P450 3A4 en el intestino e hgado. Por lo tanto, es improbable que se produzcan interacciones medicamentosas clnicamente signicativas en las que intervenga el propionato de uticasona. En un estudio sobre interaccin llevado a cabo con propionato de uticasona en sujetos sanos, se ha demostrado que 200 mg de ritonavir (potente inhibidor del citocromo P450 3A4) dos veces al da pueden aumentar varios cientos de veces las concentraciones de propionato de uticasona en plasma, originando unas concentraciones de cortisol srico marcadamente reducidas. Se carece de informacin relativa a esta interaccin para el propionato de uticasona inhalado, pero se espera un importante aumento en los niveles plasmticos de propionato de uticasona. Se han noticado casos de sndrome de Cushing y de supresin corticosuprarrenal. Debera evitarse el uso de la combinacin, a menos que el benecio potencial para el paciente sea mayor que el riesgo de aparicin de efectos secundarios sistmicos de tipo corticoesteroide. En un estudio realizado en voluntarios sanos, el ketoconazol, inhibidor ligeramente menos potente del CYP3A, produjo un aumento de la exposicin a propionato de uticasona tras una nica inhalacin del 150%. Esto produjo una mayor reduccin de los niveles de cortisol plasmtico en comparacin con el propionato de uticasona solo. Tambin se espera que el tratamiento concomitante con otros inhibidores potentes del CYP3A, como el itraconazol, aumente la exposicin sistmica de propionato de uticasona y el riesgo de efectos adversos sistmicos. Se recomienda tener precaucin y evitar, en la medida de lo posible, el tratamiento a largo plazo con estos frmacos. 4.6. Embarazo y lactancia: No existen datos sucientes sobre el uso de salmeterol y propionato de uticasona durante el embarazo y lactancia en humanos para poder evaluar los posibles efectos nocivos. En estudios realizados con animales, se produjeron anormalidades fetales tras la administracin de agonistas del receptor beta 2 adrenrgico y glucocorticosteroides. Slo se debe considerar la administracin de PLUSVENT a mujeres embarazadas si el benecio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el feto. En mujeres embarazadas se debe utilizar la dosis mnima ecaz de propionato de uticasona requerida para mantener un control adecuado del asma. No se dispone de datos relativos a la leche humana. En ratas, tanto salmeterol como propionato de uticasona se excretan en la leche. nicamente se deber considerar la administracin de PLUSVENT a mujeres en perodo de lactancia si el benecio esperado para la madre es superior al posible riesgo para el nio. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. 4.8. Reacciones adversas: Como PLUSVENT contiene salmeterol y propionato de uticasona, es de esperar que aparezcan reacciones adversas de naturaleza y gravedad similares a las atribuidas a cada uno de los compuestos. No aparecen reacciones adversas adicionales tras la administracin conjunta de los dos compuestos. Como sucede con cualquier otra terapia administrada por va inhalatoria, puede aparecer broncospasmo paradjico. A continuacin guran las reacciones adversas que han sido atribuidas a la administracin de salmeterol o propionato de uticasona. Salmeterol: Se han comunicado efectos secundarios farmacolgicos de un tratamiento con un agonista beta 2, tales como temblor, palpitaciones y cefalea, pero tienden a ser transitorios y disminuyen con una terapia regular. En algunos pacientes pueden aparecer arritmias cardacas (incluyendo brilacin auricular, taquicardia supraventricular y extrasstoles). Ha habido informes de artralgia, mialgia, calambres musculares, irritacin orofargea y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo erupcin, edema y angioedema. Propionato de uticasona: En algunos pacientes pueden aparecer ronquera y candidiasis (afta) en boca y garganta. Tanto la ronquera como la incidencia de candidiasis pueden aliviarse haciendo gargarismos con agua tras utilizar PLUSVENT. La candidiasis sintomtica puede tratarse mediante una terapia antifngica tpica mientras se contina el tratamiento con PLUSVENT. Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad cutnea. Se han noticado raramente casos de edema facial y orofarngeo. Los posibles efectos sistmicos incluyen sndrome de Cushing, aspecto cushingoideo, supresin corticosuprarrenal, retraso en el crecimiento de nios y adolescentes, disminucin de la densidad mineral del hueso, cataratas y glaucoma (vase 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Se ha informado de raros casos de incremento en los niveles de glucosa sangunea. Ensayos clnicos con PLUSVENT Las siguientes reacciones adversas (>1/100 y <1/10) fueron comunicadas de forma habitual: Ronquera/disfona, irritacin de garganta, cefalea, candidiasis en boca y garganta y palpitaciones. 4.9. Sobredosicacin: No se dispone de datos procedentes de ensayos clnicos relativos a la sobredosis con PLUSVENT; no obstante, a continuacin se facilitan datos acerca de la sobredosis con ambos frmacos: Los signos y sntomas de sobredosificacin con salmeterol son temblor, cefalea y taquicardia. Los antdotos preferidos son frmacos bloqueantes beta adrenrgicos cardioselectivos, los cuales debern usarse con precaucin en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Si el tratamiento con PLUSVENT accuhaler ha de interrumpirse debido a una sobredosis del componente agonista beta, deber considerarse la administracin de un tratamiento esteroideo de sustitucin adecuado. Tambin puede aparecer hipopotasemia y debe considerarse la reposicin de potasio. Aguda: La inhalacin de forma aguda de dosis de propionato de uticasona, superiores a las recomendadas, puede conducir a una supresin temporal de la funcin corticosuprarrenal. Esto no hace necesario tomar ninguna accin de emergencia ya que la funcin corticosuprarrenal se recupera en algunos das, como se comprueba en las determinaciones de cortisol en plsma. Sobredosicacin crnica de propionato de uticasona inhalado: Vase el apartado 4.4: riesgo de supresin corticosuprarrenal. Puede ser necesario realizar un seguimiento de la reserva corticosuprarrenal. En casos de sobredosicacin de propionato de uticasona, puede continuarse la terapia con PLUSVENT con una posologa adecuada para el control de los sntomas (vase Advertencias y precauciones especiales de empleo). 5. DATOS FARMACUTICOS: 5.1. Relacin de excipientes: PLUSVENT inhalador: Norurano (HFA 134 a) . PLUSVENT accuhaler: Lactosa monohidrato. 5.2. Incompatibilidades: No aplicable. 5.3. Periodo de validez: PLUSVENT inhalador: 1 ao , PLUSVENT accuhaler: 18 meses. 5.4. Precauciones especiales de conservacin: PLUSVENT accuhaler : No conservar a temperatura superior a 30C. PLUSVENT inhalador: no conservar a temperatura superior a 25C. No congelar. Conservar protegido de la luz solar directa. 5.5. Naturaleza y contenido del recipiente: PLUSVENT inhalador: La suspensin est contenida en un envase presurizado de 8 ml, de aleacin de aluminio, laqueado en su cara interna y sellado con una vlvula dosicadora. Los envases se acoplan a aplicadores de plstico provistos de una boquilla y ajustados a un protector contra el polvo. El cartucho tiene un contador de dosis acoplado, qu indica el nmero de aplicaciones de frmaco que quedan. El nmero se ve por una ventana que hay en la parte posterior del aplicador. Un envase presurizado libera 120 aplicaciones. PLUSVENT accuhaler: El polvo para inhalacin est incluido en blsteres formados por una base recubierta de PVC y una cubierta de aluminio exfoliable. La tira est dentro de un dispositivo moldeado de plstico. Los dispositivos de plstico se disponen en envases de cartn que contienen 1 accuhaler x 60 dosis. 5.6. Instrucciones de uso y manipulacin: PLUSVENT inhalador: Se debe informar cuidadosamente a los pacientes acerca del uso correcto de su inhalador (vase prospecto para paciente).Como en el caso de la mayora de los medicamentos administrados por va respiratoria dispuestos en envases presurizados, puede disminuir el efecto teraputico si el envase se enfra. El envase no debe ser perforado, roto o quemado aun cuando aparentemente est vaco. NO SUMERGIR EN AGUA EL ENVASE METLICO. PLUSVENT accuhaler: Libera un polvo que se inhala en los pulmones. Un indicador de dosis en el accuhaler seala el nmero de dosis que quedan. Para disponer de instrucciones detalladas, consltese el prospecto para paciente. 6. PRESENTACIN Y PVP (I.V.A.): PLUSVENT 25/50 inhalador Suspensin para inhalacin en envase a presin, envase con 120 aplicaciones, 41,28 . PLUSVENT 25/ 25inhalador Suspensin para inhalacin en envase a presin, envase con 120 aplicaciones, 59,98 . PLUSVENT 25/250 inhalador Suspensin para inhalacin en envase a presin, envase con 120 aplicaciones, 81,38 . PLUSVENT 50/ 00 Accuhaler Polvo para inhalacin (predispensado), envase con 60 alvelos, 45,86 . PLUSVENT 50/250 Accuhaler Polvo para inhalacin (predispensado), envase con 60 alvelos, 61,52 . PLUSVENT 50/500 Accuhaler Polvo para inhalacin (predispensado), envase con 60 alvelos, 83,03 . 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: LABORATORIOS ALMIRALL, S.A., General Mitre, 151, 08022 Barcelona. 8. NMERO (S) DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: PLUSVENT 25/50 inhalador: n de registro 63.869, PLUSVENT 25/125 inhalador: n de registro 63.870, PLUSVENT 25/250 inhalador: n de registro 63.871, PLUSVENT 50/100 accuhaler: n de registro 62.842, PLUSVENT 50/250 accuhaler: n de registro 62.843, PLUSVENT 50/500 accuhaler: n de registro 62.844. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN: PLUSVENT inhalador: 27 de abril de 2001, PLUSVENT accuhaler: 2 de diciembre de 1999. Con receta mdica. Financiado por el s.n.s. Aportacin reducida. Licenciado por GSK. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: Septiembre de 2010. FECHA DE ELABORACIN DEL MATERIAL: Julio de 2011.

REVISTA ESPAOLA DE PATOLOGA TORCICA

Volumen 25. Nmero 1. Enero-Marzo, 2013

SUMARIO

Simposio ALAT-NEUMOSUR: Patologa Maligna Pleural Pleurodesis en derrames pleurales malignos F. Rodrguez Panadero ..................................................................................................................... 4 Pleuroscopia en patologa pleural maligna S. I. Martnez Jaramillo .............................................................................................................. 12 Mesa 1: Hipertensin Pulmonar (HTP) Manejo de la HTP secundaria a enfermedad tromboemblica venosa R. Otero Candelera ..................................................................................................................... 18 Mesa 4: Traumatismos Torcicos Protocolos de actuacin extrahospitalaria en traumatismos torcicos R.Correa Pardal .......................................................................................................................... 26 La radiologa en los traumatismos torcicos E. M Esteban Durn ................................................................................................................ 33 Reconstruccin torcica primaria con material protsico en los traumatismos torcicos extensos J. E. Rivo Vzquez, J. Quiroga Martnez, M. Moldes Rodrguez, J. M. Garca Prim.........................................................................................

40

Comunicaciones Comunicaciones orales, a psters y video ......................................................................................... 46 ndice de autores ndice de autores ........................................................................................................................... 92

PONENCIAS
39 Congreso Neumosur, 14 a 16 de marzo de 2013 Simposio ALAT-NEUMOSUR: Patologa Maligna Pleural
PLEURODESIS EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS Francisco Rodrguez Panadero1,2,3 Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS/HUVR). 2Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQER), H. U. Virgen del Roco. 3CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES) frodriguezpan@gmail.com
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Introduccin La pleurodesis consiste en la unin entre las hojas visceral y parietal de la pleura, con objeto de impedir la ocupacin del espacio pleural por aire o lquido. Sus principales indicaciones se dirigen al control de los derrames pleurales malignos (DPM) y de las recidivas de neumotrax, aunque tambin pueden extenderse a derrames pleurales benignos en algunos casos especiales1. El derrame pleural neoplsico es subsidiario nicamente de tratamiento paliativo, y slo en algunos casos (mama, linfoma, cncer de pulmn de clulas pequeas) puede ser til la quimioterapia para controlar su recidiva. Aunque hay algunos casos en que se produce una snfisis pleural espontnea, en la gran mayora de las ocasiones se requiere pleurodesis para impedir la reacumulacin del lquido pleural tras su evacuacin. El principal objetivo en estos casos es la disminucin de la disnea que el paciente sufre, y que depende del tamao del derrame con el consiguiente deterioro funcional asociado a cambios mecnicos en la caja torcica e inversin del hemidiafragma- y de la posible afectacin pulmonar subyacente, sobre todo provocada por la presencia de linfangitis carcinomatosa. En la gran mayora de los pacientes con DPM se debe realizar toracocentesis evacuadora, con objeto de determinar su efectividad para controlar la sintomatologa y la tendencia a la recidiva del derrame. Esta maniobra es especialmente importante en los casos con derrame pleural masivo y desplazamiento contralateral del mediastino, que constituyen los candidatos ms claros para la realizacin de pleurodesis. 4

Si la disnea no se alivia con la toracocentesis hay que descartar adems de linfangitis carcinomatosa la presencia de atelectasia subyacente, afectacin de la va area proximal, o embolismo pulmonar. En presencia de un derrame grande y recidivante, la mejor opcin es la pleurodesis, incluyendo aplicacin de talco, que se debe plantear lo ms tempranamente posible para evitar el desarrollo de un pulmn atrapado. Antes de cualquier intento de pleurodesis es necesario asegurarse de que el pulmn es capaz de reexpandirse: si no se re-expande completamente tras la toracocentesis evacuadora hay que sospechar obstruccin bronquial proximal, o existencia de pulmn atrapado por tumor o fibrina. Est indicada la realizacin de broncoscopia si se sospecha obstruccin bronquial, con eventual aplicacin de lser y colocacin de stent. Hay ocasiones en que no se pueden evaluar las posibilidades de recanalizacin del rbol bronquial, y en esos casos puede ser muy til la broncoscopia virtual elaborada a partir de imgenes obtenidas con TAC de alta resolucin. La presencia de un pulmn atrapado por tumor o fibrina se puede sospechar en los hallazgos de TAC (especialmente si se hace con contraste), y tambin puede ser muy til la medicin de la presin pleural durante la toracentesis. Una presin inicial muy negativa (10 cmH2O o incluso ms baja) es sugestiva de pulmn atrapado, y ste es prcticamente seguro si se alcanzan los 20 cmH2O tras haber extrado slo 500 c.c. de lquido pleural. No obstante, estas mediciones son algo laboriosas (aunque el desarrollo de nuevos dispositivos las har ms fciles), y tambin hay que saber que el perfil de cada paciente puede ser diferente2. Es conveniente ocuparse de algunos aspectos concretos en relacin con la pleurodesis en derrames pleurales malignos (DPM): 1. Definicin de xito y fracaso de la pleurodesis en DPM De acuerdo con el consenso entre ATS y ERS sobre manejo de derrames pleurales malignos, se proponen las siguientes definiciones3:
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xito de la pleurodesis: a) xito completo: Alivio duradero de la disnea relacionada con el derrame pleural y sin reacumulacin del lquido (comprobada radiolgicamente) durante todo el tiempo de seguimiento del paciente. b) xito parcial: Disminucin de la disnea asociada al derrame pleural, con reacumulacin del lquido slo parcial (menos del 50% del volumen previo a la pleurodesis), y sin requerir nuevas toracocentesis durante todo el tiempo de seguimiento. Fracaso de la pleurodesis: Falta de xito, segn lo definido ms arriba. 2. Contraindicaciones de la pleurodesis en DPM No se debe intentar pleurodesis (especialmente mediante toracoscopia) en pacientes con trastornos no controlados de la coagulacin, o si presentan hipercapnia (> 55 mmHg). Tampoco es conveniente plantear pleurodesis en pacientes que presentan grave afectacin del pulmn contralateral, porque hay mayor riesgo de fallo respiratorio agudo. La presencia de derrame pleural bilateral significativo es tambin problemtica, y es necesario drenar completamente un lado antes de acometer la pleurodesis en el otro. En ningn caso se recomienda la realizacin de pleurodesis simultneamente en ambos lados. 3. Eleccin del agente sinfisante Se han hecho bastantes revisiones sobre este tema, pero es conveniente analizar especficamente algunos de los ms usados: 1. El talco se ha acreditado como el ms eficaz en la mayora de las series, pero hay informacin contradictoria cuando se compara el talco pulverizado mediante toracoscopia (poudrage) con el administrado en suspensin a travs del drenaje (slurry): En un estudio multicntrico, Dresler y colaboradores encontraron globalmente una eficacia similar, aunque el poudrage fue superior en los pacientes con metstasis de cncer de pulmn o de mama4, y Maes y colaboradores hallaron claras diferencias a favor del poudrage en otro estudio randomizado incluyendo 55 pacientes con derrame pleural maligno5. Aunque su aplicacin es ms simple, el principal inconveniente del talco en slurry radica en que por no ser soluble en el suero fisiolgico con el que se administra mezclado a travs del tubo de drenaje su distribucin es irregular en la cavidad pleural, provocando multiloculaciones con gran frecuencia. Por otro lado, tenemos constancia de que parte de la dosis del talco administrado puede perderse a travs del drenaje cuando se desclampa el tubo y se aplica aspiracin para re-expandir el pulRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 4-8

mn6. 2. Tetraciclina y derivados. La tetraciclina fue muy utilizada como agente sinfisante en el pasado, especialmente en USA, pero su uso decay cuando se suspendi (o se redujo drsticamente) su fabricacin hace ms de 20 aos. La doxiciclina parece ser tan efectiva como la tetraciclina y, aunque puede requerir aplicaciones repetidas, su eficacia clnica ha sido probada en varios estudios, con la ventaja respecto a la aplicacin de talco en slurry de que se puede administrar a travs de un catter fino7,8. Hay que prestar especial atencin al control del dolor, que puede ser agudo y persistente, sobre todo en derrames no malignos, en los que la pleura es muy reactiva. 3. Nitrato de plata. Fue el primer agente usado para pleurodesis (Spengler, 1906), y es propuesto por algunos autores como el agente sinfisante de eleccin en la actualidad9. No obstante, en estudios experimentales del mismo grupo realizados en conejos se observ ms edema alveolar que con el uso de talco10. Si estos estudios se extrapolasen a humanos, esto significara que los pacientes con derrame pleural metastsico evolucionado podran tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias en las horas siguientes a la administracin intrapleural de este agente. 4. Compuestos yodados. En ocasiones se ha propuesto el uso de timol o povidona yodada como una alternativa a la pleurodesis con talco, pero no estn desprovistos de complicaciones, y adems el yodo podra provocar graves reacciones alrgicas tras su instilacin en la cavidad pleural11,12. 5. Hidrxido sdico. Se ha usado con aceptables resultados en algunos estudios, aunque como ocurre con la mayora de los agentes esclerosantes el dolor puede ser importante13. De acuerdo con estudios experimentales, no se debe instilar lidocana intrapleural para controlar el dolor en este caso, porque el clorhidrato de lidocana reaccionara con el NaOH, con su consiguiente desactivacin y reduccin del efecto sinfisante14. ASPECTOS TCNICOS DE LA PLEURODESIS 1. Calibre del tubo de drenaje. A veces se propone el uso de catteres de pequeo calibre (12-14 French)15, pero estaran indicados slo en aplicacin de agentes solubles (tetraciclina y derivados), y aun as hay que ser cuidadoso para prevenir la obstruccin por cogulos. En el caso de la pleurodesis con talco creo que es necesario usar drenajes ms gruesos (20 F o superior), porque el riesgo de obstruccin es alto, y no se conseguira reexpandir adecuadamente el pulmn. 2. Drenaje antes de la pleurodesis? Con frecuencia se 5

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lee que la instilacin del agente sinfisante a travs del tubo de drenaje se ha de realizar slo cuando el volumen de lquido drenado es inferior a 100-150 c.c. en 24 horas, pero la nica condicin necesaria, en mi opinin, es la capacidad del pulmn para re-expandirse completamente, ya que conseguir reducir el volumen de lquido drenado es precisamente el objetivo principal de la pleurodesis, y no una condicin previa. Por consiguiente, creo que la mejor opcin es colocar el drenaje, comprobar que el pulmn se re-expande adecuadamente y a continuacin instilar el agente sinfisante. De otro modo, un drenaje demasiado prolongado podra provocar multiloculaciones, y alto riesgo de sobreinfeccin. 3. Pauta de aspiracin. Con objeto de prevenir el edema de re-expansin, la aspiracin se debe aplicar cuidadosa y progresivamente tras la aplicacin del agente sinfisante, y mantenida hasta que la cantidad de lquido drenado por da se reduzca a menos de 100 c.c. Es recomendable dejar el sistema en sello de agua en las primeras horas, para luego aumentar la aspiracin gradualmente, y sin sobrepasar los 20 cmH20. Ocasionalmente, se puede presentar fuga area durante la reexpansin pulmonar, especialmente en pacientes que han sido sometidos previamente a quimioterapia y presentan ndulos necrticos en la pleura visceral16,17 y en esos casos hay que suspender la aspiracin, para no perpetuar la fuga. MECANISMOS DE LA PLEURODESIS La instilacin del agente sinfisante provoca una intensa respuesta inflamatoria en el espacio pleural, con rpido aumento de neutrfilos, que a su vez liberan gran cantidad de citoquinas e intensifican la repuesta inflamatoria18, y posteriormente conducen al reclutamiento de fibroblastos y consiguiente unin fibrosa de las dos hojas pleurales19. La respuesta inflamatoria al esclerosante puede ser inhibida por los corticoides20, y de hecho nosotros hemos observado ms fallos en la pleurodesis realizada a aquellos pacientes que simultneamente estaban recibiendo dicho tratamiento. Una segunda respuesta al agente sinfisante y ligada a la respuesta inflamatoria es la activacin de la cascada de la coagulacin, con marcada inhibicin de la fibrinolisis endopleural21. Esto conduce a la formacin de enlaces fibrinosos entre la pleura visceral y parietal, que posteriormente conducen a la snfisis pleural fibrosa. COMPLICACIONES DE LA PLEURODESIS La aparicin de dolor y febrcula transitorios son hallazgos frecuentes tras la aplicacin de cualquier agente sinfisante en la cavidad pleural, estn rela6

cionados con la liberacin de mediadores pro-inflamatorios y se controlan con medicacin analgsica y antipirtica habitualmente. Como ocurre con los corticoides, es preferible usar bajas dosis de antiinflamatorios no esteroideos, si es que son necesarios en algn caso. Pueden aparecer otras complicaciones ms graves, que se describen a continuacin: 1. Edema pulmonar por re-expansin. Se puede prevenir en buena medida mediante aspiracin muy cuidadosa tras la instilacin del agente sinfisante, como se ha explicado anteriormente, pero tambin puede aparecer esta complicacin sin aplicacin de ninguna tcnica sinfisante. Aunque habitualmente ocurre en el pulmn ipsilateral al derrame o neumotrax, tambin se ha observado en el pulmn contralateral, a veces con resultado fatal. Aunque una presin negativa excesiva parece desencadenar el problema, especialmente si el pulmn ha estado colapsado durante varias semanas, su mecanismo preciso no est an bien dilucidado22. 2. Fuga area prolongada. Nosotros la hemos encontrado asociada, especialmente, a pacientes que han sido sometidos a quimioterapia previa a la pleurodesis, y en los que con frecuencia hay ndulos neoplsicos necrticos en la superficie de la pleura visceral. Mientras el pulmn est colapsado por el derrame pleural pasan desapercibidos, pero pueden romperse eventualmente al reexpandir el pulmn. La supresin de la aspiracin, junto con la inflamacin y formacin de fibrina provocada por la pleurodesis, pueden ayudar a solventar este problema. 3. Fallo respiratorio agudo o neumonitis. Se ha descrito sobre todo en relacin con la aplicacin de talco23, pero tambin se ha observado con otros agentes24. En el caso del talco parece que el problema est asociado a administracin de altas dosis (no se deben sobrepasar los 5 g para pleurodesis en derrames malignos, ni los 2 g para el neumotrax), y tambin es muy clara la relacin con el pequeo tamao de las partculas que tienen muchos tipos de los talcos usados, especialmente en Amrica, y que podran diseminarse tras penetrar en la circulacin a travs de estomas pleurales25,26,27. Empleando un tipo de talco con 25 m como tamao medio de partculas, un reciente estudio multicntrico europeo, que incluy ms de 500 pacientes sometidos a pleurodesis por derrame pleural maligno, no encontr ningn fallo respiratorio agudo asociado al talco28. 4. Posible activacin de la coagulacin sistmica. La activacin de la coagulacin, que en el espacio pleural favorece la formacin de fibrina y el logro de una adecuada snfisis pleural, podra ser preocupante si la activacin de la coagulacin se extiende a la circulacin
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sistmica29, y por esta razn proponemos la profilaxis sistemtica con heparina antes y despus de aplicar pleurodesis, especialmente en pacientes con derrame pleural maligno30, con objeto de intentar prevenir la aparicin de fenmenos trombticos, que podran contribuir significativamente a la corta supervivencia que se observa en algunos pacientes tras la realizacin de pleurodesis31. ALTERNATIVAS A LA PLEURODESIS EN DPM Aunque personalmente pienso que la pleurodesis con talco es la mejor opcin disponible en la actualidad para controlar los derrames pleurales malignos, hay ocasiones en que no es factible, por el mal estado de los pacientes, corta expectativa de vida o presencia de pulmn atrapado por tumor o fibrina. En estos casos, y tambin tras uno o varios intentos fallidos de pleurodesis, es necesario plantear otras posibles alternativas: 1. Toracocentesis repetidas. No es una opcin muy recomendable, salvo en pacientes en situacin terminal y que no soportaran ningn otro procedimiento. 2. Catter pleural. Su uso est ganando adeptos a ambos lados del Atlntico en los ltimos aos, y se han obtenido buenos resultados en series amplias32. En mi opinin, estara perfectamente indicado en casos de pulmn atrapado y en aqullos en los que ha fallado previamente la pleurodesis con talco. No obstante, hay que tener en cuenta su costo, y tambin que pueden obstruirse o infectarse. Por otro lado, y al igual que ocurre con las toracocentesis repetidas, la persistente prdida de protenas provocada por las extracciones repetidas de lquido pleural (tengamos en cuenta que cada litro contiene habitualmente ms de 40 g) viene a deteriorar an ms el ya deteriorado estado de muchos de estos pacientes. Por todo lo expuesto, es necesario sopesar cuidadosamente las diferentes opciones, sin menospreciar la posibilidad de re-intentar talcaje mediante toracoscopia en pacientes en los que otras opciones han fallado. En casos muy excepcionales podra incluso plantearse la pleurectoma, particularmente en mesoteliomas no subsidiarios de una intervencin ms radical.
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En ASMA: Mayor control global del asma (1) Mejor control de sntomas (1) Mayor reduccin de exacerbaciones (1) En EPOC: Disminuye un 62% las exacerbaciones (1) Mejora la funcin pulmonar de manera rpida y signi cativa (3)

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Pleuroscopia en Patologa Pleural Maligna Stella Isabel Martnez Jaramillo Profesora Asociada y Directora Programa de Especializacin en Ciruga de Trax Universidad El Bosque. Divisin de Ciruga Torcica - H. Santa Clara E.S.E. Bogot, Colombia.. Directora Departamento de Ciruga Torcica de ALAT simartinezjaramillo@gmail.com RESUMEN En esta ponencia se revisa el papel de la pleuroscopia en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pleural maligna, sus indicaciones, tcnica, usos potenciales y resultados. La indicacin diagnstica ms aceptada es cuando no se ha logrado la confirmacin citolgica o histolgica de derrame pleural maligno por un mtodo menos invasivo en pacientes en quienes se sospecha ese diagnstico o en quienes presentan un exudado mononuclear de causa no identificada. En cuanto a su uso en teraputica, el procedimiento ms frecuente es la realizacin de pleurodesis mediante talcaje, por ser este el procedimiento ms eficaz en lograr una adecuada pleurodesis. En muy raras ocasiones la decorticacin ms pleurectoma extendida, parcial o completa por esta va puede ser benfica. La colocacin de un catter implantado tambin puede realizarse cuando la expansin pulmonar falla. INTRODUCCIN La patologa pleural maligna se manifiesta en la gran mayora de los casos como derrame pleural, el cual puede ser sintomtico o presentarse como hallazgo incidental en una imagen tomada en el seguimiento o estudio de una neoplasia conocida o sospechada. Menos frecuentemente la patologa maligna de la pleura se presenta como engrosamiento lobular de la pleura o como una masa. Sea cual fuere su forma de presentacin, para su diagnstico se requiere el estudio del derrame pleural y finalmente la comprobacin histolgica de malignidad primaria o secundaria- en la pleura. El rendimiento diagnstico de la biopsia percutnea de pleura y el de la citologa mas bloque celular en una muestra de lquido obtenida por toracentesis asociados a la realizacin de una buena historia clnica son como mximo de un 50%, y se puede mejorar discretamente al asociar los dos procedimientos o al repetir la citologa en una nueva muestra, sin embargo el riesgo de empiema, una complicacin temida en este grupo de pacientes, aumenta de manera propor12

cional al nmero de procedimientos realizados, por lo que la pleuroscopiaha adquirido un papel muy importante en el diagnstico de la patologa pleural maligna, ya que con una baja morbilidadlogra ms de un 90% de xito en la obtencin del diagnstico, a la vez que permite la realizacin de medidas teraputicas que mejorarn la calidad de vida del enfermo1. ENFERMEDAD PLEURAL MALIGNA La patologa maligna puede comprometer la pleura de manera primaria o secundaria, el compromiso secundario o metastsico de la pleura es el ms frecuente. La malignidad es la segunda causa de derrame pleural despus del derrame paraneumnico y constituyen el 42% de los exudados2 y el 24% de todos los derrames pleurales3. El carcinoma broncognico, el cncer de mama y los linfomas son la causa de aproximadamente el 75% de los derrames pleurales malignos, seguidos por el carcinoma de ovario; el mesotelioma que en el 90% de los casos se presenta con derrame pleural unilateral no es responsable de ms del 1% de los derrames pleurales malignos4,5. El derrame pleural maligno se produce por compromiso tumoral de la pleura de manera primaria o secundaria y el diagnstico se confirma con la presencia de clulas malignas en el lquido o evidenciando la neoplasia en la histopatologa de la pleura. Infrecuentemente algunos pacientes se presentan con derrame pleural asociado a malignidad sin que se logren demostrar clulas malignas en el lquido, ni compromiso tumoral de la pleura, estos se han denominado derrames paramalignos y son generalmente secundarios a obstruccin linftica por el tumor o a obstruccin bronquial con atelectasias secundarias. PLEUROSCOPIA DIAGNSTICA Tradicionalmente se ha indicado cuando el estudio citolgicode un exudado mononuclearcon ADA negativo, obtenido por toracentesis en dos oportunidades no permiti confirmar el diagnstico y en los casos en que se realiz biopsia percutnea de pleura y esta no fue conclusiva; sin embargo algunos la proponen como el abordaje inicial del derrame pleural que se sospecha malignodebido a que tiene el mejor rendimiento diagnstico y si se confirma malignidad, permite adems drenar adecuadamente el liquido y asociar algn procedimiento teraputico con la intencin de evitar la recidiva y mejorar la calidad de vida de este grupo de pacientes al mejorar la disnea y la tos, lo cual es el objetivo principal en enfermos con neoplasias malignas en estado avanzado, en quienes la posibilidad de curacin es prcticamente nula.
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En el estudio de un derrame pleural tipo exudado mononuclear, o de una masa o engrosamiento lobular de la pleura cuyo diagnstico no pudo realizarse por toracentesis y/o biopsia percutnea, se hace indispensable la realizacin de una pleuroscopia con el fin de tomar biopsias adecuadas bajo visin directa, drenar el lquido acumulado y eventualmente intentar una pleurodesis. La pleuroscopia puede realizarse en una sala de procedimientos, pleuroscopia mdica, o idealmente en una sala de operaciones; esta ltima tiene la ventaja de contar con ms equipos e instrumental tanto para anestesia, como para el procedimiento mismo, as como de instrumentadores y personal de enfermera entrenado en la asistencia de procedimientos quirrgicos. Hoy da la gran mayora de las pleuroscopias se hacen de manera videoasistida. El procedimiento diagnstico puede hacerse bajo anestesia local, regional o general. La decisin sobre el tipo de anestesia a usar se toma de acuerdo al estado del enfermo, sus comorbilidades y las preferencias y habilidades del operador. Cuando el riesgo anestsico es alto, la anestesia peridural torcica o la local mediante el bloqueo de al menos 5 espacios intercostales, -el del puerto de entrada y dos por encima y dos por debajo- son una excelente alternativa y cuando no se logra un colapso pulmonar suficiente con el neumotrax operatorio puede usarse CO2 para mejorar el espacio y la visualizacin de las pleuras, teniendo cuidado de mantener la presin intrapleural en 10 a 12 mmHg como mximo. Sin embargo si las condiciones del enfermo lo permiten, la anestesia general con intubacin selectiva idealmente, es la mejor opcin pues le proporciona mayor confort al paciente y le permite al cirujano una excelente visualizacin de la cavidad pleural y la posibilidad de realizar procedimientos teraputicos de manera expedita y sin molestar al enfermo. Para el procedimiento pueden utilizarse uno o ms puertos, personalmente prefiero la utilizacin de un puerto nico de aproximadamente 1 centmetro en el octavo espacio intercostal entre las lneas axilar anterior y media, y por este mismo orificio se coloca posteriormente el tubo de drenaje. Cuando se realiza un puerto adicional este puede ser de 5mm y su localizacin depende de los hallazgos, de las preferencias del operador y del instrumental con que se cuenta. Cuando se realiza pleuroscopia por puerto nico de 10mm se recomienda usar lente de 5mm y 30 e instrumental de 5mm. Una vez se realiza la incisin del puerto inicial, se succiona el liquido pleural, teniendo cuidado de recolectar suficiente cantidad de liquido, mediante una trampa de succin, para enviar
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a citologa y bloque celular y eventualmente a estudio bacteriolgico si hay sospecha de infeccin asociada. En cuanto se completa el drenaje se introduce la cmara para inspeccionar las pleuras e identificar las lesiones y los sitios ms apropiados para las biopsias. Generalmente se prefiere tomar biopsias de la pleura parietal, para disminuir la posibilidad de un escape areo persistente que obligue a mantener el drenaje por ms tiempo, sin embargo si el compromiso es exclusivo de la pleura visceral se procede a tomar biopsia de las lesiones sin ms consideraciones. Es recomendable tomar suficiente tejido que permita al patlogo realizar los estudios necesarios para identificar si es tumor, el tipo de neoplasia y su posible origen. La disponibilidad de biopsia por congelacin o de citologa en la sala de operaciones son herramientas tiles para definir un procedimiento teraputico en el mismo tiempo quirrgico. PLEUROSCOPIA TERAPUTICA Si la historia clnica y la apariencia macroscpica de la pleura son altamente sugestivas de malignidad durante la pleuroscopia diagnstica, puede procederse a realizar algn procedimiento teraputico, generalmente algn tipo de pleurodesis, aunque idealmente debe tenerse la confirmacin citolgica o histolgica de malignidad, aunque sea en biopsia por congelacin. Teniendo en cuenta lo anterior a la pleuroscopia teraputica puede llegarse principalmente de dos maneras: 1. Como procedimiento adicional en el curso de una pleuroscopia diagnstica en un derrame pleural maligno secundario, generalmente en un paciente con primario conocido o en un enfermo con primario desconocido cuya citologa o biopsia por congelacin son altamente sugestivas de malignidad. 2. Como procedimiento programado en un enfermo con malignidad pleural demostrada histopatolgicamente, ya sea primaria o secundaria. En general los procedimientos teraputicos que se pueden realizar se eligen de acuerdo a los hallazgos, a la patologa, al estado del enfermo, y a las preferencias del enfermo y del cirujano. Estos procedimientos son: Drenaje del lquido. Liberacin de adherencias pleuro-pulmonares (tabiques). Pleurodesis: talcaje, abrasin u otro tipo de pleurodesis qumica. Colocacin de catter implantado. 13

Ponencias

Decorticacin total o parcial (retirar la pleura visceral engrosada). Pleurectoma (retirar la pleura parietal). Teniendo en cuenta que el compromiso secundario es el ms frecuente y que la mayora de esas neoplasias responden a quimioterapia, no todos los derrames pleurales malignos son candidatos a procedimientos teraputicos, sin embargo el drenaje completo del liquido debe hacerse en todo enfermo que es llevado a pleuroscopia y si se encuentran adherencias pleuropulmonares que tabiquen el derrame, estas se rompen va pleuroscopia para optimizar el drenaje postoperatorio y una eventual pleurodesis. Adems por tratarse de enfermos no susceptibles de ser curados es muy importante evaluar bien el riesgo-beneficio de cada intervencin. Si a pesar de tratamiento el derrame no disminuye o recidiva y produce sntomas, se evaluaran cuidadosamente las condiciones del paciente y el estado de la enfermedad y si estos permiten suponer que el paciente no est en fase agnica y se puede esperar una sobrevida mayor a tres meses, se debe considerar la realizacin de un procedimiento teraputico ms all de la toracentesis evacuatoria con intencin paliativa que se reserva para la paliacin de enfermos en muy mal estado. Cuando el paciente con derrame maligno no es candidato a tratamiento quimioteraputico y el derrame es sintomtico o recidiva a pesar del tratamiento mdico post-evacuacin inicial por toracentesis (recidivan el 100% al mes6) es necesario determinar si se beneficiar o no de una pleurodesis. La forma ms sencilla de hacerlo es tomar una radiografa posterior a la toracentesis evacuatoria para saber si el pulmn se expande o permanece colapsado. PULMN EXPANDIDO Si el pulmn se expande logrando la aposicin de las pleuras se considera que el paciente es un buen candidato a pleurodesis; en este caso la alternativa es realizar esta a travs de un catter o tubo de toracostoma o va pleuroscopia. Claramente se prefiere la pleurodesis va pleuroscopica cuando el diagnstico de derrame pleural maligno no ha tenido an confirmacin citolgica o histopatolgica y se requiere adems un procedimiento diagnstico. Si la malignidad pleural secundaria est confirmada, la mayor parte de los autores prefiere an el talcaje va pleuroscopia como mtodo para la pleurodesis por ser el que mayor tasa de xito ha reportado, esto siempre y cuando las condiciones del enfermo lo permitan. 14

Se han determinado algunos factores de mal pronstico para sobrevida tras ciruga paliativa, de los cuales los ms significativos son: la leucocitosis, la hipoxemia y la hipoalbuminemia. Si coexisten los tres la sobrevida media est alrededor de 6 semanas y en este grupo debe considerarse la paliacin menos invasiva6. Administrar el talco en emulsin por el tubo de toracostoma o realizar unapleurodesisqumica con iodopovidona, tetraciclina, bleomicina u otro agente esclerosante,son otras opciones para pleurodesis en enfermedad maligna. Alternativas menos usadas en derrame pleural maligno tratado por pleuroscopia son la pleurodesis mecnica por abrasin o la pleurectoma debido a que son procedimientos ms cruentos que producen sangrados en capa a veces importantes en enfermos con poca reserva funcional. En los casos en que el pulmn permanece colapsado es necesario determinar si la causa es un pulmn atrapado por una pleura engrosada o si se trata de una atelectasia por obstruccin bronquial por tumor, para lo cual resulta muy til la realizacin de una fibrobroncoscopia. PULMON COLAPSADO POR OBSTRUCCIN BRONQUIAL En los casos de enfermedad metastsicaendobronquial y de algunos tumores de la va area central puede intentarse la repermeabilizacin de la va area por va endoscpica, asocindola a quimioterapia y braquiterapia o radioterapia externa si est indicada, y si se logra la expansin del pulmn se puede realizar una pleurodesis con las mismas consideraciones que para el pulmn expandido. Si el pulmn no expande o expande parcialmente se puede dejar un catter implantado o realizar toracentesis repetidas asociadas a tratamiento con diurtico tipo espironolactona, de acuerdo a la preferencia del enfermo y a su estado funcional y pronstico. Las desventajas del catter son principalmente la posibilidad de infeccin, que tambin es importante con las toracentesis repetidas, la oclusin y la fractura del catter y en menor frecuencia la implantacin de tumor en el trayecto de entrada. PULMON ATRAPADO En estos casos la decorticacin y pleurectoma no ha demostrado beneficios reales, pues la morbilidad y mortalidad de este procedimiento en enfermos con neoplasias avanzadas excede el beneficio de lograr una adecuada expansin. En el mesotelioma pleural maligno de tipo epitelial puede tener un papel beneficioso siempre y cuando sea completa lo cual difcilmente se logra en esos casos y menos por va
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39 CONGRESO NEUMOSUR

toracoscopia. En muy raros casos una decorticacin parcial puede ser til. Si el diagnstico de pulmn atrapado se hace durante la pleuroscopia y el enfermo no es candidato a decorticacin, la colocacin de un catter implantado es una buena alternativa. En los casos en que hay al menos un lbulo pulmonar expandido intentar una pleurodesis de esa rea, asociada a la colocacin del catter inplantado y/o al uso de diurticos puede ser suficiente para lograr una adecuada paliacin. CONCLUSIN La pleuroscopia tiene un papel muy importante en el espectro diagnstico y teraputico de la enfermedad maligna de la pleura. Los avances tecnolgicos y la asociacin del video han permitido realizar procedimientos cada vez ms complejos por esta va y generalmente de manera menos cruenta y con menor morbilidad que por va abierta. En enfermos con posible derrame pleural maligno el diagnstico va pleuroscopia se reserva para quienes el diagnstico no pudo ser confirmado por mtodos menos invasivos como la toracentesis o las biopsias percutnea. Despus de realizada la toracentesis diagnstica inicial, que idealmente debe ser evacuatoria, se recomienda realizar una radiografa de trax para verificar la expansin pulmonar post-drenaje. En los casos en que se logra la aposicin de las pleuras, la pleurodesis ya sea va toracostoma o por pleuroscopia debe considerarse si el enfermo no es candidato a tratamiento sistmico con quimioterapia y especialmente si va a ser llevado a pleuroscopia diagnstica; en estos casos la biopsia por congelacin nos facilitar tomar decisiones intraoperatorias. El talcaje por pleuroscopia es hasta el momento la pleurodesis ms efectiva, con tasas de xito que superan el 90%, con baja morbilidad y recuperacin expeditalo que lo hacen el procedimiento de eleccin si las condiciones del enfermo lo permiten7. Cuando el pulmn no expande se hace imperativo descartar obstruccin bronquial mediante broncoscopia, y si esto se descarta la mayor probabilidad es que estemos ante un pulmn atrapado por una pleura engrosada. En estos casos, y a diferencia de la enfermedad pleural benigna, la decorticacin y pleurectomia no son el tratamiento de eleccin ya que los beneficios logrados al expandir el pulmn y por la potencial citoreduccin se ven opacados por la morbilidad de un procedimiento tan grande que en la mayora de las veces no se logra hacer de manera completa. En estos casos la colocacin de un catter implantado o el tratamiento sistmico con quimioterapia y diurticos
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pueden producir una adecuada paliacin. Una ventaja importante del abordaje por pleuroscopia del derrame pleural maligno es que permite el diagnstico y tratamiento en un solo tiempo, evitando las molestias y complicaciones de realizar procedimientos repetidos en enfermos que por su condicin son poco tolerantes a procedimientos invasivos.
BIBLIOGRAFA 1. Haithcock BE, Lewis MI, McKenna RJ, et al. Pleural effusions and complications. In: Lewis MI, McKenna RJ, Falk JA, Chaux GE, editors. Medical Management of the Thoracic Surgery Patient.1st ed. Philadelphia: Saunders elsevier; 2010. p 420-31. 2. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid: their value in differential diagnosis. ArchInternMed 1973; 132:854-860. 3. Marel M, Arustova M, Stasny B, et al. Incidence of pleural effusion in a well defined region: epidemiologic study in central Bohemia. Chest 1993; 104: 1486-1489. 4. Light RW. Pleural effusions related to metastatic malignancies. In: Light RW, editors. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2007. p 133-61. 5. Kanaan S, Jaklitsch MT. Pleural Masses. In: Lewis MI, McKenna RJ, Falk JA, Chaux GE, editors. Medical Management of the Thoracic Surgery Patient. 1st ed. Philadelphia: Saunders elsevier; 2010. p 432-38. 6. Murthy SC, Rice TW. Surgical mangement malignant pleural effusion. ThoracSurgClin 2013; 23: 43-49. 7. Stefani A, Natali P, Casali C, et al. Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospectivecomparativestudy.Eur J CardiothoracSurg 2006 Dec;30(6):827-32.

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Onbrez Breezhaler
El nico broncodilatador para el tratamiento de la EPOC que, administrado 1 vez al da, proporciona:1

24 horas de broncodilatacin2-4 3,4 Eficacia en 5 minutos

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Onbrez Breezhaler 150 microgramos polvo para inhalacin (cpsula dura). Onbrez Breezhaler 300 microgramos polvo para inhalacin (cpsula dura). COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada cpsula contiene maleato de indacaterol equivalente a 150 300 microgramos de indacaterol. La dosis liberada por la boquilla del inhalador de Onbrez Breezhaler es maleato de indacaterol equivalente a 120 240 microgramos, respectivamente, de indacaterol. Excipientes: Cada cpsula contiene 24,8 24,6 mg, respectivamente, de lactosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Polvo para inhalacin (cpsula dura). Onbrez Breezhaler 150 microgramos: cpsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con IDL 150 impreso en negro por encima de una lnea negra y el logotipo de la compaa ( ) impreso en negro por debajo de la misma. Onbrez Breezhaler 300 microgramos: cpsulas transparentes e incoloras que contienen un polvo blanco, con IDL 300 impreso en azul por encima de una lnea azul y el logotipo de la compaa ( ) impreso en azul por debajo de la misma. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Onbrez Breezhaler est indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstruccin de las vas respiratorias en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Posologa y forma de administracin: Posologa: La dosis recomendada consiste en la inhalacin del contenido de una cpsula de 150 microgramos una vez al da, utilizando el inhalador de Onbrez Breezhaler. La dosis slo debe aumentarse por prescripcin facultativa. Se ha demostrado que la inhalacin del contenido de una cpsula de 300 microgramos una vez al da, utilizando el inhalador de Onbrez Breezhaler ofrece beneficios clnicos adicionales por lo que respecta a la dificultad para respirar, especialmente en pacientes con EPOC grave. La dosis mxima es de 300 microgramos una vez al da. Onbrez Breezhaler debe administrarse a la misma hora cada da. Si se olvida una dosis, la prxima dosis debe administrarse el da siguiente a la hora habitual. Poblacin de edad avanzada: La concentracin plasmtica mxima y la exposicin sistmica global aumentan con la edad pero no se requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada. Poblacin peditrica: No existe un uso relevante de Onbrez Breezhaler en la poblacin peditrica (menores de 18 aos). Insuficiencia heptica: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Onbrez Breezhaler en pacientes con insuficiencia heptica grave. Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Forma de administracin: Para va inhalatoria exclusivamente. Las cpsulas de Onbrez Breezhaler deben administrarse nicamente con la ayuda del inhalador de Onbrez Breezhaler (ver seccin Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Las cpsulas de Onbrez Breezhaler no deben tragarse. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo, a la lactosa o a alguno de los otros excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Asma: Onbrez Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Onbrez Breezhaler en esta indicacin. Broncoespasmo paradjico: Como ocurre con otros tratamientos inhalatorios, la administracin de Onbrez Breezhaler puede causar un broncoespamo paradjico que puede ser amenazante para la vida. En caso de producirse, debe interrumpirse inmediatamente la administracin de Onbrez Breezhaler y sustituirse por un tratamiento alternativo. Empeoramiento de la enfermedad: Onbrez Breezhaler no est indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Si la EPOC empeora durante el tratamiento con Onbrez Breezhaler, se debe evaluar de nuevo al paciente y al rgimen de tratamiento de la EPOC. No es adecuado aumentar la dosis diaria de Onbrez Breezhaler por encima de la dosis mxima de 300 microgramos. Efectos sistmicos: Aunque no suelen observarse efectos clnicamente relevantes sobre el sistema cardiovascular despus de administrar Onbrez Breezhaler en las dosis recomendadas, tal y como ocurre con otros agonistas beta2adrenrgicos, indacaterol debe utilizarse con precaucin en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensin), con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenrgicos. Efectos cardiovasculares: Al igual que otros agonistas beta2-adrenrgicos, indacaterol puede producir efectos cardiovasculares clnicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presin sangunea y/o los sntomas. Si aparecen estos efectos, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha observado, asimismo, que los agonistas beta-adrenrgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T y depresin del segmento ST, si bien se desconoce la significacin clnica de estos hallazgos. No se han observado efectos clnicamente relevantes sobre la prologacin del intervalo QTc en ensayos clnicos con Onbrez Breezhaler a las dosis teraputicas recomendadas. Hipocaliemia: Los agonistas beta2-adrenrgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia significativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio srico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante (ver seccin Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin), lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas. Hiperglucemia: La inhalacin de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenrgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmtica. Tras el inicio del tratamiento con Onbrez Breezhaler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabticos. Durante los ensayos clnicos, se observ, por lo general, una mayor frecuencia (1-2%) de alteraciones clnicamente considerables de la glucemia en los pacientes tratados con Onbrez Breezhaler a las dosis recomendadas que con placebo. No se ha investigado el uso de Onbrez Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Agentes simpaticomimticos: La administracin concomitante de otros agentes simpaticomimticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinacin) puede potenciar los efectos adversos de Onbrez Breezhaler. Onbrez Breezhaler no debe utilizarse junto con otros agonistas beta2-adrenrgicos de larga duracin ni con medicamentos que los contengan. Tratamiento hipocalimico: La administracin concomitante de tratamiento hipocalimico con derivados de la metilxantina, corticoides o diurticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocalimico de los agonistas beta2-adrenrgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaucin (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Bloqueantes beta-adrenrgicos: Los bloqueantes beta-adrenrgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2- adrenrgicos. Por ello, indacaterol no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenrgicos (incluidos colirios) a menos que su uso est claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes betaadrenrgicos cardioselectivos, aunque stos tambin deben administrarse con precaucin. Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores: La inhibicin de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoprotena P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposicin sistmica del frmaco. La magnitud de la exposicin aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adquirida con el tratamiento con Onbrez Breezhaler en los ensayos clnicos de hasta un ao de duracin y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis mxima teraputica recomendada. No se han observado interacciones entre Indacaterol y medicamentos administrados conjuntamente. Los estudios in vitro indican que el indacaterol presenta una capacidad insignificante de provocar interacciones metablicas con medicamentos en los niveles de exposicin sistmica que se alcanzan en la prctica clnica. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos sobre la utilizacin de indacaterol en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva a una exposicin clnicamente relevante. Al igual que otros agonistas beta2-adrenrgicos, indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el msculo liso uterino. Onbrez Breezhaler solo debe utilizarse durante el embarazo si los beneficios esperados superan los riesgos potenciales. Lactancia: Se desconoce si indacaterol/metabolitos se excretan por la leche materna. Los datos farmacocinticos/toxicolgicos disponibles en animales muestran excrecin del indacaterol/metabolitos en la leche. Por ello, no puede descartarse el riesgo para el lactante. Debe tomarse una decisin respecto a la discontinuacin de la lactancia o a la discontinuacin/abstinencia del tratamiento con Onbrez Breezhaler, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: Se ha observado en ratas un descenso en la tasa de embarazos. Sin embargo, se considera improbable que la inhalacin de indacaterol a las dosis mximas recomendadas afecte la reproduccin o fertilidad en seres humanos. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: La influencia de Onbrez Breezhaler sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas: Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas ms frecuentes con las dosis recomendadas consistieron en rinofaringitis (9,1%), tos (6,8%), infeccin de las vas respiratorias altas (6,2%) y cefalea (4,8%). La gran mayora fueron de carcter leve o moderado y su frecuencia disminuy al continuar el tratamiento. A las dosis recomendadas, el perfil de seguridad de Onbrez Breezhaler en pacientes con EPOC pone de manifiesto unos efectos sistmicos carentes de significacin clnica debidos a la estimulacin beta2-adrenrgica. La variacin media de la frecuencia cardiaca fue inferior a un latido por minuto y la taquicardia fue infrecuente y similar a la registrada en el grupo placebo. No se detectaron prolongaciones significativas del intervalo QTcF en comparacin con placebo. La frecuencia de intervalos QTcF apreciablemente prolongados [es decir, >450 ms (hombres) y >470 ms (mujeres)] y las notificaciones de hipocaliemia fueron similares a las registradas con placebo. La variacin media de las alteraciones mximas de glucemia resultaron similares con Onbrez Breezhaler y con placebo. Resumen tabulado de las reacciones adversas: El programa de desarrollo clnico de fase III de Onbrez Breezhaler incluy pacientes con un diagnstico clnico de EPOC entre moderada y grave. En l, se han tratado 2.154 pacientes con dosis de indacaterol de hasta dos veces la dosis mxima recomendada y hasta un ao de tratamiento. De estos pacientes, 627 recibieron 150 microgramos una vez al da y 853 recibieron 300 microgramos una vez al da. Aproximadamente, el 40% de los pacientes padecan EPOC grave. La media de edad de los pacientes era 63 aos, con un 47% de los pacientes de 65 aos o mayores, y la mayora (89%) de raza caucsica. Las reacciones adversas de la Tabla 1 se citan segn la clasificacin por rganos y sistemas de MedDRA de la base de datos de seguridad de EPOC. Dentro de cada clase de rganos, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia de acuerdo con la convencin siguiente (CIOMS III): Muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1.000 a <1/100); raras (1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Reacciones adversas: Infecciones e infestaciones: Rinofaringitis, frecuente; Infeccin de las vas respiratorias altas, frecuente; Sinusitis, frecuente. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: Diabetes mellitus e hiperglucemia, frecuente. Trastornos del sistema nervioso: Cefalea, frecuente; Parestesia, poco frecuente. Trastornos cardiacos: Isquemia coronaria, frecuente; Fibrilacin auricular, poco frecuente. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: Tos, frecuente; Dolor faringolarngeo, frecuente; Rinorrea, frecuente; Congestin del tracto respiratorio, frecuente. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: Espasmos musculares, frecuente. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Edema perifrico, frecuente; Dolor torcico no cardiaco, poco frecuente. Con una dosis doble de la mxima dosis recomendada, el perfil de seguridad de Onbrez Breezhaler result similar al de las dosis recomendadas. Otras reacciones adversas fueron temblor (frecuente) y anemia (poco frecuente). Descripcin de las reacciones adversas seleccionadas: En los ensayos clnicos fase III, los profesionales sanitarios observaron que durante las visitas, una media del 17-20% de los pacientes presentaba una tos espordica que sola aparecer en los 15 segundos posteriores a la inhalacin y duraba generalmente 5 segundos (aproximadamente 10 segundos en fumadores). Se observ con mayor frecuencia en mujeres que en hombres y en fumadores que en ex-fumadores. En general, esta tos que apareca tras la inhalacin se toleraba bien y no oblig a ningn paciente a discontinuar el ensayo con las dosis recomendadas (la tos es un sntoma de la EPOC y nicamente el 6,8% de los pacientes describieron la tos como reaccin adversa). No existe evidencia de que la tos que aparece tras la inhalacin se asocie al broncoespasmo, exacerbaciones, empeoramiento de la enfermedad o prdida de eficacia. Sobredosis: En pacientes con EPOC, dosis nicas 10 veces superiores a la dosis teraputica mxima recomendada se asociaron con un aumento moderado de la frecuencia del pulso, la presin sangunea sistlica y el intervalo QTc. Es probable que una sobredosis de indacaterol cause exageradamente los efectos tpicos de los estimulantes beta2adrenrgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, nuseas, vmitos, mareos, arritmias ventriculares, acidosis metablica, hipocaliemia e hiperglucemia. Est indicado prescribir tratamiento sintomtico y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos, pero slo bajo la supervisin de un mdico y con suma precaucin ya que los bloqueantes beta-adrenrgicos pueden provocar broncoespasmo. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Contenido de la cpsula: Lactosa monohidrato. Cubierta de la cpsula: Gelatina. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 aos. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 30C. Las cpsulas de Onbrez Breezhaler deben conservarse siempre en el blster para protegerlas de la humedad y extraerlas solo inmediatamente antes de usar. Naturaleza y contenido del envase: Onbrez Breezhaler es un dispositivo para inhalacin de dosis nica. El cuerpo del inhalador y el capuchn estn fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores estn fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Envases blster de PA/Alu/PVC - Alu, que contienen 10 cpsulas duras, con un inhalador fabricado con materiales plsticos y que se incluye en cada envase. Cartonaje conteniendo 30 cpsulas (3x10 cpsulas en tiras de blster) y un inhalador de Onbrez Breezhaler. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Debe utilizarse el inhalador de Onbrez Breezhaler que se proporciona con cada nueva prescripcin. Deseche el inhalador despus de 30 das de uso. Instrucciones de uso y manipulacin: 1. Retire el capuchn. 2. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrir el inhalador. 3. Prepare la cpsula: Justo antes de usar, con las manos secas, extraiga una cpsula del blster. 4. Introduzca la cpsula: Introduzca la cpsula en el compartimiento para la cpsula. No coloque nunca una cpsula directamente en la boquilla. 5. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un clic. 6. Perfore la cpsula: Sujete el inhalador en posicin vertical con la boquilla hacia arriba. Perfore la cpsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operacin solo una vez. Deber or un clic en el momento en que se perfore la cpsula. 7. Suelte completamente los pulsadores. 8. Espire: Antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. 9. Inhale el medicamento: Para inhalar el medicamento profundamente en sus vas respiratorias: Sujete el inhalador como se muestra en la figura. Los pulsadores deben quedar situados a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores. Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. Inspire de forma rpida y constante y tan profundamente como pueda. 10. Nota: Cuando inspire a travs del inhalador, la cpsula girar en la cmara y usted deber or un zumbido. Notar un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Informacin adicional: Ocasionalmente, fragmentos muy pequeos de la cpsula pueden atravesar el filtro e introducirse en su boca. Si esto ocurre, puede notar estos fragmentos en su lengua. No es perjudicial si estos fragmentos se tragan o inhalan. La posibilidad de que la cpsula se fragmente aumenta si la cpsula se perfora accidentalmente ms de una vez (paso 6). Si no oye un zumbido: La cpsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: Abra el inhalador y libere la cpsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. Inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 8 y 9. 11. Contenga la respiracin: Despus de que haya inhalado el medicamento: Contenga la respiracin durante un mnimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. Seguidamente espire. Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cpsula. Si queda polvo en la cpsula: Cierre el inhalador. Repita los pasos 8, 9, 10 y 11. La mayora de las personas son capaces de vaciar la cpsula en una o dos inhalaciones. Informacin adicional: Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar el medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cpsula est vaca, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. 12. Despus de que haya acabado de tomar su medicamento: Abra de nuevo la boquilla, y elimine la cpsula vaca extrayndola del compartimiento de la cpsula. Coloque la cpsula vaca en la basura de su casa. Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchn. No conserve las cpsulas en el inhalador de Onbrez Breezhaler. 13. Marque en el registro de dosis diaria: En el interior del envase hay un registro de dosis diaria. Coloque una marca en el recuadro de hoy si le ayuda a recordar cuando le toca la siguiente dosis. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Novartis Europharm Limited - Wimblehurst Road - Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Reino Unido. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: EU/1/09/593/002-007. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: 30.11.2009. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO: 12/2010. PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Onbrez Breezhaler 150 microgramos (30 cpsulas + inhalador) PVP(IVA): 50,13 Euros; Onbrez Breezhaler 300 microgramos (30 cpsulas + inhalador) PVP(IVA): 50,13 Euros. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Reembolsado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin reducida. Est indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento de la obstruccin de las vas respiratorias en pacientes adultos con EPOC. Onbrez Breezhaler no debe utilizarse en asma debido a la ausencia de datos sobre resultados a largo plazo de Onbrez Breezhaler en esta indicacin. La dosis recomendada consiste en la inhalacin del contenido de una cpsula de 150 microgramos una vez al da, utilizando el inhalador de Onbrez Breezhaler. La dosis slo debe aumentarse por prescripcin facultativa. Para la informacin completa remitirse a la ficha tcnica. Bibliografa: 1. Ficha tcnica OnbrezBreezhaler. 2. Dahl R. et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled b2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax 2010;65:473-479. 3. Feldman G. et al, Efficacy and safety of indacaterol 150 g once-daily in COPD: a double-blind, randomised, 12-week study. BMC Pulm Med. 2010 Mar 8; 10:11. 4. Donohue JF et al. Once-daily Bronchodilators for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Indacaterol versus Tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jul 15;182(2):155-162.

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Mesa 1: Hipertensin Pulmonar (HTP)

MANEJO DE LA HTP SECUNDARIA A ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA Remedios Otero Candelera Unidad mdico-quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. Virgen del Roco rotero@separ.es Introduccin La hipertensin pulmonar (HP) es un estado fisiopatolgico que puede presentarse en diferentes situaciones clnicas y que se define como una presin media en la arteria pulmonar (PAPm) superior a 25 mmHg en reposo. En la actualidad1 la HP se clasifica en 5 grupos, cada uno de los cuales comparte caractersticas clnicas y fisiopatolgicas comunes, as como un comportamiento similar en cuanto al manejo teraputico (tabla 1). La HP se debe a una obliteracin progresiva del lecho vascular pulmonar, en la que intervienen la vasoconstriccin, la trombosis y el remodelado vascular. Este complejo proceso se produce por la proliferacin de clulas musculares lisas de los vasos pulmonares, as como de fibroblastos, clulas inflamatorias y plaquetas, siendo orquestado por mediadores endgenos vasoactivos, como prostaciclina, xido ntrico (NO), endotelina 1, citocinas y diversas substancias derivadas del factor de transformacin de crecimiento beta (TGF-). Tabla 1: Clasificacin de la Hipertensin Pulmonar 1. Hipertensin arterial pulmonar a. Idioptica b. Hereditaria (BMPR2, ALK1, desconocida) c. Inducida por drogas o toxinas d. Asociada con I. Enfermedades del tejido conectivo II. HIV III. Hipertensin portal IV. Enfermedad cardaca congnita V. Esquistosomiasis VI. Anemia hemoltica crnica e. Hipertensin persistente del recin nacido 1` Enfermedad pulmonar veno-oclusiva y/o hemangiomatosis capilar pulmonar 18

2. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades del corazn izquierdo a. Disfuncin sistlica o diastlica b. Enfermedad valvular 3. Hipertensin pulmonar debida a enfermedades pulmonares y/o hipoxia a. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica b. Enfermedad intersticial difusa c. Otros procesos con patrn mixto: obstructivorestrictivo d. Trastornos respiratorios del sueo e. Sndrome de hipoventilacin-obesidad f. Exposicin crnica a grandes alturas g. Anomalas del desarrollo 4. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica 5. Hipertensin pulmonar de causa multifactorial a. Trastornos hematolgicos: sndromes mieloproliferativos, esplenectoma b. Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis c. Enfermedades metablicas: enfermedad de Gaucher, enfermedad por almacenamiento de glucgeno, trastornos tiroideos d. Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crnica en dilisis La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) se caracteriza por la organizacin de material trombtico dentro de las arterias pulmonares, que conlleva a una elevacin de la resistencia vascular pulmonar, insuficiencia cardaca derecha y muerte, si no es tratada. La falta de correlacin entre la proporcin de arterias pulmonares obliteradas y las cifras de hipertensin pulmonar sugiere que una teora exclusivamente mecnica podra ser demasiado simplista. Una cuestin fundamental en cuanto a la patognesis de esta enfermedad est relacionada con la patologa trombtica: dnde se inicia el episodio trombtico? En la hiptesis clsica, la HPTEC se desarrolla a partir de un nico episodio o embolias pulmonares recurrentes procedentes del territorio venoso, pudiendo afectar al 0,1-0,5% de los pacientes que sobreviven al TEP, demostrndose que el 3,8% de los pacienten desarrollan HPTEC tras un TEP agudo. Como hiptesis alternativa se ha sugerido que una arteriopata primaria con disfuncin endotelial puede dar lugar a trombosis in situ en el pulmn, y que esto podra contribuir a un fallo en los mecanismos
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de resolucin trombtica: es la hiptesis trombtica. Ms an, en muchos casos, la arteriopata podra ser el fenmeno patolgico inicial y el episodio trombtico puede aparecer como una secuela ms que como factor desencadenante. La mayora de los expertos apoya la hiptesis trombtica en la patognesis de la HPTEC, con un posible papel de la trombosis in situ como factor inuyente en la progresin de la enfermedad, ms que en su inicio. El embolismo pulmonar agudo podra ser el evento inicial, pero la progresin de la enfermedad resultara del remodelado vascular progresivo de los pequeos vasos. Es posible que la trombosis arterial pulmonar no resuelta sea un factor decisivo para que clulas endoteliales vasculares inicien su transicin mesenquimal2. Durante la dcada pasada la incidencia del embolismo pulmonar (EP) casi se dobl en EEUU mientras que la mortalidad descendi proporcionalmente3. Una de las complicaciones ms temidas es la Hipertensin Pulmonar Tromboemblica Crnica (HPTC). Esta grave enfermedad puede afectar a ms de 4000 pacientes por ao en pases europeos4. La HPTC fue la segunda causa de hipertensin pulmonar tras las del grupo 1 y 1 en el reciente registro ASPIRE5. El registro ASPIRE fue desarrollado por la Unidad de Enfermedades Vasculares de Sheffield en Reino Unido desde febrero del 2001 a febrero del 2010, uno de los centros de referencia en Hipertensin Pulmonar que atiende a una poblacin cercana a 15 millones de habitantes. La perspectiva de la incidencia de la HPTC puede ser diferente desde un centro o consulta de referencia de Hipertensin Pulmonar con respecto a una consulta de seguimiento de Enfermedad Tromboemblica. La incidencia de HPTC tras un embolismo pulmonar agudo sintomtico, segn diversos trabajos, est entre 0,57 y 9,1%6-10. Posiblemente se site alrededor del 4% tras dos aos de un episodio de embolismo pulmonar8. Sin embargo hay un importante nmero de pacientes, entre el 23 y el 63%, en los que el episodio de tromboembolismo pulmonar no lleg a diagnosticarse11-13. La identificacin de pacientes con hipertensin pulmonar tromboemblica crnica (HPTC) tiene gran trascendencia, ya que es el nico subtipo clnico dentro del conjunto sindrmico de la HP que puede ser tratada y curada quirrgicamente mediante la endarterectoma pulmonar14. Se debe realizar gammagrafa de ventilacin-perfusin en todos los pacientes con HP, puesto que una prueba con perfusin normal o de baja probabilidad de TEP excluye la HPTEC. Los pacientes con hallazgos compatibles con
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HPTEC deben ser evaluados en centros de referencia en HP y, en ltima instancia, referidos a centros con experiencia en endarterectoma pulmonar, donde un equipo multidisciplinar debe establecer la posible indicacin de esta intervencin. Segn los datos de ASPIRE, durante 9 aos se diagnosticaron a 242 casos de HPTC, el 54% fueron mujeres con una edad media de 61 aos. 108 haban sido intervenidos, 20 pacientes estaban a la espera de intervencin, 58 pacientes fueron inoperables. El 83% de los pacientes intervenidos haban sobrevivido a los 3 aos, cifra superior y con diferencia significativa (p<0.05) en la supervivencia con respecto a los pacientes que no pudieron operarse por comorbilidades o por inacessibilidad de las lesiones. La mortalidad en pacientes con lesiones inaccesibles y, por tanto, no intervenidos, no fue diferente a la HP idioptica que, segn clsicos trabajos, es tan alta como del 90% a los 3 aos cuando la presin arterial pulmonar media es superior a 50 mmHg14. Los factores riesgo para que episodios de tromboembolismos pulmonares desarrollen HPTC no se conocen de manera precisa. Algunos pacientes pueden estar condicionados genticamente para desarrollar la HPTEC, pero slo se han descrito algunas mutaciones del fibringeno y un aumento de la frecuencia de polimorfismos de los antgenos leucocitarios humanos. En los pacientes con HPTEC, los defectos hereditarios de la coagulacin no son ms prevalentes que en los controles, con la excepcin del factor VIII y de los anticuerpos antifosfolpidos. Algunos estudios han analizado diferencias en la expresin del inhibidor del activador tisular del plasmingeno tipo 1 en el trombo de los pacientes con HPTEC (comparado con los trombos del EP agudo), y sugieren que la trombosis in situ puede contribuir a la persistencia del cogulo y a la progresin de la enfermedad. Caractersticas del EP agudo se han asociado a su progresin a HPTEC; entre ellas, el EP idioptico, los defectos de perfusin grandes, el EP masivo, el EP recurrente, o la hipertensin pulmonar persistente a las 5 semanas del episodio trombtico. Se han descrito diferentes factores clnicos que aumentan el riesgo de HPTEC, como la esplenectoma, las derivaciones ventriculares o las enfermedades inflamatorias crnicas. La terapia tiroidea sustitutiva y el cncer han emergido como nuevos predictores de HPTEC. En los pacientes con neoplasias de distinta naturaleza, la interaccin de factor tisular, trombina y otros factores de la coagulacin con receptores de protenas activados por proteasas y que se expresan en las clulas tumorales y del lecho vascular, inducen genes relacionados con la angiognesis, la supervivencia, la 19

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adhesin y la migracin celular. El tratamiento sustitutivo con levotiroxina se ha identicado como un factor de riesgo para el desarrollo de HPTEC. La levotiroxina aumenta las concentraciones de factor de Von Willebrand y acorta la formacin del trombo plaquetario in vitro medida con el tiempo de oclusin inducida por colgeno-adrenalina, con lo que aumenta posiblemente la trombogenicidad. La identificacin de nuevos factores predisponentes proporcionar claves acerca de los mecanismos patognicos de la enfermedad y facilitar un diagnstico precoz y un tratamiento ms efectivo. Segn datos del registro RIETE, el 11% de los pacientes, que fueron sometidos a seguimiento ecocardiogrfico tras 6 a 24 meses de un EP agudo sintomtico, tuvieron mediciones elevadas de la presin pulmonar arterial sistlica por encima de 50 mmHg. Las mujeres mayores de 70 aos, antecedentes de enfermedad pulmonar o cardaca crnicas, fibrilacin auricular o bloqueo de rama derecha en la presentacin del EP agudo y sndrome varicoso fueron factores independientes asociados al riesgo de mantener cifras elevadas de presin pulmonar arterial sistlica en la ecocardiografa de seguimiento. Los factores de riesgo parecan afectar de forma diferente a hombres y a mujeres (datos no publicados). Ante la sospecha de hipertensin pulmonar, las pruebas de valoracin iniciales comprenden la radiografa de trax y la ecocardiografa transtorcica. El diagnostico de HPTC puede ser confirmado por la presencia de defectos de perfusin en la gammagrafa de perfusin pulmonar no coincidentes con defectos en la ventilacin o con hallazgos caractersticos en el angioTAC pulmonar, incluyendo el patrn de perfusin en mosaico, dilatacin en arterias pulmonares proximales y cmaras cardacas derechas, y la presencia de estenosis vasculares u obstruccin. Antes de la ciruga, la angiografa pulmonar permanece cmo la tcnica diagnstica definitiva que indica el lugar y la accesibilidad de las lesiones obstructivas15. Sin embargo, muchos centros utilizan la TAC y la RNM, dado los recientes avances en estas tcnicas no invasivas16. La evaluacin hemodinmica por cateterismo derecho es obligatoria ya que la resistencia vascular pulmonar es el parmetro determinante ms importante para el pronstico de la endarterectomia pulmonar. La coronariografa, tests de funcin pulmonar y test de esfuerzo son ocasionalmente tiles para evaluar ciertos pacientes con HPTC establecida o descartar otros diagnsticos alternativos y/o concomitantes. La coronariografa es importante en pacientes con factores de riesgo de cardiopata isqumica antes de la endarterectomia. 20

El diagnstico certero de HPTC y sin demora, as cmo la caracterizacin y extensin de las lesiones es fundamental para iniciar el tratamiento en los pacientes en los que la intervencin quirrgica es posible. La endarterectoma pulmonar es el tratamiento de eleccin, pudiendo llegar a ser curativo. Consiste en una verdadera endarterectoma a travs de esternotoma media, en circulacin extracorprea y perodos de parada circulatoria bajo hipotermia. La indicacin de ciruga en la HPTEC debe tomarse tan pronto como se realice su diagnstico, antes de que se desarrolle una arteriopata en los territorios no obstruidos e HPTEC severa. La nica contraindicacin absoluta de endarterectoma pulmonar es la presencia de una severa enfermedad pulmonar subyacente, obstructiva o restrictiva. Los determinantes crticos de operabilidad incluyen la habilidad del equipo quirrgico y su experiencia. El pronstico empeorar a mayor presin pulmonar preoperatoria y hay una relacin casi lineal entre la resistencia vascular pulmonar (RVP) preoperatoria y la mortalidad perioperatoria. La mortalidad de la endarterectoma pulmonar es del 4-10%, y la principal causa de muerte postoperatoria es la persistencia de altas presiones pulmonares y RVP, seguida del edema de reperfusin, que requiere prolongacin de la ventilacin mecnica, vasodilatadores pulmonares y, en ocasiones, soporte respiratorio extracorpreo. La mortalidad intrahospitalaria y al ao tras la ciruga es del 11% y del 13% respectivamente para RVP mayor a 1.200 dyn.s.cm-5. La HP residual postoperatoria es el predictor mas importante de muerte, un 31% en paciente con RVP mayor a 500 dyn.s.cm-5. A largo plazo, el 75% de los pacientes sometidos a endarterectoma pulmonar presenta unos resultados funcionales buenos y la mitad recupera una tolerancia al ejercicio correcta. El trasplante pulmonar es una alternativa para los pacientes sin opcin de endarterectoma pulmonar, aunque con peores resultados y mayor mortalidad. Los pacientes con obstruccin distal en el rbol pulmonar y los pacientes con HP residual tras la ciruga presentan deterioro clnico y hemodinmico por la progresin de la vasculopata pulmonar en las arteriolas de pequeo calibre. El tratamiento convencional con diurticos, antiacoagulantes y oxigenoterapia ha demostrado escasa eficacia. En los ltimos aos, se han incorporado muchos frmacos al tratamiento de la HP: anlogos de la prostaciclina, antagonistas de los receptores de la endotelina e inhibidores de la fosfodiesterasa-5, con accin fundamental en el remodelado vascular de las arteriolas de pequeo calibre. Aunque la evidencia de su eficacia en la HP y la similitud histolgica de la vasculopata de pequeo vaso en
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la HPTEC con la de otras formas de HP, aportan el fundamento racional para el uso de estos frmacos en los pacientes con HPTEC, la evidencia sustentada en ensayos clnicos no demostraron en un principio su eficacia17 Los resultados del nico estudio publicado doble ciego, aleatorizado y controlado (BENEFIT) que estudi el efecto de bosentan en 157 pacientes con HPTC no quirrgicos o con HP residual (el 28% de los pacientes) tras la ciruga, medida al menos 6 meses tras la endarterectoma, que seguan tratamiento crnico convencional no logr alcanzar completamente sus objetivos17. Los objetivos primarios independientes fueron el cambio en la RVP y el cambio en el test de 6 minutos a las 16 semanas tras el inicio de bosentan o placebo. Como objetivos secundarios se establecieron otros parmetros hemodinmicos y el cambio en la capacidad funcional (CF). El estudio demostr una mejora de la CF, disminucin significativa de la RVP y de los valores de NT-proBNP en los pacientes tratados con bosentan. Sin embargo, no se modific significativamente la distancia recorrida en el test de 6 minutos. Las explicaciones que se postulan como causas para una mejora hemodinmica sin una paralela mejora funcional fueron fundamentalmente dos. En primer lugar, los pacientes con HPTC son, en general, mayores, por lo que el desentrenamiento funcional y las alteraciones osteomusculares suelen ser superiores, lo que podra generar una falta de mejora funcional en este grupo de pacientes. Otra posible explicacin es la corta duracin del estudio El desarrollo en el tratamiento farmacolgico de la HPTEC, para aquellos pacientes cuyas lesiones sean inoperables o el paciente no rena criterios para ser intervenido, va a posibilitar muy pronto la incorporacin de una nueva molcula, Riociguat, potenciador

de la guaniciclasa. Los resultados del estudio con Riociguat son alentadores, ya que es el primer tratamiento farmacolgico que haya demostrado en un ensayo en fase III mejoras en el tratamiento de la HPTEC de pacientes no operables o difciles de tratar con hipertensin pulmonar persistente o recurrente despus de la ciruga. Los resultados de los estudios en fase III con Riociguat estudios PATENT para la HAP y CHEST para la HPTEC fueron difundidos en el marco del congreso CHEST en octubre del 201218. El estudio CHEST-1 investigaba la eficacia de Riociguat en pacientes con HPTEC inoperable o con hipertensin pulmonar persistente o recurrente despus de la ciruga. Los resultados demostraron que Riociguat alcanz su objetivo primario, logrando una mejora estadsticamente significativa en la prueba de la marcha de seis minutos. Adems tambin se consigui mejoras estadsticamente significativas en variables secundarias incluyendo las RPV, NT-proBNP y la clase funcional de la OMS. Se observ una tendencia positiva en el tiempo hasta el deterioro clnico, la puntuacin en la escala de disnea de Borg, el cuestionario europeo en 5 dimensiones sobre calidad de vida (CE-5D) y el cuestionario vivir con hipertensin pulmonar (VHP). El estudio mostr adems una buena tolerabilidad y un buen perfil de seguridad. Las reacciones adversas ms frecuentes detectadas con el tratamiento con Riociguat fueron dolor de cabeza, mareos, edema perifrico, y sntomas gastrointestinales como dispepsia y nuseas. De cualquier forma el tratamiento mdico no podr sustituir al quirrgico, nica posibilidad de curacin completa de la enfermedad.

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Figura 1. Algoritmo de diagnstico de HPTEC en pacientes que tuvieron TEP agudo con HP en el episodio agudo. Modificada de Arch Bronconeumol,2009; 45 (Supl 6):15-20.

Figura 2.. Algoritmo diagnstico de HPTEC en pacientes con sospecha de HP. Modificada de Arch Bronconeumol,2009; 45 (Supl 6):15-20.

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Mesa 4: Traumatismos Torcicos

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EXTRAHOSPITALARIA EN TRAUMATISMOS TORCICOS Rosario Correa Pardal FEA de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. H. Infanta Cristina rcorreapardal@gmail.com Introduccin El manejo del traumatismo torcico extrahospitalario presenta peculiaridades que exigen el diseo de planes de actuacin especficos. La base del tratamiento inicial la constituyen la identificacin precoz del paciente grave, el tratamiento prehospitalario correcto y el transporte rpido al hospital para su tratamiento definitivo. La medicina prehospitalaria incluye la integracin, dentro de un sistema, formado por un conjunto de elementos que, coordinados, responden a una demanda asistencial planteada. Los elementos a integrar son fijos y mviles, humanos y tcnicos, de infraestructura y de soporte, mdicos y de apoyo, hospitalario y extrahospitalario, terrestres y areos. Las actuaciones sanitarias obedecen a protocolos estrictos, y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible. Como consecuencia de la asistencia extrahospitalaria a los pacientes con traumas graves, llegan a urgencias de los hospitales pacientes que antes moran en la escena del accidente o durante el traslado. Esto se traduce en que un gran porcentaje de pacientes pueden abandonar el hospital. Objetivos Una asistencia prehospitalaria eficaz es aquella que puede desplazar en pocos minutos al lugar del accidente a equipos capaces de llevar a cabo mtodos de soporte vital. Los objetivos de ste protocolo consisten en: - Control y manejo del escenario del accidente. - Establecer prioridades en el manejo. - Inicio del manejo primario y secundario durante la primera hora despus del traumatismo. - Resucitacin y estabilizacin del paciente resolviendo los problemas en orden prioritario. - Determinar si los recursos del hospital de referencia son suficientes para resolver los problemas del paciente. 26

EPIDEMIOLOGA El traumatismo torcico es un problema frecuente en nuestro medio por la elevada incidencia de los accidentes de trfico, domsticos y laborales, seguidos de las agresiones y accidentes deportivos. Tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos, una vez el paciente ha ingresado en el hospital. Se calcula que los traumatismos torcicos cerrados son directamente responsables del 20-25% de las muertes por traumatismos y contribuyen de forma importante a la mortalidad hasta en un 50% al asociarse a otros traumatismos. La mortalidad tiene tres picos de incidencia en relacin con el tiempo: - Primer pico o de mortalidad inmediata. Se produce en los primeros minutos, ocasionado generalmente por lesiones cardiacas o de grandes vasos. Supone un 15% de la mortalidad. - Segundo pico de mortalidad (Hora de oro): Acontece en las primeras horas. Tiene su origen, entre otras lesiones por la existencia de neumotrax o hemotrax masivo. Supone el 55-60% de mortalidad. - Tercer pico de mortalidad: se produce pasados varios das o semanas tras el traumatismo y es ocasionado por la sepsis o fallo multiorgnico. Supone 15-20% de la mortalidad. Un tercio de stas muertes pueden ser prevenidas si existe una asistencia prehospitalaria correcta. de asistencia exProtocolo trahospitalaria del traumatismo torcico 1.- Reconocimiento primario: permeabilidad va area, control cervical, consciencia, oxgeno en mascarilla de alto flujo, desvestir al paciente, y descartar la presencia de lesiones potencialmente letales, control circulatorio y de las hemorragias, monitorizacin, ECG, TA y pulsioximetra. 2.- Fase de resucitacin: Ser el tratamiento del shock, canalizacin de dos vas venosas e infundir sueros preferentemente cristaloides comprobando la respuesta hemodinmica. Si existiesen situaciones de asistolia, FV, TV sin pulso, disociacin electromecnica, realizar protocolos especficos de RCP avanzada y SVA para cada caso. Evidenciar la presencia de alteraciones como taquipnea, ritmo irregular, pausas sin respiracin, ver los movimientos respiratorios como son la expansin anormal y progresiva de uno o ambos hemitrax, hundimiento de parte de la pared torcica, respiracin paradjica, gran esfuerzo respiratorio, ruidos anormales en la
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inspiracin/espiracin, esfuerzo respiratorio, uso de musculatura abdominal. Cualquier maniobra teraputica encaminada a solucionar una situacin de potencial amenaza vital, se realizar en el momento de detectar sta, nunca al finalizar la valoracin. 3.- Reconocimiento secundario. Inspeccin cuello prestando atencin a la posicin traqueal, existencia de laceraciones, hematomas, enfisema subcutneo, buscar zonas de crepitacin y/dolor costal, ver la existencia de heridas soplantes, la presencia de objetos enclavados en el trax Lesiones que requieren tratamiento prehospitalario inmediato Neumotrax a tensin: Sospecha diagnstica por: Taquipnea, agitacin, desviacin traqueal contralateral, hiperresonancia e hipoventilacin ipsilateral, distensin venas de cuello y cianosis ( no siempre, pensar en hipovolemia aguda), shock. El tratamiento prehospitalario consiste en realizar descompresin urgente con Abbocath n 14-16 o catter de drenaje pleural, unido a vlvula de Heimlich, en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular, por encima del borde superior de la tercera costilla confirmando el diagnstico( se oir la salida de aire). Se colocar despus tubo de drenaje torcico en lnea medioaxilar a nivel de 5 espacio intercostal. Neumotrax abierto: La clnica y la exploracin es similar al neumotrax a tensin, objetivando una herida que comunica directamente el espacio pleural con el exterior, permitiendo la salida de aire con la inspiracin y la entrada de aire con la espiracin. El tratamiento extrahospitalario se basar en la colocacin de la herida de un mecanismo valvular que permita evitar la entrada de aire con la inspiracin aplicndo un apsito estril sobre la herida, sellado con esparadrapo por tres lados, dejando uno libre. Taponamiento cardaco: Lesiones de gran riesgo vital inmediato para el paciente, dado el compromiso hemodinmico que produce. Frecuente en heridas penetrantes. Es la causa ms frecuente de muerte inmediata dentro de los traumatismos torcicos. La sospecha diagnstica se caracteriza por: PVC elevada, distensin venas cuello, shock, tonos cardiacos apagados, pulso paradjico, alternaciones inespecficas de la repolarizacin en ECG. El tratamiento prehospitalario consiste en el soporte hemodinmico del paciente y la realizacin de pericardiocentesis. Rotura cardiaca: sntomas similares que en taponamiento cardiaco. La rotura cardiaca ocasioRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 26-30

na un taponamiento al llenarse el saco pericrdico con la sangre procedente de las cavidades cardiacas rotas. Si es abierta puede ocasionar un shock hipovolmico con hemotrax masivo sin taponamiento cardiaco. Hemotrax: Producido por la ocupacin de sangre en el espacio pleural. Simple, masivo, uni o bilateral y suele asociarse a neumotrax, hablndose entonces de hemoneumotrax. La sospecha clnica: shock hipovolmico, e insuficiencia respiratoria, disminucin de murmullo vesicular en zona afecta, matidez en percusin. El tratamiento prehospitalario consiste en el tratamiento del shock y el drenaje del hemotrax colocando un catter de drenaje torcico en 5 espacio intercostal, lnea medioaxilar del lado afecto. En el hemotrax simple, no existe un deterioro importante del paciente ni hemodinmico ni ventilatorio. Clnicamente puede aparecer una disminucin del murmullo vesicular en la base del pulmn afecto como nico signo. El tratamiento prehospitalario consiste en aliviar el dolor y actitud conservadora durante el traslado. Diseccin aorta traumtica: Gran mortalidad inmediata. Requiere diagnstico precoz y tto inmediato. Clnicamente el paciente cursa con shock, dolor torcico transfixiante que se irradia a epigastrio, cintura escapular y hombro izquierdo. Diferencia tensional entre ambos brazos. Al auscultar, soplo sistlico constante. A nivel prehospitalario el diagnstico se basa en la presuncin de la lesin y la constatacin de los sntomas. El tratamiento ser el del shock, alivio del dolor y traslado sin demora a hospital de referencia. Trax inestable: Aparecen fracturas costales en varios focos y consecutivas en el mismo hemitrax producindose movimiento paradjico con las incursiones respiratorias. El diagnstico se basa en la exploracin y la clnica, apareciendo una insuficiencia respiratoria variable que depende del dolor producido por las fracturas, de la probable contusin pulmonar y del grado de desestructuracin del trax provocado por la lesin. El tratamiento prehospitalario se basa en el control del dolor, administracin de oxgeno y si la insuficiencia respiratoria es importante, intubacin. Rotura traqueobronquial: Se puede presentar de diferentes formas clnicas incluso a veces pasa desapercibida si no se tiene sospecha. Los sntomas ms frecuentes son el enfisema subcutneo, el neumotrax (cerrado o a tensin) y grados variables de insuficiencia respiratoria. El neumotrax unilateral es ms tpico de las roturas bronquiales y el bilateral de las traqueales. Es frecuente tambin la disfona. 27

Ponencias

El diagnstico y el tratamiento prehospitalario va a depender de los sntomas que presente el paciente. Atencin a la intubacin si la lesin est muy distal a la traquea, carina o grandes bronquios realizndose as una intubacin selectiva del bronquio no afecto. Criterios de Ventilacin mecnica Respiratorios: Apnea, insuficiencia respiratoria o por alteracin de la mecnica ventilatoria, Pa O2 <70 mm Hg con oxigenoterapia, Pa CO2>50 mm Hg, Taquipnea >30 rpm. Es necesario que se cumplan dos o ms criterios sin olvidar la clnica. Lesiones asociadas: traumatismo grave de la va area. Mtodos de intubacin 1.- Orotraqueal. 2.- Combitube. Dispositivo especial para permitir la intubacin en pacientes con circunstancias desfavorables para la intubacin normal. Es un tubo de doble luz que permite suficiente ventilacin tanto si est colocado en esfago como en traquea y su diseo permite la introduccin a ciegas, sin laringoscopio. 3.- Mascarilla larngea. Es un dispositivo que permite ser introducido a ciegas para asegurar la permeabilidad de la va area. Consta de una mascarilla flexible que se introduce sin referencia visual directa y que queda anclada en la porcin superior de la laringe (a nivel de la epiglotis) y un tubo flexible por donde se procede a ventilar al paciente, aislando la va area del esfago. Sus ventajas son el poder usarla a ciegas (sin laringoscopio), ser mejor tolerada y menos traumtica que el tubo endotraqueal y no requerir, en principio, relajacin muscular para su uso. 4.- Airtraq y monitor Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso que no requiere hiperextensin de cuello para poder intubar. Se recomienda su uso en todas aquellas intubaciones previsiblemente complicadas y como segunda eleccin cuando no es posible la intubacin convencional. El monitor AIRTRAQ es un dispositivo que permite la visualizacin de la imagen visible en el Airtraq en una pantalla portatil. 4.- Cricotiroidotoma. Es la tcnica con la que se efectra una apertura en la mebrana cricotiroidea para establecer una va respiratoria permeable. Puede ser mediante una puncin, insertando un catter sobre aguja o quirrgicamente, realizando una incisin e insertando un tubo traqueal. Permite la oxigenacin y evita la hipoxemia. 5.- Traqueostoma. 28

Tcnicas de uso comn en la asistencia extrahospitalaria del traumatismo torcico 1.- Toracocentesis. Se realiza ante la sospecha de neumotrax a tensin. Va de acceso de eleccin es la anterior, 2 espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El acceso lateral (4-5 espacio intercostal en lnea medioaxilar) se utilizar cuando no sea posible el acceso anterior por el mayor riesgo de lesin parenquimatosa. Requiere la realizacin de una toracostoma con sonda lo antes posible. 2.- Toracostoma con sonda: Permite la salida de lquido o aire y proporciona un medio para drenar de forma contnua el espacio pleural. Se realizar ante la sospecha de hemoneumotrax con inestabilidad hemodinmica. La va de acceso ser lateral: 4-5 espacio intercostal en lnea medioaxilar o anterior. Se utilizar Kit de drenaje torcico que contiene un introductor flexible, catter de 28F, jeringuilla de 20 ml con Luer Lock, bistur, bolsa de drenaje torcico con tubos incorporados, paquete de sutura n 0, pinzas de diseccin romas, aspirador. 3.- Pericardiocentesis: Se realiza ante sospecha de taponamiento cardiaco. Se utilizar un catter n 14, monitor desfibrilador, jeringa de 10 ml, llave de tres pasos. La va de acceso ser el rea subxifoidea ( entre apfisis xifoides y borde costal izquierdo) insertando la aguja con un ngulo de 30-45 con respecto a la piel, dirigindola hacia hombro izquierdo y aspirando de forma continuada. 4.- Toracotoma de reanimacin: Se practica de inmediato en pacientes con traumatismos torcicos penetrantes en situacin de PCR tras 10 minutos de RCP sin xito, y si el quirfano se encuentra a ms de 10 minutos del lugar donde se encuentra la vctima. En situacin agnica (signos vitales sugieren que el paro cardiaco es inminente a pesar del control de la va respiratoria y del inicio de la reposicin de volumen), el equipo actuante realizar las medidas de soporte adecuadas anticipando la necesidad de realizar sta tcnica. Se excluirn los pacientes que adems presenten TCE severo, trauma abdominal y torcico cerrado. Los objetivos sern el alivio del taponamiento cardiaco, el apoyo de la funcin cardiaca con compresin directa y el control de la hemorragia del corazn y/o grandes vasos. 5.- Exploracin ecogrfica extrahospitalaria. ECOFAST. Importante en la valoracin del paciente politraumatizado como medio diagnstico rpido (3-5 minutos), a realizar simultneamente al resto de la exploracin secundaria. Su objetivo es detectar la presencia de lquido libre abdominal, pleural y pericrdico que indique la necesidad de una posible
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ciruga de urgencia o una tcnica inmediata. La tcnica consiste en un exploracin, centrada en 4 puntos (ampliables). El principal objetivo es determinar inmediatamente si el shock es atribuible a hemoperitoneo, hemopericardio o hemo/neumotrax. En trax los puntos a explorar seran cuadrante superior derecho ( descartar la presencia de derrame pleuralhemotrax derecho), suadrante superior izquierdo

( descartar el derrame pleural- hemotrax izquierdo), epigastrio para descartar el hemopericardio. La presencia de hemotrax, neumotrax o derrame pericrdico es informacin necesaria para acelerar el tratamiento quirrgico o tcnicas de emergencia en la atencin de dichos pacientes. Su ausencia no descarta hallazgos posteriores.

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Symbicort forte 320/9 g

Symbicort 320/9 g

Symbicort forte 320/9 g

1
ESRSYM/0516 Febrero 2009

+1

= 2 inhalaciones al da1

Symbicort forte 320/9 g:

Reduce exacerbaciones vs. placebo y formoterol2,3 Predictores de la mortalidad Mejora la calidad de vida vs. placebo3 Con la mitad de dosis/da de corticoides inhalados4 (equivalentes BDP)* que Salmeterol/fluticasona 50/500 g1,5
* Dipropionato de beclometasona

en
forte 320/9 g
budesnida/formoterol

SYMBICORT FORTE TURBUHALER 320/9 MICROGRAMOS POLVO PARA INHALACIN. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada dosis liberada (dosis que sale por la boquilla) contiene: budesnida, 320 microgramos y formoterol fumarato dihidrato, 9 microgramos. Symbicort forte Turbuhaler 320/9 microgramos polvo para inhalacin libera la misma cantidad de budesnida y formoterol que los correspondientes productos por separado en Turbuhaler, es decir, budesnida 400 microgramos (cantidad dosificada) y formoterol 12 microgramos (cantidad dosificada), que equivale a una dosis liberada de 9 microgramos de formoterol. Para los excipientes, ver apartado Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Polvo para inhalacin. Polvo blanco. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas. ASMA. Symbicort forte Turbuhaler est indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando es adecuado combinar un corticoide inhalado y un agonista beta2 de accin - pacientes que ya estn adecuadamente controlados con corticoides inhalados y con agonistas beta2 de accin larga. EPOC. Tratamiento sintomtico de pacientes con enfermedad larga: - pacientes que no estn controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con agonistas beta2 de accin corta inhalados a demanda. oPonencias pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave (FEV1 inferior al 50% de los valores normales), y un historial de exacerbaciones repetidas, que presenten sntomas significativos a pesar de encontrarse bajo tratamiento habitual con broncodilatadores de accin larga. Posologa y forma de administracin. Asma. Symbicort forte Turbuhaler no est recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort forte debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no slo cuando se inicie el tratamiento de combinacin sino tambin cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Si un paciente precisa una combinacin de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinacin, se le deben prescribir dosis apropiadas de agonistas beta2 y/o corticoides, en inhaladores separados. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 aos): 1 inhalacin, dos veces al da. Algunos pacientes pueden requerir hasta un mximo de 2 inhalaciones dos veces al da. Adolescentes (de 12 a 17 aos de edad): 1 inhalacin, dos veces al da. El mdico o profesional sanitario deber evaluar peridicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort forte administrada sea siempre la ptima. La dosis debera ajustarse hasta la mnima necesaria para mantener un control efectivo de los sntomas. Cuando se mantenga el control de los sntomas con la dosis mnima recomendada, el paso siguiente sera probar con un corticoide inhalado solo. En la prctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los sntomas con dos inhalaciones al da, y cuando el mdico considere que es necesario un broncodilatador de accin larga para mantener el control de los sntomas, se puede reducir la dosis hasta la mnima eficaz administrando una sola inhalacin al da de Symbicort forte. Nios menores de 12 aos: La eficacia y seguridad no se han estudiado completamente en nios (ver apartado Propiedades farmacodinmicas). No se recomienda el uso de Symbicort forte en nios menores de 12 aos. Symbicort forte slo deber utilizarse como tratamiento de mantenimiento, pero existen otras concentraciones menores para su utilizacin como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los sntomas. EPOC. Dosis recomendadas: Adultos: 1 inhalacin, dos veces al da. Informacin general. Poblaciones especiales: No existen requisitos especiales de dosificacin en ancianos. No se dispone de datos sobre el empleo de Symbicort forte en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Dado que la budesnida y el formoterol se eliminan principalmente a travs de metabolismo heptico, se puede esperar que la exposicin de ambos sea mayor en los pacientes con cirrosis heptica grave. Instrucciones para el uso correcto del Turbuhaler: Turbuhaler es un inhalador que se activa por la inspiracin del paciente, es decir, que cuando el paciente inspira a travs de la boquilla, el frmaco es transportado por el aire inspirado hasta los pulmones. Nota: Es importante instruir al paciente para que: Lea cuidadosamente las instrucciones del prospecto que acompaa a cada inhalador. Inspire fuerte y profundamente a travs de la boquilla para asegurar que se libere una dosis ptima a los pulmones. Nunca espire a travs de la boquilla. Se enjuague la boca con agua tras haber inhalado la dosis de mantenimiento para disminuir el riesgo de aparic in de candidiasis orofarngea. Debido a la pequea cantidad de frmaco administrada por el Turbuhaler, puede que los pacientes no noten sabor o sensacin a ningn medicamento. Contraindicaciones. Hipersensibilidad (alergia) a budesnida, formoterol o lactosa inhalada. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse ste bruscamente. Los pacientes deben consultar con su mdico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis mxima recomendada de Symbicort. El incremento del uso de broncodilatadores de accin rpida indica un empeoramiento de la enfermedad de base y obliga a reevaluar el tratamiento del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma o EPOC supone una amenaza potencial para la vida y que deben buscar atencin mdica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibitico, si hay signos de infeccin. Se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de alivio de los sntomas. Se debe recordar a los pacientes que utilicen las dosis de mantenimiento de Symbicort forte que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomticos. Una vez controlados los sntomas del asma, se podr considerar la reduccin gradual de la dosis de Symbicort. Es importante revisar peridicamente a los pacientes mientras se est reduciendo la dosis. Deber utilizarse la dosis mnima eficaz de Symbicort (ver apartado Posologa y forma de administracin). El tratamiento con Symbicort no deber iniciarse en los pacientes durante una exacerbacin, o si presentan un empeoramiento significativo o un deterioro agudo del asma. Durante el tratamiento con Symbicort, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deber indicar a los pacientes que continen con el tratamiento y que consulten con su mdico si los sntomas del asma permanecen no controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento con Symbicort. Despus de la inhalacin se puede producir un broncoespasmo paradjico con aumento de las sibilancias, tal como sucede con otros tratamientos inhalados. En tal caso, se debe interrumpir el tratamiento con Symbicort forte reevalundose el tratamiento y valorando la conveniencia de una terapia alternativa. Cualquier corticoide inhalado puede producir efectos sistmicos sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra va oral. Los posibles efectos sistmicos incluyen inhibicin de la funcin suprarrenal, retraso del crecimiento en nios y adolescentes, descenso en la densidad mineral sea, cataratas y glaucoma. Se recomienda llevar a cabo una monitorizacin regular de la estatura de los nios que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentizacin del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de corticoide inhalado. Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides frente a los posibles riesgos de la disminucin del crecimiento. Adems, debe considerarse diferir al paciente a un neumlogo/alerglogo pediatra. Los escasos datos obtenidos en los estudios a largo plazo sugieren que la mayora de los nios y adolescentes tratados con budesnida inhalada finalmente alcanzan la estatura adulta prevista. Sin embargo, se ha observado una pequea reduccin inicial, pero transitoria del crecimiento (aproximadamente 1 cm). Esto ocurre generalmente durante el primer ao de tratamiento. Deberan considerarse los efectos potenciales sobre los huesos, especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante largos periodos de tiempo que presenten factores de riesgo de osteoporosis. Los estudios a largo plazo llevados a cabo en nios con dosis diarias medias de 400 microgramos (cantidad dosificada) de budesnida inhalada o en adultos con dosis diarias de 800 microgramos (cantidad dosificada), no han mostrado ningn efecto significativo sobre la densidad mineral sea. No existe informacin disponible de Symbicort a dosis ms altas. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia suprarrenal consecuencia de la administracin previa de corticoides sistmicos, se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort forte. Los beneficios que se consiguen con la budesnida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides orales, pero los pacientes que han recibido corticoides orales y cambian a la va respiratoria pueden mantener el riesgo de aparicin de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. Tambin se encuentran en riesgo los pacientes que en el pasado han recibido altas dosis de corticoides como medicacin de urgencia o un tratamiento prolongado con dosis altas de corticoides inhalados. Ante periodos de estrs o ciruga programada debe considerarse una terapia adicional con corticoides sistmicos. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua despus de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar el riesgo de infeccin orofarngea por Candida. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol y ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver apartado Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). Si no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administracin de los medicamentos que interaccionan entre s. Symbicort forte debe administrarse con precaucin en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopata obstructiva hipertrfica, estenosis artica subvalvular idioptica, hipertensin arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopata isqumica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaucin con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que el formoterol por s solo puede prolongar este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o activa, o infecciones fngicas o vricas de las vas respiratorias debe evaluarse de nuevo la necesidad y la dosis de los corticoides inhalados. El tratamiento con dosis altas de agonistas beta2 puede producir hipocalemia potencialmente grave. La administracin simultnea de agonistas beta2 con otros medicamentos que reducen el potasio o potencian el efecto hipocalmico, por ej. derivados xantnicos, esteroides y diurticos, puede agravar el efecto hipocalmico del agonista beta2. Se debe tener especial precaucin en asma inestable con un uso variable de broncodilatadores de accin rpida, en ataque agudo grave de asma, ya que la hipoxia puede aumentar el riesgo asociado, y en otras afecciones en las que aumente la probabilidad de aparicin de efectos adversos hipocalmicos. En estos casos se recomienda controlar los niveles sricos de potasio. Debido al efecto hiperglucmico de los agonistas beta2, se recomiendan controles adicionales de la glucemia en diabticos. Symbicort forte Turbuhaler contiene lactosa (<1 mg/inhalacin), pero normalmente esta cantidad no causa problemas a las personas con intolerancia a la lactosa. Debe informarse a los deportistas que este medicamento contiene componentes que pueden producir un resultado positivo en los controles de dopaje. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones farmacocinticas. El metabolismo de la budesnida se ve afectado por las sustancias que son metabolizadas por el CYP P450 3A4 (por ej. itraconazol y ritonavir). La administracin concomitante de estos inhibidores potentes del CYP P450 3A4 puede incrementar los niveles plasmticos de la budesnida, por lo que deber evitarse el empleo simultneo de estos frmacos a no ser que el beneficio sea superior al incremento en el riesgo de efectos adversos sistmicos. Interacciones farmacodinmicas. Los bloqueantes beta-adrenrgicos pueden reducir o inhibir el efecto del formoterol. Por tanto, Symbicort forte no debe administrarse junto a bloqueantes beta-adrenrgicos (incluyendo colirios), salvo que su uso est justificado. La administracin simultnea de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamnicos (terfenadina), inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricclicos puede prolongar el intervalo QTc y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardaca a los frmacos simpaticomimticos beta2. La administracin simultnea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como la furazolidona y procarbazina, pueden provocar reacciones de hipertensin. Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que reciban anestesia concomitante con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros frmacos beta-adrenrgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucsidos digitlicos. No se conocen interacciones de la budesnida con otros frmacos indicados en el tratamiento del asma. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se dispone de datos clnicos sobre la administracin de Symbicort forte o del tratamiento simultneo de formoterol y budesnida durante el embarazo. No se han realizado estudios de toxicidad reproductiva en animales con esta combinacin. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterol en mujeres embarazadas. En estudios de reproduccin en animales, el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposicin sistmica al frmaco fue muy alto (ver apartado Datos preclnicos sobre seguridad). No se ha encontrado teratogenia asociada a la budesnida inhalada en los datos procedentes de aproximadamente 2.000 embarazos expuestos. En estudios en animales, los glucocorticoides han producido malformaciones (ver apartado Datos preclnicos sobre seguridad), pero no es probable que esto sea relevante para los humanos con las dosis recomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso de glucocorticoides durante el periodo prenatal se relaciona con un riesgo mayor de retraso del crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad del receptor glucocorticoideo, en la produccin de neurotransmisores y en el comportamiento, en exposiciones con dosis por debajo de la dosis teratognica. Slo se debera utilizar Symbicort forte durante el embarazo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales. Debe utilizarse la dosis mnima eficaz de budesnida necesaria para mantener el control del asma. Lactancia: No se sabe si el formoterol o la budesnida se excretan en la leche materna humana, aunque se han detectado pequeas cantidades de formoterol en la leche materna de las ratas. Symbicort forte slo se debera administrar a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el nio. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La influencia de Symbicort forte sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas. Puesto que Symbicort forte Turbuhaler contiene budesnida y formoterol, puede producir el mismo perfil de reacciones adversas que estos dos frmacos. No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administracin simultnea de los dos compuestos. Las reacciones adversas ms frecuentes son una extensin del efecto farmacolgico de los agonistas beta2, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos das de iniciar el tratamiento. En un ensayo clnico de 3 aos de duracin con budesnida en EPOC, se observ la aparicin de hematomas en la piel y neumona con una frecuencia del 10% y 6% respectivamente, en comparacin con el 4% y 3% del grupo placebo (p<0,001 y p<0,01, respectivamente). Las reacciones adversas que se han asociado a la budesnida y el formoterol se indican a continuacin, clasificadas por sistemas orgnicos y frecuencias. Las diferentes frecuencias se definen como: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100, <1/10); poco frecuentes ( 1/1.000, <1/100); raras ( 1/10.000, <1/1.000); y muy raras (<1/10.000). Al igual que sucede con otros tratamientos inhalados, en casos muy raros se puede producir un broncoespasmo paradjico (ver apartado Advertencias Trastornos cardacos Frecuentes Palpitaciones y precauciones especiales de empleo). Pueden aparecer efectos sistmicos propios de los corticoides inhalados, especialmente a dosis altas prescritas Poco frecuentes Taquicardia durante largos periodos de tiempo. Estos efectos pueden incluir supresin de la funcin suprarrenal, retraso del crecimiento en nios y adolescentes, disminucin de la densidad mineral sea, cataratas y glaucoma (ver apartado Advertencias y precauciones especiales de empleo). El tratamiento Raras Fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular, extrasstoles con agonistas beta2 puede provocar un incremento en los niveles sricos de insulina, cidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetnicos. Sobredosis. Muy raras Angina de pecho La sobredosis de formoterol probablemente producir los efectos tpicos de los agonistas beta2-adrenrgicos: temblor, cefalea y palpitaciones. Los Trastornos endocrinos Muy raras Signos o sntomas de efectos sistmicos de los glucocorticoides sntomas registrados en casos aislados son taquicardia, hiperglucemia, hipocalemia, prolongacin del intervalo QTc, arritmias, nuseas y vmitos. En (incluyendo hipofuncin de la glndula suprarrenal) esta situacin podra estar indicado tratamiento de soporte y sintomtico. No obstante, la administracin de dosis de 90 microgramos durante 3 horas a pacientes con obstruccin bronquial aguda no ocasion problemas de seguridad. No se espera que la sobredosis aguda con budesnida, Trastornos gastrointestinales Poco frecuentes Nuseas incluso con dosis muy elevadas, produzca problemas de carcter clnico. Cuando se utiliza crnicamente a dosis muy altas, pueden aparecer efectos Trastornos del sistema inmunolgico Raras Exantema, urticaria, prurito, dermatitis, angioedema propios de la administracin sistmica de corticoides, como hipercorticismo y supresin adrenal. Si el tratamiento con Symbicort ha de ser interrumpido Infecciones e infestaciones Frecuentes Infecciones orofarngeas por Candida debido a una sobredosis de formoterol, debe considerarse instaurar un tratamiento apropiado con corticoides inhalados. PROPIEDADES FARMACOLGICAS. Raras Hipocalemia Trastornos del metabolismo y de la nutricin Propiedades farmacodinmicas. Grupo farmacoteraputico: Adrenrgicos y otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vas respiratorias. Cdigo ATC: R03AK07. Mecanismos de accin y efectos farmacodinmicos. Symbicort forte contiene formoterol y budesnida; ambos componentes Muy raras Hiperglucemia tienen diferentes mecanismos de accin y sus efectos son aditivos en la reduccin de las exacerbaciones del asma. El mecanismo de accin de Trastornos musculoesquelticos, del tejido conjuntivo y de los huesos Poco frecuentes Calambres musculares ambos se describe a continuacin. Budesnida. La budesnida es un glucocorticoide que tras la inhalacin presenta una accin antiinflamatoria en las Trastornos del sistema nervioso Frecuentes Cefalea, temblor vas respiratorias dependiente de la dosis, lo que produce una reduccin de los sntomas y un menor nmero de exacerbaciones. La budesnida inhalada presenta menos efectos adversos graves que los corticoides sistmicos. No se conoce el mecanismo exacto responsable del efecto Poco frecuentes Mareo antiinflamatorio de los glucocorticoides. Formoterol. El formoterol es un agonista selectivo beta2-adrenrgico que por va inhalatoria produce una Muy raras Alteraciones del gusto relajacin rpida y duradera del msculo liso bronquial en pacientes con obstruccin reversible de las vas respiratorias. El efecto broncodilatador es Trastornos psiquitricos Poco frecuentes Agitacin, inquietud, nerviosismo, alteraciones del sueo dependiente de la dosis y se inicia a los 1-3 minutos tras la inhalacin, mantenindose hasta al menos 12 horas despus de la inhalacin de una dosis nica. Symbicort Turbuhaler. Asma. Se ha demostrado en estudios clnicos con adultos que cuando se aade formoterol a la budesnida mejoran los Muy raras Depresin, alteraciones del comportamiento (principalmente en nios) sntomas y la funcin pulmonar, y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de Symbicort sobre la funcin pulmonar fue el mismo que el de Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos Frecuentes Irritacin leve de garganta, tos, ronquera la combinacin no fija de budesnida y formoterol y mayor que el de la budesnida sola en dos estudios de 12 semanas de duracin. En todos los Raras Broncoespasmo grupos de tratamiento se utiliz un agonista beta2 de accin corta a demanda. No se produjo ningn signo de que el efecto antiasmtico se perdiera Trastornos de la piel y del tejido subcutneo Poco frecuentes Hematomas con el paso del tiempo. En un estudio de 12 semanas de duracin, realizado con 85 nios de 6-11 aos de edad, en el que se administr una dosis de mantenimiento de Symbicort Turbuhaler (2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al da) y un agonista beta2 de accin corta a demanda, se Trastornos vasculares Muy raras Variaciones en la presin arterial demostr una mejora en la funcin pulmonar de los nios, junto con una buena tolerancia del tratamiento en comparacin con la dosis correspondiente de budesnida administrada por Turbuhaler. EPOC. En dos estudios de doce meses en pacientes con EPOC grave, se evalu el efecto sobre la funcin pulmonar y la tasa de exacerbaciones (definido como cursos de esteroides orales y/o cursos de antibiticos y/o hospitalizaciones). En el momento de inclusin en los ensayos, la mediana del FEV1 era del 36% de los valores normales previstos. El nmero promedio de exacerbaciones por ao (tal como se ha definido anteriormente), mostr una reduccin significativa con Symbicort Turbuhaler en comparacin con el tratamiento con formoterol slo o placebo (tasa media de 1,4 en comparacin con 1,8-1,9 en el grupo placebo/formoterol). El nmero medio de das con tratamiento corticoide oral por paciente durante los 12 meses, se redujo ligeramente en el grupo tratado con Symbicort Turbuhaler (7-8 das/paciente/ao comparado con 11-12 y 9-12 das en los grupos placebo y formoterol respectivamente). En cuanto a los cambios en los parmetros de la funcin pulmonar, tales como FEV1, el tratamiento con Symbicort Turbuhaler no fue superior al tratamiento con formoterol slo. Propiedades farmacocinticas. Absorcin. Symbicort Turbuhaler y los correspondientes productos por separado han demostrado ser bioequivalentes con respecto a la exposicin sistmica de budesnida y formoterol, respectivamente. Se observ un pequeo aumento de la supresin de cortisol tras la administracin de Symbicort Turbuhaler en comparacin con los productos por separado, aunque se considera que la diferencia no afecta a la seguridad clnica del producto. No se evidenciaron interacciones farmacocinticas entre la budesnida y el formoterol. Los parmetros farmacocinticos de la budesnida y el formoterol por separado y de Symbicort Turbuhaler, son comparables, aunque tras la administracin de la combinacin fija, el AUC de la budesnida es ligeramente mayor, su velocidad de absorcin ms rpida y su Cmax ms alta que la de los componentes por separado; en el caso del formoterol, la Cmax fue similar. La budesnida inhalada se absorbe rpidamente y la Cmax se alcanza a los 30 minutos de la inhalacin. En estudios clnicos se ha observado que despus de la inhalacin a travs del Turbuhaler, entre el 32% y el 44% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistmica es de aproximadamente el 49% de la dosis liberada. El formoterol inhalado se absorbe rpidamente y la Cmax se alcanza a los 10 minutos de la inhalacin. En estudios clnicos se ha observado que despus de la inhalacin a travs del Turbuhaler entre el 28% y el 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistmica es de aproximadamente el 61% de la dosis liberada. Distribucin y metabolismo. La unin a protenas plasmticas del formoterol es aproximadamente del 50% y su volumen de distribucin de 4 l/kg; la unin a protenas plasmticas de la budesnida es del 90% y el volumen de distribucin de aproximadamente 3 l/kg. El formoterol se inactiva a travs de reacciones de conjugacin (se forman los metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentan principalmente como conjugados inactivos). La budesnida se somete a un extenso grado (aproximadamente el 90%) de biotransformacin de primer paso en el hgado, obtenindose metabolitos de baja actividad glucocorticoide. La actividad glucocorticoide de los metabolitos principales, 6-beta-hidroxi-budesnida y 16-alfa-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% de la presentada por la budesnida. No existen indicios de interacciones metablicas ni de reacciones de desplazamiento entre el formoterol y la budesnida. Eliminacin. La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo heptico y se elimina va renal. Tras la inhalacin del formoterol, del 8% al 13% de la dosis liberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterol posee un alto grado de aclaramiento sistmico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una semivida media de 17 horas. La budesnida se elimina a travs de un proceso metablico catalizado principalmente por el enzima CYP3A4. Los metabolitos de la budesnida se eliminan como tales o en forma conjugada en la orina, habindose detectado solamente cantidades insignificantes de budesnida no modificada en la orina. La budesnida posee un alto grado de aclaramiento sistmico (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una semivida plasmtica de eliminacin media tras la administracin intravenosa de 4 horas. No se tienen datos de la farmacocintica de la budesnida o el formoterol en nios y pacientes con insuficiencia renal. Dado que la budesnida y el formoterol se metabolizan fundamentalmente en el hgado, sus niveles plasmticos pueden aumentar en pacientes con enfermedad heptica. Datos preclnicos sobre seguridad. La toxicidad que se observ en estudios en animales tras la administracin de la budesnida y el formoterol en combinacin o por separado fueron efectos asociados a una actividad farmacolgica exagerada. En estudios de reproduccin en animales se ha demostrado que los corticoides como la budesnida inducen malformaciones, como paladar hendido o malformaciones esquelticas, aunque estos resultados experimentales no parecen ser aplicables al hombre a las dosis recomendadas. Los estudios de reproduccin con formoterol han demostrado una reduccin de la fertilidad en ratas macho tras la administracin sistmica de altas dosis de formoterol, as como prdidas de implantacin del vulo, menor supervivencia post-natal temprana y menor peso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente ms altas de las habitualmente utilizadas en la clnica. Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser aplicables al hombre. DATOS FARMACUTICOS. Relacin de excipientes. Lactosa monohidrato (que contiene protenas de la leche). Incompatibilidades. No procede. Periodo de validez. 2 aos. Precauciones especiales de conservacin. No conservar a temperatura superior a 30C. Mantener el envase perfectamente cerrado. Naturaleza y contenido del recipiente. Symbicort forte Turbuhaler es un inhalador multidosis de polvo seco que libera la dosis por simple inspiracin del paciente. El inhalador es blanco con una rosca roja. El inhalador est formado por distintos materiales de plstico (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). Cada inhalador contiene 60 dosis. En cada envase secundario se incluyen 1, 2, 3, 10 18 inhaladores. No se comercializan todos estos tamaos de envase. En Espaa solo se comercializar el envase que contiene 1 inhalador. Instrucciones de uso y manipulacin. No requiere manipulacin especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A. Parque Norte. Edificio Roble. C/ Serrano Galvache 56, 28033 Madrid. NMERO(S) DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. N Registro: 65.044. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 18 Octubre de 2002. Fecha de la ltima revalidacin: 25 Agosto 2005. FECHA DE REVISIN DEL TEXTO. Julio 2007. RGIMEN DE Rev Esp Patol son Torac 2013; 25 (1): 00-00 PRESCRIPCIN000 Y DISPENSACIN. Con receta mdica. CONDICIONES DE PRESTACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Aportacin reducida (ccero). PRESENTACIN Y PRECIOS. Envase con 60 dosis. PVP: 62,23 ; PVPiva: 64,72 . Symbicort y Turbuhaler Marcas forte 320/9 g Registradas. Para mayor informacin, dirigirse a AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444. FA Completa Symbicort 320 / FT 23.Feb.2007 (LABAs)/ 9.Feb.2007 (SmPC). Referencias: 1. Ficha Tcnica Symbicort. 2. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003; 21: 74-81. 3. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, budesnida/formoterol et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003; 22 (6): 912-9. 4. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. http://www.ginasthma.org/ 2006: 1-110. 5. Ficha Tcnica Seretide.

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LA RADIOLOGA EN LOS TRAUMATISMOS TORCICOS Elena M Esteban Durn Servicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz elenaestebanduran@gmail.com OBJETIVOS 1. Ilustrar mediante imagen el espectro de lesiones que pueden acontecer tras un traumatismo torcico. 2. Revisar cules son las indicaciones de las distintas tcnicas de imagen en el estudio del paciente con traumatismo torcico. INTRODUCCIN Los traumatismos torcicos son causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo directamente responsables del 20-25% de las muertes segn las series, contribuyendo en el fallecimiento en otro 50% de los casos1. La severidad de las lesiones en los pacientes vara desde simples hallazgos radiolgicos a lesiones que comprometen la vida del paciente y requieren intervencin teraputica inmediata. La mayora de los traumatismos torcicos son cerrados, en los que no existe solucin de continuidad en la pared torcica. El mecanismo de produccin es variable, desde contusin directa, fuerzas de desaceleracin y cizallamiento o aumentos bruscos de la presin intratorcica. Las diferentes tcnicas de imagen juegan un papel fundamental en el diagnstico del traumatismo torcico. La radiografa (rx) de trax porttil suele ser la primera exploracin de imagen que se realiza en estos pacientes. Pero hoy da, la prueba de imagen considerada como patrn oro para la evaluacin de estos pacientes es la tomografa axial computerizada (TC). La TC detecta patologa significativa en pacientes con Rx de trax normal y revelar lesiones ms extensas que las visualizadas en la Rx de trax inicial2. El TC multidetector (TCMD) permite realizar estudios ms rpidos con cortes de menor espesor y barridos ms amplios as como reconstrucciones multiplanares. Estas ventajas nos permiten el diagnstico de lesiones en rganos principales y de alteraciones sutiles precozmente. La Resonancia Magntica (RM) se realizar en casos de dudas sobre la integridad del diafragma, traumatismos vertebrales, sospecha de lesin del plexo braquial y seguimiento de patologa artica3. ESPECTRO DE LESIONES TORCICAS El espectro de lesiones que podemos encontrarRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 33-38

nos en un paciente con un traumatismo torcico es amplio. Para un desarrollo adecuado de las mismas, se puede dividir en: 1. Lesiones del espacio pleural (neumotrax, hemotrax). 2. Lesiones pulmonares (contusin, laceracin, hernia pulmonar). 3. Lesiones de las vas areas (laceraciones traqueobronquiales, efecto Macklin). 4. Lesiones de estructuras mediastnicas (neumomediastino, corazn y pericardio, esfago, aorta y troncos supraarticos). 5. Rotura diafragmtica. 6. Lesiones de la pared torcica (lesiones de partes blandas, fracturas costales, fracturas esternales). Es frecuente que en un mismo paciente coexistan lesiones de distinta localizacin. 1. - LESIONES DEL ESPACIO PLEURAL 1. a. Neumotrax El neumotrax es la presencia de aire en el interior del espacio pleural. El aire puede proceder del interior (neumotrax cerrado) o del exterior (neumotrax abierto). El neumotrax es un hallazgo muy frecuente, presente hasta en el 15 - 40% de los traumatismos torcicos. La etiologa es variada. Habitualmente se relaciona con fracturas costales, aunque tambin se puede encontrar en traumatismos abiertos (herida penetrante) o cerrados (incrementos sbitos de presin intratorcica o fuerzas de deceleracin que provocan la rotura de pequeos alvolos). El diagnstico de neumotrax se realiza inicialmente mediante Rx de trax. Sin embargo, hasta un 10-15% de los neumotrax pasan inadvertidos en la Rx simple realizada en supino, siendo la TC la tcnica de imagen ms sensible para su deteccin (neumotrax oculto)2. Es importante descartarlos en aquellos pacientes que van a ser sometidos a ventilacin mecnica con presin positiva o si son subsidiarios de intubacin traqueal, ya que pequeos neumotrax pueden incrementarse de forma significativa, variando el pronstico y manejo del paciente. Los signos presentes en casos de neumotrax oculto en una Rx de trax son: a) signo de la lnea pleurovisceral (que traduce la separacin de las pleuras visceral y parietal), b) signo del surco profundo (el aumento de la radiolucencia en la base pulmonar y de los senos costofrnicos por desplazamiento anterior y medial del aire), c) signo del doble diafragma (el aire hace que 33

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se observen las porciones anteriores y posteriores del diafragma) y d) una mejor definicin del contorno mediastnico o de la silueta cardaca. Cuando la lesin permite la entrada de aire en la cavidad pleural pero no la salida, se produce un neumotrax a tensin. La presin intratorcica en el hemitrax afecto aumenta progresivamente y el parnquima pulmonar ipsilateral se colapsa hacia el hilio. Tambin se produce desplazamiento mediastnico contralateral e incluso inversin diafragmtica. Los casos ms severos condicionan compromiso del retorno venoso hacia cmaras cardacas, provocando inestabilidad hemodinmica del paciente. 1. b. Hemotrax. El hemotrax se define como la presencia de sangre en el interior del espacio pleural procedente de una rotura o laceracin vascular. El sangrado puede provenir tanto de lesiones torcicas como de lesiones abdominales (lesiones hepticas o esplnicas con rotura diafragmtica). El hemotrax a tensin se produce cuando la acumulacin de sangre en el interior de la cavidad pleural supera la cantidad de un litro y se acompaa de inestabilidad hemodinmica. En la radiografa de trax en bipedestacin, se aprecia aumento de densidad del hemitrax afecto, que no borra los contornos vasculares, con signo de menisco. En la TC, el hemotrax es fcilmente detectable ya que presenta valores de atenuacin en el rango de 35 - 70UH (el derrame pleural reactivo no superar las 15UH) aunque stos pueden variar en funcin del tiempo de evolucin del sangrado. Los cogulos podran alcanzar valores de hasta 50 - 90UH. Se pueden observar distintas fases de degradacin de la sangre en el interior de la cavidad pleural, que muestran un aspecto en capas, el llamado efecto hematocrito. En casos de sangrado activo, los valores obtenidos son similares a los alcanzados en los grandes vasos torcicos adyacentes. 2. - LESIONES PULMONARES 2. a. Contusin pulmonar. La contusin pulmonar es la lesin ms frecuente en traumatismos cerrados, con una prevalencia que oscila entre el 17 - 70%4. Est causada por la disrupcin de capilares de las paredes alveolares y de los septos y fuga de sangre hacia el espacio alveolar y el intersticio. Las contusiones pulmonares suceden en el mismo momento del dao, habitualmente en el lugar del impacto. La apariencia tpica consiste en opacidades del espacio areo parcheadas o consolidaciones de bordes mal definidos distribuidas de forma no segmentaria 34

asociadas a reas de aumento de la densidad en vidrio deslustrado. La visualizacin de los distintos patrones depende fundamentalmente de la severidad del traumatismo. Habitualmente, las regiones subpleurales suelen estar respetadas. La TC puede frecuentemente detectar contusin pulmonar inmediatamente tras la injuria pulmonar, mientras que la visualizacin de las mismas en una Rx de trax puede no ser posible hasta las 6 horas despus. La resolucin de las contusiones pulmonares tpicamente comienza en las primeras 24-48 horas y finaliza completamente en 3-10 das. La aparicin de una consolidacin en la Rx de trax despus de las primeras 24 horas debe hacernos pensar en otro diagnstico como aspiracin, neumona o embolismo graso. La presencia de una contusin pulmonar masiva (ms del 20% del parnquima), va a predisponer a una evolucin trpida hacia SDRA y al desarrollo de neumonas. Las secuelas a largo plazo incluyen fibrosis pulmonar y disminucin en la capacidad pulmonar funcional. 2. b. Laceracin pulmonar. La laceracin pulmonar se produce cuando hay una disrupcin del parnquima pulmonar, que origina una cavidad en el pulmn. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes por la gran flexibilidad y elasticidad del tejido pulmonar. La TC torcica es ms sensible para detectar y evaluar la extensin de la laceracin pulmonar que la radiografa simple4. En la TC se aprecia una cavidad redondeada u oval. Puede estar rellena de aire (neumatocele traumtico), de sangre (hematocele traumtico) o de sangre y aire (hematoneumatocele traumtico). Este tipo de lesin no requiere tratamiento. Las laceraciones pulmonares se resuelven ms lentamente que las contusiones y pueden persistir durante semanas, meses e incluso aos hasta su resolucin completa. La aparicin de un neumotrax secundario es la complicacin ms frecuente, seguida de la formacin de absceso pulmonar o fstula broncopleural. 2. c. Hernia pulmonar traumtica. La herniacin traumtica del pulmn es una manifestacin poco frecuente que acontece en un traumatismo torcico y puede ocurrir a travs de un defecto congnito o traumtico de la pared torcica, habitualmente fracturas costales. Ya que la hernia pulmonar puede aumentar con maniobras de ventilacin con presin positiva, estos pacientes suelen requerir tratamiento previo a intubacin o anestesia general.
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3. - LESIONES DE LAS VAS AREAS Las lesiones traqueobronquiales suponen el 0.2 - 8% de los traumatismos torcicos5. Son poco frecuentes en la prctica clnica porque la mayora de los pacientes fallecen en el momento del traumatismo, antes de llegar al hospital. El traumatismo cerrado torcico contribuye a la mayora de las lesiones traqueales, predominantemente afectando a la porcin membranosa de la traquea intratorcica como resultado de un incremento sbito de la presin intratorcica con la glotis cerrada en el momento del impacto5. Otro mecanismo de lesin suelen ser fuerzas de desaceleracin que comprimen la va area entre el esternn y la columna torcica. Las laceraciones traqueales habitualmente tienen un trayecto vertical y longitudinal y se localizan en la unin del cartlago y la porcin membranosa de la trquea, generalmente a unos 2 cm. por encima de la carina, asocindose a enfisema cervical subcutneo. Las laceraciones bronquiales son ms comunes que las traqueales y tpicamente son paralelas a los anillos cartilaginosos que conforman los bronquios. Los signos radiolgicos de lesin traqueobronquial son inespecficos e incluyen neumomediastino, neumotrax y progresivo aumento de aire en tejidos blandos extrapulmonares. La presencia de un neumotrax persistente, incluso con la colocacin del tubo torcico, debe plantear una posible lesin bronquial. Cuando hay transeccin completa de un bronquio, el pulmn en el lado de la lesin bronquial puede caer posterolateralmente lejos del hilio (signo del pulmn cado). La TC puede ayudar a identificar el sitio de la laceracin traqueal en el 70% -100% de los casos. Se puede recurrir a la realizacin de broncoscopia virtual en los TC de ltima generacin que servir de gua para la posterior realizacin de broncoscopia ptica que evaluar la localizacin y la extensin de la laceracin. Las posibles complicaciones de las lesiones traqueobronquiales incluyen obstruccin respiratoria, neumona, bronquiectasias, abscesos y empiema. 4. - LESIONES MEDIASTNICAS 4. a. Neumomediastino. El neumomediastino se observa en hasta el 10% de los pacientes con traumatismo torcico cerrado. El aire no solo llega al mediastino mediante lesin de la va area, sino que tambin procede del parnquima pulmonar, lesin esofgica, en pared torcica, cuello y lesin retroperitoneal. El llamado efecto Macklin afecta a rotura alveolar, con diseccin del aire a lo largo de las vainas o haces broncovasculares y difundiendo hacia el mediastino. La apariencia en la TC
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del efecto Macklin es similar a la del enfisema intersticial pulmonar, es decir, lneas de aire a lo largo de los haces broncovasculares o colecciones de aire en el mediastino. La TC es ms sensible para detectar neumomediastino que la radiografa de trax6. Se pueden visualizar bandas de aire habitualmente alrededor de las arterias pulmonares principales y de la aorta. 4. b. Traumatismos esofgicos. La mayora de las lesiones esofgicas son secundarias a un traumatismo penetrante (habitualmente se lesiona el esfago cervical) o lesin yatrognica (rotura a lo largo del margen izquierdo de la pared esofgica). Estas lesiones se asocian frecuentemente a sntomas como hematemesis y odinofagia. Los hallazgos que pueden hacer sospechar la presencia de una rotura esofgica son la existencia de neumomediastino, hidroneumotrax (visible en el lado izquierdo), o la extravasacin de contraste oral hacia la cavidad pleural o al mediastino. La rotura esofgica conlleva una alta mortalidad, debida fundamentalmente al retraso en el diagnstico y a un rpido desarrollo de mediastinitis secundaria. 4. c. Traumatismos cardacos. Ocurren frecuentemente en traumatismos penetrantes o en accidentes de trfico. Pueden variar desde contusiones miocrdicas hasta roturas cardacas. Las lesiones cardacas son las lesiones traumticas torcicas ms letales7. Sin embargo, los pacientes con contusiones miocrdicas, roturas pericrdicas, lesiones valvulares o pequeas roturas en cavidades de baja presin pueden sobrevivir hasta llegar al hospital. El diagnstico depende del grado de sospecha clnica. El paciente puede tener anomalas en el ECG o enzimas cardacas elevadas. Las manifestaciones incluyen hemopericardio, extravasacin del material de contraste hacia el saco pericrdico o mediastino, neumopericardio, desplazamiento del corazn hacia la herniacin o gas anormal intestinal en el trax debido a rotura. El infarto de miocardio se observa en casos de diseccin coronaria, trombosis o rotura de placa de ateroma. La TC puede mostrar la presencia de hemopericardio, extravasacin de contraste en el pericardio o mediastino, neumopericardio o desplazamiento del corazn debido a herniacin cardiaca. Las contusiones cardiacas aparecen como reas de baja atenuacin, y ocurren en ms del 76% de los traumatismos torcicos cerrados. La angiografa y el ecocardiograma siguen constituyendo las tcnicas diagnsticas para evaluar las lesiones de arterias coronarias y la funcin del ventrculo izquierdo. Las roturas pericrdicas varan desde pequeas 35

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roturas hasta una rotura longitudinal del pericardio, que predispone a la herniacin cardaca, disfuncin y muerte. El sitio ms comn de lesin pericrdica es sobre el lado izquierdo de la superficie diafragmtica del pericardio. En la TC, se puede apreciar hemopericardio y/o neumopericardio. 4. d. Traumatismos articos y de troncos supraarticos (TSA). LESIN ARTICA La causa ms frecuente es la colisin con vehculo de motor, siendo causas mucho menos frecuentes las cadas y los atropellos. La lesin se produce tpicamente en las zonas de fijacin, que incluyen (en orden de frecuencia descendente) la aorta descendente proximal, arco artico, raz de aorta y aorta descendente a nivel del hiato artico. El dao puede afectar parcialmente a la pared artica (ntima y media) o bien afectar hasta la adventicia (lesin transmural), que suele ser letal en la mayora de los casos8. Los signos directos de lesin artica visibles en la TC son la extravasacin de contraste IV, diseccin artica, pseudoaneurismas y flap intimal y cambio brusco de calibre. Los signos indirectos son hematoma periartico y hematoma mediastnico. El hematoma mediastnico puede estar presente en casos de lesin venosa en casos en que se descarte lesin artica. Una rotura parcial favorece la aparicin de un pseudoaneurisma sacular, mientras que una laceracin completa puede ocasionar la aparicin de un pseudoaneurisma fusiforme circunferencial. Suele existir un hematoma periartico, que puede visualizarse en la radiografa como un ensanchamiento mediastnico, borrosidad del botn artico, o engrosamiento de la lnea paratraqueal. En raras ocasiones, la radiografa es normal. El TCMD es actualmente el mtodo de eleccin para demostrar la presencia de lesiones articas. Los reformateos multiplanares, as como las reconstrucciones volumtricas, permiten una caracterizacin precisa de la lesin, que facilita la eleccin del tratamiento ms adecuado (stent endovascular o reparacin quirrgica). LESIN DE LOS TSA Ocurren generalmente como lesiones vasculares aisladas en accidentes de moto, asociadas a sndrome de arrancamiento de plexo braquial o disociacin escpulo-humeral. La lesin del vaso suele producirse en el origen del mismo. La presencia en la TC de un hematoma periarterial en el mediastino superior o en regin cervical inferior se considera un signo indirecto de 36

una posible lesin de arterias subclavia o tronco braquiceflico. Las lesiones de arteria o vena mamarias internas se suelen asociar con fracturas esternales, y se acompaan de un hematoma en mediastino anterior. Aunque la TC puede descartar la afectacin de las grandes ramas arteriales, en la mayora de los casos se requiere la realizacin de angiogramas selectivos antes de la reparacin quirrgica. 5. - ROTURA DIAFRAGMTICA La rotura diafragmtica tiene una presentacin clnica variable en funcin del tamao, origen y localizacin de la lesin. Son ms frecuentes tras traumatismos penetrantes y en el lado izquierdo. La causa suele ser un incremento brusco de la presin intratorcica o intraabdominal sobre un diafragma fijo. El diagnstico habitualmente se hace de forma tarda ya que suele estar enmascarada por otras lesiones ms graves que requieren atencin inmediata. El diagnstico precoz de las roturas diafragmticas traumticas sigue siendo un reto para el radilogo. Entre las herramientas diagnsticas de las que se disponen, la prueba inicial sigue siendo la Rx de trax. Se han descrito varios signos radiolgicos que pueden sugerir o indicar la existencia de una rotura diafragmtica como: a) alteracin del contorno de un hemidiafragma simulando lobulacin, b) sombra arqueada que simula el hemidiafragma elevado, c) burbujas areas o densidades homogneas por encima del nivel supuesto del hemidiafragma, d) desplazamiento contralateral de corazn/mediastino y e) curso anormal de la SNG en el trax. Adems, en estudios baritados (EED/enema opaco) tambin se pueden poner de manifiesto la herniacin de vsceras huecas abdominales hacia el interior de la cavidad torcica. Pero, a da de hoy, la prueba diagnstica que permite identificar el defecto diafragmtico y confirmar la presencia de herniacin visceral con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 100% es el TCMD9. Adems, con la posibilidad de realizar reformateos multiplanares, se puede localizar con precisin el lugar exacto del defecto diafragmtico. Los signos en la TC que sugieren rotura diafragmtica son el defecto o solucin de continuidad del diafragma, herniacin de visceras abdominales hacia la cavidad torcica, el signo del collar (representando los bordes del diafragma roto alrededor de la vscera herniada) y el signo de la vscera dependiente. Tambin puede verse herniacin de tejido graso peritoneal. 6. - LESIONES DE LA PARED TORCICA 6.a. Enfisema subcutneo. Tanto las fracturas costales (que laceran la pleuRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 33-38

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ra parietal), la rotura bronquial y la lesin de la porcin extratorcica de la trquea, pueden condicionar la aparicin de colecciones areas subcutneas, que son visibles en la radiografa de trax. La TC permite identificar el punto de fuga del aire. 6.b. Hematoma de partes blandas. Los hematomas sobre la mama pueden ser producidos por compresin o impacto directo o bien por la laceracin arterial o venosa que provocan las fracturas costales. Los hematomas de origen arterial tienden a aumentar rpidamente de tamao, por lo que requieren una embolizacin percutnea urgente del vaso lesionado. 6.c. Fracturas costales. Es la lesin esqueltica ms frecuente, presente hasta en un 35-45%. Las fracturas costales simples no suelen tener una gran trascendencia clnica para el paciente. El nmero de fracturas costales constituye un buen indicador de la intensidad del traumatismo y se relaciona directamente con un mayor nmero de sndromes de ocupacin pleural, complicaciones y mortalidad. Ms de 3 arcos costales afectados es un indicador de gravedad, y es especialmente grave la respiracin paradjica10. La fractura de los tres primeros arcos costales indica traumatismo de alta energa, y obliga a descartar la lesiones vasculares o del plexo braquial. Las fracturas costales ms frecuentes se dan entre la 4-9 costillas. Por otro lado, la fractura de costillas bajas (3 ltimos arcos costales) suele asociarse a lesiones esplnicas, hepticas y renales. La presencia de fracturas costales en nios es indicativo de traumatismo de alta energa, ya que en este grupo de edad los huesos son inmaduros y tienen mayor resistencia. Se conoce como volet costal a la entidad clnica consistente en un movimiento torcico paradjico durante la respiracin, en pacientes que presentan varios puntos de fractura en 3 o ms costillas contiguas. Estos pacientes suelen requerir ventilacin mecnica prolongada, y pueden desarrollar con mayor frecuencia sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Es la forma ms grave de traumatismo de pared torcica. La TC, con la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares, constituye la tcnica ms sensible para determinar el nmero y localizacin de costillas fracturadas, y proporciona informacin sobre lesiones asociadas. 6.d. Fracturas de clavcula, esternales y de escpula. Luxacin esterno-clavicular.
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Estas lesiones conforman un marcador de traumatismo de alta energa. Se denomina sndrome del cinturn de seguridad cuando se presenta alguna de estas lesiones junto con fracturas costales. Las fracturas de clavcula son ms frecuentes en tercio medio y no suelen tener repercusin clnica significativa. La fractura de escpula implica traumatismo de alta energa. Dichas fracturas habitualmente comprometen al cuerpo y cuello de la escpula. Un 43% pasan desapercibidas en radiografa de trax y el 40% se asocian a otras lesiones como neumotrax, hemotrax o lesiones vertebrales. La TC aporta informacin sobre la localizacin de la fractura y sobre si existe afectacin intraarticular. La mayora necesitan tratamiento conservador. Las fracturas del esternn se producen por traumatismos directos o fuerzas de desaceleracin. El lugar ms frecuente de rotura es a nivel del manubrio y del cuerpo esternal. Se visualizan mejor mediante reconstrucciones multiplanares de TC, especialmente en imgenes sagitales. Pueden asociarse con hematoma retroesternal, neumotrax, neumomediastino o contusin miocrdica, sobre todo las fracturas desplazadas o las asociadas a disrupcin de la articulacin manubrio-esternal. La luxacin esterno-clavicular puede ser anterior o posterior. Son ms frecuentes las anteriores, sin embargo, las posteriores son ms graves debido a que suelen asociar lesiones de vasos mediastnicos, trquea y esfago. Estas lesiones no son visibles en la radiografa, por lo que la TC ayuda a su confirmacin, y en la evaluacin de estructuras neurovasculares. 6.e. Fracturas vertebrales. El mecanismo de produccin es la hiperflexin o compresin axial, con mayor predisposicin en D9D11. Puede haber dficit neurolgico significativo hasta en el 62% de los casos. Las fracturas vertebrales se producen con ms frecuencia en la regin tracolumbar, y suelen ser del tipo fractura-estallido o aplastamiento del hemicuerpo vertebral anterior. Este tipo de fractura es difcil de visualizar en las radiografas, por lo que la TCMD gracias a la posibilidad de realizar posteriores reconstrucciones en planos coronal y sagital constituye el mtodo diagnstico de eleccin. Con la TC es posible detectar la presencia de fragmentos seos que invaden el canal central. La afectacin medular de discos intervertebrales y de ligamentos se valora mejor mediante resonancia magntica.
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Reconstruccin torcica primaria con material protsico en los traumatismos torcicos extensos Jos Eduardo Rivo Vzquez, Jorge Quiroga Martnez, Milagros Moldes Rodrguez, Jos Mara Garca Prim Servicio de Ciruga Torcica. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela eduardorivo@yahoo.es INTRODUCCIN Los traumatismos torcicos extensos se producen en el contexto de traumatismos de alta energa, por lo que es frecuente que asocien lesiones graves, extra e intratorcicas. Entre las ltimas se encuentra tpicamente la contusin pulmonar. Estos pacientes deben de recibir una atencin integral como pacientes politraumatizados. Las lesiones extensas de la pared torcica conducen a una insuficiencia de la misma y cambios en el ciclo de presiones inspiratorias y espiratorias que se manifiestan de diferentes maneras: distrs respiratorio, tos inefectiva, disminucin del retorno venoso etc. Combinadas con otras lesiones coexistentes, particularmente la contusin cardaca y pulmonar, confieren a este tipo de traumatismos una elevada mortalidad que asciende hasta el 80 % si no son reconocidas y tratadas adecuadamente1. Traumatismos torcicos penetrantes Los traumatismos torcicos penetrantes extensos, con lesiones de partes blandas que requieran la reconstruccin protsica de la pared torcica, son poco frecuentes en la prctica civil. En nuestro medio las heridas por arma de fuego de perdigones a corta distancia son una de las causas, como se puede observar en la figura 1. El cierre quirrgico de grandes defectos de la pared torcica siempre supone un importante desafo tcnico. Como norma general, son aplicables los principios de la ciruga reconstructiva oncoplstica de la pared torcica. Sin embargo, el uso de materiales protsicos se encuentra, en el caso de los traumatismos, con la dificultad aadida del alto riesgo de infeccin, por lo que la utilizacin de plastias autlogas, mediante colgajos miocutneos (dorsal ancho, trapecio, pectoral mayor, recto abdominal etc.) juega un papel primordial en estos casos. Una aproximacin multidisciplinar por cirujanos plsticos y torcicos proporciona los mejores resultados para estos pacientes. Cuando el implante protsico es inevitable dispo40

nemos de diferentes opciones como placas y varillas metlicas (se comentarn ms adelante), mallas (polipropileno, polytetrafluoretileno, etc.), sandwiches de malla y metil-metracrilato etc. Siempre debe asociarse un desbridamiento quirrgico amplio con antibioterapia profilctica y vigilancia estricta de la infeccin. Si se considera necesario, el cierre puede demorarse, manteniendo al paciente bajo ventilacin mecnica hasta que la inflamacin est controlada, la extensin de la lesin bien delimitada y la infeccin haya sido descartada2,3. En la actualidad se estn introduciendo nuevos implantes biolgicos a los que se atribuye una mayor resistencia a la infeccin. Entre estos estn Permacol Biologic Implant (Covidien, Mansfield, MA) y Veritas (Synovis, St Paul, MN)4. Sin embargo, es necesario reunir una mayor experiencia.

Figura 1. (A) Imagen axial de TC. Traumatismo torcico penetrante extenso por arma de fuego con municin de perdigones disparada a corta distancia. (B) Escanograma del mismo paciente una vez reconstruida la pared torcica mediante grapas y barras (Stratos y Stracos, MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany).

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Traumatismos torcicos cerrados Parece indiscutible que el tratamiento del trax inestable es una tendencia actual en ciruga torcica. As se desprende de la evolucin del nmero anual de publicaciones obtenidas de una busqueda en Pubmed (figura 2). Tambin del nmero de ensayos clnicos registrados en www.clinicatrial.gov, la bsqueda flail chest proporciona 4 estudios en EEUU, 2 en Canad y 1 en Australia. De estos, 2 estudios en Canad y uno en EEUU estn en fase de reclutamiento con asignacin aleatorizada de pacientes5. Este repunte del inters podra venir propiciado por la aparicin en los ltimos aos de nuevos dispositivos especficamente diseados para la fijacin costal: en 2008 la placa en u RibLoc (Acute Innovations, OR, USA) y el sistema Stratos (MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany), y ms recientemente el sistema de fijacin intramedular MatrixRIB (Synthes, West Chester, PA, USA). Los tres sistemas vienen a reforzar el ya nutrido arsenal teraputico del trax inestable (tabla 1).

osteosntesis empleadas para tratar las fracturas costales y fijar el trax inestable a lo largo de los aos, especialmente en la dcada de 1980, pero ninguna solucin ha resultado definitiva. El tratamiento mediante analgesia y ventilacin con presin positiva contina representado la prctica ms extendida en la actualidad. Y esto a pesar de los elevados costes de la hospitalizacin prolongada en unidades de crticos (el tiempo medio de ventilacin mecnica en los casos no quirrgicos oscila entre tres semanas y un mes)6 y del elevado riesgo de complicaciones graves como la neumona. Adems, la fijacin neumtica no siempre consigue una osteosntesis adecuada, lo que produce deformidades y dolor crnico hasta en un 64 % de los casos1,7. Tabla 1: Clasificacin de las tcnicas de tratamiento de las fracturas costales y el trax inestable 1. Fijacin neumtica 1.1 Fijacin neumtica interna 1.1.1 No invasiva (VMNI) 1.1.2 Invasiva 1.1.2.1 Intubacin orotraqueal 1.1.2.2 Traqueosotoma 1.2 Fijacin neumtica externa 1.2.1 Respirador Drinker (pulmn de acero) 2. Fijacin mecnica 2.1 Fijacin mecnica no invasiva (vendajes y sacos de arena) 2.2 Fijacin mecnica percutnea (traccin) 2.3 Fijacin mecnica quirrgica

Figura 2. de publicaciones anuales obtenidas de Pubmed mediante una bsqueda sistemtica limitada a la ltima dcada

Los primeros intentos de tratamiento se limitaban a la fijacin externa mediante vendajes y sacos de arena, pero ya en 1926 se describe la aplicacin de traccin esternal mediante una tcnica percutnea. En 1945 Hagen es el primero en discutir el uso de soporte ventilatorio externo con el respirador Drinker, el denominado pulmn de acero. A partir de 1950 comienza la publicacin de numerosos estudios describiendo la fijacin quirrgica pero simultneamente, a partir de 1951, la estabilizacin neumtica interna adquiere su papel preponderante en el tratamiento de estos pacientes. Son incontables las tcnicas de
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2.3.1 Suspensin quirrgica del segmento inestable 2.3.2 Reduccin abierta y fijacin interna 2.3.3 Osteosntesis con placa mnimamente invasiva

La baja popularidad del tratamiento quirrgico es multifactorial. Entre las dificultades tcnicas se encuentran la complejidad y variabilidad anatmica costal y la complejidad dinmica de las fuerzas que las costillas soportan, adems de su relativamente baja densidad sea, que dificulta el anclaje firme de cualquier instrumentacin. Por otra parte, a partir del trabajo de Voggenreiter et al6 en 1998, se ha extendido la idea de que la elevada morbi-mortalidad de estos pacientes es debida a la contusin pulmonar subya41

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cente y no a las fracturas seas per se1. Voggenreiter et al6 compararon retrospectivamente dos grupos de 10 pacientes cada uno operados entre 1988 y 1994. Los pacientes del primer grupo presentaban contusin pulmonar y los otros 10 no. Aadieron adems un grupo control de 18 pacientes sin contusin pulmonar tratados de forma conservadora. Concluyeron que, en los pacientes con trax inestable e insuficiencia respiratoria sin contusin pulmonar, la estabilizacin quirrgica de la pared torcica permite la extubacin precoz. Segn estos autores, los pacientes con contusin pulmonar no se beneficiaran de este tratamiento, quedando reservada la ciruga para aquellos casos en los que se observase movimiento paradjico o colapso de la pared torcica durante el periodo de destete del respirador. Sin embargo, hay que significar que se trata de un trabajo retrospectivo. Adems, el diagnstico de contusin pulmonar se realiz mediante broncoscopia y en la fijacin se emplearon placas de Judet, por lo que la metodologa es poco reproducible en las series actuales donde la contusin se evala mediante tcnicas de imagen y en la fijacin se emplean los nuevos sistemas de titanio. Por otra parte, se impone la necesidad de una revisin ms amplia y sistemtica de la literatura para contar con la mejor evidencia mdica disponible en nuestra toma de decisiones. Precisamente este artculo de Voggenreiter et al6 es uno de los 11 incluidos en un reciente meta-anlisis realizado por Slobogean et al8, con un total de 753 pacientes con trax inestable acumulados. La bsqueda se realiz sin restricciones de lenguaje o fecha de publicacin. El anlisis estadstico mostr mejores resultados para la fijacin quirrgica, frente a la ventilacin mecnica, en cuanto a reduccin en das de ventilacin mecnica (8 das de media, intervalo de confianza (IC) 95%, 5-10 das). Tambin para la odds ratio (OR) de neumona (OR 0,2, IC 95%, 0.110.32); reduccin de la estancia media en UCI (media 5 das, IC 95%, 2-8 das); mortalidad (OR 0.31, IC 95%, 0.2-0.48); sepsis (OR 0.36, IC 95%, 0.19-0.71); traqueotoma (OR 0.06, IC 95%, 0.02-0.20) y deformidad torcica (OR 0.11, IC 95%, 0.02-0.60). Tambin se identific una tendencia estadstica hacia un efecto protector del tratamiento quirrgico sobre la disnea y el dolor torcico, si bien las odds ratio no resultaron significativas en este caso, probablemente a causa de un tamao insuficiente de las muestras. Estos resultados fueron estables a los distintos anlisis, incluida la retirada secuencial de cada uno de los estudios. Por lo tanto, los resultados de este meta-anlisis favorecen claramente la opcin quirrgica, pero hay que observar, sin embargo, que proceden predominante42

mente de pequeos estudios retrospectivos. Slo dos de los once manuscritos analizados correspondan a estudios prospectivos aleatorizados: el estudio de Tanaka et al9, con 37 pacientes, y el de Granetzny et al10 con 40 pacientes. Los anlisis repetidos usando slo los 77 pacientes de estos dos artculos presentaron resultados equiparables al anlisis previo, con conclusiones favorables al tratamiento quirrgico y, a pesar de todo, hay que tener en cuenta que introducir modificaciones en la prctica clnica basadas en datos procedentes de estudios con tan pocos pacientes podra resultar precipitado. Por otra parte, ste meta-anlisis deja en el aire cuestiones de gran relevancia clnica. As por ejemplo, no proporciona una recomendacin sobre el tipo de implante. En todo caso, el sistema de fijacin parece ser poco relevante dado que el anlisis matemtico muestra beneficios consistentes para un grupo heterogneo de tcnicas que van desde la sutura simple hasta las placas rgidas, pasando por las semirrigidas agujas de Kirschner. Tampoco aporta informacin sobre el papel de la contusin pulmonar, ni sobre el momento en el que debe de realizarse la fijacin (en el estudio de Tanaka et al9 los pacientes fueron aleatorizados en el quinto da mientras en el de Granetzny et al10 en las 24-36 primeras horas). Finalmente, no cuantifica el grado de inestabilidad de la pared torcica ni establece un umbral a partir del que los pacientes podra beneficiarse de la ciruga. Respecto a este ltimo punto, resulta interesante la revisin publicada en 2011 por Gorsowicz et al11 porque concluye que la estabilizacin quirrgica mejora los resultados en los pacientes con mltiples fracturas costales, incluso en ausencia de trax inestable. Se trata de una publicacin elaborada de acuerdo a un protocolo12 estructurado basado en los principios best evidence topic13. Empleando esta metodologa, los autores tratan de identificar la mejor evidencia mdica disponible para responder a la pregunta que da ttulo al artculo: La estabilizacin quirrgica mejora los resultados en los pacientes con mltiples fracturas costales desplazadas y dolorosas, sin trax inestable? Los autores concluyen, basndose en nueve artculos seleccionados por presentar el mejor nivel de evidencia cientfica, que el tratamiento quirrgico aporta beneficios en trminos de dolor, funcin respiratoria (FVC, FEV1 y difusin), calidad de vida (RAND 36Item Health Survey) y reduccin de la discapacidad socio-laboral. En resumen, y a la espera de nuevos estudios prospectivos, la evidencia muestra que la estabilizacin quirrgica es una alternativa segura y eficaz para aliviar el dolor postraumtico y mejorar la recuperacin de los pacientes con mltiples fracturas costales,
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incluso cuando no presentan trax inestable. Entre los nueve artculos incluidos en esta revisin se encuentra la serie de Moreno et al14 sobre 22 pacientes intervenidos en el Hospital POVISA de Vigo (Pontevedra). Es, probablemente, la serie ms extensa publicada en nuestro pas. Las indicaciones fueron el trax inestable en 13 casos, dolor o inestabilidad de fracturas costales en 6 y deformidades traumticas importantes de la pared torcica en 3. Para la fijacin se utilizaron grapas y barras de titanio (sistemas Stratos y Stracos, MedXpert GmbH, Heitersheim, Germany). Este sistema es tambin el empleado en nuestra experiencia reciente en osteosntesis costal con resultados satisfactorios. Sin embargo, hemos encontrado ciertas dificultades para la fijacin de fracturas muy posteriores que el sistema intramedular MatrixRIB (Synthes, West Chester, PA, USA) podra evitar, adems de reducir el tamao de las incisiones necesarias para implantarlo. MatrixRIB est diseado para reproducir las caractersticas biodinmicas de las costillas15. Del mismo modo que RibLoc (Acute Innovations, OR, USA), ambos se fijan mediante tornillos con el fin de evitar los problemas de estabilidad derivados de la fijacin mediante grapas sobre hueso osteopnico, as como de reducir el riesgo de atrapamiento del paquete vasculonervioso intercostal. Los tres sistemas de osteosntesis costal mencionados en el prrafo anterior estn construidos en titanio. Se trata de un material ms biocompatible y resistente a la corrosin que el acero, por lo que se considera de eleccin para implantes a largo plazo. Sus propiedades mecnicas y dinmicas son tambin mejores, haciendo su colocacin ms fcil y precisa, reduciendo las complicaciones por rotura o desplazamiento. Adems no produce artefactos en los estudios de TC y RM14. Parece, por lo tanto, que la evidencia cientfica soporta el tratamiento quirrgico de los traumatismos torcicos extensos y, sin embargo, la prctica clnica va en direccin contraria. Incluso en las guas ms recientes se reserva la fijacin quirrgica para las indicaciones clsicas como el trax inestable severo tras el fracaso de la fijacin neumtica interna, o cuando la toracotoma es necesaria por otras razones16. Esto podra deberse a la escasa familiaridad de los especialistas mdicos en cuidados crticos con las publicaciones quirrgicas sobre el tema, y tambin a la especializacin quirrgica segn la cual los cirujanos traumatolgicos se sienten incmodos operando en el trax, mientras que para los cirujanos torcicos resultan poco familiares los principios modernos de fijacin de las fracturas7. Es obvia la necesidad de estudios mejor diseaRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 40-44

dos para evaluar la eficacia de estos nuevos materiales de osteosntesis costal, puesto que los cambios en la prctica clnica deben de sustentarse en la mejor evidencia posible. Algunos de estos estudios ya estn en marcha5. Pero, con la evidencia cientfica disponible hasta el momento, parece que se impone un cambio de paradigma en el tratamiento de los traumatismos torcicos extensos. Frente al planteamiento tradicional, segn el cual la tcnica de eleccin es la neumofijacin interna, excepto en aquellos casos que evolucionen de forma insatisfactoria y no presenten otras lesiones que justifiquen el fracaso respiratorio, la revisin de la literatura sugiere que la aproximacin ms correcta a los traumatismos torcicos extensos es la fijacin primaria con material protsico, excepto en aquellos casos en los que existan lesiones graves asociadas que contraindiquen la intervencin. De este modo podremos mejorar nuestros resultados a corto plazo en cuanto a das de ventilacin mecnica, estancia en UCI y mortalidad, adems de reducir el riesgo de complicaciones como la neumona, la sepsis o la necesidad de traqueotoma. A largo plazo podremos reducir el dolor, mejorar la funcin pulmonar, la calidad de vida y la reintegracin socio-laboral. Conclusin La reconstruccin primaria con material protsico es el tratamiento de eleccin en los traumatismos torcicos extensos.
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39 Congreso Neumosur, 14 a 16 de marzo de 2013

VALORACIN DE LA CALIDAD DE LAS ESPIROMETRAS REMITIDAS POR ATENCIN PRIMARIA A CONSULTAS DE NEUMOLOGA A. Hidalgo Molina, M. Snchez Bommatty, A. Arnedillo Muoz, F. Romero Valero, E. Gonzlez Moya, J. M. Gmez Gutirrez, A. Len Jimnez UGC de Neumologa y Alergia. H. U. Puerta del Mar. Cdiz Introduccin: Analizar la calidad y cantidad de espirometras realizadas en Atencin Primaria y aportadas por pacientes que acuden a consultas de Neumologa Metodologa: Estudio prospectivo transversal de las espirometras realizadas en los Centros de Salud de nuestra rea sanitaria (Cdiz y San Fernando) que fueron remitidas a nuestras consultas de Neumologa. Se recogieron los centros de Atencin Primaria de procedencia, constancia de datos demogrficos en la espirometra, fecha de realizacin de la maniobra y realizacin de prueba broncodilatadora. Se analizaron las espirometras, valorando los criterios de aceptabilidad de las curvas al inicio de la misma, al final y entre ambas. De esta forma clasificamos los posibles errores, en fallos al inicio de la curva, interpretados como correctos cuando el inicio de la curva era brusco y rpido y el volumen extrapolado inferior o igual a 150 ml o 5% de la FVC; fallos durante el curso de la curva, interpretado como correcto cuando no existan en la curva realizada, artefactos ni muescas y fallos en la finalizacin de la curva; se interpretaba como correcta cuando exista un flujo final sin cambios en 1 segundo o flujo inferior a 30 ml/seg (ste slo si era indicado por el equipo), y tiempo de la maniobra superior a 6 seg. Segn estos criterios clasificamos las espirometras segn la realizacin de la misma y la informacin que nos aportaban, en aceptable cuando estaba correctamente realizada; regular, si se poda extraer alguna informacin vlida de la misma aunque tuviera algn fallo menor, e inaceptable cuando no se poda extraer ninguna informacin vlida de la misma. Resultados: Se recogieron un total de 65 espirometras durante un periodo de 18 meses, compren46

didos entre abril de 2011 y octubre de 2012 , siendo aceptables 37 (56,9%), regulares 18 (27,7%) e inaceptables 10 (15,4%). Entre los errores de las espirometras analizadas, el 24,6% (16) presentaron mal comienzo; 30,8% (20) mal desarrollo de la curva y el 36,9% (24) mala finalizacin de la misma. De las 65 espirometras valoradas, slo en el 53,8% (35) de ellas se realiz prueba broncodilatadora. Clasificamos las espirometras segn la duracin de las mismas, objetivndose duracin mayor de 4 segundos en el 90,3% de los casos, y mayor de 6 segundos en el 58,5%. Conclusiones: Se observ un bajo nmero de espirometras remitidas a Neumologa procedentes de Atencin Primaria. Solo el 56,9% de las espirometras remitidas muestran criterios aceptables en su realizacin. PERFIL DE PACIENTE EXACERBADOR CON ASMA BRONQUIAL. RELACIN CON PARMETROS CLNICOS-FUNCIONALES Y DE INFLAMACIN M. J. Cadenas de Llano Conde, P. Prez Navarro, J. F. Medina Gallardo, A. Romero Falcn, P. Prez Morilla, F. J. lvarez Gutirrez Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Las exacerbaciones graves del asma son eventos importantes en la evolucin de la enfermedad, que condicionan el control de la misma, segn el concepto actual de riesgo futuro. El objetivo de nuestro estudio es describir el perfil de pacientes que presenta exacerbaciones graves, definida como aqulla en la que se deben utilizar esteroides sistmicos, adems del tratamiento habitual. Establecer los parmetros clnicos, funcionales y de inflamacin basales que pueden predecir este grupo de pacientes. Metodologa: Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes diagnosticados de asma bronquial en consultas externas de neumologa durante un periodo de un ao. Los pacientes se estudiaron basalmente y a los 4, 8 y 12 meses, recogiendo todos los parmetros clnicos (ACT, exacerbaciones en ao previo y en el seguimiento, ingresos, ciclos de esteroides orales, graRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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do de control, atopia, etc.) funcionales (espirometra forzada en cada seguimiento, con test broncodilatador) y de inflamacin (Fraccin exhalada de xido ntrico (FeNO). Se compararon aqullos pacientes que presentan al menos una exacerbacin severa en el ao de seguimiento (grupo E), en cuanto a todas las variables recogidas basalmente, en relacin a los que no la presentaron (grupo C). Se emple la chi cuadrado o exacto de Fisher para el anlisis de variables cualitativas, y la t de student o Wilcoxon para las variables cuantitativas. Se realiz estudio de regresin logstica para evaluar las variables que podran predecir la exacerbacin. Resultados: Estudiamos inicialmente a 407 pacientes, de los que acabaron el seguimiento al ao y fueron finalmente evaluados 330 pacientes. De estos pacientes 28 (8.5%) presentaron al menos una agudizacin grave en el ao de seguimiento. Se compararon estos pacientes con los 302 que no la presentaron. No encontramos diferencias significativas basalmente en la edad, sexo, parmetros funcionales, grado de control del asma, atopia, FeNO, entre ambos grupos. Encontramos diferencias en el nmero de exacerbaciones graves en el ao previo, ciclos de esteroides sistmicos previos, dosis de fondo de esteroides inhalados, nmero de atenciones mdicas previas. En el anlisis de regresin logstica el nico factor basal con mayor significacin fue la dosis de fondo de esteroides inhalados. Conclusiones: Los pacientes con exacerbaciones graves tienen antecedentes de mayor nmero de exacerbaciones en el ao previo, mayor tratamiento controlador de base. No encontramos otros parmetros clnicos, funcionales o de inflamacin que puedan predecir este grupo de pacientes. EFECTIVIDAD DE UN SISTEMA MONOCANAL DOMICILIARIO PARA EL DIAGNSTICO DEL SNDROME DE APNEAS-HIPOAPNEAS DE SUEO D. del Puerto Garca 1, J. F. Masa Jimnez 2, J. Corral Peafiel 2, E. Garca Ledesma 1, M. Torres Gonzlez 1, J. Durn Cantolla 3 1 Servicio de Neumologa. H. San Pedro Alcntara. Cceres. 2 Servicio de Neumologa. H. San Pedro Alcntara. Cceres. CIBER Enfermedades Respiratorias. 3 Servicio de Neumologa. H. Txagorritxu. Vitoria. CIBER Enfermedades Respiratorias Introduccin: La presin en la va area mediante un dispositivo monocanal nasal domiciliario (MND)
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puede ser una alternativa a la polisomnografa (PSG) para diagnstico de apneas obstructivas de sueo (AOS), pero no se han realizado estudios coste efectividad que comparen el anlisis del registro MND tanto manual como secuencial (automtico y despus manual para los casos no diagnosticados) frente a la PSG. Objetivos: Determinar la eficacia diagnstica y coste de dos protocolos con el dispositivo MND, manual y secuencial, comparados con la PSG realizada en el hospital. Metodologa: Estudio multicntrico de pacientes con sospecha de AOS, que fueron asignados aleatoriamente al protocolo domiciliario u hospitalario. Construimos curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para el anlisis manual y automtico. Exploramos la eficacia diagnstica para diferentes puntos de corte de apnea-hipoapnea con el dispositivo MND y los costes para dos alternativas con igual eficacia. Resultados: De los 787 pacientes aleatorizados, 752 se realizaron MND y PSG. El anlisis manual produjo mejores curvas ROC que el anlisis automtico. El 67% de pacientes con el protocolo MND-anlisis manual, fueron clasificados correctamente (AOS o no) y el 61% con el protocolo secuencial. Los costes de PSG fueron ms del doble que cualquiera de los dos protocolos con el dispositivo MND (manual y secuencial) con mnimas diferencias entre estos ltimos. Conclusiones: El registro nocturno mediante MND es una alternativa diagnstica con menor coste para pacientes con sospecha de AOS. El protocolo secuencial (anlisis automtico y posterior anlisis manual para los casos no diagnosticados o invlidos) tuvo un coste inferior al anlisis automtico y similar al anlisis manual, ajustado a la misma eficacia diagnstica que la obtenida con la PSG. PRONSTICO A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA EN OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA M. C. Garca Garca, J. Hernndez Borge, L. Can Barroso, E. Molina Ortiz, A. Sanz Cabrera, M. J. Antona Rodrguez, F. L. Mrquez Prez, I. Rodrguez Blanco Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: Los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) avanzada tienen una elevada morbi-mortalidad. El tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria (OD) mejora su pro47

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nstico aunque algunos estudios han encontrado una menor supervivencia entre pacientes de ms edad y con ms comorbilidades. De entre ellas la prevalencia de enfermedad cardiovascular, se incrementa entre los pacientes EPOC ms severos y de ms edad. Nuestro objetivo ha sido conocer la supervivencia a largo plazo de una amplia cohorte de pacientes EPOC en programa de OD y conocer las principales causas de mortalidad entre los mismos. Metodologa: Estudio observacional en el que se han incluido retrospectivamente a 311 pacientes EPOC en OD (66,7% hombres, edad media 70,99,7 aos). Se analizaron datos demogrficos, funcionales, lugar indicacin, tratamiento mdico concomitante, cumplimentacin y presencia de comorbilidades. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente hasta Diciembre de 2012 salvo muerte previa. Se realiz un anlisis bivariante, empleando como v. dependiente la situacin al final del seguimiento. Las variables significativas (p<0,1) se introdujeron en un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Resultados: El tiempo medio en OD fue de 4,42,7 aos y la mediana de supervivencia de 6,9 aos (IC 95%: 6,1-7,8). Un 46% de las indicaciones fueron establecidas por neumologa y un 82,6% de los pacientes tena ms de 2 comorbilidades (61,4% HTA, 37,3% Diabetes, 50,5% Cardiopatia y 19,6% Cncer). La mortalidad al final del seguimiento fue del 42,4%, de sta un 54,5% fue de causa respiratoria, 11,4% cardiolgica y 43,1% por otros procesos (incluyendo cncer: 19,7%). La supervivencia al ao, 5 aos y 10 aos fue del 95%, 65% y 30%, respectivamente. sta se relacion de forma significativa con una menor edad, empleo de anticolinrgicos de larga duracin, Indicacin de la OD por neumologa, ausencia de ingresos previos, mejor hematocrito tras el inicio, ausencia de cncer, enfermedad cerebrovascular, renal y urolgica. El modelo multivariante estableci que la edad (OR: 1,05; IC 95%: 1,03-1,07), la presencia de ingresos previos (OR: 1,8; IC 95%: 1,1-3,1), de cncer (OR: 1,7;IC 95%: 1,1-2,6) y de enfermedad renal (OR:2,2; OR 95%:1,5-3,2) se asociaron de forma independiente a una mayor mortalidad. La mortalidad ms precoz fue la de los pacientes con cncer (mediana de supervivencia de 2 aos; IC 95%: 1,4-2,5) y la mayor la de los pacientes con cardiopatia (mediana de supervivencia de 5 aos; IC 95%: 2,8-7,1). Conclusiones: 1.- En nuestra experiencia, la supervivencia de pacientes EPOC en OD es muy prolongada. 2.- Las principales causas de mortalidad fueron de origen respiratorio (54,4%) y oncolgico (19,7%). 48

3.- Fueron predictores independientes de mortalidad la edad, presencia ingresos previos, de cncer y enfermedad renal. IMPACTO DEL EJERCICIO FSICO SOBRE EL GRADO DE AUTONOMA DEL PACIENTE Y CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON EPOC A. Jimnez Romero 1, M. Garca Amores 1, J. C. Jurado Garca 2, L. J. Crdova Pacheco 1, F. Garca Gil 1, I. Ordez Dios 1, N. Feu Collado 1, B. Jurado Gmez 1 1 Servicio de Neumologa. H. U. Reina Sofa. Crdoba. 2 Fisioterapia. U.T.R. Sueo. H. U. Reina Sofa. Crdoba Introduccin: El ejercicio fsico es un componente clave en un programa de rehabilitacin respiratoria. Durante el ingreso hospitalario el paciente muestra mayor predisposicin para adquirir hbitos saludables, incluido el ejercicio fsico. Objetivos: Valorar si en pacientes con EPOC el ejercicio fsico puede influir en el grado de autonoma para las actividades diarias y la calidad de vida a los 3 meses del alta hospitalaria. Metodologa: Estudio prospectivo realizado en pacientes que fueron hospitalizados por una agudizacin grave de EPOC. En aquellos pacientes que dieron su consentimiento informado para participar se les enseo al cuidador y al paciente a realizar el programa de ejercicio recomendado en el PAI-EPOC. En el da del alta hospitalaria se midi la capacidad para realizar las actividades diarias se determin por el cuestionario de Barthel, la calidad de vida por la escala visual analgica del cuestionario EuroQ5 (escala 0-100), se les facilit un folleto informativo insistiendo en la importancia de que cumplieran el programa al menos 4 das a la semana durante 3 meses tras el alta hospitalaria. Fueron incluidos en el estudio aquellos que cumplieron el programa durante al menos 8 semanas. Fueron excluidos los sujetos con un grado de dependencia grave (ndice de Barthel 50), patologa neurolgica o locomotora que les impidiera realizar ejercicio fsico o insuficiencia respiratoria. Se comparan los valores del ndice de Barthel y EuroQ5 antes y tras el programa de ejercicio mediante la prueba de Wilcoxon. Resultados: De los 75 enfermos elegibles, 14 no cumplieron el programa de ejercicio (19%) y 4 reingresaron durante el periodo de estudio (5%), finalmente fueron incluidos 57 sujetos, 4 mujeres (7%) y 53 hombres (93%) con una edad = 64 7,3 aos; IMC = 29
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4,8; FEV1 = 43 14,7 % y un ndice de Charlson 2 en el 40% de los sujetos). En el momento del alta los enfermos mostraron un ndice de Barthel de 77 13,2 y una puntuacin en el EuroQ5 de 53 10,4. A los 3 meses, tras realizar el programa de ejercicios, estos parmetros mejoraron significativamente mostrando unas cifras en el ndice de Barthel de 82 13,6 (p < 0,005) y una puntuacin en la escala visual del EuroQ5 de 73 10,9 (p < 0,001). Conclusiones: En una muestra seleccionada de EPOC con un grado de autonoma moderada un programa de ejercicio fsico: 1.- Aumenta significativamente la calidad de vida percibida por el paciente. 2.- Es capaz de aportar al paciente un mayor grado de autonoma para las actividades cotidianas. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN PACIENTES INGRESADOS POR INSUFICIENCIA CARDACA DESCOMPENSADA EN UNA UVNI B. Glvez Martnez, O. Meca Birlanga, C. Hu, M. E. Reyes Cots, M. A. Franco Campos, J. M. Snchez Nieto, R. Bernabeu Mora Servicio de Neumologa. H. Morales Meseguer. Murcia Introduccin: La insuficiencia cardiaca descompensada es una patologa que en ocasiones requiere del uso de ventilacin mecnica no invasiva adicional al tratamiento farmacolgico. El objetivo de nuestro estudio es conocer el perfil clnico de los pacientes que han recibido este tratamiento y determinar si existen diferencias con el resto de pacientes ingresados en la Unidad de Ventilacin No Invasiva (UVNI) integrada en una planta de neumologa. Metodologa: Estudio retrospectivo y longitudinal en el que se incluyen 446 ingresos en la UVNI de nuestro hospital entre enero de 2007 y junio de 2012. Se diferencian en dos grupos en funcin del motivo de ingreso, insuficiencia cardaca descompensada u otro distinto. Se analizan variables epidemiolgicas, clnicogasomtricas, comorbilidad, procedencia, complicaciones derivadas de la ventilacin no invasiva (VMNI), e indicacin de VMNI al alta. En el anlisis estadstico se expresan como media las variables cuantitativas y como porcentaje las variables cualitativas; se estudian las diferencias con anlisis univariado (t-student y chi2), considerando significativa p< 0,05. Resultados: De los 446 casos incluidos, en 82(18%) el motivo de ingreso es insuficiencia cardiaca descompensada (IC), y en 364 (82%) es diferente (no
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insuficiencia cardiaca/NIC). Las variables analizadas son los parmetros medios de: edad, de 759 aos en IC, frente a 7012 en NIC; sexo, existiendo 47 (57%) mujeres IC, frente a 120 (33%) NIC; IMC de 337 en IC, frente a 296 en NIC; procedencia desde urgencias de 25 (31%)casos, planta 19 (23%), o UCI 38 (46%) en IC, frente a 200 (55%), 36(10%), 127 (35%) respectivamente en NIC; HTA, existiendo en 75 (91%)casos de IC, frente a 198 (58%) NIC; diabetes mellitus, existiendo en 40 (48%) casos de IC, frente a 121 (33%) NIC; EPOC, existiendo en 75 (91%) casos de IC, frente a 198 (58%) NIC; SAHS, existiendo en 35 (43%) casos de IC, frente a 103 (28%) NIC; PH inicial de 7,310,08 en IC frente a 7,310,07 en NIC; VMNI domiciliaria previa existiendo en 22 (26%) casos de IC, frente a 160 (44%) NIC; complicaciones derivadas de VMNI, apareciendo en 35 (42%)casos IC, frente a 129 (35%) NIC, siendo la claustrofobia en 31 (37%) casos IC, frente 93 (23%) NIC, la ms frecuente, seguida de lesin nasofrontal en 13 (16%) casos frente a 51 (14%); indicacin de VMNI domiciliaria al alta, realizndose en 42 (51%) casos IC, frente a 251 (69%) NIC. Existen diferencias significativas en variables de edad, sexo, comorbilidad (HTA, DM, EPOC, SAHS), procedencia, VMNI domiciliaria previa e indicacin de VMNI al alta. Conclusiones: 1.- La VMNI juega un papel importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada. 2.- Existen diferencias significativas en cuanto al perfil clnico de estos pacientes con respecto al resto de ingresados en UVNI, siendo ms frecuentemente mujeres, obesas, hipertensas, diabticas, SAHS y con edad ms avanzada que el resto. 3.- En la mitad de los pacientes ingresados con este diagnstico se indica VMNI al alta, en relacin a su patologa de base. EVOLUCIN PRONSTICA DE LOS PACIENTES EPOC INGRESADOS TRATADOS CON VENTILACIN NO INVASIVA A. H. Vega Arias, N. Fouz Rosn, A.P. GmezBastero Fernndez, L. Mechbal Gracia, M. Pavn Masa, P. Guerrero Zamora, J. Delgado Cabello, T. Montemayor Rubio Neumologa. H. U. Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: La Ventilacin no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en pacientes EPOC agudizados es un tratamiento claramente efecti49

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vo. El pronstico a largo plazo de los pacientes EPOC que han precisado VNI no se conoce con exactitud. Objetivos: Evaluar el pronstico a corto y largo plazo de pacientes con EPOC ingresados por un episodio de IRA hipercpnica que precisaron VNI. Metodologa: Estudio prospectivo, inclusin consecutiva de casos entre feb-2009 y abr-2012 de pacientes diagnosticados de EPOC que ingresaron por IRA con acidosis e hipercapnia y que fueron tratados con VNI. Un grupo de pacientes se fue de alta con BiPAP. Evaluamos la mortalidad y reingresos desde la fecha de alta hasta septiembre de 2012. Resultados: N= 263; Edad media: 73; Hombres: 93%; HTA: 56%, Diabetes: 23%; Dislipemia: 22%; C.isqumica: 25%; Sntomas SAHS: 15%; Exfumadores: 83%; Fumadores: 14%; Obesidad: 37%; TBC previa: 8%; Ingresos previos por IRA: 2.333.65; pH inicio: 7.250,1; PCO2: 8020 La mortalidad hospitalaria fue: 12.92% (N=34). Los factores que determinaron mayor mortalidad fueron la mayor edad, ms ingresos previos, pH y PaCO2 iniciales y finales ms bajos, necesidad de O2 a FiO2 ms elevada y pacientes con limitacin del esfuerzo teraputico (p<0.005). La mortalidad extrahospitalaria fue: 51.52% (N=118 ) y la supervivencia media fue: 770 das (676-864). Analizando la supervivencia media entre el grupo con BiPAP al alta y sin ella, se obtuvo una media de 928 das (785-1071) en el grupo con BiPAP vs 778 das (653903) en el grupo sin BiPAP (p=NS). Alta: N=229 : Tabla Caractersticas Exitus (N=118 ) vs Vivos (N=111 ): Edad: 74 vs 70 (p<0,005); HTA%: 59 vs 55; Diabetes%: 26 vs 23; Dislipemia%: 35 vs 14 (p<0,005);C.isqumica%: 31 vs 25; Obesidad% 26 vs 46 (p<0,005); Sntomas SAHS%: 6 vs 23 (p<0,005);TBC previa%:9 vs 5. Tabla Caractersticas de los pacientes Con BIPAP al alta (N=107) vs Sin BiPAP al alta (N=122 ): Edad: 71 vs 73; HTA%:62 vs 53;Diabetes%: 14 vs 31 (p<0,005);Dislipemia%: 28 vs 18; C. isqumica%: 31 vs 24;Obesidad%: 32 vs 48;Sntomas SAHS%: 31 vs 7 (p<0,005);TBC previa%: 6 vs 7. Tabla Seguimiento (N= 229 ): Exitus ( N=118) vs Vivos (N=111) Parmetros: Ingresos previos: 88 (75%) vs 55 (49%); Reingresos respiratorios: 70 (59%) vs 44 (40%) (p<0,005); Con BiPAP: 53 (45%) vs 54 (49%);Sin BiPAP: 65 (55%) vs 57 (51%) Conclusiones: 1.- La mortalidad en nuestra serie durante el ingreso de los pacientes con EPOC agudizada y tratada con VNI es bastante ajustada (12,92%). 2.- Durante el seguimiento la mortalidad de estos pacientes es elevada (51,52%), siendo ms alta en los pacientes de mayor edad y con mayor nmero de reingresos; mantenindose similar en los pa50

cientes que fueron dados de alta con o sin VNI domiciliaria. 3.- Existe un mayor porcentaje de obesos y con sntomas SAHS en el grupo de supervivientes, probablemente debido a que en este grupo se recomend con mayor frecuencia BiPAP domiciliaria. FACTORES PREDICTORES DE MUERTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE REQUIEREN VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA R. Snchez-Oro Gmez, L. Jara Palomares, R. Morillo Guerrero, C. Caballero Eraso, M. Ferrer Galvn, M. J. Cadenas de Llanos, M. Abad Arranz, E. Barrot Corts Neumologa. Unidad Mdico Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es un tratamiento cada vez ms utilizado fuera de las unidades de cuidados intensivos. Las unidades de cuidados respiratorios intermedios son costoefectivas en el manejo de este tipo de pacientes. Aun as, no todos los hospitales disponen de estas unidades o, en el caso de disponerlas, la sobrecarga asistencial es tan importante que obliga, en algunas ocasiones, a utilizar la VMNI fuera de este entorno. El objetivo de nuestro estudio es identificar aquellas variables asociadas a mortalidad intrahospitalaria en pacientes adultos que requirieron VMNI en tres escenarios diferentes: la planta de hospitalizacin de Neumologa, Unidad de Monitorizacin Respiratoria (UMR) u otra planta de hospitalizacin diferente. Metodologa: Estudio observacional prospectivo de pacientes adultos hospitalizados en los que se realiza tratamiento con VMNI, por cualquier causa, por parte del servicio de Neumologa. De todos los pacientes se recogieron datos demogrficos, clnicos y analticos. Resultados: Durante el periodo de estudio se inici tratamiento con VMNI en 48 pacientes. La edad media fue de 70,713,8 aos, con igual distribucin por sexo. El pH, la pO2 y la PCO2 con la que se inici la VMNI fue de 7.230.37, 62256 mmHg y 7265 mmHg (medianarango), respectivamente. La puntuacin media de la escala de Glasgow fue de 12, y el 48% tuvieron una puntuacin de la escala de Charlson mayor a 2. Los 5 motivos ms frecuentes por los que se realiz tratamiento con VMNI fueron en orden decreciente: insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, agudizacin de la EPOC, neumona, sndrome de obesidad hipoventilacin e intoxicacin
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por benzodiacepinas/mrficos. La estancia media fue de 8,52 das, siendo ms elevada en aquellos pacientes que fallecieron durante su ingreso (7,67 vs. 11,67 das). A lo largo de su ingreso fallecieron 13 pacientes (27%). Aquellas variables asociadas, de forma estadsticamente significativa, a una mayor mortalidad fueron: Pacientes ventilados fuera de la planta de neumologa vs. Aquellos ventilados en la planta de neumologa (incluida la UMR) (p=0.029; Odd Ratio (OR): 5,14, intervalo de confianza (IC) 95%: 1,21-21,79). Aquellas variables que mostraron una tendencia a la significacin estadstica fueron: EPOC (p=0,075; OR: 3,89, IC95%:0,88-17,06) y cncer activo (p=0,055; OR: 10,2, IC95%: 0,95-109,16). Conclusiones: En nuestra serie el tratamiento con VMNI en una planta de hospitalizacin diferente a la de neumologa (incluyendo la UMR) se asoci a una mayor mortalidad. El incremento de la muestra nos podra permitir identificar otras variables predictoras de muerte que podran ayudarnos a elaborar o validar escalas para poder estratificar el riesgo de los pacientes. DETERMINACIN SERIADA DE DIMERO D (DD) EN PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV) TRAS RETIRADA DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE R. Morillo Guerrero 1, T. Elas Hernndez 1, R. Snchez-Oro Gmez 1, L. Jara Palomares 1, M. Ferrer Galvn 1, V. Snchez Lpez 2, R. Otero Candelera 1 1 Neumologa. Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco, Sevilla. 2 Bioqumica. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS) Introduccin: El riesgo de recurrencia de ETV en pacientes a los que se les retira el tratamiento anticoagulante es alto en los primeros meses y va decreciendo con el tiempo. Un DD elevado tras la retirada del tratamiento anticoagulante es un factor de riesgo de recidiva de ETV. Objetivo: Analizar la utilidad clnica de determinar de forma seriada el DD en pacientes con ETV que han estado anticoagulados al menos durante 3 meses y a los que se les retira el tratamiento anticoagulante. Metodologa: Pacientes con ETV anticoagulados al menos durante 3 meses a los que se les retira el tratamiento anticoagulante. Recogimos datos demogrficos y clnicos. Realizamos determinacin de DD el ltimo da de tratamiento anticoagulante (T0), a las 3 semanas de la retirada del mismo (T1) y a los 3 meses (T2).
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Resultados: Se incluyeron 301 pacientes con una edad de 55,3 17,5 aos (13-91 aos), el 53,2% mujeres. El 41,5% de los eventos haban sido idiopticos. Tenan un DD elevado en T0 el 17,3% de los pacientes, en T1 el 42,3% y en T2 el 44,3%. En los 3 primeros meses tras la retirada del tratamiento anticoagulante (T0-T2) tuvieron una recidiva 8 pacientes (2,7%), 3 sintomticas y 5 asintomticas; 3 diagnosticadas en T1 y 5 en T2. Los pacientes diagnosticados de recidiva tenan significativamente mayor edad (64,614,7 aos), predominio de hombres (75%) y de eventos idiopticos (75%) que los pacientes sin recidiva; y un mayor porcentaje de pacientes tenan un DD elevado en T0 (57,1%), T1 (85%) y T2 (100%). El riesgo de recurrencia (OR) asociado a un DD elevado en T0 fue de 3,46 IC 95% (1,73-6,91); en T1 2,08 IC 95% (1,49-2,90); y en T2 de 2,3 IC 95% (2,04-2,65). El valor predictivo negativo del DD (VPN) fue del 98,8%, 99,4% y 100% respectivamente. 209 pacientes fueron seguidos durante 12 meses tras T2 y un 1,4% sufrieron una recidiva de la ETV. En este grupo de pacientes slo result estadsticamente significativo la elevacin del DD en T2 (100%). La OR en pacientes con DD elevado en T2 fue de 2,64 IC 95% (2,2-3,1) y el VPN del 100%. Conclusiones: 1.- La determinacin seriada de DD nos ha permitido detectar la existencia de recidivas asintomticas de la ETV. 2.- El riesgo de sufrir una recidiva en los 3 primeros meses se ve incrementado en los pacientes con DD elevado, sobre todo, en aquellos pacientes que ya lo tienen elevado bajo tratamiento anticoagulante. A los 12 meses contina incrementado el riesgo en pacientes que mantienen elevado el DD a los 3 meses. VALOR PREDICTIVO DE MALIGNIDAD DE LOS HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS EN GANGLIOS MEDIASTNOS DURANTE LA REALIZACIN DE ECOBRONCOSCOPIA Y PUNCIN (USEB-PA) EN PACIENTES CON CARCINOMA DE PULMN A. V. Quintero Salvago 1, B. Valencia Azcona 1, M. Fontilln 2, B. Romero Romero 1, L. Gmez Izquierdo 2, J. Martn Juan 1 1 UMQER H. U. Virgen del Roco. 2 Servicio de Anatoma Patolgica H. U. Virgen del Roco Introduccin: La USEB-PA est cada vez ms extendida en el diagnstico y estadificacin del carci51

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noma de pulmn (CP). A pesar de que los datos ultrasonogrficos (US) descritos pueden ser esenciales en la toma de decisiones diagnsticas, la descripcin de stos puede estar sujeta a variabilidad y no se ha estudiado suficientemente su valor predictivo. El objetivo de nuestro estudio es valorar la utilidad diagnstica de los criterios US para predecir malignidad o benignidad en el estudio de ganglios mediastnicos. Metodologa: Se han estudiado retrospectivamente las imgenes US obtenidas mediante USEB en pacientes en estudio por CP segn protocolo de estadificacin. Se incluyen 104 pacientes (Octubre 2010Octubre 2012). Se valor una media de 7 imgenes de adenopata por paciente. Los criterios morfolgicos empleados son lo descritos por Fujiwara T et al (Chest 2010; 138 :641-7) y de vascularizacin evidenciada con Doppler en ganglios, aportados por Nakajima T et al. (J Thoracic Oncol 2012; 7:1009-1014). Se valor la variabilidad interobservador (VIO), la S,E, VPP y VPN de los distintos hallazgos. Se consideraron positivos, los obtenidos por USEB-PA, mediastinoscopia o ciruga. Los resultados negativos en USEB-PA se confirmaron mediante mediastinoscopia. Resultados: Se han muestreado 113 adenopatas, 27 de ellas con resultados indeterminados (17 por no demostrarse su negatividad quirrgicamente y 10 por ser la muestra inadecuada). La prevalencia de carcinoma en nuestra serie es 68%. La VIO fue muy buena sobre todo para criterios de tamao, morfologa, ecogenicidad y presencia de flujo. El valor predictivo de malignidad o benignidad para los distintos criterios fue muy variable. El tamao de la adenopata presenta una S elevada (89%), aunque baja E. En cuanto a morfologa, el hallazgo de una adenopata irregular presenta una buena S (78%), aunque es ms especfico hallar una adenopata redonda (E=70%). La variable ms sensible es la ausencia de estructura hiliar central (S=96%) y la variable con mayor E es la presencia de necrosis (E=84%). La presencia de vascularizacin, muestra un VPP 72%. Cabe destacar, que de las 26 adenopatas estudiadas con resultado negativo para malignidad, el 81% no tienen signos de necrosis. Conclusiones: Los criterios morfolgicos US descritos durante la realizacin de USEB-PA son reproducibles, aunque con valor predictivo de malignidad muy variable. Falta por determinar la influencia de estos criterios descriptivos en la prctica clnica. UTILIDAD DE LA PET EN LA ESTADIFICACIN MEDIASTNICA DEL CNCER DE PULMN UTILIZANDO LA RELACIN SUV GANGLIO/TUMOR (SV G/T) 52

S. L. Pardo Prieto, A. I. Blanco Orozco, F. Garca Gmez, L. Arroyo Pareja, J. L. Lpez Villalobos, R. Barroso Pealver, F. J. De La Cruz Lozano, N. Moreno Mata Servicio de Ciruga Torcica. H.U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Durante el estudio preoperatorio del Cncer de Pulmn (CP) la utilidad de la PET puede ser muy sustancial ya que detecta afectacin mediastnica entre el 79 al 95%(S), y la descarta en ms del 90%(VPN) de los casos. En los paciente cuyos ganglios mediastnicos tienen un valor de captacin estandarizado (SUV standarized uptake value) < 2.5 podra no ser necesaria la estadificacin quirrgica del mediastino; por otro lado su VPP es muy bajo. Los resultados de un estudio realizado en nuestro Servicio previamente, muestran que el punto de corte de 0.25 en la relacin SV G/T, mejora el VPP de la PET permitiendo la reduccin de un 24% de mediastinoscopias sin incrementar en nmero de falsos negativos (SECT 2012). Nuestro objetivo es evaluar la utilidad de la PET en la indicacin de exploracin quirrgica del mediastino en pacientes con diagnstico o sospecha de cncer de pulmn, teniendo en cuenta que consideramos PET positivo para N2/3 una relacin SV G/T>0.25. Metodologa: Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo incluyendo a los pacientes en el periodo de enero a diciembre del 2012 con sospecha o diagnstico de CP, a quienes se les realiz una PET; se consider N2/3 una relacin SV G/T>0.25. El estadio del mediastino en la PET fue comparado con el de la anatoma patolgica de la mediastinoscopia y con el de la linfadenectoma mediastnica de la ciruga de reseccin en los casos indicados. Se emplearon test de exactitud diagnstica y el T-test para comparar las medias de las variables estudiadas. Resultados: Se intervinieron 31 pacientes. De ellos en 7 el PET era N0 y se indic la mediastinoscopia por tratarse de estadios avanzados, reestadificacin o tumor central. A un paciente se le realiz una toracotoma exploradora sin linfadenectoma mediastnica. La prevalencia de la enfermedad N2/3 en la serie fue del 26%. Un paciente N0 en la mediastinoscopia result N2 en la reseccin quirrgica posterior. Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la PET son 100%, 41%, 38% y 100%; para la mediastinoscopia 87.5%, 100%, 100% y 96%, respectivamente. La media de la relacin SV G/T fue significativamente superior en los paciente que resultaron N2/3 (0,7 vs 1,44 p=0,011). Los pacientes con afectacin mediastnica presentaron una relacin SV G/T>0.56. Conclusiones: La relacin SV G/T<0.25 como
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criterio para indicar la exploracin quirrgica del mediastino permite reducir el numero de mediastinoscopias innecesarias, con unas cifras de exactitud diagnstica aceptables. Creemos que una relacin SV G/T mayor de la cifra propuesta podra incrementar de manera injustificable el nmero de falsos negativos de la PET. ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS PRUEBAS DE PROVOCACIN BRONQUIAL CON MANITOL Y METACOLINA PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA BRONQUIAL A. Romero Falcn, P. Prez Morilla, J. F. Medina Gallardo, P. Prez Navarro, M. J. Cadenas, F. J. lvarez Gutirrez Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: El diagnstico de asma bronquial debe objetivarse con la realizacin de pruebas de provocacin para evitar el supra o infradiagnstico. La introduccin de nuevas sustancias como el manitol, hace necesario establecer su utilidad en relacin con el uso de sustancias ms clsicas como la metacolina. Objetivo: Realizamos un estudio de sensibilidadespecificidad para comparar la utilidad de ambas pruebas diagnsticas en el diagnstico de asma bronquial. Evaluamos en qu tipo de pacientes puede ser ms til cada una de ellas. Metodologa: Se analizaron 110 pacientes derivados a consultas de Neumologa con sospecha clnica de asma bronquial, no estudiados previamente y sin tratamiento con corticoides inhalados u otro tipo de antiinflamatorios en, al menos, un mes previo a la inclusin. A todos los pacientes se le realizaron con un intervalo de 24 horas ambas pruebas diagnsticas y con un orden aleatorio. Se excluyeron aquellos pacientes con algn criterio de contraindicacin para la realizacin de espirometra, fumadores de >10 paq/ ao. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses, confirmndose el diagnstico de asma bronquial si haba una respuesta clnica-funcional favorable al tratamiento. Se analizaron todos los factores clnicos y funcionales de los pacientes y se relacionaron con los resultados de ambas pruebas diagnsticas. Los grupos de estudio se dividieron en cuatro: manitol -/metacolina-; manitol +/metacolina-; manitol+/metacolina + y metacolina+ /manitol -. La comparacin de las variables cuantitativas se bas en pruebas estadsticas no paramtricas (prueba de Wilcoxon). Se utiliz la prueba de Chi cuadrado y la prueba de McNemar para
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comparar las variables categricas. Todos los resultados se realizaron con el programa informtico SPSS versin 15, aplicando pruebas bilaterales, con un nivel de significacin del 0,05. Resultados: La edad media fue de 37,3 aos (1468), el 60,2% mujeres y el 39,8% hombres. El 46% presentaban atopia. Obtuvimos para el manitol una sensibilidad del 37,9% y un 100% de especificidad, frente a un 41% y un 97,7% respectivamente, para la prueba de provocacin con metacolina. En 11 pacientes del estudio que presentaron asma de esfuerzo, el diagnstico se realiz por test de manitol positivo. As mismo, los pacientes con manitol + presentaron significativamente valores ms elevados de FENO. El 88,9% de los pacientes presentaron algn tipo de efecto secundario con una peor tolerancia a la prueba de provocacin con manitol, obteniendo diferencias estadsticamente significativas en la presencia de tos, nauseas y cefaleas. Conclusiones: Aunque en ambas pruebas diagnsticas la sensibilidad y especificidad son similares, hemos encontrado en nuestro estudio mayor sensibilidad para el manitol en el diagnstico de asma de esfuerzo, as como para pacientes con mayor inflamacin eosinoflica. Por el contrario, se ha objetivado peor tolerancia de la prueba y presencia de ms efectos secundarios. PAPEL DE LA HIPOXIA INTERMITENTE SOBRE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO Y LA FUNCIN MUSCULAR PERIFRICA EN PACIENTES CON SNDROME DE APNEAHIPOPNEA DEL SUEO M. Abad Arranz, P. Cejudo Ramos, C. Carmona Bernal, A. Snchez Armengol, E. Mrquez Martn, F. Capote Gil, F. Ortega Ruiz Servicio de Neumologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: El sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) se caracteriza por episodios de hipoxia intermitente durante el sueo, la cual podra influir en la funcin muscular perifrica y la capacidad de ejercicio. El objetivo del estudio fue evaluar la composicin corporal, la funcin muscular y la capacidad de ejercicio en pacientes con SAHS moderado-severo. Metodologa: Presentamos un estudio caso-control en fase preliminar. Se han incluido 26 pacientes a los que se les realiz un estudio del sueo mediante poligrafa domiciliaria. 16 pacientes fueron diagnosticados de SAHS moderado-severo (IAH> 15) constituyendo el grupo de estudio (G-1), mientras que los 53

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otros 10 sujetos (IAH<5), formaron el grupo control (G-2). Cada sujeto fue evaluado con el fin de medir: 1. La fuerza muscular por el 1RM (test de una repeticin mxima), para dos ejercicios de miembros superiores e inferiores, 2. La capacidad de ejercicio mediante el test de esfuerzo cardiopulmonar, y el test de marcha de 6 min, y 3. La composicin corporal, mediante bioimpendanciometra. Los resultados se expresan en mediana y rango intercuartil P50 (P25-P75). Resultados: Sujetos con SAHS y controles tenan una edad similar [56,5 (51,5-63) vs 51 (41-63) aos, respectivamente, ns], pero los SAHS tuvieron un ndice de masa corporal (IMC) ligeramente ms alto [30,4 (28,4 a 36,3) vs 27,5 (25,8-29,3) kg/m2, p = 0,029]. Adems, el peso graso fue significativamente mayor en los pacientes con SAHS: 31,2 [23,1-44,2] kg vs 21,4 [18,5-28,5] kg, p = 0,015, mientras que no se observaron diferencias significativas en la masa magra: 57,7 [47,7 -63,5] frente a 53,4 [41,4-66,4] kg; ns. El ndice de apnea hipopnea del sueo (IAH) fue significativamente mayor en los pacientes con SAHS: 43,8 [2463] vs 2,8 [1,2-4,8] p<0,05, al igual que el CT 90 ( tiempo acumulado de saturacin por debajo de 90% en la poligrafa respiratoria) 4,3 [2,9-18,8]% vs 0,0 [0-0]% p<0,05. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en los test de una repeticin mxima 1RMs (test de hombros) 32 [22-38]Kg vs 34 [19-40]Kg y 1 RMc (test de cuadriceps) 33 [22,5-48,5] Kg vs 36 [20-42,5]Kg. El consumo mximo de O2 (VO2Kg) tampoco mostr diferencias significativas 19,6 [15,5-23,7] vs 26,2 [18-29,1]. En cuanto a la carga mxima (Wmax %) si que se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas 69,5 [53,2-77,5]% vs 81[72,7-90,7]%, p =0,029. El test de 6 minutos no relev diferencias significativas entre ambos grupos 579 [524-613]m vs 594 [552-623]m. Conclusiones: En nuestra muestra, los pacientes con SAHS presentan una capacidad de esfuerzo alterada, siendo la capacidad aerbica la diferencia ms relevante. Sin embargo, no se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la fuerza muscular perifrica, peso o masa magra, en comparacin con los sujetos control. EFECTIVIDAD DE TRES ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS APNEAS DE SUEO D. del Puerto Garca 1, M. J. Lpez Jimnez 1, E. Badarn 1, A. Garca Guisado 1, E. Garca Ledesma 1, J. Corral Peafiel 2, J. F. Masa Jimnez 2 1 Servicio de Neumologa. H. U. San Pedro Alcntara. C54

ceres. 2 Servicio de Neumologa. H. U. San Pedro Alcntara. Cceres. CIBER Enfermedades Respiratorias Introduccin: La poligrafa respiratoria domiciliaria (PRD) puede ser una alternativa coste-efectiva a la polisomnografa (PSG) en el diagnstico y tratamiento de pacientes con alta probabilidad clnica de sndrome de apneas-hipoapneas del sueo (SAHS), pero hay controversia para generalizar su uso a un ms amplio espectro de pacientes. Objetivos: Determinar eficacia y coste de tres alternativas en el manejo del SAHS (diagnstico y tratamiento): 1. PSG para todos los pacientes (brazo PSG); 2. PRD para todos los pacientes (brazo PRD); 3. PRD para pacientes con alta probabilidad clnica de ser tratados con CPAP y PSG para los pacientes restantes. (brazo PRD electiva) Metodologa: Estudio multicntrico de 366 pacientes con probabilidad media-alta de SAHS. Todos los pacientes se realizaron PSG o PRD de forma aleatoria. Analizamos el acuerdo en diagnstico y tratamiento de las 3 alternativas para distintos puntos de corte de PRD y calculamos los costes para alternativas con eficacias iguales. Resultados: Para igual eficacia en la decisin diagnstica y teraputica, los costes en el brazo de la PSG fueron 18% mayores que en el brazo de la PRD y 20% ms que el brazo de la PRD electiva. Los costes del brazo PRD tendieron a ser ms bajos que los del brazo PRD electiva y viceversa si omitimos los costes derivados del traslado de los pacientes. Conclusiones: La PRD es significativamente ms coste-efectivo que la PSG para diagnstico y decisin teraputica en los pacientes con sospecha de SAHS. Sin embargo, no existen ventajas de coste-efectividad para realizar PRD a todos los pacientes o solo a los ms sintomticos. ADHERENCIA A UN PROGRAMA DE REHABILITACIN RESPIRATORIA V. Almadana Pacheco, C. Romero Muoz, A. Valido Morales, A. Gmez-Bastero Fernndez, J. Snchez Gmez, A. Vega Arias, T. Montemayor Rubio Servicio de Neumologa. H. Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: A pesar de los beneficios demostrados de los programas de Rehabilitacin Respiratoria (RR), estos muestran una considerable tasa de abandono y baja asistencia. Objetivos: identificar las caractersticas de los pacientes que presentan mala adheRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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rencia a un programa de RR especfico para EPOC. Metodologa: Estudio descriptivo prospectivo con inclusin consecutiva de pacientes EPOC sometidos a un programa RR en el ltimo ao (sept. 2011-12). - Criterios de inclusin: EPOC en cualquier grado sintomticos a pesar de tratamiento ptimo, exfumadores (o en programa de abandono). - Tipo de programa: mixto (10 minutos de calentamiento + ejercicios de resistencia en bicicleta durante 20 minutos y de fuerza (2S6R)) de 36 sesiones de duracin, incluyendo fisioterapia respiratoria y charlas educacionales. - Se facilita la accesibilidad en caso necesario con ambulancias para el traslado al centro. Resultados: n: 83 (Exclusin: 26, Abandono: 22, Completan programa: 35). Tasa de abandono 38,5%. - Los motivos de exclusin de pacientes fueron: se niega a acudir (13), angor inestable (1), patologa mental (2), patologa osteomuscular grave (2), escasa sintomatologa (3), no acude a realizarse pruebas de evaluacin (5). - Las causas de abandono fueron: baja motivacin (8), problemtica familiar (1), problemas de trasporte (4), enf. grave concomitante (3), xitus (3), patologa traumatolgica (2), exacerbaciones frecuentes (1). - No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que completaron el programa (C) y los que lo abandonan (A) en cuanto a sexo, edad, comorbilidades, historia tabquica, IMC, cuestionarios de calidad de vida (St. George, CRQ, CAT, HADS), nmero de exacerbaciones en el ao previo, o tratamiento empleado (OCD, VNI, CPAP, combinacin LABA+CI o teofilinas; salvo en cuanto al empleo de esteroides sistmicos (C: 2,9% vs A: 23,8; p=0,014)). Tampoco se encontr diferencia en disnea MRC, estadio GOLD, %FEV1, test marcha 6 minutos o ndice BODE. - Se encontraron diferencias en los resultados de la prueba de esfuerzo submxima (C: 9,2 min 4,7 vs A: 6,2 min 2,1; p 0,02) y los watios en la prueba de esfuerzo mxima (C: 56,5 W 22,7 vs A: 42,6 W 17,8; p=0,03). Conclusiones: 1.- La tasa de abandono fue similar a la descrita en la literatura (aproximadamente 1 de cada 3). 2.- Las causas de abandono del programa son variables, aunque la pobre motivacin y los problemas de trasporte son las ms comunes. 3.- El perfil de paciente que abandona el programa parece tener relacin con aquellos en situacin funcional ms deteriorada (peor resultado en pruebas de esfuerzo) y consumo de esteroides orales.

EFICACIA DE UN PROGRAMA DE TELEASISTENCIA PARA PACIENTES CON EPOC SEVERA (ESTUDIO PITES-EPOC) B. De Juan Rodrigo, F. Ortega Ruiz, E. Mrquez Martn, B. Valencia Azcona, C. Parra, C. Gmez Suarez, F. Jdar Snchez Unidad mdico quirrgica enfermedades respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Evaluar la eficacia de un servicio de telemedicina para la deteccin precoz de exacerbaciones de pacientes con EPOC muy evolucionados, con oxigenoterapia domiciliaria continua. Metodologa: Ensayo clnico aleatorizado con 45 pacientes EPOC y con hipoxemia severa con indicacin de oxigenoterapia continua, 21 en el grupo control (GC) y 24 en el grupo de telemedicina (GT), durante cuatro meses de seguimiento. En todos los pacientes se analizaron la calidad de vida (SGRQ) y el cuestionario EuroQol-5D, nmero de exacerbaciones, consumo de recursos sanitarios y xitus al inicio y al final del estudio. En el grupo de los pacientes telemonitorizados adems se valor la adherencia al programa y el nivel de satisfaccin, as como el de los profesionales sanitarios que participaron en el estudio. Se recogieron variables diarias domiciliarias (tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y espirometra), remitidas al call center (CC) mediante una aplicacin de triage que funciona como un sistema de semforo: la seal verde indica sin alertas clnicas, la seal ambar medidas no realizadas (desmotivacin o ausencia del domicilio) o no recibidas (CC repite las medidas bajo asistencia telefnica con cribaje tcnico o sanitario), y la seal roja alerta clnica con derivacin por el gestor de casos al especialistas o urgencias hospitalarias. La informacin del consumo de recursos sanitarios se obtuvo de los sistemas de informacin del Hospital. El GC recibi asistencia sanitaria convencional. Resultados: No existan diferencias significativas en los dos grupos al inicio del estudio. El mtodo de triage detect 40 alertas mdicas, 32 continuaron monitorizadas y 8 derivadas al neumlogo (2 ingresadas). En el GT hay una reduccin en las visitas a urgencias con 0,29 frente a GC 0,43 (P= 0,25), y una tendencia a la disminucin de los ingresos hospitalarios, el GT 0,37 frente al GC 0,14 (P=0,473). Alto grado de satisfaccin de los pacientes y buena de clnicos con una puntuacin media de 6,75 (DT 9,96). Conclusiones: En el GT se observa un descenso del nmero de urgencias hospitalarias y una tendencia no significativa a la disminucin del nmero de 55

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ingresos hospitalarios. Hay una mejora de la calidad de vida (SGRQ) mayor que en pacientes del grupo control. Buena adherencia de las mediciones TA, FC, y saturacin, pero menor para las espirometras (52% de realizacin en los das de estudio) y una elevada satisfaccin de los pacientes teleasistidos, as como buena satisfaccin/percepcin de los profesionales clnicos. CNCER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA L. Can Barroso, J. Hernndez Borge, M. C. Garca Garca, E. Molina Ortiz, A. Sanz Cabrera, F. L. Mrquez Prez, A. Castaar Jover, I. Rodrguez Blanco Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica (EPOC) es un proceso inflamatorio sistmico con manifestaciones pulmonares y extrapulmonares, incluyendo el riesgo aumentado para el desarrollo de neoplasias. La asociacin entre EPOC y cncer de pulmn es independiente de la edad o el grado de tabaquismo y se multiplica entre 2-5 veces respecto a los pacientes fumadores sin EPOC. Nuestro objetivo ha sido valorar la presencia de neoplasia (pulmonar y extrapulmonar) en una amplia cohorte de pacientes EPOC. Describir las principales caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los mismos y si existen diferencias entre los pacientes EPOC con neoplasia (pulmonar o extrapulmonar) y el resto. Metodologa: Revisin retrospectiva de una cohorte de pacientes EPOC (Criterios SEPAR) ingresados de forma consecutivas (Julio 2006-Febrero de 2011). Se establecieron tres grupos a partir de los datos incluidos en la historia clnica del primer ingreso en dicho periodo: EPOC sin neoplasia, con neoplasia pulmonar y extrapulmonar. Se recogieron mltiples variables sociodemogrficas y clnicas, incluyendo si pertenecan a un fenotipo diferenciable. Los datos fueron analizados con el programa SPSS vs 15. Resultados: Se incluyeron 486 pacientes (92% hombres, edad media 67,59,6 aos). 120 pacientes tenan cncer (24,7%): 60 pulmonar y 60 extrapulmonar. Los tipos histolgicos ms frecuentes fueron: Epidermoide 26,6%, Adenocarcinoma 19%, C. grandes 15,8% y C. transicionales 10,8%. De los extrapulmonares, las localizaciones ms frecuentes fueron: Vejiga 26,6%, Laringe 13,3%, Colon 10%, Estmago 8,3% y prstata 8,3%. Los pacientes con cncer tenan ms edad (70,97,4 vs 66,49,4 aos; p=0,005), 56

mayor grado de tabaquismo en p/ao (66,728,3 vs 58,926; p=0,02), mayor porcentaje de ingresos iniciales (61,3% vs 50,1%;p=0,035), menor diagnstico previo de EPOC (40,8% vs 53,8%; p=0,01), ms comorbilidades asociadas (89,1% vs 78,1%;p=0,01), estadio GOLD menos avanzado (GOLD IV 18% vs 30,1%), menor grado de disnea MRC (p=0,0005), y mejor FEV1% (p=0,028), PaO2 y PaCO2 (p<0,005). No se encontr relacin con la presencia de un fenotipo clnicamente diferenciable. Cuando se compararon los pacientes con cncer pulmonar y extrapulmonar, entre los primeros, fue ms frecuente (p<0,05), el diagnstico de EPOC en el actual ingreso (68,3% vs 50%; p=0,006), la ausencia de sibilantes, menos comorbilidades, menor porcentaje de obesos y mayor de desnutridos y menor nmero de pacientes en oxigenoterapia domiciliaria. Conclusiones: 1.- En nuestra experiencia encontramos neoplasias asociadas a la EPOC en un elevado porcentaje de casos (24,7%), sobre todo de origen pulmonar. 2.- Los pacientes EPOC con neoplasias fueron mayores, con un mayor nivel de tabaquismo y con ms comorbilidades asociadas pesar de lo cual estaban ms infradiagnosticados y tenan un menor grado de afectacin funcional y gasomtrica. 3.- El infradiagnstico de EPOC entre los paciente con neoplasia pulmonar fue muy elevado (68,3%). RELACIN DE NEUTRFILOS EN ESPUTO INDUCIDO Y GRAVEDAD EN PACIENTES CON EPOC C. F. lvarez Miranda, C. Soto Fernndez, J. O. Lpez Ojeda, M. Garrido Cepeda, M. Gmez Pea, E. Pay Pealver, C. Alcalde Rumayor, J. Guardiola Martnez H. U. Virgen de la Arrixaca Introduccin: El objetivo de este estudio fue determinar la relacin entre porcentaje de neutrfilos en esputo inducido, niveles de IL-6 y gravedad en pacientes con EPOC fenotipo bronquitis crnica. Metodologa: Se estudiaron un total de 21 pacientes con diagnstico de EPOC fenotipo bronquitis crnica y 20 individuos sanos (grupo control). Todos los pacientes estuvieron libres de agudizaciones en los 3 meses previos al estudio. Las muestras de esputo fueron obtenidas de acuerdo con las recomendaciones de las guas internacionales. Se recogieron los datos de variables demogrficas, clnicas y analticas en una
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tabla diseada para tal fin. Se determinaron niveles de IL-6 por RIA y a todos se les realiz espirometra pre y post-broncodilatador, difusin de CO y determinacin de ndice BODE siguiendo las guas de la ATS. Se realiz anlisis de variables cualitativas y cuantitativas mediante el programa estadstico SPSS 15.0 para Windows. Se consider significativa una p<0,05. Resultados: La edad media del grupo EPOC fue de 63,15 7,25 aos, su IMC fue de 27,7 3,79 kg/ m2, el FEV1 de 43,82 12,06, el FEV1/FVC de 46,7 9,67. Los niveles de IL-6 de 30,31 3,86, encontrando diferencias estadsticamente significativas de estos parmetros, respecto al grupo control. La correlacin de Pearson mostr r = -0,338 para neutrfilos respecto a FEV1. Conclusiones: El mayor porcentaje de neutrfilos en esputo de pacientes con EPOC fenotipo bronquitis crnica se asocia a un peor estado clnico, peor FEV1 e ndice BODE. BIOPSIA PULMONAR: INFLUYE EL CIRUJANO DE TRAX EN EL TRATAMIENTO? F. Czar Bernal, N. Pinos Vlez, P. Carmona Soto, G. Ziga Snchez, M. Congregado Loscertales, J. Loscertales Abril Servicio de Ciruga Torcica. H. U. Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) representa un grupo heterogneo de enfermedades pulmonares que suponen un gran reto diagnstico y teraputico. En muchas ocasiones para llegar a su diagnstico es necesario recurrir a la biopsia pulmonar quirrgica, pero una vez diagnosticado se va a cambiar la actitud teraputica? El objetivo de este estudio es mostrar nuestra experiencia en dicha patologa y analizar si existe cambio o no de tratamiento tras la biopsia pulmonar. Metodologa: Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes sometidos a biopsia pulmonar quirrgica en el Servicio de Ciruga Torcica del Hospital Universitario Virgen Macarena en los ltimos 10 aos. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, ndice de masa corporal (IMC), riesgo anestsico segn la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), tipo de intervencin, tiempo quirrgico, estancia postoperatoria, morbi-mortalidad asociada al proceso, diagnstico histolgico de las muestras, tratamiento previo y tratamiento postquirrgico. Los estudios estadsticos pertinentes se llevaron a cabo con el SPSS 15.0 mostrando las variables continuas como medias y comparando el tratamiento pre y postquirrRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

gico con el test de McNemar para muestras apareadas (significacin p<0,05). Resultados: La biopsia pulmonar se realiz en 68 hombres (61,26%) y 43 mujeres (38,73%) con una media de edad de 54,5 aos (rango 19-82). Todos los pacientes contaban con Tomografa Axial Computarizada segn la cual se eligi la zona a biopsiar. 3 pacientes presentaban un ASA de I (2,7%), 47 un ASA II (42,34%), 57 un ASA III (51,35%) y 4 con ASA IV (3,60%). En 109 casos (98,19%) la biopsia pulmonar se realiz por videotoracoscopia y en 2 ocasiones por toracotoma anterolateral (1,8%). Lateralidad prevalente derecha en 76 pacientes (68,46%) frente a 35 izquierdas (31,53%). El tiempo quirrgico medio fue de 42 min (rango 15-76) con una estancia media postoperatoria de 3,2 das (rango 1-23). Morbilidad en 10 pacientes (9%) y mortalidad nula. Se obtuvo diagnstico histopatolgico en 109 ocasiones (98,2%), siendo la fibrosis pulmonar idioptica la histologa ms frecuentemente encontrada en 53 pacientes (47,74%). El tratamiento administrado a los pacientes se modifico en 87 ocasiones (78,4%) mientras que no vari en 24 pacientes (21,6%) siendo este resultado estadsticamente significativo segn el test de McNemar (p=0,00). Conclusiones: La biopsia pulmonar quirrgica por videotoracoscopia es un mtodo seguro y eficaz para el diagnstico de pacientes con EPID que no hayan podido ser diagnosticadas con anterioridad por mtodos menos agresivos, contando con un alto rendimiento diagnstico y alterando las pautas de tratamiento, conforme al diagnstico anatomopatolgico, en un alto porcentaje de casos. RESECCIN DE ADENOMAS PARATIROIDEOS MEDIASTNICOS S. Sevilla Lpez 1, F. Hernndez Escobar 2, C. F. Giraldo Ospina 2, F. Quero Valenzuela 2, C. I. Bayarri Lara 2, J. Ruiz Zafra 2, A. Snchez-Palencia Ramos 2, A. Cueto Ladrn de Guevara 2 1 Servicio de Ciruga Torcica C. H. Ciudad de Jan. 2 Servicio de Ciruga Torcica H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: Los adenomas paratiroideos mediastnicos son tumores raros presentndose en esta localizacin en el 1-2% de los casos. Su tratamiento de eleccin es quirrgico, describindose en la literatura distintos abordajes dependiendo de la localizacin y experiencia del cirujano. Las tcnicas de Medicina Nuclear son muy tiles para el cirujano al permitir su correcta localizacin, tanto preoperatoria como intraope57

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ratoria, as como para la confirmacin de su reseccin. Metodologa: Estudio descriptivo retrospectivo de los adenomas paratiroideos mediastnicos resecados en el servicio de Ciruga Torcica del H. U. Virgen de las Nieves entre 2001 - 2012. Variables: edad, sexo, clnica, localizacin en mediastino, ciruga previa, vas de abordaje, tamao, tcnicas de Medicina Nuclear empleadas, hipocalcemia posquirrgica, tratamiento actual con calcio. Resultados: 3 casos: 2 mujeres y 1 hombre. Edad: 52, 63 y 75 aos. Clnica: todos los pacientes presentaban hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia en el momento del diagnstico, en todos la gammagrafa con 99mTc-Sestamibi fue positiva. Localizacin: 2 en mediastino medio y 1 en mediastino anterior. Ciruga previa: en 1 caso se haba realizado paratiroidectoma diagnosticndose la recidiva por persistencia de hipercalcemia. Abordaje quirrgico: 1 mediastinoscopia, 1 videotoracoscopia y 1 esternotoma. Tamao: 0.9, 3 y 4 cm. Tcnicas de Medicina Nuclear: en 1 caso se precis de sonda gammadetectora para su localizacin. En todos los casos se monitorizaron los niveles de PTH intraoperatorios confirmndose en todos ellos una disminucin de sus niveles mayor del 50%. Se tomaron tres muestras: basal y a los 5 y 10 minutos de la reseccin, confirmndose en los tres pacientes una disminucin de sus niveles mayor del 50%. Todos presentaron hipocalcemia posquirrgica y actualmente todos precisan de suplementos de calcio oral. Conclusiones: 1.- Distintas vas de abordaje pueden ser utilizadas con xito para conseguir su recesin completa. 2.- La sonda gamma-detectora y la monitorizacin intraoperatoria de PTH son de gran ayuda para el cirujano durante la extirpacin del adenoma paratiroideo al informar de la eficacia del tratamiento quirrgico. 3.- Se recomienda un control estrecho de las cifras de calcio tras la ciruga al ser muy frecuente la hipocalcemia posoperatoria. FENESTRACIONES DIAFRAGMTICAS EN MUJERES CON NEUMOTRAX RECIDIVANTE F. Hernndez Escobar 1, S. Sevilla Lpez 2, F. Quero Valenzuela 1, C. F Giraldo Ospina 1, C. I Bayarri Lara 1, A. Snchez-Palencia Ramos 1, F. J Ruiz Zafra 1, A. Cueto Ladrn de Guevara 1 1 Servicio de C. Torcica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2 Servicio de C. Torcica. Complejo Hospitalario ciudad de Jan. Jan 58

Introduccin: Las fenestraciones diafragmticas (FD) es un hallazgo infrecuente que se ha descrito como causa de neumotrax espontneo catamenial, junto a otras, producido por el paso de aire desde el aparato genital en los das cercanos a la menstruacin. El objetivo del trabajo es conocer la presencia de recidiva de neumotrax espontneo en mujeres con fenestraciones diafragmticas e intervenidas por videotoracoscopia. Metodologa: Estudio prospectivo de seguimiento de al menos 24 meses de una cohorte de 6 mujeres que presentaban fenestraciones diafragmticas derechas observadas durante la videotoracoscopia realizada para tratamiento de neumotrax recidivante. As mismo, se analizaron las siguientes variables: edad, hallazgos operatorios, tcnica quirrgica, amenorrea farmacolgica posterior, recidiva y postoperatorio. Resultados: Edad media 40.83 (38-47). Hallazgos operatorios: en la mitad de los casos parnquima distrfico asociado a fenestraciones diafragmticas, resto slo fenestraciones. Tcnica quirrgica: 2 casos sellado con cola de fibrina, 1 caso con cola de fibrina y talco, 2 casos con cola de fibrina y reseccin atpica de vrtice y 1 caso con fibrina, talco y reseccin atpica del segmento VI. Amenorrea farmacolgica en 4 de ellas. 2 casos de recidiva posquirrgica (slo 1 necesit drenaje). Postoperatorio: normal excepto 1 caso que se prolong el ingreso por fugas areas. Conclusiones: 1.- Las pacientes con fenestraciones diafragamticas tienen una tasa de recidiva alta a pesar de diferentes tratamientos. 2.- El uso de cola de fibrina para el sellado de FD, asociado o no a talco puede ser til para el tratamiento de los NC. 3.- Las FD pueden ir asociadas a alteraciones parenquimatosas, lo que obliga a la exploracin minuciosa del parnquima durante la ciruga para valorar reseccin de parnquima patolgico. 4. Sera necesario realizar estudios multicntricos que nos ayuden a conocer la implicacin de las fenestraciones diafragmticas junto a otras causas en la etiopatogenia del neumotrax catamenial. MARCADORES INFLAMATORIOS DE DISFUNCIN ENDOTELIAL EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA L. Jara Palomares 1, M. Ferrer Galvn 1, T. Elas Hernndez 1, V. Snchez Lpez 2, R. SnchezOro Gmez 1, R. Morillo-Guerrero 1, E. Prez 3, R. Otero-Candelera 1
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Neumologa. Unidad Mdico Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Bioqumica. H. U. Virgen del Roco-Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Sevilla. 3 Neumloga. Servicio de Urgencias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Investigar si los pacientes con ETV presentan diferencias en la cuantificacin de marcadores inflamatorios de disfuncin endotelial (IL-6 y IL8). Metodologa: Pacientes con ETV aguda sintomtica de cualquier causa en los que, a los 3 meses de seguimiento, se les realiz una determinacin de IL-6 e IL-8. Los pacientes con ETV los dividimos en 3 grupos segn la etiologa del evento: 1) ETV idioptico, 2) ETV 2 a cncer, 3) ETV 2 a otra causa. Resultados: La muestra fue de 77 pacientes. La distribucin de los pacientes segn la etiologa de la ETV fue la siguiente: ETV idioptico (n=40), ETV 2 a cncer (n=26), ETV 2 a otra etiologa (n=11). La mediana de IL-6 para cada uno de los grupos fue: ETV idioptica (2,96 pg/ml), ETV 2 a cncer (3,87 pg/ml) y ETV 2 a otra etiologa (2,30 pg/ml). La mediana de IL-8 para cada uno de los grupos fue de 0,00 pg/ml. Cuando comparamos las dos determinaciones en los 3 grupos observamos como no hay diferencias significativas entre ellos, aunque exista cierta tendencia a la significacin estadstica en la determinacin de IL-6 (p=0,054). Conclusiones: Los marcadores inflamatorios de disfuncin endotelial (IL-6 y IL8) no mostraron diferencias significativas en los tres grupos, aunque un incremento de la muestra podra evidenciar diferencias de la IL-6 entre los tres grupos. A los tres meses de tratamiento los niveles medios de IL-8 son indetectables en los 3 grupos.
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TIMECTOMIA VIDEOTORACOSCPICA C. F. Giraldo Ospina, F. Hernndez Escobar, F. Quero Valenzuela, C. Bayarri Lara, F. J. Ruiz Zafra, A. Snchez Palencia Ramos, A. Cueto Ladrn de Guevara Servicio de Ciruga Torcica. H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: La ciruga videotoracoscpica (VTC) del timo es una tcnica novedosa que ha proporcionado la posibilidad de realizar una reseccin radical con una tcnica menos invasiva, menor agresin quirrgica, una recuperacin temprana y en consecuencia disminucin de la morbilidad y mortalidad. Es una de las mejores opciones hoy en da en el aborRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

daje de la patologa del mediastino anterior. Objetivos: Describir las caractersticas quirrgicas (abordaje quirrgico videotoracoscpico, diagnsticoteraputico) y anatomopatolgicas de los pacientes intervenidos de lesiones tmicas en nuestro servicio. Metodologa: Anlisis descriptivo retrospectivo de los casos de patologa del timo diagnosticados e intervenidos quirrgicamente por videotoracoscopia entre Julio 2009 a Octubre 2012. Se registraron variables demogrficas, indicacin quirrgica, tcnica quirrgica, la asociacin con Miastenia Gravis (MG), lado del abordaje quirrgico, predominio en la ubicacin de la lesin tmica, anatoma patolgica (AP), das de estancia hospitalaria, complicaciones y mortalidad. Resultados: Se identificaron 15 casos de reseccin quirrgica del timo por VTC de los cuales 7 son hombres y 8 mujeres. Edad media: 47,8 aos (rango 23-70). La tcnica empleada fue la timectoma videotoracoscpica unilateral con 3 puertas de entrada y insuflacin de CO2. Abordaje quirrgico derecho 8 y 7 izquierdos, al igual que de la localizacin de la lesin tmica con predileccin derecha en 8 casos y 7 izquierda. En ninguno de los casos se presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento, ni mortalidad. Estancia hospitalaria en das: una media de 3,3 das (rango 2-5). 5 casos (33,3%) se asociaron con MG, de los cuales estn en grado I (20%), IIA (20%), IIB (60%) segn la clasificacin de Osserman; los otros 10 casos fueron hallazgos radiolgicos. A.P: el ms frecuente fue la Hiperplasia Tmica (40%), seguida del Quiste Tmico (33,3%), Timoma: tipo mixto AB (13,35%), tipo B2, cortical (6,6%), tipo B3, epitelial (6,6%) segn la OMS. 1 de los casos de timoma se asocio con MG, ninguno de los casos presento recidiva tumoral, con seguimiento de 3 a 18 meses. Conclusiones: 1.- La videotoracoscopia es una tcnica eficaz y segura en el tratamiento de la patologa tmica. 2.- Los tumores tmicos pueden ser tratados con buenos resultados iniciales con videotoracoscopia. 3.- El abordaje videotoracoscpico permite una menor estancia hospitalaria, escasas complicaciones y nula mortalidad. BSQUEDA DE CASOS DE TUBERCULOSIS EN UNA UNIDAD DE NEUMOLOGA C. Morales Garca 1, J. Parra Ruiz 2, J. M. Gmez Vida 3, A. Amzouz Amzouz 1, J. Hernndez Quero 2 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. 2 Servicio de Medicina Interna. H. U. San Cecilio. Granada. 3 Servicio de Pediatra. H. Santa Ana. Motril 59

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Introduccin: La incidencia de la tuberculosis (TB) est disminuyendo a nivel mundial. La disminucin de casos nuevos puede significar control de la TB o ser reflejo de las pocas acciones de bsqueda, de la no sospecha por parte del clnico y de la deficiencia en el registro. La bsqueda de casos es importante ya que los casos diagnosticados y/o declarados al sistema de vigilancia pueden representar slo una pequea fraccin (la punta del iceberg) del nmero total de casos existentes. En 1999 la Unidad de Neumologa del rea Sur de Granada (ASG) puso en marcha un programa de control de TB que inclua: 1) bsqueda de TB a todos los pacientes con sntomas respiratorios de ms de 2-3 semanas de duracin o hemoptisis de cualquier duracin, 2) obtencin de muestras de secreciones bronquiales para estudio de TB en todas las fibrobroncoscopias (FBC) realizadas por cualquier indicacin, 3) seguimiento de los casos de TB a los 1,2,4 y 6 meses hasta finalizacin de tratamiento. El objetivo de este estudio ha sido conocer las caractersticas epidemiolgicas de la TB en el ASG y la eficacia del programa de control implantado. Metodologa: Estudio prospectivo de todos los casos de TB diagnosticados en el ASG durante el perodo 2003-2010. Se recogi informacin de la historia y entrevista clnicas. Se incluyeron como caso los pacientes que cumplieran uno de los siguientes criterios: a) cultivo de Lowenstein y/o PCR positivos para M. tuberculosis, b) diagnstico anatomo-patolgico compatible con TB y c) caso clnico-radiolgico compatible con TB a juicio del mdico y con prescripcin de tratamiento antituberculoso. Se consider bacilfero al paciente con baciloscopia de esputo positiva. Se utilizaron los programas IBM SPSS Statistics 19. Se calcularon las incidencias de TB y las frecuencias absolutas y relativas de las variables ms relevantes. Resultados: Se diagnosticaron 319 casos de TB, 272 (85,2%) pulmonares (TBP). La incidencia de TB del perodo de estudio fue 27,5 por 100.000 habitantes. La incidencia de TBP fue 23,8 y de TBP bacilfera 9,3. El porcentaje de casos bacilferos fue del 39,1%. El 21,3% de las TBP tena cavitacin y el 8,4% tena radiografa normal. El 45,4% de los bacilferos tena cavitacin y el 4,9% de los no bacilferos. Los sntomas ms frecuentes fueron tos (87,5%) y expectoracin (79%); el 9,2% de TBP estaban asintomticos. El diagnstico fue bacteriolgico en 96,3% de las TBP. El xito teraputico fue 83,7% en TB y 90% en TBP bacilfera. La mortalidad por TB fue del 0,6%. Conclusiones: La incidencia de la TB en el ASG es mayor que la espaola pero el porcentaje de bacilferos y de cavitacin es menor, indicando un diagnstico ms precoz, resultado de la bsqueda de casos. El 60

porcentaje de bacilferos del total de TB con cultivo positivo es inversamente proporcional al control de la TB y parece mejor indicador de control que la tasa de incidencia. Un porcentaje de no bacilferos alto indica deteccin de ms casos antes de que sean contagiosos. EVALUACIN DE LA UTILIZACIN DE UNA CONSULTA DE DIAGNSTICO RPIDO DE CNCER DE PULMN. NUESTRA EXPERIENCIA DE UN AO L. Can Barroso, A. Castaar Jover, J. A. Gutirrez Lara, M. C. Garca Garca, I. Rodrguez Blanco, J. Hernndez Borge, E. Molina Ortiz, F. L. Mrquez Prez Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz. Introduccin: La complejidad de la atencin de los pacientes con cncer de pulmn ha aumentado en los ltimos aos. Algunos servicios de neumologa han incorporado en sus prestaciones sanitarias, como alternativa a la hospitalizacin, consultas de diagnstico rpido de cncer de pulmn para reducir el tiempo diagnstico e iniciar antes el tratamiento. Nuestro objetivo ha sido estudiar las caractersticas de los pacientes derivados a nuestra consulta de diagnstico rpido de cncer de pulmn. Asimismo evaluar el tiempo que transcurre desde la primera visita del paciente hasta el diagnstico o hasta que se deriva a otros servicios. Metodologa: Estudio retrospectivo de pacientes derivados a una consulta de diagnstico rpido de cncer de pulmn durante un perodo de un ao y medio (marzo de 2011 a octubre de 2012). Mediante la revisin de historias clnicas se estudi la presencia de comorbilidades: HTA, Diabetes, dislipemia, cardiopata, EPOC y estadio de la GOLD en el momento de la primera visita y antecedente de cncer. Se recogieron variables sociodemogrficas, tabaquismo (paquetes/ ao), necesidad de ingreso, servicio de procedencia y de derivacin final, pruebas diagnsticas realizadas, mtodo por el que se llega al diagnstico y diagnstico definitivo. El anlisis se realiz con el programa SPSS vs 17. Resultados: Se incluyeron 154 pacientes (82,5% varones, edad media 62,612,1 aos). Un 41,6% tena HTA, 18,8% diabticos y 25,3% dislipemia. El 24,7% de los pacientes tena cardiopata siendo la cardiopata isqumica la ms frecuente (7,1%). Un 38% tenan antecedente de cncer (54% extrapulmonar). Un 80,8% eran exfumadores o fumadores con un IPA de 46,61 25,6. El 27,9% de los pacientes estaban diagnosticados de EPOC en el momento de la primera conRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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sulta. El 23,4% procedan de consultas externas de neumologa y un 21,4% procedan de Oncologa Mdica. El motivo de consulta ms frecuente fue el estudio del ndulo pulmonar solitario (40,9%). Se lleg al diagnstico fundamentalmente por broncoscopia (14,9%). En un 54% de los casos el diagnstico fue de neoplasia (25,3% primitiva de pulmn) siendo el Adenocarcinoma el ms frecuente (7,1%). Un 32,5% de los pacientes fueron derivados para seguimiento en consultas de neumologa, un 26,6% a oncologa mdica y un 21,4% a ciruga torcica. El tiempo medio desde la primera visita hasta el alta fue de 2,4 5,8 meses. Un 21,4% de los pacientes precisaron ingreso sobre todo para la realizacin de PAAF con una estancia hospitalaria media de un da. Previamente a la existencia de esta consulta, la estancia media hospitalaria de los pacientes para estudio de cncer de pulmn era de 15,35 das. Conclusiones: 1.- Un porcentaje elevado de nuestros pacientes tenan alguna comorbilidad y un 38% antecedente de cncer. 2.- La mayora eran fumadores o exfumadores. 3.- La media de edad es menor que en estudios similares. 4.- La implantacin de la consulta de alta resolucin de cncer de pulmn supone una reduccin importante en los das de ingreso hospitalario. DECORTICACIN PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA N. Pinos Vlez, P. Carmona Soto, F. Cozar Bernal, G. Gallardo Valera, R. Jimnez, M. Congregado Loscertales, J. Loscertales Abril Servicio de Ciruga de Trax. H. U. Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: La decorticacin es el tratamiento de la paquipleuritis/empiema, que producen falta de expansin pulmonar a pesar del tratamiento mdico. Esta ciruga conlleva largas estancias hospitalarias adems del dolor posquirrgico producido por las grandes toracotomas realizadas. En la era de la ciruga mnimamente invasiva, lo que se pretende es disminuir los efectos negativos de las grandes incisiones, sin restar la eficacia del tratamiento. Presentamos la experiencia de decorticaciones pleurales en nuestro Servicio, en el periodo 2000-2012, comparando la va de abordaje convencional (toracotoma posterolateral) con la videotoracoscopia. Metodologa: Se realiz un estudio retrospectivo comparativo de los casos intervenidos de decorticacin pleural de Enero de 2000 a Diciembre de 2012.
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Se analizaron las variables: edad, sexo, localizacin, tiempo de intervencin, vas de abordaje, tiempo de hospitalizacin y complicaciones. Comparamos el grupo a los que se realizo la decorticacin por videotoracoscopia, frente a las que se llevaron a cabo por toracotoma, determinando la significacin estadstica existente entre los grupos con el t-student. Resultados: Se intervinieron 63 casos (46 hombres y 17 mujeres), con una edad media de 54 10 aos. La localizacin ms frecuente fue la derecha en el 70,17% y la izquierda en el 29,83%. El abordaje fue por toracotoma 57,3% y por VT 42,6% (3 se convirtieron a convencional por adherencias). El diagnstico fue benigno en 60 pacientes (Pleuritis) y maligno en 3 (Mesotelioma). La media del tiempo quirrgico fue 123 min (convencional 121min, VT 133,8min), con una estancia hospitalaria media de 9 das (convencional 11,4 das, VT 7,8 das). La morbilidad peri operatoria fue de 22,8% (Fuga area persistente 6, atelectasia 3, cmara apical 2, Dehiscencia de la herida 2, Otras 2), de los cuales 9 fueron intervenidos por Toracotoma y 5 por VT. Al comparar los resultados de los dos grupos, se obtuvo un valor p 0,9 al comparar el tiempo de intervencin, de p 0.55 en das de hospitalizacin y de p 0,1 en nmero de complicaciones, por lo que no hay significacin estadsticas para ninguna de las variables. Conclusiones: De nuestro trabajo podemos concluir que la mayora de pacientes a los que se realizan decorticacin, presentan una patologa benigna, siendo la va de abordaje ms utilizada la toracotoma. Sin evidenciarse diferencia entre el tiempo quirrgico, los das de hospitalizacin y el nmero de complicaciones, entre los tipos de abordaje, por lo que se debera intentar realizar ciruga mnimamente invasiva en todos los casos, pues no altera las principales variables, sumndose las ventajas de la ciruga toracoscopica. EXPERIENCIA TRAS 7 AOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA CONSULTA MONOGRFICA DE ATENCIN A POSTEXPUESTOS A INHALACIN DE AMIANTO EN HOSPITAL DE PRIMER NIVEL F. Romero Valero, M. Snchez Bommatty, M. Merino Snchez, A. Arnedillo Muoz, A. Len Jimnez Servicio de Neumologa. H. U. Puerta del Mar. Cdiz Introduccin: Es conocida la prevalencia de postexpuestos a inhalacin de fibra de amianto en nuestra zona sanitaria (Cdiz-San Fernando), que estimamos 61

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en, al menos, 10.000. Desde enero de 2006 se abre la consulta de Neumologa para atencin a los postexpuestos, con o sin patologa conocida. En esta consulta se realiza atencin clnica integral, como indica el Proceso Asistencial Integrado de Atencin a los Postexpuestos a la fibra de Amianto (PAI-A), adems de la recogida de datos para registro administrativo. Metodologa: Se realiza estudio retrospectivo a partir de los registros realizados desde enero de 2006 en la consulta. Los registros son los indicados por el Plan Nacional de Atencin a postexpuestos a amianto (2006), que se siguen en el PAI-A, implantado a partir de enero de 2010. Resultados: Se han estudiado 606 postexpuestos. (59-2006, 105-2007, 52-2008, 33-2009, 58-2010, 1432011, 156-2012), de los que 478 (78%) haban trabajado en Astilleros (Navantia), la mayora con exposicin intensa (441, 72%), 79 (13%) fueron trabajadores activos. En todos los casos se realiz radiografa de trax y espirometra en 517 (85%) de los postexpuestos, adems de otras pruebas complementarias. La patologa mas prevalente fueron las placas pleurales aisladas (270, 44%). Se registraron 18 casos de asbestosis (2%), 31 mesoteliomas (5%), 61 (10%) de cncer de pulmn, y 331 otras patologas (generalmente EPOC), 94 (15,5%) no presentaron patologa alguna. La mayora de los post expuestos eran ex-fumadores (391, 64%), 130 (21%) fumadores activos, y 65 (10%) nunca haban fumado. En 27 casos (4%) con signos radiogrficos de clara exposicin, no se reconoci contacto laboral con amianto. De los 606, 600 eran varones. Los casos de mesotelioma fueron registrados, pero no incluidos en el programa de seguimiento, as como tampoco la mayora de los diagnosticados de cncer de pulmn. Conclusiones: Se aprecia el nmero creciente de postexpuestos incluidos, sobre todo a partir de enero de 2011. La patologa ms prevalente fueron las placas pleurales aisladas. Como adems de valorar a los postexpuestos de primera vez, que en 2012 fueron 156, se realizan las correspondientes revisiones (al menos 1 anual), se deben aadir 250 revisiones en 2012. Debemos apuntar, que en una zona de alta prevalencia de postexpuestos a amianto, la estructura de atencin propuesta por el PAI-A produce un nmero tan elevado de citas, que resulta de difcil manejo, por lo que sera necesario realizar un protocolo de adaptacin, que incluya la salida del proceso en determinadas circunstancias, que podran ser los postexpuestos de edad avanzada ya revisados.

FACTORES ASOCIADOS CON PRESIN ARTERIAL PULMONAR ELEVADA EN LAS ECOCARDIOGRAFA DE SEGUIMIENTO TRAS UNA EMBOLIA PULMONAR M. Ferrer Galvn 1, R. Otero Candelera 1, T. Elas , L. Jara 1, J. Trujillo-Santos 2, L. Bertoletti 3, D. Nauffal Manzur 4, M. Monreal Bosch 5 1 Unidad Mdico-quirrgica de enfermedades respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 H. G. U. Santa Luca. 3 C. H. U. de St-Etienne. 4 H. U. La Fe. Valencia. 5 Coordinador Grupo Tromboembolismo FEMI. Interna del H. Germans Tras i Pujol de Badalona. Barcelona Introduccin: Los factores que se asocian con una presin sistlica de la arteria pulmonar elevada (PAPs) en pacientes con un episodio previo de embolia pulmonar (EP) no son bien conocidos. Metodologa: Se utiliz la base de datos del Registro RIETE para identificar los factores asociados con el hallazgo de niveles PAPs 50 mm Hg en la ecocardiografa transtorcica, en 557 pacientes con un episodio previo de EP aguda sintomtica. Resultados: Sesenta y dos pacientes (11,1%, IC 95%: 8,72-14,1) tenan niveles PAPs 50 mmHg. Este grupo de pacientes eran en su mayora mujeres, de edad avanzada y con antecedentes de enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o varices en las piernas a diferencia del grupo con niveles de PAP < 50 mm Hg. Durante el evento ndice de la EP se observ adems que tenan con ms frecuencia antecedentes de inmovilidad reciente, y ms probabilidades de presentarse con hipoxemia, aumento de los niveles de PAPs, fibrilacin auricular, o bloqueo de rama derecha. En el anlisis multivariante se observ que las mujeres de edad 70 aos (hazard ratio [HR]: 2,0, IC 95%: 1,0 hasta 3,7), enfermedad pulmonar o cardiaca crnica (HR: 2,4, IC 95%: 1.3 a 4.4), fibrilacin auricular en el momento de presentacin de la EP (HR: 2,8, IC 95%: 1.3 a 6.1) o presencia venas varicosas (HR: 1,8; IC del 95%: 1,0 a 3,3) tenan ms frecuentemente asociados niveles elevados de PAPs. La enfermedad cardiaca crnica, la presencia de venas varicosas, y la fibrilacin auricular fueron predictores independientes en las mujeres; mientras que la enfermedad cardaca crnica, la fibrilacin auricular, bloqueo de rama derecha o un patrn S1Q3T3 en el electrocardiograma fueron predictores independientes en los hombres. Conclusiones: Las mujeres con 70 aos tienen ms probabilidad de tener la PAPs elevada despus de un episodio de EP que los hombres. Otras variables que influyen en este riesgo parecen diferir segn el gnero.
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PAPEL DEL ESTADO NUTRICIONAL Y LA ACTIVIDAD FSICA SOBRE LOS MARCADORES DE SALUD SEA M. Abad Arranz 1, S. Tejero Garca 2, L. Carrasco Hernndez 1, P. Cejudo Ramos 1, R. Garca Jimnez 3, M. A. Girldez 2, E. Quintana Gallego 1 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 3 Servicio de Medicina Nuclear. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: El estado nutricional y la funcin pulmonar predicen el pronstico de los pacientes afectos de Fibrosis Qustica (FQ). Nuestro objetivo fue evaluar la relacin entre el estado nutricional, la actividad fsica y los indicadores de salud sea (densidad mineral sea y marcadores de remodelado seo), en adolescentes y adultos con Fibrosis Qustica. Metodologa: Se realiz un estudio analtico transversal en el que se incluyeron 50 pacientes mayores de 16 aos diagnosticados de FQ, clnicamente estables y que no haban sido sometidos a trasplante pulmonar. La actividad fsica fue medida mediante un acelermetro porttil. La tolerancia al ejercicio se midi mediante el test cardiopulmonar de ejercicio mximo y el test de marcha de 6min (6MM). La densitometra de doble energa (DXA) se emple para medir la DMO de la columna lumbar, cadera y cuerpo completo. Se determin la albmina srica, la 25-hidroxivitamina D, la vitamina K, la hormona paratiroidea, y los marcadores del metabolismo seo (PINP, PICP, FAO, catepsina K y cross-laps). Resultados: La serie estaba compuesta por 23 hombres y 27 mujeres con FQ (edad 24,4 (5.9) aos). Los pacientes tenan un FEV1 medio de 60.4% (28.55%) y un IMC de 20,6 (2,7) kg/m2). La distancia media en 6MM fue 633,3 (74,5) m y el VO2max alcanzado fue 70,9 (17,7)%. La media de los pasos medios fue 8.173,8 (3.776,2). Los marcadores de remodelado seo presentaron un desequilibrio a favor de la resorcin sea. La DMO del cuello femoral se asoci significativamente con el tiempo diario dedicado a la actividad fsica leve (> 3 MET, r = 0,69, p 4,8 METs, r = 0,74, p 7,2 METs, r = 0,31, p = 0,029). Se observ una asociacin positiva entre la fosfatasa alcalina sea y VO2 max (r = 0,3, p = 0,036). Conclusiones: En nuestra serie, existe desequilibrio entre los marcadores de remodelado seo a favor de la resorcin, pero el ejercicio fsico se relaciona con la formacin sea. El IMC y el tiempo dedicado a la actividad fsica moderada, son predictores significativos de la DMO del cuello femoral en pacientes con FQ.
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VALIDACIN NACIONAL DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS: EVALUACIN PSICOMTRICA DEL QUALITY OF LIFE-BRONCHIECTASIS SPAIN VERSION 3.0 A. Muoz, F. Espldora, C. Olveira, R. Girn, M. A. Martnez-Garca, M. Vendrell, G. Muoz, G. Olveira Servicio de Neumologa. H. R. U. Carlos Haya. Mlaga Introduccin: Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteracin del epitelio ciliar e inflamacin crnica de la pared. Presentan un curso crnico con exacerbaciones infecciosas de repeticin y deterioro de la funcin pulmonar y de la calidad de vida (CVRS). La aplicacin de cuestionarios validados de CVRS como el Cuestionario Respiratorio de St. George, (SGRQ) o el cuestionario revisado de fibrosis qustica (CFQR) permiten valorar la percepcin de gravedad desde la perspectiva del paciente. Estos cuestionarios no son especficos para su utilizacin en pacientes con BQ y tiene algunas limitaciones en BQ no FQ. Por tanto, nuestro objetivo es validar un cuestionario de calidad de vida diseado especficamente para pacientes con BQ no FQ que ha sido traducido recientemente para su aplicacin en Espaa (QOL-B Spain V 3.0). Metodologa: Estudio multicntrico y transversal. Se utilizaron como medidas del estado de salud: parmetros clnicos, microbiolgicos, radiolgicos, espiromtricos, antropomtricos y el SGRQ. Se calcularon la consistencia interna y correlacin tems-escala, la validez concurrente, la convergencia del SGRQ, la validez predictiva, la reproductibilidad y la sensibilidad al cambio. Pii y Beca Separ 2012. Resultados: Se reclutaron 207 pacientes con BQ no FQ mayores de 16 aos, clnicamente estables. Edad media 57,2 aos (17-86); 62,8% mujeres; Bhalla 11,53 (SD: 7,39) y el FEV1%, 68,3% 22,2 (15 -123%). 161 pacientes estables repitieron los test a los 15 das y 80 que se agudizaron en los 6 meses posteriores a la inclusin. Las correlaciones test re-test para todas las dimensiones del cuestionario fueron significativas con un coeficiente r de Spearman entre 0,71 y 0,81. El rango del coeficiente de correlacin intraclase fue de 0,68-0,88. En 36 de los 37 tems se observ una correlacin ms alta con la escala que pretenda medir que con cualquiera de las otras. Todas las puntuaciones de las dimensiones del QOL-B, excepto la de carga de tratamiento, discriminaban de forma significativa entre pacientes con obstruccin al 63

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flujo areo muy severa, severa, moderada o leve. Todas las dimensiones cumplen con los estndares de efecto suelo, pero no para el efecto techo (slo 4 de las 8). Las puntuaciones de todos los dominios se correlacionaron de forma negativa y significativa con las puntuaciones del SGRQ. Observamos buenas correlaciones entre las puntuaciones de los dominios del QOL-B Spain V 3.0 y diferentes variables (clnicas, espiromtricas, radiolgicas y antropomtricas), salvo funcionamiento emocial, entre el momento basal y el inicio de la agudizacin, demostrando una adecuada sensibilidad al cambio en la subescala sntomas respiratorios. Conclusiones: 1.- El cuestionario QOL-B Spain V 3.0 es vlido y fiable para su aplicacin en Espaa. 2.- Permite diferenciar adecuadamente los distintos grados de severidad de la enfermedad, es reproducible y tiene buena sensibilidad al cambio. IMPACTO DE LAS LEYES ANTITABACO SOBRE EL CONSUMO DE CIGARRILLOS EN ESTUDIANTES DEL CAMPUS UNIVERSITARIO DE JEREZ A. Garca Cuesta 1, J. Rojas Villegas 2, A. Carolina Monts 2, R. Carmona 2, M. Fernndez del Barrio 3 , J. G. Soto Campos 2 1 Tcnico de Promocin de la Salud. Distrito Jerez Costa Noroeste. 2 U. G. C. de Neumologa y Alergia. H. de Jerez. 3 Direccin Mdica. Distrito Jerez Costa Introduccin: El consumo de tabaco en la poblacin adolescente sigue siendo elevado en Espaa segn la encuesta domiciliaria sobre drogas de 2009 y la Encuesta Estatal sobre el uso de drogas en estudiantes de enseanzas secundarias. Como objetivo nos hemos planteado estudiar la evolucin del consumo de tabaco en estudiantes del Campus de Jerez desde 2005. Metodologa: Estudio transversal de la poblacin universitaria del Campus de Jerez realizado mediante cuestionario de caracterizacin en los aos 2005, 2007 y 2011. Se preguntaba sobre datos demogrficos, consumo de tabaco, dependencia y motivacin para el abandono, exposicin al aire contaminado por humo de tabaco y opinin personal sobre tabaquismo. Resultados: Se obtuvo respuesta de 1079 estudiantes en 2005 (32% varones y 68% mujeres), 811 en 2007 (31,5% vs 68,5%) y 718 en 2011 (35% vs 65%). La edad media fue de 20 aos y el consumo de tabaco siempre ha sido superior en chicas que en chicos. Se observ un descenso significativo del consumo de 64

tabaco (consumo diario + espordico) nicamente en 2011( 30.3% en 2005, 30.2% en 2007 y 26.3% en 2011). En realidad, la prevalencia del consumo regular de tabaco ha descendido progresivamente (20.5%, 16.1% y 13.8% respectivamente) mientras que no ha ocurrido lo mismo con el consumo ocasional (9.8%, 14.1% y 12.1%). El porcentaje de exfumadores en esta poblacin se ha mantenido estable (9.8%, 8.4% y 9.2%). La proporcin de estudiantes que respondi afirmativamente a la pregunta de si el Centro cumpla con la normativa vigente fue del 60,9% y el 79,7% consider que estudiaba en un Centro libre de humos. Sin embargo, un 45,1% de estudiantes afirmaba haber estado expuesto al aire contaminado por humo de tabaco en el mes previo. Por ltimo se mantiene estable el porcentaje de estudiantes que considera al tabaquismo como una decisin libre, 36,3% frente a aquellos que estiman que se trata de una conducta adictiva 63,7%. Conclusiones: 1.- Las leyes ms restrictivas sobre el consumo de tabaco como es la Ley 40/2010 son las que han tenido un mayor impacto sobre la prevalencia de tabaquismo en la poblacin de estudiantes del Campus. Se precisa una mayor supervisin del cumpli2.- miento de las normas. 3.- Se hace necesario una aporte educativo adicional sobre tabaquismo en estudiantes universitarios. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE VARENICLINA EN MONOTERAPIA O ASOCIADO A CHICLES DE NICOTINA M. H. Reyes Cotes, C. Hu, O. Meca Birlanga, B. Glvez Martnez, L. Paz Gonzlez H. U. Morales Meseguer. Murcia Introduccin: La vareniclina es un agonista parcial de receptores nicotnicos que ha demostrado eficacia en el tratamiento de deshabituacin tabquica. Objetivos: Analizar las caractersticas de los pacientes tratados con vareniclina y determinar su efectividad, seguridad y comparar cuando se emplea en combinacin con chicles de nicotina (CN). Metodologa: Estudio retrospectivo observacional por intencin de tratar en 229 pacientes atendidos en nuestra unidad de deshabituacin tabquica, entre enero de 2006 y noviembre 2011. Se analizaron pacientes en tratamiento con vareniclina asociada o no a chicles de nicotina. El esquema de tratamiento consisti en seguimiento individual en consulta moRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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nogrfica, en tratamiento con vareniclina en monoterapia, en pauta habitual, o asociada a CN de 2 y 4 mg. Se determin variables epidemiolgicas, Fagestrm, cooximetra, Richmond, y abstinencia alcanzada al primer (ABS1), tercer (ABS3), sexto mes (ABS6) y al ao (ABS1a) de seguimiento. En el anlisis estadstico se emple media, desviacin estndar y chi2, considerando significacin estadstica p< 0,05. Resultados: Se analiz 229 pacientes, 116 eran hombres (50.7%), nivel sociocultural medio-alto en un 88%. El principal motivo de abandono del tabaco fue salud 215 (94%). El test de Richmond fue de 9.21. El test de Fagestrm fue de 62. Por su severidad global, se catalog en tabaquismo leve 39 (17%), moderado 126 (55%), y severo 64 (28%). La cooximetra media inicial fue de 18 10. Iniciaron tratamiento con vareniclina 94 pacientes (41%), y vareniclina junto a chicles 137 (59%). Se produjo efectos secundarios en un 87 (38%) de los pacientes, siendo los ms frecuentes los digestivos 53 (23%), mareos 18.3 (8%) e insomnio 7 (3%), sin significacin estadstica entre los 2 grupos. La abstinencia alcanzada con Vareniclina por grupos fue: ABS1 53 (56%) ABS3 44 (47%) ABS6 36 (38%) y en ABS1a 31 (33%) y la abstinencia de vareniclina mas chicles por grupos fue: ABS1 75 (55%), ABS3 63 (46%), ABS6 51 (37%) y ABS1a 40 (29%), con valor de p aproximado de 0.48, 0.18, 0.30 y 0.31 respectivamente. Conclusiones: 1.- La mayora de los pacientes tratados con vareniclina presentan un tabaquismo moderado-severo y una moderada motivacin para dejar de fumar. 2.- La efectividad en nuestra serie es similar a la publicada en la literatura. 3.- El grado de abstinencia alcanzado no se ve modificado por la adiccin de chicles de nicotina. 4.- La combinacin de vareniclina y CN es un tratamiento seguro y bien tolerado, que presenta escasos efectos adversos. VALORACIN DE PROGRAMA INTERVENCIN TABAQUISMO EN HAR DE CIJA SEGN ESTRATEGIA RAHLH ENTRE 2009-11 J. L. Rojas Box 1, P. Gasco Fernndez 2, J. D. Garca Jimnez 3, S. Cruces Roldan 4 1 Seccin de Neumologa. H. Alta Resolucin de cija. 2 D. U. E. Servicio de Preventiva y Salud Pblica. H. Alta Resolucin de cija. 3 Seccin de Neumologa. H. Alta Resolucin de Utrera. 4 D. U. E. Servicio de Preventiva y Salud Pblica. H. Alta Resolucin de Utrera
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Introduccin: Valorar la disminucin de la prevalencia de fumadores entre los trabajadores de la ASBG mediante un programa deshabituacin del tabaco accesible y flexible cuyo centro es el propio trabajador. Metodologa: Encuesta realizada entre el personal del HAR. Segn estrategia de la RAHLH se monta un programa multidisciplinar de deshabituacin integrado por: -Preventiva y Salud Pblica: Captacin profesional sanitario que desea iniciar una deshabituacin tabaco. Se realiza intervencin bsica y evaluacin inicial. - Neumologa: Intervencin avanzada y prescripcin farmacolgica. - AGC Uso del medicamento: Facilita semanalmente la terapia sustitutiva. Resultados: - Disminucin de la prevalencia de fumadores en la ASBG desde el 50% desde el 2009 (preimplantacin) hasta el 24,38% en 2011. - Implantacin de circuito para iniciar deshabituacin tabaco conocido y accesible por el personal. - El personal ha recibido formacin en intervencin bsica del tabaquismo pasando a ser parte activa en la poltica de la empresa en consonancia con los criterios de la RAHLH. Conclusiones: 1.- Facilitar el acceso de los trabajadores a los programas de deshabituacin tabquica en el lugar de trabajo y en horario de trabajo mejora la adherencia y la adquisicin de hbitos saludables. 2.- Con el programa de deshabituacin se ha conseguido que en corto espacio de tiempo los profesionales sanitarios contribuyan en la difusin de actitudes y comportamientos de promocin sanitaria en general. EXPERIENCIA ASISTENCIAL EN LA CONSULTA DE TABACO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL C. Bujalance Cabrera, J. Lzaro Polo, P. Mata Caldern, B. Herrero Gonzlez, M. C. Snchez-Camacho Santana, J. Sanz Martnez, C. Martn Carrasco, C. Martnez-Conde Gutirrez-Barqun Servicio de Neumologa. H. G. U. de Ciudad Real. Ciudad Real Introduccin: El tabaquismo se considera como la principal causa de morbimortalidad en los pases desarrollados, siendo su actividad asistencial una responsabilidad por parte de los profesionales sanitarios. En este sentido, la consulta especializada de tabaquis65

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mo se ha convertido en el entorno ideal para su abordaje teraputico. El objetivo fue describir la actividad asistencial en la consulta de tabaquismo del Hospital Universitario de Ciudad Real desde diciembre 2008 hasta diciembre 2009. Metodologa: Estudio prospectivo de aquellos pacientes derivados a la consulta para deshabituacin tabquica. Se les realiz una historia clnica y tabquica completa, exploracin fsica, cooximetra en aire exhalado y tratamiento farmacolgico y conductual si precisaran. Posteriormente se programaron visitas peridicas con control cooximtrico, determinacin de sndrome de abstinencia, adherencia al tratamiento y refuerzo de tcnicas cognitivo-conductuales. El xito de la terapia se determin por la abstinencia tabquica durante un periodo de 12 meses tras el tratamiento. Resultados: Se derivaron a nuestra consulta 216 pacientes de los cuales 117 iniciaron el proceso de deshabituacin tabquica. La edad media fue de 46 11,1 aos, 62 de ellos (53%) varones. El ndice de masa corporal fue 26.6 4.74 kg/m2 y la media de cigarrillos al da fue de 27.1 12.42. Las principales comorbilidades fueron enfermedad cardiovascular (n=36; 30.8%), enfermedad psiquitrica (n= 17; 14.5%) y enfermedad respiratoria crnica (n= 12; 10.3%). En 81 paciente (94.9%), el manejo fue mediante terapia farmacolgica y cognitivo-conductual, siendo el frmaco ms utilizado la Vareniclina oral (n=52; 44.4%). El xito de la terapia se alcanz en un 53% de los casos tratados. Entre los pacientes que se mantuvieron abstinentes, el consumo tabquico previo haba sido significativamente mayor (45.3 32.04 paquetes/ao, p=0.035). No existieron diferencias entre el tratamiento pautado y la abstinencia al ao. Conclusiones: La consulta monogrfica de tabaquismo permite en pacientes seleccionados una moderada tasa de xito en el tratamiento deshabituador, con un impacto potencial en la prevencin de enfermedades derivadas de este hbito de riesgo. Nuestros pacientes abstinentes el consumo tabquico fue significativamente mayor. RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS SOBRE TABAQUISMO EN LOS DOS LTIMOS AOS EN EL HOSPITAL DE ALTA RESOLUCIN DE UTRERA J. D. Garca Jimnez, S. Cruces Roldan, T. M. Snchez Elas, R. Varo Baena, J. L. Rojas Box, D. Gonzlez Vergara H. Alta Resolucin Utrera 66

Introduccin: Nuestro hospital se ha integrado en la red de hospitales sin humo de la comunidad andaluza. Una de las labores a realizar cada ao es una encuesta sobre prevalencia de tabaquismo entre los trabajadores del centro hospitalario. Presentamos los resultados de los dos ltimos aos. Metodologa: Se ha enviado una encuesta annima a todos los trabajadores del hospital para conocer la prevalencia de tabaquismo. Posteriormente se han analizado los datos de ambos aos comparndolos entre s. Resultados: Datos de 2011: La participacin de la misma ha sido de un 79.24% (n= 162) Encontramos: 44 casos de fumadores (27%) de la poblacin encuestada. Estadios de los fumadores: Precontemplativos 15% (7), Contemplativos crnicos 36% (16), Contemplativos 20,5 % (9) y Preparacin para la accin 7%3 92 trabajadores encuestados son no fumadores, suponiendo un 56.79% de la poblacin. La poblacin exfumadora son 26, lo cual supone el 16.04%. 7 refieren haber recibido ayuda,16 refieren no haber deseado ayuda, y 3 no contestan a esta cuestin. Datos de 2012 117 encuestas cumplimentadas por lo que la participacin ha sido de un 45.70 %. Encontramos 12 casos de fumadores, lo que supone el 10,25 % de los encuestados. Estadio de fumadores:25% 3 precontemplativos, 17% 2 contemplativos, 25% 3 preparados para la accin, y no contestan el 33% (4). Hallamos 68 trabajadores encuestados no fumadores, suponiendo un 58.11% La poblacin exfumadora es de 37 casos, lo cual supone el 31.62%. El 32%(12) recibieron ayuda y 60%(22) refieren no haber deseado ayuda. No contestan el 8% 3. Conclusiones: Actualmente existe escasa motivacin en los trabajadores para responder a encuestas de tabaquismo. Los menos motivados para responder a este tipo de encuestas son los fumadores/exfumadores. Persiste un porcentaje importante de casos no motivados para dejar de fumar. Muchos exfumadores lo han conseguido sin ayuda especializada. EL USO DE BETA-BLOQUEANTES EN LA EPOC DISMINUYE EL RIESGO DE SUFRIR REAGUDIZACIONES E. Mrquez-Martn 1, C. Calero Acua 1, B. Alczar Navarrete 2, G. Tirado-Conde 3, M. Calle Rubio 4, L. Puente Maestu 5 1 U. G. C. de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 C. H. A. R. E. Loja. Granada. 3 Unidad de Neumologa. H. U. Puerto Real. Cdiz. 4 Servicio de Neumologa. H. Clnico San Carlos. Madrid. 5 Servicio de Neumologa. H. Gregorio Maran. Madrid. En nombre del Grupo Emergente de EPOC de SEPAR
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Introduccin: La comorbilidad cardaca en los pacientes EPOC tiene una alta frecuencia. Diversos estudios poblacionales sealan una prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) en estos pacientes entre el 8% y el 27% y de un 20% para la cardiopata isqumica (CI), lo que supone que un 25% de los pacientes con EPOC tiene una de ambas. Las tasas publicadas de uso de Beta-bloqueantes (BB) cardioselectivos indicados en pacientes con EPOC por padecer una comorbilidad cardiolgica es muy baja, en torno al 40%, y se desconoce adems el efecto que su uso pudiese tener en la aparicin de reagudizaciones. Por todo esto, el objetivo de nuestro trabajo es valorar la frecuencia de reagudizaciones entre los pacientes con EPOC en los que estando indicados estn recibiendo beta-bloqueantes, comparada con aquellos en los que, aun estando indicados, no los toman. Metodologa: Realizamos un estudio multicntrico de casos y controles en el que incluimos pacientes EPOC segn los criterios GOLD 2010 que no tuvieran prescrita oxigenoterapia crnica domiciliaria, no padecieran hepatopata crnica severa, no estuviera trasplantado y con criterios para el uso de BB. Los controles sern aquellos pacientes que an estando indicado el tratamiento con BB no los hayan usado. La variable reagudizador se defini como 2 o ms reagudizaciones que requiriesen cambio en el tratamiento. Resultados: Se reclutaron consecutivamente 116 pacientes en 14 centros de toda Espaa entre junio y noviembre de 2012. 61(IC95% 52-70%) de los pacientes tenan prescritos BB. No hubo diferencias significativas en edad, FEVI, frecuencia cardiaca, pero si hubo diferencias en el FEV1 (BB 56 17%, NoBB 47 16%) y en el cociente FEV1/FVC (BB 57 11%, NoBB 48 11%). Los pacientes con BB tomaban otros tratamientos para su patologa cardaca y corticoides inhalados con ms frecuencia (p<0.05) que los que no tenan BB y por el contrario la frecuencia de uso de LAMA y LABA era menor. Mientras que en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio la frecuencia de uso de BB era similar, en los pacientes con angina e IC era menor (p<0.05). En los EPOC, 16% (9-22%) de los pacientes con BB tuvieron ms de dos reagudizaciones en el ao anterior frente a 29% (21-37%) en los que no los usaron OR 2.71 (1.1-7.1) En el anlisis Multivariante (Regresin logstica) el riesgo de complicaciones estaba asociado al FEV1, FEVI y edad. Conclusiones: El perfil de los pacientes que usan de BB en la EPOC es distinto del que no lo usan: tienen una funcin mejor, usan ms medicacin cardiaca y corticoides inhalados y menos LAMA y LABA.
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Mientras que tras un infarto de miocardio no hay diferencias en el uso de BB si las hay cuando la cardiopata asociada es angina o insuficiencia ventricular izquierda. Los pacientes con indicacin de BB a los que no se les prescriben BB tiene un riesgo de ms de 2.5 veces de padecer reagudizaciones, pero no est claro si estos episodios se deben a la medicacin en si o a las diferencias funcionales ventilatorias y cardiacas. CUALES HAN SIDO LAS LIMITACIONES AL ESTUDIO ROFLU2011 C. Romero Muoz, A. Gmez-Bastero Fernndez, A. Valido Morales, P. Guerrero Zamora, L. Mechbal Gracia, T. Montemayor Rubio Servicio de Neumologa. H. U. Virgen Macarena Introduccin: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia de agudizaciones que deterioran la calidad de vida y aumentan el riesgo de muerte. La fosfodiesterasa 4 (PDE4) se expresa en todas las clulas inflamatorias del pulmn, involucrndose en la patogenia de la EPOC. El Roflumilast es un potente y selectivo inhibidor de la PDE4 que ha demostrado prevenir las agudizaciones en los pacientes EPOC grave con tos y expectoracin crnicas y agudizaciones frecuentes. Objetivo: conocer las limitaciones ms frecuentes para el inicio del tratamiento con Roflumilast en los pacientes de nuestro estudio. Metodologa: Estudio transversal, descriptivo con pacientes EPOC de nuestra consulta monogrfica, en los que se valor la posibilidad de participar en el estudio multicntrico mediante comprobacin de los criterios de inclusin(>18 aos, criterios de bronquitis crnica, >20 ptes/ao, FEV1<50%, al menos una exacerbacin en el ao previo, estabilidad clnica >30 das) y de exclusin (embarazo/lactancia, infecciones agudas, trastornos psquitricos graves, intentos/ideas suicidas, caquexia, infeccin VIH, enfermedades inmunolgicas graves, reflujo gastroesofgico, hernia de hiato, lcera gastroduodenal, patologa inflamatoria intestinal, neoplasia, insuficiencia heptica moderada/grave, incapacidad para comprender o realizar las tcnicas, tratamiento concomitante (teofilinas, metotrexato, azatioprina, etanercept, infliximab, toma prolongada de corticoides orales, fluvoxamina, enoxacina, cimetidina). Tambin datos epidemiolgicos como edad, sexo y gravedad de EPOC segn GOLD 2009. Resultados: Se han analizado a 131 pacientes de los cuales 128 son hombres (97%). La media de edad 72,8 aos. 37 pacientes no cumplen los criterios de 67

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inclusin. El 3,1% se negaron a participar y el 24,5% ya estaban en tratamiento con Roflumilast. Entre los 68 pacientes restantes, evaluados, la limitacin ms frecuente fue la presencia de lcera gastroduodenal en 15 pacientes (22%). Reflujo gastroesofgico 9 pacientes (13,2%), hernia de hiato 8 pacientes (12%). Es seguida de neoplasias con un 19,1% (13 pacientes). La ms frecuente fue la de vejiga 23,5%. Caqucticos y/o desnutridos un 5,8%, al igual que los trastornos psiquitricos graves. Un 6,8% no realizaron las tcnicas que exigan en el estudio. Conclusiones: La limitacin ms frecuente para la administracin de Roflumilast en nuestros pacientes fueron los de la esfera digestiva con un 47%, sobre todo la lcera gastroduodenal. As pues, la patologa gastrointestinal supone tanto una limitacin como una posible causa de abandono frecuente a la hora de tratamiento con este frmaco. INNOVACIN DOCENTE UNIVERSITARIA APLICADA A LA FORMACIN CLNICA DE LOS CUIDADOS EN PACIENTES CON EPOC J. Guerrero Martin 1, C. Rodrguez Vzquez 2, M. A. Gmez Zubeldia 1, B. Arias Carrasco 1, N. Durn Gmez 1, P. Pascual Caro 3, R. Morillo Guerrero 4, M. A. Viera Rodrguez 5 1 Facultad de Medicina. U. de Extremadura. Badajoz. 2 H. Perpetuo Socorro. Servicio M. I. Gerencia Badajoz- LlerenaZafra. SES. Badajoz. 3 Centro Sociosanitario Daz Ambrona. SEPAD. Mrida. 4 Servicio de Neumologa. H. H. Virgen del Roco. SAS. Sevilla. 5 Consultorio Mdico Maguilla. Gerencia Badajoz-Llerena. Zafra. SES. Badajoz Introduccin: EPOC se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin crnica y poco reversible al flujo areo. Esta limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y est asociada a una reaccin inflamatoria anmala a partculas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, tambin se caracteriza por presentar efectos sistmicos. La variedad de tcnicas y mtodos de evaluacin del flujo areo, requieren de la colaboracin de enfermera, y por ello de conocimientos y habilidades especificas. Objetivo: Analizar los seminarios de formacin clnica en EPOC del alumnado de 3 Grado de Enfermera de la Facultad de Medicina. Metodologa: Estudio transversal descriptivo de los contenidos tericos y su aplicacin clnica en cui68

dados por alumnado de 3 Grado de Enfermera, en la asignatura de Enfermera del Adulto II durante el curso acadmico 2011/2012. Se realizaron 2 seminarios de formacin terica (conceptos bsicos, clasificacin, factores de riesgo, manifestaciones clnicas, criterios diagnsticos y pruebas complementarias). La aplicacin prctica se llev a cabo en aula de simulacin clnica: cuidados del paciente con EPOC (Pruebas complementarias preparacin, Se planificaron 4 casos clnicos para comprobar la aplicacin prctica de los conocimientos, tcnicas y competencias adquiridas. Se utiliz adems un observador externo que evalu mediante rbrica (5 niveles-categoras) cuantitativa objetiva los criterios de evaluacin previamente establecidos. Resultados: Se realizaron 2 seminarios de formacin terica dnde se abordaron como contenidos 6 bloques temticos relacionados con la EPOC. La muestra (n=38) alumnos, se distribuy siendo el gnero femenino 89,47%, y el masculino 10,58 %. La edad media fue de 22,7 aos. En la resolucin y exposicin de los casos clnicos en el aula, la media obtenida por los alumnos fue de 7. Destacando los apartados: Contenidos, creatividad y recursos materiales utilizados, implicacin activa del resto del aula y resolucin de dudas planteadas. Aplicada la rbrica de evaluacin, el alumnado obtuvo puntuaciones por encima de 5, en los apartados: Relacin con contenidos tericos, secuencia y organizacin del la tcnica, capacidad de sntesis. Las puntuaciones por debajo de 5, se obtuvieron en los apartados: Recursos materiales empleados y resoluciones alternativas. Conclusiones: 1.- La combinacin de seminarios tericos y prcticos facilita al alumnado el aprendizaje de contenidos. 2.- La simulacin clnica permite detectar reas de mejora y lagunas formativas. 3.- Las rbricas de evaluacin, se muestran como instrumentos objetivos que complementan la evaluacin tradicional monitorizando la adquisicin de competencias clnicas. LA EPOC EN CDIZ: EVALUACIN DE ESTNDARES DE CALIDAD ASISTENCIAL G. Tirado-Conde 1, D. del Castillo Otero 2, A. Arnedillo 3, A. Garca Hidalgo 4, C. Maza 1 1 Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. H.U. Puerto Real. Cdiz. 2 Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. H. de Jerez. Cdiz. 3 Unidad de Gestin Clnica de Neumologa. H.U. Puerta del Mar. Cdiz. 4 Unidad de Neumologa. H. Punta Europa. Algeciras. Cdiz
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Introduccin: 1.Conocer cmo se est realizando el diagnstico (dx) y tratamiento (tto) de la EPOC en diferentes Centros de Salud (CS) de la provincia de Cdiz. 2.Analizar la opinin de los Mdicos de Familia (MF) respecto a los puntos tratados dentro de la estrategia diseada para EPOC en SEPAR y Neumosur. Metodologa: Fase I: Estudio transversal mediante cuestionario annimo y autoadministrado a los MF de los CS vinculados a los hospitales: Campo de Gibraltar (HCG), Puerto Real (HPR), Jerez (HJ) y Puerta del Mar (HPM). Fase II: Se repetir la encuesta dentro de 6 meses para comparar los resultados en busca de parmetros de mejora. Resultados: 172 encuestas fueron vlidas para el anlisis (37,8% HJ; 25,6% HPM; 23,2% HCG; 13,4% HPR). El 92,4% referan disponer de espirometra (E) en su centro. El 59,3% reconoci efectuar E slo a los pacientes con sntomas respiratorios, independientemente de la edad y consumo acumulado (CA). Personal encargado: 1 enfermero hace todas en el 38,4% de los CS y el 62,2% refiere que el personal est suficientemente formado y entrenado. En el 73,3% se realiza test broncodilatador (TBD), el 69,2% conocen el frmaco y el sistema de inhalacin (37,8%), pero slo el 5,2% refiere saber la dosis indicada en las guas. El 65,7% establecen el dx de EPOC ante todo pac >40 aos, CA >10 paq/ao, y FEV1/FVC < 70% tras TBD. Motivo infradiagnstico EPOC: el 47,7% sugieren que no se realizan esp. rutinarias a todos los pac fumadores > 40 aos, y el 24,4% argumentan que se le concede poca importancia a la EPOC en leve o moderada como marcador de salud alterado. El 93,6% estn de acuerdo en que un paciente diagnosticado de EPOC y con sntomas a diario debera ser tratado con un broncodilatador de accin larga (BDAL), y si a pesar de tenerlo pautado persiste la disnea, el 68% aadiran un corticoide inhalado (CI) y el 26,7% un 2 BDAL. El 88,4 % opinan que un EPOC grave (FEV1<50%) y con ms de 2 agd/ao debera ser tratado con BDAL + CI. El 51, 7% opina que durante una agudizacin grave (FEV1<50%) o en el EPOC leve-moderado que no evoluciona bien, deberan prescribirse corticoides orales slo en casos concretos, mientras que el 41,3% lo hara siempre. Inmunizaciones: el 80,8% vacunan de gripe a todos los pacientes con EPOC y de neumococo a los EPOC mayores de 65 aos. El 60,5% sugieren que debera potenciarse la formacin en el diagnstico y tratamiento de la EPOC. Finalmente, el 52,3% opina que ha mejorado la coordinacin entre AP y Neumologa respecto a la atencin de la EPOC en los ltimos aos, mientras que el 42,4% opina lo contrario.
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Conclusiones: Existe una dificultad para aplicar las guas en AP. Hay que optimizar la formacin con casos prcticos y participativos sobre la base de las deficiencias recogidas en la faseI. El anlisis de los resultados de la fase II permitir comprobar la eficacia de las actividades formativas practicadas en Cdiz. CONOCIMIENTOS ACERCA DEL EMPLEO DE INHALADORES ENTRE ESTUDIANTES DE MEDICINA H. Chvez Roldn, J. Hernndez Borge, M. C. Garca, L. Can Barroso, A. Sanz Cabrera, M. J. Antoni Rodrguez, F. L. Mrquez Prez, I. Rodrguez Blanco Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: El empleo de medicacin inhalada constituye una de las bases en el tratamiento de enfermos respiratorios crnicos. Son bien conocidos los problemas en el uso de este tipo de dispositivos, fundamentalmente, por un conocimiento inadecuado de los diferentes tipos y modos de empleo, incluso entre profesionales sanitarios. El objetivo del presente trabajo ha sido conocer el grado de conocimiento de este tipo de terapias entre estudiantes de medicina y si hay factores relacionados con el mismo. Metodologa: Encuesta voluntaria y annima entre los estudiantes de 4 de medicina de la Universidad de Extremadura. Se recogieron diversas variables demogrficas, as como la presencia de patologa respiratoria previa o uso previo de inhaladores. Se estudiaron 19 cuestiones relacionadas con el empleo de inhaladores y los frmacos empleados por esta va. Los resultados se analizaron con el programa SPSS vs 15. Resultados: Se completaron 73 encuestas (71,2% mujeres, edad media 21,41,6 aos). Un 9,6% tenan enfermedad respiratoria previa y un 38,4% haban empleado inhaladores de forma previa. Un 98,6% desconoca todos los frmacos que podan emplearse por va inhalada. Un 58,9% desconocan los dispositivos de polvo seco y un 65,8% los determinantes de una maniobra inhalatoria correcta (siendo la necesidad de coordinacin pulsacin-inhalacin el error ms frecuente, 42,5%). Respecto al tipo de paciente en los que la tcnica de inhalacin es ms problemtica slo un 49,3% de los encuestados respondi de forma correcta. Un 28,8% no consideraron a los ancianos pacientes problemticos y un 20,5% a los ancianos con EPOC. De forma global, un 79,5% pensaban que los mdicos no tenan conocimientos adecuados acerca del tratamiento inhalado. La media de respuestas co69

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rrectas fue de 10,8 (mediana 10; rango 4-16). Slo un 32,9% tuvieron ms de 12 respuestas acertadas. Las mujeres tenan ms conocimiento de los dispositivos de polvo seco (46,2% vs 26,6%; p=0,16) y del tipo de paciente con problemas en el uso de inhaladores (57,7% vs 28,6%; p=0,024), del mismo modo el tener patologa respiratoria previa se relacion con un mejor conocimiento del tipo de paciente problemtico (85,7% vs 45,5%; p=0,056). A pesar de lo anterior, no se encontr relacin entre el grado de conocimiento y el empleo previo de tratamiento inhalado. El nmero total de respuestas correctas se relacion con el padecimiento de una enfermedad respiratoria previa (12,72,1 vs 10,62,9; p=0,044) y el tener ms de 12 respuestas correctas con la presencia de enfermedad respiratoria (71,4% vs 28,8%; p=0,035) o uso previo de inhaladores (46,4% vs 24,4%; p= 0,052). Conclusiones: 1.- Encontramos un desconocimiento importante entre los alumnos de medicina en los que respecta a frmacos inhalados, tipo de dispositivos, maniobra y caractersticas del paciente a tratar. 2.- El sexo femenino y el tener patologa respiratoria previa se asoci a un mejor conocimiento de los dispositivos y el tipo de paciente. INFLUENCIA DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN RESPIRATORIA EN LOS NIVELES DE ANSIEDAD Y DEPRESIN DE PACIENTES EPOC. V. Almadana Pacheco, A. Gmez-Bastero Fernndez, E. Luque Crespo, C. Romero Muoz, J. Snchez Gmez, N. Fouz Rosn, T. Montemayor Rubio Servicio de Neumologa. H. U. Virgen Macarena. Sevilla Introduccin: Los trastornos de ansiedad (A) y depresin (D) ocurren con relativa mayor frecuencia en pacientes EPOC que en la poblacin en general, existiendo algunos estudios en los que se ha demostrado la disminucin de la ansiedad tras programas de Rehabilitacin Respiratoria. Objetivos: identificar la influencia de un programa de Rehabilitacin Respiratoria (RR) especfico para EPOC en los niveles de A y D de estos pacientes. Metodologa: Estudio descriptivo prospectivo con inclusin consecutiva de pacientes EPOC sometidos a un programa RR en el ltimo ao (sept. 2011-12).- Criterios de inclusin: EPOC estables en cualquier grado sintomticos a pesar de tratamiento ptimo, exfumadores (o en programa de abandono). - Tipo de pro70

grama: mixto (10 minutos de calentamiento + ejercicios de resistencia en bicicleta durante 20 minutos y de fuerza (2S6R)) de 36 sesiones de duracin, incluyendo fisioterapia respiratoria y charlas educacionales. - Medicin de niveles de A y D antes y despus del programa de RR mediante cuestionario autoadministrado HADS (Hospitalary Anxiety and Depression Scale): medido en subescalas de A y D (hasta 7 puntos es normal, entre 8-10 dudoso y &gt11 problema clnico). Resultados: Se estudiaron 35 pacientes (88,6% hombres, edad media 65,1, IMC 27,7, FEV1 42,410,1%). Destaca un 57,1% de hipertensin, entre otras comorbilidades. Las puntuaciones medias de A y D al inicio del programa se encuentran dentro de la normalidad (A 5,864,16 / D 4,914,35), si bien, un 14,3% de los pacientes present probabilidad alta de A y un 8,6% de D. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a puntuaciones medias de A y D tras realizar un programa de RR (A final 5,563,81, p 0,51 / D final 4,352,95, p 0,34). Los cambios segn grupos de probabilidad para Ansiedad y Depresin, aunque tampoco fueron significativos muestran una tendencia a la mejora tras el programa de RR, sobretodo en D (A inicial vs final: normal 65,7 vs 62,8%, dudosa 20 vs 25,8, alta probabilidad 14,3 vs 11,4 / D inicial vs final: normal 71,4 vs 85,7%, dudosa 20 vs 11,5, alta probabilidad 8,6 vs 2,8%). Conclusiones: 1.- La prevalencia de A y D encontrada en nuestra serie especfica de pacientes en RR fue bastante ms baja que la descrita en general para EPOC en la literatura, a pesar de que los pacientes evaluados fueron moderados y pluripatolgicos. 2.- El programa de RR tiende a disminuir los niveles de A y, sobre todo, D aunque sin significacin estadstica. DIFERENCIAS ENTRE LA SITUACIN RESPIRATORIA DE PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS DEBIDAS A FIBROSIS QUSTICA Y BRONQUIECTASIAS NO DEBIDAS A FIBROSIS QUSTICA A. Muoz Montiel, A. Dorado Galindo, A. G. Badillo Melgar, F. Espldora Hernndez, R. Jimeno Galvn, G. Olveira Fuster, C. Olveira Fuster Servicio de Neumologa. H. R. U. Carlos Haya. Mlaga Introduccin: Las bronquiectasias (BQ) son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteracin del epitelio ciliar e inflamacin crnica de la pared. La afectacin respiratoria es la primera causa de morbimortalidad. El sntoma dominante en
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estos pacientes es la tos productiva crnica apareciendo tambin infecciones respiratorias de repeticin. Tras la sospecha clnica, la confirmacin diagnstica se realiza siempre con un TACAR. La espirometra aade informacin til para valorar la gravedad del cuadro, el hallazgo habitual es la obstruccin progresiva al flujo areo. Nuestro objetivo es analizar diferentes parmetros respiratorios: clnicos, funcionales, radiolgicos, as como de colonizacin bronquial en pacientes con BQ debidas a fibrosis qustica (FQ) y no FQ para evaluar la afectacin a nivel pulmonar. Metodologa: Estudio transversal en el que se incluyen 90 pacientes adultos con bronquiectasias FQ y no FQ peridicamente revisados en la unidad de adultos de Bronquiectasias/FQ. Los parmetros respiratorios analizados fueron FEV1%, FVC%, sistema de puntuacin BHALLA, broncorrea medida en mililitros (mL), colonizacin bronquial por diferentes microorganismos y nmero de exacerbaciones en el ao anterior. Resultados: Se incluyeron 90 pacientes, de los cuales 36 pacientes tenan BQ debidas a FQ (18 y 18) con una edad media de 27,28,9 aos. En el grupo de BQ no FQ obtenemos un total de 54 pacientes, (16 y 38) con una edad media de 47,418,9. En los pacientes con BQ FQ el FEV1 medio (57,825,4) fue menor con respecto a la poblacin con BQ no FQ (73,621,2). La puntuacin del ndice BHALLA fue de 15,13,5, mientras que en la poblacin con BQ no FQ el BHALLA fue de 18,43,1, siendo esta diferencia significativa. El 91,7% (n=33) de pacientes con BQ FQ, estaban colonizados por algn microorganismo, de los cuales el 83,3% (n=30) presentan S. aureus en el esputo, el 50% (n=18) estaban colonizados por H. influenzae y el 86,1% (n=31) presentan P. aeruginosa. En el grupo de pacientes con BQ no FQ el 66,6% (n=36), estaban colonizados por algn microorganismo, de los cuales el 14,8% (n=8) presentan S. aureus en el esputo, el 50% (n=27) estaban colonizados por H. influenzae y el 42,5% (n=23) presentan P. aeruginosa. Adems analizamos la FVC%, la broncorrea en mL diaria y en nmero de exacerbaciones en el ao anterior, no obteniendo diferencias significativas entre BQ FQ y no FQ. Conclusiones: 1.- La poblacin con BQ FQ a pesar de tener peores datos estructurales (ndice de BHALLA) y espiromtricos (FEV1%) presentaron similares reagudizaciones y broncorrea que la poblacin con BQ no FQ. 2.- La poblacin con BQ debidas a FQ tienen mayor nmero de colonizaciones a nivel bronquial.
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UTILIDAD CLNICA DEL -D-GLUCANO COMO MARCADOR SEROLGICO PARA LA COLONIZACIN DE PNEUMOCYSTIS JIROVECII EN LOS PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA TRASPLANTADOS DE PULMN L. Carrasco Hernndez 1, M. Abad Arranz 1, V. Friaza Patio 2, C. De la Horra Padilla 2, E. J. Caldern Sandubete 3, J. M. Varela Aguilar 3, E. Quintana Gallego 1 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Instituto de Biomedicina de Sevilla. Sevilla. 3 Servicio de Medicina Interna. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: La fibrosis qustica (FQ) es una de las indicaciones ms comunes de trasplante pulmonar a nivel mundial. P. jirovecii es una causa importante de neumona grave en inmunodeprimidos por trasplante de pulmn. Sin embargo, no hay datos sobre la colonizacin por P. jirovecii en pacientes con FQ trasplantados de pulmn. El objetivo del estudio fue analizar la frecuencia y la evolucin dinmica de la colonizacin por P. jirovecii en pacientes con FQ despus del trasplante pulmonar y la utilidad del -Dglucano como marcador serolgico. Metodologa: El estudio incluy 11 pacientes trasplantados de pulmn y 7 pacientes con FQ atendidos en una unidad especializada. Todos ellos fueron seguidos en un periodo de un ao y se sometieron a un examen clnico y biolgico cada 6 meses junto con cuestionarios estandarizados. Fueron incluidos como controles, 6 individuos sin FQ. Se defini colonizacin por P. jirovecii como aquel sujeto sin clnica o sin signos de infeccin pulmonar, cuya muestra respiratoria contiene ADN de P. jirovecii detectado por PCR anidada. Resultados: Al inicio del estudio, la colonizacin por P. jirovecii fue detectada en 5 individuos trasplantados de pulmn (45.5%), todos menos uno fueron colonizados durante el periodo de seguimiento. Los niveles de -D-glucano se midieron en todos los casos usando el test Fungitel recomendado por el fabricante. La mediana de -D-glucano en pacientes trasplantados colonizados por P. jirovencii fue de 87.6 37.7 pg/ml, comparado con 80 29.3 pg/ml en paciente trasplantados sin colonizacin (P =0.59). Otras posibles infecciones fngicas se exploraron usando una ITS PCR. Conclusiones: Nuestros resultados demostraron que la colonizacin es comn y quizs aparezca en cualquier momento despus del trasplante pulmonar en pacientes con FQ a pesar del uso de quimioprofilaxis. El nivel srico de -D-glucano no es til para detectar la colonizacin por P. jirovecii en pacientes 71

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con FQ. Por lo tanto, la frecuente monitorizacin de estos pacientes utilizando tcnicas moleculares es necesario para detectar la colonizacin de P. jirovecii. SEGUIMIENTO DE EMBARAZO EN FIBROSIS QUSTICA M. Abad Arranz, L. Carrasco Hernndez, C. Calero Acua, J. L Lpez-Campos Bodineau, P. Cejudo Ramos, E. Quintana Gallego Servicio de Neumologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: La supervivencia de la FQ ha aumentado considerablemente durante las tres ltimas dcadas lo que supone que cada vez ms mujeres alcancen la edad reproductiva con deseo de ser madres. Objetivo: Describir los embarazos que han sido seguidos en la Unidad de Referencia de FQ de Andaluca Occidental entre 2010 y 2011. Metodologa: Estudio observacional retrospectivo de los embarazos seguidos en la Unidad de FQ. El control de la gestacin, se realiz por un equipo multidisciplinar compuesto por el neumlogo de la unidad de FQ, un obstetra, una enfermera, un fisioterapeuta respiratorio y un nutricionista. Se analizaron cules eran las mutaciones ms frecuentes, ndice de masa corporal (IMC), comorbilidades (Intolerancia hidrocarbonada (IHC), Diabetes Mellitus (DM), insuficiencia pancretica y hepatopata, colonizaciones crnicas e intermitentes previas). La influencia del embarazo en la funcin pulmonar, medida mediante FEV1 y FVC, la evolucin del peso, as como el tipo de parto y complicaciones durante el embarazo y en el seguimiento posterior. Resultados: Se incluyen 7 embarazos de 6 pacientes con FQ. La edad media fue de 29 4 aos. La mutacin ms frecuente fue DF508 (66,6%). El IMC basal fue de 20,69 1,7. En cuanto a las comorbilidades ninguna presentaba IHC, nicamente una presentaba DM, 2 tenan insuficiencia pancretica y 1 hepatopata. El 85,7% de las pacientes presentaba una infeccin crnica, cuyo germen ms frecuente fue la P. aeruginosa (85,7%). El FEV1 medio basal fue de 59,42 16,68% y la FVC media basal de 80,25 13,29%. La evolucin de la funcin pulmonar se mantuvo estable a lo largo del embarazo con un FEV1 medio de 59,42 16,68%. Se observ un claro incremento del peso del 3 al 9 mes, con un descenso tras el parto y una estabilizacin posterior similar al basal. Con respecto a las complicaciones durante el embarazo, se produjo 1 aborto en el primer trimestre y dos de los casos, presenta72

ron agudizaciones infecciosas que requirieron hospitalizacin, antibioterapia i.v y soporte ventilatorio. El 50% de los partos se llevaron a cabo mediante cesrea y el otro 50% fue parto vaginal. Los recin nacidos a trmino (4) presentaron un peso adecuado sin complicaciones. De los dos nacidos pretrmino uno sufri una enterocolitis necrotizante sin secuelas. Una paciente sufri un TEP en el puerperio sin consecuencias. Conclusiones: La complejidad de las gestaciones en pacientes con FQ y su problemtica especfica justifican que el embarazo deba ser atendido por un equipo multidisciplinar. VALORACIN METAGENMICA DE LA MICROBIOTA FNGICA DE ESPUTO EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA L. Carrasco Hernndez 1, M. Abad Arranz 1, C. De la Horra Padilla 2, E. Quintana Gallego 1, V. Friaza Patio 2, E. J. Caldern Sandubete 3, J. M. Valera Aguilar 3 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Instituto de Biomedicina de Sevilla. IBIS. 3 Servicio de Medicina Interna. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica recesiva ms frecuente en la raza blanca en la que las infecciones respiratorias constituyen la principal causa de morbi-mortalidad. A pesar de que las bacterias son los principales microorganismos que habitualmente colonizan el tracto respiratorio de los pacientes con FQ, recientemente se ha descrito que algunos hongos no cultivables pueden aparecer en estos pacientes sin que se sepa el impacto a largo plazo en la progresin de la enfermedad. El objetivo de la presente comunicacin fue describir la microbiota fngica en la FQ y valorar los aspectos clnicos relacionados con la misma. Metodologa: Estudio observacional prospectivo transversal en el que se incluyeron 50 pacientes con FQ. Todos los casos se les recogieron datos clnicos y funcionales, as como una muestra de esputo para estudio de la microbiota. El estudio microbiolgico se realiz con una aproximacin metagenmica que permite la amplificacin del gen especfico de hongos ITS mediante reaccin en cadena de polimerasas tipo nested y posterior secuenciacin directa para poblaciones aisladas o clonacin en caso de obtencin de ms de un hongo. Con los resultados se evalu la prevalencia de la colonizacin fngica, as como su relacin con las variables clnicas de los pacientes.
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Resultados: Se incluyeron 50 pacientes: 44% hombres, edad: 219 aos, adultos: 67,6%, ndice de masa corporal (IMC) 16,23,2 Kg/m2; FEV1: 59,624,7%. Las tcnicas metagenmicas detectaron 37 (74%) casos con algn aislamiento de hongos, mientras que por el cultivo convencional slo 10 casos (20%). La mayora fueron Candida sp. (64,9%) seguidos de Aspergillus sp. (13,5%). Dentro del gnero Candida se han identificado tanto C. albicans (35,13%), C parapsilosis (24,32%) y C. glabrata (0,37%). Adems se han podido identificar Cryptococcus (5,4%), Cladosporium (5,4%) y polen de Dioscorea (5,4%). Se han aislado protozoos del gnero Rhabostyla en dos pacientes y el gnero Peritritia en otro. No encontramos diferencias entre nios y adultos, ni en el IMC, ni en las mutaciones. El uso de corticoides inhalados se asoci a la presencia de hongos en el esputo (51,4% vs 19,4%; p=0,011), sin diferencias entre fluticasona y budesonida. No se encontraron diferencias con el grado de obstruccin, ni el grado de afectacin radiolgica por TAC, ni con la colonizacin crnica o intermitente de diversos grmenes, ni por los ciclos de antibiticos en el ltimo ao o el uso de antibioterapia nebulizada. Conclusiones: La colonizacin de hongos en la va area medida por tcnicas de metagenmica nos proporciona informacin de la prevalencia y los factores asociados a esta colonizacin. Esta tcnica posibilita la deteccin de hongos desconocidos y/o no cultivables cuyo papel fisiopatolgico actualmente se desconoce. HALLAZGOS RADIOLGICOS Y CORRELACIN CON LA EVOLUCIN CLNICA EN PACIENTES INGRESADOS CON INFECCIN POR GRIPE A (H1N1) B. M. Jimnez Rodrguez, A. D. Romero Ortiz, B. Alczar Navarrete, I. Jimnez Rodrguez, C. Morales Garca Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: La mayora de los casos de infeccin por el virus de la gripe A (H1N1) han sido leves enfermedades de tipo gripal. En los casos que precisan hospitalizacin la gravedad es variable, dependiendo de la presentacin clnica inicial. El uso de la radiologa torcica al ingreso ha demostrado ser predictora de mala evolucin clnica, aunque se necesita incluir en los modelos otras variables clnicas, analizar si distintas variables radiolgicas y de presentacin clnica de los pacientes hospitalizados
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por infeccin por influenza H1N1, se asocian con la gravedad del cuadro y ayudan a predecir su pronstico. Metodologa: Estudio observacional retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes hospitalizados por infeccin confirmada por Influenza AH1N1 durante las epidemias de los aos 2009-2010 y 20102011. Para cada paciente, se recogieron variables sociodemogrficas, de presentacin clnica, y caractersticas radiolgicas. Las variables continuas se presentan como media DE, y las variables dicotmicas se presentan como frecuencias. Para la comparativa de variables continuas hemos utilizado la prueba de la T de Student, y la chi2 para las variables dicotmicas, considerando un nivel de significacin estadsticas para p< 0.05. Se realiz un anlisis multivariante para obtener las variables que predecan el resultado principal (ingreso en UCI y/o muerte durante el ingreso), mostrando los resultados de los intervalos de confianza al 95% para la OR Resultados: Durante los perodos de estudio ingresaron en nuestro centro 98 pacientes con infeccin confirmada por Influenza AH1N1, con una edad media (DE) de 42,45 (16,35), un 53,1% de los mismos varones, de los que un 16,3% precis ingreso en UCI y una mortalidad durante el ingreso del 6,1%. La comorbilidad ms frecuente fue el asma bronquial (28,6%) seguida de la EPOC (11,2%), y con slo un 3,1% del total con embarazo. En cuanto a las caractersticas radiolgicas al ingreso, un 26,8% presentaba un estudio normal, un 38,8% un infiltrado bilateral y un 24,5% un infiltrado unilateral. Los pacientes que sufrieron el resultado principal se diferenciaban por un mayor porcentaje de varones, de embarazadas, infiltrados bilaterales al ingreso, peor SpO2 y un mayor porcentaje de pacientes con enfermedad complicada. El anlisis multivariante demostr que la nica variable que se asociaba de forma significativa a la evolucin favorable fue la SpO2 (OR por cada +1% de SpO2 0,772, p< 0,001), con una tendencia a la significacin estadstica para la presencia de infiltrados unilaterales (OR 0,161, p= 0,134). Conclusiones: La evolucin desfavorable de la infeccin por Influenza AH1N1 que precisa ingreso hospitalario puede ser determinada por el grado de insuficiencia respiratoria presente al ingreso.

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TUBERCULOSIS Y POBLACIN INMIGRANTE EN EL REA SUR DE GRANADA C. Morales Garca 1, J. Parra Ruiz 2, B. Valero Aguilera 3, S. Sanbonmatsu Gmez 4, C. Merinas Lpez 1, B. M. Jimnez Rodrguez 1, J. Hernndez Quero 2 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. 2 Servicio de Medicina Interna. H. U. San Cecilio. Granada. 3 rea de Estadstica y Metodologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. 4 Servicio de Microbiologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: El aumento de la inmigracin durante la ltima dcada ha enlentecido la cada de la incidencia de la tuberculosis (TB) en Espaa. La proporcin de inmigrantes entre los pacientes diagnosticados de TB ha aumentado desde 1990, alcanzando un 67% en algunas reas. El rea Sur de Granada (ASG) incluye la costa granadina y es receptora de poblacin inmigrante procedente de pases con alta incidencia de TB. El objetivo del estudio es identificar las caractersticas diferenciales de la TB entre la poblacin inmigrante y la autctona en el ASG. Metodologa: Estudio prospectivo de todos los casos de TB diagnosticados en el ASG durante el periodo 2003-2010. Se realiz anlisis descriptivo de las principales variables recogidas. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersin para las cuantitativas, frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Se realiz un anlisis bivariante para analizar las variables relacionadas con la inmigracin. Para las variables cuantitativas (demoras) se utiliz test no paramtrico (Mann-Whitney). Para las cualitativas (sexo, grupos de edad, bacteriologa, sintomatologa), chicuadrado de Pearson o Fisher. Para todos los anlisis se consider significativo un nivel p<0.05. Resultados: Se han diagnosticado 319 casos de TB, 77,1% autctonos y 22,8% inmigrantes. De los casos de TB autctona, el 72% eran varones y el 28% mujeres; los casos de TB en inmigrantes fueron varones el 60,3% y mujeres el 39,7%. El 29,3% de los casos autctonos eran mayores de 64 aos, mientras que el 30,1% de los casos en inmigrantes tenan entre 25 y 34 aos. Los 73 pacientes inmigrantes procedan de 17 pases, pero ms del 50% del total eran de Marruecos (35%) y Rumana (21%). El porcentaje de casos en poblacin inmigrante, ha pasado de menos del 5% en 2003 hasta un 50% en el ao 2010. La forma clnica predominante fue pulmonar en ambas poblaciones. Se ha observado una proporcin significativamente mayor (p valor = 0.031) de cavitacin en TBP en inmigrantes (32,3%) que en autctonos 74

(17,9%). El porcentaje de bacilferos es mayor en la poblacin inmigrante (45,2% vs 31,8%) siendo la diferencia estadsticamente significativa (p valor = 0,030). El porcentaje de bacilferos es del 34,21% en la autctona y del 50,76% en la inmigrante. La demora diagnstica en TBP bacilfera ha presentado una mediana de 21 das en autctonos y 32 en inmigrantes siendo la diferencia estadsticamente significativa con p valor=0,043. No hay diferencias en la conclusin del tratamiento excepto que mueren menos los inmigrantes, 1,4% vs 10,6% con p valor= 0,025, probablemente por ser ms jvenes. Se detectaron 5,8% de resistencias en autctonos y 7,5% en inmigrantes. Conclusiones: En el ASG se mantiene la incidencia de TB a expensas de los casos en poblacin inmigrante. Las caractersticas de la TB en la poblacin inmigrante difieren de la autctona afectando a personas ms jvenes, con diagnsticos ms tardos, en estadios ms avanzados indicando peor control de la enfermedad. COMPARACIN DE LOS CASOS DE GRIPE A DEL AO 2009 Y 2010 EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES C. M. Merinas Lpez, N. Burgos Guadix, J. Ceballos Gutirrez, A. D. Romero Ortiz Servicio de Neumologa. H. V. de las Nieves. Granada Introduccin: Aunque disponemos de descripciones de las caractersticas epidemiolgicas de los casos de gripe en el ao 2010, son pocas las revisiones que se han realizado analizando las caractersticas clnicas y diagnsticas. Dichos episodios distaron de los del 2009 en numerosos aspectos que exponemos a continuacin. Metodologa: Hemos recogido los casos hospitalizados en el Hospital Virgen de las Nieves con infeccin por gripe A durante los aos 2009 y 2010 y hemos analizado las diferencias en cuanto a manifestaciones clnicas y diagnsticas. Resultados: Durante el ao 2009 los casos ingresados tuvieron una edad media de 41,99 (15,88) aos y durante el 2010 de 44,96 (17,57), diferencia que no fue estadsticamente significativa (P 0,375). Sin embargo si estadificamos por intervalos de edad, el ms frecuente en 2009 fue el comprendido entre 41 y 55 aos, mientras que en el segundo ao analizado fue el que abarca de 26 a 40 aos. La distribucin por sexos fue diferente en ambos periodos: en 2009 hubo un mayor nmero de mujeres (53,5%) y en 2010 un claro predominio de varones (70,4%) (P 0,034). En
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cuanto a las comorbilidades, en ambos periodos la gran mayora de pacientes presentaba al menos una comorbilidad. Tenan asma un mayor nmero de casos en 2009 que en 2010 (33,8% y 14,8% respectivamente) (P 0,063). Y tambin fue mayor el nmero de casos con EPOC en 2009 que en 2010 (18,5% y 8,5% respectivamente) (P 0,158). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron las mismas en ambos periodos: tos y fiebre. La leucocitosis fue en ambos aos la afectacin analtica ms frecuente. En 2010, el 63% de los pacientes present al ingreso una saturacin de oxgeno basal por debajo del 90% y en 2009 este porcentaje fue del 32,8% (P 0,030). En 2009 el 5,6% de los casos necesit ingreso en UCI y en 2010, el 44,4%. (P 0,001). La localizacin de los hallazgos radiolgicos es similar en ambos periodos predominando en campos inferiores. Sin embargo en cuanto a la extensin de la afectacin, en 2009 el 28,6% de los casos tena un infiltrado bilateral, porcentaje que asciende hasta el 66,7% en 2010. En 2010 los pacientes permanecieron ingresados un rango promedio de das mayor que en 2010 (45 y 57 das respectivamente) (P 0,052). Durante el primer periodo analizado la muerte se produjo en el 2,8% de los casos frente al 14,8% en 2010 (P 0,027) Conclusiones: 1.- En 2010 hubo un predominio de varones y pacientes jvenes en relacin a 2009. 2.- Los pacientes ingresados en 2010 presentaron mayor gravedad que los afectados en 2009: a. El porcentaje de saturacin de oxgeno al ingreso fue ms bajo. b. El porcentaje de mortalidad fue mayor. c. Hubo ms pacientes que requirieron ingreso en UCI. d. La media de das de hospitalizacin fue mayor en 2010. e. La afectacin radiolgica fue ms extensa en los casos de 2010. ETIOLOGA DE LAS NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD INGRESADAS EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES C. M. Merinas Lpez, C. Morales Garca, N. Burgos Guadix Servicio de Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: El microorganismo ms frecuentemente responsable de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en todas las series y en todos los mbitos es el Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, el diagnstico etiolgico de la NAC slo se alcanza en
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el 40-60% de los casos, dependiendo del nmero de tcnicas empleadas, ya que los sntomas y los hallazgos radiolgicos no sirven para identificar el microorganismo causal. No obstante el conocimiento de la etiologa ms frecuente en nuestro mbito tiene claras ventajas epidemiolgicas e implicaciones teraputicas. Metodologa: Se recogieron todos los casos de NAC ingresados en el servicio de Neumologa del Hospital Virgen de las Nieves entre el 01/01/2011 y el 31/03/2011 y se revisaron las pruebas microbiolgicas realizadas en cada caso, as como los diagnsticos etiolgicos obtenidos. Para el anlisis de los datos se utilizaron los programas IBM SPSS Statistics 19. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas y la media y desviacin tpica para las numricas. Resultados: Entre las pruebas complementarias empleadas para identificar el microorganismo responsable, se realiz cultivo de esputo en el 42,9% de los casos, y creci algn microorganismo en el 8,3% de ellos (MARSA y Pseudomona Aeruginosa). Se extrajeron hemocultivos en el 26,8% de los casos, obtenindose crecimiento de algn microorganismo en el 20% de ellos. La antigenuria para Neumococo y Legionella fue realizada en el 76,8% de los casos, siendo positiva para Neumococo en el 20,93% de los casos y negativa para Legionella en el 100% de los casos. En un 23,2% de todos los casos se identific un microorganismo responsable. Hasta en el 92,3% de los casos este microorganismo correspondi a una bacteria, siendo el Streptocococcus pneumoniae el microorganismo identificado en ms ocasiones (el 17,9% de los casos recogidos se deben a este patgeno). Slo se identific un caso de virus, correspondiendo al virus de la gripe H1N1 versin nueva variante. Conclusiones: La prueba microbiolgica ms empleada en la NAC en nuestro hospital es el antgeno de Neumococo y Legionella en orina, aportndonos el diagnstico en el 20,93% de los casos. De todas las NAC en que se identific un microorganismo responsable (23,2%) ste correspondi a una bacteria en el 92,3%, siendo el Streptocococcus pneumoniae el microorganismo identificado con ms frecuencia en nuestro medio, al igual que ocurre en otras series. Aunque es necesario mejorar el diagnstico etiolgico de la NAC en nuestro medio, desde el punto de vista teraputico es importante la prevencin mediante vacunacin y la cobertura antibitica frente al neumococo en la NAC que requiere ingreso en nuestro hospital.

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IMPORTANCIA DEL CULTIVO DE ESPUTO EN PACIENTES REINGRESADORES EN UNA PLANTA DE HOSPITALIZACIN DE NEUMOLOGA A. Muoz Montiel, A. Badillo Melgar, M. Arroyo Varela, M. J. Prunera Pardel, A. Domnech del Ro, J. L. de la Cruz Servicio de Neumologa. H. R. U. Carlos Haya. Mlaga Introduccin: La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad cuyo curso crnico se ve interrumpido por agudizaciones que inciden de forma negativa en la evolucin y pronstico de la misma. Conocer las caractersticas de los pacientes que reingresan puede ser til para valorar un abordaje teraputico eficaz. Metodologa: Estudio retrospectivo descriptivo poblacional de un total de 57 pacientes, de los que obtenemos 72 muestras microbiolgicas, con diagnstico de EPOC moderado, grave y muy grave ingresados durante el periodo comprendido entre 0104-12 y el 31-11-12 (7 meses), incluyendo reingresos hospitalarios dentro de dicho periodo. Se aplic un protocolo de recogida de esputo elaborado en 2011 por nuestro servicio y se compar posteriormente con una poblacin similar de pacientes ingresados en 2011 analizados en estudios previos. Resultados: Se incluyeron 57 pacientes, (61 y 11 ) con una edad media de 70,710,3 aos. El FEV1 medio fue de 36,312,98%, siendo los EPOC graves ms frecuentes con un 41,7% (n= 42). Obtuvimos un 29,2% (n=21) de cultivos de esputo positivos. En la poblacin reingresadora destaca el predominio de EPOC muy graves, con un 56% (n=14). Obtuvimos 25 muestras donde la frecuencia de cultivos de esputo positivos fue del 48% (n=12), predominando como grmenes la Pseudomona aeruginosa (16%, n=4) y la Serratia marcenses (8%, n=2) junto con el S. Aureus en igual frecuencia. La poblacin no reingresadora tuvo una menor frecuencia de esputos positivos, un 19,1% (n=9). Analizando todos los EPOC ingresados, obtuvimos un menor nmero de ingresos con respecto al ao anterior (n=57 vs n= 80); as como una frecuencia mayor de cultivos positivos (29,2% vs 21,6%), si comparamos con los reingresadores durante el mismo periodo del ao anterior, obtuvimos una frecuencia similar de EPOC muy graves, aunque con un FEV1% medio menor, un 33,84% con respecto al 38,28% del ao anterior, siendo esta diferencia no significativa. La frecuencia de cultivos positivos tambin fue mayor, un 48% con respecto al 36,6% de la poblacin anterior. La tasa de resistencia antibitica de los 76

cultivos positivos de la poblacin reingresadora fue elevada, hasta un 82,4% (n=14) presentaban resistencias a algn antibitico, destacando un 47,05% (n=8) a ciprofloxacino y un 29,41% (n=5) a Levofloxacino. En la poblacin estudiada, en el 38,9% (n=28) el tratamiento antibitico ms utilizado fue Levofloxacino en monoterapia, seguido de Piperacilina-Tazobactam 26,4% (n=19), aumentando la frecuencia de tratamiento con ste en la poblacin reingresadora. Conclusiones: 1.- Los pacientes que reingresan tienen peor funcin pulmonar, presentan mayor frecuencia de cultivos positivos y elevadas resistencias a antibiticos habituales. 2.- Se ha conseguido mejorar el protocolo de recogida de esputos, ya que obtenemos una frecuencia mayor de cultivos positivos con respecto al ao anterior. 3.- Las tasas de resistencias a quinolonas siguen siendo elevadas. SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN PACIENTES VENTILADOS DOMICILIARIAMENTE M. C. Garca Garca, J. Hernndez Borje, L. Can Barroso, E. Molina Ortiz, A. Castaar Jover, H. Chvez Roldn, J. A. Gutirrez Lara, I. Rodrguez Blanco Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: El empleo de la ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) es un procedimiento muy efectivo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica. El objetivo del presente estudio ha sido identificar los factores asociados a la supervivencia y el pronstico a largo plazo de estos pacientes. Metodologa: Estudio prospectivo observacional de pacientes incluidos en VMD en un periodo de 10 aos (2002-2012) en el rea Hospitalaria del H. Infanta Cristina. Los pacientes fueron seguidos hasta septiembre de 2012, salvo muerte o abandono. Anlisis estadstico: Descriptivo de frecuencias y medias (DS)y seguimiento mediante el mtodo de KaplanMeier y el test de log-rank. Resultados: Se incluyeron 242 pacientes (55% mujeres, edad media 4,313,7 aos). Un 93% tenan comorbilidades asociadas: obesidad (56,6%), depresin (31,4%), hipertensin (66,9%) o cardiopata (41,7%). Un 51,3% tenan ms de tres comorbilidades y el 39,7% tenan una EPOC. Las patologas precipitantes del inicio de la VMD fueron: enfermedad neuromuscular (15,3%); EPOC (10,7%); patologa toraRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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cgena (16,1%) y, sobre todo, sndrome de obesidad hipoventilacin [SOH](57,9%). Se inicio VMNI en situacin de insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada en la mayora (66,9%). El lugar de inicio fue mayoritariamente en sala de hospitalizacin convencional (91,7%) y un 21,5% de los pacientes presentaban alguna alteracin en el nivel de conciencia. El 61,3% haban tenido ingresos previos (media 1,641,8; r: 0-15) y un 62% antecedentes de insuficiencia respiratoria previa. La adaptacin fue buena al alta en el 82,2%. El 50,4% de los pacientes precisaron reingreso (media 1,231,7; r: 0-12) Al finalizar el seguimiento el 57% se encontraban estables en VMD. La mediana de supervivencia fue de 5211 meses (IC 95%:30,273,7). La supervivencia fue significativamente mayor (p<0,05) en los pacientes menores de 75 aos, activos laboralmente, obesos, con un SAHS severo, con antecedentes de insuficiencia respiratoria (IR) previa, en IR crnica estable al inicio de de la VMD, con buena adaptacin inicial y con patologa toracgena. Durante el seguimiento fueron determinantes significativos de supervivencia la buena cumplimentacin de la VMD y una buena calidad de vida (p<0,005). Tambin tuvieron mayor supervivencia sin significacin estadstica el empleo de interfase oronasal (p=0,14) y la no necesidad de oxigeno suplementario (p=0,16). Conclusiones: 1.- En nuestra experiencia existen datos iniciales que sealan a aquellos pacientes en los que la VMD va a tener mejores resultados como la edad, presencia de obesidad, SAHS severo, situacin de IR estable, tipo de patologa fundamental o la adaptacin inicial a la misma. 2.- Durante el seguimiento de los mismos parece fundamental asegurar la cumplimentacin del tratamiento y valorar la calidad de vida como forma de establecer un pronstico a largo plazo en este tipo de enfermos. ANLISIS DE INGRESOS HOSPITALARIOS Y ATENCIONES EN URGENCIAS EN PACIENTES CON ELA M. Boyd Higuera, L. Mechbal Gracia, C. Romero Muoz, A. P. Gmez-Bastero Fernndez, J. F. Snchez Gmez, J. M. Bentez Moya, T. Montemayor Rubio, Grupo multidisciplinar ELA Servicio de Neumologa. H. U. V.Macarena. Sevilla Introduccin: La atencin sanitaria a los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA) se planifica para su mayor comodidad en consulta externa o en doRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

micilio pero en ocasiones precisan atenciones hospitalarias; Conocer sus motivos nos puede llevar a prestarles mejor ayuda. OBJETIVO: Anlisis de las atenciones en urgencias e ingresos hospitalarios por motivos respiratorios en un grupo de pacientes con ELA. Metodologa: Estudio retrospectivo de un grupo de pacientes con diagnstico de ELA con diversos grados de afectacin seguidos en la Unidad de atencin multidisciplinar de ELA de nuestro hospital. Para ello se indag en la bases de datos Diraya de Atencin Primaria y Hospitalaria. Se registraron: la fecha de diagnstico, el nmero de atenciones en Urgencias e ingresos hospitalarios, as como sus causas, adems de la fecha de fallecimiento. Resultados: Se evaluaron 44 pacientes (31 varones). Edad media: 5614. Seguimiento medio (hasta la fecha actual o hasta su muerte): 4,7aos. Supervivencia desde el diagnstico: 849944 das. Media de Nmero de hospitalizaciones totales: 1,301,71; Causa respiratoria: 0,64+1,01, Otras causas: 0,591,33. Media de Nmero de atenciones en Urgencias: 1,301,55; Causa Respiratoria: 0,450,93; Otras causas: 0,841,03. Exitus: 18 pacientes (41%). La probabilidad de muerte era mayor (p<0,005) si: tenan ms hospitalizaciones, stas eran por causa respiratoria y si tenan ms atenciones en urgencias por causas respiratorias. Conclusiones: 1.- Las atenciones en urgencias e ingresos hospitalarios en los pacientes con ELA son poco frecuentes y varan ampliamente entre los pacientes. 2. - La causa respiratoria supone una parte importante de los motivos por lo que se les presta atencin sanitaria en el Hospital. Una vez que tienen un ingreso por esta causa la probabilidad de muerte es mayor. 3.- La planificacin de la demanda sanitaria con visitas preferentes en consultas externas y en domicilio ha mejorado claramente la atencin a estos pacientes, aunque podemos mejorar ms an teniendo en cuenta los motivos por los que acuden al hospital. DE LA PRESIN PROGRAMADA A LA RECIBIDA POR EL PACIENTE J. M. Bentez Moya 1, A. H. Vega Arias 1, R. Nuo Vargas 2, J. F. Snchez Gmez 1, M. Martn Verdugo 2, C. Avils Vzquez 2, L. Martn-Bejarano Diguez 2, T. Montemayor Rubio 1 1 Respiratorio. H. U. Virgen Macarena. Sevilla. 2 Linde Medicinal 77

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Introduccin: El tratamiento de eleccin del sndrome de apneas del sueo (SAOS) es la presin positiva en la va area superior. Determinamos esta presin por: titulacin, auto-CPAP o frmula. Y la hacemos llegar desde la CPAP hasta el paciente mediante una tubuladura; con frecuencia, intercalamos en su trayecto un humidificador. Objetivos: I.-Saber si la presin programada en la CPAP,coincide o no con: a)la obtenida en la salida del compresor .b)El extremo distal de la tubuladura,y c)al final del humidificador. II.-Comparar estas variables entre los cuatro modelos de CPAP que utilizan nuestros pacientes. Metodologa: En consulta: 1)Se registraron las presiones programadas de 158 CPAP, divididas en cuatro modelos:420G; SLEEP 10; SLEEP 20 y TANGO. 2) Se midi con manmetro calibrado MELVEN CL 1.6 la presin de: salida de CPAP; final de la tubuladura (con unas medidas de cm de 182 de longitud y 2,2 cm de dimetro),y del final del humidificador(contiene unos 320 cc de agua y conexin mediante tubo de 60 cm y 2,2 de dimetro). Estadstica: Anlisis de la varianza de medidas repetidas y medias observadas. Resultados: Se han determinado 158 mediciones completas. La presin media programada es de 7,44 cm de agua. En la salida de la CPAP se obtuvo una presin de 7,38. Al final de la tubuladura: 7,36, y en el extremo distal del humidificador: 7,35 cm de agua. Estas diferencias-inferiores 0,1 cm de agua-s tienen significacin estadstica, pero muy probablemente carezcan de relevancia clnica. En cuanto a los modelos de CPAP: 102 determinaciones corresponden al 420G; 26 a TANGO; 14 a SLEEP 10 y 16 a SLEEP 20. Entre ellos existen variaciones y es de resear que en uno de los modelos la prdida lleg hasta 0,25 cm de agua, aunque es discutible el tamao de la muestra. Conclusiones: 1.- En general la prdida de presin desde la salida de la CPAP hasta el paciente es de escasa cuanta. 2.- Esta prdida de presin es variable segn el modelo de CPAP analizado. 3.- La presin que programamos, es ligeramente superior a la que medimos a la salida de la CPAP, pero no es esperable que tenga repercusin clnica. PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE APNEASHIPOPNEAS DEL SUEO EN PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA M. Garca Amores 1, L. Caballero Balesteros 1, 78

C. Bujalance Cabrera 1, A Jimnez Romero 1, I. Ordez Dios 1, L. Crdova Pacheco 1, N. Feu Collado 2, B. Jurado Gmez 2 1 Servicio de Neumologa. H. U. Reina Sofa. Crdoba. 2 Servicio de Neumologa. Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueo. H. U. Reina Sofa. Crdoba Introduccin: El sndrome de apneashipopneas del sueo (SAHS) es considerado un factor de riesgo vascular y el SAHS grave no tratado se ha asociado a mortalidad vascular. Esta repercusin puede ser mayor en pacientes con cardiopata isqumica conocida. A pesar de esta implicacin, en nuestro medio son escasos los trabajos dirigidos a analizar la prevalencia y el perfil clnico del SAHS en una poblacin de alto riesgo vascular. Objetivos: Conocer la prevalencia del SAHS en pacientes con cardiopata isqumica y valorar si presentan algn parmetro clnico que nos ayude a sospecharlo en esta poblacin. Metodologa: Los pacientes elegibles fueron remitidos consecutivamente en estabilidad clnica a la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueo, despus de ms de 8 semanas tras un ingreso hospitalario por cardiopata isqumica. Fueron excluidos aquellos con insuficiencia respiratoria o que rechazaron participar en el estudio. A todos se les realiz una historia clnica y exploracin fsica con especial atencin a los hbitos y caractersticas del sueo, sntomas nocturnos y diurnos, y comorbilidad. Igualmente se realiz un estudio de sueo, diagnosticndose de SAHS los que presentaban un ndice de ApneaHipopnea (IAH) 10/hora. Resultados: Fueron incluidos 55 enfermos (edad = 60 7 aos, IMC = 29 4, 40 hombres y 15 mujeres). Se realiz el diagnstico de SAHS en 29 (53%) mientras que los 26 restantes mostraron un IAH por debajo de 10. Del total de enfermos incluidos, nicamente un caso haba sido previamente estudiado y diagnosticado de SAHS. Respecto al grupo sin SAHS, los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueo presentaron un mayor porcentaje de factores de riesgo vascular, incluyendo hipertensin, diabetes mellitus e hiperlipemia, aunque sin alcanzar significacin estadstica (p > 0,05). La sintomatologa en ambos grupos fue similar, observndose el ronquido, nicturia, despertar por disnea, sueo no reparador y puntuacin en la escala de Epworth en un porcentaje similar en ambos grupos. No obstante, las apneas observadas durante el sueo fue el nico sntoma significativamente ms frecuente en el grupo con SAHS respecto al grupo sin este sndrome (10 casos (34%) frente a 1 (4%); p = 0,006).
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Conclusiones: 1.- En pacientes con cardiopata isqumica grave la prevalencia del SAHS es mayor que en la poblacin general. 2.- La mayora de los enfermos no haban sido estudiados ni diagnosticados previamente de SAHS. 3.- El cuadro clnico es inespecfico y el nico signo que puede aumentar la sospecha diagnstica de SAHS es el nmero de apneas observadas. VALORES DE LA MIOGLOBINA SRICA EN PACIENTES CON APNEAS DEL SUEO Y CARDIOPATA ISQUMICA I. M. Ordez Dios 1, L. Crdova Pacheco 1, J. C. Jurado Garca 2, M. Garca Amores 1, A. Jimnez Romero 1, A. Requejo Jimnez 1, N. Feu Collado1, B. Jurado Gmez 1 1 Servicio de Neumologa. H. U. Reina Sofa. Crdoba. 2 Fisioterapia. Escuela de CPAP. Unidad de Trastornos respiratorios del sueo. H. U. Reina Sofa. Crdoba Introduccin: El sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) se acompaa generalmente de hipoxemia intermitente que puede producir estrs miocrdico. La mioglobina srica es un marcador que potencialmente puede determinar el resultado de la hipoxemia sobre el miocardio. Objetivos: Evaluar si el SAHS induce estrs miocrdico valorado mediante la mioglobina srica. Metodologa: Estudio prospectivo con muestreo consecutivo realizado en pacientes que fueron diagnosticados de SAHS mediante una prueba de sueo que mostr un IAH > 10. Al grupo con cardiopata isqumica se asignaron a los enfermos diagnosticados y/o en tratamiento por esta patologa o en caso contrario al grupo sin cardiopata. En este ltimo, adems se confirm la ausencia de clnica sugestiva de isquemia y de consulta mdica por disnea o dolor torcico, y un electrocardiograma con un trazado normal. Fueron excluidos los sujetos con patologa grave de rgano y aquellos sujetos con una SaO2 en vigilia < 93%. En el grupo con cardiopata isqumica se aplic un modelo de regresin lineal mltiple para determinar si los valores de la mioglobina se asociaban a los eventos respiratorios. Resultados: Fueron incluidos 58 enfermos con SAHS, 53 hombres y 5 mujeres, con ndice de apneas-hipopneas (IAH) = 33 (19-49), edad = 57 (5159) aos, ndice de masa corporal = 31 (30-33). De ellos 23 con cardiopata isqumica y 35 enfermos sin cardiopata isqumica. No hubo diferencias en gneRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

ro, edad y nmero de fumadores activos en ambos grupos. Si bien los pacientes con cardiopata isqumica fueron significativamente ms obesos y mostraron una mayor frecuencia de hipertensin arterial y dislipemia. Respecto al grupo sin enfermedad, los enfermos con cardiopata isqumica mostraron un aumento de las cifras de mioglobina [66 (61-72) frente a 76 (66-81) ng/ml], aunque no lograron alcanzar significacin estadstica (p = 0,007). Tampoco se objetiv correlacin entre las cifras de mioglobina y distintos parmetros respiratorios como el IAH, nmero de cadas en la SaO2 > 3% por hora de registro (ID3) o porcentaje de tiempo con un registro en la SaO2 < 90% (T90). En el grupo con cardiopata isqumica se construy un modelo de regresin lineal mltiple que incluy al ndice de masa corporal, IAH y medidas de SaO2 nocturna sin observarse que estas variables explicaran la variabilidad de las cifras de mioglobina. Conclusiones: 1.- La mioglobina se observ aumentada en el grupo con cardiopata isqumica aunque sin lograr significacin estadstica. 2.- No se encontr correlacin entre las cifras de mioglobina y distintas variables respiratorias. 3.- En el grupo con cardiopata isqumica, el IAH, la hipoxemia intermitente (ID3) o la gravedad de la SaO2 (T90) no influyeron en las cifras de mioglobina srica. 4.- Se concluye que la mioglobina srica no es un marcador clnicamente til para determinar si existe estrs miocrdico. MICROPARTCULAS CIRCULANTES EN PACIENTES CON SNDROME DE APNEASHIPOPNEAS DEL SUEO: CAMBIOS TRAS TRATAMIENTO CON PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA C. Caballero Eraso 1, A. Snchez Armengol 1, R. Muoz Hernndez 2, E. Garca Daz 1, P. Stiefel Garca-Junco 2, M. J. Domnguez Simen 2, C. Carmona Bernal 1, F. Capote Gil 1 1 Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Unidad de Hipertensin y lpidos. Medicina Interna. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Las Micropartculas (MPs) son pequeas vesculas de membrana que se desprenden de las clulas en respuesta a la activacin y apoptosis. Tanto el nmero como la composicin de dichas MPs estn alterados en algunas enfermedades como son la diabetes y el Sndrome metablico. Tambin se ha 79

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descrito que en pacientes con Sndrome de apneashipopneas del sueo (SAHS), las MPs derivadas de leucocitos y plaquetas estn aumentadas. Objetivo: Analizar si existe correlacin entre los parmetros poligrficos del SAHS y los niveles de MPs, as como si existen diferencias en los niveles de MPs entre sujetos controles y pacientes con SAHS. En estos ltimos, analizar los cambios en los niveles de MPs tras 3 meses de tratamiento con CPAP. Metodologa: Estudio prospectivo de 33 sujetos estudiados mediante poligrafa respiratoria nocturna en el Laboratorio de Sueo. Se definieron dos grupos: Sujetos controles (ndice de apnea-hipopnea (IAH) < 5) y pacientes con SAHS (IAH 15). Para la determinacin de las MPs hemos utilizado plasma de sangre perifrica. Dicho plasma era incubado con un anticuerpo monoclonal. El anlisis posterior se realiz mediante citometra de flujo. La determinacin de MPs se ha realizado de manera basal en todos los sujetos y, en los pacientes con SAHS, tambin tras 3 meses de tratamiento correcto con CPAP (uso CPAP 4hs/noche). Resultados: La poblacin estaba formada por 33 sujetos (18 hombres y 15 mujeres, con una edad de 50,73 12,01 aos), con los siguientes parmetros poligrficos: IAH= 39,37 33,28; ndice de desaturacin (ID)= 38,01 32,26; SaO2 basal (%)= 96,54 1,78; SaO2 mnima (%) =68,31 22,53, SaO2 media (%) = 92,16 4,22 y CT90 (tiempo de registro con SaO2 <90%) =20,51 24,94. No hemos encontrado ninguna correlacin entre los niveles de MPs y los parmetros de la poligrafa respiratoria: IAH (R= -0,031, p=0,86), ID (R= -0,023, p= 0,89), CT90 (R= -0,107, p= 0,560), saturacin basal (%) (R=0,017, p= 0,92) y saturacin media (%)( R= 0,171, p= 0,34). De los 41 sujetos, 27 se diagnosticaron de SAHS y 14 eran sujetos controles. No observamos diferencias significativas en la edad entre ambos grupos (52,96 11,53vs 45,60 12,07 p=0,10). Los pacientes con SAHS respecto al grupo control presentaban niveles ms elevados de: IAH (55,42 26,87 vs 2,46 1,44, p=0,00), ID (53,55 26,07 vs 2,26 1,41, p=0,00) y CT 90 (28,33 25,47 vs 0 ,531,38, p=0,00). Adems, exista una diferencia prcticamente significativa en cuanto a los niveles de MPs entre ambos grupos (SAHS vs control: 69,60 62,60 vs 44,10 21,50, p=0,09). Los niveles de MPs cambiaron de forma significativa despus de 3 meses de tratamiento correcto con CPAP en el grupo SAHS (basal: 78,05 emps 66,0 vs 44,05 emps 22,50, p=0,04). Conclusiones: En la poblacin estudiada hemos observado que los niveles de MPs en pacientes con SAHS estn incrementados con respecto al grupo 80

control, y que tras 3 meses de tratamiento correcto con CPAP existe una disminucin de dichos niveles. RELACIN DE LOS PARMETROS POLIGRFICOS Y LOS NIVELES DE FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL EN PACIENTES CON SNDROME DE APNEASHIPOPNEAS DEL SUEO C. Caballero Eraso 1, A. Snchez Armengol 1, A. Vallejo Vaz 2, G. Botebol Benhamou 3, J. Villar Ortiz 2, R. Muoz Hernndez 2, C. Carmona Bernal 1, F. Capote Gil 1 1 Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Unidad de Hipertensin y lpidos. Medicina Interna. H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 3 Unidad de Neurofisiologa. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: El factor de crecimiento endotelial (VEGF) es una protena implicada en la vasculognesis y angiognesis, determinando la formacin de nuevos vasos sanguneos. La sntesis de VEGF es regulada por el factor inductor de hipoxia, que aumenta sus niveles en condiciones de hipoxia. Se ha descrito que existen niveles elevados de VEGF en pacientes con SAHS y que dichos niveles estn relacionados con la situacin oximtrica el sueo. Objetivo: Analizar si existe correlacin entre los parmetros poligrficos del Sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) y los niveles de VEGF, as como si existen diferencias en los niveles de VEGF entre sujetos controles y pacientes con SAHS. En estos ltimos, analizar los cambios en los niveles de VEGF tras 3 meses de tratamiento con CPAP. Metodologa: Estudio prospectivo de 41 sujetos estudiados mediante poligrafa respiratoria nocturna en el Laboratorio de Sueo. Se definieron dos grupos: Sujetos controles (ndice de apnea-hipopnea (IAH) < 5) y pacientes con SAHS (IAH 15). Resultados: La poblacin estaba formada por 41 sujetos (26 hombres y 15 mujeres, con una edad de 49,4412,48 aos), con los siguientes parmetros poligrficos: IAH= 36,9932,06; ndice de desaturacin (ID)= 35,6731,02; SaO2 basal (%)= 96,71 1,76; SaO2 media (%) =92,04 4,47; SaO2 mnima (%) =68,65 22,80 y CT90 (tiempo de registro con SaO2 <90%) =20,04 24,79. Respecto al estudio de correlaciones en la serie general entre los niveles de VEGF con los parmetros de la poligrafa respiratoria, hemos observado que existe una correlacin de signo positivo entre el VEGF y el IAH (R=0,435, p=0,005), el ID (R=0,435, p= 0,004) y el CT90 (R=0,424, p=
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0,006), y una correlacin negativa con la saturacin basal (%) (R= - 0,401, p= 0,01); y saturacin media (%) (R= - 0,428, p= 0,006). De los 41 sujetos, 27 se diagnosticaron de SAHS y 14 eran sujetos controles. No observamos diferencias significativas en la edad entre ambos grupos (51,7812,08 vs 44,93 12,40 p=0,09). ). Los pacientes con SAHS respecto al grupo control presentaban niveles ms elevados de: IAH (54,86 24,63 vs 2,53 2,36, p=0,00), ID (53,006 23,79 vs 2,25 1.40, p=0.00) y CT 90 (29,45 25,26 vs 0,501,2, p=0,00). Los pacientes con SAHS tambin presentaban niveles ms elevados de VEGF (SAHS vs control: 585,02 246,06 vs 347,20 248,79, p=0,006). En el grupo de los 27 pacientes con SAHS, los niveles de VEGF (pg/ml) no cambiaron de forma significativa despus de 3 meses de tratamiento correcto con CPAP (basal: 620,19 232,67 vs 654,26 206,60, p=0,14). Conclusiones: En la poblacin estudiada las variables de la poligrafa mantienen una correlacin con los niveles de VEGF, de forma que cuanto mayor es la gravedad de SAHS mayores son los valores de esta protena. Los pacientes diagnosticados de SAHS tienen niveles superiores de VEGF que los sujetos del grupo control, aunque tras 3 meses de tratamiento correcto con CPAP, no hemos encontrado que estos niveles cambien de forma significativa. INCIDENCIA DE CNCER DE PULMN EN EL REA HOSPITALARIA JUAN RAMN JIMNEZ DE HUELVA (2006-2012) A. Ruiz Reina 1, E. Vzquez Gandullo 1, RI. Aguilar Prez Grovas 1, J. Grvalos Guzmn 1, J. A. Maldonado Prez 1, M. L. Fajardo Rivas 2, C. Huertas Cifredo 1, A. Pereira Vega 1 1 U. G. C. Neumologa y Alergia. Complejo Hospitalario de Huelva. H. Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2 Epidemiologa. Registro Provincial de Cncer de Huelva. Consejera de Salud. Huelva Introduccin: El cncer de pulmn en Europa es la principal causa de muerte por cncer en hombres y la tercera en mujeres. La publicacin de altas tasas de mortalidad por cncer de pulmn en las provincias de Cdiz y Huelva son causa de preocupacin entre la comunidad cientfica. Sin embargo, son escasos los datos publicados sobre la incidencia real de esta patologa. Pretendemos: 1. Conocer las tasas de incidencia de cncer de pulmn en hombres y mujeres y su evolucin en los aos 2006 a 2012 en nuestra rea.
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2. Comparar estas tasas con las obtenidas del Registro Poblacional de Cncer de Huelva (RPCH) de la Consejera de Salud para la misma rea hospitalaria y el total provincial de los aos disponibles (2007 al 2009) en cuanto a nmero de casos (NC), tasa estandarizada europea (TEE) y tasa truncada estandarizada europea (35-64 aos)(TTE). Metodologa: Hemos consultado los datos histolgicos de todas las tcnicas de nuestro laboratorio de endoscopia (fibrobroncoscopia, toracocentesis y pleuroscopia) entre 2006 y 2012. Los datos referencia del RPCH son: rea hospitalaria Hombres (NC, TEE): 2007 (107, TEE 79,37), 2008 (108, 77,51) 2009 (112, 80,53) Mujeres (NC, TEE): 2007 (16, 10,80), 2008 (18, 12,42) y 2009 (17, 10,59) Total provincial Hombres NC, TEE, TTE): 2007 (185, 71,81, 88,80), 2008(180, 66,60, 78,33) y 2009 (191, 70,95, 80,99) Mujeres (NC, TEE, TTE): 2007 (23, 7,91, 15,13), 2008 (31, 11,59, 24,48) y 2009 (22, 7,93, 13,15) Hemos utilizado la misma metodologa que el registro para el clculo de TEE (NC x poblacin estndar europea/poblacin real en quinquenios) y de TTE ( TEE entre 35 a 64 aos /39.000 x 100.000). Los datos poblacionales se han obtenido del padrn municipal de habitantes del INE (www.ine.es). Al no estar publicados los datos de 2012 se han utilizado los mismos datos de 2011. Resultados: De un total de 8202 muestras escrutadas, 1498 han sido diagnsticas de cncer de pulmn, que, una vez corregidas las duplicaciones y errores corresponden a un total de 799 casos. La distribucin de casos incidentes en nuestra rea entre 2006 y 2012 ha sido: Hombres: (NC, TEE y TTE) respectivamente: (68; 56,02, 75,20) (104, 81,67; 102,08) (110, 82,13, 98,97) (110, 84,13, 92,75) (91,67, 78, 98.93) (78, 54,59, 59,84) (94, 67,90, 80,75) Mujeres: (NC, TEE y TTE) respectivamente: (15, 9,57, 12,67) (21, 16,24, 39,29) (21, 14,83, 26,22) (21, 13,25, 14,34) (26, 17.85, 24,99) (22, 14,29, 24,01) (18, 11,63, 22,36) Conclusiones: 1.- La incidencia de cncer de pulmn en hombres, tras un incremento hasta 2009, tiende a descender los ltimos aos, mientras que las mujeres muestran tendencia progresiva al alta. 2.- La datos de nuestra rea son superponibles e incluso ms elevadas que las del RPCH, lo que deber ser validado de forma colaborativa con dicho registro. 3.- Nuestra poblacin (60% urbana) puede estar influyendo en la elevacin de nuestra incidencia. 4.- Las tasas obtenidas a travs de nuestras tcnicas son una buena aproximacin a la calculada por el RPCH.

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BIOMARCADORES DE CNCER DE PULMN EN DISTINTAS MUESTRAS BIOLGICAS E. Vzquez Gandullo 1, R. Castilla Quintero 2, R. Gonzlez Domnguez 2, J. Grvalos Guzmn 1, T. Garca Barrera 2, J. L. Gmez Ariza 2, J. A. Maldonado Prez 1, A. Pereira Vega 1 1 Seccin de Neumologa. H. Juan Ramn Jimnez. Huelva. 2 Dpto. de Qumica y CC.MM. Fac. de CC Experimentales. Campus de Excelencia Internacional ceiA3. Universidad de Huelva Introduccin: Dada la alta mortalidad que presenta el cncer de pulmn (CP) en la actualidad, y con el fin de su diagnstico precoz, se est potenciando el estudio mediante tcnicas metabolmicas de diferentes muestras biolgicas como sangre, orina, aire exhalado o biopsias, entre otras, para la obtencin de biomarcadores (BM) tiles para este propsito. Hasta el momento, el anlisis complementario de distintas muestras biolgicas en una misma poblacin no se haba considerado an. Objetivo: Analizar comparativamente mediante el uso de herramientas metabolmicas basadas en espectrometra de masas de alta resolucin, los perfiles metabolmicos obtenidos en suero sanguneo y orina de una poblacin con CP y sujetos controles. Metodologa: Obtencin de muestras de sangre, orina y lquido broncoalveolar (BAL) para su posterior anlisis metabolmico, de un grupo de pacientes sometidos a broncoscopia (por sospecha de CP y otras enfermedades pulmonares no neoplsicas). Mediante el uso de espectrometra de masas en tndem (QqQ-TOF-MS), que permite estudiar un gran nmero de metabolitos en cada una de las muestras consideradas, se han obtenido perfiles metabolmicos para los dos grupos de estudio. Posteriormente estos perfiles son comparados estadsticamente mediante anlisis discriminante de mnimos cuadrados parciales (PLS-DA), con el fin de encontrar los metabolitos alterados a causa de la enfermedad, y emplearlos como potenciales BM. Los resultados mostrados proceden de muestras de suero sanguneo y orina de un estudio piloto constituido por 7 pacientes diagnosticados de CP y 7 controles. Para las muestras de BAL, an se estn desarrollando los procedimientos de anlisis. Resultados: Observamos una clara discriminacin metabolmica entre los casos CP y los controles, con la obtencin de distintos metabolitos sobreexpresados en los fluidos biolgicos procedentes de enfermos de CP, que pueden relacionarse con distin82

tas anomalas bioqumicas asociadas al cncer, y que por lo tanto podran ser usados como BM. En suero sanguneo encontramos marcadores como la colina, la fosfocolina y componentes de la familia de las glicerofosfocolinas (integrantes de las membranas celulares); los cidos mlico y lctico (implicados en el metabolismo energtico) y la taurina. Por otro lado, en orina, los metabolitos sobreexpresados fueron la colina y fosfocolina, la carnitina (relacionada con el metabolismo de lpidos); y los cidos rico e hiprico (metabolismo de las purinas). Conclusiones: 1.- Los grupos de estudio (CP y no CP) presentan perfiles metabolmicos diferentes, que permiten su discriminacin estadstica. 2.- Se han identificado los metabolitos que causan esta discriminacin y se han relacionado con rutas previamente asociadas a procesos neoplsicos. 3.- Los resultados obtenidos con ambos fluidos biolgicos (suero y orina) demuestran la utilidad del empleo de distintas muestras en el estudio del CP, ya que permiten investigar distintas rutas bioqumicas y as ampliar el nmero de potenciales BM. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CARCINOMA BRONCOGNICO (CB): SUPERVIVENCIA EN FUNCIN DEL TIPO DE RESECCIN REALIZADA M. Garca Sez, J. F. Galn Jimnez, R. A. Fernndez Anzules, R. Risco Rojas, D. len Medina, C. Lpez Garca, S. Garca Barajas Servicio de Ciruga Torcica. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: La ciruga es el tratamiento de eleccin en los casos de carcinoma broncognico con enfermedad localizada en el momento del diagnstico. El objetivo de nuestro estudio es analizar en qu medida influye el tipo de reseccin pulmonar sobre la supervivencia de los pacientes como posible factor pronstico de la enfermedad. Metodologa: Estudio descriptivo y retrospectivo realizado sobre 283 casos de CB intervenidos quirrgicamente entre Mayo de 2001 y Diciembre de 2010. Se han excluido las toracotomas exploradoras, los casos de mortalidad postoperatoria y los fallecimientos por causas no relacionadas con progresin de la enfermedad. Describimos la estirpe tumoral, el tipo de ciruga realizada en cada caso y la supervivencia de los pacientes en funcin del tipo de reseccin con un periodo de seguimiento mnimo de 2 aos postoperatorio. Resultados: De los 283 pacientes intervenidos
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quirrgicamente, el 92% eran varones y el 8% mujeres con una edad media de 64 aos (39-82). Por estirpe histolgica se obtuvieron los siguientes Resultados: 133 carcinoma epidermoide (47%), 81 adenocarcinoma (28%), 42 carcinoma indiferenciado de clulas grandes (15%), 8 carcinoma bronquioloalveolar (3%), 5 carcinoma microctico (1,7%), 2 carcinoma no microctico (0,7%), 1 carcinosarcoma (0,3%) y 11 casos correspondieron a otras estirpes tumorales (4%). Con respecto a la ciruga, se realizaron 196 resecciones lobares (69%) (176 lobectomas, 11 bilobectomas y 2 lobectomas en manguito), 61 neumonectomas (21%), 4 segmentectomas anatmicas (1,4%) y 22 resecciones atpicas (7,7%). Observamos una supervivencia a 2 aos en el 79% de las resecciones lobares (156 casos), 70% en las neumonectomas (43 casos) y 92% en las resecciones sublobares (24 casos). Conclusiones: La supervivencia observada a 2 aos es similar en los pacientes sometidos a resecciones pulmonares anatmicas mayores (resecciones lobares y neumonectomas). La mayor supervivencia observada en las resecciones sublobares podra explicarse por la indicacin de estos procedimientos en los tumores perifricos de pequeo tamao y por el corto periodo de seguimiento del estudio. SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN PACIENTES CON EMBOLISMO PULMONAR AGUDO L. Can Barroso, J. Hernndez Borge, M. C. Garca Garca, E. Molina Ortiz, H. Chvez Roldn, A. Sanz Cabrera, J. A. Rodrguez Lara, F. L. Mrquez Prez Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: La mortalidad en pacientes con embolismo pulmonar agudo (EP) oscila entre el 1,4 y el 17,4% a los 3 meses, segn diversos estudios. Esta variabilidad muestra la heterogeneidad clnica y pronstica de estos pacientes. Las complicaciones asociadas al EP y la recidiva son la causa ms frecuente de la mortalidad precoz mientras que diversas comorbilidades son causa de la tarda. Nuestro objetivo ha sido conocer la supervivencia a largo plazo y las principales causas de mortalidad de una cohorte de pacientes con EP agudo. Metodologa: Estudio observacional de una cohorte de pacientes ingresados consecutivamente con EP agudo. Los pacientes fueron seguidos hasta octubre de 2012 salvo muerte o prdida. Se incluyeron diversas variables sociodemogrficas, estudios comRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

plementarios, complicaciones durante el tratamiento, duracin del tratamiento anticoagulante y causa de la muerte. Las variables asocidas a mortalidad en el anlisis univariante (p<0,1) se incluyeron en un modelo multivariante de riesgos porporcionales de Cox. Resultados: Se incluyeron 213 pacientes (56,8% hombres, edad media 62,3 16,6 aos), un 18,8 % eran EPOC, un 20,2% cardipatas y un 24,9% tenan una neoplasia. El 25% no tenan claros factores de riesgo predisponentes y un 15% tenan una trombosis venosa previa. Un 27,2% precisaron ingreso en UCI y un 20,7% tuvieron complicaciones en el curso del tratamiento. El seguimiento medio fue de 22,5 17,5 meses y la duracin media del tratamiento de 20,2 17,5 meses. Al final del seguimiento la mortalidad fue del 16% (5,6% por recidiva EP, 7,5% neoplasia y 2,8% otras). La supervivencia fue inferior significativamente en los hombres, antecedentes de neoplasia, presencia de factores de riesgo predisponentes y ausencia de clnica de TVP. No asocindose a la edad, presencia de otras comorbilidades, hallazgos clnicos, alteraciones ecocardiogrficas o en el ECO doppler de miembros al diagnstico y severidad angiogrfica del EP. El anlisis multivariante encontr que la presencia de neoplasia (OR 3,3; IC 95% 1,6-6,7) y la presencia de factores de riesgo predisponentes (OR 4,6; IC 95% 1,05-19,6) se asociaron independientemente a una mayor mortalidad. Conclusiones: 1.- La mortalidad a largo plazo tras un episodio de EP agudo fue del 16%. 2.-Esta mortalidad no parece relacionarse con la severidad hemodinmica del episodio agudo y si con la presencia de factores de riesgo predisponentes o subyacentes, fundamentalmente de origen neoplsico. PREVALENCIA Y PAPEL PRONSTICO DEL SNDROME METABLICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA L. Jara Palomares 1, M. Ferrer Galvn 1, T. Elas Hernndez 1, V. Snchez Lpez 2, R. SnchezOro Gmez 1, R. Morillo Guerrero 1, E. Prez 3, R. Otero Candelera 1 1 Neumologa. Unidad Mdico Quirrgica de Enfermedades Respiratorias H. U. Virgen del Roco. Sevilla. 2 Bioqumica. H. U. Virgen del Roco-Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Sevilla. 3 Neumloga. Servicio de Urgencias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla 83

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Introduccin: El sndrome metablico (SM) se define como un grupo de factores de riesgo interrelacionados que identifican a personas con un riesgo de enfermedad cardiovascular aumentado. Adems el riesgo incrementa linealmente con el nmero de caractersticas del mismo. Estudios previos han sugerido una asociacin entre SM y enfermedad tromboemblica venosa (ETV). Estos estudios se han basado sobre todo en pacientes con ETV idioptica, y ninguno de ellos ha evaluado el SM como factor pronstico en la ETV. Objetivos: 1. Conocer la prevalencia del SM en pacientes con ETV, idioptica y secundaria a neoplasia. 2. Estudiar la asociacin entre sndrome metablico y eventos de mortalidad por todas las causas, recidiva y sangrado en los 3 meses posteriores a la ETV. Metodologa: Estudio observacional prospectivo de pacientes diagnosticados de ETV aguda sintomtica, con un seguimiento mnimo de 3 meses. En los pacientes se ha evaluado la presencia de SM de acuerdo a los criterios de la gua ATP III (Panel de tratamiento de adultos). En esta gua define SM como la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: 1) Circunferencia de la cintura >90 cm en hombres y >80 cm en mujeres; 2) Triglicridos >150 mg/dL o realizar tratamiento que disminuya las cifras de triglicridos; 3) Colesterol HDL <40 mg/dL en hombres o <50 mg/dL en mujeres, o que realice tratamiento hipolipemiante; 4) presin arterial sistlica >130 mmHg, presin arterial diastlica >85 mmHg, o que realice tratamiento antihipertensivo; 5) glucosa elevada en ayunas (>110 mg/dL) o que realice tratamiento antidiabtico. Se han evaluado factores de riesgo de ETV conocidos y factores confusionales para mal pronstico. Comparamos la prevalencia de SM entre ambos grupos de ETV (idioptico o secundario a neoplasia) y evaluamos las variables asociadas a mal pronstico en los 3 meses posteriores al diagnostico de la ETV (mortalidad, recidiva y sangrado). Resultados: Se han reclutado a 133 pacientes con ETV (trombosis venosa profunda (TVP)=97, embolia de pulmn (EP)=19, TVP y EP=17). La ETV fue idioptica en 106 pacientes y secundarios a neoplasia en 27. La prevalencia de SM fue del 47%, sin evidenciar diferencias significativas entre ambos grupos (45,5% en idiopticos y 50% en neoplsicos; p=0,69). El seguimiento medio fue de 10 5,5 meses, donde hubo 3 sangrados mayores, 8 muertes y 5 recidivas. El SM no se asoci con ningn evento de mal pronstico ni con un composite de todos ellos. Conclusiones: La prevalencia de SM en los pacientes con ETV (tanto idioptica como secundaria a neoplasia) es elevada. Este es el primer trabajo que 84

evidencia una prevalencia elevada de SM en pacientes con ETV secundario a cncer. En nuestra serie el SM no se ha asociado a ningn factor de mal pronstico a 3 meses. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN PACIENTES ANCIANOS M. C. Garca Garca, J. Hernndez Borge, L. Can Barroso, A. Sanz Cabrera, I. Rodrguez Blanco, F. L. Mrquez Prez, P. Cordero Montero, J. A. Gutirrez Lara Servicio de Neumologa. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: Analizar las caractersticas de los pacientes ingresados por tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) en nuestro centro e identificar si existen diferencias en la forma de presentacin, severidad y evolucin al alta de los pacientes ancianos (>75 aos) respecto al resto. Metodologa: Revisin retrospectiva de 213 pacientes ingresados en nuestro Servicio desde agosto de 2006 a julio de 2012 distinguiendo dos grupos: A (edad75 aos) y B (edad <75 aos).El diagnstico de TEP se estableci con criterios SEPAR. Se recogieron los factores de riesgo, las enfermedades asociadas, las formas de presentacin, la semiologa, tcnicas diagnsticas y sus resultados, as como la mortalidad y complicaciones intrahospitalarias. El anlisis se realiz mediante SPSS v 15. Resultados: Se incluyeron 213 pacientes: 62 del grupo A (54,8% mujeres) y 151 del grupo B (38,4 mujeres). Fue ms frecuente en el grupo A la presencia de cardiopata (38,7% vs 12,6%; p<0,005), Diabetes (16,1% vs 6,6%;P=0,03) e hipertensin (62,9% vs 35,1;p<0,05). En estos pacientes fue menos frecuente el TEP idioptico (19,4% vs 32,5%; p= 0,05). No hubo diferencias en la demora diagnstica (8,716 en A vs 8,2910 das en B; p=NS) o el grado de disnea. En el grupo A fue ms frecuente la clnica de sincope (25,8% vs 13,9%, p=0,047%) y en el B la clnica de infarto (34,4% vs 21%,p=0,07), no encontrando diferencias en la presencia de EKG, Rx trax o ECO de miembros patolgico. La severidad de la afectacin en el angiotac fue mayor en el grupo B (TEP masivo o submasivo: 61,7 vs 53,2%; P=0,19, afectacin de tronco o ramas principales: 70,3% vs 55,8%; p=0,08) aunque la presencia de alteraciones en la ecocardiografa fue menor (43,4% vs 57,1%; p=0,1). El empleo de fibrinolticos (11,3% en A vs 13,3%; p=NS) y heparinas de bajo peso molecular fue similar (51,6% en A vs 47,7%; p=NS). No encontramos diferencias
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significativas entre ambos grupos en lo que respecta a la aparicin de complicaciones (A: 21% vs B: 18,6%) aunque el ingreso en UCI fue ms frecuente en el grupo B (31,8% vs A: 16%,p<0,05). La mortalidad al alta fue superior en el grupo A (A: 4,8% vs B: 1,32%; p=NS). Conclusiones: 1.- La presencia de comorbilidades es ms frecuentes en pacientes ancianos con TEP. 2.- .En estos pacientes es ms frecuente la clnica de sincope como forma de presentacin a pesar de una menor afectacin angiogrfica. 3.- Aunque el tratamiento y la aparicin de complicaciones fueron similares entre ambos grupos, la mortalidad al alta fue superior en estos enfermos. ANLISIS DE FACTORES PREDICTIVOS DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON OMALIZUMAB EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL A. Romero Falcn, F. J. lvarez Gutirrez, J. F. Medina Gallardo, F. Ortega Ruiz Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: La valoracin de la eficacia del tratamiento con omalizumab debe hacerse pasadas al menos 16 semanas. No se dispone de estudios concluyentes que analicen los factores predictivos de una buena respuesta al tratamiento. Objetivo: Analizamos la respuesta a los 4 y 12 meses del inicio del tratamiento con omalizumab medida por la aplicacin del global evaluation of treatment effectiveness (GETE) evaluando si existan diferencias entre pacientes con mejor y peor evolucin en relacin a la situacin basal antes del tratamiento en parmetros clnicos, funcionales y estudio de inflamacin mediante fraccin exhalada de xido ntrico (FENO). Metodologa: Se incluyeron un total de 74 pacientes, de los cuales 66 han sido ya evaluados a los 4 meses y 47 a los 12 meses. Se analizaron los factores clnicos (exacerbaciones en ao previo, ingresos, cuestionario de control del asma ACT), espiromtricos (FEV1%), FENO y medicacin requerida para control de la enfermedad previos a la instauracin del tratamiento. Se dividieron en tres grupos en relacin con la puntuacin GETE (respuesta pobre o mala, buena y excelente). Las diferencias entre medias se analizaron por T-student y las cualitativas por prueba
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de Chi cuadrado. Resultados: La media de edad fue de 48(12)aos, en el 78,4% de los casos eran mujeres. A los 4 meses del inicio de tratamiento se observaron diferencias significativas entre los valores basales de FEV1, FENO y presencia de atopia (p<0,01) y no en el resto de parmetros. A los 12 se objetivaron diferencias significativas slo en los valores basales de FENO, sobre todo entre los pacientes con respuesta excelente (FENObasal 71(27)) y aqullos con respuesta pobre o mala (FENObasal 15(15)), p<0,01. Conclusiones: En nuestro estudio hemos encontrado diferencias significativas entre los valores iniciales elevados de FENO antes del tratamiento y una buena respuesta posterior con omalizumab. Es necesario confirmar estos resultados con una muestra ms amplia. ASPECTOS EMOCIONALES EN ASMTICOS A. C. Monts Lorenzo 1, R.Carmona Garca 1, J. Rojas Villegas 2, A. Padilla Galo 3, V. Plaza Moral 4, N. Marina Calanda 5, J. L. Garca Rivero 6, C. Pinedo Sierra 7 1 U. G. C. Neumologa y Alergia. Hospital de Jerez. 2 Tcnico de promocin de la Salud. Distrito Jerez Costa Noroeste. 3 H. Costa del Sol. Marbella. 4 H. Santa Creu i San Pau. 5 Hospital de Cruces. Barakaldo. 6 H. de Laredo. Cantabria. 7 H. San Carlos. Madrid Introduccin: El asma es una enfermedad inflamatoria muy prevalente con conocidos factores desencadenantes: infecciones, alrgenos, ejercicios. Sin embargo se ha dicho que aspectos emocionales influyen significativamente en la evolucin de la enfermedad. Hemos querido estudiar las posibles diferencias en pruebas psicolgicas que miden estas reacciones emocionales (ansiedad, tristeza-depresin) comparndolas con la obtenida en personas sin problemas de salud y su relacin con diferentes facetas de la enfermedad. Metodologa: Se incluyeron pacientes adultos asmticos (GEMA 2009) y como grupo control a personas sanas. Se utiliz la escala GADS (Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg), para determinar ansiedad y depresin. En asmticos se recogieron datos de evolucin, gravedad, control de la enfermedad y sntomas rinticos asociados. Los mtodos estadsticos fueron la prueba de U de Mann Whitney la prueba de correlacin de Pearson. Resultados: La muestra analizada fue de 107 controles (53 varones y 54 mujeres) y 138 asmticos (57 85

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vs 81). La edad media no difiri entre ambos grupos ( 39 aos grupo control vs 40 aos de los asmticos/as). La puntuacin de la escala GADS fue para los sntomas depresivos: 1,98 0,19 vs 2,28 0,19 (controles vs asma, p = 0,001) y para ansiedad: 2,58 0,25 vs 2,85 0,24 (p = 0,16). La puntuacin de sntomas depresivos correlacion dbilmente aunque de forma significativa con nmero de ingresos previos (r = 0,248; p = 0,004), el control de la enfermedad (r = 0,27; p = 0,002) y la gravedad de la rinitis asociada (r = 0,235; p = 0,01). Idnticas correlaciones se obtuvieron con la puntuacin de sntomas de ansiedad, pero adems esta se relacion tambin con el nmero de consultas no programadas en el ao previo y la asistencia a servicios de urgencias en ese mismo perodo. Conclusiones: 1.- Existe una mayor incidencia de reacciones emocionales depresivas o de tristeza en pacientes asmticos que en personas sanas. 2.- Los factores emocionales que acompaan a los asmticos/as muestran relacin con el grado de control de la enfermedad. OMALIZUMAB EN ASMA PERSISTENTE GRAVE DE DIFCIL CONTROL R. Carmona Garca, C. Cabrera Galn, A. C. Monts Lorenzo, A. Garca Cuesta, D. del Castillo Otero, J. G. Soto Campos UGC de Neumologa. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz Introduccin: Los corticoides inhalados y los agonistas beta2 inhalados de accin prolongada se recomiendan en pacientes con asma persistente de difcil control; sin embargo, muchos pacientes persisten con un control inadecuado a pesar de dicho tratamiento. El objetivo de nuestro estudio fue describir el perfil de pacientes tratados con Omalizumab en nuestro servicio, as como valorar el efecto clnico y funcional de dicho tratamiento en el seguimiento de nuestros pacientes. Metodologa: Se incluyeron de forma consecutiva aquellos pacientes diagnosticados de asma persistente grave de difcil control con altas dosis de corticoides inhalados y agonistas beta2, a los que se aadi Omalizumab a su tratamiento, y que se han revisado continuamente en nuestro servicio, desde enero de 2007 a septiembre de 2012. Se registraron datos clnicos, funcionales, epidemiolgicos y el cuestionario Asthma Control Test (ACT). 86

Resultados: Fueron incluidos 36 pacientes (78% mujeres), con edad mediana 56 aos (desde 22 a 75 aos), con un seguimiento medio de 33 meses (rango de 3 a 60 meses), durante el cual un 80% de los pacientes refiri mejora subjetiva. Se evidenci una disminucin del nmero de atenciones en Urgencias por ao (3,0 vs 1,5, p<0.001), pero no en el nmero de ingresos hospitalarios (0,74 vs 0,72, p=0,68). La puntuacin ACT tras el tratamiento fue 19,7 + 4,6. Tambin se objetiv una mejora de la FEV1 tras el tratamiento con Omalizumab (58,0% vs 73,7%, p<0.001). Se detectaron efectos secundarios en 12 pacientes (34%), la mayora leves; 6 pacientes (17%) abandonaron el tratamiento. Conclusiones: El tratamiento con Omalizumab aadi un beneficio clnico y espiromtrico en pacientes con asma persistente grave de difcil control. ANLISIS DEL TIPO DE PACIENTE ATENDIDO EN CONSULTAS EXTERNAS DE NEUMOLOGA EN EL HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES B. M. Jimnez Rodrguez, C. Morales Garca, I. Jimnez Rodrguez, A. D. Romero Ortiz Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada Introduccin: Aun no existe un esquema de relacin asistencial ptimo entre la medicina de atencin primaria (MAP) y la neumologa. La reforma de MAP efectuada en los ltimos aos proporcion mejoras en la calidad asistencial del primer nivel, pero soslay la relacin que deberan mantener con los profesionales de medicina especializada. Ello ha contribuido al distanciamiento entre ambos niveles. Esta falta de compenetracin se hace ms evidente en aquellas patologas de elevada prevalencia y gran gravedad, como las enfermedades respiratorias crnicas. El objetivo de este estudio es presentar las caractersticas generales de los pacientes que se ven en consultas de Neumologa, as como evaluar el grado de coordinacin entre dichas consultas y MAP Metodologa: Se dise un estudio descriptivo transversal para evaluar el tipo de pacientes que se ven en consultas de Neumologa, y los procedentes de MAP. Se analiz de forma retrospectiva los pacientes que haban acudido en los meses de Agosto, Septiembre y Octubre de 2011, a una de las tres consultas existentes en el HUVN. La poblacin estaba constituida por un total de 407 pacientes, 105 procedentes de primaria. Se efectu un anlisis mediante SPSS de 17 variables distintas en cada paciente; servicio de
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procedencia, patologa respiratoria predominante, gravedad de la misma, presencia de GSA y espirometra (FEV1/FVC) en el momento de la consulta, agudizaciones en el ltimo ao con necesidad de ingreso, sexo, edad, hbito tabquico, uso de OCD, motivo principal de consulta, tratamiento tras la revisin, derivacin al alta o no y, fecha en la que se atendi al paciente Resultados: Tras analizar los 407 pacientes respecto a su procedencia, sealamos como un 41% eran revisiones de consultas, 25,8% procedan de atencin primaria, y 16,7% de urgencias. De los procedentes de MAP era el asma la patologa respiratoria predominante, seguida del SAHS. La gravedad de los pacientes asmticos, segn la GEMA de 2009 era intermitente en el 16,2%, y sin embargo en su mayora tenan el escaln 4 de tratamiento. FEV1 medio de 8421, FVC de 95 17.Un 38,1% sufran agudizaciones en el momento de la consulta, necesitando de estos el 1,9% ingreso. El 59% era mujeres, con edad en torno a 56 aos, no fumadoras (55,2%), y sin OCD (98,1%). El motivo principal de derivacin era la disnea, seguida del posible SAHS y tos. Fue en torno a 36,2% las altas a las que se procedieron. Conclusiones: Segn los procesos asistenciales integrados de Andaluca y sus criterios de derivacin, algo est fallando entre los pacientes que se ven en consultas y los que deberan de verse, por ello debemos plantearnos dnde est el problema, y si son demasiados estrictos los criterios actuales, sobre todo para patologas de elevada prevalencia como son el EPOC y asma, puesto que esta descoordinacin entre niveles hace que el manejo de estas patologas sea finalmente deficiente. EXPERIENCIA DE LOS 3 PRIMEROS AOS DEL PROGRAMA DE RESECCIONES PULMONARES MAYORES VATS F. Garca Gmez, J. L. Lpez Villalobos, L. Arroyo Pareja, S. L. Pardo Prieto, N. Moreno Mata, F. J. de la Cruz Lozano, A. I. Blanco Orozco, R. Barroso Pealver Servicio de Ciruga Torcica. H. U. Virgen del Roco. Sevilla Introduccin: Exponer nuestra experiencia tras 3 aos de programa de resecciones pulmonares mayores VATS y nuestros resultados en cuanto a variables cuantificables. Metodologa: Entre los meses de enero de 2010 y diciembre de 2012 se realizaron 427 resecciones mayores (por aos 142, 139 y 146), de las cuales 97 (19,
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31 y 47) se iniciaron mediante tcnica VATS, correspondiendo al 18% en 2010, 22% en 2011 y 32% en 2012. La distribucin por descriptores es de 27 T1a, 25 T1b, 38 T2a, 5 T1b, 5 T2b y 2 T3; 87 N0, 9 N1 y 1 N2. El tamao medio de la tumoracin fue 20,7mm (8-56). 70 de los pacientes era varones y 27 mujeres, con una edad media de 63,6 (48-81) aos. Se realizaron 42 lobectomas superiores derechas, 24 superiores izquierdas, 15 inferiores derechas, 8 medias y 8 inferiores izquierdas. Resultados: El tamao medio de la minitoracotoma fue de 53,6mm (45-80), junto con 1 puerto de asistencia en 40 pacientes y 2 en 57. Tanto el tamao medio de la toracotoma, como la proporcin de cirugas con 1 puerto de asistencia se han mantenido estables durante los 3 aos. El tiempo medio empleado en la realizacin de la tcnica fue 217 (330-145) minutos en 2010, 208 (300-130) en 2011 y 193 (300120) en 2012. El porcentaje de reconversin fue del 33% (6 pacientes) en 2010, 13% (4) en 2011 y 8% (4) en 2012. Todas las reconversiones obedecieron a una de la siguientes causas: Dificultades tcnicas, sangrado leve o lesin de bronquio lobar. A lo largo de los 3 aos, solo se presentaron 8 complicaciones reseables (8,2%), consistentes en sangrados que requirieron reintervencin, objetivndose origen del sangrado no dependiente de la tcnica en s, fugas areas prolongadas y reingresos tras el alta hospitalaria por enfisema subcutneo. La estancia media fue de 5 das (3-10). Slo 14 (14,4%) pacientes requirieron UCI a lo largo de los 3 aos y de estos, solo 3 (6%) en el ltimo ao. No hubo mortalidad intraoperatoria ni en el primer mes tras la ciruga. Conclusiones: Hemos implementado con xito un programa VATS en nuestro servicio, que aun se encuentra en fase de desarrollo y perfeccionamiento. Con la adecuada curva de aprendizaje se alcanzan tiempos quirrgicos y resultados en trminos de morbimortalidad idnticos a los de la tcnica abierta. LA VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) EN LAS RESECCIONES PULMONARES MAYORES R. A. Fernndez Anzules, M. Garca Sez, J. F. Galn Jimnez, D. Len Medina, R. Risco Rojas, C. Lpez Garca, S. Garca Barajas Servicio de Ciruga Torcica. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: En nuestro Servicio, la tcnica de reseccin pulmonar mayor por VATS es de reciente incorporacin. Analizamos los resultados de nuestra serie tras un ao de seguimiento de la ciruga. 87

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Metodologa: Entre Junio del 2009 y Diciembre del 2010 se realizaron resecciones pulmonares mayores por VATS a 23 pacientes; 22 varones y 1 mujer, con una edad media de 59 aos (44-77). En ningn paciente las lesiones eran centrales ni de gran tamao en la tomografa axial computarizada (TAC); la tomografa por emisin de positrones (PET) fue negativa para mediastino en todos los casos, salvo en 2 en los que la mediastinoscopia result finalmente negativa. Analizamos el tamao lesional en la TAC previa a la ciruga, la localizacin de la lesin, el tipo de reseccin realizada, la anatoma patolgica definitiva, la morbimortalidad postoperatoria, la estancia media postquirrgica y el estado actual del paciente. Resultados: De los 23 pacientes en 19 el tamao lesional era de 3 cm. En cuanto a la localizacin 14 eran derechas (6 en lbulo superior, 7 en lbulo medio y 1 en lbulo inferior) y 9 izquierdas (4 en lbulo superior y 5 en lbulo inferior). Se realizaron 22 lobectomas y 1 bilobectoma. La anatoma definitiva mostr 8 adenocarcinomas, 7 carcinomas epidermoides, 1 carcinoma microctico, 5 carcinoides (4 tpicos y 1 atpico), 1 granuloma tuberculoso y 1 metstasis de carcinoma larngeo. 19 de los pacientes no presentaron morbilidad postoperatoria, 1 sufri cardiopata isqumica e infeccin respiratoria, 2 presentaron fugas areas prolongadas tratadas de forma conservadora y hubo 1 reingreso con neumotrax del lado operado que se dren. La estancia media fue de 5 das. Conclusiones: Aunque nuestra serie es corta y los resultados no son significativos, las resecciones pulmonares mayores por VATS acortan la estancia media de nuestros pacientes y disminuyen la morbilidad. Habra que realizar a medio-largo plazo estudios comparativos de supervivencia con los pacientes toracotomizados en los casos de carcinoma broncognico. LESIONES MEDIASTNICAS INTERVENIDAS QUIRRGICAMENTE: DESCRIPCIN DE NUESTRA SERIE R. A. Fernndez Anzules, J. F. Galn Jimnez, M. Garca Sez, D. Len Medina, R. Risco Rojas, C. Lpez Garca, S. Garca Barajas Servicio de Ciruga Torcica. H. Infanta Cristina. Badajoz Introduccin: Anlisis descriptivo de resultados de aquellas lesiones mediastnicas que fueron intervenidas en nuestro servicio con intencin curativa. Metodologa: Entre Mayo de 2001 y Noviembre de 2012, 63 pacientes fueron sometidos a algn tipo de procedimiento quirrgico mediastnico con inten88

cin curativa en nuestro Servicio. 39 eran varones y 24 mujeres con una edad media de 44 aos. Analizamos: localizacin lesional, presencia o no de diagnstico anatomopatolgico (AP) previo a la intervencin quirrgica, forma de presentacin (clnico/radiolgica), va de abordaje, diagnstico AP definitivo, estancia postoperatoria y morbimortalidad. Resultados: Localizacin lesional: 40 en mediastino anterosuperior (MAS), 8 en mediastino medio (MM) y 15 en mediastino posterior (MP). Diagnstico AP previo: 1 en MAS (timoma invasivo) y 2 en MP (1 feocromocitoma y 1 hiperplasia linfoidea). Forma de presentacin: de las del MAS,15 presentaban clnica sin lesin radiolgica aparente (Miastenia Gravis), 8 presentaban clnica y lesin radiolgica (3 Miastenia Gravis, 1 Sndrome de Vena Cava Superior y 4 Hiperparatiroidismo),12 eran lesiones slidas asintomticas y 5 lesiones qusticas asintomticas; en MM los 8 pacientes presentaron lesiones qusticas asintomticas; en MP, 10 eran lesiones slidas y 5 lesiones qusticas (todas asintomticas). Va de abordaje: en MAS se realizaron 2 cervicotomas, 33 esternotomas medias, 3 videotoracoscopias (VATS) (1 reconversin a esternotoma media) y 2 toracotomas; en MM se realizaron 4 VATS y 4 toracotomas; en MP se realizaron 2 VATS y 13 toracotomas. AP definitiva: en MAS encontramos 10 pacientes con timoma, 7 con hiperplasia tmica, 8 con tejido tmico normal, 1 tumor neurognico, 6 eran lesiones qusticas benignas y el resto (8) lesiones benignas diversas; en MM encontramos 2 quistes broncognicos, 4 quistes pleuropericrdicos y 2 quistes mediastnicos benignos; en MP encontramos 8 tumores neurognicos, 3 quistes broncognicos, 1 pseudoquiste pancretico y 3 lesiones benignas de diferente origen. Estancia postoperatoria (PO) media: 8,52 das (9,88 das en lesiones de MAS, 5,5 das en las del MM y 6,5 das en las del MP) variando en cada caso segn tipo de lesin y va de abordaje. 13 pacientes (20%) presentaron morbilidad PO, de los que 11 tenan lesiones en MAS y 2 en MM. 1 paciente (1,5%), diagnosticado de timoma, falleci en el PO despus de presentar distrs respiratorio y neumona bilateral. Conclusiones: La mayor parte de los pacientes intervenidos son varones de edad media, asintomticos, diagnosticados con tcnicas de imagen y predominio en MAS. El timo es el principal rgano de asiento de dicha patologa seguido de las lesiones qusticas del MM y las neurognicas del MP. La morbimortalidad y la estancia PO se ven influidos por el tipo de lesin, localizacin y va de abordaje.

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TUBERCULOSIS Y CNCER DE PULMN C. Morales Garca 1, J. Parra Ruiz 2, J. A. Snchez Martnez 3, A. E. Delgado Martn 3, J. Hernndez Quero 2 1 Servicio de Neumologa. H. U. Virgen de las Nieves. Granada. 2 H. U. San Cecilio. Granada. 3 Servicio de Medicina Interna. H. Santa Ana. Motril Introduccin: La tuberculosis (TB) se asocia con mayor riesgo de cncer de pulmn. La inmunosupresin por el cncer y su tratamiento puede asociarse con mayor riesgo de TB. Las similitudes clnicas y radiolgicas entre TB y cncer pulmonar pueden inducir a error diagnstico. La TB en pacientes con cncer pulmonar puede pasar desapercibida debido a los sntomas de ste, siendo importante diagnosticarla para mejorar el pronstico, ya que recibirn tratamiento con quimioterapia, radioterapia y corticoides. En el rea Sur de Granada (ASG), como parte del programa de control de la TB implantado en 1999, se obtuvieron muestras de secreciones bronquiales para estudio de TB en todas las broncoscopias (FBC) realizadas por cualquier indicacin. El objetivo fue conocer el porcentaje de asociacin de TB y cncer de pulmn en nuestra rea. Metodologa: Se estudiaron todos los casos de TB diagnosticados en el ASG desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2010, a partir de una base de datos prospectiva con el perfil epidemiolgico y clnico de los pacientes. Se analizaron los 15 casos en que coexistan TB y cncer de pulmn. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas y la media y desviacin tpica para las numricas. Resultados: Se diagnosticaron 319 casos de TB, 272 (85,2%) pulmonares (TBP). 281 eran mayores de 20 aos. El diagnstico fue mediante FBC en 33 casos, todos ellos no bacilferos. Se diagnosticaron de TB y cncer de pulmn simultneos 15 casos (4,7% de todas las TB, 5,3% de las TB en mayores de 20 aos y 5,7% de las TBP en mayores de 20 aos). Las alteraciones radiolgicas fueron atelectasia y/o infiltrado en 13 casos, masa cavitada en uno y masa hiliar asociada a patrn miliar en otro. El estadio del cncer de pulmn fue III-IV en 9 casos (todos fallecieron) y I-II en 6 casos que curaron ambos procesos. Conclusiones: La obtencin de muestras bronquiales para estudio de TB en todas las FBC realizadas por cualquier indicacin aumenta la asociacin de TB y cncer de pulmn. La alta asociacin de TB y cncer de pulmn encontrada en nuestra serie (4,7% de todas las TB) en comparacin con otras (1,9%) hace
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recomendable obtener muestras bronquiales para estudio de TB en todas las FBC, o al menos en las realizadas por sospecha de malignidad. Consideramos necesario descartar TB en todos los casos de cncer de pulmn, sobre todo en reas de alta prevalencia de TB, ms an cuando no supone realizar ms pruebas, aprovechando la FBC para obtener las muestras para estudio de micobacterias. DETERMINACIN DE LAS MUTACIONES DE EGFR EN PACIENTES CON CNCER DE PULMN J. M. Morales 1, C. Maza 1, M. A. Moreno 2, C. Vadillo 1 1 Servicio de Neumologa. H. Puerto Real. Cdiz. 2 Servicio de Oncologa. H. Puerto Real. Cdiz Introduccin: La identificacin de alteraciones moleculares y el uso de lneas teraputicas dirigidas aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida en estos pacientes. Nuestro objetivo es determinar la incidencia de mutaciones del gen EGFR en pacientes con CPNCP avanzado, describir el estado mutacional del EGFR y correlacionar el resultado con las diferentes variables clnicas y anatomopatolgicas para as caracterizar a nuestra poblacin. Metodologa: Se analiz el estado mutacional del EGFR en los pacientes diagnosticados de CPCNP en nuestro centro en el ao 2012. Posteriormente se procedi a revisar las historias clnicas correspondientes. Se analizaron los datos utilizando estadstica descriptiva. Resultados: Se diagnosticaron en la consulta monogrfica de Ca. Pulmn 67 pacientes. De ellos 5 fueron Ca. Microctico. Al resto se le realiz la determinacin de la mutacin. De las 62 muestras analizadas, el 10,4% (7 pacientes), resultaron mutados, siendo las caractersticas de los pacientes mutados: 4 mujeres (57,1%) y 3 varones (42,9%). De ellos fueron 6 Adenocarcinomas (85,7%) y 1 Ca. Epidermoide (14,3%). 1 Fumador (14,3%) , 4 no fumadores (57,1%) y 2 exfumadores (28,5%). Conclusiones: Los resultados en nuestro centro concuerdan con lo descrito en la literatura en cuanto a la frecuencia de las mutaciones en poblacin no seleccionada y no asitica (11%), y se corresponden con las caractersticas descritas en los mutados (mayora mujeres, adenocarcinoma y no fumadores). Tambin se han detectado mutaciones en hombres, fumadores y Ca epidermoide, lo que indica la importancia de realizar la mutacin en todos los CPCNP Es importante 89

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realizar estudios de seguimiento de estos pacientes para valorar la evolucin clnica, supervivencia y tolerancia de tratamiento prescrito. EFECTOS DE LA FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNSTICA SOBRE LA PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA E INTERCAMBIO GASEOSO EN PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA M. Snchez Bommatty, M. Merino Snchez, A. Arnedillo Muoz, C. Garca Polo, A. Merino Hurtado, J. Gmez Martnez, A. Len Jimnez U. G. C. de Neumologa y Alergia. H. U. Puerta del Mar. Cdiz Introduccin: Analizar los cambios hemodinmicos y complicaciones durante la realizacin de fibrobroncoscopia (FB), en pacientes hipertensos que estn recibiendo tratamiento. Metodologa: Estudio prospectivo, descriptivo y observacional de todos los pacientes hipertensos a los que se les realiz una FB en la Unidad de Neumologa desde Agosto de 2010 a Septiembre de 2011. Todos los pacientes haban tomado la medicacin antihipertensiva antes del procedimiento por indicacin mdica. En todos los casos se aplic anestesia tpica con lidocana spray. Todos los pacientes recibieron oxigenoterapia a 1lpm o a flujo para SpO2 mayor o igual al 95%. 163 casos recibieron sedacin con midazolam intravenoso. Se recogieron datos demogrficos y procedimientos realizados durante la FB. Antes de comenzar el tcnica, durante su realizacin y al finalizar la misma, se midi frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial (TA) y saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SpO2). Resultados: Se estudiaron 168 pacientes (133 hombres y 35 mujeres), con una edad media de 61,5 aos (rango 22-86). En 7 (4,16%) pacientes fue necesario dar captopril sublingual antes de la realizacin de FB, por presentar cifras elevadas de tensin arterial, suspendindose el procedimiento en uno de ellos por falta de respuesta al tratamiento. Antes del procedimiento, la presin inicial arterial sistlica (PAS) media fue de 143,3 mm Hg, durante la realizacin de la FB fue de138,6 mmHg y al final fue de 137,1 mmHg. Hemos observado diferencias estadsticamente significativas entre la presin arterial sistlica inicial, durante la FB y final (p<0,001). La presin arterial diastlica inicial media fue de 85,2 mmHg, durante la FB fue de 87,1 mmHg y al final de 87,9 mmHg, sin diferencias estadsticamente significativas. La FC 90

media fue de 88,9 lpm, sin diferencias estadsticas significativas entre los registros durante y al final de la FB. No se observaron desaturaciones significativas durante la FB. En los pacientes en los que se realiz BAL y CTO, requirieron sedacin significativamente mayor (p<0,001). Slo uno de los 168 pacientes, present complicacin mayor que requiri atencin por parte de la Unidad de Cuidados Intensivos. Conclusiones: se observ una disminucin de la PAS media durante el procedimiento y al finalizar el mismo con respecto a la PAS media inicial. No se observaron alteraciones en la FC media ni en la SpO2, aunque los pacientes recibieron oxigenoterapia. Se precis mayor sedacin en los pacientes que fueron sometidos a BAL y CTO. PACIENTES INGRESADOS EN UCI: RENTABILIDAD DE LA FIBROBRONCOSCOPIA (FB) C. Hu, O. Meca Birlanga, B. Glvez Martnez, M. H. Reyes Cotes, M. L. Alemany Francs, J. M. Snchez Nieto Servicio de Neumologa. H. G. U. Morales Meseguer. Murcia Introduccin: La FB es una tcnica utilizada habitualmente las UCI ante diferentes circunstancias clnicas, con fines diagnsticos y/o teraputicos. Objetivos: 1.- Analizar las caractersticas de los pacientes ingresados en UCI en los que se indica la realizacin de la FB. 2.- Evaluar los cambios introducidos en los pacientes como consecuencia de la realizacin de dicha tcnica. Metodologa: Estudio descriptivo, retrospectivo de las FB realizadas en los pacientes ingresados en UCI en el ao precedente. Se analizaron variables demogrficas, clnicas, radiolgicas, evolutivas, y cambios de actitud teraputica (CAT). Por CAT se consider: si como consecuencia del resultado de la FB se introdujeron modificaciones en el tratamiento o en el juicio diagnstico. Fuente de datos: historia clnica en formato electrnico (SELENE). Anlisis estadstico: variables como % y media desviacin estndar. Resultados: Se analizaron 29 FB, entre Agosto 2011 y Julio de 2012, 19 varones (65,5%) y 10 mujeres (34,5%), edad media: 66,816,3 aos. La patologa de base: EPOC: 6 (20,7%), cardiopatas 11 (37,9%), neuropata 4 (13,8%), neoplasia 5 (17,2%), sin patologa previa, nefropata y hepatopata 1 (3,4%). Presentacin radiolgica: normal 3 (10,3%), infiltrado localizado 5 (17,2%), infiltrado difuso 14 (48,3%), atelectasias 4 (13,8%) y otros: 3 casos (10,3%). SupleRev Esp Patol Torac 2013; 25 (1): 46-91

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mento de O2 durante la FB: O2 mascarilla 5 (17,2%), VMNI 10 (34,5%) y VMI 14 (48,3%). En 6 casos (20,7 %) no se realiz ninguna tcnica diagnstica, 11 (37,9%) 1, 8(27,6%) 2; y 4 (13,8%) 3. En 24 ocasiones la fibrobroncoscopia fue diagnstica y/o teraputica: 11 (37,9%) teraputicas (tapn de moco), 8 casos (27,6%) hemorragias pulmonares, 3 casos con diagnstico microbiolgico (10,3%) y 2 (6,8%) pacientes que se deriv a Oncologa y Cuidados Paliativos. En 5 (17,2%) restantes la broncoscopia no condicion cambio en la actitud teraputica.

Conclusiones: 1.- EPOC y cardiopata fue la enfermedad de base principal. 2.- La FB se realiz en la mayora de las ocasiones con apoyo ventilatorio. 3.- El principal motivo de solicitud de la FB fue tapones mucosos. 4.- Casi la totalidad de las FB realizadas en UCI deriv a un CAT.

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NDICE DE AUTORES
Abad Arranz, M. ................................ 50, 53, 63, 71, 72 Aguilar Prez Grovas, R.I. ......................................... 81 Alcalde Rumayor, C. ................................................... 56 Alczar Navarrete, B. ........................................... 66, 73 Alemany Francs, M.L. .............................................. 90 Almadana Pacheco, V. .......................................... 54, 70 lvarez Gutirrez, F.J. ................................... 46, 53, 85 lvarez Miranda, C.F. ................................................ 56 Amzouz Amzouz, A. ................................................. 59 Antona Rodrguez, M.J. ........................................47, 49 Arias Carrasco, B. ....................................................... 68 Arnedillo Muoz, A. ............................... 46, 61, 68, 90 Arroyo Pareja, L. .................................................. 52, 87 Arroyo Varela, M. ....................................................... 76 Avils Vzquez, C. .......................................................77 Badarn, E. ...................................................................54 Badillo Melgar, A.G. ............................................. 70, 76 Barroso Pealver, R. ........................................... 52, 87 Barrot Corts, E. ........................................................ 50 Bayarri Lara, C.I. ............................................ 57, 58, 59 Bentez Moya, J.M. ...................................................... 77 Bernabeu Mora, R. ..................................................... 49 Bertoletti, L. ................................................................. 62 Blanco Orozco, A.I. ............................................. 52, 87 Botebol Benhamou, G. .............................................. 80 Boyd Higuera, M. ....................................................... 77 Bujalance Cabrera, C. .......................................... 65, 78 Burgos Guadix, N. ................................................ 74, 75 Caballero Balesteros, L. .............................................. 78 Caballero Eraso, C. ........................................ 50, 79, 80 Cabrera Galn, C. ....................................................... 86 Cadenas de Llano Conde, M.J. ..................... 46, 50, 53 Caldern Sandubete, E.J. ..................................... 71, 72 Calero Acua, C. .................................................. 66, 72 Calle Rubio, M. ............................................................ 66 Can Barroso, L. ................ 47, 56, 60, 69, 76, 83, 84 Capote Gil, F. ................................................ 53, 79, 80 Carmona Bernal, C. ...................................... 53, 79, 80 Carmona Garca, R. .............................................. 85, 86 Carmona Soto, P. ................................................. 57, 61 Carmona, R. ................................................................ 64 Carolina Monts, A. ............................................ 31, 64 Carrasco Hernndez, L. ............................... 63, 71, 72 Castaar Jover, A. ........................................... 56, 60, 76 Castilla Quintero, R. ................................................... 82 Ceballos Gutirrez, J. .................................................. 74 Cejudo Ramos, P. ............................................ 53, 63, 72 Chvez Roldn, H. ........................................ 69, 76, 83 Congregado Loscertales. M. ............................... 57, 61 Cordero Montero, P. ................................................... 84 Crdova Pacheco, L.J. .................................. 48, 78, 79 Corral Peafiel, J. ................................................. 47, 54 Correa Pardal, R. ........................................................ 26
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Czar Bernal, F. .................................................... 57, 61 Cruces Roldan, S. .................................................. 65, 66 Cueto Ladrn de Guevara, A. ..................... 57, 58, 59 De Juan Rodrigo, B. .................................................... 55 De La Cruz Lozano, F.J. ...................................... 52, 87 De la Cruz, J.L. ............................................................ 76 De la Horra Padilla, C. ......................................... 71, 72 Del Castillo Otero, D. .......................................... 68, 86 Del Puerto Garca, D. ........................................ 47, 54 Delgado Cabello, J. ..................................................... 49 Delgado Martn, A.E. ................................................ 89 Domnech del Ro, A. ............................................... 76 Domnguez Simen, M.J. .......................................... 79 Dorado Galindo, A. ................................................... 70 Durn Cantolla, J. ....................................................... 47 Durn Gmez, N. ...................................................... 68 Elas Hernndez, T. ................................. 51, 58, 62, 83 Espldora Hernndez, F. ............................................. 70 Espldora, F. ................................................................ 63 Esteban Durn, E.M. ................................................ 33 Fajardo Rivas, M.L...................................................... 81 Fernndez Anzules, R.A. ............................... 82, 87, 88 Fernndez del Barrio, M. ........................................... 64 Ferrer Galvn, M. .............................. 50, 51, 58, 62, 83 Feu Collado, N. ............................................... 48, 78, 79 Fontilln, M. ................................................................ 51 Fouz Rosn, N. ..................................................... 49, 70 Franco Campos, M.A. ................................................ 49 Friaza Patio, V. ................................................... 71, 72 Galn Jimnez, J.F. ......................................... 82, 87, 88 Gallardo Valera, G. ..................................................... 61 Glvez Martnez, B. ....................................... 49, 64, 90 Garca Amores, M. ........................................ 48, 78, 79 Garca Barajas, S. ........................................... 82, 87, 88 Garca Barrera, T. ....................................................... 82 Garca Cuesta, A. ................................................. 64, 86 Garca Daz, E. ............................................................ 79 Garca Garca, M.C. ............. 47, 56, 60, 69, 76, 83, 84 Garca Gil, F. ............................................................... 48 Garca Gmez, F. ................................................. 52, 87 Garca Guisado, A. ..................................................... 54 Garca Hidalgo, A. ..................................................... 68 Garca Jimnez, R. ..................................................... 63 Garca Jimnez. J.D. ............................................. 65, 66 Garca Ledesma, E. ............................................. 47, 54 Garca Polo, C. ............................................................ 90 Garca Prim, J.M. ......................................................... 40 Garca Rivero, J.L. ....................................................... 85 Garca Sez, M. ............................................... 82, 87, 88 Garrido Cepeda, M. .................................................... 56 Gasco Fernndez, P. ................................................... 65 Girldez, M.A. ............................................................ 63 Giraldo Ospina, C.F. ..................................... 57, 58, 59 93

ndice de autores

Girn, R. ...................................................................... 63 Gmez Ariza, J.L. ...................................................... 82 Gmez Gutirrez, J.M. ............................................... 46 Gmez Izquierdo, L. .................................................. 51 Gmez Martnez, J. .................................................... 90 Gmez Pea, M. ......................................................... 56 Gmez Suarez, C. ....................................................... 55 Gmez Vida, J.M. ....................................................... 59 Gmez Zubelda, M. A. ............................................. 68 Gmez-Bastero Fernndez, A.P. ..... 49, 54, 67, 70, 77 Gonzlez Domnguez, R. .......................................... 82 Gonzlez Moya, E. ..................................................... 46 Gonzlez Vergara, D. ................................................ 66 Grvalos Guzmn, J. ........................................... 81, 82 Guardiola Martnez, J. ............................................... 56 Guerrero Martin, J. ..................................................... 68 Guerrero Zamora, P. ........................................... 49, 67 Gutirrez Lara, J.A. ....................................... 60, 76, 84 Hernndez Borge, J. ............. 47, 56, 60, 69, 76, 83, 84 Hernndez Escobar, F. .................................. 57, 58, 59 Hernndez Quero, J. ..................................... 59, 74, 89 Herrero Gonzlez, B. ................................................. 65 Hidalgo Molina, A. ..................................................... 46 Hu, C. ............................................................... 49, 64, 90 Huertas Cifredo, C. ..................................................... 81 Jara Palomares, L. .............................. 50, 51, 58, 62, 83 Jimnez Rodrguez, B.M. .............................. 73, 74, 86 Jimnez Rodrguez, I. .......................................... 73, 86 Jimnez Romero, A. ....................................... 48, 78, 79 Jimnez, R. ................................................................... 61 Jimeno Galvn, R. ...................................................... 70 Jdar Snchez, F. ......................................................... 55 Jurado Gmez, B. .......................................... 48, 78, 79 Jurado Garca, J.C. ................................................ 48, 79 Lzaro Polo, J. ............................................................. 65 Len Jimnez, A. .......................................... 46, 61, 90 Len Medina, D. ............................................. 82, 87, 88 Lpez Garca, C. ............................................ 82, 87, 88 Lpez Jimnez, M.J. .................................................... 54 Lpez Ojeda, J.O. ........................................................ 56 Lpez Villalobos, J.L. ......................................... 52, 87 Lpez-Campos Bodineau, J.L. .................................. 72 Loscertales Abril, J. .............................................. 57, 61 Luque Crespo, E. ........................................................ 70 Maldonado Prez, J.A. ......................................... 81, 82 Marina Calanda, N. ..................................................... 85 Mrquez Prez, F.L. .................... 47, 56, 60, 69, 83, 84 Mrquez-Martn, E. ....................................... 53, 55, 66 Martn Carrasco, C. .................................................... 65 Martn Juan, J. ............................................................. 51 Martn Verdugo, M. ..................................................... 77 Martn-Bejarano Diguez, L. .................................... 77 Martnez Jaramillo, S.I. .............................................. 12 Martnez-Conde Gutirrez-Barqun, C. .................. 65 Martnez-Garca, M. A. .............................................. 63 94

Masa Jimnez, J.F. ................................................. 47, 54 Mata Caldern, P. ........................................................ 65 Maza, C. .................................................................. 68, 89 Meca Birlanga, O. .......................................... 49, 64, 90 Mechbal Gracia, L. ........................................ 49, 67, 77 Medina Gallardo, J.F. ..................................... 46, 53, 85 Merinas Lpez, C. M. ........................................... 74, 75 Merino Hurtado, A. ................................................... 90 Merino Snchez, M. ............................................. 61, 90 Moldes Rodrguez, M. ................................................ 40 Molina Ortiz, E. ................................. 47, 56, 60, 76, 83 Monreal Bosch, M. ...................................................... 62 Montemayor Rubio, T. ...................... 49, 54, 67, 70, 77 Monts Lorenzo, A.C. .......................................... 85, 86 Morales Garca, C. ..................... 59, 73, 74, 75, 86, 89 Morales, J.M. ................................................................ 89 Moreno Mata, N. .................................................. 52, 87 Moreno, M.A. .............................................................. 89 Morillo Guerrero, R. ......................... 50, 51, 58, 68, 83 Muoz Hernndez, R. .......................................... 79, 80 Muoz Montiel, A. ............................................... 70, 76 Muoz, A. .................................................................... 63 Muoz, G. .................................................................... 63 Nauffal Manssur, D. .................................................... 62 Nuo Vargas, R. .......................................................... 77 Olveira , G. ............................................................. 63, 70 Olveira Fuster, C. .................................................. 63, 70 Ordez Dios, I.M. ....................................... 48, 78, 79 Ortega Ruiz, F. ............................................... 53, 55, 85 Otero Candelera, R. .......................... 18, 51, 58, 62, 83 Padilla Galo, A. ............................................................ 85 Pardo Prieto, S.L. .................................................. 52, 87 Parra Ruiz, J. ................................................... 59, 74, 89 Parra, C. ........................................................................ 55 Pascual Caro, P. ........................................................... 68 Pavn Masa, M. ........................................................... 49 Pay Pealver, E. ........................................................ 56 Paz Gonzlez, L. ......................................................... 64 Pereira Vega, A. .................................................... 81, 82 Prez Morilla, P. .................................................... 46, 53 Prez Navarro, P. .................................................. 46, 53 Prez, E. ................................................................. 58, 83 Pinedo Sierra, C. ......................................................... 85 Pinos Vlez, N. ...................................................... 57, 61 Plaza Moral, V. ............................................................ 85 Prunera Pardel, M.J. .................................................. 76 Puente Maestu, L. ..................................................... 66 Quero Valenzuela, F. ...................................... 57, 58, 59 Quintana Gallego, E. .................................... 63, 71, 72, Quintero Salvago, A.V. ............................................... 51 Quiroga Martnez, J. .................................................... 40 Requejo Jimnez, A. ................................................... 79 Reyes Cotes, M.H. .......................................... 49, 64, 90 Risco Rojas, R. ................................................ 82, 87, 88 Rivo Vzquez, J.E. ...................................................... 40
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Rodrguez Blanco, I. ................... 47, 56, 60, 69, 76, 84 Rodrguez Lara, J.A. ................................................... 83 Rodrguez Panadero, F. ................................................. 4 Rodrguez Vzquez, C. ............................................... 68 Rojas Box, J.L. ....................................................... 65, 66 Rojas Villegas, J. .................................................... 64, 85 Romero Falcn, A. ........................................ 46, 53, 85 Romero Muoz, C. .................................. 54, 67, 70, 77 Romero Ortiz, A.D. ...................................... 73, 74, 86 Romero Romero, B. .................................................... 51 Romero Valero, F. ................................................. 46, 61 Ruiz Reina, A. .............................................................. 81 Ruiz Zafra, F.J. ................................................ 57, 58, 59 Sanbonmatsu Gmez, S. ........................................... 74 Snchez Armengol, A. .................................. 53, 79, 80 Snchez Bommatty, M. ................................. 46, 61, 90 Snchez Elas, T.M. ................................................... 66 Snchez Gmez, J.F. ....................................... 54, 70, 77 Snchez Lpez, V. .......................................... 51, 58, 83 Snchez Martnez, J.A. ............................................. 89 Snchez Nieto, J.M. .............................................. 49, 90 Snchez-Camacho Santana, M.C. .............................. 65 Snchez-Oro Gmez, R. ......................... 50, 51, 58, 83 Snchez-Palencia Ramos, A. ......................... 57, 58, 59

Sanz Cabrera, A. ............................... 47, 56, 69, 83, 84 Sanz Martnez, J. ......................................................... 65 Sevilla Lpez, S. .................................................... 57, 58 Soto Campos, J.G. ................................................ 64, 86 Soto Fernndez, C. ..................................................... 56 Stiefel Garca-Junco, P. ............................................... 79 Tejero Garca, S. ......................................................... 63 Tirado-Conde, G. ................................................. 66, 68 Torres Gonzlez, M. ................................................... 47 Trujillo-Santos, J. ........................................................ 62 Vadillo, C. .................................................................... 89 Valencia Azcona, B. ............................................. 51, 55 Valero Aguilera, B. ....................................................... 74 Valido Morales, A. ................................................ 54, 67 Vallejo Vaz, A. ............................................................. 80 Valera Aguilar, J.M. .............................................. 71, 72 Varo Baena, R. ............................................................. 66 Vzquez Gandullo, E. ......................................... 81, 82 Vega Arias, A.H. ............................................. 49, 54, 77 Vendrell, M. .................................................................. 63 Viera Rodrguez, M.A. ................................................ 68 Villar Ortiz, J. .............................................................. 80 Zuiga Snchez, G. .................................................... 57

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SPIRIVA RESPIMAT. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Spiriva Respimat 2,5 microgramos, solucin para inhalacin. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA La dosis liberada es de 2,5 microgramos de tiotropio por pulsacin (una dosis son 2 pulsaciones) y es equivalente a 3,124 microgramos de bromuro de tiotropio monohidrato. La dosis liberada es la dosis disponible para el paciente despus de pasar por la boquilla. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA Solucin para inhalacin. Solucin para inhalacin transparente, incolora. 4. DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones teraputicas El tiotropio est indicado como tratamiento broncodilatador de mantenimiento para aliviar los sntomas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). 4.2 Posologa y forma de administracin Este medicamento es nicamente para uso por va inhalatoria. El cartucho slo puede introducirse y utilizarse con el inhalador Respimat (ver 4.2). Una dosis son dos pulsaciones del inhalador Respimat. La dosis recomendada para adultos es de 5 microgramos de tiotropio administrados en dos pulsaciones del inhalador Respimat una vez al da y a la misma hora. No debe superarse la dosis recomendada. Poblaciones especiales: Los pacientes geritricos pueden utilizar el bromuro de tiotropio a la dosis recomendada. Los pacientes con insuficiencia renal pueden utilizar el bromuro de tiotropio a la dosis recomendada. En pacientes con insuficiencia de moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min) ver 4.4 y 5.2. Los pacientes con insuficiencia heptica pueden utilizar el bromuro de tiotropio a la dosis recomendada (ver 5.2). Pacientes peditricos: Spiriva Respimat no est recomendado para uso en nios y adolescentes menores de 18 aos debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia (ver 5.1 y 5.2). Para asegurar la correcta administracin del medicamento, el paciente debe ser instruido por un mdico u otros profesionales sanitarios en cmo usar el inhalador. Instrucciones de uso y manipulacin para el paciente El inhalador Spiriva Respimat est compuesto por: tapa, boquilla, vlvula de aire, botn de liberacin de dosis, cierre de seguridad, base transparente, elemento perforador, indicador de dosis y cartucho. Inhalador Spiriva Respimat y cartucho Spiriva Respimat Introduccin del cartucho y preparacin para su utilizacin Antes de la primera utilizacin son necesarios los pasos del 1 al 6: 1 Con la tapa verde cerrada, presionar el cierre de seguridad y retirar la base transparente. 2 Sacar el cartucho de la caja. Empujar el extremo estrecho del cartucho dentro del inhalador hasta que haga clic. El cartucho debe empujarse suavemente contra una superficie firme para asegurar que se ha introducido completamente. No sacar el cartucho una vez se ha introducido en el inhalador. 3 Colocar nuevamente la base transparente. No volver a retirar la base transparente. Preparacin del inhalador Spiriva Respimat para la primera utilizacin 4 Sujetar el inhalador Spiriva Respimat en posicin vertical, con la tapa verde cerrada. Girar la base en la direccin de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). 5 Abrir completamente la tapa verde. 6 Dirigir el inhalador Spiriva Respimat hacia el suelo. Presionar el botn de liberacin de dosis. Cerrar la tapa verde. Repetir los pasos 4, 5 y 6 hasta observar una nube. Despus, repetir los pasos 4, 5 y 6 tres veces ms para asegurar que el inhalador est listo para ser utilizado. Ahora su inhalador Spiriva Respimat est listo para ser utilizado. Estos pasos no afectan al nmero de dosis disponibles. Despus de la preparacin, su inhalador Spiriva Respimat podr liberar 60 pulsaciones (30 dosis). Utilizacin del inhalador Spiriva Respimat Necesitar usar este inhalador SLO UNA VEZ AL DA. Cada vez que lo use, realice DOS PULSACIONES. I Sujetar el inhalador Spiriva Respimat en posicin vertical, con la tapa verde cerrada, para evitar la liberacin accidental de dosis. Girar la base en la direccin de las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta). II Abrir completamente la tapa verde. Espirar lenta y profundamente, luego cerrar los labios alrededor del final de la boquilla sin cubrir las vlvulas de aire. Dirigir el inhalador Spiriva Respimat hacia la parte posterior de la garganta. Presionar el botn de liberacin de dosis mientras inspira lenta y profundamente a travs de la boca y continuar inspirando lentamente tanto tiempo como pueda. Mantener la respiracin durante 10 segundos o hasta que le sea posible. III Repetir los pasos I y II para completar la dosis. Necesitar usar este inhalador slo UNA VEZ AL DA. Cierre la tapa verde hasta que vuelva a utilizar su inhalador Spiriva Respimat. Si no ha utilizado el inhalador Spiriva Respimat durante ms de 7 das, libere una pulsacin hacia el suelo. Si no ha utilizado el inhalador Spiriva Respimatdurante ms de 21 das, repita los pasos del 4 al 6 hasta que observe una nube. Entonces repita los pasos del 4 al 6 tres veces ms. Cundo cambiar el inhalador Spiriva Respimat El inhalador Spiriva Respimat contiene 60 pulsaciones (30 dosis). El indicador de dosis marca, aproximadamente, cunta medicacin queda. Cuando el indicador alcance la zona roja de la escala, aproximadamente queda medicacin para 7 das (14 pulsaciones). En este momento necesita una nueva receta mdica de Spiriva Respimat. Una vez el indicador de dosis ha alcanzado el final de la zona roja (es decir, se han utilizado las 30 dosis), el inhalador Spiriva Respimat est vaco y se bloquea automticamente. En este punto la base ya no puede girarse ms. Como mximo, tres meses despus de haber sido utilizado, el inhalador Spiriva Respimat debe desecharse aunque no haya sido utilizado todo el medicamento. Cmo mantener el inhalador Limpiar la boquilla incluyendo la parte metlica que se encuentra dentro de la misma, slo con un trapo hmedo o un pauelo, al menos una vez a la semana. Cualquier pequea decoloracin de la boquilla no afecta el funcionamiento del inhalador Spiriva Respimat. Si es necesario, limpiar con un trapo hmedo la parte exterior del inhalador Spiriva Respimat. 4.3 Contraindicaciones Spiriva Respimat est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bromuro de tiotropio, a la atropina o a sus derivados, p.ej. ipratropio u oxitropio, o a cualquiera de los excipientes (ver 6.1). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo El bromuro de tiotropio, como broncodilatador de mantenimiento de administracin una vez al da, no debe ser utilizado para el tratamiento inicial de los episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como tratamiento de rescate. Despus de la administracin de bromuro de tiotropio, solucin para inhalacin, pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad inmediata. De acuerdo con su actividad anticolinrgica, el bromuro de tiotropio debe utilizarse con precaucin en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, hiperplasia prosttica u obstruccin del cuello de la vejiga. Los medicamentos inhalados pueden provocar broncoespasmo inducido por la xinhalacin. Spiriva Respimat debe utilizarse con precaucin en pacientes con trastornos del ritmo cardaco conocidos (ver 5. 1.). En pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min), el bromuro de tiotropio slo debe utilizarse si el beneficio esperado supera el riesgo potencial, ya que la concentracin plasmtica aumenta cuando la funcin renal est disminuida. No existe experiencia a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal grave (ver 5.2). Debe advertirse a los pacientes que eviten la introduccin de la pulsacin en los ojos. Se les debe indicar que ello puede provocar o empeorar un glaucoma de ngulo estrecho, dolor o molestia ocular, visin borrosa transitoria, halos visuales o imgenes coloreadas, junto con enrojecimiento ocular por congestin de la conjuntiva y edema de la crnea. Si se desarrolla alguna combinacin de estos sntomas oculares, los pacientes deben interrumpir el uso de bromuro de tiotropio y consultar inmediatamente a un especialista. La sequedad de boca, observada con el tratamiento anticolinrgico, a largo plazo puede asociarse con caries dental. El bromuro de tiotropio no debe utilizarse con una frecuencia superior a una vez al da (ver 4.9). 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Aunque no se han llevado a cabo estudios formales de interaccin con otros frmacos, el bromuro de tiotropio ha sido utilizado conjuntamente con otros medicamentos habitualmente utilizados en el tratamiento de la EPOC, incluyendo broncodilatadores simpaticomimticos, metilxantinas y corticoides orales e inhalados sin evidencia clnica de interacciones. La administracin simultnea de bromuro de tiotropio con otros medicamentos conteniendo anticolinrgicos no se ha estudiado y por lo tanto, no se recomienda. 4.6 Embarazo y lactancia No se dispone de datos clnicos sobre la exposicin al bromuro de tiotropio durante el embarazo. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva asociada a toxicidad materna (ver 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Spiriva Respimat debera utilizarse durante el embarazo slo cuando est claramente indicado. Se desconoce si el bromuro de tiotropio se excreta en la leche materna. A pesar de que los estudios en roedores muestran que el bromuro de tiotropio se excreta slo en pequeas cantidades en la leche materna, el uso de Spiriva Respimat no se recomienda durante la lactancia. El bromuro de tiotropio es un compuesto de accin prolongada. La decisin en cuanto a continuar/suspender la lactancia o continuar/suspender el tratamiento con Spiriva Respimat debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento con Spiriva Respimat para la mujer. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La aparicin de mareo o visin borrosa puede influir la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas a) Descripcin general Muchas de las reacciones adversas listadas pueden atribuirse a las propiedades anticolinrgicas del bromuro de tiotropio. b) Tabla de reacciones adversas segn la terminologa MedDRA Las frecuencias asignadas a las reacciones adversas listadas a continuacin se basan en porcentajes de incidencia bruta de reacciones adversas al frmaco (es decir, acontecimientos atribuidos a tiotropio) observadas en el grupo de tiotropio (2.802 pacientes) recopiladas de 5 ensayos clnicos controlados con placebo con perodos de tratamiento en un rango desde 12 semanas a 1 ao. Las reacciones adversas han sido ordenadas segn sus frecuencias utilizando la siguiente clasificacin: muy frecuentes (1/10); frecuentes (1/100 a <1/10); poco frecuentes (1/1.000 a <1/100); raras (1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Clasificacin por rganos y sistemas/Trmino preferente MedDRA Frecuencia Trastornos del metabolismo y de la nutricin (Deshidratacin/ No conocida*); Trastornos del sistema nervioso (Mareos/ Poco frecuente, Cefalea/Poco frecuente, Insomnio/No conocida*); Trastornos oculares (Glaucoma/ Rara, Aumento de la presin intraocular/ Rara, Visin borrosa/ Rara); Trastornos cardiacos (Fibrilacin auricular/Poco frecuente, Palpitaciones/Poco frecuente, Taquicardia supraventricular/ Poco frecuente, Taquicardia/ Poco frecuente); Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos (Tos/Poco frecuente, Epistaxis/Poco frecuente, Faringitis/Poco frecuente, Disfona/Poco frecuente, Broncoespasmo/Rara, Laringitis/Rara, Sinusitis/No conocida*); Trastornos gastrointestinales (Sequedad de boca/Frecuente, Estreimiento/ Poco frecuente, Candidiasis orofarngea/Poco frecuente, Disfagia/Poco frecuente, Reflujo gastroesofgico/ Rara, Caries dental/Rara, Gingivitis/ Rara, Glositis/ Rara, Estomatitis/ Rara, Obstruccin intestinal, incluyendo leo paraltico/ No conocida*, Nuseas/ No conocida*); Trastornos de la piel y del tejido subcutneo, trastornos del sistema inmunolgico (Erupcin/Poco frecuente, Prurito/Poco frecuente, Edema angioneurtico/Rara, Urticaria/ Rara, Infeccin de la piel/lcera de la piel/ Rara, Piel seca/Rara, Hipersensibilidad (incluyendo reaciones inmediatas)/ No conocida*); Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo (Tumefaccin en articulacin/ No conocida*); Trastornos renales y urinarios (Retencin urinaria/ Poco frecuente, Disuria/Poco. frecuente, Infeccin del tracto urinario/ Rara). *frecuencia desconocida, no se observ reaccin adversa al frmaco en 2.802 pacientes. c) Informacin relativa a las reacciones adversas individuales graves y/o que ocurren con frecuencia Las reacciones adversas observadas frecuentemente en ensayos clnicos controlados fueron las reacciones adversas de los anticolinrgicos, tales como la sequedad de boca que ocurre en aproximadamente el 3,2 % de los pacientes. En cinco ensayos clnicos, la sequedad de boca provoc el abandono de los estudios en 3 de los 2.802 pacientes tratados con tiotropio (0,1 %). Reacciones adversas graves relacionadas con efectos anticolinrgicos incluyen glaucoma, estreimiento, obstruccin intestinal incluyendo leo paraltico y retencin urinaria. Informacin adicional para grupos de pacientes especiales Puede darse un incremento de los efectos anticolinrgicos al aumentar la edad. 4.9 Sobredosis Dosis elevadas de bromuro de tiotropio pueden provocar la aparicin de signos y sntomas anticolinrgicos. No obstante, despus de la administracin de una dosis nica inhalada de hasta 340 microgramos de bromuro de tiotropio en voluntarios sanos, no se observaron efectos adversos anticolinrgicos sistmicos. Adicionalmente, no se han observado reacciones adversas relevantes, a parte de sequedad de boca/garganta y sequedad de la mucosa nasal, en voluntarios sanos que recibieron hasta 40 microgramos de solucin de tiotropio para inhalacin durante 14 das, con la excepcin de una reduccin pronunciada del flujo salivar a partir del sptimo da. No se observaron reacciones adversas significativas en 4 estudios a largo plazo llevados a cabo en pacientes con EPOC con una dosis diaria de 10 microgramos de solucin de tiotropio para inhalacin durante 4-48 semanas. La intoxicacin aguda por ingestin oral accidental de solucin para inhalacin de tiotropio del cartucho es poco probable, debido a su baja biodisponibilidad oral. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS (Ver ficha tcnica completa). 6. DATOS FARMACUTICOS 6.1 Lista de excipientes Cloruro de benzalconio, edetato disdico, agua purificada, cido clorhdrico 3,6 % (para ajuste de pH) 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 3 aos. Periodo de validez en uso: 3 meses 6.4 Precauciones especiales de conservacin No congelar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Tipo de envase y material en contacto con el medicamento: Solucin contenida en un cartucho de polietileno/polipropileno con un tapn de polipropileno con un anillo de sellado de silicona integrado. El cartucho est incluido en un cilindro de aluminio. Tamao de envases y dispositivos disponibles: Envase individual: 1 inhalador Respimat y 1 cartucho que proporciona 60 pulsaciones (30 dosis). Envase doble: 2 envases individuales, cada uno contiene 1 inhalador Respimat y 1 cartucho que proporciona 60 pulsaciones (30 dosis). Envase triple: 3 envases individuales, cada uno contiene 1 inhalador Respimat y 1 cartucho que proporciona 60 pulsaciones (30 dosis). Envase de ocho: 8 envases individuales, cada uno contiene 1 inhalador Respimat y 1 cartucho que proporciona 60 pulsaciones (30 dosis). Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6. Precauciones especiales de eliminacin La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizarn de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Alemania 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN 69.589 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN / RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN Febrero 2008. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO Agosto 2010. 11. PRESENTACION Y PVP. Envase con un inhalador Respimat y un cartucho que proporciona 60 pulsaciones (30 dosis). PVP IVA: 52,76 .12. CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportacin reducida.

Una nueva generacin en dispositivos de inhalacin.

Spiriva Respimat es un inhalador multidosis (30 dosis de 5 g = 60 pulsaciones de 2,5 g)

2 pulsaciones
Consigue un mayor depsito pulmonar1* Consigue un menor depsito en boca y garganta1*
1. Pitcairn G et al. journal of areosol medicine. Volume 18, number 3, 2005. * Estudio realizado con budesonida.

vez al da,

abcd