Avances recientes en manejo del dolor postoperatorio

Nalini Vadivelu , MD, un * Sukanya Mitra , MD, b y Deepak Narayan , MD c

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Abstracto
Buen control del dolor despus de la ciruga es importante para evitar resultados negativos tales como taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, disminucin de la ventilacin alveolar, y mala cicatrizacin de heridas. Las exacerbaciones de dolor agudo puede conducir a la sensibilizacin neuronal y la liberacin de mediadores tanto perifrica y central. Viento clnica hasta se produce a partir de los procesos de N-metil D-aspartato (NMDA) de activacin, el viento hasta el centro de la sensibilizacin, la potenciacin a largo plazo del dolor (LTP), y la transcripcin dependiente de la sensibilizacin. Los avances en el conocimiento de los mecanismos moleculares han conducido al desarrollo de la analgesia multimodal y nuevos productos farmacuticos para tratar el dolor postoperatorio. Los nuevos productos farmacolgicos para el tratamiento del dolor postoperatorio, morfina epidural de liberacin prolongada y coadyuvantes analgsicos, como la capsaicina, la ketamina, gabapentina, pregabalina dexmetomidine y tapentadol. Fecha analgesia controlada por el paciente postoperatorio (PCA) en los modos como intranasal, regional, transdrmica, pulmonar y presenta otra va interesante de desarrollo. Palabras clave: opioides, dolor agudo, los mecanismos del dolor, la analgesia postoperatoria, controlada por el paciente Alivio adecuado del dolor es una preocupacin importante y rea de estudio en los Estados Unidos hoy en da. Antes de la operacin, una de las preguntas ms comunes que los pacientes se refiere a la cantidad de dolor que experimentan despus de la ciruga. El dolor es tambin una de las principales preocupaciones del cirujano, debido a sus estrechos vnculos con el resultado clnico y el paciente agudo postoperatorio bienestar. Los estudios han indicado tales resultados clnicos negativos para incluir la disminucin de la capacidad vital y la ventilacin alveolar, neumona, taquicardia, hipertensin, isquemia miocrdica, infarto de miocardio, la transicin al dolor crnico, mala cicatrizacin de heridas, y el insomnio [ 1 , 2 , 3 ]. El dolor se ha encontrado para ser una de las tres causas mdicas ms comunes de la descarga retardada despus de la ciruga ambulatoria, siendo los otros dos somnolencia y nuseas / vmitos. A pesar de esta abrumadora lgica para el control eficaz del dolor postoperatorio, la realidad clnica es, por desgracia, todava est lejos de ser satisfactoria. Como el ttulo sugiere editorial reciente, tenemos un largo camino por recorrer para lograr un control satisfactorio del dolor postoperatorio

[ 3 ]. En un estudio muy citado [ 4 ], que experimentan dolor postoperatorio de los pacientes evaluados y el estado del manejo del dolor agudo en una muestra aleatoria, aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes dicen que experimentan dolor agudo despus de la ciruga. Los autores concluyeron que a pesar de una mayor atencin a los programas de tratamiento del dolor y la elaboracin de nuevas normas para el manejo del dolor, muchos pacientes continan experimentando un intenso dolor despus de la ciruga. Durante el ltimo par de dcadas, y especialmente en los ltimos aos, los grandes avances tecnolgicos que tienen el potencial para avanzar de manera significativa el campo de la analgesia postoperatoria se han producido y siguen en marcha. En este artculo se analizan algunos de los ms importantes de estos ltimos avances. Nos centramos en la evolucin particular de los ltimos cinco aos. Hay varias lneas de desarrollo que se superponen, y es difcil hacer justicia a esta creciente rea dentro del alcance y los lmites de este artculo. Esta opinin se esbozarn las direcciones principales de este desarrollo y detenerme en unos pocos ltimos seleccionados con cierto detalle. Los recientes avances en el tratamiento del dolor postoperatorio pueden agruparse libremente en las siguientes reas:

Mecanismos Moleculares Productos farmacuticos Rutas y modos de entrega Otros modos de analgesia Aspectos organizativos y de procedimiento Ir a:

Mecanismos moleculares
Es importante saber acerca de los recientes avances en la sensibilizacin central ya que juega un papel importante en la post quirrgico y dolor post-traumtico [ 5 , 6 ]. El dolor postoperatorio es principalmente nociceptivo, que es la percepcin del dolor tras agresin quirrgica. Sin embargo, no puede haber exacerbacin del dolor nociceptivo agudo que conduce a la sensibilizacin neuronal cuando sensaciones que normalmente no son dolorosos son percibidos como dolorosos, como en la hiperalgesia y la alodinia. La alodinia mecnica se produce debido a la liberacin de varios sensibilizadores nocivos primarias y secundarias tales como las PGEs, leucotrienos [ 7 ], la bradiquinina (BK), histamina, y 5 hidroxitriptamina (5HT). Estas condiciones se observan con frecuencia en aquellos pacientes que presentan dolor neuroptico. Hiperalgesia primaria se produce cuando hay una sensibilizacin de los nociceptores perifricos, mientras que la hiperalgesia secundaria est asociada con la sensibilizacin de la mdula espinal y el sistema nervioso central.

En la sensibilizacin perifrica, hay una liberacin de mediadores primarios tales como las prostaglandinas, 5 hidroxitriptamina, leucotrienos, y bradiquininas. Estos mediadores primarios estimulan la liberacin de pptidos tales como la protena del gen relacionado con la calcitonina (CGRP) [ 8 ], sustancia P [ 9 ], y cholecytokinin [ 10 ] en el sitio de la lesin. Vasodilatacin inducida por histamina, la liberacin del factor de crecimiento nervioso, y el reflejo de liberacin eferente simptica de la norepinefrina son otros procesos relacionados con la sensibilizacin perifrica. Los impulsos de los nociceptores perifricos de viajes a travs de un delta y las fibras C hacen sinapsis en el que la lmina II y la lmina V de la mdula espinal. Las fibras C hacen sinapsis tambin en la lmina I de la mdula espinal. Las neuronas de segundo orden de la mdula espinal son de dos tipos: el primero, en la lmina I, responde a los impulsos de las fibras C, y la segunda es la amplia gama dinmica neuronal situada en la lmina V, que responde a los estmulos tanto nocivos y no nocivos. Los neurotransmisores como el glutamato y el aspartato presente en la lmina V producen la transmisin sinptica rpida. Lo hacen mediante la unin y activacin de cido amino-3-hidroxi-5-metil-4-propinico (AMPA) y kainato receptores (KAR) que regulan Na + y K + afluencia de iones. AMPA y KAR son casi impermeable a los iones Ca + +. Una vez que el AMPA y receptores KAR se activan, empiezan el cebado de NMDA, que es mediada por tensin [ 11 ].
Receptor de NMDA y la sensibilizacin central

NMDA es una protena de membrana que regula el flujo de Na + y Ca + + en la clula y la salida de K + fuera de la clula por un canal de iones presentes intrnsecamente. El receptor de NMDA se compone de cuatro subunidades: dos NR1, NR2A uno, y uno NR2B. Cada uno de ellos tiene una porcin citoplsmica fuera del citoplasma que se puede alostrica modificada por iones de zinc. Receptores de NMDA requieren la unin del ligando con el glutamato y el aspartato y el AMPA inducida por despolarizacin de la membrana y un cambio positivo en la tensin dentro de la clula. Esto hace que los receptores de NMDA dependiente de ligando y voltaje cerrada. Receptores AMPA activados producen una despolarizacin que desaloja un tapn de magnesio del canal inico del receptor de NMDA. La desconexin de la clavija de magnesio inicia la entrada de iones de calcio en la neuronal. La accin directa de glutamato en el sitio de unin del glutamato sensibiliza an ms el canal [ 12 ]. Como se acumula calcio intracelular, una cadena de cambios neuroqumicos y neurofisiolgicos conduce a la coccin rpida e independiente de las neuronas espinales sin estimulacin. Este proceso se denomina como " terminar ", que es la excitacin de las neuronas del asta dorsal que no dependen de la transcripcin de genes especficos.
Potenciacin a largo plazo del dolor

Clnica hiperalgesia se produce a partir de los procesos de activacin de NMDA, terminan, y la sensibilizacin central [ 13 ]. La sensibilizacin central puede ocurrir en la mdula espinal, as como en las regiones supraespinales del sistema nervioso central, tales como el giro cingulado anterior, amgdala, y rostroventral mdula. La activacin de la NMDA en la mdula espinal y las reas supraespinales y el aumento de iones de calcio neuronal (Ca + +) de la afluencia para cerrar y principios de LTP [ 14 ] de que el dolor es la transcripcin independiente en la fase de induccin. La potenciacin a largo plazo del dolor aumenta los potenciales postsinpticos excitatorios (EPSP) implicados en el dolor crnico.
Transcripcin-independiente y dependiente de la transcripcin sensibilizacin central

La sensibilizacin central puede ser dependiente de transcripcin y transcripcin independiente. Tanto la activacin de NMDA viento y LTP temprana del dolor son independientes de los procesos de transcripcin. Cada vez hay ms dolor con cada estimulacin repetitiva [ 15 ]. El proceso de transcripcin es independiente de la sensibilizacin central heterosinptica, en la que bajo el umbral de una entrada Beta obtener respuestas despus de C de fibra acondicionado. Viento y LTP temprana son procesos reversibles. Sensibilizacin dependiente de la transcripcin se produce en la facilitacin del nociva prolongada que conduce a la activacin de genes, transcripcin de ARNm, y la posterior traduccin a protenas modificadas. La excitotoxicidad se produce de una mayor afluencia de Ca + + con aumento resultante en prostaglandinas PGE, el xido ntrico (NO), y superxidos (SO). Sensibilizacin dependiente de la transcripcin afecta a la mdula espinal y otras reas dentro del sistema nervioso central. Ahora se piensa que la transcripcin dependiente de sensibilizacin est mediada por la inflamacin y relacionada con alteraciones en el ganglio de la raz dorsal, el asta dorsal, y las modificaciones estructurales irreversibles en el sistema nervioso central [ 16 ]. Sensibilizacin transcripcin dependiente puede adoptar dos formas: la actividad forma localizada independiente, que incluye la fase tarda de LTP y la actividad de una forma generalizada independiente. LTP fase tarda se ha estudiado principalmente en el hipocampo y otras reas corticales [ 11 ].
Mecanismos comunes de dolor y la memoria

Se ha visto que el receptor de neuroquinina (NK1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2) estn implicados en la sensibilizacin central. Los genes de la dinorfina y NK1 han visto que se upregulated en la mdula espinal, y generalizada de la COX-2 se ha visto que es upregulated en muchas reas del sistema nervioso central por la facilitacin del dolor [ 11 ]. Sin embargo, NK1 y COX2, que estn implicados en la sensibilizacin central, no estn involucrados en LTP del hipocampo. Tambin se sabe que los receptores de NMDA, esenciales para la actividad dependiente de la sensibilizacin central, tambin son necesarios para la iniciacin de la LTP, que tiene un papel en la consolidacin de la memoria. Los mecanismos comunes en la

LTP del hipocampo fase temprana y la sensibilizacin central son la fosforilacin de los receptores sinpticos y la insercin de los receptores AMPA en la membrana post-sinptica. Slo hay fortalecimiento sinptica en la LTP del hipocampo, mientras que la sensibilizacin central tambin puede causar cambios en la red neuronal y otros mecanismos celulares. Es necesario, entonces, para evitar la interrupcin de la formacin de la memoria y la funcin cortical, mientras que el tratamiento de la sensibilizacin central ya que el proceso de la LTP est presente en la sensibilizacin central, as como en mecanismos de la memoria en la corteza [ 11 ]. Los avances en el conocimiento de los mecanismos moleculares del dolor han llevado al desarrollo de la analgesia multimodal y los nuevos productos farmacuticos para tratar el dolor. Vamos a destacar los importantes avances recientes en los productos farmacuticos y las rutas por las que se pueden dar, as como importantes avances no farmacolgicas en el control del dolor que son tiles para el personal de salud el tratamiento del dolor postoperatorio. Avances no farmacolgicas en la analgesia se ejemplifican mediante la aplicacin de la acupuntura, y sern discutidos terapias relacionadas para el control del dolor postoperatorio. Adems, la tolerancia al medicamento en pacientes con el uso de drogas ilcitas o un historial de tomar dosis altas de medicamentos con receta de dolor antes de su ingreso estn haciendo el tratamiento del dolor postoperatorio un desafo y merece discusin. Ir a:

Los avances en los productos farmacuticos

Los dos nuevos productos ms importantes son la morfina epidural-accin extendida y fentanilo transdrmico iontofortico. Otros incluyen el uso de varias sustancias no analgsicos como adyuvantes, siendo los principales ejemplos ketamina y algunos anticonvulsivos gabapentina (en particular).Tambin hay un inters renovado en el uso juicioso de los inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs).Preparaciones de accin prolongada de anestsicos locales constituyen otra rea de la investigacin en curso. Fecha PCA en los modos como intranasal, regional, transdrmica, pulmonar y presenta una interesante va de desarrollo.
La analgesia multimodal

El concepto de analgesia multimodal propuesto por primera vez hace unos 15 aos es ahora bastante bien establecido en la prctica clnica. Por ejemplo, los medicamentos anti-inflamatorios no-esteroides en combinacin con la administracin de morfina por va intravenosa controlada por el paciente pueden disminuir las nuseas y la sedacin en pacientes, en comparacin con aquellos que utilizan la morfina controlada por el paciente por s sola [ 17 ]. Las diferentes clases de analgsicos utilizando diferentes vas de administracin, tales como intravenosa

y epidural se utilizan para producir menos efectos secundarios de sedacin, nuseas, vmitos prurito, estreimiento, y la mejora de alivio del dolor. La analgesia multimodal tambin puede producir ahorrador de opioides. Otros estudios han demostrado, sin embargo, que la analgesia multimodal no puede mejorar el resultado postoperatorio significativamente. Recuperacin ms rpida, reduce la estancia hospitalaria, y la disminucin de la longitud de la convalecencia puede ocurrir si la analgesia multimodal se combina con un programa de rehabilitacin que es multidisciplinario y multimodal [ 18 ]. El desarrollo de nuevos frmacos para el control del dolor postoperatorio abre posibilidades de nuevas combinaciones de analgesia multimodal.
De liberacin prolongada de morfina epidural

El objetivo de la actual investigacin sobre el dolor postoperatorio y el desarrollo es encontrar un medicamento que puede trabajar localmente para aliviar el dolor de larga duracin en el lugar de atencin quirrgica. El nuevo medicamento, una morfina epidural sola dosis de liberacin prolongada (EREM) llamado DepoDur , puede ser un paso hacia esta meta analgsica. Cuando sea clnicamente aplicable, se ha encontrado que el uso de DepoDur a tener una duracin de accin de hasta 48 horas [19 , 20 ] con la analgesia de larga duracin en ausencia de grandes concentraciones sistmicas de los opioides, as como mejores niveles de actividad del paciente. EREM est formulado para una dosis de una sola vez, dado epidural a nivel lumbar. DepoDur ha sido evaluada en cirugas de este tipo como la artroplastia de rodilla y la cesrea. Varios estudios han demostrado que EREM produce alivio del dolor a largo plazo [ 8 - 10 ]. Los efectos secundarios de EREM han sido tratadas con antagonistas de los opioides. Doce a 12,5 por ciento de los pacientes que recibieron EREM antagonistas opioides requeridas [ 19 , 20 ]. Se ha afirmado que prurito [ 19 ] y la depresin respiratoria [ 20 ] fueron las causas principales para la administracin de antagonistas. Los ancianos son especialmente sensibles a los efectos de EREM y requieren una estrecha vigilancia perioperatoria. Se ha demostrado que las personas de edad tratados con 15 mg de EREM tenan uso de fentanilo equivalente como los pacientes ms jvenes tratados con 20 mg de EREM [ 21 ]. Monitorizacin perioperatoria Atento es necesaria para pacientes de edad avanzada.
Fentanilo sistema transdrmico iontofortico

Aunque PCA ha demostrado la eficacia y la satisfaccin del paciente, las tcnicas actuales que utilizan la administracin intravenosa limitaciones (IV) actuales, incluyendo el riesgo de errores de programacin y la posibilidad de limitar la movilidad de los pacientes, debido a las bombas, lneas y tubos. El clorhidrato sistema transdrmico iontofortico fentanilo controlada por el paciente (fentanilo ITS) fue diseado para abordar estas preocupaciones [ 22 ]. Fentanilo ITS es un

sistema innovador, sin aguja, en s misma, pre-programado de liberacin de frmacos que utiliza la tecnologa de iontoforesis para suministrar fentanilo a travs de la piel mediante la aplicacin de un campo elctrico de baja intensidad [ 23 , 24 , 25 ]. No ha sido aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para su uso clnico actual, sin embargo, los estudios clnicos se han realizado en seres humanos de evaluarlo para su eficacia, seguridad y tolerabilidad.
La eficacia de fentanilo SU

La eficacia del fentanilo ITS en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio se estableci por primera vez en tres ensayos de fase 3, doble ciego y controlados con placebo clnicos [ 26 , 27 ]. Ms importante an, fentanilo SU ahora ha demostrado tener una eficacia y seguridad equivalente a la morfina IV-PCA en cuatro ensayos controlados aleatorios [ 28 , 18 ], un anlisis de subgrupos [ 29 ], y un meta-anlisis [30 ]. Se cree que el 40 por ciento de la dosis administrada se absorbe en la primera hora de tratamiento y el sistema alcanza el 100 por ciento de eficacia en 100 horas. Panchal et al. [ 31 ] evaluaron la incidencia de deficiencias analgsicos derivados de los eventos relacionados con el sistema (ERE) para los pacientes que usan el fentanilo SU morfina vs IV PCA para el tratamiento del dolor postoperatorio. El fentanilo ITS se asoci con una incidencia significativamente menor de lagunas analgsico que la morfina IV PCA.
La seguridad y tolerabilidad de fentanilo SU

La seguridad y tolerabilidad de fentanilo SU se han encontrado para ser aceptable por varios estudios y anlisis de datos agrupada [ 32 ]. Los eventos adversos asociados con fentanilo ITS son similares a los reportados con la administracin de opioides IV, incluyendo nuseas, vmitos, prurito, dolor de cabeza y mareo leve a moderada. Las nuseas fueron el efecto adverso ms frecuente, con una incidencia que oscila entre el 26,6 por ciento y 67,5 por ciento [ 27 , 28 , 33 ].
Desventajas

Al igual que con todos los sistemas transdrmicos, hipersensibilidad cutnea, enrojecimiento de la piel y la hiperpigmentacin son problemas potenciales. El sistema no se ha estudiado adecuadamente en nios. Se debe utilizar con extrema precaucin en las pacientes con disfuncin heptica severa, lesiones en la cabeza, apnea del sueo, y la insuficiencia respiratoria inminente y en pacientes con aumento de la presin intracraneal de cualquier etiologa. El sistema carece de capacidad de programacin y una velocidad de infusin basal que puede ser importante en los pacientes dependientes de opiceos y opioides tolerante. Tambin no se puede determinar el nmero y el momento de los intentos por parte del paciente. El sistema tiene que ser eliminado slo despus de desmontaje por el farmacutico. La desventaja ms importante en el momento actual es la disponibilidad de fentanilo ITS, ya que actualmente no se est

produciendo debido a problemas tcnicos. Quizs modificaciones tecnolgicas, incluyendo el registro del nmero y el momento de los intentos y la adicin de una tasa basal, pueden hacer que sea ms ventajoso en el futuro. Ir a:

Analgsicos adyuvantes
Los adyuvantes son compuestos, que por s mismos tienen efectos secundarios indeseables o baja potencia, pero en combinacin con opioides permiten una reduccin de la dosificacin narcticos para el control del dolor postoperatorio. Los adyuvantes son necesarios para la gestin del dolor postoperatorio debido a los efectos secundarios de los analgsicos opioides, que dificultan la recuperacin, especialmente en los procedimientos de ciruga ambulatoria cada vez ms utilizados [ 34 ]. Mltiples adjuvanta recientemente se han desarrollado para el control del dolor.
La capsaicina

La capsaicina (8-metil-N-vainillil-6-nonenamida) es un no narctico y acta perifricamente. Acta como un TRPV-1 agonista [ 35 ]. TRPV1 es un receptor que se reduce notablemente en las condiciones inflamatorias y est presente en las terminaciones de fibras C no mielinizadas en la periferia. La activacin de los receptores TRPV libera impulsos de alta intensidad y libera la sustancia P, que se traduce en la fase inicial de la quema. Continuacin de liberacin de la sustancia P en presencia de capsaicina conduce al agotamiento de la capsaicina y una disminucin posterior en la activacin de la fibra C. Es importante recordar que la capsaicina no produce efectos significativos sobre el A fibras A delta y alfa, y no afecta la temperatura y el tacto sensaciones. Se puede utilizar como una crema y tambin como un analgsico inyectable. No es un producto aprobado por la FDA pero actualmente est en ensayos de fase 3 para el control del dolor postoperatorio, la artritis, el dolor musculoesqueltico, y dolor neuroptico crnico. La capsaicina est presente en altas concentraciones en las semillas y el tallo de chiles. Es un alcaloide. La crema de capsaicina contiene capsaicina que se suele combinar con analgsicos narcticos y los AINE para aliviar una variedad de enfermedades dolorosas como dolor de espalda, dolor en las articulaciones artrticas, y las cepas y esguinces. La crema de capsaicina tambin se utiliza en concentraciones ms altas para el tratamiento del dolor neuroptico de la neuralgia post herptica. Se puede utilizar en los ancianos como un adyuvante, ya que se cree que tiene efectos ahorradores de opioides. Esto puede ser especialmente beneficioso para las personas mayores que son sensibles a la depresin respiratoria que puede ocurrir con los opioides. Capsaicina inyectable se usa para el control del dolor postoperatorio, como despus del reemplazo total de rodilla, artroplastia total de cadera, la reparacin de la

hernia [ 36 ], la artroscopia de hombro y juanetes. Tambin tiene usos en el dolor ms a largo plazo, tales como que debido a neuromas intedigital, osteoartritis de la rodilla y dolor neuroptico se producen despus de la ciruga o trauma. Preadministracin de bloqueo nervioso antes de la inyeccin de capsaicina puede disminuir en gran medida la sensacin de ardor. La capsaicina parece ser un frmaco relativamente seguro, con la nica contraindicacin absoluta siendo hipersensibilidad paciente. Las contraindicaciones relativas incluyen la edad inferior a 2 aos, los pacientes con elevacin de las enzimas hepticas, pacientes que toman inhibidores de la ECA y los pacientes muestran signos de artritis sptica y las infecciones mixtas.
La ketamina

Antagonistas del receptor de NMDA, y, especficamente, la ketamina comnmente utilizado en la prctica clnica, se han utilizado en el tratamiento del dolor perioperatorio. Las vas de administracin incluyen intravenosa, subcutnea, epidural, transdrmica, e intra-articular. A bajas dosis sub anestsico (0,15 a 1 mg / kg), ketamina ejerce un bloqueo de NMDA especfico y, por lo tanto, modula la sensibilizacin central inducida tanto por el dao incisin y el tejido y por analgsicos perioperatorios como los opioides. Ha habido un renovado inters en el uso de dosis sub-anestsicas de la ketamina como coadyuvante para proporcionar alivio del dolor postoperatorio en pacientes dependientes de opiceos [ 37 ]. Hay un papel definitivo de la ketamina en la prevencin de la hiperalgesia inducida por opioides en pacientes que reciben altas dosis de opioides para el alivio del dolor postoperatorio [ 38 ]. Sin embargo, el uso clnico de la ketamina puede ser limitado debido a los efectos adversos psicotomimticos como alucinaciones y pesadillas. Otros efectos adversos frecuentes son mareos, visin borrosa, nuseas y vmitos [ 39 ].
La gabapentina y la pregabalina

La gabapentina es un frmaco antiepilptico que ha demostrado efecto analgsico en la neuropata diabtica, neuralgia post-herptica, y el dolor neuroptico. Gabapentina no se une a GABA A o receptor de GABA B, pero a la alfa2 delta subunidad de los canales de tensin gated-calcio presinpticos responsables de la inhibicin del influjo de calcio. La inhibicin de la liberacin de calcio a continuacin, previene la liberacin de neurotransmisores excitadores que participan en las vas del dolor. La mayora de los estudios de la gabapentina (y en ocasiones su pregabalina anlogo estructural) en el perodo perioperatorio se han publicado en los ltimos tres o cuatro aos, y varias revisiones sistemticas sobre el tema estn disponibles [ 31 , 39 ]. La mayora de las revisiones y meta-anlisis coinciden en que perioperatoria gabapentina ayuda a producir un efecto ahorrador de opioides significativa y probablemente tambin mejora la puntuacin del dolor postoperatorio en relacin

con el grupo de control [ 40 ]. Tiippana et al. [ 41 ] encontr que el efecto ahorrador de opioides durante las primeras 24 horas despus de una dosis nica de 300 a 1200 mg de gabapentina, administrada de una a dos horas antes de la operacin, vari de 20 por ciento a 62 por ciento. La gabapentina y medicamentos similares parecen tener un fuerte potencial para el uso perioperatorio como un adyuvante analgsico y agente anti-hiperalgsico cuando se utiliza junto con los opioides.
Pregablain

En los ltimos aos tambin se ha observado un creciente inters de investigacin en los efectos analgsicos, sedantes, ansiolticos y ahorrador de opioides de pregabalina (S + 3-isobutil GABA), un anlogo estructural del GABA y un derivado de la gabapentina, en varios escenarios de dolor, incluyendo postoperatorio dolor. Su mecanismo de accin se cree que es probablemente similar a la de gabapentina, pero tiene un perfil farmacocintico superior de [ 42 ]. La pregabalina tiene una eficacia establecida de grado variable en cuadros de dolor neuroptico como la neuralgia postherptica, neuropata diabtica dolorosa, dolor neuroptico central, y la fibromialgia. Mientras que algunos estudios no demuestran un efecto analgsico significativo en la aguda, incluyendo postoperatorio, dolor escenario [ 43 ], otros estudios sugieren que la pregabalina tiene [eficaces sedante 44 ] y efectos ahorradores de opioides [ 45 ,46 ], las caractersticas tiles para el control de dolor agudo. La investigacin sobre su papel establecido como un adyuvante analgsico como una parte de la analgesia multimodal para el control de dolor agudo est en curso. Efectos ahorradores de opioides y la mejora de las puntuaciones de dolor se han visto despus de la ciruga abdominal y plvica. Entre sus muchas acciones potenciales como la reduccin de las necesidades de opioides, la prevencin y reduccin de la tolerancia a los opioides, la mejora de la calidad de la analgesia opioide, la disminucin de la depresin respiratoria, el alivio de la ansiedad, y la preservacin del estmago hacen que una droga atractiva para tener en cuenta para el control del dolor en el post operatorio [ 47 ].
La dexmedetomidina

La dexmedetomidina es un fenmeno relativamente nuevo, altamente selectivo agonista alfa2 central.Sus efectos sedantes, pro-anestsica, y el pro-analgsico en 0,5-2 microgramos / kg por va intravenosa se derivan principalmente de su capacidad para bloquear la respuesta simptica central por como mecanismo an desconocido (s). Tambin reduce al mnimo la rigidez muscular inducida por opioides, disminuye escalofros postoperatorios, causa depresin respiratoria mnima, y tiene efectos estabilizadores hemodinmicos. La dexmedetomidina, cuando se utiliza como un complemento, puede reducir el consumo de morfina postoperatoria en diversos entornos quirrgicos utilizando diversas vas tales como intravenosa [ 48 , 49 ]. Un estudio reciente ha demostrado la eficacia analgsica de la dexmedetomidina en el alivio del dolor postoperatorio. Los autores de este estudio encontraron que la adicin de la dexmedetomidina a IV PCA de morfina

produjo analgesia superior, preservacin significativa morfina y menos nuseas inducida por la morfina, aunque careca de la sedacin adicional y los cambios hemodinmicos adversos [ 49 ]. Ir a:

OTROS AVANCES RECIENTES EN FARMACOTERAPIA PERIOPERATORIO

Anestsicos locales

Para responder de forma eficaz a la cuestin del envo de la casa ambulatoria del paciente en un estado libre de dolor, uno tiene que tener mtodos para suministrar varios das de un remedio efectivo y seguro del dolor moderado a severo en los pacientes no controlados en el pas. Est claro que las tcnicas anestsicas locales, bloqueo del nervio perifrico especial, ser uno de los pilares del tratamiento del dolor postoperatorio [ 50 ]. Bsicamente, existen dos enfoques generales para la prolongacin de la accin anestsica local. Uno de ellos es el uso de tcnicas de administracin de frmacos novedosos para existentes. En un esfuerzo por "hacer que los medicamentos antiguos nueva" [ 51 ], liposomas o encapsulacin polmero de anestsicos locales se estn formulando. El segundo enfoque es el desarrollo de la novela, extremadamente anestsicos locales de accin prolongada. Los liposomas son vesculas microscpicas-bicapa de fosfolpidos que son biocompatibles, biodegradables, y no immumnogenic. Recientemente, el inters sustancial se ha demostrado en el desarrollo de sistemas de administracin de frmacos que utilizan nanopartculas, micro-partculas compuestas de polmeros biodegradables. Ellos tienen algunas ventajas sobre los liposomas en cuanto a la estabilidad tanto durante el almacenamiento y en vivo . Hasta la fecha, muchos anestsicos locales (bupivacana ms comnmente, pero tambin mepivacana, ropivacana, lidocana, prilocana, etc) se han cargado en liposomas o microesferas de polmeros [ 52 ,36 ]. Se espera que en un futuro prximo, algunas de estas formulaciones se convertir en una parte del arsenal que el dolor del mdico. Sin embargo, el camino hacia la consecucin de este objetivo puede ser largo y sinuoso, debido a problemas de estos sistemas de administracin de frmacos, tales como la vida til, la agregacin, fugas, y la toxicidad [ 53 ].
El renovado inters en los AINE y los coxibs y acetaminofn

Una revisin reciente pone de manifiesto los avances actuales en nuestra comprensin de la funcin AINE perioperatorios tienen en modular la nocicepcin, sus ventajas cuando se utilizan como componentes de un rgimen analgsico multimodal, y los posibles efectos cardiovasculares y estrognica deletreos. La investigacin reciente indica que, adems de bloqueo perifrico de la sntesis de prostaglandinas, la inhibicin central de la ciclooxigenasa-2 puede jugar un papel

importante en la modulacin de la nocicepcin. Aunque los AINE inespecficos proporcionan eficacia analgsica similar a los coxibs, su uso ha sido limitado en el contexto perioperatorio debido a la disfuncin de plaquetas y la toxicidad gastrointestinal. Coxibs pueden ser una alternativa ms segura en ese entorno. Tanto los coxibs y AINE tradicionales pueden contribuir a un aumento dependiente de la dosis de la toxicidad cardiovascular y problemas de osteognesis. Cuando se usa a corto plazo a la dosis efectiva ms baja, sin embargo, los AINE pueden proporcionar beneficio analgsico sin toxicidad significativa. Los beneficios potenciales de coxibs incluyen [ 18 ] mejora de la calidad de la analgesia, menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales frente a los AINE convencionales, y sin inhibicin plaquetaria. El acetaminofeno es antipirtico y analgsico, pero tiene poca accin, en su caso, anti-inflamatorio. Su eficacia analgsica no es ms que la de los analgsicos tradicionales, sin embargo, que tiene menos efectos secundarios. El mecanismo de accin ha sido objeto de debate. En modelos animales, se ha visto para inhibir la COX-3. En el nivel de la mdula espinal, se ha demostrado para antagonizar la neurotransmisin de NMDA, la sustancia P, y las vas de xido ntrico. Preparacin de la va intravenosa (IV) paracetamol ha sido recientemente lanzado en el Reino Unido y Europa (Perfalgan , Bristol Meyers Squibb, Nueva York). Se disolvi en manitol y el pH tamponada con fosfato por disdico, con cistena aadida como un anti-oxidante. Una solucin de 100 ml se presenta como 10 mg / ml para la administracin durante un perodo de 15 minutos. El inicio de la accin es un plazo de cinco a 10 minutos, con el pico a una a dos horas. La analgesia ptima para el dolor postoperatorio moderado a grave no se puede lograr usando un nico agente solo, pero un enfoque equilibrado en combinacin con agentes no esteroides puede dar lugar a una reduccin de hasta 40 a 50 por ciento en las necesidades de opioides. IV propacetamol (1 g), un profrmaco del paracetamol, ha demostrado ser tan eficaz como la morfina intramuscular (10 mg) despus de extracciones dentales [ 54 ] y tan eficaz como ketorolaco intramuscular (30 mg) despus de la artroplastia de la extremidad inferior [ 55 ]. Con su seguridad intrnseca y eficacia demostrada, el paracetamol IV puede llegar a ser un activo en el manejo del dolor perioperatorio, especialmente de gravedad leve a moderada.
Otros agentes

Otros adyuvantes analgsicos no opioides incluyen clonidina, neostigmina, tapentadol, y, recientemente, la adenosina [ 56 ], aunque se necesita ms investigacin para establecer su eficacia clnica. De estos, el uso de bajas dosis de clonidina result ser un analgsico adyuvante til cuando se administra neuraxially y en combinacin con los bloqueos nerviosos perifricos. Los datos acerca de la administracin sistmica de clonidina podran apoyar la utilidad de la administracin de una dosis baja IV [ 57 ].
Tapentadol

Se han encontrado combinacin de analgsicos opioides que tienen eficacia moderada y efectos analgsicos adrenrgicos centrales (por ejemplo, tapentadol) para proporcionar efectos analgsicos similares a los opioides ms potentes, pero con un perfil de efectos adversos menor. Recientemente, tapentadol ha sido aprobado en los Estados Unidos como preparaciones de liberacin inmediata orales de 50 mg, 75 mg y 100 mg (Nucynta , Johnson & Johnson) que se utilizarn cada cuatro a seis horas, dependiendo de la intensidad del dolor, con un mximo dosis diaria de 600 a 700 mg. Tapentadol fue aprobada por la FDA en noviembre de 2008 para el tratamiento del dolor moderado a severo en pacientes mayores de 18 aos. Tapentadol es un analgsico de accin central con un nico modo de accin dual como un agonista en el receptor -opioide y como un inhibidor de la recaptacin de norepinefrina [ 58 , 59 ]. Tapentadol tiene una afinidad 18 veces mayor para el receptor opioide en los seres humanos en comparacin con la morfina, pero es de aproximadamente de dos a tres veces menos potente que la morfina, muy probablemente debido a que es un inhibidor de la recaptacin de norepinefrina. Se ha mejorado la tolerabilidad gastrointestinal en comparacin con los opioides clsicos. La dosis de tapentadol no tiene que ajustarse en caso de insuficiencia renal. No se ha reportado hepatotoxicidad. La incidencia de nuseas y vmitos se ha visto a ser menor en los pacientes que toman tapentadol en comparacin con los pacientes tratados con oxicodona de liberacin inmediata [ 44 , 60 ]. Tapentadol ha sido til para el dolor postoperatorio despus de juanetes. Alivio del dolor significativo se obtuvo 32 a 46 minutos despus de la ciruga [ 61 ]. Dos mecanismos de Tapentadol de acciones tambin podrn prestarlo efectos ahorradores de opioides mientras se mantiene una analgesia adecuada. Tapentadol se considera que tiene una potencia entre el tramadol y la morfina, con potencia equivalente a la de los opiceos como la hidrocodona y la oxicodona. El papel de una preparacin oral tiene limitaciones inherentes en el perodo postoperatorio agudo, pero algunos datos recientes han demostrado su eficacia en la ciruga dental [ 62 ] y juanetes. Tapentadol est contraindicado en pacientes con asma bronquial severa, leo paraltico, y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). El sndrome de serotonina puede desarrollarse con el uso de tapentadol, y no debe ser combinada con medicamentos serotoninrgicos tales como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, la noradrenalina selectiva la recaptacin de serotonina, tryptans o antidepresivos tricclicos, que puede causar el sndrome de serotonina. El sndrome serotoninrgico puede incluir cambios en el estado mental, como alucinaciones, coma, inestabilidad autonmica como taquicardia, hipertermia y anormalidades neuromusculares como la hiperreflexia e incoordinacin.

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Acupuntura para la analgesia postoperatoria

El trmino acupuntura describe una familia de procedimientos que implican la estimulacin de puntos anatmicos en el cuerpo usando una variedad de tcnicas. Teora de la acupuntura se basa en dos condiciones: "yin", que se considera femenino, pasivo, oscuro y fro, y "yang", que es masculino, agresivo, brillante y caliente, as como "qi", que se considera la energa vital que los flujos y ciclos en todo el cuerpo. La teora de la acupuntura es armonizar el desequilibrio en el yin-yang y el qi en el cuerpo humano para restaurar el cuerpo a un estado saludable. Se cree que la acupuntura para desbloquear la obstruccin al flujo del qi y, por tanto, alivia el dolor. La tcnica de la acupuntura que se ha estudiado ms a menudo implica cientficamente penetrar la piel con agujas finas, slidas, metlicas que son manipuladas por las manos o estimulacin elctrica. La acupuntura se ha utilizado para tratar una variedad de afecciones como el dolor crnico de espalda, dolores crnicos de cuello y dolor en el hombro, la osteoartritis de la rodilla, la migraa, dismenorrea, dolores de parto, y dolor postoperatorio agudo. Sun et al. [ 63 ] llev a cabo una revisin sistemtica para evaluar cuantitativamente la eficacia de la acupuntura y tcnicas afines como analgsicos adyuvantes para el manejo del dolor agudo postoperatorio. Los autores concluyeron que la acupuntura perioperatorio podra ser un complemento til para el manejo de dolor postoperatorio agudo. Sin embargo, hay problemas con la aplicabilidad y la generalizacin del procedimiento [ 64 ]. Adems, la acupuntura es un trmino general que abarca varios procedimientos a menudo dispares.Esto puede crear confusin en los estudios cientficos y su interpretacin. Para reducir esta confusin, Usichenko et al. [ 65 ] centrado en ensayos controlados aleatorios de slo la acupuntura auricular (un mtodo popular en la que las agujas se colocan en diversas partes del lbulo de la oreja) para el control del dolor postoperatorio. Se identificaron nueve estudios de calidad aceptable (aunque no de la mejor calidad), de los cuales ocho confirm la superioridad de la acupuntura auricular en las condiciones de control. El mecanismo de alivio del dolor por la acupuntura auricular no se conoce. Los autores concluyeron que la evidencia de que la acupuntura auricular controla el dolor postoperatorio es prometedor pero no convincente. Ms investigacin del diseo metodolgico riguroso (especialmente asegurando la ceguera terapeuta, que abord ninguno de los estudios publicados) en muestras ms grandes de diferentes centros son necesarios para llegar a una conclusin definitiva al respecto. Ir a:

NUEVOS CAMINOS ANALGSICOS controlada por el paciente

Analgesia regional controlada por el paciente

Uno de los cambios ms significativos en la prctica quirrgica durante las dos ltimas dcadas ha sido el aumento de la ciruga ambulatoria [ 66 ]. Analgesia postoperatoria adecuada es un requisito previo para el xito de la ciruga ambulatoria. Envo de los pacientes a casa con catteres perineurales, incisional, e intra-articular es un rea nueva y en evolucin del tratamiento del dolor postoperatorio. La evidencia actual sugiere que estas tcnicas son eficaces, viables y seguras en el entorno del hogar si las rutinas de seleccin de pacientes adecuados y la organizacin para el seguimiento estn en su lugar [ 25, 66 ]. Regional de la analgesia controlada por el paciente (PCRA) abarca una variedad de tcnicas que proporcionan un alivio eficaz del dolor postoperatorio sin exposicin sistmica a los opioides [ 25 ]. Uso de PCRA, los pacientes a controlar la aplicacin de dosis pre-programados de los anestsicos locales, ms frecuentemente ropivacana o bupivacana (en ocasiones en combinacin con un opioide), a travs de un catter permanente, que se puede colocar en diferentes regiones del cuerpo, dependiendo del tipo de la ciruga. Infusiones son controladas ya sea por una bomba electrnica personal-programada (similar a la utilizada para la IV PCA) o una bomba elastomrica desechable. Una bomba de elastmero es un dispositivo que tiene una bombilla distensible dentro de una bombilla de proteccin con un tubo incorporado en el puerto de llenado, la entrega, y el filtro de bacterias [ 56 ]. La analgesia se puede entregar directamente en una incisin quirrgica (incisin PCRA), intra-articular (IA) tejido (IA PCRA), o en el sitio perineural (perineural PCRA).
Incisional PCRA

Ensayos controlados con placebo han demostrado la eficacia y seguridad de la incisin PCRA [ 67 ]. En un ensayo con comparador activo [ 68 ], incisional PCRA con ropivacana 0,5 por ciento a travs de una bomba de PCRA elastmero proporciona una analgesia superior sin grandes efectos secundarios en comparacin con la infusin en bolo en pacientes que se recuperan de la descompresin subacromial artroscpica.
Intraarticular (IA) PCRA

Aunque la administracin IA de los opioides con o sin anestsicos locales es una prctica establecida para la anestesia conjunto, los estudios que evalan IA PCRA son limitadas, ya que los datos publicados se centran principalmente en los modos de dosis nica y continua de la administracin IA. Vintar et al. [69 ] llev a cabo un ensayo aleatorizado, controlado con placebo para evaluar la eficacia de la ropivacana / morfina (RM), ropivacana / morfina / ketorolac (RMK) y solucin salina para el tratamiento del dolor postoperatorio despus de la construccin del ligamento cruzado anterior. Los pacientes auto-iniciados dosis en bolo de la mezcla de analgsico o solucin salina a travs de la bomba de PCA Microject. Si bien no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de dolor, efectos

secundarios y satisfaccin de los pacientes entre los grupos de estudio, los pacientes que recibieron RMK consume significativamente menos morfina de rescate por da en comparacin con los que recibieron placebo y RM (RMK, 8 8 mg, RM, 23 20 mg; placebo, 46 21 mg, p <0,001).
Perineural PCRA

Perineural PCRA permite a los pacientes a los bloqueos nerviosos perifricos anestsicos locales auto-titule para lograr mayor comodidad. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (Ilfeld et al. [ 70 ]), PCRA perineural con ropivacana 0,2 por ciento en el plexo braquial interescalnico se pone de manifiesto que el control del dolor superior al placebo en pacientes ambulatorios despus de la ciruga ortopdica moderadamente dolorosa de el hombro. En el primer da postoperatorio, los pacientes que recibieron perineural PCRA con ropivacana informaron redujo significativamente el dolor (P <0,001), el uso de opioides menos oral (P <0,001), y las puntuaciones ms bajas las alteraciones del sueo (P = 0,13) en comparacin con los pacientes que recibieron infusiones de placebo. Rawal et al. [ 71 ] estudiaron pacientes ambulatorios que reciben PCRA perineural en el plexo braquial en casa. Ellos han demostrado que el tratamiento con cualquiera de ropivacana 0,125 por ciento o 125 por ciento de bupivacana proporciona una analgesia eficaz sin signos y sntomas de toxicidad del anestsico local. La incidencia de efectos secundarios y problemas tcnicos fue en general baja con la queja ms comn es el adormecimiento de los dedos (el 6,9 por ciento de los pacientes ropivacana y 29,0 por ciento de los pacientes bupivacana). El da despus de la ciruga, el porcentaje de pacientes que estaban "satisfechos o" muy satisfechos "fue similar en los dos grupos (el 79 por ciento de ropivacana y 83 por ciento para la bupivacana, respectivamente). Un nmero de estudios han demostrado que perineurales resultados PcrA en la eficacia analgsica equivalente o superior con un menor consumo total de anestesia en comparacin con la infusin continua en diversas configuraciones y operaciones [ 72 ].
Intranasal analgesia controlada por el paciente (PCINA)

(EN) opioides intranasales, ya sea en la forma de un polvo seco o agua o solucin salina, se entregan usando una jeringa, aerosol nasal o un cuentagotas, o inhalador nebulizada. Adems de la administracin sin aguja, controlada por el paciente EN la administracin de opiceos (especialmente fentanilo) se desva la heptica efecto de primer paso y debido a la excelente perfusin de la mucosa nasal, muestra una rpida absorcin y el aumento en la concentracin plasmtica [ 73 , 74 , 75 ]. Mientras que la evidencia sugiere que PCINA es eficaz, segura, no invasiva y fcil de administrar, ha habido solamente un nmero limitado de pequeas muestras, los ensayos aleatorios controlados con placebo que evalan la va de administracin de

analgsicos en el postoperatorio [ 75 ]. Un estudio de aceptabilidad inform que el 79 por ciento de los pacientes que recibieron PCINA querra utilizarlo de nuevo [ 76 ].
Transpulmonar analgesia controlada por el paciente

AeroLEF (fentanilo encapsulado en liposomas en aerosol; YM BioSciences Inc., Ontario, Canad) es una novela, formulacin de inhalacin de propiedad de fentanilo libre y encapsulado en liposomas destinado para proporcionar una rpida, extendida, y la analgesia personalizada para los pacientes que experimentan episodios de dolor agudo. AeroLEF se encuentra en desarrollo para el tratamiento del dolor moderado a severo, incluyendo el dolor del cncer. En contraste con los enfoques de dosis fijas a suministro de opioides, en la que a menudo se requiere un periodo de titulacin significativa para determinar la dosis adecuada para el paciente, AeroLEF est siendo desarrollado para ofrecer una ruta sencilla y no invasiva de administracin, comienzo de accin rpido , dosificacin efecto sostenido, y la auto-valorable para el tratamiento del dolor agudo y avance.Usando AeroLEF , los pacientes pueden identificar y seleccionar una dosis personalizada para cada episodio de dolor, consiguiendo tanto un rpido comienzo y la duracin extendida de la analgesia. Sin embargo, an queda un largo camino desde que se utiliza en la prctica clnica. Ir a:

AVANCES EN LOS ASPECTOS DE ORGANIZACIN DEL controlar el dolor postoperatorio

Analgesia Procedimiento especfico

Hay una necesidad de que el desarrollo de un enfoque basado en la evidencia fiable, completa, planes individualizados analgsicos para procedimientos quirrgicos especficos. Aunque el nmero necesario a tratar (NNT) de un analgsico en particular puede dar una valiosa visin general de la eficacia, este concepto no es necesariamente aplicable a todos los tipos de ciruga. Propusieron que las directrices de gestin de procedimientos especficos de dolor agudo puede ser til ya que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser relacionadas con el procedimiento. Aunque se espera que la intensidad del estado de dolor agudo estar relacionada con la magnitud de la operacin, esto puede no ser necesariamente as. Cuando el tamao de la lesin se considera, dolor dental con una lesin ms pequeo puede ser relativamente ms dolorosa en comparacin con el dolor observado en relacin con la magnitud de la lesin tisular despus de reemplazo de cadera. Sin embargo, las consecuencias de la lesin y el dolor puede ser completamente diferentes entre estos procedimientos porque las respuestas de estrs y disfunciones de rganos resultantes de la lesin son diferentes. La relacin riesgo-beneficio de diferentes analgsicos tambin puede variar de acuerdo con el procedimiento quirrgico. Por lo tanto, los efectos clnicos de la preservacin de los

opioides (que son variables entre analgsicos) tambin pueden depender de los efectos de la lesin quirrgica. Del mismo modo, las implicaciones de riesgo y clnicas de sangrado postoperatorio asociados con ciertos analgsicos son tambin especfico de procedimiento. Por ejemplo, la inhibicin de la agregacin plaquetaria y, por lo tanto, el riesgo de sangrado asociado con los AINE son ms relevantes en las operaciones que representan un riesgo de hemorragia (por ejemplo, una amigdalectoma). Por lo tanto, analgsicos, sin efectos sobre la funcin de plaquetas (por ejemplo, acetaminofeno y de la COX-2 inhibidores especficos) pueden ser preferibles en estos, pero no en otras operaciones. Kehlet et al. [ 77 ] argument que los mdicos necesitan informacin en la que la eleccin de la tcnica analgsica incluye la consideracin de la operacin y se basa en la evidencia disponible de que el procedimiento quirrgico particular. Tales directrices especficas procedimiento estn disponibles a partir de dos fuentes: 1) Administracin de Salud de Veteranos de EE.UU., en colaboracin con el Departamento de Defensa de EE.UU. y la Universidad de Iowa (www.oqp.med.va.gov / GPC / cpg.htm) [ 78 ], y 2) el Grupo de Trabajo PERSPECTIVA (www.postoppain.org) , un grupo de anestesilogos y cirujanos [europeos 79 ]. Ir a:

Conclusin
Con los muchos avances en el tratamiento del dolor en el paciente quirrgico, los cirujanos y profesionales de dolor tienen innumerables opciones de tratamiento farmacolgico analgsico y tcnicas analgsicas para elegir para proporcionar un control adecuado del dolor postoperatorio para el paciente quirrgico en el siglo 21. Sin embargo, muchos factores deben ser considerados antes de decidir el tipo de tratamiento del dolor que debe facilitarse al paciente quirrgico. Estos incluyen las condiciones de los pacientes co-mrbidas, estado psicolgico, la exposicin a los tratamientos analgsicos, y el tipo de procedimiento quirrgico. En el futuro, inform genticamente "medicina personalizada" puede convertirse en una realidad, incluso para el tratamiento del dolor agudo. Con el advenimiento reciente de estudios que documentan polimorfismos genticos con respecto a la respuesta al dolor a la morfina [ 80 ] y la sensibilidad al dolor de presin [ 81 ], esta emocionante posibilidad parece prometedor en el futuro prximo. Ir a:

Abreviaturas
NMDA N-metil D-aspartato LTP potenciacin a largo plazo PCA

analgesia controlada por el paciente BK bradicinina 5HT 5 hydroxytryptamin CGRP protena del gen relacionado con la calcitonina AMPA cido amino-3-hidroxi-5-metil-4-propinico KAR Kainato EPSP los potenciales postsinpticos excitatorios NO xido ntrico SO superxidos NK1 neurokinina rereceptor COX-2 ciclooxigenasa 2 EREM de liberacin prolongada de morfina epidural fentanil ITS fentanilo sistema transdrmico iontofortico clorhidrato FDA EE.UU. Food and Drug Administration IV intravenoso IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa PCRA analgesia regional controlada por el paciente RM ropivacana / morfina RMK ropivacana / morfina / ketorolac EN intranasal PCIN A controlada por el paciente intranasal analgesia

N N T -nmero necesario a tratar I o w a intraarticular