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UNIVERSIDADE VILA VELHA

DAIANE KLEIN DIEGO PINTO FRANCISCO AUGUSTO NILTON TERRA ROBERTA SANTANA WAGNER BARBOSA

OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

VILA VELHA 2012

DAIANE KLEIN DIEGO PINTO FRANCISCO AUGUSTO NILTON TERRA ROBERTA SANTANA WAGNER BARBOSA

OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

Trabalho apresentada disciplina Traumatologia, Ortopedia e Reumatologia do Curso de Fisioterapia da Universidade Vila Velha, como requisito para avaliao. Orientador: Prof Dr Maria Anglica Pupim.

VILA VELHA 2012

1 INTRODUO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho se enquadra dentro de um grupo de condies nosolgicas idiopticas e autolimitantes caracterizadas por um distrbio na ossificao endocondral em que se evidenciam, nos exames de imagem, um distrbio no processo de condrognese e/ou osteognese. Este distrbio pode acometer a epfise, a apfise ou a fise. A partir de exames complementares a mesma pode ser diagnosticada para que assim o cirurgio ortopedista possa intervir com o melhor tratamento possvel.

2 OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO JOELHO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho caracteriza-se pela presena de rea de cartilagem ou osso subcondral que poder permanecer no seu leito ou se destaca por completo do cndilo femoral, tornando-se um corpo livre intra-articular. Est leso pode ocorrer no sulco intercondiliano, no cndilo femoral lateral e no cndilo femoral medial. A leso tambm conhecida como Leso de Koning, pode ser encontrada em qualquer articulao (tlus, captulo do mero e regio superior do quadril), mas caracterstica do joelho, onde comumente unilateral, podendo ocorrer, entretanto, leses bilaterais e simtricas.

3 EPIDEMIOLOGIA uma leso rara (15casos/100.000 habitantes), a osteocondrite dissecante uma leso que atinge a cartilagem e o osso logo abaixo dela (osso subcondral). Essa patologia possui relao ntima com a prtica esportiva. Acometem mais frequentemente as crianas, adolescentes e adultos jovens. A faixa etria predominante encontra-se entre os 10 e 20 anos de vida, sendo o pico ao redor dos 18 anos. Quando acomete crianas abaixo dos 10 anos de idade o prognstico de cura muito favorvel. O local mais comumente envolvido o cndilo femoral (Figura 1), seguido pelo tlus (Figura 2), o captulo do mero (Figura 3) e a superfcie superior do quadril. No fmur, a face lateral do cndilo medial acometida em 85% dos casos e o cndilo lateral em 15%. No tlus, as superfcies mais envolvidas so a medial e lateral do dmus, e menos comumente a central. Locais raramente comprometidos so a cabea do I metatarso, cabea umeral, escafoide e a cavidade glenide.

4 ETIOLOGIA

A Osteocondrite Dissecante do Joelho uma condio adquirida de etiologia desconhecida, caracterizada pela necrose focal do osso subcondral de articulaes.

A importncia do diagnstico precoce desta entidade deve-se ao potencial de cura espontnea num momento inicial. Ocorre geralmente em adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, sendo o joelho o local mais acometido, seguido pelo tlus.

O termo mais adequado para esta alterao osteocondrose dissecante, pois se sabe que no h processo inflamatrio local. Existem duas teorias quanto etiopatogenia, so elas: a teoria traumtica/mecnica, relacionada com o aumento da atividade e microtraumas repetitivos, e a predisposio familiar/hereditria. Entretanto, a correlao anatomopatolgica e o curso in vivo da OCD ainda so baseados em observaes cirrgicas e histolgicas, e em estudos experimentais.

Inicialmente

demarcao

do

osso

subcondral

com

necrose,

sem

comprometimento macroscpico da cartilagem sobrejacente. Posteriormente, adjacente ao osso necrtico, forma-se uma zona de transio, que preenchida por tecido de granulao, composta por tecidos fibrocartilaginosos e capilares vasculares. Nesta etapa, a leso pode ter cura espontnea, ou evoluir com separao do fragmento sseo com ou sem alterao cartilaginosa. Por fim, h extruso do fragmento, com formao de corpo livre intra-articular e cratera na superfcie ssea.

A teoria vascular explica que uma pequena artria estaria obstruda, interrompendo o fluxo sanguneo para o osso, causando um sofrimento dos tecidos ao redor.

H autores que separam a OCD em duas entidades, a OCD juvenil e a OCD do adulto, diferenciadas pelo incio dos sintomas com relao ao fechamento da placa epifisria. O motivo dessa distino deve-se ao melhor prognstico das leses na forma juvenil. Como tambm, em longo prazo, a OCD do adulto predispe a

alteraes degenerativas secundrias, com antecipao dos sintomas em cerca de 10 anos quando comparado a indivduos sos.

FIGURA 1 Osteocondrite dissecante no cndilo femoral medial

FIGURA 2 Osteocondrite dissecante na superfcie medial do dmus talar.

FIGURA 3 Osteocondrite dissecante com centro radiodenso no cndilo femoral medial.

A B FIGURA 4 Tomografia computadorizada do tlus mostrando leso heterognea predominantemente radioluzente, ovalada, na poro medial do dmus. a) Corte no plano coronal. b) Corte no plano axial.

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5 SINTOMAS

Os sinais e sintomas clnicos da Osteocondrite Dissecante do Joelho variam com a idade do paciente e com as caractersticas morfolgicas da leso. Nem sempre conhecemos o incio da leso, pois a cartilagem de uma articulao no tem inervao, portanto o que di no a cartilagem e sim o osso que est logo abaixo dela (osso subcondral). Para que uma OCD cause dor o osso deve ter sido afetado. Os sintomas podem variar desde uma dor de instalao progressiva que piora com algumas posies de flexo e rotao do joelho, at o derrame articular (aumento da produo do lquido de lubrificao) e por ltimo uma complicao mais grave que seria o destacamento parcial ou total de um fragmento de osso e cartilagem, formando aquilo que conhecemos como corpo livre. O corpo livre pode causar sensaes de algo se movendo no joelho, provoca estalos por vezes dolorosos e pode causar at episdios de bloqueio da articulao.

O quadro clnico pode ser assintomtico, ou determinar sintomas intermitentes como dor em movimento dependente ao saltar, agachar ou subir escadas; limitao do movimento e estalidos. Algumas vezes est associada a edema discreto, mas nunca a hematoma. Caso haja corpos livres, pode haver travamento do joelho. Em razo dos sintomas frustros, o diagnstico feito frequentemente aps vrios anos do incio do quadro ou de forma incidental em estudos radiolgicos.

Gulh, em 1982, props uma classificao artroscpica das alteraes morfolgicas no joelho em quatro estgios. No primeiro estgio, a cartilagem est intacta, parcialmente amolecida e abalada. No segundo, nota-se leses/fissuras incipientes na cartilagem. No terceiro, h fragmento sseo parcialmente destacado; e no quarto observam-se cratera e corpo livre. Novos e complexos esquemas foram criados, mas no tm relevncia teraputica.

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5.1 TABELA DE CLASSIFICAO INTRA-OPERATRIO DE GUHL.

Grau I II III IV

Avaliao artroscpica Cartilagem normal Fragmentao da cartilagem Descolamento parcial da cartilagem Corpo livre

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6 DIAGNSTICO

O exame fsico do joelho pode ser pouco especfico para estas leses mesmo nas mos de um especialista, portanto importante que se identifique a leso atravs de radiografias simples complementadas pela ressonncia magntica ou tomografia computadorizada. Tais exames no s identificam a leso, como possuem a propriedade de avaliar as caractersticas do fragmento. Um dos achados clnicos mais frequentes a atrofia muscular da coxa associada ou no a derrame articular. Portanto, os exames (Radiografia, Ressonncia Magntica e a Tomografia Computadorizada) so importantes para se determinar a gravidade da leso, o potencial de cura e as complicaes. A Ressonncia Magntica pode nos fornecer dados sobre a estabilidade do fragmento osteocondral.

6.1 RADIOGRAFIA CONVENCIONAL

Os exames radiogrficos geralmente estabelecem o diagnstico de OCD corretamente. Entretanto, no fornecem dados que determinem uma conduta teraputica apropriada, j que h frequente discrepncia entre os achados radiogrficose os cirrgicos. O achado radiogrfico caracterstico o foco radioluzente arredondado ou ovalado do osso subcondral, de contornos irregulares, que pode apresentar rea de esclerose central, relacionada com fragmento sseo impactado. As incidncias preconizadas para a avaliao de OCD no joelho so a antero-posterior, lateral e do tnel; e as necessrias para estudar o tlus so a antero-posterior, oblqua em 30 e a lateral. A radiografia ntero-posterior (AP) e perfil(P) do joelho permitem a localizao da leso e avaliao da fise de crescimento, se est aberta ou fechada. Cahill descreveu uma classificao em reas representadas na radiografia AP e P do Joelho (Figura 1).

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Figura 1. Radiografia AP e perfil do joelho.

Na classificao de Cahill deve ser traada as bissetrizes dos cndilos e os limites da regio intercondilar. Desta maneira, na radiografia em AP so definidos 5 espaos, cada um recebendo a numerao de 1 a 5 de lateral para medial. J na incidncia em perfil, uma linha trassada o teto do sulco intercondilar e a outra na cortical posterior do fmur.

6.2 RESSONNCIA MAGNTICA (RM)

A RM demonstra as alteraes sseas e cartilagneas mais precocemente que a radiografia convencional. Fornece dados sobre a extenso, morfologia e perfuso da leso, alm de ser um mtodo no invasivo que avalia a condio local com alta sensibilidade. O aspecto clssico da OCD RM corresponde alterao focal do osso subcondral, com forma semi-oval ou semicircular. A ressonncia magntica o exame ouro na avaliao de imagem da OCD. Atravs deste exame, a qualidade ssea, leso osteocondral e condio da cartilagem podem ser avaliadas. A artroscopia permite uma avaliao direta da leso. (Figura 2).

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Figura 2. Ressonncia magntica do joelho com uma osteocondrite no cndilo femoral medial.

6.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

A TC permite a anlise detalhada da arquitetura anatmica da leso, mas no um mtodo ideal para avaliar a evoluo para a cura do processo.

6.4 CINTILOGRAFIA SSEA

O mapeamento sseo com radioistopos (tecncio 99) um bom mtodo, tanto para o diagnstico precoce como para acompanhar a evoluo da doena.

6.5 ARTROSCOPIA

A artroscopia o mtodo mais importante para analisar as caractersticas do fragmento quanto ao tamanho, localizao e viabilidade (estabilidade). O aspecto artroscpico da leso caracterizado por uma quebra bem definida da cartilagem articular.

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6.6 TESTE DE WILSON

um teste para a Osteocondrite Dissecante do Joelho. O paciente posiciona-se sentado sobre uma mesa de exame, com o joelho a 90 de flexo e com a tbia rodada medialmente. O terapeuta pede para o paciente realizar a extenso do joelho lentamente, para o teste ser positivo, o paciente ter que sentir dor no joelho quando alcanar 30 de flexo do joelho. Quando o paciente relatar dor ao terapeuta, o mesmo deve pedir para o paciente interromper o movimento e rodar a tbia externamente. Este teste s vlido se a leso estiver localizada no local clssico da Osteocondrite Dissecante do Joelho, isto , no cndilo medial, prximo a incisura intercondilar. A dor explicada pelo impacto da espinha intercondiliana contra o cndilo medial adjacente (local da leso).

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7 TRATAMENTO

O fragmento osteocondral afetado pode apresentar-se fixo, parcialmente deslocado ou totalmente deslocado, fato este que interfere diretamente no tratamento, alm da idade do paciente. Muitas so as formas de tratamento. Inicialmente retira-se a carga do paciente, permitindo que ele caminhe sem o apoio no membro afetado durante algumas semanas, com o auxlio de muletas. Os imobilizadores do joelho podem ser usados para restringir os movimentos na fase inicial. A Osteocondrite Dissecante do Joelho tem um bom potencial de cura espontnea na criana, o que j no acontece no adulto jovem. O tratamento conservador indicado para pacientes antes da maturidade esqueltica com sintomatologia j evidente, quando ainda no ocorreu o desprendimento do fragmento da osteocondrite. Utiliza-se imobilizao tipo tubo gessado, com grau de flexo tal qual no permite carga no local da osteocondrite, ocasionando diminuio da presso entre o cndilo e o plat da tbia nesse ponto. O perodo de imobilizao varivel e depende da reintegrao do fragmento, em geral, o tempo de imobilizao inferior a 90 dias. O tratamento cirrgico est indicado nos casos onde o tratamento conservador falhou ou quando o paciente apresenta idade elevada, ou seja, aps perodo de maturao ssea. Vrias tcnicas so descritas para reparar a leso, j que a superfcie da cartilagem de uma articulao deve ser perfeitamente lisa e uniforme para o seu bom funcionamento. Uma das indicaes para este tipo de paciente a fixao com parafusos de Smilie, que apresenta bons resultados, alm do uso de fios de Kirchner. Quando o desprendimento for antigo, deve-se realizar curetagem do osso subcondral. Nos casos em que a rea curetada for muito extensa, ser preciso realizar enxerto com osso esponjoso, e depois tentar reinserir o corpo livre. Caso o corpo livre se encontre desvitalizado, orienta-se a curetagem no local da leso, seguida por perodos de trao balanceada na tentativa de estimular uma cicatrizao/recuperao ssea natural.

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8 CONCLUSO

A Osteocondrite Dissecante do Joelho uma leso primariamente ssea com envolvimento da cartilagem articular secundariamente. H formao de uma zona transicional aps necrose ssea que tem timo potencial de cura, mas pode evoluir para deformidade ssea. Etiologicamente, a teoria mecnica/traumtica a mais aceita. A predisposio familiar/hereditria pode ser considerada um fator em alguns pacientes, particularmente em crianas e adolescentes. grande a diferena no curso clnico e no prognstico de pacientes com fise aberta e fechada. A OCD geralmente diagnosticada pela radiografia simples, que no fornece dado quanto instabilidade da leso. A RM o exame de escolha para o diagnstico. A RM associada ao quadro clnico determina a conduta teraputica da OCD. A RM tambm auxilia na indicao da realizao de artroscopia e/ou artrotomia, bem como no seguimento da cicatrizao, no entanto entende-se que o diagnstico e acometimento precoce melhora o prognstico deste paciente.

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9 REFERNCIAS 1 Vaz CES, Guarniero R, Santana PJ, Dal Molin E, Morandini PH. Fixao interna de fragmento osteocondral originado de osteocondrite dissecante do joelho. Acta Ortop Bras. [peridico na Internet]. 2008; 16(4): 247-249. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob. 2 NAVARO R, et al. Tratamento artroscpico da osteocondrite dissecante do joelho (OCDJ) por meio de palitos sseos autlogos. Rev Bras Ortop. Vol. 32, N 12. Dezembro, 1997. 3 SEVERINO N, et al. Osteocondrite dissecante do joelho: estudo retrospectivo com 52 pacientes. Rev Bras Ortop. Vol. 31, N 4. Abril, 1996. 4 BRUSCHINI, Srgio. Ortopedia peditrica. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1998. 5 MAGEE, David J. Avaliao musculoesqueltica. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2005. 1014 p. 6 HEBERT, Siznio (Org.). Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.