Proceso de Enfermera

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ESCUELA DE ENFERMERIA CD. OBREGON SONORA INCORPORADA A LA UNISON LEN99 LXVII/CO

Proceso de Atencin de Enfermera en paciente con Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Docente: Lic. Enf. Julia Ruth Len Fras. Estudiante: Nlida Clarissa Acosta Flores. Enfermera Clnica V. Clave #1 F-1.

Cd. Obregn, Sonora, Mxico, a Lunes 14 de Octubre 2013.

INTRODUCCION
El siguiente plan de atencin de enfermera es enfocado a un paciente masculino de 68 aos de edad con iniciales CME con diagnostico principal de ingreso Insuficiencia Cardiaca Congestiva clase funcional III NYHA estadio C ACC/AHA segundaria a Cardiopata degenerativa descompensada con anasarca por transgresin medicamentosa y alimentaria, agregando un derrame pleural bilateral y Cardiorrenal tipo 2, adems con diagnsticos comorbidos: Hipertensin Arterial Sistmica, Hipertensin Arterial Pulmonar, Insuficiencia Tricspide severa, Insuficiencia Mitral y Aortica moderada, Enfermedad renal crnica K/DOQI III, Obesidad Mrbida y Desnutricin Severa. Dentro de este plan de atencin de enfermera lleva como contenido objetivos generales donde se plasma lo que se pretende lograr con la presentacin de este proceso, contiene un marco terico donde est la anatoma y fisiologa del rgano principalmente afectado, est la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca congestiva, la descripcin del padecimiento, los datos de identificacin del paciente, la historia clnica en cuanto al padecimiento actual, mtodos diagnsticos, tratamiento mdico y/o quirrgico, las condiciones actuales del paciente evolucin y pronstico. Despus esta la valoracin de enfermera donde se utiliza la gua de valoracin de acuerdo a patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y un anlisis de estos patrones funcionales, despus se encuentran los diagnsticos de enfermera donde aparece primero el razonamiento diagnostico luego la jerarquizacin de los diagnsticos encontrados, posterior se encuentra el plan de cuidados donde estn los criterios de resultados de enfermera y las intervenciones y acciones de enfermera de acuerdo al diagnstico y a la condicin de paciente, luego del plan de cuidados aparece la evaluacin donde aparece si se lograron los resultados del paciente, de las intervenciones de enfermera y del proceso en general, por ltimo la bibliografa donde se bas para la realizacin del proceso de atencin de enfermera. El proceso de atencin de enfermera se realiza porque el cuidado de enfermera tiene bases metodolgicas y cientficas que se deben de respaldar al momento de la aplicacin de cuidados, todo est fundamentado y documentado es por eso que se requiere la realizacin de este proceso.

Proceso de Enfermera

OBJETIVOS GENERALES

Mejorar la condicin clnica con cuidados de enfermera especficos a paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. Orientar al paciente en la modificacin de hbitos perjudiciales para la salud y proporcionar la informacin para un correcto apego teraputico en su hogar y el seguimiento del rgimen alimenticio.

MARCO TEORICO ANATOMIA DEL CORAZON Al corazn se le consideran dos serosas: el endocardio, membrana que recubre toda la superficie interna del rgano y forma las vlvulas, y el pericardio, especie de saco que contiene al corazn. Entre las dos serosas est la capa muscular o miocardio. El corazn est colocado en forma oblicua en el trax, con la base hacia atrs y a la derecha, el vrtice hacia delante y a la izquierda. Esta caracterstica determina que la proyeccin de este rgano en la cara anterior del trax o regin precordial est formada por el ventrculo derecho en su mayor parte, y solo una pequea parte (la izquierda) la constituye el ventrculo izquierdo; atrs y a la derecha se corresponde con la aurcula derecha. La cara posterior del corazn est constituida por el ventrculo izquierdo y principalmente, por la aurcula izquierda. Su cara diafragmtica la forma el ventrculo izquierdo, el ventrculo derecho y la aurcula derecha, y, por ltimo, la base corresponde a las dos aurculas. Este rgano est formado por cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas y dos ventrculos que se pueden precisar exteriormente por la existencia de cisuras o surcos donde se localizan los vasos nutricios del mismo. Estos surcos son: el auriculoventricular y los dos interventriculares (anterior y posterior). Corazn derecho: La aurcula derecha, de pared muscular bastante delgada, realiza una funcin contrctil muy modesta; presenta en su parte anterosuperior una evaginacin triangular: la orejuela derecha. Recibe la sangre venosa proveniente de las venas cavas superior e inferior y del seno coronario. Se encuentra separada del ventrculo derecho con el que se contina por medio de la vlvula auriculoventricular, denominada tricspide, por disponer de tres hojas o valvas, y de la aurcula izquierda, por el tabique interauricular o septum interauricular, de 2,5mm de grosor y constituido mayormente por tejido muscular, aunque su porcin posteroinferior es ms delgada y de carcter fibroso (foramen ovale). Esta aurcula est situada en la base del corazn hacia atrs y a la derecha. En ella terminan: la vena cava superior, que desemboca en una especie de seno o excavacin aislada del resto de la cavidad por un estrecho surco o hendidura; la vena cava inferior, que dispone de una especie de vlvula denominada vlvula semilunar incompleta o vlvula de Eustaquio, que impide parcialmente el reflujo sanguneo (los orificios de ambas venas cavas se encuentran situados cerca del tabique interauricular); las venas coronarias, que desembocan a travs del seno coronario; la vlvula de Tebesio, que est situada a ese nivel, cerca del borde inferior del tabique interauricular. La comunicacin auriculoventricular derecha se sita a lo largo de una lnea horizontal que se dirige de atrs hacia delante, de derecha a izquierda y ligeramente hacia abajo; este orificio es de forma oval, mide unos 12 mm y tiene una circunferencia aproximadamente de 100-120 mm. Se cierra por la vlvula tricspide cada una de cuyas tres hojas o valvas est unida al ventrculo por una cuerda tendinosa que se inserta en los msculos denominados papilares. Las distintas hojas de la vlvula se disponen as: una inferior, cerca del diafragma; otra medial, junto al tabique

Proceso de Enfermera

interventricular y la tercera, anterior, por delante del orificio de la arteria pulmonar. Cada msculo papilar controla las mitades adyacentes de dos hojas valvulares. El ventrculo derecho recibe la sangre de la aurcula a travs de la vlvula tricspide. Consta de dos partes distintas: una es el tracto de entrada o cmara de replecin, situado por debajo del orificio tricuspdeo; la otra es el tracto de salida, que es un infundbulo oblicuo hacia arriba y a la izquierda, y que constituye el paso entre la cmara de replecin y el orificio de la arteria pulmonar; ambas partes se encuentran separadas entre s por una zona ligeramente estrecha, el ostium infundibuli o puerta del infundbulo. En la pared de la cmara de replecin y en especial en el tabique, se hallan prominentes columnas musculares; por el contrario, la pared infundibular es lisa. Al efectuar un corte transversal en el ventrculo derecho se observa su forma circular y su pared con un grosor aproximado de 4,1 mm en la base; la arteria pulmonar, que se dirige hacia arriba y luego hacia la izquierda, cuya circunferencia es de un dimetro aproximado de 70 mm y dispone de una vlvula sigmoidea pulmonar de tres valvas, cada una de ellas con un pequeo ndulo hacia la parte media de su borde libre. La insercin de la pulmonar, en forma de tejido fibroso, se pierde entre las fibras musculares del ventrculo. Encima de cada valva hay una especie de nicho o dilatacin que se denomina seno de Valsalva. Corazn izquierdo: La aurcula izquierda resulta menor que la derecha y presenta, al igual que aquella, una evaginacin: la orejuela. Recibe la sangre del pulmn a travs de las venas pulmonares por su cara posterior, dos de ellas cerca del tabique interauricular y las otras dos alejadas hacia la izquierda. Un pequeo surco separa esta estructura del ventrculo izquierdo. Esta aurcula es la cavidad ms distante de todas las que componen el rgano cardiaco, y por eso entra en ntimo contacto con la aorta descendente, el esfago y la columna vertebral. Se contina en comunicacin con el ventrculo correspondiente por medio de la vlvula auriculoventricular izquierda o vlvula mitral. La vlvula mitral es de forma redondeada, con una circunferencia de 90-101 mm aproximadamente; se dirige oblicuamente hacia delante a la izquierda y algo hacia abajo. Est formada por tejido fibroso que forma dos valvas, por lo que tambin se le llama bicspide. Las valvas disponen, al igual que las de la tricspide, de cuerdas tendinosas y msculos papilares; una de las valvas es arterial y medial, por lo que se denomina valva artica de la mitral, y la otra est situada lateralmente y hacia atrs. Cada msculo papilar, uno anteroizquierdo y otro posteroderecho, controla las mitades adyacentes de cada valva. El ventrculo izquierdo recibe la sangre de la aurcula a travs de la vlvula mitral y la enva hacia la aorta por medio de las vlvulas semilunares. Aqu ocurre igual que en el lado derecho; la masa de sangre se divide en dos corrientes bien definidas: la de entrada, situada posteriormente, y la de salida, situada en un plano anterior. El ventrculo tiene forma circular, con un grosor en sus paredes de aproximadamente 10,2 mm. La aorta al nacer se dirige oblicuamente hacia arriba, atrs y a la derecha. Su luz es redondeada y de unos 67 mm de circunferencia. La separa del ventrculo la vlvula sigmoidea artica, que dispone de tres valvas, similares en todo a las de la arteria pulmonar. El tabique interventricular est formado por fibras musculares cuyo grosor es de aproximadamente 10 mm, aunque en la base est constituido por un tejido fibroso ms delgado (2 mm) denominado pars membranacea, de forma triangular, de

concavidad hacia la izquierda. Es de notar que la valva anterior de la mitral se inserta sobre el tabique, un poco ms arriba que la valva septal de la tricspide, de tal forma que en una extensin de algunos milmetros el tabique separa directamente el ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda. Sistema sinoauricular: Est integrado por el ndulo de Keith-Flack, ndulo sinusal o ndulo Sinu-Atrial (SA) y por sus fibras de relacin. El ndulo S-A est situado en la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha y se extiende en forma de una cresta curvilnea hacia abajo, hasta la desembocadura de la vena cava inferior. Tiene un largo aproximado de 25-30 mm y un grosor de 2-5 mm. Las fibras de relacin se extienden desde el ndulo hacia fuera en forma radiada en todas direcciones, y rpidamente se sumergen o se anastomosan con las fibras comunes a la aurcula. Sistema auriculoventricular: Est formado por el ndulo A-V con sus fibras de relacin, el haz o fascculo de His y sus ramificaciones o red de Purkinje. El ndulo A-V (ndulo de Tawara) es una formacin redondeada que se encuentra presente en la porcin posterior e inferior del tabique auricular. Tiene unos 5 mm de largo por 2 3 mm de ancho; las fibras de relacin lo conectan con la aurcula derecha, con el tabique y con la aurcula izquierda. Gradualmente este ndulo se convierte en una ramificacin fina que es el haz de His o fascculo atrioventricular, el cual se dirige por entre los tejidos fibrosos a la base de los ventrculos. Arterias del corazn: Dos vasos arteriales suministran la sangre a todo el corazn. Ellos son las arterias coronarias, izquierda y derecha, ramas de la aorta ascendente. La arteria coronaria izquierda rodea parcialmente a la arteria pulmonar, se introduce en el surco interventricular por su parte anterior y se prolonga por la arteria descendente anterior a la rama interventricular que corre hacia el pex o vrtice del corazn. Esta arteria aporta sangre a la superficie anterior de los ventrculos. Una rama de la arteria coronaria izquierda, la rama circunfleja, poco despus de su nacimiento abandona el tronco principal y rodea al corazn pasando a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo. La arteria coronaria derecha se origina en la aorta y siguiendo la parte anterior del surco auriculoventricular derecho alcanza al surco interventricular posterior, donde la rama descendente posterior contina en direccin al vrtice. Esta arteria aporta sangre a toda la superficie posterior de los ventrculos. En un 80 % de los casos, cada aurcula es irrigada por su respectiva arteria coronaria. Por el contrario el tabique interventricular y la parte adyacente de los ventrculos siempre tienen una irrigacin mixta: la coronaria derecha irriga el tercio posterior del tabique interventricular y la arteria coronaria izquierda, los dos tercios anteriores del tabique. La arteria izquierda irriga mayormente la parte anterior, mientras que la derecha hace lo mismo con la parte posterior. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan en el bulbo artico, por debajo de los bordes superiores de las vlvulas semilunares, por eso durante la sstole, la entrada en las arterias coronarias est cerrada por las vlvulas y las propias arterias son comprimidas por la contraccin del msculo cardiaco, como consecuencia la irrigacin del corazn disminuye durante la sstole; la sangre penetra en las coronarias durante la distole, cuando los orificios de entrada de dichos vasos, no estn cerrados por las vlvulas semilunares.

Proceso de Enfermera

FISIOLOGIA DEL CORAZON El corazn es el rgano que impulsa la sangre por el sistema circulatorio. Cada una de las partes de que consta, desempea un papel especial en la produccin y la utilizacin de su contraccin. En su accionar mecnico hay sendas bombas impelentes en paralelo, una para la circulacin sistmica, la izquierda, y otra para la circulacin pulmonar, la derecha. El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: automatismo o cronotropismo, conductibilidad o dromotropismo, excitabilidad o bathmotropismo y contractilidad o inotropismo. Estas propiedades dependen de su metabolismo aerbico, y emergentemente anaerbico, con la consiguiente transferencia de iones a travs de la fibra miocardiaca, durante sus estados de accin, recuperacin y reposo. Las diversas concentraciones de iones se producen en uno y otro lado de la membrana de la fibra miocardiaca, con las consiguientes diferencias de potencial elctrico, conocido como potencial transmembrana, que tiene tres fases sucesivas: el potencial de reposo, el de accin y el de recuperacin, correspondiendo el primero a la distole y los otros dos a la sstole. Automatismo o cronotropismo es la propiedad de producir estmulos rtmicos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad est altamente desarrollada en el sistema especfico, o sea, en el marcapaso (que es el ndulo sinoauricular) y en el sistema conductor, especialmente en sus partes ms altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automticos. Conductibilidad o dromotropismo es la capacidad de recibir y trasmitir estmulos. Est influida por la duracin del perodo refractario. Excitabilidad o bathmotropismo es la capacidad de reaccionar frente a estmulos determinados. Esta propiedad es comn a todos los msculos estriados, pero tiene caractersticas especiales en el msculo cardiaco debido a la gran duracin de los perodos refractarios. Contractilidad o inotropismon es la propiedad del msculo de acortarse, la cual es comn a todos los msculos: lisos y estriados. Existe diferencia entre el automatismo del miocardio ordinario y el del miocardio especializado, mantenindose en el primero la polaridad del potencial de reposo negativo en el interior de la fibra en relacin con el exterior en un valor de alrededor de 90 mV, para permanecer ms o menos igual hasta la nueva activacin; mientras que en el miocardio especializado (sistema automtico o especfico del corazn) disminuye gradualmente, y cuando llega a los 60mV, umbral del automatismo, se produce una autoexcitacin, ms precoz en el ndulo sinusal que en el ndulo auriculoventricular o en el idioventricular; el primero rige el ritmon cardiaco, por lo que se le denomina marcapaso efectivo; los otros que quedan como emergentes, o sea, los marcapasos potenciales, son entonces abolidos.

Leyes sobre las propiedades funcionales del miocardio Ley del todo o nada: Cuando el corazn es estimulado, reacciona con una intensidad mxima, cualquiera que sea la intensidad del estmulo. La misma ley es cierta para una fibra aislada de cualquier msculo esqueltico de acuerdo con sus diferentes lminas fibrosas. Los estmulos fuertes obligan a un mayor nmero de fibras a contraerse y causan asimismo una contractura mucho mayor. Debido a la estructura sincitial del miocardio, todas las fibras cardiacas normales tienen la misma reaccin y, por tanto, se contraen como una unidad. Variaciones de la excitabilidad y de la contractilidad del msculo cardiaco debidas a estmulos mecnicos (tamao inicial de las fibras), qumicos (concentracin de los iones H), o fenmenos fisiolgicos (cambios de la irrigacin sangunea, fatiga), pueden provocar distintas respuestas de intensidad al estmulo, ello explica las excepciones aparentes de esta ley, que se convierte en cierta cuando la afeccin permanece constante. Ley del perodo refractario: La cortedad extrema del perodo durante el cual el msculo esqueltico no es excitable (perodo refractario), provocara una reaccin gradual de contracciones y la aparicin del ttanos. Ello es imposible en el msculo cardiaco normal. Durante la contraccin, el msculo cardiaco no reacciona a los estmulos anormales (perodo refractario absoluto). Despus del final de la contraccin el msculo cardiaco se vuelve ms o menos excitable (perodo refractario relativo), hasta que la excitabilidad acaba por ser enteramente normal. Ley de la influencia del tamao inicial: La distensin de las cmaras del corazn por un aumento del flujo sanguneo, aumenta la longitud de la fibra cardiaca y tiende a provocar contracciones proporcionalmente mayores. Esta propiedad tambin es reconocida como Ley de Starling y es comn a todos los msculos estriados.

Proceso de Enfermera

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Se han empleado muchas definiciones para describir la insuficiencia cardaca congestiva (ICC), la mayora de ellas derivadas del conocimiento fisiopatolgico en el momento de hacerlo. La ICC es un sndrome complejo en el que la alteracin de la funcin cardaca da por resultado, o incrementa el riesgo de, sntomas y signos clnicos de bajo gasto cardaco o de congestin pulmonar o sistmica. En otros trminos, el corazn no alcanza a cubrir las demandas metablicas del organismo. El diagnstico de ICC incluye: - Signos y sntomas compatibles con ICC Disfuncin ventricular por ecocardiograma - Respuesta favorable al tratamiento mdico. Sobre la base de su forma de presentacin y patologas subyacentes, en la prctica cotidiana, se emplean diversos trminos para hacer referencia a este sndrome. La disfuncin ventricular puede presentarse en forma brusca, tal como ocurre en el infarto agudo de miocardio (IAM), o insidiosa y lenta, como en el caso de la miocardiopata hipertensiva, o una combinacin de estas situaciones en las que hay un dao inicial (isqumico, infeccioso, txico, entre otros) y posterior progresin del deterioro miocrdico a lo largo del tiempo si la causa no se corrigiera. La alteracin inicial de la funcin cardaca es seguida de la activacin del sistema nervioso simptico (SNS), que produce vasoconstriccin e incremento de la frecuencia cardaca (FC), lo cual a su vez da por resultado un aumento de la poscarga, de la presin de fin de distole y la presin capilar pulmonar y, por consiguiente, de la demanda miocrdica con reduccin del gasto cardaco y de la perfusin tisular. Esto promueve la activacin del sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA), que aumenta el volumen vascular con el consecuente desarrollo de un crculo vicioso autoperpetuable, que genera mayor activacin del SNS. La arginina-vasopresina (AVP) tiene de por s efectos cardiovasculares que pueden empeorar la ICC: hemodinmicos (aumento de la resistencia vascular sistmica y de la presin capilar pulmonar, disminucin del volumen sistlico y del gasto cardaco), sobre los cardiomiocitos (estimulando la hipertrofia celular y posiblemente el depsito de colgeno y fibrosis) y efectos neurohormonales potenciando el efecto de la noradrenalina y la angiotensina II. La congestin persistente o recurrente puededaar al miocardio y causar isquemia subendocrdica, exacerbacin repetida del estrs parietal, mayor activacin neurohormonal, a travs de la va endgena o inducida por los diurticos. Clsicamente, la ICC se considera un sndrome asociado con dilatacin cardaca y alteracin de la contractilidad. Pero un grupo de pacientes presentan IC con Fey mayor del 50%. Esta entidad se ha denominado ICC con Fey preservada o ICC diastlica y se atribuye a anormalidades de la funcin diastlica, a pesar de que el mecanismo exacto se encuentra en debate. ICC con Fey preservada parece ser el trmino preferido por el American College of Cardiology y la American Heart Association; no obstante, la expresin IC diastlica describe la caracterstica fisiopatolgica dominante que subyace. Se sabe, desde hace aos, que en la ICC se activan varios sistemas neuroendocrinos. Esta respuesta se consider un proceso adaptativo a la cada del volumen minuto y la respuesta de la homeostasis circulatoria es similar a la

que ocurre en situaciones de deplecin de volumen. Esta activacin ocurre en una etapa temprana de la enfermedad; en general, aumenta con la evolucin de la disfuncin ventricular y contribuye a la remodelacin ventricular progresiva y a la historia natural de la insuficiencia cardaca. Esta hiptesis se fundamenta en el beneficio obtenido sobre la historia natural de la enfermedad con el uso de los inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes beta (B). Si bien muchas neurohormonas y citocinas se activan en la IC, el SNS y el SRAA son los ms importantes. Existe un sistema contrarregulador que incluye a los pptidos natriurticos y las prostaglandinas. Sin embargo, en el balance predominan los sistemas vasoconstrictores que contribuyen al empeoramiento de la IC y a la congestin circulatoria. Existe evidencia directa de que en la IC la actividad del SNS se encuentra incrementada, con aumento de la noradrenalina plasmtica, y que el nivel de activacin se correlaciona con el pronstico de la enfermedad. Si bien a corto plazo la activacin del SNS ayuda a sostener la circulacin, a largo plazo es responsable de la progresin de la disfuncin ventricular. La estimulacin de la mdula suprarrenal tambin se halla aumentada y los niveles plasmticos deadrenalina son altos, especialmente en los estadios finales de la IC. La estimulacin excesiva del SNS en pacientes con IC es responsable de la disminucin en el nmero de los receptores 1 y del desacople en la va de la seal adrenrgica de los receptores 2. A largo plazo, los niveles elevados de catecolaminas resultan txicos para el miocardio porque inducen sobrecarga de calcio y apoptosis. Las concentraciones elevadas de noradrenalina local y sistmica favorecen la hipertrofia del miocito en forma directa e indirecta a travs del SRAA. Tambin favorecen las arritmias, ventriculares y supraventriculares. A nivel renal, las catecolaminas favorecen la retencin de sodio y agua por su accin vasoconstrictora, la estimulacin del SRAA y la accin directa sobre el tbulo contorneado proximal. El bloqueo de los receptores , selectivo y no selectivo, se relaciona con mejora de la funcin sistlica ventricular. Tambin se observa una disminucin significativa de la morbimortalidad global y de la muerte sbita en pacientes con ICC en todos los estadios de la enfermedad. Desde hace varios aos se sabe que el SRAA se encuentra activado en la IC y, a diferencia del SNS, el aumento se hace ms notable en la fase sintomtica de la enfermedad. Tambin se conoce un SRAA tisular, que desempea un papel importante en la remodelacin miocrdica y de los vasos perifricos. Los principales factores que estimulan la liberacin de renina son la disminucin de la perfusin renal con la consecuente reduccin de la concentracin de sodio a nivel de la mcula densa y el aumento de la actividad del SNS. La angiotensina I, resultante de la accin de la renina sobre el angiotensingeno, se transforma en angiotensina II por accin de la enzima convertidora de la angiotensina a nivel pulmonar y vascular. La angiotensina II es uno de los agentes vasoconstrictores ms potentes y favorece la li El bloqueo de los receptores , selectivo y no selectivo, se relaciona con mejora de la funcin sistlica ventricular. Tambin se observa una disminucin significativa de la morbimortalidad global y de la muerte sbita en pacientes con IC en todos los estadios de la enfermedad

Proceso de Enfermera

DESCRIPCION DEL PADECIMIENTO Paciente masculino de 68 aos el cual se le diagnostica insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III NYHA estadio C ACC/AHA segundaria a Cardiopata degenerativa descompensada con anasarca, agregando un derrame pleural bilateral y Cardiorrenal tipo 2, adems con diagnsticos comorbidos: Hipertensin Arterial Sistmica, Hipertensin Arterial Pulmonar, Insuficiencia Tricspide severa, Insuficiencia Mitral y Aortica moderada, Enfermedad renal crnica K/DOQI III, Obesidad Mrbida y Desnutricin Severa. Lo que provoco su reciente ingreso al servicio de medicina interna fue por transgresin medicamentosa y alimentaria. Al ingreso a urgencias se encontraba con disnea en reposo, sin tolerar decbito por edema agudo de pulmn ms derrame pleural bilateral y cefalizacin del flujo de acuerdo a radiografa de trax, con anasarca, ascitis, edema el miembros superiores e inferiores godette (+++), estuporoso Glasgow de 11, CONUT de 10 puntos, Karnofsky 20 puntos, con una sobrecarga hdrica muy marcada, los hallazgos electrocardiogrficos arrojan bloqueo de rama izquierda con eje desviado a la izquierda agregando una fibrilacin auricular. Por estos motivos se pasa a medicina interna para su manejo, actualmente en medicina interna cama 273.

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Paciente masculino CME, 68 aos, cama 273 en el servicio de medicina interna, con diagnostico medico diagnostica insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III NYHA estadio C ACC/AHA segundaria a Cardiopata degenerativa descompensada con anasarca, agregando un derrame pleural bilateral y Cardiorrenal tipo 2, adems con diagnsticos comorbidos: Hipertensin Arterial Sistmica, Hipertensin Arterial Pulmonar, Insuficiencia Tricspide severa, Insuficiencia Mitral y Aortica moderada, Enfermedad renal crnica K/DOQI III, Obesidad Mrbida y Desnutricin Severa. Con domicilio en calle Azucena #327, colonia Jardines del Valle. Persona a contactar su esposa Mara Elda Parra Gutirrez con su celular 6441 880068. HISTORIA CLINICA Paciente masculino con antecedentes de insuficiencia cardiaca de 8 aos de evolucin, primeros 5 aos con apego teraputico, ltimos 3 aos con 7 recadas en ese trascurso por una falta de seguimiento medicamentoso y alimenticio. Dentro de su cardiopata es funcional, actualmente con diagnostico medico diagnostica insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III NYHA estadio C ACC/AHA segundaria a Cardiopata degenerativa descompensada con anasarca, agregando un derrame pleural bilateral y Cardiorrenal tipo 2, adems con diagnsticos comorbidos: Hipertensin Arterial Sistmica, Hipertensin Arterial Pulmonar, Insuficiencia Tricspide severa, Insuficiencia Mitral y Aortica moderada, Enfermedad renal crnica K/DOQI III, Obesidad Mrbida y Desnutricin Severa. Con mtodos diagnsticos como radiografa de trax, ecocardiograma, ultrasonido vesical, espirometra para determinar funcin pulmonar, electrocardiograma, tratamiento farmacolgico con: Furosemide, Espirinolactona, Digoxina, metroprolol, enalapril, enoxaparina, alprazolam y hasta hoy sin tratamientos quirrgicos. CONDICIONES ACTUALES DEL PACIENTE, EVOLUCION Y PRONSTICO Actualmente el paciente en general cedi a disnea y a ortopnea con roncus pero sin dificultad respiratoria, sigue con edema en miembros superiores e inferiores, sin aumento de la FEVI, con trastorno del sueo por SAOS, palidez en piel y mucosas, piel tendiente a terrosa, ha respondido bien al tratamiento inicial, con mejora marcada por desaparicin de la anasarca, hasta hoy con buen pronstico probable alta el viernes 11 de octubre cuando ceda un poco ms el edema.

Proceso de Enfermera

HISTORIA DE ENFERMERIA ANALISIS/SINTESIS 1.-PATRON PERCEPCION/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD El paciente dice tener un historial de su salud regular, se percibe regularmente sano, sus hbitos de higiene son bao diario con cambio de ropa al baarse, higiene bucodental de 3 veces al da, lavado de manos constante, niega toxicomanas, viene al mdico a su chequeo mensual, su vivienda cuenta con los servicios bsicos, zoonosis negada. Patrn funcional. 2.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO Paciente con edema en miembros superiores e inferiores (++), piel terrosa, seca, gruesa, spera, abdomen globoso con gran panculo adiposo, peso de 150 kg, estatura de 1.70 m. IMC de 51.90 segn la OMS con obesidad mrbida, eritrocitos 3.9 106/ul, hematocrito 36.3%. Patrn disfuncional. 3.- PATRON DE ELIMINACION Paciente con sonda Foley uresis presente, orina amarilla con sedimentacin, nitrgeno ureico 21 mg/ dl, sodio 152 mmol/l, urea 44.9 mg/dl, evacuacin intestinal con frecuencia normal. Patrn disfuncional. 4.- PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO Paciente con cambios cardiacos y respiratorios al realizar actividad fsica con ortopnea y disnea, con roncus predominante el hemitorax derecho, con distensin yugular, con pulsos perifricos disminuidos, FC 61 x tendiente a la bradicardia, en ECG se detecta bloqueo de rama izquierda, eje isoelctrico desviado a la izquierda y fibrilacin auricular, ecocardiograma con resultado FEVI 14 %, gases arteriales PH 7.51, HCOO3 34, Pco2 42, Sat 93, Po2 91: Alcalosis metablica. Patrn disfuncional. 5.- PATRON REPOSO/SUEO Paciente refiere dormir 7 horas, utiliza medicacin para dormir alprazolam, refiere no descansar que no duerme lo suficiente. Patrn disfuncional.

6.- PATRON COGNITIVO/CONCEPTUAL Paciente con audicin, visin, olfato, memoria dentro de los lmites normales sin alteraciones, sin dificultad para tomar decisiones. Patrn funcional. 7.-PATRON DE AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO Paciente sin preocupaciones a pesar de su enfermedad es optimista el cree que se aliviara pronto, se considera una persona seria, refiere la prdida de su hermano falleci. Patrn funcional. 8.-PATRON ROL/ RELACIONES Paciente proveedor en su hogar con ingreso econmico mensual de $4000, vive con su esposa y recibe mucho apoyo por parte de su familia, sus hijas siempre estn al pendiente de l, tiene amistad con vecinos. Patrn funcional. 9.- PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION Paciente sin cambios en su respuesta sexual, mantiene chequeo testicular mensual sin anomalas en los resultados. Patrn funcional. 10.-PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS. Paciente con pocos episodios de sentirse estresado refiere que de 1-2 veces por mes, refiere sentir congoja frente al estrs, pero no es por mucho tiempo. Patrn funcional. 11.-PATRON VALORES/CREENCIAS. Paciente refiere creer en Dios, pero no se congrega en alguna religin, sus valores son el amor, el respeto y la honestidad. Patrn Funcional

Proceso de Enfermera
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ESCUELA DE ENFERMERIA CD. OBREGON Clave de Incorporacin a la UNISON LEN99 LXVII/CO
1.-Lista de datos significativos 2,3,4.-Anlisis y agrupacin de datos con sus respectivas deducciones 5.- Identificacin de los diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes 6-. Asignacin del nombre correspondiente de los diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes con sus factores relacionados y sus caractersticas definitorias.

1.-PATRON PERCEPCION/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Sin datos significativos

2.PATRON METABOLICO

NUTRICIONAL/

Edema en miembros superiores e inferiores (++).(RF) Piel terrosa, seca, gruesa, spera.(RF) Abdomen globoso con gran panculo adiposo.(RF) IMC de 51.9 kg/m2.(RF) Eritrocitos 3.9 106/ul.(RF) Hematocrito 36.3%.(RF)

Piel terrosa, seca, gruesa, spera. Abdomen globoso con gran panculo adiposo. Peso de 150 kg, estatura de 1.70 m. IMC de 51.90 segn la OMS con obesidad mrbida.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE *DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL S/A OBESIDAD MORBIDA M/P PIEL SECA, ASPERA, ABDOMEN GLOBOSO, IMC 51.9 KG/M2, ERITROCITOS DE 3.9 106/UL, HEMATOCRITO 36.3%.

Eritrocitos 3.9 106/ul. Hematocrito 36.3%.

El Mecanismo regulador de la glucosa se encuentra descontrolado

3.- PATRON DE ELIMINACION: Sin datos relevantes.

Sonda Foley uresis amarilla con sedimentacin. Nitrgeno ureico 21 mg/ dl. Sodio 152 mmol/l. Urea 44.9 mg/dl.

Sonda Foley uresis amarilla con sedimentacin. Nitrgeno ureico 21 mg/ dl. Sodio 152 mmol/l. Urea 44.9 mg/dl. Alcalosis metablica.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE *DISFUNCION RENAL

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE DISFUNCION RENAL S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P SEDIMENTACION EN ORINA, NITROGENO UREICO 24 MG/DL, MMOL/L, UREA 44.9 MG/DL, ALCALOSIS METABOLICA.

Existe una disfuncin en la funcin renal.

4. PATRON EJERCICIO

ACTIVIDAD

Ortopnea y disnea.(RF) Roncus.(RF) Distensin yugular.(RF) Pulsos perifricos disminuidos.(RF) FC 61 x tendiente a la bradicardia.(RF) Bloqueo de rama izquierda, eje isoelctrico desviado a la izquierda y fibrilacin auricular.(RF) FEVI 14 %.(RF) Alcalosis metablica.(RF)

Edema en miembros superiores e inferiores (++). Ortopnea y disnea. Roncus.

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE *SOBRECARGA HIDRICA

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Hay un exceso en el volumen de lquidos en el organismo.

SOBRECARGA HIDRICA S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P EDEMA (++), ORTOPNEA, DISNEA, RONCUS, SODIO 152 MMOL/L.

Distensin yugular. Pulsos perifricos disminuidos. FEVI 14%. Bloqueo de rama izquierda, eje isoelctrico desviado a la izquierda y fibrilacin auricular. Bradicardia.

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

*DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO (00029) Dominio Actividad/reposo. 4:

Clase 4: Respuesta cardiovascular /pulmonar. Pgina 134.

Hay una alteracin en la bomba cardiaca.

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DEL VOLUMEN DE EYECCION M/P INGURGITACION YUGULAR, DISMINUCION DE LOS PULSOS PERIFERICOS, BRADICARDIA, FEVI 14%, CAMBIOS EN EL ECG.

Proceso de Enfermera

5.- PATRON REPOSO/SUEO:

Duerme 7 horas.(RF) Utiliza medicamento para dormir(DATO) Refiere no descansar.(RH) Microdespertar. (RF)

Duerme 7 horas. Utiliza medicamento para dormir. Refiere no descansar. Microdespertar

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE *TRASTORNO SUEO DEL PROBLEMA INTERDEPENDIENTE TRASTORNO DEL SUEO S/A SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO M/P MICRODESPERTAR, VERBALIZACION DE NO DESCANSAR.

Patrn de sueo/descanso alterado.

6.PATRON COGNITIVO/CONCEPTUAL: Sin datos significativos. 7.-PATRON AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO: Sin datos significativos. 8.-PATRON ROL/ RELACIONES: Proveedor principal (DATO) Dems sin datos significativos. 9.PATRON SEXUALIDAD/REPRODUCCION: Sin datos significativos. DE

10.-PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS: Sin datos relevantes.

11.-PATRON VALORES/CREENCIAS: Sin datos relevantes.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ESCUELA DE ENFERMERIA CD. OBREGON Clave de Incorporacin a la UNISON LEN99 LXVII/CO

PROBLEMAS Y/O DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS.

PRIORIZACION DE ACUERDO A AQUELLOS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA O UN ORGANO Y A LAS NECESIDADES DE MASLOW.

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL S/A OBESIDAD MORBIDA M/P PIEL SECA, ASPERA, ABDOMEN GLOBOSO, IMC 51.9 KG/M2, ERITROCITOS DE 3.9 106/UL, HEMATOCRITO 36.3% DISFUNCION RENAL S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P SEDIMENTACION EN ORINA, NITROGENO UREICO 24 MG/DL, SODIO 152 MMOL/L, UREA 44.9 MG/DL, ALCALOSIS METABOLICA. SOBRECARGA HIDRICA S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P EDEMA (++), ORTOPNEA, DISNEA, RONCUS. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DEL VOLUMEN DE EYECCION M/P INGURGITACION YUGULAR, DISMINUCION DE LOS PULSOS PERIFERICOS, BRADICARDIA, FEVI 14 %, CAMBIOS EN EL ECG. TRASTORNO DEL SUEO S/A SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO M/P MICRODESPERTAR, VERBALIZACION DE NO DESCANSAR.

SOBRECARGA HIDRICA S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P EDEMA (++), ORTOPNEA, DISNEA, RONCUS, SODIO 152 MMOL/L. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/C ALTERACION DEL VOLUMEN DE EYECCION M/P INGURGITACION YUGULAR, DISMINUCION DE LOS PULSOS PERIFERICOS, BRADICARDIA, FEVI 14 %, CAMBIOS EN EL ECG. DISFUNCION RENAL S/A INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA M/P SEDIMENTACION EN ORINA, NITROGENO UREICO 24 MG/DL, UREA 44.9 MG/DL, ALCALOSIS METABOLICA. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL S/A OBESIDAD MORBIDA M/P PIEL SECA, ASPERA, ABDOMEN GLOBOSO, IMC 51.9 KG/M2, ERITROCITOS DE 3.9 106/UL, HEMATOCRITO 36.3% TRASTORNO DEL SUEO S/A SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO M/P MICRODESPERTAR, VERBALIZACION DE NO DESCANSAR.

Proceso de Enfermera

EVALUACION En cuanto al logro de los objetivos del paciente al principio se negaba a recibir orientacin acerca del cambio de hbitos alimenticios y para que siguiera su terapia farmacolgica, pero al da siguiente se not ms cooperador, con una actitud mejor hacia el personal de enfermera, se vio con la disposicin de seguir las indicaciones de mi plan de cuidados, se mostr atento a mis recomendaciones y retroalimentaba en cuanto a dudas y comentarios, creo que el paciente si se llev un aprendizaje a su hogar, esperemos se vea reflejado en su estado de salud. En cuanto a las intervenciones en colaboracin y en cuidados especficos de enfermera alcanzo una mejora clnica notable a comparacin de su inicio de la estancia en el servicio de medicina interna, en general mejoro su patrn respiratorio el ultimo da que ausculte sus campos pulmonares ya no tena el roncus, disminuyo anasarca aunque quedo edema en miembros superiores e inferiores, al da siguiente de la aplicacin de la valoracin se le retiro la sonda Foley y su funcin renal mejoro conforme se control la congestin sistmica, en cuanto al patrn del sueo no se resolvi del todo, ya que en su hogar tena que obtener un pequeo ventilador en CPAP para ayudarlo con su problema de SAOS, en cuanto a su estado nutricional mejoro, pero sigue con obesidad mrbida. Y en cuanto al proceso en general se llev a cabo de manera satisfactoria, este proceso de atencin de enfermera en paciente con insuficiencia cardiaca congestiva logro proporcionar los objetivos de brindar cuidados integrales al individuo adems de cumplir con la educacin del paciente y su entorno, para lograr modificar hbitos individuales o de la familia que comprometen la salud.

BIBLIOGRAFIA:

Bulechek Gloria, Mccloskey Joanne, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), Quinta Edicin 2009, Editorial Elsevier Mosbi. Bulechek Gloria, Mccloskey Joanne, Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), Cuarta Edicin, 2009, Editorial Elsevier Mosbi. Nanda Internacional. Diagnsticos Enfermeros Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 2010 Elsevier, Espaa s.l. travesera de gracia 17-21, Barcelona Espaa. Bhatia r, tu j, lee d, austin p, fang j, haouzi a, gong y, liu p. outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. n engl j med 2006; 355:260-9. Owan t, hodge d, herges r, jacobsen s, roger v, redfield m. trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. n engl j med 2006; 355:251 9. Schrier r and abraham w. hormones and hemodynamics in heart failure. nejm 1999; 341: 577-85. Cohn jn, levine tb, olivari mt, et al. plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. nejm 1984; 311:819-82. Bristow m, port j, sandoval a, rasmussen r, grinsburg r, feldman a. adrenergic receptor pathways in the failing human heart. heart failure 1989; 77-90. Mann d, kent r, parsons b, cooper g. adrenergic effects of the biology of the adult mammalian cardiocyte. circulation 1992;85:790-804. Curtiss c, cohn j, vrobel t, franciosa j. rol of the rennin-angiotensin system in the systemic vasoconstriction of chronic congestive heart failure. circulation 1978; 58:763-76.