PUNTOS CLAVE DE CONTROL MOTOR Son puntos desde los cuales se reduce la espasticidad y simultneamente se facilitan mas las

reacciones normales de postura y movimiento. 1) CABEZA: a) Levantando la cabeza en sentado, prono y parado: ayuda en la mayora de los casos a facilitar la extensin del resto del cuerpo. Pero si hay influencia de la actividad del RTCS cuando la cabeza es levantada, se producir la flexin de las caderas y de toda la EEII. Esto puede reforzar este patrn flexor de EEII ms una lordosis lumbar, aunque el cuello y el resto de la columna estn extendidas. Se puede utilizar para asistir en la adopcin de la posicin de gateo desde el decbito prono. b) Flexin de la cabeza con flexin de la cintura escapular: esto inhibir la espasticidad extensora o los espasmos extensores, es decir, en los pacientes espsticos y atetsicos con fuerte retraccin de cuello y hombro, cuando ellos estn en supino; y facilitar el control de la cabeza cuando se le tracciona para sentado y cuando se voltean hacia un lado. Eso tambin inhibir la hiperextensin de caderas y rodillas en atetsicos cuando se paran o caminan. Sin embargo, si la actividad del RTCS est presente, la flexin de la cabeza y cintura escapular hacia adelante, en supino, tendera a aumentar la espasticidad extensora de las caderas y las piernas, de esta manera interferir con el pararse, aun si el control de la cabeza est mejorando. Pararse usando la flexin de la cabeza y hombro, podr resultar una cifosis de columna. Las EESS pueden estar en extensin o no, pero siempre con flexin y rotacin interna de hombro.

2) EXTREMIDADES SUPERIORES Y CINTURA ESCAPULAR a) Todo en Rotacin Interna: la rotacin interna de hombro con pronacin de codos inhibe el espasmo extensor, muy til en atetsicos, pero en espsticos incrementa la espasticidad flexora de cuello, tronco y caderas, as como en las piernas. Es recomendable usarlo en menores con problemas para la estabilizacin de cabeza en flexin. Se puede utilizar por ejemplo, en la traccin hacia la posicin sentado como tambin estando ya en esta posicin, para evitar que la cabeza caiga hacia posterior. Muy

usado tambien para inhibir el reflejo extensor de cuello y columna en general.

b) Todo en Rotacin Externa: la rotacin externa de hombro es con supinacin y extensin de codos inhibe la flexin e incrementa la extensin en el resto del cuerpo. Se utiliza para estabilizar la cabeza en extensin ya sea en posicin prona como en las verticales (sentado, rodillas, etc.)

c) Abduccin horizontal de las EESS en rotacin externa de hombro y supinacin de antebrazos: inhibe la espasticidad flexora especialmente de los pectorales y flexores de cuello, y facilita la apertura espontanea de la mano y dedos. Esto tambin facilita la ABD de las EEII, con rotacin externa y extensin.

d) Elevacin de las EESS en Rotacin Externa: inhibe la espasticidad flexora y facilita la extensin de columna, caderas y EEII, sobre todo en cuadriplejias espsticas y diplejas. Sin embargo, si hay una espasticidad flexora de las EESS con un patrn extensor de las EEII como en la hemiplejia espstica, se realiza una elevacin del brazo con extensin del lado hemipljico y flexin del tronco, facilitando as la flexin y la abduccin de la EEII hemipljica, porque rompe el patrn de flexin de EESS y de extensin de la pierna. Esta posicin facilita la extensin de cabeza y cinturn escapular y tronco superior. Se puede trabajar en combinacin con otros puntos de control como el de ABD, Rot Ext de caderas con las extremidades en extensin para controlar la parte baja de tronco y la pelvis. Esto ltimo le dar estabilidad a la posicin para un mejor desempeo del control motor superior.

e) Extensin de las EESS diagonalmente hacia atrs: inhibe la espasticidad flexora como en la abduccin horizontal, y puede ser ms efectiva en casos severos, porque cuando las EESS son movidas hacia adelante en Aduccin horizontal, la espasticidad flexora puede comenzar a ser ms fuerte. Esto facilita, como la Abd horizontal la apertura de manos y dedos, aun cuando al comienzo los brazos est en rotacin interna y extensin, pero debe terminarse con rotacin

externa de EESS (Add y Rot Int de las EESS aumenta la Add y Rot Int de las EEII y flexin de tronco). Esto debe ser evitado en el tratamiento.

f) Abduccin del pulgar con el brazo en rotacin externa y extensin, antebrazo en supinacin, ms extensin de mueca: esto facilita la apertura de los dedos.

3) EXTREMIDADES INFERIORES Y CINTURA PELVIANA a) Flexin de EEII: facilita la abduccin y rotacin Externa, as como la Dorsiflexin de tobillo. b) Rotacin externa en extensin: facilita la Abduccin y Dorsiflexin de tobillos. c) Dorsiflexin de los dedos de los pies: especialmente el 3 y 4 inhibe la espasticidad extensora a travs de la pierna y facilita la Dorsiflexin del tobillo, as como la rotacin externa y la abduccin de la EEII, haciendo la extensin de rodilla y cadera mas difcil, especialmente cuando se est de pie.

4) DECUBITO PRONO a) Cabeza elevada, EESS entendidas por encima de la cabeza y extensin de la columna. Facilita la extensin de caderas y EEII en general. Se recomienda este punto clave cuando paricin del patrn extensor de las EEII facilita el desplazamiento del centro de mejorando con ello el control moto de superior. existe un retraso en la (5 meses). Esta tcnica gravedad hacia caudal cabeza, EESS y tronco

b) Cabeza elevada con brazos extendidos y en Abduccin horizontal: facilita la extensin de la columna, apertura de los dedos y la abduccin de las EEII. c) Giro de cabeza, mientras se levanta hacia arriba: facilita la flexin y abduccin de la pierna y el movimiento del brazo hacia arriba (como el gateo) del lado del la inclinacin de la cabeza. La cabeza volteada

hacia el lado afectado facilita la actividad del brazo y pierna del lado hemipljico. Se utiliza este punto clave para facilitar el gateo. Para ello se debe alterar la rotacin de la cabeza hacia uno y otro lado facilitando as las extremidades de cada lado en forma alternada.

5) DECUBITO SUPINO En nios muy pequeos (no muy espsticos), pero con retraccin de cuello y hombro (reflejo extensor), realizar Flexin de las EEII en abduccin contra el abdomen, con alguna presin hacia abajo; facilita el movimiento de las EESS del nio hacia delaten y que las manos vengan hacia la lnea media. Esta tcnica es especialmente utilizada para inhibir el reflejo extensor de cinturn escapular facilitando la utilizacin de las manos hacia la lnea media.

6) SENTADO a) Flexin de caderas y tronco hacia delante, piernas en abduccin: facilitan la extensin de columna y elevacin de la cabeza. Las EEII deben estar extendidas hacia delante. Esta tcnica se realiza de preferencia cuando existe un control parcial de cabeza y tronco superior. La Abduccin y rotacin externa de caderas mas la extensin de rodillas da estabilidad en extensin a la parte baja del tronco.

b) Aduccin de las EESS extendidas: los brazos sostenidos hacia delante estabilizan la cintura escapular y facilitan el control de la cabeza cuando se jala para sentarse y se regresa a supino otra vez. c) Empujando contra el esternn, flexionando columna dorsal: inhibe la retraccin del cuello y hombro y trae la cabeza y los brazos hacia delante. Esto mejora el control de la cabeza y facilita el alcanzar objetos con las manos. En pacientes muy daados, con patrones de descerebracin rgida, al hacer esto puede ser que las EESS adopten un patrn con mucha Add, Rot Int de hombro, extensin y pronacin de codos y las manos cerradas.

Este punto clave es doble: por un lado est la presin sobre el pecho para facilitar la flexin de la cabeza y EESS, y por otro lado est la presin a nivel de la charnela dorso-lumbar. Esta debe hacerse en diagonal hacia delante y abajo para favorecer la descarga de peso hacia la pelvis. Este control motor favorece la extensin de cabeza y tronco. Jugando con ambas presiones se estabiliza la cabeza en la lnea media. Una vez estabilizada la cabeza se fortalecen la musculatura de cuello con las reacciones de equilibrio.

7) ARRODILLADO, DE PIE Y CAMINANDO a) Flexin de los brazos, con pronacin y rotacin interna y flexin de columna: inhibe los espasmos extensores y la hiperextensin de caderas y rodillas en atetsicos, pero provocan flexin de caderas y rodillas en espsticos. b) Extensin de EESS en rotacin externa: sosteniendo stos levemente en diagonal hacia atrs, se inhibe la espasticidad flexora de tronco, caderas y piernas. Se facilita la extensin de columna, caderas y piernas con rotacin externa y abduccin. Este punto clave se utiliza preferentemente para estimular el control del a posicin bpeda.

8) CUATRO APOYOS CON CARGA DE PESO Y BRAZOS EXTENDIDOS CON PALMAS ABIERTAS Esto previene la protraccin excesiva de los hombros (con espasmos de pectorales). Inhibe la espasticidad flexora y aduccin de brazos, y facilita la extensin, abduccin y la apertura de los dedos.

9) SEMI-ARRODILLADO La pelvis del nio es rotada hacia atrs del lado que no descarga el peso. Esto estabiliza la pelvis y previene la aduccin y flexin de la pierna de enfrente, como tambin la flexin de la pierna que est cargando el peso. Este punto clave favorece la adquisicin de equilibrio de las posiciones intermedia y altas (rodilla y bpeda).