8.

 Otras intervenciones teraputicas

Preguntas para responder:
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos alternativos en la depresin del nio y del adolescente?  Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de los nios y adolescentes con depresin mayor?  Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social y del entorno?

8.1. Tcnicas de autoayuda

La autoayuda tiene como objetivo dotar a los pacientes de conocimientos y habilidades que faciliten la superacin o el manejo de sus problemas de salud, con participacin mnima por parte del terapeuta194. Incluye el uso de material escrito (biblioterapia, folletos informativos), programas informticos, material grabado en audio/vdeo o pginas web que ayuden a modificar las actitudes y comportamientos y consigan solucionar o mejorar los problemas. El material de autoayuda escrito para la depresin en la infancia y en la adolescencia es escaso195. La autoayuda guiada es una modalidad ms completa, que utiliza el material de autoayuda, pero aade una orientacin mnima por parte de un profesional, que monitoriza el progreso, aclara los procedimientos, responde las preguntas generales y presta apoyo o estmulo en el seguimiento de las recomendaciones de autoayuda194. La gua NICE62 incluye un pequeo ensayo sobre autoayuda guiada que pone de manifiesto que esta terapia al compararla con un grupo control en lista de espera (durante 4semanas) puede mejorar los sntomas depresivos.

8.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda

Jorm et al.196 realizaron una revisin sistemtica en la que se evalu la eficacia de diferentes tcnicas de autoayuda y de otras intervenciones en la depresin del nio o adolescente. Los autores excluyeron todos aquellos estudios de baja calidad, como las series de casos y las opiniones de expertos. En lo referente a la biblioterapia, nicamente incluyeron un estudio de pequeo

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tamao muestral realizado en adolescentes con depresin y en el que se observ que la biblioterapia reduca los pensamientos disfuncionales, pero no los pensamientos automticos197. Ahmead y Bower198 realizaron una revisin sistemtica y un metaanlisis con el objetivo de determinar la eficacia de diferentes tcnicas de autoayuda en el tratamiento de diferentes rangos de gravedad de depresin y ansiedad en jvenes de 12 a 25 aos. Incluyeron 6 ECA y 8 estudios cuasi experimentales de baja calidad metodolgica. Los materiales de autoayuda consistieron en programas informticos (cuatro estudios), biblioterapia (ocho estudios) o grabaciones de audio o video (dos estudios). No se observaron cambios significativos en la autoestima de los pacientes, en la cognicin social (autoeficacia y locus de control), ni en los sntomas emocionales.

8.1.2. Otras tcnicas o intervenciones

En este apartado se incluyen: R  elajacin y tcnicas de distraccin, que aunque pueden ser empleados de forma independiente, son componentes frecuentes de tratamientos que han demostrado su eficacia, como la TCC. T  cnicas complementarias o alternativas, como el masaje, la musicoterapia o la utilizacin de ciertas dietas o nutrientes. En muchos casos, estas tcnicas no estn plenamente respaldadas por los sistemas sanitarios o no estn incluidas en sus carteras de servicios. P  articipacin en organizaciones de voluntarios, formacin de grupos de apoyo de iguales, redes sociales y soporte familiar. Se resumen a continuacin los principales resultados de la revisin sistemtica de Jorm et al.196:  Relajacin: en dos ensayos aleatorizados se evalu la eficacia de la relajacin en adolescentes con depresin. En el primero199, y en comparacin con el masaje, la relajacin tuvo efectos sobre la ansiedad, pero no sobre la depresin. En el segundo ensayo130, la relajacin se compar con la TCC, y obtuvo un peor resultado que sta. En dos estudios no aleatorizados se observaron menores puntuaciones en depresin tanto en los pacientes de los grupos de entrenamiento en relajacin, de reestructuracin o del grupo control. Tanto la relajacin como el ver un vdeo relajante produjeron mejora en la ansiedad, pero no en la depresin200, 201.

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  Tcnicas de distraccin: en un nico estudio202 se midieron los sntomas depresivos autoinformados en 75 pacientes con depresin, en 26 pacientes psiquitricos sin depresin y en 33 controles sanos. Los tres grupos fueron expuestos a rumiacin inducida o a tcnicas de distraccin, y se observ una mayor sintomatologa depresiva tras la rumiacin que tras las tcnicas de distraccin.  Masaje: en tres ensayos de pequeo tamao muestral199, 203, 204 se observ que el masaje reduca la sintomatologa depresiva a corto plazo y produca efectos en la asimetra de las ondas del EEG (marcador de la vulnerabilidad para la depresin).  Arteterapia: en un nico estudio no se observaron diferencias entre esta tcnica y las actividades recreativas informales en un grupo de 39 pacientes ingresados por conducta suicida205.  Musicoterapia: un ensayo aleatorizado de pequeo tamao muestral206, en el que se compar la musicoterapia con la terapia cognitivoconductual, observ una mayor reduccin de sntomas de depresin entre los participantes asignados a la musicoterapia, si bien la calidad metodolgica del estudio impide asegurar la eficacia del tratamiento.  cidos grasos omega-3: se incluy un nico ensayo que incluy 28 nios de 6-12 aos con depresin que se distribuyeron aleatoriamente para recibir cidos grasos omega-3 o placebo207. De los 20 pacientes analizados, 7 de 10 nios que recibieron cidos grasos omega-3 presentaron una disminucin en la escala CDRS mayor del 50%, mientras que ningn nio del grupo placebo present mejora. Aunque la aportacin de cidos grasos omega-3 parece mejorar la sintomatologa depresiva, la calidad metodolgica del estudio impide asegurar la eficacia del tratamiento.  Terapia lumnica: un estudio en el que se compar la terapia lumnica con la relajacin en 9 pacientes con depresin invernal y depresin no estacional, nicamente se observ mejora en el grupo de depresin invernal208. En otro estudio se compararon 28 pacientes que recibieron terapia lumnica o placebo, y se observ mejora en la sintomatologa informada por los padres, pero no en la autoinformada209. Por ltimo, en una revisin sistemtica, realizada por Morgan y Jorm210, se abordaron diferentes tratamientos alternativos y tcnicas de autoayuda para el tratamiento de la depresin (borraja, carnitina, cromo, ginkgo biloba, ginseng, lavanda, lecitina, azafrn, selenio, hierba de San Juan, vitaminas, cafena y dieta baja en protenas y rica en carbohidratos). Al ser realizada sin restricciones de edad, la mayora de los estudios fueron en adultos, en general con una metodologa de baja calidad y sin encontrar cambios significativos respecto al grupo control.

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8.2. Ejercicio fsico

Otra forma de autoayuda es la promocin de actividades dirigidas al mantenimiento de una buena salud mediante el ejercicio fsico, dieta sana y otras formas de vida saludable, como evitar el tabaco, el alcohol y otras drogas y mantener un patrn de sueo adecuado. Estos aspectos suelen estar alterados por el propio trastorno depresivo, por lo que es importante incidir sobre ellos. En lneas generales, el ejercicio y la actividad fsica se asocian con una mayor calidad de vida y con mejores resultados en la salud tanto fsica como mental211. Sin embargo, en nios y adolescentes los estudios son escasos y no siempre concluyentes y adems, suelen estn realizados en poblacin general o con depresin leve. En el ao 2006, Larn et al.212 realizaron una revisin sistemtica con el objetivo de determinar si el ejercicio fsico reduce o previene la ansiedad o la depresin en nios y jvenes. Incluyeron 16 ensayos aleatorizados con un total de 1191 participantes entre 11 y 19 aos de edad. Las intervenciones fueron diferentes ejercicios aerbicos, como caminar, correr, aerbic o levantamiento de pesas. El perodo de intervencin vari de seis a 40semanas y el ejercicio se compar con: ninguna intervencin (ningn tratamiento, lista de espera o actividad fsica regular proporcionada por la escuela o la institucin), ejercicio de baja intensidad o intervenciones psicosociales (grupo de discusin o de orientacin). En la poblacin general, los autores observaron una diferencia estadsticamente significativa en puntuaciones de depresin a favor del grupo que realiz ejercicio fsico aerbico o con pesas, aunque los ensayos fueron en general de baja calidad metodolgica y sumamente heterogneos. En nios y adolescentes en tratamiento para la depresin, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. Tampoco se hallaron diferencias, ni en la poblacin general ni en nios bajo tratamiento, al comparar el ejercicio fsico aerbico o anaerbico con el ejercicio de baja intensidad o la relajacin, ni tampoco al comparar ejercicio fsico en general con las intervenciones psicosociales. Nabkasorn et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado de diseo cruzado en 49 mujeres jvenes de 18 a 20 aos con depresin leve-moderada. Las participantes fueron aleatorizadas para realizar un rgimen de ejercicio fsico en grupo (cinco sesiones semanales de 50minutos de carrera lenta) o bien actividades de la vida diaria durante 8semanas. Posteriormente realizaron el rgimen alternativo durante otras 8semanas, y se observ una asociacin estadsticamente significativa entre la realizacin de ejercicio fsico y un descenso en la puntuacin obtenida en una escala de depresin213.

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Por ltimo, el estudio realizado por Johnson et al. en 1 721 chicas adolescentes de 12 aos, no observ ninguna correlacin significativa entre sntomas depresivos y actividad fsica214. La evidencia respecto a la eficacia del ejercicio fsico es limitada, por lo que la conveniencia de su recomendacin como parte de la estrategia teraputica se valorar de forma individualizada, y siempre que la gravedad del cuadro no dificulte su realizacin.

8.3.  Intervenciones familiares, sociales y del entorno

En la gua NICE se aborda mediante una revisin narrativa, el papel del soporte familiar y de las intervenciones sociales y del entorno en el tratamiento de la depresin del nio y del adolescente62. Sus autores consideran que a pesar de que las intervenciones familiares podran ser estrategias preventivas tiles, existen pocos estudios al respecto y los existentes fueron realizados principalmente en EE.UU., por lo que resulta difcil extrapolar sus resultados a nuestro contexto. A pesar de ello, las limitadas evidencias disponibles sugieren que una intervencin preventiva en nios o adolescentes con factores de riesgo psicosociales podra ser beneficiosa. Los factores sociales y del entorno podran tener un impacto sobre la salud mental de los nios y jvenes, incluida la relacin con sus grupos de iguales, situacin laboral de los padres, cuestiones econmicas o del vecindario, acoso por parte de iguales o problemas escolares. Hay estudios que consideran el acoso escolar como un factor predisponente y posible causa de la depresin en nios y adolescentes, y que sealan la eficacia de algunas intervenciones escolares contra el acoso. Sin embargo, las evidencias sobre una relacin directa entre esos factores y la aparicin de depresin son escasas.
Resumen de la evidencia

1-

La evidencia sobre la eficacia de las tcnicas de autoayuda y de tratamientos alternativos en la depresin mayor en nios y adolescentes es muy limitada al existir pocos estudios de calidad metodolgica (196). La realizacin de ejercicio parece reducir las puntuaciones de depresin en la poblacin general de nios y adolescentes, aunque la heterogeneidad de los participantes, de las intervenciones empleadas y los distintos mtodos de medicin, limitan la posibilidad de establecer conclusiones (212). La limitada evidencia disponible sugiere un efecto beneficioso de las intervenciones preventivas en el mbito familiar, social y del entorno (62).

1-

2+/3

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Recomendaciones Se recomienda que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de la depresin del nio o el adolescente dispongan de una adecuada formacin que les permita aconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente tiles para los pacientes, sus padres o cuidadores. La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una estrategia integral de tratamiento. Se recomienda ofrecer informacin sobre las ventajas de la realizacin de ejercicio fsico de forma regular a aquellos nios o jvenes con depresin, siempre que la gravedad de esta no dificulte su realizacin. Se recomienda proporcionar tambin informacin sobre los beneficios de una nutricin equilibrada y el mantenimiento de un patrn de sueo adecuado. En la evaluacin del nio o adolescente con depresin mayor se debera tener en cuenta el contexto familiar y social. Tambin se debera valorar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como con sus amigos e iguales. Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares sobre consumo de alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar, abusos o conductas autolesivas.

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