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Revista Eletrnica de Enfermagem


Incio Atual Expediente Instrues aos autores Sistema de submisso Artigo Original

Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Caractersticas de anotaes de enfermagem encontradas em auditoria. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2007;9(2):34461. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm

Caractersticas de anotaes de enfermagem encontradas em auditoria1

Characteristics of notes about nursery found in audit

Caractersticas de las anotaciones de enfermera encontradas en auditora

Alessandra da LuzI, Andreia Pereira MartinsII, Ana Maria DynewiczIII


I Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evanglica do Paran. Curitiba - Paran II Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evanglica do Paran. Curitiba - Paran III Enfermeira. Doutora em Enfermagem. E-mail: anadyni@yahoo.com.br

RESUMO O objetivo deste trabalho foi identificar a qualidade dos registros de enfermagem em contas hospitalares. A pesquisa foi realizada em trs unidades de internamento de planos de sade privados, em um hospital universitrio de Curitiba, entre agosto e novembro de 2005. Os dados foram recolhidos de anotaes de enfermagem, em 144 pronturios, por meio de um chek-list, elaborado de acordo com a literatura e legislao. Os principais problemas encontrados foram: as anotaes so realizadas por turno e no por horrio; h rasuras nas escritas; espaos em branco ao longo do impresso; falta de carimbo e de assinatura. H pronturios em que a checagem de prescries no ocorre ou realizada de forma incorreta; h, tambm, anotao incompleta de sinais vitais. De um modo geral as anotaes so compreensveis, embora a letra seja pouco legvel; utilizam-se siglas padronizadas e termos tcnicos. A partir dos problemas identificados sugere-se mais intensificao de educao continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores econmicos perdidos, por glosas em contas hospitalares. Palavras chave: Auditoria de Enfermagem; Controle de formulrios e registros; Pronturios.

SUMMARY The objective of the reserach was to identify the quality of the registers of nusery in hospitals bills, in three units of admission of private health plans, in a universsitary hospital, between august and november of 2005. The data was collected from nursey notes in 144 promptuaries, through a check list, elaborated according to the literature and legislation. The major problems found are: notes made for shift and not for schedule; erasures and blank spares on the paper, the lack of stamp and signature. There were situations that the checking of the prescriptions werent made or they or they were done in na incorrect way. There were also incomplete notes of vital signs. Generally speaking, the notes were understanding, although the handwriting sometimes was not so legible. They used standard acronyms and technical terms. From the identified problems on it is suggested more intensification of the continued education about registers of the nursery and new studies that indentify the lost economic values, for gloss in hospital bills. Key words: Nursing Audit; Forms and records control; Medical Records.

RESUMEN El objetivo de la pesquisa fue identificar la calidad de registros de enfermera en cuentas hospitalarias, en tres Unidades de internamiento de planos de salud privados, en hospital universitario de Curitiba, entre agosto y noviembre de 2005. Los datos se obtuvieron al observar anotaciones de enfermera en 144 prontuarios, por medio de un chek-list, elaborado de acuerdo con la literatura y legislacin. Las principales anormalidades encontradas fueron: anotaciones realizadas por turno y no por horario; borrones, tachaduras y espacios en blanco a lo largo del impreso; falta de sello y firma. Se presentaron situaciones en que el chequeo de prescripciones no se hizo o fue realizado de forma incorrecta, tambin anotaciones incompletas de seales vitales. De modo general las anotaciones fueron comprensibles, aunque la letra a veces sea poco legible; se utilizaron siglas estandarizadas y trminos tcnicos. A partir de los problemas identificados se sugiere ms intensificacin de educacin continuada sobre registros de enfermera y nuevos estudios que identifiquen los valores econmicos perdidos, por glosas en cuentas hospitalarias. Palabras clave: Auditoria de Enfermera; Control de impresos y registros; Prontuarios.

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INTRODUO

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As questes que norteiam a prtica profissional de enfermagem, relacionadas s anotaes ou registros, tm paulatinamente ampliado espao de interesse, por meio de auditoria, cuja origem do Latim Audire significa ouvir, mas o termo melhor representado pela lngua inglesa, Audit, significa examinar, corrigir, certificar. Sendo assim, essa uma especializao da contabilidade que pode ser utilizada por outras profisses e tem por funo avaliar a eficincia e a eficcia de servios, bem como o controle do patrimnio (1-2). Em retrospectiva histrica sobre auditoria encontra-se que os primeiros registros hospitalares foram encontrados no Antigo Egito, isso comprova que os pronturios existem h cerca de dois mil anos (2). Na Grcia Antiga encontraram-se traos de pronturios de hoje, mas foi Hipcrates quem fez os primeiros registros sobre as doenas de seus pacientes no ano de 460 antes de Cristo. Efetivamente s em 1137, no Hospital So Bartolomeu de Londres encontraram-se documentaes de pacientes (3). Em 1580, na Itlia, Camilo de Lellis passou a exigir que, dentre os documentos dos pacientes, constasse a prescrio mdica individual, prescrio alimentar, passagem de planto e relatrios de enfermagem em cada planto. Em 1877, o Hospital Geral de Massachussets, nos Estados Unidos, comeou a arquivar os documentos clnicos, organizando assim o Servio de Arquivo Mdico e Estatstica e, em 1928 foi fundada a Associao Americana de Arquivo Mdico. No ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alpio Correia Neto na qual, era dever dos hospitais filantrpicos a documentao das histrias clnicas completas de todos os pacientes. No Brasil foi fundada em 18 de julho de 1966 a Associao Brasileira de Arquivo Mdico e Estatstico (3). No entanto, difcil precisar quando se deu incio auditoria, pois toda pessoa que verificava financeiramente os registros, e tinha dever de prestar contas a um superior era considerado um auditor. Os imperadores romanos, por exemplo, encarregavam auditores de supervisionar as finanas de suas provncias (2). Oficialmente a auditoria teve origem na Inglaterra, quando esta dominava os mares e o comrcio, criando o cargo de auditor do tesouro ingls, em 1314. Em 1559, a Rainha Elizabeth I estabeleceu a auditoria dos pagamentos a servidores pblicos (1). A auditoria no Brasil surgiu com a vinda de empresas internacionais e com o crescimento das nacionais, ou seja, a partir da evoluo dos mercados capitais. Porm, s foi oficializada em 1968, atravs do Banco Central do Brasil (1). Em sade, a auditoria tem ampliado seu campo de atuao para a anlise da assistncia prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que so paciente, hospital e operadora de sade, conferindo os procedimentos executados com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo. Essa anlise envolve aspectos quantitativos e qualitativos da assistncia, ou seja avaliao da eficcia e eficincia do processo de ateno sade (4). Nesse campo de atuao destaca-se a auditoria em contas hospitalares, realizadas em pronturios, considerado processo necessrio para a qualidade do servio, alm de reduzir desperdcio de materiais e de medicamentos. Afinal, todos os procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar e receber o valor gasto da assistncia prestada, evitando glosas, o registro, principalmente em se tratando de um convnio do hospital com operadoras de sade (5). Em enfermagem, auditoria pressupe avaliao e reviso detalhada de registros clnicos selecionados por profissionais qualificados para verificao da qualidade da assistncia. Sendo, portanto, uma atividade dedicada eficcia de servios, que utiliza como instrumentos o controle e a anlise de registros. Atualmente, o conceito mais ampliado de auditoria refere-se anlise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, atravs do pronturio em geral, principalmente das anotaes, tendo em vista a qualidade da assistncia prestada (2). Inclui ainda, a condio de diminuir custos, conciliando a qualidade do cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituio de sade (6). Em sntese, as atuais funes em auditoria so (7): fiscalizar se um servio est sendo realizado corretamente; verificar o que para ser feito, o que est sendo feito e a qualidade dessas aes; analisar sistematicamente documentos, objeto de informao, observando e registrando as falhas que possam levar a uma compreenso errnea aos leitores do registro; verificar se as normas institucionais e/ou legais esto sendo seguidas; levantar fatos ou evidncias objetivas que permitam avaliar o estado de conformidade e adequao do sistema da qualidade da informao escrita com procedimentos, instrues, cdigos e normas estabelecidas e outros requisitos contratuais, e para monitorar a efetividade da implementao dessas informaes. Com essas consideraes enfatiza-se que em Enfermagem, a auditoria passou da anlise de registros, como instrumento administrativo para a avaliao do cuidado, por comparao entre a assistncia prestada e as normas institucionais, para aquela de identificar pontos fracos dos servios, garantindo o direito do paciente em receber cuidado digno, alm de no perder a viso econmica dos servios prestados (8). Contudo, h contnuos problemas de glosas de contas mdicas por operadoras de sade, em convnios com instituies de sade, as quais exigem que as contas estejam preenchidas corretamente, com registros claros e objetivos no pronturio tanto da evoluo mdica quanto da anotao de enfermagem, constando todas as condutas e procedimentos realizados para a garantia de pagamento (9). Cabe, ento, ao enfermeiro auditor avaliar as glosas, em sua maioria por falta de anotao e at mesmo justificativa de medicamentos administrados e materiais utilizados, pois falhas nos registros de enfermagem tm acarretado perdas econmicas para as instituies (10). Tais falhas so verificadas no pronturio ou conta mdica, que o conjunto de documentos escritos, relativos determinada pessoa ou fato (3). Esse documento possui grande valor e deve conter anotaes dos diversos membros da equipe multidisciplinar, tornando-se comprovante de aes acerca do atendimento realizado durante o perodo de internao do paciente (11). Em relao equipe de enfermagem, a legislao prev que dever da equipe de enfermagem manter uma anotao de forma perfeita, bem como organizar os documentos referentes ao paciente em relao enfermagem (12). A Lei 7.498, de 25 de junho de 1986 em seu Art. 14, ressalta a incumbncia a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no pronturio do paciente todas as atividades da assistncia de enfermagem (5). Devido a essas razes as anotaes devem seguir uma normativa, levando em considerao seus aspectos legais e ticos, pois o registro em pronturio faz parte das obrigaes legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido de acordo com as normas da instituio, pois esses registros podem servir como facilitadores e determinantes em casos judiciais. De acordo com a Resoluo do COFEN-191/96 (13), para a execuo da anotao de enfermagem necessria a ateno para alguns detalhes, tais como: verificar cabealho do impresso; deve ser feita em horrio e no em turno; o termo paciente ou cliente no deve ser utilizado, tendo em vista que a folha de anotao individual; deve ser feita no incio do planto e complementada durante este; a letra de quem realiza a anotao deve ser legvel para que possa ser entendida por quem a leia; deve seguir uma seqncia cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os termos digo, correo e nunca corretores ortogrficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotao deve conter carimbo, assinatura e nmero do COREN

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e nunca corretores ortogrficos; utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotao deve conter carimbo, assinatura e nmero do COREN do profissional que a realizou. Diante do exposto, da experincia das autoras com relao a temtica e ainda da importncia de se cuidar da qualidade das anotaes de enfermagem, especialmente em instituies em que h o envolvimento de alunos de Cursos de Graduao em Enfermagem durantes os estgios curriculares, levantou-se um questionamento: Quais as caractersticas das anotaes de enfermagem, tendo como referncias as normativas de um hospital universitrio? Desta forma, os objetivos desta pesquisa foram identificar e categorizar as falhas nos registros de enfermagem, de acordo com as normas estabelecidas pelo servio de enfermagem; analisar as possveis glosas em contas hospitalares em unidades de convnios de um hospital universitrio.

METDOS
Estudo de abordagem quantitativa, descritivo e exploratrio, cuja caracterstica evidenciar fenmenos utilizando tcnicas padronizadas de coletas de dados e indo alm da identificao, buscando de forma exploratria uma explicao para os fenmenos. A pesquisa foi realizada em trs unidades de convnios com planos de sade privados de um hospital universitrio no municpio de Curitiba-PR. A unidade de Convnios I, nomeada neste estudo de Unidade 1, dividida em ala feminina e masculina, composta de trinta e sete leitos, sendo quatro apartamentos, quatro enfermarias triplas e os demais leitos de enfermarias duplas. A equipe composta por seis enfermeiras, sendo duas no turno da manh, duas no turno da tarde e uma em cada noite; vinte e oito auxiliares de enfermagem, divididos nos quatro turnos e uma auxiliar administrativa durante o dia. A unidade de Convnios II, nomeada neste estudo de Unidade 2, composta de vinte e nove leitos, sendo trs apartamentos e os demais leitos de enfermarias duplas. A equipe composta de quatro enfermeiras, uma pela manh, uma pela tarde e uma em cada noite; vinte e trs auxiliares de enfermagem divididos nos quatro turnos; um auxiliar administrativo e um auxiliar de faturamento durante o dia. Na Unidade 3 internam pacientes de convnios e particulares, com trinta e trs leitos, sendo trs enfermarias duplas e vinte e sete apartamentos. A equipe composta por quatro enfermeiras, uma pela manh, uma pela tarde e uma em cada noite; vinte e oito auxiliares de enfermagem divididos nos quatro turnos; um auxiliar administrativo e um auxiliar de faturamento. Foi elaborado um instrumento em forma de chek-list, de acordo com a literatura, a legislao vigente e as normas para registros de enfermagem da instituio pesquisada, para a identificao das caractersticas das anotaes de enfermagem nos pronturios. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Faculdade Evanglica do Paran, sob nmero 2984/05. Foram analisados 144 pronturios divididos entre as trs unidades, nomeadas de Unidade 1, Unidade 2 e Unidade 3, sendo 48 em cada uma, no perodo de agosto, setembro e outubro de 2005. Foram analisadas anotaes de pronturios de pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, internados h mais de dez dias e escolhidos de forma aleatria, somando-se 432 anotaes. Os dados obtidos da aplicao do instrumento foram inseridos em planilhas do programa Excel e submetido a tratamento estatstico em categorias: Aspectos legais das anotaes, Checagem de anotao e Caractersticas tcnicas de anotaes.

RESULTADOS
Os resultados foram divididos em trs categorias: Aspectos legais: considerou-se a existncia de etiqueta, utilizao de caneta azul ou vermelha de acordo com o turno, anotaes de horrio, a existncia de pelo menos uma anotao por turno, sem rasuras, utilizao de corretor ortogrfico, letra legvel, utilizao de toda a extenso do impresso para realizar a anotao, nome legvel, categoria profissional, nmero do COREN, carimbo, assinatura. Aspectos de checagem: consideraram-se horrios checados ou circulados e justificados; checagem e anotao de hemoderivados; sinais vitais, tipo de aprazamento prescrito; checagem e anotao de dietas; colcho de ar checado e anotado; oxignio checado; curativo checado e anotado; puno venosa checada e anotada; sondagem checada e anotada; checagem e anotao da utilizao de equipamentos; intercorrncias com os pacientes.

Caractersticas tcnicas: referiu-se aos aspectos de compreenso considerando padro cefalocaudal, anotaes compreensveis, utilizao de termos tcnicos e siglas padronizadas na instituio. Aspectos legais das anotaes Os resultados de anlises das 432 anotaes mostraram que as trs unidades pesquisadas identificaram as folhas de prescrio do pronturio com etiqueta do paciente que contm nome completo, data de nascimento, dia de internamento, mdico responsvel e plano de sade. A etiqueta importante como certificao de propriedade do pronturio, evitando que documentos sejam extraviados e causem problemas de dados e informaes com destinao errada. Nos perodos da tarde e da noite houve grande ocorrncia de anotaes sem horrio, sendo colocado no seu lugar o turno, fato que no deve acontecer, pois a cronologia de acontecimentos com o paciente fundamental para a continuidade dos cuidados e previsibilidade de possveis intercorrncias. Nos dados sobre pelo menos uma anotao por turno nas trs Unidades, encontrou-se apenas um caso, na Unidade 2, em que no houve anotao de enfermagem no turno da tarde. Nas demais havia pelo menos uma anotao por turno, o que considerado pouco. Condensando os acontecimentos em uma anotao poder haver omisso de situaes importantes para a evoluo clnica do paciente. Ideal seria que fossem seqenciais e com horrios correspondentes aos fatos ocorridos. Em maior ou menor nmero, em todas as Unidades estudadas, ocorreram situaes de uso indevido para correes de erros nas anotaes. O mais comum foi riscar a anotao errada escrevendo sobre ela. Alm de implicaes legais, h aquelas que requerem daquele que l o pronturio a capacidade de tentar compreender o que foi re-escrito. Houve dois casos de uso de corretor na Unidade 3, no turno da manh. Tal fato no deveria ocorrer, pois poder acarretar problemas legais. Ainda, na categoria aspectos legais foram identificadas as caractersticas da escrita e identificao dos profissionais ao final das anotaes. O Grfico 1 apresenta a qualidade de letra nas anotaes, que deve ser legvel para que possa ser entendida por quem a leia.

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A letra um aspecto importante nas anotaes de enfermagem, pois esse fator incorre tanto no aspecto legal quanto na auditoria em sade. Observase que na Unidade 1 e Unidade 3 aproximam-se de 50% as anotaes ilegveis, j na Unidade 2, no perodo da tarde soma-se 70% e 33% nos perodos da manh e noite. A respeito da utilizao de toda a extenso do impresso, para realizar anotaes, os dados mostraram que, dentre as 432 anotaes analisadas, a Unidade 1 continha 99 anotaes com espaos, na Unidade 2 somaram-se 107 e na Unidade 3 somaram-se 93. Verificou-se, ento, que em 69% dos pronturios no foi utilizada toda a extenso do impresso para se realizar as anotaes de enfermagem.

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Nos grficos acima se observa que a Unidade 1 tem os menores percentuais para o uso correto de anotaes, com nome, categoria profissional e nmero do COREN. Os dados no diferem nas trs unidades quanto a carimbo e assinatura. Infere-se aqui a diferena nas rotinas das Unidades mostrando que talvez a falta de padronizao das anotaes incorra na possibilidade de que cada servio estabelea padres de escrita de anotao. O Conselho Federal de Enfermagem (13) COFEN em sua Resoluo 191/96 determina que a equipe de enfermagem deve identificar-se aps cada

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O Conselho Federal de Enfermagem (13) COFEN em sua Resoluo 191/96 determina que a equipe de enfermagem deve identificar-se aps cada registro utilizando nome, categoria e nmero do registro no COREN, presentes no carimbo do profissional. Porm, nas anotaes observadas, falta o hbito do uso do carimbo e assinatura. Foram observados, ainda, nomes ilegveis ou apenas um apelido, tambm anotao sem nome, o que impede de se identificar quem a realizou. Checagem das anotaes Primeiramente ressalta-se que a checagem garante se um medicamento foi administrado ou procedimento foi realizado, mas para isso deve ser feita de maneira correta, ou seja, com um trao na diagonal sobre o horrio na cor vermelha nos turnos da manh e da tarde e na cor azul no turno da noite. Em caso de solues, deve-se colocar o horrio e o volume infundido. Quando no realizados, os horrios devem ser circulados e justificados, tal como estabelecem as normas da instituio pesquisada (14). De um modo geral os dados obtidos na pesquisa mostraram que as checagens em prescries esto corretas nas unidades 1 e 2 , no entanto, no turno da manh nas trs unidades, a maioria dos horrios encontravam-se sem checar. Constatou-se, ainda, que no perodo de 01 de setembro a 01 de outubro de 2005, 36 contas hospitalares foram analisadas e receberam 21 glosas parciais de auditores, decorrentes de erros da enfermagem. Esse no o total de contas no perodo, apenas 28% do total. Tomou-se como base de anlise dessas glosas a norma da instituio pesquisada e aquelas aceitas em auditoria pelos planos de sade. Parece ser possvel afirmar que o maior problema de checagem ocorre pela manh, porque segundo a rotina das unidades h troca de prescrio, sendo que estas sero anexadas ao pronturio, para serem avaliadas pelos mdicos. Ocorre que antes de serem anexadas dever-se-ia verificar as prescries para que procedimentos executados ou no, tenham sido checados e, ou anotados. Sobre horrios circulados nas prescries, dos 144 pronturios analisados apenas na Unidade 1, nos turnos da tarde e da noite, no estavam justificados. Fato que no deveria acontecer, pois, se um medicamento foi preparado, mas no foi possvel ser administrado, deveria haver uma anotao de enfermagem. Observou-se que as situaes mais comuns para circular medicamentos prescritos foram: falta na farmcia, paciente ter relatado alergia ao medicamento ou no aceitar a terapia medicamentosa. Reconhecidamente sabe-se que no se deve utilizar o termo paciente ou cliente nas anotaes, tendo em vista que um documento individual do paciente, as anotaes realizadas devem se referir exclusivamente a ele, tal como padronizado pela instituio (14). No entanto, nos 144 pronturios analisados h maior incidncia desses termos no turno da noite. Tal fato talvez ocorra por ser um grupo de funcionrios antigos da instituio que tm por hbito usar o termo paciente. A anotao dos sinais vitais deve ser realizada no impresso, pois so parmetros que demonstram o estado geral do paciente. Em caso de ausncia se desconhece se houve, por exemplo, uma alterao na presso arterial ou uma hipertermia. Esses dados s no foram encontrados em um caso na Unidade 2, nos trs turnos.

Como mostram os grficos acima, nas trs unidades os auxiliares de enfermagem seguem o aprazamento prescrito para aferir os sinais vitais. Apenas na Unidade 2, em um caso, no foi possvel verificar este dado, pois no havia sido registrado nos trs turnos.

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Como mostra o Grfico 8 apenas na Unidade 1 foi observada a anotao de todos os parmetros dos sinais vitais, ou seja, pulso, temperatura, presso arterial e respirao, as demais Unidades aferem apenas presso arterial e temperatura. Outro dado analisado foi a checagem e anotao de dieta nos pronturios. Nas Unidades 1 e 2 o nmero de dietas anotadas maior que as checadas, em especial para dieta enteral. Na unidade 3 as dietas so anotadas e checadas corretamente. Para fins de auditoria importante, para evitar glosas, que as dietas sejam anotadas e checadas. Com relao utilizao de colcho de ar no foi observado o hbito do registro. Foram encontrados apenas trs casos de anotao de enfermagem do uso de colcho de ar, sendo duas na Unidade 2 e uma na Unidade 3. Considerando que o auditor das operadoras de contas hospitalares paga as dirias de uso de colcho de ar, cada vez que no h checagem e anotao de uso, h glosas nas contas. Sendo assim, as unidades pesquisadas provavelmente no esto recebendo pelos procedimentos de uso do colcho de ar. Nesta linha de anlise, a oxignioterapia considerada como procedimento em auditoria quando prescrita diariamente e registrada com exatido o horrio de incio e de trmino, sendo a checagem obrigatria, tal como estabelecem as normas da instituio estudada (14). A Unidade 1 no tem como rotina checar a utilizao de oxignio; nas demais Unidades houve falha maior no turno da noite. Sobre a troca dos curativos considerou-se, como prev as normas da instituio, que deve ocorrer de acordo com a prescrio, realizando a seguir a evoluo de enfermagem e sua respectiva checagem. Deve constar, tambm, na anotao, a evoluo do tratamento da ferida tal como preconizado na instituio (14). Na Unidade 1 houve um total de quinze curativos prescritos no turno da manh, sete no turno da tarde e trs no turno da noite, sendo que menos da metade estavam checados. Na Unidade 2 houve um total de dezenove curativos prescritos no turno da manh, treze no turno da tarde e onze no turno da noite, dentre o total observou-se falhas de checagem. Na Unidade 3 houve um total de onze curativos prescritos no turno da manh, sete no turno da tarde e oito no turno da noite, ocorrendo s mesmas falhas que nas outras unidades. Os curativos no checados e anotados podero no receber pagamento das operadoras de planos de sade. A troca de acesso venoso deve ser justificada em anotao de enfermagem. Intercorrncias que antecipem a troca devem ser relatadas, como tambm o nmero de tentativas de puno. Alm do cateter, os convnios pagam o material para a sua fixao. Alm de anotadas, as punes venosas devem ser prescritas pelo Enfermeiro e checadas por quem as realizou. Houve um total de nove anotaes de punes na Unidade 1, dezessete na Unidade 2 e quatorze na Unidade 3, porm no foram justificadas, o que pode acarretar em no pagamento por planos de sade. Em anlise de 36 pronturios auditados 21 foram glosados nas unidades pesquisadas por esse motivo. Para a passagem de sonda considerada a descrio, alm da checagem conforme normas padronizadas (14). No total de anotaes de sondagens houve checagens sem as devidas anotaes.

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houve checagens sem as devidas anotaes.

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A anotao de enfermagem deve relatar o estado geral do paciente, bem como as eliminaes fisiolgicas e as intercorrncias que venham a acontecer no perodo (18). A maioria das anotaes analisadas contemplou esses aspectos. Caractersticas tcnicas das anotaes As anotaes de enfermagem devem seguir um padro cefalocaudal. Esse fato torna os registros mais claros, sem idas e voltas nas anotaes (5). Os dados analisados mostram que na rotina de enfermagem as anotaes seguem esse padro. As anotaes devem ser claras e objetivas, proporcionando o entendimento do que ocorreu com o paciente no perodo, por qualquer pessoa que as leiam. As anotaes analisadas na maioria estavam compreensveis, o que dificultou um pouco sua leitura fora as letras ilegveis. dever da equipe de enfermagem anotar no pronturio todas as atividades desenvolvidas durante a assistncia. Essas devem utilizar termos tcnicos e siglas padronizadas para poderem ser interpretadas corretamente, sem duplicidade de informaes (5). De um modo geral os funcionrios utilizam esses padres em suas anotaes.

DISCUSSO
Em primeira anlise refora-se a importncia de anotar tudo o que foi realizado com o paciente, bem como o porqu dos procedimentos. Caso no tenha sido executado, deve-se justificar o motivo, pois essas anotaes resultam em segurana tanto do profissional quanto do cliente, devendo ser confiveis e de fcil interpretao. Contudo os dados da pesquisa mostraram grande ocorrncia de anotaes realizadas provavelmente no final do turno de trabalho e no ao longo dele. Esse sem dvida um problema, pois quando no h registro de enfermagem suas aes no so consideradas, parecendo que no foram realizadas e como conseqncia disso, o trabalho no valorizado. Portanto, quanto mais e melhor a equipe de enfermagem registrar suas aes, mais estar valorizando o seu trabalho, alm de favorecer a continuidade da ateno ao paciente (15). Destacam-se na categoria aspectos legais das anotaes as seguintes situaes: uso indevido para correes de erros nas anotaes; anotaes ilegveis; espaos em branco nas anotaes; anotaes incompletas em nome legvel, categoria profissional, nmero do COREN, carimbo e assinatura. Nesses aspectos refora-se que as anotaes em pronturios devem ser completas e claras, devendo-se corrigir os erros utilizando os termos digo ou correo, e a seguir, escrever o correto, para depois continuar o registro (5). Especificamente as rasuras tm implicaes legais, pois o pronturio um documento e as anotaes podem ser requisitos de defesa no ponto de vista jurdico. Destaca-se que houve caso em que os espaos em branco foram completados com anotaes de outra pessoa, o que pode ter mudado completamente o enfoque da anotao realizada anteriormente, implicando em aspecto legal, ou seja, podem ser requisitos para a defesa dos profissionais e da instituio no ponto de vista jurdico. Por esse motivo, a anotao deve ser criteriosa e no gerar dvidas (14). Em estudo sobre fatores que interferem na comunicao dos enfermeiros durante a passagem de planto, bem como as conseqncias da falta de comunicao em hospitais pblicos e privados, foram identificados problemas semelhantes aos encontrados nessa pesquisa, tais como: falta de clareza nas anotaes, simplificaes de informaes, as quais geram problemas tanto de ordem administrativa como assistencial, bem como ineficincia da continuidade do cuidado prestado (16). Considerando-se as dificuldades financeiras das instituies de sade, glosas em contas hospitalares tem sido mais agravo dessa situao. Sendo assim, procedimentos necessitam ser checados devidamente para evitar o no pagamento pelos convnios. Em estudo retrospectivo, para investigar os fatores intervenientes nas glosas ocorridas em um hospital de ensino, foram encontrados 17.324 itens glosados nos 85 recursos de glosas analisados, sendo que 99,6% dos recursos embasados em anotaes e, ou checagem de enfermagem. Os autores afirmam que a prtica de anotao de enfermagem de extrema importncia para a instituio uma vez que a partir dela foi possvel reaver cerca de 87,7% do custo total glosado, pelos de planos de sade (17). Outro item investigado neste estudo foi a mensurao dos sinais vitais. Os resultados mostraram o hbito de verificar presso arterial e temperatura corporal, sem verificao de pulso e de respirao. No entanto, fato que so mensuraes importantes para se avaliar a funo corporal e as suas respostas ao tratamento, devendo compreender para isto todos os parmetros que so: temperatura, pulso, freqncia respiratria e presso arterial. Na instituio pesquisada, alguns procedimentos ainda no foram incorporados nas rotinas de anotaes, como: a troca dos curativos deve ocorrer de acordo com a prescrio, ou seja checagem seguida da evoluo de enfermagem; a anotao de uso de colcho de ar; a anotao de oxigenoterapia; a descrio de passagem de sonda; a checagem e justificativa de puno e, ou troca de acesso venoso; intercorrncias e tentativas da puno. Talvez seja possvel inferir que tais fatos ocorrem, pois nas unidades pesquisadas h anotaes por turnos e no ao longo dele, o que pode levar ao esquecimento de anotaes de informaes relevantes. A importncia da qualidade das anotaes de enfermagem tem sido uma caracterstica reforada na formao de alunos de nvel superior e mdio, fato esse incorporado em muitos aspectos nos dados obtidos nesta pesquisa. Contudo as atuais carncias nas condies de trabalho nos servios de sade e enfermagem, no s da instituio estudada, somam-se as exigncias das operadoras de planos de sade, nas normativas que estabelecem para pagamentos de contas. Embora esteja claro que anotao de enfermagem um registro sistematizado no pronturio do paciente, o qual deve conter todos os aspectos do tratamento, bem como aes e alteraes referidas pelo paciente e, ou familiar, a realidade mostra agora tm um custo mensurvel, qualitativo e quantitativo (18). Garantir que o valor gasto atravs da assistncia de enfermagem seja recebido de diversos convnios de sade torna necessrio novas estratgias de

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Garantir que o valor gasto atravs da assistncia de enfermagem seja recebido de diversos convnios de sade torna necessrio novas estratgias de administrao e educao para anotaes claras, objetivas, especializadas e detalhadas. Enfim, os resultados mostraram que anotao objetiva e criteriosa garantia de menores perdas econmicas, alm de ser um requisito vlido para a defesa legal no ponto de vista jurdico. Por outro lado, anotaes incompletas ou a ausncia destas so indcios de falta de qualidade da assistncia de enfermagem, alm de um reflexo do que realizado na prtica implicando assim, em questes ticas (19).

Revista Eletrnica de Enfermagem

CONSIDERAES FINAIS
Este estudo objetivou identificar e categorizar os motivos de glosas em contas hospitalares em unidades de convnios, por meio da anlise de 432 anotaes em 144 pronturios de pacientes internados, maiores de 18 anos, de ambos os sexos, escolhidos de forma aleatria e divididos em igual nmero entre trs unidades de convnio de um hospital universitrio. De um modo geral, os problemas mais comuns foram as anotaes por turno e no por horrio; rasuras nas escritas; letra ilegvel; no utilizao de toda a extenso do impresso para se realizar a anotao; falta de identificao correta do profissional ao final de cada anotao, principalmente, carimbo e assinatura; falta de checagem; checagem incorreta; anotao incompleta de todos os parmetros dos sinais vitais, entre outros. Diante do exposto, sugere-se que a Educao Continuada seja implementada no cotidiano da equipe de enfermagem, como forma de crescimento e aperfeioamento, dinmico e dialgico, realizado de forma individual ou coletiva, reafirmando ou reformulando valores e prticas, construindo relaes de integrao de forma criativa e inovadora. Esta proposta sugere possibilidade de interveno em pequenos grupos de estudo, sem deixar de considerar a heterogeneidade cognitiva dos participantes, suas crticas, sugestes e possibilidade de solues aos problemas de registros de enfermagem. Talvez seja importante destacar que quanto melhor implementada a realizao e o registro das etapas da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - pelo processo de enfermagem e tambm os diagnsticos de enfermagem, mais eficiente e eficaz se tornar um servio de enfermagem. Logo, as anotaes de enfermagem so parte essencial dessa sistematizao e podero adquirir maior nvel de qualidade. Embora no tenha sido objeto de estudo seria conveniente salientar que os espaos fsicos dos servios de sade no propiciam diminuio do tempo de realizao das tarefas, ao contrrio, podem ser um facilitador de erros durante a sua execuo. Um melhor ambiente de trabalho permitiria maior controle das equipes de sade sobre as situaes de trabalho, aliado ao fato de que trabalhariam mais estimulados. Outras estratgias para adequar as anotaes de enfermagem poderiam ser realizadas na passagem de planto entre as equipes de enfermagem. O momento poderia ser primordial para um gerenciamento eficaz. Em estudo realizado destaca-se a necessidade de integrao entre as estratgias na passagem de planto, o modelo assistencial utilizado; o tipo de escala de diviso de servios e a qualidade das anotaes do pronturio. Para tal necessrio o compromisso e a capacitao dos profissionais na obteno de resultados (20). Finalmente, sabe-se que um dos fins da informao fornecer subsdios para aes adequadas. A anotao em pronturio de paciente ato jurdico. Referem-se aos dados necessrios comprovao legal, no entanto os resultados desta pesquisa mostram que faltavam informaes sobre aes e suas caractersticas. Logo, seria necessrio continuo estudo de instituies de sade para medir a fidedignidade e as limitaes de dados em pronturios, realizados por todos os profissionais que a ele tm acesso. Esta poderia ser uma estratgia para melhorar acentuadamente as anotaes garantindo qualidade de assistncia e melhor gerenciamento de servios.

REFERNCIAS
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Artigo recebido em 16.10.06 Aprovado para publicao em 12.07.07

1 Excerto de monografia de curso de graduao Faculdade Evanglica do Paran

A R e vista Ele trnica de Enfe rm age m e st lice nciada sob um a Lice na C re ative C om m ons.

Faculdade de Enfe rm age m /UFG - R ua 227 Q d 68, S/N, Se tor Le ste Unive rsitrio. Goinia, Gois, Brasil. C EP: 74605-080. Te le fone : (55 62) 3209-6280 R am al: 218 ou 232 - Fax : (55 62) 3209-6282

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