Recebido em 08/01/2010 Carvalho, et al.

Aprovado em 28/04/2010

O Paciente Cirrgico. Parte I The Surgical Patiente. Parte I

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Ricardo Wathson Feitosa de CarvalhoI | Carlos Umberto PereiraII | Jos Rodrigues Laureano FilhoIII| Belmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosIV

RESUMO

A cirurgia o procedimento teraputico invasivo para uma variedade de distrbios fisiopatolgicos, que implica a remoo ou reparao de um rgo ou parte deste. O paciente que ir se submeter a uma interveno cirrgica, paciente cirrgico, deve estar idealmente na melhor forma fsica e mental, mas nem sempre esta situao possvel. Ao indicar uma interveno cirrgica, faz-se necessrio estimar o risco cirrgico, que est associado a fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico, buscando determinar as modificaes especficas necessrias de acordo com o grau de comprometimento do paciente, sendo importante ter a percepo plena de cada paciente. Com a viso da importncia da avaliao e cuidados pr-operatrios ao paciente cirrgico, este trabalho objetiva discutir aspectos pr-operatrios, preparo do paciente e da equipe cirrgica, critrios para prescrio medicamentosa, evoluo clnica e alta hospitalar. Descritores: Paciente; Cirurgia; Mecanismos de Avaliao da Assistncia Sade; Medio de Risco.
ABSTRACT

Surgery is an invasive procedure performed for a variety of physiopathological disorders and implies the removal or repair of either an organ or part of an organ. Ideally, the surgical patient should be physically and mentally fit, but this is not always possible. When indicating surgical intervention, it is necessary to estimate the degree of risk, which is associated to both individual patient factors and the type of surgical procedure. The aim is to determine necessary modifications based on the degree of patient impairment. For such, the complete perception of each patient is important. With a view to the importance of the preoperative assessment of surgical patients, this paper discusses preoperative aspects, the preparation of both the patient and surgical team, criteria for the prescription of medications, clinical evolution and discharge from the hospital. Descriptors: Patient, Surgery, Health care evaluation mechanisms, Risk assessment.
O Paciente Cirrgico

metida a uma cirurgia, eletiva ou de emergncia. Esse paciente no apenas uma inciso cirrgica, mas, sim, uma pessoa que deve ser sempre avaliada2. Todo paciente encaminhado cirurgia deve estar idealmente na melhor forma fsica e mental, mas nem sempre esta situao possvel. Para o profissional, fundamental determinar as modificaes especficas

A cirurgia o procedimento teraputico para uma variedade de distrbios fisiopatolgicos que implicam ameaas reais, tais como risco de vida, perda de rgos ou parte destes, prejuzos financeiros, alm do prprio desconforto decorrente da interveno cirrgica1. O paciente cirrgico a pessoa que ir ser sub-

I Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Universitrio Oswaldo Cruz, Faculdade de Odontologia, da Universidade de Pernambuco HUOC/FOP/UPE. II PhD. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Sergipe UFS. III PhD. Coordenador dos Programas de Ps-Graduao da FOP/UPE. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia, da Universidade de Pernambuco FOP/UPE. IV PhD. Coordenador dos Programas de Mestrado e Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia, da Universidade de Pernambuco FOP/UPE.

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necessrias para reduzir o risco cirrgico, sendo importante ter a percepo plena de cada paciente. Condio fsica e psicolgica; Natureza da cirurgia; Observar os aspectos sociais e culturais de cada paciente; Adequar a linguagem a cada paciente; Transmitir confiana ao paciente; Empatia e Sensibilidade. A segurana e o bem-estar do paciente constituem o principal objetivo durante toda a fase da experincia pr-operatria2. Assim, os cirurgies desempenham diferentes papis e tm vrias responsabilidades no cuidado ao paciente cirrgico, o que contribui para a sua recuperao/reabilitao.

Procedimento Eletivo

com antecedncia, para a sua realizao, no havendo carter de urgncia ou emergncia. Quando isso acontece, o procedimento chamado de eletivo. Sempre que a indicao cirrgica acontecer em situaes no urgentes ou emergentes, haver mais tempo para se preparar para interveno, sendo solicitados exames complementares e pareceres de outras especialidades, reduzindo, ao mximo, o risco de intercorrncias.
Procedimento de Urgncia/Emergncia

No atendimento de emergncia existe, o risco iminente de morte, enquanto que, na urgncia, no. No local, a equipe composta de vrios especialistas faz o diagnstico do paciente e o encaminha para fazer os exames, sejam estes de imagem ou laboratoriais. Dependendo do caso, intervenes cirrgicas esto indicadas e so realizadas em carter de emergncia, ou seja, imediatamente5.
Avaliao Pr-Operatria e Cuidados em Cirurgia Eletiva

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NOES bsicas em procedimento hospitalar Procedimento Ambulatorial

Procedimento relativamente simples e que no exige que o paciente permanea internado, devendo ser realizado em ambiente hospitalar, com condies de antissepsia similares a procedimentos de maior porte. No se deve confundir cirurgia ambulatorial com pequenos procedimentos realizados em salas de curativo dos consultrios de maneira improvisada ou inadequada3. A realizao de procedimento cirrgico ambulatorial tem diversas vantagens, porm existem fatores limitantes para a realizao de procedimentos cirrgicos ambulatoriais (Tab.1).
Tabela 1. Vantagens da cirurgia ambulatorial Fatores limitantes Diminuio da ocupao de leitos; Diminuio do risco de infeco hospitalar; Retorno pronto ao domiclio; Reduo do custo hospitalar; Melhor aceitao do procedimento; Nenhum aumento de morbidade ou mortalidade Tamanho da cirurgia; Doente em ms condies clnicas; Cirurgias que exigem cuidados especiais (sondas, drenos); Cirurgia com potencial he morrgico; Cirurgias com uso de drogas especiais (propofol); Pacientes com doenas que favoream infeces.

A avaliao pr-operatria objetiva analisar a condio clnica do paciente tendo em vista a realizao da interveno cirrgica, buscando reduzir a morbi-mortalidade6-9. Ao indicar uma interveno cirrgica se faz necessrio avaliar o risco do procedimento a ser realizado. As mais importantes etapas para estimar o risco cirrgico so uma completa anamnese e exame fsico, e, quando necessrio, exames complementares devem ser solicitados, sendo esses definidos a partir de dados sugestivos encontrados na anamnese e no exame fsico10. A prtica rotineira de solicitar exames pr-operatrios em casos de pacientes assintomticos e em cirurgias que no envolvam perda sangunea considervel cada vez mais questionada6,11,12.

A realizao de procedimentos cirrgicos em nvel ambulatorial economiza recursos, deixando mais leitos disponveis para os pacientes crticos4.
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Todo procedimento que pode ser programado,

Avaliao pr-operatria anestsica

operatria incluem idade do paciente e estado fsico, segundo a American Society of Anesthesiology (ASA) (Tab.2) 10.
Tabela 2. Classificao da American Society of Anesthesiology. ASA I. II. III. IV. V. VI. Caracterizao Sade normal Doena sistmica leve Doena sistmica grave, no incapacitante Doena sistmica grave, incapacitante, com ameaa grave vida. Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mnima, independente da cirurgia. Doador de rgos (cadver).

Carvalho, et al.

A consulta pr-anestsica fundamental para a qualidade da assistncia em procedimentos cirrgicos. A Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina13 em seu artigo 1, inciso 1, determina: Antes da realizao de qualquer anestesia, indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente a ser submetido a ela, cabendo ao anestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel. A avaliao pr-anestsica, quando realizada adequadamente, promove reduo do tempo mdio de internao14,15. Esta reduo resulta do aumento do nmero de admisses no mesmo dia da cirurgia e do aumento do nmero de pacientes que so submetidos a cirurgias em regime day hospital, melhorando o fluxo de cirurgias .
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As intervenes cirrgicas podem ser classificadas como de menor risco ou pequeno porte e maior risco cirrgico, mdio e grande porte10. As cirurgias odontolgicas, como cirurgias ortognticas, cirurgias de complexos traumas, cirurgias de patologias extensas, dentre outras, esto enquadradas como de maior

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A consulta pr-anestsica permite :

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risco (mdio e grande porte), em virtude do potencial risco hemorrgico.

Avaliao pr-operatria peditrica

Indagar o histrico mdico pregresso do paciente, buscando antecedentes mrbidos; Avaliar as condies sistmicas e psquicas do paciente; Quando necessrio, solicitar exames pr-operatrios e consultorias; Avaliar via area e acesso venoso; Planejar a anestesia, a analgesia e os cuidados pr-operatrios; Esclarecer sobre o procedimento anestesiolgico, obtendo consentimento informado do paciente ou de seu representante legal.
Avaliao de riscos

O paciente peditrico no difere do adulto somente no aspecto anatmico, mas diferenas devem ser observadas no aspecto fisiolgico e na resposta s drogas utilizadas, havendo a necessidade de interao entre pediatra, anestesiologista, cirurgio, criana e seus pais10. Assim como no paciente adulto, a avaliao properatria em pediatria segue a classificao ASA. A avaliao pr-operatria deve ser constituda de uma criteriosa anamnese e um apurado exame fsico, devendo-se enfatizar as condies cardiolgicas, pulmonares e das vias areas superiores. A rotineira avaliao laboratorial no necessria para crianas saudveis, resguardando situaes especiais. A exceo para crianas menores de 6 meses que necessitam de uma dosagem de hemoglobina no inferior a 4 semanas. Se o valor for inferior a 10mg/dl e se se tratar de cirurgia eletiva, esta deve ser suspensa, e a criana, ser referenciada ao seu pediatra10.
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O sucesso da cirurgia depende da aptido e da habilidade tcnica do cirurgio, da indicao e do preparo prvio, do manejo e do cuidado pr-operatrio, dimensionando os riscos, prevenindo e tratando complicaes10. Os riscos envolvidos durante a realizao de procedimentos cirrgicos dependem de fatores prprios do paciente e do tipo de procedimento cirrgico. Os preditores importantes da morbi-mortalidade psISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

Medicamento Antiplaquetrios

Cuidado pr-operatrio AAS: suspender 7-10 dias antes da cirurgia eletiva. Ticlopidina: suspender 4 a 5 dias antes da cirurgia eletiva. Clopidogrel: suspender 3 a 5 dias antes da cirurgia eletiva.

ena e do tipo de procedimento cirrgico a ser realizado. Geralmente jejum de, no mnimo, 08 horas para intervenes sob anestesia geral. O jejum pr-operatrio reduz o risco de broncoaspirao na induo anestsica.
Higiene bucal e geral

Anticoagulantes Cirurgias eletivas: suspender 5 dias antes orais e solicitar dosagem do TP e INR no properatrio imediato, e esses devem ser >50% e <1,5%, respectivamente. Iniciar heparina EV ou SC (se risco de TVP) 6 horas antes e reintroduzir 24 a 48 horas aps procedimento. Cirurgias de urgncia: Transfundir plasma fresco 15 a 20 ml/kg (antes da cirurgia).Vitamina K Anti-hipertensivos Devem ser mantidos at a manh da cirurgia, com cuidado especial no caso de betabloqueadores e clonidina devido possibilidade de sndrome de retirada. Geralmente devem ser continuados

Boa higiene bucal, devendo ser realizada rigorosamente aps as refeies. Banhos devem ser tomados regularmente, lavando-se, principalmente, a regio a ser incisada.
Aspirao gstrica pr-operatria

Esse tipo de aspirao deve ser realizado em pacientes com dificuldade de esvaziamento gstrico, estenose pilrica, distendidos por subocluso ou ocluso intestinal e na emergncia.
Antibioticoprofilaxia

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Antiarrtmicos

Terapia de reposi- Hormnios devem ser suspensos um ms o hormonal antes da cirurgia. Hipoglicemiantes Suspender no dia anterior; HGT de 4/4h Biguanidas ou sul- com insulina regular suplementar, se necessrio SG 5% 100ml/h durante o jejum. foniureias Insulina subcut- Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh nea da cirurgia + SG 5% 100ml/h desde a manh da cirurgia at o trmino do NPO. Aines Altera plaquetas de forma reversvel, enquanto h o efeito da droga, devendo ser suspenso 24 horas antes.

A deciso de usar antibioticoterapia profiltica deve ser baseada na evidncia de possvel benefcio em relao ao peso da evidncia de possveis eventos adversos. A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco e implica um custo desnecessrio16. A utilizao de antibitico profiltico nas cirurgias limpas ou naquelas potencialmente contaminadas no diminui a taxa de infeco da ferida cirrgica. Nesses tipos de cirurgia, os benefcios da antibioticoprofilaxia no se sobrepem aos riscos, no sendo, portanto, recomendada a sua utilizao. importante considerar, no entanto, que algumas cirurgias limpas no se comportam como tal e cursam com uma alta taxa de infeco. Nesses tipos de cirurgia, deve-se utilizar antibioticoprofilaxia16. Por consenso, as drogas preferenciais so as cefalosporinas de 1 e 2 gerao. A mais usada a Cefazolina10. Menores taxas de infeco so observadas em cirurgias, quando o antibitico administrado no peroISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

C o r t i c o t e r a p i a Hidrocortisona 100mg de 8/8h, iniciando Crnica na manh da cirurgia e mantendo por 4872h ou por perodo mais prolongado, se o ps-operatrio for complicado. Hormnios Tireoi- Devem ser mantidos antes e aps cirurgia dianos Anticonvulsivantes Devem ser adotados esquemas para a manuteno das concentraes plasmticas para evitar as crises. Podem ser mantidos, sendo teis no pr e transoperatrio. Evitar, em caso de histria de reao paradoxal, benzodiazepnicos. Geralmente devem ser mantidos

Benzodizepnicos

Antipsicticos

Ltio e antidepressi- Podem ser mantidos vos tricclicos

Cuidados pr-operatrios

Sempre que possvel, os frmacos de uso crnico devem ser mantidos at o momento da cirurgia, porm, quando no possvel, cuidados especficos devem ser tomados (Tab.3)10.
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Tabela 3. Cuidados com uso de medicamentos no perodo properatrio.

Dieta

A restrio depende do tipo de anestesia, da do-

do de, no mximo, 01 hora antes da inciso cirrgica,

zes estreis presas a uma pina Collin, respeitando o sentido centro-periferia, nunca retornando para o centro aps passar na periferia.
Equipe cirrgica

Carvalho, et al.

sendo habitualmente indicado no momento da induo anestsica. A dose nica usualmente suficiente, porm, em procedimentos extensos, o reforo durante a cirurgia se faz necessrio: 1 a 2 vezes a meia vida do antibitico10. Cefazolina meia-vida de 1.5 horas - reforo de 3/3 horas. Em caso de sangramento, feito como reforo, independente do tempo: dose 1 a 2g.
Preparo do paciente

A equipe cirrgica formada por pessoas que, durante uma cirurgia, so fundamentais para o bom andamento do procedimento cirrgico. Cada membro da equipe cirrgica deve conhecer claramente suas responsabilidades e funes, o que assegura o trabalho seguro e eficaz no centro cirrgico. A equipe cirrgica composta por: cirurgio, auxiliares, instrumentador e anestesista. O quantitativo da equipe varivel, a depender do tipo e complexidade do procedimento.
Preparao da equipe cirrgica

Compreende a colocao dos equipamentos para sua proteo e o preparo de sua pele e boca pelos processos de antissepsia. A retirada dos pelos (tricotomia) necessria para auxiliar na remoo de patgenos, aumentar a visibilidade durante o ato cirrgico, auxiliar na aposio da pele durante a sntese e diminuir a deposio de corpos estranhos no ferimento cirrgico, devendo removerem-se os pelos da rea ao redor do local de inciso, caso seja necessrio ampliar a inciso durante o procedimento .
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A equipe cirrgica considerada como importante veculo para contaminao, incluindo o pessoal paramentado e o pessoal no paramentado, da a importncia da preparao criteriosa da equipe cirrgica. A preparao da equipe cirrgica envolve a lavagem das mos, a escovao e a vestimenta cirrgica.
Tcnica assptica

No se deve realizar a tricotomia mais de duas horas antes da cirurgia (no deve ser realizada na noite anterior), diminuindo o crescimento bacteriano, o qual favorecido pela perda da integridade da pele17.
Preparao do campo operatrio

Tcnica cirrgica que emprega um conjunto de processos, medidas ou meios para impedir o contato de germes com a ferida operatria. A ausncia de germes patognicos no tecido vivo constitui um estado de assepsia.
Prescrio (Critrios para escolha de um medicamento)

Aps o posicionamento do paciente e induo anestsica, so procedidas manobras antisspticas com o objetivo de reduzir e impedir a proliferao de microrganismos patognicos na ferida cirrgica. A realizao cuidadosa da antissepsia importante, pois os organismos que frequentemente esto presentes em infeces so oriundos da pele e superfcie mucosa do paciente. importante ressaltar que aproximadamente 20% da populao bacteriana da pele inacessvel a qualquer tipo de antissepsia, por localizar no interior das estruturas cutneas mais profundas. A antissepsia deve ser feita com o auxlio de gaISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online)

I. Definir diagnstico; II. Especificar objetivo teraputico; III. Levantamento de grupos eficazes de medicamentos; IV. Escolha de um grupo eficaz (segurana, aplicabilidade e custo); V. Escolha de um medicamento (substncia ativa,
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forma farmacutica, posologia e durao-padro do tratamento). Os medicamentos de uso rotineiro em odontologia so os analgsicos, anti-inflamatrios e antibiticos. Ansiolticos (sedativos), inclusive os prescritos na Notificao de Receita B (azul), que so os benzodiazepnicos, so de uso frequente no pr e psprocedimento, para aliviar a tenso comum a muitos pacientes. A rotina teraputica do CD, que atua em ambiente hospitalar, comumente difere-se da atuao em nvel ambulatorial, fazendo parte da prescrio diversos frmacos administrados por vias no usuais prtica odontolgica. O primeiro item que deve constar na prescrio hospitalar a dieta, sendo orientada conforme o quadro clnico. Dieta lquida e/ou pastosa, fria e/ou gelada est indicada para pacientes em recente psoperatrio de cirurgia bucal. Aps determinar o padro de dieta, ateno votada para hidratao, seguido da prescrio dos frmacos (antibiticos, anti-inflamatrios, analgsicos, etc). Muitos cirurgies-dentistas, ao realizarem a prescrio em ambiente hospitalar, no do a devida ateno higiene bucal, devendo fazer parte desta. Os cuidados gerais e aferio dos sinais vitais completam os itens prescritos, fazendo parte da rotina da equipe de enfermagem.
Evoluo clnica e critrios para alta hospitalar

Na realidade, antes da alta, o paciente deve ser sica e recuperao da psicomotricidade assim como deve ser observada a presena de eventos adversos que podem retardar a alta, ou at mesmo, implicar pernoite do paciente19. O paciente atinge este estgio, quando os sinais vitais esto estveis, capaz de andar sozinho, e os efeitos colaterais, como nusea, vmito, tontura e dor, devem estar ausentes ou bem tolerados, sem nenhum sangramento (Tab.4)18.
Resultados e condutas:

7-10 pontos 4-6 pontos 3 ou menos

Liberar para casa Observar e tratar Solicitar assistncia

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Tabela 4. Tabela de pontuao especfica para a alta hospitalar. Critrios Clnicos Sinais Vitais Ambulao Estvel por 1 hora No Pontuao 2 0

Sem assistncia 2 1 Com assistncia 0 Sem ambular Nenhuma Mnima Vmito 2 1 0

Nusea e Vmito

Controle de dor Sangramento

Dentro do esperado 2 No 1 2 Nenhum Dentro do esperado 1 Mais que o espe- 0 rado

A alta do paciente um ato de grande responsabilidade, pois significa permitir que o paciente deixe a unidade hospitalar18. Definir o tempo que o paciente deve permanecer no hospital muito difcil, pois esse tempo depende de vrios fatores, tais como tipo de procedimento, tipo de anestesia, estado fsico, condies scio-econmicas assim como as condies e os hbitos regionais19. Em unidades hospitalares que atendem especificamente uma determinada especialidade, os critrios de alta podem ser bem definidos e seguidos de forma gil e rotineira.
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Consideraes Finais

O paciente cirrgico a pessoa que ir ser submetida a uma cirurgia. Esse paciente no apenas uma inciso cirrgica, mas, sim, uma pessoa que deve estar idealmente na melhor forma fsica e mental possvel. A avaliao do paciente cirrgico tem como objetivo estimar o risco cirrgico, e, quando necessrio, exames complementares devem ser solicitados, buscando reduzir, ao mximo, a morbi-mortalidade.
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Carvalho, et al.

submetido minuciosa avaliao da recuperao f-

Agradecimentos

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Carvalho, et al.

Fundao de Amparo Cincia e Tecnologia do Estado de Pernambuco, FACEPE Brasil. Processo N.: BFT-0102-4.02/08.
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endereo para correspondncia

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Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Faculdade de Odontologia de Pernambuco FOP/UPE Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Tabatinga, Camaragibe Pernambuco CEP: 54753-220 Fone: (81) 3458-2867 / E-mail: wathson@ ig.com.br
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