Introduccin El periodo neonatal se extiende desde el parto hasta el d-a 28 de vida.

Durante este tiempo el neonato debe hacer muchos ajustes a la vida extrauterina. Muchas de estas tareas de desarrollo se presentan poco de despus del parto y las tareas biolgicas son aquellas que comprenden: Establecer y mantener la respiracin Adaptarse a los cambios circulatorios Regular la temperatura Ingerir, retener y digerir los nutrientes Eliminar los desechos Regular el peso Las tareas de comportamiento incluyen: establecer un ritmo regulado del comportamiento, independiente de la madre, que comprende: autorregulacin del despertar, autovigilancia de los cambios de estado y patrones de sueo. Procesar, almacenar y organizar est-mulos mltiples. Establecer una relacin con quienes cuidan de l y con el ambiente. El nio a termino (entre las 38 y 42 semanas de gestacin) por lo general logra adaptarse con muy poca o ninguna dificultad. Los nios pasan por fases de inestabilidad durante las primeras 6 a 8 horas despus del parto que, en su conjunto, se denominan periodo de transicin entre la existencia intrauterina y la extrauterina. Para detectar los desordenes de adaptacin que se presentan poco despus del parto, las enfermeras deben ser conscientes de las caracter-sticas normales de este periodo. El parto y los eventos inmediatos neonatales estimulan una respuesta simptica que se refleja en cambios de la frecuencia cardiaca, el color, la respiracin, la actividad motriz, la funcin gastrointestinal, y la temperatura del beb. Las caracter-sticas del comportamiento tambin cambian durante esta transicin. La primera fase del periodo de transicin dura hasta 30 minutos despus del parto, y se denomina primer periodo de reactividad. La frecuencia cardiaca del recin nacido aumenta con rapidez hasta 160 a 180 latidos/min, pero poco a poco cae hacia la media hora hasta una frecuencia basal entre 100 y 120 latidos/min. Las respiraciones son irregulares, con una frecuencia entre 60 y 80 respiracin/min. Pueden auscultarse estertores; tambin pueden notarse quejido audible, aleteo nasal y retracciones del trax. Adems, pueden presentarse breves periodos de apnea (respiracin peridica). Coincidiendo con estos cambios en las frecuencias cardiacas y respiratorias, el nio esta alerta. El comportamiento del beb esta marcado por reacciones espontneas de sobresalto, temblores, llantos y movimientos de la cabeza de un lado a otro. Este comportamiento exploratorio caracter-stico se acompaa de una disminucin de la temperatura corporal y un aumento generalizado de la actividad motriz con incremento del tono muscular. Las manifestaciones gastrointestinales de este primer periodo de reactividad incluyen la aparicin de los ruidos intestinales, la expulsin de meconio y la produccin de saliva. Despus del primer periodo de reactividad el recin nacido o se duerme o muestra una disminucin marcada de la actividad motriz. Este periodo de falta de respuesta, a menudo acompaado de sueo, dura de 60 a 100 minutos y va seguido de un segundo periodo de reactividad. Este se presenta ms o menos entre la cuarta y la octava horas despus del parto. Puede durar entre 10 min y varias horas. Se producen periodos de taquicardia y taquipnea y asociados con aumento del tono muscular, el color de la piel y la produccin de 1

moco. A menudo la expulsin de meconio se observa en este tiempo. Esta secuencia se presenta en todos los recin nacido sin importar la edad gestacional o el tipo de parto. La duracin del periodo var-a segn la cantidad y el tipo del estrs experimentado por el feto. Caracter-sticas biolgicas Con el corte del cordn umbilical el nio comienza a pasar por una fase de cambios rpidos y complejos. Aparecen muchas adaptaciones biolgicas que hacen posible que el beb se adapte a la vida extrauterina. Todos sistemas cambian sus funciones o se establecen durante el periodo neonatal y puesto que es esencial comprender estos cambios para analizar los datos de la valoracin f-sica del comportamiento, a continuacin describiremos primero los cambios y luego explicaremos la valoracin f-sica del recin nacido. Sistema Respiratorio La adaptacin mas importante que debe hacer el recin nacido despus del parto es el establecimiento de la respiracin. Al trmino el pulmn tiene cerca de 20 ml de liquido/Kg. El aire debe sustituir el l-quido que llena el tracto respiratorio. Durante un parto vaginal normal algo del liquido pulmonar se exprime o drena de la traquea y los pulmones del recin nacido. Con la primera inspiracin de aire este comienza una secuencia de cambios cardiopulmonares que incluyen: 1) convertir la circulacin fetal en neonatal 2) expulsar el l-quido de los pulmones 3) establecer las caracter-sticas de la funcin pulmonar Durante la primera hora de vida grandes cantidades de l-quido continan eliminndose por los linfticos pulmonares y la reduccin de la resistencia vascular da campo a este flujo de l-quido pulmonar. Sin embargo, en ltimo trmino la reduccin de la presin intravascular es la responsable del flujo. Una respiracin anormal y la incapacidad para expandir por completo los pulmones hacen ms lento el flujo del l-quido del pulmn fetal desde los alvolos y el intersticio hacia la circulacin pulmonar. A su vez la retencin de l-quido altera la funcin pulmonar. El beb debe respirar con suficiente fuerza para expandir por completo los pulmones y estos deben permanecer expandidos. Es probable que la respiracin inicial sea el resultado de un reflejo desencadenado por cambios en la presin, escalofr-os, luz y dems sensaciones relacionadas con el nacimiento. Los factores qu-micos sangu-neos (como nivel bajo de oxigeno, dixido de carbono elevado y pH disminuido) dan comienzo a los impulsos que estimulan el centro respiratorio de la mdula. En la mayor-a de los casos tiene lugar una reaccin respiratoria exagerada durante el primer minuto posterior al nacimiento, el pequeo hace la primera inspiracin y llora. Volumen Sangu-neo El volumen sangu-neo del recin nacido depende de la cantidad de sangre que se transfiere de la placenta y al trmino, es de alrededor de 80 a 85 ml/Kg. de peso corporal. Justo despus del parto el volumen sangu-neo total medio es de 300ml pero puede incrementarse hasta 100 ml de acuerdo con el tiempo que el beb permanece unido a la placenta. El beb pretrmino tiene un volumen sangu-neo proporcionalmente mayor que el de termino porque el prematuro tiene un volumen plasmtico mayor, no un 2

recuento mayor de glbulos rojos. Sistema Termognico Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulacin viene la estabilizacin del calor, factor critico para la supervivencia del beb. La regulacin de la temperatura es el mantenimiento de un equilibrio entre la perdida y la produccin de calor. Los recin nacidos son homeotrmicos; es decir, intentan estabilizar sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia que se origina por perdida excesiva de calor es un problema comn y peligroso para ellos. Su capacidad para producir calor a menudo se aproxima a la de un adulto. Sin embargo, la tendencia hacia una perdida rpida de calor en un ambiente fr-o se incrementa en el recin nacido y representa un riesgo para l. Termognesis La termognesis se refiere a la produccin de calor. El mecanismo de termognesis mediante escalofr-os (produccin de calor) rara vez funciona en el recin nacido. La termognesis sin escalofr-os se logra en principio gracias al metabolismo de la grasa parda y, en segundo trmino, gracias al aumento de la actividad metablica del corazn, el cerebro y el h-gado. La termognesis sin escalofr-os es un proceso complejo que incrementa la tasa metablica y la tasa de consumo de oxigeno. La grasa parda (tejido adiposo) comienza a aparecer durante las semanas 17 a 20 de la gestacin y, al trmino, constituye del dos al 6% del peso corporal total del recin nacido. Se localiza en depsitos superficiales en la regin interescapular (por debajo del cuello), en las axilas y por detrs del esternn; La grasa parda de los depsitos profundos se encuentra en la entrada del trax, rodeando los riones y las suprarrenales, en el rea perineal y a lo largo de la columna vertebral. Esta grasa es exclusiva del recin nacido y tiene una irrigacin vascular y una inervacion mas rica de lo habitual. El calor producido por una intensa actividad metablica de los l-pidos en la grasa parda puede calentar al recin nacido e incrementar la produccin de calor hasta un 100%. Sus reservas, que por lo general estn presentes durante varias semanas despus del parto, se agotan rpidamente con el estrs del fr-o. Cuanto menos maduro sea el beb, menor ser su reserva de esta grasa esencial disponible al nacimiento. Perdida de calor La perdida de calor en el recin nacido se presenta de cuatro maneras. 1) conveccion: es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire ambiente que esta ms fr-o. Debido a la perdida de calor por la conveccion la temperatura ambiente en las unidades del recin nacido han de mantenerse a 24C y estos deben cubrirse para protegerlos del fr-o. 2) radiacin: es la perdida de calor desde la superficie corporal hacia una superficie slida ms fr-a que no esta en contacto directo sino en una proximidad relativa. Las cunas y las mesas de examen de la unidad de recin nacidos se sitan lejos de las ventanas exteriores para prevenir este tipo de perdida de calor. 3) evaporacin: la prdida de calor que se presenta cuando un l-quido se convierte en vapor. En el recin nacido la perdida de calor por evaporacin se presenta como resultado de vaporizacin de la humedad de la piel. Este proceso es invisible y se conoce como perdida insensible de agua (PIA). Esta perdida puede intensificarse si no se seca al beb despus del parto o si se tarda mucho tiempo en secarlo despus del bao.

4) Conduccin: es la prdida de calor desde la superficie del cuerpo hacia superficies mas fr-as en contacto directo. Cuando ingresa en la unidad de recin nacidos, el bebe se acuesta en una cuna caliente para minimizar la perdida de calor, que debe ser controlada para protegerlo. Como ya se anot, el control de esas formas de perdida de calor es la base en las pol-ticas y tcnicas de atencin neonatal. Regulacin de la temperatura Son notorias las diferencias anatmicas y fisiolgicas entre el recin nacido, el nio y el adulto. El aislamiento trmico del bebe es menor que el del adulto. Los vasos sangu-neos estn mas cerca de la superficie de la piel y los cambios de la temperatura ambiental alteran la temperatura de la sangre y, por lo tanto, influyen sobre los centros de regulacin de temperatura del hipotlamo. Los recin nacidos tienen una relacin mas grande entre la superficie y el peso corporal que los nios y los adultos. La posicin de flexin del neonato ayuda a protegerlo contra la perdida de calor, porque disminuye la cantidad de superficie corporal expuesta al ambiente. Los nios tambin pueden reducir la prdida de calor interna a travs de la superficie corporal mediante la vasoconstriccin de los vasos sangu-neos perifricos. Signos de riesgo de problemas termognicos Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y ello puede traer consecuencias serias para el recin nacido. El metabolismo de la grasa parda se activa en respuesta a cambios en la temperatura ambiental que son percibidos por los sensores trmicos de la piel del recin nacido, incluso cuando su temperatura no ha cambiado. A diferencia de los adultos, los neonatos no pueden cambiar de postura corporal para disminuir la cantidad de superficie drmica expuesta (por Ej. mediante flexin de las extremidades) en respuesta al fr-o. Cuando se exponen al fr-o pueden llorar, ponerse inquieto e incrementar la activad muscular para generar calor. No obstante el llanto tambin aumenta la carga de trabajo y el gasto de energ-a. Los recin nacidos pueden incrementar tambin su frecuencia respiratoria para intentar estimular la actividad muscular. El estrs por fr-o impone demandas metablicas y fisiolgicas a todos los bebs sin importar la edad gestacional ni su situacin. La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de la necesidad de oxigeno. En el beb sometido a estrs por fr-o, el consumo de oxigeno y energ-a, se desv-a desde el mantenimiento de la funcin normal cerebral y cardiaca y el crecimiento hacia la termognesis para la supervivencia. Si el beb no puede mantener una tensin adecuada de oxigeno, presentara una vasoconstriccin que pondr en peligro la perfusin pulmonar. Como consecuencia, la presin parcial de oxigeno arterial (PaO2) esta disminuida y el pH de la sangre cae. Estos cambios agravan el s-ndrome de dificultad respiratoria existente. Adems, la disminucin de la perfusin pulmonar y la tensin de oxigeno pueden mantener o volver a abrir la comunicacin de izquierda a derecha a travs del conducto arterioso persistente. La hipertermia se desarrolla con mayor rapidez en el recin nacido que en el adulto en virtud de la mayor superficie corporal del beb. Aunque los recin nacidos tienen 6 veces mas glandular sudor-paras por unidad de rea que los adultos, estas no son funcionales. Un sobrecalentamiento serio del recin nacido puede causar dao cerebral por deshidratacin o shock por calor y muerte. Sistema renal Los riones se forman hacia el cuarto mes de vida intrauterina. La orina se produce en los riones y se excreta hacia al liquido amnitico y al nacimiento hay una pequea cantidad de orina (alrededor de 40ml) 4

presente en la vejiga de un beb a termino. Al trmino, los riones ocupan una gran porcin de la pared abdominal posterior. La vejiga yace cerca de la pared abdominal anterior y es tanto un rgano abdominal como plvico. En el recin nacido casi todas las masas palpables del abdomen son de origen renal. La funcin renal comparable con la del adulto solo se alcanza en el segundo ao de vida. El recin nacido tiene una rango m-nimo de equilibrio qu-mico y seguridad: la diarrea, las infecciones y una alimentacin inadecuada pueden conducir con rapidez a la acidosis y a los desequilibrios de liquido (deshidratacin o edema). La inmadures renal tambin limita la capacidad del recin nacido para excretar las drogas. Alrededor del 17% de los recin nacido orinan en el momento del nacimiento, el 92% en las primeras 24hs y el 99% en las primera 48. La anotacin y el registro de las primeras micciones es importante. Un beb que no haya orinado despus de un d-a deber valorarse en cuanto a la cantidad de l-quidos administrados, descartar la presencia de difusin vesical, inquietud y s-ntomas de dolor: si el beb no ha orinado en 24hs debe informarse al pediatra. La frecuencia de la miccin var-a de 2 a 6 veces durante el primero y el segundo d-a de vida extrauterina y de 5 a 25 durante las siguientes 24hs. Por lo general los nios a trmino orinan de 15 a 60 ml/kg/d-a. Adems de la excrecin de orina, los bebs pierden agua adicional atravs de del perdidas insensibles de l-quidos (70% de agua se evapora por la piel y el 35% por tracto respiratorio). La prdida de agua en las heces se estima en 5 a 10ml/kg/d-a. Los nios a termino no pueden concentrar orina; por tanto, la densidad de esta puede variar entre 1,005 y 1,015. La capacidad completa de concentrar orina se alcanza cerca de los 3 meses de edad despus de la primera miccin, la orina del beb puede aparecer turbia (debido al contenido de moco) y tener una densidad mucho mas alta, que disminuye a medida que aumenta el consumo de l-quidos. La orina normal durante la infancia precoz por los general es de color amarillo claro y casi inodora. Algunas veces pueden aparecer manchas teidas de rosado en el paal. Estas tienen su origen en la presencia de cristales de acido rico y son normales. Tambin puede encontrarse sangre en el paal de una nia recin nacida. Esta seuodomenstruacion tiene su origen en la deprivacin de las hormonas maternas. Los hombres pueden tener un manchado sanguinolento que procede la circuncisin. Sino hay una causa aparente del sangrado, habr de notificarse al medico. La perdida de liquido atravs de la orina, la heces, los pulmones, el aumento de la tasa metablica y el consumo limitado de l-quidos tiene como resultado de un 5 a un 10% de perdida del peso corporal que por lo general se presenta durante los primeros tres a cinco d-as de vida. Si la madre esta amamantando y su leche todav-a no ha aumentado en cantidad (lo que sucede en el tercero y cuarto d-a despus del parto) el recin nacido se protege de la deshidratacin en virtud de su aumento de volumen de liquido extracelular, y debe volver a ganar el peso en los siguiente 10 d-as. Debido a que los umbrales renales son bajos en el beb, la concentracin de bicarbonato y la capacidad de amortiguacin estn disminuidas. Esto puede conducir a acidosis y a desequilibrios electrol-ticos. Digestin En los nios la funcin de las clulas parietales no esta desarrollada por completo y el jugo gstrico es menos acido que en pocas posteriores de la vida. La reduccin de la acides gstrica puede conducir al clico. Los nios con clico por los general permanecen despiertos llorando y en aparente sufrimiento entre las alimentaciones. El llanto con frecuencia se presenta entre las misma comidas todos los d-as, nada parece calmarlos, aunque el masaje puede ayudar. Este comportamiento parece desaparecer hacia los tres 5

meses de edad. La digestin y absorcin de los nutrientes se produce en el intestino delgado. Este complejo proceso se hace posible gracias a las secreciones del pncreas, el h-gado (a travs del coldoco) y la porcin duodenal del intestino del intestino delgado. La capacidad del beb para digerir carbohidratos, grasas y prote-nas esta regulada por la presencia de ciertas enzimas, la mayor-a de las cuales funciona al nacimiento. Una excepcin es la amilasa producida por las glndulas salibales despus de los 3 meses y por el pncreas alrededor de los seis meses. Esta enzima es necesaria para convertir el almidn en maltosa. La otra excepcin es la lipasa, tambin secretada por el pncreas; es necesaria para la digestin de las grasa, as- el recin nacido es capaz de digerir carbohidratos simples y prote-nas pero tiene una capacidad limitada para digerir grasas. Heces Las heces del neonato se denominan meconio y son reempleadas por las heces transicionales. Al nacimiento el intestino inferior esta lleno de meconio. Esta sustancia se forma durante la vida fetal a partir del liquido amnitico y sus constituyentes, las secreciones intestinales (incluida la bilirrubina) y clulas (desprendidas de la mucosa). El meconio es negro verdoso viscoso y contiene sangre oculta. El primero que pasa es estril, pero en unas pocas horas todo el que pasa contiene bacteria. Cerca del 69% de los nios normales a trmino expulsa el meconio en las primeras 12 horas de vida, el 94% en las primeras 24 y el 99,8% en primeras 48 horas. La cantidad de deposiciones var-a durante la primera semana, y son ms numerosas entre el tercero y el sexto d-a. Los nios que se alimentan ms temprano hacen deposiciones ms pronto. Las heces transicionales (delgadas, viscosas, y de color caf a gris, debido a la presencia de meconio residual) se expulsan del tercero al sexto d-a. Las heces del nio alimentado al pecho son sueltas y de color amarillo a dorado y no son irritantes para su piel. Este beb debe tener por lo menos dos movimientos intestinales en 24 horas durante las primeras semanas; un nmero menor de deposiciones es indicio de una alimentacin insuficiente. Las heces del nio alimentado con formula son formadas pero blandas y amarilloplidas y tiene un olor t-pico. Tienden a irritar la piel del beb. El nmero de deposiciones disminuye en las primeras dos semanas desde 5 o 6 por d-a (despus de cada alimentacin) hasta una o dos. El nio desarrolla un patrn de eliminacin hacia la segunda semana de vida. Con la adicin de comidas slidas (hacia los 6 meses de edad) las heces del beb poco a poco adquieren las caracter-sticas de las del adulto. Sistema tegumentario Todas las estructuras drmicas estn presentes al nacimiento. La epidermis y la dermis estn unidas de forma laxa y son en extremo delgadas. La vrnix caseosa (una sustancia blanquecina parecida al requesn) tambin se fusiona con la epidermis y sirve como cubierta protectora. La piel del beb es muy sensible y puede daarse con facilidad. El color de la piel del beb a trmino es eritematoso (rojo) durante unas pocas horas despus del parto, y despus se desvanece hasta su color normal. La piel a menudo parece moteada o manchada, en especial sobre las extremidades. Las manos y los pies pueden parecer un poco cianticas. Esta coloracin azulada (acrocianos-s). Tiene su origen en la inestabilidad vasomotriz, estasis capilar y un alto nivel de hemoglobina. Es normal y aparece de forma intermitente en los primeros siete d-as en especial cuando el beb se expone al fr-o. El beb sano y a trmino es rollizo. La grasa subcutnea que se acumulo durante el ltimo trimestre acta como un aislante. La piel del beb puede estar un poco tirante, lo que sugiere retencin de l-quido. Puede notarse la presencia de un vello fino, el 6

lanugo, sobre la cara, los hombros y la espalda. Puede observarse edema real de la cara y equimosis (moretones) como resultado de la presentacin de cara o el parto intervenido con frceps. Caput Succedaneum El caput succedaneum es un rea edematosa generalizada de fcil identificacin en el cuero cabelludo, cuya localizacin ms frecuente es sobre el rea occipital. La presin sostenida del vrtice contra el crvix tiene como resultado una compresin de los vaso locales que, a su vez, disminuye el retorno venoso. El retorno venoso ms lento causa un incremento en los fluidos tisulares en el interior de la piel del cuero cabelludo y se desarrolla una hinchazn. Los bebs que nacen con la asistencia de un extractor de vac-o por lo general tiene caput en el rea de aplicacin de la copa. Esta inflamacin edematosa presente al nacimiento se extiende a lo largo de la l-nea de sutura del crneo fetal y desaparece por si sola a los tres o cuatro d-as. La presin excesiva sobre el vrtice cuando pasa sobre la pelvis sea de la madre puede hacer que se desarrolle un cefalohematoma. A menudo coexisten el caput succedaneum y el cefalohematoma. Cefalohematoma El cefalohematoma es una Coleccin de sangre localizada entre el hueso del crneo y su periostio. Por tanto, el cefalohematoma no atraviesa las l-neas de las suturas craneales. La hemorragia puede presentarse con el parto espontneo a causa de la presin contra la pelvis sea de la madre. El nacimiento con frceps de desprendimiento y la rotacin y extraccin dif-ciles con frceps tambin pueden causar hemorragia. Esta masa blanda, fluctuante e irreductible no pulsa ni se abomba cuando el beb llora. Se presenta varias horas despus o al d-a siguiente del parto y puede no hacerse evidente hasta que se absorbe el caput succedaneum. El cefalohematoma por lo general es ms grande hacia el segundo o tercer d-a cuando el sangrado se detiene. La masa del cefalohematoma se resuelve por si sola en tres a seis semanas. No se debe aspirar porque puede desarrollarse infeccin cuando se punciona la piel. Cuando se resuelve el hematoma se presenta hemlisis de los glbulos rojos. Puede aparecer hiperbilirurbinemia (ictericia) despus de que el beb este en casa. Por consiguiente, se instruye a los padres para que lo observen en busca de ictericia y puede solicitrseles que lo lleven para una revisin ante la consulta usual de dos a cuatro semanas. Descamacin La descamacin de la piel del beb a termino no se presenta sino unos pocos d-as despus del parto. Su presencia en el momento del parto es una indicacin postmadurez. Habr de instruirse a los padres para que eviten los jabones fuertes que resecan la piel y para que se abstengan del uso excesivo de lociones sobre la piel del beb. La humidificacin del aire en ocasiones es til en esta situacin. Manchas monglicas Las manchas monglicas, que son reas de pigmentacin negroazuladas, pueden aparecer sobre cualquier parte de la superficie exterior del cuerpo, incluidas las extremidades. Se notan ms comnmente sobre la espalda y los glteos. Estas reas pigmentadas aparecen con mayor frecuencia en los bebs cuyos or-genes tnicos estn en el rea del Mediterrneo, Latinoamrica, Asia o frica. Son ms comunes en los individuos de piel oscura sin importar la raza. Desaparecen poco a poco con los meses o los aos. Nevus Conocidos como picotazos de cigea los nevus telangiectsicos son rosados y se bloquean con facilidad. Se presentan sobre los parpados superiores, la nariz, el labio superior, el hueso occipital y el 7

nacimiento del cuello. No tiene importancia cl-nica y desaparecen entre el primero y segundo ao de vida. La mancha en fresa, o nevus vasculoso, es un tipo comn de hemangioma capilar. Esta compuesto por capilares neoformados y dilatados que ocupan todo el espesor de las capas drmicas y subdrmicas con hipertrofia del tejido conectivo asociado. La lesin t-pica es una mancha elevada, de l-mites bien definidos, de apariencia brillante y color rojo oscuro con una superficie gruesa que se parece a una fresa. Las lesiones por lo general son nicas pero pueden ser mltiples y el 75% se presentan en la cabeza. Estas lesiones pueden permanecer hasta que el nio est en edad escolar o en ocasiones an ms tiempo. La mancha vino tinto o nevus flammeus se observa por lo general al nacimiento y esta compuesta de un plexo de capilares neoformados en la capa papilar del corion. Es de color rojo a prpura; varia en tamao, forma y localizacin y no es elevada. Las manchas verdaderas de vino tinto no se blanquean con la presin ni desaparecen. Se encuentran con mayor frecuencia en la cara. Eritema toxico Una erupcin transitoria, el llamado eritema toxico, tambin se denomina eritema neonatorum, erupcin del recin nacido o picadura de pulga. Presenta lesiones en diferentes etapas: mculas eritematosas, ppulas y ves-culas pequeas. Las lesiones pueden aparecer de improviso en cualquier parte del cuerpo. Se piensa que la erupcin es una respuesta inflamatoria. Se encuentran eosinfilos que ayudan a disminuir la inflamacin en las ves-culas. La erupcin se encuentra en bebs a termino (edades gestacionales de 36 semanas en adelante) durante las primeras tres semanas de edad. Aunque la apariencia es alarmante, la erupcin no tiene importancia cl-nica y no requiere tratamiento. Signos de riesgo de problemas tegumentarios La observacin minuciosa del color de la piel del recin nacido puede conducir a la deteccin precoz de problemas potenciales. La presencia de palidez, pltora (color prpura profundo causado por un aumento de los glbulos rojos circulantes), petequias, cianosis o ictericia debe anotarse y describirse. La piel debe examinarse en busca de signos de lesiones del parto como la marca de los frceps y las lesiones relacionadas con la vigilancia fetal. Puede haber equimosis sobre la cabeza, el cuello y la cara de un beb que nace con una circular al cuello (el cordn envuelto alrededor del cuello). Cuando hay hematomas, los niveles de bilirrubina del beb pueden estar elevados. Las petequias pueden estar presentes si se ha aplicado presin sobre un rea. Las petequias diseminadas por todo el cuerpo. Deben notificarse al pediatra porque su presencia puede ser indicio de problemas subyacentes como un recuento bajo de plaquetas o una infeccin. Las papilomas periauriculares, unilaterales o bilaterales (sobrantes de piel) aparecen con mucha frecuencia. Su presencia es usual como rasgo familiar y no tiene consecuencias. Sistema reproductor femenino Al nacimiento, los ovarios contienen miles de clulas germinales primitivas que representan el complemento total de los vulos potenciales; no se forman oogonias despus del nacimiento en los bebs a trmino. La corteza ovrica, que esta compuesta en principio por fol-culos primordiales, ocupa una porcin mayor del ovario en las nias que en las mujeres adultas. Desde el nacimiento hasta la madurez sexual el nmero de vulos disminuye en cerca del 90%. El tero del beb, que est aumentado de tamao durante el embarazo debido a los estrgenos maternos, sufre una involucin en los primeros meses de vida y disminuye de tamao y de peso. El 8

hiperestrogenismo (grandes cantidades de estrgenos) del embarazo, que va seguido de una ca-da en los niveles de estrgeno despus del parto, puede redundar en una descarga vaginal mucoide e incluso un manchado hemtico leve (seudomenstruacion) que desaparece a las dos o cuatro semanas. Las excrecencias de la piel de la vagina (pequeos crecimientos adicionales en ella) son hallazgos comunes y no tienen importancia cl-nica ni precisan de ser resecados ni tratados. Los genitales externos (labios mayores y menores) por lo general estn edematosos y muestran un aumento de la pigmentacin. La nia prematura (periodo gestacional de 30 a 36 semanas) por lo general tiene un cl-toris que sobresale de los labios mayores y menores. Los primeros son pequeos y tienen una amplia separacin; en las bebs que nacen despus de 36 a 40 semanas de gestacin son ms grandes y casi cubren el cl-toris; en los bebs a trmino los labios mayores y menores obliteran el vest-bulo y cubren el cl-toris. La vrnix caseosa puede ser abundante entre los labios. Si la nia nace en presentacin de nalgas, los labios pueden estar edematizados. Es comn la aparicin de equimosis debido al traumatismo de este tipo de nacimiento. Estos dos problemas por lo general se corrigen solos en unos pocos d-as y no necesitan mayor tratamiento. Sistema reproductor masculino Al nacimiento los test-culos estn descendidos dentro del escroto en el 90% de los nios. Aunque este porcentaje es ms bajo en el nacimiento prematuro. Hacia el ao de edad la incidencia de falta de descenso en los test-culos en todos los varones es inferior al uno por ciento. La espermatognesis solo se presenta durante la pubertad. La adherencia del prepucio son casi universales en los recin nacidos. Durante el desarrollo prenatal el tejido del prepucio es continuo con la epidermis que cubre el glande. El espacio prepucial (entre el prepucio y el glande) se forma poco a poco. La separacin completa de los dos tejidos por lo general no est completa. Por esta razn el prepucio del recin nacido no se retrae del todo. El esmegma, Una sustancia blanca parecida al requesn se encuentra por lo comn por debajo del prepucio; tambin pueden observarse unas lesiones de piel firmes, blancas y pequeas denominadas perlas epiteliales en la punta. en el beb prematuro menor de 28 semanas de gestacin los test-culos permanecen dentro de la cavidad abdominal y el escroto aparece en posicin alta pegado al cuerpo. Hacia las 28 a 36 semanas de gestacin los test-culos pueden palparse en el canal inguinal y aparecen unas pocas arrugas en el escroto. Entre las 36 y las 40, los test-culos pueden palparse en la parte superior del escroto y aparecen arrugas en la porcin anterior. Despus de las 40 semanas los test-culos pueden palparse en el escroto y las arrugas cubren todo el saco escrotal. El nio postmaduro tiene arrugas profundas y un escroto pendular. El escroto por lo general tiene una pigmentacin ms profunda que el resto de la piel y es especialmente aparente en los nios de piel oscura. Esta pigmentacin es una respuesta a los estrgenos maternos. Pueden observarse la presencia de hidrocele causado por una acumulacin de l-quido alrededor de los test-culos. Es posible transiluminarlo con facilidad con una linterna y por lo general desmuye de tamao sin tratamiento. Si el hidrocele es comunicante, es decir un hidrocele en el cual el proceso vaginal del test-culo permanece abierto y hacia cuyo interior puede formarse l-quido peritoneal por la presin intraabdominal y la gravedad, puede estar indicada la cirug-a. Un hidrocele comunicante puede predisponer al beb a una hernia; por consiguiente, la reparacin quirrgica esta indicada si no se presenta la resolucin espontnea hacia el ao de edad. Si el nio varn ha nacido en presentacin de nalgas, el escroto podr aparecer muy edematizado. A menudo el escroto tambin presenta equimosis por el traumatismo del parto de nalga. La hinchazn y la coloracin ceden en pocos d-as. Inflamacin del tejido mamario La inflamacin del tejido mamario en los bebs de ambos sexos procede de hiperestrogenismo del 9

embarazo. En algunos bebs puede observarse una descarga acuosa. Esta situacin no tiene importancia cl-nica, no requiere un tratamiento y cede cuando se eliminan las hormonas maternas del organismo del beb en unos pocos d-as. Los pezones deben estar simtricos sobre el trax. El tejido mamario as- como el tamao de las areolas aumentan con la gestacin. La areola aparece un poco elevada hacia las 34 semanas de embarazo. Hacia las 36 aparece un botn mamario palpable, de 1 a 2 mm y que aumenta hasta 12 mm hacia las 42 semanas. El aumento de tejido mamario puede indicar grasa subcutnea en los bebs ms grandes. Sin embargo, una mayor cantidad de tejido mamario por lo general indica una calificacin ms alta de madurez. Sistema esqueltico El sistema esqueltico del beb tiene un desarrollo rpido durante el primer ao de vida. Al nacimiento hay ms cart-lagos que hueso osificados. Debido al desarrollo cfalocaudal el recin nacido parece un poco desproporcionado Al trmino, la cabeza representa una cuarta parte de la longitud total del cuerpo. Los brazos son un poco ms largos que las piernas. En el recin nacido las piernas representan un tercio de la longitud total del cuerpo pero solo un 15% del peso. En el adulto las piernas representan la mitad de la altura total del cuerpo y el 30% del peso. A medida que contina el crecimiento el punto medio en la medida de la cabeza a las puntas de los dedos desciende poco a poco desde el nivel del ombligo al momento del parto hasta el nivel de la s-nfisis pbica en la madurez. La cara aparece pequea en relacin con el crneo; ste, a su vez, se ve ms grande y pesado. El tamao del crneo y su forma pueden estar distorsionados por el moldeamiento. Se entiende como tal el cambio de la forma de la cabeza fetal por el encajamiento de los huesos que crneo para facilitar su peso a travs del canal del parto. El moldeamiento hace que la cabeza aparezca de forma de cono. Los huesos de la columna vertebral del recin nacido forman dos curvaturas primaria, una en la regin torcica y otra en la sacra. Ambas son cncavas. A medida que el beb gana control de la cabeza, lo que sucede alrededor los tres meses de edad, aparece una curvatura secundaria en la regin cervical. En algunos bebs recin nacidos se presenta una separacin considerable de las rodillas cuando se juntan los tobillos, lo que da una apariencia de piernas arqueadas. Si la presentacin del beb fue de nalgas, las rodillas pueden permanecer extendidas y el beb mantendr la posicin que tenia en el tero durante varias semanas. Lo que en ocasiones parece una anomal-a severa puede ser simplemente el resultado de una posicin en el tero. Estas condiciones son autolimitadas. El recin nacido tambin tiene los pies muy planos porque no existe un arco claro aparente en los pies. Las extremidades del beb deben ser simtricas y de igual longitud. Los dedos de la mano y de los pies deben ser iguales en cantidad y tener uas. En ocasiones se encuentran dedos extras (polidactilia). Los dedos pueden estar fusionados (sindactilia). Pueden encontrarse surcos en las palmas de las manos. La l-nea simiana, un surco palmar nico, es frecuente en el s-ndrome de Down o en los bebs asiticos. Deben examinarse las palmas de los pies en busca del nuecero de surcos; los bebs prematuros tienen pocos o ninguno. El nmero creciente de surcos se correlaciona con una calificacin mayor de la madurez. Hay que examinar la simetr-a de la cadera del beb. Los pliegues de la piel deben ser iguales y proporcionados. La integridad de la cadera se valora con la maniobra de ortolani. El examinador coloca los dedos -ndice y medio de cada mano sobre los trocnteres mayores de la cadera al mismo tiempo. Se ejerce presin hacia abajo sobre la cadera al tiempo que se flexionan las rodillas del beb. La cadera se flexiona por lo menos a 70 grados y despus se abducen. El movimiento debe ser suave sin que se escuche clicks inusuales. La presencia de un click, un movimiento desigual o pliegues adicionales de la piel son respuestas positivas que indican que la cadera est luxada y debe notificarse al medico. La columna vertebral del 10

recin nacido aparece derecha y puede flexionarse con facilidad. El beb puede levantar la cabeza y volverla de lado a lado cuando est en decbito prono. Las vrtebras deben aparecer derechas y planas. La base de la columna no debe tener una muesca. Si sta se nota, se necesita un examen ms detallado para determinar si existe un tracto sinusal. La muesca o quiste pilonidal, en especial cuando se acompaa de un tracto sinusal y un nevus piloso, es un hallazgo importante porque puede asociarse con espina bifida. Sistema neuromuscular A diferencia del sistema esqueltico, el neuromuscular esta casi totalmente desarrollado al nacimiento. Hacia el final de los aos cincuenta el recin nacido se consideraba inmaduro y desorganizado y solo capaz de funcionar a nivel del tronco cerebral. La valoracin neurolgica y del comportamiento del neonato, por tanto, se basaba en principio en la valoracin del tono muscular y los reflejos primitivos. Hoy en d-a, el beb a trmino se reconoce como un ser vital, capaz de responder y reaccionar, adems muestra un desarrollo sensorial notable y una asombrosa capacidad de autoorganizacin e interaccin social. El crecimiento postnatal del cerebro sigue un patrn predecible: rpido durante la primera y segunda infancias, ms gradual durante el resto de la primera dcada y m-nimo durante la adolescencia. El cerebro termina su crecimiento, que comenz alrededor de las 30 semanas de gestacin, hacia el final del primer ao. Esta puede ser la razn por la cual el cerebro es vulnerable a las deficiencias nutricionales y al traumatismo en la infancia. El cerebro requiere glucosa como fuente de energ-a y un aporte relativamente grande de oxigeno para que su metabolismo sea adecuado. Dicho requerimiento seala la necesidad de una valoracin cuidadosa de la situacin respiratoria del beb. La necesidad de glucosa requiere atencin en aquellos neonatos que puedan tener episodios hipoglucemicos. Puede observarse actividad motriz espontnea del tipo de temblores transitorio de la boca y el mentn, es especial durante los episodios de llanto, y de las extremidades, de forma notoria en los brazos y las manos. Los temblores transitorios son normales y pueden observarse en casi todos los recin nacidos. No deben presentarse cuando el beb esta tranquilo, ni persistir ms all del mes de edad. Los temblores persistentes o los que afectan todo el cuerpo puede indicar situaciones patolgicas. Las convulsiones neonatales pueden manifestarse por la presencia de movimientos tnicos, clnicos y contorciones marcadas de los msculos faciales. Los mdicos deben diferenciar entre los temblores normales, los propios de la hipoglucemia y los trastornos del sistema nervioso central, de manera que puedan ponerse en prctica protocolos diagnsticos y de cuidados conectivos, segn sea necesario. Aunque limitado, es posible observar control neuromuscular en el recin nacido. Si los neonatos se ponen bocabajo sobre una superficie firme, giraran sus cabezas hacia uno de los lados para proteger la v-a area. Intentan mantener la cabeza alineada con el cuerpo si se los toma por los brazos. Varios reflejos sirven para promover la seguridad y adecuar el consumo de alimento. Reflejos neonatales El recin nacido tiene muchos reflejos primitivos. La edad a la que comienzan y desaparecen estos reflejos permite determinar la madurez y la integridad del desarrollo de sistema nervioso central. Los reflejos ms comunes que se encuentran en el neonato normal se describen en la siguiente tabla: Valoracin f-sica del recin nacido En pgina siguente:

11

12

Apariencia general El nivel de madurez del recin nacido puede medirse valorando la apariencia general. Las caracter-sticas que han de evaluarse en la revisin general incluyen: postura, tamao de la cabeza, lanugo, vrnix caseosa, tejido mamario, surcos plantares, llanto y estado de alerta. La posicin de reposo normal del neonato es de flexin general. El ombligo es el centro del cuerpo del beb. El cuello es corto y abdomen prominente. Signos vitales Siempre deben obtenerse la temperatura y las frecuencias cardiaca y respiratoria. La presin arteria no se valora habitualmente a menos que haya posibilidad de problemas cardiacos. Una frecuencia cardiaca irregular muy lenta o muy rpida puede indicar la necesidad de una medicin de la presin arterial. En el pasado se insertaba un termmetro rectal despus del nacimiento para establecer la permeabilidad del recto y obtener la temperatura inicial del recin nacido. Hoy en d-a la expulsin de meconio por lo general se acepta como validacin suficiente de un ano permeable. La temperatura axilar es un sustituto seguro y preciso de la rectal. Los termmetros electrnicos han facilitado esta tarea y proporcionan una lectura en un minuto. Si se usan termmetros estndar de mercurio deben colocarse en su lugar por lo menos durante tres minutos. Los termmetros timpnicos pueden utilizarse despus de que los canales auditivos del beb estn libres de vrnix. Tomar la temperatura al beb puede hacer que este llore y luche contra la colocacin del termmetro en la axila: antes de proceder a la lectura el examinador puede querer determinar las frecuencias cardiaca y respiratoria mientras que el beb esta tranquilo y en reposo. La frecuencia respiratoria var-a con el estado de alerta despus del parto. Las respiraciones son abdominales y pueden contarse con facilidad observando o palpando con suavidad la elevacin y depresin del abdomen. Debido a las variaciones, es importante contar los latidos cardiacos en un minuto completo. Las frecuencias apicales del pulso siempre se toma para descartar arritmias y soplos: las mediciones cardiacas y respiratorias se realizan cuando el beb no esta llorando. El uso de un monitor doppler (electrnico) facilita la medicin de la presin arterial. La presin sistlica neonatal por lo general es mxima poco despus del parto y cae hasta un m-nimo hacia las tres horas postparto. De all- en adelante comienza a elevarse de forma progresiva y alcanza una meseta entre los cuatro y los seis d-as despus del parto. Esta medicin por lo general es igual a la observada en el postparto inmediato. La lectura de la presin arterial var-a con la actividad del beb. La presin arteria puede medirse en ambos brazos y piernas para detectar cualquier discrepancia entre los dos lados o entre la parte superior e inferior del cuerpo. Una discrepancia de ms de 10mm de Hg entre los brazos y las piernas puede ser indicativo de un defecto cardiaco como una coartacin de aorta. Peso Los padres siempre sienten curiosidad sobre las mediciones del beb y a menudo la primera pregunta que formulan es Cunto peso el beb? El recin nacido por lo general se pesa poco despus de nacer. Debe tenerse la precaucin de asegurar que las bsculas estn equilibradas. El beb se coloca completamente desnudo sobre el centro de la bscula que por lo general se cubre con una toalla desechable o un paal para prevenir la perdida de calor por conduccin. La enfermera debe colocar una mano sobre el beb (sin tocarlo) para evitar que se caiga de la bscula. Los recin nacidos con frecuencia tienen sobresaltos y temblores o incluso lloran cuando los colocan sobre una bscula. Por lo general, se pesa al beb a la misma hora del d-a durante la estancia en el hospital. 13

El peso al nacer del beb a trmino var-a entre 2.500 y 4.000 grs. Despus del parto los bebs pierden alrededor del 10% del peso que ten-an al nacer. La causa es la excrecin de l-quidos a travs de los pulmones, la vejiga y los intestinos y el bajo nivel de consumo durante los primeros d-as despus del nacimiento. Por lo general recuperan ese peso inicial hacia los diez o catorce d-as de edad. Circunferencias y talla La cabeza se mide en su parte ms amplia que es el dimetro occipitofrontal. La cinta mtrica se pone alrededor de la cabeza en el nivel de las cejas del nio. La circunferencia torcica por lo general mide cerca de dos cent-metros menos que la ceflica. Con frecuencia el trax tiene el mismo tamao que la cabeza pero no debe excederlo. La cinta mtrica se coloca alrededor del trax del beb en la l-nea de los pezones. La circunferencia abdominal se mide con la cinta alrededor del abdomen justo por debajo del ombligo. Las mediciones var-an con el tamao del beb. El abdomen debe ser cil-ndrico y sobresalir un poco. No siempre se mide, pero hay que hacerlo cuando se sospecha distensin abdominal. La talla puede ser dif-cil de medir debido a la posicin en flexin del recin nacido. El examinador sita a los recin nacidos sobre una superficie firme y extiende las piernas hasta que la rodilla esta plana contra la superficie. Colocar la cabeza contra una superficie perpendicular y extender las piernas puede ayudar con esta medicin. Textura, color y opacidad de la piel Ciertas caracter-sticas f-sicas var-an con la edad gestacional y por lo general refleja la madurez neonatal. El recin nacido prematuro tiene una piel delgada y traslucida en la que es fcil observar las venas y las vnulas (en especial sobre el abdomen). A medida que se aproxima el trmino la piel se hace ms gruesa y ms rosada; el numero de vasos grandes sobre el abdomen tambin disminuye. Es normal que nio postmaduro tenga una piel gruesa parecida al pergamino, con descamacin y agrietamiento. Aparecen muy pocos vasos sangu-neos o ninguno sobre el abdomen. Las observaciones deben incluir el color y sus cambios durante la actividad, las caracter-sticas familiares y raciales, la presencia de erupciones, milia, anomal-as o deformidades, marcas de nacimiento, ictericia, petequias, marcas de los frceps, tono y estado de hidratacin. Todas estas caracter-sticas deben anotarse y registrarse. El color var-a de acuerdo con los antecedentes raciales, la pigmentacin y los cambios fisiolgicos. La acrocianosis se caracteriza por una coloracin azulada de las manos y los pies. La causa de esta situacin normal es una inestabilidad vasomotriz y una mala circulacin perifrica. Para distinguir entre la cianosis verdadera y la acrosianosis el examinador frota vigorosamente la planta del pie del beb. Si se pone rosada, el color esta causado por acrosianosis. Si se trata cianosis verdadera la piel no se vuelve rosada. Adems la acrosianosis debe desaparecer cuando el beb llora. La piel del recin nacido a menudo aparece moteada, lo que es una respuesta a los cambios de temperatura. Pueden observarse cambios de color en figura de arlequ-n. Esto sucede cuando un lado del cuerpo se torna rojo profundo. El color en arlequ-n es una respuesta a una perturbacin vasomotriz normal que hace que los vasos sangu-neos de un lado del cuerpo se constrian mientras que los del otro se dilatan. Aunque es un fenmeno comn, ha de registrarse y notificarse. La piel debe examinarse en busca de signos de lesiones o marcas de nacimiento. Deben anotarse y registrarse 14

ubicacin, tamao, color, caracter-sticas y distribucin. El examinador debe investigar en busca de signos de lesin por un electrodo interno en el cuero cabelludo. Tambin deben registrarse las marcas de los frceps o de la copa del extractor de vac-o. Cabeza y cuello En las primeras horas despus del parto la forma cnica, prolongada y asimtrica de la cabeza moldeada puede dar lugar a una medicin poco precisa de la verdadera circunferencia ceflica. El examinador palpa las l-neas de sutura para determinar la magnitud del acabalgamiento de los bordes seos. La valoracin de las fontanelas anterior y posterior puede revelar una tercera fontanela a lo largo de la sutura sagital. En la mayor-a de los casos representa una variacin normal. A veces se palpa una depresin en uno de los huesos que puede representar una fractura deprimida del crneo por un parto traumtico. Se palpan y se miden las fontanelas. La fontanela anterior se ubica en la unin de las suturas sagital y coronal y tiene forma de rombo. La fontanela por lo general se siente blanda al tacto y puede palpitar. La fontanela posterior es una depresin triangular localizada en la unin de las suturas lmbdoidea y sagital. Los nios de origen africano por lo general tienen unas fontanelas anterior y posterior ms grandes que los blancos. El examinador inspecciona la cara del beb en busca de la simetr-a de los rasgos. La simetr-a facial puede deberse a presin en el tero y desaparecerse por si sola con el tiempo. La boca debe aparecer en la l-nea media y su tamao debe ser apropiado para la cara. El movimiento de la boca debe ser simtrico. El mentn por lo general es un poco pequeo. El examinador toca la lengua suavemente para investigar la reaccin normal, es decir, un impulso hacia delante de esta. La cavidad oral nunca debe examinarse inmediatamente despus de alimentacin porque puede estimularse el reflejo nauseoso, provocando vomito y aspiracin. El examinador inserta el dedo meique en la boca del beb para valorar el paladar blando y el duro. Esto tambin estimula el reflejo de succin, lo que permite valorar la intensidad del mismo. En los nios blancos las escleras deben ser claras y blancas y en otros bebs pueden aparecer levemente amarillas. Las conjuntivas deben ser claras y pueden ser un poco azules. El color del iris debe estar distribuido en forma uniforme. En ocasiones puede presentarse una hemorragia subconjuntival como resultado de la presin que experimenta el beb cuando atraviesa el canal del parto. La mayor-a de los bebs no tienen lgrimas, pero a veces se presentan. Si los ojos del nio estn cerrados durante la valoracin, el examinador debe retrasar su revisin de los ojos hasta la inspeccin oftlmica (que debe ser la ultima en realizarse porque molesta mucho al recin nacido). Las pupilas se examinan con una linterna de iluminacin suave. Si este examen debe ser llevado acabo en la incubadora o en la unidad de recin nacidos deben protegerse los ojos del beb. La retina debe ser transparente y estar intacta y las pupilas redondas y centradas en el iris. Cuando se exponen a la luz en una habitacin a oscuras las pupilas deben contraerse por igual de forma bilateral. Los ojos del beb no se acomodan. Para valorar el reflejo rojo el examinador coloca una luz de la linterna o del oftalmoscopio directamente enfrente de las pupilas y la apaga. Las pupilas deben aparecer rojas en ambos lados. En ocasiones puede parecer como si los ojos bizquearan, esto se conoce como estrabismo. En el recin nacido, no obstante pueden observarse estrabismo (seudoestrabismo) y nistagmus (movimiento c-clico involuntario y constante del globo ocular) transitorios hasta el tercero o cuarto mes; y persisten hasta que los msculos oculares se desarrollan lo suficiente para actuar en coordinacin. Cuando la cabeza del beb se gira de un lado al otro los ojos no siguen en respuesta a los movimientos ceflicos. Este fenmeno de ojos de mueca persiste durante aproximadamente diez d-as. Los pabellones auriculares se examinan en busca 15

de la simetr-a de su forma y tamao. La punta de la oreja debe alinearse con los brotes interno y externo de los ojos. Los excesos de piel, los agujeros en punta de alfiler y los tractos sinusales a lo largo del hlix o de la superficie preauricular pueden presentar anomal-as menores. La audicin del neonato debe revisarse. Un ruido fuerte debe suscitar el reflejo de sobresalto o el llanto. Las orejas aparecen planas y sin fonna hasta las 23 semanas de gestacin cuando comienza la incurvacin del pabelln. A las 36 semanas los dos tercios superiores del pabelln estn incurvados y el pabelln recupera instantneamente su forma. En el beb a trmino el pabelln tiene una incurvacin bien definida. En el canal auditivo pueden permanecer sangre vieja y vrnix durante varios d-as y por tanto puede no verse la membrana timpnica. Debido a que el beb no puede coordinar los movimientos de la lengua, esta con frecuencia cae hacia atrs ocluyendo la v-a area. En consecuencia, el beb es un respirador nasal preferencial que depende de la permeabilidad de sus fosas nasales. Para esta valoracin el examinador ocluye las fosas una a una mientras que mantiene la boca cerrada. El beb debe poder respirar atravs del orificio abierto. Para revisar el reflejo de estornudo el examinador ocluye ambos orificios uno o dos segundos, lo cual debe desencadenar el estornudo. La nariz del beb tambin se examina en cuanto a su forma, tamao, integridad de la mucosa y presencia de descarga. La nariz debe estar en la l-nea media de la cara. Las mucosas deben aparecer rosadas y hmedas sin drenaje cop-oso. Debe examinarse y palparse la boca con el dedo enguantado. El examinador da un golpecito sobre la comisura de la boca del beb para suscitar el reflejo de bsqueda. La lengua debe moverse libremente y ser simtrica de forma y movimiento. En ocasiones el beb puede tener un frenillo corto. Si la lengua puede extenderse hasta el borde de los labios, por lo general no se necesita intervencin. Si el frenillo es demasiado corto puede ser necesario seccionarlo para permitir la succin. El beb tiene la membrana oral hmeda pero no saliva constantemente. La faringe posterior es ms fcil de ver cuando el beb esta llorando. La saliva por lo general es escasa porque las glndulas salivales estn inmaduras. La presencia de una salivacin excesiva en el beb debe alertar a la enfermera sobre la posibilidad de una f-stula traqueoesofgica o de una atresia del esfago. El cuello debe ser simtrico y no palmeado; tambin debe tener suficiente flexibilidad para permitir que la cabeza se mueva con libertad y simetr-a a cada lado. La situacin cardiovascular se valora palpando el pulso carot-deo a cada lado del cuello. Los pulsos deben ser iguales y fuertes en ambos. No debe realizarse masaje de la cartida porque puede estimular los receptores de presin y causar una bradicardia refleja. Para palpar las clav-culas el examinador les pasa el dedo lentamente sobre la superficie anterior. Si detecta una masa o tumor trata de mover el brazo del beb con suavidad mientras palpa con la otra mano. Una sensacin spera y el movimiento desigual de dos fragmentos de huesos yuxtapuestos indican una fractura que puede ser el resultado del traumatismo del parto. Trax La cavidad torcica debe ser cil-ndrica y simtrica. En los bebs pequeos para la edad gestacional 16

o en los prematuros se espera una reduccin de la circunferencia torcica. Por lo general la excursin de la pared torcica debe ser igual en ambos lados. Las costillas deben ser flexibles y simtricas sin masas palpables. La apfisis xifoides puede palparse en la punta del esternn y es visible en los bebs delgados. Abdomen El abdomen debe tener un contorno simtrico un poco redondeado. Las zonas peristlticas por lo general no son visibles; sin embargo, el abdomen debe moverse de forma visible durante la respiracin. El remanente del cordn umbilical puede aparecer de color blancoazuloso, contener dos arterias y una vena y estar libre de filtracin de orina lo cual seria un signo de la presencia de una f-stula entre la vejiga y el cordn (uraco persistente). El cordn umbilical esta pinzado o amarrado al nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se retiran cuando el cordn se seca, aproximadamente a las 24hs. El cordn umbilical comienza a secarse, se encoje y su color se torna negro hacia el segundo o tercer d-as de vida. Debe examinarse con frecuencia en busca de signos de infeccin (mal olor, enrojecimiento y drenaje purulento), granuloma (un tumor rojo pequeo y de apariencia de carne viva donde se separa el cordn umbilical), hemorragia y descarga. El cordn por lo general se desprende hacia las dos semanas del postparto. Cuando el beb cumple su primer mes el ombligo debe estar curado. La auscultacin del abdomen se lleva a cabo antes de la palpacin y la percusin. Para promover la relajacin y la comodidad durante la palpacin el examinador flexiona las piernas del beb en posicin fetal. Si tiene un abdomen asimtrico, lo que sugiere una masa interna, la valoracin debe hacerse con extremo cuidado. En el beb prematuro la palpacin puede revelar una amplia separacin de los msculos rectos abdominales. Esta situacin, denominada diastasis de los rectos abdominales, es el resultado de una inmadurez de los msculos. La posicin posterior de los riones los hace menos accesibles a la palpacin. Si esta no puede hacerse con una mano, a de usarse la palpacin bimanual. En esta tcnica el examinador coloca una mano por detrs de la espalda del beb mientras que palpa el abdomen con las puntas de los dedos de la otra. El rin puede sentirse entre las dos manos. A menos que la vejiga este distendida, no debe ser visible. Puede percutirse por encima de la s-nfisis pbica. La presencia de orina producir un ruido timpanico. Al presionar sobre la vejiga puede inducirse la miccin o salida de la orina. Debe anotarse la hora de la primera evacuacin. El abdomen debe percutirse despus de que el beb orina para evitar hallazgos que conduzcan a error. La percusin debe revelar un ruido timpanico (una nota clara y hueca como la de un tambor) por debajo del borde costal izquierdo que refleja la burbuja gstrica. La mayor-a de las reas abdominales restante tambin deben ser timpnicas. No obstante, puede haber matidez al percutir sobre el h-gado, el bazo y la vejiga. La percusin delinea los bordes de estos rganos para detectar su aumento de tamao que estar indicado por un aumento de las reas de matidez. Las reas disminuidas en este aspecto sugieren que existe l-quido o aire donde deber-a esperarse tejido slido. Espalda y ano El perineo debe ser blando y no presentar muescas ni orificios extra. El ano debe estar en la l-nea media y ser permeable. El examinador valora el esf-nter anal aplicando un toque suave sobre el ano con un aplicador de algodn y observando la constriccin anal; esta reaccin se denomina reflejo anal. La expulsin de meconio indica la permeabilidad del recto y debe anotarse. 17

Genitales Deben valorarse los genitales de los varones en busca del descenso de los test-culos, el tamao del escroto y el nmero de arrugas (pliegues en la piel). El hidrocele es un hallazgo comn y por lo general desaparece sin intervencin. Los genitales femeninos deben valorarse en busca de signos de madurez gestacional. El grado hasta el cual los labios mayores y menores se juntan y reducen la prominencia de los labios mayores y el cl-toris refleja el estado de madurez del beb. Toda descarga o anormalidad deben registrarse y notificarse. Extremidades Se examinan las extremidades en trminos de la longitud, la simetr-a de una con respecto a la otra y con el cuerpo como un todo, la igualdad, el tono muscular y la amplitud de movimientos. Por lo general, el beb a trmino tiene rasgos completos de movimiento que pueden probarse de forma activa o pasiva. El beb prematuro tiene una flexin limitada, en especial de los brazos. El examinador revisa las manos y los pies en busca del numero de dedos, los surcos palmares y plantares y anomal-as como las membranas interdigitales. Debe valorarse el movimiento de los brazos. El traumatismo del plexo braquial durante un parto dif-cil puede redundar en una parlisis branquial. El tipo ms comn; la parlisis de DuchenneErb, involucra las ra-ces nerviosas cervicales Quinta y sexta. El brazo afectado se mantiene en una posicin de abduccin pegada al cuerpo con rotacin interna en el hombro. El reflejo de prensin del lado afectado puede estar intacto, pero no se presenta el reflejo de moro. Con tratamiento la mayor-a de los bebs tienen una recuperacin completa. Para valorar la longitud de las piernas el examinador las extiende al mismo tiempo. Deben tener igual longitud y los pliegues de la piel deben ser simtricos. La revisin debe hacerse en las posiciones prona y supina. Los surcos plantares deben valorarse de inmediato despus del parto porque el efecto desecante de la exposicin al ambiente hace que se formen pliegues adicionales. Valoracin neurolgica La valoracin neurolgica incluye una evaluacin de los reflejos del beb, y proporciona datos tiles tanto sobre su sistema nervioso como sobre el estado de maduracin neurolgica. Muchos comportamientos reflejos son importantes para la supervivencia, por ejemplo, la succin y la bsqueda. Otros reflejos actan como mecanismo de seguridad, por ejemplo, el reflejo nauseoso, la tos y los estornudos. La valoracin debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible porque los signos anormales presentes al comienzo del periodo neonatal pueden desaparecer. Es probable que reaparezcan meses o aos ms tarde como funciones anormales. Edad gestacional La edad gestacional del beb y el nivel de madurez de su sistema nervioso central afectan al comportamiento observable. En un beb con un SNC inmaduro todo el cuerpo responde a un pequeo pinchazo en el pie. El maduro solo retira el pie. La inmadurez del SNC se manifiesta en el desarrollo de los reflejos y en los ciclos de sueo y vigilia. Los bebs prematuros tienen breves periodos de alerta pero tienen dificultad para mantenerse en ese estado. Los prematuros o enfermos muestran fatiga o estrs antes que los bebs sanos a trmino. 1

18