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CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL

CÂNCER DE BOCA UM CAMPO A SER EXPLORADO PELA FONOAUDIOLOGIA

ANA MARIA DA SILVA MENDES

RIO DE JANEIRO

2000

CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA

MOTRICIDADE ORAL

CÂNCER DE BOCA Um campo a ser explorado pela fonoaudiologia

Monografia de conclusão do curso de

especialização

em

Motricidade

Oral

Orientadora: Mirian Goldenberg

ANA MARIA DA SILVA MENDES

RIO DE JANEIRO

2000

2

Dedico este trabalho a minha mãe Léa e

ao

meu

marido

Roberto

ajuda e confiança.

pelo

carinho,

Agradecimento

Ao meu “filho” Daniel, mais do que um “filho”, presença atuante e imprescindível ao

longo deste trabalho. A ele, por direito e com carinho, o meu agradecimento.

4

Sumário

1. Introdução

09

2. Descrição Anatômica da Boca

11

3. Etapas da Carcinogênese

13

4. Estadiamento

14

5. Fatores de Risco

16

6. Lesões Precursoras

22

6.1 – Lesões Brancas

23

Leucoplasia

23

Líquen Plano

24

Ceratose Actínica

25

Estomatite Nicotínica

25

Candidíase Pseudo Membranosa

25

Candidíase Crônica Hiperblásica

26

6.2 – Lesões Vermelhas

26

Eritroplasia

26

Líquem Plano Erosivo

27

Lúpus Eritematos

27

Candidíase Eritematose

28

7. Lesões Malígnas

28

Tumores de Glândulas Salivares

31

Sarcomas

31

Melanoma

31

Nervo

32

8. Diagnóstico

32

Citologia

34

Teste do Azul-de-toluidina

35

Bíopsia

36

9. Bases do tratamento do câncer bucal

37

9.1

– Cirurgia

38

Soalho de boca

39

Lábios

39

Retromolares

40

Palato

40

Língua

40

5

9.2 – Radioterapia

44

Lábios

45

Língua

46

Soalho de boca

46

Mucosa oral

47

Gengiva

47

Retromolar

47

Palato

47

10. Quimioterapia

48

11. A atuação fonoaudiológica na orientação pré e pós operatória no câncer de boca

50

12. Avaliação fonoaudiológica

52

13. Fonoterapia

54

13.1 – Disfagia

56

13.2 – Palatotomias

57

13.3 – Lábios

58

13.4 – Língua

59

13.5 – Retromolar

61

14. Procedimento de controle do câncer de boca

62

15. Considerações finais

64

16. Referências bibliográficas

66

17. Anexo I

70

18. Anexo II

72

6

Resumo

Este trabalho teve como objetivo entender melhor o tratamento de pacientes

portadores de câncer bucal, alertar aos fonoaudiólogos sobre a importância de sua atuação

para uma sobrevida melhor e um campo novo de trabalho.

As seqüelas deixadas pelas ressecções, radioterapia e quimioterapia são descritas

juntamente com as dificuldades que o paciente apresenta durante ou após o tratamento e/ou

cirurgia.

Foram mencionados alguns exercícios com o fito de demonstrar aos profissionais

que nada é tão misterioso quanto possa parecer, mas que precisamos pesquisar e estudar

mais, para que esse tratamento possa sempre contribuir para desenvolvimento da ciência.

Dentro do nosso país poucos são os profissionais que atuam somente com

portadores de câncer bucal. É preciso reverter este quadro para que mais pessoas sejam

beneficiadas com este tratamento, e firmar o papel de fonoaudiólogo na área de oncologia.

7

Abstract

This work did have the objective to a understand better the treatment of patients

bearers of cancer buccal, to alert the speech pathologists about the importance of her

actuation for a best longer lives and a new field working.

The sequels left for the resection, radio-therapy and chemotherapy are described

along the difficulties that the patient presents during or after the treatment and/or surgery.

Went mentioned some exercises with a view to demonstrate the pros swimming is so

cabalistical as can opinion, but that need to research and more study, wherefore that

treatment always can to contribute for development of science.

Inside of our country there are few of the occupational that solely they act with bearers

of cancer buccal. Is precise redound this picture wherefore more people be process with this

treatment, and anchor the paper of speech pathologists in the area of oncology.

8

Introdução

Atualmente a fonoaudiologia vem se expandindo em algumas áreas que até então

não eram conhecidas ou exploradas pela classe. Começaram com caráter de observação e

aprendizado e hoje já avalia, orienta pacientes, reabilita quando necessário e participa dos

estudos de casos junto a uma equipe multidisciplinar.

Diante das conquistas, a motivação de escolher um tema para a realização deste

trabalho ficou ainda mais criteriosa, já que gostaria de abordar um assunto pouco divulgado

pelos profissionais de fonoaudiologia e que pudesse vir a somar com esse progresso,

surgindo assim a idéia de escrever sobre Câncer de Boca, também conhecido como câncer

da cavidade oral.

Segundo Nemr (1998), a prática da fonoaudiologia neste campo impõe um grande

conhecimento técnico e psicossocial, pois é certo que o profissional irá lidar com o óbito, as

recidivas

da

doença

e

frustração

do

paciente.

Em

virtude

desses

problemas

o

fonoaudiólogo deverá obter algumas informações sobre a oncologia, antes de entrar na

terapia propriamente dita e estar preparado para enfrentar as dificuldades que poderão

surgir.

Atualmente, ficou fácil estabelecer um diagnóstico mais preciso através de uma

citologia

esfoliativa,

biópsia,

radiografia

e

outros

recursos.

Entretanto,

quanto

mais

precocemente for detectado a lesão, as chances de um resultado satisfatório aumentam.

Mas só estabelecer o diagnóstico não é o fundamental, é preciso que o paciente coopere

com o tratamento, pois caso contrário as oportunidades de cura diminuem drasticamente.

Os Registros de Câncer de Base Populacional (R.C.B.P.) destacam que o câncer

de boca apesar de ser de fácil diagnóstico, vem crescendo nos últimos anos entre os

homens brasileiros.

9

Tumores que afetam lábios, língua, soalho da boca, pilares amigdalianos, palato

duro e palato mole, que precisam de cirurgias e que geralmente deixam seqüelas. Além de

deformidades, causam disfunções na deglutição, fonação e mastigação, pois podem estar

comprometidas

uma

ou

mais

estruturas,

parcial

ou

totalmente.

Acarretam

também

problemas de estabilidade emocional. Associado a esses distúrbios, a doença neoplásica

em atividade quase sempre está ligada a distúrbios nutricionais. O paciente apresenta

alterações do paladar e consequentemente falta de apetite, que o leva a uma piora no

estado geral de saúde.

Com a dificuldade de se alimentar, que é generalizada a todos os doentes

portadores de câncer, torna-se clara a importância de uma reabilitação ainda mais especial

para as pessoas que sofreram alguma remoção cirúrgica na cavidade oral, pois além de

falta de apetite existe a possibilidade de o doente apresentar algum distúrbio no sistema

estomatognático. Cabe ao fonoaudiólogo criar manobras facilitadoras para a alimentação,

pois só assim possibilitará ao paciente a aumentar suas chances de uma sobrevida.

Carrara de Angelis e colaboradores (1998) afirmam que a permanência e o contato

diário do fonoaudiólogo num ambiente hospitalar pode contribuir de forma bastante

satisfatória e eficiente para a qualidade de vida em indivíduos portadores de câncer.

Este trabalho tem como objetivo divulgar aos profissionais de fonoaudiologia a

importância de estarmos integrados a essa patologia, já que nos cabe (em parte) a

responsabilidade de ajudar na reabilitação do paciente tratado.

10

Descrição Anatômica da Boca

“A

cavidade

oral

é

anatômicamente

descrita

como

uma

região

delimitada

anteriormente pela transição entre o vermelhão dos lábios e a pele e posteriormente pelos

pilares amigdalianos” (Vicente e colaboradores, 1997). A região da orofaringe se estende

do palato mole e úvula à base de língua e valecula. Formando dentro desses limites as

seguintes sub-regiões anatômicas: lábios; gengivas superior e inferior; língua; soalho da

boca;

mucosa

bucal;

colaboradores, 1997)

palato

duro;

área

retromolar;

palato

mole;

úvula.

(Vicente

e

O câncer de boca inclui diferentes texturas, as quais tem grande importância sob o

aspecto técnico - cirúrgico, para que seja escolhido as técnicas e táticas que serão

seguidas ou recomendadas conforme a localização do tumor. Porém para as finalidades da

oncologia clínica, não é necessário que se detalhe os focos, já que estas sofrem influência

dos mesmos fatores de riscos e há probabilidade de se estender para outras partes da

boca. (Ramos Jr. 1984).

Conhecer as partes da boca irá facilitar a fonoterapia, o procedimento adequado ao

exame e à busca de alterações que é de localização preferencial. Através dos desenhos à

seguir, poderemos verificar as distribuições anatômicas do câncer de boca, as regiões da

cavidade oral e a distribuição anatômica da disseminação das cadeias de linfonodos da

cabeça e do pescoço que, embora estejam envolvidos na defesa do organismo contra

diversas doenças, os mesmos podem propagar um câncer existente na região onde se

situam (Fehrenbach e Herring, 1998).

Tabela 1 - Distribuição dos casos de câncer de boca em relação ao sítio anatômico

5,9 7,5 10,1 13,5 15 21,8 26,2
5,9
7,5
10,1
13,5
15
21,8
26,2

GengivaLábio Base da Língua Assoalho da Boca Palato Outras partes-boca Outras partes-Língua

LábioGengiva Base da Língua Assoalho da Boca Palato Outras partes-boca Outras partes-Língua

Base da LínguaGengiva Lábio Assoalho da Boca Palato Outras partes-boca Outras partes-Língua

Assoalho da BocaGengiva Lábio Base da Língua Palato Outras partes-boca Outras partes-Língua

PalatoGengiva Lábio Base da Língua Assoalho da Boca Outras partes-boca Outras partes-Língua

Outras partes-bocaGengiva Lábio Base da Língua Assoalho da Boca Palato Outras partes-Língua

Outras partes-LínguaGengiva Lábio Base da Língua Assoalho da Boca Palato Outras partes-boca

Fonte: INCA/HC/Registro Hospitalar de Câncer

11

Fonte: Ministério da Saúde (1996) Fonte: Fehrenbach e Herring (1998) 12

Fonte: Ministério da Saúde (1996)

Fonte: Ministério da Saúde (1996) Fonte: Fehrenbach e Herring (1998) 12

Fonte: Fehrenbach e Herring (1998)

12

Etapas da Carcinogênese

Segundo Barbosa (1962), a neoplasia é definida como um tecido anormal que é

formado por células transformadas decorrente de células normais e por um estroma

vascularizado.

Uma

neoplasia

pode

ser

benigna

ou

maligna,

dependendo

do

seu

comportamento e da sua influência na sobrevida do seu portador.

As células neoplásicas podem ser diferenciadas das normais por uma série de

fatores: como a capacidade de invadir e, no caso de malignidade, de infiltrar e destruir os

tecidos vizinhos e causar a propagação do câncer para outro local (metástase), bem como a

diminuição ou perda das características de algumas de suas propriedades de vida

vegetativa, como a de multiplicação.

O autor citado, descreve que existem três fases para o desenvolvimento da

carcinogênese: a Iniciação, a Promoção e a Progressão. Na primeira fase existe a

transformação da célula normal numa célula oculta, decorrente da ação cancerígena. Na

segunda fase, a Promoção, ocorre após a lesão inicial. As células iniciadoras se expostas

aos fatores de risco, viriam a apresentar os efeitos carcinogênicos. Por não serem agentes

mutáveis seus efeitos podem ser reversíveis numa fase inicial, mas se a lesão for intensa e

prolongada, levará ao desenvolvimento das displasias. Que podem evoluir de um grau leve a

intenso, levando a um carcinoma In Situ (Tis - Tumor encontrado apenas na epiderme). Na

terceira fase, Progressão, acontece independentemente ou não da ação cancerígena, as

células ocultas se transformam definitivamente em células neoplásicas sob a ação de um

agente irritativo.

Para Cascíato e Lowitz (1991), as células modificadas propiciam o surgimento de

pequenos nódulos ou úlceras (feridas) de bordas endurecidas e elevadas de difícil

cicatrização e outras vezes como placas esbranquiçadas compatíveis com leucoplasias,

principalmente quando encontradas com manchas vermelhas. A leucoplasia deve ser

13

diferenciada

de:

Monilíase,

que

são

manchas

brancas

que

podem

ser

removidas

esfregando-se a região e de Líquem plano, que são finas linhas brancas, geralmente

provocadas por dentaduras, que se localizam particularmente na região ventral da língua,

soalho da boca, arco das faces ou palato mole.

As lesões de monilíase e líquem plano apresentam como sintoma um ligeiro

desconforto, sensação de algo estranho no local, dificuldade de fala, mastigação, deglutição

e raramente apresentam dor.

Quando se encontra uma lesão suspeita, para confirmar que a mesma tem natureza

maligna ou benigna existem vários recursos. Os mais recorridos são a Citologia esfoliativa

que é o exame microscópico do material da lesão com o auxílio de uma espátula, aplicado

sobre uma lâmina de vidro e fixado imediatamente como álcool - éter a 50% e a Biópsia que

é a retirada de pequena parte da lesão para análise histopatológica, é o único método de

diagnóstico definitivo.

Em suas pesquisas, Shedd (1982) constatou que cerca de 5% de todos os casos

de neoplasias malignas estão localizadas na boca. Sendo mais propensos no lábio inferior,

borda lateral da língua, soalho bucal, mucosa gengival e julgal. Das neoplasias malignas da

boca o carcinoma espino celular é o que mais aparece, representando cerca de 95% dos

canceres bucais.

Estadiamento

Kowalsk e Parese Jr. (1996) descreveram que antes de enquadrar o paciente aos

grupos específicos, os médicos devem se basear no que observam no doente antes de

serem submetidos a qualquer tratamento. A palpação do pescoço, radiografias, tomografia

computadorizada e a oroscopia contribuem para o diagnóstico.

14

As regras para denominação do estadiamento são padronizadas pela União

Internacional contra o Câncer. Os tumores são caracterizados pela extensão do local (T),

pelo acompanhamento metastático linfonodal regional nas áreas de drenagem (N) e pela

presença ou ausência de metástase à distância (M).

Os mesmos autores citam a seguinte classificação para as neoplasias de cabeça e

pescoço:

TNM Classificação Clínica

T Tumor Primário

Tx — Tumor primário não pode ser avaliado

T0 — Não há evidência de tumor primário

Tis — Carcinoma In Situ

T1 — Lesão medindo no máximo 2cm na sua maior dimensão

T2 — Lesão medindo entre 2cm e 4cm na sua maior dimensão

T3 — Lesão medindo no máximo 4cm na sua maior dimensão

T4 — Lesão invade estrutura profundas; músculos, pterigóideo, base da língua, ossos, etc

N — Linfonodos regionais

Nx — Linfonodos regionais não podem ser avaliados

N0 — Ausência de metástase em Linfonodos regionais

Ni — Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos na sua maior

dimensão

N2a — Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3cm na sua maior

dimensão

15

N2b — Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, com no máximo 6cm na sua maior

dimensão

N2c — Metástase em linfonodos bilaterais ou centralaterais, com no máximo 6cm na sua

maior dimensão

N3

— Metástase em linfonodos com mais de 6cm na sua maior dimensão

M Metástase à distância

Mx

— Impossível avaliar a ausência ou presença de metástase á distância

Ml — Presença de metástase á distância

M0 — Ausência de metástase à distância

Existe ainda uma classificação baseada nas características histopatológicas do

carcinoma, pois para que seja dada um prognóstico correto é preciso que se veja a

extensão e expansão do tumor, definindo assim os diferentes graus do câncer.

Os graus histológicos estão abaixo representados:

Gx

— grau de diferenciação não pode ser avaliado.

G1

— carcinoma bem diferenciado

G2

— carcinoma moderado diferenciado

G3

— carcinoma pouco diferenciado

G4

— carcinoma indiferenciado

Fatores de Risco

O câncer de boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela interação de fatores

ambientais e fatores hospedeiros, próprios do indivíduo. A ação dos fatores do hospedeiro

com os fatores externos, associados ao tempo de exposição a estes, é condição básica

16

para a formação da gênese dos tumores malignos que acontecem a boca. Entretanto, o

indivíduo reage de maneira particular à cada estimulo, uma vez que as reações estão

relacionados à hereditariedade, idade, sexo e muitos outros fatores. Explicando assim a

existência de múltiplas causas para cada tipo de câncer (Barbosa, 1962).

A pessoa é pertencente a um grupo de risco quando ela apresenta grandes

possibilidades

de

adquirir

uma

doença.

Isso

não

significa

que

obrigatoriamente

a

desenvolverá, apenas têm maiores probabilidades comparada com a população em geral

(Ministério da Saúde, 1996).

O Ministério da Saúde (1996) relata todos os fatores ambientais que estão

relacionados ao câncer de boca. Entre eles o Tabagismo, que de acordo com a

Organização Mundial da Saúde (OMS), é um dos mais potentes agentes cancerígenos

conhecidos da humanidade. O tabaco é a maior causa de doenças e mortes no mundo.

Estudos comprovam que o risco de se desenvolver um câncer de boca é bem maior em

pessoas que fazem uso de tabaco, quando comparados com os que não são usuários.

Na fumaça do tabaco e no próprio fumo, já foram encontrados mais de 60

substâncias de ação cancerígena, entre elas o alcatrão que se destaca por conter o

benzepireno, que é um dos principais agentes cancerígenos. Essas substâncias acima

mencionadas associadas a exposição contínua do calor provocado pela fumaça, são

alterações que facilitam a presença de carcinomas.

Os indivíduos que apresentam úlceras bucais, mesmo que sejam transitórias, são

mais vulneráveis, pois permitem o contato direto das substâncias cancerígenas e elementos

agressivos com o tecido. Este fato se agrava nos casos de tabagistas que usam prótese

dentária mal ajustada, aumentando ainda mais o risco de contrair um câncer de boca.

17

Qualquer

forma

de

tabaco,

seja

para

mascar,

rapé,

cigarros,

charutos

ou

cachimbos, constituem a mesma taxa de mortalidade do câncer da cavidade bucal. Sendo

que alguns autores consideram o cachimbo o fumo mais agressor que os outros.

Ao abandonar o tabagismo, geralmente o paciente fumava em média 30 cigarros

por dia, é necessário que se espere 10 anos para que o ex-fumante tenha seu nível de risco

decrescente podendo se tornar comparável ao não fumante.

Distribuição de Carcinoma Epidermóide Bucal em relação ao tabagismo

Tabagismo

Freqüência

%

Tabagista

232

95,08

Não-Tabagista

12

4,92

TOTAL

244

100,00

Não-

tabagista

4,92%

12 4,92 TOTAL 244 100,00 Não- tabagista 4,92% Tabagista 95,08% Fonte: Kignel e colaboradores (1999) Outro

Tabagista

95,08%

Fonte: Kignel e colaboradores (1999)

Outro fator é o Alcoolismo que também proporciona o risco de câncer de boca,

principalmente os tumores de soalho bucal e da língua. Ainda não é possível determinar os

mecanismos pelos quais o álcool pode desenvolver um câncer. Sabe-se que o aumento da

permeabilidade das células da mucosa aos agentes carcinogênicos contido no tabaco,

devido ao efeito solubilizantes do álcool, presença de substâncias carcinogênicas nas

bebidas alcóolicas, dano celular produzidos pelos metabólicos do etanol (aldeídos),

18

deficiências nutricionais secundárias ao consumo crônico do próprio álcool; e diminuição

dos mecanismos dos locais de defesa são algumas possibilidades existentes que

contribuem para o surgimento de um tumor.

Pesquisas realizadas no Brasil, comprovam que o vinho é mais maléfico do que a

cachaça, no que se refere ao câncer de língua, mesmo entre os consumidores moderados.

Já os consumidores crônicos sofrem um risco relativo para o câncer de boca nos índices 8,5

a 9,2 vezes maior do que o grupo não consumidor.

Quando existe associação do tabaco e o álcool, o risco para o câncer bucal é

potencialmente grande, sendo maior o peso do tabagismo.

Distribuição de Carcinoma Epidermóide Bucal em relação ao etilismo

Etilismo

Freqüência

%

Etilista

158

64,75

Não-Etilista

86

35,25

TOTAL

244

100,00

Não-

Etilista 35,25% Etilista
Etilista
35,25%
Etilista

64,75%

Fonte: Kignel e colaboradores (1999)

Por modificarem a mucosa bucal os Fatores Nutricionais fazem parte do grupo de

risco. Essa anormalidade se dá pela falta de alguns nutrientes, que facilitam o aparecimento

19

do tumor. Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E,

C, B2) e alguns minerais, como cálcio e selênio é considerada um importante fator de risco.

Certos

nutrientes

específicos

são

considerados

fatores

que

aumentam

a

predisposição do câncer de boca, eles são: a diferença de ferro e beta-caroteno, o

precursor da vitamina A (encontradas no espinafre, couve, batata doce, cenoura, mamão e

abóbora). O consumo de alimentos e bebidas quentes não é considerado fator isolado no

desenvolvimento deste tipo de câncer. Vários estudos tem comprovado que o uso excessivo

de chimarrão, aumenta o risco de câncer bucal.

Evidências epidemiológicas tem demonstrado que existe uma relação inversa entre

consumo de frutas frescas, principalmente as cítricas (limão, laranja) e vegetais em relação

a incidência de câncer, ou seja, existe um baixo risco de desenvolvimento de câncer de

boca em pessoas que consomem frutas cítricas e vegetais ricos em beta-caroteno (vitamina

A).

Alguns Agentes Biológicos têm sido correlacionados como fator de risco. Algumas

dessas associações são os Vírus Herpes Simples (HSV) tipo I — câncer de língua, Vírus do

Papiloma Humano (HPV), são semelhantes àqueles localizados no trato genital. Existe uma

possível transformação maligna nas lesões verrugosas da boca e Estomatites Crônicas

causadas pelo fungo Cândida albinas em locais irritados por próteses mal ajustadas.

A Radiação Solar

também

é

um

fator

contribuinte

para

o

surgimento

de

carcinomas, pois o indivíduo exposto a raios ultravioletas por um período superior à 15 ou

30 anos é capaz de causar lesões de grande importância biológica, e principalmente as

neoplasias malignas que encontramos na parte inferior dos lábios. A primeira alteração

somática decorrente a exposição da luz solar é a transformação da histidina em histamina

que proporciona o eritema da pele (vermelhão) principalmente em pessoas de cor clara, por

20

terem pouca pigmentação melânica. São as que apresentam maior probabilidade de

desenvolver o carcinoma.

O resto de propagação do câncer depende da intensidade e do tempo de

exposição da pele ao sol, da mucosa e da quantidade de pigmentação dos tecidos. Para

minimizar esse transtorno, é necessário que o indivíduo, ao se expor no período das 10 às

15 horas, se proteja com o uso de chapéu e filtros solares, pois a porção vermelha do lábio

inferior é a zona da boca que mais sofre com as radiações solares.

Sabe-se que há poucas evidências para afirmarmos que a Irritação Mecânica

Crônica seja um dos fatores de risco, mas já se discute que os fenômenos irritativos de

baixa intensidade e de ação prolongada ajudam no aparecimento do carcinoma de boca,

por favorecerem a ação de outros agentes carcinógenos, como o álcool e o fumo.

Constantemente encontramos em trabalhos, que tratam dos fatores etiológicos do câncer

bucal, esse fatores como responsáveis pelo desenvolvimento das neoplasias bucais.

As causas de lesões hiperplásicas fibrosa inflamatória ou traumática (ver fig.1

anexo III) são provocadas pela ação contínua de próteses dentárias mal ajustadas, de

câmaras de sucção (artificio utilizado para obter-se uma maior fixação de dentaduras) e de

dentes quebrados ou restos dentários.

É comum serem encontradas lesões no sulco-labial e bucal podendo ulcerar,

tornando-se dolorosa e desconfortável para o paciente. Pequenas lesões podem regredir

com o ajuste da prótese; lesões maiores requerem reajuste da prótese, ressecção cirúrgica

e exame histopatológicos. É muito raro que essas lesões evoluam para uma forma tumoral.

Para os profissionais da área de oncologia os Fatores Ocupacionais nos últimos

anos vem aumentando o número de casos de câncer de boca em pessoas que trabalham na

agricultura e industrias de tecidos, metais e madeira. Em razão desses dados, alguns

autores incluem os fatores ocupacionais entre os fatores de risco. Na realidade o fator

21

ocupacional não é o agente cancerígeno, mas o fato de as pessoas se exporem a certos

agentes químicos, propiciam um maior risco de desenvolver carcinomas bucais.

De acordo com Ramos Jr. (1984) os agentes cancerígenos deverão ser observados

na terapia e na prevenção dos tumores da boca. Mesmo em pacientes com tumores

considerados curados é necessário que se faça sempre novos exames, já que esses

indivíduos tendem a ter lesões cancerígenas em maior porcentagem do que as outras

pessoas em geral.

Descrevendo o pacientes que mais se enquadra a esses fatores de risco, o

Ministério da Saúde (1996) o identifica como sendo do sexo masculino, idade superior a 40

anos, tabagista crônico, alcoólatra, má higiene bucal, imunodeprimidos, portadores de

próteses mal ajustadas ou que sofram de outra irritação crônica da mucosa bucal e consumo

excessivo e prolongado de chimarrão.

Barbosa

(1962)

Lesões Precursoras

citou

que

as

Lesões

Precursoras

apresentam

condições

anormais sem serem diagnosticadas malignas, mas criam uma atmosfera favorável ao

desenvolvimento do câncer. São consideradas pré-cancerígenas e classificadas como

Lesões Brancas e Lesões Vermelhas, causando preocupação aos profissionais ligados à

área de saúde, pois algumas dessas lesões quando são estimuladas, propiciam mudanças

na condição de pré-cancerosa para cancerosa. Temos por exemplo a lesão leucoplásica e a

lesão eritroplásica, que quase sempre se transformam em carcinomas.

Apresentam

coloração

Lesões Brancas

acinzentada

ou

esbranquiçada

contrastando

com

a

coloração rósea avermelhada da mucosa normal. As mais freqüentes são:

22

Leucoplasia

Estudos feitos por Dib e Curi (1996) revelam que a Organização Mundial de Saúde

(OMS) classifica leucoplasia como uma lesão esbranquiçada, plana ou elevada, lisa ou

rugosa que se apresentam na mucosa da boca, porém quando associadas com áreas

avermelhadas,

exibem

características

caracterizam um carcinoma invasivo.

histopatológicas

agressivas

ou

até

mesmo

Destacam-se por não serem removíveis pela raspagem, não regride após a

eliminação de possíveis fatores causais e histologicamente não pode ser classificada como

nenhuma outra doença. Na maioria das vezes, são descobertas ocasionalmente em exames

de rotina ou pela própria pessoa que se sente uma rugosidade ao roçar da língua.

Seu aspecto clínico podem ser: múltiplos ou únicos, localizados ou dispersos na

mucosa bucal e variar de homogêneo à mosqueado.

Na leucoplasia homogênea (ver fig.2 anexo III), as lesões são esbranquiçadas, de

limites definidos e superfície lisa ou levemente irregular. É o tipo mais comum de

leucoplasia. Quando detectadas deve-se afastar os fatores que possam tê-la provocado

(irritantes crônicos da mucosa). Na leucoplasia mosqueada (ver fig.3 anexo III), as lesões

apresentam coloração variada, podendo ser leve ou intensamente mosqueadas (áreas

avermelhadas ou se apresentam pontilhadas). Constituem erosões em sua superfície e

apresentam um potencial de malignidade maior que o da forma homogênea.

As áreas mais afetadas são soalho da boca, bordas e face ventral da língua,

mucosa julgal e lábio. Sendo que as lesões de língua e soalho bucal têm um maior

significado clínico, por serem áreas consideradas de alta incidência do carcinoma

espinocelular.

23

Acredita-se que o tratamento só com Beta-Caroteno ou em combinação com outros

antioxidantes, como as vitaminas C e E, poderá reverter a leucoplasia sem toxidades, em

um período curto de aplicação. Caso não se tenha o resultado desejado, a cirurgia é

indicada para que se faça uma remoção completa da lesão. Atualmente essa ressecção é

feita com laser de CO 2 , pois a cicatrização apresenta um resultado satisfatório.

Devido a extensão de algumas lesões, às vezes não é possível removê-las num

único tempo cirúrgico, sendo então recomendado que se faça diversas biópsias incisionais,

com o objetivo de mapear as áreas mais prioritárias à ressecção.

O prognóstico das leucoplasias depende da idade do paciente, já que acomete

geralmente pessoas com idade acima de 50 anos. Temos que verificar seu aspecto clínico

e a sua localização.

Líquen Plano

Becker, Naumann e Pfaltz (1998) descreveram o líquen plano como uma doença

cutânea que acomete a mucosa bucal, gengival e língua. Elas são freqüentemente múltiplas,

bilaterais,

estriadas

e

se

amostram

como

placas

esbranquiçadas,

ocasionalmente

erosados. Também apresentam-se em forma de encontrar placas lisas cinza ou azuladas

bem pequenas no dorso da língua. Essas lesões não podem ser removidas, são firmes e

planas. Não há dor e tem baixo potencial de cancerização. Preferencialmente acometem

adultos após os 50 anos e seu aparecimento às vezes apresentam relação com problemas

emocionais. Geralmente se dividem em 1/3 somente de lesões intraorais, e ou 1/3 de lesões

gerais e cutâneas.

Manifestam-se por duas formas uma queratótica e uma não queratótica. As lesões

queratóticas apresentam formas reticular, com estrias brancas que se embaralharam,

tomando como forma simétrica, são encontradas na mucosa julgal, gengiva, palato, língua,

24

etc. Os pacientes não relatam qualquer sintoma, sendo somente detectada nos exames de

rotina ou pelo próprio. O grupo de lesão não queratótica apresentam formas atróficas ou

erosiva. É na língua que encontramos com freqüência as formas atróficas. O paciente relata

dor, ardor e queimação durante alimentação. Já na forma erosiva são encontradas áreas

descamadas

com

grande

sensibilidade

e

sob

essa

região

uma

pseudomembrana

acinzentada que durante a alimentação ou mesmo na deglutição salivar ocorre sangramento.

Comumente afetam a mucosa julgal, língua e gengivas.

O Ministério da Saúde (1996), explica que o tratamento depende do grau de

severidade dos sintomas e aspectos clínicos. Muitas vezes as formas queratóticas não

necessitam de tratamento, só uma orientação adequada ao paciente. Mas às vezes ocorre

remissão da doença após a tranqüilização do mesmo, necessitando que se faça uma nova

biópsia. Já as não queratóticas são tratadas com corticóides, que produzem bons

resultados. Podem reaparecer após o interrompimento do uso do medicamento.

Existem controvérsias quanto ao risco dessa lesão se transformar em câncer. O que

se lê em algumas literaturas são erros do próprio diagnóstico clínico do líquem plano inicial

ou má interpretação histopatológica. Atualmente o risco dessa doença se tornar maligna é

considerada inexistente para alguns autores.

25

Ceratose Actínica

Em outro estudo Dib e Curi (1996) relataram que as ceratose actínicas, (ver fig.4

anexo III) são alterações que acometem principalmente o lábio inferior devido a exposição

contínua e prolongada à luz solar. As pessoas de pele muito clara apresentam pouca

resistência aos raios solares, por conseqüência são as que mais sofrem com essa lesão.

Apresentam manchas, placas brancas ou avermelhadas, podendo ter áreas descamadas ou

ulceradas. Podem ter dificuldades de movimentar os lábios, secura, ardor, queimação e

sangramento espontâneos.

Seu diagnóstico é fácil de ser executado, mas é prudente que se faça uma biópsia

incisional para avaliar o grau de modificações histológicas. Caso seja detectado a quelite

actínica, é preciso orientar para o uso de protetores solares no lábio, uso de chapéu,

redução a exposição solar e aguardar a evolução com possível regressão da lesão, que

devem ser de pouco tempo. Mas se existir alterações epiteliais, é recomendado a cirurgia

para que a remoção seja feita em toda a área afetada.

O Ministério da Saúde afirma que o diagnóstico diferencial das lesões brancas

deve ser feito com as seguintes doenças:

- Estomatite Nicotínica

São lesões freqüentemente encontradas no palato mole e duro. Seu formato é como

pápulas esbranquiçadas com pontos avermelhados no centro, que ocasionalmente se

apresentam em placas cortadas por sulcos ou fissuras. Apresentam respostas individuais

mais intensa ao tabagismo.

- Candidíase Pseudo Membranosa

É comumente conhecido como sapinho ou monilíase. Como já citado, a candidíase

pseudo membranosa é caracterizada pela presença de áreas brancas espessadas que,

quando removidas apresentam hiperemia. Esse fungo é encontrado na maioria das bocas

26

aparentemente

sadias,

seu

desenvolvimento

ocorre

a

partir

de

doenças

crônicas

debilitantes, desidratação, corticoterapia e aids ou fatores locais, como o uso de prótese,

má higiene da boca e xerostomia (ver fig.5 anexo III).

- Candidíase Crônica Hiperplásica

São lesões da forma de candidíase mais difíceis de diferenciar das leucoplasias,

decorrente de uma resposta hiperplásica da mucosa, que produz ceratinização excessiva.

As placas não podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnóstico diferencial

só pode ser feito por meio de biópsia. Os indivíduos que apresentam infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV, sigla em inglês), são freqüentemente acometidos por essa

lesão.

Lesões Vermelhas

São consideradas mais perigosas que as lesões brancas, pois apresentam

grandes chances de se tornarem malignas. As principais lesões vermelhas, são as

eritroplasias, descritas abaixo pelo Ministério da Saúde (1996).

Eritroplasia

Este termo é usado para designar as placas de cor vermelho escuro, brilhantes,

sem características inflamatórias da mucosa bucal (ver fig.6 anexo III). Não fazem parte do

quadro clínico de alguma doença já diagnosticada no paciente e não apresentam sintomas.

Quando associados com algumas áreas leucoplásicas, são chamados de nodulares (ver

fig.7 anexo III). Geralmente acometem indivíduos com mais de 50 anos de idade e de

preferência do sexo masculino. Podem localizar-se em quaisquer região da boca, sendo os

mais freqüentes no soalho, no palato e nas bordas da língua.

27

As eritroplasias são muito mais raras que as leucoplasias, porém constituem um

alto

potencial

de

cancerização.

Pesquisas

comprovam

que

90%

dos

casos

são

diagnosticados como displasia grave ou carcinoma. Seu diagnóstico se dá pelo somatório

dos dados clínicos e características histopatológicas encontradas em biópsias. Alteração

displásicas dificultam um resultado específico, mas com exames bem elaborados podem se

diferenciar pela candidíase eritematosa, o líquem plano erosivo e o lúpus eritematoso.

Dib e Curi (1996) observaram que o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção

completa da lesão, variando de acordo com o grau histopatológico encontrado em uma

biópsia prévia. O uso do laser é um recurso utilizado pelos médicos por apresentarem

resultados satisfatórios na maioria dos pacientes. Se faz necessário que o paciente

suspenda os hábitos de fumar e consumo de álcool, pois são dois fatores de rico que

possibilitam recidivas.

O Ministério da Saúde (1996) relata que as características de um diagnóstico das

lesões vermelhas da boca de ser feita com as seguintes doenças:

- Líquen Plano Erosivo

Mesmo sendo mais freqüente no diagnóstico diferencial da leucoplasia, apresenta

uma forma erosiva geralmente como uma lesão avermelhada. Pode ser encontrada em

ambos os lados e regiões da mucosa bucal. As lesões cutâneas mais freqüentemente

presentes compõe o quadro clínico e facilita o diagnóstico.

- Lúpus Eritematoso

São encontrados com freqüência na língua, palato e mucosa julgal seja na forma

sistêmica ou na forma discóide crônica. Essas lesões podem sangrar, ulcerar e se associar

as áreas esbranquiçadas. O principal diagnóstico diferencial do Lúpus Eritematoso se faz

com o Líquen Plano quando as lesões são exclusivamente bucais. Também é discutido

entre os profissionais o seu potencial neoplásico.

28

- Candidíase Eritematosa

Os portadores de próteses total superior apresentam com freqüência essa lesão,

que é constituída por placas vermelhas sem pontos brancos. Outros locais da mucosa bucal

e do dorso da língua também podem ser acometidos, mas não com muita assiduidade.

Os autores relatam que suspeitar de um estágio avançado de câncer de boca é

muito fácil. Difícil é perceber que uma lesão aparentemente inofensiva pode ser maligna,

pois os sintomas específicos de câncer são inexistentes em suas fases iniciais. A conduta

clínica, portanto, deve ser criteriosa ao examinar qualquer indivíduo, principalmente os que

pertencem aos grupos de riscos.

Lesões Malignas

O Ministério da Saúde (1996) afirma que 90% a 95% dos carcinomas que surgem

na boca é o epidemóide, também chamado de espinocelular ou de células escamosas. Ele

causa o rompimento do epitélio formando úlceras de consistência e base endurecida que

dificilmente apresentam alguma parte mole, comumente ocorre nas lesões herpéticas e

traumáticas, como as aftas.

Classificam-se as lesões da boca em ulcerada, nodulares e vegetantes, sendo que

as ulceradas são divididas em: superficial (ver fig.8 anexo III), que se encontra paralela ao

plano do epitélio; infiltrante (ver fig.9 anexo III), as que invadem os tecidos subjacentes; e

infiltrantes destrutiva (ver fig.10 anexo III), além de infiltrar ocorre perda de tecido e a lesão

se

aprofunda,

constituindo

uma

lesão

endófila.

As

lesões

nodulares

apresentam-se

recobertas por uma mucosa sadia e geralmente representam lesões benignas ou malignas

de glândulas salivares menores. Já as lesões vegetantes (ver fig.11 anexo III) se

caracterizam por se exteriorizarem e por isso, são denominadas exófiticas.

29

Os carcinomas In Situ ou microinvasivos, segundo Kowalski (1996), ocasionalmente

podem afetar áreas de lesão cancerizáveis, ou áreas de mucosa aparentemente normal, e

podem apresentar algumas vezes apenas alguns vasos irregulares bem pequenos.

Quanto as suas características histopatológicas se enquadram nos graus I e II, com

extensão superficial inferior à 2cm e espessura menor que 2mm. Seu tratamento consiste na

ressecção ampla ou radioterapia. É raro ocorrer metástases regionais.

De acordo com o autor o carcinoma invasivo se manifesta na forma de lesão

ulcerada de crescimento progressivo e indolor no início. Outros sintomas só ocorrem bem

depois da doença já instalada, quando são detectados invasões na musculatura e nos filetes

nervosos, dando como sintomas a dor, sangramento, amolecimento dentário, halitose,

trismo e emagrecimento. Geralmente a maioria dos pacientes apresentam uma lesão oral

única.

A ocorrência de metástase depende do grau histológico do local do tumor e de

suas dimensões, a propagação do câncer para outro local é associada à presença de

múltiplos linfonodos metásticos. Os linfonodos mais acometidos são os do grupo mandibular

e submandibular. Para o Ministério da Saúde (1996), o diagnóstico precoce do câncer de

boca é dificultado por ser assintomático e suas lesões iniciais (ver figs.8,12 e 13 anexo III)

são raramente identificadas pela maioria dos profissionais que examinam a boca.

Principalmente os dentistas.

Tumores de Glândulas Salivares

São encontrados em toda a mucosa bucal, mas apresentam preferência nas

regiões do palato mole e na parte interna do lábio, onde encontramos grande número de

glândulas salivares menores (ver fig.14 anexo III).

30

Essas lesões são nodulares, de evolução lenta e assintomática, e quando atingem

um grande volume se ulceram. Entre os tumores malignos que encontramos nas glândulas

salivares

os

mais

freqüentes

são

os

carcinomas

adenocísticos

ou

cilindromas,

os

carcinomas muco-epidermóides, os tumores de células acinares e o adenocarcinoma. Já os

tumores benignos, o adenoma pleomórfico ou tumor misto de glândula salivar, sendo este

último o mais freqüente, raramente apresentam um correspondente maligno.

O diagnóstico diferencial dos tumores glandulares salivares só pode ser realizado

através de biópsia. É no sexo feminino que verificamos a maior incidência dessa lesão.

(Ministério da Saúde, 1996)

Sarcomas

Esse tumor (ver figs.15,16 anexo III) é considerado o mais maligno já encontrado,

pois além de acometer a região bucal, ele se expande por vias hematogênicas até alcançar

os pulmões.

São lesões raras, que se apresentam com muita vascularização e com rápida

evolução. Relatos apontam que esse tipo de câncer ocorre mais em crianças e adultos

jovens. (Ministério da Saúde, 1996)

Melanoma

Surgem como uma mancha isolada de coloração acastanhada, azul-acinzentada ou

negra, se instalando nos rebordos alveolares, palato ou gengivas (ver fig.17 anexo III). Por

constituirem essa cor, ele pode ser confundido com uma tatuagem e principalmente com o

nervo. Raramente são encontrados, mas quando surgem sempre apresentam um grau alto

de malignidade e mortalidade.

31

Os negros e os mulatos são os indivíduos que naturalmente apresentam áreas

pigmentadas na boca. O que difere essas áreas dos melanomas é que nessa pessoa as

manchas melânicas apresentam-se difusas pela mucosa bucal, além da textura do eptélio

guardar suas características próprias (Ministério da Saúde, 1996).

Este

tumor

nos

nervos

se

Nervo

caracterizam

como

lesões

planas

ou

elevadas,

pigmentados (de cor marrom, cinza, azul ou preto) ou não, e que apresentam potencial de

malignização. Para que se tenha um diagnóstico correto é preciso pesquisar a distinção

entre outras lesões de pigmentação benigna, principalmente se existir traumatismos

provocados pelo uso de prótese, má higiene bucal, mastigação inadequada ou maceração

por cúspides dentárias. Suas localizações preferenciais são: a orofaringe, o palato e a

mucosa julgal (Ministério da Saúde, 1996).

Diagnóstico

O momento do diagnóstico é um dos mais difíceis para o paciente e sua família,

todavia, quando esse resultado é dado em um ambiente no qual confiam, tornando-se mais

fácil, segundo relato dos próprios pacientes. Grandes instituições no Brasil são formadas

por profissionais capacitados para lidar com esse momento difícil, esclarecendo as dúvidas

quanto à doença e seu tratamento.

Na maioria das vezes, o que acontece com o paciente ao ser comunicado é que

eles parecem não querer acreditar no diagnóstico, relatando inclusive a outros profissionais

que ainda não sabem o que têm, na expectativa de um diagnóstico errado. Fazendo uma

interpretação da maneira como desejariam que o fosse. (Martins e colaboradores, 1999)

32

O melhor método para o diagnóstico diferencial do câncer de boca é o exame

clínico, e para que seja realizado não é necessário uma aparelhagem especial. Se disporem

de uma boa iluminação, espelho bucal, abaixadores de língua ou espátulas de madeira,

luvas e compressas de gaze ou lenços de papel, os médicos terão condições de descobrir

lesões precursoras do câncer ou lesões malignas em suas fases iniciais.

Nos casos de lesões invasivas o diagnóstico é sem dúvida fácil de se observar,

apesar de apresentar diversos aspectos. O tumor é quase sempre irregular, com aspectos

granuloso grosseiro e de textura endurecida, as bordas são irregulares e elevadas. Os

indivíduos que apresentam lesões com essas características, deve-se considerar o

diagnóstico de câncer até obter o resultado da biópsia (Kowalski – 1996).

O diagnóstico precoce do câncer bucal é prejudicado pela falta de informação da

população, pelo fato de ser assintomático e as lesões iniciais raramente identificadas pela

maioria dos profissionais que examinam a boca (Kowalski – 1996).

Em resumo, o diagnóstico deve ser comunicado ao paciente em sua integridade,

sem deixar dúvidas ou inseguranças. Essa árdua tarefa requer do profissional de saúde

muito conhecimento e auto-controle, pois neste momento todos os tipo de emoções poderão

surgir. É preciso aprender a percebê-las e lidar com elas, de forma a não interferir no bom

relacionamento entre profissional-paciente, e consequentemente, contribui para sucesso

terapêutico (Kignel e colaboradores, 1999).

33

Citologia

A citologia esfoliativa (ver fig.18 anexo III) é o exame microscópico de células

isoladas que consiste em aplicar força suficiente para descamar a camada superficial da

lesão da mucosa bucal. Aplica-se o material obtido sobre uma lâmina, com um só

movimento e em um único sentido, para que se realize um esfregaço uniforme e delgado. A

qualidade do esfregaço é essencial, pois o preparo incorreto e a interpretação errônea,

compromete os resultados e a conduta com relação ao paciente. Cabe ressaltar que grande

parte dos resultados falsos aconteciam decorrente da escassez de patologistas ou

citologistas bem especializados. Hoje já encontramos profissionais capacitados para esta

função (Ministério da Saúde, 1996).

Esta técnica ajuda no diagnóstico de lesões mal definidas ou mesmo com

aparência não cancerígena, e no controle dos pacientes com câncer de boca submetidos a

cirurgias extensas e à radioterapia. É um método indolor, inócuo, barato, não cruente e de

execução simples e segura, o que facilita ao profissional uma interpretação clínica,

diferenciando as lesões em foco das neoplasias malignas em fase inicial.

A citologia esfoliativa é indicada para as seguintes situações:

- Controle de pacientes submetidos a tratamento radioterápico

- Controle de pacientes submetidos a quimioterapia

- Interpretação de áreas anormais sem indicação clara de biópsia, onde apenas o exame

clínico não seria suficiente para diagnostico, mas não surge câncer

- Controle de áreas onde lesões malignas prévias foram tratados por cirurgia ou

irradiação

- Pacientes com problemas cardio-vasculares importantes

- Preparo de pacientes com fobias diversas em relação à biópsia.

34

(Berman e Soraya, 1999)

O Ministério da Saúde (1996) relata que a esfoliação apresenta boa eficácia nas

displasias, lesões ulceradas e eritroplasia. Não obtendo o mesmo resultado para as

leucoplasias homogêneas, portanto devem ser submetidas a biópsias, reservando-se a

citologia nesses casos, apenas quando houver impedimento momentâneo à realização de

biópsias.

Apesar de representar um método de diagnóstico, não se pode excluir o exame

histopatológico por meio de biópsia. Como já foi descrito, a citologia esfoliativa apresenta

aproximadamente 20% de resultados falsos.

Teste do Azul-de-Toluiduina

Este teste baseia-se na fixação do corante básico azul-de-toluidina pelos ácidos

nucléicos presentes nos núcleos das células sendo o número de células tumorais por

centímetro cúbico maior do que as células normais, a área da lesão se cora mais do que as

outras. Antes da aplicação do corante, a superfície da lesão é limpa com gaze ou cotonete

embebido em solução de ácido acético e logo em seguida se faz a colocação do azul-de-

toluidina durante 1 minuto. Ao terminar o paciente faz um bochecho com água para remoção

do excesso de corante. Novamente o examinador limpa a superfície da lesão com a solução

de ácido acético. O local que permanecer mais impregnado pelo corante é o que deve ser

biopsiado (ver fig.19 anexo III).

Apesar de não ser indicado com a finalidade diagnóstica, orienta na biópsia de

lesão detectadas ao exame físico que apresentam suspeitas de câncer de boca. Esse

método é aplicado em programas de detecção de câncer em grandes grupos de risco

(Ministério da Saúde, 1996).

35

Biópsia

A biópsia é a comprovação de um diagnóstico definitivo. Ela é indicada em todos

os casos em que o exame microscópio diferencial entre as doenças que alteram

caracteristicamente os tecidos. Esse método consiste na remoção de um fragmento de

tecido de uma lesão suspeita. O pedaço retirado do tecido lesado deve conter de

preferência a margem da lesão e sempre que possível uma parte do tecido normal para que

se possa comparar. (Barbosa, 1962)

O tipo de biópsia depende do tratamento da lesão. A biópsia incisional é utilizada

quando a lesão é grande, pois consiste na renovação de um pequeno fragmento da borda

da lesão. Já a biópsia excisional é realizada para lesões pequenas, inteiras e facilmente

ressecável, pela qual a lesão é retirada em toda sua totalidade (ver fig.20 anexo III).

É preciso ter a certeza que na peça de biópsia a lesão esteja rodeada de tecido

normal em toda a sua extensão e profundidade, para que não se tenha uma biópsia negativa

nos casos de pacientes com lesões clinicamente suspeita de câncer. O teste de azul-de-

toluidina auxilia na escolha de locais à serem biopsiados, determinando os limites da lesão.

As condições ideais para a realização de uma biópsia são:

1. A zona mais corada ao teste do azul-de-toluidina;

2. As bordas da lesão, incluindo-se uma pequena parte de tecido normal (biópsia

incisional);

3. Qualquer ulceração superficial das eritroplasias ou leucoplasicas;

4. A porção mais verrucosa de uma leucoplasia;

5. Lesões livres de excesso de queratinização, pela prévia de crostas; e

6. Zonas lesionais livres de áreas necróticas ou ulceradas profundas

36

A coleta de material por aspiração (biopsia aspirativa) é o método que vem sendo

usado

ultimamente

como

meio

de

diagnóstico,

submucosas (Ministério da Saúde, 1996)

principalmente

de

lesões

nodulares

Bases do Tratamento do Câncer Bucal

Confirmado o diagnóstico de câncer, é preciso que o paciente procure um

especialista que tenha condições de avaliar a doença e indicar a forma mais eficiente ao

seu caso, evitando qualquer procedimento precipitado que vá dificultar os recursos

oferecidos pela reabilitação. Em relação à neoplasia, vários fatores precisam ser levados

em consideração: a localização, aspecto macroscópio, extensão, grau de infiltração e

natureza dos tecidos infiltrados, tipos histológicos e grau de diferenciação, presença ou

ausência de metástases regional e as características destas metásteses. É fundamental

observar a idade do paciente, suas condições clínicas e nutricionais, sua predisposição em

cooperar e o seu perfil psicológico, para que se tenha a garantia de sucesso na escolha

terapêutica mais adequada (Carvalho 1999).

Existem controvérsias quanto a escolha de alguns métodos, seja

por cirurgia,

quimioterapia, radioterapia, suas intensidade e extensão. Cabe aos profissionais da saúde

ponderar pelo equilíbrio entre a quantidade e qualidade de vida do paciente. Na verdade o

que mais importa é o planejamento da destruição desse tumor (Barbosa, 1962).

A cirurgia seguida de radioterapia é a modalidade terapêutica mais empregada na

maioria dos casos. A quimioterapia também pode ser utilizada em algumas pessoas, porém

ela não consegue promover isoladamente um tratamento efetivo, sendo sempre associada à

outras técnicas. A cirurgia é sem dúvida a decisão mais tomada, pela reconhecida

radicalidade de parar o crescimento do tumor. (Ramos Jr., 1984)

37

Ao descreverem as etapas do tratamento Parker, Rice e Casciatto (1991)

abordaram as seguintes questões:

A Cirurgia

Este procedimento geralmente é realizado em quase todos os cânceres da

cavidade oral, principalmente nos tumores que se infiltram para os ossos. Através de um

planejamento e da histologia, o cirurgião decidirá o procedimento mais apropriado. Nessa

escolha envolve a ressecção ampla para que a incisão não ocorra entre as áreas

supostamente tumorais, impedindo que surja algum tumor residual.

Em se tratando de lesões iniciais (ou seja, restrita ao local de origem, sem

apresentar metástase) o tratamento é preferencialmente cirúrgico e a radioterapia é

empregada em associação pós-operatória. Nas demais lesões a cirurgia é indicada

associada ou não à radioterapia e a quimioterapia.

Quando existe metástase linfáticas, indica-se o esvaziamento das áreas de

drenagem linfática. Admite-se que um esvaziamento seletivo abrangindo as cadeias mais

próximas da lesão primária pode ser suficiente para controlar a doença regional nos casos

em que não existam linfonodos clinicamente suspeitos. Alguns autores afirmam que esse

procedimento só se deve realizar quando não é possível um “follow-up” regular e quando a

metastatização é elastisticamente significante. O prognóstico nesses casos não são

satisfatórios.

Na cirurgia radical do câncer de boca, existe uma reconstrução imediata, permitindo

grandes ressecções e uma recuperação boa do paciente. As deformidades cosméticas e

funcionais são grandes. Pode ocorrer comprometimento total ou parcial da fala, pneumonia

de aspiração, paralisia facial, parestesias e dor na dissecção radical.

38

Especificamente o papel da cirurgia para as regiões da cavidade oral é descrito por

Fúria (2000):

Câncer do soalho de boca – As pequenas ressecções não invadem estruturas

adjacentes, habitualmente não acarretam déficits funcionais, pois são ressecções limitadas

à área, com reconstruções menores que não interferem na mastigação, deglutição e fala.

Em grandes tumores, existe a necessidade da ressecção do soalho da boca,

porção da mandíbula (mandibulectomia) e as vezes parte da língua. A face do paciente se

modifica em seu terço inferior, permanecendo a mandíbula pequena em relação a maxila.

Dependendo da extensão da língua, pode apresentar dificuldades para deglutir e falar.

Na

reconstrução

da

cavidade

oral

são

usados

retalhos

miocutâneos,

osteomicutâneos, os enxertos de pele ou ainda o fechamento primário que é a reconstrução

da área ressecada com a própria estrutura.

O enxerto feito com tecido de outra área (não adjacente) temporariamente causa

alteração

na

deglutição,

principalmente

em

posicionamento do alimento.

relação

ao

acúmulo

de

saliva

e

ao

Câncer de lábio – O tumor maligno dos lábios quando sofre ressecção parcial,

independente da reconstrução, não apresentam resultados quanto às alterações funcionais.

Sendo que a ressecção completa dos lábios, dificulta a contenção salivar e alimentar, altera

a sensibilidade, rima bucal, tonicidade labial e sucção. Não se consegue articular as vogais

/o/, /ó/ e /u/ e os fonemas bilabiais perdem suas características plosivas, sendo confundidos

com as fricativas labiodentais. Com dificuldades de arredondar os lábios, não conseguem

assobias, assoprar e outras funções.

Câncer de retromolares – Ao se realizar as ressecções da região amigdaliana,

são incluídos a base da língua, porção lateral da mandíbula e esvaziamento radical do

pescoço. Se a extensão do tumor afetar os pilares, será necessário que se remova uma

39

porção do palato mole e a parede faríngea. São observados algumas alterações na

mobilidade da língua e propulsão do bolo, acúmulo de alimento em sulco lateral e palato

duro; na mastigação, trismo, atraso ou ausência do reflexo da deglutição e redução do

peristaltismo faríngeo, refluxo nasal ou apenas entrada em nasofaringe possibilitando

aspirações tardias. Por apresentar ausência do refluxo da deglutição, existe a possibilidade

do paciente aspirar antes da deglutição, pois o alimento é impulsionado para a faringe sem

a proteção da via aérea. Os fonemas posteriores e a voz (hipernasal) podem estar

alterados.

Câncer de palato – os tumores de palato podem estar situados no palato duro e/ou

palato mole, determinando o tratamento, a extensão cirúrgica e o déficit funcional.

As palatotomias parciais e/ou totais alteram a deglutição na fase oral e facilitam os

refluxos nasais do alimento. A ressecção de palato duro altera a deglutição na fase oral e

facilita o refluxo nasal do alimento. Se a ressecção for na região anterior, a qualidade da

vocal não se altera de forma acentuada, mas a inteligibilidade da fala fica prejudicada pela

distorção das plosivas e fricativas.

Nas ressecções do palato mole a deglutição fica alterada na passagem da fase oral

para a faringe, ocorrendo o refluxo nasofaríngeo e/ou o refluxo para a cavidade nasal. A

qualidade vocal é hipernasal e pode acontecer na fala discretas alterações relacionadas à

alteração do filtro. A movimentação da porção remanescente do véu é muito importante para

que a reabilitação da deglutição e fonação.

Câncer de língua – Nas glossectomias parciais, o paciente pode apresentar

alterações da forma, volume, posição e mobilidade devido a utilização dos retalhes linguais

e a manipulação excessiva da língua remanescente. Em lesões unilaterais é possível

realizar uma microcirurgia que preserve a mobilidade, forma e volume da língua, pois a

inervação motora unilateral está preservada. Esta reconstituição é feita geralmente com

40

retalhos livres ou enxertos livres de antebraço, já que os mesmos ajudam na reinervação

sensorial da língua remanescente. Apresentam no pós-operatório mínimas alterações de

fala e deglutição, sendo de fácil adaptação.

Já nas glossectomias totais, os comprometimentos funcionais são grandes e a

reabilitação depende de vários fatores, um deles é a preservação dos músculos extrínsecos

da língua e supra-hióideos, que com a colocação do retalho facilitará a fase oral da

deglutição e a articulação dos fonemas línguodentais. Esta cirurgia não tem como objetivo

principal preservar a mobilidade, e sim impedir a atrofia do retalho. São usados retalhos

livres enervados da parte lateral da coxa e antebraço na recuperação da sensibilidade e

volume adequados, mas apresentam dificuldades de sustentar à neolíngua.

As alterações nas glossectomias menores que 50%, são as seguintes:

- Disfagia na fase preparatória e oral

A formação, o controle, a propulsão do bolo alimentar e a mastigação estão

prejudicados.

Sendo

que

a

última

função

citada,

está

alterada

porque

a

porção

remanescente da língua não é suficiente para realizar os movimentos de lateralização.

Logemann (1983) explica a necessidade que os pacientes tem de ser ensinados a

proteger conscientemente a via aérea inferior durante a deglutição, uma vez que a

dificuldade de controlar a alimentação causa escape para esta região antes da deglutição

voluntária iniciar-se.

De acordo com o referido autor, na ressecção de base de língua os pacientes tem

dificuldade de abertura do esfíncter cricofaríngeo durante a deglutição, visto que a base da

língua tem a função de relaxar os esfíncter. Nestes casos, a realização da miotomia é

indicada.

- Higiene oral prejudicada

41

Feito a glossectomia, a higienização é prejudicada durante as reduções devido à

perda de massa e diminuição da mobilidade da língua remanescente.

- Articulação prejudicada

Os autores Casper e Colton citados por Vicente e colaboradores (1997) afirmam

que o contato da porção remanescente da língua com o alvéolo e palato prejudicam a

produção dos fonemas consonantais, línguodentais, línguoalveolares, línguopalatais e

velares. As vogais que requerem uma posição superior ou anterior da língua encontram-se

também alteradas. Como compensação para a produção de um som, alguns pacientes

usam a faringe, a epiglote, um resíduo qualquer de língua remanescente ou um retalho de

língua moldado e movimentos da mandíbula (rebaixamento/elevação ou protusão/retração),

a fim de produzir a acústica apropriada.

-

Ressonância alterada

 

A ressonância depende do formato, tamanho e tonicidade do trato vocal. Decorrente

dos

resultados

das

cirurgias

orais

ablativos,

podem

esses

três

aspectos

sofrerem

alterações.

Nas glossectomias totais são encontrados comprometimentos severos, tais como:

- Disfagia nas fases preparatória, oral e faríngea

Quando

o

paciente

necessita

realizar

uma

pequena

ressecção

de

língua,

geralmente ocorre edema e/ou dificuldades no disparo do reflexo da deglutição. Devido a

essas ocorrências o mesmo poderá apresentar uma disfagia temporária. Além desses

sintomas, o paciente notará que sua língua “perde” alguns movimentos que o ajudam a falar,

mastigar e deglutir. A reconstrução com fechamento primário é feita através de sutura da

língua no soalho da boca, o que explica a dificuldade de deglutir, pois existe um acúmulo de

alimentos na boca, geralmente no sulco lateral, ou até a incontinência dos alimentos na boca

através dos lábios.

42

Na ressecção completa da língua, algumas habilidades ficam prejudicadas como a

mastigação; controle do bolo alimentar; diminuição da inteligibilidade da fala; realização dos

movimentos de propulsão; disparar o reflexo de deglutição e realização do relaxamento do

segmento cricofaríngeo. O retalho miocutâneo do peitoral que não apresenta mobilidade e a

reconstrução geralmente escolhida pode sugerir aspiração decorrente da falta de controle

do bolo alimentar na cavidade oral e da ausência do disparo do reflexo de deglutição. Como

conseqüência há uma redução dos movimentos peristálticos da faringe, causando acúmulo

de alimento nesta região após a deglutição.

A fonoterapia de pacientes glossectomizados parciais e totais pode auxiliar na

atividade compensatória à deglutição. Através de exercícios que propiciem o máximo de

mobilidade das estruturas remanescentes no tônus muscular. (Logemann, 1983)

- Deglutição da saliva alterada

Ocorre pela dificuldade de deglutição, acúmulo de saliva na cavidade oral,

geralmente acarretando sialorréia e/ou aspiração (Vicente e colaboradores, 1997).

- Estado nutricional geralmente debilitado

O paciente com câncer de boca apresenta diversos riscos para a desnutrição

devido à: localização do tumor, dor e mal-estar durante a mastigação e deglutição, hábitos

inadequados de alimentação associado ao Tabagismo e Etilismo e ageusia (perda total do

paladar) que é um fator desestimulante à alimentação. Os efeitos da desnutrição aumentam

a morbidade e, consequentemente, a tolerância aos tratamentos diminuem drasticamente. O

acompanhamento nutricional, tanto pré-operatório como pós-operatório é fundamental para

determinar um suporte nutricional (Kignel, 1999).

- Qualidade vocal alterada

A voz nos pacientes que sofreram cirurgias, ficam com as características pastosa,

monótona e hipernasal (Vicente e colaboradores, 1997).

43

- Articulação alterada

Existe comprometimento na proporção de diversos sons da fala, como nas

consoantes t, d, k, g, n, nh, s, z, ch, j, l, lh, r, rr e as vogais é, ê, i, ó, ô, u, que podem causar

imprecisão articulatória, que acrescida do trismo acentuado, prejudicam a inteligibilidade de

fala.

Mesmo com essas alterações a comunicação dos glossectomizados totais não é

limitada, pois conseguem se expressar de forma inteligível sem utilizar outros recursos.

(Fúria, 2000)

Radioterapia

Tem como objetivo o controle regional e local da doença. A probabilidade de cura

depende da extensão do tumor na época do tratamento. A irradiação pode controlar a lesão

preservando as partes anatômicas, e consequentemente sua função e aspecto estético

local. Esta preservação anatômica implica em que os canceres sejam limitados em tamanho

e, com isto, não facilitam uma distribuição significativa nos tecidos normais.

Alguns tumores necessitam de altas doses de irradiação, precisando incluir uma

margem para fora das células cancerosas, de modo que se torne comparável àquela que

seria removida cirurgicamente. Os ossos e os nervos periféricos são barreiras anatômicas

que se tornam obstáculos para as cirurgias mais do que para radioterapia. Dessa forma os

canceres que surgem a partir da mucosa da nasofaringe e da parede posterior da faringe

são tratados através de irradiação, devido a estas barreiras anatômicas.

Grandes doses de irradiação são necessárias para erradicar os carcinomas de

células escamosas (mucosas). Se o tumor estiver com o crescimento acelerado ou que já

tenha atingido um tamanho considerável, a dose habitual pode ser liberada em intervalos

44

inferiores a 24 horas (fracionamento acelerado) ou diversos incrementos menores podem

ser empregados a cada 24 horas (hiperfracionamento).

A radioterapia pré-operatória deve ser realizada quando o tumor apresenta uma

extensão grande. A dose não é calculada com o objetivo de erradicar todas as células

tumorais, visa mantê-las em um estágio que não interfere na cirurgia, que deve ser

programada quando da cessação dos efeitos desta conduta.

A radioterapia pós-operatória pode ser eficiente em doses relativamente inferiores

e, por isso, bem tolerada pelos tecidos normais. Frequentemente para os canceres

restantes de cabeça e pescoço é planejada uma radiação logo que a ferida cicatrize, de

forma a minimizar a proliferação de quaisquer células tumorais remanescentes.

Os efeitos colaterais da radioterapia ocorrem imediatamente ou logo após o

tratamento, podendo se estender durante algumas semanas. Estas seqüelas podem ser

locais ou constitucionais que incluem a anorexia, náusea, esofagite, diarréia, erupções

cutâneas, reações de mucosa, queda de pêlos e supressão hematopoiética. As reações,

com freqüência, são progressivas ao invés de autolimitadas.

O emprego de uma dose menor de irradiação ajuda a reduzir ou mesmo evitar a

intensidade destas reações temporárias. O que para o paciente e sua família é um alívio.

Especificando o papel da radioterapia para as regiões da cavidade oral é descrita

por Ferrígno (1999):

Câncer dos lábios – a radioterapia é usualmente indicada nas lesões moderadas

grandes, com mais de três centímetros e que seja infiltrativas, cuja cirurgia traria resultados

cosméticos e funcionais desfavoráveis à região labial. Outra indicação é para os pacientes

idosos que apresentam complicações com o uso de anestesia geral ou que possuem

doença que afastam a intervenção cirúrgica. A radioterapia também pode ser aplicada de

forma pós-operatória nos casos de comprometimento cirúrgico, na invasão de partes e

45

quando há linfonodos cervicais. O resultado do tratamento para tumores T1 e T2 são de 90%

à 100% dos casos e para os tumores T3 é de 50% a 80%, segundo dados literários.

Câncer de língua – a radioterapia nessa região é utilizada em casos de estados

iniciais do câncer e tendo como vantagem a preservação da função. Se o tumor já estiver

em estágio avançado, a radioterapia é utilizada de forma pós-operatória para evitar recidiva

local, principalmente em casos de invasão óssea e comprometimento linfonodal. A

radioterapia pode ser utilizada de forma paliativa nos casos de lesões avançadas e

irressecáveis para alívio de sintomas como dor e sangramento.

Feito a radioterapia o resultado obtido é de 70% a 90% em pacientes portadores

de tumores T1 e T2. Já as lesões T3 os resultados variam de 30% a 70% dependendo dos

diferentes fatores prognósticos.

Câncer do soalho da boca – a radioterapia é uma opção de tratamento com

finalidade curativa para os tumores em estádios I e II e para os casos de estágio III é

selecionado,

quando

invasão

do

tumor

na

mandíbula,

múltiplos

linfonodos

comprometidos ou intenso envolvimento mesmo na língua, nos estádios III e IV, é indicado a

combinação de cirurgia seguida de radioterapia. Já os tumores avançados dos estádios III e

IV, se procede combinando a quimioterapia com a radioterapia.

O controle dos tumores no estágio T1 e T2 de soalho de boca apresentam 70% a

100% de cura após a radioterapia.

Câncer da mucosa oral – essas lesões podem ser tratado tanto pela cirurgia

como pela radioterapia. Sendo que para os tumores T2 existe uma preferência pela

radioterapia, por preservar as funções e os tecidos normais. Os tumores moderadamente

avançados que invadem ossos ou linfonodos cervicais são melhores tratados com cirurgia e

em seguida a radioterapia. Sendo que para tumores avançados e irressecáveis, a

radioterapia tem um efeito paliativo.

46

Câncer da gengiva - a cirurgia é o tratamento escolhido para os carcinomas da

gengivas, por se tratar de tumores que invadem precocemente o osso e haver risco de

exposição óssea quando esses tumores são irradiados. A radioterapia é eficaz em

pacientes altamente selecionados que possuam tumores iniciais e superficiais. Para

tumores avançados, a radioterapia é utilizado de forma pós-operatória com o objetivo de

reduzir o índice de recidiva local.

O controle local dos carcinomas de gengiva tratados somente com radioterapia

obtiveram para tumores T1=72%, T2=70%, T3=59%, T4=29%.

Câncer do Retromolar - Os tumores T1 e T2 dessa região são tratados com

radioterapia ou cirurgia. Sendo que os mais avançados são tratados com cirurgia e seguido

de radioterapia. O relato de controle desses tumores tratados pela radioterapia para as

lesões T1 é de 71% para as lesões T2 é de 70% e para as lesões T3 é de 76%.

Câncer do Palato Duro - são tratados primeiramente pela ressecção cirúrgica. A

radioterapia vem no pós-operatório com a finalidade de evitar a recidiva local nos casos de

tumores grandes que deixaram margens comprometidas.

Sendo um tumor de difícil acometimento, supõe-se que os resultados para as lesões

no estágio I seja de 75%, para o estágio II de 45% e para o estágio III de 40%.

47

Quimioterapia

A quimioterapia consiste na utilização de drogas anticoplásicas com o objetivo de

curar determinadas neoplasias malignas; minimizar os sistemas decorrentes da proliferação

tumoral (reduzindo células neoplásicas); tratar o paciente assintomático quando o câncer for

agressivo, sendo que o tratamento comprovadamente diminui o índice de recaídas,

aumentando o intervalo livre da doença.

Pode ser indicada isoladamente, ou antes ou depois de uma ressecção, também

sendo administrada em conjunto com a radioterapia. O planejamento do tratamento está

relacionado de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes

dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas. (Sabbaga,

1996)

Dependendo da dose a quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células

tumorais. Para que haja uma redução de massa tumoral, o paciente necessita de várias

doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Essas aplicações podem ser diárias,

semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.

A administração da quimioterapia é feita numa sala especial, ou dentro do próprio

ambulatórios,

sem

que

seja

necessário

a

internação

do

paciente.

Geralmente

são

enfermeiros habilitados ou auxiliar de enfermagem treinado que realizam esse tratamento.

Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via oral

(comprimidos); através da veia; por meio de soro; ou através de injeções intramusculares. O

paciente não apresenta sintomas durante a aplicação.

Embora seja muito difícil a erradicação de uma neoplasia pela quimioterapia, a

utilização desta possibilita a redução do tumor. O sistema imune do organismo tem como

função destruir os restantes das células.

48

A quimioterapia é mais efetiva quanto maior o grau de malignidade tumoral e as de

grau menor são menos sensíveis ao tratamento, sendo potencialmente mais perigosa.

Mesmo assim ela deverá ser tratada com ciclos repetidos de quimioterapia, inibindo o ciclo

celular. (Gonzalez, 1994)

As células são destruidas durante a quimioterapia, principalmente em 2 fases

específicas do ciclo celular. Na fase S (fase de síntese), na qual ocorre a duplicação do

material genético (DNA), com duração aproximada entre 10 e 30 horas interferindo na

síntese

do

DNA; e

na fase M (fase de mitose), na qual ocorrem a separação

dos

cromossomos e a formação de duas células-filhas idênticas, com duração aproximada de

30 a 60 segundos interrompendo a formação do fuso mitótico.

Abaixo segue os tipos de agentes quimioterápicos:

- Antimetabólicos – específicos do ciclo celular na fase S;

- Agentes alquilantes – alteram a estrutura do DNA, rompem a molécula do DNA; são

específicos em relação ao ciclo celular;

- Nitrosouréias – atuam de modo semelhante aos agentes alquilantes e são inespecíficos

em relação ao ciclo celular; cruzam a barreira hematoencefálica;

- Antibióticos antitumorais – alteram a síntese do DNA e impedem a síntese do RNA; são

inespecíficos em relação ao ciclo celular;

- Alcalóides vegetais – inibem a formação tubular mitótica, a síntese de DNA e de

proteína,

promovendo

assim

a

interrupção

da

proliferação

das

metástases.

Os

alcalóides vegetais são específicos da fase M do ciclo celular;

- Agentes hormonais – atuam nos sítios receptores hormonais que alteram o crescimento,

bloqueando a ligação de estrogênio a seus sítios receptores e inibindo a síntese de

RNA. São inespecíficos em relação ao ciclo. (Gonzalez, 1994)

49

As drogas quimioterápicas se distribuem por todos os locais do corpo, atingindo

todos as células do corpo. Por serem também atingidas as células normais, surgem alguns

efeitos colaterais em determinados pacientes. Dentre as alterações mais comumente

apresentadas se destacam:

- Náuseas e vômitos – as drogas causam irritação nas paredes do estômago e intestino;

- Feridas na boca – alguns quimioterápicos podem provocar aftas, irritação nas gengivas,

na garganta e até feridas na boca;

- Febre – alguns dias após a quimioterapia, pela falta de diminuição temporária das

defesas do organismo. A febre é um sinal que existe infeção no organismo;

- Diarréia – as drogas quimioterápicas podem causar diarréia;

- Queda de cabelo – algumas células que dão origem ao cabelo, podem ser atingidas

pelas

drogas

quimioterápicas,

causando

a

queda

do

cabelo.

Esse

processo

é

temporário, logo após o término da quimioterapia ou mesmo durante, pode se reunificar

o nascimento de novos cabelos;

- Alteração

da

pele

e

unha

o

paciente

pode

apresentar

vermelhidão,

coceira

descamação, ressecamento e manchas na pele. As unhas também podem apresentar

escurecimento e rachaduras. (Casciato e Lowitz, 1991)

A atuação fonoaudiológica na orientação pré e pós operatória no câncer de boca

Devido as alterações descritas anteriormente, o fonoaudiológico tem um papel

importante na orientação do paciente. O profissional deverá usar uma linguagem acessível,

pois a utilização de termos técnicos contribui ainda mais para confundir e afligir o indivíduo.

Essa orientação, sempre que possível deve ser realizada na presença de algum familiar,

para que posteriormente contribua no processo da reabilitação (Martins e colaboradores,

1999).

50

De forma geral a orientação pré-operatória visa estabelecer vínculo e prover suporte

e segurança para o doente, possibilitando o mesmo a expressar seus sentimentos, podendo

esclarecer suas dúvidas em relação a cirurgia e à reabilitação. Segundo Martins e

colaboradores (1999) o paciente ao saber quem é o profissional de fonoaudiologia e qual a

sua função, consegue diminuir um pouco a sua ansiedade antes da cirurgia.

O contato do fonoaudiólogo com o médico é imprescindível para a provisão de

detalhes específicos que a pessoa não saiba. Consultar a ficha técnica (ver Anexo II) do

doente facilita o terapeuta a saber detalhadamente sobre a proposta cirúrgica do mesmo e

consequentemente poderá esclarecer ao paciente sobre o local e extensão da lesão, o tipo

de cirurgia e reconstrução a serem realizados, assim como as possíveis alterações de fala e

deglutição decorrentes (Vicente e colaboradores, 1997).

Na maioria das vezes se faz necessário a realização da traqueostomia provisória

com

a

função

de

prevenir

a

aspiração

e

a

utilização

da

sonda

nasogatrica.

Temporariamente é preciso que o paciente esteja ciente dessa situação. A retirada de

ambas dependerá do processo cicatricial, que se dá num período de 10 à 15 dias,

associado do sucesso na reintrodução da alimentação por via oral.

Os indivíduos são orientados quanto ao processo de reabilitação de fala e/ou

deglutição,

que

se

dará

pela

utilização

de

estruturas

remanescentes

e

funções

compensatórias. Segundo Carrara de Angelis e Martins (2000), as orientações deverão

abranger virando a melhoria de sua comunicação (voz / fala); a retomada de sua

alimentação; e a utilização das estruturas e funções não afetadas. Visando compensar as

alterações da voz, fala e deglutição.

Para

Vicente

e

colaboradores

(1997)

durante

a

anamnese

realizada

pelo

fonoaudiólogo é importante que ele perceba o padrão de fala, as características de

51

personalidade e o estado psicológico dos pacientes, que freqüentemente se isolam do

convívio social e deixam de exercer a sua atividade profissional.

Durante a entrevista devemos avaliar: os órgãos fonoarticulatórios; o padrão

característico de fala; função laríngea; comunicação gráfica, já que durante o pós-operatório

ele é orientado a utilizar a escrita; audição, características de personalidade e a sua

integração

social,

com

a

finalidade

de

verificar

se

existe

ocorrência

ou

não

de

comprometimentos desses aspectos antes da ressecção.

No momento pós-operatório, alguns pacientes relatam que não sabem o que

aconteceu, principalmente sobre cirurgia e as formas de reabilitação já relatada à eles.

Cabe ao profissional retomar com os pacientes e seus familiares alguns pontos essenciais

sobre a reabilitação. Durante esta consulta, a maioria dos pacientes relatam suas

preocupações quanto a traqueostomia e a sonda nasoenteral. Algumas vezes o profissional

é solicitado antes dessa consulta, para que confirme a retirada desses aparelhos. (Martins e

colaboradores, 1999).

A consulta pós-operatória é realizada após a liberação médica, a fim de reavaliar as

conduções morfofisiológica das estruturas remanescentes para entender melhor os novos

mecanismos de fala e deglutição utilizados. A sensibilidade intra e extra-oral também é

avaliado, já que auxiliam a propriocepção, que é importante no desempenho destas funções.

(Vicente e colaboradores, 1997)

Avaliação fonoaudiológica

A avaliação fonoarticulatória depende da integridade das estruturas do sistema

estomatognático

que

podem

ser

avaliadas

através

dos

órgão

fonoarticulatórios

em

diferentes situações: fonemas isolados, sílabas, palavras, frases, textos e fala encadeada,

52

observando a velocidade, tipo articulatório, rítmo e presença de sotaques. (Vincent e

colaboradores, 1997)

Além da avaliação da qualidade vocal, ressonância e articulação, a fonoaudiologia

engloba outras estruturas a serem observadas como:

- Região cervical e cintura escapular – edema e mobilidade cervical, de ombro e

braços;

- Face – assimetria faciais, edemas, paresias e paralisias;

- Boca e orofaringe – postura labial e continência salivar; aspecto, extensão,

reconstrução, mobilidade, sensibilidade extra e extra-oral, taxa diadococinética

das estruturas remanescentes; reflexos de gag, palatal, deglutição e tosse;

- Funções neurovegetativas:

respiração

deglutição, se observa sua habilidade espontânea de saliva, e realiza testes

com alimentos, variando quantidade e consistência. A técnica dos quatro

dedos de Logmann (1983) (ver figura), nos ajuda a avaliar:

- Introdução do alimento em cavidade oral;

- Preparação do bolo (mastigação);

- Movimento de propulsão do bolo alimentar;

- Tempo de disparo de reflexo de deglutição;

- Presença de resíduos alimentares em sulcos, língua, soalho de boca,

palato e pilares;

- Movimentação vertical de laringe durante a deglutição;

- Presença de tosse antes, durante ou após a deglutição e;

- Qualidade vocal do paciente após a deglutição.

53

Tendo como finalidade observar a ocorrência ou não de comprometimentos, é que

se faz necessário uma avaliação pré-cirugica, pois alguns aspectos que caracterizam o

paciente,

nos

facilitará

numa

comparação

no

pós-cirúrgico,

consequentemente

no

planejamento e no acompanhamento da evolução do indivíduo tratado por câncer bucal.

(Vicente e colaboradores, 1997)

Fonoterapia

Para que se faça uma reabilitação adequada é necessário que se conheça as

seqüelas funcionais de cada paciente, tenha ele sido tratado cirurgicamente e/ou com

radioterapia. Quanto mais extensa for a cirurgia e mais estruturas envolver, pior será o

prognóstico. Cabe ao fonoaudiólogo reconhecer e aceitar as limitações dos pacientes, e

ajudar os mesmos a conviver com suas dificuldades (Vicente e colaboradores, 1997)

Geralmente a fonoterapia é direcionada para a adaptação da deglutição, tendo

como objetivo a reintrodução da alimentação via oral e a retirada da sonda nasogástrica, já

que o paciente permanece por algum tempo com uma alimentação mista (nasogástrica e via

oral). O nutricionista trabalha junto ao fonoaudiólogo fazendo um acompanhamento de seu

estado nutricional e a sua aceitação da dieta.

A medida que o paciente for evoluindo na fonoterapia, na aceitação da dieta e na

sua condição clínica, a consistência da dieta é modificada, passará da alimentação mista

para via oral, com quantidade suficiente para suporte e tempo de trânsito orofaríngeo com a

duração próxima de uma refeição normal. Durante essa fase é importante observar as

dificuldades do doente, como por exemplo engasgo, incontinência de líquidos, aspirações

durante a deglutição e ansiedade.

54

O profissional também deve alertar quanto a higienação oral, incluindo limpeza das

secreções e salivação excessiva, sendo o pigarro com facilitador para expeli-las. (Fúria,

2000)

A fonoterapia das disfagias

A fonoterapia das disfagias é direcionada para a causa e não para o sintoma das

aspirações. Segundo Logemann e colaboradores, 1993) essa terapia pode ser direta ou

indireta. A terapia indireta objetiva a adequação da deglutição por meio de exercícios que

melhorem o OFA (mobilidade, tônus, resistência, sensibilidade), como: os exercícios de

sensibilidade oral que visam a estimulação da sensibilidade tátil, térmica e gustativa da

região intra oral, são utilizados diferentes texturas, temperaturas e sabores, sendo que cada

estímulo é dado até 1 minuto. Os exercícios isotônicos, isométricos e isocinéticos também

são utilizados para a melhora do controle motor oral.

A terapia direta tem como objetivo reforçar determinados comportamentos durante

a deglutição e a introdução de alimentos na boca. Os primeiros trabalhos realizados são as

técnicas posturais por exigirem menos tempo, menor esforço do paciente e dispensam

esforço muscular.

Elas ajudam o paciente a deglutir com eficiência e protegem as vias aéreas durante

a deglutição. Cabe ressaltar que as posturas não alterem a fisiologia da deglutição e sem o

fluxo do alimento. As técnicas mais comumente usadas são:

- Cabeça virada para o lado é utilizada para pacientes com alteração musculares

unilaterais,

com

abertura

cricofaríngea

reduzida

e

movimentação

laríngea

anterior diminuída, os que apresentam aspiração durante a deglutição devido a

paralisia ou paresia de pregas vocais;

55

- Cabeça inclinada para o lado é indicada quando a limpeza faríngea é reduzida,

com penetração de resíduos para as vias aéreas após deglutição;

- Queixo abaixado, essa técnica é para os pacientes que apresentam atrasos do

reflexo da deglutição, pois essa postura possibilita acúmulo de alimento nos

espaços valeculares, dificultando a entrada nas vias aéreas;

- Cabeça

levemente

inclinada

para

trás,

para

pacientes

que

apresentam

dificuldades na ejeção do bolo da cavidade oral para a faringe. Essa postura

ajuda a impulsionar o alimento para faringe.

As manobras da deglutição são usadas quando as técnicas posturais e a

estimulação da sensibilidade oral não conseguem eliminar a aspiração. Logemann e

colaboradores (1993) descreve essas manobras de deglutição como supraglótica, super-

supraglótica, com esforço e de Mendelson.

A deglutição supraglótica ajuda no fechamento das vias aéreas antes e depois da

deglutição ao nível da glote. O terapeuta pede que o paciente prenda a respiração, degluta e

comece a tossir com força imediatamente. Outra manobra é a deglutição super-supraglótica,

que apresenta a mesma função da supraglótica, mas ao nível do vestíbulo laríngeo e da

glote. O paciente deve segurar o ar com força, manter a tensão nos músculos abdominais,

deglutir e tossir. A manobra de esforço ajuda a melhorar a movimentação posterior da base

da língua durante a deglutição, visando limpar o bolo que ficou na base da língua. O paciente

deve deglutir com esforço, procurando manter por 2 minutos a laringe elevada durante a

deglutição e depois relaxá-la.

Com a descoberta da manobra de Mendelsom facilitou o aumento da extensão e a

duração da elevação laríngea e sua movimentação anterior durante a deglutição, o paciente

deve deglutir normalmente e durante o ato, perceber quando a laringe estiver elevada,

manter essa elevação por 2 segundos, depois relaxá-la.

56

Se as manobras mesmo realizadas corretamente não forem capazes de alterar a

deglutição, eliminando a aspiração, significa que o paciente não poderá ser alimentado por

via oral. O fonoaudiólogo deverá praticar a técnica até melhorar a eficácia da manobra.

A reabilitação do paciente disfágico é considerada quando ele apresenta as

manobras automatizadas, sua alimentação via oral já está conseguindo nutri-lo e o tempo

que leva para se alimentar fique próximo ou igual ao que ele tenha antes da cirurgia.

(Logemann e colaboradores, 1992)

Fonoterapia da Palatotomias

Nas ressecções que envolvem apenas uma parte do véu palatino, a terapia deve ser

enfocada para exercícios de mobilidade daquela região, usando estimulação térmica

gelada, fonação sussurrada e emissão de fonemas plosivos-velares. O que facilitará no

fechamento velofaríngeo diminuindo o reflexo nasal de alimentos líquidos (principalmente) e

a hipernasalidade.

Quando a ressecção envolve apenas o palato duro é indicado que se coloque uma

prótese obturadora palatina para devolver a capacidade de deglutição e ajudar na fonação.

Durante a confecção da placa, é indicado que o fonoaudiólogo faça avaliação de fala e

deglutição, para que a adaptação da mesma não cause nenhum transtorno ao paciente. A

terapia

fonoaudiológica

será

indicada

somente

para

pacientes

que

apresentarem

dificuldades de articular, deglutir e uma ressonância nasal.

Em relação a deglutição, o terapeuta orienta que se coloque o alimento com a

cabeça ligeiramente para trás, evitando o refluxo nasofaringe ou nasal. Manobras para

proteção de vias aéreas são indicadas quando apresentar descontrole do alimento. A

terapia de fala

é direcionada para o fluxo oral em fonemas fricativos e plosivos,

57

sobrearticulação

e

redução

da

velocidade

da

fala,

tendo

como

objetivo

reduzir

a

hipernasalidade e aumentar a oralidade. (Vicente e colaboradores, 1997)

 
 

Fonoterapia de lábios

 

A

grande

preocupação

é

em

relação

ao

processo

alimentar

que

com

a

incompetência labial, associada a hipofunção de bucinador em manter o bolo alimentar

entre as arcadas, o que impede a mastigação. Ao iniciar o tratamento orientamos ao

paciente que os exercícios de sucção de bochechas, sucção com oposição de força

(espátula) ajudam a melhorar o controle motor oral.

Para o paciente que é submetido a uma ressecção total dos lábios a terapia deverá

ser enfocada principalmente para a contenção salivar e alimentar e a melhora da

articulação.

Os exercícios de sensibilidade, com diferentes texturas, temperaturas, variação de

velocidade, direção e força são indicados para ajudar o paciente perceber quando está

ocorrendo escape de saliva e do alimento. Orientar-se também a deglutição com mais

freqüência tentando manter os lábios unidos, conseguida somente por meio de postura

compensatória de mandíbula.

Para a reabilitação da articulação são indicados os exercícios de sobrearticulação

e de diminuição do ritmo e velocidade da fala. As emissões de fonemas plosivos com

maiores pressões, também ajudam a terapia. (Vicente e colaboradores, 1997)

58

Fonoterapia da língua

Glossectomia parcial

Quando a ressecção é na parte anterior da língua, devem ser realizados exercícios

que melhorem a mobilidade da porção remanescente, que influencia a fala. Exercícios de

protusão-retração, lateralização com resistência, elevação e abaixamento de ponta, rotação,

são sugeridos pelo terapeuta. Trabalhar a sobrearticulação ajuda na precisão articulatória e

desenvolve compensações que facilitam a fala, como por exemplo pedir ao paciente que

toque o palato duro e produza os fonemas linguodentais e linguoalveolares. Geralmente

nessas ressecções a deglutição não apresenta alteração e o terapeuta deverá sempre

avaliá-la.

Porém, quando a porção ressecada for maior, o paciente apresenta dificuldade na

formação e propulsão do bolo alimentar. Nestes casos a terapia deve enfatizar exercícios de

lateralização (melhor mastigação), de mobilidade ântro-posterior (protusão e retração) e

elevação da porção remanescente da língua, a fim de ajudar no transporte do bolo.

Colocando o alimento na região média-posterior da língua facilita este processo.

Na ressecção posterior da língua os exercícios devem objetivar a região posterior,

como elevação e retração, facilitando a emissão dos fonemas /k/, /g/, /R/ e /r/. Quando o

paciente não consegue uma melhora da mobilidade dificultando os fonemas /k/ e /g/, pode

se usar o golpe de glote, para o fonema /R/ a vibração uvular e o fonema /r/, pressionar a

língua contra o palato duro.

Nos casos da ressecção lateral os exercícios de mobilidade são os mesmos já

mencionados. Para melhorar a clareza articulatória, os exercícios devem enfatizar a tentativa

de centralizar o máximo a língua durante a fala, além de exercícios de sobrearticulação.

59

Deve-se orientar o paciente para que durante a alimentação ele deve posicionar o

bolo alimentar sempre do lado não ressecado, facilitando para facilitar o transporte do bolo

para a faringe, sem que acumule na cavidade oral.

O indivíduo que apresenta a velocidade de fala aumentado deve torná-la lenta, para

que sua articulação e a inteligibilidade melhorem. Mas para que consiga um padrão de fala

adequado, o paciente deverá ser alertado quanto às suas dificuldades e se esforce em

controlar a sua velocidade. (Vicente e colaboradores, 1997)

Glossectomia total

O desenvolvimento dos movimentos compensatórios neste tipo de cirurgia é

essencial para minimizar as alterações da articulação e deglutição. Para que consiga uma

fala inteligível, o terapeuta orienta o paciente para encostar o lábio inferior atrás dos dentes

ou alvéolo superior para produzir os fonemas /T, d, n/ ou esticar os lábios para aproximar

auditivamente as fricativas /s, z/. Outros exercícios são o de sobrearticulação e diminuição

do ritmo e velocidade de fala, que ajudam a diminuir a hipernasalidade.

Esses pacientes apresentam um atraso no disparo do reflexo da deglutição devido

a falta de contato do dorso da língua com os pilares palatoglosso. O terapeuta deverá

estimular os pilares com toques repetidis, com espelho laringeo 0.0 embebido em gelo.

Manobras da deglutição já citadas, podem ser ensinadas aos pacientes, a fim de

que ele consiga proteger as vias aéreas durante a deglutição. Os exercícios mais realizados

são com escalas de variação de tons graves e agudos, pois ajudam na elevação laríngea

que consequentemente relaxa o esfíncter cricofaríngeo.

A alimentação deve ser iniciada por alimentos líquidos ou líquido engrossado,

facilitando a passagem do bolo para faringe. Vencida essa etapa e o controle muscular

estiver adequado, é indicado que passe para alimentos pastosos. Já a alimentação com

sólidos praticamente é impossível. É preciso que se coloque uma prótese de língua ou de

60

aumento palatal, para que diminua o diâmetro vertical intra-oral, o que favorece uma boa

deglutição e fala.

Durante

a

terapia,

o

paciente

pode

desenvolver

outras

compensações

não

ensinadas, pois o mesmo, na tentativa de uma melhora rápida, acaba elaborando meios

apropriados

às

suas

colaboradores, 1997)

necessidades

e

com

um

resultado

satisfatório.

Fonoterapia de retromolar

(Vicente

e

Ressecção simples apenas na região dos molares podem apresentar uma disfagia

temporária. Sua adaptação é espontânea, o que muitas vezes não se faz necessário uma

terapia.

Nos casos em que a língua é utilizada para a reconstrução, pode ocorrer atraso no

reflexo da deglutição do lado acometido e dificuldades na emissão dos fonemas linguo-

dentais. A terapia nestes casos deverá ser enfocada visando a estimulação tátil e térmica

da região posterior referente a do pilar ressecado; elevação máxima de dorso de língua,

para favorecer o contato com a região dos pilares; introdução do alimento o mais

posteriormente possível ou do lado não-afetado; adequação de tono e mobilidade de OFA,

proporcionando uma articulação mais precisa e inteligível; sobrearticulação, a fim de se

obter um aumento na oralidade e diminuição da hipernasalidade.

Esses pacientes freqüentemente apresentam Trismo, conseqüência da fibrose pós-

radioterápica. Exercícios de abertura e fechamento da boca com ou sem resistência,

massagens circulares e compressas com água morna, são algumas maneiras de propiciar a

redução do Trismo. (Vicente e colaboradores, 1997)

O fonoaudiólogo deverá estar atento ao término do tratamento, pois este momento

nem sempre é bem acatado pelo paciente. O mesmo têm dificuldades para admitir a alta e

61

procuram permanecer o máximo que puderem na terapia. O medo de uma recidiva da

doença é um dos obstáculos enfrentado pelo paciente.

Mesmo vivendo durante meses, as vezes anos com dor e sofrimento, o paciente no

ambiente hospitalar se sente cuidado e protegido. Portanto o momento da alta deve ser

partilhado com todos os profissionais que atuaram junto ao caso. (Vicente e colaboradores,

1997)

Procedimento de controle do câncer de boca

A prevenção do carcinoma é possível, levando em consideração que poucos

tumores são de origem genéticas. Se tratando de câncer bucal, sabemos que os fatores de

ricos possibilitam o surgimento das lesões, portanto facilmente evitáveis .

O Ministério da Saúde (1996) destaca que é preciso que exista mais a integração

dos

profissionais

da

saúde

no

Brasil,

com

instituições

e

grupos

que

estejam

instrumentalizados para trabalhar o tema tabagismo, consumo de álcool, ocupacional,

hábitos alimentares, no contexto de suas rotinas de trabalho, com finalidade de orientar e

acompanhar o indivíduo se necessário.

Dentre as estratégias preconizadas pelo Ministério da Saúde ( 1996) para o

controle do câncer bucal, esta as bases técnicas, as quais se dividem os quatro níveis. O

nível de atendimento primário está ligado à especialização em educação para a saúde no

qual

forneceu

informações

gerais

sobre

hábitos

saudáveis,

e

atendimento

multidisciplinar, com o objetivo preventivo e diagnosticando precocemente a doença e

dispondo de equipamentos de complexidade mínima. Como por exemplo : difundir

informações científicas sob os fatores de risco entre os profissionais da saúde, professores,

legisladores e autoridades sanitárias.

62

O nível de atendimento secundário exige profissionais específicos mais treinados

para realizar o exame da boca, avaliar e proceder ao diagnóstico de uma da doença em

fase pré-clinica e também realizar exames na população de risco assintomático entre eles o

da boca.

O nível de atendimento terciário / quaternário se destinam a realizar o tratamento e

reabilitar a lesão benigna complexa do câncer de boca. Nesta fase é necessário que se

reuna médicos com treinamento em diversas áreas, para que se possa compor uma equipe

multiprofissional; criando centros especializados de tratamento; promovendo educação

contínua do pessoal envolvido; integração de hospitais especializados e instituições de

ensino e a incorporação dos avanços científicos na prática clínica .

É preciso que se chame a atenção sobre o câncer de boca criando um programa de

prevenção que consiga abranger toda a população. Para que este programa tenha sucesso,

precisamos contar com a ajuda de todos os profissionais já citados, não só na questão da

informação, mais também na prática de proteção da vida e no comprometimento real do

controle do câncer de boca (Kowalski, 1999).

Considerações Finais:

Pesquisar sobre câncer de boca era um desejo antigo, e aproveitei essa

oportunidade para realizá-lo. No entanto, ele se tornou um desafio, já que não existem

muitos dados coligados sobre a experiência clínica na área. A curiosidade de conhecer

mais sobre esse tema, aumentou quando descobri que poucos fonoaudiólogos tinham

publicado suas experiências com pacientes portadores de tumores bucais malignos.

Tendo como objetivo desta pesquisa teórica despertar o interesse de meus colegas

para um novo campo de trabalho, decidi escrever de forma acessível essa monografia. A

cada termo técnico desconhecido pela fonoaudiologia, tento explicar o mais detalhadamente

63

possível, pois é preciso que todos entendam essa patologia e façam sua opção por

trabalhar com pessoas portadoras de câncer bucal.

As ressecções de boca apresentam seqüelas importantes que dificultam a fala,

mastigação e a deglutição. Sendo assim se faz necessário alertar aos fonoaudiólogos a

importância de seu trabalho junto a esses pacientes.

Avanços das técnicas nessa área tem contribuído para auxiliar cada vez mais a

avaliação e o planejamento terapêutico. Mas, por se tratar de uma área tão nova quanto

ampla é que se faz necessário ampliar os estudos e pesquisas, beneficiando o paciente na

qualidade da reabilitação.

O trabalho de reabilitação deve ser, portanto, um processo partilhado, no qual

cirurgiões,

radioterapeutas,

oncologistas

clínicos,

enfermeiros,

nutricionistas,

fonoaudiólogos, fisioterapêutas e psicólogos atuem conjuntamente, de tal forma que

possibilite a redução da mobilidade e mortalidade.

É fundamental que o fonoaudiólogo conheça bem todos os aspectos relacionados

ao câncer de boca, para que diante desse novo paciente, possa auxiliá-lo, esclarecendo-o

sobre seu problema, o caminho a ser seguido para o tratamento, suas possibilidades e

limitações, evitando um tratamento desnecessário.

Acredito que ao pesquisar e publicar sobre este tema, estarei contribuindo para o

despertar de novos caminhos.

64

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68

ANEXO I

Auto Exame da Boca

Em todas as literaturas pesquisadas os autores relatam que o próprio paciente

pode se avaliar, buscando identificar anormalidades existentes na mucosa bucal.

O auto-exame da boca é muito simples e deveria ser mais divulgada à população,

principalmente pelos dentistas. A técnica sugerida é a seguinte:

1- Lave bem a boca e remove as próteses dentárias, se for o caso.

2- De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoço. Veja se encontra algo

diferente que não tenha notado antes. Toque suavemente, com a ponta dos dedos todo o

rosto.

3- Puxe com os dedos o lábio interior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa).

Em seguida, apalpe-o todo. Puxe o lábio superior para cima e repita a palpação.

4-

Com a ponta de um dedo indicador, afaste a bochecha para examinar a parte interna da

mesma. Faça isso nos dois lados.

5-

Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior.

6-

Introduza o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do

queixo e procure palpar todo o soalho da boca.

7- Incline a cabeça para trás e abrindo a boca o máximo possível, examine atentamente o

céu da boca. Em seguida diga ÁÁÁÁ

e observe o fundo da garganta. Depois, palpe

com um dedo indicador todo o céu da boca.

8- Ponha a língua para fora e observe a sua parte de cima. Repita a observação, agora da

sua parte de baixo, com a língua levantada até o céu da boca. Em seguida, puxando a

língua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o

lado esquerdo, puxando a língua para a direita.

69

9-

Estique a língua para fora, segurando-a com um pedaço de gaze ou pano, e apalpe em

toda a sua extensão com os dedos indicador e polegar da outra mão.

10-Examine o pescoço. Compare os lados direito e esquerdo e veja se há diferença entre

eles. Depois, apalpe o lado esquerdo do pescoço com a mão direita. Repita o

procedimento para o lado direito, apalpando-o com a mão esquerda.

11-Finalmente, introduza um dos polegares por debaixo do queixo e apalpe suavemente

todo o seu contorno inferior.

O que procurar

- Mudanças na cor da pele e da mucosa da boca

- Endurecimentos

- Caroços

- Feridas

- Inchaços

- Áreas dormentes ou dolorosas

- Dentes quebrados ou com mobilidade

- Sangramento

(Ministério da Saúde, 1996)

70

ANEXO II

 

Ficha clínica

 

Data de admissão:

     

Número do código:

     

Nome:

     

Data de nascimento:

Idade:

     

Sexo:

Masculino

Feminino

 

Estado civil:

     

Profissão:

     

Local de nascimento:

     

Endereço

     

11) Etilismo:

Sim

Não

Ex-usuário

 

Tempo:

Anos

Meses

12) Tabagismo:

Sim

Não

Ex-usuário

 

Tempo:

Anos

Meses

13) Prótese:

Sim