Aproximacin inicial al paciente no traumatizado en el servicio de urgencias

LAUREANO QUINTERO B.

El enfrentamiento de las situaciones de emergencia en cualquier paciente requiere de una organizacin mental relativamente simple para saber los pasos fundamentales que debemos seguir para prevenir desenlaces fatales; los procedimientos inmediatos a ejecutar para manejar el peligro inminente de muerte y los pasos diagnsticos crticos para llegar a la mejor aproximacin teraputica posible. Cuando la situacin es extrema por su manifestacin clnica, el mdico y el equipo de intervencin deben determinar lo ms rpidamente posible si el paciente se encuentra o no en condicin crtica. La condicin crtica no implica necesariamente la necesidad inicial de establecer un diagnstico preciso. Ms bien se trata de hacer un enfoque acorde con el sndrome ms evidente en el primer momento, lo que determinar las acciones crticas iniciales. Por ejemplo: - Paciente nmero 1: Un paciente que arriba a urgencias y que en el abordaje inicial evidencia frecuencia respiratoria muy rpida, uso de msculos accesorios de la respiracin, cambios de coloracin de

la piel compatibles con hipoxemia (cianosis, por ejemplo) y deterioro en el sensorio, es evidentemente un paciente crtico, y aun sin saber exactamente el origen de su problema procedemos a colocar oxgeno, canalizar una vena, y monitorizar sus signos vitales, su ritmo cardaco y la saturacin arterial de oxgeno. En este caso, en los momentos iniciales procedemos a proteger lo prioritario y empezamos a determinar cul es la razn para que nuestro paciente se encuentre as.
Situaciones crticas en

Sabemos que no tenemos tiempo suficiente y que, sin correr alocadamente, es necesario aplicar medidas iniciales y proceder a un riguroso y rpido examen fsico con recoleccin de datos precisos de la historia clnica que orienten nuestros siguientes pasos. En el caso del Paciente 1 hay, de hecho, un problema respiratorio que puede ser primario o secundario a otro evento de base. - Paciente nmero 2: Un paciente que ingresa a urgencias plido, sudoroso, con deterioro de su estado de conciencia, con llenado capilar muy retardado, con frialdad en la piel y con pulsos perifricos imperceptibles o muy dbiles, es igualmente un

17

medicina de urgencias

paciente crtico y aun sin saber exactamente el origen de su problema procedemos a colocar oxgeno, canalizar una vena y monitorizar sus signos vitales, su ritmo cardaco y su pulsoximetria. En el caso del Paciente 2 hay, de hecho, un problema circulatorio que puede ser primario o secundario a otro problema de base. - Paciente nmero 3 Un paciente que ingresa a urgencias inconsciente, con respiracin superficial a veinte por minuto, pulsos perifricos palpables, llenado capilar normal, temperatura de la piel normal. Este paciente no presenta un problema respiratorio; ni un evento circulatorio. Cursa con un problema en su estado mental que lo califica tambin como un paciente crtico que justifica rpidas medidas de intervencin que pueden involucrar oxgeno, canalizar una vena y monitorizar su ritmo cardaco y su pulso. En este caso la historia personalizada no ser de utilidad inmediata pues el paciente est inconsciente. Primarn el examen fsico y el interrogatorio a familiares o allegados. Lo que pretendemos sugerir como disciplina de trabajo es lo siguiente:
Situaciones crticas en

que se encuentra en apnea muy seguramente debe ser intubado o considerrsele como candidato inmediato a intubacin. Al abordar inicialmente el caso verifique si hay respiracin y la calidad de sta: rpida, lenta, superficial, profunda, etc. Proceda a colocar oxgeno si se justifica; a dar soporte con dispositivo bolsa vlvula- mscara o incluso a intubar si es necesario. Palpe los pulsos tanto central como perifrico en forma simultnea, as el paciente le est hablando. Con esto usted puede determinar rpidamente la calidad e intensidad del pulso, lo cual le da pautas crticas de abordaje. Inspeccione, percuta y ausculte ambos hemitrax verificando ventilacin y ruidos cardacos. Vaya interrogando al paciente sobre su cuadro clnico mientras le examina. De acuerdo con la forma de respuesta usted puede determinar la condicin general de conciencia. Mientras interroga y examina, verifique la calidad de movimientos de su paciente (Espontneos?, asimtricos?, simtricos?, lentos?, rpidos?, coordinados?, etc). Asegrese de que se tomen los signos vitales por alguien que sepa hacerlo, para evitar errneos puntos de partida. Registre dichos signos como punto de partida para el tratamiento. Y por favor; no olvide: Sea corts. No maltrate al paciente ni a sus familiares. La interaccin amable y acuciosa le va a garantizar mejor informacin, mayor confianza y mejor resultado en su proceso diagnstico y teraputico. La recomendacin general, entonces, consiste en detectar y manejar lesiones que amenacen la vida en forma inminente. A continuacin de ello, centrarse en la historia clnica y el examen fisico integral para abordar un proceso diagnstico ms especfico. Algunos ejemplos de situaciones que amenazan la vida y las acciones inmediatas aun previas al diagnstico especfico:

Ingresa su paciente.
medicina de urgencias

Haga contacto con l. Presntese, ofrzcale ayuda, abrguelo, tranquilcelo en la medida de lo posible. Determine si se encuentra en condicin crtica o en condicin estable. Interprete como condicin crtica cualquier evento que altere significativamente la respiracin, el patrn ventilatorio, su circulacin o el componente neurolgico. En caso de que usted detecte condicin crtica debe implementar medidas iniciales rpidas y concretas que en algunos casos son invasivas o extremas. Por ejemplo, un paciente que respira a menos de 8 por minuto o a ms de 32 por minuto o

18

Aproximacin inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias

Situacin Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto Apnea

Accin inmediata Inicie soporte ventilatorio. Considere necesidad pronta de intubacin Proceda a intubacin orotraqueal o sus alternativas Proteja la va area, canalice una vena y clasifique el tipo de shock

Acciones acompaantes generales Oxigeno, canalizacin de vena, monitora ecg y de signos. Examen fisico rpido e integral Oxgeno, canalizacin de vena, monitora ecg y de signos. Examen fisico rpido e integralOxgeno, canalizacin de vena, monitora ecg y de signos. Examen fisico rpido e integral

Hipotensin, diaforesis y trastorno del sensorio Glasgow menor o igual a 8

Considere intubacin Oxgeno, canalizacin de vena, orotraqueal, determine la causa monitora ecg y de signos. del deterioro Examen fsico rpido e integral Inicie soporte ventilatorio respiratoria Inicie soporte circulatorio y trastorno del sensorio Oxgeno, canalizacin de vena, monitora ecg y de signos. Examen fsico rpido e integral Oxgeno, canalizacin de vena, monitora ecg y de signos. Examen fsico rpido e integral

Cianosis y dificultad

Palidez evidente, diaforesis

En los componentes de la valoracin mdica urgente es importante manejar esquemas de reaccin codificados. Siga pasos lgicos y organizados: - Hay amenazas inmediatas para la vida del paciente? - Cul es la prioridad en el abordaje, de acuerdo con lo anterior? - Documentar rpida y ordenadamente la historia del paciente - Practicar examen fsico. - Tener en cuenta luego del examen e interrogatorio si aparecen nuevas situaciones que amenazan la vida. - Proveer cuidado mdico continuo y acorde con la condicin detectada. - Monitorizacin continua. - Determinacin de la efectividad o fracaso de las medidas tomadas.

- Documentar los elementos encontrados, las acciones ejecutadas, la respuesta obtenida y el plan de trabajo.
Situaciones crticas en medicina de urgencias

Medidas de proteccin universal

El personal que labora en los servicios de urgencias debe proceder frente a cada paciente como si se tratara de una fuente potencial de contaminacin. Sin lesionar la dignidad ni asumir actitudes despectivas la valoracin y contacto del paciente con patologa mdica no traumtica y el contacto con l deben ir precedidos del uso disciplinado de medidas universales de proteccin. El vmito, la saliva, la materia fecal, la orina, el sudor, las lgrimas, el lquido sinovial, el lquido pleural, el lquido amnitico, el lquido cefalorraqudeo son sustancias corporales potencialmente infecciosas. No deben escatimarse esfuerzos para que la disciplina de proteccin sea una realidad perLaureano Quintero B.

19

manente en los servicios de emergencias. La gente tiene que entender que, independientemente de su rango, es un receptor potencial de grmenes contaminantes. En los hospitales universitarios, paradjicamente, suele ser muy difcil lograr que todo el personal se proteja. Algunos especialistas piensan que cuanto ms saben ms inmunes se vuelven, y no acogen la normatividad. El personal en entrenamiento requiere de inducciones claras y de seguimiento constante para que se apropie de una cultura de prevencin. Recomendamos en general: Guantes. Proteccin ocular. Mascarilla convencional. Mascarillas de alta eficiencia en caso de manejar pacientes con posible tuberculosis. Bata impermeable: cuando exista riesgo de contaminacin de las ropas.

Pacientes que se quejan de dolor y no pueden mantenerse quietos ante el desespero de dicho dolor contrastan con pacientes cuyo dolor determina que eviten cualquier movimiento que les incremente su problema. Con detalles como estos podemos marcar la diferencia entre un posible clico renal, por ejemplo, y una perforacin visceral. Durante el proceso de contacto inicial haga mental y tctilmente su secuencia A B C D. Asegrese de que la va area est permeable. Determine la calidad de la ventilacin y el esfuerzo respiratorio; determine el color de la piel, la calidad de los pulsos centrales y perifricos y, naturalmente, el estado de conciencia. A. Si su paciente evidencia una va area obstruida o difcil, determine las maniobras inmediatas para desobstruir o para asegurar una va area definitiva (Intubacin orotraqueal, por ejemplo). Recuerde que incluso pacientes inconscientes por diversas etiologas son tributarios de intubacin en buena parte de casos, pues el deterioro neurolgico favorece el riesgo de broncoaspiracin y otras complicaciones que pueden incrementar la posibilidad de muerte. B. Si la ventilacin es ineficiente inicie soporte y busque que una buena auscultacin, inspeccin y percusin torcica le orienten a las posibles etiologas. Frecuencias respiratorias muy rpidas o muy lentas; respiraciones muy superficiales; cambios de coloracin en la piel; uso de msculos accesorios: todo ello habla de algn problema ventilatorio que reclama pronta intervencin. C. Determine el color de la piel, la temperatura tctil inicial, el llenado capilar, compare el pulso central con el perifrico, ausculte la presin arterial y la frecuencia cardaca. Asegrese que el paciente no curse con un cuadro de shock; si ste se configura, asegure un par de vas venosas y de acuerdo con la situacin coloque catter central, inicie administracin

Secuencia de valoracin
Impresin general:
Situaciones crticas en

medicina de urgencias

Desde que usted hace contacto visual con el paciente debe ir formndose una idea general sobre su condicin. Determine su estado de conciencia, su forma de hablar y hacer contacto e incluso su postura. Deterioro en el estado de conciencia, dificultad para hablar, habla rastrillada o difcil, postura de defensa ante el dolor o evidencia de sed de aire, etc, son impresiones iniciales de mucho valor. Un paciente en condicin tranquila, que responde al llamado, que no muestra dificultad respiratoria seguramente implica menos prioridades que un paciente inconsciente o con dificultad respiratoria o para el habla. Pacientes en decbito supino que toleran la posicin son diferentes a pacientes que deben sentarse para poder respirar.

20

Aproximacin inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias

de lquidos y trate de determinar el tipo y la etiologa del shock. D. Ratifique una vez ms el estado de conciencia y proceda en consecuencia. Se trata en el primer abordaje de determinar si hay o no condiciones crticas que ameriten intervencin inmediata. Si ya ha identificado e intervenido las situaciones que amenazan la vida usted podr proceder a la historia clnica enfocada al problema, y al examen fsico. Si el paciente est consciente, la historia clnica debe ser recogida de la manera ms completa posible. Siga la secuencia usual que involucra: Motivo de consulta: Definiendo con toda claridad cul es el motivo principal. Sea cuidadoso al interrogar. Un proceso mal llevado puede conducir a que se encasille el paciente en un diagnstico errado con desenlaces incluso fatales. No se vaya por las ramas. Ayude al paciente a centrarse en la causa especfica. Esto solo lo va a lograr siendo respetuoso y clido. Si usted recibe al paciente en un turno de urgencias y le es presentado por su colega, y usted va a asumir la responsabilidad de su tratamiento, solicite toda la informacin posible en ese momento. Si no la obtiene, proceda a hacer su propio enfoque basado en un nuevo interrogatorio y en una nueva evaluacin. Recuerde: Una mala historia de ingreso o un enfoque diagnstico inicial equivocado llevar a todo el equipo por ese camino y someter al paciente a desenlaces indeseados. Si usted es el primero en abordarlo, asegrese de interrogar y examinar con mucha responsabilidad. En lo posible haga contacto visual y utilice un tono de voz mesurado. Usted no es una autoridad para el paciente. El paciente no es un problema ms que le lleg a su turno. Se trata de una persona enferma que necesita de todo su profesionalismo y de toda su comprensin y apoyo.

Enfermedad actual:
Usted debe recolectar toda la informacin posible sobre el desarrollo de la situacin. Cundo empez? Cmo empez? Qu tratamientos se han instaurado? (Si los hay) Qu medicamentos ha recibido? Episodios anteriores recientes o antiguos del mismo evento o de eventos similares. Qu sntomas se asocian al problema central? (Dificultad respiratoria? Vmito? Anorexia? Astenia? Adinamia? Fiebre? Si el sntoma es un dolor usted puede aadir al interrogatorio la secuencia apoyada en la nemotecnia ABCDE A: Alivio Aumento. Qu alivia el dolor? Qu lo aumenta? Qu lo intensifica? Recuerde que hay dolores que se intensifican con el movimiento y que obligan a que el paciente est lo ms quieto posible (peritonismos, por ejemplo), y hay dolores que a pesar de ser muy agudos no le dan quietud al paciente y ste se mueve desesperado de un lado al otro (litiasis ureteral, por ejemplo). As mismo, hay situaciones en las que clsicamente se describe que el dolor se alivia al ingerir alimentos (procesos acidoppticos) o se incrementa al hacerlo. Recuerde la descripcin de los dolores precordiales de reposo o de actividad, etc. B: Balance del dolor (en cuanto a gravedad). Qu tan intenso es el dolor? En una escala de 1 a 10, donde 1 es un dolor muy leve y 10 el ms intenso, qu balance hace usted del dolor? En palabras del paciente, cual es el balance de la intensidad? Es 1? Es 10? Es acaso el peor dolor experimentado hasta ahora? Hacer un balance de la gravedad del dolor es algo muy sugestivo pero va a ayudar a determinar qu tan fuerte es y cul es la interpreLaureano Quintero B.

Situaciones crticas en

21

medicina de urgencias

tacin que hace el paciente de la intensidad de su sntoma. Al examinar al paciente, usted ponderar igualmente lo que el paciente refiere y lo que usted encuentra. Un paciente sonriente no implica generalmente un dolor severo. Un paciente recostado cmodamente que contesta al interrogatorio con tranquilidad determina generalmente situaciones no muy comprometedoras. En la isquemia mesentrica no es inusual que el paciente refiera mucho dolor y no haya un hallazgo similar al examen fsico, encontrndose un abdomen que incluso podra ser blando de acuerdo con la edad del paciente y la etapa de evolucin de la entidad. En la halodinia, apenas usted roza con sus dedos la piel del paciente ste experimenta dolores muy agudos. C: Calidad del dolor. Cmo es exactamente el dolor? Es un dolor tipo clico? Es un dolor tipo picada? Es opresivo? De nuevo, recuerde la descripcin tradicional de los dolores tipo angina de pecho, clico ureteral, obstruccin intestinal etc. D: Derivacin o irradiacin y duracin del dolor: Hacia dnde deriva o irradia el dolor? Irradiacin del dolor precordial al hombro izquierdo o a la mandbula es muy sugestivo de evento coronario agudo. Irradiacin de un dolor en la fosa ilaca derecha a la extremidad inferior homolateral es sugestivo de litiasis ureteral. Irradiacin de un dolor mesogstrico intenso hacia la espalda sugiere pancreatitis o procesos articos. Irradiacin de un dolor en hipocondrio hacia el hombro sugiere colleciones e irritaciones diafragmticas. Y as, por ejemplo.

Interrogue y determine adems cul es la duracin del dolor. Cundo empez? Cunto tiempo lleva exactamente? Alivi un tiempo y volvi a empezar? Se ha presentado repetidas veces en el ao o en el mes o es la primera vez que se presenta? Una vez que determine usted el motivo de consulta y describa cuidadosamente la enfermedad actual (evolucin del cuadro, tratamientos recibidos, mejoras o empeoramiento, sntomas asociados, etc) busque los antecedentes y asociados de trascendencia: SAMPLET. S: Signos y sntomas asociados. A: Alergias. M:Medicamentos recibidos para esta o para otras situaciones. P: Patologas. Enfermedades previas (quirrgicas o no quirrgicas) que padezca el paciente. Diabetes? Patologas pulmonares? Patologas cardiovasculares, etc. Intervenciones quirrgicas a las que ha sido sometido? L: Libaciones. Alimentos recibidos. Tolerancia o intolerancia a los alimentos. Hora o fecha de la ltima ingesta. E: Eventos previos. Qu estaba haciendo el paciente cuando apareci el dolor? Qu ocurri antes de la fiebre? Hubo viajes recientes?, etc. T: Tabaco? Txicos? (licor, sustancias inusuales que se consuman con frecuencia) Tabletas o medicamentos que se ingieran comnmente. E: Eventos ginecolgicos y obsttricos. Paridad? Menarquia? Amenorrea? Abortos?, etc. Una vez que usted determin el motivo de consulta, la enfermedad actual y los antecedentes de trascendencia proceda a hacer su revisin por sistemas: Sntomas respiratorios anteriores? Tos? Dificultad respiratoria? Ortopnea? Disnea paroxistica nocturna?, etc.

Situaciones crticas en

medicina de urgencias

22

Aproximacin inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias

 Problemas cardiovasculares? Problemas gastrointestinales? Problemas osteoarticulares? Problemas metablicos? Problemas neurolgicos? Inmunizaciones previas? Alteraciones en el sistema inmune? Problemas hepatobiliares? Problemas genitourinarios? Problemas en rganos de los sentidos? Finalmente haga un examen fsico de pies a cabeza centrando especialmente su atencin en el rea comprometida, pero sin olvidar que los hallazgos positivos del examen pueden conducirle a otras probabilidades. Siga los pasos tradicionales de la semiologa. Haga inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. En los grupos mdicos y aun en hospitales universitarios pareciera que la semiologa es territorio para los estudiantes de primeros aos a quienes se les exige aplicarla rigurosamente. No obstante, a medida que el mdico en formacin evoluciona a internado, residencia o especializacin, es muy frecuente que omita pasos semiolgicos crticos claves en los procesos diagnsticos que conduzcan a teraputicas adecuadas. No omita el examen fisico cuidadoso en ningn paciente. Durante el examen fisico no olvide determinar los signos vitales e interpretarlos gil y completamente. Frecuencia cardiaca? Calidad del pulso? Temperatura? Tensin arterial? Frecuencia y calidad de la respiracin?

Igualmente no olvide que todos los seres humanos cuentan con una regin posterior del cuerpo y con orificios naturales explorables. Voltee siempre a su paciente. Valore la regin corporal posterior Determine si se justifican otoscopa, rinoscopa, fondo de ojo, tacto rectal y/o tacto vaginal. Decida si se justifica hacer monitora continua, valorar pulsoximetra y evaluar glucometra. Revale constantemente a su paciente de acuerdo con las terapias instauradas. Conduzca un proceso de apoyo diagnstico racional y organizado. Recuerde que los recursos hospitalarios son sagrados. No pida exmenes injustificados. Determine si el examen de laboratorio o el estudio imagenolgico le va a cambiar su conducta o va a serle de apoyo en el proceso teraputico. Si no es as no solicite radiografias, scan o estudios que no le aporten al diagnstico o a la teraputica. Finalmente, no olvide registrar todos estos datos juiciosa y organizadamente en la historia clnica incluyendo fecha exacta, hora de valoracin, medidas teraputicas iniciales, respuesta a estas medidas y plan de trabajo. Si la historia clnica no recoge todo lo preguntado y todo lo actuado no va a quedar ninguna documentacin objetiva que permita hacer seguimiento y evaluar los resultados. El paciente con patologa no traumtica en urgencias requiere de una respuesta codificada y organizada. La disciplina y el juicio del equipo mdico evaluador son la mejor garanta para que el proceso diagnstico y teraputico lleven al mejor resultado posible.

Situaciones crticas en

Laureano Quintero B.

23

medicina de urgencias

Bibliografia
1. Semiolgia Medica,. Celsus. Ricardo Cediel ngel. Cuarto Edicin. 1996. 2. Semiologia medica y tcnica exploratoria, Masson S.A . Juan Suros Batllo, Antonio Suros Batllo. 7. Edicin. 1987. 3. Advanced Medical Life Support. A practical approach to adult medical emergencies. Dalton; Limmer y otros. New Jersey: Prentice Hall. Segunda edicin. 2003. 4. Respiratory Phisiology.. West, Jhon. Washington: Lippincott Williams and Wilkins. Sptima edicin. 2004. 5. Emergencias y urgencias en medicina interna. Mizrachi, Matilde; Moreno, Carlos. Colombia: Catorce. 2002. 6. Advanced Cardiovascular Life Support. Manual Para proveedores. Cummins, Richard; Field, Jhon; y otros. American Heart Association. 2002.

7. Sabiston Textbook of Surgery. Evers, Mark; Townsend, Courtney; Beauchamp, Daniel. Philadelphia: Elsevier. 17 edicin. 2004. 8. Textbook of Medical Physiology. 11 edicin. Guyton, Arthur; Hall, Jhon. Philadelphia: Elsevier. 2006. 9. Principles of Internal Medicine, Harrison, Tinseley Randolph. Dennis L; Kasper y otros. 16 edicin. New York: Mc Graw Hill. 2005. 10. Trauma, Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Laureano Quintero Barrera,, MD, Tercera Edicin, 2005. 11. Reanimacin Cerebrocardiopulmonar Asuntos Crticos, Laureano quintero Barrera, MD. 2005. 12. Medicina Prehospitalaria, terrorismo y medicina de desastres, Laureano Quintero Barrera. MD, 2005. 13. Circulation Guias AHA Guidelines for CPR and ECC. 2005,

Situaciones crticas en

medicina de urgencias

24

Aproximacin inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias