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ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Rev Asoc Latinoam Diab 2000; Supl.1, Ed. Extraordinaria. GUIAS ALAD 2000 PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Introduccin El primer consenso latinoamericano para el diagnstico, la prevencin y el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) fue elaborado por un grupo de mdicos expertos latinoamericanos convocados por el entonces presidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), doctor Maximino Ruiz. Su lanzamiento durante el Congreso ALAD de Foz de Iguaz en 1995 tuvo una gran acogida y desde entonces su difusin ha facilitado y unificado el manejo de las personas con diabetes en una buena parte de nuestra regin. El consenso ha sido revisado en dos oportunidades, especialmente con el objeto de introducir los nuevos criterios para la clasificacin y diagnstico de la diabetes propuestos por la OMS y por la ADA a partir de 1997. Sin embargo, los resultados de estudios claves como el UKPDS y el desarrollo acelerado de nuevas molculas para el manejo farmacolgico nos obligan a reconsiderar la evidencia disponible sobre prevencin y tratamiento de la DM2 y sus complicaciones. Por ello la presidencia actual de ALAD opt por convocar a un grupo de consenso para elaborar unas nuevas guas. Tambin decidi utilizar la metodologa de medicina basada en evidencia (MBE) que, adems de ser la forma ms objetiva para hacer recomendaciones teraputicas, permite una gil renovacin de las mismas en la medida en que vayan apareciendo nuevas evidencias. Existen varias propuestas en la literatura para clasificar la evidencia y para establecer los grados de recomendacin. Nosotros adaptamos el esquema utilizado recientemente por la Asociacin Canadiense de Diabetes para elaborar las primeras guas de manejo de la diabetes que se han hecho con la metodologa de MBE (ver anexo 1). El proceso que seguimos fue el siguiente: Primera etapa Recopilacin y calificacin de la evidencia Se busc la mejor evidencia disponible, partiendo fundamentalmente de las bases electrnicas de datos para la bsqueda de la literatura biomdica y de las referencias que se venan utilizando para las revisiones del consenso de ALAD y para la propuesta de clasificacin y diagnstico de la DM y sus complicaciones elaborada por la OMS. Tambin se le solicit a la industria farmacutica patrocinadora que enviara las publicaciones de estudios clnicos controlados sobre la efectividad de sus molculas originales. Toda la evidencia recopilada fue sometida al riguroso anlisis que se describe a continuacin. Un grupo de epidemilogos clnicos calificaron cada artculo por niveles de evidencia con base en los criterios que se resumen en el anexo 1. Slo se tuvieron en cuenta estudios hechos en humanos. Segunda etapa Elaboracin de las recomendaciones con base en la evidencia Se llev a cabo una reunin de delegados de la ALAD de todos los pases de la regin en Paipa (Colombia) en 1999, a la cual asistieron tambin las personas que participaron en el primer consenso y adicionalmente algunos expertos en temas especficos. Ademas, particip un pequeo grupo de mdicos generales y profesionales de la salud cuyo aporte se consider fundamental para que las recomendaciones estuvieran ajustadas a la realidad de la medicina que se puede practicar en Latinoamrica. En la reunin se organizaron comisiones para abordar los diferentes temas que se derivaron de los captulos del primer consenso. Cada comisin analiz la evidencia disponible con la ayuda de un asesor en mtodos epidemiolgicos (metodlogo) y elabor las recomendaciones pertinentes con base en los criterios que se resumen en el anexo 1. Las recomendaciones de las comisiones fueron presentadas en plenarias donde se discutieron y se aprobaron aqullas que requeran consenso (ver anexo 1). Tercera etapa Elaboracin y publicacin de las guas Un comit de redaccin se encarg posteriormente de la tarea de redactar las recomendaciones de una manera coherente y accesible a todos los miembros del equipo encargado de atender a la persona con diabetes. Durante este proceso se fueron introduciendo evidencias ms recientes de nivel 1 o 2 cuando se consideraron pertinentes y el documento se hizo circular entre los delegados y dems expertos para su revisin y aprobacin
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final. Este mismo comit realiz el trabajo editorial. La publicacin de las guas estuvo a cargo de la revista de la ALAD. Esperamos que este documento permita al mdico clnico diagnosticar y tratar a su paciente con base en la evidencia ms slida disponible que se resume en las guas en una forma prctica y concisa, pero no excluyente, permitiendo diferentes alternativas donde las investigaciones no hayan logrado demostrar que una opcin sea superior a las dems. Esto significa que el mdico tiene la posibilidad de escoger el tratamiento que ms convenga a cada paciente teniendo en cuenta otras consideraciones tales como disponibilidad, costo, tolerancia, etctera. Tambin esperamos que la metodologa de MBE que hemos adoptado permita la constante revisin de las guas en la medida en que vaya surgiendo nueva evidencia sobre los diferentes temas, con lo cual el documento se hace modular y flexible al cambio. Finalmente, recomendamos leer con detenimiento el anexo 1 antes de revisar las guas porque en l se resumen los conceptos bsicos que fueron utilizados para calificar la evidencia y establecer las recomendaciones en la forma que aparecen a lo largo del texto. Agradecimientos Este proyecto fue posible gracias al apoyo financiero de los Laboratorios Bayer, Hoechst Marion Roussell (ahora Aventis), Lilly, Merck, Novo Nordisk, Parke-Davis (ahora Pfizer), Roche y Servier, que acordaron mantenerse totalmente al margen del proceso de elaboracin de las guas, con la nica excepcin de aportar literatura mdica durante la etapa de bsqueda de evidencia. Recibimos el apoyo permanente de la empresa Edimdicas Ltda. y de la revista de la ALAD, que hizo posible esta publicacin. Finalmente agradecemos el apoyo logstico de la Asociacin Colombiana de Diabetes.
Coordinador Pablo Aschner (Presidente ALAD) Comit de Consenso Edgar Arcos (Colombia) Miguel Bolaos (El Salvador) Rolando E. Caballero (Panam) Rolando Caldern (Per) Marylin Camacho (Bolivia) Felicia Caete (Paraguay) Elena Carrasco (Chile) Antonio Chacra (Brasil) Adriana Costa e Forti (Brasil) Flix Escao (Repblica Dominicana) Ivn Daro Escobar (Colombia) Dora Fox (Argentina) Mara Virginia Garca (Uruguay) Manuel Garca de los Ros (Chile) Elizabeth Gruber de Bustos (Venezuela) Magda Eugenia Hernndez (Guatemala) Mauricio Jadzinski (Argentina) Antonio Mrquez (Cuba) William Mitchel (Bolivia) Baudilio Mora (Costa Rica) Eric Mora (Costa Rica) Olga Nez (Per) Clemente Orellana (Ecuador) Liliana Orozco (Colombia) Miguel Pasquel (Ecuador) Jos Benigno Pealoza (Per) Adolfo Prez-Comas (Puerto Rico) Ricardo Quibrera (Mxico) Francisco Rivera (Repblica
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Asesores Mtodos Epidemiolgicos Alvaro Ruiz (Colombia) Juan Bernardo Pinzn (Colombia) Pablo Aschner (Colombia) Asesores externos Amanda Adler (UK) Jaime Davidson (USA) Juan Jos Gagliardino (Argentina) Mara E. Guimaraens (Uruguay) Jorge Luis Gross (Brasil) Len Litwak (Argentina) Jorge Mestman (USA) Adolfo Milech (Brasil) Luis More (Per) Martha de Sereday (Argentina) Comit Editorial Pablo Aschner (Presidente ALAD) Ivn Daro Escobar (Secretario ALAD) Ivn Daro Sierra (Tesorero ALAD) Ana Beatriz Rossi (Edimdicas Ltda.) Juan Manuel Arteaga (Edimdicas Ltda.) Comit de la Revista ALAD Maximino Ruiz (Editor) Olga Ramos Dora Fox
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Dominicana) Luis Carlos Rodrguez (Colombia) Juan Rosas (Mxico) Maximino Ruiz (Argentina) Nancy Salaverria de Sanz (Venezuela) Ivn Daro Sierra (Colombia) Marino Tagle (Ecuador) Angel Torres (Guatemala) Jorge Urteaga (Honduras) Adelkarim Yarala (Colombia)
Captulo 1
Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos 10 aos. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en LA y esta cifra llegar a 20 millones en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidmico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin. La mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algunos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala donde ms del 40% de los habitantes son indgenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensin al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de Centro Amrica y la regin andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin probablemente est influyendo sobre la incidencia de la DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. En la Tabla 4 se presentan algunas cifras de prevalencia de la DM2 en diferentes localidades latinoamericanas, derivadas principalmente de estudios hechos por miembros del Grupo Latinoamericano de Epidemiologa de la Diabetes (GLED) y publicadas en la revista de la ALAD o presentadas durante congresos de la ALAD y de la IDF. El aumento de la expectativa de vida tambin contribuye. En la mayora de los pases de LA la tasa anual de crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de 30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a ms del 20%. Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de 3.000 m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista tnico y socioeconmico pero ubicadas a menor altura (Tabla 4). La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o aos (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recin diagnosticada, la prevalencia de retinopata oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacin adulta. Los estudios econmicos han demostrado que el mayor gasto de atencin a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicacin micro o macrovascular y es cinco veces ms alto cuando tiene ambas. La mayora de las causas de hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con una buena educacin y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensin arterial, el hbito de fumar, etctera. Todos estos factores, excepto el hbito de fumar, son ms frecuentes en los diabticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular tambin es mayor.
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Tabla 4. Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamrica, utilizando criterios de la OMS de 1985. Rango Pas edad (aos) 30-70 30 30 30 30-69 20 20 30 30 35-64 15 20-74 18 18 18 (3) Rural % prevalencia cruda (IC95%) % prevalencia ajustada por edad para 30-64 aos (IC95%) Hombres Mujeres
Argentina (Crdoba) (1) Bolivia (Santa Cruz) (1) Bolivia (La Paz) (1) Bolivia (El Alto) (5) Brasil (Sao Paulo) (1) Chile (Mapuches) (4) Chile (Aymaras) (4) Colombia (Bogot) (1) Colombia (Choach) (3) Mxico (C. de M.) (1) Mxico (SL Potos) (1) Paraguay (Asuncin) (1) Per (Lima) (1) Per (Tarapoto) (2) Per (Huaraz) (5) (1) Urbana (2) Suburbana
8.2 (2.7-5.5) 10.7 (8.4-13) 5.7 (3.9-7.6) 2.7 (1.4-4) 7.3 (6.1-8.4) 4.1 (2.2-6.9) 1.5 (0.3-4.5) 7.5 (5.1-9.8) 1.4 (0-2.8) 12.7 (10.1-15.3) 10.1 (8.3-11.8) 8.9 (7.5-10.3) 7.6 (3.5-11.7) 4.4 (0.2-8.6) 1.3 (0-3.8) (4) Indgena (5) >3.000 m SNM 7.3 (3.7-10.9) 8.7 (5.2-12.3) 7 (5.2-8.9) 8.9 (7.1-10.7)
La diabetes forma parte del sndrome metablico Los nuevos criterios diagnsticos propuestos por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) han facilitado la deteccin temprana de los trastornos en la tolerancia a los hidratos de carbono. Se incluy en la nueva clasificacin una etapa de "normoglucemia" que para la DM2 podra estar caracterizada por la presencia del sndrome metablico, aunque ste slo se puede considerar como un factor de riesgo. Este sndrome se caracteriza por la aparicin de una serie de problemas metablicos comunes en forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser gentico o adquirido in tero. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hbitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hbito de fumar. En la Tabla 5 se resumen los criterios propuestos por la OMS para el diagnstico del sndrome metablico. Estos criterios son difciles de cumplir en ausencia de alteraciones en la tolerancia a la glucosa, porque la prueba de captacin de glucosa en condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia es complicada y difcil de practicar en estudios epidemiolgicos. Algunos autores han propuesto pruebas ms sencillas como la medicin de una insulinemia basal o la relacin insulinemia/glucemia utilizando un modelo homeosttico (HOMA). Recomendamos a los interesados revisar la literatura reciente sobre este tema. Empleando los criterios de la OMS con algunas modificaciones, hemos encontrado que en la zona rural alrededor del 10% de las personas tienen un sndrome metablico. En mujeres la prevalencia es un poco ms alta y no cambia
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mucho en la zona urbana mientras que en los hombres se duplica. Probablemente contribuyen en gran medida los cambios en los hbitos de vida que conlleva el proceso de urbanizacin (o cocacolonizacin como lo denomin el filsofo Koestler). El aumento en la prevalencia del sndrome metablico en las zonas urbanas corre paralelo con el aumento en la prevalencia de DM2.
Tabla 5. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico propuestos por la OMS en 1999. Tener al menos uno de los siguientes requisitos: Alteracin de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus) Resistencia a la insulina demostrada por una captacin de glucosa en el cuartil ms bajo de la poblacin, bajo condiciones de hiperinsulinemiaeuglucemia Y tener al menos dos de los siguientes problemas clnicos Hipertensin arterial ( 140/90 mmHg) Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (< 35/39 mg/dl en hombres y mujeres respectivamente) Obesidad abdominal (relacin cintura/cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en mujeres) y/o IMC > 30 kg/m2 Microalbuminuria 30 mg/g de creatinina en muestra aislada de orina
La diabetes es un problema de salud pblica El inters en la DM como un problema de salud pblica est aumentando en Latinoamrica. La prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles se considera ahora una de las prioridades en pases donde antes la mayora de los recursos se destinaban a los problemas maternoinfantiles. Con el impulso dado por la Declaracin de las Amricas (DOTA) varios pases estn desarrollando programas nacionales de diabetes. La declaracin fue elaborada por personas de toda Amrica involucradas en la atencin del diabtico y respaldada por organismos como la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y la industria farmacutica. La ALAD tambin forma parte de ese grupo que a travs de un comit permanente sigue implementando los planes propuestos en el documento. Estos se resumen en diez puntos: Reconocer a la diabetes como un problema de salud pblica serio, comn, creciente y costoso Desarrollar estrategias nacionales de diabetes que incluyan metas especficas y mecanismos de evaluacin de resultados Elaborar e implementrar programas nacionales de diabetes Destinar recursos adecuados, apropiados y sostenibles a la prevencin y manejo de la diabetes Desarrollar e implementar un modelo de atencin integral de la diabetes que incluya educacin Asegurar la disponibilidad de insulina, otros medicamentos y elementos para el autocontrol Asegurar que la persona con diabetes pueda adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para cuidarse a s misma Desarrollar organizaciones nacionales que alerten a la comunidad sobre la importancia de la diabetes y la involucren en los programas Desarrollar un sistema de informacin que permita evaluar la calidad de la atencin prestada Promover alianzas estratgicas entre todas las organizaciones involucradas en el cuidado de la diabetes Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2 La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicin o progresin. Esta prevencin se puede realizar en tres niveles: Prevencin primaria Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la prctica es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestacin de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin.
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Se proponen dos tipos de estrategias de intervencin primaria: En la poblacin general para evitar y controlar el establecimiento del sndrome metablico como factor de riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular. Varios factores de riesgo cardiovascular son potencialmente modificables tales como obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensin arterial, tabaquismo y nutricin inapropiada. Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevencin sean efectivas a largo plazo. Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse no slo a travs de actividades mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicacin masivos existentes en cada regin (radio, prensa, TV, etctera). En la poblacin que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparicin de la enfermedad. Se proponen las siguientes acciones: Educacin para la salud principalmente a travs de folletos, revistas, boletines, etctera. Prevencin y correccin de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido graso, azcares refinados y alta proporcin de fibra Precaucin en la indicacin de frmacos diabetognicos como son los corticoides Estimulacin de la actividad fsica Prevencin secundaria Se hace principalmente para evitar las complicaciones, con nfasis en la deteccin temprana de la diabetes como estrategia de prevencin a este nivel. Tiene como objetivos: Procurar la remisin de la enfermedad, cuando ello sea posible. Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas Retardar la progresin de la enfermedad. Las acciones se fundamentan en el control metablico ptimo de la diabetes. Prevencin terciaria Est dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: Detener o retardar la progresin de las complicaciones crnicas de la enfermedad Evitar la discapacidad del paciente causada por etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputacin, etctera. Impedir la mortalidad temprana Las acciones requieren la participacin de profesionales especializados en las diferentes complicaciones de la diabetes.
Captulo 2
Clasificacin de la diabetes mellitus Los nuevos criterios para el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus (DM) fueron desarrollados casi simultneamente por un comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente en su etiologa y caractersticas fisiopatolgicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la
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persona. Esto se describe grficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas (Figura 1).
Figura 1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas. ETAPAS Normo-glucemia Regulacin normal de la glucosa Glucemia alterada de ayuno (GAA) o intolerancia a la glucosa (ITG) Hiperglucemia Diabetes mellitus No insulinorequiriente (DM-NIR) Insulinorequiriente para control (DM-IRC) Insulinorequiriente para sobrevivir (DM-IRS)
TIPO DM tipo 1 DM tipo 2 Otros tipos Diabetes gestacional ----------- ----------- ----------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------- --------------------------- ---------------------------
Clasificacin etiolgica de la DM La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos: Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 2 (DM2) Otros tipos especficos de diabetes Diabetes gestacional (DMG) Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos noinsulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM. En la DM1 las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de presentacin de lenta progresin que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado
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una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no est mediada por autoinmunidad. La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1 en: A. Autoinmune B. Idioptica La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en:
A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina
El tercer grupo lo conforma un nmero considerable de patologas especficas que se enumeran en la Tabla 6. La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.
Tabla 6. Otros tipos especficos de DM. Defectos genticos de la funcin de la clula beta Defectos genticos en la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, sndrome de RabsonMendenhall, diabetes lipoatrfica y otros Pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del pncreas, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros
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Inducida por drogas o qumicos Infecciones Formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes
Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas betaadrenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa-interfern y otros Rubola congnita, citomegalovirus y otros Sndrome del "hombre rgido" ("stiff-man syndrome"), anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader Willi y otros
Etapas de la DM La DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten manifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo. Estas etapas son:
A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatolgicos que B.
conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteracin potencial o previa de la tolerancia a la glucosa. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el lmite normal. Esta etapa se subdivide en:
a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la

glucosa)
b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en: i. DM no insulinorrequiriente ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metablico iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente)
Una vez identificada la etapa (Figura 1), la persona puede o no progresar a la siguiente o aun retroceder a la anterior. Por el momento no se dispone de marcadores especficos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en la etapa de normoglucemia. La deteccin de DM1 en esta etapa se basa en la combinacin de anlisis genticos e inmunolgicos que todava se restringen al nivel de investigacin clnica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnsticos de DM (ver captulo 4). La distincin del paciente no insulinorrequiriente (NIR), insulinorrequiriente para control (IRC) e insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS) se basa en la apreciacin clnica, aunque existen algunos indicadores de falla de la clula beta como la falta de respuesta del pptido de conexin (pptido C) a diferentes estmulos. A continuacin presentamos un par de ejemplos que ilustran la forma de combinar el tipo de DM con la etapa en cada caso, con base en la Figura 1: Ejemplo 1. Un adulto obeso cuya diabetes se diagnostic a los 35 aos y que al comienzo se trat con dieta y antidiabticos orales pero actualmente ha perdido peso y est requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas, debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control (DM2-IRC) Ejemplo 2. Un joven de 22 aos con una diabetes de dos aos de evolucin, quien nunca ha sido obeso y que actualmente tiene glucemias inadecuadas a pesar de dosis altas de una sulfonilurea pero an no presenta cetosis, puede ser clasificado como una DM1 de lenta progresin en etapa insulinorrequiriente para control (DM1-IRC). Sin embargo, para tener la certeza de que se trata de una DM1 habra que medir los anticuerpos.
Captulo 3
Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus

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Cmo se define la diabetes mellitus? El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina Cmo se diagnostica la DM? Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios:
Sntomas de diabetes ms una glucemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso. Glucemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas. Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Para el diagnstico en la persona asintomtica es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las cifras que se describen en los numerales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta que se aclare la situacin. En estas circunstancias el clnico debe tener en consideracin factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.
Los criterios anteriores se aplican para todos los grupos de edad. Los valores de glucemia son vlidos para plasma venoso (ver Tabla 7a. Para otros tipos de muestra de sangre ver Tabla 7b).
Tabla 7a. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa incluyendo DM, utilizando plasma o suero venoso. Los valores estn en mg/dl (Para convertir a mmol/l, divdalos por 18). Diagnstico Normal Ayunas < 110 2 horas postcarga < 140
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Glucemia de ayuno alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes mellitus
110-125 No aplica 126
No aplica 140-199 200
Nota. El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis.
Tabla 7b. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa incluyendo DM, utilizando muestras diferentes al plasma o suero venoso. Los valores estn en mg/dl (para convertir a mmol/l, divdalos por 18). Diagnstico Normal Ayunas < 110 para PC < 100 para STV y STC 2 h postcarga < 160 para PC < 140 para STC < 120 para STV Glucemia de ayuno alterada (GAA) 110-125 para PC 100-109 para STV y STC Intolerancia a la glucosa (ITG) No aplica 160-219 para PC 140-199 para STC 120-179 para STV Diabetes mellitus 126 para PC 110 para STV y STC 220 para PC 200 para STC 180 para STV PC= plasma capilar, STC= sangre total capilar, STV= sangre total venosa Las cifras de glucemia debern expresarse, en lo posible, tanto en mg/dl como en mmol/l. Para convertir mmol/l en mg/dl se multiplica por 18 y se aproxima a nmero entero. Por ejemplo 11.1 mmol/l corresponde a 200 mg/dl. Cul es la mejor prueba para el diagnstico de DM en el individuo asintomtico? La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el diagnstico de DM y se recomienda como prueba para pesquisar DM (screening) en personas asintomticas. A quin se le debe practicar una prueba para pesquisar DM? No aplica
Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de riesgo que se mencionan a continuacin: IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad Procedencia rural y urbanizacin reciente Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al nacer > 4 kg)
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Menor de 50 aos con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociado Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl Alteracin previa de la glucosa
Cmo se interpreta una prueba para pesquisar DM? Glucemia en ayunas normal: menor a 110 mg/dl (6.11 mmol/l) Glucemia en ayunas alterada (GAA): entre 110 mg/dl (6.11 mmol/l) y 125 mg/dl (7 mmol/l). Cuando la glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl, se debe considerar el diagnstico de DM (ver criterios diagnsticos de DM) Estos valores son vlidos para plasma venoso y plasma capilar (Ver tabla 7a. Para otros tipos de muestra de sangre, ver Tabla 7b.) Si la prueba de pesquisaje se realiz con tirillas reactivas que utilizan mtodos de lectura inmediata, debe repetirse con un mtodo de laboratorio en condiciones que permitan hacer el diagnstico definitivo. Se debe tener en cuenta que los mtodos de glucometra rpida pueden estar sujetos a mayor variabilidad y en su mayora se basan en lecturas con aparatos que han sido calibrados con instrumentos que utilizan sangre venosa total Si la prueba de pesquisaje es anormal, se debe repetir sin modificar la dieta ni la actividad fsica. Sin embargo, si la glucemia se encuentra en el rango de GAA, es preferible proceder a una prueba de toleracia oral a la glucosa (PTOG) para determinar el grado de intolerancia a la glucosa. En qu consiste una PTOG? La PTOG consiste en la medicin de la glucemia dos horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Usualmente se mide tambin la glucemia en ayunas, antes de la carga. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la glucosa". Cules son las condiciones para realizar una PTOG? Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las siguientes condiciones: Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua) Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono al da). La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g) Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente positivos. En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total. Cmo se interpreta la glucemia dos horas postcarga de glucosa? Menor de 140 mg/dl: respuesta normal Entre 140 mg/dl y 199 mg/dl: intolerancia a la glucosa (ITG)
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Igual o mayor a 200 mg/dl: diabetes mellitus (DM) Estos valores son vlidos para plasma venoso y sangre total capilar (ver Tabla 7a. Para otros tipos de muestra de sangre ver Tabla 7b.) Las personas con ITG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener problemas cardiovasculares relacionados con arterioesclerosis. No se utilizan para el diagnstico de diabetes mellitus las determinaciones de: Fructosamina Pptido C Insulinemia Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Cmo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional? El diagnstico de DMG es uno de los pocos aspectos en los que an persiste discrepancia entre los criterios de la OMS, los de la ADA y los de grupos de expertos en el tema (ver Tabla 8). La OMS propone que se utilicen en la mujer embarazada los mismos procedimientos de diagnstico de DM que se emplean en el resto de las personas, y que toda mujer que rena los criterios diagnsticos de ITG o DM sea considerada y manejada como DMG. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relacin a morbimortalidad perinatal. La ADA mantiene los criterios de OSullivan y Mahan que se basan en una prueba de pesquisaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que debe realizarse siempre que la prueba de pesquisaje resulte anormal. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relacin al riesgo postparto de DM en la madre. Los criterios diagnsticos de OSullivan con la PTOG fueron modificados en el cuarto taller (IV workshop). El Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la ALAD ha recomendado utilizar los criterios diagnsticos de la OMS, excepto que la glucemia en ayunas se considera diagnstica de DMG si es igual o superior a 105 mg/ dl en dos o ms ocasiones. En el presente documento se adoptan los criterios del GTDE aunque conviene considerar la conveniencia de medir la glucemia dos horas postcarga de glucosa en toda mujer gestante con glucemia en ayunas igual o mayor a 95 mg/dl. Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se encuentre entre las semanas 24 y 28 de embarazo, especialmente si tiene alguno de los factores de riesgo anotados en la seccin de pesquisaje.
Tabla 8. Criterios diagnsticos de DMG segn las diferentes fuentes mencionadas en el texto. Los valores estn en mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18). Criterios de OSullivan y Mahan Pesquisaje (1) Curva tolerancia glucosa (2) Original 4 taller Criterios de OMS Original GTDE ALAD
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Carga glucosa Glucemia ayunas 1 hora 2 horas 3 horas
50 g
100 g 105
100 g 95 180 155 140
75 g 126 (3)
75 g 105
140
190 165 145
140
140
(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa (2) Con dos o ms valores anormales se hace el diagnstico de DMG (3) El significado de GAA (110 -125 mg/dl) durante embarazo todava no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.
Captulo 4
Control clnico y metablico de la DM2
Cules son las ventajas del control clnico y metablico de la DM? El control de la DM elimina los sntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresin de las complicaciones crnicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensin arterial y la dislipidemia, tambin previene las complicaciones macrovasculares. Cundo se alcanza un buen control clnico y metablico de la DM? Para alcanzar un buen control de la DM2 se deben establecer metas para cada uno de los parmetros clnicos y bioqumicos que se enumeran en las Tablas 9, 10 y 11. Se debe tener en cuenta que para la mayora de estos parmetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes nunca llegar a desarrollar complicaciones. Por consiguiente las metas que se presentan en las tablas son en cierta medida arbitrarias y se han establecido con base en criterios de riesgo-beneficio al considerar los tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los resultados de nuevos estudios. Se han colocado como niveles "adecuados" aqullos con los cuales se ha logrado demostrar reduccin significativa del riesgo de complicaciones crnicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Los niveles "admisibles" son aquellos que podran mantenerse cuando es imposible alcanzar los niveles "adecuados" o cuando alcanzarlos conlleva mayor riesgo que beneficio como en el caso de personas mayores o con una expectativa de vida corta. Estas personas estaran en un riesgo moderado de complicaciones. Niveles "inadecuados" son aquellos por encima de los cuales el riesgo de complicaciones es alto. Cundo se alcanza un buen control glucmico? Se podra suponer que si una persona logra reducir sus glucemias por debajo de los niveles diagnsticos de DM, cesara el riesgo de microangiopata y si las logra colocar por debajo del nivel diagnstico de ITG se reducira significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios como el UKPDS y el DCCT mostraron que la relacin entre la hemoglobina glucosilada estable (HbA1c) y el riesgo de complicaciones es lineal, sin que se pueda identificar un nivel por encima del valor normal donde el riesgo desaparezca. Por ello los valores normales siguen siendo la meta ptima a pesar de que no se han podido mantener en ningn estudio hasta el momento. En la Tabla 9 se describen las metas actuales para el control de la glucemia y la HbA1c.
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Tabla 9. Metas para el control de los parmetros de control glucmico a la luz de la evidencia actual. Los valores de glucemia estn en mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18). Nivel Riesgo complicaciones crnicas Glucemia ayunas Glucemia 1-2 horas postprandial HbA1c (%) < 110 (1) < 140 (1) < 6 (2) Normal Adecuado bajo <126 <180 <7 Admisible moderado 126-140 <180 7-8 Inadecuado alto > 140 > 180 >8
(1) El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabtica y debe evitarse en adultos mayores admitiendo metas menos estrictas. (2) La HbA1c normal tambin se puede definir como el valor promedio para la poblacin no diabtica de referencia 2 desviaciones estndar
Cules son los mejores mtodos para evaluar el control de la glucemia?
Automonitoreo El automonitoreo en sangre capilar utilizando tirillas reactivas y un glucmetro para su lectura es el mtodo ideal. Se recomienda hacerlo diario y a diferentes horas (pre y/o postprandiales) segn criterio mdico. Es especialmente til para conocer el comportamiento de la glucemia en los perodos postprandiales y en las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso fcil al laboratorio. Sin embargo, su costo y necesidad de educacin y entrenamiento pueden volverlo difcil de aplicar en algunos lugares. Eventualmente puede hacerse medicin semicuantitativa con lectura visual usando tirillas que traen una tabla de colores para su interpretacin, y en casos excepcionales tambin podra utilizarse la medicin de glucosa en orina (glucosuria) si no se dispone de las anteriores formas de monitoreo. No obstante estos mtodos pueden ser tan imprecisos y tan poco sensibles para detectar cambios que su utilidad para adoptar conductas llega a ser muy cuestionable.
Monitoreo en el laboratorio
Toda persona con DM2 que no pueda practicar el automonitoreo debera medirse la glucemia al menos una vez por mes o ms frecuentemente (una vez por semana) si no se encuentra controlado. Todo paciente con DM2 debera practicar el automonitoreo? Es esencial en pacientes con diabetes tipo 2 que estn aplicndose insulina y en mujeres con DG.
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Es recomendable en aquellos pacientes que tienen una enfermedad intercurrente o estn ajustando la dosis de frmacos orales. En el resto de los pacientes el automonitoreo se puede realizar como complemento de sus controles peridicos de laboratorio, especialmente cuando stos no son satisfactorios, con el fin de identificar los perodos del da en que las glucemias estn ms altas. Son intercambiables los diferentes mtodos para medir protenas glucosiladas? Los estudios que han establecido las metas para la prevencin de complicaciones crnicas como el DCCT y el UKPDS utilizaron la HbA1c medida por cromatografa lquida de alta presin (HPLC). Actualmente existen mtodos ms sencillos que han sido calibrados con base en el mtodo de referencia mencionado. La HbA1c es generalmente dos puntos inferior a la hemoglobina glucosilada total (HbA1) que incluye fracciones inestables, pero la diferencia puede ser mayor y por lo tanto no hay buena concordancia entre las dos pruebas. La fructosamina mide la glucosilacin de la albmina cuya vida media es ms corta, pero su correlacin con las complicaciones crnicas no ha sido establecida. Con qu frecuencia debe medirse la HbAlc? La HbA1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no est bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse al menos dos veces al ao. En la Tabla 10 se establecen las equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de glucemias cuando se miden varias veces al da.
Tabla 10. Equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas. Promedio glucemias ( mg/dl) 360 330 300 270 240 210 180 150 120 90 Cundo se alcanza un buen control de los lpidos? Los niveles "adecuados" que figuran en la Tabla 11 son los que hasta el momento han demostrado una reduccin del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM2 y enfermedad coronaria en estudios de prevencin secundaria como el 4S y el CARE. Estos niveles se estn modificando con base en nuevas evidencias y por lo tanto en lo que respecta a los de colesterol LDL, mientras ms bajos mejor. Todava no existe evidencia suficiente para establecer metas similares en pacientes con DM2 sin enfermedad coronaria (prevencin primaria), aunque los estudios observacionales sugieren que el paciente con DM debe ser tratado siempre con estrategias de prevencin secundaria (evidencia nivel 3). Los niveles "admisibles" de lpidos que figuran en la Tabla 10 son los que se recomiendan como meta de prevencin primaria para la poblacin general con alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria. El perfil de lpidos se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte del valor de triglicridos, siempre y cuando stos no sean mayores de 400 mg/dl (frmula de Friedewald)
HbA1c (%) 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
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Cul es el peso que debera tener una persona con DM? La OMS ha establecido que una persona es obesa cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC est entre 25 y 29.9. Sin embargo, en la Tabla 11 se colocan los puntos de corte del IMC que fueron utilizados en los estudios clnicos como el UKPDS para establecer conductas teraputicas especficas. El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado. Qu importancia tiene evaluar la obesidad central? La obesidad central (abdominal, tipo "manzana") se ha implicado como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y forma parte del sndrome metablico. La OMS ha resaltado la importancia de medir la circunferencia de la cintura y su relacin con la circunferencia de la cadera como indicadores de exceso de masa grasa abdominal (cintura 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres y/o relacin con cadera > 0.9 y > 0.85 respectivamente). La medicin precisa de la cintura es difcil especialmente en personas muy obesas por el desplazamiento del ombligo que sirve como punto de referencia. Tiene mayor utilidad en personas con sobrepeso y debe medirse con el sujeto de pies, partiendo de un punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca y pasando por el ombligo. Cul es la tensin arterial que debera tener una persona con DM? La OMS sigue considerando hipertensa a la persona que tenga una tensin arterial (TA) superior a 140/90 mmHg. Sin embargo, estudios como el HOT han demostrado el beneficio de lograr tensiones diastlicas 80 mmHg en personas con DM. Con relacin a la tensin arterial sistlica (TAS) todava no hay suficiente evidencia para establecer un nivel ptimo en personas con diabetes. La OMS y el National Joint Committee (NJC) en su sexto informe sugieren que se considere como TAS "ptima" un valor inferior a 120 mmHg para la poblacin general. En la Tabla 11 se colocan las metas de consenso para personas con DM con base en la evidencia disponible. La TA se debe tomar en dos ocasiones despus de permanecer en reposo por cinco minutos, con el paciente sentado y con el brazo extendido a la altura del corazn. La TA diastlica se determina en el momento en que desaparecen los sonidos.
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Tabla 11. Metas para el control de los parmetros bioqumicos y clnicos a la luz de la evidencia actual. Nivel Riesgo complicaciones crnicas Colesterol total (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) IMC (kg/m2) Tensin arterial sistlica (mmHg) Tensin arterial diastlica(mmHg) Adecuado bajo < 180 (1) < 100 (2) > 40 (3) < 150 19-24.9 < 130 (4) < 80 Admisible moderado < 200 100-129 35-40 150-199 25-26.9 < 140 < 90 Inadecuado alto 200 130 < 35 200 27 140 90
(1) No hay un umbral donde el riesgo atribuible al colesterol desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debera ser el menor posible. (2) Toda persona con DM debera ser manejada con los criterios para cLDL que se emplean en prevencin secundaria (3) El papel protector del cHDL aumenta en proporcin directa a su valor y por lo tanto idealmente su nivel debera ser el mayor posible. (4) No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca y por lo tanto podra considerarse como ptimo un nivel ms bajo (la OMS y el NJC consideran como ptima una TAS < 120 mmHg). En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta.
Cul es el nivel ms adecuado de microalbuminuria? La mayora de las personas no diabticas tienen niveles indetectables de microalbuminuria. El nivel de corte que figura en la Tabla 11 es el que se ha establecido para identificar la nefropata en su fase ms temprana. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que la presencia de microalbuminuria es marcador de disfuncin endotelial y es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria en pacientes con DM2 (evidencia nivel 3). Cul es la mejor forma de medir microalbuminuria? Como medida inicial de pesquisaje, la microalbuminuria se puede medir utilizando tirillas o pastillas reactivas, pero siempre se debe confirmar con un mtodo cuantitativo estandarizado. Los mtodos cuantitativos ms empleados son los turbidimtricos o inmunoqumicos. El mtodo de referencia es la medicin de microalbuminuria en orina de 24 horas pero est sujeto a errores en la recoleccin completa de la orina.
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Un mtodo igualmente confiable pero ms sencillo es la medicin de microalbuminuria en una muestra aislada de orina que debe ser preferiblemente la primera de la maana, pero en este caso siempre debe correlacionarse con la creatinuria. La medicin de albmina en una muestra minutada cada vez se utiliza menos. En la Tabla 12 se describe la forma de interpretar los resultados de la microalbuminuria.
Tabla 12. Interpretacin de los resultados de la medicin de microalbuminuria. Muestra de orina Aislada (primera de la maana) De 24 horas Minutada
Unidades Normal Microalbuminuria Proteinuria
mg/g creatinuria < 30 30-300 > 300
mg/24 horas < 30 30-300 > 300
m g/minuto < 20 20-200 > 200
Debido a la gran variabilidad de la excrecin individual de albmina, cuando el valor es anormal se recomienda repetirlo despus de 20 das, antes de hacer el diagnstico. La prueba no debe realizarse cuando hay infeccin del tracto urinario, descompensacin metablica, menstruacin o coito la vspera. Protocolo de control clnico y de laboratorio El objetivo de este protocolo es permitir la evaluacin inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspectos clnicos, metablicos y psicosociales. En la Tabla 13 se detalla la frecuencia con la cual se deben realizar los componentes ms importantes de esta evaluacin. Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. Los exmenes complementarios slo son necesarios si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente no estn incluidos en esta tabla. Es el caso, por ejemplo, de medir proteinuria en 24 horas cuando la microalbuminuria est por encima de 300 mg/g creatinuria o cuando el parcial de orina ya muestra proteinuria. Estos exmenes complementarios se detallan en los captulos correspondientes a las complicaciones.
Tabla 13. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes. Procedimiento
Inicial
Cada 3 o 4 meses
Anual
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(1) Historia clnica completa Actualizacin datos historia clnica Evolucin de problemas activos y nuevos eventos Examen fsico completo Talla Peso e IMC Dimetro cintura o relacin cintura /cadera Tensin arterial Pulsos perifricos Inspeccin de los pies Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) Reflejos aquiliano y patelar Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina Agudeza visual Examen odontolgico Glucemia HbA1c Perfil lipdico Parcial de orina (2) Microalbuminuria (2) Creatinina Electrocardiograma Prueba de esfuerzo (3) Ciclo educativo Reforzamiento de conocimientos y actitudes Evaluacin psicosocial X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (4) X X X X X X X X X ? X X X X X
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses) Se recomienda determinar proteinuria con tirilla. Si es negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas. Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal
Captulo 5
Educacin de la persona con DM2 La DM es una enfermedad crnica que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece. Por consiguiente, el proceso educativo es parte fundamental del tratamiento del paciente diabtico. Este facilita alcanzar los objetivos de control metablico, que incluyen la prevencin de las complicaciones a largo plazo, y permite detectar la presencia de la enfermedad en el ncleo familiar o en la poblacin en riesgo. Gracias al proceso educativo, la persona con DM se involucra activamente en su tratamiento y puede definir los
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objetivos y medios para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de salud. Propsitos bsicos del proceso educativo Lograr un buen control metablico Prevenir complicaciones Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad Mantener o mejorar la calidad de vida Asegurar la adherencia al tratamiento Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costobeneficio y reduccin de costos Evitar la enfermedad en el ncleo familiar La educacin debe hacer nfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensin arterial y el tabaquismo. Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado. Por lo tanto es necesario formar educadores en el campo de la diabetes.Esta formacin se debe impartir preferiblemente a personas que pertenezcan al rea de la salud, pero tambin se le puede dar a miembros de la comunidad que demuestren inters y capacidad para desarrollar este tipo de actividades. Entre ellos se pueden destacar los profesionales de la educacin, promotores comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con diabetes, familiares, etctera. Es importante establecer un rgimen de capacitacin y de certificacin que acredite a los integrantes del equipo de salud como "educadores en diabetes". La DOTA est promoviendo este tipo de actividad formativa en varios centros idneos de Latinoamrica con un programa unificado. Debe hacerse una renovacin peridica de la certificacin con base en los resultados obtenidos en un lapso razonable. El mdico es y debe ser un educador. El mensaje que da en el momento de la consulta es de gran importancia, por esto se recomienda que dedique de tres a cinco minutos de la consulta a los aspectos ms importantes de la educacin. Si el profesional dispone de enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado, la enseanza y la educacin pueden alcanzar mayor eficiencia. El mdico o la persona responsable del equipo de salud debe identificar a los potenciales educadores y prestarles el apoyo necesario. Si todos los miembros del equipo multidisciplinario de atencin diabetolgica son educadores en diabetes, el control de la DM puede alcanzar su mayor eficiencia. Los medios msivos de comunicacin desempean un papel muy importante en el proceso educativo a la comunidad. Los conocimientos bsicos sobre la diabetes, no slo los relacionados con la patologa sino aqullos referentes a la prevencin y a la educacin en diabetes, deben ser incorporados a los currculos de las facultades de medicina y ciencias de la salud. Igualmente, es necesario incorporar la educacin como poltica de Estado en los programas nacionales de salud. Se debe adjudicar presupuesto a la educacin de las personas con diabetes dentro de los programas oficiales de control y tratamiento de las enfermedades crnicas. Al mismo tiempo conviene buscar los aportes de la industria farmacutica para este fin. Es decisin del grupo de consenso de la ALAD promover acciones para educar a las personas con diabetes, a travs del Programa de Educacin de DM2 en Latinoamrica (PEDNID-LA). Los postulados generales de este programa han sido adoptados por el comit encargado de implementar la misin educativa de la Declaracin de las Amricas (DOTA). Los estndares y pautas mnimas para el establecimiento de programas de educacin de personas con DM incluyen los siguientes aspectos: Organizacin El programa debe tener claramente definidos los objetivos por escrito, debe disponer de los recursos fsicos, econmicos y humanos necesarios y el personal debe tener definidos sus roles y tareas respectivas. El organigrama debe incluir un coordinador, un comit asesor y un grupo docente calificado. Se debe asegurar que el programa se desarrolle en forma regular y sistemtica. Poblacin El programa debe definir a la poblacin que va a educar y sus necesidades, considerando el nmero potencial de
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usuarios, tipo de DM, edad, idioma, caractersticas regionales, grado de alfabetismo, etctera. Personal Debe disponer de un grupo multidisciplinario de atencin diabetolgica para la implementacin de las guas de control y tratamiento de la diabetes. Este puede constituirse en un equipo, unidad o centro de atencin diabetolgica, de acuerdo con el nivel y personal disponible. La OMS ha establecido los requisitos mnimos para cada uno de los niveles. El equipo bsico debe estar conformado al menos por un mdico y una nutricionista y/o enfermera, educadora o lego adecuadamente entrenado en educacin. El grupo deber tener un coordinador y reunirse peridicamente como mnimo tres veces al ao para evaluar la marcha del programa. Currculo El contenido del programa de educacin debe abarcar los siguientes puntos: Informar sobre las caractersticas, posibilidades teraputicas y consecuencias de la enfermedad no tratada o mal tratada Hacer nfasis en la importancia del plan de alimentacin Resolver las inquietudes del paciente que lo alejen de interpretaciones populares distorsionadas Hacer nfasis en los beneficios de la actividad fsica Insistir en la educacin para la salud induciendo la adquisicin de hbitos de vida saludables Resaltar los beneficios del automonitoreo insistiendo en la enseanza de las tcnicas adecuadas Clarificar acciones puntuales que orienten al paciente y a su familia acerca de cmo prevenir, detectar y tratar las emergencias Explicar cmo detectar los sntomas y signos de las complicaciones crnicas, en particular de los pies Jerarquizar la importancia de los factores de riesgo cardiovascular habitualmente asociados con su enfermedad Considerar factores psicosociales y estrs, buscar el apoyo social y familiar y orientar sobre el mejor empleo de los sistemas de salud y recursos de la comunidad Considerar algunos aspectos especiales como la higiene oral, mtodos de anticoncepcin y aspectos relacionados con el embarazo Metodologa Las sesiones de educacin pueden catalogarse de tipo grupal o individual. Estas ltimas estn orientadas a crear destrezas en ciertos aspectos puntuales, por ejemplo, el tipo de rgimen de alimentacin o cantidad y tipo de ejercicio que debe realizar dicha persona en particular, tcnicas de automonitoreo, tcnicas de aplicacin y conservacin de la insulina, uso del glucagn, manejo de la diabetes en circunstancias especiales como viajes, fiestas, crisis de hipoglucemia, etctera. La accin educativa debe valerse de material audiovisual y escrito con el mayor nmero de grficos e ilustraciones. Los programas deben nacer de la realidad de cada regin, por lo tanto debe evitarse importar programas de otras partes, que aunque sean de excelente calidad no siempre son aplicables al medio no slo por su lenguaje sino porque son diseados para otro ambiente sociocultural. Algunas pautas claves durante las sesiones de educacin son: Escuchar las inquietudes del paciente Manejar un lenguaje directo, apropiado y con ambientacin (autctono) Hacer participar a todo el equipo de salud Incorporar a la familia y a su entorno inmediato en el proceso educativo Controlar la eficacia y eficiencia de las medidas de educacin y de la enseanza de las destrezas Trazar objetivos reales, derivados del conocimiento de la poblacin y de experiencias (metas alcanzables) Valorar peridicamente los cambios de actitudes del paciente que reflejan la interpretacin y puesta en prctica de las enseanzas recibidas. Evaluacin Es necesario conformar un comit de evaluacin que permita determinar los logros alcanzados. La evaluacin
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utilizar criterios cientficos e indicadores de conocimientos, destrezas, actitudes, adherencia y efectos a nivel bioqumico, clnico y econmico a corto, mediano y largo plazo. La DOTA est patrocinando un programa de control de calidad de la atencin diabetolgica (QUALIDIAB) cuya sede est en La Plata (Argentina), pero se ha extendido a varios pases de Latinoamrica. En el anexo 3 se presenta la hoja que se utiliza en el QUALIDIAB para la recoleccin anual de la informacin de cada paciente.
Captulo 6
Tratamiento no farmacolgico de la DM2 El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de los problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso (evidencia nivel 1) y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso (recomendacin A). El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables. 1. Plan de alimentacin Caractersticas generales El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. No es posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enfermedad sin una adecuada alimentacin. En lneas generales ste debe tener las siguientes caractersticas: Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad fsica, enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen (recomendacin D). Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en insulinoterapia (recomendacin D). La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) (recomendacin D). No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin). Cuando se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia (contraindicacin B). Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico intrnseco y pueden consumirse libremente (recomendacin D). Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo (recomendacin D). Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendacin D). La sed indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energticas contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaucin). Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos (evidencia nivel 2). 1.2. Elaboracin Clculo del valor calrico total El valor calrico total (VCT) depender del estado nutricional de la persona y de su actividad fsica.
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La persona con sobrepeso (IMC>25) se manejar con dieta hipocalrica (recomendacin D). Se debe calcular al menos una reduccin de 500 kcaloras diarias sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayora de las dietas hipocalricas efectivas contienen un VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias. Esto implica sustituir la mayora de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida en los productos crnicos y limitar el consumo de aceite vegetal. La persona con peso normal (IMC entre 19 y 25) debe recibir una dieta normocalrica (recomendacin D). Si ha logrado mantener un peso estable con la ingesta habitual, slo requiere modificaciones en sus caractersticas y fraccionamiento, mas no en su VCT. Este se calcula entre 25 y 40 kcal por kg por da segn su actividad fsica. En la persona con bajo peso (IMC < 19) que no tenga historia de desnutricin, la prdida de peso generalmente indica carencia de insulina. Por lo tanto slo puede recuperarlo con la administracin simultnea de insulina y alimentos cuyo valor calrico no tiene que ser necesariamente superior al normal (recomendacin D). Proporcin de los nutrientes Ingesta de protenas: se recomienda no excederse de 1 g por kg de peso corporal al da. Ingesta de carbohidratos: stos deben representar entre el 50% y el 60% del valor calrico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa (menos del 19% del VCT) no parecen tener un efecto peor que su equivalente en almidones (evidencia nivel 2), conviene descartar los azcares simples (miel, panela, melaza, azcar) porque generalmente se tienden a consumir como extras (recomendacin D). Ingesta de grasas: stas no deben constituir ms del 30% del VCT. Se debe evitar que ms de un 10% del VCT provenga de grasa saturada (recomendacin D). Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas, aunque esta medida no es posible en muchas regiones latinoamericanas. El resto debe provenir de grasas poliinsaturadas. Los aceites monoinsaturados y el eicosapentanoico (de pescado) tienen un efecto benfico sobre los triglicridos (evidencia nivel 1 y 2 respectivamente). No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol (recomendacin D) En la Tabla 14 se describen las principales fuentes de los diferentes tipos de grasas comestibles. Ejemplo: un individuo de 70 kg debe consumir 70 g de protena que equivalen a 280 kcal (cada gramo aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le ha calculado un VCT de 1.400 kcal. El 80% restante se puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal) y 30% para grasas (420 kcal). Como un gramo de carbohidrato aporta 4 kcal y uno de grasa aporta 9 kcal, la distribucin anterior equivale a 175 y 47 gramos respectivamente. Tabla 14. Fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa. Tipo de grasas Saturadas Monoinsaturadas Poliinsaturadas Hidrogenadas o trans (equivalen a las saturadas) Colesterol 1.3. Uso de alimentos "dietticos" Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa no representa ningn riesgo para la salud y pueden recomendarse para reemplazar el azcar (recomendacin D). Su valor calrico es insignificante. Esto incluye gaseosas dietticas y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningn otro componente alimenticio (gelatinas, etctera). Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa s tienen valor calrico considerable y ste debe tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados. Siempre debe considerarse el costo econmico adicional de este tipo de productos.
Alimentos donde predominan Grasas de origen animal incluyendo lcteos y aceites de coco y palma. Aceite de oliva y canola, aguacate o palta, man, nueces Grasa de pescado, aceites de vegetales como maz, soya, girasol o maravilla, uva Margarinas Yema de huevo, vsceras, crustceos
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Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayora de stos son elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etctera) que no tiene ningn efecto protector sobre la absorcin de carbohidratos. Su valor calrico suele ser similar al de su contraparte no "diettica" y por consiguiente deben ser consumidos con las mismas precauciones. Adems tienen un alto costo y por lo tanto no son aconsejables (precaucin). Lcteos "dietticos": en general son elaborados con leche descremada que tiene un valor calrico menor y un contenido de grasas saturadas mucho ms bajo, mientras que su contenido relativo de calcio aumenta. Son recomendables y especialmente tiles para las comidas suplementarias junto con las frutas (recomendacion D). 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades Hipercolesterolemia: restringir an ms el consumo de grasas de origen animal en crnicos y lcteos, incrementar el consumo de pescado, preferir aceites vegetales ricos en cidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto contenido de colesterol (recomendacin A). Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son muy similares a las de la persona obesa, con nfasis en la reduccin de peso, limitar el consumo de carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol (recomendacin A). Hipertensos: restringir la ingesta de sal a 4 g diarios. La medida ms sencilla es la de no agregar sal a las comidas, sustituyndola por condimentos naturales (recomendacin D). Insuficiencia renal: dietas con restriccin proteica de 0.3 a 0.8 g/kg han demostrado ser benficas en pacientes con DM1 y nefropata (evidencia nivel 1), pero su utilidad en DM2 no ha sido demostrada. La proporcin de protenas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendacin C). Otros problemas que se presentan en la insuficiencia renal avanzada como la hiperkalemia deben ser manejados por un especialista en nutricin.
Ejercicio fsico Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de actividad fsica que es planeada, estructurada y repetitiva. El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas: A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendacin D). A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C). A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) (recomendacin D). El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas, as: Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras). Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada (recomendacin D). Eventualmente el mdico indicar un ajuste de la dosis de insulina. No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin). Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica (recomendacin D). Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin). 3. Hbitos saludables Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar (recomendacin D). El riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares aumenta significativamente y es aun superior al de la hiperglucemia.
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Captulo 7
Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia est indicado en todo paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las metas de control metablico que se haban acordado despus de un mnimo de tres meses con un adecuado tratamiento no farmacolgico. Para considerar que ste ha sido adecuado, la persona debe haber logrado modificaciones en el rgimen alimentario, reduccin de al menos un 5% del peso corporal, incremento de la actividad fsica programada y adquisicin de conocimientos bsicos sobre la enfermedad que lo motiven a participar activamente en su manejo. Se entiende que algunos pacientes requieren el tratamiento farmacolgico desde un comienzo por encontrarse clnicamente inestables o con un grado de descompensacin tal que hace prever poca respuesta al tratamiento no farmacolgico en forma exclusiva. Cmo seleccionar un frmaco para el tratamiento de la persona con DM? Para la seleccin del frmaco conviene tener en cuenta las siguientes consideraciones: Caractersticas del frmaco: mecanismo de accin, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costos. Caractersticas clnicas de la persona con DM2: grado de sobrepeso, grado de descompensacin de la diabetes, presencia de comorbilidades y presencia de factores que puedan contraindicar algn frmaco en particular. Resultados de los experimentos clnicos controlados (ECC), especialmente de aquellos que han demostrado el beneficio clnico de un determinado tratamiento, en trminos de reduccin de eventos micro y/o macrovasculares. A continuacin analizaremos cada una de estas consideraciones por separado. Caractersticas de los frmacos orales para el manejo de la DM2 Existen cinco grupos de frmacos orales: Sulfonilureas: han sido las ms utilizadas y las que ms tiempo llevan en uso clnico. Ya existe al menos una segunda generacin de sulfonilureas que se distingue de la primera por un incremento en la potencia y algunas propiedades particulares. Biguanidas: tienen una larga trayectoria de uso clnico pero a raz del problema que tuvieron las primeras con relacin al desencadenamiento de acidosis lctica, estuvieron un tiempo proscritas en Estados Unidos y en la mayora de los pases latinoamericanos. Recientemente se han rehabilitado y la ms reciente (metformina) se utiliza con mucha frecuencia y un mejor perfil de seguridad. Inhibidores de las alfa glucosidasas: aunque han sido utilizados por largo tiempo en algunos pases de Europa, en Latinoamrica se introdujeron hace relativamente poco. Tiazolidinedionas: son producto de investigaciones recientes por lo cual llevan poco tiempo en uso clnico. Metiglinidas: al igual que las anteriores, llevan poco tiempo de uso clnico por ser producto de investigaciones recientes.
En la Tabla 15 se esquematizan los principales mecanismos de accin de los cinco grupos de frmacos orales y en las Tablas 16 y 17 se resumen sus principales efectos secundarios y contraindicaciones. En la Tabla 18 se resume la forma de dosificacin de los diferentes frmacos que componen los cinco grupos. Las tablas contienen los aspectos ms importantes que se deben tener en cuenta para el uso adecuado y seguro de los frmacos orales. Se sugiere consultar textos de diabetes y algunas de las referencias del captulo para conocer mayores detalles de los mecanismos de accin de cada uno de ellos.
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Tabla 15. Mecanismos de accin de los frmacos orales para el manejo de la DM2. Inhibidores de Accin Sulfonilureas Biguanidas a glucosidasas Tiazolidine-dionas Metiglini-das
Aumento de la secrecin de insulina Disminucin de la resistencia a la insulina Reduccin de la No gluconeognesis Retardo de la absorcin No intestinal de los carbohidratos + +++ No No +++ No + No +++ No No No +++
++
+++
Tabla 16. Reacciones adversas de los frmacos orales para el manejo de la DM2.
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Sulfonilureas
Biguanidas
Inhibidores de a glucosidasas Acarbosa Gastrointestinales (flatulencia, distensin abdominal, diarrea).
Tiazolidi-nedionas
Metiglini-das
Hipoglucemia (ms probable cuando hay baja ingesta de alimentos, desnutricin, trastornos hepticos, insuficiencia renal y en mayores de 65 aos, en quienes se debe usar con precaucin). Infrecuentes Gastrointestinales (nuseas, vmito). Rubor facial por interaccin con el alcohol. Cutneas (rash, dermatitis, fotosensibilidad, prpura, sndrome de Stevens Johnson). Hematolgicas (agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemoltica). Hepticas (ictericia colesttica).
Metformina Gastrointestinales (anorexia, sabor metlico, nuseas, vmito, diarrea). Severa Acidosis lctica que puede ocurrir al utilizar dosis elevadas en pacientes que presentan enfermedades asociadas que favorecen la hipoxemia o en pacientes con falla renal o heptica.
Edema, mareo. Anemia por hemodilucin. Elevacin de enzimas hepticas. Aumento de peso. Idiosincrtica Hepatitis txica (informada con la troglitazona que fue retirada del mercado).
Hipogluce-mia, cefalea, gastrointestinales (diarrea).
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Tabla 17. Contraindicaciones de los frmacos orales para el manejo de la DM2. Sulfonilureas Biguanidas Inhibidores de aglucosidasas Embarazo Lactancia Insuficiencia renal (para clorpropamida, tolazamida y glibenclamida). Alergia previa a una sulfonamida Insuficiencia heptica Insuficiencia cardaca Estados hipoxmicos Embarazo Lactancia Insuficiencia heptica Alcoholismo Insuficiencia renal Ulcera gastroduodenal activa Embarazo Lactancia Trastornos crnicos de la digestin y la absorcin intestinal, lceras de intestino grueso Embarazo Lactancia Elevacin marcada de las transami-nasas Insuficien-cia heptica Anemia Insuficien-cia cardaca Embarazo Lactancia Insuficien-cia heptica Tiazolidine-dionas Metiglini-das
Tabla 18. Dosificacin de los frmacos orales para el manejo de la DM2. Sulfonilureas Primera generacin Biguanidas Metformina Inhibidores de las a glucosidasas Acarbosa Tiazolidine-dionas Rosiglitazona Metiglinidas Repaglinida
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Clorpropamida Dosis usual: 125 a 500 mg/da. Dosis mxima/ da: 500 mg. Una toma diaria antes del desayuno Tolbutamida Dosis usual: 0.25 a 2.0 g/da. Dosis mxima/ da: 2.0 g. Una o tres tomas diarias antes de las comidas principales. Segunda generacin Glibenclamida (Gliburida) Dosis usual: 2.5 a 15 mg/da. Dosis mxima / da: 20 mg. Una a tres tomas diarias antes de las comidas. Glipizida Dosis usual: 2.5 a 10 mg/da. Dosis mxima / da: 20 mg. Una a tres tomas diarias y liberacin extendida una diaria Gliclazida Dosis usual: 80 a 160 mg/da. Dosis mxima/ da: 320 mg. Una a tres tomas diarias antes de las comidas. Glimepirida Dosis usual: 2 a 4 mg/ da Dosis mxima: 8 mg. Una al da en la maana Notas:
Dosis usual de accin rpida: 500 a 2.000 mg. Dos a tres tomas diarias despus de las comidas. Dosis usual de accin retardada: 850 a 2.550 mg. Una a dos tomas diarias despus de las comidas. Dosis mxima da 2.550 mg. Debe administrarse en dosis progresivas
Dosis usual: 150 a 300 mg. Dosis mxima/da: 300 mg. Iniciar con 25 mg para incrementar gradual-mente hasta 100 mg por comida. Una a tres tomas diarias con el primer bocado de alimento, de preferencia masticadas.
Dosis usual de 2 a 4 mg/da en una a dos tomas. Dosis mxima/ da: 8 mg Pioglitazona Dosis usual de 15 a 30 mg en una toma diaria. Dosis mxima/ da: 45 mg Nota: Troglitazona fue retirada del mercado por los problemas relacionados con su perfil de seguridad.
Dosis usual: 0.5 a 4 mg inmediatamente antes de cada comida (Slo se debe tomar si se ingiere alimento). Dosis mxima: 12 mg/da. Nateglinida Dosis usual: 60180 mg inmediatamente antes de cada comida. Dosis mxima: 540 mg/da.
Existe evidencia que sugiere que adems del efecto hipoglucemiante comn a todas las sulfonilureas, existen algunos efectos adicionales particulares para los diferentes compuestos: Glibenclamida y glipizida: han demostrado reduccin de los eventos microvasculares en los pacientes no obesos (evidencia nivel 1). Gliclazida: efecto antioxidante y antiagregante plaquetario (evidencia experimental) Glimepirida: menor efecto sobre los canales de potasio dependientes de ATP en el miocardio. Esta selectividad tambin se ha demostrado con gliclazida y tolbutamida (evidencia experimental) Las metiglinidas no son sulfonilureas, pero estn indicadas tambin como
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insulinosecretoras y tienen un efecto hipoglucemiante menos severo (evidencia nivel 2)
Caractersticas clnicas de la persona con DM2 que se deben considerar para escoger un frmaco El grupo de consenso tuvo en cuenta tres caractersticas clnicas fundamentales que se deben tener en cuenta para recomendar una determinada terapia farmacolgica, pero reconoce que no son exclusivas y que permiten un cierto grado de flexibilidad a juicio del clnico. El grado de obesidad: la experiencia del UKPDS demostr diferencias en la respuesta a los frmacos de los pacientes que tenan sobrepeso definido como un exceso del 20% sobre el peso ideal, que corresponde a un IMC 27. En los experimentos clnicos ste parece ser el nivel a partir del cual la resistencia a la insulina predomina como causa del mal control metablico y por lo tanto los pacientes con esta caracterstica responderan mejor a frmacos sensibilizantes de insulina, en contraste con los que tienen un peso cercano al normal quienes responderan mejor a frmacos que estimulen la produccin de insulina. El nivel de glucemia: el UKPDS incluy solamente aquellos pacientes cuya glucemia estuviera por debajo de 270 mg/dl (15 mmol/l). En los estudios experimentales el nivel a partir del cual la glucotoxicidad impide que la clula beta responda significativamente a los hipoglucemiantes orales parece estar alrededor de esta cifra. La estabilidad clnica: el grupo de consenso adopt el trmino "clnicamente estable" para referirse al paciente que a pesar de tener cifras muy elevadas de glucemia, no muestra signos clnicos de descompensacin (deshidratacin, hipovolemia, etctera) ni se siente agudamente enfermo. 3. Resultados de los ECC Hasta el momento solamente se han terminado dos experimentos clnicos controlados de nivel 1 en sujetos con DM2 que, mediante un tratamiento dirigido al ptimo control de la glucemia, buscaron como objetivo principal la reduccin de eventos clnicos micro o macrovasculares. Uno fue realizado en Japn (Kumamoto) en 110 pacientes intervenidos con insulinoterapia intensiva durante seis aos y el otro se llev a cabo en el Reino Unido (UKPDS) en 4.075 pacientes intervenidos con sulfonilureas, insulina o metformina durante 10 aos. En el primero el grupo control fue tratado con insulinoterapia convencional y en el segundo con dieta. En el UKPDS el anlisis se hizo por intencin de tratar, pero al cabo de tres aos por lo menos el 50% de los pacientes con sulfonilureas ya requeran tratamiento combinado con metformina o insulina, y los que iniciaron con insulina ultralenta en una dosis pasaron a insulinoterapia intensiva. Un comportamiento similar tuvieron los obesos que iniciaron con metformina. En la Tabla 1 del anexo 2 se resumen los principales resultados en trminos del nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento micro o macrovascular relacionado con diabetes. Cmo establecer el tratamiento farmacolgico en los diferentes tipos de pacientes? A continuacin se describen las diferentes formas de presentacin de los pacientes recin diagnosticados y se establecen las conductas recomendadas para comenzar un tratamiento farmacolgico en cada caso. En la Tabla 19 y el algoritmo de la Figura 2 se resumen estas recomendaciones. En el algoritmo se presentan las opciones teraputicas por etapas, donde el paso inicial se refiere al manejo no-farmacolgico y a la monoterapia con un antidiabtico oral. El paso 2 se refiere a la combinacin de dos o ms antidiabticos orales. El paso 3 se refiere a la combinacin de sulfonilureas con insulina y el paso 4 a la insulinoterapia plena. Estos dos ltimos pasos deben ser dirigidos preferiblemente por un mdico con entrenamiento especial en diabetes. Cmo tratar a la persona con DM2 y con sobrepeso clnicamente significativo (IMC 27)? En este caso se distinguen tres situaciones cuyo tratamiento se detalla a continuacin: La persona con sobrepeso que tiene una glucemia inferior a 270 mg/dl y se encuentra clnicamente estable: Se le debe indicar un plan alimentario adecuado y un programa de ejercicio, dirigidos fundamentalmente a la reduccin del peso (paso 1, recomendacin B) (ver captulo sobre tratamiento no farmacolgico).
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Si al cabo de uno a tres meses ste no resulta suficiente para lograr las metas propuestas, se debe iniciar metformina (paso 1, recomendacin AA). Se puede tambin tratar con una de las sulfonilureas (paso 1, recomendacin A), aunque stas tienden a incrementar el peso. Las metiglinidas tendran la misma indicacin de las sulfonilureas con especial efecto sobre la glucemia postprandial (evidencia nivel 1). Si la glucemia de ayuno es inferior a 200 mg/dl se puede iniciar tratamiento con un inhibidor de las alfa glucosidasas (paso 1, recomendacin B) que es ms efectivo para corregir la hiperglucemia postprandial (evidencia nivel 1) o con una tiazolidinediona (paso 1, recomendacin B). La persona con sobrepeso que tiene una glucemia superior a 270 mg/dl pero se encuentra clnicamente estable: Se le debe indicar un plan alimentario adecuado pero requiere tratamiento farmacolgico desde un comienzo (paso 1, recomendacin D). Si ha perdido peso en forma acelerada, requiere insulina (paso 4, recomendacin A) o una sulfonilurea asociada con una dosis nocturna de insulina (paso 3, recomendacin A). El requerimiento de insulina puede ser temporal en algunos casos aunque en los casos de falla de la clula beta llega a ser permanente. Los criterios clnicos de falla de la clula beta son: incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos aceptables a pesar de recibir dosis mximas de dos o ms frmacos, de los cuales uno debe ser insulinosecretor, prdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable, y tendencia a la cetosis que puede o no estar presente. Algunos pacientes con glucemias mayores de 270 mg/dl y clnicamente estables pueden manejarse inicialmente con frmacos orales como se describe en la situacin anterior, pero requieren un monitoreo frecuente y supervisin por un mdico capacitado en manejo de diabetes (paso 1, recomendacin D). La persona con sobrepeso que tiene una glucemia superior a 270 mg/dl y adems presenta cetonuria o se encuentra clnicamente inestable: Se indica un plan alimentario y tratamiento con insulina desde un comienzo aunque sta puede ser transitoria (paso 4, recomendacin D). En algunos casos esta situacin indica que las clulas beta han fallado (ver criterios clnicos de falla de la clula beta en seccin anterior). Cmo tratar a la persona con DM2 y con peso cercano al normal (IMC<27)? En este caso tambin se distinguen tres situaciones cuyo tratamiento se detalla a continuacin: La persona no obesa que tiene una glucemia inferior a 270 mg/dl y se encuentra clnicamente estable: Se le debe indicar un plan de alimentacin, ejercicio fsico y tratar de alcanzar un IMC < 25 (paso 1, recomendacin D) Si al cabo de un mes ste no resulta suficiente para lograr las metas propuestas, se le debe agregar una sulfonilurea (recomendacin AA), o metformina (paso 1, recomendacin B). El tratamiento farmacolgico puede iniciarse desde un comienzo a juicio del mdico. Las metiglinidas tendran la misma indicacin de las sulfonilureas con especial efecto sobre la glucemia postprandial (evidencia nivel 1). Si la glucemia es menor de 200 mg/dl, puede optarse por un inhibidor de alfa glucosidasas (paso 1, recomendacin B). No hay evidencia suficiente para el uso de tiazolidinedionas como monoterapia en este tipo de pacientes. La persona no obesa que tiene una glucemia superior a 270 mg/dl, pero todava se encuentra clnicamente estable y sin cetosis: Se indica un plan alimentario adecuado ms insulina (paso 4, recomendacin AA para insulinoterapia intensiva) o una sulfonilurea asociada con una dosis nocturna de insulina (paso 3, recomendacin A). El requerimiento de insulina puede ser temporal en algunos casos. La persona no obesa que tiene glucemias superiores a 270 mg/dl y cetosis o se encuentra clnicamente inestable: Se indica un plan alimentario y tratamiento con insulina desde un comienzo (paso 4, recomendacin D).
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Con frecuencia esta situacin indica que las clulas beta han fallado o que se trata de una DM1 de lenta progresin. Los criterios clnicos de falla de la clula beta son: incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos aceptables a pesar de recibir dosis mximas de dos o ms frmacos, de los cuales uno debe ser insulinosecretor, prdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable y tendencia a la cetosis que puede o no estar presente.
Tabla 19. Bases para la seleccin del tratamiento farmacolgico inicial de la persona con DM2 de acuerdo con sus caractersticas clnicas. Caractersticas clnicas IMC Glucemia de ayuno (mg/dl) Estado clnico Tratamiento farmacolgico (1) Primera eleccin para monoterapia Otras opciones para monoterapia Sulfonilurea < 200 Estable Metformina (2) Acarbosa, Tiazolidinediona Sulfonilurea Sulfonilurea + insulina nocturna Sulfonilurea + insulina nocturna
200-269 27
Estable Estable Con prdida acelerada de peso Inestable.
Metformina (2) Metformina Sulfonilurea Insulina
> 270
Insulina
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Criterios clnicos de falla clula beta < 200 200-269 Estable Estable Estable > 270 Inestable. Criterios clnicos de falla clula beta Insulina Sulfonilurea (2) Sulfonilurea (2) Insulina Metformina Acarbosa Metformina Sulfonilurea + insulina nocturna
< 27
(1) El tratamiento farmacolgico siempre debe ir acompaado de un rgimen alimenticio apropiado y un programa de actividad fsica. (2) Primero se debe intentar un tratamiento no farmacolgico con dieta hipocalrica y actividad fsica programada dirigida a lograr un IMC <25. Nota: las metiglinidas tienen la misma indicacin de las sulfonilureas con especial efecto sobre la glucemia postprandial. Qu hacer si la persona viene tratndose con una monoterapia diferente a la propuesta en estas guas? En aquellas personas que ya estn tomando un medicamento diferente al recomendado como de primera eleccin por estas guas, se puede intentar reemplazarlo a juicio del mdico, pasando por una terapia combinada que permita reducir gradualmente la dosis del primero (recomendacin D). Qu hacer si no se alcanzan las metas de tratamiento con la monoterapia inicial? La metas del tratamiento se deben acordar claramente con el paciente, con base en las recomendaciones del captulo 5. Si no se logran, se debe incrementar la dosis del frmaco o combinarlo con otro teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: El incremento de la dosis de los frmacos orales para el manejo de la diabetes debe hacerse en forma temprana si no se alcanza la meta de control metablico acordada (recomendacin D). El plazo mximo para obtener un efecto adecuado de la dosis escogida del frmaco no debe superar los dos meses, excepto con tiazolidinedionas, en cuyo caso el plazo se extiende hasta cuatro meses (recomendacin D). El cambio de monoterapia (paso 1) a terapia combinada (paso 2) debe hacerse en forma precoz, aun antes de llegar a las dosis mximas del medicamento inicial, si no se logra la meta de control metablico preestablecida (recomendacin D). En el UKPDS al cabo de seis aos ms del 50% de los pacientes ya requeran combinaciones de frmacos. En la Tabla 20 se resumen las combinaciones que se han estudiado en experimentos clnicos controlados con sus respectivos niveles de recomendacin. Aunque tambin se han descrito tratamientos triconjugados, ellos son costosos y por su complejidad deberan reservarse para casos especiales bajo la supervisin de un especialista (recomendacin D).
Tabla 20. Alternativas de manejo ante el fracaso de la monoterapia en la persona con DM2 (paso de la etapa 1 a la 2 o 3) Monoterapia Metformina Agregar Sulfonilurea Recomendacin A B Metformina Acarbosa Con precaucin por efectos secundarios gastrointestinales
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Metformina Metformina Metformina Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea
Tiazolidinediona Metiglinida Insulina Metformina Acarbosa Tiazolidinediona Insulina
B B A B B B A B
Acarbosa
Metformina
Con precaucin por efectos secundarios
Acarbosa
Sulfonilurea
B B
Acarbosa
Insulina
Con precaucin porque si hay hipoglucemia sta slo responde a glucosa
Metiglinida Metiglinida
Tiazolidinediona Insulina
C C
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Captulo 8
Insulinoterapia Cundo requiere insulina una persona con DM 2? Existen seis situaciones claramente definidas en las que la persona con DM2 requerir el uso de insulina: Requerimiento por descompensaciones agudas severas: como el estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica, que sern discutidos en el captulo 10. Requerimiento transitorio por problema intercurrente: en la persona con DM2, los cuadros intercurrentes, desde un simple resfro hasta un infarto del miocardio, pueden causar descompensacin metablica e incluso provocar un coma. Por ello se requiere de un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno para ajustar el manejo teraputico de la diabetes. Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologa aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base. Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que produce descompensacin metablica requiere manejo intrahospitalario (recomendacin D). En la Tabla 21 se enumeran las ms frecuentes.
Tabla 21. Enfermedades intercurrentes ms frecuentes que pueden requerir insulinoterapia en la persona con diabetes. Enfermedad intercurrente Infecciones Observaciones respecto a insulinoterapia Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica Recomendacin D
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Infarto agudo de miocardio Enfermedad cerebrovascular Alteraciones gastrointestinales agudas Politraumatismo Quemaduras
Mejora pronstico Mejora pronstico Especialmente cuando no se tolera la va oral Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clnica Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clnica
B B D D D
Requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glucemia: lLa insulinoterapia suele ser necesaria cuando la persona con DM2 requiere tratamiento sistmico con dosis teraputicas de cualquier corticoide (recomendacin D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplsicos pueden tambin causar un grado de descompensacin tal que amerite la insulinoterapia (recomendacin D). Otros como los diurticos en altas dosis no llegan por lo general a producir una descompensacin severa que requiera insulina. Requerimiento transitorio por ciruga: La insulinoterapia es necesaria cuando la ciruga es mayor, requiere anestesia general y la glucemia est por encima de 180 mg/dl una vez que se suspendan los frmacos orales para el manejo de la diabetes (recomendacin B). Estos deben suspenderse el da de la ciruga y el paciente debe ser operado en los primeros turnos de la maana con monitoreo mediante glucometras por lo menos cada hora (recomendacin D). Los esquemas de insulinoterapia ms usados se detallan ms adelante. Requerimiento transitorio por embarazo: La insulinoterapia est recomendada cuando la paciente con diabetes durante el embarazo no se controla con dieta y ejercicio (recomendacin AA). Para mayores detalles sobre indicaciones y esquemas de manejo de insulina en la mujer gestante, remitimos al lector a las normas respectivas elaboradas por un grupo de consenso de la ALAD. Requerimiento definitivo por falla de la clula beta Una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente cuando cumple con los siguientes requisitos:
Incapacidad para obtener y mantener niveles glucmicos adecuados a pesar de recibir dosis mximas de dos o ms frmacos antidiabticos, de los cuales uno debe ser insulinosecretor Haber perdido peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable (de lo contrario se considera ms como una falla al rgimen alimenticio) Puede o no tener tendencia a la cetosis Descartar presencia de enfermedades intercurrentes (ver Tabla 21) El diagnstico se puede confirmar con pruebas como la incapacidad de elevar el nivel plasmtico de pptido C en respuesta al estmulo con glucagn o sustacal. Los pacientes que pasan rpidamente a la etapa de insulinorrequiriente pueden tener en realidad una DM1 de lenta progresin y esto se puede confirmar por la presencia de anticuerpos ICA y/o antiGAD. Qu consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en personas con DM2? El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un mdico con entrenamiento especializado en diabetes (recomendacin D).
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Por lo general el paciente necesita inicialmente una dosis diaria de 0,5 unidades de insulina por kg de peso deseable. Su distribucin en el da depende del esquema de insulinoterapia que se elija. Actualmente la mayora de las insulinas que se utilizan son de origen recombinante. Estas se conocen como "humanas" y las ms utilizadas son la cristalina o regular y la NPH (la lenta tiene caractersticas muy similares a la NPH). Recientemente se han desarrollado anlogos de insulina para optimizar su perfil teraputico. Los anlogos de accin rpida (lispro y asp) tienen un inicio de accin ms corto que la insulina cristalina, lo que permite su aplicacin al momento de comer, y su accin dura menos, lo que reduce el riesgo de hipoglucemia. El anlogo de accin prolongada (glargina) tiene una duracin de accin de 24 horas sin picos, manteniendo un nivel muy estable a diferencia de la ultralenta humana cuyos niveles tambin se pueden mantener por 24 horas pero son muy variables. En la Tabla 22 se describen las principales caractersticas de los diferentes tipos de insulina.
Tabla 22. Caractersticas de los diferentes tipos de insulina aplicada por va subcutnea. Tipo de insulina Cristalina o regular Anlogos accin rpida (lis-pro, asp) NPH Ultralenta Anlogos accin prolongada (glargina) Inicia efecto 0.25-1 h 10 min 0.5-2 h 4-6 h 0.5-2 h Pico 1.5-5 h 1h 4-12 h 8-30 h No tiene Duracin efecto 5-8 h 2-4 h 8-24 h 24-36 h 24 h
A continuacin se describen las guas generales para iniciar el manejo con insulina en el paciente que la requiere, de acuerdo con la condicin que lo motiv. Cmo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad intercurrente que produce descompensacin metablica y requiere manejo intrahospitalario con insulina? En este caso el esquema de insulinoterapia depender de la capacidad del paciente para tolerar la va oral. Si el paciente tolera la va oral se puede utilizar la insulinoterapia intensificada con dosis de insulina cristalina o anlogos de accin rpida preprandiales y una dosis de NPH o anlogo de accin prolongada al momento de dormir (recomendacin D). Cada dosis preprandial se calcula con base en un 20-25% de la dosis diaria total y en el paciente que todava est inestable se puede ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicacin tal como se describe en la Tabla 23.
Tabla 23. Ajuste de la dosis de insulina cristalina o anlogos de accin rpida con base en valores de glucemia preprandial en el paciente clnicamente inestable. Cifra de glucemia ( mg/dl) Dosis de insulina subcutnea
< 200
Dosis basal previamente calculada
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200-249 250-299 > 300
Agregar hasta 5 unidades ms Agregar hasta 10 unidades ms Agregar ms de 10 unidades y reevaluar el estado clnico, especialmente hidratacin y equilibrio acidobsico
En general se busca que el paciente hospitalizado con enfermedad intercurrente mantenga glucemias en un rango entre 120 y 199 mg/dl (recomendacin D). Valores ms altos interfieren con una adecuada respuesta inmunolgica del paciente (evidencia experimental) y valores ms bajos pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglucemia, si su situacin metablica cambia abruptamente. Si el paciente no tolera la va oral o sta debe ser suspendida ante la inminencia de una intervencin quirrgica o de un procedimiento que requiera ayuno prolongado, se puede mantener una infusin de una unidad de insulina cristalina por hora y agregar dextrosa en una proporcin de un gramo por cada 0,2 unidades de insulina (recomendacin D). El goteo de insulina se puede ajustar para mantener la glucemia estable. A partir de la medianoche los requerimientos de insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer (recomendacin D). Cmo manejar a la persona con DM2 que va ser sometido a una ciruga y requiere insulina? Existen varios esquemas de insulinoterapia. A continuacin se detallan los ms usados: Para cirugas cortas y no complicadas en pacientes que no estaban recibiendo insulina, se puede agregar pequeos bolos subcutneos de insulina de accin rpida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl (recomendacin B). Es recomendable que este tipo de esquema sea aplicado por un anestesilogo con entrenamiento especial en manejo de personas con diabetes (recomendacin D). Para cirugas cortas y no complicadas en pacientes que estaban recibiendo insulina, se puede aplicar una dosis subcutnea de insulina NPH a primera hora antes de ciruga, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria (recomendacin B). Si la ciruga se atrasa o se prev un ayuno postoperatorio prolongado, agregar una infusin de dextrosa a razn de 5 g/h (recomendacin B). Se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la va oral (recomendacin D). Para cirugas largas, complicadas o de emergencia se recomienda una infusin de una unidad de insulina cristalina por hora con infusin simultnea de dextrosa a razn de 5 g/h (recomendacin B). La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la va oral (recomendacin D). Cmo iniciar la insulinoterapia en la persona con DM2 que demuestra tener falla de la clula beta? Existen varios esquemas de insulinoterapia para el paciente que llega a la etapa de ser insulinorrequiriente. Su eleccin depende de varios factores como el grado de compensacin, las metas que se deseen alcanzar y la adherencia que se pueda lograr. Al paciente clnicamente estable que no logra alcanzar las metas propuestas con los frmacos orales y no tiene tendencia a la cetosis, se le puede continuar con la terapia oral, adicionando una dosis nocturna de insulina NPH o anlogo de accin prolongada y reduciendo la dosis de sulfonilurea (Paso 3, recomendacin B). Las principales ventajas de la dosis nica nocturna son el menor requerimiento de insulina y la menor tendencia al aumento de peso (evidencia nivel 1). Se comienza con cinco a 10 unidades aplicadas a la hora de acostarse y se hacen ajustes posteriores segn la glucemia en ayunas (recomendacin D). El paciente clnicamente inestable o con tendencia a la cetosis o que no logra alcanzar las metas deseadas con la combinacin de hipoglucemiantes orales e insulina, se debe manejar exclusivamente con insulina (Paso 4, recomendacin D) de acuerdo con el esquema ms apropiado tal como se describe en la Tabla 24.
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Tabla 24. Esquemas de insulinoterapia ms utilizados en la persona con DM2. Las cifras entre parntesis corresponden a los porcentajes de la dosis total ms recomendados. Esquema Convencional Antes del desayuno NPH (50-100%) Convencional intensificado NPH con cristalina o anlogo accin rpida (50-70%) (10-20%) Intensiva Cristalina o NPH con anlogo accin rpida (20-30%) (1) Si la persona cena tarde se puede mezclar la NPH con la cristalina o con el anlogo de accin rpida antes de comer Nota: la dosis total y los porcentajes de cada fraccin deben ajustarse con base en los resultados del automonitoreo. Se recomienda inicialmente un ajuste de alrededor de dos unidades por dosis cuando se emplean insulinas de origen humano. Cristalina o anlogo accin rpida (20-25%) (40-20%) Cristalina o anlogo accin rpida (20-25%) NPH (1) o anlogo de accin prolongada Nada Cristalina o anlogo accin rpida Antes del almuerzo Nada Antes de la cena Nada Antes de acostarse NPH (50-0%) NPH (1) (40-10%)
Captulo 9
Complicaciones agudas severas de la DM2 Las complicaciones agudas de la diabetes se refieren a la hipoglucemia y a la hiperglucemia severas. Hipoglucemia La hipoglucemia severa en la persona con DM2 es ms frecuente cuando se busca un control estricto de la glucemia, sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican insulina. El aumento en la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina circulante. Hay situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en la persona con DM:
1. Retrasar u omitir una comida 2. Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultneamente
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by apropiada Foxit Reader 3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido unaEdited colacin Copyright(C) Foxit Software Company,2005-2006 4. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante como le puedeby ocurrir a personas de edad avanzada For Evaluation Only. que olvidan si ya tomaron la medicina o que no ven bien la dosis de la insulina que estn empacando
en la jeringa, etctera. Tratamiento de la hipoglucemia La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa. Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se le aplica una ampolla subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando est consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colacin rica en carbohidratos.
Hiperglucemia severa Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglucmica severa son el estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica (CAD). Las dos comparten caractersticas comunes y su manejo es muy similar. En la Tabla 25 se describen estos aspectos destacando las diferencias clnicamente significativas.
Tabla 25. Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa de la glucemia Caracterstica Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) DM2 Hipovolemia > 600 mg/dl > 330 mOsm/l Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Cetoacidosis diabtica (CAD)
Ms frecuente en Problema predominante Glucemia Osmolaridad Cetonuria Cetonemia Acidosis
DM1 Acidosis > 300 mg/dl Puede estar alta +++(> 80 mg/dl) > 2 dils (>50 mg/dl) Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio < 15 mEq/l)
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Estado de conciencia
Suele estar alterado
Suele estar normal
Frmula para calcular la osmolaridad: mOsm/l=2(Na+K en mEq/I)+(Glucemia en mg/dl/18) Manejo del EHHNC y la CAD Se debe manejar en un medio hospitalario y es recomendable que durante las primeras horas est siempre presente un profesional de la salud especializado en el cuidado de la diabetes. Entre los elementos mnimos que debe tener el centro hospitalario debe figurar un equipo de hidratacin parenteral que permita cuantificar microgoteo y un glucmetro con tirillas reactivas. Manejo inmediato (primeras dos a tres horas) Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo posible con solucin salina normal (SSN 0.9%). El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna evidencia de falla cardaca o renal. En el EHHNC la reposicin de la volemia es crucial y debe ser vigorosa. Insulina: se administra en infusin continua a razn de 0.1 unidad por kg de peso y por hora. Debido a la resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con CAD suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por kg que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%. Potasio: se inicia una vez que se haya demostrado diuresis y cuando la acidosis est parcialmente corregida. Se recomienda no administrar ms de 40 mEq/hora. Bicarbonato: su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable cuando el pH es menor de 7.0 y la vida del paciente est en peligro. Generalmente basta con una infusin de 1 a 2 mEq por kg de peso en la primera hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe iniciar al mismo tiempo la reposicin de potasio. Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con glucmetro que permita conocer el resultado inmediato para hacer las modificaciones del caso. Se considera que el paciente ha superado la fase aguda cuando el pH es mayor de 7.3 y/o la osmolaridad es menor de 330 mOsm/l. Para entonces no debe haber signos de hipovolemia y la glucemia debe estar igual o menor a 250 mg/dl. Tratamiento ulterior Hidratacin: en lo posible la hidratacin debe continuarse por va oral con agua ad libitum. Si el paciente no tolera an la va oral, se puede continuar la hidratacin con soluciones calricas como dextrosa en agua destilada (DAD) o en solucin salina (DSS) al 5% y una infusin de insulina cristalina a razn de 0.2 unidades por gramo de dextrosa. Nutricin: se debe iniciar la va oral tan pronto la tolere el paciente, con pequeas porciones de carbohidratos fraccionadas en el da. Insulina: una vez restablecida la va oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutnea a razn de 5 a 10 unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicacin (ver Tabla 23). Complicaciones Hipoglucemia: se previene iniciando oportunamente la reposicin de caloras. Se recomienda comenzar infusin de dextrosa (DAD o DSS al 5%) cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl. Edema cerebral: se previene evitando al inicio soluciones hipotnicas como la solucin salina al medio normal. Estas slo se recomiendan cuando la hiperosmolaridad es muy severa y sostenida (osmolaridades por encima de 360 mOsm/l). Hipokalemia: se previene administrando potasio oportunamente (ver manejo inicial). Acidosis hiperclormica: se previene evitando el exceso de solucin salina. Por ello se prefiere la hidratacin por va oral tan pronto sea posible. Trombosis venosa: se previene con adecuada hidratacin, movilizacin temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
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Con frecuencia las descompensaciones agudas severas del paciente con diabetes son causadas por enfermedades intercurrentes como las infecciones cuyo diagnstico y tratamiento deben ser oportunos y adecuados.
Captulo 10
Complicaciones oftalmolgicas Las complicaciones oftalmolgicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolucin de la enfermedad. La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Un 10 a 25% de los paciente pueden tener retinopata desde el momento del diagnstico de la DM2. Por ello se debe realizar el examen oftalmolgico en la primera consulta. Todas las estructuras del globo ocular pueden verse afectadas por la diabetes mellitus; incluso algunas alteraciones visuales pueden tener origen en estructuras extraoculares, como es el caso de las neuropatas de los oculomotores, las neuritis del trigmino o del segundo par craneano. As mismo, las infecciones oftalmolgicas siempre deben ser una consideracin prioritaria en el diabtico. El control ptimo de la glucemia y de la presin arterial han demostrado ser de la mayor utilidad en la prevencin primaria y secundaria de la retinopata diabtica (evidencia nivel 1). El hbito tabquico, la hipertensin arterial y las dislipidemias son patologas asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo de morbilidad ocular (evidencia nivel 1). Hasta el presente, ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la retinopata diabtica en humanos. Sin embargo, la remisin oportuna al oftalmlogo permite determinar entre otras cosas el momento adecuado para iniciar fotocoagulacin de la retina como medida de prevencin terciaria (recomendacin D). Clasificacin de las oftalmopatas 1. Retinopata diabtica Retinopata no proliferativa (basal): hallazgo de microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atencin a los exudados circinados cercanos a la mcula porque sugieren presencia de maculopata. Retinopata prepoliferativa: presencia de reas isqumicas (exudados algodonosos, zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoresceinografa, etctera). Retinopata proliferativa: presencia de vasos de neoformacin en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparicin de tejido fibroso, rubosis del iris. Maculopata: presencia de edema macular que puede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de prdida rpida de agudeza visual. La OMS define como etapas clnicas terminales la presencia de compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y amaurosis. 2. Catarata La opacificacin del cristalino es ms frecuente y precoz en la persona con diabetes. 3. Glaucoma Se puede presentar especialmente cuando hay compromiso proliferativo de los vasos de la cmara anterior del ojo. La determinacin de la presin intraocular debe ser de rutina en la persona con diabetes.
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4. Crnea
Aunque las lesiones de crnea no son ms frecuentes en el diabtico, cuando tienen un origen infeccioso pueden ser ms difciles de tratar y requieren atencin especial. Diagnstico de la retinopata Deteccin precoz Es conveniente que toda persona con DM2 sea examinada anualmente desde su diagnstico (recomendacin D) aunque puede ser costo-efectivo un control cada dos aos en personas de bajo riesgo (evidencia nivel 2). Se puede hacer con una fotografa de retina mediante una cmara no midritica o con una oftalmoscopia a travs de pupila dilatada. Ambos procedimientos deben ser realizados e interpretados por personas con entrenamiento especfico. Si no se dispone de alguno de estos recursos, es preferible remitir el paciente directamente al oftalmlogo. En todo caso, ante la presencia de cualquier hallazgo sugestivo de retinopata, la remisin es indispensable (recomendacin D para todas). Los primeros hallazgos de retinopata diabtica suelen ser "puntos rojos" que indican presencia de microaneurismas o microhemorragias. Examen oftalmolgico completo Este comprende tres estudios bsicos:
1. Agudeza visual. Siempre debe tenerse en cuenta que la hiperglucemia produce cambios reversibles en la
refraccin. Se debe evaluar la agudeza visual cuando el paciente est compensado metablicamente.
2. Fondo de ojo con pupila dilatada 3. Tonometra

El oftalmlogo determinar la necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos especiales como: Angiografa con fluorescena Fotocoagulacin Vitrectoma Criocoagulacin Emergencias oftalmolgicas El paciente debe remitirse al oftalmlogo con carcter urgente cuando: Ocurre una prdida rpida de la agudeza visual que no se explica por cambios significativos en la glucemia Se presenta dolor agudo en el globo ocular. Se presentan escotomas (sensacin de "moscas volantes", manchas fugaces, etctera).
Prevencin Primaria Consiste en la adopcin de medidas para evitar la aparicin de retinopata como el buen control de la glucemia (recomendacin A). Secundaria Consiste en evitar la progresin de la retinopata mediante adecuado control glucmico (recomendacin AA) y de la hipertensin arterial (recomendacin AA). En caso de retinopata preproliferativa o maculopata se puede realizar fotocoagulacin temprana para que no se desarrolle neovascularizacin (recomendacin A). Terciaria Consiste en evitar prdidas permanentes de la agudeza visual o amaurosis mediante la fotocoagulacin
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oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferacin vascular (recomendacion AA). La vitrectoma se hace cuando se presenta una hemorragia vtrea que no se reabsorbe en un tiempo prudencial. En la Tabla 2 del anexo 2 se describen los NNT para prevenir eventos relacionados con retinopata.
Captulo 11
Complicaciones renales La nefropata puede estar presente en el 10 al 25% de los pacientes con DM2 al momento del diagnstico. Aunque existen cambios precoces relacionados con la hiperglucemia como la hiperfiltracin glomerular, el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albmina en cantidades significativas que se pueden medir mediante mtodos de inmunoensayo pero todava no son detectables con los mtodos qumicos para medir proteinuria. Por este motivo a dichas cantidades de albmina en la orina se les denomina microalbuminuria. Un 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropata clnica y de stos un 20% llega a insuficiencia renal terminal al cabo de 20 aos. Clasificacin de la nefropata Nefropata incipiente (temprana o subclnica) Caracterizada por la presencia de microalbuminuria persistente en dos o ms muestras tomadas durante un intervalo de tres meses. Nefropata clnica Caracterizada por la presencia de proteinuria detectable mediante mtodos qumicos de rutina. Se considera una etapa por lo general irreversible que tiende a progresar a la insuficiencia renal crnica y puede tambin producir un sndrome nefrtico. En esta etapa se suele detectar por primera vez la elevacin de la tensin arterial, aunque en muchos pacientes la hipertensin arterial antecede a la nefropata y de hecho se constituye en un factor de riesgo para ella. Esta etapa puede subdividirse en leve a moderada cuando slo hay proteinuria y severa cuando ya hay deterioro de la funcin renal determinada por una depuracin de creatinina (DCr) inferior a 70 cc/min con elevacin de la creatinina srica. Insuficiencia renal crnica avanzada Se caracteriza por una disminucin del aclaramiento o depuracin de la creatinina por debajo de 25-30 ml/min. A partir de este momento ya se empiezan a presentar otros problemas como las alteraciones en el metabolismo del calcio y fsforo, la anemia, la insuficiencia cardaca, etctera. Por lo tanto el paciente debe ser remitido al nefrlogo si el mdico no dispone de entrenamiento especializado en el manejo integral del paciente renal crnico. Falla renal terminal Se considera que el paciente ha alcanzado la etapa de nefropata terminal cuando la depuracin de creatinina es igual o inferior a 10 cc/min y/o la creatinina srica igual o mayor a 3.4 mg/dl (300 mmol/l). En esta etapa ya el paciente requiere dilisis y eventualmente un trasplante de rin, aunque en la persona con diabetes se tiende a adoptar estas medidas en forma ms temprana. Nefropata no diabtica en la persona con diabetes Se debe tener en cuenta que hasta un 10% de las nefropatas en personas con diabetes pueden ser de origen no diabtico. Esto se debe sospechar especialmente cuando no hay evidencia de retinopata asociada en un paciente con nefropata clnica. En pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta la posibilidad de una estenosis de la arteria renal, en cuyo caso estaran contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora
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(IECA). Evaluacin de la nefropata diabtica Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin glomerular (ver algoritmo en Figura 3) En un paciente a quien no se le ha realizado ninguna prueba renal, se recomienda en primer lugar la deteccin de protena en una muestra aislada de orina por mtodo semicuantitativo (tirilla). Si la proteinuria es positiva y no hay evidencia de infeccin urinaria o contaminacin por sangre menstrual, se debe proceder a cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas. Esta es significativa cuando es igual o mayor a 0.5 gramos/24 horas. En este caso conviene tambin evaluar la funcin renal que puede estar ya deteriorada. La tasa de filtracin glomerular se puede conocer midiendo la depuracin de creatinina. Sin embargo, la determinacin del nivel de creatinina srica constituye un buen ndice en personas que no estn desnutridas ni muy aosas. Si la proteinuria es negativa, se debe proceder a medir microalbuminuria. Para su deteccin inicial (pesquisaje), la microalbuminuria se puede medir utilizando un mtodo semicuantitativo como tirilla o pastilla reactiva, pero siempre se debe confirmar por un mtodo cuantitativo estandarizado (turbidimtrico o inmunoqumico) tomando una muestra de orina de 24 horas o una muestra de la primera orina de la maana, en cuyo caso hay que medir tambin creatinuria y calcular un ndice microalbuminuria/creatinuria. Algunos centros utilizan las muestras minutadas de orina cuya recoleccin requiere un estricto control del tiempo desde la ltima evacuacin. Debido a la gran variabilidad de la excrecin individual de albmina, si el primer resultado es positivo, se recomienda al menos otra medicin antes de hacer el diagnstico. Si los dos resultados no coinciden, se debe realizar una tercera determinacin. Dos resultados positivos de tres tomados en un intervalo de tres meses hacen el diagnstico de microalbuminuria. La prueba no debe realizarse en pacientes con infecciones del tracto urinario, descompensacin metablica, estado febril, insuficiencia cardaca, coincidencia con la menstruacin o que hayan tenido relaciones sexuales el da previo. En la Tabla 26 se describen los rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes etapas de la nefropata diabtica. La creatinina srica suele elevarse cuando ya hay proteinuria positiva (etapa de nefropata clnica), pero conviene medirla desde un comienzo. La DCr o la filtracin glomerular isotpica se debe medir a partir del momento en que la creatinina srica comience a elevarse. En los casos donde se sospecha una nefropata no diabtica se puede encontrar un deterioro de la funcin renal sin la presencia de proteinuria.
Tabla 26. Rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes etapas de la nefropata diabtica. Muestra
Recoleccin de
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Recoleccin parcial de la primera orina de la maana Unidades Relacin microalbuminuria /creatinuria en mg/g (1) Etapas No nefropata Nefropata temprana (microalbuminuria) Nefropata clnica (proteinuria) < 30 (2) 30 a 300 (2)
Recoleccin de orina en 24 horas
orina nocturna minutada
Microalbu-minuria en mg/24 horas
Microalbuminuria en mcg/ minuto
< 30 30-300
<20 20-200
> 300 (2)
>300
>200
(1) Para convertir a mg/mmol se divide por 8.84 (2) Algunos centros consideran un valor ms bajo para hombres porque excretan ms creatinina urinaria (22 y 220 mg/g respectivamente)
Prevencin Primaria Consiste en la adopcin de medidas para evitar la aparicin de la nefropata, como un adecuado control de la glucemia (recomendacin AA) y de la tensin arterial (recomendacin AA). Secundaria Consiste en detener la progresin de la nefropata. Esto se logra fundamentalmente mediante un buen control de la glucemia (recomendacin AA), y de la hipertensin arterial si la hay (recomendacin B). Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina -IECA- pueden ser utilizados para prevenir el desarrollo de nefropata clnica (y eventos cardiovasculares) en personas mayores de 55 aos con DM y algn otro factor de riesgo cardiovascular asociado, aun sin microalbuminuria ni hipertensin arterial (recomendacin AA). Los IECA tambin deben preferirse para detener o demorar el proceso en personas con DM2 durante la etapa de nefropata temprana (recomendacin B) y durante la etapa de nefropata clnica (recomendacin A). Algunos bloqueadores de los canales del calcio han demostrado una eficacia similar a la de los IECA en algunos estudios, pero no en todos (evidencia nivel 2). La combinacin de un IECA con un antagonista de los canales de calcio puede ser an mejor, especialmente si no se logra controlar la hipertensin arterial con monoterapia (evidencia nivel 2). La evidencia preliminar sugiere que los bloqueadores del receptor de angiotensina tienen una accin antiproteinrica similar a la de los IECA (evidencia nivel 2). En las etapas clnicas avanzadas, el control de la hipertensin arterial sigue siendo de crucial importancia (recomendacin B) y tambin se puede restringir la ingesta de protenas que ha demostrado ser til para retardar el deterioro renal en personas con DM1 (evidencia nivel 1 ) . El total de protenas no debe ser mayor de 0.8 g/kg y la mitad debe ser de origen vegetal (granos, etctera) (recomendacin D). La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia cardaca tambin son factores que aceleran el proceso y deben en lo posible ser corregidos (recomendacin D). El paciente debe ser remitido al nefrlogo si el mdico tratante no tiene experiencia en el manejo integral de la insuficiencia renal crnica, especialmente cuando el deterioro de la funcin renal es muy acelerado (mayor de 5 cc en seis meses), la creatinina es mayor de 3.0 mg/dl o la depuracin de creatinina es inferior a 30 cc/min (recomendacin D). Terciaria Consiste en adoptar medidas como dilisis y trasplante con el objeto de preservar la vida y optimizar la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal terminal. La mejor opcin es la dilisis peritoneal crnica
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ambulatoria (DPCA) (recomendacin D).Alternativamente se puede utilizar la hemodilisis. Sin embargo, el mejor tratamiento es el trasplante renal que actualmente tiene un buen pronstico tanto para el paciente como para el rgano trasplantado (evidencia nivel 1). En la Tabla 3 del anexo 2 se describen los NNT para evitar aparicin o progresin de nefropata con tratamiento farmacolgico en personas con DM2. Control de los factores agravantes Diversas situaciones pueden empeorar la evolucin de la complicacin renal entre ellas las infecciones urinarias, prostatismo o vejiga neurognica. As mismo debe evitarse el uso de medicamentos nefrotxicos, incluyendo los medios de contraste, aminoglicsidos y antiinflamatorios no esteroideos por largo tiempo (recomendacin D). Si es indispensable realizar un estudio imagenolgico que requiera medio de contraste, debe hidratarse convenientemente al paciente desde la vspera del examen.
Figura 3. Algoritmo para el estudio de la nefropata en la persona con diabetes
Captulo 12
Complicaciones Neurolgicas
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La neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la ms tardamente diagnosticada. Su prevalencia es difcil de establecer debido a la ausencia de criterios diagnsticos unificados, a la multiplicidad de mtodos diagnsticos y a la heterogeneidad de las formas clnicas. Su evolucin y gravedad se correlacionan con la duracin de la enfermedad y el mal control metablico. La deteccin depende de la sensibilidad de los mtodos diagnsticos empleados. As por ejemplo, a travs de mtodos electrofisiolgicos es posible detectar neuropata en la casi totalidad de los pacientes diabticos en el momento del diagnstico o poco tiempo despus. Existe la posibilidad de que una persona con DM2 padezca otros sndromes neurolgicos distintos a aquellos causados por la diabetes, por lo que el clnico debe estar atento al diagnstico diferencial. Los diferentes sndromes clnicos de la neuropata diabtica se superponen y pueden ocurrir simultneamente, por eso resulta difcil clasificarlos. En la Tabla 27 se describen las caractersticas de las diferentes formas de neuropata con base en una clasificacin adaptada para el uso del clnico no especializado.
Tabla 27. Clasificacin de las formas clnicas ms comunes de la neuropata diabtica. Clasificacin Manifestaciones clnicas ms importantes Dolor, disestesias y parestesias de predominio nocturno Prdida de la sensibilidad Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano
Area afectada
Neuropata perifrica (distal y simtrica)
Extremidades, de predominio en miembros inferiores
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Suele ser progresiva Mononeuropata de nervio craneano Dolor agudo localizado de comienzo brusco seguido de parlisis que suele ser reversible Dolor agudo localizado Prdida de sensibilidad Usualmente unilateral Puede haber prdida de peso Suele ser reversible Dolor localizado Compromiso motor (excepto en la meralgia parestsica) Tnel del carpo Cubital en el codo Radial Citica Peroneal (pie cado) Femoral lateral cutnea (meralgia parestsica) Cintura plvica Generalizada (caquexia neuroptica) Pares craneanos III, IV, VI o VII.
Neuropata toracoabdominal (truncal, radiculoneuropata)
Pared torcica baja Pared abdominal Difusa en todo el tronco
Mononeuropatas por atrapamiento
Plexopata (neuropata proximal, amiotrofia diabtica)
Dolor Debilidad muscular Hipotrofia muscular usualmente asimtrica Arreflexia rotuliana usualmente asimtrica Prdida de peso Depresin Suele ser reversible Parestesias seguidas de debilidad y atrofia simtricas
Neuropata hipoglucmica
Principalmente en regin tenar, hipotenar y msculos interseos de manos Pies
Neuropata autonmica
Dependen del sistema afectado (ver Tabla 31)
Sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario
Neuropata perifrica Por ser la ms frecuente, la neuropata perifrica (NP) se describe en detalle. Diagnstico de la NP Los criterios para establecer el diagnstico de la neuropata perifrica (NP) incluyen: Sntomas y signos tpicos Disminucin de los umbrales de sensibilidad distal y simtrica (tctil, trmica, vibratoria y dolorosa) en forma simtrica Disminucin de los reflejos tendinosos distales en forma simtrica Disminucin de la fuerza muscular distal y simtrica (es tarda) Alteraciones de los estudios electrofisiolgicos En la Tabla 28 se describen los procedimientos ms utilizados en el examen mdico de consultorio.
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Existen varias propuestas para el diagnstico de la NP que incluyen cuestionarios y exmenes con diferentes grados de complejidad. Se seleccion la propuesta del grupo de la Universidad de Michigan en una versin simplificada por estar validada y tener un alto grado de sensibilidad y especificidad. Esta propone un primer examen breve para pesquisaje (Tabla 29) y si la probabilidad de neuropata es alta se debe proceder al examen neurolgico completo (Tabla 30). Sin embargo, ste puede realizarse desde un comienzo si se dispone del profesional idneo. Al combinar el examen neurolgico completo con el estudio de neuroconduccin, la sensibilidad y la especificidad alcanzan niveles ptimos y se puede establecer una categorizacin de la neuropata, pero este procedimiento es costoso y no es indispensable (recomendacin D).
Tabla 28. Procedimientos ms utilizados en el examen mdico para evaluar neuropata perifrica. Reflejos osteotendinosos Sensibilidad vibratoria Sensibilidad presora Aquiliano y rotuliano Diapasn de 128 Hz colocado en el grueso artejo (1) Monofilamento de 10 g aplicado en el dorso del grueso artejo (1) Punta de alfiler aplicada en el dorso del grueso artejo (1)
Sensibilidad dolorosa
(1) Artejo mayor, dedo gordo del pie
Tabla 29. Examen clnico breve para pesquisaje propuesto por el grupo de Michigan (cada pie aporta un puntaje por separado). Puntaje 0 Apariencia del pie Ulceracin Normal Ausente 0.5 1 Deformado Piel seca, callos Infeccin, fisuras Presente
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Reflejo aquiliano Percepcin de vibracin
Presente Presente
Presente con refuerzo Disminuida
Ausente Ausente
La probabilidad de neuropata es alta si el puntaje es > 2/8 (sensibilidad 80% especificidad 95%) Tabla 30. Examen clnico neurolgico completo propuesto por el grupo de Michigan (cada miembro aporta un puntaje por separado). Puntaje 0 Percepcin vibracin Percepcin de monofilamento aplicado 10 veces Percepcin de alfiler Apertura de artejos en abanico Extensin del grueso artejo (1) Dorsiflexin del pie Bicipital Tricipital Reflejos Cuadriceps Aquiliano Se considera diagnstico de neuropata perifrica si el puntaje es 7/46 (sensibilidad 80% especificidad 100%) (1) Artejo mayor, dedo gordo del pie Presentacin clnica de la NP La NP puede presentarse como un proceso doloroso agudo o crnico y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como lcera del pie (ver captulo sobre pie diabtico), deformidades (por ejemplo, el pie de Charcot) y amputaciones no traumticas. La forma ms comn es la dolorosa crnica, con disestesias que empeoran de noche (sensacin de hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas,etctera) y pueden remitir espontneamente por largos perodos. Algunos pacientes descompensados pueden presentar una forma dolorosa aguda, aun al comienzo del tratamiento, con hiperestesias difusas y prdida de peso en algunos casos. La mayora de los pacientes con neuropata desarrollan prdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor, apenas con una sensacin de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y que puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas. Tratamiento de la NP En todas las formas clnicas mantener un buen control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso (recomendacin A) Manejo del dolor: Analgsicos comunes tipo acetaminofn, iniciando con dosis bajas (recomendacin D) o tramadol 200 mg/da (recomendacin B) Antidepresivos tricclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora de acostarse (recomendacin B)
1 Disminuida 1-7 veces
2 Ausente Ninguna
Presente 8 veces
Alteracin sensibilidad
Doloroso
No doloroso
Evaluacin de la prdida de la fuerza muscular
Normal
Leve a moderada
Severa
Ausente
Presente
Presente con refuerzo
Ausente
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Anticonvulsivantes Carbamazepina 200-600 mg (recomendacin B) Gabapentina 600 a 2.400 mg (recomendacin B) Ansiolticos Flufenazina 1-3 mg al acostarse (recomendacin D) Diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por da (recomendacin D) Acido alfa lipoico 600 1.200 mg (recomendacin B) Tpicos: capsaicina (recomendacin C con precaucin) 3. Tratamiento de la lesin neuronal: por el momento ningn frmaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la NP. A continuacin se enumeran algunos: Inhibidores de la aldosa reductasa: aunque existen estudios que demuestran mejora de la conduccin nerviosa motora, su eficacia clnica no ha sido consistente y por el momento no hay ninguno disponible. Acido alfa lipoico Acido gamalinolnico Factor de crecimiento neuronal recombinante Vitamina E Cuidado preventivo de los pies (ver captulo sobre pie diabtico) Neuropata autonmica La neuropata autonmica (NA) compromete las funciones de tipo autonmico de varios sistemas. En la Tabla 31 se describen los sistemas ms afectados.
Tratamiento En la Tabla 32 se describen las principales manifestaciones clnicas de la NA con su respectivo tratamiento. La mayora de los estudios que sustentan estos tratamientos no superan el nivel 3 de evidencia y suelen estar dirigidos al alivio de los sntomas. Por lo tanto la mayora de las recomendaciones son producto de consenso (recomendacin D)
Tabla 31. Principales formas clnicas de la neuropata autonmica Sistema afectado Manifestaciones clnicas Hipotensin ortosttica Taquicardia sinusal de reposo EKG: disminucin en la variabilidad del RR y prolongacin del QT Infarto del miocardio silente Muerte sbita Retardo en la evacuacin gstrica (gastroparesia)
Cardiovascular
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Gastrointestinal
Diarrea de predominio nocturno Incontinencia esfinteriana Constipacin Disfuncin sexual Eyaculacin retrgrada Vejiga neurognica con retencin urinaria e incontinencia Retardo reaccin pupilar Anhidrosis Intolerancia al calor Sudoracin gustatoria facial
Genitourinario
Alteraciones varias
Tabla 32. Tratamiento de las principales manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica. Manifestacin clnica Hipotensin ortosttica Medidas teraputicas Evitar los cambios posturales bruscos Medias o calzas compresivas Frmacos que retienen sodio (alfa-fluorohidrocortisona) Metoclopramida Domperidona Antibiticos de amplio espectro Loperamida Disminuir la fibra alimentaria Entrenamiento vesical (evacuacin completa incluyendo maniobras de compresin abdominal)
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Disfuncin gastroesofgica Diarrea diabtica
Vejiga neurognica
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Cateterismo vesical intermitente Tratamiento de la infeccin urinaria Betanecol Disfuncin sexual Apoyo psicoteraputico Frmacos orales: sildenafil, fentolamina Frmacos transuretrales: alprostadil Frmacos de aplicacin intracavernosa: papaverina, fentolamina, alprostadil Prtesis peneana
Captulo 13
Pie diabtico Se denomina pie diabtico al pie que tiene al menos una lesin con prdida de continuidad de la piel (lcera). En la Tabla 33 se describen los diferentes grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con una de las escalas ms usadas. El pie diabtico a su vez se constituye en el principal factor de riesgo para la amputacin de la extremidad. Tabla 33. Clasificacin de los grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con la escala de Wagner. Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades ortopdicas, prdida de la visin, nefropata, edad avanzada Ulcera superficial Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento, articulaciones y/o hueso Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteomielitis Gangrena local Gangrena extensa
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
Factores de riesgo para el pie diabtico El pie diabtico se produce como consecuencia de la asociacin de uno o ms de los siguientes componentes: Neuropata perifrica Infeccin Enfermedad vascular perifrica Trauma Alteraciones de la biomecnica del pie En la Tabla 34 se sealan los sntomas y signos ms frecuentes de cada uno de estos componentes. Adems se han identificado algunas condiciones de la persona con diabetes que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesin del pie: Edad avanzada Larga duracin de la diabetes Sexo msculino Estrato socioeconmico bajo y pobre educacin Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin por vivir Pobre control glucmico Presencia de retinopata, nefropata, enfermedad macrovascular Consumo de alcohol Tabaquismo Calzado inapropiado Ulceras o amputaciones previas
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Tabla 34. Principales signos y sntomas de los componentes que conducen al pie diabtico. Componente Vascular Sntomas Pies fros Claudicacin intermitente Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropata) Signos Palidez, acrocianosis o gangrena Disminucin de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos) Neurolgico Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia Autonmicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular Debilidad y/o atrofia muscular Disminucin del vello Lesiones hiperqueratsicas (callos) Cambios trficos en uas Alteraciones en la biomecnica del pie Cambio en la forma del pie y aparicin de callos plantares Pie cavo Dedos en garra Movilidad articular limitada Pie cado Cambio rpido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropata de Charcot) Trauma Usualmente atenuados por la neuropata Ua encarnada Rubor Callo Ulcera Infeccin Usualmente atenuados por la neuropata Calor y rubor Supuracin Perionixis Dermatomicosis Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica Hiperestesia Disminucin o ausencia de reflejo aquiliano
Evaluacin de la persona con pie diabtico

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Establecer el estado de salud general del paciente, presencia de comorbilidades, estado de control glucmico y metablico, historia de intervenciones previas (cirugas de revascularizacin o reconstructivas de pie, debridamientos, ortesis, etctera). Evaluar las lesiones del pie diabtico. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: Historia mdica de la lesin de pie que incluye trauma que inici el proceso, duracin de la herida, progresin de los sntomas y signos, tratamientos previos y antecedente de heridas anteriores y de su desenlace. Evaluacin clnica de la herida que incluye profundidad, extensin, localizacin, apariencia, temperatura, olor, presencia de infeccin (ver punto siguiente). Igualmente realizar evaluacin clnica del pie con descripcin de deformidades, callos, etctera. Evaluar la presencia de infeccin superficial o profunda. Para esta ltima es importante identificar la presencia de drenaje purulento, celulitis, inflamacin y edema alrededor de la lcera y abscesos profundos. Si en la exploracin de la lcera se observa hueso, o ste se puede tocar con una sonda, existe una alta probabilidad de osteomielitis. El clnico puede ayudarse con auxiliares diagnsticos tales como radiologa, cultivos de grmenes, gamagrafa sea y resonancia nuclear magntica. Examen neurolgico del pie (ver complicaciones neurolgicas) Los principales indicadores de un pie en riesgo son la disminucin severa de la sensibilidad vibratoria (equivalente a ms de 25 v utilizando un biotesimetro) y/o la incapacidad para sentir el monofilamento de 10 g (evidencia nivel 1). Examen vascular. El principal sntoma de compromiso vascular perifrico es la claudicacin intermitente. Los principales signos cutneos de isquemia incluyen una piel delgada, fra y sin vello, distrofia ungueal y rubor al colgar las piernas. La ausencia de los pulsos pedio y tibial posterior sugieren compromiso vascular perifrico. En ese caso se debe evaluar el resto de pulsos incluyendo los poplteos y los femorales. Se puede cuantificar el compromiso vascular mediante la medicin del ndice isqumico. Se calcula midiendo la tensin arterial sistlica (TAS) del tobillo con la ayuda de un equipo de ultrasonido cuyo transductor se coloca sobre la arteria tibial posterior o la pedia y dividindola por la TAS que resulte ms alta de los dos brazos. El ndice normal debe ser igual o mayor a 0.9. Los principales indicadores de un compromiso vascular perifrico severo son: Un ndice isqumico anormal, la claudicacin en reposo o limitante para la marcha y cambios persistentes en la piel incluyendo frialdad, palidez y gangrena. Cuando se sospecha un compromiso vascular severo, est indicado un estudio vascular no invasivo (doppler duplex). La arteriografa se realizara como paso previo a una posible ciruga vascular. Evaluacin de la estructura y deformidades del pie. Se debe buscar particularmente la retraccin de los dedos en forma de garra que suele originar callos y lceras neuropticas plantares a nivel de las cabezas de los metatarsianos. La presencia de callos plantares indica una presin inadecuada que predispone a lceras neuropticas. El clnico se puede ayudar con auxiliares diagnsticos como el podoscopio o la rejilla de Harris que permiten evaluar la distribucin plantar de la presin del cuerpo en reposo y con aparatos electrnicos ms sofisticados tambin durante la marcha. Tratamiento del pie diabtico El clnico en primera instancia debe definir si el manejo debe ser ambulatorio u hospitalario, con base en el grado de la lcera, la presencia de osteomielitis y/o de gangrena, el compromiso del estado general, las facilidades disponibles para el adecuado manejo en casa, etctera.
Es importante el control glucmico ptimo (recomendacin B) y el adecuado manejo de las condiciones comrbidas.
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Aunque existen datos limitados que soporten los diferentes tratamientos especficos del pie diabtico, las siguientes intervenciones son importantes: Aliviar presin: se recomienda retirar el peso de la extremidad mediante el simple reposo, el uso de bastn o muletas para evitar el apoyo o el uso de calzado especial que permita mantener la zona de la lcera libre (recomendacin D). En lceras crnicas no infectadas y sin componente isqumico, uno de los mtodos ms efectivos para aliviar la presin focal es el yeso de contacto total (recomendacin AA). Desbridamiento: la remocin quirrgica del tejido desvitalizado de las heridas ha demostrado curar ms rpidamente las lceras neuropticas (recomendacin A). El desbridamiento qumico no tiene suficiente soporte como para ser recomendado. Drenaje y curaciones de la herida mediante el lavado con solucin salina. Se recomienda cubrirla con apsito impregnado con coloides que mantengan la humedad (recomendacin D). Manejo de la infeccin. Los antibiticos deben utilizarse teniendo en cuenta que la mayora de las infecciones superficiales son producidas por grmenes gram positivos y las profundas por una asociacin de gram positivos, gram negativos y anaerobios (recomendacin D). El tipo de antibitico escapa a los objetivos de estas guas. Los antibiticos tpicos son utilizados con frecuencia pero no se ha demostrado que logren mejores resultados. Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha utilizado con la intencin de mejorar la llegada de sangre a nivel distal y mejorar las condiciones hemorreolgicas (evidencia nivel 3). La revascularizacin agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones (evidencia nivel 3). Amputacin. La decisin de realizar una amputacin se toma despus de probar medidas de salvamento y de una extensa discusin con el ortopedista, el cirujano vascular y los dems miembros del equipo que debe incluir al paciente y su familia. Una amputacin bien realizada, en el momento apropiado y con una exitosa rehabilitacin puede mejorar la calidad de vida de un paciente. Existen otros tratamientos que todava carecen de una evidencia razonable como oxgeno hiperbrico, factores de crecimiento del tipo del becaplermin, equivalentes de piel viva, estimulacin elctrica y lser fro. Prevencin Primaria La prevencin primaria implica ante todo la deteccin temprana y el manejo de los factores de riesgo para pie diabtico descritos al comienzo del captulo. Las medidas preventivas ms importantes (recomendacin B) incluyen: Inspeccin de los pies en cada visita Evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico (debe ser ms frecuente si presenta factores de riesgo) Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etctera) Educacin sobre uso adecuado de calzado Educacin sobre prevencin de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etctera) Ejercicio fsico supervisado Secundaria El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los ms severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado. Terciaria (rehabilitacin) La meta es evitar la amputacion y la discapacidad. Las medidas son similares a las sealadas en la prevencin secundaria con la adicin de medidas de rehabilitacin para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir igualmente un equipo multidisciplinario especializado que incluya experto en rehabilitacin.
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Captulo 14
Hipertensin arterial La hipertensin arterial (HTA) afecta a un 20% de la poblacin general, pero compromete hasta el 50% de las personas con DM2. La HTA en este tipo de pacientes forma parte del sndrome metablico y puede presentarse antes de que la diabetes mellitus sea diagnosticada. Alrededor de una tercera parte de las personas con DM2 recin diagnosticada ya tienen hipertensin. La coexistencia de HTA y DM multiplica de manera exponencial el riesgo de morbilidad y mortalidad por problemas relacionados con macroangiopata y microangiopata. Recientemente el UKPDS demostr que el control de la glucemia y de la HTA en la persona con DM2 son eficaces para reducir el riesgo de micro y macroangiopata y el efecto se multiplica al combinarlos (evidencia nivel 1). Metas para el tratamiento de la HTA en la persona con DM2 En la Tabla 35 se describe la clasificacin vigente de la tensin arterial. La evidencia sugiere que toda persona diabtica debe tener al menos cifras de tensin arterial diastlica (TAD) iguales o inferiores a 80 mmHg y cifras de tensin arterial sistlica (TAS) inferiores a 130 mmHg para reducir el riesgo de problemas macrovasculares y microvasculares (evidencia nivel 1). Estas metas pueden ser ms estrictas (buscando una TA ptima) en el paciente con microalbuminuria por actuar sta como un multiplicador del riesgo cardiovascular (recomendacin D) y menos estrictas en el adulto mayor por el riesgo de eventos isqumicos cerebrales (recomendacin D).
Tabla 35. Clasificacin de la tensin arterial con base en los criterios de la OMS 1999 y del VI JNC 1997 TA sistlica (mmHg) Optima Normal Normal alta HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (severa) HTA sistlica aislada HTA= hipertensin arterial < 120 y <130 y 130-139 o 140-159 o 160-179 o 180 o 140 o TA diastlica (mmHg) <80 <85 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100-109 mmHg 110 mmHg <90 mmHg
Indicaciones para el tratamiento de la HTA en la persona con DM2 Un metaanlisis reciente de 15 ECC demostr que en prevencin primaria el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero no de mortalidad. En prevencin secundaria se reduce el
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riesgo de mortalidad pero los datos no permitieron evaluar el impacto sobre la enfermedad cardiovascular. En la Tabla 4 del anexo 2 se resumen los principales resultados en trminos del nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular en los seis ECC ms recientes de nivel 1, cuyo objetivo principal ha sido la reduccin de eventos clnicos macrovasculares mediante un tratamiento dirigido al ptimo control de la tensin arterial: en tres (UKPDS, FACET y SYST-EUR) el estudio se dise para personas con DM2 y en el resto (HOT, CAPPP y ABCD) se hizo un anlisis del subgrupo de personas con DM. Adicionalmente, en el estudio del Reino Unido (UKPDS) se demostr un beneficio de la terapia antihipertensiva estricta (TAD <85 mmHg) sobre reduccin de eventos microvasculares a nivel de retina (Tabla 2 del anexo 2) y glomrulo (Tabla 3 del anexo 2) Con base en la evidencia disponible, el grupo de consenso hace las siguientes recomendaciones: En la persona con DM2 la intervencin debe iniciarse cuando las cifras de TAD lleguen al lmite de normal alta (mayor o igual a 85 mmHg) como medida de prevencin de complicaciones micro y macrovasculares (recomendacin AA). Una TAS mayor de 140 mmHg debe tratarse (recomendacin AA). Sin embargo, la TAS ha demostrado ser un factor de riesgo cardiovascular continuo y debe considerarse su tratamiento aun frente a cifras menores de 150 mmHg si concurren otros factores de riesgo (recomendacin D). Debe tenerse precaucin en el tratamiento de ancianos o personas con problemas vasculares cerebrales. La evidencia favorece el inicio de tratamiento farmacolgico junto con las medidas no farmacolgicas en todo paciente con HTA grado 1 en adelante (recomendacin AA) y sugiere que lo mismo debe hacerse con el paciente que tenga HTA normal alta con microalbuminuria (recomendacin D). El tratamiento farmacolgico debe ir siempre acompaado de medidas no farmacolgicas: reduccin del peso y del consumo de alcohol, abandono del tabaquismo, restriccin de la sal a menos de 3 g por da y educacin sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y el automonitoreo frecuente de la tensin arterial (recomendacin D). La prescripcin del medicamento debe hacerse teniendo en cuenta las caractersticas clnicas y metablicas del paciente y las propiedades del frmaco. Sin embargo, una revisin sistemtica y un metaanlisis recientes sugieren que los IECA pueden ofrecer una ventaja especial en la prevencin de eventos cardiovasculares adicional al control de la tensin arterial (evidencia nivel 1).
En la Figura 4 se describe un algoritmo para el tratamiento de la HTA en la persona con DM2 y en la Tabla 36 se enumeran las diferentes opciones de frmacos recomendados para iniciar el tratamiento. Las metas para el control de la HTA se describen en la Tabla 10.
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Tabla 36. Frmacos recomendados para el tratamiento inicial de la HTA en la persona con DM2 Monoterapia Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Ventajas Preferir cuando hay microalbuminuria. Podran tener ventaja en prevencin cardiovascular. Preferir cuando hay angina o en el postinfarto agudo del miocardio. Precauciones Pueden producir hiperkalemia. Empeoran TA si hay estenosis de la arteria renal. En algunos pacientes producen tos. Pueden enmascarar hipoglucemia si el paciente usa hipoglucemiantes. No emplear en pacientes con asma o con claudicacin. En falla cardaca (grado I-III) se debe comenzar con dosis bajas. Los calcioantagonistas de accin corta pueden incrementar la mortalidad Recomen-dacin AA
Betabloqueadores cardioselectivos
AA
Calcioantagonistas de accin prolongada (dihidropiridinas) Diurticos tiazdicos
Preferir en el adulto mayor y/o con HTA sistlica aislada
AA
Util en el adulto mayor con HTA sistlica aislada y como segunda droga en terapia combinada Podran tener la misma indicacin de los IECA Podra tener la misma indicacin de los IECA
Las tiazidas en altas dosis pueden deteriorar el control glucmico y producir hipokalemia Las mismas de los IECA excepto la tos Similares a las de otros diurticos
Inhibidores del receptor de angiotensina II Indapamida
B B
Cuando el paciente no ha logrado la meta propuesta con un solo medicamento al cabo de dos meses, se recomienda adicionar otro frmaco. En el UKPDS al cabo de nueve aos el 29% de los pacientes estaban tratados con tres o ms medicamentos antihipertensivos. En la tabla 37 se enumeran las combinaciones que han demostrado ser efectivas.
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Tabla 37. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos en la persona con DM2. Monoterapia IECA Agregar Diurtico Recomendacin AA. Con precaucin al usar ahorradores de potasio porque pueden potenciar la hiperkalemia AA AA. Con precaucin por hipotensin ortosttica y disfuncin erctil. AA AA AA AA AA B B AA AA
IECA IECA
BCC de accin prolongada Metildopa
IECA Betabloqueador Betabloqueador Betabloqueador Betabloqueador Diurtico Diurtico BCC BCC
Prazosn Diurtico BCC de accin prolongada Metildopa Prazosn Betabloqueador BCC Diurtico IECA
IECA=inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, BCC=bloqueador de canales de calcio
Figura 4. Algoritmo del tratamiento de la hipertensin arterial.
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Captulo 15
Dislipidemias Hasta un 80% de las personas con DM2 tienen algn tipo de dislipidemia. La frecuencia de hipercolesterolemia aislada es igual a la de la poblacin general pero su impacto como factor de riesgo cardiovascular llega a ser dos veces mayor en la persona con DM (evidencia nivel 2). La alteracin ms frecuente es la elevacin de los triglicridos con descenso del colesterol HDL que en la persona con DM2 ha demostrado ser un factor de riesgo cardiovascular independiente y constituye un marcador del sndrome metablico (evidencia nivel 2). La dislipidemia mixta (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) es hasta tres veces ms frecuente que en la poblacin general. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) de la persona con diabetes son ms aterognicas por ser ms pequeas y densas y estar glicosiladas, lo que las hace menos afines al receptor heptico y ms susceptibles a la oxidacin (evidencia nivel 3). Aunque las alteraciones de los lpidos y en particular la hipertrigliceridemia pueden ser secundarias a la hiperglucemia, al corregir sta tienden a persistir como un problema primario asociado al sndrome metablico. Evaluacin de la dislipidemia En la persona con DM es necesario realizar siempre el perfil lipdico completo, con la medicin del colesterol total, del colesterol HDL y de los triglicridos. El colesterol LDL se calcula mediante la frmula de Friedewald: Frmula de Friedewald cLDL= CT - (cHDL + triglicridos ) 5
Esta frmula puede utilizarse solamente si los triglicridos estn por debajo de 400 mg/dl. Si estn por encima de ese valor lo ms prctico es esperar a que desciendan con el tratamiento para calcular el colesterol LDL y mientras tanto guiar el manejo del colesterol con base en el colesterol total (ver Tabla 38).
Tabla 38. Nivel aproximado de cLDL estimado a partir del colesterol total para emplear transitoriamente cuando el cLDL no se puede calcular por tener TG > 400 mg/dl. Nivel de colesterol total 240 200 180 Metas para el manejo de la dislipidemia en personas con DM2 Los estudios clnicos han demostrado que las metas adecuadas para la persona con enfermedad coronaria (prevencin secundaria) son igualmente vlidas para la persona que adems tiene diabetes (evidencia nivel 1). Estas metas se describen en la Tabla 4 del captulo 6 y se han venido modificando en la medida en que se ha demostrado que el beneficio es mayor cuando se logran niveles ms bajos de colesterol LDL. Aunque no se tienen todava resultados significativos de estudios clnicos controlados en personas diabticas sin enfermedad coronaria (prevencin primaria), los estudios observacionales han demostrado que estas personas tienen el mismo riesgo de eventos cardiovasculares mayores que las personas no diabticas con enfermedad coronaria (evidencia nivel 1 para pronstico). Por consiguiente las metas adecuadas deberan tambin ser las mismas y para ellas en la Tabla 4 no se hace diferenciacin entre prevencin primaria y secundaria en la persona con diabetes. Se describen como metas admisibles aquellas que seran adecuadas para prevencin primaria en personas no diabticas de alto riesgo. Indicaciones para el tratamiento de las dislipidemias en la persona con diabetes Solamente se han terminado dos estudios dirigidos especficamente a demostrar el beneficio del tratamiento hipolipemiante en personas con DM. Ambos utilizaron fibratos vs placebo. Uno (SENDCAP) demostr una menor proporcin de eventos coronarios en prevencin primaria (NNT=8) y el otro (DAIS) demostr una menor
Nivel aproximado de cLDL correspondiente 160 130 100
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progresin angiogrfica de las lesiones arterioesclerticas oclusivas. Existen varios anlisis de subgrupos de personas con DM en estudios grandes de intervencin con hipolipemiantes. Los de prevencin primaria con fibrato (Helsinki) o estatina (AFCAPS/TexCAPS) no pudieron demostrar resultados clnicamente significativos. De los cuatro estudios de prevencin secundaria (4S,CARE,LIPID,VA-HIT) solamente los dos primeros pudieron demostrar una reduccin de eventos en personas con DM y sus resultados expresados en trminos de NNT se resumen en la Tabla 5 del anexo 2. Con base en la evidencia disponible, el grupo de consenso hace las siguientes recomendaciones: El objetivo debe ser reducir los lpidos sanguneos a los niveles ms bajos mediante la modificacin de los hbitos de vida y el uso de hipolipemiantes cuando sea necesario (recomendacin D). El cundo y cmo emplear medicamentos hipolipemiantes depender principalmente del tipo y severidad de la dislipidemia y del perfil de riesgo cardiovascular del paciente. El adecuado control de la glucemia es fundamental y permite corregir el componente secundario de la dislipidemia, especialmente cuando predomina la hipertrigliceridemia (recomendacin D). A continuacin se detallan las estrategias de manejo de la persona con DM2 y dislipidemia (ver algoritmo en Figura 5).
1. Modificacin de hbitos de vida

Se recomienda un control adecuado de la glucemia, optimizar el peso del paciente e incrementar el ejercicio aerbico regular (recomendacin B). La dieta del paciente con dislipidemia es similar a la recomendada para toda persona con diabetes pero en caso de no alcanzar las metas deseadas deber consultarse una persona especialista en nutricin. Las medidas bsicas son: En presencia de hipercolesterolemia, deber limitarse el consumo diario de colesterol a 300 mg y si persiste el problema deber reducirse por debajo de 200 mg (recomendacin A). Tambin es necesario limitar la ingesta de grasa a un 30% del valor calrico total (VCT) y reducir la proporcin de los cidos grasos saturados hasta un 7% del VCT (recomendacin A), para lo cual se deben reemplazar preferiblemente por cidos grasos monoinsaturados (10 al 15% del VCT) y el resto por cidos grasos poliinsaturados (8 a 13% del VCT). En la Tabla 8 se describen las principales fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa. Si hay hipertrigliceridemia es fundamental optimizar el peso mediante restriccin calrica e incremento de la actividad fsica programada y evitar el consumo del alcohol (recomendacin B). No es necesario modificar la proporcin total de carbohidratos si se evitan los simples y se prefiere el empleo de aqullos ricos en fibra soluble como las frutas enteras, las legumbres y los granos secos (recomendacin B). No obstante, tambin se puede reducir la proporcin total de carbohidratos para reemplazarlos por cidos grasos monoinsaturados (recomendacin B) o se pueden utilizar suplementos de grasas omega-3 (recomendacin B).
1. Indicaciones para el empleo de medicamentos hipolipemiantes

Personas con diabetes y enfermedad coronaria (prevencin secundaria): Iniciar hipolipemiantes desde el momento en que se diagnostica la dislipidemia. Las estatinas son la primera opcin en pacientes con hipercolesterolemia o con dislipidemia mixta (recomendacin AA) y son especialmente tiles en hombres mayores de 21 aos y mujeres mayores de 35 aos quienes tengan colesterol LDL 115 mg/dl y triglicridos menores de 400 mg/dl (recomendacin AA). En hombres con cHDL bajo ( 40 mg/dl) y con cLDL no muy alto ( 140 mg/dl) tambin se logr reducir los eventos clnicamente significativos con el uso de fibrato y puede ser una alternativa igualmente efectiva en este grupo de pacientes (recomendacin AA). Personas con diabetes y sin enfermedad coronaria (prevencin primaria) Aunque existe evidencia nivel 3 que sugiere que estos pacientes deben ser manejados con las mismas estrategias empleadas en prevencin secundaria, por el momento los ECC de prevencin primaria en diabticos no son concluyentes y slo permiten hacer las siguientes recomendaciones:
a. En personas con diabetes y con alto riesgo de ECV definida por un nivel de colesterol LDL 130
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b.
c.
mg/dl y/o la presencia de uno o ms factores de riesgo no lipdicos en cuya lista se incluye la microalbuminuria, se debe iniciar un hipolipemiante desde el momento en que se diagnostica la dislipidemia. Las estatinas son la primera opcin y son especialmente tiles en hombres mayores de 35 aos y mujeres postmenopusicas (recomendacin A). Cuando los niveles de triglicridos se encuentran tambin elevados (triglicridos 200 mg/dl) se debe preferir una estatina con probado efecto sobre triglicridos (recomendacin A) o combinar con un fibrato (recomendacin A con precaucin por riesgo de miopata) o probar el cido nicotnico (recomendacin A con precaucin por riesgo de empeorar el control glucmico). Para personas con diabetes y con riesgo de ECV definido por un nivel de triglicridos 200 mg/dl con colesterol HDL bajo (<35 mg/dl en hombres y < 39 mg/dl en mujeres) pero con colesterol LDL no muy elevado (< 130 mg/dl) se recomienda iniciar un frmaco si al cabo de tres meses no se ha logrado controlar la dislipidemia a pesar del manejo no farmacolgico y del adecuado control de la glucemia. Se debe preferir un fibrato (recomendacin A) o una estatina con probado efecto sobre los triglicridos (recomendacin A) o probar el cido nicotnico (recomendacin A con precaucin por riesgo de empeorar control glucmico). En este caso se debe tratar de alcanzar al menos las metas admisibles. Para personas con diabetes y con hipertrigliceridemia aislada se recomienda iniciar un frmaco si al cabo de tres meses no se ha logrado controlar la dislipidemia a pesar del manejo no farmacolgico y el adecuado control de la glucemia. Se debe preferir un fibrato (recomendacin A). En este caso se debe tratar de alcanzar al menos las metas admisibles. El fibrato debe comenzarse desde el momento del diagnstico de la dislipidemia si el nivel de triglicridos es 1.000 mg/dl por el alto riesgo de pancreatitis (recomendacin D). En la Figura 5 se describe el algoritmo sugerido para el manejo de las dislipidemias en la persona con DM2.
Consideraciones especiales cuando se usan frmacos hipolipemiantes en personas con diabetes Comenzar con la dosis mnima efectiva y ajustarla mensualmente segn la respuesta (recomendacin D). Iniciar siempre con monoterapia y slo combinar frmacos en caso de no alcanzar las metas (recomendacin D). Medir aminotransferasas (transaminasas) antes del tratamiento y peridicamente, especialmente antes de incrementar las dosis (precaucin). Medir creatinofosfokinasa (CPK) antes del tratamiento y peridicamente cuando se emplean combinaciones de frmacos como estatinas con fibratos o con cido nicotnico (precaucin). Estas combinaciones aumentan el riesgo de miositis. Las resinas de intercambio inico producen molestias abdominales y estreimiento; pueden adems empeorar la hipertrigliceridemia (precaucin). El cido nicotnico puede empeorar la intolerancia a la glucosa especialmente cuando su accin es corta (precaucin). Los suplementos de cidos grasos poliinsaturados omega 3 en altas dosis (EPA) son eficaces para la reduccin de triglicridos. No existe evidencia suficiente para demostrar un balance favorable riesgo/ beneficio en las personas con diabetes.
Figura 5. Algoritmo para el manejo de las dislipidemias en la persona con DM2
Captulo 16
Enfermedad coronaria en la persona con diabetes La enfermedad coronaria es ms frecuente, ms precoz y ms severa en el diabtico, y la proteccin de la mujer premenopusica se pierde, igualndose a la del hombre a la misma edad (evidencia 1). El riesgo de enfermedad cardiovascular es el doble en hombres y hasta cinco veces ms alto en mujeres diabticas cuando se comparan con no diabticas. Algunos de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la obesidad, la hipertensin y la dislipidemia son ms frecuentes y a un mismo grado de severidad producen mayor riesgo de eventos cardiovasculares en la persona con diabetes (evidencia nivel 1). La DM es un factor de riesgo cardiovascular independiente atribuible a factores como la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la microalbuminuria, la disfuncin endotelial, etctera. El paciente diabtico sin enfermedad coronaria tiene un riesgo de presentar un evento coronario igual al del no diabtico que ya tiene enfermedad coronaria documentada (evidencia 1).
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Prevencin de la enfermedad coronaria La evidencia disponible sugiere que la persona con diabetes debe controlar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en forma integral y ms intensiva que la persona no diabtica. Algunas de las estrategias se analizan en captulos especficos y solamente se van a nombrar en esta seccin. Otras se detallan a continuacin: Control estricto de la dislipidemia (ver captulo 15). Control estricto de la tensin arterial (ver captulo 14). Control estricto de la glucemia. Hay evidencia de la asociacin lineal entre hiperglucemia y riesgo de enfermedad coronaria (ver captulos 4 y 7 ). Acido acetilsaliclico (ASA): dos estudios han demostrado que la administracin de ASA (Physicians Health Study con 325 mg interdiarios y ETDRS con 650 mg diarios) evita el infarto del miocardio al cabo de cinco aos de tratamiento (NNT= 16 y 39 respectivamente) (recomendacin AA). Este tratamiento no afecta el curso natural de la retinopata diabtica. Dosis que oscilan entre 75 y 350 mg parecen ser suficientes para lograr el efecto preventivo. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): recientemente se demostr su administracin a personas diabticas mayores de 55 aos con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional (estudio HOPE y sub-estudio MICRO-HOPE), puede evitar desenlaces tales como infarto del miocardio (NNT=37), eventos cerebrovasculares (NNT=53), muerte por ECV (NNT=28) y muerte por cualquier causa (NNT=31) aun sin tener hipertensin arterial ni microalbuminuria y en forma independiente de la reduccin de las cifras de tensin arterial (recomendacin AA). Antioxidantes: hasta el momento los ECC dirigidos a probar el efecto preventivo cardiovascular de antioxidantes como la vitamina E no han demostrado resultados clnicamente significativos en personas con DM aunque parece haber una relacin riesgo/beneficio favorable (recomendacin D). Abandono del hbito de fumar: aunque no est claro si las personas con diabetes que fuman tienen mayor riesgo cardiovascular que aqullas no diabticas, dejar de fumar permite anular el riesgo atribuible a mediano plazo (recomendacin B). Modificacin de los hbitos de vida no saludables, incluyendo la reduccin de peso (ver captulo 6) Reemplazo hormonal con estrgenos en la menopausia: los estudios observacionales sugieren beneficio pero no existen ECC que demuestren su beneficio en mujeres con diabetes. Diagnstico de la enfermedad coronaria
Los sntomas del sndrome anginoso, incluyendo el infarto agudo del miocardio, pueden estar atenuados, ausentes o presentarse en forma atpica en las personas con DM. Entre las manifestaciones atpicas ms frecuentes estn la disnea o la severa fatiga con el ejercicio y la muerte sbita. Toda persona diabtica con sntomas tpicos o atpicos de angina debe ser investigada para enfermedad coronaria preferiblemente con una prueba de esfuerzo (recomendacin A). Igualmente, toda persona diabtica mayor de 40 aos, hombre o mujer, con uno o ms factores de riesgo para enfermedad coronaria (incluyendo microalbuminuria, nefropata clnica, enfermedad vascular perifrica y neuropata autonmica) debe ser sometida a una prueba de esfuerzo (recomendacin B). Esta debe repetirse cada dos a cinco aos segn el caso (recomendacin C). El electrocardiograma de reposo tiene un valor predictivo negativo muy pobre, pero debe incluirse en la evaluacin inicial y anual de toda persona con diabetes mayor de 30 aos (ver captulo 4) y la presencia de signos posibles o probables de enfermedad coronaria deben ser confirmados con una prueba de esfuerzo (recomendacin D). Las implicaciones del resultado de la prueba de esfuerzo con relacin al valor pronstico y manejo de la enfermedad coronaria per se estn fuera del alcance de estas guas. Sin embargo, a continuacin se describen algunos aspectos especiales que se deben tener en cuenta en la persona con diabetes que tiene enfermedad coronaria. Manejo del enfermo coronario con DM2 Despus de un evento coronario, las personas con DM tienen mayor morbimortalidad a corto y largo plazo. Entre las explicaciones que hay para esto se destacan la mayor incidencia de falla cardaca asociada principalmente con cardiomiopata diabtica y mayor frecuencia de reinfarto, de extensin del infarto y de isquemia recurrente. La mortalidad es 1.5 a 2 veces ms frecuente en personas con DM vs no DM. Sin embargo, se benefician por igual y en algunos casos aun ms con las medidas teraputicas que se aplican a
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las personas no diabticas. Estas se resumen en la Tabla 39 y en la Tabla 6 del anexo 2 se describen algunos NNT para prevenir eventos en personas con DM2 y un infarto agudo del miocardio. Con relacin al manejo de la glucemia, el estudio DIGAMI ha demostrado que la insulinoterapia intensiva mantenida hasta por un ao despus del evento coronario agudo mejora considerablemente el pronstico, inclusive despus de tres aos de seguimiento (ver Tabla 6 del anexo 2). Por el contrario, hay alguna evidencia en contra del uso de sulfonilureas aunque en un nmero pequeo de pacientes (evidencia nivel 3). Existe la evidencia experimental que favorece el uso de sulfonilureas que tienen poca afinidad por el receptor miocrdico pero an no se ha probado su efectividad para reducir eventos clnicamente significativos (ver captulo 7). El uso de biguanidas no es recomendable en el paciente con un evento coronario agudo, porque el riesgo de acidosis lctica aumenta. Otros medicamentos orales para el control de la glucemia como las tiazolidinedionas y la acarbosa pueden ser utilizados sin temer efectos secundarios relacionados con el IAM. Sin embargo, las tiazolidinedionas deben evitarse cuando hay falla cardaca severa asociada por su tendencia a retener agua.
Tabla 39. Medidas teraputicas en IAM y su efectividad en DM (prevencin secundaria) Tratamiento ASA Betabloqueador IECA Estatina Tromboltico Efectividad en DM vs no DM Tan efectivo como en personas sin DM Tan efectivo como en personas sin DM Especialmente ventajoso si comienza en las primeras 24 horas Tan efectivo como en personas sin DM Ventajoso antes de 12 horas aunque persiste mayor mortalidad en DM vs no DM Efectiva en pacientes seleccionados pero mayor incidencia de IAM, revascularizacin y muerte vs no DM. El uso de abciximab mejora pronstico Mejor opcin en compromiso de varios vasos y si se usa arteria mamaria Recomen-dacin AA B AA AA B A con precau-cin
Angioplastia con colocacin de stent
Revascula-rizacin
AA
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Principales referencias en orden de aparicin
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Anexo 1
Conceptos bsicos sobre medicina basada en evidencia
Qu es la medicina basada en evidencia? La medicina basada en evidencia (MBE) aplicada a la prevencin y al tratamiento es un proceso que parte de la necesidad que tenemos a diario de obtener informacin importante sobre el manejo ms adecuado para cada uno de nuestros pacientes. Si logramos concretar unas preguntas pertinentes al problema que queremos prevenir, aliviar o curar, podemos encontrar la mejor evidencia disponible para responderlas en las bases de datos electrnicas para bsqueda de literatura biomdica y otras fuentes bibliogrficas. Luego hay que evaluar con sentido crtico su validez y su aplicabilidad al caso de nuestro paciente. Lo primero se hace asignando un nivel de evidencia a cada estudio con base en su diseo, metodologa y anlisis de los resultados. Lo segundo depende de que nuestro paciente rena los criterios de inclusin y exclusin que fueron utilizados para seleccionar los sujetos del estudio y que el comportamiento natural de la enfermedad sea similar en nuestro medio. Si la evidencia resulta adecuada para resolver los interrogantes que nos hemos formulado, podemos aplicar sus resultados con la seguridad de estar dando a nuestro paciente la mejor opcin teraputica. Cuando este proceso se utiliza para resolver los grandes interrogantes comunes a la poblacin diabtica, las recomendaciones se pueden generalizar en forma de guas. Cmo se clasifica la evidencia? Existen varias propuestas para la clasificacin de la evidencia. La ms conocida y quiz la ms sencilla es la del US Preventive Services Task Force que la grada en I, II-1, II-2, II-3 y III, siendo la primera la mejor evidencia derivada de al menos un buen experimento clnico controlado o un buen metaanlisis y la ltima aqulla derivada de estudios descriptivos, informes de casos u opiniones de expertos. Otras propuestas han creado categoras intermedias para calificar los diversos tipos de estudios que existen. Para la elaboracin de estas guas hemos adaptado la clasificacin de estudios de tratamiento y prevencin utilizada por la Asociacin Canadiense de Diabetes para sus guas de prctica clnica. A continuacin se describen los diferentes niveles de evidencia que hemos considerado y que se resumen en la Tabla 1. Evidencia nivel 1 La mejor evidencia de que un determinado tratamiento (intervencin) es efectivo para lograr un objetivo especfico (desenlace) debe provenir de un experimento clnico controlado (ECC). Este tipo de experimento en su diseo ms sencillo compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, administrados de tal manera que ni el mdico tratante ni el paciente conozcan cul de los dos est recibiendo ste ltimo (doble ciego). La asignacin al brazo del estudio (medicamento o placebo) se hace siempre en forma estrictamente aleatoria. Siguiendo este proceso se evita la mayora de los sesgos. Aun as, siempre existe la probabilidad de que el resultado favorable de un experimento pueda ser debido al azar y no a la intervencin. Para minimizar esto, un buen investigador debe tener definido de antemano cul va a ser la mxima probabilidad permitida al azar para cada uno de los desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el anlisis estadstico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de confianza del 95%). Con frecuencia un ECC no alcanza a demostrar un efecto estadsticamente significativo porque no tuvo el poder necesario para ello, lo que depende principalmente del nmero de sujetos incluidos en cada brazo (tamao de la muestra). Por lo tanto el investigador debe tambin definir de antemano cul es el poder
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deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo en el clculo del tamao de la muestra. La probabilidad de que el resultado sea debido al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervencin cuando s lo haba se conoce como error beta (tipo 2) que viene a ser el inverso del poder. En el informe de un ECC del nivel 1 ambas probabilidades deberan estar explcitas en la seccin de anlisis estadstico y no deben modificarse en forma acomodaticia a la hora de interpretar los resultados. Cuando el ECC pretende probar que la intervencin reduce la frecuencia (reduccin del riesgo) de eventos clnicamente significativos (ejemplo, nefropata clnica, infarto del miocardio, muerte), es ideal que de antemano el investigador calcule cul es el mximo nmero de personas que se justificara someter al tratamiento, en trminos de riesgo-beneficio y costo-efectividad, para lograr evitar un evento siguiendo su protocolo. Esto se conoce como en nmero necesario por tratar (NNT). Cuando se han desarrollado varios ECC que sugieren la efectividad de un tratamiento, pero les falta poder para demostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de un solo estudio, con lo cual aumenta el tamao de la muestra y mejora considerablemente su poder. Para que los estudios puedan ser agrupados de esta forma se requieren ciertos requisitos que se refieren a la homogeneidad y otros aspectos. El resultado es un metaanlisis y si se hace correctamente, tambin se considera como una evidencia nivel 1. Evidencia nivel 2 Comprende un ECC que no alcanza un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin y por lo tanto sus resultados se ubican alrededor del lmite estadsticamente significativo. Muchos de ellos no explican en la seccin de anlisis estadstico los clculos del error tipo 1 permitido y del poder que se tuvo en cuenta, por lo cual se dificulta la interpretacin de los resultados. Aqu se incluyen tambin anlisis de subgrupos o posthoc de ECC nivel 1 que tampoco alcanza un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs delgados, etctera). Algunos autores se ponen en la tarea de revisar todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamiento y aunque sus caractersticas no permiten desarrollar un metaanlisis, sus resultados pueden ser muy vlidos si se utiliza el mtodo de lo que se conoce como una revisin sistemtica, y ste est explcito en el informe. Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la aprobacin del grupo de consenso. En el mismo nivel se sita un informe del comit de expertos (position statement) que tenga la metodologa explcita. Evidencia nivel 3 Incluye ECC donde la aleatorizacin termina siendo deficiente o no se hace, por lo cual se pueden introducir sesgos en la asignacin de los pacientes a una de las ramas del estudio (por ejemplo, al de tratamiento o al de placebo). Lo mismo ocurre cuando se compara la efectividad de tratamientos que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, lo que se conoce como un estudio de cohorte. En ambas situaciones puede ocurrir, por ejemplo, que los peores casos terminen recibiendo el tratamiento A y no el B. Por la posibilidad de ste y otros tipos de sesgo, las evidencias de nivel 3 deben ser analizadas con cautela y en lo posible deben ser sometidas a la aprobacin de grupos de consenso. Evidencia nivel 4 Incluye experimentos clnicos donde no hay grupo control y la comparacin de los resultados se hace en los mismos sujetos antes y despus del tratamiento (series de antes-despus). En esta situacin el resultado puede deberse a otros factores diferentes al tratamiento y que se hubieran descartado al incluir un grupo control influido por esos mismos factores. Tambin incluye aquellos estudios observacionales donde se compara el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con el del tratamiento convencional que se vena utilizando en el pasado (cohorte histrica) o se compara el tratamiento que ya recibieron los sujetos separndolos en dos grupos con base en la presencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y controles). En todos estos casos puede haber muchos sesgos por lo cual las evidencias de nivel 4 deben ser analizadas con cautela y en lo posible deben ser sometidas a la aprobacin de grupos de consenso.
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Otras evidencias Todos los dems estudios, como los informes de casos o de series de casos, los estudios descriptivos, los informes de expertos, etctera. pueden ser tiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin embargo, en ocasiones son la nica informacin disponible como ocurre por ejemplo con casos raros o con efectos secundarios inesperados. Tratamientos sin evidencia El hecho de que no haya evidencia no significa que un tratamiento no pueda ser utilizado. Simplemente significa que esa intervencin no ha sido sometida a una comprobacin experimental, en algunos casos quiz porque se considera de sentido comn, o porque la experiencia del clnico que la utiliza y la recomienda ha sido muy buena o porque se piensa que basta con que tenga una explicacin fisiopatolgica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han ido cambiando en la medida en que han sido sometidos al riguroso examen experimental por investigadores con mentes divergentes que aplican una sana dosis de duda a sus conductas teraputicas.
Tabla 1 del anexo 1. Clasificacin de la evidencia. Nivel de evidencia 1 Tipo de estudio ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder suficiente Metaanlisis de buena calidad ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Revisin sistemtica Informe del comit de expertos con metodologa explcita ECC sin una correcta aleatorizacin Estudios de cohorte Series de antes y despus Estudios con cohorte histrica Estudios de caso-control Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera.
4 otros
ECC= Experimento clnico controlado Cmo se elaboran las recomendaciones? Para elaborar recomendaciones sobre prevencin o tratamiento tambin existen varias propuestas. La ms utilizada es la del US Preventive Services Task Force que las clasifica en letras que van de la A a la E. Las dos primeras (A y B) implican que hay evidencia suficiente para recomendar una determinada intervencin; las dos ltimas (D y E) implican que hay suficiente evidencia para desaconsejar una determinada intervencin, y la C se refiere a que no hay suficiente evidencia en ninguno de los dos sentidos y la recomendacin se debe hacer con base en otras consideraciones. Nosotros hemos preferido utilizar dos escalas diferentes, una para aquellas intervenciones que se pueden recomendar y otra para las que se deben contraindicar. Por ello hemos hecho una adaptacin de la clasificacin utilizada por la Asociacin Canadiense de Diabetes para sus guas de prctica clnica y que se resume en las Tablas 2 y 3. En dicha clasificacin algunas evidencias permiten hacer recomendaciones en forma directa pero otras deben someterse a la aprobacin de un grupo de consenso. El grupo de consenso puede tambin recomendar una intervencin a pesar de no existir evidencia suficiente en la literatura que la respalde. Se ha introducido una recomendacin grado AA para aquellas intervenciones que hayan demostrado una clara reduccin de eventos clnicamente sigificativos, en lo posible expresada en forma de un nmero necesario por tratar aceptable.
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Tabla 2 del anexo 1. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia. Grado de recomendacin Nivel de evidencia sobre la cual se basa Al menos una evidencia de AA nivel 1 con un desenlace clnicamente significativo Al menos una evidencia de A nivel 1 B Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica debe ser sometida a la aprobacin del grupo de consenso. Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso Hay evidencia aceptable para recomendarla Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda Hay buena evidencia para recomendarla Hay evidencia ptima para recomendarla Significado con relacin a la intervencin
La evidencia es insuficiente o no existe
Tabla 3 del anexo 1. Grados para desaconsejar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia. Grado Contraindicacin A Significado con relacin a la intervencin Existe al menos una evidencia de nivel 1 que demuestra que los efectos adversos superan los beneficios, por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse Existen evidencias nivel 2 que demuestran que los efectos adversos superan los beneficios por lo cual el grupo de consenso considera que debe contraindicarse Existen evidencias nivel 3 o ms que sugieren que los efectos adversos superan los beneficios y/o evidencias de cualquier nivel que demuestran que aunque los efectos adversos pueden ser severos, no superan los beneficios. Por lo tanto el grupo de consenso considera que la recomendacin debe darse "con precaucin"
Contraindicacin B
Precaucin
Qu es el nmero necesario por tratar? El nmero necesario por tratar (NNT) es una medida estadstica que facilita al clnico entender el impacto de una intervencin y compararla con otras que persigan el mismo objetivo. Se aplica a ECC donde se busca reducir el riesgo de un evento o desenlace clnicamente significativo. Matemticamente se calcula como el inverso de la reduccin absoluta del riesgo (RAR) que a su vez se obtiene de la diferencia entre el riesgo del grupo tratado y el riesgo del grupo control que se toma como el riesgo de base. En estudios prospectivos estos riesgos equivalen a incidencias (nmero de eventos dividido por nmero de personas expuestas). Por ejemplo, en el UKPDS el riesgo de desarrollar un infarto del miocardio al cabo de diez aos en el grupo de obesos que recibi manejo convencional fue del 17,8%. Este riesgo se redujo al 11,4% en el grupo tratado intensivamente con metformina. La RAR fue por lo tanto de 17,8-11,4=6,4% y el NNT de 1/0,064=16 aproximadamente. Esto significa que se necesita tratar a 16 personas durante 10 aos con metformina en la forma como lo hicieron en el UKPDS para evitar un infarto del miocardio. Se debe tener en cuenta que el NNT va aumentando a medida que disminuye el tiempo de seguimiento. Por ello, al comparar estudios con tiempos de seguimiento diferentes, se recomienda ajustarlos primero a un ao,
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multiplicando el NNT por el tiempo de seguimiento para cada uno de los estudios que se desea comparar. Por ejemplo, en el UKPDS el NNT para evitar un infarto del miocardio al cabo de un ao sera de 16 x 10= 160. Sin embargo, la comparacin entre estudios debe hacerse con cautela, porque siendo el NNT un inverso de la RAR, su intervalo de confianza tiende a dispersarse hacia valores muy altos cuando se calcula a partir del intervalo de confianza de la RAR. Por lo tanto tiene que haber una diferencia muy grande entre los NNT de distintos estudios para considerar que esta diferencia es real. En el anexo 2 se presentan varias tablas con los NNT para prevenir eventos micro y macrovasculares con diferentes tratamientos en personas con DM2.
Anexo 2
Nmeros necesarios por tratar para prevenir eventos con diversas intervenciones en personas con DM2 Tabla 1 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento micro o macrovascular con tratamiento farmacolgico en sujetos con diabetes tipo 2 (en parntesis se colocan los intervalos de confianza IC95%) NS=no significativo Tratamiento bsico UKPDS Metformina (en obesos) Evento Empeoramiento de retinopata a 6 aos (2 pasos) 21 (11-132) Sulfonil-urea Insulina Sulfonilurea o insulina Kuma-moto Insulinoterapia intensiva 4 (2-12)
25* Necesidad fotocoagulacin NS (15-97)
30 (16-152)
37 (21-149) NS
27* Evento microvascular terminal NS (15-155)
32 (17-258)
42 (22-312) NS
15 Infarto miocardio (9-74) NS NS NS -
10 Cualquier evento relacionado con DM (6-28)
17* (9-96) NS
31 (15-682) -
14 Muerte por todas las causas (8-64) NS NS NS -
*slo para glibenclamida y glipizida, no para clorpropamida

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Tabla 2 de anexo 2. NNT para prevenir eventos relacionados con retinopata. Evento NNT para evitar el evento 4 a 21 (2-132) Tratamiento Tipo (Estudio) Control glucmico (Kumamoto, UKPDS) Tiempo (aos) 7 a 10
Progresin de retinopata
Progresin de retinopata
6 (4-13)
Control de la tensin arterial (UKDS)
8,4
Prdida severa de agudeza visual
5 (5-6)
Fotocoagulacin (DRS)
Fotocoagulacin
37 (21-149)
Control glucmico (UKPDS)
10
Fotocoagulacin
25 (13-422)
Control de la tensin arterial (UKPDS)
8,4
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Tabla 3 del anexo 2. Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar la aparicin o progresin de nefropata con tratamiento farmacolgico en personas con DM2 (entre parntesis intervalo de confianza IC95%). Estudio Tratamiento Tiempo seguimiento (aos) Evento Aparicin de microalbuminuria (Prevencin primaria) 9 (6-18) 12 (7-53) NS NS UKPDS SU o insulina 12 IECA o BB 6 NNT Kumamoto Insulina intensiva 6 Micro-HOPE IECA 4.5
Progresin a nefropata clnica NS (prevencin secundaria) 5 Prevencin primaria y secundaria combinadas (3-19) NS NS
51 (27-433)
38 Duplicacin de creatinina (21-273) NS -
Falla renal terminal *en mayores de 60 aos
NS
NS
SU= Sulfonilurea, IECA=inhibidor enzima convertidora angiotensina, BB=beta-bloqueador, NS= no significativo.
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ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la

Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus

Glucemia de ayuno alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes mellitus

110-125 No aplica 126

No aplica 140-199 200

Carga glucosa Glucemia ayunas 1 hora 2 horas 3 horas

100 g 95 180 155 140

190 165 145

Control clnico y metablico de la DM2

Cules son los mejores mtodos para evaluar el control de la glucemia?

Unidades Normal Microalbuminuria Proteinuria

mg/g creatinuria < 30 30-300 > 300

mg/24 horas < 30 30-300 > 300

m g/minuto < 20 20-200 > 200

Inhibidores de a glucosidasas Acarbosa Gastrointestinales (flatulencia, distensin abdominal, diarrea).

Hipogluce-mia, cefalea, gastrointestinales (diarrea).

insulinosecretoras y tienen un efecto hipoglucemiante menos severo (evidencia nivel 2)

Estable Estable Con prdida acelerada de peso Inestable.

Metformina (2) Metformina Sulfonilurea Insulina

Metformina Metformina Metformina Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea

Tiazolidinediona Metiglinida Insulina Metformina Acarbosa Tiazolidinediona Insulina

Con precaucin por efectos secundarios

Con precaucin porque si hay hipoglucemia sta slo responde a glucosa

Dosis basal previamente calculada

200-249 250-299 > 300

Ms frecuente en Problema predominante Glucemia Osmolaridad Cetonuria Cetonemia Acidosis

Suele estar alterado

Suele estar normal

2. Fondo de ojo con pupila dilatada 3. Tonometra

Recoleccin de orina en 24 horas

orina nocturna minutada

Microalbu-minuria en mg/24 horas

Microalbuminuria en mcg/ minuto

> 300 (2)

Figura 3. Algoritmo para el estudio de la nefropata en la persona con diabetes

Neuropata perifrica (distal y simtrica)

Extremidades, de predominio en miembros inferiores

Neuropata toracoabdominal (truncal, radiculoneuropata)

Pared torcica baja Pared abdominal Difusa en todo el tronco

Mononeuropatas por atrapamiento

Plexopata (neuropata proximal, amiotrofia diabtica)

Principalmente en regin tenar, hipotenar y msculos interseos de manos Pies

Dependen del sistema afectado (ver Tabla 31)

Sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario

(1) Artejo mayor, dedo gordo del pie

Reflejo aquiliano Percepcin de vibracin

Presente con refuerzo Disminuida

1 Disminuida 1-7 veces

Evaluacin de la prdida de la fuerza muscular

Presente con refuerzo

Disfuncin gastroesofgica Diarrea diabtica

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Evaluacin de la persona con pie diabtico

Calcioantagonistas de accin prolongada (dihidropiridinas) Diurticos tiazdicos

Preferir en el adulto mayor y/o con HTA sistlica aislada

Inhibidores del receptor de angiotensina II Indapamida

BCC de accin prolongada Metildopa

IECA Betabloqueador Betabloqueador Betabloqueador Betabloqueador Diurtico Diurtico BCC BCC

IECA=inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, BCC=bloqueador de canales de calcio

Figura 4. Algoritmo del tratamiento de la hipertensin arterial.

Nivel aproximado de cLDL correspondiente 160 130 100