PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea aguda

A.J. Muoz-Garca, I. Leruite-Martn, M.J. Molina-Mora y F. Cabrera-Bueno
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La disnea se define como una sensacin subjetiva de falta de aire; percepcin aumentada de la respiracin o sensacin de dificultad para respirar. Es un sntoma que se puede asociar a una gran variedad de trastornos: cardacos, pulmonares, de la pared torcica y los msculos respiratorios y factores psicosociales (ansiedad). Aproximadamente en dos tercios de los pacientes que la presentan se debe a etiologa pulmonar o cardiaca (tabla 1). Es el sntoma cardinal de enfermedades que afectan al sistema cardiorrespiratorio1. Puede tener distintas formas de presentacin: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn o asma cardial. Tambin conviene diferenciar claramente entre la dificultad subjetiva respiratoria y el trabajo respiratorio aumentado de otros trminos que con facilidad se confunden, como son la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea o hiperpnea (aumento de la ventilacin/minuto, a expensas, sobre todo, de un incremento del volumen corriente). Su intensidad es variable dependiendo del dintel de sensibilidad del paciente y del grado de afectacin. Se ha establecido una escala para cuantificar la intensidad del sntoma (clasificacin de Borg y Noble y la American Thoracic Society2). La disnea puede ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias tanto la disnea aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de presentacin ms frecuentes.

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Valoracin del paciente con disnea aguda

La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave, y por tanto requiere un diagnstico precoz y la instauracin de tratamiento urgente. Se debe hacer una aproximacin inmediata para valorar datos de potencial extrema gravedad como: inestabilidad hemodinmica, alteraciones en el nivel de conciencia y mala perfusin perifrica. En estos casos la actuacin ha de ser inmediata. La ausencia de estos datos clnicos nos permite realizar una historia clnica ms detallada y encuadrar al paciente dentro de un perfil clnico y etiolgico. Debe recordarse, no obstante, que la disnea es una sensacin subjetiva y su descripcin puede estar mediada por variaciones individuales (fig. 1).

como en el asma, en el enfisema y en la bronquitis, produciendo espiracin alargada. Es esencial conocer la existencia de patologa previa, as como el tratamiento que recibe el paciente, ya que en la mayora de los casos la disnea aguda tiene que ver con la patologa de base (en especial respiratoria o cardiaca). Se deben tener en consideracin otros sntomas y signos concomitantes a la disnea que nos pueden orientar hacia la posible etiologa del cuadro disneico: dolor torcico (cardiopata isqumica, tromboembolismo pulmonar [TEP], neumotrax y derrame pleural) fiebre (neumonas), expectoracin (purulenta en los procesos infecciosos, sonrosada en la insuficiencia cardiaca [IC] y hemtica en las neoplasias pulmonares o tuberculosis).

Perfiles clnicos y pruebas complementarias

Dependiendo de la sospecha clnica se orientarn las pruebas a realizar. La radiografa de trax y el electrocardiograma (ECG) son pruebas esenciales siempre en la valoracin inicial. Electrocardiograma No existen datos patognomnicos del ECG en la disnea aguda de origen cardiaco, pero un ECG normal prcticamente excluye y debe hacer replantear seriamente el diagnstico de
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Anamnesis y exploracin fsica

En la mayora de los casos la historia clnica y el examen fsico orienta hacia una patologa subyacente. La disnea inspiratoria suele deberse a estenosis de las vas areas altas por edema de la glotis o por cuerpos extraos y se identifica por producir estridor inspiratorio y tiraje supraclavicular, supraesternal o intercostal. La disnea espiratoria acompaa a la estenosis de bronquios de pequeo y mediano calibre,

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TABLA 1

Patologas que cursan con disnea aguda

Etiologa de la disnea aguda Respiratoria Obstruccin de las vas areas extratorcicas: Aspiracin de cuerpos extraos Edema de glotis Obstruccin de las vas areas intratorcicas: Asma bronquial Enfermedad obstructiva crnica agudizada Inhalacin de gases Enfermedades parenquimatosas: Atelectasia Neumona Enfermedad pulmonar vascular oclusiva: Tromboembolismo pulmonar Sndrome de distrs respiratorio del adulto Enfermedades de la pleura: Derrame pleural Neumotrax Cardiaca Edema agudo de pulmn Miocardiopatas Valvulopatas Cardiopata isqumica Pared torcica (patrn mecnico) Contusiones Fracturas costales Volet costal Psicgena Sndrome de hiperventilacin alveolar

TABLA 2

Perfiles clnicos. Evaluacin diagnstica de la disnea aguda

Cardiopata estructural Patologa pulmonar Clnica Fiebre, expectoracin mucosa Disnea paroxstica nocturna Exploracin fsica Soplo, tercer ruido, ritmo de galope Espiracin prolongada, roncus ECG Alterado Normal Radiografa de trax Cardiomegalia, hipertensin venocapilar Condensacin pulmonar, atrapamiento areo, broncograma Gasometra arterial Normal Alterada Analtica Leucocitosis Anemia Dmero D elevado CPK MB Pptidos natriurticos (BNP) > 500 pg/ml < 100 pg/ml +++ + + +++ + + + +++ + + ++ + +++ + + +++ +++ + + +++ +++ + + +++ +++ + + +++ + +++ +++ + Disnea cardiaca +++ + Disnea respiratoria + +++

Antecedentes previos

IC, al menos si es debido a disfuncin ventricular sistlica (valor predictivo negativo > 98%). Por otra parte, el ECG permite identificar arritmias que pueden ser un factor contribuyente a la desestabilizacin de la IC y constituye un elemento crucial en el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de IC. Radiografa de trax La presencia de cardiomegalia y/o signos de congestin y edema intersticial apoyan fuertemente el diagnstico de origen cardiaco. La radiografa de trax tambin ayuda al diagnstico diferencial, permitiendo descartar patologa pulmonar, como alteraciones del parnquima pulmonar, pleurales o de la caja torcica; si bien ambas pueden coexistir en el mismo paciente (una neumona puede desestabilizar una IC preexistente). Adems de la aproximacin diagnstica permite una valoracin evolutiva. Gasometra arterial Aporta informacin de la repercusin clnica de la patologa subyacente causante de la disnea. La presencia de insuficiencia respiratoria global orienta a procesos respiratorios. Los pacientes con patologa cardiaca pueden presentar hipoxemia, pero sin retencin excesiva de carbnico.
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Respuesta al tratamiento Diurtico Broncodilatador +++ + + +++

+++: muy probable; +: poco probable; BNP: pptido natriurtico cerebral; CPK: creatinfosfocinasa; ECG: electrocardiograma.

Analtica Recomendada en todos los pacientes con disnea aguda, incluyendo gasometra arterial, hemograma, glucemia, funcin renal, electrolitos y coagulacin. En pacientes seleccionados sern necesarias otras determinaciones analticas especficas, por ejemplo, dmero D si hay sospecha de TEP. Pptidos natriurticos Los niveles de pptido natriurtico cerebral (BNP) y NT-proBNP aumentan significativamente en la IC y pueden ser de gran utilidad, en particular en el diagnstico diferencial de la disnea aguda (de causa cardiaca o pulmonar). Aunque la sensibilidad es elevada son poco especficos, pudiendo estar altos en algunos casos de fibrilacin auricular, broncopata crnica (sobre todo si existe cor pulmonale), embolismo pulmonar, hipertensin arterial con hipertrofia ventricular3,4, etc. Sin embargo, niveles elevados o muy elevados iran a favor del diagnstico de origen cardiaco en un contexto clnico

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Disnea aguda
Estado hemodinmico

Anamnesis Exploracin fsica Patologa respiratoria Radiografa de trax ECG Gasometra arterial Determinacin de pptidos natriurticos BNP/NT-proBNP Patologa cardiaca

BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 125 pg/ml

BNP 100-500 pg/ml NT-proBNP 125-975 pg/ml

BNP > 500 pg/ml NT-proBNP > 975 pg/ml

ICC poco probable

Diagnstico incierto Cor pulmonale, TEP, DVI

ICC muy probable

Ecocardiograma, TAC trax Gammagrafa V/Q

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la disnea aguda.

BNP: pptido natriurtico cerebral; DVI: disfuncin ventricular izquierda; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TAC: tomografa axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; V/Q: ventilacin/perfusin.

favorable, y niveles bajos (BNP < 100 pg/ml) poseen un valor predictivo negativo superior al 98%. El problema del punto de corte an no ha sido totalmente resuelto, pero en el caso de la IC aguda es de esperar niveles altos o muy altos de BNP5. Niveles slo moderadamente elevados podran ser ms compatibles con una situacin de IC crnica o con algunas de las descritas previamente (fig. 1). Ecocardiograma La valoracin ecocardiogrfica se considera el mtodo ms preciso y accesible para valorar la presencia de cardiopata estructural: hipertrofia ventricular, funcin ventricular y otras alteraciones como valvulopatas. Por ello, esta tcnica debe solicitarse ante cualquier sospecha clnica fundada de fallo cardiaco. Otras pruebas diagnsticas Dependiendo de la sospecha clnica se realizar tomografa axial computarizada torcica, gammagrafa de ventilacin/ perfusin pulmonar, broncoscopia y coronariografa.

Diferenciacin de la disnea de origen respiratorio y cardiaco

A veces no es tan sencillo determinar si la disnea es cardiaca, pulmonar o por otros motivos (tabla 2).

Disnea de origen pulmonar

Sospecharemos que la disnea de un paciente puede tener un origen respiratorio cuando existen antecedentes de tos crnica (frecuente durante el da y escasa por la noche), exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, polvos, sustancias qumicas, contaminantes ambientales, etc.), aumento de la emisin crnica de esputo y episodios repetidos de bronquitis aguda. La disnea de origen pulmonar es progresiva, empeora con el paso del tiempo, es persistente y se hace ms acusada con el esfuerzo fsico o durante episodios de infecciones respiratorias, se alivia con la expulsin de moco
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y responde a broncodilatadores y al abandono del hbito tabquico.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Braunwald E. Disnea. En: Braunwald E, editor. Tratado de Cardio loga. 7 ed. Madrid: Interamericana McGraw Hill; 2006. p. 63-6. 2. American Thoracic Society. Dysnea: mechanisms, assessment and management: A consensus statement. Am J Respir Crit Care 3. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in Med. 1999;159:321.

Disnea de origen cardiaco

Por el contrario, pensaremos en disnea de origen cardiaco si no existen los antecedentes de tos con expectoracin abundante habitual, si la aparicin del sntoma es lenta y progresiva, si predomina con el esfuerzo o en decbito y mejora con el reposo y con el ortostatismo, se acompaa de signos tales como edemas en miembros inferiores, tercer ruido, presin venosa yugular elevada y sntomas como nicturia, disnea paroxstica nocturna y responde a tratamiento diurtico y vasodilatador. No debemos olvidar una forma peculiar de manifestacin: el asma cardial o disnea paroxstica nocturna con abundantes sibilancias que se diferencia del asma bronquial aguda por la diaforesis, sonidos respiratorios ms hmedos de burbujas y la aparicin ms frecuente de cianosis.

the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7. 4. Pascual DA, Cerdn M, Noguera J, Casas T, Muoz L, Garca R, et al. Utilidad del NTproBNP en el manejo urgente del paciente con disnea severa y diagnstico dudoso de insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1155-61. 5. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M. Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure. Heart. 2005;91:60612.

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