ZOONOSIS DE DISTRIBUCIN MUNDIAL

ALDE

Leptospira interrogans

Mridos (ratas y ratones) Verdaderos reservorios de la infeccin tienen leptospiruria prolongada y no sufren la enfermedad, siendo los ejemplos fehacientes de albergar L. icterohemorragiae y rara vez sufrir lesiones

Muy sensibles!! Desecacin Calor / fro excesivo

LEPTOSPIRA

No toleran el medio cido Ph ptimo para su multiplicacin es 7,2- 7,4

NO en sobrevive agua salada

Pueden permanecer largos perodos en el agua dulce principalmente si se encuentra almacenada (hasta 180 das).

En la leche las leptospiras no sobreviven salvo que sta est diluda en agua a la razn de 1:20 o ms

FISIOPATOGENIA

miocarditis intersticial arteritis coronaria 48 hs

formacin de inmunocomplejos liberacin de citoquinas vasculitis autoinmune. FASE INMUNE

Distres respiratorio

necrosis hialina hemorragias

nefritis intersticial focal necrosis tubular aguda

Vasculitis generalizada predominantemente capilar

FASE SEPTICMICA

edema y la ditesis hemorrgica

Leptospirosis anictrica
Primer estadio (Septicmico) 3 7 das Inicio Brusco
39C
36,7C FIEBRE
Segundo Estadio (Inmune) 7 30 das

90%

Mialgias Cefaleas Dolor Abdominal Derrame Conjuntival Vmitos

Distres Respiratorio Meningitis Asptica Uvetis Erupcin Macular Alt. Renales

Sangre

Leptospiras

LCR

Orina

Leptospirosis Ictrica 10-15% Sndrome de Weil

Primer Estadio Septicmico 3 7 das Inicio Brusco
3940C

Segundo Estadio Inmune 10 30 das

36,7C

Fiebre

Ictericia . Hemorragias generalizadas . Insuficiencia renal . Miocarditis . Distres respiratorio Hipovolemia . Shock . Muerte Sangre LCR Orina

Leptospiras

LABORATORIO DE RUTINA

LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA

PLAQUETOPENIA

ERITRO ACELERADA

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES CON OTRAS ENDEMIAS

Fiebre Hemorrgica Argentina Hantavirosis Dengue Fiebre Amarilla

TRATAMIENTO LEPTOSPIROSIS ESQUEMAS RECOMENDADOS SEGN GRAVEDAD

AMB F.Graves PENICILINA AMPICILINA F. Moderadas leves AMPICILINA AMOXICILINA DOXICICLINA DOSIS/ da VA TIEMPO

4-6 mill 4-6 gr

IV IV

7 das 7 das

2-4 gr 2 gr 200 mg

ORAL ORAL ORAL

5-7 das 5-7 das 5-7 das

PROFILAXIS ANTIMICROBIANOS
DOXICICLINA 200 mg /por semana durante cuatro semanas

PROFILAXIS
VACUNA TRIVALENTE : Suspensin de cls enteras de Leptospira interrogans serogrupos : Canicola serovar canicola Icterohemorragica serovar copenhageni Pomona serovar mozdok

Puede aplicarse a partir de los 15 aos, solo a personas en riesgo El esquema consiste en la administracin IM profunda de 2 dosis separadas por 6 a 8 semanas de intervalo.

DENUNCIA EPIDEMIOLGICA

LEPTOSPIROSIS CIE10: A27

SINDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS

Zoonosis transmitida por ratas y ratones a travs de la orina y excreta, que se caracteriza por presentar manifestaciones clnicas que varan desde una Fiebre hemorrgica con sndrome renal a un sndrome de Distrs respiratorio.

VIRUS HANTAN
Hantavirus pertenece a la familia Bunyaviridae Existen 2 grupos :

1.Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (1951)

2. Sndrome Pulmonar por Hantavirus (1993)

MECANISMOS DE TRANSMISIN
1. Aspiracin de aerosoles contaminados de saliva, orina y materia fecal de roedores contaminados El viento, barrido de pisos, sacudido de alfombras, escasa ventilacin en espacios cerrados, y almacenaje inadecuado de alimentos, constituyen factores favorables para la diseminacin y aspiracin de las partculas infectantes Ingestin de alimentos / agua contaminados con heces u orina de estos roedores Contacto con excrementos o secreciones infectadas. Ocasionalmente se ha observado transmisin por mordeduras de roedores infectados, en el campo, en laboratorios o por accidentes en centrifugacin de materiales 5. 6. 7.

2. 3. 4.

No hay evidencia de transmisin por medio de perros y gatos. No se ha demostrado que la transmisin sea posible por artrpodos vectores de enfermedades A partir de un brote ocurrido en el Sur de la Argentina, existe la sospecha fundada de una posible transmisin de persona a persona

FISIOPATOGENIA
1. Neumonitis intersticial 2. Congestin pulmonar con infiltrado intersticial de clulas mononucleares agrandadas(inmunoblastos). 3. Edema intraalveolar, septal y peribronquial. 4. Membrana hialina focal. Esto sugiere un mecanismo de patogenicidad relacionado a aumento de la permeabilidad vascular, lo que produce edema pulmonar, generando un cuadro clnico similar al conocido como Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto -

CLNICA
Periodo de incubacin: 9 a 24 das CUATRO FASE CLINICAS: 1. 2. 3. 4. FEBRIL 3 a 5 das CARDIOPULMONAR: 4 a 24 horas DIURESIS CONVALECENCIA: 2 semanas 2 meses

Fiebre mayor de 38,3 C y mialgias Evaluacin del riesgo epidemiolgico Riesgo bajo Riesgo alto

Observacin durante 24 horas Investigar otras causas

Radiografa de trax Oximetra Hematimetra

Saturacin de oxgeno < 90% Trombocitopenia < 130 000 plaquetas/mm3 con leucocitosis hacia la izquierda o sin ella, e incremento del valor hematcrito Trama intersticial o bilateral en la radiografa de trax Hospitalizacin Estudios etiolgicos

Resultados negativos

Observacin 24 horas Repetir la evaluacin si es necesario

OPS; 2007

LABORATORIO
En el Hemograma se observa:
1. Leucocitosis con desviacin a la izquierda,

2. Neutrofilia con formas inmaduras

circulantes (metamielocitos), 3. Linfocitos atpicos en sangre perifrica, 4. Hematocrito aumentado 5. Plaquetopenia no menor a 20.000

El SPH cumple con los criterios clnicos del Sndrome de Distrees Respiratorio del Adulto: 1. Lesin propia de los pulmones que se establece en forma aguda. 2. Infiltrados difusos y bilaterales. 3. Alteracin del intercambio gaseoso y la mecnica pulmonar severamente afectado

Criterios para el diagnstico por estudios de laboratorio:

1. Presencia de Anticuerpos IgM especficos contra Hantavirus, o un incremento de 4 veces o ms de los ttulos de anticuerpos IgG. Positividad en los resultados de la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (RCPTI) respecto al RNA de Hantavirus. Inmunohistoquimica positiva para presencia de Hantavirus

2.

3.

Manejo del paciente con SPH

INTERNACION TEMPRANA EN UTI

1. Evitar episodios de hipoxia.

2. Ventilacin asistida temprana.

3. Monitoreo cuidadoso de la oxigenacin, del balance de lquidos y la tensin arterial. 4. 5. Cateterizacin arterial.
6. Uso de agentes inotrpicos en forma temprana. 7. El manejo cuidadoso de la reposicin hdrica.

Partculas vricas esfricas Dimetro entre 110 a 130 nm Recubiertos de una membrana lipdica.

Partculas granulosas Son los ribosomas de las clulas que los hospedan semejan granos de arena

FAMILIA Arenaviridae (ARN) Serogrupos: 1. Coriomeningitis linfocitaria / Virus Lassa 2. Tacaribe: a. b. c. d. Junin FHA Machupo FHB Guaranito FHV Sabi FHBr
AISLADO EN EL AO 1958

Akodon azarae (ratn pampeano, 15/17cm)

Algunos Arenavirus son patgenos zoonticos, y generalmente asociados a vectores roedores

Calomys musculinus (laucha de campo, 16/20 cm)

AREA ENDMICA

1958 6.000 km2 270.000 h 2005 150.000 km2 5.000.000 h

En 1978 se puso en marcha el Programa Nacional de Lucha contra la Fiebre Hemorrgica Argentina y desde ese ao hasta el 2004 se internaron con diagnstico clnico poco ms de 8 mil personas de las cuales murieron 400.

Su difusin ha sido paralela a la multiplicacin de un roedor conocido como ratn maicero. El mismo se ha difundido por distintas causas, todas motivadas por la accin humana a saber:

a) La agricultura extensiva, con destruccin de los pajonales naturales, hbitat del felino llamado gato de las pajas. b) La costumbre de arar hasta el alambrado, que elimin las tierras duras aptas para la vivienda natural de lechuzas, aves de presa, cazadores naturales de los roedores. c) La matanza indiscriminada de vboras y culebras no venenosas que cumplan el mismo cometido.

d) La tala de los rboles autctonos donde anidaban las aves mayores, que tambin tenan un papel importante en mantener en su nivel aceptable el nmero de roedores. La difusin de la fiebre hemorrgica ha llegado a exhibir hasta una mortalidad del 20% .

FISIOPATOGENIA
Marcado linfotropismo Replica en SRE Inhibicin transitoria de la hematopoyesis Trombocitopenia Leucopenia con linfomonocitosis Alteracin de los factores de la coagulacin * Prolongacin KPTT * Descenso de factores VIII, IX y XI * Valores aumentados de factor V y fibringeno Accin determinada por mediadores vasoactivos y enzimas proteolticas macrofagicas infectadas FNT/Interfern alfa niveles elevados (sobre todo en casos fatales) Depresin inmunidad celular y humoral

CUADRO CLNICO
Perodo de incubacin: 6 a 14 das Periodo de invasin: 2 a 4 das - COMIENZO INSIDIOSO
FIEBRE (38 39C) CEFALEAS DOLOR RETROCULAR MIALGIAS LUMBALGIA ARTRALGIAS CUADRO SIMILAR GRIPE SIN SINTOMAS RESPIRATORIOS

 La signosintomatologa se intensifican paulatinamente Adenomegalias pequeas generalizada libres e indoloras NO hepatoesplenomegalia Bradicardia relativa e hipotensin postural En los 1 dias el pcte esta lucido orientado, puede observarse ligero temblor fino dedos mano y lengua, hiperestesia cutnea

INYECCIN CONJUNTIVAL

FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA

DISCRETO EDEMA BIPALPEBRAL BILATERAL

FASCIE MATINAL DEL EBRIO

PETEQUIAS

EXANTEMA EN REGIN SUPERIOR DEL TRONCO Y CUELLO

ENANTEMA AUMENTO DE LA RED VASCULAR EN PALADAR BLANDO CON MIROVESICULAS Y- PETEQUIAS

RIBETE GINGIVAL

RODETE GINGIVAL

Periodo de estado 3 o 4 das

de todos los signos y sntomas Continua febril 38 39C Oliguria Astenia marcada Hemorragia de diferentes aparatos A los 7 das del comienzo formas neurolgica Infecciones bacterianas o micticas

Periodo de declinacin 2 a 4 das

Desaparece la fiebre Mejora sensorio Recupera diuresis Periodo de convalecencia 1 o 2 meses Astenia Hipoacusia Trastornos de la memoria, Irritabilidad Perdida transitoria cabello

LABORATORIO
LEUCOPENIA 1.000/2.000 por mm3

PLAQUETOPENIA 50.000/100.000 por mm3 QUE SE ACENTAN PROGRESIVAMENTE

ORINAS CON PROTEINURIA SEDIMENTO CON CILINDROS HIALINOS O GRANULOSOS Y CLULAS VIRALES

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Brucelosis * Adenovirus Fiebre tifoidea * Enterovirus Leptospirosis * Alt. Hematlogicas Hantavirosis * Alt. coagulacin SIDA Hepatitis virales Enfermedades exantemticas MNI Dengue Fiebre amarilla Triquinosis

TRATAMIENTO
SUERO DE CONVALESCIENTE ANTES DE LOS 8 DAS

3500 UT/Kg. - reduce la mortalidad al 1%

Tratamiento de sostn
Hidratacin oral IV Paracetamol NO AAS Metoclopramida Difenilhidramina Diacepn DFH AMB Infecciones bacterianas o micticas sobreagregadas NO Corticoides Mayor morbimortalidad

Evolucin natural de la enfermedad Curacin o muerte en un perodo de 2 semanas.

Mortalidad Sin tratamiento 20 30 % Con tratamiento 1%

FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Directo: Aislamiento viral P.C.R. Inmunohistoqumica Indirecto: ELISA (muestras pareadas, 60 das)

PREVENCIN
VACUNACIN EN ZONAS ENDMICAS CON CEPAS DE VIRUS JUNIN ATENUADO EN PACIENTES MAYORES DE 15 AOS y MENORES DE 65 AOS

Candid

VACUNACIN SE REALIZA DESDE EL AO 1990 A LA FECHA EXISTEN 250.000 INDIVIDUOS VACUNADOS Eficacia 95,5%

Infeccin viral transmitida por un mosquito del gnero Aedes que se presenta en forma de BROTES SBITOS Y MASIVOS A NIVEL POBLACIONAL

AGENTE

Arbovirus de la flia.

Flaviviridae

De genoma ARN
SEROTIPOS: DEN 1 DEN 2 DEN 3 DEN 4

ANTECEDENTES DE DENGUE EN LA ARGENTINA 1916 - Primer brote afecta a Corrientes y Entre Ros (introducido desde paraguay) AUSENTE DURANTE 80 AOS 1997 -Reemergencia en Salta DEN 2 1998 Brote de DEN 2 (Tartagal)- 374 casos 2000 Brote DEN 1 Formosa/Misiones 8 casos autctonos en Salta 2002 Brote DEN 2 en Salta 80 casos 2003 Emergencia DEN 3 circulando con DEN 1 y DEN 2 2004 Brote DEN 3 Salta, Formosa y Jujuy 2005 No se denunciaron casos 2006 181 casos 2008 - Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y Corrientes 3452 confirmados

DENGUE CLSICO .215.824 DENGUE GRAVE 3022 MUERTES ...69 DATOS OPS/OMS (13.04.2009)

22741 CASOS DENGUE 5 MUERTES CONFIRMADAS (06.05.2009)

Serotipo DEN1

Investigacin de casos febriles en Rosario Enero al 28 de abril de 2009

Casos de sndrome febril432 Casos de sospecha de Dengue.310 Casos confirmados de Dengue importados por laboratorio..25 Casos confirmados de Dengue autctonos por laboratorio...65

VECTOR DEL VIRUS DENGUE Aedes aegypti Aedes albopictus

Aedes aegypti EN ARGENTINA

1955- Inicio de la campaa nacional de erradicacin del vector 1963- Se logra la erradicacin de Aedes aegypti 1985- El Ministerio de Salud de la Nacin reporta la reinfestacin del Norte de Argentina. 1990- Se detecta reinfestacin en la Pcia de Buenos Aires (1991) y Capital Federal(1995), con altos ndices de infestacin en reas con clima templado, NOA y NEA del pas. 2000- Se detectan 581 localidades positivas en 17 provincias argentinas.

NO INFECTADO

Periodo de Incubacin extrnseco 8 A 12 das

INFECTADO

Adquiere el virus

VIREMIA

VIREMIA

Periodo de Incubacin intrnseco

Das 0 5 ENFERMEDAD 8 0 8 13 ENFERMEDAD 16

HUMANO INFECTADO

HUMANO NO INFECTADO

CUADRO CLNICO DENGUE CLSICO

Perodo de incubacin: 3 a 7 das

COMIENZO BRUSCO
Fiebre (38 39C) - a veces BIFSICA duracin 3 a 7 dias Cefaleas frontal intensa Dolor retrocular Artralgias intensas Erupcin maculopapular Manifestaciones hemorragparas Cuadro similar Gripe SIN sntomas respiratorios

LABORATORIO
LEUCOPENIA hasta 2000/mm3 con LINFOMONOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA hasta 100000 plaquetas normales Coagulograma normal

Eritrosedimentacin normal

DENGUE HEMORRAGICO
Infeccin previa con otro serotipo Periodo de tiempo entre las dos infecciones de meses o aos Etiopatogenia multifactorial dependientes del husped virus vector medio ambiente

Incremento de la probabilidad del Dengue Hemorrgico

Hiperendemicidad

Mayor circulacin de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de infecciones 2 Mayor probabilidad de inmunoestimulacin

Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994

DENGUE HEMORRGICO
Fiebre o antecedentes recientes fiebre Manifestaciones hemorragia evidenciadas a. Prueba torniquete positiva b. Petequias, equimosis o purpura c. Sangrado mucosas, tracto GI, sitio de inyeccin u otras Trombocitopenia 100.000 o menos Plasmaferesis por aumento de la permeabilidad vascular, evidenciada por : a. Hemoconcentracin b. Signos asociados a extravasacin: Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia Evidencia de infeccin aguda por dengue

Prueba del lazo del Torniquete:

Consiste en mantener inflado el manguito para la toma de la presin sangunea durante 5 min. entre la presin sistlica y la diastlica. Se determina positividad cuando al soltar el manguito se pueda comprobar la presencia de 20 o ms petequias en un espacio de 2,5 cm2 .

Diagnstico diferencial
Rubola Sarampin Escarlatina Influenza Malaria Fiebre amarilla Leptospirosis Hanta Ornitosis
MNI FHA Enterovirosis Prpura SchnleinHenoch Purpura trombocitopenica trombtica idioptica Triquinosis Sepsis por GN

DIAGNSTICO
Primera muestra a partir del 5 da de la enfermedad para IgG e IgM A los 15 das una segunda muestra para IgG. cuadruplicacin de ttulos de IgG y presencia de IgM (tener en cuenta E. de San Luis y reciente vacunacin para Fiebre Amarilla) por el mtodo de UMELISA. Antes de los 5 das PCR Las mismas deben contar con 5-10 ml de suero en un tubo seco con tapn hermtico que ser trasladado a una temperatura de entre 4-8 C sin anticoagulantes acompaada de la ficha epidemiolgica CEMAR. San Luis 2020. Telfono 4802607/2608

Aislamiento del paciente de los mosquitos durante la etapa febril No administrar aspirina Administrar paracetamol

Notificacin obligatoria

MAYOR DENSIDAD POBLACIONAL

En Amrica Latina entre 1970 y 2000 ha habido un crecimiento de ms de 235 000 000 de personas, lo que representa un incremento poblacional de 46 % Mayor pobreza /mayor migracin rural-urbana . Segn la OPS en 2002 se estimaba que 75 % de la poblacin de la Regin viva en ciudades, en contraste con 41 % en 1950.

(CEPAL. Anuario estadstico ao 2000; 2001. p. 173).

URBANIZACIN NO PLANIFICADA

Crecimiento urbano totalmente descontrolado y desordenado, lo que ha determinado el desarrollo de los "anillos de miseria alrededor de las grandes urbes, en los cuales se encuentran los estratos con el nivel sanitario ms pobre y las peores condiciones de vivienda. 6 DE CADA 10 PERSONAS POBRES VIVEN EN ZONAS URBANAS Y SUBURBANAS

 Insuficiente suministro de agua potable. En 1998, 149 000 000 de personas en Amrica Latina y el Caribe no reciban agua potable en sus domicilios, de ellos 77 000 000 no tenan acceso a ningn tipo de suministro de agua potable. Aun los que posean conexin domiciliaria de agua, la reciban de forma intermitente. De acuerdo con el informe de los pases sobre continuidad en el suministro de agua, 32,6 % inform hacerlo de forma discontinua. Esto indica el elevado porcentaje de la poblacin que requiere del almacenamiento de este lquido en sus casas, lo que constituye un factor de riesgo para el incremento del vector y su mayor interaccin con el humano

Un reto actual para los gobiernos es dar solucin sanitaria y ambiental adecuada a la recoleccin, transporte, tratamiento y disposicin de ms de 360 000 toneladas de basura que se genera diariamente en Amrica Latina

Presencia en forma creciente en el medio ambiente de contenedores no biodegradables, entre los que se destacan los neumticos, los cuales constituyen excelentes criaderos cuando almacenan agua de lluvia

Pobreza, desempleo, prdida de pautas culturales, bajo nivel educacional. Baja percepcin de riesgo y otras prioridades de subsistencia.

Ricardo de 40 aos reside en Soldini , es camionero viaj a Posadas hace 10 das y lleg hace 5 das. Consulta por cuadro de 4 das de evolucin FIEBRE DOLOR RETROOCULAR CEFALEA FRONTAL EXANTEMA en tronco MALESTAR GENERAL No refiere afeccin de VRS Datos de laboratorio: GB 2000 con linfomonocitosis. Plaquetas 100.000 Eritrosedidemtacin: normal.

 Qu enfermedades Infecciosas se presentan con esta signosintomatologa? Qu microorganismos las determinan? Cul es la forma de contagio? Son infecciones transmitidas por vectores biolgicos? Conoce tratamientos especificos para las patologas que usted piensa? Existen formas de prevenirlas?

Posadas

Soldini

En qu enfermedades pensara en relacin a los desplazamientos geogrficos realizados por Ricardo?

2008

Haemagogus

Enfermedad ocupacional

Fiebre Amarilla Vomito Negro La Peste Buenos Aires, 1871 Guerra del Paraguay 14.000 muertes Bs As 190.000 Habitantes

CUADRO CLNICO CLSICO DE FIEBRE AMARILLA

Periodo de incubacin: 3 a7 das FASE FEBRIL ROJA Comienzo brusco Fiebre elevada con Escalofros Cefalea Raquialgia Mialgia Exantema Escarlatiniforme Inyeccin conjuntival - Epistaxis - Vmitos Disociacin esfigmo - trmica Dura 3 4 das

FASE DE CALMA Dura horas/asintomtico

FASE AMARILLA ICTRICA Fiebre elevada Ictericia Falla heptica Hemorragias Vmito negro Hipovolemia Choque Muerte entre el 6 8 da Mortalidad 10 60%

CRITERIO DE LABORATORIO
SEROLGICO IgG pareadas ( Aguda y Convalecencia) cuadruplica los valores en individuos sin vacunacin reciente CONFIRMATORIO PCR Aislamiento del virus

VACUNA ANTIAMARILICA

Vacunacin con Cepa 17 D La vacuna debe aplicarse 10 das antes del viaje a la zona considerada de riesgo. Inmunidad 10 aos

Casos clnicos

Rosario 17.04.2009 Gabriela es una maestra rural que vive en la zona de VGG tiene 28 aos, tiene como antecedente de importancia HTA sin medicacin. Consulta por fiebre, mialgias, cefalea frontal, metrorragia (FUM 30.03.02). Al interrogatorio se puede recabar que el comienzo de los sntomas fue el 12.04.02. Datos de laboratorio GB 2000, Plaq. 115.000, Hto 41%, en orina se informo presencia de protenas. VES normal

Rosario, 06.03.02 Pablo es un estudiante de 8 aos que vive en zona rural de Arroyo seco, que es llevado a la consulta al pediatra por presentar fiebre, cefalea, decaimiento, vmitos y dolor abdominal. Como antecedente importante refiere haber estado con su primo que tenia una EFE. Los sntomas comenzaron el 03.03.02. Datos de laboratorio: GB 3200 , Plaquetas 135.000, Hto 38% y clulas virales en orina.

R osario, 11.04.02 Rodrigo de 54 aos de edad vive en la zona rural de Funes y trabaja de mecnico en una empresa de fumigacin area. Consulta por cefalea, mialgia y escalofros. Refiere que comienza as el 05.04.01. Datos de laboratorio: GB 1000, Plaquetas 34.000, Hto 23% y TGO 50mU/ml (VN 1240) TGP 60mU/ml (VN 12-35)

Rosario, 07.01.01 Damin es un pen rural de 17 aos, se presenta a la consulta con cuadro de fiebre, nauseas, vmitos, astenia y lumbalgia que comenzaron el 03.01.01. Al interrogatorio refiere que hace 20 das se coloc la vacuna Candid 1. Dato de laboratorio: GB 4200 Plaquetas 148.000 Hto 45% VES 10 mm

Rosario, 19.02.01 Carlos es un abogado de 42 aos que vive en Rosario (Sarmiento 1200 10 A), consulta a su clnico porque desde el 15.02.01 tiene tos seca, fiebre, mialgias, cefalea y decaimiento. Como antecedente refiere que su entretenimiento es pesca en el Paran en las islas frente a Rosario. Datos de laboratorio: GB 11.200 Plaquetas 85.000 Hto 55% Rx torax : Infiltrados pulmonares bilaterales

Rosario02.04.01 Jos de 34 aos vive en Zaballa, es agricultor y refiere haber consultado a un mdico por presentar fiebre, malestar general, congestin faucial con adenomegalias submaxilares no dolorosas desde hace 72 horas medicado con AMB. En la consulta actual presenta confuso, mareos, temblor fino de manos y lengua mialgias intensas y fiebre. Un familiar refiere que los sntomas comenzaron el 23.03.01. Datos laboratorio: GB 2100 Plaquetas 72.000, Hto 47%, Creatinina 22