Estudios ecolgicos

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INTERMEDIO

TEMA
EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA Epidemiologa observacional Estudios descriptivos: Tipologa Estudios de incidencia Prospectivo o retrospectivo? Estudios ecolgicos Estudios de prevalencia Estudios de prevalencia II Estudios de prevalencia III Razn v/s Odds Ratio de Prevalencia

Estudios ecolgicos
Estudios ecolgicos Los estudios ecolgicos son aquellos en los cuales la unidad de anlisis corresponde a poblaciones o comunidades geogrficamente bien delimitadas. En ellos es posible analizar la frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una perspectiva colectivo- espacial muy bien definida. En estos estudios la unidad de observacin y anlisis puede seleccionarse segn diferentes niveles de agregacin a saber: comunidades pequeas (municipios), ciudades, regiones, pases o inclusive zonas completas del planeta. Este tipo de estudios utiliza la estructura de anlisis comn a todo estudio epidemiolgico, es decir, necesita de:
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OBJETIVOS DE LA LECTURA

Una o ms variables dependientes (o explicada(s)). Una o ms variable(s) independiente(s) (o explicatoria (s)).

OTROS TEMAS Introductorios Instrumentales introductorios Paradigmas epidemiolgicos Indicadores de riesgo EPI Investigacin y EPI Epidemiologa descriptiva Epidemiologa analtica Estudios experimentales

Informacin necesaria para el desarrollo de estudios ecolgicos Para efectuar estos estudios se necesita de informacin "resumen" que de cuenta de las variables estudiadas en la perspectiva colectivo- espacial sealada. Valores promediales o resumidos para variables dependiente e independiente pueden obtenerse de variables como: 1. Mediciones agregadas: las que resumen las caractersticas individuales de los miembros de un colectivo. Estas pueden expresarse como un valor medio o una proporcin. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una enfermedad, o el nivel medio de consumo de un nutriente o la situacin nutricional de la poblacin. 2. Mediciones ambientales que representen caractersticas fsicas del ambiente en el cual se sitan los miembros del colectivo estudiado. Puede incluir variables climatolgicas, atmosfricas y de contaminacin del medio ambiente que representen, por ejemplo, diferentes niveles de exposicin a txicos ambientales o a contaminacin atmosfrica. 3. Mediciones globales, que se pueden derivar de la puesta en marcha de planes o polticas y que no son posibles de medir en cada persona en particular. Un ejemplo puede ser las diferentes estructuras de sistemas de salud en los pases y regiones, cuando se analiza la performance global, como fue en el informe del ao 2000 de la OMS. Estos estudios son en general de bajo costo y entregan informacin en breve tiempo. En general, podran ser

1. Conocer la estructura y alcances del estudio ecolgico. 2. Reconocer su singularidad respecto de la unidad de anlisis. 3. Conocer sus usos, potencialidades y limitaciones. 4. Conocer cul es la lgica del anlisis estadstico utilizado en ellos. 5. Conocer cules son los tipos de estudios ecolgicos conocidos.

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catalogados como estudios observacionales y generalmente descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para generar hiptesis de trabajo. Tambin pueden contener un componente analtico cuando el investigador quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos tericos esperados o comparables con informacin de una estructura colectivo- espacial diferente. Falacia ecolgica (sesgo de agregacin) Una de las limitaciones de estos estudios es la limitacin que tienen para evaluar la relacin exposicin- dao al nivel individual. La razn de esta limitante obedece al hecho de que el estudio trabaja con informacin agregada, no individual. Por tanto, es capaz de responder a la pregunta: Un mayor nivel de contaminacin ambiental modifica el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?. Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite sealar especficamente que personas estn sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las personas expuestas presentarn el dao. Desde el punto de vista temporal, los estudios ecolgicos son transversales, lo que produce la consiguiente dificultad en aseverar categricamente el orden temporal en que ocurren las variables estudiadas. El sesgo de agregacin se define como "el que ocurre porque una asociacin observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a asociacin que existe en el mbito individual" (John Last). Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecolgica se debe a la imposibilidad de controlar eventuales variables confundentes en el anlisis puesto que el estudio no considera la medicin de covariables. Algunas de stas podran corresponder a variables confundentes. Ventajas de los estudios ecolgicos: aplicaciones " Son de utilidad por:
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Su sencillez, Su bajo costo Fcil obtencin de informacin agregada o resumen, Pueden establecerse efectos con distintos niveles de exposicin Rapidez en establecer asociaciones

Los estudios ecolgicos se prestan para el seguimiento de problemas de salud que son objetos de vigilancia epidemiolgica y para los que se cuente con informacin sobre exposicin o riesgo. Por cierto, son de gran utilidad ara la evaluacin de intervenciones que tienen elevada cobertura poblacional, como ser estrategias de promocin de la salud, intervenciones especficas de control ambiental, etc. En el esquema general de anlisis en estudios ecolgicos dos variables "ecolgicas" son relacionadas estudiando su asociacin, Grficamente, estos estudios se presentan con diagramas de correlacin a los que se suman anlisis de
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regresin, puesto que los datos resumen suelen corresponder a variables continuas o discretas. En el caso de disponer de informacin de algunas covariables de importancia (las que tambin deben estar al nivel de informacin agregada), se pueden efectuar regresiones lineales ajustando por dichas covariables en el modelo. Las tasa o frecuencias de la enfermedad correspondern a la(s) variable(s) dependiente(s) en el estudio. Tipos de estudios ecolgicos (Borja-Agurto. Estudios ecolgicos. Salud Pblica de Mxico 2000;42:533-538) Se reconocen 4 tipos de estudios ecolgicos:
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Exploratorios Grupos mltiples Series de tiempo Mixtos

Estudios exploratorios: En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a priori por un fundamento terico. Se comparan indicadores de dao en diferentes periodos de tiempo en una misma regin geogrfica o bien indicadores de dao de variadas regiones en un mismo periodo. Ejemplo. Newson y colaboradores estudian en los pases involucrados en los estudio de enfermedades respiratorias ISAAC y ECRHS la prevalencia de asma y enfermedades atpicas con el consumo medio de paracetmol, ajustando por algunas covariables (Producto interno bruto). Ellos encuentran asociacin positiva entre las variables estudiadas.(Newson R, Shaheen S et al. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis.Eur Respir J 2000;16:817-23). Grupos mltiples: Se evalan la relacin de exposicin en diferentes niveles y grupos de personas. Requieren un mayor nivel de desagregacin de la informacin y pueden tener un componente analtico. Series de tiempo: En esta modalidad se evalan las diferencias en el tiempo en la exposicin a lo largo del tiempo (variables ambientales, fsicas, socioeconmicas). Esta serie es contrastada con otra serie que de cuenta de los cambios de la poblacin respecto de un determinado dao. Chianale y colaboradores estudiaron en Chile la relacin temporal existente entre el cambio en las tasas de colecistectoma y las tasas de mortalidad por cncer de la vescula biliar. En el periodo se verific un cambio significativo en la mortalidad por cncer de esta localizacin. El mejor coeficiente de correlacin entre ambas variables se obtuvo cuando la mortalidad se correlacion con la tasa de colecistectoma dos aos antes de la mortalidad (r = -0.92). Estos hallazgos son consistentes con la hiptesis de que
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BREVES Seale cmo podra Usted estudiar directamente con un diseo ecolgico la relacin entre la mortalidad por cncer del estmago y el consumo de sal. respuesta

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cambios en el nmero de colecistectomas llevadas a cabo en un rea geogrfica debieran cambiar recprocamente la tasa de mortalidad por cncer de la vescula biliar. Se estima que incrementando la tasa de colecistectomas a 12,500 anuales debiera acompaarse de una reduccin de la mortalidad por cncer de la vescula aproximadamente en 1.0 x 100.000 en dos aos en Chile (Chianale J, Valdivia G, del Pino G, Nervi F.Gallbladder cancer mortality in Chile and its relation to cholecystectomy rates. An analysis of the last decade. Rev Md Chil 1990 Nov;118(11):1284-8). Estudios mixtos: Se incluyen los estudios de series de tiempo con el anlisis de grupos mltiples. Pueden incluir informacin de covariables. A modo de ejemplo Joossens y colaboradores han estudiado el comportamiento de la mortalidad por cncer gstrico y enfermedad hipertensiva en diferentes periodos y regiones del mundo, encontrando evidencia favorable de asociacin positiva. Ese autor postula que el consumo de sal puede constituir un agente etiolgico involucrado en ambas enfermedades. As, utilizando la mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensin arterial, estudia la relacin con la mortalidad por cncer gstrico. En modelos animales se ha establecido que la sal puede generar en el epitelio gstrico cambios conducentes a gastritis crnica conducentes al desarrollo de metaplasia intestinal. En el ser humano, la metaplasia intestinal del tipo II es considerada una lesin precursora del cncer gstrico. A su vez, el consumo de sal est positivamente asociado con hipertensin arterial, como ha sido demostrado en numerosos estudios (Intersalt). Comnmente la hipertensin arterial es subregistrada como causa de muerte. Joossens llega a la conclusin de que el uso de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular constituye un buen indicador de la mortalidad por hipertensin arterial. Valdivia y colaboradores evalan el comportamiento de esta relacin en Chile entre 1955 y 1994, esperando encontrar un comportamiento similar, pero ms intenso, al reportado en pases con menor incidencia de cncer gstrico (Valdivia G, Bastas G. Rev. md. Chile 1999; 127). Con informacin agregada de mortalidad entre 35y 64 aos de edad para ambos sexos por cncer gstrico (CIE 9; cdigo 151) y enfermedad cerebrovascular (CIE 9; Cdigos 430- 434), se estudia la asociacin entre ambas variables entre los aos 1955 a 1994. El anlisis de la serie estudiada confirma la existencia de una fuerte asociacin positiva en ambos sexos y en diferentes estratos de edad en la unidad de anlisis pas (figura 1). CONCEPTOS CLAVES 1. Los estudios ecolgicos consideran como unidad de observacin y anlisis colectivos humanos. 2. Ellos siguen la misma estructura de otros diseos de investigacin en cuanto a explorar relaciones de asociacin y proponer o testear hiptesis de trabajo. 3. Las fuentes de informacin

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de estos estudios consideran datos rutinarios en salud, indicadores o medidas de resumen o informacin agregada para las variables en estudios. 4. Por su estructura, este diseo no puede extender sus hallazgos al caso individual (falacia ecolgica).

En Chile hay una distribucin geogrfica caracterstica para cncer del estmago. Para validar una mayor consistencia en la asociacin encontrada se estudi sta en las 13 regiones del pas, obteniendo tambin una relacin positiva utilizando la unidad de anlisis regional (Figura 2). El coeficiente de correlacin r fue de 0,87 (0,88 para varones y 0,76 para mujeres, con valores p <0.01). Figura 2: Relacin entre mortalidad por cncer gstrico y mortalidad cerebrovascular por regin, Chile 1986-87.

Bibliografa: Valdivia G, Bastas G. Rev. md. Chile 1999 Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Toms Merino

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