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Estudo de Caso Utilizao de Antimicrobianos em IRAS Paciente M.M.SM.

., 52 anos, cirrtica com hepatocarcinoma (HCC), internada na UTI Clnica por quadro de choque sptico, encefalopatia heptica aps procedimento de quimioembolizao e Insuficincia Renal Crnica (ICC) em tratamento conservador com piora inicial e melhora aps noradrenalina, albumina, meropenem e vancomicina. Paciente recebe alta para enfermaria porm, foi readmitida na mesma UTI (11/09/2013) com novo episdio de hipotenso, queda do estado geral e piora do nvel de conscincia (gemente, desorientada e apresentando flapping), o qual foi atribudo por choque sptico. Diante deste quadro, a paciente foi intubada (12/09/2013) e ficou decidido pela equipe mdica reiniciar medidas para a encefalopatia e iniciar cobertura com Polimixina B (D0 11/09), pois a mesma apresentou swab positivo para Acinetobacter sensvel apenas a este antimicrobiano e sem melhora do quadro com os antimicrobianos vigentes (Meropenem e Vancomicina). No dia 12/09/2013 saiu o resultado da hemocultura positiva para staphylococcus capitis e acrescentou amicacina (D0 12/09/2013), vancomicina (D0 16/09/2013) e Micafungina (18/09/2013) ao esquema de antimicrobianos. Em 24/09/2013 a paciente foi submetida ao transplante heptico e foi readmitida na Uti Clnica para o ps operatrio imediato (POI) e tratamento da sepse. O trans-operatorio se deu sem intercorrncias. Um dia aps o transplante heptico (25/09/2013), foi observado pela enfermagem grande quantidade de secreo traqueal mucopurulenta e o Raio-X apresentou discreto infiltrado no pulmo. No dia seguinte foi acrescentado ao esquema de antimicrobianos Levofloxacino (D0 26/09/2013) e Meropenem (D0 26/09/2013). No dia 27/09/2013 foi coletada a secreo traqueal para exame microbiolgico, o qual apresentou resultado positivo (30/09) para Serratia marcescens produtora de carbapenemases. Diante do resultado microbiolgico e levantamento das evolues mdicas realizado pela CCIH, a paciente teve o diagnstico de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), um tipo de infeco relacionada assistncia sade (IRAS) bastante comum em UTI. Com base neste exame microbiolgico, iniciou-se a utilizao de gentamicina ( D0 30/09) e foi encerrado o tratamento com Polimixina B, Amicacina e Vancomicina (30/09). No dia 02/10, paciente apresentou picos febris de 380 C, e foi acrescentado Tigeciclina ao esquema de antimicrobianos e o meropenem foi retirado do mesmo. Paciente continua intubada, com acesso venoso central e utilizando Micafungina, Levofloxacino, Gentamicina e Tigeciclina.

Segue abaixo mais informaes sobre o caso:

HEMOGRAMA/DATA LEUCCITOS HEMOGLOBINA HEMATCRITOS PLAQUETAS URIA

11/09 9,5 27,6 31.000 127

26/09 7.500 7,3 21,9 23.000 -

28/09 12.000 -

30/09 24,4 14.000 1699

ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS POLIMIXINA AMICACINA VANCOMICINA MICAFUNGINA LEVOFLOXACINO MEROPENEM GENTAMICINA TIGECICLINA

DATA DE INCIO 11/09/2013 12/09/2013 16/09/2013 18/09/2013 26/09/2013 26/09/2013 30/09/2013 02/10/2013

DATA DE RETIRADA 30/09/2013 30/09/2013 30/09/2013 EM USO EM USO 02/10/2013 EM USO EM USO

ESPCIME SANGUE SECREO TRAQUEAL

CONTROLE MICROBIOLGICO DATA DA COLETA RESULTADO 11/09 POSITIVO 27/09 POSITIVO

MICRORGANISMO ISOLADO SATAPHYLOCOCUS SERRATIA

PROCEDIMENTOS INVASIVOS DATA DO INCIO 1 CVC 18/09/2013 VM 12/09/2013

DATA DE RETIRADA EM USO EM USO

Estudo dirigido 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. O que quimioembolizao? O que encefalopatia heptica? O que choque sptico? Explique a utilizao da noradrenalina e albumina no quadro inicial da paciente? Quais as IRAS comuns nos hospitais? Quais os fatores que predispem os pacientes internados no hospital s IRAS? Comente sobre os microrganismos isolados nos exames microbiolgicos deste estudo de caso. 8. Quais as classes e os mecanismos de ao dos antimicrobianos citados no estudo de caso? 9. Qual a indicao destes antimicrobianos? 10. Voc concordou com antibioticoterapia prescrita pelo mdico? Explique.