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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CONSELHOS REGIONAIS DE PSICOLOGIA CENTRO DE REFERNCIA TCNICA EM PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS

Comisso de Elaborao do Documento Organizadora Heloiza Helena Mendona Almeida Massanaro Especialistas Elisa Zaneratto Rosa Marta Elizabeth de Souza Rosimeire Aparecida Silva Colaborao: Sandra Fischete Tcnica Regional: Djanira Sousa

Referncias Tcnicas para a Atuao de Psiclogas(os) no CAPS - Centro de Ateno Psicossocial

Braslia, julho/2013 1 Edio

permitida a reproduo desta publicao, desde que sem alteraes e citada a fonte. Disponvel tambm em: www.cfp.org.br e em crepop.pol.org.br 1 edio 2013 Projeto Grfico IDEORAMA Diagramao IDEORAMA Reviso Conselho Federal de Psicologia (CFP) Ilustrao Jeferson Ribeiro (Gravura apresentada na 3 Mostra de Arte Insensata 2011 Centro de Convivncia Cezar Campos) Coordenao Geral/ CFP Yvone Duarte Coordenao de Comunicao Social Denise de Quadros Andr Almeida (Editorao) Equipe Tcnica do Crepop/CFP Monalisa Barros e Mrcia Mansur Saadallah /Conselheiras responsveis Natasha Ramos Reis da Fonseca/Coordenadora Tcnica Cibele Cristina Tavares de Oliveira /Assessora de Metodologia Klebiston Tchavo dos Reis Ferreira /Assistente Administrativo Equipe Tcnica/CRPs Renata Leporace Farret (CRP 01 DF), Thelma Torres (CRP 02 PE), Gisele Vieira Dourado O. Lopes e Glria Pimentel (CRP 03 BA), Luciana Franco de Assis e Leiliana Sousa (CRP04 MG), Beatriz Adura e Fernanda Haikal(CRP 05 RJ), Ana Gonzatto, Marcelo Bittar e Edson Ferreira e Eliane Costa (CRP 06 SP),Silvia Giugliani e Carolina dos Reis (CRP 07 RS),Carmem Miranda e Ana Ins Souza (CRP 08 PR), Marlene Barbaresco (CRP09 GO/TO), Letcia Maria S. Palheta (CRP 10 PA/AP), Renata Alves e Djanira Luiza Martins de Sousa (CRP11 CE/PI/MA), Juliana Ried (CRP 12 SC), Katiska Arajo Duarte (CRP 13 PB), Mario Rosa e Keila de Oliveira (CRP14 MS), Eduardo Augusto de Almeida (CRP15 AL), Mariana Passos e Patrcia Mattos Caldeira Brant Littig (CRP16 ES), Ilana Lemos e Zilanda Pereira de Lima (CRP17 RN), Fabiana Tozi Vieira (CRP18 MT), Lidiane de Melo Drapala (CRP19 SE), Vanessa Miranda (CRP20 AM/RR/RO/AC)

Referncias bibliogrficas conforme ABNT NBR 6022, de 2003; 6023,de 2002; 6029, de 2006 e 10520, de 2002. Direitos para esta edio Conselho Federal de Psicologia: SAF/SUL Quadra 2,Bloco B, Edifcio Via Office, trreo, sala 104, 70070-600, Braslia-DF (61) 2109-0107 /E-mail: ascom@cfp.org.br /www.cfp.org.br Impresso no Brasil Julho de 2013 Catalogao na publicao Fundao Biblioteca Nacional Biblioteca Miguel Cervantes Fundao Biblioteca Nacional

Conselho Federal de Psicologia Referncias Tcnicas para Atuao de Psiclogas(os) no CAPS Centro de Ateno Psicossocial / Conselho Federal de Psicologia. Braslia: CFP, 2013. 132 p. ISBN: 978-85-89208-55-0 1. Psiclogos 2. Polticas Pblicas 3. Sade Mental 4. CAPS

XV Plenrio Gesto 2011-2013 Diretoria Humberto Cota Verona Presidente Clara Goldman Ribemboim Vice-presidente Monalisa Nascimento dos Santos Barros Tesoureira Deise Maria do Nascimento Secretria Conselheiros efetivos Flvia Cristina Silveira Lemos Secretria Regio Norte Aluzio Lopes de Brito Secretrio Regio Nordeste Heloiza Helena Mendona A. Massanaro Secretria Regio Centro-Oeste Marilene Proena Rebello de Souza Secretria Regio Sudeste Ana Luiza de Souza Castro Secretria Regio Sul Conselheiros suplentes Adriana Eiko Matsumoto Celso Francisco Tondin Cynthia Rejane Corra Arajo Ciarallo Henrique Jos Leal Ferreira Rodrigues Mrcia Mansur Saadallah Maria Ermnia Ciliberti Mariana Cunha Mendes Torres Marilda Castelar Roseli Goffman Sandra Maria Francisco de Amorim Tnia Suely Azevedo Brasileiro Psiclogas convidadas Angela Maria Pires Caniato Ana Paula Porto Noronha

Conselheiras responsveis: Conselho Federal de Psicologia: Mrcia Mansur Saadallah e Monalisa Nascimento dos Santos Barros CRPs Carla Maria Manzi Pereira Baracat (CRP 01 DF), Alessandra de Lima e Silva (CRP 02 PE), Alessandra Santos Almeida (CRP 03 BA), Paula ngela de F. e Paula (CRP04 MG), Analcia Martins de Sousa (CRP 05 RJ), Carla Biancha Angelucci (CRP 06 SP), Vera Lcia Pasini (CRP 07 RS), Maria Sezineide C. de Melo (CRP 08 PR), Wadson Arantes Gama (CRP 09 GO/TO), Jureuda Duarte Guerra (CRP 10 PA/AP), Adriana de Alencar Gomes Pinheiro (CRP 11 CE/ PI/MA), Marilene Wittitz (CRP 12 SC), Carla de Santana Brando Costa (CRP 13 PB), Elisngela Ficagna (CRP14 MS), Izolda de Arajo Dias (CRP15 AL), Danielli Merlo de Melo (CRP16 ES), Alysson Zenildo Costa Alves (CRP17 RN), Luiz Guilherme Araujo Gomes (CRP18 MT) Andr Luiz Mandarino Borges (CRP19 SE), Selma de Jesus Cobra (CRP20 AM/RR/RO/AC)

APRESENTAO

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Apresentao
O Conselho Federal de Psicologia (CFP) apresenta categoria e sociedade em geral o documento de Referncias Tcnicas para Atuao de Psiclogas(os) nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, produzido a partir da metodologia do Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas (Crepop). Este documento busca construir referncia slida para a atuao da Psicologia na rea. As referncias construdas possibilitam a elaborao de parmetros compartilhados e legitimados pela participao crtica e reflexiva da categoria. Elas refletem o processo de dilogo que os Conselhos vm construindo com a categoria, no sentido de se legitimar como instncia reguladora do exerccio profissional. Por meios cada vez mais democrticos, esse dilogo tem se pautado por uma poltica de reconhecimento mtuo entre as(os) profissionais da Psicologia, assim como, pela construo coletiva de uma plataforma profissional que seja tambm tica e poltica. Esta publicao marca mais um passo no movimento recente de aproximao da Psicologia com o campo das Polticas Pblicas. Aborda cenrio delicado do sofrimento psquico, da Reforma Psiquitrica, assim como o da evoluo das polticas de sade e sade mental no Brasil. Evoluo esta que encarrega a Psicologia como a profisso que estimula produo de sentidos novos, substituindo as relaes tutelares pelas relaes contratuais para a integrao social e familiar dos Usurios do sistema de sade mental. A opo pela abordagem deste tema reflete o compromisso dos Conselhos Federal e Regionais de Psicologia com a qualificao da atuao das(os) psiclogas(os) em todos os seus espaos de atuao. HUMBERTO VERONA Presidente do Conselho Federal de Psicologia

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Sumrio
APRESENTAO PREFCIO CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas Objetivo e Campo de Atuao A Pesquisa do CREPOP/CFP Processo de elaborao de Referncia Tcnica O Processo de Consulta Pblica INTRODUO EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS DE SADE MENTAL Consideraes Sobre as Polticas de Sade No Brasil EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE PERSPECTIVA Histria da Psicologia e sua Relao com as Polticas Pblicas de Sade / Sade Mental A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na Reforma Psiquitrica Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental As Prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS EIXO III: A ATUAO DA(O) PSICLOGA(O) NA POLTICA DO CAPS O Modo de Fazer: desinstitucionalizao da prtica e interveno na cultura A Clnica no Territrio e o Confronto com as Verdades do Manicmio Trabalho em Rede: uma resposta sempre complexa e necessria desconstruo do manicmio EIXO IV GESTO DO TRABALHO
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Consideraes sobre a Gesto dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS Os Desafios da Gesto Cotidiana do Trabalho nos CAPS Formao Profissional Consideraes Finais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANEXO I

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Prefcio

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PREFCIO
CREPOP Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas O Centro de Referncia Tcnica em Psicologia e Polticas Pblicas consiste em uma ao do Sistema Conselhos de Psicologia que d continuidade ao projeto Banco Social de Servios em Psicologia, referindo-se a uma nova etapa na construo da presena social da profisso de psicloga(o) no Brasil. Constituiu-se em uma maneira de observar a presena social da (o) psicloga (o) e do movimento da Psicologia no seu Protagonismo Social. Nesse sentido, a ideia fundamental produzir informao qualificada para que o Sistema Conselhos possa implementar novas propostas de articulao poltica visando maior reflexo e elaborao de polticas pblicas que valorizem o cidado enquanto sujeito de direitos, alm de orientar a categoria sobre os princpios ticos e democrticos para cada poltica pblica. Dessa forma, o objetivo central do Crepop se constituiu para garantir que esse compromisso social seja ampliado no aspecto da participao das(os) psiclogas(os) nas polticas pblicas. Dentre as metas do Crepop esto, tambm, a ampliao da atuao da(o) psicloga(o) na esfera pblica, contribuindo para a expanso da Psicologia na sociedade e para a promoo dos Direitos Humanos, bem como a sistematizao e disseminao do conhecimento da Psicologia e suas prticas nas polticas pblicas, oferecendo referncias para atuao profissional nesse campo. Cabe tambm ao Crepop identificar oportunidades estratgicas de participao da Psicologia nas polticas pblicas, alm de promover a interlocuo da Psicologia com espaos de formulao, gesto e execuo em polticas pblicas. Objetivo e Campo de Atuao O conjunto de aes em pesquisa desenvolvidas pelo Sistema Conselhos de Psicologia, por meio do Crepop, est organizado a partir da diretriz Investigao Permanente em Psicologia e
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Polticas Pblicas, que consiste em pesquisar nacionalmente o fazer das(os) psiclogas(os), diante das especificidades regionais. A proposta de investigar a atuao de psiclogas(os) em polticas pblicas especficas visa apreender o ncleo da prtica profissional da(o) psicloga(o), considerando reas distintas nas Polticas Pblicas. Todas as reas so eleitas a partir de critrios como: tradio na Psicologia; abrangncia territorial; existncia de marcos lgicos e legais e o carter social ou emergencial dos servios prestados. A eleio do CAPS como rea de investigao da atuao profissional de Psiclogas(os) surgiu a partir de uma demanda da categoria, observada no V Congresso Nacional de Psicologia-CNP, realizado em 2004. Esse tema emergiu junto a tantos outros que apontavam para o Sistema Conselhos a necessidade de uma maior qualificao e orientao para a prtica nos servios pblicos. Para tratar de tema to caro para a Psicologia, a comisso de elaborao dessa referncia e com intuito orientar o texto desta referncia, decifiu por apresentar a seguir a definio do Servio no Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, suas estruturas, a rede de atendimento para introduzir conceitos e contexto sobre os quais esta referncia tratar, fomentanto assim o imaginrio e o interesse do leitor. A Pesquisa do Crepop A metodologia de pesquisa do Crepop se divide em trs circuitos: o primeiro o Levantamento de Campo com o objetivo de delimitar o campo de investigao; o segundo trata da Investigao da Prtica com objetivo de aplicar, em todos os Regionais, os instrumentos definidos como necessrios para a investigao nacional; e o terceiro a Produo de Referncia consiste no processo de elaborao de referncias tcnicas, especficas para cada rea investigada. O processo investigativo da Rede Crepop implica na construo e atualizao de um banco de dados para comportar
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informaes referenciadas, inclusive geograficamente, sobre profissionais de Psicologia, legislaes, documentos, programas e entidades que desenvolvem aes no campo das Polticas Pblicas. Faz parte da metodologia a participao voluntria, tanto na etapa dos questionrios quanto na etapa dos grupos. Processo de elaborao de Referncia Tcnica Os Documentos de Referncia, ou Referncias Tcnicas, so recursos que o Conselho Federal de Psicologia oferece s (aos) psiclogas (os) que atuam no mbito das polticas pblicas, como instrumento para qualificao e orientao de sua prtica profissional. Sua redao elaborada por uma Comisso Ad-hoc composta por um grupo de especialistas reconhecidos por suas qualificaes tcnicas e cientficas, por um conselheiro do CFP mais um conselheiro do Comit Consultivo e um Tcnico do Crepop. O convite aos especialistas feito pelo CFP e no implica em remunerao, sobretudo, porque muitos desses so profissionais que j vinham trabalhando na organizao daquela poltica pblica especfica, e recebem o convite como uma oportunidade de intervirem na organizao da sua rea de atuao e pesquisa. Nesta perspectiva, espera-se que esse processo de elaborao de referncias tcnicas reflita a realidade da prtica profissional e permita tambm que o trabalho que vem sendo desenvolvido de modo pioneiro por muitas (os) psiclogas (os) possa ser compartilhado, criticado e aprimorado, para uma maior qualificao da prtica psicolgica no mbito das Polticas Pblicas. (CFP, 2012) Para construir as Referncias Tcnicas para atuao no CAPS, foi formada uma Comisso em 2009, composta por quatro especialistas que voluntariamente buscaram qualificar a discusso sobre atuao das (os) psiclogas (os) no campo da sade mental. Para elaborar o documento esse grupo precisou, a partir das anlises dos dados e resultados da pesquisa, que apresentavam a participao de psiclogas (os) atuando nas
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diferentes modalidades dos CAPS, fazer uma delimitao na abordagem da referencia tcnica. A Comisso de especialistas do Documento de Referncia sobre CAPS reconheceu as diferentes modalidades de CAPS, suas especificidades e, ao mesmo tempo, sua organizao e funcionamento a partir de princpios comuns. Diante disso, este documento no pretende abordar aspectos especficos a atuao em cada modalidade de CAPS. A escolha feita durante o processo de elaborao do documento foi tomar como referncia a atuao nos CAPS I, II e III. A comisso entende que essa referncia tambm contribuir com o trabalho em outros tipos de CAPS. Ao mesmo tempo, reconhece que a atuao da (o) psicloga (o) no CAPSi e no CAPS ad requer referncias que respondam aos desafios especficos das demandas neles atendidas. Vale destacar que o Sistema Conselhos de Psicologia, por meio do Crepop, possui o compromisso de tambm referenciar a prtica profissional de psiclogas (os) nas polticas pblicas sobre lcool e outras Drogas. O Processo de Consulta Pblica A Consulta Pblica um sistema criado e utilizado em vrias instncias, inclusive governamentais, com o objetivo de auxiliar na elaborao e coleta de opinies da sociedade sobre temas de importncia. Esse sistema permite intensificar a articulao entre a representatividade e a sociedade, permitindo que esta participe da formulao e definio de politicas pblicas. O sistema de consulta pblica permite ampliar a discusso da coisa pblica, coletando de forma fcil, gil e com baixo custo as opinies da sociedade. Para o Sistema Conselhos de Psicologia/ Rede Crepop, a ferramenta de consulta pblica abriu a possibilidade de uma ampla discusso sobre a atuao da (o) psicloga (o) no CAPS, permitindo a participao e contribuio de setores especializados, da sociedade em geral e, sobretudo, de toda a categoria na construo sobre esse fazer da (o) psicloga
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(o). Assim, o processo de elaborao do documento torna-se democrtico e transparente. Com relao ao documento de referncias tcnicas para atuao de psicloga (o) no CAPS, a consulta pblica foi realizada no perodo de 30 de abril a 26 de junho de 2012 e contou com a participao de 338 psiclogas (os) e gestores que tiveram acesso ao documento, tendo o texto em consulta recebido, ao todo, 17 contribuies. Junto a esse processo foi realizado um debate on-line, no dia 23/05/12, sobre o mesmo tema com a participao de 2005 profissionais, gestores, professores e alunos de Psicologia.

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INTRODUO

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INTRODUO
Para apresentar este tema to caro para a Psicologia, a comisso de elaborao dessa referncia, com intuito de orientar o texto, optou por construir uma introduo com a definio do Servio no Centro de Ateno Psicossocial-CAPS, sua estrutura e a rede de atendimento, para depois introduzir conceitos importantes, alem do contexto sobre os quais esta referncia tratar. Os Centros/Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS/NAPS) so servios da rede pblica de sade que visam, como parte de uma rede comunitria, substituio dos hospitais psiquitricos - antigos hospcios ou manicmios - e de seus mtodos para cuidar de transtornos mentais. Foram institudos por meio da Portaria/SNAS N 224 - 29 de Janeiro de 1992 (BRASIL, 2001). A respeito da constituio do primeiro CAPS no Brasil, afirma Goldberg: A expectativa dos profissionais dessa instituio era oferecer um cuidado personalizado aos pacientes, com a complexidade que cada caso requer, por perodos to longos quanto o tipo da evoluo de sua doena exigisse e sem afastlos da famlia e da comunidade (GOLDBERG, 1998, p.12). Assim, o CAPS servio estratgico na concretizao da atual poltica de Sade Mental do Brasil, que pretende oferecer uma rede de servios substitutiva aos hospitais psiquitricos, capaz de responder s necessidades das pessoas com sofrimento psquico respeitando sua cidadania e o cuidado em liberdade. No contexto da Reforma Psiquitrica, os servios substitutivos devem ter a misso de superar o paradigma manicomial, direcionados por novas bases e valores ticos que venham a produzir uma nova forma de convivncia solidria e inclusiva. Os CAPS tm se constitudo como dispositivos que buscam tornarem-se substitutivos s internaes psiquitricas, oferecendo, alm da ateno crise, um espao de convivncia e a criao de redes de relaes que se alarguem para alm dos locais das instituies, atingindo o territrio da vida cotidiana dos usurios. Atualmente, a Rede de Sade Mental composta por
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um conjunto de equipamentos e servios de atendimento integral e humanizado, conforme descrito a seguir: Centro de Ateno Psicossocial CAPS: So instituies destinadas a acolher pessoas com sofrimento psquico grave e persistente, estimulando sua integrao social e familiar, apoiando-os em suas iniciativas de busca da autonomia. Apresenta como caracterstica principal a busca da integrao dos usurios a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu territrio, o espao da cidade onde se desenvolve a vida cotidiana de usurios e familiares, promovendo sua reabilitao psicossocial. Tem como preceito fundamental ajudar o usurio a recuperar os espaos no protegidos, mas socialmente passveis produo de sentidos novos, substituindo as relaes tutelares pelas relaes contratuais, especialmente em aspectos relativos moradia, ao trabalho, famlia e criatividade. A atual poltica prev a implantao de diferentes tipos de CAPS: CAPS I Servio de ateno sade mental em municpios com populao de 20 mil at 70 mil habitantes. Oferece atendimento dirio de 2 a 6 feira em pelo menos um perodo/dia. CAPS II Servio de ateno sade mental em municpios com populao de 70 mil a 200 mil habitantes. Oferece atendimento dirio de 2 a 6 feira em dois perodos/dia. CAPS III Servio de ateno sade mental em municpios com populao acima de 200 mil habitantes. Oferece atendimento em perodo integral/24h. CAPS ad Servio especializado para usurios de lcool e outras drogas em municpios de 70 mil a 200 mil habitantes. CAPS ad III Servio especializado para usurios de lcool e outras drogas em municpios com populao acima de 200 mil

1 - Para conhecer toda metodologia de elaborao dos documentos de referncias tcnicas do Sistema Conselhos/Rede Crepop, ver Documento de Metodologia do Crepop 2011, in http://crepop.cfp.org.br 2 - Ver http://crepop.cfp.org.br

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habitantes, por perodo integral/24h. CAPS i - Servio especializado para crianas, adolescentes e jovens (at 25 anos) em municpios com populao acima de 200 mil habitantes. Segundo dados atualizados do Ministrio da Sade, existem hoje no Brasil 822 CAPS I; 431 CAPS II; 63 CAPS III; 272 CAPS ad e 149 CAPSi e 5 CAPS ad III perfazendo um total de 1742 servios. (Sade Mental em dados 10 - BRASIL, 2012) Servios Residenciais Teraputicos SRT: So casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de moradia de pessoas com sofrimento psquico graves, egressas de hospitais psiquitricos ou hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, que perderam os vnculos familiares e sociais; moradores de rua com transtornos mentais severos, quando inseridos em projetos teraputicos acompanhados nos CAPS. So 625 casas implantadas no Brasil, com 3.470 moradores em 2011. (BRASIL, 2012) Programa de Volta para Casa PVC: Este programa foi institudo pela Lei Federal 10708 de 31 de julho de 2003, e tem por objetivo garantir a assistncia, o acompanhamento e a integrao social, fora da unidade hospitalar, de pessoas com sofrimento psquico, com histria de longa internao psiquitrica e tambm nos hospitais de custdia e tratamento (02 anos ou mais de internao ininterruptos). parte integrante deste Programa o auxlio-reabilitao, pago ao prprio beneficirio durante um ano, podendo ser renovado, caso necessrio. So 3.961 beneficirios do PVC no pas em 2011. (BRASIL, 2012) Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras

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drogas: So leitos de retaguarda em hospital geral com metas de implantao por todo o Brasil. (BRASIL, 2012). Centros de convivncia: Os Centros de Convivncia so estratgicos para a incluso social das pessoas com transtornos mentais e pessoas que fazem uso de crack, lcool e outras drogas, por meio da construo de espaos de convvio e sustentao das diferenas na comunidade e em variados espaos da cidade. (BRASIL, 2011). Estes dispositivos ainda no recebem financiamento do Ministrio da Sade. Unidade Bsica de Sade: A Unidade Bsica de Sade como ponto de ateno da Rede de Ateno Psicossocial tem a responsabilidade de desenvolver aes de promoo de sade mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais, aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessrio, com os demais pontos da rede. As aes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) esto referenciadas nas Unidades Bsicas de Sade. (BRASIL, 2011) Consultrio na Rua: Equipe constituda por profissionais que atuam de forma itinerante, ofertando aes e cuidados de sade para a populao em situao de rua, considerando suas diferentes necessidades de sade. No mbito da Rede de Ateno Psicossocial responsabilidade da Equipe do Consultrio na Rua ofertar cuidados em sade mental para (i) pessoas em situao de rua em geral; (ii) pessoas com transtornos mentais e (iii) usurios de crack, lcool e outras drogas, incluindo aes de reduo de danos, em parceria com equipes de outros pontos de ateno da rede de sade. (BRASIL, 2011) Escola de Redutores de Danos (ERD): As Escolas de Redutores de Danos do SUS tem como objetivo a qualificao da rede de servios, por meio da capacitao terica e prtica de segmentos profissionais e populacionais da comunidade, que atuaro na
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rede de ateno substitutiva em sade mental, com a oferta de aes de promoo, preveno e cuidados primrios, intra ou extramuros, que superem a abordagem nica de abstinncia. (BRASIL, 2010). Em 2005, o Ministrio da Sade apresentou como referncia para constituio de rede de sade mental o seguinte desenho:

Fonte: Extrado do Relatrio 15 anos aps Caracas - Ministrio da Sade, 2005, p. 26. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf.

Nesta perspectiva a implementao da rede substitutiva priorizou de forma estratgica a implantao e ampliao dos CAPS, tornando acessvel outro modo de cuidado, a reduo de leitos em instituies psiquitricas e consequentemente a construo de uma nova cultura assistencial, dando visibilidade questo da sade mental. importante salientar que no processo de implantao da reforma psiquitrica at o ano de 2010 haviam sido fechados 32.735 leitos em Hospitais Psiquitricos no Brasil. (BRASIL, 2011) pelo papel estratgico dos CAPS na rede substitutiva de cuidado em sade mental que se justifica sua eleio para
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pesquisa e produo de referncia pelo Crepop. Em Dezembro de 2011, o governo brasileiro estabelece entre suas prioridades na sade, a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) pela Portaria GM/MS n 3.088/2011 , preconiza o atendimento a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. Essa portaria impacta diretamente a estrutura da Rede de atendimento da Sade Mental. A RAPS passam a serem formadas por sete componentes da Rede de Sade, desde a Ateno Bsica , passando pela Ateno Psicossocial Especializada, a Urgncia e Emergncian e a Ateno Residencial de Carter Transitrio. As RAPS tambm so compostas pelos componentes da Ateno Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e a Reabilitao Psicossocial. Resultados da Pesquisa CREPOP/CFP A pesquisa sobre atuao de psiclogas(os) no CAPS foi realizada no ano de 2007, entre os meses de setembro a novembro, tendo sido realizada em duas etapas, uma etapa nacional, do tipo descritiva, a partir de um instrumento online; e uma etapa qualitativa, realizada pelas unidades locais do Crepop, localizadas nos Conselhos Regionais. Ressalta-se que, poca, o Sistema Conselhos contava com apenas 16 Crepops Regionais. Sero apresentados a seguir alguns dados relativos pesquisa realizada com as(os) psiclogas(os) que atuavam nos CAPS no ano de 2007. Etapa Descritiva Questionrio online: Os resultados da pesquisa descritiva revelaram um conjunto de 382 psiclogas(os) respondentes. Sobre os aspectos sociodemogrfico a pesquisa apresentou o seguinte perfil, 82,7% de mulheres; 39,1% com at 30 anos de idade; 37,2% encontram-se na regio Sudeste. Sobre a formao, a pesquisa identificou que 71,1% tm ps-graduao, sendo 81,3%
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especializao Latu-sensu e 59% da rea da Psicologia Clnica; 16,1% exercem atividade docente; 30,8% realizaram pesquisa cientfica sobre o tema. Sobre a atuao profissional foi identificado que as/ os respondentes atuavam em diferentes modalidades de atendimento nos CAPS. Destes, 43,2% trabalhavam em CAPS I, 32,5% em CAPS II; 13,4% em CAPS ad; 7,9% em CAPSi e 3,1% em CAPS III. Quanto ao tempo de atuao, 38,1% atuavam no CAPS h menos de dois (2) anos; 85,3% trabalham em Organizaes Pblicas; 39,4% tm vnculo de trabalho regido por Estatuto de Servidores Pblicos. Destaca-se como dado importante para a citada pesquisa, a identificao de que apenas 33,1% do total, embasam seu trabalho na Poltica Nacional de Sade Mental. Ainda sobre desenvolvimento do trabalho no CAPS, 35,5% desenvolvem atividades de assistncia/ tratamento Psicolgico; 88% trabalham em conjunto com equipe multiprofissional reduzida; 52,7% utilizam frequentemente entrevistas como recurso de trabalho; Ainda na pesquisa descritiva havia quatro questes abertas acerca das questes do dia-a-dia das(os) psiclogas(os). A primeira questo pedia descreva em detalhes o que voc faz em uma semana tpica de trabalho, com nfase nas atividades relacionadas ao campo do CAPS. A segunda, Quais so os desafios especficos que voc enfrenta no cotidiano de seu trabalho e como voc lida com estes?. A terceira, Quais novas prticas voc e/ou seus colegas tm desenvolvido ou conhecem que esto produzindo bons resultados que podem ser consideradas uma inovao neste campo. Descreva cada uma dessas novas prticas e indique onde podemos encontrla (e-mail ou outra forma de contato). Por fim, Sugestes e comentrios adicionais. Ao descreverem o que fazem no dia-a-dia, primeira questo, as(os) psiclogas(os) caracterizaram a populao atendida e as aes especficas que realizam sozinhos e em equipe multidisciplinar. Dentre as tarefas cotidianas destas(es) profissionais, so realizados atendimentos individual ou grupal. Atuam ainda em situaes de crise, em carter de urgncia,
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atendendo usurias/os nos CAPS, em hospitais ou indo s suas casas. Alguns profissionais tambm atuam produzindo reflexes e conhecimento sobre o trabalho em Psicologia atravs da publicao de artigos ou pesquisas, da divulgao do trabalho desenvolvido por variados meios de comunicao (jornais locais, rdios comunitrias, entre outros). A anlise dos desafios, segunda questo, foi realizada identificando os principais temas presentes nas respostas. Quase totalidade dos registros feitos pelas/os participantes da pesquisa, os desafios esto intimamente associados s dificuldades vividas no cotidiano. Foram apontadas questes polticas e administrativas, que se fizeram presentes quando falaram sobre: implementao das polticas pblicas; especificidades locais; burocracia; a inexistncia e implantao de rede de assistncia integrada a esses servios especficos de ateno em sade mental e modos de lidar com os desafios polticos/administrativos. Houve relatos que se remeteram mais diretamente instituio/local de trabalho em que as(os) psiclogas(os) atuavam, como espao fsico e recursos materiais; demanda e recursos humanos; as condies de trabalho; e modos de lidar com os desafios relativos instituio/ local de trabalho. Os relatos sobre a formao e a prtica profissional foram sobre: capacitao: formao e atualizao; exerccio profissional; sade do trabalhador; e reconhecimento da profisso e/ou da(o) profissional. Sobre os modos de lidar com os desafios relativos formao e a prtica profissional, uma das principais estratgias adotadas para lidar com os dficits da formao profissional em Psicologia e com a ausncia de capacitaes nos locais de trabalho a busca de cursos de especializao, de ps-graduao, a organizao de grupos de estudos para que a equipe toda estude e discuta os princpios do movimento antimanicomial e a luta para conseguir a superviso
3 - Informao verbal, so falas de psiclogas (os) e gestores atuante nos Centros de Ateno Psicossocial, coletadas nos grupos realizados pelos Conselhos Regionais, pesquisa qualitativa Crepop, de psiclogas (os) e gestores atuante nos Centros de Ateno Psicossocial.

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institucional. J os relatos sobre a relao com os usurios so indicados vrios desafios relativos ao trabalho desenvolvido com os usurios e seus familiares e aos modos como estes se relacionam com as atividades propostas. Outro desafio muito presente nesta relao com o usurio o de lidar com as dificuldades socioeconmicas dos usurios, e com sua adeso s atividades oferecidas. Por fim, nesta segunda questo, foram relatados os desafios do trabalho com outros profissionais. No CAPS o trabalho da(o) psicloga(o) realizado muitas vezes em conjunto com profissionais da equipe multiprofissional que compe o CAPS e algumas vezes envolve o trabalho com profissionais de outros servios e de outras reas. As respostas questo trs da pesquisa apresentavam trs eixos argumentativos principais: conheo novas prticas; no conheo novas prticas; e no h inovao. Destaca-se que as respostas quanto a conhecer novas prticas na maioria das vezes, refere-se s experincias da/o prpria/o profissional que participou, praticamente no havendo referncias a outras/os. Por fim, a questo quatro era um espao aberto para comentrios e sugestes, os registros feitos pelas/os participantes foi possvel identificar que a maioria das respostas era relativa a sugestes dirigidas a diferentes interlocutores. Entre eles endereadas principalmente a esfera governamental/ gestores pblicos; universidades/ faculdades; e a outras/os profissionais da Psicologia que atuam em CAPS, que fogem ao alcance desta pesquisa. As sugestes ao Sistema Conselhos de Psicologia/Crepop foram de novas pesquisas que sero consideradas posteriormente. Etapa Qualitativa Reunies Especficas (RE) e Grupos Fechados (GF): As reunies especficas e os grupos fechados tm objetivos diferentes. As reunies especficas so abertas participao de profissionais que atuam nos CAPS, gestores, estudantes/ estagirios, alm das (os) psiclogas (os), e buscam discutir a situao do campo pesquisado em determinada regio.
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Diferentemente, os grupos fechados so compostos apenas por profissionais da psicologia que esto trabalhando em CAPS e tm por objetivo promover a discusso de temas mais especficos realizao do trabalho psicolgico neste campo. As Reunies Especficas foram propostas pelo Crepop Nacional e organizadas localmente pelos CRPs. As reunies foram orientadas a partir de roteiros previamente elaborados. importante ressaltar que alguns CRPs se mostraram cientes da diferena entre o que foi solicitado/orientado e o que foi possvel realizar. Um dos aspectos apontado, por tcnicas/os dos CRPs, foi a dificuldade de contatar os profissionais dos CAPS:
Inicialmente, tentamos entrar em contato com a Coordenao de Sade Mental COSAM, atravs da Secretaria de Sade, mas numa ida ao prdio da Secretaria onde antes funcionava, soubemos que a COSAM no funcionava mais l. Depois de um tempo, soubemos que foi transferida para o local onde funciona o Instituto de Sade Mental. (...) Quinze dias aps, recebemos uma resposta com os contatos dos CAPS e solicitando que nos dirigssemos diretamente gerncia do CAPS pedindo as informaes sobre os psiclogos. Neste meio tempo, a tcnica j havia entrado em contato com o Adolescentro, por j conhecer o pessoal que l trabalha, e com o COMPP, por ser perto de sua residncia. (CREPOP/CFP, 2007)3

Os resultados da pesquisa qualitativa identificaram que a implantao dos CAPS ocorria de maneira distinta nas diferentes regies do Brasil, apontando que os principais problemas eram relativos ausncia de polticas locais (estaduais e municipais) e, consequentemente, de investimentos nos CAPS e nos equipamentos da rede de sade mental, visto que, foram registrados relatos de que, em muitos locais, no existia uma rede de ateno sade mental ou, quando esta existia, no estava articulada adequadamente.A anlise qualitativa dos dados apontou tambm para questes de inconsistncia tcnica diante das propostas da Poltica Nacional de Sade Mental, como a permanncia de um modelo de ateno centrado na figura do
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mdico; uma tenso entre uma abordagem psicossocial e uma abordagem estritamente clnica; e que em alguns lugares, as aes de sade mental ainda esto restritas ao espao do CAPS, assim, a forma como a poltica est estruturada acaba contribuindo para o aprisionamento das aes no interior da unidade.
CAPS de interior CAPS tudo(..) eu acho que a grande barreira que vamos tentar ultrapassar, porque a histria do psiclogo que t fazendo s os grupos, isso t relacionado histria das APACS. E no interior muito complicado. A sobrevivncia de CAPS muito complexa (...) E outra coisa tambm que os psiclogos e profissionais precisam fazer o trabalho extra muro. E esse trabalho significa no estar ali fazendo as oficinas e no estar necessariamente gerando uma APAC na verdade fazemos entender que esse o trabalho mais importante do CAPS. (CREPOP/CFP, 2007)

Sobre a prtica profissional da(o) psicloga(o), a anlise dos dados demonstrou que, em geral, aparecem dificuldades de diversas ordens, desde a falta de profissionais, ausncia de superviso, falta de formao continuada, alm da dificuldade de articular uma rede de referncia na regio para ampliar as possibilidades de cuidado com os usurios, para transformar o modelo de ateno s pessoas com sofrimento psquico e garantir os princpios do SUS. Nos relatos das reunies foi evidenciado que em muitos locais no existe uma rede de ateno sade mental ou esta no est articulada:
Na maioria das cidades/comunidades no existem servios de reabilitao psicossocial, com os quais as equipes dos CAPS possam construir uma ao complementar; (...) O que existe em alguns locais so reunies entre servios da rede pblica. Em geral setoriais, em poucos casos observa-se aes intersetoriais, mas que no chegam a funcionar como rede; (CREPOP/CFP, 2007)

Na ausncia de uma rede articulada, quando h necessidade


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de encaminhamento de algum usurio para outro tipo de servio na rea, uma estratgia utilizada para que isso ocorra se d pelo conhecimento entre os profissionais das diferentes instituies:
No h rede de referncia articulada; os trabalhos em rede geralmente tm mais a ver com relaes mais prximas (pessoais) entre o profissional do CAPS com outros, o que garante uma funcionalidade mnima da rede. A prpria Coordenao de Sade Mental do Estado no estimula nem oferece direo para esse tipo de trabalho, nem h relatos dessa atividade das secretarias municipais de sade. (CREPOP/CFP, 2007)

Apareceram diversos problemas em relao ao espao fsico e falta de infraestrutura:


As unidades representadas no possuem uma estrutura fsica adequada, h uma grande dificuldade em atender aos usurios devido ao espao (no apropriado), o que muitas vezes impede de ser realizado um bom trabalho, inclusive nos trabalhos das oficinas. (CREPOP/CFP, 2007) Em outra unidade o espao fsico do CAPS compatvel com a demanda, mas o que complica que o ambulatrio psiquitrico funciona no mesmo lugar e em dias de atendimento complica um pouco. (CREPOP/CFP, 2007)

Muitas foram as queixas referentes falta de recursos materiais. Esses englobam desde material de escritrio, alimentao para os usurios, transporte para visitas domiciliares, at medicamentos:
Transporte para os usurios entre as dificuldades materiais trazidas pelo grupo destacou-se a falta de transporte para os usurios. Faltam carros para realizao das visitas e transportes coletivos para atividades extramuros realizadas pelo Caps. (CREPOP/CFP, 2007)

Os Grupos Fechados foram propostos buscando analisar as

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especificidades do trabalho dos profissionais da Psicologia nos CAPS, nos modos de atuao e nos principais conflitos e dilemas vividos no cotidiano da prtica profissional. Os relatos indicam que de um modo geral as (os) psiclogas (os) desenvolvem uma multiplicidade de tarefas no contexto do CAPS e que h demandas tanto para atividades clnicas quanto psicossociais, como indica o relato:
Foi relatado, tambm, que, nos CAPs os/as profissionais de Psicologia desenvolvem as seguintes atividades: triagem, coordenao de grupo operativo, atendimento e acompanhamento individual (como tcnico de referencia), encaminhamento para profissionais especficos, inclusive psicoterapeuta, atendimento famlia, palestra para os usurios e famlia, tanto na prpria instituio, CAPS, como nas comunidades de origem dos usurios. (atividade de carter preventivo). Realizam tambm, reunies tcnicas (com a equipe de trabalho para discusso de admisses, altas e situaes diversas), reunies clnicas (com todas as equipes, com estudo, discusso de casos, informes e pontos de pauta), reunies administrativas (abrange todos os funcionrios a fim de tratar assuntos gerais), evoluo de pronturios, visitas institucionais para estabelecer parceria e rede de apoio psicossocial, visitas a residncia dos usurios, elaborao de laudos, organizao e elaborao de eventos comemorativos com a participao dos tcnicos, usurios e familiares, atendimento em situao de crise e superviso de estagirios. Essas atividades so desenvolvidas tanto individualmente quanto em dupla ou em grupos com outros profissionais. (CREPOP/CFP, 2007)

Um aspecto que aparece em vrios relatos relativo centralidade do trabalho em equipe e importncia da articulao dos diversos profissionais que compem as equipes:
L a gente no tem esse negcio de meu, seu, l a gente tenta trabalhar como equipe. (CREPOP/CFP, 2007) 39

A atuao multiprofissional freqente e valorizada, mas h alguma insegurana quanto a aes intersetoriais, principalmente relacionadas a diagnose. comum, ainda iniciativas de planejamento conjunto das aes e de superviso tcnica, alm de estudos de caso. (CREPOP/ CFP, 2007) Estamos aprendendo a fazer Psicologia dentro dos servios, estamos aprendendo a trabalhar em equipe, porque at ento a nossa prtica profissional era muito mais aquela tradicional, em consultrio, com hora marcada, com o seting teraputico estabelecido. Para o CAPS ns vamos fazer as adequaes de acordo com a realidade de cada oficina, levando-se em considerao a criatividade das pessoas, levando-se em considerao tambm o que est sendo trabalhado naquele momento. (CREPOP/CFP, 2007)

O trabalho em grupo no contexto do CAPS tambm foi muito valorizado nos relatos e para alguns este trabalho um facilitador da ressocializao:
De acordo com os profissionais as potencialidades e possibilidades da Psicologia nos CAPS tratam-se da realizao de atendimentos que priorizem o trabalho em grupo, buscando atravs destes atendimentos a ressocializao dos usurios e por meio das oficinas de gerao de renda e reinsero no trabalho. (CREPOP/ CFP, 2007)

Organizao do Documento O documento de referencias tcnicas para a prtica de psiclogas(os) no centro de ateno psicossocial - CAPS, est dividido da seguinte forma: Eixo I Dimenso tico-Poltica das Polticas de Sade Mental A proposta deste eixo discutir aspectos da evoluo das polticas de sade e sade mental no Brasil, como subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que influenciaram a constituio do Sistema nico de Sade e o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. O eixo aborda

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a temtica Reforma Psiquitrica como um marco histrico e conceitual de transformao na sade mental, destacando a importncia deste movimento para essa reestrurao das prticas de sade no pas. Eixo II Psicologia e Polticas Pblicas de Sade Mental: a necessria mudana de perspectiva O objetivo deste eixo buscar compreender a relao histrica da Psicologia com as Polticas Pblicas de Sade, especialmente no mbito da Sade Mental. Destaca-seDestacando a insero da Psicologia na Sade Pblica pelo mote do movimento da Reforma Psiquitrica, valorizando este como balizador para a relao da Psicologia e a Sade Metal. O eixo aborda ainda quais as teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental se relacionam com as prticas das (os) Psiclogas(os) nos CAPS. Eixo III A Atuao da (o) Psicolgica (o) na Poltica do CAPS Pretende-se neste eixo trazer reflexo a atuao de psiclogas(os) nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, abordando o modo de fazer, a desinstitucionalizao da prtica e interveno na cultura, a criao de lugares de tratamento e convvio entre diferentes, de realizao de trocas simblicas e culturais. O eixo tambm prope a reflexo sobre os desafios da clnica no territrio e o confronto com as prtica da internao, abordando os lugares e as prticas que desconstroem, em seu fazer cotidiano. Eixo IV Gesto do Trabalho O objetivo deste eixo analisar as relaes da Gesto dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS a partir da implementao e consolidao do Sistema nico de Sade. O eixo retrata das aes de promoo, preveno e recuperao na rede de servios, nos diferentes nveis de gesto, refletindo sobre a necessidade de se garantir a perspectiva de uma gesto participativa. No final, o documento apresenta uma lista de referncias que clarificam e complementam questes abordadas no texto. Essas referncias so importantes para embasar prticas e estudos alm deste documento.
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EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS DE SADE MENTAL

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EIXO I: DIMENSO TICO-POLTICA DAS POLTICAS DE SADE MENTAL


Consideraes Sobre as Polticas de Sade No Brasil Esse eixo tem por objetivo discutir alguns aspectos da evoluo das polticas de sade e sade mental no Brasil, como subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que influenciaram a constituio do Sistema nico de Sade e o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. Esse sistema se sustenta numa concepo de poltica pblica na qual o Estado, entendido como Estado Democrtico de Direito, se organiza para oferecer respostas aos problemas sociais, considerando os direitos sociais historicamente conquistados pela sociedade, dentre eles, aqueles relacionados sade. No nosso pas, a situao crtica no enfrentamento dos problemas de sade da populao imps a necessidade de mudanas e desencadeou, a partir do final da dcada de 70, o processo da Reforma Sanitria, que culminou com a construo do Sistema nico de Sade, garantido pela Constituio Federal de 1988, no seu capitulo II que trata da Seguridade Social, especificamente na seo II que trata do direito sade - art. 196 a 200 (Brasil, 1988). A estruturao e a implementao desde ento um processo dinmico e permanente. Concomitante a este processo, impulsionada pelo Movimento de Luta Antimanicomial, foi implementada uma nova poltica de Sade Mental, com o foco prioritrio na construo de uma rede substitutiva aos Hospitais Psiquitricos. Vale destacar uma diferena: no campo da sade pblica, a sade mental o locus da Reforma Psiquitrica, entretanto, h entre sade mental e reforma psiquitrica, diferenas significativas. Enquanto a primeira pode ser compreendida como inscrio de diferentes estratgias que visam a produo de algum modo de incluso de questes subjetivas na produo de bem-estar e de sade, alcanando a diferentes sujeitos e situaes, por exemplo: atividades voltadas para o empoderamento de mulheres vtimas de processos de excluso ou violncia, crianas com dificuldades
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de insero escolar; a segunda, refere-se a um processo poltico de transformao da assistncia pblica ofertada aos portadores de sofrimento mental. Um processo crtico que prope a superao do manicmio ou do hospital psiquitrico como resposta s questes postas pela loucura, por meio da criao de novos lugares de tratamento os servios substitutivos, que se constituem como espaos de convvio, sociabilidade e cuidado e ferramentas de mudana da percepo social sobre a experincia da loucura e o cidado em sofrimento mental. Tanto a sade mental quanto a reforma psiquitrica, na resposta que do demanda social, correm sempre o risco de servir normalizao dos sujeitos, quando descuidam de questionar os discursos que em nome da boa sade, prope a anulao das diferenas, a produo da igualdade, no dos direitos, mas dos comportamentos, como sada exitosa de um tipo de tratamento. De todo modo, preciso reconhecer que o Ministrio da Sade fez uma priorizao, por meio da poltica e do processo da Reforma Psiquitrica, de atender a populao com sofrimento mental com quadros clnicos mais graves, levando em conta os princpios da equidade do SUS. Considera-se que a sade mental um conceito muito mais abrangente e abarca uma serie de outras pessoas com sofrimento mental que tambm merecem cuidados, bem como intervenes em diversos projetos da sade pblica e outros projetos de polticas sociais. A construo das polticas de sade no Brasil tem antecedentes histricos que merecem destaque. Apresentaremos a seguir alguns deles. Vale salientar que a sistematizao que passa a ser apresentada est baseada na obra de alguns autores, aqui citados. A partir da leitura desses autores, fizemos uma diviso por perodos, resumindo o funcionamento da poltica de cada perodo. Enfatizamos que este trabalho no pretende ser uma extensa reviso bibliogrfica sobre histrias de sade pblica no Brasil, mas situa alguns marcos importantes para uma contextualizao bsica acerca dos
4 - Sobre esses acontecimentos, ver filme Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade - Documentrio do cineasta Renato Tapajs, lanado pelo Ministrio da Sade em 2006. Na verdade uma verso atualizada de um filme de 1982.

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servios cujas referncias para atuao so aqui apresentadas. No Brasil Colonial, o arcabouo poltico-administrativo era marcado por estratgias de dominao entre os colonizadores e a populao local, transformando as relaes sociais, de trabalho e produo local at ento existentes, numa relao de submisso da populao da colnia s normas e gerenciamento do pas colonizador. Segundo Somarriba (1984), nos sculos XVI e XVII, as aes de sade eram quase inexistentes como aes estatais e existia um nmero irrisrio de mdicos. Prticas dos curandeiros, parteiras e afins eram predominantes em nossa sociedade. As primeiras aes de carter mais coletivo foram feitas pelos senhores de engenho e tais aes eram dirigidas mo-de-obra escrava. O aumento da demanda externa por produtos agrcolas, de um lado e, ao mesmo tempo a escassez de mo de obra, reduzida ao trabalho dos escravos nesse perodo, tornou interessante e necessrio, para os senhores de engenho, curar e estender a vida de seus escravos. Algumas medidas foram tomadas de maneira mais homogneas, como: proteo me escrava e aos recm-nascidos, instalao de enfermarias e cuidados com a alimentao, vesturio e higiene nas grandes fazendas. Em relao sade mental, existiam algumas instituies, do tipo abrigos, que eram gerenciados pela Igreja Catlica e que abrigavam os chamados loucos, muito embora, em grande parte, essas pessoas eram assimiladas e toleradas nas relaes sociais cotidianas. Essa situao se estende at o perodo imperial, quando se instalam no Brasil as primeiras instituies hospitalares e o desenvolvimento de prticas cientficas de sade. A vinda da famlia real ao Brasil inaugura processos de desenvolvimento social, cientfico e econmico, de emergncia de formao intelectual e de institucionalizao antes no assistidos no pas. Nesse momento, o Brasil cenrio de fortalecimento e incentivo ao pensamento cientfico e a todo aparato institucional de sua sustentao. A metrpole aqui. Por isso, o Brasil tambm cenrio onde se instalam prticas higienistas nos centros urbanos em expanso e onde o pensamento eugnico ganha fora a servio da institucionalizao de formas de pensar e de agir que respondam ao projeto emergente para
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o pas nesse momento. Nesse contexto e em plena poltica de higienizao, em meados do sculo XIX, mais precisamente em 1852, ainda no Brasil imperial, foi criado pelo Estado o primeiro hospital psiquitrico no Rio de Janeiro, o Hospital Dom Pedro II. Assim, nesse contexto que o Brasil vai reeditar, num primeiro momento, em certa medida aquilo que representou nos pases europeus ao longo do sculo XVII a grande internao, como prtica de recolhimento daqueles que representam a desordem, a partir de um projeto de controle social. Gradativamente e com o desenvolvimento e o fortalecimento da presena do saber psiquitrico e de outras cincias afins na organizao da instituio mdica recm inaugurada, essas prticas se especializam e ganham cada vez mais cientificidade, aprimorando-se diagnsticos e prticas mdicas voltadas cura da doena mental. Analisando historicamente as polticas de sade mental no Brasil, devemos considerar que, do ponto de vista das aes do Estado, a poltica de assistncia para o chamado louco, durante muitos anos, se pautou pelo oferecimento populao de tratamento em Hospitais Psiquitricos, manicmios ou hospcios. Sabe-se que essa oferta no se deu por acaso, mas estava, e ainda est, sustentada no chamado saber cientifico da psiquiatria, disciplina da Medicina que se constituiu de forma efetiva no final do sculo XIX e que ganhou atravs de Philipe Pinel, mdico francs, o estatuto de cincia. A partir de ento, a loucura passou a ser do domnio da medicina e a ser reconhecida como doena mental. Enquanto tal passou a ser tratada em instituies prprias e especificas, destinadas a esse fim. Dessa forma surgiu o manicmio ou hospital psiquitrico, designado templo da loucura, mas, sobretudo, da cincia e graas a ele a psiquiatria criou corpo, enquanto especialidade. Essa histria se repete, ento, no Brasil. Foi no espao dos hospcios que se criaram as primeiras geraes de psiquiatras brasileiros, quando ainda nem havia uma ctedra de psiquiatria nas faculdades de medicina. O manicmio, local onde a loucura deve-se desvelar para o conhecimento mdico, representa a prpria possibilidade de existncia da psiquiatria. Segundo Filho (1996), com a proclamao da Repblica em 1889, surge a necessidade da criao de um estado-nao.
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Isso, contudo, no destruiu as Oligarquias Regionais e nem os resqucios monarquistas centralizadores. Na Primeira Fase da Repblica (1889-1930), a sade teve como caracterstica principal o carter filantrpico e emergencial. A sade pblica tratada como rea especfica e seus recursos destinados assistncia mdico-hospitalar e aes coletivas de controle de epidemias .4 Do ponto de vista da sade mental, o advento da Repblica vai concretizar e intensificar a perspectiva citada acima de transformao da loucura em doena mental e, portanto, objeto de saber mdico especializado. O Hospcio Pedro II passa a se chamar Hospital Nacional de Alienados e transformado em instituio pblica em 1890. Sua natureza assistencial e seu carter religioso perdem espao para o carter cientfico e para o projeto mdico curativo orientado pela perspectiva da cincia positivista. Tambm em 1890 criada a Assistncia Mdica e Legal dos Alienados para organizao da assistncia psiquitrica no Brasil. Em 1903 temos a primeira Lei Federal de Assistncia aos Alienados. Percebe-se a clara institucionalizao e cientificizao do tratamento loucura no Brasil. Assistiu-se nesse perodo a participao da psiquiatria nas aes de saneamento e reorganizao da vida urbana. No toa, v-se crescer na populao psiquitrica em 31% o conjunto de estrangeiros. Alm disso, destaca-se a implementao das colnias agrcolas como aperfeioamento dos hospcios e a expanso do projeto medicalizante. Ganham fora as ideias de preveno, profilaxia e higiene mental, apoiadas nas teorias das degenerescncias, que preveem predisposies individuais hereditrias para as doenas mentais. assim que a anlise e o crivo moral adquirem carter mdico-cientfico de diagnstico e que o projeto eugenista ganha legitimidade no pas. Nessa perspectiva, criada em 1923 a Liga Brasileira de Higiene Mental. Assim, problemas sociais diversos e uma srie de processos que representavam degradao moral so naturalizados e tem sua responsabilidade atribuda s suas vtimas, por meio das perspectivas e leituras biolgicas, hereditrias e organicistas (Rosa, 2003). Na Segunda Fase da Repblica (1930-1945), temos um Estado com caractersticas modernizadoras, sustentadas por uma coalizo no hegemnica,
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composta de grupos de oligarquias e da burguesia emergente. A marca do governo foi de uma postura autoritria, instalando uma estrutura administrativa corporativa, sob o arcabouo poltico populista. Dois pontos merecem destaque no que tange sade (FILHO, 1996). O primeiro deles diz respeito ao fato da Constituio de 1934 ter definido as responsabilidades especficas do Estado no que se refere legislao sobre normas de assistncia social, s estatsticas de interesse coletivo, ao exerccio das profisses liberais e tcnico-cientficas, aos cuidados com a sade e assistncia pblicas, fiscalizao das leis sociais, s garantias na legislao trabalhista de assistncia mdica e sanitria aos trabalhadores e gestante. Em relao ao segundo ponto que merece destaque, afirmamos a responsabilidade da Unio, Estados e Municpios no estmulo educao eugnica, no amparo maternidade e infncia, na adoo de medidas legislativas e administrativas, no compromisso com a restrio da mortalidade e morbidade infantis e na determinao de aes de higiene social, para impedir a propagao de doenas transmissveis. Nesse contexto, foi proposto o cuidado da higiene mental e houve incentivo luta contra os venenos sociais. Do ponto de vista da assistncia psiquitrica, promulgada em 1934 a segunda Lei Federal de Assistncia aos Doentes Mentais que dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e a proteo pessoa dos psicopatas e a fiscalizao dos servios psiquitricos. A internao psiquitrica reforada como principal meio de tratamento, assim como o poder do psiquiatra na direo dos servios. A Lei tambm responsvel por afirmar, parcial ou totalmente, a suspenso da cidadania do doente mental. Ainda como marca da nova perspectiva em relao ao papel do Estado na gesto da sade, a criao do Servio Nacional de Doenas Mentais responsvel pela federalizao da assistncia psiquitrica no Brasil nos anos de 1940. (ROSA, 2003) Na Terceira Fase da Repblica (1946-1964) destaca-se a Constituio de 1946. A partir dela, a Unio faz a organizao da defesa permanente contra as grandes endemias, comea a legislar sobre seguros e previdncia social, promove a defesa e proteo da sade, legisla sobre o exerccio das profisses,
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assegura a autonomia dos municpios quanto organizao de alguns servios pblicos locais (sem especificar os servios de sade) e determina a assistncia obrigatria maternidade, infncia e adolescncia. Essa Constituio tambm estipulou vencimentos integrais na aposentadoria de trabalhadores vitimados por acidentes ou molstias profissionais contagiosas ou incurveis. Em relao assistncia psiquitrica, preciso afirmar a existncia, nesse momento, de experincias de contestao em relao ao modelo hegemnico at ento existente. O trabalho de Nise da Silveira (1905-1999) que, no hospital de Engenho de Dentro no Rio de Janeiro, produz uma importante tenso e contestao claramente marcada na criao da Seo de Teraputica Ocupacional (que deu origem ao Museu de Imagens do Inconsciente) tem como mrito a crtica permanente reduo do sujeito doena e a possibilidade de dar voz, expresso, circulao e estabelecer relao a partir dos sentidos e significados escondidos e sufocados pelo tratamento psiquitrico. Destaca-se tambm a experincia anterior de Ulysses Pernambuco (18921943) que atuando em Recife ampliou a organizao assistencial para servios abertos e ambulatoriais, opondo-se viso organicista e enfatizando fatores psicolgicos e sociais como determinantes dos processos psquicos. Apesar disso, as crticas ento formuladas em relao aos modelos de assistncia no foram suficientes para sua reverso. A partir de 1950, Institutos de Aposentadoria e Penses incorporam internao psiquitrica em sua cobertura assistencial, utilizando-se principalmente da rede hospitalar privada. A partir da metade da dcada de 1950, a disponibilidade das drogas psicotrpicas no mercado e a necessidade de reparao de mo de obra para o desenvolvimento capitalista vo tensionar a alterao das estruturas asilares. (ROSA, 2003). Na Quarta Fase Republicana (1964-1985), o pas esteve sob o regime de Ditadura Militar e as possibilidades de avanos para
5 - Produtos expressivos deste perodo, como a reportagem: Nos pores da loucura (Nas dcadas de 1970/1980), de Hiram Firmino e o filme Em nome da razo (1979), de Helvcio Ratton, chocaram a opinio pblica.

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o setor de sade obtidos no perodo anterior sofrem um recuo significativo. As polticas refletidas nas legislaes sobre a sade pblica tm carter discriminatrio, de natureza vaga e evoluo lenta. A Constituio de 1967 no imprimiu na Carta Magna o direito sade como inerente cidadania e o dever do Estado na garantia do seu gozo. Ao contrrio, a assistncia mdica apenas foi garantida aos trabalhadores e dependentes vinculados ao sistema previdencirio, criando uma situao de pr-cidadania para os demais brasileiros quanto ao direito sade. Destaquese que na Constituio de 1967 foi feita a organizao da polcia federal para o combate ao trfico de entorpecentes; essa mesma Constituio determinou a competncia da Unio para estabelecer planos nacionais de sade e celebrar tratados e convnios com os Estados estrangeiros e organizaes internacionais, alm de permitir a colaborao entre entidades religiosas e o Estado. Assegurou, ainda, a autonomia municipal quanto organizao dos servios pblicos locais. (FILHO, 1996). Como decorrncia, do ponto de vista da assistncia psiquitrica a grande herana desse perodo a privatizao dos servios com caractersticas clientelistas e a constituio da chamada indstria da loucura. A criao do Instituto Nacional de Previdncia Social estende aos trabalhadores segurados do sistema e seus dependentes a assistncia psiquitrica. Esses so remetidos aos hospitais da rede privada por meio da contratao de seus leitos psiquitricos. Os leitos privados passam a crescer dez vezes mais que os leitos pblicos. O perfil social da populao psiquitrica cresce em trabalhadores previdencirios urbanos acometidos por sofrimentos decorrentes das condies de trabalho impostas pelo desenvolvimento econmico, o que altera tambm o perfil nosolgico dessa populao, que passa a ser constituda por diagnsticos como neuroses e alcoolismos, numa reedio da psiquiatrizao de problemas sociais. A perspectiva preventista se instala com fora, exigindo uma reformulao da assistncia psiquitrica que vai apontar para ambulatorizao da assistncia e reduo de custos com hospitais psiquitricos, sem, contudo, uma diminuio efetiva no financiamento das internaes psiquitricas. Assim, chegamos a um quadro de polarizao entre
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a rede hospitalar psiquitrica e os servios ambulatoriais pontuais, sem um efetivo questionamento da concepo que orientava os modelos de tratamento. (ROSA, 2003) Desta forma, em sntese, em relao assistncia psiquitrica, desde o final dos anos 1950, o Brasil acumulava uma grave situao nos hospitais psiquitricos: superlotao; deficincia de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vesturio e de alimentao; pssimas condies fsicas; cuidados tcnicos escassos. Como vimos, a partir do golpe militar de 1964, at os anos 1970, proliferaram amplamente clnicas psiquitricas privadas conveniadas com o poder pblico, obtendo lucro fcil por meio da psiquiatrizao dos problemas sociais de uma ampla camada da populao brasileira. Criou-se assim a chamada indstria da loucura. No final dos anos 1980, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquitricos, sendo 20% pblicos e 80% privados, conveniados ao SUS, concentrados principalmente no Rio de Janeiro, em So Paulo e em Minas Gerais. Os gastos pblicos com internaes psiquitricas ocupavam o 2 lugar entre todos os gastos com internaes pagas pelo Ministrio da Sade. Eram raras outras alternativas de assistncia mesmo as mais simples, como o atendimento ambulatorial. Tambm preciso citar que se estabeleceu a diviso entre uma assistncia destinada aos indigentes recebidos pela rede pblica e outra aos previdencirios e seus dependentes encaminhados aos hospitais privados conveniados. De qualquer forma, as condies dos hospitais, privados ou pblicos, continuava extremamente precria. Alm disso, o poder pblico no exercia qualquer controle efetivo da justificativa, da qualidade e da durao das internaes. Diversos vdeos, documentrios, livros, publicaes denunciam essa situao em relao violao de direitos e situao degradante dos hospitais psiquitricos .5 O Brasil ingressa na Quinta Fase Republicana com uma enorme efervescncia de movimentos sociais, questionando a ausncia do Estado na formulao e na garantia de polticas de sade a sua populao. No que tange sade pblica, a sociedade se dividia entre aqueles trabalhadores formais com carteira assinada que tinham garantia de assistncia mdica e um grande contingente
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da populao sem direito a assistncia. Assim, na Quinta Fase da Repblica (1986-perodo atual), com o fim da ditadura, passamos construo do Estado Democrtico de Direito. nessa fase que temos o fortalecimento e visibilidade social do Movimento da Reforma Sanitria e o Movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil. Vale destacar que o Movimento de Reforma Sanitria inicia-se no final dos anos 1960 e incio dos anos 1970, com recuo no perodo da ditadura, ganhando fora novamente no final dos anos 1970. A partir desse Movimento, a abordagem dos problemas de sade se constitui como a base terica e ideolgica de um pensamento mdicosocial que, ao olhar para o processo sade-doena, aponta para os problemas estruturais no Brasil. Esse movimento ocorreu no interior dos Departamentos de Medicina Preventiva e Social das Universidades Federais do Brasil - DMPS. Os DMPS:
[...] foram a base na qual se desenvolveram a produo de conhecimentos sobre o estado de sade da populao e sobre a organizao das prticas sanitrias, produo essa, frequentemente articulada com os modelos experimentais de organizao da prtica mdica, quer para efeito de demonstrao, quer para finalidade didticas (DONNAGELO 1993, p. 26)

Paralelo a esse movimento, nos interiores das periferias metropolitanas, principalmente na cidade de So Paulo, as donas de casa, juntamente com a igreja, estavam se reunindo para discutir as condies e agravos de sade da comunidade, nas chamadas comunidades eclesiais de base. Portanto, os anos de 1970 so anos de denncias e crticas. Diversos segmentos sociais se organizaram nessa poca, ao longo do processo de redemocratizao do pas. Nesse contexto, segundo Czar Campos (2006) (MINAS GERAIS, 2006), o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental comeou a tomar corpo: trabalhadores da rea se organizaram, apontando os graves problemas do sistema de assistncia psiquitrica do pas e propondo formas de trabalho que pudessem romper com esse

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modelo. A verdadeira fora de sustentao exercida pelo manicmio no estava em produzir resultados teraputicos, mas sim de excluso social, de excluso fsica, bem como de excluso em relao ao universo da cidadania. No sendo o louco um cidado, sustentavase todo tipo de violncia contra o mesmo. Com a abertura poltica que comea a dar visibilidade luta dos movimentos sociais, buscou-se a implementao do regime democrtico, possibilitando que, no setor da sade mental, os trabalhadores se manifestassem junto sociedade sobre a assistncia psiquitrica brasileira. Comea ento a se desencadear no Brasil, principalmente na Regio Sudeste, uma srie de congressos, seminrios e debates sobre o tema. O mesmo aconteceu de forma geral em relao assistncia sade como um todo atravs do movimento de Reforma Sanitria. Assim, o final dessa dcada foi marcado por uma srie de denncias pblicas feitas pelos trabalhadores de sade mental em relao s pssimas condies a que estavam submetidos os portadores de sofrimento mental internados nos manicmios. Em Minas Gerais, aconteceu tambm nesse perodo, o III Congresso Mineiro de Psiquiatria - 1979, que contou com a participao de dois atores importantssimos que iriam influenciar de maneira decisiva os coraes e mentes de centenas de profissionais que atuavam neste setor: a presena do psiquiatra italiano Franco Basaglia e do socilogo francs Robert Castel. Ambos estavam atuando na Europa juntamente com outros profissionais no sentido de mudar os rumos da assistncia psiquitrica, produzindo textos, estimulando discusses tericas sobre a psiquiatria, seu papel, funo e seus fundamentos filosficos. Instaurou-se a partir de ento, uma srie de debates e seminrios sobre a realidade das instituies manicomiais. Era preciso modificar, reformular e, principalmente, humanizar os hospitais psiquitricos. Gastou-se quase 10 anos em discusses, implementando programas que visavam a melhoria dessas instituies. Essas discusses foram extremamente necessrias a esse processo, mas faltava aos profissionais de sade mental
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uma maior clareza do real significado dessas instituies e de seu papel normalizador. O templo da loucura, bem como sua existncia, permanecia inquestionvel. Em dezembro de 1987 aconteceu a realizao do II Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, em Bauru, So Paulo. Na ocasio, foi proposta uma radicalizao do movimento de trabalhadores, a partir da constatao de que a humanizao dos hospitais, com a criao de programas ambulatoriais (constituio de equipes de sade mental em unidades bsicas), no havia sido suficiente para dar conta de produzir uma relao diferente da sociedade com o fenmeno da loucura. Os loucos continuavam a ser internados e segregados do convvio social. Esse movimento se ampliou e passou a ser denominado de Movimento da Luta Antimanicomial. Desde ento, o Movimento se instituiu como um ator e um interlocutor de fundamental importncia para o Estado implementar polticas pblicas que atendam realmente s necessidades das pessoas com sofrimento mental, criando condies para a sua incluso social. Assim, em sntese, os marcos fundamentais desse perodo so: Realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade (junho/1986) Marco poltico decisivo para os rumos da sade pblica do Brasil que apontou claramente para a construo do SUS Sistema nico de Sade, quando discutiu o conceito de sade como direito fundamental da pessoa humana, a necessidade da construo de um sistema nico de sade e as bases de financiamento para o setor. Ressaltamos a importncia da participao popular nessa conferncia, representada pelos seus 5000 delegados. Constituio Federal (1988)

6 - A Declarao foi proclamada no dia 14 de Novembro de 1990 pela Conferncia Regional para a reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no contexto dos Sistemas Locais de Sade. Essa Conferncia foi convocada pela Organizao Panamericana de Sade e da Justia, os Parlamentos e a Previdncia Social, entre outros prestadores de servios.

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Conhecida como a Constituio Cidad, garantiu o direito sade no Captulo II Seguridade Social. Nos seus artigos 196 a 200 so expressos os princpios que definem a sade como direito de todos e dever do Estado. O Movimento de Luta Antimanicomial Desde o final dos anos 70, vrios trabalhadores estavam insatisfeitos e indignados com a assistncia oferecida s pessoas com sofrimento mental do pas. Para publicizar tal situao inmeras denncias na mdia, debates e seminrios foram realizados no meio profissional, mas foi somente no final dos anos 1980, precisamente durante a realizao do II Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental, realizado em Bauru-SP, que foi realizada uma profunda avaliao da situao da assistncia psiquitrica brasileira. Esta avaliao levou os profissionais a promoverem uma ruptura decisiva em relao situao vigente, propondo mudanas aos princpios tericos e ticos da assistncia, e defenderem a radicalidade de uma utopia ativa Por uma sociedade sem manicmios, como norte para aqueles que decidiram fazer uma mudana na sociedade na sua relao com os chamados loucos. Fica colocado para aqueles que fizeram essa opo lutar contra todas as formas de opresso social na busca da sua superao. Esse congresso despertou sonhos e desejos de transformao efetiva das relaes da sociedade com a loucura. Uma das invenes mais significativas deste movimento foi a criao do 18 de Maio Dia Nacional da Luta Antimanicomial. A proposta era de que nesse dia acontecesse em todo pas a mobilizao de ncleos, ONGs, associaes e servios pblicos de sade mental identificados com os princpios do movimento, fazendo circular no mbito local, na mdia, na cultura, nas relaes sociais as discusses sobre as polticas de sade mental. Os profissionais, usurios, familiares e simpatizantes ao movimento vo as ruas manifestar, por meio de eventos culturais expressivos, a questo da loucura e sua relao com a sociedade. O rompimento com a cultura manicomial seria uma ao constante do Movimento, buscando e construindo
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possibilidades de convvio com as diferenas, fazendo com que a sociedade entendesse que a diferena algo que faz parte da sociedade. necessrio considerar que a implantao de uma nova poltica de sade mental no pas sofreu a influncia de acontecimentos importantes no campo da sade como um todo. J nos referimos s conquistas do movimento da Reforma Sanitria, que levou reformulao da poltica de sade expressa na VIII Conferncia Nacional de Sade, a qual estabeleceu os princpios e as diretrizes do Sistema de Sade Brasileiro. O conceito de sade foi redefinido como sendo um direito inalienvel das pessoas e que diz respeito sua qualidade de vida, transcendendo, portanto, s doenas, estando muito mais relacionado com as condies gerais de existncia, como moradia, saneamento bsico, alimentao, condies de trabalho, educao e lazer. Sendo a sade um direito do cidado e um dever do Estado, compete a este ltimo a construo de um Sistema nico de Sade (SUS) predominantemente pblico, descentralizando, hierarquizado, equnime, com a participao e controle da populao na implantao das polticas de sade e com a destinao adequada de recursos para o setor. As polticas de Sade Mental esto submetidas a esses princpios e diretrizes, bem como sofrem presses e influncias de organismos internacionais. Assim, em 1990, a Declarao de Caracas6 estabeleceu a reestruturao da assistncia psiquitrica na Amrica Latina, de forma a assegurar o seu desenvolvimento em benefcio das populaes da regio. Em 17 de Dezembro de 1991, a Organizao das Naes Unidas props em assembleia a proteo das pessoas portadoras de enfermidade mental e a melhoria da assistncia. Vemos, assim, que a experincia de Reforma Psiquitrica brasileira no est isolada. H, do ponto de vista mundial, uma reviso das formas de relao e tratamento dispensado loucura, ento concebida como doena mental, que influenciou o processo brasileiro e com o qual ele, ento, passou a compor, guardando suas especificidades. Nesse sentido, cabe uma rpida reviso e destaque a pontos fundamentais de alguns processos de reformas psiquitricas realizados na Europa e Estados Unidos
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em torno da segunda metade do sculo XX. Principalmente no final da Segunda Guerra Mundial, com o projeto de Reconstruo Nacional da Europa sob princpios democrticos, era necessrio rever o funcionamento dos hospitais Psiquitricos. Importante considerar o enorme contingente de pessoas jovens que estavam traumatizadas pelos efeitos da guerra e a necessidade de recuper-las a fim de utilizar a fora do seu trabalho no projeto de reconstruo dos pases. A necessidade de implantar sistemas de sade e a existncia de uma vontade coletiva de rever valores, de reconstruir as sociedades sob bases e princpios de liberdade e de solidariedade levaram a implantao de sistemas sanitrios e a necessidade de reviso do funcionamento dos hospcios. Assim, h um conjunto de movimentos, experincias e processos de Reforma Psiquitrica vivenciados principalmente em pases europeus, que produziro uma reviso das formas de tratamento da loucura e da organizao da assistncia psiquitrica. Citemos alguns deles: Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria de Setor (Frana) Segundo Desviat (1999), a diretriz do modelo assistencial da Psicoterapia Institucional a manuteno da instituio psiquitrica, a partir da sua radical transformao. A sua existncia no est em questo, pois o que faz a instituio ser um manicmio so as relaes, prticas e lgicas que se estabelecem na assistncia prestada aos internos. Nesta lgica, todos esto doentes e a instituio deve ser tratada em seu conjunto, alterando-se radicalmente as relaes estabelecidas, de modo a horinzotaliz-las e transformar a instituio de cuidado num espao de produo de liberdade, de participao, de acolhimento das diferenas, de valorizao de cada sujeito. Do ponto de vista sanitrio, a Frana adotou a territorializao e a setorizao da assistncia, permitindo um melhor conhecimento da populao, o que propicia a elaborao de programas de sade num processo de maior aproximao entre os profissionais e os usurios. a chamada Psiquiatria de Setor. Outro principio do modelo a ideia de continuidade de tratamento ou seja, uma
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mesma equipe deve se encarregar do paciente nos diferentes servios e momentos do tratamento, desde a preveno at a cura e a ps cura, tendo como base e referncia para o acompanhamento o territrio a que pertence. O objetivo desse modelo de se evitar que o hospital psiquitrico seja o centro da ateno a sade mental, devendo o usurio ser prioritariamente tratado nos servios extra-hospitalares. As comunidades teraputicas no sistema de sade da GrBretanha O funcionamento dos hospitais psiquitricos como comunidades teraputicas foi uma experincia predominante nos pases anglo-saxes. Nas comunidades teraputicas, a responsabilidade pelo tratamento no apenas do corpo tcnico, mas tambm de outros integrantes da comunidade, inclusive e principalmente dos usurios. Nestas instituies pressupe-se a criao de um ambiente de co-responsabilidade entre todos que estejam na comunidade. O modelo de sade anglo-saxo tambm previu a implantao de servios de sade mental dirio com a criao de unidades psiquitricas em hospitais gerais. Um ponto fundamental desse modelo a garantia de continuidade do tratamento pelo mdico de sade da famlia. Tambm nesse modelo a mesma equipe de sade mental atendia s demandas ambulatoriais e hospitalares nos diferentes recursos da rea, fossem de pacientes crnicos ou agudos. O sistema de sade ingls dividido em regies e cada regio se divide em reas. (COOPER, 1992; DESVIAT pag.37). Psiquiatria comunitria ou preventiva (EUA) de conhecimento de todos que o sistema de sade americano no universal e to pouco se constitui como um direito de todos e dever do estado. Os americanos tm o seu sistema de sade ainda hoje dominado pelas seguradoras. No entanto, a sade pblica se ocupa de dois programas naquele pas. O primeiro

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direcionado para os pobres e ao tratamento das tuberculoses, de portadores de doenas venreas, de usurios de lcool e outras drogas e ao atendimento sade mental; o segundo o programa de proteo pblica contra os riscos ambientais (DESVIAT, 1999). Nos anos 1960, o governo Kennedy, criou os centros de sade mental, que tinham dentre os seus objetivos a garantia de acesso e de informaes adequadas populao alvo sobre a existncia e as caractersticas dos diferentes programas, a gratuidade, a nfase na preveno de doenas e a responsabilizao do governo pelo doente e sua famlia. Esses centros deveriam proporcionar atendimentos de emergncia e a hospitalizao dos usurios 24 horas por dia, todos os dias da semana, as consultas externas e a educao da comunidade. Tambm foram implantados programas de ateno infantil, casas de transio, programas para os usurios de lcool e outras drogas e o sistema de avaliao. No entanto, esta poltica governamental no teve xito, pois os centros estavam sem o suporte de um sistema nacional de sade pblica e foram implantados em nmero insuficiente para a demanda existente (DESVIAT, 1999). Do ponto de vista conceitual, a psiquiatria americana foi marcada pelas ideias de preveno de Gerald Kaplan, que consistia num conceito de preveno em sade mental articulado em trs nveis. O nvel primrio consistia em se intervir nas condies individuais e ambientais de formao da doena mental; o segundo nvel ocupava-se do diagnstico precoce das doenas mentais; e o terceiro nvel referia-se readaptao do usurio vida social aps o seu momento de crise e consequente melhora. O recurso internao psiquitrica apenas ocorria quando esgotada outras possibilidades de tratamento e apenas por curtos perodos de tempo (DESVIAT, 1999, pag. 60 a 61). A Psiquiatria democrtica italiana A implantao do modelo italiano tem na figura do psiquiatra Franco Basaglia e de outros psiquiatras que integraram o seu grupo, como Franco Rotelli, a construo de uma nova realidade para a psiquiatria, colocando em questo a existncia
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da instituio psiquitrica no centro da discusso do processo de reforma por entend-la como uma instituio de violncia e violadora permanente dos direitos humanos e de cidadania. O modelo italiano de assistncia tambm pressupe o modelo territorializado, com a superao gradativa dos hospitais psiquitricos e sua substituio por uma rede de servios de sade mental cujo funcionamento integrado dentro do territrio, prevendo que uma mesma equipe de sade mental deve fazer desde as visitas domiciliares e demais acompanhamento do paciente em todos os seus momentos. O projeto essencial devolver aos sujeitos sua condio de cidadania e participao social. Todos esses modelos apresentam alguns pontos em comum que merecem destaque, tais como: - Os modelos se desenvolveram de maneira desigual dentro de cada pas conforme cada regio. - Regies onde se tem uma gama diferenciada de servios de sade mental e projetos efetivos de reinsero social demonstram que possvel prescindir dos hospitais psiquitricos. - Evidenciam necessidade de investimentos de recursos financeiros e a firme deciso dos grupos condutores da poltica em se fazer a reforma com clareza dos princpios conceituais e ticos que possibilitem efetivamente que os usurios de sade mental possam se tratar em liberdade e ter uma existncia digna, com seus direitos humanos respeitados. - Guardada as devidas diferenas entre os modelos, fica claro que todos buscam diminuir ou prescindir do hospital psiquitrico como centro do tratamento. - As reformas psiquitricas evoluem melhor quando realizadas juntamente com as reformas sanitrias de cada pas.

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- Os processos de reforma psiquitrica esto inseridos nos contextos sociais e polticos de cada pas e sofrem os reflexos das polticas mais amplas dos governos em relao constituio de seus sistemas de sade. O processo de reforma psiquitrica no Brasil O processo de mudana no campo da assistncia em sade mental que temos assistido no Brasil nos ltimos anos, conhecido como Reforma Psiquitrica, apresenta uma enorme complexidade, seja no campo poltico, assistencial ou cultural a que est referida. A Reforma Psiquitrica Brasileira tem antecedentes histricos distantes e mltiplos, que esto ao mesmo tempo vinculados a movimentos sociais, experincias de assistncia e transformao de marcos tericos e conceituais relativos ao campo. No geral e considerando a pluralidade que constitui essa trajetria, temos como marca comum um processo no qual, em vrios pases do mundo, e inclusive no Brasil, trabalhadores da sade mental se posicionaram contra as condies de vida e a forma excludente e desumana de ateno a que estavam submetidas as pessoas portadoras de sofrimento mental. A reforma psiquitrica brasileira sofreu e sofre a influncia de todos os processos de reforma acima citados e apresenta tambm suas particularidades de acordo com a diversidade poltica cultural brasileira. Nossa reforma influenciada pelos princpios conceituais de importantes autores da Europa e Estados Unidos, mas tambm sofremos a influncia da produo recente de inmeros profissionais de sade mental de diferentes pontos do pas que constroem no cotidiano de seu trabalho referncias importantes que compem a nossa extensa rede nacional de sade mental, conforme buscamos elencar ao final desse trabalho. De todo modo, importante considerar que em cada pas esse processo se deu a partir das condies objetivas e concretas configuradas. No Brasil, como vimos, a instituio do SUS referncia fundamental para organizao da Poltica de Sade Mental, posto que
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nesse Sistema que ela se realiza. Considerando o processo no qual esse se tornou possvel, a produo de uma srie de marcos legais influram decisivamente na implantao da reforma psiquitrica brasileira. Assim, passamos a citar marcos essenciais para a consolidao e institucionalizao da Reforma Psiquitrica como poltica de sade mental no Brasil: a I Conferencia Nacional de Sade Mental (1987). A realizao desta conferncia, como desdobramento da VIII Conferncia Nacional de Sade, j citada anteriormente, foi um momento importante de discusso da construo de novas polticas assistenciais, de uma nova legislao psiquitrica e da cidadania enquanto um eixo orientador destas discusses. Nesta conferncia aconteceu uma reunio paralela, que deu origem ao Encontro de Bauru. Encontro de Bauru (1987). Criao do movimento da Luta Antimanicomial com uma utopia ativa Por Uma Sociedade Sem Manicmios. Criao do dia 18 de Maio como Dia Nacional de Luta Antimanicomial. Lei 8080. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Esta lei entrou em vigor em 19 de Setembro de 1990. A partir dela foi definida a responsabilizao da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios, com as atribuies de elaborar as normas para regular as aes e servios de Sade executados isoladamente ou em conjunto por pessoas naturais ou jurdicas, de direito pblico ou privado. Comeou-se a estruturar o Sistema nico de Sade. Lei 8142, 28 de Dezembro de 1990. Esta lei surgiu devido aos vetos que a Lei 8080/90 recebeu em relao participao da comunidade (Artigo 11-vetado) e ao repasse direto de recursos (2 e 3, do Art.33e 5 Art.35vetados). Com esta lei foi possvel garantir a participao da

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comunidade no controle e fiscalizao do SUS, mediante a criao dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade, visto que estes dispositivos so de fundamental importncia para o crescimento do SUS. Tambm foi disciplinada a transferncia dos recursos arrecadados pela Unio para os Estados, Distrito Federal e Municpios. Projeto de Lei Paulo Delgado (1989). Mecanismo importante para garantir a discusso por todo o territrio nacional da proposta de criao de uma lei com o objetivo de proteger, promover e melhorar a vida das pessoas com transtornos mentais, por serem particularmente pessoas vulnerveis e vtimas de abusos e violao dos seus direitos. O projeto refletiria uma sociedade que respeita e cuida de seu povo. A ideia de se fazer uma lei surgiu dos militantes da luta antimanicomial, com o apoio total de um parlamentar comprometido com um projeto de transformao nacional, o ex-deputado federal Paulo Delgado. A lei deveria ser um marco referencial para o desenvolvimento de polticas de sade mental, para garantir ateno, tratamentos adequados e apropriados proteo dos direitos de pessoas com transtornos mentais e a promoo de sade mental das populaes. Interveno no Hospital Psiquitrico Anchieta em Santos (1989). Marco decisivo para viabilizao e a demonstrao de que era possvel prescindir do hospital psiquitrico e realizar sua substituio efetiva por uma rede de servios abertos de ateno contnua, orientados pelo respeito cidadania dos usurios. A construo de uma rede substitutiva ao hospital psiquitrico no municpio de Santos em So Paulo inspirou a criao em vrios municpios do pas de redes de sade mental. II Conferencia Nacional de Sade Mental (1992). Marco de consolidao da participao dos usurios na conferncia e aprofundamento das discusses a respeito das legislaes, assistncia e cidadania dos usurios. A III Conferncia Nacional de Sade Mental (2001) contou com
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grande participao dos usurios e ampliou o debate sobre modelo assistencial, recursos humanos e financiamento. A IV Conferncia Nacional Intersetorial de Sade Mental foi conquistada pela Marcha dos Usurios a Braslia, em 2010. Encontro Nacional dos usurios. I Encontro Nacional em So Paulo (1991), II Encontro Nacional no Rio de Janeiro (1992), III Encontro Nacional em Santos (1993), IV Encontro Nacional em Goinia (2000). Marcos da participao crescente de usurios e familiares no movimento da Luta Antimanicomial. Um dos resultados desses encontros foi a aprovao da carta de direitos e deveres dos usurios, no encontro de Santos. I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial em Salvador (1993) - Marco de consolidao de um movimento social de abrangncia nacional com a participao de profissionais, usurios e familiares. No encontro houve a definio do processo organizativo do movimento e o importante espao de troca de experincias antimanicomiais de todo pas. O movimento realiza ainda, o II Encontro Nacional em Betim/ MG (1995), III Encontro Nacional em Porto Alegre/RS (1997), IV Encontro Nacional em Paripueira/AL (1999), V Encontro Nacional em Miguel Pereira/RJ (2001). Que deram origem a dois movimentos: MLA Movimento da Luta Antimanicomial e a RENILA Rede Nacional Interncleos da Luta Antimanicomial. A Lei 10216 de 06/04/2001. Esta Lei foi fruto de um longo trabalho no Congresso Nacional a partir do projeto de lei de autoria do deputado Paulo Delgado, acima citado. Em todo perodo de sua tramitao houve inmeras discusses, debates, seminrios, no Congresso Nacional e por todo pas, tendo finalmente sido aprovada uma legislao que, embora no se expresse com a determinao do projeto original em relao efetiva extino dos hospitais psiquitricos, aponta para a reorientao do modelo assistencial e garante direitos humanos mnimos aos portadores de sofrimento mental.

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Apesar de termos, com a nova Constituio, uma legislao inovadora e progressista, com diretrizes para a criao de polticas fortes, ainda no alteramos significativamente as desigualdades sociais para a efetiva criao de uma sociedade mais justa e igualitria no que tange principalmente ao acesso e garantia de qualidade das polticas pblicas. Os direitos sociais ainda esto sendo tratados por reas ou setores segmentados. Apesar dos avanos de uma Constituio que instituiu a seguridade social, afirmando sade, previdncia e assistncia como reas integradas de proteo social e exigindo a garantia de proteo a riscos que podem atingir indistintamente todos os cidados, o que se v atualmente so setores que funcionam ainda de maneira fragmentada. Embora cada rea tenha por diretriz a descentralizao de suas aes, ainda funcionam de maneira vertical em todos os nveis de governo. Os reflexos dessas formas de estruturao de polticas pblicas aparecem cotidianamente nos servios ofertados s populaes, especialmente aos grupos que necessitam de formas e estratgias de proteo que requerem aes transversais e integradas, especialmente os portadores de sofrimento mental, usurios de lcool e outras drogas, idosos, crianas e adolescentes e outros grupos vulnerveis de nossa sociedade. Como foi visto anteriormente, o processo de construo das polticas de sade no Brasil vem de um longo perodo, marcado por um permanente tensionamento entre os anseios da sociedade na conquista e garantia de seus direitos e a prpria organizao e direo poltica do Estado Brasileiro. O direito sade um dos pilares na constituio de uma sociedade mais justa e democrtica. Efetiv-lo significa ir alm dos servios assistenciais sanitrios. Sade um conceito que expressa um processo complexo e a garantia de seu direito revela essa complexidade tambm na medida em que se torna necessria a construo de polticas especficas no interior da poltica pblica de sade, como o caso da poltica de sade mental. A conquista da sade como direito de todos e poltica pblica estatal , ao mesmo tempo, ainda uma luta. Inmeras resistncias
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se reapresentam a cada momento sob novos desenhos. As atuais tendncias e o fortalecimento efetivo da perspectiva da privatizao, na medida em que se realiza em gestes concretas, explicitam dificuldades de avanar o SUS, de realizar a qualidade da assistncia, de constituir redes, de fazer concretizar os princpios da ateno integral e do controle social. Embora afirmada como direito, na construo das polticas locais de sade, estaduais e municipais, assistiu-se uma enorme diversidade, com a existncia de gestes que resistem implementao de uma rede pblica de sade e de polticas sociais intersetoriais, o que se desdobra em inmeras dificuldades na assistncia prestada pelos trabalhadores nos servios existentes. No campo da sade mental, embora exista um redirecionamento e ampliao dos recursos para o setor, existe um constante tensionamento em torno da inverso da lgica do modelo assistencial hospitalar para a implantao de um modelo assistencial aberto e comunitrio. A construo da rede de servios substitutivos (Centros de Ateno Psicossociais - CAPS, Centros de Convivncia, Servios Residenciais Teraputicos, Ncleos de Trabalhos Cooperados, leitos em hospitais gerais, consultrios de rua, ateno sade mental na ateno bsica) tem sido implementada por inmeros municpios como novos espaos assistenciais, que objetivam pr fim ao silenciamento e excluso que milhares de pessoas trazem do chamado tratamento nos hospitais psiquitricos. Contudo, h municpios e estados que ainda encontram fortes resistncias e gestes que insistem em retomar e fortalecer antigos modelos e perspectivas, fazendo, por exemplo, coexistir o hospital psiquitrico, sucateando a rede substitutiva, ou (re) investindo em modelos ambulatoriais. O objetivo maior desses novos servios e da rede substitutiva acolher e resgatar a subjetividade de cada um e, ao mesmo tempo, possibilitar a construo de redes relacionais e de convivncia social. A implantao de um modelo psicossocial implica numa mudana de concepo acerca das pessoas com sofrimento mental e na busca de sadas e construo de estratgias em diversos campos que fazem conexo direta ou indiretamente com o campo da sade mental, para fazer caber entre ns aquilo que
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muitos consideram no ter cabimento: a loucura. Esse desafio especialmente complexo nos dias atuais, dado o momento delicado pelo qual passa o Sistema nico de Sade SUS: as foras contrrias ao sistema se unem buscando a sua privatizao, aliados aos tecnocratas do prprio sistema que cedem a essas presses. Isso coloca em risco uma conquista histrica do povo brasileiro: ter a sade como um direito inalienvel e inequvoco.

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EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE PERSPECTIVA

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EIXO II PSICOLOGIA E POLTICAS PBLICAS DE SADE MENTAL: A NECESSRIA MUDANA DE PERSPECTIVA


Histria da Psicologia e sua Relao com as Polticas Pblicas de Sade / Sade Mental As mudanas que se desenvolveram no Brasil a partir do final do sculo XIX, relativas principalmente s transformaes econmicas, de organizao social e seus desdobramentos no campo cultural, foram de fundamental importncia para a expanso do saber psicolgico nas reas da sade, da educao e do trabalho. O crescimento do processo de urbanizao e industrializao do pas e o agravamento de problemas sociais enfrentados demandaram respostas que viriam a se concretizar com a presena da Psicologia e de outras disciplinas subsidiando os processos de administrao cientfica do trabalho, da sade e da educao. (ANTUNES, 2001) Coincidente com esse processo, vemos surgir nesse momento os primeiros hospcios brasileiros, como resposta s demandas de organizao social impulsionadas pelo progresso e as novas configuraes do cenrio brasileiro. Nesse contexto, (...) a medicina higinica como a medicina mental vai constituir um discurso sobre todas as instncias da vida, invadindo as esferas das relaes pessoais para mold-las segundo os propsitos da ordem e da disciplina urbana (CUNHA, 1986, p.35). Os hospcios representaro, ento, uma forma de manejo da populao considerada resduos improdutivos e de uma enorme massa de sujeitos que no respondiam s exigncias de contratualidade das novas formas de organizao da vida social. No interior dos hospcios e de instituies mdicas correlatas, o desenvolvimento e a expanso dos conhecimentos psicolgicos representavam a contribuio da Psicologia como cincia afim Psiquiatria. A Psicologia subsidiava no apenas as finalidades de higienizao social, como apontava para um conjunto de prticas clnicas, de origem profiltica e direcionadas aos sujeitos considerados normais (ANTUNES, 2001).
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Sem dvida, essa direo no representava a totalidade de prticas psicolgicas destinadas aos chamados loucos, alienados, ou doentes mentais. Perspectivas contra-hegemnicas, num primeiro momento claramente orientadas pelas contribuies da Psicanlise, apresentavam-se na direo de resgatar as singularidades, os sentidos e as trajetrias expressas nas experincias tomadas e reduzidas pelo saber mdico-psicolgico como doena. No sculo seguinte o desenvolvimento da Psicologia como cincia, a expanso do seu ensino em diferentes cursos e seus desdobramentos em prticas de interveno como resposta a demandas da sociedade brasileira naquele momento levaram regulamentao da profisso, que se deu em 1962. A profissionalizao da Psicologia e a perspectiva da formao superior como possibilidade de ascenso para as camadas mdias da populao levaram ao aumento do nmero de cursos e da procura de estudantes para os mesmos. Em 1975, vamos assistir a um verdadeiro boom de psiclogas(os) e de escolas de Psicologia (BOCK, 1999, p. 75). Alm disso, preciso considerar que a institucionalizao da profisso, por meio da criao legal dos Conselhos de Psicologia em 1971, e ainda sua organizao em associaes e sociedades extra-universitrias tem um papel importante na consolidao da profisso. Ao lado dos Conselhos profissionais, outras entidades e associaes organizativas da Psicologia vo se constituindo, representando processo importante para o crescimento e o reconhecimento da profisso. O resultado desse processo pode ser claramente observado hoje, numa Psicologia que conta com cerca de 220 mil profissionais inscritos ativos no Sistema Conselhos de Psicologia e com um conjunto de entidades relativas ao campo sindical, ao campo da formao e ainda outras tantas relativas a reas especficas de atuao e produo de conhecimento em Psicologia. O crescimento da profisso e sua frgil incorporao no mercado formal de trabalho, assim como a tradio de formao presente nos cursos, caracterizar a Psicologia da dcada de 1970, cujas marcas ainda esto fortemente presentes na profisso. Segundo Bock (1999), as(os) psiclogas(os) brasileiras(os) concentram
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sua atuao no campo da clnica privada, desenvolvendo uma prtica elitista e descolada do movimento histrico do pas. apenas a partir da dcada de 1980 que, por meio de movimentos encabeados inicialmente pelas entidades organizativas da categoria, a profisso comea a pautar pontos relativos s possibilidades de respostas da Psicologia s urgncias das lutas sociais travadas na direo da democratizao da sociedade e da promoo da justia social. assim que as(os) psiclogas(os), talvez mais claramente algumas de suas entidades organizativas, passam a se implicar em processos como a luta por melhores condies de trabalho, as necessidades de polticas de proteo integral s crianas e adolescentes, a luta por uma poltica pblica de sade universal e integral, dentre outros. A Psicologia passa a ter em sua pauta as graves desigualdades da sociedade brasileira e a promoo de polticas de proteo e garantia de direitos sociais. nesse momento histrico que as(os) profissionais psiclogas(os) participam ativamente dos movimentos pela Reforma Sanitria no pas, citados no captulo anterior, essenciais para a futura instituio do Sistema nico de Sade (SUS), ao mesmo tempo em que tambm nesse momento h uma importante participao da categoria no Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental, que em 1987 se transforma em Movimento da Luta Antimanicomial, com a participao de usurios, familiares e da sociedade civil organizada, como vimos anteriormente. Segundo De Oliveira Silva (2003), o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) forjado nas jornadas antiditatoriais dos fins dos anos de 1970 foi uma das fontes que ofereceu bases e referncias polticas iniciais para que, anos depois, pudesse se reaglutinar o polo crtico da sade mental no Brasil, a partir do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial.
A existncia de um movimento social, plural e democrtico nas bases institudas desde 1993 pelo Movimento Antimanicomial, com seus espaos plenrios nacionais, com suas campanhas, com suas potencialidades enquanto espaos de expresso pessoal, coloca-se, evidentemente, como uma importante referncia de 75

desenvolvimento de aprendizagem para todos os que nele se envolvem: usurios, tcnicos e familiares. Afinal de contas, nesse microcosmo social que se exercita at as ltimas consequncias (ou pelo menos deveria ser assim) o experimento que propomos a toda a sociedade e que consiste em admitir e garantir a convivncia plural de loucos e de supostos normais (DE OLIVEIRA SILVA, 2003, p.97)

Em funo de todo esse processo de envolvimento da Psicologia com a garantia de direitos e com as aes necessrias diante do acirramento das desigualdades na sociedade brasileira, com especial destaque ao seu compromisso com a garantia da promoo e da ateno integral sade como poltica pblica, assistiu-se ao longo das dcadas que se sucedem a um significativo crescimento da presena das (os) psiclogas (os) nas polticas pblicas, em especial nas polticas pblicas de sade. Uma pesquisa realizada pelo Conselho Regional de Psicologia do Estado de So Paulo em 1981 apontava que nesse Estado, dos 20.000 psiclogos inscritos, 66% atuavam na profisso, dos quais 45% trabalhavam como autnomos e 57% concentravamse na rea clnica. As demais reas de atuao indicadas pela categoria eram a Psicologia Organizacional e a Psicologia Escolar, que respectivamente concentravam a atuao de 21% e 12% da categoria. Apenas 4% dos psiclogos desenvolviam suas atividades no servio pblico. (Bock, 1999). No ano de 1988, a pesquisa Quem o Psiclogo Brasileiro indicava que no Brasil cerca de 40% da categoria concentrava sua atividade na rea Clnica, aparecendo ainda como reas de atuao o campo Organizacional e Escolar, concentrando 17% e 7% das atividades profissionais, respectivamente. H uma frgil presena em atividades de docncia e pesquisa (5%), mas a incipiente participao dos psiclogos em um novo campo de trabalho, indicado como rea comunitria e concentrando a atuao de cerca de 2% da categoria. A atualizao da mesma pesquisa no ano de 2009 indica que, apesar da permanncia de pouco mais de 50% da categoria na atividade clnica, na sua imensa maioria desenvolvida de forma privada e autnoma, h uma expanso
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de reas de atuao da categoria e uma maior presena da Psicologia nas polticas pblicas, especialmente no campo da sade. Segundo dados da pesquisa, 17% da categoria tem como sua principal rea de atuao o campo organizacional/ institucional e 11% desenvolve suas atividades principalmente na rea educacional, refletindo ainda a histria de insero e institucionalizao da Psicologia na sociedade brasileira. As atividades de docncia, pesquisa, psicologia jurdica e outras no especificadas aparecem como principais para 7% da categoria. 11% da categoria indica como principal rea de atuao na Psicologia polticas pblicas de sade, segurana e educao. Indica a pesquisa que, excetuando-se cerca da metade da categoria que desenvolve suas atividades profissionais como autnomos, o setor pblico caracteriza-se hoje como o maior empregador (dos psiclogos empregados, 40,3% esto no setor pblico, 24,4% em empresas e organizaes privadas e 35,3% em organizaes sem fins lucrativos), sendo a maior concentrao na sade pblica. Recente levantamento realizado pelo Conselho Federal de Psicologia indica que temos hoje: 29.212 psiclogos atuando no SUS; 20.463 psiclogos atuando no SUAS (CENSO SUAS, 2011); 1.103 psiclogas(os) atuando no Judicirio. Assim, h nas ltimas duas dcadas e desde a instituio do Sistema nico de Sade uma importante ampliao da presena de psiclogos nas polticas pblicas de sade e uma importante implicao da categoria com a garantia do direito ateno integral sade, por meio de sua participao nas lutas e no trabalho cotidiano do SUS. Do mesmo modo, significativa a participao dos trabalhadores psiclogos na reorientao do modelo de assistncia em sade mental na sade pblica, levando a uma reconstruo dos compromissos e das prticas tradicionalmente acumuladas e desenvolvidas pela profisso.

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A Insero da Psicologia na Sade Pblica e na Reforma Psiquitrica O campo de fenmenos para o qual se orientam as polticas pblicas de sade e de sade mental desde a instituio do SUS apresenta-se como processo social complexo. O objeto deixa de ser a doena ou a doena mental como processo natural ou abstrato e converte-se no conjunto de condies concretas de existncia da populao, seus determinantes nos processos sade-doena, suas expresses em experincias de sofrimento de sujeitos singulares. Assim, os profissionais que desde a instituio do SUS passam a compor as equipes dos diversos servios da rede de ateno sade esto orientados para intervenes que representem transformaes sob o territrio, compreendido no apenas como espao fsico, com suas caractersticas e condies prprias, mas como campo de relaes, de vnculos e de modos e formas de organizao da vida produzidas pelos homens que nele habitam. Como resultado, do ponto de vista da construo histrica dos conhecimentos e prticas no campo das cincias e profisses da sade, fomos forados a um redirecionamento, que se coloca no sentido da exigncia da produo de estratgias que respondam s diretrizes do Sistema nico de Sade e, no caso da sade mental, poltica de Reforma Psiquitrica desenvolvida no mbito do SUS. Portanto, a significativa insero dos psiclogos no Sistema nico de Sade e nos servios de sade mental do SUS, impulsionados pelo projeto antimanicomial forjado desde um movimento social, produziu um redirecionamento da Psicologia, ao lado de outras profisses da sade, em relao sua tradio histrica relativa s orientaes ticas, tericas e metodolgicas. O transtorno mental, tomado como situao limite de um processo social complexo e problemtico, que se expressa e se constitui como sofrimento na experincia de sujeitos singulares, fora a definio de uma nova forma de atuao para a Clnica, exigindo transformaes metodolgicas e tecnolgicas para o atendimento em sade mental. Os transtornos mentais graves

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com que lidam essa clnica so, antes de serem tomados como uma patologia, portanto, doena mental, tomados como processos complexos, que implicam a trajetria de vida de sujeitos singulares em condies objetivas e concretas de existncia. bem verdade que a anlise histrica da constituio dos dispositivos do saber e das prticas psiquitricas nos mostra que o ponto de corte para a construo do comportamento bizarro ou desviante como alvo das intervenes psiquitricas, sobretudo na gerao das demandas de internaes, situou-se antes em marcadores sociais do que em marcadores clnicos ou da sintomatologia estritamente psquica. (DE OLIVEIRA SILVA, 2009, p.41). A esse respeito, a obra de Cunha (1986) de especial valia, na medida em que, ao analisar os pronturios das pessoas internadas no hospcio do Juquery, um dos primeiros hospitais psiquitricos brasileiros, na primeira metade do sculo XX, evidencia como os crivos para a construo dos diagnsticos e para a determinao das medidas de internao e tratamento esto, antes de tudo, no desvio social do comportamento, quando no nas expresses culturais ou fsicas prprias de uma raa. Vale citar alguns exemplos:
(...) Freqentou o colgio, onde aprendeu a ler e escrever. No consta que houvesse padecido de molstias graves. Foi sempre um pouco dbil de constituio, como de regra sucede com os mestios entre ns. Por morte de seu progenitor que comea a sua histria mental propriamente dita. Usufruindo pequeno rendimento de herana, entregue a si mesma, comeou a revelar-se incapaz de gerir seus bens, que dissipava sem conta (...). Um pouco mais tarde, sua conduta entrou a manifestar singularidades. Certa vez, comprou trajes masculinos e saiu a viajar nesse estado. Foi reconhecida como mulher e presa pela polcia (...). Achamos, pelo exposto, que se trata de uma degenerada fraca de esprito em que se vai instalando pouco a pouco a demncia - Pronturio, Antonia P. de A., 22 anos, parda, solteira, procedente da capital, internada em 22-6-1918. (CUNHA, 1986, p. 143) Os estigmas de degenerao fsica que apresenta so os comuns de sua raa: lbios grossos, nariz esborrachado, 79

seios enormes, ps chatos - Pronturio, Maria Jos, 22 anos, negra, internada em 12-3-1920. (CUNHA, 1986, p. 124)

A possibilidade dessa leitura crtica sobre o campo do saber psiquitrico, o qual permitiu a abordagem dos sujeitos considerados loucos pelo diagnstico da doena mental, alerta para o fato de que as formas de gerenciamento historicamente produzidas no campo mdico-sanitrio foram, originalmente, formas de agenciamento da vida social. Portanto, h que se produzir uma nova perspectiva de leitura sobre o objeto que inaugura a psiquiatria e outras cincias psis, leitura essa que supere sua reduo patologia, a qual serve manuteno de dimenses historicamente ocultadas. Esse esforo marca, com diferentes resultados em termos de referncias tericas, o ponto de partida e a direo para a qual apontam importantes experincias de Reforma Psiquitrica. Em termos da experincia brasileira, entendemos que a o conceito de ateno psicossocial orienta um novo olhar sobre o objeto das cincias, prticas e polticas do campo da sade mental. Constituindo-se como um paradigma no campo da sade mental coletiva, a ateno psicossocial orienta o desenvolvimento do projeto institucional dos servios da rede substitutiva de sade mental, sobretudo os CAPSs, estratgicos nessa rede substitutiva. Segundo Costa-Rosa, Luzio e Yassui (2003 ) o conceito psicossocial tem suas origens ligadas, de um lado, s transformaes no campo da medicina que apontaram para a integrao da dimenso social constitutiva das enfermidades e para a necessidade de dimensionar efeitos individuais e coletivos nas prticas em sade (Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina Comunitria) e, ao mesmo tempo, suas origens remontam s transformaes das prticas psiquitricas operadas no segundo ps guerra pelos movimentos de crticas ao Hospital Psiquitrico, sua viso de doena mental e tratamento, portanto, ao domnio do conhecimento responsvel por sua sustentao. Para os autores, o conceito psicossocial designa as (...) prticas em Sade Mental Coletiva que se inscrevem como transio paradigmtica da psiquiatria (COSTA-ROSA, LUZIO E YASSUI,
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2003, p. 19). A ateno psicossocial tem sustentado um conjunto de aes terico-prticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substiturem o Modelo Asilar, e algumas vezes o prprio paradigma da Psiquiatria (Costa-Rosa, Luzio e Yassui, 2003, p. 31). A transformao desejada refere-se ao campo tericoassistencial, ao campo tcnico-assistencial, ao campo jurdicopoltico e ao campo sociocultural. A compreenso do primeiro deles essencial para referenciar a definio relativa ao objeto de estudo e interveno capaz de substituir a referncia doena mental. Ao invs da doena, o trabalho com pessoas com graves transtornos mentais refere-se ao sofrimento de sujeitos concretos e singulares, tomando-se como referncia a determinao psquica e sociocultural dos problemas. O paradigma doenacura substitudo pelo paradigma existncia-sofrimento. Nas palavras de Costa-Rosa, Luzio e Yassui (2003, p. 32): No campo terico assistencial tem se operado, antes de tudo, a desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela psiquiatria e pela psicologia nas suas vises acerca da doena mental. Em contrapartida tem-se construdo noes e conceitos como existncia-sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social, paradigma esttico, acolhimento, cuidado, emancipao e contratualidade social. (COSTA-ROSA, LUZIO E YASSUI, 2003, p.32) Aponta-se para a necessidade de produzir intervenes tendo em vista as condies de existncia de sujeitos concretos, intervenes complexas e individualizadas, que respondam necessidade de cada caso e se orientem para as redes de relao e circulao dos indivduos. A ateno psicossocial aponta para a necessidade de construir dispositivos e redes que representem a superao do modelo asilar, assim como intervenes que direcionem a assistncia para as transformaes necessrias nas configuraes subjetivas e nos processos de produo social. Do ponto de vista terico-conceitual, essa perspectiva exige, como afirmado acima, a substituio da referncia doena mental e sua cura para uma leitura sobre a existncia concreta dos sujeitos e seus sofrimentos. Finalmente, a orientao tico-poltica aponta
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para a construo permanente, dentro e fora dos servios, da condio de cidadania daqueles historicamente invalidados nas relaes sociais. Nas palavras de Oliveira Silva (2009, p.41):
Portanto o paradigma da clnica psicossocial das psicoses pretende devolver clinica a condio de operar com a complexidade do seu objeto, manejando um conjunto heterodoxo de recursos e possibilidades que extrapolam os limites disciplinares, acadmicos e/ou corporativos que, tradicionalmente, moldaram de forma reducionista os fenmenos sobre os quais pretende intervir, de modo a submet-los s convenincias protocolares das instituies. ( DE OLIVEIRA SILVA; 2009)

Essa perspectiva de linha de cuidados para as pessoas com transtornos mentais (que tambm hoje uma perspectiva de orientao para o cuidado de outras doenas crnicas) pauta uma transformao importante s profisses no campo da assistncia, marcadas tradicionalmente por uma forte vocao ambulatorial. Ela exigiu e exige do sistema de sade e das profisses nele inseridas um processo longo e complexo de cuidados, orientados pela possibilidade da pessoa se apropriar do seu processo de sade e doena, conseguindo protagonizar novas formas de lidar com seu adoecimento e construir novas possibilidades de vida comunitria, familiar, novas formas de construo de relaes afetivas, novos trnsitos em campos e espaos de trabalho. As posturas profissionais devem estar orientadas para essa finalidade. Desse modo, os psiclogos precisam buscar e construir leituras que respondam a essas exigncias. O psiclogo necessita perceber as dificuldades relativas a cada territrio de convivncia e os desafios postos na busca por direitos de cidadania das pessoas com as quais trabalha, como dimenso essencial na constituio dos processos de sofrimento sob os quais intervm. De certo modo, podemos dizer que os psiclogos, na medida em que carregam como especificidade nesse campo uma leitura sobre a dimenso do sofrimento produzido nas mltiplas relaes
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e determinaes relativas a cada caso, tem como desafio a possibilidade de construir a crtica ao discurso que reduz experincias humanas e processos complexos psicopatologia. Como ensinou Basaglia (1985 ), preciso negar a doena como objeto e, em seu lugar, tomar a existncia-sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social. preciso desconstruir a interveno orientada pela cura, portanto, e construir aes orientadas para a finalidade da emancipao e comprometidas com a criao de possibilidades de produo da vida e de participao e convivncia social. Desde uma perspectiva antropolgica sobre o fenmeno da loucura, o trabalho do psiclogo incide menos sobre a cura de uma doena ou um sintoma e mais sobre a produo de subjetividades que, podemos dizer, devem se produzir como subjetividades inconformadas. Inconformadas no sentido da recusa reproduo aptica, homognea e pasteurizada imposta pela sociedade moderna, por suas formas de controle, pela organizao de suas relaes de trabalho e pelos processos de sustentao do modo de produo vigente. Subjetividade processo vivido e tecido a longo da trajetria do sujeito. Para ser insurgente, primeiro preciso acolher no prprio corpo a sua inquietao e o seu trao de diferena. Os psiclogos, como outros trabalhadores dessa clnica, no produzem apenas intervenes tcnicas, mas antes disso disponibilizam acolhimento para dar suporte travessia que o outro deve construir em sua experincia como sujeito humano. Nessa travessia, cada um deve encontrar as condies e os lugares possveis para a afirmao da sua diferena como valor positivo. Isso representa a construo de coletivos responsveis, que assumem posies na sociedade em nome de uma direo tico-poltica. A tica que queremos afirmar est pautada nos valores da igualdade de direitos e do respeito s diversidades e cabe aos profissionais, parceiros nesse empreendimento de tecer novas biografias e produzir novas subjetividades, o questionamento permanente acerca da direo da transformao que esto construindo na realidade por meio de sua atuao.

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Teorias em Psicologia e Ateno Sade Mental Nessa discusso, cabe a pergunta acerca de quais os referenciais tericos no campo da Psicologia que, como orientadores desse trabalho, podem subsidiar os psiclogos na leitura e na prtica de ateno psicossocial que estejam orientadas por esses princpios. A construo dessa nova perspectiva de interveno e desse novo direcionamento na construo das polticas de sade exige a sustentao de uma posio terica frente ao fenmeno da loucura. Em relao ao debate relativo aos referenciais tericos dos psiclogos no campo da ateno psicossocial, algumas reflexes preliminares de tornam necessrias. A primeira delas diz respeito ao reconhecimento de que a produo do saber cientfico no neutra e que, portanto, os conjuntos tericos disponveis expressam diferentes projetos de cincia, que apontam para distintos projetos de sociedade e, portanto, referenciam intervenes na direo desses projetos. Isso deve nos lanar, no campo da Psicologia, a um dilogo interrogante em relao aos compromissos e diretrizes que se desdobram dos diversos campos tericos. Portanto, os referenciais que os psiclogos assumem e nos quais buscam referncias para a orientao terico-prtica de seu trabalho, expressam que concepo de homem e sociedade e de que forma se comprometem com a transformao da realidade? Outra reflexo importante diz respeito ao reconhecimento de que o fenmeno com o qual trabalhamos nos CAPS impe embasamentos oriundos de diferentes campos do saber. Assim, a apreenso da complexidade do fenmeno com o qual se trabalha, a loucura, requer, como j anunciado, uma leitura para alm dos referenciais mdico-sanitrios e, portanto, bem-vindo o dilogo com o campo da sociologia, do direito, da filosofia, da antropologia. nesse campo interdisciplinar que a Psicologia apresenta suas contribuies a partir de referenciais terico-tcnicos. Assim, no obstante a pluralidade de leituras que podem construir nosso olhar, sem dvida a construo do trabalho intensivo e cotidiano de cuidados busca ferramentas oriundas do campo terico relativo constituio da subjetividade, do
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psiquismo, do comportamento humano, qual seja, a Psicologia. A respeito disso, preciso que os psiclogos tenham clareza do lugar da teoria na construo de seu trabalho profissional na rede substitutiva de sade mental. preciso reconhecer que o campo de interveno produzido desde a Reforma Psiquitrica Antimanicomial no se fundou a partir de uma teoria ou de um conjunto terico especfico da Psicologia. Ao contrrio disso, a busca ou a produo de conhecimentos tericos em Psicologia que expressassem e subsidiassem esse trabalho se deu a partir da construo cotidiana de prticas e da discusso terica e epistemolgica construda ao longo dos movimentos de Reforma Psiquitrica e tambm da constituio do SUS. Desse modo, os psiclogos devem reconhecer que o conhecimento terico da Psicologia deve responder, ao longo de sua prtica nos CAPS, ao referencial e s diretrizes orientadoras do processo da Reforma. Ou seja, necessrio perguntar se os referenciais adotados respondem direo de uma tica inclusiva, libertria e que aponte para o respeito e a construo da cidadania da pessoa com transtorno mental. Assim, um campo tico que delimita os limites dos recursos tericos e tcnicos que podem ser tomados e disponibilizados para o trabalho nos CAPS. Obras como a de Castel (1978) e Delgado (1992 ) evidenciam uma desconstruo necessria: a fundao da doena mental, que se colocou como condio e possibilidade ao estatuto de tutela que recai, como necessidade da nova ordem vigente, sobre os loucos na Modernidade. Assim, necessrio recusar referncias que reduzem o sujeito condio de objeto da investigao cientfica, assim como preciso recusar perspectivas a partir das quais o saber cientfico tenha primazia sobre a garantia de direitos dos usurios. Tambm preciso recusar teorias que apontem no sentido da normalizao e da mera adaptao dos sujeitos. necessrio, no lugar disso, buscar referenciais que subsidiem a perspectiva de atuar para produzir sade, transformar subjetividades e emancipar os sujeitos. O referencial terico deve ser capaz de responder a um projeto tico. Esse projeto tico est orientado para a possibilidade da convivncia, da diversidade, da sustentao de diferentes existentes, garantida a condio
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de uma cidadania. A cidadania no fazer do louco no louco, no fazer do louco um sujeito de razo, mas compreender um campo da cidadania constitudo como espao da pluralidade. A universalidade do acesso aos direitos deve comportar as singularidades. A pesquisa realizada pelo CREPOP com os psiclogos que trabalham nos CAPS, a qual subsidiou a elaborao dessas referncias, aponta para a utilizao de uma pluralidade de referenciais terico, tcnicos e conceituais, com maior presena de abordagens de base psicanaltica, abordagens a partir do referencial da psicologia social e abordagens de base comportamental. No cabe apontar os marcos epistemolgicos, tericos e conceituais que melhor respondem ou dialogam com os parmetros ticos e as diretrizes do campo da Reforma Psiquitrica, indicando ou limitando a princpio a utilizao de determinados conjuntos tericos. Mas preciso afirmar o compromisso do profissional psiclogo se perguntar, na busca de referenciais tericos no campo da Psicologia (considerando, sobretudo, sua construo histrica), que respostas esses referenciais lhe oferecem no encontro com a loucura, sua coerncia com os princpios orientadores da Reforma e sua possibilidade de subsidiar as prticas da ateno psicossocial conforme afirmadas acima. As Prticas das(os) Psiclogas(os) nos CAPS Do mesmo modo que as teorias, os referenciais relativos s prticas e s tcnicas desenvolvidas no servio devem estar submetidos s diretrizes do SUS e da Reforma Psiquitrica e a tica do projeto antimanicomial. A pesquisa realizada com os psiclogos apresenta um conjunto significativo de atividades como acolhimento, discusso de casos em equipe, psicoterapias, atendimento s crises, elaborao de planos individuais de cuidado, grupos e oficinas, atividades dirigidas diretamente reinsero social, dentre outras. No que tange ao destaque de prticas ou experincias inovadoras, apresentam-se estratgias para aproximao do servio aos usurios em regies rurais,
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experincias de atividades em contato direto com a comunidade, oficinas com utilizao de diferentes recursos (msica, leitura e escrita, cuidados com corpo e beleza, informtica), programas de gerao de trabalho e economia solidria, dentre outros. Novamente, no cabe a essas referncias listar as prticas que devem ser desenvolvidas pelos psiclogos nos CAPS, nem tampouco um conjunto de intervenes que possam se caracterizar como prticas inovadoras. Salientamos, no lugar disso, que as prticas sero tanto mais exitosas quanto mais responderem s exigncias e desafios de cada contexto, na direo da ateno psicossocial referenciada. Do mesmo modo, a inovao das prticas deve ter como critrio a produo de respostas diante da necessidade de intervenes dos projetos teraputicos individualizados e as condies de cada territrio. Sem dvida, do ponto de vista das intervenes tradicionalmente consolidadas no campo da Psicologia, isso dever representar uma reinveno de prticas e de tecnologias de interveno. Pela relevncia do seu lugar na orientao das prticas psicolgicas e tambm na orientao das medidas de assistncia em sade mental, cabe uma reflexo final sobre a questo do diagnstico e seu papel na construo das aes de ateno psicossocial e, portanto, na construo das intervenes nos CAPS. A prevalncia do diagnstico psicopatolgico representa um reducionismo e, em ltima instncia, a prevalncia do discurso tcnico, mdico, cientfico e racional sobre a loucura. a captura da lgica cientfica da normalidade que reduz a experincia da loucura doena. Nessa perspectiva, o diagnstico se apresenta como concluso e descrio imutvel da condio do sujeito, que aponta para a previso de um destino. Na clnica da sade mental, os psiclogos devem construir diagnsticos que se apresentem como ponto de orientao num percurso a ser construdo na histria do sujeito. Ele deve significar a possibilidade, muito menos de responder sobre uma doena e muito mais de indicar as possibilidades de projetos a partir do que se identifica como um modo do sujeito atuar na vida, estabelecer relaes e constituir sua experincia subjetiva. Assim, a construo do diagnstico deve apontar um dado da
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biografia do sujeito que ajude a pensar transformaes possveis nessa biografia. O diagnstico no deve, por isso, ser buscado para responder ao psiclogo ou equipe quem o sujeito ou qual a sua doena, mas para apresentar dificuldades desse sujeito que apontem as possibilidades de assistncia da equipe e do profissional na construo parceira de uma nova trajetria de vida. Portanto, do ponto de vista do diagnstico, das teorias e das referncias de projetos de interveno para a prtica dos psiclogos nos CAPS, devemos nos orientar sempre pela indagao acerca de que a servem os recursos utilizados e se eles esto a servio da ateno psicossocial orientada pelos princpios da reforma psiquitrica antimanicomial. Sem dvida, essa reflexo levar os psiclogos produo permanente de saberes e de prticas profissionais. Nesse sentido, podemos afirmar que o campo da ateno sade mental orientado por tais princpios pauta uma transformao necessria prpria Psicologia, considerada a tradio a partir da qual esta se produziu. biografia do sujeito que ajude a pensar transformaes possveis nessa biografia. O diagnstico no deve, por isso, ser buscado para responder ao psiclogo ou equipe quem o sujeito ou qual a sua doena, mas para apresentar dificuldades desse sujeito que apontem as possibilidades de assistncia da equipe e do profissional na construo parceira de uma nova trajetria de vida. Portanto, do ponto de vista do diagnstico, das teorias e das

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EIXO III: A ATUAO DA(O) PSICLOGA(O) NA POLTICA DO CAPS

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EIXO III: A ATUAO DA (O) PSICLOGA (O) NA POLTICA DO CAPS


O modo de fazer: desinstitucionalizao da prtica e interveno na cultura. A Reforma Psiquitrica, poltica pblica do Estado brasileiro de cuidado com as pessoas de sofrimento mental, , em sua concepo e proposta, muito mais que uma reforma da assistncia pblica em sade mental. , antes, e, sobretudo, um complexo processo de transformao assistencial e cultural que, ao deslocar o tratamento do espao restrito e especializado de cuidado da loucura: o hospital psiquitrico, para a cidade, que provoca mudanas no modo como a sociedade se relaciona com esta experincia. O que coloca, de sada, para todos os outros dispositivos inventados por esta poltica, a saber, os chamados servios substitutivos, e os CAPS so um destes servios, uma dupla misso: a de serem lugares de cuidado, sociabilidade e convvio da cidade com a loucura que a habita. Lugares de tratamento e convvio entre diferentes, de realizao de trocas simblicas e culturais, enfim, lugares e prticas que desconstroem, em seu fazer cotidiano, uma arraigada cultura de excluso, invalidao e silenciamento dos ditos loucos, ao promover intervenes no territrio que revelam possibilidades de encontro, geram conexes, questionam os preconceitos e fazem aparecer a novidade: a presena cidad dos portadores de sofrimento mental. Os CAPS Centros de Ateno Psicossocial - so uma das invenes deste processo que se articulam e ganham potncia no pulsar da rede na qual se inserem, e cumprem, dentro da arquitetura aberta, livre e territorializada da reforma, um importante papel. Cabe a este estratgico servio a resposta pela ateno diria e intensiva s pessoas com sofrimento mental, oferecendo acolhimento, cuidado e suporte desde o momento mais grave _ a crise, senha de ingresso no manicmio, at a reconstruo dos laos com a vida. Materializando uma mxima psicanaltica,
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cabe aos CAPS, suas equipes e recursos clnicos, no recuar frente loucura ou ao sofrimento psquico, tomando posio e se contrapondo excluso como mtodo de tratamento, mas tambm oferecendo ao estrangeiro da razo (LIMA, 2002) hospitalidade, manejos criativos e singulares para fazer contorno dor intensa e assegurar ao sujeito os direitos de um cidado. Cabe ainda ao CAPS, a inveno, pretenso que contrariaria a lgica que o instituiu, contudo, importante salientar que a clnica antimanicomial no um fazer ecltico, nem tampouco destitudo de sentido. Ao contrrio, a criao, a inveno desta nova prtica de trato e relao com a loucura sustenta-se em princpios ticos claros e definidos. O direito liberdade, o consentimento com o tratamento, o respeito cidadania e aos direitos humanos, a participao do usurio no servio; articulam-se aos conceitos de territrio, desinstitucionalizao, porta aberta, vnculo, trabalho em equipe e em rede. Este conjunto formam os pontos de orientao que organizam e do sentido ao cuidado nestes lugares. A pergunta: o que se faz num lugar como este, como o tratamento dentro de um CAPS, quais so os recursos teraputicos adotados por esta prtica de cuidado, questes sempre endereadas Reforma Psiquitrica, antecedida, portanto, por uma orientao tica que diz por que se faz assim e no de outro modo. Tornou-se lugar comum a afirmao de que nos servios substitutivos ocorre uma prtica inventiva, desinstitucionalizadora. E isto absolutamente verdadeiro. Nos novos servios, nos CAPS, muito do que feito, grande parte da experincia cotidiana de tcnicos, usurios e familiares no encontra referncia em nenhuma teoria ou disciplina. No est previsto em nenhum manual de Psicologia ou qualquer outra disciplina e nem sempre se formaliza como saber terico. Prticas que importante assinalar ocorrem ao lado de, e convivem com intervenes absolutamente legitimadas e aceitas pelo saber tcnicocientfico. (Desinstitucionalizao da prtica e prticas da desinstitucionalizao. Texto apresentado no Encontro Nacional 20 anos de Bauru mimeo. Bauru, 2007. CFP). Ou seja, a inveno convive com a tradio, sempre balizada, contudo, por
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uma tica: a da liberdade e do respeito s diferenas. Segue-se a tradio quando a mesma, suas prescries e normas no se constituem em obstculos vida e ao direito humano. Pode-se afirmar, portanto, que em essncia a prtica nos CAPS um embate entre a tradio e a inveno, a construo do novo na negao do velho; ou ainda, a construo diria de outro paradigma para o cuidado com a loucura que insere entre seus recursos e como condio preliminar para o tratamento, a cidadania de quem cuidado e de quem cuida. Uma relao de cuidado, onde nos dois polos terapeuta/paciente, devemos sempre encontrar um cidado. A liberdade um dos direitos de todo cidado. E, para a Reforma Psiquitrica, o ponto de partida da clnica. O que feito tem na liberdade sua causa e consequncia. Cuidar em liberdade , mais que uma mxima, uma diretriz. posio que se traduz na prtica e em sentidos variados. Inicia-se na supresso das grades, na eliminao dos espaos de isolamento e segregao, ou seja, na substituio da arquitetura da excluso, para alcanar um ponto subjetivo e cidado: o consentimento com o tratamento. Para tratar, rigorosamente, necessrio ser livre para decidir quando e porque tratar-se, sendo igualmente importante, para esta clnica, tratar sem trancar, tratar dentro da cidade, buscando os laos sociais, o fortalecimento ou a reconstruo das redes que sustentam a vida de cada usurio. Liberdade e responsabilidade so, portanto, conceitos orientadores da prtica clnica dos servios substitutivos e dos CAPS, em particular. A responsabilidade foi problematizada pela reforma psiquitrica e a grande novidade foi a introduo do reconhecimento da vontade e da responsabilidade na experincia da loucura. Ao modular a internao artigo 4 da lei 10216 de 2001, d a esta o estatuto de um recurso entre outros e no mais o recurso, a ser usado quando os demais houverem se esgotado. Deste modo, produziu um corte em relao s prticas de sequestro da loucura. Alm disso, distinguiu a aplicao jurdica da teraputica. No campo do tratamento, a internao pode se dar em acordo com a vontade do sujeito, voluntariamente, e em desacordo com seu querer, involuntariamente. E neste ponto
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reside a novidade, a subverso: se o ato se faz contra a vontade de um sujeito, porque h a o reconhecimento da expresso de um querer, da capacidade de manifestar e decidir sobre sua vida e seus atos, mesmo que em crise ou surto. E visando minimizar os riscos de possveis abusos da razo no uso do poder sobre a loucura, o responsvel por este ato fica obrigado a prestar contas do mesmo, informando-o ao Ministrio Pblico, instncia convocada pela lei, a avaliar e decidir quanto a pertinncia da deciso e os efeitos que provocou no exerccio da cidadania do sujeito mesma submetido. Este o sentido dado pela Lei da Reforma Psiquitrica a internao involuntria. Completamente distinta a internao compulsria. Nesta no h manifestao de vontade, mas imposio de pena. Aqui temos um ato jurdico, uma prescrio legal determinada por um juiz e decidida no curso de um processo e nunca fora dele. O projeto antimanicomial comumente compreendido como uma tica que apenas beneficia as pessoas com sofrimento mental.
Uma leitura simplista e equivocada, que confunde direito com privilgio, dimenso que a luta antimanicomial jamais reivindicou para os ditos loucos. A defesa do direito liberdade e a cidade para os portadores de sofrimento mental, reconhece a excluso de que eles foram e ainda so vtimas e reclama o seu direito por cidadania por compreender que esta uma condio preliminar para a clnica. (SILVA, 2010, pg. 147)

Tratar em liberdade no pressupor a recluso como modo de tratar, subvertendo tanto a lgica quanto o pensamento clnicos. Abertas as portas, suprimidas as grades _ primeira tomada de deciso, outra mudana deve se operar. Faz-se necessrio abandonar a posio de tutores dos loucos e da loucura, recusando, ainda, a condio de agentes da ordem, inventando ou descobrindo o novo lugar e funo a ser exercida: o de parceiros da loucura. Uma das mximas basaglianas ensina que preciso colocar entre parnteses a doena para encontrar o homem. Deslocar o olhar da doena para o cidado que sofre e para o sujeito que
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se manifesta e assim se expressa um giro na posio de quem cuida que possibilita desvelar, na manifestao do sofrimento, os sentidos ou significados que o mesmo revela ou expressa, mas tambm, as conexes e rupturas que pem em jogo. O sofrimento psquico ou a crise - sua expresso mais intensa - podem assim ser percebidos para alm da dimenso psicopatolgica. Entra em jogo aqui, a necessria escuta e o reconhecimento do sujeito e do lao social. Assim, temos a psicopatologia articulada dimenso subjetiva e ao lao social. A crise do sujeito, ou o conflito que no encontrou lugar na subjetividade e por isso tornou-se insuportvel e transbordou, precisa ser escutada naquilo que esta produz de tensionamento, ruptura ou conexo com os laos sociais. Mudando a abordagem, muda-se, tambm, a resposta. No mais traduzida como senha para a perda da cidadania, a crise pode ser inscrita e tratada buscando a responsabilizao possvel, naquele momento e o consentimento do sujeito/cidado com o tratamento. As intervenes, no mais exteriores e traduzidas pela razo, orientam-se pela palavra do sujeito. Tomar a fala do louco como orientador da interveno sobre seu sofrimento uma novidade, uma ruptura com a institucionalizao que culminou na consagrao da loucura como sinnimo de doena mental e esvaziou esta experincia de sua verdade, tornando incuo e destitudo de sentido o seu dizer.
No meio do mundo sereno da doena mental, o homem moderno no se comunica mais com o louco; h de um lado, o homem de razo que delega para a loucura o mdico, no autorizando, assim, relacionamento seno atravs da universalidade abstrata da doena... a linguagem da psiquiatria, que monlogo da razo sobre a loucura, s pde estabelecer-se sobre um tal silncio. (FOUCAULT, pg. 153, 2002. Prefcio (folie et draison) in Ditos e Escritos n I. Problematizao do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanlise.

Neste ponto preciso destacar outro importante conceito: o vnculo ou a transferncia e um desdobramento ou efeito deste, a
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referncia. Mais que qualquer outro recurso, o que a prtica nos CAPS revela de mais potente que o vnculo o recurso que melhor trata o sofrimento. esta ferramenta, se quisermos assim nomear, que reveste todos os recursos disponveis e possveis de serem utilizados de sentido teraputico e os tornam potentes na resposta. Assim, um remdio tem tanto valor de alvio quanto um simples passeio, ou uma festa, ou ainda, a conquista de condies dignas de vida, a elaborao ou a subjetivao da experincia do sofrimento e a construo de um saber sobre a mesma. E aqui preciso considerar as dimenses singular e coletiva dos vnculos. No plano micro, a importncia do vnculo com um tcnico especfico e no coletivo ou macro, o vnculo com um servio. A desconstruo do manicmio tambm e de modo sensvel, um processo de substituio de referncias, de reendereamento do pedido de resposta dor, antes dirigido instituio total, a lugares e sujeitos que assumem a responsabilidade tica de cuidar e funcionar como suporte para a vida de sujeitos/cidados vulnerveis e sempre em vias de excluso social. No mais assentada sobre o princpio nico da totalizao e homogeneizao, buscando respostas singulares e complexas, a prtica nos CAPS assume o desafio de construir seu conhecimento na partilha dos saberes. Um trabalho, portanto, coletivo, feito a muitas mos e fruto de diferentes perspectivas que se orienta pelo saber do louco e neste se baseia para desenhar o projeto de tratamento a ser ofertado. Sempre singular e distinto, na medida mesma da singularidade de cada experincia de sofrimento e do momento de vida de cada usurio, esta metodologia introduz na prtica clnica um operador o projeto teraputico singular, que articula o sentido dos recursos colocados disposio de cada um. Bssola que orienta usurios e equipes no percurso pelo servio e pela rede, o projeto teraputico singular, articula os recursos colocados disposio pela poltica, mas tambm aqueles que nos trazem cada usurio, seus familiares e suas referncias. Instrumento mutvel que busca responder s necessidades, naquele momento e para cada usurio, sendo ainda a expresso e o espao de inscrio das solues e estratgias criadas por
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cada um na reconstruo de sua histria e vida. Para um, a permanncia diria e hospitalidade noturna faro o contorno ao sofrimento; para outro, a oferta de uma ida ao cinema e ao teatro, a participao na assembleia e na festa; o medicamento e a terapia, a negociao e a acolhida dos familiares ou, a conquista de uma moradia, o acesso ao trabalho; e para todos a porta aberta que permite o acesso direto e no momento que uma questo fizer urgncia e desorganizar o ritmo do viver, sem mediaes e burocracias. O acesso ao servio, proteo e palavra para fazer valer os direitos e a subjetividade. Mas, a clnica dos CAPS distancia-se, e muito, da ideia corrente que referencia a percepo social acerca do fazer clnico. Ou seja, a clnica de um CAPS no se faz s de colquios ntimos. Conjuga elaborao subjetiva e reabilitao no processo de construo da autonomia e da capacidade de cada usurio. Por isso, agrega psicoterapia e ao medicamento, a potncia de outros recursos e intervenes. Oficinas, assembleias, permanncia, hospitalidade, mediao das relaes entre os sujeitos e seus familiares, suas referncias e redes tm tanto valor quanto os recursos da cincia e da tcnica. Tratar - para esta clnica, construir as condies de liberdade e capacidade de se inserir na cidade, de fazer caber a diferena sempre singular, no universal da cidadania, com cada usurio. A clnica no territrio e o confronto com as verdades do manicmio. As crnicas do cotidiano de um CAPS so repletas de cenas que demonstram, em ato, os sentidos da desinstitucionalizao. O inusitado presente nas mesmas efeito de uma aposta que desconstri pontos de verdade da tradio. Por exemplo: a convocao responsabilidade do sujeito no se d pela imposio da autoridade, nem, apenas, no momento da recuperao da sade. Passa, pela descoberta da lucidez e da capacidade de deciso, mesmo no momento da crise, o que joga por terra e desconstri a crena de que a crise momento onde a capacidade de decidir e responder por seus atos encontra-se
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suspensa e o sujeito necessita, sempre, de tutela. A necessidade do manicmio como resposta para alguns casos hoje um dos argumentos que desafiam a capacidade criativa, criadora tica de um CAPS. Quase sempre os casos supostos como impossveis para um CAPS apresentam maior fragilidade dos laos, ou uma situao de abandono e ausncia de referncias. Para estes, a prvia receita da excluso. A adequao do sujeito norma, lembramos, no responde sua necessidade singular. O manicmio, resposta da razo loucura, apenas agudiza e torna mais miservel e indigna qualquer vida. Ou seja, no soluo, mas resposta simplista da racionalidade. Desconstru-lo, em tais situaes, requer e introduz no cuidado em sade mental situaes que extrapolam, transcendem o arsenal teraputico, ou melhor, que enriquecem a clnica ao nesta introduzir as questes relativas vida e no doena. No texto Da instituio negada a instituio inventada, Franco Roteli nos diz que a instituio em questo era o conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos de referncia cultural e de relaes de poder estruturados em torno de um objeto bem preciso: a doena, qual se sobrepe no manicmio o objeto periculosidade. Por que queremos esta desinstitucionalizao? Porque, a nosso ver, o objeto da Psiquiatria no pode nem deve ser a periculosidade ou a doena (entendida como algo que est no corpo ou no psiquismo de uma pessoa). Para ns, o objeto sempre foi a existncia-sofrimento dos pacientes e sua relao com o corpo social. O mal obscuro da Psiquiatria est em haver constitudo instituies sobre a separao de um objeto fictcio - a doena - da existncia global, complexa e concreta do paciente e do corpo da sociedade. Deste modo, percebe-se que as aes/intervenes prioritrias na prtica clnica dos CAPS no provm da qumica nem da elaborao, importantes e necessrias, mas parte do conjunto de estratgias tpicas da reabilitao psicossocial, que evidenciam a ausncia de direitos, a desabilitao promovida pela institucionalizao de um modo de vida doente e promovem, como forma de superar tais limites, o acesso ao campo dos
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direitos e o exerccio do protagonismo dos sujeitos, tecendo junto com este, redes de suporte e sustentao para seu modo prprio de experimentar o sofrimento e conduzir a vida. Na perspectiva da desinstitucionazao as terapias seja qumicas ou psicoterpicas, so meros recursos de mediao num processo amplo de reconstruo dos modos de viver de cada sujeito. Contudo, preciso lembrar que como processo em curso, a prtica dos CAPS e a tica libertria da reforma psiquitrica convivem e se defrontam, cotidianamente, com os mitos da incapacidade, periculosidade, com os mandatos de tutela e excluso, ou seja, com a lgica manicomial que interpela a Reforma Psiquitrica e os CAPS na validade de sua resposta, mesmo frente sensvel inovao de sua prtica e seus efeitos transformadores. Um tema frequente e que angustia as equipes dos CAPS e demais servios da rede substitutiva, a adeso ao tratamento revela, um dos limites da aposta da clnica antimanicomial: o consentimento com o tratamento. Operar de forma avessa tradio exige criatividade, disposio e aposta nos efeitos subjetivos da implicao responsvel de cada um com o sofrimento e o modo de trat-lo. Tradicionalmente, a resposta seria dada, sem questionamentos, pelo polo da razo, ou seja, pela traduo dada pelo tcnico expresso do sofrimento. Na desinstitucionalizao um giro se produzir e a, o que era simples, ou melhor, simplificado, torna-se complexo. Entra em cena o sujeito louco e sua responsabilidade. Deste modo enquanto o sujeito que sofre no reconhece quem o cuida como recurso de alvio para sua dor, ainda que frequente ao servio, mesmo que se mostre obediente proposta de organizao do tratamento, a eficcia deste percurso permanecer reduzida. E o desenlace ou o abandono de um projeto de tratamento pode significar, entre outras coisas, um desencontro entre oferta e demanda, uma recusa ativa de quem tratado oferta que lhe feita, ou ainda, a adoo de outra soluo - s vezes construda no silncio e na solido subjetiva, que no coloca o usurio em conexo com o servio.
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A adeso ao tratamento ou sua ausncia deve ser sempre problematizada no movimento e curso de uma histria de tratamento, implicando a quem conduzo tratamento na tarefa e responsabilidade de buscar contornos que impliquem os envolvidos - usurios, familiares, equipes, gestores e a cidade, no compromisso com a vida, o cuidado e os direitos. Uma clnica com tal nvel de complexidade pede formao altura. Formao acadmica, mas, sobretudo, formao eticamente orientada para a liberdade, capaz, portanto, de refletir criticamente sobre o seu fazer, cujo desafio
[...] fazer da teoria uma elaborao permanente, que sustente, sem conformar, uma prtica clnica que, por sua vez, no perca de vista o compromisso teraputico que a legitima. A indagao sobre a loucura a servio do interesse pelos loucos. A busca da verdade a servio da liberdade e da solidariedade. (BEZERRA,1992. pag.37. )

Franco Rotelli aponta que


[...] de alguma forma somente eles (os usurios) nos obrigam, se no fecharmos nossos olhos, a esta busca contnua por novas estratgias. So eles os nossos formadores. No momento em que aceitamos este papel de ser formados por eles, ento finalmente comeamos a entender alguma coisa do que fazemos e, neste momento, muda-se a relao, e at mesmo o nosso paciente percebe que algo mudou. (ROTELLI,2008 pag. 44)

Desinstitucionalizar a prtica implica em abandonar o manicmio como causa, como sentido lgico que prescreve modos de vida limitados, annimos e sem voz. E para isso no h manual ou cdigo de conduta, mas h uma tica. A tica da liberdade. E h saber. Saber que quase nada se sabe e que o outro, o louco, pode e deve nos orientar quanto s possibilidades de sada para sua dor.

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Trabalho em rede: uma resposta sempre complexa e necessria desconstruo do manicmio. A escolha da ideia de rede como modo de organizar os servios toma como ponto de partida a negao da arquitetura rgida e hierrquica do manicmio, ou melhor, do sempre vertical e fechado hospital psiquitrico, mesmo quando moderno e assptico, propondo em seu lugar a instituio de estaes de cuidado, de pontos de referncia horizontais e abertos. Este um dos sentidos. Estar em rede tambm estar em movimento. Nenhum dos dispositivos ou pontos de cuidado funciona fechado em si mesmo, e aumentam sua potncia quando se articulam em rede. Guimares Rosa definiu rede como uma poro de buracos atados por pedaos de barbante. Ou seja, malha aberta, com furos ou espaos para a criao de possibilidades. Mas ainda, malha na qual os usurios podem descansar sua loucura. Uma, entre as mltiplas redes que compem a cidade, uma rede de sade mental ponto de ancoragem. lugar de hospitalidade e fio que ajuda a construir laos com o outro. Escolher a cidade como lcus da experincia clnica com psicticos pede um trabalho em rede como condio para superar a totalizao e a excluso. Mais que um conjunto de servios, a rede , de modo muito sutil e sensvel, aquilo que a anima, a pulsao do desejo de cada um dos sujeitos, protagonistas das cenas da desinstitucionalizao.
uma cidade igual a um sonho: tudo o que pode ser imaginado pode ser sonhado, mas mesmo o mais inesperado dos sonhos um quebra-cabeas que esconde um desejo, ou ento o seu oposto, um medo. As cidades, como os sonhos, so construdas por desejos e medos, ainda que o fio condutor de seu discurso seja secreto, que suas regras sejam absurdas, as suas perspectivas enganosas, e que todas as coisas escondam uma outra coisa. (CALVINO, 2002, p. 44)

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Lugar da contradio, mas tambm das possibilidades de encontros e sadas, da tessitura de redes afetivas e materiais, entre outras, a cidade a escolha tica da reforma psiquitrica par inscrio e exerccio da clnica cidad do sofrimento psquico. Como na Rassa de Calvino pelo traado das cidades correm fios invisveis que ligam, por instantes, um sujeito a outro e no movimento de conexo e desconexo traam formas mutantes. A cidade feliz contm seu avesso e assim sucessivamente, no movimento prprio do viver. Dialtico, por isso, vivo; contraditrio e real, eis o modo tico da prtica clnica da reforma psiquitrica revelado no espelho da cidade.

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EIXO IV GESTO DO TRABALHO


Consideraes sobre a Gesto dos Servios e Processos de Trabalho nos CAPS A implementao e consolidao do Sistema nico de Sade, das aes de promoo, preveno e recuperao na rede de servios que o constitui envolve vrios nveis de gesto, dentre eles a gesto poltica, a gesto financeira e gesto de pessoas. Para o xito e consolidao da poltica pblica de sade no SUS, fundamental a garantia da perspectiva da gesto participativa. Isso implica a execuo de uma gesto, por parte do profissional que ocupa o papel de gestor, que envolva a participao efetiva de todos os atores sociais no SUS. Dessa forma, possvel termos compromissos reais e garantirmos a continuidade e aprimoramento do Sistema nico de Sade no nosso pas. Fazer a gesto significa estar numa posio dialogante com os diversos atores sociais, sejam eles favorveis ou contrrios ao SUS. O importante buscar a construo de consensos coletivos, considerando todos os atores no processo, garantida a possibilidade de discusso e disputa dos diferentes projetos polticos por eles trazidos, afim de que a implementao das aes tenham carter duradouro e sejam eficazes. As diretrizes e decises firmadas nesse processo devem respeitar sempre os princpios constitucionais que regem o Sistema nico de Sade. A gesto exige uma postura firme em relao aos princpios do SUS e ao mesmo tempo uma postura flexvel na compreenso das inmeras foras polticas que se apresentam na cena pblica quando estamos implantando um determinado programa ou projeto de sade. O gestor de sade sabe que os conflitos e as contradies fazem parte do cotidiano de seu trabalho. Orientados pelo compromisso de garantia do acesso ao direito sade, cabe ao gestor trabalhar esses conflitos e contradies, considerando que as aes prprias da clnica, da poltica e da gesto so indissociveis.

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Podemos citar inmeros fatores que interferem na implantao de uma rede de servios de sade mental e de sade geral: Atravessamentos polticos partidrios, que revelam que a poltica de sade ainda uma poltica de governo e no de Estado; As diferentes concepes tcnicas e tericas dos trabalhadores do sistema; Falta efetiva de investimentos financeiros na consolidao do sistema, restringindo o acesso da populao; Precarizao das condies de trabalho; Pouca participao da sociedade no efetivo controle e fiscalizao dos servios; Falta de qualificao adequada dos profissionais de sade para atuao no sistema, entre outras. A diversidade sociopoltica, econmica e as particularidades de cada municpio influenciam diretamente na gesto, implantao dos servios e na constituio das equipes de sade mental no mbito local. A prpria realidade local impe equipe que reorganize seu processo de trabalho. Por exemplo, o processo de trabalho de um CAPS de uma cidade do Vale do Jequitinhonha no o mesmo de uma equipe do CAPS de uma cidade grande e, por mais que os trabalhadores estejam capacitados tcnica e politicamente em relao aos princpios da Reforma Psiquitrica, o trabalho exigir criatividade permanente, pois no cotidiano a equipe se depara com pessoas que vivem experincias especficas e, portanto, com especificidades na constituio da subjetividade. Apesar de todas essas adversidades, inmeras experincias desenvolvidas nos CAPS demonstram que possvel que pessoas com transtornos mentais graves se tratem em servios abertos, substitutivos aos hospitais psiquitricos. Isto ocorre quando se realiza um trabalho em equipe, de forma articulada e integrada, quando os diferentes profissionais que compem o CAPS se renem para discutir os casos clnicos, as dificuldades administrativas e polticas do servio, quando compreendem
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o papel e a funo do servio e se apropriam das diretrizes da Reforma, quando todos os trabalhadores possuem uma posio acolhedora no servio, quando se tem uma gesto com clareza do significado do papel do CAPS na implantao do processo de Reforma Psiquitrica. Os Desafios da Gesto Cotidiana do Trabalho nos CAPS O cotidiano dos servios envolve momentos rduos para as equipes devido aos inmeros e complexos desafios a serem enfrentados, tais como: infraestrutura inadequada; falta de apoio logstico (materiais de higienizao, de escritrio, medicamentos, transporte); falta de profissionais; entre outros. Inmeras condies objetivas relacionadas gesto do SUS atravessam o trabalho das equipes, restringindo sobremaneira as possibilidades de intervenes. Tambm o conjunto de condies que caracterizam a sociedade brasileira se expressa como necessidades dos usurios e esto presentes no cotidiano do servio. Questes como precariedade ou falta de moradia, falta de trabalho e consequentemente falta de recursos financeiros so trazidos para as equipes dos CAPS e demais servios de sade, gerando pontos de angstia, sensao de impotncia nos trabalhadores. Apresentam-se nos servios situaes complexas a serem enfrentadas, at porque as necessidades demandadas pelos usurios do sistema so muito abrangentes diante da formao dos profissionais e seus diferentes olhares e fazeres no campo da sade. Diante desses desafios, alguns aspectos so fundamentais. O primeiro deles relativo forma ou mtodo de gesto. O segundo relativo aos princpios que a orientam. Em relao ao primeiro aspecto, preciso considerar que trs atores operam no campo da sade pblica e so de fundamental importncia para o xito do SUS, quais sejam: os gestores, os trabalhadores e os usurios. As alianas ou disputas entre eles, a garantia de espaos de discusso e deliberao, o reconhecimento do carter indissocivel do campo para o qual se orientam seus interesses, so essenciais para a conformao de um modelo
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de ateno sade sustentado nos princpios do SUS e da Reforma Psiquitrica. O modelo de ateno ser definido a partir da maneira como esses trs atores expressam suas intenes, lugares e desejos, dos espaos de fora poltica que ocupam, do modo como se articulam no cenrio e de suas acumulaes. desse campo de debates e embates que emerge a definio do modelo de ateno sade a ser desenvolvido e da forma de gesto das prticas institucionais e tcnicas na rede de servios. Em relao ao segundo aspecto, para o campo da sade e da sade mental em particular, os princpios que norteiam a gesto do trabalho so: 1) Trabalho em equipe O trabalho nos CAPS deve ser feito por equipes multiprofissionais, com uma dimenso interdisciplinar. Na lida com o sofrimento mental, os profissionais dos diversos campos devem estar preparados para situaes inusitadas, que demandaro intervenes que possibilitem a construo de redes personalizadas para cada cidado que demanda o servio. Isso exige a anlise de situaes e a produo de repostas luz de diferentes conhecimentos e intervenes. Para tanto, necessria a valorizao dos diversos olhares e prticas profissionais sobre o objeto (a sade mental), deslocando o centro do saber mdico (a psiquiatria) para outros campos do conhecimento. Do ponto de vista dos desdobramentos dessa prerrogativa na prtica, os servios de sade mental devem realizar reunies clnicas, discutir cada caso e depois fazer a construo do quadro clnico definindo as estratgias estabelecidas pela equipe para cada pessoa em tratamento no CAPS. Nesse caso, a responsabilidade pelo cuidado com o usurio passa a ser compartilhada pela equipe e no mais de um nico profissional. Neste sentido a equipe no pode organizar-se em torno do saber de uma determinada categoria profissional. Sabemos que, na trajetria histrica da ateno sade mental, as prticas e os conhecimentos da categoria mdica colocaram-se como centrais na organizao e definio das estratgias de cuidado. Diante
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desse campo, os outros saberes e profissionais tinham meramente um papel auxiliar. Na lgica de cuidado que deve orientar a organizao do trabalho e da ateno nos CAPS, nenhum saber em especfico ocupa o centro, mas as contribuies relativas ao campo de conhecimento e prtica das diversas profisses da sade devem se colocar a servio dos enfrentamentos necessrios na conduo e acompanhamento de cada caso. O trabalho em equipe fundamental no sentido de compartilhar as dificuldades e buscar solues coletivas para os problemas. 2) Ateno e cuidado integral ao sujeito essencial que os trabalhadores dos CAPS priorizem os casos de maior complexidade, que em geral envolvem questes sociais, fragilidade da rede de suporte social do sujeito em sofrimento, ausncia de demanda de tratamento, no adeso aos tratamentos propostos, patologias e psicopatologias em outros membros da famlia. Estes desafios se constituem como tarefa e funo dos trabalhadores do CAPS, no sentido de agenciar estratgias de cuidado exatamente por causa e para o enfrentamento da situao precria em que se encontra o sujeito em sofrimento, situao que determinante fundamental desse mesmo sofrimento e da necessidade de ateno. A dimenso cuidadora na produo de sade deve ser incorporada ao processo de trabalho, que deve ter como objetivo principal a produo de atos de cuidado e de intervenes sociais visando construo de autonomia nos usurios. finalidade das intervenes clnicas, na perspectiva da clnica ampliada, a possibilidade do sujeito cuidar mais de si, desenvolver e agenciar estratgias e projetos de vida a partir de sua insero e participao social e das condies impostas pelo manejo necessrio do transtorno por ele vivido. Esta a essncia do trabalho em sade mental: a construo permanente do sujeito na relao com a sociedade. Sem dvida, esse um trabalho individual, a ser criado e tecido em parceria com cada sujeito e em funo das especificidades de cada caso. Se em outros campos da sade as chamadas
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tecnologias encobrem essa necessidade e do a falsa iluso de que a sade possa operar com uma lgica racional que prescinda do usurio, na sade mental se impe outra lgica de ateno, cuja demanda central como tecnologia so as relaes. A primeira etapa deste processo o acolhimento. Conforme referenda o Cdigo de tica Profissional do Psiclogo, se faz necessrio contemplar a diversidade que configura o exerccio da profisso e a crescente insero do psiclogo em contextos institucionais e em equipes multiprofissionais, e estimular reflexes que considerem a profisso como um todo e no em suas prticas particulares, uma vez que os principais dilemas ticos no se restringem a prticas especficas e surgem em quaisquer contextos de atuao. (CFP, 2005) 3) Acolhimento e referncia Quando um usurio demanda um servio de sade em geral ou um servio de sade mental, dirigindo-se a um trabalhador de uma unidade de sade, para alm da necessidade de cuidado esse cidado est exercendo o seu direito. Assim, compromisso do servio de sade responder a este usurio, dando a cada um as respostas adequadas para a sua demanda. Isto exige uma postura acolhedora de todos os trabalhadores e gestores. Acolhimento pilar para o avano do SUS e consequentemente da Reforma Psiquitrica. Contudo, definitivamente, acolhimento efetivo depende da responsabilizao da equipe sobre os usurios. Isso requer, por sua vez, discusses constantes de projetos coletivos entre os membros das equipes por meio de uma interlocuo permanente com os gestores e usurios. Quando isso no ocorre os servios de sade aumentam o grau de burocratizao de seu funcionamento, o acesso da populao se torna mais difcil, os jogos de poder entre os trs atores se acirram e o resultado sempre negativo. O acolhimento no CAPS deve ser feito por um profissional de nvel superior da equipe, que poder necessitar de apoio imediato de outro profissional, ou dever ele prprio tomar as primeiras decises quanto s condutas a serem adotadas. Neste momento,
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muito importante uma escuta atenta em relao s demandas trazidas pelos usurios. Provavelmente o profissional da equipe de sade mental que acolher o usurio ser o seu Tcnico de Referncia. O tcnico de referncia responsvel pela conduo do caso, pela elaborao de estratgias de construo do vnculo do usurio com o servio e por traar as linhas do seu projeto teraputico individual, definindo com ele a frequncia e caracterizao dos atendimentos e do comparecimento ao servio. Tambm esse tcnico dever traar as necessidades e assumir responsabilidade sobre os contatos com a famlia e com outras pessoas de seu espao social sempre que necessrio. Ou seja, ele deve construir o percurso do tratamento junto com o usurio. Neste caminho, o tcnico de referncia pode necessitar de recursos que so disponibilizados por outros profissionais, como por exemplo: prescrio mdica para o uso de medicamentos, oficinas de artes conduzidas por agentes culturais, discusso do caso com os colegas da equipe ou superviso clinica institucional. Todos esses dispositivos utilizados pelo tcnico de referncia objetivam facilitar e ajudar a pessoa com sofrimento mental a encontrar possibilidades diante da condio em que se encontra. Para que isso seja efetivo, esse tcnico deve ter a clareza de que a construo e execuo do projeto teraputico se produzem na sua relao com o usurio, de modo que deve cuidar daquilo que se processa nesse campo de intersubjetividade. Compete ao tcnico de referencia alinhavar a rede necessria ao percurso do usurio, considerando sua trajetria e os projetos que apontam como significativos para cada sujeito. Assim, o tcnico de referncia articula outras equipes e instituies que devem compor os itinerrios de cuidado do usurio. Por fim, cabe destacar que os CAPS funcionam a partir da constituio de equipes multiprofissionais e interdisciplinares (psiclogos, assistentes sociais, mdicos psiquiatras, mdicos clnicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos,

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tcnicos de enfermagem, profissionais administrativos e outros). Estes profissionais devem organizar o processo de trabalho de modo a garantir que durante todo o perodo de funcionamento do servio o usurio e seu familiar possam ser acolhidos no mesmo, seja quando encaminhados por outros servios de sade, seja quando encaminhados por instituies de naturezas e reas diversas ou ainda quando se trata de demanda espontnea. 4) Vnculo e co-responsabilidade pelo cuidado O vnculo comea pelo acolhimento. Ser bem recebido e acolhido pelos profissionais condio para o estabelecimento de vnculo com o servio e o tratamento. Mas para que este vnculo seja possvel fundamental que o trabalhador se reconhea como sujeito de direitos e efetivamente reconhea o usurio da mesma forma: como um cidado, que deve ser respeitado em suas necessidades. Essas necessidades so nicas, na medida em que expressam as diferenas e singularidades de cada pessoa, e ao mesmo tempo comuns, do ponto de vista do direito de participao e convivncia social. O vnculo uma construo que tem por objetivo buscar uma coresponsabilizao do profissional e do usurio no seu tratamento. No caso dos portadores de sofrimento mental grave, a construo desse vnculo muitas vezes o maior desafio para o tratamento, seja devido s especificidades dos transtornos mentais graves, seja devido trajetria de institucionalizao dessas pessoas, ou ainda devido s dificuldades quanto s possibilidades de relaes sociais e de convivncia na nossa sociedade. Diante disso, o vnculo estabelecido no deve resultar em dependncia do usurio em relao ao profissional, ou mesmo em relao ao servio. 5) Participao do usurio na gesto do servio Aspecto fundamental a ser considerado na organizao do processo de trabalho dos servios a escuta e participao dos prprios usurios, seja em relao ao funcionamento da unidade,
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aos tratamentos ofertados, dinmica e ao cotidiano dos servios. Neste sentido, devemos usar dispositivos como a realizao de assembleias e rodas de conversas, a fim de termos oportunidade de encontrar solues para o funcionamento cotidiano da unidade, que muitas vezes no so encontradas em espaos de discusso, avaliao e planejamento realizados apenas entre os gestores e trabalhadores. Formao Profissional Em todos os eventos, seminrios, congressos e conferncias no campo da sade, a questo da formao profissional se apresenta como um n crtico permanente em relao distncia entre aquilo que se aprende na universidade e a realidade dos servios de sade. Em 2004, o Ministrio da Sade apresentou a Educao Permanente em Sade como uma ao estratgica, capaz de contribuir para a transformao dos processos formativos, das prticas pedaggicas e de sade, para organizao dos servios, empreendendo um trabalho articulado entre os sistemas de sade e suas vrias esferas de gesto e as instituies formadoras (BRASIL, 2004). importante ressaltar que o campo da Sade Mental foi considerado como prioritrio na poltica de educao permanente. No entanto, a maioria dos municpios no incluiu em seus projetos as equipes de sade mental como pblico alvo desse processo de educao. A noo de Educao Permanente em Sade assume que nenhum curso de formao esgota as necessidades de qualificao para a atuao profissional no SUS. A educao permanente est muito alm de treinamentos centrados em teorias e tcnicas para o desenvolvimento de habilidades especficas. Ela objetiva o desenvolvimento do profissional como um todo, com a finalidade de ajud-lo a atuar de modo efetivo e eficaz no cotidiano de seu trabalho. Instrumentos como participao em supervises, discusso e construo de casos clnicos, realizao de assembleias com os usurios, criao de fruns de discusso, rodas de conversas, reunies de equipes so ferramentas
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importantes que contribuem para desenvolvimento profissional. Estratgias que se efetivam como democratizao das relaes entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, independente de sua formao profissional, o direito de voz e voto, produzem maior responsabilidade do profissional diante do usurio e do projeto de trabalho e, nessa medida, contribuem para a sua qualificao profissional. No complexo campo da sade, a busca pela autonomia dos usurios e dos profissionais um desafio, na medida em que os indivduos autnomos so protagonistas nos coletivos em que participam, co-responsveis pelo cuidado de si e do mundo em que vivem, ou seja, co-responsveis no processo de produo de sade. Este tipo de construo possibilita enriquecer as subjetividades, contemplando a educao em servio, complementando a formao tcnica de graduao e psgraduao, qualificando a organizao do trabalho nos diversos nveis de gesto dos servios de sade e no controle social. Temos que reconhecer que a maioria das capacitaes no se mostram eficientes e eficazes, seja em relao aos seus desdobramentos na gesto, na ateno ou no controle social. Isso porque muitas delas so propostas com objetivo de transmisso de conhecimentos/informaes. Assim, muitas vezes nessas capacitaes os desafios do cotidiano no so publicizados e discutidos, pois isso revelaria os desconfortos das equipes. Neste sentido, a presena e a participao dos gestores, consultores, assessores, supervisores clnicos institucionais nestes processos fundamental para a construo de uma ateno a Sade mais humanizada e de qualidade. Essas discusses coletivas do cotidiano do trabalho podem trazer cena aquilo que nos norteia no trabalho to complexo e delicado que a produo de sade, ou seja, sua dimenso tica e poltica. preciso ter a coragem de construir junto com as equipes e os usurios as sadas para seus impasses, numa postura democrtica e dialogante.

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Consideraes Finais Devido complexidade do significado do processo sade/ doena para os profissionais e populao, o cotidiano do trabalho deve estar sempre sob anlise, pois nesse cotidiano que se transformam e se reconstroem os sentidos produzidos sobre tal processo, tanto para os usurios quanto para os profissionais de sade. A partir desta compreenso, entende-se que necessrio, e possvel, produzir a adeso dos trabalhadores aos processos de mudana do cotidiano. Todos os instrumentos e recursos para a formao tcnica podem e devem ser utilizados. No entanto, precisa-se romper com um certo mito de que os servios de sade e os CAPS s alcanaro a qualidade desejada se os trabalhadores tiverem certas habilidades e comportamentos para o setor. Isso se alcana num processo de construo cotidiana nos servios. No se pode desconsiderar que para se realizar o trabalho em sade necessrio um nvel de sensibilidade para a atuao em to complexo campo. No entanto, o maior desafio consiste em se ter a capacidade de reconhecer que os trabalhadores so atores ativos e estratgicos no ordenamento das prticas que tanto se almejam: prticas acolhedoras e resolutivas de ateno e gesto de sade. A implicao dos trabalhadores de sade no Sistema de Sade depende da sua participao e das transformaes operadas no cotidiano do trabalho e esta implicao, por sua vez, necessria para responder aos anseios da populao e dos gestores. Ainda no se alcaou a organizao dos servios de sade de maneira integrada; ela ocorre hoje de maneira fragmentada. Nos CAPS, as equipes podem ter uma impresso de um trabalho articulado e integrado no mbito relativo ao interior do servio. Contudo, quando esse trabalho necessita de articulaes mais firmes e duradouras com outros setores da sade e setores afins revelado o seu carter fragmentado e as falhas das redes ficam mais evidentes. Cabe afirmar que o maior desafio do processo de trabalho dentro do campo da sade mental superar a diviso que os
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profissionais de sade tendem a trazer para a cena cotidiana do servio, a partir dos seus campos de saber e poder. As diversidades das experincias e vivncias dos profissionais e dos usurios levam os atores envolvidos a ter que aprender a aprender, trabalhar em equipe, compartilhando saberes, trocas e estabelecendo comunicaes nas situaes simples do cotidiano. Porm, para se chegar a esse ponto necessrio a construo de espaos coletivos, nos quais existam discusses entre os membros da equipe sobre o cotidiano do trabalho, os casos atendidos, as estratgias traadas, para a instalao do dilogo e a construo de novos saberes. Se isso depende da compreenso da complexidade do processo de produo de sade, ao mesmo tempo a constri e reformula na experincia vivida. Finalmente, com a apresentao dessa referncia tcnica no se tem e nem se poderia ter a pretenso de finalizar os estudos que devem ser constantemente realizados pelos profissionais. O CAPS como um dispositivo na Rede de Ateno Psicossocial demanda uma busca permanente de referncias bibliogrficas concernentes Reforma Psiquitrica. O presente documento no se prope a ser um guia, mas um subsdio as(os) psiclogas(os) e gestores que atuam no CAPS.

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ANEXO I- LISTA DE REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS SUGERIDAS


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