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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS

SAN JUAN DE LOS MORROS EDO. GUARICO AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

INFLUENCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL EN LA EVOLUCION MATERNO-FETAL EN PACIENTES QUE ACUDIERON A CONSULTA DE ALTO RIESGO OBSTETRICO DEL HOSPITAL ISRAEL RANUAREZ BALZA, SAN JUAN DE LOS MORROS, ESTADO GUARICO. 2009-2010

INTEGRANTES: Surez Lisandro C.I 190.67.922 Mariana Urbez C.I 18.043.843 Mara Vargas C.I

ENERO 2010

INTRODUCCION

La salud es un factor primordial para el ser humano, ya que de ella depende su bienestar y la posibilidad de disfrutar una vida sana y productiva. Sin embargo, por diversos factores externos e internos, el hombre esta expuesto a adquirir ciertas dolencias que van afectar su existencia.

Por ello el hombre ha ido desarrollando diferentes medios para enfrentar estas dolencias y disminuir o eliminar de esta manera sus consecuencias. De igual manera ha sido necesario la enseanza y aprendizaje de hbitos y medidas que le permitan reducir la posibilidad de adquirir enfermedades; por lo tanto esto debe ser u proceso constante y permanente, pues asegura en cierta medida la salud de las personas. Igualmente resulta significativo que los diferentes actores y entes encargados de suministrar la salud se aboquen a esta tarea, es decir, a proporcionar, normas y medidas para prevenir tratar y manejar la enfermedad.

La diabetes es conocida desde la antigedad en el papiro de Ebers, se mencionaba los sndromes poliricos con el descubrimiento de la insulina en 1921 y un sin fin de experimentos e investigaciones para sustituir la funcin del

pncreas y la produccin de insulina con el fin de preservar la vida de la persona que la padece.

En el caso de la Diabetes en el Embarazo, hace poco ms de un siglo (1882) se reportaron en la literatura mdica 22 casos de Diabticas Embarazadas con resultados negativos, tanto para la madre como para el feto. Antes no se haban descrito casos de Diabetes en el Embarazo, pues siempre se pens que esta situacin era incompatible.

Antes del descubrimiento de la insulina por Batn y Best en 1921 la mitad de gestas fallecan y la mortalidad fetal era sumamente alta y aquellos que alcanzaban nacer tenan muy frecuentemente malformaciones congnitas.

Por tal motivo la Diabetes Gestacional se define como una intolerancia a la glucosa que se detecta por primera vez durante el embarazo causada por el metabolismo de los carbohidratos, producida por el aumento de hormonas como el cortisol, glucagon, prolactina, entre otras.

Por tanto es importante destacar que la diabetes resulta un problema de salud mundial siendo su incidencia global del 6% a medida que la humanidad se

vuelve ms longeva. La incidencia se encuentra en el 20% siendo la de mayor incidencia la Diabetes Tipo II y en el caso de la Diabetes Gestacional complica el 3% de los mismos. Este binomio puede implicar mayor riesgo de HTA, infeccin urinaria y cesrea.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Despus de la Hipertensin Arterial, la Diabetes es la complicacin medica mas frecuente durante el embarazo, con una incidencia de 2% a 3% la forma mas comn, como se presenta la enfermedad, es la de Diabetes gestacional que representa el 9% de los casos de Diabetes asociadas al embarazo. La morbi mortalidad perinatal en las diabticas se ha convertido en un evento menos frecuente que en el pasado, debido a la implementacin de programas educativos de deteccin precoz, tratamiento de trastorno metablico y a la vigilancia fetal anteparto; en estos programas, se ha hecho nfasis en el logro de normoglisemia preconcepcionales y durante el embarazo, as como tambin en la utilizacin sistemtica de procedimientos de diagnostico pre-natal, tanto gentico como de malformaciones congnitas, la aplicacin de pruebas de bienestar fetal y el diagnostico de madurez pulmonar, cuando el control metablico es inadecuado (ACOG, 1994).

Tenemos pues que, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, el embarazo asociado a la diabetes sigue siendo de alto riesgo. Uno de los principales problemas es el referente a los niveles normales de glicemia durante el embarazo, debido a que no se conocen las cifras de glicemia ptimas que garanticen una evolucin ideal de la gestacin. Por tanto, Diabetes y embarazo sigue siendo un tema actual y controversial.

El objetivo fundamental en el manejo de la Diabetes durante el embarazo, debe estar dirigido a que la diabtica embarazada reciba un tratamiento optimo de manera que, a travs de programas de control estricto de la anormalidad metablica y a la prevencin de complicaciones materno-fetales, se logre que la mortalidad perinatal sea similar a la de la poblacin en general y que las secuelas del embarazo en la madre sean mnimas o inexistentes.

De este modo, la investigacin de la Diabetes Gestacional se limitaba, hasta hace poco, a la paciente que tenia antecedentes familiares de esta enfermedad o antecedentes obsttricos caracterizada por nacimiento inexplicable de producto muerto o neonato malformado o macrosmico. Obesidad, Hipertensin y glucosuria exigan tambin investigacin ulterior. (Steven G. Gabbe 1987)

Es por ello que, la atencin a la asistencia materna, los ndices de confiabilidad del estado fetal y la educacin continua del paciente han permitido establecer un programa de asistencia ambulatoria para pacientes seleccionadas durante el primer trimestre Servio de Alto Riesgo Obsttrico. Estas pacientes se evitan las cargas econmicas y emocionales de la hospitalizacin extendida justamente antes del parto. De todas maneras la paciente ambulatoria debe conservarse bajo un control y ser responsables y comunicativas. Otros medios auxiliares de este programa son pruebas fetales antes del parto con la paciente como externa y valoracin en el hogar de la glucosa.

Es por eso, que muchas veces, en la practica cuando la paciente o el feto sufren alteraciones, es necesario detener dichas complicaciones antes de obtener el diagnostico etiolgico correcto ya que puede ser prioritario descartar la emergencia.

Por esto, es importante las mejoras en el abordaje de un problema de salud tan importante para las mujeres, un camino a seguir seria el de investigar las diferencias entre los factores de riesgos presentes clnicamente aparentes y en los silentes, detectados mediante lo que nos ayudara a distinguir entre los factores implicados en el inicio y desarrollo inicial de la sintomatologa y aquellos factores

promotores del mismo pero en etapas mas tardas. Aunque los estudios rigurosamente diseados, seguirn siendo herramientas eficaces para identificar factores de riesgo, ser esencial reunir cohortes de mujeres indagando sobre el inicio de la sintomatologa, desarrollo de los mismos y relacionarlo con su estilo de vida, caractersticas mdicas, genticas y fisiolgicas.

En consecuencia, la finalidad de este diagnostico es establecer la posibilidad de que todas las mujeres en edad gestante conozcan la Influencia que podra tener la Diabetes Gestacional en el desarrollo del feto y en su calidad de vida, establecer un oportuno diagnostico y recibir consejos preconcepcional

porque el incremento de las malformaciones congnitas que es cuatro veces mas frecuente en madres Diabticas se debe a un pobre control de la glicemia y a que la hiperglicemia es uno de los agentes teratognicos durante el periodo de embriognesis. (Reece et al, 1996).

Dentro de este orden de ideas, existe una marcada disminucin en el ndice de malformaciones congnitas en hijos de madres diabticas donde se ha logrado un control metablico estricto antes de la concepcin y durante las primeras semanas de la gestacin. (Lucas et al, 1989; Miller et al1981)

Es por ellos que surgen una serie de interrogantes que dan lugar a la presente investigacin tal como:

Cmo fue la evolucin materno-fetal de las mujeres diabticas que acudieron a la consulta de ARO del HRB 2009-2010?

Cules son los factores de riesgo asociados a la Diabetes Gestacional?

Qu recomendaciones preventivas podran ser aplicadas a mujeres embarazadas con riesgo de Diabetes gestacional?

OBJETIVOS

Objetivos General.

Determinar la Influencia de la Diabetes Gestacional en la Evolucin Materno-fetal en Pacientes que acurieron a Consulta de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Israel Ranuarez Balza. San Juan de los Morros, Estado Guarico. 20092010

Objetivos Especficos:

Describir la patologa de la Diabetes Gestacional en la Evolucin Materno-fetal.

Determinar los Factores de Riesgo asociados con la Diabetes Gestacional en pacientes embarazadas que acudieron a Consulta de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Israel Ranuarez Balsa 20092010

Formular Recomendaciones para la Prevencin de la Diabetes Gestacional en mujeres embarazadas con riesgo de Diabetes gestacional

JUSTIFICACION

Aunque hay muchas investigaciones concluyentes en relacin con las mujeres Diabticas Embarazadas solo arrojan datos sobre irregularidades Materno-Fetales, por lo que toma inters dentro de los temas de investigacin, indagando directamente sobre los criterios de las pacientes directamente, donde se encuentra como una de las patologas mas frecuente en la Consulta de Alto Riesgo Obsttrico del Hospital Israel Ranuerez Balza.

Dentro del marco investigativo se han de tomar una serie de recursos que facilitaran la conduccin hasta llegar a los resultados de esos factores que inciden en la Diabetes Gestacional y la afeccin materno-fetal motivos para que las

mujeres en edad gestante con o sin factores de riesgo tengan un adecuado control pre-natal especialmente durante las primeras semanas de gestacin.

Se ha manejado por numerosos escritos que, determinar las incidencias de la Diabetes Gestacional se incluye en los trastornos de difcil direccin, ya que su manejo y tratamiento, descartndose inicialmente algn tipo de patologa de base que pueden asociarse como originarias de esta alteracin.

Segn Chernev (1996), en el control prenatal se deben tomar en cuenta las complicaciones fetales y maternas que se derivan de la Diabetes como factor de riesgo. Se sabe que aquellas pacientes diabticas pregentacionales como problemas vasculares tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva del embarazo, restriccin del crecimiento intrauterino y prematuridad. Tambin se ha observado que la retinopata diabtica se puede deteriorar con el embarazo, por tanto, la posibilidad de una retinopata proliferativa debe ser evaluada peridicamente durante la gestacin y debe ser tratada adecuadamente.

En el Hospital Israel Ranuarez Balza encontramos pocos estudios sobre este tema, los cuales han sido realizados con insuficiente o ninguna valoracin del abordaje hospitalario de la Diabetes Gestacional, debido a que estos o son

tomados con muy poca importancia por parte de la paciente, o simplemente que al no ser sintomtico para ella no acuden a consulta de Alto Riesgo Obsttrico, dejando pocas estadsticas en casos desde su inicio de seguimiento hasta la resolucin del caso, quedando exclusivamente en primera cita medica y tratamiento profilctico a esperas de resultados paraclinicos o especiales para asegurar el diagnostico exacto.

Probablemente, las mejoras en el abordaje de un problema de salud tan importante para las mujeres, debern buscarse en el terreno epidemiolgico. Un camino a seguir seria el de investigar las diferencias entre los factores de riesgo presentes en la Diabetes Gestacional, aunque los estudios de casos en control prenatal, rigurosamente diseados, seguirn siendo herramientas eficaces para identificar factores de riesgo, ser esencial reunir cohortes de mujeres que presentaron alguna alteracin fisiopatolgica que puedan ser evaluadas de forma longitudinal, relacionndolo con su estilo de vida y caractersticas medicas, genticas y fisiolgicas. La Diabetes Gestacional tiene una alta prioridad cuando se investiga en problemas de salud de las mujeres tomando inters particularmente dentro del campo de la Salud pero que aun necesita buenas correlaciones de criterios de las mismas pacientes que acuden a consultas ginecolgicas para si obtener mejores fuentes informativas.

La Diabetes Gestacional es 10 veces mas frecuente que la Diabetes tipo I y II, se observa con mas frecuencia en mujeres latinas y se asocia tambin a la obesidad. (Hollingsworth, 1991).

Finalmente, el motivo de hacer despistaje de Diabetes Gestacional, es porque se pueden prevenir complicaciones fetales como: macrosoma, trauma obsttrico y muerte fetal; y neonatales como: ictericia, hipoglicemia e hipocalcemia.

LIMITACIONES

Incapacidad para hacer seguimiento de estudio a casos clnicos de diabetes gestacional, por incumplimiento por parte de las pacientes a la consulta de Alto Riesgo Obsttrico del hospital Israel Ranuarez Balsa.

ALCANCES.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

En esta etapa reunimos informacin documental para confeccionar el Marco Terico de la investigacin, es decir, el momento en el que establecemos como y que informacin recogeremos, de que manera la analizaremos. Simultneamente la informacin recogida para marco terico nos proporcionara un conocimiento profundo de la teora que le da significado a la investigacin. Es a partir de las teoras existentes sobre el objeto de estudio, como pueden generarse nuevos conocimientos.

Antecedentes de la Investigacin

En 1987, Steven Gabbe, seala que durante los ultimos 10 aos se han logrado progresos muy importantes en la asistencia de las mujeres embarazadas que sufren Diabetes Gestacional. Se ha eliminado la mortalidad materna y se ha reducido de manera imprortante la morbilidad. La mortalidad oerinataol en las pacientes dependiente de la insulina se ha aproximado a las gravidas normales. Se

han logrado progresos imprtantes, y siguen logrando, en particular para regular la glucemia materna, valorar la regulacin e identificar la Diabetes en las madres.

Acog en 1994, postula que, despus de la Hipertension Arterial, la Diabetes es la complicacin medica mas frecuente duerante el embarazo, con una insidencia de 2% a 3%, la forma mas comun, como se presenta la enfermedad es la Diabetes Gestacional que representa el 90% de los casos de diabetes asociados al embarazo. La Morbi-mortalidad en las diabeticas se ha convertido en eun evento menos frecuente que en el pasado debido a la implementacion de programas educativos de deteccion precoz, tratamiento del trastorno metabolico y la vigilancia fetal anteparto. En estos programas se ha hecho nfasis en el logro de niveles de normoglicemia preconcepcionales y durante el embarazo, asi como tambien en la utilizacin sistematica de procedimiento de diagnostico prenatal tanto geneticas como malformaciones congenitas la aplicacin de pruebas de bienes tar fetal y el diagnostico de madurez pulmonar, cuando el control metabolico es inadecuado.

Pages 1999, a pesar de los vances diagnosticos y terapeuticos el embarazo asociado a la Diabetes sigue siendo de alto riesgo. Uno de los principales problemas es el referente a los niveles normales de glicemia durante el embarazo, debido a que no se conocen las cifras de glicemia optimas que garanticen una

evolucion ideal de la gestacion. Por tanto, Diabetes y embarzo sigue siendo un tema actual y controversial.

White 1949 establece la clasificacion clasica de la Diabetes Gestacional, basada en la edad de la paciente, comienzo y duracion de la enfermedad, asi como en la aparicin de algunas complicaciones vasculares en la emabarazada, se deriva de la necesidad de conocer, en lo posible, el grado de compromiso vascular para el momento del embarzo de manera de facilitar la conducta obstetrica en cada caso.

La diabetes Gestacional es una intolerancia a los carbohidratos que se reconoce por primera vez durante el ambarazo, si esta intolerancia persiste despus del parto, entonces el diagbostico debera ser revisado para reclasificar a la paciente como una Diabetes tipo I, tipo II, o simplemente, como una intolerancia a los carbohidratos (Metzger and Phelps, 1997)

BASES TEORICAS

DIABETES GESTACIONAL (DG)

Es la que aparece o se reconoce por primera vez durante la actual gestacin. Esta definicin es independiente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestacin en el momento del diagnstico, de que requiera insulina para su control o de que persista despus del embarazo.

DIABETES PREGESTACIONAL.

Incluye la Diabetes Mellitus Tipo 1 o diabetes juvenil, y la Diabetes Mellitus Tipo 2 o diabetes del adulto.

Atendiendo al momento de aparicin, a las complicaciones existentes, a la severidad de la enfermedad o al grado de compensacin metablica, se han intentado realizar diversas clasificaciones de la diabetes durante la gestacin. Las

ms conocidas y utilizadas son la de White, con sus diversas modificaciones, y la del National Diabetes Data Group.

CLASIFICACIN:

CLASIFICACIN DE LA DIABETES SEGN ADA:

Diabetes Mellitus (DM)

Tipo 1 -Diabetes juvenil - Se sugieren factores genticos y adquiridos en su etiologa - Insulinodependientes con tendencia a presentar cetoacidosis. - Se inicia en personas jvenes, aunque puede presentarse a cualquier edad. - Se caracteriza por insulinopenia.

1A: Destruccin autoinmunitaria de las clulas B 1B: carecen de marcadores autoinmunitarios que inducen un proceso autoinmune destructor de las clulas B

Tipo 2:

- Grupo heterogneo de trastornos: Resistencia a la insulina, trastorno de secrecin de insulina, aumento en la produccin de glucosa. -Diabetes del Adulto. -Etiologa probablemente mltiple (factores genticos de herencia autosmica dominante mas factores ambientales desencadenantes). La obesidad es un factor etiolgico importante. -No son insulino dependientes, pueden precisar insulina en determinados periodos, no tiene facilidad para presentar cetoacidosis. -Se inicia despus de los 40 aos. -La insulinemia puede ser alta, normal o baja. La hiperinsulinemia y la resistencia insulinica son caractersticas.

Defectos Genticos de la Clula :

-DM Tipo MODY. -DM Origen Mitocondrial.

Diabetes Gestacional (DG):

-Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez en el presente embarazo.

-Etiologa poco conocida (Factores metablicos y hormonales, donde la resistencia insulinica es importante). -Se diagnostica por curva de glicemia de tres horas con 100 gr de glucosa. -Debe ser revaluada despus del parto.

CLASIFICACIN DE WHITE MODIFICADA POR FREINKEL 1982

Diabetes Gestacional (DG):

-Curva de Glicemia patolgica que aparece o se detecta por primera vez en el embarazo actual. -Debe ser revaluada en el postparto.

Anomalas en el Metabolismo de los HCO diagnosticado antes del embarazo actual:

CLASE A (Modificada): -Glucosa basal normal con: -DG en embarazos previos o intolerancia a la glucosa previa al embarazo.

CLASE B (Modificada): -Glucosa basal superior a la normal con:

-DG en embarazos previos o intolerancia a la glucosa previa al embarazo. -O diabetes previa al embarazo con o sin insulinoterapia. -Con duracin entre 0 y 9 aos e inicio despus de los 20 Aos. -No se evidencia clnica de angiopatia.

CLASE C: -Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. -Inicio entre los 10 y 19 aos. -Duracin entre 10 y 19 aos. -Sin pruebas clnicas de angiotapias.

CLASE D: -Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. -Inicio antes de los 20 aos. -Duracin mayor de 20 aos. -Retinopata no proliferativa o calcificaciones vasculares.

CLASE R: -Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. -Pruebas clnicas de retinopata proliferativa.

CLASE F: -Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia.

-Pruebas clnicas de nefropata.

CLASE RF: -Criterios de clase R y F coexistentes.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:

Edad Materna (mayor de 30 aos de edad) Obesidad Antecedentes familiares de diabetes y personales de DMG en embarazos previos Pertenencia a grupos tnicos con elevada prevalencia de diabetes. Multiparidad Nacimiento de hijos con elevado peso al nacer, perdidas perinatales inexplicadas Hijos con malformaciones, talla baja, menarqua retrasada o la asociacin de un sndrome de ovarios poliquisticos. Aborto habitual, malformaciones, hidramnios, preeclampsia.

METODOS DE SCREENING PARA EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

El diagnostico en el embarazo se determina mediante la valoracin de la glicemia en ayunas, al ser mayor o igual a 105 mg/dl (repetidas en dos determinaciones) y mediante la sobrecarga de glucosa:

LA SOBRECARGA DE GLUCOSA (TTOG). Durante el embarazo, la sobrecarga se realiza con 100 gr. de glucosa administrados en 250 ml de liquido durante 5 minutos. Las extracciones de sangre venosa se practican inmediatamente antes de la administracin y al cabo de 1, 2 y 3 horas. La paciente debe estar en ayunas durante las 8-14 horas precedentes, permanecer sentada y sin fumar durante la realizacin del TTOG y haber mantenido en los 3 das previos una dieta no restrictiva en hidratos de carbono (>150 gr/da). Se diagnostica una Diabetes Gestacional cuando dos o ms de los valores son iguales o superiores a: 95 mg/dl en ayunas, 180 mg/dl a la hora, 155 mg/dl a las 2 y 140 mg/dl a las 3 horas. Si slo un valor es patolgico se habla de curva intolerante y se recomienda repetirla en un perodo prudencial (aproximadamente, 3 semanas).

SEGN LA DIABETES CARE 2007: DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL CON 75g DE CARGA DE GLUCOSA: AYUNO: GLICEMIA IGUAL O MAYOR A 95 mg/dl

1era HORA: GLICEMIA IGUAL O MAYOR A 180 mg/dl 2 HORAS: GLICEMIA IGUAL O MAYOR A 155 mg/dl

TEST DE OSULLIVAN: Administracin de 50 gr de glucosa VO independientemente de que la paciente se halle en ayunas o no, una hora mas tarde se extrae sangre venosa y se determina glucosa en plasma, siendo anormal un valor igual o superior a 140 mg/dl.

Para diagnosticar DG se debe detectar al menos dos valores patolgicos si solo hay un valor alterado se considera la curva intolerante y se recomienda repetir en 3 semanas.

CONTROL PRECONCEPCIONAL

1. Control integral de la gestante: medico internista/ endocrino/ obstetra. 2. Debe ser evaluada en funcin de las complicaciones maternas, el riesgo que conlleva la gestacin para ella y su descendencia. 3. 4. Es desaconsejable el embarazo en las siguientes patologas, hasta que las mismas no sean compensadas: retinopata, nefropata, neuropata, cardiopata isqumica, patologa autoinmune asociada. 5. La consecucin de un ptimo control antes de la concepcin, determinado mediante la valoracin de la hemoglobina glicosilada, es indispensable para evitar o disminuir la presencia de anomalas congnitas en la descendencia.

CONTROL GESTACIONAL

1. Durante la gestacin es indispensable un correcto tratamiento diettico e insulnico intensivo. 2. La dieta de la gestante diabtica no debe variar de la que viene realizando antes del embarazo, a no ser por la necesidad de un discreto aumento en el aporte proteico y ocasionalmente del aporte de calcio, hierro y cido flico.

3. La paciente diabtica no deber sobrepasar en la gestacin los 12 kg de peso, no superando los 0.4-0.5 kg/semana durante la segunda mitad de la misma. 4. Las diabticas gestacionales se tratarn inicialmente slo con dieta, para aadir insulina cuando el control metablico logrado no sea ptimo. 5. valoracin de la inmunidad materna frente a determinadas infecciones, diagnstico de infecciones sobreaadidas, control ponderal y de tensin arterial y, fundamentalmente, comprobacin a lo largo del embarazo del adecuado crecimiento, bienestar y madurez fetal.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. El pilar fundamental del tratamiento de la Diabetes Gestacional es la Dieta. Se recomienda utilizar 30-35 Kcal/kg de peso ideal/da (si la paciente es obesa no superar las 25-30 Kcal/kg de peso ideal/da). 2. La paciente debe autoanalizar los niveles de glucemia pre y postprandial, al menos un da en semana. Si con el tratamiento diettico la glucemia preprandial es superior a 95 mg/dl y/o la postprandial es superior a 140 mg/dl en una hora posterior a la comida o a 120 mg/dl a las dos horas, se indica tratamiento insulnico.

3. Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal (favoreciendo el desarrollo de macrosoma fetal e hipoglucemia neonatales) y por su posible accin teratgena. 4. La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en relacin con la formacin de anticuerpos. Con respecto a la dosis de insulina no existe unanimidad. Se recomienda utilizar 0,3 UI/kg/da repartidos en dos dosis de insulina intermedia (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena) a la que se aadir insulina regular (3-6 UI, aproximadamente) si en los sucesivos controles las glucemias postprandiales son superiores a 120 mg/dl. 5. Actualmente se debe basar en las glucemias pre y postprandiales para realizar los ajustes de tratamiento. 6. Se debe evaluar el diagnostico de malformaciones congnitas. 7. Las tcnicas invasivas: amniocentesis y biopsia coreal no estn indicadas en estas pacientes. 8. La ecografa alrededor de las 20 semanas es el mejor mtodo de malformaciones.

CRITERIOS DE INSULINOTERAPIA SEGN LA DIABETES CARE 2003:

Cuando los valores de glicemia no pueden ser mantenidos de la siguiente manera:

Glicemia capilar en ayunas menor o igual a 95 mg/dl. Glicemia venosa en ayunas menor o igual a 105 mg/dl. Glicemia capilar 1 hora postprandial menor o igual a 140 mg/dl. Glicemia venosa 1 hora postprandial menor o igual a 155 mg/dl. Glicemia capilar 2 horas postprandial menor o igual a 120 mg/dl.
Glicemia venosa 2 horas postprandial menor o igual a 130 mg/dl.

SEGUIMIENTO

1. El seguimiento de la diabtica gestacional se puede asumir en Atencin Primaria, siempre que estn en marcha el Programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinacin con el obstetra.

2. Se recomienda una vigilancia peridica cada 15 das, valorando el control glucmico, la tensin arterial, el peso, y la presencia de edemas aparte de los controles clnicos y analticos convencionales de todo embarazo. 3. Se realizarn controles cada 120 dias de la hemoglobina glicosilada, como mtodo complementario de valoracin del control glucmico. 4. Pauta mnima: En pacientes con diabetes gestacional descompensada se recomienda la toma de 6 veces los valores de glicemia, 1 en ayunas y antes de cada comida y 1 despus de cada comida. 5. En pacientes con diabetes gestacional compensada se recomienda la toma de 4 veces los valores de glicemia, 1 en ayunas y 1 hora despus de cada comida.

POSTPARTO

1. Reclasificacin: Puesto que existe un elevado riesgo de desarrollar diabetes a corto, medio y largo plazo, es fundamental en el postparto reclasificar a estas pacientes, para tratar de detectar precozmente aquellas que quedan con algn grado de afectacin en la tolerancia hidrocarbonada. Para ello se utiliza la Sobrecarga de 75 gramos de glucosa con determinaciones basal y a lo 120', pasados unos tres meses del parto y fuera del periodo de lactancia. Siempre que la curva de glucemia sea normal est indicada la vigilancia cada 3-5 aos.

2. Control de peso y de factores de riesgo, en un intento de prevencin primaria de la Diabetes. 3. Anticoncepcin: Es fundamental elegir un mtodo que no altere la tolerancia hidrocarbonada, y que sea eficaz, para que en caso de desear una nueva gestacin pueda elegirse un momento oportuno desde el punto de vista metablico. 4. Informacin: Es fundamental informar a estas pacientes sobre el riesgo de diabetes gestacional en futuras gestaciones para tratar de realizar, en su caso, un diagnstico precoz. Asimismo hay que informar del riesgo de diabetes en un plazo ms o menos largo, para controlar los factores de riesgo en la medida de lo posible (fundamentalmente el peso).

FINALIZACION DE LA GESTACION

CRITERIOS DE FINALIZACION DEL EMBARAZO:

A partir del trmino (37 semanas en adelante):

1. Preeclampsia leve 2. Macrosomia con aceleracin del crecimiento fetal y crvix favorable.

3. RCIU

Antes del trmino (Menor de 37 semanas):

1. RPM 2. Preeclampsia grave 3. RCIU 4. Alteraciones en Doppler Obsttrico 5. DPP o alguna otra indicacin obsttrica.

En cualquier Momento (Con feto viable):

1. Sospecha de sufrimiento fetal 2. Sospecha de corioamnionitis 3. DPP, Hellp.

BASES LEGALES

En la Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela en su Capitulo V (1999) referente a los Derechos Sociales en su Artculo Ochenta y Tres (83) dictamina:

La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica.

En la Ley del Ejercicio de la Medicina en su Capitulo uno (I), articulo dos (2) se refiere:

Se entiende por Ejercicio de la Medicina la prestacin por parte de profesionales mdicos, de servicios encaminados a la conservacin, fomento,

restitucin de la Salud y rehabilitacin fsica o psicosocial de los individuos y de la colectividad; la prevencin, diagnostico y tratamiento de las enfermedades, la determinacin de la causa de muerte.

Hoy en da a pesar de los avances de la tecnologa, conocimientos y mayor acceso a la informacin todava en el rea de salud existen temas considerados no muy aptos para pacientes, entre estas tenemos, desarrollo materno-Fetal durante el curso de la patologa de Diabetes y embarazo, razn por la cual las pacientes no acuden a centro hospitalario y servicios de consulta por temor de que lo que padecen pueda ser revelado o desviada la informacin, es por ello que la Ley del Ejercicio de la Medicina en su Capitulo seis (6) Articulo cuarenta y seis (46) se refiere, Todo aquello que llegara a conocimiento del Medico con motivo o razn de su ejercicio no podr darse a conocer y constituye el Secreto Medico. El Secreto Medico es inherente al ejercicio de la medicina, y se impone para la proteccin del paciente, el amparo y salvaguarda del honor del mdico y de la dignidad de la ciencia.

En el Capitulo dos (2), Capitulo primero sobre los deberes generales de los mdicos, Articulo primero 1 del Cdigo de Deontologa Medica (1992) se refiere a, El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la

preservacin de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del mdico.

HIPOTESIS (Si las hay) NOTA: no se si ser necesario meterlo

OPERACIN DE VARIABLES

Objetivos Especficos Describir la Patologa de la Diabetes Gestacional en la Evolucin MaternoFetal Determinar los factores de Riesgos asociados con la Diabetes Gestacional en pacientes embarazadas que acudieron a consulta de Alto Riesgo Obsttrico. Formular Recomendaciones para la Prevencin de la Diabetes Gestacional en mujeres embarazadas

Variable Patologa de la diabetes gestacional

Dimensiones Se refiere a la descripcin de la patologa Diabetes Gestacional y la Evolucin Materno-

Indicadores

Factores de riesgo asociados a la Diabetes Gestacional

Fetal Es la cantidad de factores de riesgo asociados a la Diabetes Gestacional en pacientes embarazadas que acudieron a Consulta de Alto Riesgo

Recomendaciones para la prevencin de la Diabetes Gestacional

Obsttrico. Son las recomendaciones preventivas para todas las mujeres embarazadas con riesgo de Diabetes

con Riesgo de Diabetes Gestacional.

Gestacional

GLOSARIO DE TERMINOS

Diabetes: es una enfermedad crnica del metabolismo. Se debe a la falta total o parcial de la hormona llamada insulina, secretada por los islotes de langerhans en el pncreas. Su dficit produce la no absorcin por parte de las clulas, de la glucosa, produciendo una menor sntesis de depsitos energticos en las clulas y la elevacin de la glucosa en la sangre (hiperglucemia).

Embriogenesis: Se denomina embriognesis al proceso de divisin y diferenciacin celular que se inicia tras la fertilizacin de los gametos para dar lugar al embrin, en las primeras fases de desarrollo de los seres vivos pluricelulares. En el ser humano este proceso dura unas ocho semanas, momento a partir del cual el producto de la concepcin acaba su primera etapa de desarrollo y pasa a denominarse feto.

Gestacin: proceso de crecimiento y desarrollo fetal intrauterino; abarca desde el momento de la concepcin (unin del vulo y el espermatozoide) hasta el nacimiento. El embarazo tiene una duracin de 280 das, aproximadamente, 40 semanas, 10 meses lunares o nueve meses y un tercio calendario.