Los nodulos pulmonares solitarios: Parte I.

Evaluacion morfologica para la diferenciacion de las lesiones benignas y malignas

El ndulo pulmonar solitario es una anormalidad radiolgica comn que a menudo se detecta incidentalmente. Aunque la mayora de los ndulos pulmonares solitarios tienen causas benignas, muchas representan la etapa 1 de cncer de pulmn y debe distinguirse de los ndulos benignos de una manera rpida y rentable. La evaluacin de las caractersticas morfolgicas especficas de un ndulo pulmonar solitario con las tcnicas de imagen convencionales puede ayudar a diferenciar los ndulos benignos de malignos y obviar la evaluacin ms costosa. Tamao pequeo y regular (superficie lisa), mrgenes bien definidos son sugestivos pero no de diagnstico de benignidad. Contorno lobulado, as como un margen irregular o espiculado con la distorsin de los vasos adyacentes estn tpicamente asociados con la malignidad. Hay una considerable coincidencia en las caractersticas internas (por ejemplo, la atenuacin, la cavitacin, el espesor de la pared) de ndulos benignos y malignos. La presencia de grasa intranodular es un indicador fiable de un hamartoma. La presencia y el patrn de calcificacin tambin pueden ayudar a diferenciar los ndulos benignos de los malignos. La tomografa computarizada (CT) (en particular, la seccin delgada CT) es 10 a 20 veces ms sensible que la radiografa convencional y permite, la evaluacin cuantitativa, objetiva de la calcificacin. La evaluacin inicial a menudo resulta en hallazgos no especficos, en los que los casos de ndulos se clasifican como indeterminado y requieren una mayor evaluacin para descartar malignidad. La evaluacin de la tasa de crecimiento, anlisis Bayesiano, TC con material de contraste, tomografa por emisin de positrones, y biopsia por aspiracin con aguja transtorcica pueden ser tiles en este sentido.

a. b. Figura 1. Fractura de costilla en una mujer de 50 aos de edad con mieloma mltiple. (a) Primer plano radiografa posteroanterior de la parte superior del pulmn derecho muestra un rea nodular mal delimitado de una mayor opacidad que cubre la cara anterior de la segunda costilla derecha (flecha). (b) La TC muestra una fractura curada de la segunda costilla derecha (flecha). Tenga en cuenta las lesiones lticas en el cuerpo vertebral secundarias a mieloma mltiple.

Introduccin
Los ndulos pulmonares solitarios son definidos como reas focales, redondas u ovales de mayor opacidad en el pulmn que miden menos de 3 cm de dimetro. Se estima que unos 150.000 ndulos pulmonares solitarios son detectados anualmente en los Estados Unidos y, a menudo se descubren accidentalmente en la radiografa de trax o una tomografa computarizada (CT). Estos ndulos son causados por una variedad de trastornos incluyendo neoplasias, infeccin, inflamacin, y anormalidades vasculares y congnita (Tabla). Aunque la mayora de los ndulos pulmonares solitarios tienen causas benignas, 30% -40% de estos ndulos son malignos. En este artculo discutimos e ilustramos la evaluacin radiolgica inicial de los ndulos pulmonares solitarios y la evaluacin de las caractersticas morfolgicas (tamao, mrgenes, contorno, las caractersticas internas) que pueden ayudar a diferenciar las lesiones benignas y malignas.

Evaluacin inicial
El objetivo de la evaluacin radiolgica de los presuntos ndulos pulmonares solitarios es no invasiva para diferenciar lesiones benignas de las malignas con la mayor precisin posible. Esto es importante porque un ndulo pulmonar solitario es el hallazgo radiogrfico inicial en el 20% -30% de los pacientes con cncer de pulmn, y el pronstico depende en parte de la etapa de presentacin. La evaluacin radiolgica estndar de sospecha de ndulo pulmonar solitario incluye una cuidadosa revisin de los hallazgos en la radiografa de trax y, en su caso, la comparacin con los resultados de la radiografa previa, fluoroscopia de trax y la TC y la correlacin con los signos y sntomas clnicos.

Diagnstico diferencial pulmonares solitarios Tipo de Causa NEOPLSICA

de

ndulos

- Maligna Carcinoma pulmonar primario Linfoma pulmonar primario Tumor carcinoide pulmonar primario Metstasis - Benigna Hamartoma Condroma INFLAMATORIA - Infecciosa Granuloma (tuberculosa, fngica) Infeccin por Nocardia Neumona redonda Absceso - No infecciosa Artritis reumatoide * Granulomatosis de Wegener * VASCULAR Malformacin arteriovenosa Infarto Hematoma CONGNITO Atresia bronquial Secuestro OTRO Objeto externo (por ejemplo, el pezn, lunar, verruga, mancha) Pseudotumor (lquido en fisura) Placa pleural o masa * Por lo general mltiples.

a.

b. Figura 2. Pseudonodulo en un hombre de 50 aos de edad. (a) Primer plano radiografa posteroanterior del pulmn derecho muestra un rea nodular con mrgenes lisos (regulares) de una mayor opacidad que proyecta sobre el pulmn (flecha). Tenga en cuenta la derivacin electrocardiogrfica adyacente y su almohadilla adjunta (punta de flecha). En una radiografa de seguimiento obtenida despus de la eliminacin de la almohadilla de fijacin (no se muestra), no se observ ningn ndulo. (b) Vista frontal y trasera de la unin de la derivacin electrocardiogrfica y la almohadilla, muestran una almohadilla de nitrato de plata situada excntricamente, lo que explica el rea nodular contigua de mayor opacidad en la radiografa de trax.

El paso inicial en la evaluacin es para determinar si la anormalidad es, de hecho, un ndulo pulmonar solitario. Esta evaluacin es importante porque hasta el 20% de las sospechas de ndulos llegar a ser entidades que imitan un ndulo pulmonar solitario, tales como fracturas de costillas, lesiones de la piel, o zonas de material compuesto de mayor opacidad (figuras 1, 2).

Las figuras 3, 4. (3) LA ISLA DE HUESO EN UN HOMBRE DE 61 AOS DE EDAD CON MELANOMA. (a) Primer plano de la radiografa posteroanterior de trax superior muestra un rea focal de mayor opacidad que recubre la costilla sptima derecha posterior (flecha). (b) Las imgenes fluoroscpicas muestran una lesin intrasea bien delimitada (flecha). Este hallazgo es consistente con una isla de hueso y obviado investigacin ms a fondo.

3a.

3b.

4a

4b

4c (4) OSTEOFITOS DE LA PRIMERA COSTILLA IZQUIERDA EN UNA MUJER DE 60 AOS DE EDAD. (a) Radiografa de trax posteroanterior muestra un rea nodular mal definida de una mayor opacidad que recubre la cara anterior de la primera costilla izquierda (flecha). (b) Radiografa de trax posteroanterior obtuvo hace 2 aos muestra que se ha producido un intervalo de crecimiento (cf a). Este intervalo de crecimiento levant la sospecha de malignidad. (c) Las tomografas computarizadas de trax contiguos (imagen a la derecha obtenida en un nivel inferior) revelan que la zona de aumento de la opacidad es un gran osteofito de la primera costilla. De haberse realizado la fluoroscopia, la costosa CT se podra haber evitado.

a.

b.

c. Figura 5. NDULOS CUTNEOS EN UN HOMBRE DE 51 AOS DE EDAD CON NEUROFIBROMATOSIS Y ADENOCARCINOMA DE PRSTATA. (A) Radiografa posteroanterior muestra numerosas reas nodulares y bien delimitados de mayor opacidad que se proyectan sobre la cara inferior del trax y un ndulo mal delimitado que cubre la cara superior del hemitrax izquierdo (flecha). Debido a que la ubicacin del ndulo superior era incierta, se realiz CT. (b) Tomografa computarizada ayuda a confirmar la localizacin intraparenquimatosa del ndulo en el lbulo superior izquierdo. (c) La TC muestra mltiples ndulos cutneos.

Si existe una probabilidad que una anormalidad radiogrfica no sea un ndulo pulmonar, el uso de proyecciones superficiales radiogrficas oblicuas o fluoroscopia de trax puede evitar un extenso y costoso trabajo (figuras 3, 4). Un beneficio adicional de la fluoroscopia de bajo kilo-voltaje es que mejora la deteccin de calcificaciones en los ndulos. Si el lugar o la causa de la zona de aumento de la opacidad permanecen en determinada siguiente fluoroscopia, se utiliza TC para confirmar la ubicacin y caracterizar an ms la anormalidad nodular (figuras 5, 6). CT tambin puede ayudar a distinguir una lesin pulmonar solitaria a partir de mltiples ndulos pulmonares (Fig. 7).

a.

b.

La Figura 6. Atresia bronquial segmentaria en una nia de 17 aos de edad. (a) Primer plano radiografa posteroanterior del pulmn inferior derecho muestra un rea nodular de una mayor opacidad en el lbulo inferior (flecha). (b) TC de trax (imagen de la izquierda obtenida en un nivel inferior) muestra una zona de ramificacin tubular de una mayor atenuacin en el lbulo inferior derecho as como parnquima pulmonar con atenuacin ms baja de lo esperado. Estos hallazgos son caractersticos de atresia bronquial segmentaria y obvian una elaboracin.

Figura 7. Mltiples malformaciones arteriovenosas en una mujer de 23 aos de edad, con telangiectasia hemorrgica hereditaria. Las tomografas computarizadas de trax contiguos revelan mltiples pequeas reas nodulares de una mayor atenuacin de forma bilateral con alimentacin ampliada y drenaje los vasos, los hallazgos son de diagnstico de malformaciones arteriovenosas. Una radiografa de trax obtenida antes (no se muestra) demostraron un posible pequeo ndulo pulmonar solitario en el lbulo inferior derecho.

Evaluacin morfolgica
Tamao, Mrgenes y contorno
En general, cuanto menor sea el ndulo, lo ms probable es ser benigna: 80% de los ndulos benignos tienen menos de 2 cm de dimetro. Sin embargo, el pequeo tamao por s solo no excluye el cncer de pulmn, porque el 15% de los ndulos malignos son menos de 1 cm de dimetro y aproximadamente el 42% son de menos de 2 cm de dimetro. Los mrgenes de los ndulos y los contornos se pueden clasificar como liso, lobulado, irregular, o espiculados. Aunque la mayora de los ndulos con mrgenes lisos y bien definidos son benignos, estas caractersticas no son de diagnstico para una causa benigna: 21% de los ndulos malignos tienen bordes bien definidos (figuras 8, 9).

Figura 8. Ndulo pulmonar causada por Dirofilaria (gusano del corazn canino) en un hombre de 70 aos de edad, asintomtica. (a) (a) Primer plano TC del pulmn derecho muestra un ndulo pulmonar perifrico, con lmites lisos (regulares), no calcificado. (b) Fotografa de una muestra obtenida con reseccin en cua muestra ndulo bien circunscrito de 2 cm con zonas amarillas de necrosis geogrfica. (c) microfotografa de alta potencia (aumento original, '175; hematoxilinaeosina) muestra Dirofilaria intravascular. La mayora de las infecciones se manifiestan como ndulos pulmonares de infarto emblico causado por gusanos intravasculares.

a.

b.

c.

9. 10. Las figuras 9, 10. Metstasis de cncer de vejiga en una mujer de 45 aos de edad. (9) TC de trax muestra ndulo perifrico, lmites lisos (regulares), de 1 cm. La enfermedad metastsica se confirm en la reseccin. Las metstasis solitarias representan el 3% y el 5% de todos los ndulos pulmonares solitarios resecados. (10) El cncer de pulmn de clulas no pequeas en una mujer de 63 aos de edad. Primer plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra un ndulo lobulado y espiculado en el lbulo inferior.

Figura 12. Secuestro intralobar pulmonar de un nio de 14 aos de edad. Tomografa computarizada de trax muestra un ndulo lobulado, bien delimitado con una atenuacin homognea en el lbulo inferior derecho. Secuestro intrapulmonar se confirm en la reseccin.

La Figura 13. Carcinoma bronquioloalveolar en un hombre de 65 aos de edad. Tomografa computarizada del trax muestra un ndulo irregular contigua a la cisura mayor. Tenga en cuenta la indentacin de la porcin adyacente de la cisura mayor debido a la reaccin desmoplsica alrededor del tumor.

Un contorno lobulado implica un crecimiento desigual, que se asocia con malignidad (Fig. 10). Sin embargo, la lobulacin tambin se produce en hasta el 25% de los ndulos benignos (figuras 11, 12). Un ndulo con un margen irregular o espiculada con la distorsin de los vasos adyacentes (a menudo descrito como que tiene un aspecto rayos de sol o corona radiata) es probable que sea maligno (figuras 13, 14).

Caractersticas internas
Hay una considerable coincidencia en las caractersticas internas de los ndulos benignos y malignos. Atenuacin homognea se ve en seccin delgada-CT en ambos ndulos benignos (55%) y malignas (20%). Pseudocavitation (regiones pequeas, focales, baja atenuacin dentro o alrededor de la periferia de un ndulo) y aire broncogramas dentro de

a.

d.

b.

c.

La Figura 11. Malformacin arteriovenosa en un hombre de 34 aos de edad, con telangiectasia hemorrgica hereditaria. (a) Primer plano radiografa posteroanterior del pulmn derecho muestra un ndulo lobulado, bien delimitado en el lbulo inferior (flechas). (b) Tomografa computarizada de trax muestra una arteria nutricia (flecha) y una vena de drenaje ampliada (punta de flecha). (c) La TC muestra el nido de la malformacin. (Figura 11b y 11c reimpresos con permiso de la referencia 16.) (D) angiograma pulmonar ayuda a confirmar la malformacin arteriovenosa. Tenga en cuenta la vena de drenaje temprano (flechas).

La Figura 14. Cncer de pulmn de clulas no pequeas en una mujer de 61 aos de edad. Pimer plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra un ndulo espiculado con cavitacin excntrica en el lbulo superior.

La Figura 15. Carcinoma de clulas bronquioloalveolar en una mujer de 68 aos de edad. Primer plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra un ndulo mal delimitado en el pulmn medio. Esferas pequeas de baja atenuacin en el ndulo (pseudocavitacin) son indicativos de carcinoma bronquioloalveolar.

La Figura 17. Cncer de pulmn de clulas escamosas en una mujer de 60 aos de edad. Plano de radiografa posteroanterior del pulmn derecho muestra un ndulo con lmites lisos (regulares) en el lbulo inferior. Tenga en cuenta la cavitacin excntrico y paredes gruesas.

La Figura 16. Infeccin por Aspergillus en un hombre de 48 aos de edad con leucemia. Plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra un ndulo cavitario de paredes finas.

Figura 18. Pista de bala de una herida de bala en un hombre de 20 aos de edad. Plano de radiografa posteroanterior del pulmn derecho muestra un ndulo de lmites lisos, pared gruesa con lucencia excntrica en el pulmn medio. Tenga en cuenta los fragmentos de bala que recubren el pulmn derecho. Estos resultados son consistentes con hematoma parenquimatoso y una pista de bala.

un ndulo son sugestivos de carcinoma bronquioloalveolar celular (Fig. 15) y el linfoma, respectivamente. La cavitacin se produce tambin en los ndulos tanto benignos como malignos. Ndulos benignos cavitarios generalmente tienen paredes lisas y delgadas (Fig. 16), mientras que los ndulos malignos suelen tener paredes irregulares, gruesas (Fig. 17). La mayora de los ndulos con un espesor de pared superior a 16 mm son malignos, en tanto que los que tienen un espesor de pared de menos de 4 mm son normalmente benigna (21,22). Sin embargo, hay una coincidencia significativa, y el espesor de la pared por s sola no puede ser utilizado con confianza para diferenciar ndulos cavitarios benignos de malignos (Fig. 18). La presencia de grasa intranodular (atenuacin, -40 a -120 HU) es un indicador fiable de un hamartoma (Fig. 19). La grasa se ve en la TC en hasta el 50% de hamartomas y se visualiza mejor en seccin delgada-CT (Fig. 20) (23).

a.

c.

b.

La Figura 19. Hamartoma en un hombre asintomtico. (a) TC de trax muestra una lesin heterognea, fuertemente delimitada con reas focales pequeas de calcificacin y grasa. (b) La fotografa de una pieza resecada demuestra una superficie de corte lobular, brillante, amarillento, un hallazgo que es consistente con la grasa. (c) Fotomicrografa (aumento original, '100; hematoxilina-eosina) ayuda a confirmar la presencia de tejido adiposo (flecha) y la muestra de tejido epitelial que contiene una isla de basfilo del cartlago (punta de flecha). Esta mezcla de tejido epitelial y mesenquimal es diagnstico para hamartoma. (Fig. 19 cortesa de M. Rosado de Christenson, Col, USAF, MC, Fuerzas Armadas Instituto de Patologa, Washington, DC.)

a. b. La Figura 20. Hamartoma pulmonar en una mujer de 74 aos de edad. (a) Tomografa computarizada de trax obtenida con colimacin de 10 mm demuestra un ndulo (flecha), pero sus caractersticas morfolgicas internas son pobremente visualizado. (b) Seccin Delgada TAC obtiene con colimacin de 1 mm demuestra mejor un rea punteada de grasa dentro del ndulo (flecha), un hallazgo que es diagnstico de hamartoma.

21.

22a.

22b.

23

Figuras 21-23. (21) El granuloma en un hombre de 64 aos de edad, asintomtico. Plano de tomografa computarizada de trax del pulmn izquierdo muestra un ndulo de tejido blando con calcificacin central en el lbulo superior. Tenga en cuenta la cavitacin excntrica dentro del ndulo. (22) Histoplasmoma en un hombre de 50 aos de edad, asintomtico. (a) Primer plano de tomografa del pulmn izquierdo demuestra un ndulo liso, bien delimitado. (b) La fotografa de una pieza resecada ayuda a confirmar la calcificacin central y tejido fibroso laminado. (23) Condrohamartoma pulmonar en un hombre de 40 aos de edad. Plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra un ndulo lobulado con calcificacin central como palomita de maz en el lbulo superior.

La presencia y el patrn de calcificacin de un ndulo pulmonar solitario tambin pueden ayudar a diferenciar los ndulos benignos de los malignos. Hay cuatro patrones benignos de calcificacin: central, difusa slido, laminado, y "popcornlike" (como palomitas de maz). Los tres primeros patrones se ven tpicamente con infecciones previas, particularmente histoplasmosis o la tuberculosis (Figs. 21, 22). La calcificacin como palomitas de maz es caracterstico de la calcificacin en un hamartoma condroide (Fig. 23). Cuando estn presentes, estos patrones de calcificacin son indicadores fiables de una causa benigna. Desafortunadamente, 38% -63% de los

ndulos benignos no se calcifica, y la prevalencia de calcificacin en hamartomas en la TC vara de 5% a 50%.

a. b. La Figura 25. Cncer de pulmn de clulas no pequeas en una mujer de 45 aos de edad. (a) Primer plano de la radiografa de trax, el pulmn derecho muestra un ndulo lobulado, con bordes muy pronunciados en el lbulo superior. (b) Primer plano tomografa computarizada de trax del pulmn derecho revela calcificacin amorfa en el ndulo, un patrn que es tpico de malignidad. Adenocarcinoma fue confirmado en la reseccin. La Figura 24. Tpico tumor carcinoide pulmonar en una mujer de 68 aos de edad. Tomografa computarizada de trax muestra una lesin lobulada con calcificaciones puntiformes dispersos en el lbulo inferior izquierdo.

Los cnceres de pulmn, as como tumores carcinoides pulmonares primarios tpicos y atpicos pueden calcificarse; la calcificacin se detecta en la TC en hasta un tercio de los tumores carcinoides. Por lo tanto, se debe tener cuidado para diferenciar benignos de malignos patrones de calcificacin (Fig. 24). La calcificacin en el cncer de pulmn rara vez se observa en la radiografa de trax, pero se ve en la TC en hasta el 6% de los casos; tal calcificacin es tpicamente difusa y amorfa (Fig. 25) (27). La calcificacin punteada tambin puede ocurrir en el cncer de pulmn debido a la inmersin de una lesin granulomatosa calcificada preexistente (Fig. 26) y metstasis (Fig. 27).

a.

b.

La Figura 27. Osteosarcoma metastsico en un varn de 21 aos de edad. (a) Primer plano de tomografa computarizada de trax del pulmn izquierdo muestra un pequeo ndulo de alta atenuacin en el lbulo inferior (flecha). Este hallazgo sugiere una causa benigna. (b) Tomografa computarizada de trax obtenida 8 meses ms tarde revela intervalo de crecimiento del ndulo, que tiene una alta atenuacin y un contorno lobulado. La reseccin revel osteosarcoma metastsico.

El diagnstico errneo se puede evitar si los ndulos pulmonares solitarios densamente calcificados en pacientes con una historia de un tumor maligno primario de formacin de huesos no se interpretan de forma automtica como lesiones benignas. La calcificacin dentro de ndulos a menudo no se visualiza correctamente en la radiografa de trax de alta kilo voltaje pico. Bajokilovoltaje radiografa o fluoroscopia de trax es ms sensible en la deteccin de calcificacin intranodular. CT (particularmente-seccin delgada CT) es 10-20 veces ms sensible que la radiografa convencional y permite la evaluacin cuantitativa, objetiva de la calcificacin. De manera ptima, 3-5 secciones se deben obtener a travs del ndulo, por lo que, para un ndulo de 1 cm, deben ser obtenidos secciones 2-3-mm (Fig. 28). La inspeccin visual de las imgenes resultantes suele ser suficiente para distinguir calcificado de los ndulos calcificados. Sin embargo, si la calcificacin no es evidente en la inspeccin visual, su presencia a veces puede deducirse de los valores de atenuacin CT determinados con CT densitometra (13-15).

La Figura 26. El cncer de pulmn en un hombre de 72 aos de edad. Primer plano de tomografa computarizada de trax del pulmn derecho muestra una lesin lobular con calcificacin puntiforme perifrica en el lbulo superior, un hallazgo que es consistente con granuloma "engullido". Al contrario que en los granulomas calcificados, la calcificacin de granuloma engullido es tpicamente perifrica y constituye slo una pequea parte del ndulo.

a. b. Figura 28. Enfermedad granulomatosa en una mujer de 48 aos de edad. (a) TC de trax (10 mm de colimacin) muestra un ndulo con calcificacin perifrica y un nodo hiliar derecho calcificado. (b) Seccin delgada TC de trax (de 3 mm de colimacin) demuestra mejor la calcificacin difusa slida en el ndulo, un hallazgo que es tpico de una causa benigna.

Aunque la literatura vara en este punto, un valor de atenuacin de 200 HU es defendida por muchos como un buen discriminador entre ndulos calcificados y no calcificados. CT densitometra tiene dos grandes inconvenientes: no tiene utilidad en la evaluacin de los ndulos espiculados, que siempre debe ser considerado con un alto grado de sospecha, y su sensibilidad (66%) y especificidad (98%) para la enfermedad benigna no son ptimas.

Conclusiones
La evaluacin de las caractersticas morfolgicas especficas (tamao, mrgenes, contorno, las caractersticas internas) de un ndulo pulmonar solitario con las tcnicas de imagen convencionales puede ayudar a diferenciar los ndulos benignos de los malignos, y obviar la evaluacin ms costosa. Sin embargo, la evaluacin inicial con frecuencia da lugar a resultados no especficos, en los que los ndulos de casos se clasifican como indeterminado y requieren una mayor evaluacin para descartar malignidad. La evaluacin de la tasa de crecimiento, anlisis Bayesiano, contraste material de la TC, tomografa por emisin de positrones, y la biopsia de aspiracin con aguja transtorcica tambin pueden ser tiles en la evaluacin de estos ndulos pulmonares solitarios indeterminados.