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FECHA: OPERADOR:
HORA:
TURNO:
HORMETRO:
EQUIPO: N EQUIPO:
FECHA: OPERADOR:
HORA:
TURNO:
HORMETRO:
EQUIPO: N EQUIPO:
BUENO:
TEMA DDS: ORDEN DE TRABAJO:
MALO:
NO APLICA:
0
TEMA DDS: ORDEN DE TRABAJO:
BUENO:
MALO:
NO APLICA:
PARA TODOS LOS CAMIONES 1. EPPs 2. Sistema de Direccin 3. Sistema Hidrulico 4. Suspensin 5. Panel de Control 6. Cinturn de Seguridad 7. Circulina 8. Espejos Retrovisores 9. Luces 10. Limpiaparabrisas 11. Vidrios parabrisas 12. Llantas 13. Pernos y Tuercas 14. Aros y Pestaas 15. Claxon 16. Alarma de Retroceso 17. Cinta Reflectiva 18. Conos de Seguridad 19. Radio de Comunicacin 20. Guardabarro 21. Cuas de Seguridad 22. Estribos/Escaleras 23. Linterna 24. Botiqun 25. Extintor 26. Sistema de lnea a tierra 27. Gata hidrulica 28. Llave de Ruedas 29. Kit de prevencin de riesgos ambientales 30. Orden y Limpieza RECOMENDACIONES DEL SUPERVISOR NOMBRE EMPRESA
CAMIN GRUA 1. Gatas 2. Pistones de giro 3. Pistn de Levante 4. Mangeras CAMIN EXPLOSIVOS
PARA TODOS LOS CAMIONES 1. EPPs 2. Sistema de Direccin 3. Sistema Hidrulico 4. Suspensin 5. Panel de Control 6. Cinturn de Seguridad 7. Circulina 8. Espejos Retrovisores 9. Luces 10. Limpiaparabrisas 11. Vidrios parabrisas 12. Llantas 13. Pernos y Tuercas
CAMIN GRUA 1. Gatas 2. Pistones de giro 3. Pistn de Levante 4. Mangeras CAMIN EXPLOSIVOS
1. Letrero: Explosivos 2. Toldera 3. Extintor # 1 4. Extintor # 2 5. Letrero: No Fumar o Hacer Fuego 5. Autorizacin SUCAMEC CAMIN UTILITARIO 1. Cisterna de combustible 2. Manguera del surtidor 3. Carril del Surtidor
1. Letrero: Explosivos 2. Toldera 3. Extintor # 1 4. Extintor # 2 5. Letrero: No Fumar o Hacer Fuego 5. Autorizacin SUCAMEC CAMIN UTILITARIO 1. Cisterna de combustible 2. Manguera del surtidor 3. Carril del Surtidor
1. Drenaje del tanque de aire 2. Drenaje del filtro de combustible 3. Ajuste de bornes de batera 4. Revisar tensin de fajas 5.Verificar Indicadores e instrumentos del tablero 6. Verificar indicador de restriccin del filtro de aire
CAMIN CISTERNA
1. Drenaje del tanque de aire 2. Drenaje del filtro de combustible 3. Ajuste de bornes de batera 4. Revisar tensin de fajas 5.Verificar Indicadores e instrumentos del tablero 6. Verificar indicador de restriccin del filtro de aire
CAMIN CISTERNA
14. Aros y Pestaas 15. Claxon 16. Alarma de Retroceso 17. Cinta Reflectiva 18. Conos de Seguridad 19. Radio de Comunicacin 20. Guardabarro 21. Cuas de Seguridad 22. Estribos/Escaleras 23. Linterna 24. Botiqun
25. Extintor 26. Sistema de lnea a tierra 27. Gata hidrulica 28. Llave de Ruedas 29. Kit de prevencin de riesgos ambientales 30. Orden y Limpieza RECOMENDACIONES DEL SUPERVISOR
HORA
RECOMENDACIONES
FIRMA
NOMBRE
EMPRESA
HORA
RECOMENDACIONES
FIRMA
HORA
RECOMENDACIONES
FIRMA
HORA
RECOMENDACIONES
FIRMA
SEVERIDAD
1 2 3 4 5
A A A M M A
Comn Ha
A A M M B B
sucedido
A A M B B C
Podria suceder
A M B B B D
Raro que suceda
M B
NIVELES DE RIESGO
DESCRIPCION
PLAZO DE CORRECCION
Catrastofico Fatalidad
1 2 3 4 5
A A A M M A
A A M M B B
Ha sucedido
A A M B B C
Podria suceder
A M B B B D
Raro que suceda
M B
NIVELES DE RIESGO
DESCRIPCION
PLAZO DE CORRECCION
ALTO
B B
MEDIO
Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales en la labor Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la accion se puede ejecutar de manera inmediata
ALTO
B B
MEDIO
Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales en la labor Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si la accion se puede ejecutar de manera inmediata
0-24 HORAS
0-72 HORAS
B E
Practicamente imposible que suceda BAJO
B E
Practicamente imposible que suceda BAJO
1 MES
Comn
1 MES
FRECUENCIA
FRECUENCIA
RIESGO RESIDUAL
RIESGO RESIDUAL
1 2 3
1 2 3
4 5
VERIFICACION Y ANALISIS DEL IPERC POR EL (LOS) SUPERVISOR (ES)
NOMBRE EMPRESA HORA RATIFICA O CORRIGE EL IPERC DIARIO FIRMA
4 5
VERIFICACION Y ANALISIS DEL IPERC POR EL (LOS) SUPERVISOR (ES)
NOMBRE EMPRESA HORA RATIFICA O CORRIGE EL IPERC DIARIO FIRMA
Hora
FIRMA
Hora
FIRMA
INSTRUCCIN Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE PETS Y ESTNDARES POR EL SUSPERVISOR Tarea Observada: Instruccin PETS Instruccin ESTANDAR Paso N.: Paso N.: Paso N.: Todo el PETS Todo el ESTANDAR Codigo: Codigo:
INSTRUCCIN Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE PETS Y ESTNDARES POR EL SUSPERVISOR Tarea Observada: Instruccin PETS Instruccin ESTANDAR Paso N.: Paso N.: Paso N.: Todo el PETS Todo el ESTANDAR Codigo: Codigo:
Verificacin
Cumple
No cumple
Verificacin
Cumple
No cumple
TRABAJADORES INSTRUIDOS O QUE CUMPLEN EL PETS O ESTNDAR DE LA TAREA OBSERVADA (Nombre y Apellidos)
Cargo
Firma
TRABAJADORES INSTRUIDOS O QUE CUMPLEN EL PETS O ESTNDAR DE LA TAREA OBSERVADA (Nombre y Apellidos)
Cargo
Firma
1 2 3 4
SUPERVISOR QUE INSTRUYE O VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DEL PETS O ESTNDAR (Nombre y Apellidos)
1 2 3 4 Cargo Firma
SUPERVISOR QUE INSTRUYE O VERIFICA EL CUMPLIMIENTO DEL PETS O ESTNDAR (Nombre y Apellidos)
Cargo
Firma