Anatomia-Prof.

Billi 8/10/2013 Umberto Malagrin

CAVITA ORALE,GHIANDOLE SALIVARI E MUSCOLI DEL COLLO.

Vascolarizzazione della lingua.

Ora dovevamo,se non ricordo male,descrivere il ritorno venoso. Il ritorno venoso si realizza attraverso vene che vanno a irrorare la radice e il corpo della lingua,quelle della radice sono le vene dorsali. La porzione invece del corpo e i margini laterali sono irrorate attraverso questa vena,anzi questo gruppo di vene,che decorrono satelliti allarteria linguale,come potete osservare. Quindi presente una vena satellite allarteria linguale che passa nello spazio triangolare descritto laltra settimana,spazio tra il muscolo genio-glosso medialmente e il muscolo ioglosso.Per cui nella sezione trasversale osserviamo in basso larteria linguale e sopra la vena satellite alla stessa arteria. Osservate,poi, questaltra vena: la vena profonda della lingua e ha origine allapice della lingue,tale regione mostra una rete venosa superficiale estremamente cospicua e ben visibile a occhio nudo. La vena profonda della lingua,che decorre inferiormente,si unisce alla vena sottolinguale dando luogo alla vena satellite del nervo ipoglosso. Esistono quindi due ritorni venosi della lingua:uno satellita larteria allinterno nello spazio triangolare illustrato poco fa e uno pi cospicuo che satellita il nervo ipoglosso,che come gi vi avevo detto decorre adagiato sul muscolo ioglosso quindi esternamente ad esso. Questa rete vascolare cos cospicua a livello della faccia inferiore della lingua e anche del pavimento della lingua stessa,dove la muscosa molto sottile, molto utile per la somministrazione dei farmaci sublinguali. Un esempio il farmaco salvavita nitroglicerina la cui pastiglia si fa sciogliere sotto la lingua ed entra in circolo molto velocemente. Ora naturalmente sia la vena satellite allarteria linguale che la satellite al nervo ipoglosso convergono insieme alle dorsali a formare un tronco comune assieme alla vena facciale e alla vena retromandibolare a cui si aggiunge anche la tiroidea superiore,vedete questo tronco comune che si va ad aprire sempre a livello di vena giugulare interna.

Tutto il ritorno venoso della lingua e del pavimento della cavit orale,attraverso queste vene,raggiunge la vena giugulare interna.

Innervazione della lingua:

Per quanto riguarda linnervazione somatosensitiva (tattile dolorifica e termica) questa innervazione si realizza attraverso due nervi e varia a seconda della parte del corpo della lingua: 1)La parte mobile (a livello della V linguale). 2)La regione della radice della lingua. Tali regioni,infatti,possiedono due innervazioni differenti dal punto di vista somatosensitivo. La parte al davanti della V linguale comprese le papille vallate (che si dispongono a delimitare la V linguale) innervata dal nervo linguale veicolato dal nervo mandibolare ramo del trigemino. La porzione posteriore dietro alle papile vallate innervata dal nervo glossofaringeo (9 nervo cranico). Il discorso diverso se consideriamo la sensibilit gustativa. Le fibre che vincolano questa sensibilit sono diverse. Bisogna operare una distinzione a livello della superficie dorsale della lingua,la parte di corpo della lingua davanti le papille vallate (escluse queste ultime) veicolata dal nervo facciale,precisamente da un piccolo nervo che prende il nome corda del timpano,il quale essendo un nervo molto sottile si accosta e si unisce nel suo transito proprio al nervo linguale che pi cospicuo e riceve limmissisione di queste fibre del nervo facciale e della corda del timpano,fungendo da vero proprio veicolo,da transito. Il nervo mandibolare non ha fibre gustative ne parasimpatiche,semplicemente gli si accostano. In conclusione questa parte della superficie dorsale della lingua,anteriore alle papille vallate, innervata dal nervo facciale dal punto di vista gustativo,mentre la restante parte,includendo le stesse papille vallate,appartiene al nervo glosso faringeo. Per cui la sensibilit gustativa delle papille vallate e del dorso della lingua (radice) dipende da fibre del nervo glosso-faringeo. Per quanto riguarda linnervazione motoria i muscoli della lingua sono tutti innervati dal nervo ipoglosso (12 nervo cranico),nervo ipoglosso che vedrete anche su cadavere essere molto superficiale,quindi vedremo molto bene qui nel triangolo di Pirogov formandone un lato,ma lo troveremo anche posteriormente,dove subito si approfonda nei muscoli della lingua per innervarli dal punto di vista motorio. Sono tutte info che ricapitoleremo quando vedremo i nervi cranici.

Le logge che accolgono le ghiandole salivari maggiori.

Nella tonaca mucosa sono presenti le ghiandole salivari minori,ma alla

produzione di saliva collaborano anche le cosiddette ghiandole salivari maggiori. Abbiamo la sottolinguare (per ciascun lato),la sottomandibolare e la parotide. Loggia sottolinguare. Guardate questa sezione trasversale per individuare tale loggia,il limite anterolaterale dato dalla mandibola,mentre il limite mediale questo:costituito in avanti dal muscolo genio-glosso e indietro dal muscolo ioglosso,mentre inferiormente il pavimento di questa loggia dato dal pavimento della cavit orale (muscolo miloioideo).Superiormente la loggia si individua solo dalla presenza della mucosa di rivestimento. Per cui i quattro limiti della loggia sottolinguare si delimitano in: 1)Anterolateralemandibola. 2)mediale muscoli della lingua,pavimento del muscolo miloioideo. 3)margine superiore tonaca mucosa. In questo spazio ritroviamo la ghiandola sottolinguare e il dotto della ghiandola sottomandibolare. Riconoscete il nervo linguale,e la vena che decorre insieme ad esso. La ghiandola sottolinguare la pi piccola delle ghiandole salivari maggiori e ha la forma di un ovoide schiacciato,questa ghiandola presenta tanti minuti dotti escretori che si vanno ad aprire direttamente sul pavimento della cavit orale. Sempre nella loggia sottolinguale decorre il dotto della ghiandola sottomandibolare e decorre anche il nervo linguale:tale nervo passa sotto il dotto della ghiandola sottomandibolare per poi piegarsi seguendo la lingua. In caso di interventi alla sottomandibolare che prevedano interventi sul dotto bisogna prestare attenzione a non danneggiare il nervo linguale. Abbiamo gi detto descrivendo larteria linguale che la ghiandola sottolinguale vascolarizzata da uno dei due rami terminali dellarteria linguale.Ovviamente il ritorno venoso a carico della vena sottolinguale. Sia la ghiandola sottolinguale che la sottomandibolare sono innervate dal punto di vista eccito-secretorio per favorire la produzione e fuoriuscita del secreto da fibre del sistema parasimpatico,queste fibre eccito-secretive sono veicolate e eappartengono alla corda del timpano quindi al nervo facciale,di conseguenza tale nervo risulta essere molto complesso in quanto costituito da pi tipi diversi di fibre. Loggia della sottomandibolare. Anche chiamata sottomascellare per poterla descrivere bisogna osservare la regione sopraioidea allesterno della cavit orale,dove tra poco vi descriver questa sottile lamina muscolare che prende il nome di platisma,ma guardate un po i limiti di tale regione dati dal margine inferiore della mandibola,da questa parte di margine anteriore dello sternocleidomastoideo e da un piano orizzontale passante attraverso losso ioide. Questa porzione al di sopra dellosso ioide forma la regione sopraioidea. La struttura di questa regione data dalla presenza di cute,sottocute nella

quale vi ritrovate una prima fascia del collo, la fascia cervicale superficiale che se rimossa ci da la possibilit di osservare la ghiandola sottomandibolare.Ora vorrei farvi notare come la ghiandola sottomandibolare posta esternamente alla cavit orale. La regione sopraioidea caratterizzata dalla presenza dei muscoli sopraioidei gi descritti,lunico muscolo di cui vi parler il muscolo stiloioideo,esiste anche un legamento stiloioideo,tale muscolo ha la sua inserzione sul processo stiloideo e raggiunge poi il corpo e un piccolo cono dellosso ioide. Se ricordate quanto detto precedentemente tale muscolo apre i suoi fasci carnosi per lasciar passare il tendine intermedio del muscolo digastrico. Il muscolo digastrico che da dietro col suo ventre posteriore si sta portando in basso medialmente, passa attraverso il muscolo stiloioideo. Identifichiamo ora la loggia sottomandibolare. Anche qui se ricordate,a livello del corpo della mandibola in basso anteriormente c la fossa sottolinguale,pi sotto e posteriormente la linea miloioidea vi abbiamo descritto la fossa sottomandibolare. Il limite superolaterale di tale fossa sottomandibolare dato proprio dal corpo della mandibola,il limite superomediale dato da questo muscolo: il muscolo miloioideo. Il pavimento di questa loggia la fascia cervicale superficiale,platisma,SMAS,sottocute e infine cute: estremamente superficiale. Ecco quindi la ghiandola sottomandibolare che si pone proprio ad occupare lo spazio tra i due ventri del muscolo digastrico,il punto in cui c il tendine intermedio. La gran parte di questa ghiandola disposta esternamente,quindi la sua faccia laterale convessa,si adatta alla superficie inferiore della faccia. La faccia mediale rivolta verso linterno mostra un prolungamento,questa porzione di ghiandola sottomandibolare si incunea nella loggia sottolinguale,la gran parte della ghiandola al di sotto della porzione inferiore coperta dalla fascia cervicale superiore,la superficie mediale della ghiandola si prolunga con questa porzione che scavalca il margine libero del muscolo miloiodeo per penetrare nella loggia sottolinguare. Tale prolungamento ha dimensioni variabili a seconda degli individui e pu arrivare addirittura a contatto con la ghiandola sottolinguare. Le due logge conseguentemente sono tra loro in comunicazione,quindi fenomeni infettivi a livello della loggia sottolinguare possono diffondere nella sottomandibolare e viceversa. Notate il dotto sottomandibolare,o di Wharton,questo dotto un unico dotto escretore che drena lintera sottomandibolare,emerge dalla parte pi cospicua della ghiandola,quella laterale,e segue nel suo decorso la porzione che si va disporre nella loggia sottolinguale. Dato che questo dotto origina dalla porzione principale della ghiandola sottomandibolare esso forma una curva.E un dettaglio importante perch a

livello della curva possono formarsi eventuali calcoli che a loro voltano portano a un ingrossamento della sottomandibolare bloccandone la secrezione di saliva. La vascolarizzazione data da rami dellarteria facciale che si stacca dalla carotide esterna e prima di portarsi sulla superficie laterale della faccia mostra un rapporto con la ghiandola sottomandibolare che pu attuarsi con pi modalit.In ogni caso,cede ad essa rami per la vascolarizzazione. Al ritorno venoso deputata la vena facciale. A questo punto ci resta solo da descrivere la ghiandola parotide. La loggia parotidea. La ghiandola parotide la pi grande tra le ghiandole salivari,essa va ad occupare uno scavo profondo (fino alla parete laterale della faringe!)che prende il nome di loggia parotidea. Per riassumere i limiti di questa loggia abbiamo: 1)esternamente cute,sottocute SMAS. 2)posteriormentemargine anteriore dello sternocleidomastoideo. 3)medialmente in sequenza abbiamo le seguenti formazioni: muscolo digastrico,muscoli stiliani,faringe. 4)Anteriormente ma sempre medialmente il muscolo pterigoideo interno,e come margine anteriore il ramo della mandibola. 5)margine superiorearticolazione temporo mandibolare . 6)inferiormenteangolo della mandibola. Queste zone delimitano quindi la loggia parotidea. E importante comprendere come si vada a disporre la fascia parotidea che identifica lest della loggia e va a rivestire anche la ghiandola parotide,tale fascia parotidea in seguito si salder alla fascia masseterina continuandosi luna con laltra. La fascia parotidea deriva dalla faccia cervicale superficiale,tale fascia cervicale superficiale giunta al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo che ha rivestito,si sdoppia in due foglietti,uno superficiale e uno profondo. Il foglietto superficiale si limita a coprire e a continuarsi insieme a SMAS sottocute ed esternamente alla cute,decorrendo in avanti. Il foglietto profondo invece va a rivestire quello scavo di cui prima vi parlavo,la prima struttura che va a rivestire il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo,dopodich si va ad adagiare sul margine anteriore del ventre posteriore del digastrico,ancor pi medialmente verso la faringe ritroviamo i muscoli stiliani,qui subito posteriormente ritroviamo il fascio vascolo nervoso del collo (arteria carotide interna,vena giugulare interna,nervo vago,ipoglosso,nervo glosso faringeo)pi medialmente ancora vi la parete della faringe dove il foglietto interno si interrompe e riprende subito dopo a rivestire il margine posteriore del muscolo che posto internamente al ramo della mandibola che il muscolo pterigoideo interno.

Dopodich unisce al foglietto superficiale e proseguono indistinguibili con la fascia del muscolo massetere,per questo da questo punto in poi si parla di fascia parotidea-masseterina,parte della parotide si pu osservare adagiata sul massetere. In alto la fascia parotidea si porta a rivestire e a fermarsi a livello di articolazione temporo mandibolare,in basso i due foglietti convergono e si fondono. Inferiormente la fascia parotidea si fonde,questo sta a indicare che la loggia parotidea isolata dalla loggia sottomandibolare. I due foglietti fusi formano una evidenza fibrosa che separa di fatto le due logge. Un fenomeno infettivo a carico della parotide di conseguenza non diffonde. Naturalmente tutta questa regione individuata dalla fascia parotidea viene riempita dal parenchima ghiandolare,infatti la ghiandola parotide si pone a riempire quello spazio. La ghiandola quindi si incunea in direzione latero mediale raggiungendo la parete laterale della faringe. I rapporti estrinseci della parotide sono gli stessi della disposizione del foglietto profondo. Dalla ghiandola parotide emerge un unico dotto escretore, il dotto di Stenone il quale emerge da rami anteriori della ghiandola parotide,si porta in avanti decorrendo adagiato sul muscolo massetere,quindi perfora il muscolo buccinatore e si apre a livello della corona del secondo dente molare superiore. Di particolare importanza sono i rapporti intrinseci di tipo vascolare e nervoso della ghiandola parotide. Iniziamo dai vascolari. Larteria carotide esterna,nel portarsi verso lalto,penetra dal basso in posizione inferomediale,penetrala fascia parotidea e la troviamo a penetrare il parenchima stesso della ghiandola,qui cede lauricolare posteriore e quindi si divide nei sue due rami terminali. Sempre nello spessore della ghiandola larteria temporale superficiale cede larteria trasversa della faccia. Di conseguenza il ritorno venoso:sappiamo che dalla confluenza tra vena temporale superficiale con le vene mascellari interne si forma la vena retromandibolare che decorre nello spessore della ghiandola.Il ritorno venoso posto ovviamente pi superficialmente rispetto alle arterie. La vena retromandibolare cede un contrbuto a formare la vena giugulare esterna,mentre laltra parte converge a formare un tronco comune che si apre nella vena giugulare interna. Nella ghiandola decorre anche il nervo facciale,che si porta subito in avanti allinterno della parotide. Il nervo facciale si divide in due rami,uno temporo-facciale e laltro cervicofacciale. Questa suddivisione del nervo facciale distingue due prozioni (superficiale e

profonda) della parotide. Capite come interventi alla parotide possano danneggiare il nervo facciale. Tale parte del nervo facciale si porta ad innervare numerosi muscoli mimici,come ad esempio il buccinatore,potete ben immaginare come una lesione del nervo facciale possa avere gravi conseguenze. Facciamo attenzione al nervo auricolo temporale,piccolo ramo esterno del nervo mandibolare,che troviamo sempre a decorrere verso lalto posteriormente allinterno della parotide. Per quanto riguarda la vascolarizzazione di questa ghiandola essa riceve rami principalmente da auricolare posteriore e dalla arteria trasversa della faccia. Le vene andranno a convergere a livello del tronco retromandibolare.

Descrizione delle restanti porzioni della cavit orale.

Vediamo il limite posteriore della cavit orale,dato dallistmo delle fauci nel quale osserviamo lugola in posizione mediale e i due archi palati-glossi,che insieme al dorso della lingua va a delimitare il margine posteriore della cavit orale che da accesso allorofaringe. Da qui in poi si parler di orofaringe,per cui anche la tonsilla palatina nella fossa tonsillare appartiene allorofaringe. Farete un laboratorio con i tutors proprio sulle stazioni linfonodali,vi insegneranno e proverete sul vostro compagno a palpare e individuare le stazioni linfonodali. Sappiate che abbiamo linfonodi posti a livello della regione sottomentale,come ci sono anche linfonodi sulla superficie esterna della ghiandola sottomandibolare e della ghiandola parotide. I linfonodi sottomentali ricevono i vasi linfatici da: 1)porzione mediale dellapice inferiore . 2)porzione inferiore del mento pavimento della cavit orale. 3)denti incisivi e punta della lingua. Tutte queste superfici si portano a livello dei linfonodi sottomentali. La parte anteriore della faccia quindi drena nei sottomentali;la parte della faccia subito laterale drena nei linfonodi sottomandibolari: 1)dorso del naso. 2)angolo mediale dellorbita. 3)labbro superiore,angolo del labbro. Il ritorno linfatico di tutta questa regione si porta ai linfonodi della regione sottomandibolare. I linfonodi parotidei drenano la rima palpebrale,la regione temporale della fronte. Questi linfonodi detti superficiali perch sottostanti la fascia superficiale del SMAS convergono nei linfonodi profondi che seguono il decorso della vena giugulare interna. Nei linfonodi della giugulare interna convergono anche i linfatici profondi di corpo e radice della lingua,palato molle e tonsilla palatina.

E essenziale riconoscere queste stazioni linfonodali. Possiamo mettere la parola fine sulla cavit orale.

Il collo.
Conclusa la cavit orale cominciamo quindi col collo. Nel collo a seconda della regione andiamo a distinguere muscoli diversi,quelli della regione posteriore sono gi stati spiegati,quelli laterali in parte anche. Ora andr a descrivervi quelli della regione anteriore,non ancora spiegati. Come sempre vorrei utilizzare il metodo settorio dalla superfice alla profondit,ecco allora che nello spessore del sottocute osserviamo il muscolo platisma,una sottilissima lamina quadrangolare di muscolatura.Si tratta di un muscolo mimico innervato dal nervo facciale.Verso il basso il muscolo platisma si disperde nella fascia pettorale,in alto invece il muscolo arriva alla sintesi mentale lungo tutto il margine della mandibola e le sue fibre si intrecciano con altri muscoli mimici fino a raggiungere lorbicolare della bocca,si tratta di fibre estremamente sottili. E quel muscolo che chi si fa la barba tende mentre ci si rade il collo. Se ci portiamo in un piano piu profondo rispetto al platisma potrete vedere in evidenza lo sternocleidomastoideo,un poderoso muscolo laterale del collo con due inserzioni,una sullo sterno e laltra sul quarto mediale della clavicola. Una inserzione ramo del fascio sternale,inserendosi proprio sul manubrio dello sterno in forma di un tendine cilindrico ,mentre pi sottile e appiattita linserzione sulla clavicola,allaltezza del proprio quarto mediale. I due fasci in alto convergono unendosi in un unico muscolo il cui tendine si inserisce sul processo mastoideo del temporale ma anche si prolunga sulla linea nucale superiore. Se questo muscolo laterale si contrae solo su un lato produce tensione,inclinazione della testa e spostamento del mento sullaltro lato,se invece si contrae nellinsieme si flette la testa. Viceversa se fa punto fisso sullosso temporale avendo le due inserizioni su manubrio e clavicola aumenta linspirazione. Allora lazione del muscolo presa singolarmente quella di inclinare di lato,ruotare e flettere la testa. La rotazione si ha dal lato opposto rispetto al muscolo contratto,se si contrae nellinsieme flette la testa. Se va a punto fisso sullosso temporale ha azione leggermente inspiratoria.

Muscoli della regione anteriore.

Si tratta dei muscoli che si vanno a disporre al di sotto dellosso ioide (sottoioidei) Sono quattro: 1)Muscolo sternoioideo un muscolo tutto sommato abbastanza sottile che

ha origine dallestremit mediale della clavicola,ma anche dal manubrio dello sterno,si porta in alto e va a passare sul margine inferiore dellosso ioide subito di lato della linea mediana.Contraendosi abbassa losso ioide. 2)Muscolo omoioideoanche questo muscolo come il digastrico presenta un tendine intermedio. per cui se ne pu descrivere un capo inferiore e uno superiore.ll capo inferiore si inserisce sul margine superiore della scapola subito in posizione mediale allincisura scapolare,risale verso lalto medialmente. Il capo inferiore si fissa al margine inferiore dellosso ioide subito di lato rispetto al muscolo sternoioideo. La sua azione essenzialmentee questa:ergere la parte cervicale media. Su un piano leggermente pi profondo osserviamo gli altri due muscoli: 3)Lo sternotiroideo e il tiroioideopotrebbe essere un unico muscolo che si porta allosso ioide ma viene interrotto a livello di cartilagine tiroidea della laringe. Sul versante inferiore si inserisce il muscolo sternotiroideo,sul versante superiore il muscolo tiroioideo. Lo sternotiroideo ha origine dalla prima cartilagine costale e dal manubrio dello sterno,si porta verso laltro profondamente rispetto allo sternoioideo e si ferma alla linea obliqua,naturalmente la sua azione quella,contrendosi,di abbassare la laringe. Laltro,corto e piccolo,dalla linea obliqua raggiunge il margine inferiore del corpo e soprattutto del grande corno dellosso ioide,concorre anchesso ad abbassare losso ioide del resto sappiamo bene che losso ioide molto mobile. Fasce del collo. A questo punto vi devo descrivere le fasce del collo: Sono tre. Si distingue la fascia cervicale superficiale,la media e la profonda . La loro funzione permettere lo scorrimento relativo delle strutture del collo,non solo i movimenti ma anche la deglutizione,linnalzamento della laringe,linnalzamento dellosso ioide. La fascia cervicale superficiale e la media inferiormente sono chiuse,di conseguenza fenomeni infettivi che si formano tra queste fasce non si diffondono dalluna allaltra.La fascia cervicale profonda in comunicazione con il mediastino,consetendo quindi la trasmissione di fenomeni infettivi tra le due porzioni. La fascia cervicale superficiale tutta continua,somiglia a un manicotto contiguo teso dalla protuberanza occipitale esterna,raggiunge il processo mastoideo,arriva allangolo della mandibiola e prosegue lungo tutto il margine inferiore del corpo della mandibola. Inferiormente raggiunge il processo spinoso della settima vertebra cervicale,ma soprattutto la clavicola e il manubrio sternale,lincisura giugulare dello sterno. Posteriormenete essendo coinvolta nel rivestimento del muscolo trapezio i

foglietti si disperdono in basso posteriormente. Questa fascia si sdoppia a rivestire i due muscoli superficiali,il trapezio e il muscolo sternocleidomastoideo,naturalmente abbiamo gi visto come anche la fascia parotidea dipendente da questa fascia cervicale superiore. Quindi la fascia cervicale superiore si trova profondamente rispetto alla cute e al sottocute (che contiene il muscolo platisma) In un piano leggermente pi profondo abbiamo la fascia cervicale media che presente solo nella parte anteriore del corpo ed quella che si doppia a rivestire i muscoli sottoioidei. La fascia cervicale media si trova solo nella parte anteriore dove si sdoppia a gestire i muscoli sottoioidei ed paragonabile a una sorta di trapezio.