La Rioja 4 y 5 de Julio de 2003

Conceptualización y
Clasificación del Abdomen
Agudo Ginecológico
Profesor Titular
Prof. Dr. René Del Castillo
Cátedra de Ginecología
Facultad de Medicina - UNLR
Abdomen Agudo Ginecológico

INTRODUCCIÓN

Las emergencias ginecológicas

pueden cursar

con y sin
abdomen agudo (A.A.).
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HOSPITAL DE URGENCIAS DE CÓRDOBA

(1967-1984)
Casos %

Total de ptes internados 22063

Total emergencia ginecológica internadas 1230 5,57

Subtotal

Con síntomas de A.A.G. 973 77,9

Sin síntomas de A.A.G. 257 22,1

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DEFINICIÓN
El A.A. es fácil de comprender
y difícil de definir.
“Como todo estado patológico
requiere una conducta médica o
quirúrgica inmediata o perentoria”.
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DEFINICIÓN
Dicha conducta debe ser tomada
en forma inmediata aunque sea...
NO HACER NADA. Orgaz

El momento oportuno,
huye pronto. Hipócrates
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CONCEPTUALIZACIÓN GENÉRICA

Existencia constante de DOLOR

Frecuente PELIGRO vital

Imperiosa DECISIÓN terapéutica

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CONCEPTUALIZACIÓN CLÍNICA
SÍNDROME

Rápida aparición del dolor

Modificaciones abdominales
Afectación del estado general
Metrorragia (a veces)
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DOLOR
• Comienzo:
– Brusco o Lento.
• Ubicación:
– Generalizado; Localizado o Irradiado.
• Tipo:
– Visceral; Peritoneal; “en Suma”.
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MODIFICACIONES ABDOMINALES

• Defensa muscular (voluntaria y provocada)

• Contractura muscular (espontánea)

• Reacción peritoneal (difusa)

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AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL

• Lipotimia, Shock, Colapso.

METRORRAGIA

• Cantidad, Color, Duración, Ubicación

respecto al Ciclo.
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COEXISTENTE CON GESTACIÓN

• Las manifestaciones abdominales no son tan
manifiestas y el dolor no ocupa el lugar habitual, ya que
el útero desplaza las vísceras o blastoma de la pelvis.
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AGRUPAMIENTOS SEGÚN ETIOLOGÍA

• HEMORRÁGICO
• INFLAMATORIO O INFECCIOSO
• MECÁNICO
• FUNCIONAL
• TRAUMÁTICO
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AGRUPAMIENTO
• ETIOLOGÍA Y EDAD:
– ADOLESCENCIA Y JUVENTUD:
• Mecánico / Funcionales
– MADUREZ:
• Hemorrágico / traumático / Infeccioso
– POST-MENOPAUSIA:
• Mecánico
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AGRUPAMIENTO
• ETIOLOGÍA Y ESTRATO SOCIAL:
– BAJO Infeccioso
– ALTO Hemorrágico
• ETIOLOGÍA Y TERAPÉUTICA:
– MÉDICO Funcional / Infeccioso
– QUIRÚRGICO Hemorrágico / Mecánico
– MÉDICO-QUIRÚRGICO Infeccioso / Traumático
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230

• CON SÍNTOMAS:
– SUBTOTAL 973 79.11%

• SIN SÍNTOMAS:
– SUBTOTAL 257 20.89%

– TOTAL 1230 100%

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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• SIN SÍNTOMAS:
– Abortos incompletos, abscesos pelvianos,
metrorragias, tumores de ovario, desgarros y
úlceras de vulva y vagina, endometritis,
bartholinitis, hematometra, hipermenorrea,
prolapso, miomatosis uterina, hiperhemesis
gravídica, síndrome dismenorreico, etc
– TOTAL 257 20.89%
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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INTERROGANTES ANTE LA EMERGENCIA

• Es un A.A.G. o no lo es?
• Es un A.A.G. o extragenital?
• Cursa con gestación o es su gestación la
causante?
• Debemos actuar ahora o contemporizar?
• El tratamiento es?:
– Médico o Quirúrgico o Médico-Quirúrgico
• El A.A.G. Quirúrgico en qué momento lo es?
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Semiología Clásica:
“LA CLÍNICA ES LA SOBERANA”
Interrogatorio
Inspección general
Palpación
Percusión
Auscultación
Tacto (vaginal, rectal, vagino-rectal)
Cambio de decúbito
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METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
• Semiología clásica
• Punción:
– Douglas / Abdominal
• Complementario:
– Diag. de rutina, Laboratorio, Rx.
• Laparotomía diagnóstica.
• Modernos recursos terapéuticos
(Ecografía, Gonadotrofina subβ, Laparoscopía).
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PUNCIÓN DEL DOUGLAS

• MATERIAL QUE SE PUEDE EXTRAER:
– Sangre roja y líquida
– Sangre oscura y líquida con pequeños coágulos
– Líquido seroso o serohemático
– Líquido purulento
– Líquido mucinoso
– Líquido ascítico con o sin sangre
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PUNCIÓN DE DOUGLAS
• NEGATIVA O BLANCA:
– Por aguja corta
– Por tabicamiento o adherencias en el FSD
– Por ausencia e líquido en cavidad peritoneal
• DUDOSA
• POSITIVA
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PARÁMETROS PARA RECORDAR

• Existencia de 10-20 cc (aprox) de

líquido seroso en cavidad
peritoneal (eventualidad
fisiológica).
• Punción (-): no excluye existencia
de una colección.
• Deberá efectuarse, de ser posible,
en ambiente quirúrgico.
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PARÁMETROS PARA RECORDAR

• Culdocentesis como complemento y NO
sustituto de un buen examen clínico.
• Complementarla, de ser necesario, con:
– Colpotomía o Laparoscopía.
• Punción (+): 92-98% de certeza diagnóstica.
• Método de gran valor: sólo superado por la
endoscopía y laparotomía.
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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A.A. Infeccioso Inflamatorio

Casos %

Pelviperitonitis 342 28,81

Anexitis 92 7,48
Piosalpinx
Absceso tuboovárico 25 2,03

Parametritis 15 1,22

TOTAL 474 38,54

* Agrupado en EPIA
(Enfermedad Pelviana Inflamatoria Aguda)
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A.A. INFECCIOSO
• CLAMIDIAS -
SEROLOGÍA (+)
– 70% cirugías por
embarazo ectópico.
– 73% cirugía por
esterilidad tubaria.
– 83% pacientes F.I.V. Port Royal - París
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A.A. INFECCIOSO
• RAZONES QUE LE CONFIEREN TRASCENDENCIA:
– GRAN FRECUENCIA:
• Situación
Aparato Genital
• Funciones
– GRAVEDAD:
• Aborto I.R.AG. OBITO
• EPI Esterilidad
– DIFICULTADES DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS:
• Flora polimicrobiana
• Resistencia a ATB
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A.A. INFECCIOSO
• FUNDAMENTOS ETIOPATOGÉNICOS:

Polimicrobiana Aparato genital

FACTORES (Cavidad "cerrada")

Endógena Favorece:
supuración, necrosis
Prediponentes
Sinérgica Dificulta: acción ATB

Desencadenantes
Daño: Local / General CIRUGIA
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A.A. INFECCIOSO
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
– Es imperativo cuando hay colección purulenta y/o
mionecrosis.
• Debe ser:
– Adoptado en el momento propicio (no apresurarse)
– Conservador en lo posible (no conservar la
enfermedad)
– Cuidadoso para evitar adherencias y preservar las
defensas naturales.
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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A.A. Ginecológico Hemorrágico

Casos %

Embarazo ectópico 318 25,86

Rotura quiste endometrioso 8 0,65

Hemorragia post-operatoria
(histerectomía, cesárea, operaciones sobre 7 0,56
anexos, etc)
Hemorragia intraquística y rotura
5 0,40
de ovario
TOTAL 338 27,47
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A.A. HEMORRÁGICO
Embarazo Ectópico

• El diagnóstico es uno de los más

dificultosos (PENSAR!!!).
• Metrorragias (95%).
• Dolor (92-93%).
• Atraso menstrual (55-60%).
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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CLASIFICACIÓN DE EMERGENCIA MÉDICO

QUIRÚRGICAS GINECOLÓGICAS
• A.A. MECÁNICO = TORSIÓN (80 - 6.5%):
– Ovario normal
– Ovario tumoral 40 - 3.2%
– Trompa normal
– Trompa tumoral (tumor parauterino) 7 - 0.56%
– Anexial normal
– Anexial tumoral (tumor pelviano accid) 2 - 0.16%
– Uterina tumoral 31 - 2.48%
– Uterina malformaciones
– Útero grávido
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A.A. MECÁNICO
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
– Dolor: abdomen inferior
CARACTERÍSTICAS

– Náuseas y vómitos
– Shock
– Defensa abdominal
– Irritación peritoneal
– Ileo intestinal
– Temperatura
– Repercusión sobre el estado general
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A.A. MECÁNICO
• FACTORES PREDISPONENTES:
– Pedículo largo
– Tumor benigno
– Blastoma quístico (4:1)
– Tamaño mediano
– Embarazo
– Puerperio
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A.A. MECÁNICO
• DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
– Ectópico complicado
– Torsión de asa sigmoidea
– Apendicitis aguda
– Globo vesical doloroso
– Rotura o torsión de cuerpo
lúteo o folicular
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A.A. MECÁNICO
• COMENTARIOS:
– La mayor incidencia etaria del T.O.P.T. se
presenta entre los 30-50 años.
– Motivo principal de consulta: dolor repentino e
intenso en Fosa Ilíaca.
– El tratamiento quirúrgico debe ser lo más
conservador posible.
– No detorsionar el pedículo, para evitar:
• Trombos / Microcoágulos / Productos tóxicos
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A.A. MECÁNICO - TRATAMIENTO

¡SIEMPRE QUIRÚRGICO!
• TÉCNICAS • LA TÁCTICA OPERATORIA
QUIRÚRGICAS: DEPENDERÁ:
– Quistectomía – Tipo histológico del Tumor
– Anexectomía – Edad de la mujer
– Anexo histerectomía – Antecedentes de fecundidad
– Ginecopatías asociadas
– Alteración anatómica del o
de los órganos
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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A.A. TRAUMÁTICO
• PERFORACIÓN UTERINA
Laminarias Agujas de tejer

Histerometros Tallos vegetales

AGENTES
Curetas Plumas
CAUSALES
D.I.U. Sondas de goma
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A.A. TRAUMÁTICO
• PERFORACIÓN UTERINA
Consistencia blanda Lesión infiltrante de la
de útero gestante pared uterina

Distopias uterinas. CAUSAS

PREDISPONENTES Estenosis del O.I.
Angulación
acentuada del cervical

mismo
“EL CULPABLE NO ES EL INSTRUMENTO SINO,
LA MANO QUE LA CONDENA”.
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Hospital de Urgencias de Córdoba

1967-1984 / n= 1230
• CON SÍNTOMAS:
– AAG Infecc-inflam 474 38.54%
– AAG Hemorrágico 338 27.47%
– AAG Mecánico 80 6.51%
– AAG Traumático 49 3.99%
– AAG Funcional 32 2.60%
– TOTAL 973 79.11%
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A.A. FUNCIONAL
Casos %
Rotura folicular con
18 1,44
hemoperitoneo
Rotura de cuerpo amarillo con
8 0,65
hemoperitoneo
Ovario poliquistico 2 0,17
Síndrome dismenorreico esencial 2 0,17
Hiperestim. ovárica exógena 2 0,17
TOTAL 32 2,60
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AXIOMAS
• “En las em ergenci as , la regla de oro es la
rapidez, pero a veces lo sabio es la pausa y la
sereni dad del m éd ico , capaz de resolver
la situación de la paciente y calmar la angustia
familiar”.
• “El probl ema hemorrági co, en líneas
generales, debe resolverse en horas, sin añadir
infección que complican, a veces, el cuadro
general”.
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AXIOMAS
• “Los pr oblemas inf ecci osos , en
general, deben resolverse en días y donde
haya pus debe evacuarse”.
• Ante un embarazo en una
paciente portadora de DIU
pensar en em bara zo
ectópi co . (usar metodología
adecuada)
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AXIOMAS
• “El Abdomen Agudo es la caj a de
sorpresas del organismo y nadie disimula ni
simula más que el peritoneo”.
• “El no hacer nada, el espectar, es ya una
deci si ón ac tiva del raciocinio y la
voluntad”.
• “Es preferible una laparotomí a
di agnósti ca , a la certidumbre de la
Abdomen Agudo Ginecológico

GRACIAS